TL HH-TM

MỤC LỤC
HUYẾT HỌC TẾ BÀO

BÀI 1. SINH MÁU ....................................................................................................................... 3
BÀI 2. HÌNH THÁI BÌNH THƯỜNG VÀ HÌNH THÁI BẤT THƯỜNG CÁC DÒNG TẾ BÀO MÁU .12
BÀI 3. CHUYỂN HÓA SẮT .........................................................................................................35
BÀI 4. CẤU TRÚC HUYẾT SẮC TỐ ............................................................................................41
BÀI 5. CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU ..............................................................................................54
BÀI 6. HỆ NHÓM MÁU ABO- Rh VÀ ỨNG DỤNG ......................................................................66
BÀI 7. SINH LÝ SINH HÓA MÁU ...............................................................................................78
BÀI 8. MỘT SỐ CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI .....................................................................107
BÀI 9. KỸ THUẬT LẬP CÔNG THỨC BẠCH CẦU VÀ KỸ THUẬT ĐẾM HỒNG CẦU LƯỚI .....119
BÀI 10. NHẬN XÉT HUYẾT ĐỒ ...............................................................................................123
BÀI 11. NGUYÊN LÝ, CÁCH SỬ DỤNG VÀ BẢO QUẢN MÁY ĐẾM TẾ BÀO MÁU TỰ ĐỘNG .125
BÀI 12. KỸ THUẬT ĐẾM SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU, BẠCH CẦU, TIỂU CẦU BẰNG PHƯƠNG
PHÁP THỦ CÔNG ................................................................................................................... 129
BÀI 13. KỸ THUẬT ĐO TỐC ĐỘ MÁU LẮNG, ĐO THỂ TÍCH KHỐI HỒNG CẦU, ĐỊNH LƯỢNG
HUYẾT SẮC TỐ BẰNG PHƯƠNG PHÁP THỦ CÔNG.............................................................. 135
BÀI 14. ĐỊNH LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ....................................................................................140
BÀI 15. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO NƯỚC DỊCH ............................................................................143
BÀI 16. LÀM TIÊU BẢN MÁU ĐÀN .........................................................................................149
HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU

BÀI 1. CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU CẤU TRÚC, CHỨC NĂNG VÀ VAI TRÒ TIỂU CẦU TRONG
ĐÔNG CẦM MÁU ................................................................................................................... 152
BÀI 2. GIỚI THIỆU MỘT SỐ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ...............................................................170
BÀI 3. MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU DI TRUYỀN, MẮC PHẢI ............................................173
BÀI 4. XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU PT, APTT, FIBRINOGEN, MÁU CHẢY, MÁU ĐÔNG, CO CỤC
MÁU ....................................................................................................................................... 187
BÀI 5. MÁY ĐÔNG MÁU TỰ ĐỘNG ........................................................................................201
1
HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU
BÀI 1. KHÁM TUYỂN CHỌN NGƯỜI HIẾN MÁU ....................................................................203
BÀI 2. MÁU VÀ MỘT SỐ CHẾ PHẨM MÁU .............................................................................209
BÀI 3. CÁC VIRUS LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TRUYỀN MÁU KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM
SÀNG LỌC .............................................................................................................................. 216
BÀI 4. HỆ NHÓM MÁU ABO- Rh VÀ ỨNG DỤNG ....................................................................223
BÀI 5. KỸ THUẬT LẤY MÁU VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI CHO MÁU ...........................................234
BÀI 6. ĐỊNH NHÓM MÁU ABO, RH, PHÁT MÁU AN TOÀN....................................................248
BÀI 7. COOMBS TRỰC TIẾP VÀ GIÁN TIẾP ............................................................................256
HUYẾT HỌC LÂM SÀNG

BÀI 1. TỦY ĐỒ ........................................................................................................................268
BÀI 3. NHUỘM HÓA HỌC TẾ BÀO ..........................................................................................279
BÀI 4. D-DIMER, NGHIỆM PHÁP RƯỢU, NGHIỆM PHÁP VON-KAULA ..................................289
BÀI 5. TẾ BÀO HAGRAVES, KHÁNG THỂ KHÁNG NHÂN ......................................................296
BÀI 6. SÀNG LỌC VÀ ĐỊNH DANH KHÁNG THỂ BẤT THƯỜNG ............................................303
BÀI 7. NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO VÀ CÁCH GIẢI
QUYẾT ................................................................................................................................... 315
BÀI 8. CÁC BƯỚC TRUYỀN MÁU LÂM SÀNG, TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ CÁCH XỬ TRÍ ..320
2
HUYẾT HỌC TẾ BÀO
BÀI 1. SINH MÁU
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được vị trí sinh máu ở các thời kỳ phát triển của cơ thể.
2. Trình bày được sơ đồ sinh máu, quá trình biệt hoá và trưởng thành của các
dòng tế bào sinh máu.
3. Trình bày được các yếu tố điều hòa quá trình sinh máu.
Đại cương:
Sinh máu là vấn đề rất quan trọng trong huyết học vì nó là cơ sở để hiểu biết
về sinh lý và bệnh lý của hệ thống tạo máu. Sinh máu là quá trình sinh sản và phát
triển các dòng tế bào máu từ tế bào gốc. Cơ quan sinh máu ở người đảm nhiệm
sản xuất ra các yếu tố cần thiết để một mặt bảo đảm quá trình trao đổi khí nhằm
duy trì hoạt động bình thường của chức năng hô hấp, mặt khác bảo vệ cơ thể
chống lại các tác nhân xâm nhập từ ngoài vào và một số bất thường khác. Sinh
máu là một quá trình diễn biến liên tục, có sự tham gia của nhiều cơ quan và nhiều
yếu tố.
1. Vị trí sinh máu:
Sinh máu ở người trải qua hai thời kỳ chính là thời kỳ phôi thai và thời kỳ sau đẻ
(gồm giai đoạn sơ sinh và ở người trưởng thành), các cơ quan đảm nhận sinh máu
sẽ thay đổi tùy theo giai đoạn.
1.1. Sinh máu ở thời kỳ phôi thai:
Trứng sau khi thụ tinh sẽ trải qua các giai đoạn phát triển hình thành phôi dâu,
phôi nang rồi đến phôi vị. Ở giai đoạn phôi vị, phôi sẽ phát triển thành 3 lá thai:
lá thai ngoài hay ngoại bì (chịu trách nhiệm phát triển thành da, hệ thần kinh, biểu
mô các tuyến..), lá thai giữa hay trung bì (chịu trách nhiệm hình thành cơ vân,
3
xương, hệ tuần hoàn, tổ chức sinh máu, hệ sinh dục, tiết niệu…) và lá thai trong
hay nội bì (hình thành nên biểu mô ống tiêu hóa, các tuyến nội tiết…)
Ở phôi người, hiện tượng sinh máu bắt đầu vào ngày thứ 3-12 của phôi. Trong
giai đoạn này, sinh máu hoàn toàn khu trú ở những tế bào trung mô ở túi noãn
hoàng. Những tế bào xuất phát từ trung mô ở khu vực thành của túi noãn hoàng
này được gọi là tiểu đảo Wolff và Pander. Tiểu đảo này biệt hóa chỉ trong vòng
vài giờ, những tế bào ngoài cùng tiểu đảo dần dần dẹt lại để tạo ra tế bào nội mạc
của mao mạch, những tế bào ở giữa tạo nên tế bào máu nguyên thủy. Sinh máu ở
trung mô lúc đầu rất mạnh: ở đâu có một mảnh trung mô thì ở đó có sự sinh máu.
Khả năng sinh máu từ trung mô vẫn còn tồn tại cho đến khi đứa bé ra đời. Khả
năng sinh máu của tổ chức liên kết vẫn còn được giữ mãi trong đời sống cá thể
nhưng điều này chỉ thể hiện trong một số trường hợp bệnh lý mà thôi(như bệnh
lách to sinh tủy). Sinh máu giai đoạn này tạo ra nguyên mô bào máu, biệt hóa chủ
yếu thành dòng hồng cầu.
Từ tuần thứ 5 bắt đầu xuất hiện mầm gan và sinh máu ở gan bắt đầu từ những
tế bào trung mô chưa biệt hóa, các tế bào máu được tạo ra bên trong các bè gan,
các khoang liên kết, xung quanh các huyết quản. Sinh máu trong huyết quản chủ
yếu là hồng cầu, tế bào tạo ra từ khoang liên kết quanh huyết quản chủ yếu là
bạch cầu hạt. Có thể sinh mẫu tiểu cầu trong gan. Sinh máu ở gan đạt đỉnh cao
vào tháng thứ 6 của thai kỳ và có thể kéo dài 2 tuần sau khi ra đời.
Lách cũng bắt đầu hình thành từ trung mô và có hoạt động sinh máu từ tuần
thứ 12 đến tháng thứ 8 của thai kỳ.
Vào khoảng tháng thứ 3 khi sự sinh máu ở gan, lách rất mạnh thì sụn xương
bắt đầu thu hẹp dần tạo điều kiện hình thành các trung tâm sản xuất máu, lúc này
tủy xương bắt đầu sinh máu không hiệu lực. Tủy xương bắt đầu sinh máu thực sự
từ khoảng tháng thứ 5, lúc đầu chủ yếu sinh bạch cầu, từ tháng thứ 6 trở đi sự sinh
máu trong tủy tăng rất mạnh, đến tháng thứ 8 thì sinh máu trong tủy chiếm vị trí
hàng đầu và có khả năng sinh ra tất cả các dòng tế bào máu.
4
Sinh máu ở hạch bắt đầu vào khoảng tháng thứ 3 và chủ yếu là lympho, khả
năng này tồn tại suốt đời cá thể.
1.2. Sinh máu ở thời kỳ sau khi ra đời:
1.2.1. Sinh máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em:
Khi trẻ ra đời, sinh máu dần dần khu trú ở 3 cơ quan chính là tủy xương, lách
và hạch, trong đó tủy xương là cơ quan chính sản xuất ra cả 3 dòng tế bào máu.
Do nguồn nuôi dưỡng trực tiếp từ mẹ đã chấm dứt nên trong cơ thể trẻ có rất
nhiều sự biến đổi để thích nghi với cuộc sống mới: từ hô hấp, tuần hoàn đến sinh
máu.
Ở trẻ sơ sinh tất cả các xương đều có khả năng sinh máu. Sự khu trú sinh máu
vào các cơ quan chuyên trách được coi là bước hoàn thiện quan trọng của cơ thể.
1.2.2. Sinh máu ở người lớn:
Sinh máu hoàn thiện theo sự phát triển của cơ thể. Ở người lớn quá trình sinh
máu thực hiện ở ba cơ quan chính là tủy xương, lách và hạch. Trong đó tủy xương
đảm nhiệm vai trò chính vì nó chứa tất cả các loại tế bào sinh máu nên có thể sản
sinh ra tất cả các dòng tế bào máu. Ở người lớn tủy xương sinh máu khu trú lại
tại các xương dẹt như xương sống, ức, chậu, sọ và đầu các xương dài (tay, chân).
1.2.2.1. Tủy xương:
Hoạt động sinh máu của tủy xương hàng ngày có thể sản xuất ra 200 tỷ hồng
cầu và hàng trăm triệu bạch cầu, tiểu cầu.
Các tế bào gốc tạo máu trong tủy xương gồm các tế bào gốc sinh máu vạn
năng (pluripotential stem cells), tế bào gốc định hướng theo dòng (như định
hướng dòng tủy: CFU-GEMM, định hướng dòng lympho: CFU-L), tế bào tiền
thân đơn dòng (như tế bào tiền thân đơn dòng hồng cầu: BFU-E, CFU-E, tiền thân
đơn dòng của dòng bạch cầu hạt: CFU-G….)
Để thực hiện vai trò của mình tủy xương có một cấu trúc đặc biệt: các khoang
sinh máu là các khoang rỗng chứa tổ chức sinh máu thông với nhau nằm giữa các
bè xương.
5
Cấu tạo mỗi khoang sinh máu gồm 3 thành phần chính:
+ Các bè xương có cấu trúc uốn lượn
+ Tổ chức đệm hay còn gọi là vi môi trường sinh máu: là hệ tuần hoàn, các yếu
tố gian bào và tế bào đệm cần thiết hỗ trợ và điều hòa sinh máu. Tế bào đệm gồm
lớp tế bào “vỏ khoang” (tạo thành bởi màng bào tương của lớp tế bào nội mô
mạch máu và tế bào liên võng ngoại mạc) và các tế bào liên kết khác như đại thực
bào, lymphoxit, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào xơ và tế bào mỡ.
+ Các tế bào sinh máu phân tán trên nền xơ mỡ của vi môi trường sinh máu. Các
tế bào dòng hồng cầu thường nằm xung quanh thành xoang tĩnh mạch tạo thành
đảo nguyên hồng cầu. Các tế bào dòng mẫu tiểu cầu thường nằm sát thành mạch.
Lympho phân bố quanh động mạch gần trung tâm khoang sinh máu. Các tế bào
dòng hạt nằm dọc theo các thành động mạch, xa trung tâm sinh máu.
1.2.2.2. Lách và hạch:
Lách là cơ quan thứ 2 sau tủy xương chứa tế bào gốc (tuy nhiên vẫn có giả
thuyết coi tế bào gốc ở lách là do di cư từ tủy xương vào). Lách chủ yếu sản xuất
các tế bào dòng lympho và plasmo. Lách ngoài nhiệm vụ sinh máu còn giữ chức
năng tiểu hủy các tế bào máu già (như hồng cầu).
Hạch chỉ sản sinh ra khoảng 5% lympho nhưng lại là nơi dừng chân chính và
thành thục của các tế bào lympho sinh ra từ tủy xương và tuyến ức. Tổ chức sinh
máu không có mặt tế bào gốc như hạch được gọi là tổ chức sinh máu phụ.
2. Quá trình sinh máu:
Quá trình sinh máu hay toàn bộ quá trình sinh sản và phát triển của các dòng
tế bào máu được chia thành 3 giai đoạn kế tiếp nhau:
+ Khu vực tế bào gốc
+ Khu vực tế bào tăng sinh và trưởng thành
+ Khu vực các tế bào thực hiện chức năng
2.1. Khu vực tế bào gốc:
6
Tế bào gốc được sinh ra và tồn tại chủ yếu trong tủy xương, chúng luôn được
duy trì số lượng ở mức độ vừa phải và chỉ khi cần thiết mới tăng sinh và biệt hóa
để tạo ra một dòng tế bào tùy theo yêu cầu của cơ thể (như dòng hồng cầu khi
thiếu máu).
Các tế bào gốc được chia làm 3 loại:
+ Tế bào gốc vạn năng (CFU-S): là tế bào có thể sinh ra mọi dòng tế bào máu.
Tuy nhiên chúng tăng sinh phụ thuộc vào những quy luật điều hòa chặt chẽ. Tế
bào gốc vạn năng sẽ chuyển từ trạng thái nghỉ ngơi sang trạng thái tăng sinh dưới
tác dụng của các yếu tố điều hòa, sự chuyển biến này là có thể hồi phục được.
+ Tế bào gốc định hướng theo dòng là những tế bào mà dưới những kích thích
nhất định sẽ tăng sinh và biệt hóa có tính chất định hướng thành dòng tủy (CFU-
GEMM) hay dòng lympho (CFU-HL).
+ Tế bào tiền thân đơn dòng được biệt hóa từ những tế bào định hướng theo dòng,
đó là những tế bào tiền thân của mỗi dòng riêng biệt. Sự chuyển biến từ tế bào
gốc vạn năng thành tế bào gốc định hướng theo dòng rồi thành tế bào tiền thân
đơn dòng là sự chuyển biến không hồi phục. Tế bào tiền thân đơn dòng hồng cầu
gồm BFU-E và CFU-E. Tế bào tiền thân dòng bạch cầu hạt -mono (CFU-GM)
sau đó tách ra thành tế bào tiền thân dòng mono (CFU-M) và tế bào tiền thân dòng
hạt (CFU-G). Ngoài ra còn có tế bào gốc tiền thân dòng bạch cầu ưa axit (CFU-
Eo), tế bào gốc tiền thân dòng bạch cầu hạt ưa base (CFU-Ba), tế bào gốc tiền
thân dòng lympho B và T (CFU-B và CFU-T).
Tế bào gốc có khả năng di chuyển từ tủy xương ra máu ngoại vi rồi sau đó lại
khu trú vào những tổ chức sinh máu thứ phát. Chính vì vậy người ta có thể huy
động tế bào gốc từ máu ngoại vi phục vụ cho điều trị một số bệnh máu ác tính.
2.2. Khu vực các tế bào tăng sinh và trưởng thành:

Đặc trưng của các tế bào khu vực này là phát triển về mặt số lượng (quá trình
tăng sinh) và trưởng thành về chất lượng (quá trình biệt hóa). Các tế bào tăng số
7
lượng bằng cách phân chia nguyên nhiễm, khả năng tăng sinh sẽ giảm dần theo
mức độ trưởng thành của các tế bào sinh máu (đây là điểm chung của tất cả các
dòng). Để tế bào hoàn thiện chức năng của mình, các tế bào sinh máu sẽ trưởng
thành về mặt chất lượng thông qua quá trình biệt hóa tế bào. Có giai đoạn tế bào
hoàn toàn không có khả năng phân chia nữa mà chỉ biệt hóa để hoàn thiện hơn.
Các tế bào khu vực này bao gồm:
- Dòng hồng cầu: nguyên tiền hồng cầu, nguyên hồng cầu ưa base, nguyên hồng
cầu đa sắc, nguyên hồng cầu ưa axit (không nhân đôi được nữa), hồng cầu
lưới. Trong quá trình phát triển, sự tổng hợp huyết sắc tố sẽ mạnh dần lên và
hồng cầu mất dần nhân.
- Dòng bạch cầu hạt: nguyên tủy bào, tiền tủy bào, tủy bào, hậu tủy bào (không
còn khả năng phân bào), stab (bạch cầu đũa). Men phosphatase kiềm và
peroxydase tăng dần theo sự trưởng thành của dòng bạch cầu hạt.
- Dòng bạch cầu lympho: tùy theo dòng B hoặc T nhưng vẫn theo các giai đoạn
lymphoblast, prolymphoxit rồi thành các lympho trưởng thành được huấn
luyện tại tuyến ức (lymphoT) hoặc lách và tủy xương (lympho B).
- Dòng mẫu tiểu cầu: nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa base, mẫu tiểu cầu
có hạt chưa sinh tiểu cầu và mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu.
2.3. Khu vực các tế bào thực hiện chức năng:
Ở khu vực này các tế bào đã đủ về mặt số lượng và hoàn thiện về mặt chất
lượng nên có thể thực hiện các chức năng của mình. Khu vực này bao gồm tất cả
các tế bào trưởng thành của tất cả các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Các tế
bào này có mặt ở máu ngoại vi để thực hiện chức năng của mình, một số tế bào
sẽ ở trong khoang dự trữ như xoang gan, lách, hoặc có cả trong tủy xương và
hạch. Các tế bào máu trưởng thành không có khả năng phân chia nhưng trong một
số trường hợp đặc biệt tế bào dòng lympho và mono có thể non hóa trở lại rồi
thực hiện phân chia (ví dụ tình trạng nhiễm virut).
3. Điều hòa quá trình sinh máu:
8
Quá trình sinh máu được quyết định và điều hòa bởi vi môi trường tạo máu
(gồm tủy sinh máu, tế bào đệm, chất đệm gian bào, các tế bào sinh máu), các yếu
tố sinh trưởng và phát triển, các hormone (các lymphokin và monokin...).
3.1. Điều hòa bằng cơ chế kích thích
3.1.2.Các chất kích thích quá trình phát triển
Đó là các protein hormon kích thích phát triển tế bào máu, chúng có mặt ở vi
môi trường tủy xương, đặc điểm chung:
- Kiểm soát quá trình sinh sản và biệt hóa của tế bào nguồn thành tế bào chín.
- Ảnh hưởng đến chức năng của tế bào chín như bạch cầu trong nhiễm trùng.
- Cần thiết cho sự phát triển của tế bào gốc, tế bào đa năng.
- Chúng được sản xuất từ lympho, monocyt, đại thực bào, tế bào nội mạch.
3.1.3.Phân loại và vị trí tác dụng của các chất phát triển trên quá trình
phân chia và biệt hóa
- Các yếu tố phát triển không đặc hiệu dòng: Tác dụng lên tế bào gốc và tế bào đa
năng giúp cho sự tái tạo và biệt hóa. Các factor thuộc nhóm này gồm:
+ Các yếu tố phát triển đa dòng: IL-3 kích thích phát triển các clon của bạch cầu
trung tính, đại thực bào, bạch cầu ái toan, tế bào mast, tiểu cầu và mẫu tiểu cầu.
+ Các yếu tố phát triển của tế bào đầu dòng bạch cầu hạt và đại thực bào: GM-
CSF, kích thích phát triển clon của Granulocyte/Macrophage.
- Các yếu tố phát triển đặc hiệu đơn dòng: Tác dụng lên tế bào sinh máu đầu dòng
(Progenitor) giúp cho tế bào này biệt hóa và chín ở giai đoạn cuối của quá trình
sinh máu. Thuộc nhóm này bao gồm các chất sau:
+ G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor): Kích thích phát triển và
biệt hóa dòng bạch cầu hạt (Granulocyte)
+ M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor)
+ Eo-CSF (Eosinophil Colony Stimulating Factor)
+ Epo (Erythropoietin): Kích thích tế bào nguồn tạo dòng HC và biệt hóa.
+ Tpo (Thrombopoietin): Phát triển mẫu tiểu cầu.
9
+ Các lymphokin và monokin được sản xuất ra bởi lymphocyte và monocyte.
3.1.4.Cơ chế tác dụng của các chất kích thích
Các factor phát triển gắn vào màng tế bào gốc khởi đầu cho hai quá trình phân
chia và biệt hóa diễn biến trong nhân tế bào. Hoạt động này theo hai cơ chế:
- Phân giải phospholipid màng bởi men phosphatidyl – inositol 4 – 5
diphosphat phosphodiesterase (PDPE):
Men này sẽ làm giải phóng DAG (Diacylglycerol) để hoạt hóa protein C-kinase
và giải phóng IP3 (Inositol 3, 4, 5 – triphosphat) để hoạt hóa calcium làm tăng
thêm hoạt hóa protein C kinase, đồng thời giải phóng PDPE tạo ra F-Protein, chất
này làm trung gian cho quan hệ giữa PDPE và receptor màng, tất cả đều giúp cho
quá trình truyền tin vào nội bào. Gòm các chất kích thích phát triển dòng HC và
vị trí tác dụng của chúng trên quá trình phát triển dòng HC; dòng mẫu TC; dòng
bạch cầu hạt/mono.
- Hoạt hóa adenylatcyclase ở màng tế bào làm tăng cAMP (Cycle adenosine
monophosphate) tạo thành ATP (Adnosine triphosphate) làm tăng hoạt động
trong tế bào, nhờ đó tế bào tăng khả năng phân chia (Mitose).
3.2.Điều hòa bằng cơ chế ức chế:
Số lượng các dòng tế bào luôn luôn hằng định. Một mặt, cơ chế kích thích tăng
sinh thường xuyên, mặt khác do cơ chế ức chế sản xuất tại cơ quan sinh máu:
+ Cơ chế ức chế ngược (Feedback) khi số lượng tế bào ngoại vi tăng quá mức bình
thường: sự biệt hóa dòng hồng cầu bắt nguồn từ những tế bào gốc toàn năng và đa
năng, được điều hòa bởi IL-3. Kích thích quan trọng đối với việc tạo hồng cầu là
sự thiếu oxy ở thận. báo hiệu cho thận bắt đầu việc tạo yếu tố phát triển sinh hồng
cầu là erythropoietin (Epo). Epo được chuyển đến các vị trí tạo hồng cầu ở tủy
xương bằng đường máu, nó kích thích sự tăng sinh và trưởng thành của các tế bào
tiền thân dòng hồng cầu làm cho việc tạo hồng cầu gia tăng. Việc điều hòa ngược
sự tạo Epo là do sự tăng số lượng hồng cầu và tăng lượng oxy đến thận.
10
+ Điều hòa bằng cơ chế tự chết theo chương trình (Programed cell – death)
apoptosis.
+ Điều hòa bằng cơ chế ức chế “homing” (ức chế TBG trở lại vị trí sinh máu của
mình) bởi CD26: CD26 ức chế quá trình homing (tái cư trú) của TBG thông qua ức
chế hoạt tính gắn (dính) và hoạt tính xuyên mạnh tới ổ sinh máu của TBG.
Do quá trình tăng sinh và biệt hóa luôn song hành với nhau trong hoạt động
sinh máu nên rối loạn một hoặc cả hai quá trình này sẽ dẫn đến rối loạn sinh máu
và gây bệnh lý cho hệ thống tạo máu.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.

Khoanh tròn vào chữ cái đầu chỉ câu trả lời đúng nhất:
1. Hiện tượng sinh máu ở gan là:
A. Tại các bè gan.
B. Xung quanh các huyết quản.
C. Tại các khoang liên kết.
D. Tất cả các vị trí trên.
2. Tủy xương thực sự sinh ra các dòng tế bào máu từ:
A. Tháng thứ 3 của thai kỳ.
B. Tháng thứ 4 của thai kỳ.
C. Tháng thứ 5 của thai kỳ.
D. Tháng thứ 6 của thai kỳ.
3. Các tế bào gốc tạo máu trong tủy xương là:
A. Các tế bào gốc sinh máu vạn năng.
B. Tế bào gốc định hướng theo dòng
C. Tế bào tiền thân đơn dòng .
D. Tất cả các loại tế bào trên.
4. Tủy xương chịu trách nhiệm sản sinh ra:
A. Các tế bào dòng hồng cầu.
11
B. Các tế bào dòng bạch cầu hạt.
C. Mẫu tiểu cầu.
D. Tất cả các loại tế bào máu.
5. Vi môi trường tạo máu là:
A. Các bè xương.
B. Tổ chức đệm.
C. Các tế bào tạo máu.
D. Hệ tuần hoàn của cơ thể.
BÀI 2. HÌNH THÁI BÌNH THƯỜNG VÀ HÌNH THÁI BẤT THƯỜNG CÁC
DÒNG TẾ BÀO MÁU
MỤC TIÊU:
1. Mô tả được đặc điểm hình thái bình thường của từng giai đoạn trưởng
thành dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
2. Mô tả được các bất thường hình thái của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
3. Phân biệt được hình thái các dòng tế bào máu ngoại vi
A. HÌNH THÁI BÌNH THƯỜNG DÒNG HỒNG CẦU, BẠCH CẦU, TIỂU
CẦU
I. DÒNG HỒNG CẦU BÌNH THƯỜNG
- Được sinh ra từ tế bào gốc vạn năng (CFUS) của tuỷ xương;
- Phát triển kế tiếp nhau là kết quả của quá trình biệt hoá phức tạp;
- Dựa vào phương pháp đo lường ,phân tích trên tiêu bản nhuậm màu qua kính
hiển vi quang học người ta chia dòng hồng cầu qua các lứa tuổi:
Nguyên tiền hồng cầu 🡪 Nguyên hồng cầu ưa base 🡪Nguyên hồng cầu đa
sắc🡪Nguyên hồng cầu ưa acid🡪 Hồng cầu lưới🡪Hồng cầu trưởng thành.
1. Nguyên tiền hồng cầu (Proerythroblaste)
12
- Được biệt hoá từ tế bào gốc sinh máu vạn năng
Có các tên gọi khác (Proerythroblaste , Megaloblaste và Hemoblastelimphoid)
- Kích thước tế bào khoảng : 20-25µm
- Hình dáng : Tròn hoặc bầu dục
- Nhân : tròn, chiếm gần hết tế bào, nằm giữa tâm chiếm 8/10 tế bào. Nhân thô
lưới màu mịn hoặc sáng, có một hoặc hai hạt nhân, xung quanh nhân có một viền
sáng rõ phân cách giữ nhân và nguyên sinh chất
- Nguyên sinh chất : Tròn, đều bao lấy nhân rất cân đối, ưa base mạnh, màu
thẫm có một vài khu vực sáng hơn gần nhân. Thỉnh thoảng cũng thấy những nguyên
tiền hồng cầu có giả túc (chỉ có ở nguyên tiền hồng cầu). Nguyên sinh chất ưa base
mạnh là do có nhiều ribosom tích luỹ để tổng hợp một lượng lớn huyết sắc tố.
2. Nguyên hồng cầu ưa base (Erythroblaste Basephile)
Ở tuổi này tế bào có kích thước nhỏ hơn nguyên tiền hồng cầu, tính chất
trưởng thành được thể hiện ở sự ngưng tụ đặc biệt của nhân thành cụm nhỏ màu xanh
thẫm.Nhưng sự trưởng thành của tế bào ở giai đoạn này chưa rõ rệt lắm vì sự tổng
hợp huyết sắc tố mới bắt đầu ở một tỉ lệ thấp nên không làm thay đổi màu sắcưa base
của nguyên sinh chất .
- Kích thước tế bào khoảng : 16-18µm
- Hình dáng : tròn hoặc bầu dục
- Nhân : nhỏ hơn nguyên tiền hồng cầu nằm giữa tâm, khối màu trên nhân bắt
đầu ngưng tụ thành từng đám,bát màu tím đỏ,hạt nhân không rõ,nhân có đường nứt
hình nan hoa hoặc hình bàn cờ.
- Nguyên sinh chất ưa base nhạt hơn nguyên tiền hồng cầu, giữa nhân và nguyên
sinh chất có vành sáng rõ rệt.Ở giai đoạn nay tế bào phân chia rất mạnh.Trên tiêu
bản tuỷ xương nhuộm bằng phương pháp giêmsa những nguyên hồng cầu ưa base
đang phân chia.
3. Nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblaste Polychromatophile)
13
Sự trưởng thành tế bào ở giai đoạn này rõ rệt hơn. Nguyên sinh chất có màu
sắc thay đổi nhiều bởi sự tổng hợp một lượng lớn huyết sắc tố. Huyết sắc tố màu da
cam bên cạnh các ribosom ưa base tạo thành màu xám xanh. Ở giai đoạn này khả
năng phân bào giảm.
- Kích thước tế bào : 12-15µm
- Hình dáng : Tròn
- Nhân: nằm giữa tế bào đôi khi nằm lệch về một bên, lưới màu hơi thô và bắt
màu tím sẫm, tế bào càng tiến triển thì nhân càng co lại và đông đặc.
- Nguyên sinh chất: màu da cam, gần giống màu hồng cầu trưởng thành.
4. Nguyên tiền hồng cầu ưa acid (erythroblast acidophile):
Sự tổng hợp huyết sắc tố đã gần hoàn chỉnh, tế bào lúc này không còn khả
năng phân bào nữa, So với các nguyên hồng cầu nói trên thì kích thước của nó nhỏ
hơn.
- Kích thước tế bào : 10-15µm
- Hình dáng : Tròn
- Nhân : Ở giữa tế bào đôi khi nằm lệch về một bên, lưới màu hơi thô và bắt
màu tím sẫm, tế bào càng tiến triển thì nhân càng co lại và đông đặc.
- Nguyên sinh chất : màu da cam, gần giống màu hồng cầu trưởng thành.
5. Hồng cầu lưới (Reticulocyte) :
Là những hồng cầu non (ưa acid) vừa mới được giải phóng quá trình sinh
hồng cầu trong tuỷ xương. trong vòng 24-48 giờ. Hồng cầu lưới là giai đoạn cuối
cùng của quá trình sinh hồng cầu.Trong một vài ribosom và một số ty lạp thể.Người
ta phát hiện hồng cầu lưới bằng phương pháp nhuộm xanh cresyl.
6. Hồng cầu trưởng thành (Erythrocyte) :
Là tế bào hoàn toàn không có nhân, hồng cầu chứa đầy huyết sắc tố.
- Kích thước: đường kính khoảng 7-8 µm
- Hình dáng: đĩa lõm 2 mặt
14
- Màu sắc: Trên tiêu bản nhuộm giemsa hồng cầu có hình tròn, bắt màu hồng,
trung tâm nhạt màu
Nguyên tiền hồng cầu Nguyên hồng cầu ưa base
Nguyên hồng cầu đa sắc

Nguyên hồng cầu ưa acid
Hồng cầu lưới Hồng cầu trưởng thành
II. DÒNG BẠCH CẦU BÌNH THƯỜNG

