REKOD KESIHATAN MURID

NAMA PENUH MURID :

JANTINA :
NO. KAD PENGENALAN:
NO. SURAT BERANAK :

NAMA SEKOLAH TAHUN TAHUN PERSEKOLAHAN

PASUKAN KESIHATAN SEKOLAH PKD TEMERLOH

NAMA SEKOLAH: KELAS: LAMPIRAN 1
KSK_1/2023/BPKK/KKM
BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH

Anak di bawah jagaan saya

bernama…………………………......................................... No
K/P…………………………………………………………………ditawarkan
perkhidmatan kesihatan oleh Pasukan Kesihatan Sekolah Kementerian Kesihatan
Malaysia. Saya dengan rela hati memilih untuk :

SETUJU TIDAK SETUJU

1. Pemeriksaan Kesihatan

2. Rawatan

3. Imunisasi :

Tahun 1

–Vaksin DT (Difteria, Tetanus) dos tambahan

Tingkatan 1 (Perempuan)

–Vaksin HPV (Human (Papilloma Virus)

Tingkatan 3

–Vaksin ATT (Anti Tetanus Toxoid)

4. Rujukan

Saya bernama ………………………………………………….................................

No. K/P…………………………………………..ibu/bapa/penjaga yang sah kepada
murid di atas telah membaca dan faham maklumat kesihatan yang diberikan dan
bertanggungjawab di atas apa-apa keputusan yang diambil oleh saya.

Sekiranya tidak bersetuju untuk pemeriksaan/rawatan/imunisasi sila nyatakan

sebab:

………………………………………………………………………………………………

Tandatangan ibu/bapa/penjaga yang sah :

…………………………………T/T
( )
Tarikh:
*Borang yang telah lengkap hendaklah disimpan di dalam fail peribadi murid.
MAKLUMAT MURID DAN IBU/BAPA/PENJAGA
(Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga Murid )

A. MAKLUMAT MURID
1. Nama Penuh Murid :………………………………………………….
2. Tarikh Lahir :…………………………………………………
3. Bangsa/Keturunan :…………………………………………………
4. Anak ke Berapa :…………………………………………………
B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
1. Nama Penuh :………………………………………………..
2. No Kad Pengenalan :…………………………………………………
3. Pekerjaan :…………………………………………………
4. Alamat Rumah :………………………………………………..
5. No Tel :………………………………………………..
C. ALERGI (ALAHAN): Tandakan (√) di ruangan berkenaan dan jika ada
nyatakan alergi

1. Ubat-ubatan …..………………………………….
2. Imunisasi ……………………………………...
3. Makanan
……………………………………..
4. Lain-lain
…………………………………….

D. PENYAKIT/MASALAH KESIHATAN: Tandakan (√) di ruangan berkenaan

dan jika ada nyatakan rawatan diterima.

1. Lelah (asma) …..………………………………...

2. Sawan (epilepsy) …………………………………….
3. Penyakit Jantung
…………………………………….
4. Penyakit Buah Pinggang
……………………………………
5. Penyakit Darah
6. Masalah Penglihatan …………………………………….

7. Masalah Pendengaran …………………………………….

8. Masalah Pembelajaran ……………………………………
9. Penyakit Kulit
…………………………………….
 10. Lain-lain
…………………………………….

LAMPIRAN 2

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

JADUAL DAN REKOD IMUNISASI
PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH

TAHUN UMUR VAKSIN TARIKH TEMPAT CATATAN

PERSEKOLAHA (TAHUN) SUNTIKAN
N (INJECTION
SITE)
TAHUN 1 7 DT DOS Cth: Bahu D-DIPTHERIA
TAMBAHAN Kiri T-TETANUS

TINGKATAN 1 13 HPV DOS 1 HPV-HUMAN

PAPILLOMA
VIRUS
TINGKATAN 3 15 ATT ATT-ANTI
TETANUS
TOXOID

Peringatan:
Ibu bapa/penjaga hendaklah menyimpan rekod imunisasi ini bagi tujuan
membuktikan anak anda telah menerima imunisasi di sekolah. Rekod ini
penting khususnya bagi yang akan melanjutkan pengajian ke luar negara.
Pengesahan oleh Pasukan Kesihatan Sekolah

…………………………………………………………..
Nama : Pegawai Perubatan/Jururawat
No Pendaftaran: MMC (Dr)/RN Jururawat
Cop Rasmi Pasukan Kesihatan Sekolah
 ULASAN PEMERIKSAAN DAN RAWATAN OLEH PEGAWAI PEMERIKSA
Tahun Persekolahan:
Tarikh:

Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

----------------------------------------------------------------

Tarikh:
Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

----------------------------------------------------------------

ULASAN PEMERIKSAAN DAN RAWATAN OLEH PEGAWAI PEMERIKSA

Tarikh:

Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

----------------------------------------------------------------

Tarikh:
Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

ULASAN PEMERIKSAAN DAN RAWATAN OLEH PEGAWAI PEMERIKSA

Tarikh:

Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

----------------------------------------------------------------

Tarikh:

Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

----------------------------------------------------------------

ULASAN PEMERIKSAAN DAN RAWATAN OLEH PEGAWAI PEMERIKSA

Tarikh:

Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

----------------------------------------------------------------

Tarikh:

Tandatangan dan Jawatan Pegawai Pemeriksa

--------------------------------------------------------------