Bạch cầu là thuật ngữ được dùng để chỉ những tế bào có nhân lưu hành trong
máu ngoại vi với chức năng chủ yếu là bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân lại xâm
nhập như: vi khuẩn, virus. Trong điều kiện bình thường không phải tất cả các dòng
15
bạch cầu đều được sinh ra từ tủy xương giống như các hồng cầu và tiểu cầu, mà dòng
lympho còn được sinh ra từ các mô lympho (tuyến ức, hạch). Bạch cầu có thể được
chia ra làm hai nhóm lớn theo chức năng: nhóm có chức năng thực bào và nhóm có
chức năng miễn dịch. Nhóm thực bào bao gồm các bạch cầu hạt (trung tính, ưa base
và ưa acid) và các bạch cầu mono. Nhóm miễn dịch gồm các lympho và tương bào.
Các loại bạch cầu này được phân loại dựa chủ yếu vào các đặc điểm hình thái học:
hình dạng và tính chất của nhân, tính chất bắt màu của hạt nguyên sinh chất (trung
tính, ưa acid hay ưa base). Dựa vào đặc điểm bắt màu của các hạt nguyên sinh chất
khi nhuộm bằng các loại thuốc nhuộm thông thường, các tế bào của dòng bạch cầu
hạt được xếp thành: bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid và bạch cầu hạt ưa
base.
1. Dòng bạch cầu hạt:
1.1. Nguyên tuỷ bào ( Myeloblast): Trong quá trình trưởng thành dòng bạch
cầu hạt, đây là giai đoạn sớm nhất có thể xác định được dựa trên các đặc điểm hình
thái.
- Kích thước: 10- 18 µm.
- Hình dáng: Tròn hoặc bầu dục.
- Nhân: Chiếm gần hết nguyên sinh chất, chất nhân mịn, thường có 1 hoặc 2 hạt
nhân nhạt màu.
- Nguyên sinh chất: hẹp, ưa base, không có hạt. Que Auer – có dạng hình que
bắt màu đỏ, bản chất là sự ngưng kết của các lysosome, có thể quan sát được nhưng
chỉ trong các trường hợp bệnh lý.
1.2. Tiền tuỷ bào (Promyelocyte): Là lứa tuổi thứ hai của dòng bạch cầu hạt.
- Kích thước: lớn hơn nguyên tủy bào với đường kính trung bình khoảng 14-20
µm
- Nhân: chất nhân thô hơn, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất thấp hơn nguyên tủy bào
6,7/10
16
- Nguyên sinh chất: ưa base nhẹ, màu xanh xám nhạt, có hình ảnh các hạt
nguyên sinh chất dày đặc, đôi khi làm che lấp, lu mờ các đạc điểm hình thái khác của
tế bào. Đó là những hạt nguyên phát còn gọi là hạt ưa azur. Bản chất của các hạt này
chứa đựng các enzym myeloperoxydase và chloroacetate esterase.
1.3. Tuỷ bào (Myelocyte): Giai đoạn này tế bào trưởng thành rõ rệt, về siêu cấu
trúc bắt đầu xuát hiện hạt thứ cấp (hay hạt đặc hiệu) chứa men phosphatase kiềm nên
có thể dễ dàng nhận biết trên các tiêu bản. Cũng từ giai đoạn này, dựa vào tính chất
bắt màu thuốc nhuộm của các hạt nguyên sinh chất có thể phân biệt tủy bào trung
tính, tủy bào ưa acid, tủy bào ưa base.
- Kích thước: 12 - 18 µm,
- Nhân: tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất thấp hơn so với tiền tủy bào và nhân có
dạng bầu dục rõ hơn, không còn thấy hạt nhân, và chất màu nhân thô hơn.
- Nguyên sinh chất: rộng, xuất hiện các hạt đặc hiệu. Các hạt trung tính khá mịn
và bắt màu hồng nhạt trên tiêu bản nhuộm Wright. Các hạt ưa acid có kích thước lớn
hơn hạt trung tính, hình tròn hoặc bầu dục bắt màu vàng cam và chiết quang mạnh
hơn. Các hạt ưa base bắt màu xanh đậm và phân bố dày đặc trong nguyên sinh chất.
1.4. Hậu tuỷ bào (Metamyelocyte): Là giai đoạn trưởng thành thứ 4 của dòng
bạch cầu hạt. Từ giai đoạn này tế bào không còn phân bào nữa.
- Kích thước: Giống tuỷ bào (12 - 18 µm)
- Nhân: Hình quả thận, hình móng ngựa nằm lệch hoặc giữa tế bào, chất nhân
thô hơn so với tuổi tủy bào.
- Nguyên sinh chất: rộng, bắt màu hồng nhạt, chứa các hạt đặc hiệu, màu của
các hạt đặc hiệu trong nguyên sinh chất trở nên khác biệt rất rõ ràng giữa màu trung
tính, ưa acid hay ưa base.
1.5. Stab ( Bạch cầu đũa): Stab là giai đoạn cuối cùng trước khi các tế bào trở
nên thực sự trưởng thành thành bạch cầu hạt. Trong điều kiện bình thường, một tỷ lệ
nhỏ bạch cầu đũa cũng lưu hành trong máu.
17
- Kích thước: Không cố định.
- Hình dáng: Đa dạng, hình gậy, hình que…
- Nguyên sinh chất: rộng, chứa các hạt đặc hiệu đã biệt hoá rõ.
1.6. Bạch cầu hạt (Granulocyte): là giai đoạn cuối cùng của dòng bạch cầu
hạt. Dựa vào cách bắt màu của các hạt đặc hiệu trong nguyên sinh chất để xếp thành:
bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa base và bạch cầu hạt ưa acid.
Bạch cầu hạt trung tính điển hình có nhân chia làm nhiều thùy, trong đó bạch
cầu hạt ưa acid có nhân thường chia thành hai thùy, giữa các thùy được nối với nhau
bằng phần liên kết nhỏ. Bạch cầu hạt ưa base khó quan sát vì các hạt đặc hiệu bắt
màu xanh tím và che phủ lên trên nhân. Về bản chất các hạt đặc hiệu được tạo thành
từ lưới nội bào có hạt sau đó được chuyển đến thể Golgi. Các loại hạt đặc hiệu bắt
màu khác nhau khi nhuộm trên tiêu bản:
Hạt trung tính bắt màu hồng tím, bản chất giàu các thành phần có hoạt tính tiêu
diệt vi khuẩn: bao gồm enzym hydroxylase, lysozyme và myeloperoxidase. Một số
hạt chính là các lysosome điển hình.
Hạt ưa acid bắt màu vàng cam, bản chất không có lysozyme. Có hai loại khác
nhau:
+ Loại hạt nhỏ không chứa các tinh thể, chiếm tỉ lệ thấp trong các tuổi trưởng
thành và thành phần chủ yếu là các phosphatase acid.
+ Loại hạt lớn chứa các tinh thể, chiếm tỷ lệ cao. Các tinh thể có hình elip, kích
thước lớn hơn so với hạt trung tính, bản chất chứa các enzym peroxydase (không
giống với myeloperoxydase của bạch cầu hạt trung tính), và ngoài ra còn có các
enzym phosphatase acid.
Hạt ưa base bắt màu xanh tím, chứa heparin và histmin.
- Nhân:Nhìn khó phân biệt, ranh giới nhân và nguyên sinh chất bị che lấp bởi
các hạt.
2. Dòng lymphocyte
18
Các lympho có vai trò quan trọng nhất trong hệ miễn dịch của cơ thể. Các loại
tế bào lympho được chia ra bao gồm : lympho B và tương bào (plasmocyte) có chức
năng sản xuất các kháng thể Ig, lympho T và các tế bào diệt tự nhiên (natural killer
cell – NK) có khả năng điều hòa, ức chế và diệt trực tiếp các tác nhân lạ. Quá trình
biệt hóa được nhận biết qua sự xuất hiện hay sự mất đi của một số cụm kháng nguyên
biệt hóa trên màng tế bào.
2.1. Nguyên bào lympho (Lymphoblast):
- Kích thước: Khoảng 15-20µm
- Hình dáng: Tròn không đồng đều.
- Nhân: tròn hoặc bầu dục, lớn, nằm giữa tế bào có khi lệch sang một bên, lưới
màu mịn, có thể có 1-2 hạt nhân. Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất là 4/1
- Nguyên sinh chất: hẹp, ưa base và không có hạt.
2.2. Tiền lymphocyte (prolymphocyte):
- Kích thước: khá lớn, khoảng từ 15-18 µm
- Nhân: thường hình bầu dục, đôi khi có hạt nhân, chất nhân còn khá mịn.
- Nguyên sinh chất: hẹp, ưa base nhẹ và có vài hạt ưa azur.
2.3. Lympho trưởng thành (Lymphocyte): có kích thước thay đổi từ lớn
(khoảng 17-20 µm) ở những tế bào ít trưởng thành đến nhỏ (6-9 µm) ở những tế bào
trưởng thành hơn. Tỉ lệ nhân/nguyên sinh chất từ 3/1 đến 2/1. Nhân thường tròn hoặc
bầu dục, không có hạt nhân. Nguyên sinh chất màu xanh nhạt và mỏng, đôi khi có
vài hạt ưa azua.
3. Dòng bạch cầu mono
Sự khác biệt về đặc điểm hình thái giữa các tuổi biệt hóa dòng lympho khó xác
định và mô tả hơn so với dòng bạch cầu hạt. Các nguyên bào mono, các tiền mono
và bạch cầu mono có nhiều hình dạng khác nhau. Tuy nhiên chúng cũng có những
đặc điểm riêng để nhận biết: như nhân hình tròn hoặc hình bầu dục, chất nhân thô,
xốp, cuộn.
19
- Nguyên bào mono (monoblast) và tiền mono (promonocyte) tương đối khó
phân biệt, cùng có kích thước lớn khoảng 12-18 micrômet, nhân lớn, chất nhân khá
mịn, đôi khi có hạt nhân, nguyên sinh chất khá hẹp, ưa base.
- Bạch cầu mono (monocyte) có kích thước khá lớn, đường kính từ 10-20
micrômet, đôi khi rất lớn đến 50 micrômet, nhân lớn, xốp, cuộn, hình bầu dục, hình
hạt đậu, hình móng ngựa nhưng điển hình nhân kiểu quả phật thủ và hình ngọn lửa.
. Nguyên sinh chất rộng, bắt màu xanh xám, có chứa các hạt mịn màu đỏ cam,
ranh giới không đều, đôi khi có một số giả túc, thường thấy các hốc nguyên sinh chất.
Loại này dễ phân biệt với các tế bào khác có ở máu ngoại vi về những đặc điểm riêng
biệt của nhân, tính chất bắt màu của nguyên sinh chất và kích thước to hơn các tế bào
bình thường có ở ngoại vi.
4. Dòng plasmocyte (tương bào)
Quá trình phát triển từ lympho B thành tế bào có khả năng tiết ra kháng thể
(tương bào) diễn ra khi các lympho B bị kích thích bời các kháng nguyên. Các tế bào
dòng plasmocyte ít khi thấy ở máu ngoại vi và tuỷ xương hoặc có thì tỷ lệ rất thấp 0-
1% và có ý nghĩa chủ yếu sinh kháng thể.
4.1. Nguyên tương bào (plasmoblast): Là tế bào đầu dòng của dòng
plasmocyte
- Kích thước: khoảng 14-18µm
- Nguyên sinh chất: rộng, bắt màu xanh đậm, xung quanh đậm hơn vùng tiếp
cận với nhân, phản ứng peroxydase âm tính.
- Nhân: nhỏ nằm giữa hoặc lệch về một phía có 1 hoặc 2 hạt nhân, chất nhân
thô, xếp từ trung tâm ra ngoài, có hạt nhân.
(Không gặp ở máu ngoại vi, chỉ gặp ở người leukemia dòng plasmocyte và
bệnh đa u tuỷ xương).
4.2. Tiền tương bào (proplasmocyte):
20
- Nguyên sinh chất: rộng bắt màu xanh đậm, xung quanh đậm hơn vùng tiếp cận
với nhân.
- Nhân: nhỏ, hình tròn hoặc bầu dục nằm lệch về một phía của tế bào, không có
hạt nhân.
4.3. Plasmocyte (plasmocyte):
- Nguyên sinh chất: rất rộng, màu xanh đậm.
- Nhân: rất tròn, nằm lệch về một phía của tế bào, chất nhân thô, xếp hình nan
hoa. Nguyên sinh chất có vùng sáng cạnh nhân do các thể Golgi hoạt động.
TỶ LỆ BÌNH THƯỜNG CÁC LOẠI BẠCH CẦU Ở MÁU NGOẠI
VI.( LAB-WHO)
LOẠI BẠCH CẦU MỚI ĐẺ SAU 4 10 TUỔI NGƯỜI
NGÀY T.THÀNH
BC đoạn trung tính 0,55-0,65 0,04-0,48 0,45-0,55 0,55-0,65
BC đoạn ưa acid. 0,02-0,04. 0,02-0,05 0,02-0,05 0,02-0,04
BC đoạn ưa base. 0- 0,01 0-0,01 0-0,01 0-0,01
BC lympho 0,3-0,35 0,04-0,08 0,38-0,45 0,25-0,35
BC mono 0,03-0,06 0,05-0,1 0,03-0,06 0,03-0,06
III. DÒNG TIỂU CẦU BÌNH THƯỜNG

Trước đây có nhiều nhà nghiên cứu gợi ý rằng trong máu người có một loại tiểu
thể mà tiểu thể đó có lẽ có vai trò nhất định trong hệ tuần hoàn, song về chức năng
và hình thái sau này người ta mới mô tả kỹ lưỡng.
Mãi đến cuối thế kỷ 18 và đầu thế kỷ 19 một số tác giả đã dùng nhiều phương
pháp nghiên cứu, quan sát kỹ lưỡng, mô tả tương đối đầy đủ và gọi những tiểu thể
đó là “ tiểu cầu” vì nó cũng có đủ tiêu chuẩn của một tế bào lưu hành trong máu, chỉ
có điều là chúng có kích thước nhỏ mà thôi.
21
Càng ngày người ta càng đi sâu nghiên cứu về vị trí, chức năng và nhiệm vụ
của tiểu cầu. Về nguồn gốc và xuất xứ của nó có rất nhiều giả thuyết, ý kiến bàn cãi:
Có người cho rằng tiểu cầu sinh ra từ huyết tương, từ thành trong của mạch máu,
hoặc là sự thoái hóa nhân của hồng cầu non, nhân bạch cầu biến thành. Lại có người
cho rằng tiểu cầu được sinh ra từ những tế bào liên võng nội mô của hạch trong lách,
trong tủy xương hoặc từ những tiểu cầu mẹ. Cuối cùng những giả thuyết trên không
có bằng chứng giải thích.
Năm 1906, Wright kết luận rằng tiểu cầu được sinh ra từ nguyên sinh chất của
mẫu tiểu cầu. Các mẫu tiểu cầu này được khu trú ở tủy xương, trong quá trình phát
triển phá vỡ màng của mẫu tiểu cầu đẩy vào hệ tuần hoàn những tiểu cầu, còn lại
nhân của mẫu tiểu cầu lưu hành tự do một thời gian rồi thoái hóa dần, giả thuyết này
ngày nay đã được thực tiễn lâm sàng và những phương tiện kỹ thuật hiện đại như sử
dụng kính đối pha, kính hiển vi điện tử xác nhận.
Quá trình phát sinh, phát triển và trưởng thành của tiểu cầu qua các giai đoạn
sau đây:
1. Nguyên mẫu tiểu cầu (megacaryoblaste): Là tế bào non nhất của mẫu tiểu
cầu mà cũng là tế bào đầu tiên có thể xác định được các dòng mẫu tiểu cầu. Tế bào
có kích thước từ 20-50 micrômét, trung bình khoảng 30 micrômét, hình tròn hoặc đa
giác. Nhân rất to chiếm gần hết tế bào, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất lớn hơn 1, trên
nhân có một hoặc hai hạt nhân, khó xác định hơn hạt nhân các dòng khác, lưới màu
nhân thô, nguyên sinh chất ưa base và không có hạt.
2. Mẫu tiểu cầu ưa base (megacaryocyte basophile): Kích thước to hơn nguyên
mẫu tiểu cầu, có đường kính khoảng 40 µm nhân nhỏ hình thận hoặc hình đa giác có
co thắt, lưới màu thô bắt màu đỏ tím sẫm, có chỗ tím đen đặc, hạt nhân không rõ có
khi chỉ còn bóng hoặc vết của hạt nhân. Nguyên sinh chất ưa base nhẹ hơn nguyên
mẫu tiểu cầu. Tỉ lệ nhân/nguyên sinh chất xấp xỉ 1.
3. Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu (megacaryocyte granulocyte). Tế
bào có kích thước từ 50-100 µm, nhân nằm lệch một phía của tế bào có nhiều múi
22
không đều nhau và nối với nhau bằng những sợi nhiễm sắc của nhân giống như bạch
cầu đoạn, lưới màu thô, không còn hạt nhân.
Nguyên sinh chứa base nhẹ và chứa rất nhiều hạt nhỏ ngậm azua, các hạt này
đầu tiên xuất hiện vùng xung quanh nhân sau lan dần ra khắp nguyên sinh chất. Màng
tế bào ở giai đoạn này còn nguyên vẹn chưa có chỗ bị phá vỡ.
4. Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu (megacaryocyte platelete): Là tế bào
to hơn tất cả các loại mẫu tiểu cầu kích thước 80-120 µm, nhân nằm giữa hoặc bị dồn
vào một góc tế bào và có nhiều múi, lưới nhiễm sắc thô bắt màu tím sẫm, khối màu
trên nhân có chỗ đậm chỗ nhạt.
Nguyên sinh chất có nhiều đám tập trung những tiểu thể giống như tiểu cầu
nhưng kích thước bé hơn, những đám này có khuynh hướng dồn ra phía ngoại biên
tế bào, màng tế bào có những chỗ bị phá vỡ và có những đám tiểu cầu trưởng thành
bị đẩy ra khỏi nguyên sinh chất mẫu tiểu cầu.
5. Mẫu tiểu cầu nhân trơ (megacaryocyte ànoyau): Khi đã sinh ra tiểu cầu rồi
nguyên sinh chất, mẫu tiểu cầu bị phá vỡ hoàn toàn còn nhân lưu hành tự do một thời
gian rồi mới thoái hóa dần, cho nên khi ta chọc dò tủy xương làm tiêu bản thỉnh
thoảng bắt gặp loại nhân trơ (tự do) của mẫu tiểu cầu rất to, khác hẳn với các tế bào
máu khác, nhân bắt màu tím sẫm không có nguyên sinh chất và thỉnh thoảng lại có
những đám tiểu cầu vây xung quanh các nhân trơ đó. Đây là giai đoạn cuối cùng của
mẫu tiểu cầu, có tác giả không thừa nhận có giai đoạn này trong quá trình phát triển
mẫu tiểu cầu, nhưng trên thực tế khi chúng ta thăm dò tủy xương, thỉnh thoảng ta có
gặp loại này, nhất là ở những bệnh nhân xuất huyết do giảm tiểu cầu.
6. Tiểu cầu (platelete). Tiểu cầu là hệ trưởng thành của dòng mẫu tiểu cầu và
cũng là tế bào nhỏ nhất trong các loại tế bào máu. Hình tròn hoặc bầu dục, có kích
thước 2-5 µm, cấu trúc gồm 2 phần:
a) Phần ngoài đều đặn không màu sắc hoặc ưu base nhẹ gọi là hyalome. Trên
thực tế khi nhuộm màu ta chỉ thấy viền sáng bao quanh nhân mà thôi.
23
b) Phần giữa là nhân có chứa những hạt bắt màu đỏ tím, không có hạt nhân.
Khi soi tươi bằng kính hiển vi thường hoặc kính đối pha với dung dịch đếm tiểu cầu
ta thấy nhân là một khối tròn bắt màu hơi sinh và xung quanh là một viền sáng không
màu bao bọc bởi một màng đệm gọi là nguyên sinh chất.
B. BẤT THƯỜNG CÁC DÒNG HỒNG CẦU, BẠCH CẦU, TIỂU CẦU
I. BẤT THƯỜNG DÒNG HỒNG CẦU
1. Các nguyên hồng cầu bất thường :
Xuất hiện khi có yếu tố bệnh lý tác động như: ung thư dòng hồng cầu và thiếu
máu ác tính. Các nguyên hồng cầu bị biến dạng (nhân quái, nhân chia không bình
thường) chín không đồng bộ (nhân đã trưởng thành) nhưng nguyên sinh chất còn ưa
base, thậm chí còn hạt nhân.
2. Hình thái hồng cầu trưởng thành không bình thường :
2.1. Bất thường về phân bố:
a. Hồng cầu ngưng kết:
Tạo thành đám trên không gian 3 chiều, gặp trong tan máu tự miễn
b. Hồng cầu chuối tiền:
Tạo thành chuỗi hồng cầu đứng sát nhau, gặp trong đa u tủy xương hay bệnh lý
rối loạn protein huyết tương
2.2. Bất thường về kích thước:
a. Hồng cầu to (macrocyte) Kích thước to, hình thái biến động rất nhiều so với
loại hồng cầu trưởng thành. sự cố chính là do AND, điều này thể hiện bằng những
nhiếm sắc thể rất gầy mỏng manh tạo ra lưới màu kiểu hạt trai rất đặc biệt trong tế
bào. Do kéo dài giai đoạn tổng hợp AND trước phân bào nên gây ra tế bào khổng lồ,
vì dễ gãy nhiễm sắc thể và tế bào mỏng manh nên chúng thường chết non. Ta thường
gặp trong “sinh hồng cầu không hiệu lực”.
Khi thể tích trên 100 fl, đường kính trên 8,5 µm, gặp trong thiếu acid folic,
vitamin B12, tan máu.
24
b. Hồng cầu nhỏ (microcyte)
Khi thể tích trung bình dưới 80 f l, đường kính dưới 6 µm, gặp trong các trường
hợp thiếu máu thiếu sắt, bệnh lý huyết sắc tố.
2.3. Bất thường về hình thái:
- Hồng cầu hình liềm (drepanocyte): hình thái giống như cái liềm là tế bào mà
khi nhuộm giêm sa chúng bắt màu đậm thường thay đổi hình thái từ bầu dục sang
hình elip hoặc hình cong 2 đầu nhọn. Gặp trong bệnh lý huyết sắc tố S đồng hoặc dị
hợp tử.
- Hồng cầu hình cầu (spherocyte): Trên tiêu bản nhuộm màu tế bào bắt màu
đậm không còn cùng nhạt màu trung tâm, đường kính thường nhỏ hơn hồng cầu bình
thường. Gặp trong bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh (bệnh Minkowsiky Chauffard)
hay mắc phải.
- Hồng cầu hình bia (target cell): giữa vùng nhạt màu trung tâm xuất hiện thêm
vùng bắt màu đậm. Thường gặp trong các bệnh thiếu máu nhược sắc, thiếu máu h/c
hình liềm, rối loạn tổng hợp hemoglobin trong bệnh Thalassemia. Ngoài ra còn gặp
trong các bệnh thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh, một số bệnh lý của gan không vàng da
và sau cắt lách.
- Hồng cầu hình giọt nước (teardrop cell): Gặp trong bệnh rối loạn sinh tủy,
Thalassemia, lao và ung thư di căn tủy.
- Hồng cầu hình bầu dục (elliptocyte): không còn vùng nhạt ở trung tâm, gặp
1% ở người bình thường. Có thể gặp ở bệnh nhân bị bệnh thiếu máu hồng cầu bầu
dục bẩm sinh, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
- Hồng cầu hình răng cưa (echinocyte và tế bào Burr): thường do thay đổi pH
máu (máu lưu trữ lâu ngày). Gặp trong bệnh thiếu máu có suy thận gây hiện tượng
màng tế bào không còn tròn đều.
- Hồng cầu hình miệng (stomatocyte): có vùng nhạt màu trung tâm hẹp giống
như khe miệng. Nguyên nhân có thể là bẩm sinh do rối loạn trao đổi ion qua màng
hoặc bệnh lý gan mật, do rượu.
25
- Hồng cầu hình gai (acanthocyte) kích thước nhỏ hơn, màng rất không đều so
với hồng cầu hình răng cưa. Hay gặp trong bệnh lý xơ gan rượu có tan máu, sau cắt
lách, thiếu hụt pyruvat kinase hay rối loạn lipid máu.
- Mảnh vỡ hồng cầu (schistocyte): hồng cầu vỡ do cục máu đông (đông máu rải
rác trong lòng mạch DIC), tổn thương mạch, van tim nhân tạo, bệnh lý vi mạch, bỏng
nặng, sau ghép thận viêm cầu thận. Trên tiêu bản dàn cũng như soi tươi thỉnh thoảng
gặp những mảnh vỡ, có thể do kỹ thuật dàn tiêu bản chưa tốt.
2.4. Các thể bất thường trong hồng cầu (thể vùi):
a. Thể Howell – Jolly: Đây là vết tích tàn dư của nhân trong hồng cầu trong
quá trình trưởng thành. Có hình tròn, nhỏ, bắt màu hồng đậm, nhỏ hơn 1 micrômet,
đơn độc nhưng đôi khi cũng có thể có vài thể trong một hồng cầu. Gặp trong thiếu
máu tan máu, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, không có lách bẩm sinh hoặc cắt
lách.
b. Các chấm ưa base: nhỏ mịn, bắt màu xanh thẫm hoặc tím, kích thước không
đều do sự ngưng tập của ribosome. Gặp trong thalassemia, do rượu, thiếu máu
nguyên hồng cầu khổng lồ, nhiễm độc chì hoặc arsenic.
c. Thể Pappenheimer: kích thước nhỏ, không đều, thẫm màu, nằm sát màng
hồng cầu. Các thể này chứa sắt nên bắt màu khi nhuộm Perls, gặp trong bệnh rối loạn
sinh tủy, thalassemia và sau cắt lách
d. Thể Heinz: hình tròn, kích thước từ 1-3 µm, quan sát rõ nhất khi nhuộm tươi
với xanh methylen, xanh cresyl. Những thể này có thể gặp trong bệnh thiếu hụt
G6PD, sau cắt lách hoặc một số bất thường huyết sắc tố.
e. Vòng Cabot: do hồng cầu bị phá hủy tại tủy trước khi được đưa ra máu ngoại
vi, có viền mảnh, màu tím. Thường gặp ở bệnh nhân thiếu máu nguyên hồng cầu
khổng lồ, thiếu máu nặng, nhiễm độc...
g. Huyết sắt tố H kết tủa: thể nhỏ, màu xanh nhạt trong hồng cầu khi nhuộm
bằng xanh cresyl. Gặp trong bệnh huyết sắc tố H.
26
h. Ký sinh trùng sốt rét: ở bên trong hồng cầu, cũng có thể quan sát được trên
tiêu bản máu ngoại vi và cần rất chú ý để phát hiện.
27
II. BẤT THƯỜNG DÒNG BẠCH CẦU
1. Dòng bạch cầu hạt:
Ở đây chúng ta không bàn đến các bất thường ác tính của dòng bạch cầu hạt
như trong bệnh leukemia cấp…
1.1. Bất thường về số lượng:
1.1.1. Giảm bạch cầu hạt trung tính: khi số lượng tuyệt đối < 1.5 G/l
Nguyên nhân thường gặp :
+ Do thuốc : điều trị thuốc chống ung thư, chloramphenicol, thuốc kháng giáp
trạng tổng hợp.
+ Do miễn dịch : Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Felty
(lách to, viêm khớp dạng thấp, giảm bạch cầu hạt trung tính)
+ Nhiễm trùng (vius, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm) : do cơ chế tăng sử dụng
bạch cầu, bạch cầu bám dính vào nội mô tổn thương
+ Cường lách : hội chứng Banti
+ Giảm bạch cầu hạt bẩm sinh : Hội chứng Kostmann
Mức độ: Số lượng bạch cầu hạt từ : 0,5-1 G/l : trung bình
< 0,5 G/l : nặng, nguy cơ nhiễm trùng cao.
1.1.2. Tăng bạch cầu trung tính : khi số lượng tuyệt đối > 7 G/l
- Tăng bẩm sinh : nhiễm khuẩn mạn, tăng sinh tủy phản ứng hoặc bệnh lý…
- Tăng huy động từ tủy xương : Thuốc, nhiễm khuẩn cấp, corticoid, stress…
- Đời sống kéo dài : Giảm bám dính, cắt lách…
- Nguyên nhân khác : ung thư, hút thuốc lá….
1.1.3. Tăng bạch cầu ưa acid : khi số lượng tuyệt đối >0,5 G/l. Thường gặp trong
nhiễm ký sinh trùng, dị ứng (hen, viêm da dị ứng, phản ứng thuốc…), hóa chất, bệnh
ác tính.
1.1.4. Giảm bạch cầu ưa acid : thường gặp trong nhiễm trùng nặng, điều trị hormon
hướng tủy thượng thận (ACTH), corticoid…
28
1.1.5. Tăng bạch cầu ưa base : khi số lượng tuyệt đối > 5 G/l. Thường gặp trong
tình trạng phản ứng miễn dịch, hoặc trong viêm mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm
loét đại tràng….), nhiễm vius, sau xạ trị, bệnh ác tính…
1.1.6. Giảm bạch cầu ưa base : có thể gặp trong nhiễm độc giáp, do viêm…
1.2. Bất thường về chất lượng (hình thái và chức năng)
Khi các tuổi chưa trưởng thành xuất hiện ở máu ngoại vi, có thể dựa vào lứa tuổi
biệt hóa để chia các mức độ :
- Mức độ nhẹ : xuất hiện bạch cầu đũa hoặc hậu tủy bào
- Mức độ vừa : có cả tiền tủy bào và tủy bào ở máu
- Mức độ nặng : xuất hiện các nguyên bào (Blast)
Hiện tượng xuất hiện các tuổi chưa trưởng thành của dòng bạch cầu hạt ở máu
ngoại vi có thể gặp trong các tình huống tăng sinh tủy phản ứng trong nhiễm trùng
cấp hoặc mạn tính, trong bệnh ác tính như leukemia kinh dòng hạt…..
Các bất thường về hình thái thường kèm theo rối loạn chức năng và hậu quả
thường là giảm chức năng chống nhiễm khuẩn của cơ thể.
a. Bất thường nguyên sinh chất
- Tăng hạt độc: nguyên sinh chất chứa nhiều hạt kích thước lớn, bắt màu xanh
tím đậm. Bản chất là các hạt nguyên phát, bình thường không quan sát được khi
nhuộm trên tiêu bản. Khi bị kích thích, các hạt này sẽ biến đổi và quan sát được. Hiện
tượng này gặp trong phản ứng nhiễm trùng, xơ gan, nhiễm độc lao giai đoạn tiến
triển…
- Thể Dohle : hình tròn nhỏ 1-5 micrômet, màu xanh nhạt nằm sát thành trong
nguyên sinh chất của bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu đũa. Các thể này gặp thoáng
qua trong một số tình trạng tăng bạch cầu do bỏng, do nhiễm trùng sau phẫu thuật,
khi mang thai.
- Bất thường May-Hegllin : là các thể vùi trong nguyên sinh chất, hình que, kích
thước hơn 5 micrômet. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi dòng hạt và tồn tại lâu dài. Bất
29
thường này được di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, thường kèm theo giảm số
lượng tiểu cầu và tiểu cầu khổng lồ.
- Bất thường Alder-Reilly: nguyên sinh chất chứa các hạt màu hồng đỏ, kích
thước nhỏ. Thường không có biểu hiện lâm sàng.
- Hội chứng Chediak-Higashi : nguyên sinh chất bạch cầu hạt chứa các hạt lớn
màu tím đỏ, các hạt này có cả trong nguyên sinh chất của lympho và mono. Trên lâm
sàng thường có các biểu hiện nhiễm trùng tái diễn do giảm khả năng hóa ứng động
và kết dính của bạch cầu với vi khuẩn. Bệnh này được di truyền lặn trên nhiễm sắc
thể thường và thường kết hợp với hiện tượng giảm bạch cầu.
- Hốc nguyên sinh chất thường gặp trong hiện tượng thực bào hoặc tự thực bào
do trị xạ trị hoặc hóa chất. Hốc thực bào này thường lớn hơn (7-8 micrômet) so với
hốc tự thực bào (1-2 micrômet).
- Giảm hạt trong nguyên sinh chất : thể hiện tình trạng hoạt hóa hay tổn thương
chức năng thực bào của bạch cầu hạt. Đôi khi còn do tổn thương màng tế bào trong
quá trình làm tiêu bản hoặc do kỹ thuật nhuộm.
b. Bất thường nhân :
- Tăng chia đoạn nhân : chia thành 5-6 đoạn, thường gặp trong bệnh thiếu máu
hồng cầu to, nhiễm khuẩn mạn tính.
- Giảm chia đoạn nhân : nhân không chia đoạn hoặc chỉ có hai đoạn bất thường
kiểu Pelger-Huet hoặc nhân dị dạng. Thường gặp trong hội chứng rối loạn sinh tủy,
nhiễm độc.
- Nhân mọc nhánh nhỏ : giống sợi tóc, thường quan sát được ở bạch cầu đũa
trong trường hợp di căn biểu mô tuyến vào tủy xương hoặc sau xạ trị.
- Nhân teo đét : khi tế bào bị mất nước, chất nhân co đặc, có thể vỡ ra thành
những mảnh nhỏ. Có thể gặp trong nhiễm trùng hoặc do kỹ thuật chuẩn bị và nhuộm
tiêu bản.
- Nhân hoại tử : tế bào bị tổn thương, nhân vỡ thành từng mảng tròn nhỏ hoặc
chất nhân nhạt màu, lộ rõ hệ thống sợi lưới.
30
2. Bất thường dòng mono:
2.1. Số lượng:
Tăng bạch cầu mono gặp trong bệnh lý huyết học (leukemia cấp, mạn, u
lympho, hội chứng rối loạn sinh tủy...), ung thư, viêm hệ thống: bệnh lý tự miễn,
lao...
Giảm bạch cầu mono thường ít gặp và xảy ra trong bệnh cảnh giảm bạch cầu
chung, trong bệnh tự miễn, nhiễm trùng nặng, sau điều trị hóa chất...
2.2. Hình thái, kích thước, màu sắc:
Ngay trong tình trạng bình thường monocyte cung có hình dạng, kích thước
không ổn định ngay trên cùng một cơ thể, có loại to, loại nhỏ không đều, tuỳ theo sự
kích thích. Thí dụ trong bệnh Osler có monocyte to giống như tế bào liên võng nhân
có hốc, trong bệnh giang mai, hội chứng Banti, bệnh rối loạn chuyển hoá mỡ có
những tế bào nửa lymphocyte nửa monocyte.
Hiện tượng thực bào của monocyte gặp ở một số trường hợp như các bệnh miễn
dịch, các bệnh do virus, bệnh sốt rét, bệnh osler có khi thấy 15-30% monocyte thực
bào.
Một số bệnh lý do ứ đọng các chất lipid trong bào tương monocyte như: bệnh
Gaucher, bệnh Niemann-Pick, bệnh Tangier, bệnh Wolman...
Ngoài ra còn gặp monoxit nhiều nhân, nhân nhiều múi, hoặc tế bào trưởng thành
bị rối loạn. Ví dụ như nhân đã phát triển nhưng nguyên sinh chất còn rất non hoặc
ngược lại. Trong bệnh bạch cầu dòng monoxit, các tình trạng nhiễm khuẩn- nhiễm
độc nặng ta gặp những monoxit quái dị và có rối loạn cấu trúc, rối loạn trưởng thành.
3. Bất thường dòng lympho
3.1. Số lượng
- Giảm lymphocyte: khi số lượng tuyệt đối < 1 G/l.
+ Giảm sản xuất: thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh, suy tủy xương, sau điều trị hóa
chất.
+ Tăng phá hủy: nhiễm HIV, bệnh tự miễn ( Lupus ban đỏ hệ thống).
31
+ Rối loạn phân bố: nhiễm trùng, phẫu thuật, dẫn lưu ống ngực…
- Tăng lymphocyte: khi số lượng tuyệt đối > 4 G/l
+ Các bệnh lý ác tính: Leukemia kinh và cấp dòng Lympho, u Lympho,…
+ Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: thường do nhiễm virus
(Ebstein Bar virus, Cytomegalovirus, virus viêm gan….)
+ Nhiễm trùng: lao…
+ Trong nhiễm độc giáp, viêm khớp dạng thấp
+ Sang chấn, chấn thương (do liên quan đến phóng thích các Cathecolamin)
3.2. Hình thái:
a. Các lympho bị kích thích (activated lymphocyte):
Là các lympho khi bị hoạt hóa, có kích thước khá lớn, nguyên sinh chất rộng,
màu xanh đậm và đôi khi có hạt nhân. Ngoài ra các lympho trưởng thành còn có
những biến thể hình thái rất đa dạng, có thể gây nhầm lẫn với các loại tế bào khác
với đặc điểm:
+ Kích thước lớn, nhân lớn, có hạt nhân.
+ Nhân chia nhiều thùy hoặc kéo dài (dạng mono)
+ Nguyên sinh chất lỏng, ưa base, có hốc nguyên sinh chất, có hạt.
b. Lymphocyte Rieder hình thái tương tự lympho trưởng thành nhưng nhân có
khía, chia thùy. Gặp trong leukemia kinh dòng lympho hoặc do kỹ thuật nhuộm tiêu
bản.
c. Bóng Grumbecht: là những lymphocyte mà nguyên sinh chất bị phá huỷ do
nhiều nguyên nhân, chủ yếu do cơ học, bạch cầu vỡ, thường gặp trong leukemia dòng
lympho
d. Lympho lớn (large lymphocyte) kích thước trên 10µm, gặp trong một số
trường hợp thiếu máu nặng, cường giáp, nhiễm khuẩn mạn tính, hội chứng tăng bạch
cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.
32
e. Lympho dạng hai nhân (binucleated lymphocyte): gặp trong nhiễm vius. Nếu
tỷ lệ bất thường này trên 5% có thể gợi ý hoặc leukemia kinh dòng lympho hoặc giai
đoạn tiến triển của u lympho (leukosarcoma)
4. Bất thường dòng plasmocyte:
4.1. Số lượng: Trong một số trường hợp bệnh lý như nhiễm khuẩn, nhiễm virus tỷ lệ
plasmocyte tăng. Đặc biệt trong bệnh đa u tuỷ xương và leukemia dòng plasmocyte
các tế bào dòng plasmocyte tăng rất cao lấn át các dòng tế bào khác.
4.2. Chất lượng: Trong các trường hợp bệnh lý tế bào plasmocyte có biến đổi về cấu
trúc: có thể nhiều nhân, bào tương tăng chế tiết “hình ngọn lửa”, tế bào Mott, gặp
trong đa u tủy xương và leukemia dòng plasmo.
III. BẤT THƯỜNG CỦA DÒNG TIỂU CẦU
1. Số lượng: Bình thường ở máu ngoại vi số lượng tiểu cầu dao động ở một
phạm vi khá rộng khoảng từ trên 200.000 đến 400.000/mm3. Nếu số lượng này dưới
100.000 coi như là giảm và trên 400.000 gọi là tăng. Việc tăng giảm số lượng trong
1 mm3 có liên quan chặt chẽ tới tình trạng đông máu, cầm máu.
2. Chất lượng:
Thường thì kích thước tiểu cầu từ 3-4 µm và có thể tích khoảng 7-8 fl. Người
ta có thể gặp loại tiểu cầu khổng lồ có kích thước trên 6 µm, có khi đến 20 µm ở
trong hội chứng suy giảm tiểu cầu hoặc trong tình trạng bệnh bạch cầu. Ngoài ra khi
xem xét tiểu cầu người ta còn lưu ý tới mức độ kết dính giữa chúng với nhau vì rằng
có những trường hợp số lượng tiểu cầu vẫn đủ nhưng liên kết tiểu cầu kém vẫn có
thể xảy ra hiện tượng chảy máu. Trường hợp khác, trong tủy xương có rất nhiều mẫu
tiểu cầu nhưng do một quá trình ức chế nào đó làm cho mẫu tiểu cầu không phát triển
để sinh ra tiểu cầu, cho nên ở máu ngoại vi vẫn có hiện tượng thiếu hụt tiểu cầu như
thường. Hiện tượng này hay thấy trong tình trạng xuất huyết giảm tiểu cầu và trong
cường lách, vì thế mà đặt ra vấn đề cắt lách trong điều trị rất kết quả. Ngoài những
nguyên nhân bệnh lý ra, trong quá trình làm tiêu bản thao tác kỹ thuật không tốt gây
tổn thương đến tiểu cầu làm cho chúng biến dạng đi. Cho nên khi làm tiêu bản hoặc
33
xét nghiệm tiểu cầu ta cần cho vào ống nghiệm nhẵn, tốt nhất các dụng cụ có tráng
silicon nếu không phải để ở dung dịch chống đông hoặc nhiệt độ ẩm để có thể giữ
phần nào được nguyên hình thái tiểu cầu.
Một vài hình thái tiểu cầu đặc biệt được lưu ý là hình quả tạ, hình gậy, hình
dấu phẩy, hình điếu thuốc lá, vv… trong các trường hợp bệnh lý.
Tiểu cầu là tế bào máu đặc biệt không có nhân,có kích thước nhỏ nhất 3-
4µm. Nó là những “mảnh” vỡ nguyên sinh chất,được sinh ra ở tủy xương và cơ quan
liên võng.Tuy là những mảnh nhưng tiểu cầu mang rất nhiều men và chuyển hóa
mạnh mẽ,đóng vai trò rất quan trọng trong đông cầm máu.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất
1. Tế bào non nhất của dòng hồng cầu là:
A. Nguyên hồng cầu đa sắc.
B. Nguyên hồng cầu ưa base.
C. Nguyên hồng cầu ưa acid.
D. Nguyên tiền hồng cầu.
E. Tế bào liên võng nội mạc.
2. Hồng cầu trưởng thành có hình dạng:
A. Hình cầu.
B. Hình bầu dục,
C. Hình đĩa lõm hai mặt.
D. Hình bia.
E. Hình liềm.
3. Hồng cầu nhỏ có đường kính:
A. 4-6 um
B. 5-10 um
C. 4-9 um
34
D. 7-10 um
E. 8 - 12 um
BÀI 3. CHUYỂN HÓA SẮT
MỤC TIÊU
1. Mô tả được vai trò của sắt trong cơ thể
2. Mô tả được sự phân bố của sắt trong cơ thể.
3. Trình bày được quá trình hấp thu và vận chuyển sắt trong cơ thể
4. Trình bày được các protein có vai trò dự trữ sắt
5. Mô tả được nhu cầu sắt trong cơ thể
1. Vai trò của sắt trong cơ thể
- Tham gia cấu tạo Hồng cầu : Sắt có vai trò quan trọng trong tổng hợp
hemoglobin (HST)-là thành phần cơ bản của HC. Hemoglobin có 2 thành phần chính
là Hem và globin, trong đó nhân Hem được cấu tạo từ protoporphyrin và Fe2+
- Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số men oxy hóa khử trong các
tế bào và có trong myoglobin (là sắc tố hô hấp của cơ).
- Do vậy thiếu hụt sắt trong cơ thể sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tổng hợp
Hemoglobin gây thiếu máu thiếu sắt. Ngoài ra thiếu sắt còn làm ảnh hưởng đến hoạt
động chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt.
- Ngược lại, quá tải sắt trong cơ thể cũng gây những hậu quả nghiêm trọng do
ứ đọng sắt ở các mô gây rối loạn chức năng các mô, cơ quan.
2. Phân bố sắt trong cơ thể
Khoảng hai phần ba lượng sắt trong cơ thể chứa trong Hemoglobin. Khoảng
30% sắt dự trữ trong ferritin và hemosiderin trong hệ liên võng nội mô tại gan, lách,
tủy xương. Còn lại 1 phần nhỏ sắt bao gồm:
+ 0.5% trong thành phần các men có chứa sắt (cytochrom, catalase, peroxydase)
35
+ 3.5% trong myoglobin của cơ
+ 0.1% gắn với protein vận chuyển sắt là transferrin.
Khi thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp hemoglobin và sắt
dự trữ, chỉ thiếu sắt nặng mới ảnh hưởng đến lượng sắt có trong các men của tế bào.
Bảng: Phân bố sắt trong cơ thể người
3. Hấp thu sắt

Trong thức ăn sắt ở dưối dạng ferric (Fe3+)- sắt có thể ở dưới dạng vô cơ hoặc
hữu cơ. Sắt có thể nằm dưối dạng hydroxyd hoặc liên hợp với protein. Hàm lượng
sắt khác nhau trong từng thức ăn nhưng nhìn chung các thức ăn từ thịt chứa nhiều sắt
hơn các thức ăn thực vật, trứng hay sữa. Khẩu phần ăn hàng ngày trung bình có chứa
khoảng 10-15 mg sắt.
Chỉ có khoảng 5-10% sắt trong lượng sắt nói trên được cơ thể hấp thu (tỷ lệ này
có thể tăng lên đến 20-30% trong trường hợp thiếu sắt hoặc tăng nhu cầu sử dụng sắt
như ở phụ nữ có thai). Tỷ lệ này dao động từ khoảng dưới 5% với thức ăn thực vật
đến 16-22% đối với thịt.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt, cụ thể như sau:
36
Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành tá tràng
và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non. Để có thể hâp thu được săt phải chuyển từ
dạng íerric (Fe3+) sang dạng íerrous (Fe2+). Pepsin tách sắt khỏi các hợp chất hữu
cơ và chuyển thành dạng gắn với các acid amin hoặc đường. Acid chlohydric khử
Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu. Vitamin c cũng có vai trò tương tự trong quá trình
này. Sự kiểm soát quá trình hấp thu sắt và lượng sắt được hấp thu vào máu tĩnh mạch
cửa phụ thuộc vào nhu cầu sắt của cơ thể và kho dự trữ sắt của cơ thể. Trong trường
hợp thiếu sắt một lượng sắt lớn hơn được hấp thu qua riềm bàn chải vào tế bào niêm
mạc ruột và vào máu đi về tĩnh mạch cửa. Ngược lại trong trường hợp cơ thể quá tải
sắt lượng sắt được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột sẽ giảm đi. Một yếu tố khác ảnh
hưởng đến quá trình hấp thu sắt là sự điều hòa hấp thu sắt ngay tại riềm bàn chải của
ruột non. Lượng sắt được hấp thu thừa sẽ kết hợp với apoferritin để hình thành ferritin
nằm trong bào tương tế bào niêm mạc ruột. Ferritin này sẽ được thải vào lòng ruột
khi tế bào biểu mô ruột bị bong ra.
Ngoại trừ một số ít trường hợp quá tải sắt nặng, sắt tự do không có trong huyết
tương do sắt được gắn với transferrin ở máu tĩnh mạch cửa.
4. Vận chuyển sắt
Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin là một protein có trọng lượng
phân tử 80000. Transferrin được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống khoảng 8-10
37
ngày. 1 phân tử transíerrin có thế gắn với 2 phân tử sắt. Sau khi sắt tách ra transferrin
tiếp tục gắn vói những nguyên tử sắt mới. Bình thường có khoảng 1/3 transferrin bão
hòa sắt. Tỷ lệ này có thế thay đổi trong các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt.
Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô. Chỉ có
một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hóa hàng ngày. Người ta
thấy rằng các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày với lượng sắt giải
phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều. Do đó nồng độ sắt trong
huyết tương cũng được thấy cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều.
Các nguyên hồng cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin từ
transferrin. Các nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với transferrin. Ngoài ra một
lượng nhỏ săt cũng được chuyển đến các tế bào không phải hồng cầu (ví dụ để tổng
hợp các men chứa sắt). Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sat trong huyết tương
tăng lên và transíerrin bị bão hòa hết. Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu
mô các cơ quan khác nhau như gan, tim, các tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý
do ứ đọng sắt.
5. Dự trữ sắt và chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày
5.1. Dự trữ sắt
Bình thường các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào của hệ
liên võng nội mô. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự phân huy hemoglobin sẽ đi
vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực bào dưởi dạng ferritin
và hemosiderin. Lượng dự trữ này nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng và lượng sắt
có trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể.
Ferritin là một protein tan trong nước có trọng lượng phân tử 465000. vỏ protein
khi chưa liên kết với sắt gọi là apoferritin. Sau khi apoíerritin liên kết với sắt tạo
thành ferritin. Lượng sắt chứa trong íerritin chiếm khoảng 20% trọng lượng protein
này. Mỗi phân tử apoíerritin có thể liên kết với 4000-5000 nguyên tử sắt.
Hemosiderin là một tổ hợp có chứa sắt không hòa tan trong nước. Lượng sắt trong
thành phần hemosiderin có thể lên đến 37% trọng lượng của nó. sắt chứa trong
38
ferritin và hemosiderin là sắt ở dạng hóa trị ba (dạng ferric). Muốn sử dụng được
trong quá trình tổng hợp hemoglobin sắt cần được khử thành dạng hóa trị hai (dạng
ferous). Quá trình khử này có sự tham gia của vitamin C.
5.2. Chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày của cơ thể
Sau khi hồng cầu chết đi, sắt được chuyển từ hemoglobin sang đại thực bào
(khoảng 20 mg/ngày). Sau đó transferrin lấy sắt từ đại thực bào chuyển đến tủy
xương cung cấp cho các nguyên hồng cầu tổng hợp hemoglobin mới (cũng khoảng
20mg/ngày). Lượng sắt mất đi hàng ngày là không đáng kể (vào khoảng lmg/ngày)
và được bù lại bằng lượng sắt hấp thu được trong thức ăn (khoảng lmg/ngày được
hấp thu), sắt hấp thu từ thức ăn cũng được chuyển đến các nguyên hồng cầu bằng
protein vận chuyển transferrin (xem sơ đồ 1).
Sơ đồ 1: Chu trình chuyển hóa sắt

6. Nhu cầu sắt của cơ thể
39
Hàng ngày có khoảng 6g hemoglobin được tổng hợp trong cơ thể và cần đên
một lượng sắt xấp xỉ 20 mg chưa kể đến một lượng nhỏ sắt cần cho các tế bào không
phải hồng cầu. Tuy nhiên đa số lượng sắt cần cho cơ thể được cung cấp từ sắt của
hemoglobin các tế bào hồng cầu chết. Các hồng cầu sau khi già và chết đi bị thực
bào bởi các đại thực bào và sắt phân hủy từ hemoglobin được tích trữ lại trong các
đại thực bào. Lượng sắt mất đi hàng ngày do đó trung bình chỉ là 1 mg. sắt mất đi
thông qua phân, nước tiểu, mồ hôi, tế bào biểu mô bị bong ra. Lượng sắt này được
cung cấp đủ để bù lại trong khẩu phần ăn hàng ngày.
Tuy nhiên lượng sắt mất đi có thể tăng lên trong nhiều trường hợp như qua số
lượng máu mất qua kinh nguyệt ở phụ nữ, trong trường hợp chấn thương gây mất
máu...
Lượng sắt được cung cấp hàng ngày trong khẩu phần ăn cũng có thể không đủ
để đáp ứng với nhu cầu của cơ thể khi nhu cầu này tăng lên ví dụ phụ nữ có thai cần
thểm sắt để cung cấp cho thai nhi, trẻ nhỏ 5-12 tháng hay các thiếu niên tuổi dậy thì
cần sắt cho nhu cầu tăng lên của cơ thể.
Bảng 1. Nhu cầu sắt hàng ngày của người (đơn vị mg/ngày)

Chọn đáp án đúng nhất
Câu 1. Sắt là thành phần quan trọng tổng hợp:
A. Hemoglobin và bạch cầu
40
B. Myoglobin và tiểu cầu
C. Hemoglobin và myoglobin
D. Tất cả đều đúng
Câu 2. Sắt được hấp thu chủ yếu tại đâu?
A. Dạ dày
B. Tá tràng
C. Hồi Tràng
D. Đại tràng
Câu 3: Chu trình chuyển hoá sắt gồm mấy giai đoạn:
A. 5
B. 4
C. 3
D. 2
BÀI 4. CẤU TRÚC HUYẾT SẮC TỐ
MỤC TIÊU:
1. Mô tả cấu tạo phân tử HST
2. Trình bày được quá trình tổng hợp HST
3. Phân tích được vai trò một số xét nghiệm huyết sắc tố trong lâm sàng
Huyết sắc tố (HST) còn gọi là hemoglobin (Hb) là một protein phức có chứa
Fe++, làm nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2, từ tổ
chức về phổi để thải ra ngoài.
41
1. Cấu trúc phân tử huyết sắc tố:
Huyết sắc tố được cấu tạo gồm hai phần là Hem và globin. Một phân tử huyết
sắc tố gồm 4 dưới đơn vị, mỗi dưới đơn vị là một chuỗi globin kết hợp với một nhân
hem. Hem là phân tử hydrocarbur vòng gọi là protoporphyrin kết hợp với ion sắt.
Globin là một chuỗi polypeptit (một chuỗi protein đơn do các acid amin liên kết với
nhau). Có nhiều loại chuỗi globin, được chia thành hai họ là: họ Globin α và Globin
không α. Trong một phân tử huyết sắc tố bình thường có hai chuỗi protein thuộc họ
α và hai chuỗi không thuộc họ α. Do vậy, có nhiều loại huyết sắc tố khác nhau. Ở
người lớn bình thường thì chủ yếu là huyết sắc tố A có cấu tạo gồm hai chuỗi α kết
hợp với hai chuỗi β (họ không α)
1.1.Phần HEM: HEM của hemoglobin là porphyrin kết hợp với Fe++..
Protoporphyrin là một vòng có 4 nhân pyrol, nguyên tử sắt sở trung tâm, có 4 liên
kết với 4 nguyên tử N của nhân pyrol và liên kết với acid amin của globin. Trong
phân tử có 1 vị trí có thể gắn với oxy tạo nên oxy huyết sắc tố, vị trí này cũng có thể
gắn carbon hay gắn với DPG (diphosphoglycerat). Nhờ đặc tính đó mà huyết sắc tố
có thể vận chuyển oxy hay carbon dioxit.
Hình 1. Cấu trúc hem

1.2. Phần globin:
Là một chuỗi polypeptid (một chuỗi nhiều acid amin liên kết với nhau giữa các
nhóm COOH và NH2), đó là một protein, được tổng hợp dựa trên khuôn mẫu gen
42
globin. Có nhiều loại globin thuộc hai họ (họ α và họ không α). Mỗi loại có số lượng
và trình tự acid amin đặc trưng, các chuỗi thuộc họ α là: α và zeta, mỗi chuỗi có 141
acid amin, có cấu trúc gần giống nhau.
Các chuỗi thuộc họ không α là: β, γ, δ, ε, mỗi chuỗi có 146 acid amin. Các chuỗi
α và không α này không phải có hình dạng bất kỳ mà cấu tạo đặc trưng để tạo nên
hình khối, trong đó chứa hem, phân tích chi tiết có các mức độ cấu trúc của từng
chuỗi.
a) Cấu trúc bậc 1: Tương ứng với sự sắp xếp của các acid amin trong chuỗi
polypeptid. Có 20 loại aa khác nhau tham gia trong cấu trúc của mỗi chuỗi.
Hình 2. Cấu trúc bậc 1 chuỗi globin
b) Cấu trúc bậc 2: sự xoắn vòng của chuỗi bậc 1 do các liên kết bằng cầu nối
hydro giữa các acid amin đặc trưng, nằm không cạnh nhau (hình).
43
Hình 3. Cấu trúc bậc 2 chuỗi globin
Một sự thay đổi cấu trúc bậc 1 cũng có thể thay đổi các acid amin liên kết với
nhau ở cấu trúc bậc 2 do đó có thể làm thay đổi cấu trúc bậc 2.
c) Cấu trúc bậc 3: Các đoạn vòng gấp khúc tạo nên một hình khối và hình
thành một hốc, trong đó chứa hem.
d) Cấu trúc bậc 4: là sự phối hợp các chuỗi globin (các tiểu phần) để hình
thành phân tử huyết sắc tố. Về cấu trúc không gian, 2 chuỗi cùng họ xếp đối xứng
nhau.
Hình 4. Cấu trúc bậc 4 của phân tử Hemoglobin
44
2. HST bình thường của người lớn và HST bào thai: Người ta đã xác định
được HST bình thường có 4 chuỗi polypeptit là α, β, δ, γ. Cứ 2 chuỗi ghép thành
từng đôi để tạo nên 1 phân tử HST. Ngoài các chuỗi trên còn phát hiện các chuỗi ε,
ξ ở giai đoạn bào thai.
Hiện nay đã xác định rõ các HST bình thường sau đây:
+ HST A1 (HbA1): Chiếm 94-98% HST của người bình thường. HSTA gồm
2 chuỗi α và 2 chuỗi β sắp xếp đối xứng trong không gian. Có thể kí hiệu α2β2 hoặc
αβ/αβ
+ HST A2 (HbA2): Chiếm tỉ lệ 2-3,5% ở người lớn bình thường, gồm 2 chuỗi
α và 2 chuỗi δ, kí hiệu α2δ2 hoặc αδ/αδ.
+ HST F hay gọi là HST bào thai (Hb F): Chiếm tỉ lệ rất cao ở giai đoạn cuối
bào thai và trẻ sơ sinh (80%), sau đó giảm rất nhanh để tăng dần HST A. HST F chỉ
chiếm 0-1% trong toàn bộ HST người lớn. kí hiệu α2γ2 hoặc αγ/αγ.
+ Các loại HST ở giai đoạn đầu của bào thai:
- HST Gower І gồm 2 chuỗi ξ và 2 chuỗi ε,kí hiệu ξ2ε2 hoặc ξε/ξε.
- HST Gower ІІ gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi ε,kí hiệu ξ2α 2 hoặc ξα/ξα
- HST portland gồm 2 chuỗi ξ và 2 chuỗi γ ,kí hiệu ξ2γ2 hoặc ξγ /ξγ.
Bảng 1. Tỷ lệ các loại huyết sắc tố ở một số giai đoạn (%)
Giai đoạn HST A HST A2 HST F
Sơ sinh 20 - 40 0,03 – 0,6 60 – 80
6 tháng tuổi 93 - 97 2,0 – 3,0 1,0 – 5,0
≥ 1 tuổi 97 2,0 – 3,0 0,4 – 2,0
Người lớn 96 - 98 2-3 0,4 – 1
3. Hoạt động chức năng của huyết sắc tố:
3.1. Vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức:
45
Huyết sắc tố có phản ứng với oxy tạo oxyhemoglobin, đây là phản ứng thuận
nghịch. Vị trí gắn DPG và oxy sẽ trao đổi DPG với oxy dựa vào áp lực riêng phần
oxy:
HbDPG + O2 = HbO2 + DPG
Ở phổi, do phân áp oxy cao nên sẽ có phản ứng tạo nhiều HbO2
Ở tỏ chức, phân áp oxy thấp nên có phản ứng theo chiều ngược lại, HST nhường
oxy cho tổ chức và trở thành Hb tự do (gắn với DPG)
3.2. Đào thải CO2 và H+
- Ở tổ chức, có nhiều CO2 nên CO2 vào hồng cầu khi máu đến tổ chức. Trong
hồng cầu CO2 kết hợp với huyết sắc tố theo phản ứng 2 chiều:
Hb + CO2 = HbCO2 + H+
- Huyết sắc tố gắn với CO2 thông qua phản ứng với nhóm NH2 tận cùng
- Vì ở tổ chức có nhiều CO2 nên phản ứng theo chiều thuận, ở phổi ít CO2, phản
ứng lại theo chiều nghịch, vì vây huyết sắc tố giúp chuyển CO2 từ tổ chức về phổi.
- Tương tự CO2, ở tổ chức sau quá trình tế bào hoạt động tạo nhiều ion H+, môi
trường acid và có phản ứng giữa H+ với huyết sắc tố:
HbO2 + H+ = HbH + O2
Ở tổ chức, nồng độ H+ cao nên phản ứng theo chiều thuận, điều này vừa giúp
huyết sắc tố giải phóng Oxy, vừa nhận H +. Khi hồng cầu theo máu về phổi tiếp xúc
với không khí thở vào có ít H+, phản ứng theo chiều nghịch giúp thải H+ và nhận oxy.
Như vậy, huyết sắc tố giúp điều hòa ion H+
4. Tổng hợp huyết sắc tố
4.1. Quá trình tổng hợp sắc tố và phát triển dòng hồng cầu
Trong quá trình trưởng thành của dòng hồng cầu, các nguyên hồng cầu vừa
phân chia, vừa tổng hợp huyết sắc tố. Tổng hợp huyết sắc tố giúp nguyên hồng cầu
trưởng thành dần và chuyển từ nguyên hồng cầu ưa base thành nguyên hồng cầu đa
sắc rồi đến nguyên hồng cầu ưa acid và tạo hồng cầu lưới. Nguyên hồng cầu vừa
tổng hợp hem vừa tổng hợp và globin để tổng hợp huyết sắc tố.
46
4.2. Tổng hợp Hem
Trong hồng cầu có hệ thống enzym có tác động để tổng hợp hem. Quá trình
tổng hợp bắt đầu từ phản ứng kết hợp giữa Glycin và sucinyl coenzym A, qua nhiều
bước (8 bước), mỗi bước là một phản ứng hóa sinh với sự tham gia của một enzym.
4.3. Tổng hợp Globin: globin là chuỗi polypeptid tức là một protein đơn, là sản
phẩn của 1 gen.
4.3.1. Gen globin
Mỗi loại globin là sản phẩm của một gen, nên cũng có 2 họ gen globin (hình)
đó là họ gen α và họ gen không α.
Họ gen α: gồm gen α và gen ζ nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể (NST) 16.
Trên 1 NST có 2 gen α và 1 gen ζ, ngoài ra có rất nhiều gen giả α (có cấu trúc giống
gen α mà nay chưa biết chức năng) như vậy một người bình thường có 4 gen a và 2
gen ζ.
Họ gen không α gồm các gen β, gen δ, gen Aγ, gen Gγ và gen ε, các gen này
nằm trên cánh ngắn NST 11. Gen Aγ và Gγ giống nhau gần hoàn toàn, chỉ trừ codon
thứ 136 ở Aγ là mã hoá acid amin alanin, thứ 136 ở Gγ là mã hoá acid amin glyxin.
Hình 5 . Sự phân bố các gen globin trên NST
4.3.2. Hoạt động của các gen globulin trong thời kỳ phát triển cá thể
Bình thường mọi cơ thể đều có đủ các gen globin trên nhưng tuỳ từng giai đoạn
phát triên từ khi hình thành phôi mà có các gen khác nhau hoạt động để tạo nên các
loại huyết sắc tố (hình).
47
Hình 6. Sự phân bố gen globin và tạo thành các loại huyết sắc tố
Cụ thể khoảng tuần thứ hai, phôi bắt đầu sinh máu thì các gen (gen α, gen ζ, gen
ε, gen γ) hoạt động tạo ra các globin tương ứng và khi kết hợp thì hình thành nên các
loại huyết sắc tố Gower I, Gower II, Portland.
Gen α duy trì hoạt động ở mức cao cho đến khi ra đời, trưởng thành. Các gen ε,
gen ζ nhanh chóng ngừng hoạt động. Vì vậy các huyết sắc tố Gower I, Gower II,
Portland cũng giảm nhanh và hết sau hơn 2 tháng. Gen γ tiếp tục hoạt động cho đến
khi sinh thì giảm nhanh. Gen β bắt đầu hoạt động muộn và tăng chậm, đến khi sinh
thì tăng nhanh và ở mức cao
Gen δ hoạt động chậm và ít hơn.
48
Hình7. Sự hoạt động của các gen và sinh hồng cầu qua các giai đoạn phát triển cá
thể
4.3.3. Quá trình sao chép, tổng hợp globin
Cũng giống như các gen chỉ đạo tổng hợp protein khác, toàn bộ gen chỉ đạo
tống hợp globin gồm phần điều hoà (có thể ở rất xa) phần khởi động và phần gen cấu
trúc. Phần gen cấu trúc chứa những đoạn ADN mang thông tin để tổng hợp protein
(exon) và đoạn không mang thông tin (intron).
Với gen p - phần gen cấu trúc có 3 exon được ngăn cách bằng 2 intron, intron 1
dài từ 122 - 130 đôi base, nằm ở sau bộ ba mã hoá thứ 30 của exon 1, intron 2 dài
hơn nhiều (850-900 đôi base) nằm ở sau bộ ba mã hoá thứ 104 của phần exon.
Trong các nguyên hồng cầu, tổng hợp globin cũng qua các giai đoạn phiên mã,
chín ARN thông tin và dịch mã.
a. Phiên mã: (Tống hợp ARN thông tin tiền thân) với sự có mặt - ARN
polymerase - nucleotid - ATP).
49
Khi gen điều hoà không bị ức chế, gen khởi động bình thường cho phép phân
gen cấu trúc giãn xoắn để tổng hợp ARN thông tin, phần mã hoá là toàn bộ gen câu
trúc, (có exon và intron). Muốn quá trình mã hoá xảy ra bình thường thì gen khỏi
động, vị trí bắt đầu mã hoá (bộ ba bắt đầu), vị trí kết thúc mã hoá (bộ ba kêt thúc) và
đoạn đánh dấu ARNm tách ra khỏi ADN phải bình thường, đồng thời không xảy ra
các đột biến điểm chuyển một bộ ba mã hoá bình thường thành bộ ba kêt thúc. Quá
trình mã hoá sẽ xảy ra trên một sợi (gọi là sợi có nghĩa) từ đầu 5’ đến đầu 3’.
b. Chín ARNm: (ARN mesage = ARN thông tin) còn gọi là giai đoạn cắt bớt
(splicing) là gạt bỏ những phần intron, ARNm tiền thân gấp khúc, đoạn cuối của
exon trước nối với điểm khởi đầu exon sau (hình). Quá trình chín ARN phụ thuộc
vào:
- Trình tự các nucleotid (base nitơ) đoạn tiếp nối.
- Trình tự nucleotid ở trong intron vì có những thay đổi ở phần intron làm thay
đổi hình dạng gấp của ARN và việc nối các exon không thực hiện được.
c. Dịch mã: với sự có mặt của ribosom, ARNm, ARNt, men, acid amin...
ARNm trưởng thành (chín) ra bào tương, tới các ribosom và các liên kết peptid
sẽ nối các acid amin theo trình tự được quy định do các bộ ba nucleotid trên ARNm.
Có 4 loại base nitơ và cứ một bộ ba tạo ra một mã nên sẽ có 60 bộ mã khác
nhau.
Có 20 acid amin tham gia hình thành globin.
Người ta thấy:
Có nhiều bộ ba cùng mã hoá một acid amin.
Có bộ ba không nghĩa (cod non sence).
Có bộ ba kết thúc (cod terminal)
Quá trình phiên mã kết thúc có nghĩa sợi polypeptid được hình thành vối số
lượng, trình tự acid amin đặc hiệu, đó là cấu trúc bậc một của globin.
50
Bình thường một tế bào nguyên hồng cầu có hai gen p nhưng lại có tới bốn gen
α. Người ta thấy lượng ARNm a được tổng hợp nhiều hơn ARNm p nhưng quá trình
giải mã của ARNm p nhanh hơn nên lượng chuỗi globin a và p gần tương đương.
Hình 8. Sơ đồ tổng hợp globin ở nguyên hồng cầu
4.4. Hình thành huyết sắc tố:

Các chuỗi globin được tổng hợp sẽ gắn với hem tạo thành 1 tiểu phần của huyết
sắc tố, 4 tiểu phần liên kết tạo nên phân tử huyết sắc tố.
5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tổng hợp huyết sắc tố
5.1. Ảnh hưởng đến tổng hợp Hem
a. Thiếu sắt: các nguyên nhân gây thiếu sắt làm cho quá trình tổng hợp Hem bị
hạn chế, do vậy gây ra thiếu Hem, thiếu huyết sắc tố, đó là bệnh thiếu máu thiếu sắt.
b. Thiếu enzym tổng hợp Hem: để tổng hợp Hem cần tổng hợp protoporphyrin,
không sử dụng được sắt cũng gây thiếu máu, ngoài ra tùy enzym bị thiếu tham gia
51
vào giai đoạn nào của quá trình tổng hợp Hem mà có thể biểu hiện thải ra các chất
trung gian qua nước tiểu đó là bệnh porphyrin niệu.
5.2. Ảnh hưởng tới tổng hợp globin
Giảm tổng hợp globin do tổn thương di truyền của gen globin làm cho gen này
không hoạt động hay giảm mức tổng hợp globin gây thiếu một loại chuỗi đó là bệnh
thalassemia
Tổn thương gen kiểu đột biến làm đổi một bộ ba này thành bộ ba khác khi dịch
mã, làm thay acid amin bình thường bằng acid amin khác tạo nên globin bất thường,
đó là bệnh huyết sắc tố bất thường.
6. Thoái hóa huyết sắc tố
Huyết sắc tố được giải phóng do vỡ hồng cầu già hay vì một lý do nào đó sẽ kết
hợp với haptoglobin, phức hợp haptoglobin - huyết sắc tố đến gan và tại đây huyết
sắc tố sẽ giải phóng Hem. Hem sẽ mất sắt chuyển thành biliverdin, rồi thành bilirubin
tự do. Bilirubin tự do được tế bào gan chuyển hóa nhờ enzym liên hợp tạo nên
bilirubin liên hợp còn gọi là bilirubin trực tiếp. Bilirubin trực tiếp được giải phóng
vào đường mật, vào ống tiêu hóa, tại đây chúng tiếp tục chuyển hóa thành
stercobilirubin và urobilirubin nhờ một số vi khuẩn. Một phần urobilirubin tái hấp
thu rồi thải trừ qua thận.
7. Ứng dụng nghiên cứu huyết sắc tố trong lâm sàng
7.1. Chẩn đoán thiếu máu:
Huyết sắc tố là thành phần hoạt động chức năng của hồng cầu. Khi huyết sắc tố
không đạt nồng độ cần thiết trong máu thì coi là thiếu máu. Nồng độ này ở nam là
130 - 160 gam/ lít, ở nữ là 125 - 145 gam/ lít.
7.2. Chẩn đoán bệnh huyết sắc tố:
Trường hợp thalassemia sẽ có biến động về tỉ lệ các huyết sắc tố
Trường hợp huyết sắc tố bất thường có thể phát hiện do đặc điểm tích điện của
chuỗi polypeptit thay đổi. Thường người ta dùng các kỹ thuật điện di rồi nhuộm màu
để phát hiện các thành phần huyết sắc tố trong máu.
52
7.3. Định lượng các chất liên quan tới thoái hóa huyết sắc tố
Định lượng haptoglobin để biết lượng haptoglobin còn tự do giúp chẩn đoán
hiện tượng tan máu
Định lượng bilirubin để xác định mức độ phân hủy hồng cầu.

1. Phân tử huyết sắc tố được cấu tạo bởi:
A. Hem và globin.
B. Hem, porphyrin, globin.
C. Hem, porphyrin, sắt.
D. Porphyrin, globin, pyrol.
E. Tất cả đều sai.
2. Phần hem là:
A. Phân tử porphyrin gắn với Fe +++
B. Phân tử pyrol gắn với Fe ++.
C. Phân tử porphyrin gắn với Fe ++
D. Phân tử globin gắn với Fe ++.
E. A và B đúng.
3. Ở người lớn bình thường, tỷ lệ huyết sắc tố A1 chiếm khoảng:
A. 82% đến 92%
B. 74% đến 84%
C. 94% đến 98%
D. 76% đến 86%
E. 72% đến 82%
53
BÀI 5. CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU
MỤC TIÊU
1. Trình bày được những yếu tố tham gia vào hoạt hoá đông -cầm máu
2. Mô tả được các giai đoạn của quá trình đông - cầm máu
3. Nêu được các chất ức chế đông máu sinh lý
1. Mở đầu
Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh vật và sinh hóa, là sự thay đổi
tình trạng vât lý của máu do sự biến chuyển của một protein hòa tan tạo thành một
gen rắn (sợi huyết). Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất
máu ở nơi có tổn thương thành mạch. Quá trình đông cầm máu còn tham gia giữ toàn
vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu.
Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ bản:
thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tương dưới hình thức các phản ứng
men.
Các phản ứng men hoạt động theo yêu cầu và bị điều hòa bởi các yếu tố tác
động ngược chiều gọi là các chất ức chế sinh lý khiến cho hoạt hóa đông máu chỉ
khu trú ở nơi tổn thương.
Nhờ sự cân bằng sinh lý giữa hai hệ thống một bên là xu hướng làm đông, một
bên là hạn chế đông làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng để lưu hành trong hệ tuần
hoàn và duy trì sự sống. Mất sự cân bằng này sẽ dẫn đến hậu quả tắc mạch hoặc chảy
máu.
2. Những yếu tố tham gia vào hoạt hóa đông máu
2.1. Nội mạc và dưới nội mạch huyết quản: khi có tổn thương thành mạch, làm
lớp dưới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.
2.2. Tiểu cầu: chức năng dưỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đề chính cho
chức năng này là những phản ứng: dính, giải phóng, ngưng tập tiểu cầu, làm co mạch
54
ở chỗ tổn thương và tham gia vào quá trình đông máu và ảnh hưởng đến quá trình
tiêu sợi huyết.
- Dính tiểu cầu: sau khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu dính vào tổ chức liên
kết dưới nội mạc. Chức năng chính này dựa vào một phần của yếu tố VIII trong huyết
tương. Dính tiểu cầu cũng phụ thuộc vào glycoprotein của màng tiểu cầu.
- Phản ứng giải phóng: Collagen hoặc thrombin tác động đi đến giải phóng các
chất từ hạt nhân tiểu cầu trong đó có ADP, serotonin, fibrinogen, lysosoman, enzym
và yếu tố 4 tiểu cầu (yếu tố chống heparin) collagen và thrombin hoạt hóa tiểu cầu
tổng hợp prostaglandin dẫn đến hình thành một chất không ổn định là thromboxan
A2 làm giảm cyclic AMP của tiểu cầu và bắt đầu phản ứng giải phóng. Phản ứng giải
phóng bị ức chế bởi một chất có tác dụng làm tăng cyclic AMP của tiểu cầu, đó là
prostaglandin, prostacyclin (PGI2) được tổng hợp ở dưới nội mạc.
- Ngưng tập tiểu cầu: ADP và thromboxan A2 được giải phóng tạo ra những
đám dính tiểu cầu ở chỗ thành mạch bị tổn thương. ADP làm cho tiểu cầu trương lên
và màng các tiểu cầu kề nhau dính chặt vào nhau, cứ như vậy phản ứng giải phóng
tiếp ADP và thromboxan A2 dẫn đến ngưng tập thứ phát kết quả dính tiểu cầu hình
thành một khối tiểu cầu đủ lớn để nút vùng nội mạc bị tổn thương.
2.3. Các yếu tố đông máu huyết tương
Tên gọi: Mười hai protein đã được xác định và ký hiệu bằng chữ số Lamã, hai
protein mới được xác định gần đây không mang chữ số Lamã.
55
2.3.1. Các yếu tố đông máu
Các yếu tố đông máu đều là đều là những glycoprotein, về phương diện chức
năng chúng thuộc những nhóm khác nhau tùy theo chúng là zymogen, đồng yếu tố
hoặc chỉ là cơ chất như fibrinogen. Tám yếu tố là zymogen nghĩa là những protein
có khả năng thu hoạch một hoạt tính men. Yếu tố XIII là zymogen của một
transglutaminase. Prekallikrein và các yếu tố XII, XI, IX, X, VII, II đều là những
zymogen của serin protease.
2.3.2. Các nhóm yếu tố
- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu, giai đoạn do tiếp xúc được gọi chung
là các yếu tố tiếp xúc đó là: yếu tố XI, XII, prekallikrein, kininogen có đặc tính không
phụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp, không phụ thuộc Ca ++ trong quá trình hoạt
hóa, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ và là những yếu tố bền vững.
- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Đây là các yếu tố phụ thuộc
vào vitamin K khi tổng hợp: cần có Ca++ trong quá trình hoạt hóa, trừ yếu tố II các
56
yếu tố kia không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (có mặt trong huyết thanh); ổn
định trong huyết tương lưu trữ.
- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII. Thrombin có tác dụng qua
lại với tất cả các yếu tố này. Chúng bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (không có
mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ.
2.4. Yếu tố tổ chức
Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, chất
có trách nhiệm là một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại
sinh. Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều cần thiết cho đông máu nhưng
tính đặc hiệu nằm trên phần protein.
Yếu tố tổ chức không có hoạt tính men nhưng tác động như một đồng yếu tố
trong hoạt hóa yếu tố VII, X.
2.5. Ion calci
Ion calci tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với
phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không có liên quan
đến protein phụ thuộc vitamin K, chúng cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt tính men
của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố Willebrand và yếu tố
VIII: C.
3. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU (BA GIAI ĐOẠN)
* Cầm máu ban đầu
* Đông máu huyết tương
* Tiêu sợi huyết
57
3.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu: Xảy ra khi thành mạch bị tổn thương
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới mạc bị bộc lộ. Tiểu cầu dính vào lớp
dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb.
Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩm
ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.
Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu từ sự
kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc, Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lwn về mặt thể
tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thương.
Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch , kết dính tiểu cầu, phản ứng
giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu.
Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt được bộc lộ khi nút tiểu cầu hình
thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu ban đầu chỉ đảm bảo
cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị
58
tổn thương cần phải có sự hình thành cục máu đông qua từng bước của quá trình
đông máu với sự tham gia của yếu tố đông máu huyết tương.
3.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
Sự hoạt hóa đông máu có thể phát động bằng đường nội sinh do sự tiếp xúc của
máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dưới nội mạc huyết quản in vivo, thủy
tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đường ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ
chức. Cả hai đường đều dẫn đến sự hoạt hóa yếu tố X – Xa, là yếu tố tác động biến
prothrombin thành thrombin, một men có nhiệm vụ chuyển fibrinogen thành fibrin
mà yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định. Fibrin như cái lưới chứa các đám dính tiểu cầu
ở chỗ tổn thương, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng
là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu.
Cả dòng thác các phản ứng men với sự có mặt các yếu tố đông máu ở chỗ tổn
thương. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền men hoặc đồng yếu
tố. Tất cả các men, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease tức là các chất có khả
năng thủy phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt động rất mạnh: chỉ cần một
phân tử gam yếu tố XI hoạt hóa, có thể liên tục hoạt hóa yếu tố IX, X và prothrombin
để đi đến hình thành 2 x 108 phân tử gam fibrin.
Quá trình đông máu huyết tương có thể chia làm ba thời kỳ:
- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng
hai con đường nội sinh và ngoại sinh.
- Hình thành thrombin.
- Hình thành fibrin.
59
Sơ đồ đông máu
3.2.1. Hình thành thromboplastin hoạt hóa
a. Theo con đường nội sinh
Năm protein (yếu tố XII, prekallikrein, yếu tố XI, kininogen trọng lượng phân
tử cao, kallikrein trọng lượng phân tử cao (H.M.W.K) và chất ức chế CI) là những
yếu tố quyết định chính quá trình hoạt hóa và ức chế giai đoạn tiếp xúc đông máu.
Thành mạch bị tổn thương kích thích hoạt hóa bốn yếu tố nhóm tiếp xúc XII,
XI, Prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao (H.M.W.K) làm hoạt hóa yếu
tố IX. Sự hoạt hóa yếu tố X được thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao
60
gồm men (yếu tố IXa), một đồng yếu tố (yếu tố VIII: C), ion Ca ++ và phospholipid
của tiểu cầu là sự hình thành thromboplastin (prothrombinase).
Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng men trên yếu tố X, mà còn có khả năng
hoạt hóa yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa đường nội sinh và ngoại sinh.
b. Theo con đường ngoại sinh
Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII.
Yếu tố này trực tiếp hoạt hóa yếu tố X.
Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hóa của tổ chức hoạt hóa đông máu đi đến
hình thành fibrin sẽ thúc đẩynhanh con đường nôi sinh bằng sự hoạt hóa đồng yếu tố
VIII và V.
3.2.2. Hình thành thrombin
Thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) nội sinh và ngoại sinh tác
động chuyển prothrombin thành thrombin.
Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông máu.
Tác động men của nó ảnh hưởng nhiều đến cơ chất và can thiệp vào nhiều khâu, chủ
yếu là chìa khóa của sự hình thành fibrin. Nó chuyển fibrinogen thành fibrin. Nó
chuyển fibrinogen thành fibrin, hoạt hóa yếu tố XIII ổn định sợi huyết. Nó cũng tự
làm tăng tốc độ hình thành của bản thân. Nó hoạt hóa yếu tố VIII: C và yếu tố VIII,
như vậy làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa bằng cả hai con đường nội sinh và ngoại
sinh. Nó cũng hoạt hóa yếu tố V làm gia tốc sự hoạt hóa prothrombin bởi Xa. Hơn
nữa nó cũng tác động lên tế bào , nó là chất kích thích tiểu cầu mạnh nhất bằng cách
cố định lên tế bào và hoạt hóa chúng. Cố định lên tế bào nội mạc, kích thích sự sản
xuất ra prostacyclin ức chế chất hoạt hóa plasminogen do nội mạc sản xuất và tăng
sự phát triển tế bào do nội tiết tố sinh trưởng đặc hiệu. Nó cũng cố định lên tế bào
sợi non (fibroblast) và kích thích chúng tăng sinh.
3.2.3. Hình thành fibrin
61
Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B. Như vật,
fibrinogen được chuyển thành fibrin monome. Với ựu thay đổi về điện tích, xuất hiện
các lực hút tĩnh điện fibrin monome thành fibrin polyme.
Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca ++ đã làm ổn định fibrin
polyme. Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khả năng bịt vết thương
ở thành mạch làm ngưng chảy máu. Cục sợi huyết là những khối gel hóa được tạo
thành bởi lưới fibrin đường kính khoảng 1 micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng
cầu, bạch cầu và nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm
cục máu co lại.
3.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết
Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại sự thông
thoáng cho mạch máu.
Tiêu sợ huyết là phản ứng cầm máu bình thường khi thành mạch bị tổn thương.
Plasminogen là một β globulin ở dạng tiền men trong máu và dịch tổ chức, được
chuyển thành một men tiêu protein là plasmin, nó được phóng thích từ thành mạch
(hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh). Hoạt hóa quá trình tiêu sợi
62
huyết phần lớn là theo sau sự giải phóng chất hoạt hóa plasminogen từ tổ chức (tPA)
từ tế bào nội mạc.
Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombin. Nó có thể tiêu fibrinogen, fibrin,
yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức bị ức chế
bởi PAI1, plasmin trong tuần hoàn bị ức chế bởi α2 antiplasmin và α2 macroglobulin.
4. Các chất ức chế sinh lý
Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm máu ở
vết thương thành mạch nhưng lại có thể gây tắc mạch. Sự đông máu không cần thiết
trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự vệ: một mặt nếu các yếu tố
đông máu được hoạt hóa địa phương sẽ bị pha loãng và bị gan thải ra, mặt khác có
những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã
được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa một số đồng yếu tố của các phản ứng men. Vai trò
của gan trong việc choogns tắc mạch chưa rõ ràng, nhưng tầm quan trọng của một
số chất ức chế sinh lý trong vấn đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong
những chất đó có thể gây ra hiện tượng tắc mạch.
4.1. Chất ức chế đông máu được chia làm hai nhóm tùy theo cách hoạt động
của chúng
Nhóm thứ nhất gồm các chất ức chế serin protease, những chất này tọa thành
phức hợp với các men đông máu. Nhóm này gồm anti thrombin III (A.T.III), đồng
yếu tố II của heparin, alpha macroglobulin, alpha 1 antitrypsin và chất ức C1S.
Nhóm thứ hai bao gồm 2 protein huyết tương (Protein C và S) và một protein
màng là thrombomodulin. Hệ thống protein này can thiệp bằng cách làm thoái hóa
hai đồng yếu tố của phản ứng men: yếu tố Va và VIII: C.
4.2. Đặc điểm các chất ức chế đông máu
Nhóm I
Ức chế của Nơi tổng hợp Nồng độ (µm/l) Men bị ức chế
serinprotease trong huyết
tương
63
Antithrombin III Tế bào gan, tế bào 4,1 ± 3 Thrombin, Xa, IXa,
nội mạc XIIa, kallikrein
α macroglobulin Tế bào gan 2,96 ± 0,15 Thrombin, kallikrein
α 1 antitrypsin Tế bào gan 53,7 ± 8,3 Thrombin,

kallikrein, Xia
C1 ức chế Tế bào gan 2,3 ± 0,3 Kallikrein, XIIa, Xia
Đồng yếu tố Tế bào gan 1,37 ± 0,4 Thrombin

heparin
Nhóm II
Hệ thống Nơi tổng hợp Nồng độ (µm/l) Chức năng
huyết tương trong huyết
tương
Protein C Tế bào gan với sự 0,08 Zymogen của
có mặt vitamin k serinprotease, làm
thoái hóa Va và
VIII: Ca
Thrombo-modulin Tế bào nội mạc Cùng với thrombin
để họa hóa protein
C.
Protein S Tế bào gan với sự 0,29 Là đồng yếu tố của
có mặt vitamin K protein C, giúp thúc
đẩy sự thoái hóa Va
và VIII : Ca
64
5. Các xét nghiệm thăm dò quá trình đông máu
5.1. Thăm dò giai đoạn cầm máu ban đầu
- Thời gian máu chảy.
- Số lượng, chất lượng tiểu cầu: đếm số lượng, co cục máu, dính TC, ngưng tập
tiểu cầu, các yếu tố tiểu cầu.
- Nghiệm pháp dây thắt: đánh giá sức bền mao mạch.
5.2. Thăm dò giai đoạn đông máu huyết tương
a. Đông máu ngoại sinh
Tỷ lệ phức hệ prothrombin.
Định lượng yếu tố II, V, VII, X
b. Đông máu nội sinh
Thời gian phục hồi calci của huyết tương (Howell).
APTT (thời gian sinh thromboplastin hoạt hóa từng phần)
Định lượng yếu tố: VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp xúc.
c. Giai đoạn hình thành fibrin
Định lượng fibrinogen, yếu tố XIII.
Thời gian thrombin.
d. Các xét nghiệm phát hiện chất ức chế đông máu
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường nội sinh
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường ngoại sinh
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường chung
- Xét nghiệm định danh kháng thể kháng yếu tố đông máu
5.3. Xét nghiệm thăm dò tiêu sợi huyết
- Nghiệm pháp Vonkaulla.
- Nghiệm pháp Ethanol, định lượng P.D.F hoặc D-Dimer.
- Xét nghiệm định lượng yếu tố 4 tiểu cầu, ngưng tập tiểu cầu, các chất chống
đông ATIII, protein S, protein C. plasminogen, α2 antiplasmin để đánh giá tình trạng
tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc tình trạng tăng tắc mạch.
65
1. Yếu tố đông máu tham gia vào giai đoạn tiếp xúc là:
A. Yếu tố IX.
B. Yếu tố X.
C. Yếu tố XI.
D. Yếu tố XII.
E. C và D đúng
2. Yếu tố chống bệnh hemophilia A là:
A.Yếu tố I.
B.Yếu tố II.
C.Yếu tố III.
D.Yếu tố IX.
E. Yếu tố VIII.
3. Yếu tố chống bệnh hemophilia C là:
A. Yếu tố I.
B. Yếu tố VIII.
C. Yếu tố IX.
D. Yếu tố XI.
E. Yếu tố X
BÀI 6. HỆ NHÓM MÁU ABO- Rh VÀ ỨNG DỤNG
MỤC TIÊU
1. Mô tả được đặc điểm nhóm máu hệ ABO và Rh.
2. Giải thích được ứng dụng hệ nhóm máu ABO, Rh trong truyền máu.
66
1. HỆ NHÓM MÁU ABO.
1.1. Lịch sử phát hiện, đặc điểm của hệ nhóm máu ABO.
Việc phát hiện ra hệ nhóm máu ABO là một cống hiến lớn cho ngành Huyết
học và Truyền máu. Qua phân tích sự ngưng kết giữa Hồng cầu của người này và
Huyết thanh của người kia, năm 1900 nhà bác học Landsteiner nêu lên 3 nhóm Hồng
cầu là nhóm A, nhóm B và nhóm O dựa vào sự có mặt của kháng nguyên trên Hồng
cầu.
Năm 1902 Decastello và Sturli phát hiện nhóm máu thứ tư là nhóm AB.
Hệ nhóm máu ABO có đặc điểm là trong Huyết thanh của một người có các
kháng thể tự nhiên chống lại các kháng nguyên vắng mặt trên Hồng cầu của người
đó ( Những kháng thể là kháng thể tự nhiên và tồn tại suốt đời).
Người không có kháng nguyên A trên Hồng cầu (nhóm B và nhóm O) sẽ có
kháng thể chống A trong huyết thanh.
Người không có kháng nguyên B trên hồng cầu (nhóm A và nhóm O) sẽ có
kháng thể chống B trong huyết thanh.
Người có cả kháng nguyên A và B trên Hồng cầu (nhóm AB) sẽ không có kháng
thể chống A và chống B trong huyết thanh.
Người có cả kháng nguyên A và B (nhóm AB) sẽ không có kháng thể trong
Huyết thanh.
Người không có kháng nguyên A, không có kháng nguyên B trên Hồng cầu
(nhóm O) thì trong huyết thanh có cả kháng thể chống A và chống B.
Do đặc điểm này, người ta có thể sử dụng hai phương pháp để định nhóm máu
hệ ABO.
Phương pháp xác định kháng nguyên bằng Huyết thanh mẫu (phương pháp
Beth – Vincent).
Phương pháp xác định kháng thể trong huyết thanh bằng cách dùng Hồng cầu
mẫu (phương pháp Simonin).
67
Tỷ lệ các nhóm ở Việt Nam là: nhóm A khoảng 21,2%, nhóm B khoảng 30,1%,
nhóm O khoảng 42,1%, nhóm AB khoảng 6,6%.
Sau này người ta phát hiện thấy trong huyết thanh và dịch tiết của khoảng 80%
quần thể có chất kháng nguyên tương tự kháng nguyên trên Hồng cầu. Như vậy,
người nhóm A không những có kháng nguyên A trên Hồng cầu mà còn có thể có
chất kháng nguyên A ở trong huyết thanh và dịch tiết. Tương tự như vậy đối với các
nhóm B, AB.
1.2. Các kháng nguyên hệ ABO
Như đã trình bày trên, hệ thống ABO có hai kháng nguyên là kháng nguyên A
và B và sự có mặt của chúng ở trên màng Hồng cầu quyết định tên nhóm máu. Nhưng
kháng nguyên A và B cũng có một số biến tướng.
1.2.1. Các biến tướng của kháng nguyên A
Nhóm A1 và A2: Năm 1911, người ta xác định có hai kháng nguyên A là A1
và A2 ứng với hai alen khác nhau. Như vậy trong nhóm A thực ra có hai nhóm là A1
và A2 và nhóm AB cũng có hai loại là A1B và A2B.
Hồng cầu A1 bị ngưng kết mạnh với kháng thể chống A trong huyết thanh người
nhóm B hay O, ngoài ra cũng bị ngưng kết với chất chiết xuất từ đậu dolichos
biflorus.
Hồng cầu A2 phản ứng kém hơn với kháng thể chống A trong huyết thanh người
nhóm B và nhóm O. Chúng không bị ngưng kết với chất chiết xuất từ đậu dolichos
biflorus nhưng lại bị ngưng kết do kháng thể chống H.
Người nhóm máu A2 và A2B có thể có kháng thể chống A1 tự nhiên song tỷ lệ
thấp (≈ 1% với A2 và 25% với A2B) và hiệu giá thấp, nhưng khi nhận máu A1 có
thể tạo miễn dịch và gây tai biến nếu truyền tiếp máu A1 lần sau.
Các kiểu hình A “yếu”: Bên cạnh A1 và A2 người ta thấy một số người có
kháng nguyên A “yếu” vì hồng cầu ngưng kết yếu với kháng thể chống A..
68
A3: tần suất thấp (0,06% ở Châu Âu), Hồng cầu ngưng kết một phần với kháng
thể chống A của người B và O. Trong huyết thanh ngoài kháng thể chống B còn có
thể thấy kháng thể chống A1, trong chất tiết (nước bọt) cũng có kháng nguyên A.
Ax: tần suất thấp, Hồng cầu phản ứng yếu hoặc không phản ứng với kháng thể
chống A của người nhóm B, phản ứng rõ hơn với chống A của người nhóm O.
Nghiệm pháp cố định và tách với chống A dương tính (dùng kháng thể chống A cho
tiếp xúc hồng cầu bệnh nhân, sau đó loại bỏ các kháng thể thừa bằng cách rửa Hồng
cầu rồi tách kháng thể đã cố định và kiểm tra dịch tách thấy có chống A). Trong
Huyết thanh thường gặp kháng thể chống A1.
Aend: Hồng cầu những người này ngưng kết chậm với chống A và thành đám
nhỏ, còn nhiều Hồng cầu tự do. Sự phân bố vị trí kháng nguyên trên Hồng cầu không
đều (từ 0 - 200.000), trong dịch tiết không có chất A.
Am: Hồng cầu không bị ngưng kết bởi kháng thể chống A. Trong huyết thanh
không có kháng thể chống A; số vị trí kháng nguyên A trên Hồng cầu từ 200 - 1.900.
Phương pháp xác định duy nhất là sử dụng kỹ thuật cố định và với kháng thể chống A.
1.2.2. Các biến tướng yếu của kháng nguyên B
B3: Hồng cầu ngưng kết rất chậm với kháng thể chống B, trong ba phút cho hình
ảnh quần thể kép điển hình. Huyết thanh không có chống B. Trong nước bọt của
người tiết có chất B.
Bm: Nghiệm pháp cố định và tách với chống B dương tính rõ. Không có chống
B trong huyết thanh, có chất B và H trong dịch tiết.
Bel: Nghiệm pháp cố định và tách với chống B dương tính vừa. Trong huyết
thanh có thể có chống B yếu. Trong dịch tiết chỉ có chất H.
1.2.3. Kháng nguyên H và hệ Hh, kiểu hình Bombay :
- Nhóm O được xác định là không có kháng nguyên A và B trên bề mặt Hồng
cầu. Nhưng trong thực tế có nhiều chất ở động vật và thực vật làm ngưng kết Hồng
cầu nhóm O, kháng nguyên gây ngưng kết là kháng nguyên H.
69
- Năm 1952, tại Bombay, Bhende phát hiện người có nhóm máu lạ là : Hồng
cầu không bị ngưng kết với các kháng thể chống A, B, H, trong Huyết thanh có kháng
thể chống A, B, H, làm ngưng kết Hồng cầu tất cả các nhóm kể cả nhóm O.
- Đến nay, người ta biết rằng kháng nguyên H là tiền thân của kháng nguyên A
và B. Kháng nguyên H không chỉ có mặt ở Hồng cầu nhóm O mà cả ở nhóm A, B,
AB nhưng số vị trí kháng nguyên không đều và phụ thuộc vào kiểu hình ABO, nên
hệ ABO còn gọi hệ ABH.
- Sự có mặt kháng nguyên H là do hệ thống gen Hh – là hệ thống độc lập với
ABO, người nhóm Bombay là có kiểu gen Hh. Người nhóm O có gen H nên có
kháng nguyên H, nhưng không có gen A, gen B nên không chuyển chất H thành
kháng nguyên A, kháng nguyên B được.
1.2.4. Sự phát và biến đổi kháng nguyên A.B.H trong cuộc sống :
- Phát triển và phân bố :
+ Kháng nguyên A, B, H có mặt ở phôi thai 37 ngày và thế hiện đầy đủ ở 3
tuổi.
+ Những kháng nguyên này gặp trong nhiều tổ chức của cơ thể và trong tự
nhiện. Trừ các tế bào thần kinh, xương, võng mạc còn các tế bào khác : Tiểu cầu,
Bạch cầu, biểu mô tuyến tiêu hóa… đều mang kháng nguyên A, B, H ứng với kháng
nguyên trên Hồng cầu.
- Biến đổi trong cuộc sống :
Tính chất kháng nguyên là ổn định. Tuy nhiên người ta thấy kháng nguyên A
yếu đi ở những người già. Trong một số trường hợp bệnh lý như một số Leukemia
cấp, Thiếu máu không phục hồi, U lympho thì có hiện tượng Hồng cầu A mất tính
ngưng kết với kháng thể chống A của người nhóm B và O, tuy nhiên nghiệm pháp
cố định và tách vẫn dương tính.
Trường hợp bệnh Leukemia có biến động kháng nguyên thì khi lui bệnh sẽ
kèm phục hồi tính kháng nguyên, khi tái phát kháng nguyên lại biến động. Điều này
70
chưa giải thích được vì: không phải tất cả Lơ xe mi đều có biến động kháng nguyên
ABH và các hệ thống khác không bị ảnh hưởng.
Những kháng nguyên B thu hoạch được người ta thấy một số trường hợp có
hiện tượng "nhiễm" kháng nguyên B, thường gặp ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng,
trực tràng, cổ tử cung, tiền liệt tuyến, viêm đường ruột, hoại tử- những bệnh có vi
khuẩn đặc biệt là Escherichia Coli 0-86 phát triển.
Người ta cho rằng vi khuẩn sinh ra men khử N-axetyl, men này tác động lên
kháng nguyên A làm mất gốc N-axetyl và kháng nguyên A này trở nên nhạy cảm với
kháng thể chống B.
- Các vị trí kháng nguyên trên Hồng cầu :
Người ta thấy tùy theo các nhóm máu, tùy tuổi mà số lượng các vị trí kháng
nguyên trên Hồng cầu có khác nhau. Theo nghiên cứu của Economidou năm 1967
thì :
+ Với kháng nguyên A :
Hồng cầu người lớn nhóm A có từ 810.000 – 1.170.000 vị trí kháng nguyên A.
Hồng cầu A1 trẻ sơ sinh : 250.000 – 370.000 vị trí.
Hồng cầu A2 người lớn : 240.000 – 290.000 vị trí.
Hồng cầu A1 cuống rau : 140.000 vị trí.
Hồng cầu A1B người lớn : 460.000 – 850.000 vị trí.
Hồng cầu A1B cuống rau : 220.000 vị trí.
Hồng cầu A2B trẻ sơ sinh : 120.000 vị trí.
+ Với kháng nguyên B :
Hồng cầu người lớn nhóm B có 610.000 – 830.000 vị trí kháng nguyên B
Hồng cầu người lớn nhóm A1B có 310.000- 560.000 vị trí kháng nguyên B.
+ Với kháng nguyên H : Vị trí kháng nguyên H nhiều nhất ở nhóm O, giảm
hơn các nhóm A biến tướng và ít ở Hồng cầu A1, A1B, B
1.2.5- Kháng nguyên hòa tan trong nước :
71
Người ta thấy khoảng 80% người có các chất kháng nguyên hòa tan trong
nước bọt tương ứng với kháng nguyên hệ ABH trên màng hồng cầu : (kháng nguyên
A và H ở người nhóm A ; kháng nguyên B và H ở người nhóm B ; kháng nguyên A,
B và H ở nhóm người AB, kháng nguyên H ở người nhóm O). Các kháng nguyên
này bị hút bới các kháng thể tương ứng.
Kháng nguyên hòa tan này còn phát hiện được ở huyết tương, huyết thanh,
tinh dịch, nước tiểu và các dịch tiết, đặc biệt là sữa. Người ta chứng minh tế bào niêm
mạc tổng hợp và tiết ra các kháng nguyên này. Những người có chất kháng nguyên
hòa tan trong dịch tiết gọi là những người tiết. Kháng 20% người còn lại không có
các chất kháng nguyên tương ứng trên hồng cầu ở trong dịch tiết gọi là người không
tiết.
1.3. Kháng thể
1.3.1. Kháng thể tự nhiên
Điểm nổi bật nhất của hệ nhóm máu ABO là sự có mặt của kháng thể tự nhiên
chống A và chống B. Khi trên bề mặt hồng cầu không có kháng nguyên A thì trong
huyết thanh có kháng thể chống A, trên hồng cầu không có kháng nguyên B thì trong
huyết thanh có kháng thể chống B. Các kháng thể tự nhiên này xuất hiện và tồn tại
một cách hằng định suốt đời. Kháng thể tự nhiên xuất hiện ngay sau khi sinh tăng
dần hiệu giá và đạt tối đa lúc khoảng 5 đến 10 tuổi rồi hằng định đến lúc già thì giảm
dần. Kháng thể tự nhiên có bản chất là IgM làm ngưng kết rất mạnh các hồng cầu có
kháng nguyên tương ứng và có thể hoạt động tốt cả ở nhiệt độ 4 0C, 220C trong môi
trường nước muối, dù vậy ở trong cơ thể kháng thể tự nhiên cũng ngưng kết hồng
cầu mạnh và gây tan máu. Kháng thể tự nhiên không qua được hàng rào nhau thai.
Khi so sánh hiệu giá kháng thể tự nhiên chống A, chống B theo nhóm máu thì thấy:
Người nhóm O có hiệu giá kháng thể chống A và chống B cao hơn hiệu giá
kháng thể chống A ở người máu B và hiệu giá kháng thể chống B ở người nhóm A
Hiệu giá kháng thể chống A ở người nhóm B và O thường cao hơn hiệu giá
kháng thể chống B ở người nhóm A và O
72
1.3.2. Kháng thể miễn dịch
Bên cạnh kháng thể tự nhiên chống A, chống B còn có kháng thể miễn dịch.
Kháng thể miễn dịch xuất hiện ở người không có kháng nguyên A và hoặc B được
kích thích kháng nguyên A hay B. Hoàn cảnh xuất hiện do kích thích kháng nguyên
đồng loại như: truyền nhầm nhóm máu hay bất đồng nhóm máu mẹ con, cũng có thể
do miễn dịch khác loài (một số chất có tính kháng nguyên A hay B vào cơ thể không
có kháng nguyên tương ứng sẽ kích thích sinh kháng thể) tính chất kháng thể miễn
dịch chống A và chống B bản chất là IgG. Do vậy có thể qua được rau thai vào máu,
thường hoạt động tốt ở 370C, có thể kết hợp bổ thể và gây tan máu, không bị hủy ở
700C, ít bị kháng nguyên hòa tan trung hòa. Kháng thể miễn dịch xuất hiện thường
cùng với kháng thể tự nhiên đã có sẵn trong máu làm cho hiệu giá kháng thể tăng lên
rất cao.
1.3.3. Một số chất giống kháng thể
Trong tự nhiên, một số chất có thể làm ngưng kết hồng cầu. Có chất làm ngưng
kết mọi hồng cầu như hemagglutinin chiết xuất từ đậu đỏ. Một số chất khác lựa chọn
làm ngưng kết hồng cầu có kháng nguyên đặc hiệu. Ví dụ: chất chống A1 từ đậu
Dolichos biflorus; chất chống H lấy từ máu của lươn nước lợ hoặc chiết xuất từ đậu
ulex europaus.
2. Hệ nhóm máu Rh
2.1. Kháng nguyên:
2.1.1. Kháng nguyên chính:
Đến nay đã phát hiện được 5 kháng nguyên chính của hệ Rh đó là kháng nguyên
D, C, c, E, e. Các kháng nguyên này do 3 cặp alen đặt liền liền kề nhau trên nhiễm
sắc thể số 1 quy định là Dd, Cc, Ee.
Người có nhóm máu D được gọi là người Rh (+) hay Rh (D+). Người không có
kháng nguyên D trên hồng cầu được gọi là người Rh (-) hay Rh (D-).
2.1.2. Các kháng nguyên khác
73
Kháng nguyên Du: hồng cầu của một số người mang kháng nguyên D nhưng
ngưng kết yếu với kháng thể chống D. Trong huyết thanh những người này có thể có
kháng thể chống D và kháng nguyên D trên hồng cầu những người này gọi là D yếu.
Đó là những người có kháng nguyên Du và có nhiều kiểu Du khác nhau. Người ta cho
rằng kháng nguyên Du là do đột biến gen D tạo nên.
Kháng nguyên D từng phần: có thể coi người mang kháng nguyên D từng phần
như mang D yếu vì kháng nguyên D có nhiều phần tạo nên. Có thể do bất thường về
di truyền tạo nên kháng nguyên D không đầy đủ, tuy vẫn có tính kháng nguyên trên
hồng cầu nhưng những hồng cầu này cũng liên kết yếu với kháng thể chống D. Trong
huyết thanh có thể có kháng thể chống lại phần kháng nguyên D mà hồng cầu không
có.
Vì vậy với những người D yếu, D từng phần cần truyền máu thì tốt nhất nên
chọn máu Rh(D) âm. Ngược lại, nếu họ là những người hiến máu thì phải coi là Rh
(D) dương để chỉ truyền cho những bệnh nhân Rh (D) dương.
Kháng nguyên phối hợp: do ba cặp gen Dd, Cc, Ee liền kề nhau, nên khi phối
hợp hai gen liền kề có thể thể hiện thêm một kháng nguyên mới. Ví dụ người có kiểu
gen Dce ngoài việc có kháng nguyên D,e,c còn có thể có kháng nguyên f, kháng
nguyên f chỉ có mặt khi hai gen c và e liền với nhau. Tương tự như vậy, người có
kiểu gen DC thì ngoài kháng nguyên D và kháng nguyên C còn có thể có kháng
nguyên G.
Kháng nguyên C “biến thể”: có thể gặp người mang gen C bị biến đổi tạo nên
một kháng nguyên khác như kháng nguyên Cw.
2.2. Di truyền nhóm máu Rh
Các kháng nguyên D, C, c, E, e cũng do các gen D,C,c,E,e quy định. Sự phân
bố các cặp gen Dd, Cc, Ee trên nhiễm sắc thể gọi là kiểu gen. Còn nhóm máu (kháng
nguyên trên hồng cầu) gọi là kiểu hình.
Hiện nay chưa phát hiện kháng nguyên của gen d còn các gen khác đều cùng
trội. Kiểu gen và kiểu hình của các cặp gen Rh được trình bày ở bảng sau:
74
Các kiểu gen Kháng nguyên trên HC
DD hoặc Dd D
CC C
Cc C,c
cc c
EE E
Ee E,e
Ee e
Do 3 vị trí gen D, C, E liền kề nhau nên khi truyền từ bố mẹ sang con các tổ
hợp gen thường liên kết với nhau. Ví dụ, người bố có tổ hợp gen DCe/dcE thì khi
phân ly thành giao tử và hình thành hợp tử gen D sẽ đi cùng C và e, nếu bố truyền
cho con D thì cũng truyền C và e.
2.3. Kháng thể Rh
Thông thường là kháng thể miễn dịch.Tuy nhiên, người ta cũng đã gặp kháng
thể tự nhiên với một số kháng nguyên Rh.
Hiện nay đã xác định được kháng thể chống D, chống E bản chất là IgM, hoạt
động trong môi trường nước muối.
Hệ Rh được coi là hệ thống có ý nghĩa trong truyền máu, chỉ sau hệ ABO vì có
nhiều kháng thể chống lại kháng nguyên Rh và phản ứng rất mạnh. Trong số 5 kháng
nguyên của hệ Rh thì kháng nguyên D được coi là có ý nghĩa nhất vì khả năng kích
thích sinh kháng thể mạnh. Khoảng 50-80% số người Rh(-) được truyền máu Rh(+)
có thể sinh kháng thể chống D. Đồng thời phản ứng giữa kháng thể chống D và kháng
nguyên D cũng gây tan máu mạnh. Ngoài ra các kháng thể khác như chống C,c,E,e
75
cũng thường gặp. Điều kiện sinh kháng thể cũng tương tự sinh kháng thể miễn dịch
chống A, chống B và kháng thể miễn dịch nhóm máu khác.
3. Ứng dụng trong truyền máu
3.1. Ứng dụng hệ nhóm máu ABO trong truyền máu :
Do hệ nhóm máu ABO là hệ có kháng thể tự nhiên trong huyết thanh nên là
hệ thống có ý nghĩa lớn nhất trong truyền máu.
Nguyên tắc của truyền máu là
(1) không đưa kháng nguyên vào cơ thể có kháng thể tương ứng
(2) không đưa kháng thể vào cơ thể có kháng nguyên tương ứng.
Nếu theo đúng nguyên tắc này thì chỉ có thể truyền máu cùng nhóm. Tuy nhiên
trước đây người ta thấy nguyên tắc (1) là tuyệt đối trong khi có thể không theo nguyên
tắc (2) nếu chỉ truyền từ một đến hai đơn vị. Có nghĩa là có thể truyền nhóm O cho
người nhóm A, B, hay AB, và có thể truyền máu nhóm A, hay nhóm B cho người
nhóm AB, người nhóm O được coi là người cho phổ thông vì cho được tất cả các
nhóm. Sở dĩ như vậy là vì kháng thể chống A, chống B trong huyết tương truyền vào
được pha loãng, bị cố định trên các tế bào của thành mạch, bị trung hòa bởi chất
kháng nguyên hòa tan do đó không gây ngưng kết và làm tan hồng cầu. Tuy nhiên
nếu truyền máu khác nhóm lấy từ người cho có hiệu giá kháng thể cao, đặc biệt là
người có kháng thể miễn dịch thì tai biến có thể xảy ra.
Ngày nay tại các trung tâm truyền máu, người ta đã tách riêng được các thành
phần máu. Nên nếu truyền khối hồng cầu (đã lấy đi huyết tương chứa kháng thể) có
thể truyền máu khác nhóm mà vẫn tuân thủ các nguyên tắc nêu trên. Như vậy có thể
truyền khối hồng cầu nhóm O cho tất cả các nhóm, truyền hồng cấu A hay khối hồng
cầu B cho người nhóm AB.
Do một số người nhóm A2 và các A yếu khác có thể có kháng thể chống A1 tự
nhiên và đặc biệt là chống A1 miễn dịch nếu đã được truyền A1 trước đó cho nên hết
sức lưu ý khi truyền máu (thực hiện phản ứng chéo, có thể dùng kháng thế chống A 1,
76
chống H để phát hiện). Với những người này nếu được phát hiện nên truyền khối
hồng cầu nhóm máu O.
Trường hợp truyền các chế phẩm máu có huyết tương (huyết tương tươi đông
lạnh, huyết tương tươi, tủa yếu tố VIII, khối tiểu cầu…) nếu đã thực hiện xét nghiệm
loại trừ người cho có kháng thể miễn dịch thì có thể truyền cho các nhóm khác nhau,
đặc biệt có thể truyền các chế phẩm có huyết tương của nhóm máu AB cho tất cả các
nhóm, của nhóm A, nhóm B cho người nhóm O
3.2. Ứng dụng hệ Rh trong truyền máu
Trong các kháng nguyên hệ Rh, có tính kháng nguyên cao nhất là kháng nguyên
D. Phản ứng kháng nguyên-kháng thể lại xảy ra mạnh, gây hậu quả nặng nề nên cần
lưu ý. Ở Việt Nam đã gặp nhiều tai biến truyền máu do bất đồng hệ Rh. Hiện nay
quy định khi phát máu cho người bệnh phải định nhóm Rh(D). Nhóm Rh(D) cũng
được yêu cầu phải thể hiện trên đơn vị máu. Người Rh(-) cần truyền chế phẩm hồng
cầu thì phải chọn máu Rh(-), trừ trường hợp cấp cứu đặc biệt thì phải có các quy định
riêng. Ngoài ra các kháng thể chống C,c,E,e cũng là các nguyên nhân thường gặp
nhất gây tan máu muộn làm cho truyền máu không hiệu lực. Một số nghiên cứu cho
thấy hơn 15% số bệnh nhân được truyền máu nhiều lần có có kháng thể chống hồng
cầu trong đó kháng thể chống các kháng nguyên hệ Rh chiếm gần 50%.

1. Ở Việt Nam nhóm màu nào sau đây chiếm tỉ lệ cao nhất:
A. Nhóm A
B. Nhóm B
C. Nhóm O
D. Nhóm AB
2. Kháng thể tự nhiên của nhóm máu ABO thường có bản chất là:
A. IgM
77
B. IgE
C. IgD
D. IgG
3. Kháng thể miễn dịch của nhóm máu ABO có nguồn gốc:
A. Tự nhiên
B. Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con
C. Truyền sai nhóm máu
D. B, C đều đúng
BÀI 7. SINH LÝ SINH HÓA MÁU
MỤC TIÊU
1. Giải thích được chức năng sinh lý của hồng cầu.
2. Trình bày được các thành phần cấu tạo hồng cầu.
3. Trình bày được các yếu tố cần thiết trong quá trình tạo hồng cầu.
4. Mô tả được các loại hạt đặc hiệu trong nguyên sinh chất của bạch cầu hạt.
5. Trình bày được đời sống và chức năng của các loại bạch cầu ở máu ngoại vi.
Máu là một chất lỏng lưu thông trong lòng mạch, gồm huyết tương và các thành
phần hữu hình là hồng cầu , bạch cầu và tiểu cầu. Sự bảo đảm ở mức độ bình thường
của khối lượng máu và tỷ lệ của các thành phần đó là cần thiết cho một cơ thể bình
thường. Tỷ trọng của máu toàn phần bằng 1051± 5, pH được duy trì ổn định ở 7,39
± 0,19 và áp suất thẩm thấu là 7,5 Atm. Một người bình thường có lượng máu toàn
phần bằng khoảng 1/3 trọng lượng cơ thể, tỷ lệ này giảm hơn ở người béo.
Huyết tương: Sau khi tách các thành phần hữu hình ra khỏi máu toàn phần, phần
lỏng còn lại là huyết tương.Thành phần của huyết tương rất phức tạp, bao gồm
Prôtêin, lipit, gluxit, cá vitamin và các chất khoáng. Huyết tương tham gia thực hiện
78
hầu hết các chức năng của máu như dinh dưỡng, vận chuyển, bảo vệ đông máu, tạo
áp suất keo và thẩm thấu, duy trì pH nội môi,…
I. HỒNG CẦU
1. Chức năng sinh lý:
Hồng cầu có chức năng vận chuyển O2 tới tổ chức và mang đi khí CO2- chức
năng này do huyết sắc tố đảm nhiệm. Hồng cầu là tế bào được biệt hóa đến mức độ
cao, không còn nhân, rất ít các bào quan và có hình dáng đặc biệt là hình đĩa lõm hai
mặt.Cấu tạo đặc biệt này giúp cho các phân tử huyết sắc tố dù ở bất kỳ chỗ nào trong
hồng cầu cũng có khoảng cách gần màng hồng cầu và tiếp xúc dễ dàng với O 2.Chính
do màu của huyết sắc tố mà máu có màu đỏ. Người ta tính rằng cứ một giây có tới
10 gram huyết sắc tố qua phổi.
Màng hồng cầu không cho thấm qua các chất keo protein (như hemoglobin và
lipit). Đối với các ion và muối khoáng, tính thẩm thấu của màng cũng không đồng
đều. Màng cho phép trao đổi khí. Do màng có tính đàn hồi và dẻo dai nên hồng cầu
có thể biến dạng sau đó lại trở lại hình dáng bình thường. Chúng có thể kéo dài ra
để di chuyển trong mao mạch nhỏ. Khi áp suất này giảm, nước sẽ vào hồng cầu làm
hồng cầu phình to ra. Hồng cầu cũng giãn nở khi môi trường bên ngoài hồng cầu có
tính axit. Do vậy hồng cầu trong máu tĩnh mạch hơi to hơn trong máu động mạch.
Trong suốt đời sống, hồng cầu tiêu thụ năng lượng để bảo tồn cấu trúc và duy trì
huyết sắc tố ở trạng thái hoạt động.
2. Hồng cầu của một số loài có xương sống:
Sự khác biệt về số lượng kích thước và hình thể hồng cầu chính là biểu hiện
của quá trình tiến hóa. Về kích thước, lớn nhất là hồng cầu của một loài nhái có đuôi
(amphium).Đây là loài rất kém tiến hóa trong lớp động vật có xương sống . Hồng
cầu của loài này có thể đạt tới 15000fl. Diện tích bề mặt khá lớn: 4000 µm2. Vì hồng
cầu quá lớn nên số lượng hồng cầu trong một lít rất ít, chỉ có 3x109 (3 G).
79
Về hình dạng, hồng cầu này có hình bầu dục, kiểu đĩa lồi làm cho một số phân
tử huyết sắc tố nằm quá xa màng tế bào. Nhân vẫn còn tồn tại nên đã chiếm chỗ của
huyết sắc tố và tiêu tốn rất nhiều năng lượng. Ở bò sát và chim, tình trạng có khá
hơn: hồng cầu của chim bồ câu có hình đĩa lồi, thể tích 130 fl và diện tích 180 µm2,
số lượng hồng cầu khoảng 2,5 T/l, nhưng hồng cầu vẫn còn nhân. Ở động vật có vú
đặc biệt loài Sơn dương (Capra Falconeri) , sống ở vùng núi cao thì hồng cầu của
chúng có thể được coi là nhỏ nhất. Đường kính 2-3 µm, thể tích 19 fl, số lượng 18-
25 T/l.
Nhìn chung theo tiến hóa, chiều hướng tiến bộ của hồng cầu là nhỏ đi về thể
tích để lợi về diện tích tiếp xúc, loại bỏ nhân để chuyển thành hình đĩa lõm 2 mặt là
hình thể tốt nhất cho viêc trao đổi khí ở mọi phần của hồng cầu. Một số yếu tố thuận
lợi nữa là hồng cầu mất nhân nên tiêu tốn ít oxy, chỉ bằng 0,5% so với hồng cầu có
nhân. Đời sống hồng cầu của một số động vật có vú cũng chênh lệch đáng kể: chuột
nhắt 20-40 thay đổi nhu cầu về hồng cầu của cơ thể. Những kích thích như hoạt động
nặng, mất máu đột ngột, giảm cung cấp oxy( như khi nhiễm độc oxy cacbon hoặc
giảm khí áp) đều làm cho lách co lại và đẩy hồng cầu ra máu ngoại biên. Ở những
con vật bị cắt lách cũng gây tăng lượng hồng cầu trong máu tuần hoàn. Ở người vai
trò của lách như nơi dự trữ hồng cầu cũng không quan trọng lắm.
3. Các chỉ số bình thường của hồng cầu và những biến đổi sinh lý:
Những số liệu: đo lượng sinh học của hồng cầu rất có giá trị trong thực hành.
Đó là những thông số có thể giúp ta xác định đúng tình trạng hồng cầu của một người,
đi sâu hơn nữa vào cơ thể sinh lý bệnh và từ đó có thể định hướng chẩn đoán tốt hơn.
3.1. Số lựợng hồng cầu:
Ở người bình thường, số lượng hồng cầu trung bình trong một lit máu là: Trẻ
sơ sinh 5-6 tera; Trẻ 1 tuổi 4,6 Tera; trẻ 10 tuổi 4,7 tera; nam trưởng thành 4,2-5,4
T/l. Nữ trưởng thành 4,0-4,9 Tera. Khi số lượng này giảm xuống dưới mức bình
thường thì coi như thiếu máu. Mức độ thiếu máu nặng nhẹ tùy thuộc vào số lượng
80
hồng cầu giảm nhiều hay ít. Ngược lại, khi số lượng trên mức bình thường thì gọi là
tăng hồng cầu. Thường gặp trong mất nước, thiếu oxy, bệnh đa hồng cầu và các bệnh
tim tiến triển, ung thư dòng hồng cầu. Bình thường tỷ lệ hồng cầu lưới trong máu
ngoại vi là 0,1-0,5%. Có tác giả cho biết : Người lớn 0,2-2,5%; Trẻ mới đẻ 2-6%.
Hồng cầu lưới tăng trong các loại thiếu máu tan máu và tất cả những trường hợp
thiếu máu khác như mất máu, ký sinh trùng đường ruột, thiểu dưỡng… Ngoài ra,
hồng cầu lưuới còn tăng trong thời kỳ hồi phục sau khi mất máu cấp, sau cắt lách,
sau truyền máu và trong thời kỳ thai nghén… Hồng cầu lưới giáp ta đánh giá khả
năng sinh hồng cầu trưởng thành của tủy xương.
3.2. Tỷ lệ huyết sắc tố:
Là số gam huyết sắc tố trong một lít máu toàn phần. Theo tiểu ban tiêu chuẩn
hóa huyết học quốc tế, huyết ắc tố phải được định lượng bằng kỹ thuật chuyển huyết
sắc tố thành cyanmethemoglobin( Drabkin). Tỷ lệ huyết sắc tố bình thường như sau:
Trẻ sơ sinh 195g/l; trẻ 1 tuổi 112g/l; Trẻ 10 tuổi 129g/l; Nam trưởng thành 145g/l;
Nữ trưởng thành 133g/l. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm là một tiêu chuẩn quan trọng nhất
để đánh giá thiếu máu. Mức độ giảm tùy theo tình trạng bệnh lý.
3.3. Thể tích khối hồng cầu (Hematocrit):
Là tỷ lệ giữa khối hồng cầu và máu toàn phần. Công thức tính:
Thể tích khối hồng cầu
Hct (l/l) =
Thể tích máu toàn phần
Bình thường: Nam 0,45- 0,50 l/l; Nữ: 0,40-0,45 l/l
Biết số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và thể tích khối hồng cầu, ta có thể tính
được các chỉ số của hồng cầu.
3.4. Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu:
81
Là lượng huyết sắc tố trung bình được chứa trong một hồng cầu.
Hb (g/l)
LHSTTBHC =
Số lượng hồng cầu (T/l)
Con số trung bình là 28-32 picogam (pg). Nếu > 32pg là hồng cầu to và < 28pg
gặp ở hồng cầu nhỏ thiếu máu nhược sắc.
3.5. Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu:
Là lượng huyết sắc tố trong một lít hồng cầu.
Hb
NĐHSTTBHC =
Thể tích khối hồng cầu (l/l)
Trị số trung bình là: 320-340 g/l
Nồng độ này không bao giờ vượt qúa 360 g/l, trừ trường hợp bệnh hồng cầu di
truyền. Trong thiếu máu hồng cầu nhỏ và nhược sắc, nồng độ này <= 280 g/l.
3.6. Thể tích trung bình của hồng cầu:
Muốn xếp loại đúng các hội chứng thiếu máu thành các loại thiếu máu nhược
sắc hồng cầu to, bình thường và nhỏ thì phải căn cứ vào thể tích trung bình của hồng
cầu.
Thể tích hồng cầu (l/l) x1000
V=
Số lượng hồng cầu (T/l)
Giá trị bình thường: 90 ± 5 fl
Hồng cầu to: >100fl, Hồng cầu nhỏ: <80fl
82
3.7. Đường kình hồng cầu:
Sự sản xuất hồng cầu được tiêu chuẩn hóa và đại đa số hồng cầu có đường kính
từ 7-8 µm. Đường cong Price-Jones biểu thị sự phân bố hồng cầu theo đường kính
hồng cầu tính theo tỷ lệ %. Tối thiểu cần phải đo 500 hồng cầu. Kết quả được ghi lên
một biểu đồ mà trục tung là số lượng tế bào, trục hoành là đường kính hồng cầu. Ở
người bình thường đường cong thuộc loại đường biểu diễn Gauss và đỉnh của nó
tương ứng với đường kính hồng cầu trung bình vào khoảng 7,2 µm.
Không nhất thiết phải phù hợp giữa thể tích trung bình của hồng cầu và đường
kính trung bình của hồng cầu. Trong bệnh hồng cầu hình cầu di truyền thì thể tích
trung bình của hồng cầu hầu như bình thường, trong khi đường kính trung bình giảm
rõ rệt. Nếu tỷ lệ % của loại 6,8 µm nhiều hơn là thiếu máu hồng cầu nhỏ. Nếu tỷ lệ %
là loại 7,2 µm nhiều hơn là thiếu máu hồng cầu to. Nếu chỉ có một loại nhỏ hơn bình
thường, đường kính ngang và dọc bằng nhau là thiếu máu hồng cầu( Bệnh
Minkowski Chaufarrd).
3.8. Bề dày trung bình của hồng cầu (G): Coi hồng cầu như một đĩa dẹt, không
lõm giữa và tính bề dày theo công thức:
4V
G=
¶ D2
Trong đó: V : Thể tích trung bình của hồng cầu
D : Đường kính trung bình của hồng cầu
Bình thường: G = 2,1 µm, dao động từ 1,7 đến 2,5 µm, nếu G>2,5 µm hồng cầu
hình cầu, G < 1,7 µm hồng cầu hình dẹt
3.9 . Chỉ số tròn (IS):
83
D
IS =
IS tăng khi hồng cầu dẹt nhiều, IS giảm khi hồng cầu hình cầu
3.10 Diện tích trung bình của hồng cầu (S):
D2
S =
Bình thường S=130 µm2, dao động từ 120-135 µm2.
3.11. Tốc độ lắng hồng cầu (hay tốc độ lắng máu): Máu lấy ra khỏi cơ thể
được chống đông và để yên, các huyết cầu sẽ lắng xuống do sự chênh lệch tỷ trọng
của máu toàn phần (1,051±5) và tỷ trọng của huyết tương (1,028±2). Thành phần
lắng nhanh nhất là hồng cầu sau đó đến bạch cầu và cuối cùng là tiểu cầu. Tốc độ
lắng của hồng cầu được đo bằng tốc độ rơi tự do của các hồng cầu trong một cột máu
đã được chống đông. Sau 1 giờ, 2 giờ đọc kết quả trên một ống thẳng đứng trong đó
chứa máu chống đông đã pha loãng theo tỷ lệ nhất định. Chiều cao của phần huyết
tương chính là kết quả cần thiết. Nếu để nghiêng ống nghiệm thì tốc độ lắng nhanh
hơn nhiều. Tốc độ lắng liên quan chặt chẽ với sự hình thành các chuỗi do hồng cầu
ngưng tập với nhau tạo nên. Hiện tượng này phụ thuộc vào những yếu tố huyết tương
và hồng cầu như: Sự chênh lệch giữa tỷ trọng của hồng cầu và huyết tương, kích
thước của hồng cầu, độ nhớt của huyết tương, trạng thái ngưng tập của hồng cầu
Theo phương pháp Pachenkôp, trị số bình thường như sau:
Tuổi và giới Sau 1 giờ Sau 2 giờ
Nam 1-10 mm 7-15 mm
84
Nữ 2-13 mm 12-17 mm
Trẻ em 9-12 mm
Phụ nữ có mang hoặc đang có kinh nguyệt, tốc độ lắng máu cao. Thiếu máu gây
tăng tốc độ hồng cầu. Khi số lượng hồng cầu bình thường, các thay đổi tốc độ lắng
máu liên quan tới sự thay đổi fibrinogen, gama globulin, đặc biệt trong bệnh nhiễm
trùng hoặc viêm nhiễm như lao, thấp khớp cấp, một số bệnh máu như u lympho ác
tính Hodgkin, u tủy.
Tốc độ máu lắng giảm trong các bệnh như đa hồng cầu, rối loạn protein, viêm
gan do virut, dị ứng.Tốc độ lắng máu ít có giá trị định bệnh vì không đặc hiệu, song
lại rất có giá trị trong việc theo dõi và tiên lượng bệnh.
3.12. Sức bền hồng cầu: Màng hồng cầu là một màng bán thấm. Trong một số
bệnh tính thấm hồng cầu bị biến đổi và hồng cầu trở nên dễ vỡ hơn bình thường, giải
phóng huyết sắc tố ra ngoài… Hiện tượng tan máu. Người ta gọi sức bền tối thiểu
của hồng cầu là nồng độ của một dung dich muối mà ở đó bắt đầu quan sát được một
vài hồng cầu bị tan vỡ, tức là hồng cầu bắt đầu tan. Bình thường 4-5%. Sức bền tối
đa của hồng của hồng cầu là nồng độ của một dung dich muối NaCl mà ở đó tất cả
hồng cầu …tức là hồng cầu tan hoàn toàn. Bình thường từ 3-3.5‰
Ngoài dung dịch nhược trương, một số chất có khả năng làm biến đổi tính thấm
của màng hồng cầu gây tan máu. Ví dụ: một số nọc rắn (hổ mang, cạp nong…). Một
số hóa chất cồn, ete…Một số độc tố vi khuẩn.
II. BẠCH CẦU
1. Chức năng và sinh lý bạch cầu.
Khác với hồng cầu, bạch cầu là những tế bào hoàn thiện có nghĩa là còn nhân,
Chúng có chức năng bảo vệ cơ thể chống lại mọi tác nhân xâm nhập bằng các hình
thức thực bào hoặc sinh kháng thể đặc hiệu. Để hoàn thành chức năng tự vệ, hệ thống
bạch cầu biệt hóa cao độ thành các loại khác nhau đó là các dòng với các hình thức
85
hoạt động khác nhau để cùng chống lại tác nhân gây bệnh : Dòng hạt, Mônôxit,
Lymphoxit, Plasmoxit......
Trong đó bạch cầu hạt trung tính là loại hoạt động thực bào mạnh nhất rồi đến
Mônôxit. Lymphoxit là bạch cầu có chức năng nhận diện vật lạ (kháng nguyên), sản
xuất các Globulin miễn dịch nhất là Gamma Globulin chống lại vi khuẩn. Những
tính chất như di chuyển tự nhiên, dính và dàn mỏng là cơ sở hoạt động chức năng
của các bạch cầu hạt. Hiện tượng di chuyển được thực hiện bằng các chuyển động
giả túc. Bắt đầu tế bào đưa ra phần nguyên sinh chất không có hạt rồi các hạt xuất
hiện dần theo sự di chuyển của nguyên sinh chất và nhân di chuyển một chút, sau đó
xuất hiện 1 giả túc khác. Khi giả túc đạt đến một thể tích tương đối lớn thì phần còn
lại của tế bào sẽ được kéo ra phía trước theo giả túc khi tế bào co lại.
Với chuyển động bằng giả túc, bạch cầu có thể xuyên qua thành mao mạch, cụ
thể là xuyên qua kẽ các tế bào mao mạch ra ngoài, chui vào các tổ chức xung quanh.
Trong một số điều kiện nhất định, bạch cầu hạt có thể dàn mỏng với đường kính
khoảng 20μm, các hạt cũng dãn ra nhưng vẫn dành ra một viền không có hạt rộng 3-
5μm dọc theo màng tế bào. Cơ chế có lẽ giống hiện tượng di chuyển bạch cầu nhưng
thực hiện đồng thời ở mọi phía. Ngoài ra bạch cầu hạt có thể dính vào một số bề mặt
như bi thủy tionh, dính dọc theo bờ nội mạc huyết quản. Lợi dụng tính chất này người
ta có thể loại trừ bạch cầu hạt trong việc tách để cấy tế bào. Vì chúng có đời sống
ngắn(3-4 ngày).(bạch cầu hạt ưa xit có khi chỉ sống vài giờ).
Lymphoxit nhỏ có đời sống rất ngắn(2-5 ngày) trong khi đó Lymphoxit to lại
sống lâu hơn cả hồng cầu. Mônôxit cũng sống lâu hơn bạch cầu hạt. Khi trưởng
thành, các Mônôxit được đưa vào máu song đa số vãn cố định tại nơi đã sinh ra chúng
như gan, lách, hạch, tủy xương để "ăn" những hồng cầu già.
Lymphoxit ngày nay được coi là dạng tế bào dự trữ của sinh máu, chúng có
khả năng biến hóa thành nhiều loại tế bào khác trong đó có Plasmoxit dưới dạng tác
động của kháng nguyên thích hợp.
86
2. Các trị số bình thường và những biến đổi bệnh lý.
2.1. Số lượng: Bình thường trong máu ngoại vi giới hạn số lượng bạch cầu khá
rộng: Người lớn 4000-10.000/mm3 (4- 10 x 109/l), Trẻ em 4000-11.000/mm3 (4-11
x 109/l)
+ Số lượng bạch cầu trong các bệnh nhiễm trùng, bệnh tăng bạch cầu, bệnh bạch
cầu cấp tính và kinh diễn
Ngoài ra có thể tăng trong trường hợp tăng hoạt động thể lực, đau đớn, mất máu
cấp.
+ Số lượng chúng giảm trong bệnh suy tủy, giảm sinh tủy, sau điều trị bằng tia
xạ hay hóa chất. Và trong bệnh giảm bạch cầu, bệnh bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu
Nhưng việc đánh giá số lượng tăng giảm cần lưư ý dến một điều là bạch cầu
của từng người có khác nhau, người ta gọi đó là tình trạng tăng, giảm bạch cầu thể
tạng.
2.2. Tỷ lệ bình thường và những thay đổi giữa các loại bạch cầu.
+ Bình thường tỷ lệ các so với tổng số bạch cầu (công thức bạch cầu) có khác
nhau giữa người lớn và trẻ em (Bảng 1).
Trẻ mới sinh tỷ lệ các loại gần giống người lớn, tre em lớn dần tỷ lệ Lymphoxit
tăng và đạt cực đại ở 4-5 tuổi thì Lymphoxit và bạch cầu hạt có tỷ lệ tương đương,
đến 14, 15 tuổi tỷ lệ trở lại gần giống người lớn.
Bảng 1. Công thức bạch cầu theo tuổi
Các loại tế bào Trẻ mới Trẻ em 4 Trẻ em 10

Người lớn
Bạch cầu đẻ tuổi tuổi
Đoạn Trung
60-80% 30% 45-60% 55-75%
tính
87
Ưa Axit 1-2% 1-4% 1-4% 1-4%
Ưa Bazơ 0-4% 0-1% 0-1%
Lymphoxit 10-25% 60% 40-55% 20-35%
Monoxit 12% 4-8% 4-7% 2-10%
Tủy bào trung tính 0,50% 0 0-1% 0-1%
+ Những thay đổi:
- Bạch cầu hạt trung tính tăng trong nhiễm khuẩn cấp, khi cơ thể có một bộ
phận bị hoại tử(như gan, tim, phổi), trong tan máu cấp, đặc biệt trong bệnh bạch cầu
hạt. Chúng giảm trong nhiễm virut (sởi, cúm,quai bị) thương hàn và một số nhiễm
độc kinh điển (như nhiễm độc Pb,As,Hg… hoặc trong choáng dị ứng).Đặc biệt giảm
(làm tỷ lệ Lymphoxit tăng) trong suy tủy xương.
- Bạch cầu hạt ưa axit tăng trong các bệnh ký sinh trùng, hen phế quản dị
ứng….đặc biệt trong chứng tăng bạch cầu hạt ưa axit. Bạch cầu hạt ưa bazơ tăng
trong các bệnh viêm mãn tính, truyền nhiều huyết thanh, bạch cầu hạt, tan máu mãn
tính. Tỷ lệ Lymphoxit tăng trong bệnh nhiễm virut(ho gà,sởi,…) lao, thời kỳ lui bệnh
của các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt cao trong trong bệnh bạch cầu Lympho. Trong
bệnh suy tủy xương hoặc giảm sinh tủy do giảm số lượng bạch cầu hạt gây nên tỷ lệ
Lymphoxit tăng cao (trong khi số lượng tuyệt đối không tăng). Tỷ lệ Lymphoxit giảm
trong thương hàn, sốt phát ban. Tế bào Monoxit tăng trong bệnh nhiễm virut, sốt rét
bệnh ủ tủy, đặc biệt trong bệnh nhiễm trùng bạch cầu một nhân.
3. Các men bạch cầu:
88
Bạch cầu có một hệ thống men đầy đủ nhất trong các tế bào sống. Có thể xác
định và đánh giá(định lượng) bằng cách dùng các phản ứng phù hợp(men học tế bào)
hoặc tách riêng các bạch cầu và phân tích men sau khi đã giải phóng chúng.
3.1. Peroxydaza bạch cầu: Nhiều kỹ thuật tìm men này dựa trên nguyên tắc
phân tích peroxyt hydro(H2O2) với sự có mặt của axit amin thơm hoặc các
polyphenol. Phản ứng màu xuất hiện ở những hạt trong nguyên sinh chất. Các tế bào
dòng hạt cho kết quả dương tính, tế bào càng trưởng thành, mứ độ dương tính càng
mạnh, monoxit dương tính yếu,lymphoxit âm tính.
3.2. Photphataza kiềm bạch cầu : Là loại men photphomono-esterase, thủy

phân các mono este để cho một phân tử axit photphoric và một chất khác có nhóm
chức phenol hoặc rượu trong điền kiện pH từ 8-9,5.
Có nhiều kỹ thuật phát hiện men này thông qua xác định các sản phẩm do thủy
phân.
Phát hiện a photphoric hay rượu hoặc phenol; Phản ứng dương tính với một số
bạch cầu hạt và hậu tủy bào trung tính.
Kết quả dương tính cao trong một số bệnh: Vaquez:Hodgkin đang tiến triển,
bạch cầu cấp và đặc biệt trong bệnh Down(3 nhiễm sắc thể 21). Trong bệnh đa hồng
cầu thứ phát hoặc giai đoạn thuyên giảm của Hodgkin thì tỷ lệ này bình thường. Tỷ
lệ men hạ thấp trong bệnh bạch cầu hạt kinh.
3.3. Photphatza axit: Men hoạt động ở pH = 5. Tỷ lệ men này tăng cao trong
bệnh bạch cầu hạt kinh. Ngoài ra người ta còn thấy men có mặt trong plasmoxyt khi
mắc bệnh Kahler.
3.4. Các esteraza không đặc hiệu: phát hiện bằng cách thủy phân axetat β –
naphtol SS với sự có mặt của một chất diazo. Thể hiện những hạt màu xanh lơ. Có
mặt trong dòng bạch cầu nhất là bắt đầu từ giai đoạn tiền tủy bào, hồng cầu non và
89
mẫu tiểu cầu đặc biệt rất nhiều trong các monoxit và các tế bào tiền thân của chúng.
Vì vậy đánh giá men này giúp chuẩn đoán bệnh bạch cầu cấp.
3.5. Photphorylaza: Phát hiện dựa trên sự làm hiên hình glycogen được tạo
thành từ glycogen 1 – photphat nhờ iot. Dùng phản ứng này giúp xác định bệnh ác
tính dòng hồng cầu.
3.6. Các dehydrogenaza(men khử hydro): Ngoài men dehydrogenaza suxinic

và G-6-PD người ta đặc biệt nghiên cứu lactico dehydrogenaza.Phản ứng xác định
men dương tính rõ đối với dòng bạch cầu hạt, đặc biệt là với tế bào non, dương tính
yếu hơn với dòng lympho non và hồng cầu non. Người ta thấy những tế bào nhiều
này thì glycogen sẽ rất ít.
3.7. Profibrinolysin: Có mặt trong các tế bào bệnh bạch cầu hạt và mono cấp,
nên khi chúng được giải phóng có thể làm giảm fibrinogen gây chảy máu. Chất này
có tác dụng khác plasmin và cũng không phải là chất hoạt hóa plasminogen như đã
tìm thấy trong các lysosom của nguyên tủy bào, tiền tủy bào và monnoblast ác
tính.Vắng mặt trong các lymphotblast ác tính.
4. Các loại bạch cầu:
4.1. Bạch cầu đoạn trung tính.
Là những tế bào bạch cầu nhân chia múi, có nhiều trong nguyên sinh chất. Dựa
vào tính bắt màu đặc hiệu của các hạt mà có thể xếp thành 3 loại bạch cầu hạt:
- Bạch cầu hạt trung tính: Có kích thước 10-14µm, nhân có 2-5 thùy, trong
nguyên sinh chất chứa nhiều hạt trung tính, màu đỏ kích thước nhỏ.
- Các bạch cầu hạt trung tính đóng vai trò quan trọng trong diệt khuẩn bằn thức
bào.
- Bạch cầu hạt ưa axit: lớn hơn một ít(12-15 µm) thường nhân có hai múi,
nguyên sinh chất ưa axit nhẹ, chứa đầy các hạt lớn, đồng đều, bắt màu da cam.
90
- Bạch cầu hạt ưa bazơ: Có nhân gồ ghề, thẵm.Trên nhân và nguyên sinh có
nhiều hạt lớn, đồng đều, màu xanh tím hoặc sẵm.
4.1.1. Số lượng:
Ở người lớn số lượng bạch cầu thay đổi từ 2,5-7,5 x 109/l. Trị số này thay đổi
theo tuổi (bảng 2).
Bảng 2. Số lượng bạch cầu hạt theo tuổi
Tuổi Số lượng bạch cầu hạt
Trẻ sơ sinh 10-25 x 109/l
3 tháng 06-15 x 109/l
12 tháng 05-15 x 109/l
12 tuổi 04-12 x 109/l
Số lượng bạch cầu hạt có thể tăng trong những điều sinh lý sau: Hoạt động thể
lực mạnh mẽ, các trạng thái xúc động (như sợ hãi), cuối thời kỳ thai nghén, số lượng
bạch cầu cũng tăng khi đau đớn (không phải do nhiễm trùng). Ở người lớn tỷ lệ bình
thường của các loại bạch cầu hạt(so với tổng số bạch cầu)
- Bạch cầu hạt trung tính 55-75% = 2,5-7,0 x 109/l
- Bạch cầu hạt ưa axit 1-4% = 0,03-0,5 x 109/l
- Bạch cầu hạt ưa bazơ 0-1% = 0,0-0.1 x 109/l
Những biến đổii bệnh lý như khi số lượng bạch cầu tăng cao. Ta gọi đó là tăng
bạch cầu hạt trung tính (ưa axit hoặc ưa bazơ ). Khi giảm thì chỉ trường hợp giảm
bạch cầu hạt trung tính mới có giá trị về mặt bệnh lý. Bạch cầu hạt được sinh ra ở
91
tủy xương, đến giai đoạn trưởng thành nhân chia đoạn và vào máu, bạch cầu hạt trung
tính càng già càng có nhiều đoạn (nhiều múi). Năm 1904, Arneth xếp loại các Bạch
cầu hạt theo sơ lượng đoạn, bình thường phân bố như sau ở trong máu ngoại vi(gọi
là công thức Arneth).
- Nhân chưa chia đoạn(nhân hình quả chuối) : 0-5%
- Nhân 2 đoạn : 10-30%
- Nhân 3 đoạn : 40-50%
- Nhân 4 đoạn : 10-20%
- Nhân 5 đoạn : 0-5%
Công thức này được biểu hiện bằng Biểu đồ Arneth chuyển sang phải tức là số
bạch cầu nhiều đoạn tăng cao, thể hiện sự già cỗi quá sớm và úa nhiều của bạch cầu
(thường thấy trong thiếu máu ác tính). Biểu đồ Arneth chuyển sang trái tức là số bạch
cầu ít đoạn tăng cao, nói lên quá trình sản sinh bạch cầu tích cực, tăng quá mức bình
thường (nhiễm khuẩn lao hoặc bạch cầu hạt kinh).
4.1.2 Chức năng:
Các bạch cầu hạt là hệ thống bảo vệ đầu tiên và cơ bản của cơ thể chống lại tác
nhân gây bệnh. Các bạch cầu ttrung tính tập trung nhiều tại tổ chức bị nhiễm, trung
hòa tác nhân gây bệnh bằng cách bo bọc chúng trong các túi nguyên sinh chất, rùi
tiêu hủy chúng (đó là hiện tượng thực bào) nhờ các men thủy phân chứa trong
lysosome(túi chứa men) có thể phân tích thành các giai đoaạn sau:
- Tập trung bạch cầu xung quanh tác nhân gây bệnh: tại tổ chức bị phần tử
lạ xâm nhập ta thấy tốc đọ lưu hành của các bạch cầu hạt trong các vi quản và tĩnh
mạch nhỏ giảm dần, chúng dò dẫm dọc theo vách huyết quản dính vào nội mạc rồi
xuyên qua vách huyết quản và tổ chức. Cơ chế của hiện tượng này:
92
+ Hóa hướng động: Các yếu tố hóa học tập trung cao ở những điểm bị xâm
nhập có tác dụng gọi hướng sự chuyển động của bạch cầu.Trong đó hệ thống bổ thể
đóng vai trò quan trọng và cơ bản qua sự hoạt động hóa C3,C5, phức hệ C5,6,7. Hình
như sự hoạt động tương ứng của hai men esteraza cũng đóng vai trò lớn. Ngoài ra
còn vai trò của ATPaza, các sản phẩm do vi trung giải phóng ra trong khi chúng phát
trienr và các tổ chức bị tổn thương.
+Dính miễn dịch: mối liên hệ (dính) giữa một vị trí đặc hiệu (Recepteur) của
màng bạch cầu với thành phần C3 đã gắn liền với kháng thể. Hiện tượng này không
đặc hiệu riêng với bạch cầu hạt ở người. Các bạch cầu có thể dính trực tiếp với IgG
tác động với kháng nguyên.
- Thực bào: Thưc tế là hiện tượng phá ủy tác nhân gây bệnh trong tế bào (tế
bào ăn tác nhân gây bệnh) đó là việc đưa một phần thể tích xung quanh vào trong
nguyên sinh chất tế bào. Nếu phần đó là chất lỏng thì gọi là ẩm bào, nếu là chất rắn
gọi là thực bào. Quá trình này có hai giai đoạn :
+Tiếp xúc màng: Sự tiếp xúc giữa bạch cầu hạt với vi khuẩn hoàn toàn khác
với sự tiếp xúc với hồng cầu, tiểu cầu.Sự nhận diện này chịu ảnh hưởng của ba yếu
tố là vỏ và phân tử lạ, các chất bao vây, tính chất của màng cầu hạt. Khi tiếp xúc đã
hoàn chỉnh sẽ xảy ra hiện tượng dính thức sự
+ Sự xâm nhập: Màng tế bào lồng lại bao bọc dị vật, hai đầu lồng màng nối
lại dị vật bị giữ lại trong hốc hình cầu trong nguyên sinh chất. Các hạt trong nguyên
sinh chất bao vây hốc, sẽ tiếp xúc màng, giải phóng các men và các chất diệt khuẩn.
Như vậy các chất diệt khuẩn không tiếp xúc với nguyên sinh chất nên tế bào không
chết. Chỉ một số trương hợp đặc biệt (ví dụ streptolysin) các chất tác động và hủy
màng của các hạt nên tế bào chết ngay. Dưới kinh hiển vi điện tử có thê thấy tất cả
các loại hạt đều tham gia vào hiện tượng nay. Với kính hiển vi quang học ta thấy
hiện tượng mất hạt ở những bạch cầu đã thực bào, các chất bị thực bào càng lớn, hiên
93
tượng mất hạt càng rõ. Khi thực bào, tế bào kém di động và chỉ sống được trong vong
một giờ.
Năm 1883 lần đầu tiên Metchnikop đã mô tả hiện tượng thực bào của bạch cầu.
Hiện tượng này còn gọi hiện tượng Metchnikop- ngoài tác dụng bảo vệ cơ thể chống
vi khuẩn và nấm xâm nhập còn giúp bạch cầu hấp thụ và vận chuyển chất dinh dưỡng.
Trong thời gian tiêu hóa, bạch cầu tập trung nhiều quanh ống tiêu hóa, hấp thụ các
chất dinh dưỡng đem đi nơi khác.
- Thoái hoá chất bị thực bào: Các phần tử bị giữ trong phagozome (hốc thực
bào) chịu tác động của nhiều men, đạc biệt là: Các photphataza, ribonucleaza,
proteaza ngoài ra còn những men peroxydaza glycozit và các cation protein nữa. Các
men này có phạm vi hoạt động rất rộng. Như vậy,trong hốc thực bào đã được phóng
thích men ở lysosom vào (phagolysosom) các vi khuẩn sẽ bị tiêu diệt do các men tấn
công vào các liên kết glycozit màng vi khuẩn, ức chế sự hô hấp, biến đổi tình thấm
của màng vi khuẩn v.v…
Những bạch cầu hạt là nạn nhân của sự chiến thắng và sẽ chết mau
chóng.Trước khi chết bạch cầu hạt có thể giải phóng ra những chất mà một số có tác
hại gây bệnh.
- Hậu quả bệnh lý do những thành phần của bạch cầu hạt giải phóng ra:
Quá trình tự vệ nhờ bạch cầu hạt cũng có mặt trái là tham gia hoặc gây một số biểu
hiện bệnh lý như: Viêm cầu thận mạn tính, ban kiểu Sholein – Henoch, viêm khớp,
thải ghép…. Có thể nêu các yếu tố của bạch cầu hạt có nguy cơ gây bất lợi: Các men
hydrolaza axit và trung tính; men elastaza, men collagennaza. Các chất gây sốt nội
sinh, các cation protein, thromboplastin. Các chất này được tiết ra là do màng của
lysosom và màng tế bào dính với nhau hoặc không bền vững của hai màng này khi
bạch cầu hạt xâm nhập tới nơi xung đột. Hiện tượng này có thể xảy ra khi không có
xung đột thực bào. Những điều đó có thể giải thích được một phần liệu pháp giảm
miễn dịch và ổn định màng lysosom của corticoid.
94
4.2. Chức năng của bạch cầu ưa axit:
Tuy hoạt động thực bào ít hơn, bạch cầu hạt ưa axit cũng có thể thực bào các
loại cẩu trúc lạ như bạch cầu hạt trung tinmhs nhờ hệ thống men rất giàu của chúng.
Đặc biệt là với phức hệ kháng nguyên – khàng thể, nhất là khi nhiễm các ký sinh vật.
Ngoài hệ thống men như bạch cầu hạt trung tính, chúng chứa những kim loại (Zn,
Fe, Cu) và plasminogen. Bạch cầu hạt ưa axit tham gia vào những phản ứng bảo
vệ cơ thể thuộc loại dị ứng miễn dịch. Hình như chúng có vai trò với serotonin (đảm
bảo sự vận chuyển chất này).
4.3. Chức năng của bạch cầu lympho:
Là những tế bào có mặt khắp nơi và đóng vai trò chủ yếu trong các quá trình
miễn dịch.
4.3.1. Số lượng
- Bình thường : Tỷ lệ lymphoxit từ 20-35%
- Thay đổi:
Giảm : sau chiếu tia ion hoá ; điều trị bằng corticoid ; hội chứng suy yếu
miễn dịch
Tăng : Khi số lượng tuyệt đối trên 4,0 x109/l ở người lớn. Gặp trong các
bệnh như quai bị, thuỷ đậu , viêm gan, lao, bệnh bạch cầu lympho kinh. Tăng có tính
chất phản ứng trước một bệnh ung thư (trường hợp này rất hiếm)
Chú ý : loại trừ tăng tỷ lệ tương đối do giảm bạch cầu hạt.
4.3.2. Các cơ quan lympho.
Tổ chức lympho nằm rải rác khắp cơ thể chiếm khoảng 1% trọng lượng cơ
thể, gồm nhiều vùng khác nhau được liên hệ bởi tuần hoàn bạch huyết và máu.
95
Ta có thể chia tổ chức lympho ra 3 vùng theo chức phận : Vùng tuỷ, vùng cơ
quan, bạch huyết trung tâm và ngoại biên. Các tế bào lympho ở các vùng không khác
nhau về hình thái song chức năng lại rất khác nhau.
- Tuỷ xương là nơi sinh ra và cung cấp các tế bào dòng lympho có chức năng :
+ Kích thích phát triển tuỷ xương hoặc tuyến ức
+ Là một khu vực tế bào gốc : tuyến ức và hạch bị tia xạ có thể phục hồi nhờ
các tế bào lymphoxit tuỷ.
- Các cơ quan bạch huyết trung tâm: là các tổ chức lympho biểu mô
+ Tuyến ức Thymus nằm sau xương ức, nặng gần 30g ở người lớn. Vùng vỏ
có các tế bào tuyến ức giống như các tế bào lymphoxit nhỏ, vùng tuỷ là các tế bào
Hassal. Tuyến ức không có các nang tâm như các hạch. Sau khi sinh các tuyến ức
thoái triển dần.
Tế bào tuyến ức (Thymoxit) khác lymphoxit về mặt chức năng: Sự sinh sản
không phụ thuộc vào kích thích và ít gây phản ứng thải ghép
Tuyến ức là cơ quan quan trọng trong việc sinh sản và trưởng thành các
lymphoxit T, giúp những tế bào này có những điểm tiếp nhận bề mặt với kháng
nguyên và nhận biết được những « kháng nguyên » của chính mình.
Nếu cắt bỏ tuyến ức ngay sau khi sinh sẽ đưa đến tình trạng không phát triển
các cơ quan bạch huyết ngoại biên, giảm lymphoxit và tiếp nhận ghép dị loại. Khi
ghép lại tuyến ức thì các rối loạn này được phục hồi.
Tuyến ức kích thích các cơ quan bạch huyết ngoại biên tăng sinh các
lymphoxit chịu trách nhiệm miễn dịch tế bào nhờ tiết các yếu tố thể dịch: L.S.F
(lymphocytosis stimulating factor) và thymoxin.
96
- Túi fabrricius: Ở loài chim túi này được cấu tạo bởi các tế bào lympho biểu
mô nằm gần ổ khớp. Tuyến này có vai trò điều hoà lymphoxit về mặt miễn dịch dịch
thể.
Ở động vật có vú, người ta chưa biết tổ chức tương đồng nhưng người ta dự
đoán là các tổ chức bạch huyết ruột. Song tuỷ xương vẫn được coi là nơi sản sinh
lympho B. Theo giả thuyết của Good :
Hệ thống lympho phụ thuộc tuyến ức, chỉ đạo miễn dịch tế bào (lympho T)
- Hệ thống lympho phụ thuộc túi (lymphoxit B) điều khiển miễn dịch dịch thể
thông qua việc chuyển thành plasmoxit và tiết kháng thể.
- Các cơ quan bạch huyết ngoại biên: đó là hạch lympho, lách và một số hệ
thống lympho ở ống tiêu hoá có đặc điểm là tế bào bạch huyết tiếp xúc với các tế bào
liên võng không có màng đáy ngăn nên có thể tiếp xúc với những kháng nguyên do
tuần hoàn đưa tới.
4.3.4. Tuần hoàn bạch huyết: Các cơ quan lympho ngoại vi liên hệ với nhau
nhờ tuần hoàn máu và bạch huyết nên « thông tin miễn dịch » rất nhanh chóng,
lympho từ ống ngực vào máu ở tĩnh mạch dưới đòn chui qua nội mạc các tĩnh mạch
nhỏ và mao mạch trong các hạch và lách, các xoang bạch huyết, ống bạch huyết, ống
ngực…
4.3.3 Tính chất sinh vật của lymphoxit :
Các quần thể lymphoxit :
- Theo nguồn gốc có 3 loại lymphoxit
+ Lymphoxit của tuỷ xương (lymphoxit M) là những tế bào gốc bản thân
không đáp ứng miễn dịch, đó là những tế bào tiền thân lymphoxit khác.
97
+ Lymphoxit phụ thuộc tuyến ức (lymphoxit T) đó là những tế bào xuất phát
từ tuỷ xương dưới tác động của tuyến ức (qua thyroxin). Sự tồn tại của lymphoxit T
phụ thuộc vào sự hoạt động của tuyến ức ở giai đoạn bào thai hoặc mới sinh.
+ Lymphoxit B (phụ thuộc « túi »). Xuất phát từ tuỷ xương, dưới tác động của
tổ chức lympho biểu mô(mà chưa được biết rõ ở ngưòi) đến xư trú ở các vùng tuỷ
của các hạch. Vùng này cũng tăng thể tích trong phản ứng miễn dịch dịch thể.
- Theo miễn dịch học. Về mặt hình thái, không thể phân biệt được lympho T
và B nhưng hai loại này có các đánh dấu bề mặt riêng để có thể phân biệt.
+ Lymphoxit T :
Điểm tiếp nhận E có mặt trên màng lymphoxit T cho phép chúng tạo nên
phản ứng hoa hồng
Các kháng nguyên T chung (với tất cả quần thể T) dấu hiệu bề mặt T « chưa
trưởng thành » và T « trưởng thành », các dấu hiệu bề mặt dưới nhóm T theo chức
năng, hoặc các đánh dấu T đã hoạt hoá đều đã xác định qua việc sản xuất kháng thể
một dòng bằng cách miễn dịch chuột các loại tế bào lymphoxit.
+ Lymphoxit B : được đạc trưng bởi sự có mặt các globulin miễn dịch bề mặt
trên màng tế bào, chủ yếu là IgM và IgD, những globulin này tạo điểm tiếp nhận của
lympho B, có khả năng nhận biết kháng nguyên. Cũng có mặt các điểm tiếp nhận với
thành phần C3b và C3d của bổ thể. Bằng phương pháp kháng thể một dòng người ta
cũng biết được các phân tử bề mặt chung toàn quần thể B hay riêng dưới nhóm B, B
trưởng thành hoặc B hoạt hoá.
+ Tế bào lymphoxit hoạt hoá : Các tế bào lympho tham gia vào phản ứng miễn
dịch có thể thay đổi về hình thái học và chuyển thành lymphoblastes có thể phân bào.
Bình thường không thấy trong máu hay với tỷ lệ thấp. Trên bề mặt những tế bào này
xuất hiện những kháng nguyên bề mặt mà không có trên tế bào chưa hoạt hoá.
98
+ Plasmoxit : Các lymphoblast do lympho B tạo nên, chuyển thành plasmoxit
sản xuất kháng thể
+ Lymphoxit không B, không T. Một số lymphoxit không có đánh dấu bề mặt

B hoặc T, có thể có một số có hoạt tính độc tế bào do kháng thể phụ thuộc (trên màng
các lympho này) hay hoạt tính độc tế bào trực tiếp chống U(tế bào NK « natural
killẻ »)
- Theo dõi đời sống của lymphoxit : Bằng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng
xạ người ta thấy có hai loại :
+ Loại đời sống ngắn : chỉ sống vài ngày, tối đa 20 ngày gồm phần lớn
lymphoxit tuỷ xương, và một tỷ lệ ở lách, phần lớn là tế bào B.
+ Loại có đời sống dài : Các lympho này có đời sống từ vài tháng đến vài năm
có thể đến 10 năm, nhiều nhất ở máu, hạch bạch huyết, mạch bạch huyết, chủ yếu là
tế bào T, đó là tập đoàn tế bào « nhớ ».
- Lymphoxit chuyển dạng invitro : Với sự có mặt của kháng nguyên kích thích,
các lymphoxit nuôi cấy sẽ chuyển sang dạng non, to (blast) và phân bào mạnh mẽ.
Có nhiều chất cảm ứng gây chuyển dạng nhưng hai chất đáng chú ý
+ PHA : (Phyto hemagglutinin). Không phụ thuộc vào quá trình gây mẫn cảm
trước. Ở người bình thường sau nuôi cấy với PHA 72 giờ sẽ có khoảng 65 – 80% tế
bào lymphoxit chuyển dạng.
+ Các kháng nguyên gây chuyển dạng nhưng cần mẫn cảm trước. Tỷ lệ
chuyển dạng lúc nào cũng thấp (gần 5%), một số yếu tố ức chế chuyển dạng là huyết
thanh chống lymphoxit, các chất chống chuyển hoá, tia xạ ion hoá, đã điều trị
corticoid, các bệnh ác tính.
4.3.4. Vai trò lymphoxit :
99
+ Đáp ứng miễn dịch: Dưới ảnh hưởng của một kích thích kháng nguyên, các
lymphoxit tổng hợp kháng thể để chống lại (cùng với các tế bào có thẩm quyền miễn
dịch khác).
+ Chức phận sinh máu: Người ta cho rằng các lymphoxit có thể sinh ra các tế
bào tuỷ và như vậy trong điều kiện nào đó, nó trở nên tế bào gốc sinh ra các dòng tế
bào máu. Trong ghép tuỷ xương, nhười ta phải tính đến số lượng lymphoxit của tuỷ
được truyền vào.
4.3.5. Bạch cầu lympho và miễn dịch :
- Các hệ thống miễn dịch : có 2 hệ thống miễn dịch là miễn dịch tế bào và miễn
dịch thể dịch (đều làm cơ sở cho phản ứng kháng nguyên – kháng thể). Dù loại đáp
ứng nào cũng cần sự hợp tác giữa lympho B, T và đại thực bào và có 3 giai đoạn liên
tiếp xảy ra
+ Lần đầu tiếp xúc với kháng nguyên : Để sinh kháng thể đòi hỏi kháng nguyên
phải có một lần tiếp xúc với một tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Thông qua các
phản ứng và tác động tương hỗ để có chuyển dạng tăng sinh dưới dạng 1 clon (một
đơn dòng) những tế bào có khả năng tổng hợp kháng thể và tạo ra một lượng tế bào
có năng lực miễn dịch có đời sống dài « tế bào nhớ » ghi nhận kháng nguyên. Chúng
sẽ được tái tuần hoàn và đáp ứng khi tiếp xúc lần thứ hai với chính kháng nguyên đó.
Đáp ứng miễn dịch xảy ra khi tiếp xúc lần đầu với kháng nguyên qua 3 giai đoạn :
* Giai đoạn nhận biết kháng nguyên: cần có sự chuyển dạng kháng nguyên
bởi các tế bào giới thiệu kháng nguyên và sự tham gia của 3 thành phần đó là Phức
hợp hoà hợp tổ chức chính = CMH, immunoglobulin bề mặt của lympho B và các
điểm tiếp nhận T với kháng nguyên
Các tế bào giới thiệu kháng nguyên : Các đại thực bào đôi khi có thể là tế bào
khác như tế bào nội mô. Tế bào « bắt » kháng nguyên, tiêu hoá chúng trong lysosom
100
và trình bày lên bề mặt từng quyết định kháng nguyên bằng cách gắn với glycoprotein
của phức hợp hoà hợp tổ chức II.
Phức hợp hoà hợp tổ chức chính: Đầu tiên được khẳng định ở phản ứng thải
ghép nhưng người ta cũng biết vai trò của chúng trong điều hoà mối tương tác giữa
các tế bào có thẩm quyền miễn dịch (đại thực bào, lymphoxit B và T). Có 3 lớp phân
tử: lớp I do locus A, B, C chỉ đạo tổng hợp và có mặt trên tất cả các tế bào có nhân;
lớp II do locus D chỉ đạo, chỉ có mặt trên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch như
lympho B, monoxit- đại thực bào, tế bào biểu mô, các lympho T hoạt hoá hoặc thật
sự trưởng thành; lớp III trên các mảnh bổ thể
Vị trí tiếp nhận tế bào T với kháng nguyên. Tế bào T4 (T giúp đỡ) nhận mặt
kháng nguyên khi chúng đã đựoc gắn với CMH và được trình bày nhờ đại thực bào.
Globulin miễn dịch bề mặt của lympho B. Các globulin miễn dịch có mặt trên
lympho B nhận kháng nguyên một cách đặc hiệu các lympho B có thể chuyển thành
plasmoxit, tiết kháng thể chống lại chúng
- Giai đoạn tăng sinh clon: Các đại thực bào tiết interleukine, góp phần hoạt
hóa lympho T hỗ trợ tiếp xúc kháng nguyên và làm cho các lympho này tăng sinh.
Đến lượt minh các lympho hỗ trợ tác động gây tăng sinh lympho B đặc hiệu với
kháng nguyên hay lympho T độc tế bào đặc hiệu.
- Giai đoạn tương tác: (phát huy hiệu lực) Là sự tương tác giữa các quyết định
kháng nguyên với kháng thể hoặc với các recepteur(điểm tiếp nhận) T để trung hòa
hoặc loại trừ kháng nguyên(tùy theo bản chất kháng nguyên).
+ Đáp ứng dịch thể: Các lympho B sản xuất kháng thể tiết vào huyết tương và
tổ chức.Sau khi KN tác động người ta thấy có 1 thời kỳ tiềm tàng khác nhau từ 20
giờ đến 3 tuần lễ, sẽ là thời kì tăng cao của tỷ lệ kháng thể và sau đó giảm dần, các
kháng thể thường là IgM, IgG.
101
+ Đáp ứng tế bào: Thuật ngữ này trước chỉ những phản ứng quá mẫn nhưng
ngày nay được dùng cho tất cả những loại miễn dịch mà chưa thấy vai trò đáng kể.
Đáp ứng đặc hiệu là vai trò của lympho T độc tế bào.Vai trò tế bào K(Killer)
cũng được biết).Chúng có hoạt tính gây độc phụ thuộc kháng thể, chúng nhận diện
tế bào và gắn lên chúng qua điểm tiếp nhận với mảnh Fc của IgG.Đại thực bào cũng
tham gia: Các lympho T hoạt hóa tạo ra lymphokin tác động lên đại thực bào để
chúng thực bào và diệt khuẩn.
+ Nhớ miễn dịch: Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể làn thứ hai thì phản
ứng miễn dịch nhanh, mạnh hơn và số lượng kháng thể tiết ra rất lớn.Hiện tượng
phản ứng miễn dịch nhanh, mạnh dựa trên các lymphoxit B và T đã nhớ "mặt" kháng
nguyên, những tế bào này có đời sống lâu dài.
- Lần thứ hai tiếp xúc với kháng nguyên: Kháng nguyên xâm nhập lần thứ hai
sẽ được lymphoxit "nhớ" nhận diện và tăng sinh.Cũng sẽ có loại phản ứng tùy thuộc
vào bản chất của kháng nguyên,(hình 4-12).
+ Tăng sinh lymphoxit(lymphoxit lớn, ưa bazơ). Chúng di chuyển tới khu vực
bị kháng nguyên xâm nhập tiết yếu tố ức chế sự di tản của bạch cầu trung tính, đại
thực bào(yếu tố MIF), làm cho bạch cầu tập trung lại. Phản ứng miễn dịch xảy ra
chậm so với sự xâm nhập của kháng nguyên.(chậm so với phản ứng tăng sinh
plasmoxit) các kháng thể tiết ra không tuần hoàn được- đó là đấp ứng miễn dịch tế
bào do vai trò nòng cốt của lymphoxit T
+ Tăng sinh Plasmoxit:
Các lymphoxit "nhớ" nhậ mặt kháng nguyên và chuyển dạng thành plasmoxit,
tiết ra globulin miễn dịch vào tuần hoàn.Phản ứng tức thời, đó là miễn dịch thể dịch
mà nòng cốt là lymphoxit B
- Miễn dịch tế bào:
102
+ Hiện tượng quá mẫn chậm.Phản ứng đặc trưng là phản ứng tuberculin.Có
thể truyền mẫn cảm thụ động bằng cách tiêm lymphoxi của người mẫn cảm cho người
chưa được mẫn cảm.Ta có thể dùng loại phản ứng quá mẫn cảm chậm để thăm dò
miễn dịch tế bào.
+ Các phản ứng ghép.Do hiện tượng phản ứng miễn dịch tế bào chống lại các
kháng nguyên trên tế bào người cho(gọi là kháng nguyên hòa hợp tổ chức-HLA)
+ Thăm dò miễn dịch tế bào.
- Nghiên cứu phản ứng quá mẫn chậm: Tiêm các kháng nguyên vào trong da(ví
dụ: tuberculin, có thể gây mẫn cảm với 1 kháng nguyên mới như
Dinitroclorobenzen(DNCB).
- Nghiệm pháp chuyển dạng lymphoxit trong ống nghiệm dứoi tác dụng của
PHA hoặc kháng nguyên đặc hiệu.
- Nghiệm pháp ức chế di tản bạch cầu.
- Các kỹ thuật đánh giá tế bào đã mẫn cảm với KN đặc biệt phản ứng hoa hồng
- Cuối cùng là kỹ thuật nghiên cứu thải ghép, nuôi cấy chéo các loại lymphoxit.
4.4. Plasmoxit:
Là những tế bào có khả năng tiết ra globulin miễn dịch, chúng được sinh ra
từ tế bào liên võng được hoạt hóa. Ở người và loài có vú, cơ quan chuyên biệt sản
xuất chưa rõ rệt, có thể do phối hợp giữua 2 hệ thống biểu mô và lien võng.
Dưới tác dụng của một số kháng nguyên thích hợp, lymphoxit có thể biến thành
plasmoxit và tiết ra kháng thể chống lại kháng nguyên đó.
4.5. Monoxit, tổ chức bào và tế bào liên võng:
Hiện nay người ta cho rằng các tế bào này có hoạt động thực bào kháng
nguyên và truyền thông tin về kháng nguyên tới các tế bào lympho
103
Monoxit là tế bào lưu động được sinh ra từ tế bào gốc ở tủy, còn các tế bào lien
võng, tổ chức bào thì chỉ cố định trong tổ chức, đặc biệt là tủy xương, lách, gan,
phổi ...
Tế bào liên võng được coi như là tế bào vạn năng, có thể sinh ra các lọai tế bào
có năng lực miễn dịch.
Tất cả các tế bào trên(bạch cầu hạt, lymphoma mono, liên võng….) được phân
bổ khắp cơ thể nhưng phối hợp rất chặt chẽ và tinh vi với nhau trong bảo vệ cơ thể
chống lại sự xâm nhập của tác nhân lạ.Chúng là những mắt xích của bộ máy hoàn
chỉnh và cân đối, các tế bào này vừa hỗ trợ lẫn nhau song cũng kiểm soát lẫn nhau.
Mọi sự suy giảm hay thay đổi về tương quan của các loại tế bào này đều gây nên
trạng thái bệnh lý.
4.6. Sinh lý tiểu cầu:
4.6.1 Chức năng và các tính chất sinh vật của tiểu cầu
* Chức năng: Tiểu cầu tham gia vào tất cả giai đoạn cầm máu simh lý và củng
cố tính bền vững của thành mạch.
- Tiểu cầu và cầm máu ban đầu: Khi thành mạch tổn thương ,tiểu cầu dính vào
các tổ chức (sợi keo) dưới nội mạc,chỉ trong vài giây chúng ngưng kết với nhau và
biến dạng nhớt tạo thành đinh cầm máu(hay đinh tiểu cầu Hayem)bịt chỗ thành mạch
tổn thương.Đồng thời tiểu cầu giải phóng ra các chất làm co mạch
(serotonin,catêcolamin),các chất hoạt hóa quá trình đông máu (photpholipit tiểu cầu).
- Tiểu cầu và đông máu: Bên cạnh vai trò chủ chốt trong cầm máu,tiểu cầu còn
đóng vai trò quan trọng trong đông máu nhờ giải phóng ra các yếu tố 2,3 và 4,can
thiệp vào 3 giai đoạn đông máu.
Yếu tố 3 là lipoprotein,rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh,yếu
tố 4 có vai trò trung hòa hoạt tính chống đông của heparin.Yếu tố 2 còn gọi là yếu tố
đàn hồi sợi huyết của tiểu cầu làm rút ngắn sự hình thành fibrin.Bên cạnh đó nhiều
104
yếu tố huyết tương cũng có mặt xung quanh hay dính vào bề mặt của tiểu cầu,sẽ hoạt
động trong quá trình đông máu-người ta đã biết tới 10 yếu tố tiểu cầu và 2 chức năng
là co cục và củng cố nội mô.
- Tiểu cầu và co cục máu: Nhờ thromboplastin,tiểu cầu tham gia vào việc hình
thành các sợi fibrin giúp cục máu có thể co được.
* Các tính chất sinh vật học của tiểu cầu:
- Vai trò chuyển vận: Tiểu cầu tiếp nhận serotonin từ các tế bào ưa bạc của ruột
non đưa vào máu.Một phần Adrenalin và Noradrenalin cũng do tiểu cầu vạn
chuyển.Tất cả các yếu tố đông máu ,các chất hoạt hóa hoặc ức chế tiêu sợi huyết đều
được hấp phụ trên bề mặt hoặc tập trung vào khí quuyển quanh tiểu cầu.
- Sự dính và dàn trải của tiểu cầu: Tiểu cầu có thể dàn trải và thích ứng,khuôn
mình vào một số bề mặt.Bình thường tiểu cầu không dính vào hồng cầu hoặc nội
mạc nguyên vẹn,ngược lại,chúng dính nhanh chóng vào các sợi keo (collagen) dưới
nội mạc khi thành nội mạc bị tổn thương.
- Khả năng ngưng kết: Khi ra khỏi cơ thể tiểu cầu có xu hướng tập trung thành
từng đám.Đó là hiện tượng lý hóa dưới ảnh hưởng của ADP do chính tiểu cầu và
hồng cầu giải phóng ra.Cơ chế chưa rõ nhưng người ta biết rằng muốn ADP phát huy
hết tác dụng thì màng tiểu cầu phải nguyên vẹn,và cần có các ion Ca++,Mg++ cũng
như các yếu tố huyết tương như fibrinogen.
Lúc đầu sự ngưng kết có thể phục hồi(có nghĩa là sau có thể tách rời nhau ra)sau
đó ADP được giải phóng ra và lúc này là ngưng kết phục hồi,khả năng ngưng kết
giảm dưới tác dụng của một số chất đặc biệt là Aspirin,Phenylbutazon,và những sản
phẩm thoái hóa của fibrinogen trong huyết tương .Ta có thể nghiên cứu mức độ
ngưng kết của tiểu cầu bằng cách xác định tốc độ xuất hiện các khối tiểu cầu ngưng
kết trong huyết tương giàu tiểu cầu sau khi cho ADP.Cũng có thể sơ bộ nhận xét khi
đọc trên tiêu bản máu nhuậm giemsa
105
-Dự biến dạng nhớt: Đó là một loạt biến đổi về hình thái và sinh hóa sau khi
tiểu cầu ngưng kết.Các thay đổi này thường kéo theo hiện tượng co các đám ngưng
kết lại và giải phóng các yéu tố tiểu cầu.
4.6.2. Số lượng bình thường và biến đổi bệnh lý:
Bình thường số lượng tiểu cầu từ :200- 400 ×109/l
- Giảm tiểu cầu có thể do: Thiếu chất cấu tạo, ức chế quá trình trưởng thành từ
mẫu tiểu cầu (như trong một số bệnh máu ác tính), có chất kháng lại tiểu cầu (xuất
huyết giảm tiểu cầu miễn dịch),do dùng hóa trị liệu,suy tủy xương.
- Tăng tiểu cầu: Bệnh tăng tiểu cầu (hội chứng tăng sinh tủy ác tinh), sau cắt
lách nhiễm khuẩn sau khi mổ và dị ứng.
Trong suy tủy xương, tế bào dòng mẫu tiểu cầu rất ít, chiếm gần 0,02%-0,06%
tế bào tủy. Sự phân bố giữa các giai đoạn:
- Nguyên mẫu tiểu cầu : 5-10%
- Mẫu tiểu cầu ưa bazơ : 10-26%
- Mẫu tiểu cầu có hạt : 50%
- Mẫu tiểu cầu sinh tiểu cầu : 15-20%
Trong một số bệnh lý có sự ức chế trưởng thành làm tăng tỷ lệ các loại non.
Thời gian cần thiết để trưởng thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu khoảng
10 ngày.Mỗi mẫu tiểu cầu có thể cho ra: 3000-4000 tiểu cầu.
4.6.3. Đời sống và nơi phân hủy tiểu cầu
Các phương pháp đánh dấu bằng phương pháp phóng xạ nhưCr51,DFP32
(diisopropyl-flurophot-phat natri) trong ống nghiệm hay trong cơ thể cho thấy: Bình
thường tiểu cầu sống được 8-11ngày.
Trong máu lưu trữ ở nhiệt độ 22oC có máy lắc, tiểu cầu còn tác dụng sau 24giờ.
106
Đời sống tiểu cầu có thể tăng thêm khi dung Dicumarol, Heparin,có thể giảm
trong xơ mỡ động mạch, bệnh gút, khi có huyết khối nhất là trong bệnh tăng sinh tủy
ác tính. Các tiểu cầ già cỗi sẽ giảm hoạt động chuyển hóa và giảm tỉ lệ nucleotit sẽ
phân hủy trong các tế bào liên võng nội mạc của gan và nhất là lách. Vì vậy sau cắt
lách có hiện tượng tăng tiểu cầu, hiện tượng này sẽ giảm dần theo hoạt động sự bù
trừ của gan. Trong bênh xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân, đời sống
tiểu cầu bị giảm rõ rệt có khi chỉ một vài giờ.Nơi tiêu hủy tiểu cầu không nhất định.
Có khi lan tỏa, có khi ở gan, lách.Bệnh tiến triển, nơi phân hủy có thể thay đổi.
4.6.4. Điều hòa sinh tiểu cầu
Sự sinh tiểu cầu cũng chịu cơ chế điều khiển ngược, nghĩa là tủy xương sẽ tăng
sinh tiểu cầu nếu rút bớt tiểu cầu trong huyết tương và ngược lại nếu truyền nhiều
tiểu cầu vào thì tủy sẽ giảm sinh các tiểu cầu để duy trì tỉ lệ hằng định của tiểu cầu
lưu hành.Sự điều hòa này có lễ thông qua yếu tố thể dịch làm giảm hoặc tăng
thrombopoietin.
BÀI 8. MỘT SỐ CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các thông số tế bào máu ngoại vi và giá trị bình thường.
2. Trình bày được ý nghĩa các thông số, nguyên nhân thường gặp làm thay đổi các
thông số trong máu ngoại vi.
A. CÁC THÔNG SỐ HỒNG CẦU
1. Số lượng hồng cầu (RBC: Red Blood Cells): Số lượng hồng cầu.
107
Số lượng hồng cầu trong 1 lít máu toàn phần
− Đơn vị tính : Tetra / l, triệu/mm3.
− Giá trị bình thường:
• Nam: 4,1-5,4 T/l
• Nữ: 4,0-4,9 T/l
Bình thường luôn tồn tại mối liên quan quy luật giữa màu sắc ống máu với số
lượng hồng cầu. Thông thường số lượng hồng cầu tỉ lệ thuận với màu sắc ống máu.
Trường hợp số lượng hồng cầu cao không tương xứng với màu sắc ống máu, cần
xem ngay các chỉ số MCV, MCH và MCHC xem có phải hồng cầu nhỏ, nhược sắc
không? Nếu số lượng hồng cầu thấp không tương xứng với màu sắc ống máu, cần
xem có phải máu bị đông dây, lắc không đều, máu tự ngưng kết hay hút không đủ
máu (do máu quánh hoặc hụt kim)
− Số lượng hồng cầu tăng: cô đặc máu (mất nước, nên nhiều, đi ngoài), đa hồng cầu
thực ( bệnh Vaquez)
− Có lương hồng cầu giảm: luôn đi kèm hiện tượng giảm nồng độ huyết sắc tố và
hematocrit nhưng không phải mức độ lúc nào cũng song hành.
− Sai số về số lượng hồng cầu:
• Hồng cầu bị ngưng kết (tan máu tự miễn): số lượng hồng cầu giảm , MCV
tăng, MCHC tăng. Sử dụng được số nồng độ huyết sắc tố và đo hematocrit
bằng phương pháp ly tâm vi thể tích hoặc ủ mẫu máu ở 37°C trong vòng 30
phút rồi đếm lại.
• Tăng độ nhớt huyết tương: với thời gian và áp lực hút thông thường của máy
đếm tế bào có thể gây ra giảm 3 dòng ngoại vi giả tạo do hút không đủ máu
• Lắc ống máu không kỹ: nếu hút ở phần trên của ống máu sẽ gây hiện tượng
giảm hồng cầu rõ rệt và không tương ứng với tình trạng lâm sàng. Nếu hút
phần đáy ống sẽ gây tăng hồng cầu giả tạo, đồng thời giảm rõ rệt số lượng tiểu
cầu. Cần kiểm tra và đôi chiếu số lượng tiểu cầu trên tiêu bản nhuộm Giemsa.
108
2. Nồng độ huyết sắc tố (HGB: Hemoglobin)
Lượng Hemoglobin có trong 1lít máu toàn phần.

− Đơn vị tính: g/l, g/dl.
• Nam : 130- 180 g/l
• Nữ : 125- 170 g/l
Ý nghĩa: Là chỉ số quan trọng nhất đánh giá tình trạng bệnh nhân có thiếu máu hay
không thiếu máu.
Nếu huyết sắc tố cao không tương xứng với số lượng hồng cầu cần xem có
phải do huyết tương đục hay bạch cầu quá cao không? Nếu hyết sắc tố thấp bất
thường, cần xem kỹ các báo động của máy trên bản in kết quả, có thể do lỗi của máy
hoặc lắc không đều, đông dây, máu ngưng kết hoặc hút không đủ máu.
Đây là thông số cơ bản và khá tin cậy, chính xác trên kết quả của máy đếm tế
bào máu tự động để đánh giá tình trạng thiếu máu do nguyên nhân mạn tính.
Sai số: nồng độ huyết sắc tố có thể bị tăng giả tạo do huyết tương bị đục (lấy
máu ngay sau khi ăn) hoặc số lượng bạch cầu tăng cao làm đục huyết tương khi so
màu.
3. Thể tích khối hồng cầu (HCT: hematocrit)
Thể tích khối hồng cầu có trong 1lít máu toàn phần.
− Đơn vị tính: %, l/l.
• Nam : 0,38 l/l -0,49 l/l.
• Nữ : 0,37 l/l – 0,47 l/l.
109
Rất có giá trị trong việc đánh giá và theo dõi các tình trạng mất máu cấp: thiếu
máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
Giá trị hematocrit cần được duy trì ổn định ở mức tối thiểu 0,25 l/l hoặc mức
0,30 l/l ở những bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi bằng truyền khối hồng cầu.
4. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV: Mean Corpuscular Volume): TTTBHC
Là thể tích của một hồng cầu được tính trung bình.
− Đơn vị tính : Femtolit (fl)
− Giá trị bình thường: 90 ±5 fl
Ý nghĩa: Đây là chỉ số đánh giá kích thước hồng cầu to hay nhỏ.
Thông thường, thông số này được tính toán một cách tự động dựa trên kích
thước của từng hồng cầu trong quá trình độ thực hiện trên các máy đếm tự động.
Thể tích trung bình hồng cầu giúp xác định kích thước hồng cầu bình thường
hay bất thường (to hay nhỏ). Hồng cầu to được xác định khi MCV tăng trên 100 fL
và hồng cầu nhỏ khi MCV dưới 80 fL.
Thông số này có ý nghĩa trong định hướng nguyên nhân thiếu máu. Tuy nhiên,
trong một số trường hợp kích thước hồng cầu cũng có thể tăng giả tạo như: nếu mẫu
máu để quá lâu, tan máu tự nhiên, rối loạn protein máu.
5. Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH: Mean Corpuscular
Hemoglobin): Lượng HSTTBHC
Là lượng huyết sắc tố trung bình chứa đựng trong một hồng cầu. Thông số này được
tính gián tiếp qua tỉ số giữa nồng độ huyết sắc tố và số lượng hồng cầu.
- Đơn vị tính: picrogam (pg)
- Giá trị bình thường: 28-32 pg.
110
- Ý nghĩa: Là chỉ số hỗ trợ đánh giá kích thước hồng cầu và chất lượng hồng cầu.
Cùng với MCHC , thông số MCH giúp đánh giá lượng huyết sắc tố trong hồng cầu.
6. Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC: Mean Corpuscular
Hemoglobin Concentration): Nồng độ HSTTBHC.
Là lượng huyết sắc tố chứa đựng trong một lít hồng cầu. Thông số này được tính
gián tiếp qua tỉ số giữa nồng độ huyết sắc tố và giá trị hematocrit
- Đơn vị tính : g/l.
- Giá trị bình thường : 320-360 g/l (không vượt quá 360 g/l).
Ý nghĩa: Đánh giá chất lượng hồng cầu (HC bình sắc hay nhược sắc)
MCHC và MCH giúp đánh giá chất lượng hoặc lượng huyết sắc tố của hồng
cầu, và do lượng huyết sắc tố bắt màu khi nhuộm nên dựa vào thông số này để phân
biệt hồng cầu nhược sắc (khi MCH và MCHC thấp) hoặc hồng cầu bình sắc (khi cả
hai thông số trong giới hạn bình thường).
7. Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW:Red cell Distribution Width)
Chính là hệ số biến thiên (CV), được tính bằng tỷ số giữa độ lệch chuẩn (SD) với thể
tích trung bình hồng cầu (MCV).
- Đơn vị: %
- Giá trị bình thường: 11-14 %
Ý nghĩa: Đánh giá kích thước quần thể hồng cầu có đồng đều hay không đồng đều
Bình thường giá trị này nằm trong khoảng từ 11 đến 14%, có nghĩa là kích thước
các hồng cầu của mẫu khá đồng đều và khi giá trị này trên 14% là do các hồng cầu
có kích thước không đều.
B. CÁC THÔNG SỐ BẠCH CẦU
111
1. Số lượng bạch cầu
Số lượng bạch cầu: là số lượng tuyết đối của bạch cầu (tính theo đơn vị Giga:
109 trong 1 lít máu toàn phần, viết tắt là G/L).
Trong điều kiện bình thường, số lượng bạch cầu ở người trưởng thành khỏe mạnh
trung bình từ 4 đến 10 G/L.
Số lượng bạch cầu có thể thay đổi theo tuổi, điều kiện và tình trạng bệnh lý.
Số lượng bạch cầu giảm ở phụ nữ bắt đầu kỳ kinh, ở người già và trong một số
tình trạng nhiễm độc, bệnh lý tạo máu.
Số lượng bạch cầu tăng: ở phụ nữ sau kỳ kinh, khi mang thai, ở trẻ sơ sinh và
trong các tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý tạo máu.
2. Bạch cầu hạt trung tính
- Là loại bạch cầu trưởng thành, thực hiện chức năng của dòng bạch cầu hạt cầu hạt.
- Trong điều kiện bình thường, ở người trưởng thành, tỉ lệ bạch cầu hạt trung tính
chiếm từ 55 đến 70% các bạch cầu ở máu ngoại vi, tương đương với số lượng tuyệt
đối là 2,8 đến 5,5 G/L. Số lượng này có thể thay đổi trong nhiều tình trạng bệnh lý
khác nhau.
a. Giảm bạch cầu hạt trung tính: khi số lượng tuyệt đối < 1,5 G/L.
- Nguyên nhân thường gặp:
+ Do thuốc: điều trị thuốc chống ung thư, chloramphenicol, thuốc kháng giáp trạng
tổng hợp,...
+ Do miễn dịch: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chi Felty (lách to,
viêm khớp dạng thấp, giảm bạch cầu hạt trung tính).
112
+ Nhiễm trùng (virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm) do cơ chế: tăng sử dụng bạch
cầu, bạch cầu bám dính vào nội mô tổn thương.
+ Cường lách: hội chứng Banti.
+ Giảm bạch cầu hạt bẩm sinh: hội chứng Kostmann.
- Mức độ:
+ Từ trên 1,0-1,5 G/L: giảm nhẹ.
+ Từ 0,5-1,0 G/L: giảm trung bình.
+ Dưới 0,5 G/L: giảm nặng, nguy cơ nhiễm trùng cao.
b. Tăng bạch cầu hạt trung tính: khi số lượng tuyệt đối > 7 G/L
- Tăng sản sinh: nhiễm khuẩn mạn, tăng sinh tủy phản ứng hoặc bệnh lý...
- Tăng huy động từ tủy xương: thuốc, nhiễm khuẩn cấp, corticoid, stress...
- Đời sống kéo dài: giảm bám dính, cắt lách...
- Nguyên nhân khác: ung thư, hút thuốc lá...
3. Bạch cầu ưa acid
- Trong điều kiện bình thường, tỉ lệ bạch cầu hạt ưa acid ở người trưởng thành chiếm
từ 0,5 đến 4% các bạch cầu ở máu ngoại vi.
- Số lượng bạch cầu hạt ưa acid có thể thay đổi trong một số bệnh lý khác nhau:
+ Tăng bạch cầu ưa acid: khi số lượng tuyệt đối trên 0,5 G/L. Thường gặp trong
nhiễm ký sinh trùng, dị ứng (hen, viêm da dị ứng, phản ứng thuốc...), hóa chất, bệnh
ác tính.
113
+Giảm bạch cầu ưa acid: thường gặp trong nhiễm trùng nặng, điều trị hormon hướng
tủy thượng thận (ACTH), corticoid.
4. Bạch cầu ưa base
Trong điều kiện bình thường, bạch cầu hạt ưa base ở người trưởng thành chiếm
tỉ lệ thấp dưới 2% các bạch cầu ở máu ngoại vi và cũng thay đổi trong một số bệnh
lý khác nhau.
Tăng bạch cầu ưa base: khi số lượng tuyệt đối > 0,5 G/L, Thường gặp trong
tình trạng phản ứng miễn dịch, hoặc trong viêm mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm
loét đại tràng...), nhiễm virus, sau xạ trị, bệnh ác tính...
Giảm bạch cầu ưa base: có thể gặp trong nhiễm độc giáp, do viêm...
5. Lympho
- Trong điều kiện bình thường, các lympho chiếm tỉ lệ từ 25 đến 40% các bạch cầu
ở máu ngoại vi, tương đương với số lượng tuyệt đối từ 1,2 đến 3,0 G/L. Số lượng
bạch cầu lympho thay đổi trong nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau.
- Giảm lympho: khi số lượng tuyệt đối < 1 G/L, nguyên nhân:
+ Giảm sản xuất: thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh, suy tủy xương, sau điều trị hóa chất.
+ Tăng phá hủy: nhiễm HIV, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống).
+ Rối loạn phân bố: nhiễm trùng, phẫu thuật, dẫn lưu ống ngực...
- Tăng lympho: khi số lượng tuyệt đối > 4 G/L.
+ Các bệnh lý ác tính: lơ xê mi kinh và cấp dòng lympho, u lympho...
114
+ Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: thường do nhiễm virus (Ebstein
Bar virus, Cytomegalovirus, virus viêm gan...).
+ Nhiễm trùng: lao...
+ Trong nhiễm độc giáp, viêm khớp dạng thấp.
+ Sang chấn, chấn thương (do liên quan đến phóng thích cathecolamin).
C. CÁC THÔNG SỐ TIỂU CẦU
1. Số lượng tiểu cầu
- Số lượng tiểu cầu: là số lượng tuyệt đối các tiểu cầu (tính theo đơn vị quốc Giga:
109 trong một (1) lít máu toàn phần.
- Bình thường, ở người lớn khỏe mạnh, số lượng tiểu cầu từ 150 đến 450 G/L.
- Số lượng tiểu cầu thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố kỹ thuật và các bệnh lý liên quan.
- Các sai số do đếm số lượng tiểu cầu:
+ Giảm tiểu cầu giả tạo có thể gặp do tiểu cầu tăng kết dính: lấy máu lâu làm hoạt
hóa tiểu cầu, lấy mẫu vào ống thủy tinh làm tiểu cầu kết dính do thành ống làm hoạt
hóa và kết dính tiểu cầu.
+ Tăng tiểu cầu giả tạo: do mảnh hồng cầu vỡ hoặc hồng cầu kích quá nhỏ (MCV <
65 fL) làm máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Trong mẫu máy, bụi bẩn cũng có thể làm
máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Một số trường hợp do máy nối đất không tốt gây hiện
tượng nhiễu nên các xung điện nhỏ sẽ được máy ghi nhận là các tiểu cầu.
- Các bệnh lý ảnh hưởng đến số lượng tiểu cầu:
115
+ Giảm số lượng tiểu cầu (dưới 150 G/L): do thuốc, do nhiễm virus, do bệnh lý huyết
học (xuất huyết giảm tiểu cầu, suy tủy xương, lơ xê mi. ), sau điều trị hóa chất, xạ
trị, do hậu quả rối loạn đông máu (rối loạn đông máu, rác trong lòng mạch, ban xuất
huyết giảm tiểu cầu huyết khối...), do các bệnh lý toàn thân: lupus ban đỏ hệ thống...
+ Tăng số lượng tiểu cầu (trên 450 G/L): bệnh tăng sinh tủy (tăng tiểu cầu tiên phát),
tăng tiểu cầu thứ phát (do ung thư, do viêm nhiễm, tắc mạch...)
2. Thể tích trung bình tiểu cầu
- Là thể tích của các tiểu cầu trong mẫu máu được tính trung bình (MPV. Mean
platelet volume) với đơn vị fL. Bình thường giá trị này từ 7 đến 11 fL. Giá trị này,
được tính toán dựa trên kích thước của từng tiểu cầu, có thể thay đổi trong một số
trường hợp:
- Tiểu cầu to (MPV > 11 fL): gặp trong bệnh lý có tăng tình trạng phá hủy tiểu cầu
(ví dụ: xuất huyết giảm tiểu cầu), trong bệnh lý tăng sinh tủy, hội chứng Bernard-
Soulier...
- Tiểu cầu nhỏ (MPV<7 fL): có thể gặp do giảm sinh tiểu cầu trong các tình trạng
tủy giảm sinh hoặc suy tủy xương hoặc bệnh lý tiểu cầu.
3. Thể tích khối tiểu cầu
Thể tích khối tiểu cầu được định nghĩa là thể tích mà toàn bộ các tiêu câu
chiếm trong một (1) lít máu toàn phần (đơn vị quốc tế: L/L). Bình thường, chỉ số này
từ 0,005 đến 0,019 L/L.
Chỉ số này thay đổi phụ thuộc chủ yếu vào số lượng tiểu cầu và thể tích trung
bình của các tiểu cầu.
4. Dải phân bố kích thước tiểu cầu
116
Dải phân bố kích thước tiểu cầu (Platelet distribution width: PDW): là giá trị
biểu thị sự phân bố các tiểu cầu có kích thước khác nhau. Bình thường giá trị này từ
10 đến 18%.
Khi PDW trên 18% có nghĩa là kích thước tiểu cầu không đồng đều, và tình
trạng này thường gặp trong các biểu hiện tăng tiểu cầu phản ứng hơn so với hội chứng
tăng sinh tủy.
THAM KHẢO: CÁC THÔNG SỐ CƠ BẢN
TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI
Thông số Tên thông số Giá trị bình thường
RBC Số lượng hồng cầu Nam: 4,2 – 5,4
Nữ: 4,0 – 4,9 (T/L)
HGB Nồng độ huyết sắc tố Nam: 130 – 160 g/l
Nữ: 125 – 145 g/l
HCT Thể tích khối hồng cầu Nam: 0,40 – 0,47 L/L
Nữ: 0,37 – 0,42 L/L
MCV Thể tích trung bình hồng cầu 80 – 100 fL
MCH Lượng huyết sắc tố trung bình hồng 28 – 32 pg

cầu
117
MCHC Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng 320 – 360 g/l
cầu
RDW Dải phân bố kích thước hồng cầu 11 – 14%
PLT Số lượng tiểu cầu 150 – 450 G/L
WBC Số lượng bạch cầu 4 – 10 G/l
CTBC % Số lượng tuyệt đối (G/l)
Neu 55 – 75 2.5 – 7.5
Eso 2–4 0.03 – 0.5
Bas 0–1 0 – 0.1
Lym 20 – 40 0.8 – 3.2
Mon 2 – 10 0.03 – 0.8
118
BÀI 9. KỸ THUẬT LẬP CÔNG THỨC BẠCH CẦU VÀ KỸ THUẬT ĐẾM
HỒNG CẦU LƯỚI
MỤC TIÊU
1. Trình bày kỹ thuật xét nghiệm lập CTBC và kỹ thuật đếm HC lưới (bằng phương
pháp nhuộm xanh cresyl): Nguyên lý, chuẩn bị, quy trình kỹ thuật, nhận định kết
quả, nguyên nhân sai sót.
A. KỸ THUẬT LẬP CÔNG THỨC BẠCH CẦU MÁU NGOẠI VI

1. Nguyên lý xét nghiệm:
Dựa vào hình thái, đặc điểm bắt màu thuốc nhuộm của các loại bạch cầu trên
tiêu bản máu đàn để tính tỷ lệ % mỗi loại.
2. Dụng cụ, hóa chất:
- Bộ dụng cụ lấy máu mao mạch, tĩnh mạch: Kim chích, bơm tiêm, garo, bông
cồn
- Lam kính: Khô, sạch
- Lam kéo: là lam kính được mài vát 2 góc, cạnh lam phải nhẵn.
- Cồn tuyệt đối
- Giemsa
- Kính hiển vi quang học, dầu soi
- Dụng cụ đếm (100 viên sỏi)
3. Quy trình kỹ thuật
3.1. Lấy bệnh phẩm:
- Nếu sử dụng máu mao mạch: Sát khuẩn đầu ngón 3 hoặc 4 bàn tay trái, dùng
kim chích
- Nếu sử dụng máu tĩnh mạch: Lấy 1-1,5ml vào tuýp có chống đông EDTA.
3.2. Làm tiêu bản máu đàn:
- Nhỏ 1 giọt máu cách đầu lam kính 1cm
119
- Cầm lam kéo nghiêng 45 độ, tiếp xúc cạnh lam kéo vào giọt máu cho đến khi
máu lan tỏa đều trên cạnh lam
- Đẩy nhanh và đều lam kéo đến cuối lam
- Để khô tự nhiên trên mặt phẳng nằm ngang.
- Khi tiêu bản khô, ghi tên, tuổi, khoa của bệnh nhân bằng bút chì lên phần đầu
tiêu bản. Nếu sử dụng loại lam kính có phần đầu được mài ráp thì có thể dùng bút dạ
để ghi.
- Cố định tiêu bản bằng cồn tuyệt đối
- Dựng lam trên giá gỗ, để khô tự nhiên
- Nhuộm giêmsa 1 thì (hoặc 2 thì nếu số lượng bạch cầu quá nhiều)
+ Nhuộm 1 thì: Pha Giemsa mẹ thành Giemsa con với tỷ lệ 1/5, nhỏ giêmsa phủ
đều, kín phần tiêu bản, để 10 phút, sau đó dội sạch lam, lau sạch mặt sau của lam,
dựng lam trên giá gỗ, để khô tự nhiên.
+ Nhuộm 2 thì: Thì 1 dùng Giêmsa mẹ 2 phút. Thì 2: Như nhuộm 1 thì
Lưu ý: Tỷ lệ pha Giêmsa con và thời gian nhuộm không cố định, thay đổi theo
từng loại Giêmsa.
- Yêu cầu tiêu bản máu:
Cách 2 đầu lam kính 1cm, cách 2 cạnh lam 2mm
Mỏng dần từ đầu đến cuối tiêu bản
Phần đuôi tạo thành hình lưỡi mèo
Lập CTBC
Bước1: Đặt tiêu bản lên kính hiển vi; quan sát toàn bộ tiêu bản ở vật kính 10
xem các tế bào hồng cầu, bạch cầu có dàn đều không.
Bước 2: chuyển sang vật kính 100, nhỏ một giọt dầu lên 1/3 cuối tiêu bản
Bước 3: Quan sát và phân loại ít nhất 100 bạch cầu, ghi lại tỷ lệ % mỗi loại dựa
trên:
- Hình thái, kích thước chung của từng loại bạch cầu
- Hình thái nhân, tỷ lệ nhân/ NSC.
120
- Hạt trong bào tương: Kích thước, màu sắc.
1. Nhận định kết quả:
Ở người bình thường khỏe mạnh, SLBC: 4-10G/l
CTBC % Số lượng tuyệt đối (G/l)
Neu 55 – 75 2.5 – 7.5
Eso 2–4 0.03 – 0.5
Bas 0–1 0 – 0.1
Lym 20 – 40 0.8 – 3.2
Mon 2 – 10 0.03– 0.8
B. ĐẾM HỒNG CẦU LƯỚI ( Phương pháp nhuộm xanh cresyl)

Đại cương: Hồng cầu lưới là giai đoạn trung gian giữa hồng cầu có nhân
và hồng cầu trưởng thành. Khi hồng cầu mất nhân vẫn còn tàn dư ARN. Hình ảnh
mạng lưới là những tàn dư ARN riboxom được bắt màu bởi thuốc nhuộm đặc biệt là
xanh cresyl (xanh cresyl có tác dụng bám vào ARN của tế bào). Trên tiêu bản nhuộm
quan sát thấy hồng cầu lưới là những hồng cầu thường có kích thước lớn hơn hồng
cầu bình thường một chút, có những hạt, sợi bắt màu xanh đen. Đếm số lượng hồng
cầu lưới giúp ta đánh giá khả năng sinh hồng cầu của tủy xương.
I. Nguyên tắc của xét nghiệm: Nhuộm hồng cầu lưới bằng xanh cresyl, rồi
làm tiêu bản máu đàn, sau đó đưa lên kính hiển vi vật kính dầu để nhận diện hồng
cầu lưới, rồi đếm hồng cầu lưới cùng hồng cầu trưởng thành, tính ra tỷ lệ % hồng cầu
lưới với hồng cầu chung
II. Phương tiện:
- Máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA khô
- Ống nghiệm khô sạch có nút
- Lam kính, lam kéo khô sạch
- Pipette Pasteur
- Xanh cresyl bão hòa (Dùng trong 1 tháng)
121
- Tủ ấm 370C
- Kính hiển vi quang học
III. Tiến hành:
- Cho vào ống nghiệm 2 giọt Xanh cresyl bão hòa và 2 giọt máu xét nghiệm, lắc
đều, đậy nút, ủ ở 370C/20 phút hoặc để ở nhiệt độ phòng trong thời gian 2 giờ
- Lắc đều, làm tiêu bản máu đàn (kéo tiêu bản thật mỏng để các hồng cầu không
chồng lên nhau), để khô, đánh dấu tên bệnh nhân.
- Đọc kết quả trên kính hiển vi với vật kính dầu. Tính tỷ lệ % hồng cầu lưới
trong 1000 hồng cầu trưởng thành. Cần phân biệt hồng cầu lưới với hồng cầu có thể
Heinz cũng bị nhuộm theo phương pháp này, đặc điểm của những thể Heinz là bắt
màu nhạt hơn và ở ngoại vi tế bào.
IV. Nguyên nhân sai sót thường gặp:
- Lắc không đều: khi lấy máu để ủ, khi làm tiêu bản
- Thuốc nhộm kém chất lượng hoặc cặn
- Đọc nhầm thể vùi hoặc bạch cầu
122
BÀI 10. NHẬN XÉT HUYẾT ĐỒ
MỤC TIÊU
1. Trình bày được kỹ thật xét nghiệm huyết đồ: khái niệm, chuẩn bị, phương pháp
phân tích kết quả, cách trả lời kết quả.
1. Khái niệm huyết đồ
Nhiều tình trạng sinh lý và bệnh lý của cơ thể được phản ánh trực tiếp hoặc gián
tiếp qua số lượng, hình thái cũng như thành phần các tế bào máu. Huyết đồ là bản
tổng kết có bình luận các biểu hiện đó.
2. Dụng cụ
Bộ dụng cụ lấy máu tĩnh mạch, làm tiêu bản, nhuộm Giemsa và hồng cầu lưới.
Máy đếm tế bào hoặc các thiết bị thay thế (quang phổ kế, ly tâm vi thể tích,
potain).
Kính hiển vi quang học.
3. Các thông số cần thiết
- Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, lượng huyết sắc tố,
hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu, lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu,
nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu, tỷ lệ phần trăm hồng cầu lưới.
- Công thức bạch cầu, đặc điểm hình thái tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,
độ tập trung tiểu cầu và những bất thường trên tiêu bản.
4. Phương pháp phân tích kết quả
4.1. Nguyên tắc
- Quan sát kỹ các đặc điểm hình thái trên tiêu bản máu nhuộn Giemsa, đối chiếu
các thông số đo, đếm được (số lượng tế bào các loại, huyết sắc tố…) với thực tế trên
tiêu bản, nếu không phù hợp phải tìm nguyên nhân: do kỹ thuật hay bất thường bệnh
lý.
- So sánh các thông số, các đặc điểm quan sát với giá trị tham chiếu tương ứng
của người khỏe mạnh, cần lưu ý đến tuổi, giới cảu bệnh nhân.
123
- Đối chiếu lầm sàng bao gồm bệnh sử, các triệu chứng thực thể đặc biệt là tình
trạng nhiễm trùng, xuất huyết, gan to, lách to, hạch to; tiền sử tiếp xúc, bệnh tật và
dùng thuốc của bệnh nhân.
4.2. Cách thu thập dữ liệu
- Hồng cầu: số lượng bình thường, tăng hay giảm; mức độ tăng, giảm? Đặc điểm
phân bố trên tiêu bản (bình thường, ngưng kết, chuỗi tiền)? Kích thước đồng đều hay
không, nếu không đồng đều thì hồng cầu to hay nhỏ chiếm ưu thế? Hồng cầu bình
sắc hay nhược sắc? Hình thái có bình thường hay không, nếu không bình thường thì
phải mô tả các hình thái quan sát được và mức độ nhiều ít của từng loại (hình bia
bắn, hình giọt nước, hình liềm….). Các thể bất thường trong hồng cầu: thể Jolly,
vòng Cabot… Có hồng cầu non hay không, loại nào là chủ yếu? Hồng cầu lưới bình
thường, tăng hay giảm?
- Bạch cầu: số lượng bạch cầu bình thường, tăng hay giảm; mức độ tăng, giảm?
Nhận xét từng loại bạch cầu quan sát được trên tiêu bản máu về số lượng, hình thái,
đặc biệt lưu ý các bạch cầu có hình thái bất thường: phải cố gắng xác định mức độ
biệt hóa, có phải blast không, thuộc loại bạch cầu nào (nhuộm hóa học tế bào khi cần
thiết).
- Tiểu cầu: số lượng cà độ tập trung tiểu cầu có bình thường không, tăng hay
giảm? Nếu tiêu bản làm từ máu chống đông thì thường không đánh giá được độ tập
trung tiểu cầu. Kích thước tiểu cầu bình thường, to hay nhỏ? Có tiểu cầu khổng lồ
hay không, nhiều hay ít? Trong trường hợp nghi ngờ sinh máu ngoài tủy cần tìm xem
có mẫu tiểu cầu ở máu hay không?
- Các bất thường khác: ký sinh trùng sốt rét, ấu trùng giun chỉ, ung thư di căn…
4.3. Trả lời kết quả
Ghi đầy đủ các thông số cần thiết (mục 3)
Nhận xét
- Đối với các dữ kiện bình thường: không nhất thiết phải liệt kê đầy đủ, tùy theo
từng trường hợp cụ thể mà ghi những đặc điểm cần thiết.
124
- Đối với các dữ kiện nằm ngoài miền giá trị bình thường thì phải ghi đầy đủ và
càng lượng hóa chính xác càng tốt.
Kết luận: Chỉ kết luận khẳng định khi có các yếu tố chắc chắn (ví dụ khi thấy
ký sinh trùng sốt rét). Đa số trường hợp kết quả phân tích huyết đồ chỉ cho phép gợi
ý định hướng chẩn đoán (ví dụ nghi ngờ leukemia cấp) hoặc khu trú vấn đề do loại
trừ được một hay nhiều khả năng.
Đề nghị: Có thể đề xuất yêu cầu cần thiết cho chẩn đoán bệnh (ví dụ đề nghị
điện di huyết sắc tố khi huyết đồ gợi ý một tan máu bẩm sinh).
BÀI 11. NGUYÊN LÝ, CÁCH SỬ DỤNG VÀ BẢO QUẢN MÁY ĐẾM
TẾ BÀO MÁU TỰ ĐỘNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cách sử dụng và bảo quản máy đếm tế bào máu ngoại vi
2. Giải thích được nguyên lý hoạt động của máy đếm tế bào máu tự động
1. Mở đầu:
Năm 1642, Leeuwwenhook phát hiện ra tế bào máu. Cho đến năm 1934,
Moldavan mới đề xuất một phương pháp đếm số lượng hồng cầu đã được pha loãng
sẵn dựa trên nguyên tắc điện tử , đây là nền móng đầu tiên cho kỹ thuật máy đếm tế
bào phát triển ở những năm sau này. Năm 1845. Một phương pháp đếm tế bào hồng
cầu khác được mô tả dựa trên nguyên tắc quang học hoàn toàn. Bằng việc xác định
mật độ quang của hỗn dịch hồng cầu so với chuẩn để tính ra số lượng hồng cầu trong
mẫu bệnh phẩm. Đến đầu những năm 1950, kỹ sư Wallace Coulter đã nghiên cứu
thành công và bắt đầu triển khai phương pháp tự động đếm và phân loại kích thước
các tế bào máu. Từ đó nguyên tắc này được biết đến với tên gọi là “Nguyên tắc
Coulter”. Năm 1953, với sự ra đời của máy đếm tế bào Coulter model “A”, nguyên
125
tắc đếm tế bào tự động của Coulter được phổ biến gần như khắp thế giới. Năm 1968,
hang Coulter chế tạo chiếc máy đếm tự động đầu tiên “Coulter model S plus” ra đời
mới có khả năng đếm số lượng và tính được kích thước tiểu cầu.
Càng ngày, các thế hệ máy đếm tế bào càng hoàn thiện về tính năng và độ tin
cậy. Nguyên lý cơ bản của máy đếm tế bào theo dòng là sự biến đổi điện trở khi tế
bào khi tế bào đi qua điện trường tạo thành các xung điện. Nguyên lý này giúp phân
tích sự khác biệt về kích thước các loại tế bào khác nhau. Hạn chế của loại máy này
là không có khả năng nhận diện chính xác tế bào bạch cầu để phân loại. Để khắc
phục nhược điểm này, người ta sử dụng các xung điện cộng hưởng đa chiều và tia
laser, giúp bộc lộ các khác biệt về hình thái và cấu trúc nhân , nên có thể lập được
công thức bạch cầu một cách chính xác . Cho đến nay, trên thế giới, có năm hãng
được coi là lớn nhất và cũng là các hãng có uy tín cao trên thị trường quốc tế là
Coulter, Abbott, TOA (Sysmex), Technicon và Roche. Các máy đếm tế bào hiện nay
đang sử dụng có thể chia làm hai loại:
- Các máy đếm tế bào nguyên lý trở kháng: Bao gồm máy đếm tế bào bán tự
động và tự động hoàn toàn. Nhược điểm của thế hệ máy này là kết quả phân loại
bạch cầu chỉ chính xác trong trường hợp hình thái bạch cầu hoàn toàn bình thường.
- Các máy thế hệ sau: Ưu điểm hơn hẳn của thế hệ máy này là tốc độ cao và
phân loại bạch cầu chính xác. Với những máy sản xuất theo các model trước năm
1996 như Technicon H1, Cell Dyn 3500, MAXM, Helios, SE 9000, sai số trong phân
laoij bạch cầu, nói chung khoảng 10%. Các model gần đây, với việc áp dụng tổng
hợp các cơ chế trở kháng, xung điện đa chiều, laser, tế bào bạch cầu cần phân loại
được đặt trong một không gian phân tích ba chiều, do đó khả năng nhận diện tế bào
được nâng lên đến khoảng 95%, kể cả việc nhận diện các tế bào blast để tăng cường
cho khả năng nhận diện bạch cầu hạt. Một số máy như Cell Dyn 4000 của hãng
Abbott, SE – Avante của Sysmex còn được tăng cường hiệu quả bởi khả năng đếm
trực tiếp hồng cầu lưới trong cùng một mẫu máu.
126
Không chỉ dừng lại ở mức sử dụng các máy đếm tế bào đơn lẻ, một số trung
tâm xét nghiệm hiện đại đã triển khai một dây chuyền xét nghiệm tự động. Các thành
phần cơ bản bao gồm một máy đếm tế bào đóng vai trò máy chủ và một số máy khác
như máy đếm hồng cầu lưới, máy làm tiêu bản, máy nhuộm tiêu bản. Như vậy, con
người chỉ cần lấy máu bệnh nhân và phân tích một số (thường là rất ít) các tiêu bản
Giemsa có bất thường ngoài khả năng của máy.
2. Nguyên tắc hoạt động của máy đếm tế bào
Nguyên tắc cơ bản là trở kháng:
Nguyên tắc hoạt động của máy đếm tế bào theo nguyên lý trở kháng
Các máy hiện đại có thêm:
- Cơ chế laser scatter và nhuộm men peroxidase: tạo ra cơ chế không gian ba
chiều để nhận dạng bạch cầu, kể cả tế bào blast.
- Nhuộm ARN cho đếm hồng cầu lưới
3. Phương pháp sử dụng máy đếm tế bào

3.1. Các thông số
Tám thông số cơ bản cho đa số các máy đếm tế bào hiện nay đang lưu hành trên
thị trường là:
- Số lượng hồng cầu (Red blood cell – RBC)
127
- Số lượng bạch cầu (White blood cell – WBC)
- Lượng huyết sắc tố (Hemoglobin – HGB)
- Hematocrit (Hct)
- Thể tích trung bình hồng cầu (Mean corpuscular volume – MCV)
- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular Hemoglobine –
MCH)
- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobine
concentration – MCHC)
- Số lượng tiểu cầu (Platelet – PLT)
Các máy thế hệ trở kháng có thể có thêm: số lượng và tỷ lệ phần trăm của các
loại bạch cầu, thể tích trung bình tiểu cầu (Mean platelet volume – MPV), đặc biệt
là độ dao động đường kính hồng cầu (Red distribution wide – RDW) và tiểu cầu
(Platelet Distribution Wide: PDW). Các thông số về thành phần bạch cầu chỉ chính
xác khi hình thái và kích thước bạch cầu bình thường, muốn chắc chắn nên kiểm tra
trên tiêu bản nhuộm Giemsa. Các máy thế hệ laser và hóa tế bào có khả năng phân
loại bạch cầu với độ chính xác cao; ngoài ra, máy còn có khả năng phân loại được
hồng cầu non, tế bào blast và đếm được hồng cầu lưới.
3.2. Chuẩn máy
Yêu cầu:
- Máu chuẩn: đảm bảo chất lượng, có đủ ba mức thấp, bình thường, cao.
- Nhiệt độ phòng thí nghiệm
Quy trình chuẩn máy: Dùng máy để đếm các mẫu máu chuẩn. Đối chiếu kết quả với
các thông số của bộ máu chuẩn. Tính hệ số chênh lệch giữa kết quả thu được và
các thông số của máu chuẩn, điều chỉnh hệ số chuẩn của máy. Kiểm tra lại máu
chuẩn. Chỉ kết thúc quá trình chuẩn máy khi nào tất cả kết quả thu được ở cả ba mức
nằm trong khoảng dao động cho phép. Đặc biệt lưu ý các thông số MCV, MCH và
MCHC. Một máy đếm tế bào được gọi là chuẩn khi ba thông số này nằm trùng hoặc
128
gần trùng giá trị giữa khoảng dao động cho phép của máu chuẩn. Cũng có thể sử
dụng quy trình chuẩn tự động của máy (nếu có).
3.3. Một số yêu cầu khi sử dụng máy
- Nơi đặt máy sạch, cần nhất là không bụi, khô và mát.
- Bệnh phẩm đúng quy cách, sử dụng ống nghiệm có nút và chất chống đông
khô, tốt nhất là ống nhựa có EDTA khô.
- Lắc máu cẩn thận: tốt nhất là có máy lắc chuyên dụng.
- Thực hiện nghiêm túc các quy định bảo quản và vận hành máy:
+ Phải có dây đất chống nhiễu đúng quy cách.
+ Dung dịch của máy nào chỉ sử dụng cho máy ấy.
+ Hạn chế sử dụng ổn áp.
+ Bảo dưỡng ngày, tuần, tháng theo quy định.
BÀI 12. KỸ THUẬT ĐẾM SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU, BẠCH CẦU, TIỂU
CẦU BẰNG PHƯƠNG PHÁP THỦ CÔNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được kỹ thuật đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu , tiểu cầu bằng
phương pháp thủ công: nguyên tắc, chuẩn bị, quy trình kỹ thuật, nguyên nhân
sai số
2. Giải thích được nguyên lý các kỹ thuật đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu ,
tiểu cầu bằng phương pháp thủ công.
A. ĐẾM SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU

I. ĐẠI CƯƠNG:
129
- Hồng cầu là một tế bào máu hình đĩa lõm 2 mặt, không nhân, ở giữa có khỏang
sáng, đường kính trung bình 7-8µm, bề dày ngoại vi 2-3 µm, ở trung tâm là 1
µm.
- Chức năng là vận chuyển khí (Oxy từ phổi tới mô, cacbonic từ mô tới phổi)
II. NGUYÊN TẮC:
Đếm số lượng hồng cầu của máu toàn phần trong một thể tích đã biết với một
tỷ lệ pha loãng nhất định để tính ra số lượng hồng cầu trong một lít máu toàn phần.
III. HÓA CHẤT, DỤNG CỤ:
- Kính hiển vi.
- Buồng đếm hồng cầu, lamen
- Potain hồng cầu: Phần bầu trộn có hạt trộn màu đỏ, phần mao quản có khắc
vạch 0.5; vạch 1 và vạch 101 (Pha loãng 200 lần). Dây hút hoặc quả bóp.
- Bộ dụng cụ lấy máu mao mạch, tĩnh mạch
- Dung dịch pha loãng hồng cầu: Maccano hoặc có thể dùng NaCl 0.9% (Đẳng
trương)
IV. KỸ THUẬT
- Bước 1: Chuẩn bị buồng đếm: sạch và khô, dán chặt lamen để đảm bảo chiều cao
buồng đếm
- Bước 2: Sát trùng chích máu: Nếu lấy máu mao mạch: thường lấy ngón 3,4 tay trái,
bỏ giọt máu đầu, tránh bóp nặn vì dịch kẽ chảy ra làm sai kết quả. Nếu lấy máu tĩnh
mạch: tuýp có chống đông khô EDTA.
- Bước 3: Pha loãng máu: Lắc kỹ ống máu, hút đến vạch 0.5 (Nếu bn thiếu máu thì
hút máu đến vạch 1, pha loãng 1/100). Cột máu phải liên tục, không bọt và đúng
vạch. Lau sạch đầu ống.Hút dung dịch pha loãng đến vạch 101. Tháo dây hút hoặc
quả bóp ra, dùng 2 ngón bịt 2 đầu potain, lắc đều 1-2 phút.
- Bước 4: Nhỏ lên buồng đếm: lắc kỹ potain, bỏ 3-4 giọt đầu (Có thể bỏ đến 1/3 dịch
trong bầu trộn). Lấy 1 giọt khoảng 3mm nhỏ vào cạnh lá kính nhờ lực mao dẫn sẽ
tràn khắp buồng đếm. Để yên 2-3 phút rồi đếm.
130
- Bước 5: Đếm hồng cầu: Đếm trên 5 ô vuông lớn (4 ô ở 4 góc và 1 ô ở giữa buồng
đếm hoặc 5 ô theo đường chéo). Trong từng ô lớn (1 ô lớn gồm16 ô nhỏ): đếm ô nhỏ
theo hình zíc zắc. Trong từng ô nhỏ: đếm số hồng cầu nằm trọn trong từng ô, những
hồng cầu nằm trên cạnh ô thì chỉ đếm 2 cạnh liên tiếp.
- Bước 6: Tính kết quả:Cho buồng đếm Smic, Neubauer.
Số lượng hồng cầu ở các ô lớn chênh nhau không quá 10.
Gọi n là số lượng hồng cầu trên 5 ô lớn (tương đương 5x16=80 ô nhỏ).
Mỗi ô nhỏ có n/80 hồng cầu
Độ pha loãng : 1/200
Thể tích mỗi ô nhỏ là 1/4000 mm3
1 lít= 106 mm3
Vậy số lượng hồng cầu trong 1 lít máu là
N= n/80 x 200 x 4000 x 106 = n/100 x 1012/lít= n/100 T/l
V. NGUYÊN NHÂN SAI SỐ:
- Lấy máu không đúng quy cách: Bóp nặn đầu ngón tay, tuýp máu bị đông dây…
- Dụng cụ không đủ tiêu chuẩn: bẩn, ướt, sứt mẻ…
- Thao tác không chuẩn: Gán lamen không khít, pha loãng không đúng tỷ lệ,
trộn không đều, mao dẫn chưa kín hết buồng đếm hoặc bị tràn ra, đếm sai….
B. ĐẾM SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU
I. ĐẠI CƯƠNG: bạch cầu là tế bào máu có nhân, kích thước dao động 5-15
µm. Ở máu ngoại vi người bình thường khỏe mạnh chỉ gặp bạch cầu trưởng
thành.
II. NGUYÊN TẮC: Đếm số lượng bạch cầu của máu toàn phần trong một thể
tích đã biết với một tỷ lệ pha loãng nhất định để tính ra số lượng bạch cầu
trong một lít máu toàn phần.
III. HÓA CHẤT, DỤNG CỤ:
- Kính hiển vi.
- Buồng đếm bạch cầu, lamen
131
- Potain bạch cầu: Phần bầu trộn có hạt trộn màu trắng, phần mao quản có khắc
vạch 0.5; vạch 1 và vạch 11 (Pha loãng 20 lần). Dây hút hoặc quả bóp.
- Bộ dụng cụ lấy máu mao mạch, tĩnh mạch
- Dung dịch pha loãng: Lazarus, Hayem hoặc xanh acetic (có tác dụng phá vỡ
hồng cầu)
IV. KỸ THUẬT
- Bước 1: Chuẩn bị buồng đếm: sạch và khô, dán chặt lamen để đảm bảo chiều cao
buồng đếm
- Bước 2: Sát trùng chích máu: Nếu lấy máu mao mạch: thường lấy ngón 3,4 tay trái,
bỏ giọt máu đầu, tránh bóp nặn vì dịch kẽ chảy ra làm sai kết quả. Nếu lấy máu tĩnh
mạch: tuýp có chống đông khô EDTA.
- Bước 3: Pha loãng máu: Lắc kỹ ống máu, hút đến vạch 0.5 .Cột máu phải liên tục,
không bọt và đúng vạch. Lau sạch đầu ống.Hút dung dịch pha loãng đến vạch 11.
Tháo dây hút hoặc quả bóp ra, dùng 2 ngón bịt 2 đầu potain, lắc đều 1-2 phút đến khi
màu máu trong potain chuyển sang màu sẫm.
- Bước 4: Nhỏ lên buồng đếm: lắc kỹ potain, bỏ 3-4 giọt đầu .Lấy 1 giọt khoảng
3mm nhỏ vào cạnh lá kính nhờ lực mao dẫn sẽ tràn khắp buồng đếm. Để yên 2-3
phút rồi đếm.
- Bước 5: Đếm bạch cầu: Đếm trên 4 khu ở 4 góc buồng đếm. Mỗi khu gồm 16 ô
vuông lớn không chia cụ thể thành các ô nhỏ. Trong mỗi khu, đếm các ô lớn theo
hình zíc zắc. Trong mỗi ô lớn: đếm số bạch cầu nằm trọn trong từng ô lớn, những
bạch cầu nằm trên cạnh ô thì chỉ đếm 2 cạnh liên tiếp.
- Bước 6: Tính kết quả: Dùng cho các loại buồng đếm là Smic, Goriaep, Neubauer:
Gọi n là số lượng bạch cầu đếm được trên các khu vực quy định, thể tích của các khu
vực quy định là 4/10 mm3🡪 vậy 1mm3 có (n x 10/4) bạch cầu.
Độ pha loãng : 1/20
1 lít= 106 mm3
Vậy số lượng bạch cầu trong 1 lít máu là
132
N= n x 10/4 x 20 x 106 = 50n x106 = 0.05n x 109/lít= 0.05 n G/l
*Riêng buồng đếm Thomma:

Gọi n là số bạch cầu đếm được trên toàn bộ buồng đếm. V toàn bộ buồng đếm là
1/10 mm3 🡪 vậy 1mm3 có (n x 10/1) bạch cầu.
Vậy số lượng bạch cầu trong 1 lít máu là:
N= n x 10 x 20 x 106 = 200n x 106 = 0.2n x 109 / lít
V. NGUYÊN NHÂN SAI SỐ: như bài đếm số lượng hồng cầu.
A. ĐẾM SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU
II. ĐẠI CƯƠNG: Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, là mảnh NSC tách ra từ
mẫu tiểu cầu trong tủy xương, kích thước dao động 2-5 µm, có tiểu cầu
kích thước khá to từ 7-8 µm. Đa số có hình tròn hoặc bầu dục, bắt màu tím
đỏ khi nhuộm Giêmsa.
III. NGUYÊN TẮC:
1. Đếm trực tiếp: Đếm số lượng tiểu cầu của máu toàn phần trong một
thể tích đã biết với một tỷ lệ pha loãng nhất định để tính ra số lượng tiểu
cầu trong một lít máu toàn phần.
2. Đếm gián tiếp: Làm tiêu bản máu đàn rồi đếm bạch cầu và tiểu cầu
song song nhau. Tính ra xem tiểu cầu gấp bao nhiêu lần bạch cầu. lấy
số lần gấp đó nhân với SLBC đã biết sẽ được SLTC. Có thể đếm gián
tiếp qua SLHC nhưng ít sử dụng vì hồng cầu trên tiêu bản thường dày,
chồng lên nhau, khó đếm.
IV. HÓA CHẤT, DỤNG CỤ:
- Kính hiển vi.
- Buồng đếm, lamen
- Potain hồng cầu ,bạch cầu
- Bộ dụng cụ lấy máu mao mạch, tĩnh mạch.
- Dung dịch pha loãng: Marcano, Amoni oxalat 1%
133
- Bộ dụng cụ làm tiêu bản máu đàn.
V. KỸ THUẬT
1. Đếm trực tiếp
1.1. Bằng dung dịch Marcano:
- Bước 1: Chuẩn bị buồng đếm: Như đếm SLHC
- Bước 2: Sát trùng chích máu: Như đếm SLHC
- Bước 3: Pha loãng máu: Như đếm SLHC
- Bước 4: Nhỏ lên buồng đếm: Như đếm SLHC.
- Bước 5: Đếm tiểu cầu:
Sử dụng vật kính 10 hoặc 40,chờ 10 phút để tiểu cầu lắng hết rồi đếm. Tiểu
cầu đứng xen kẽ với hồng cầu, kích thước rất nhỏ khỏang 1/5 hồng cầu, có màu xanh
nhạt. Đếm ở các khu như đếm SLHC.
- Bước 6: Tính kết quả:
N= n/80 x 200 x 4000 x 106 = 10n x 109/lít= 10n G/l
1.2. Bằng dung dịch Amoni oxalat 1% (có tác dụng phá vỡ hồng cầu giữ nguyên
bạch cầu và tiểu cầu)
- Bước 1: Chuẩn bị buồng đếm:
- Bước 2: Sát trùng chích máu:
- Bước 3: Pha loãng máu: Sử dụng potain bạch cầu
- Bước 4: Nhỏ lên buồng đếm:
- Bước 5: Đếm tiểu cầu:
Sử dụng vật kính 10 hoặc 40,chờ 10 phút để tiểu cầu lắng hết rồi đếm. Đếm
ở các khu như đếm SLHC.
- Bước 6: Tính kết quả:
N= n/80 x 20 x 4000 x 106 = n x 109/lít= n G/l
2. Đếm gián tiếp
-Trên tiêu bản nhuộm giemsa, đếm 100 bạch cầu xem được bao nhiêu tiểu cầu
- Tính xem tiểu cầu gấp bao nhiêu lần bạch cầu.
134
- SLTC= SLBCx Số lần gấp
VI. NGUYÊN NHÂN SAI SỐ: như bài đếm số lượng hồng cầu.
BÀI 13. KỸ THUẬT ĐO TỐC ĐỘ MÁU LẮNG, ĐO THỂ TÍCH KHỐI

HỒNG CẦU, ĐỊNH LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ BẰNG PHƯƠNG PHÁP
THỦ CÔNG
MỤC TIÊU
1. Nêu được nguyên tắc của xét nghiệm
2. Nêu được các bước thực hiện xét nghiệm
3. Nhận xét kết quả
4. Trình bày được nguyên nhân sai số và cách khắc phục sai số
A. KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM MÁU LẮNG (VSS: Vitese Sedimentation

Sanguine)
I. Yêu cầu:
II. Đại cương:
Tỷ trọng của hồng cầu lớn hơn huyết tương, do đó máu sau khi đã chống đông
để trong một môi trường nào đó thì phần huyết cầu lắng xuống dưới, huyết tương
xuất hiện bên trên. Chiều cao cột huyết tương có được trong một đơn vị thời gian chỉ
tốc độ máu lắng. Tốc độ lắng của máu phụ thuộc vào các yếu tố sau: tỷ trọng của
huyết cầu, tỷ trọng của huyết tương, kích thước của hống cầu, trạng thái ngưng kết
của hồng cầu và độ quánh của huyết tương…
Bình thường tốc độ lắng của máu tương đối hằng định. Khi cơ thể rơi vào tình
trạng bệnh lý thì tốc độ lắng của máu sẽ thay đổi, thường là tăng. Người ta sử dụng
xét nghiệm đo tốc độ lắng của máu để góp phần chẩn đoán một số bệnh và theo dõi
sự tiến triển của bệnh.
135
Có nhiều phương pháp đo tốc độ lắng của máu. Chúng tôi giới thiệu 2 phương
pháp: phương pháp Pachenkop và phương pháp Westergeen.
III. Nguyên tắc của xét nghiệm:
Cả 2 phương pháp đều dựa trên cùng một nguyên tắc, chỉ khác là sử dụng ống
có chiều dài và đường kính khác nhau.
Lấy máu đã chống đông chứa vào ống Pachenkop hoặc ống Westergeen, sau đó
cắm ống vào giá theo phương thẳng đứng, sau một thời gian nhất định đọc chiều cao
cột huyết tương trong ống nghiệm.
IV. Kỹ thuật:
1. Phương pháp Pachenkop:
1.1. Phương tiện:
- Giá Pachenkop: để cắm ống Pachenkop
- Ống Pachenkop là ống thủy tinh mao quản dài > 100mm, có khắc vạch từ 0
đến 100 theo chiều từ trên xuống dưới, ngang vạch 0 có chữ K, ngang vạch 50 có
chữ P
- Ống nghiệm nhỏ
- Bộ dụng cụ sát trùng chích máu
- Đồng hồ theo dõi thời gian
- Dung dịch Natricitrat 3,8%
1.2. Tiến hành:
- Tráng ống Pachenkop bằng dung dịch chống đông. Hút dung dịch Natricitrat
3,8% đến vạch P (50), thổi vào ống nghiệm nhỏ khô, sạch. Hút 2 lần máu đến vạch
K (0) thổi vào ống nghiệm đã có dung dịch natricitrat. Lắc đều nhẹ nhàng. Sau cùng,
hút máu đã pha loãng chống đông (1/5) vào ống Pachenkop đến vạch K. Cắm thẳng
đứng ống máu lắng lên giá. Đọc kết quả sau 1 giờ và 2 giờ.
- Hằng số bình thường ở người Việt Nam trưởng thành:
Sau 1 giờ (mm) Sau 2 giờ (mm)
Nam 1-10 7-15
136
Nữ 2-13 12-17
2. Phương pháp Westergeen:
2.1. Phương tiện:
- Giá Westergeen: để cắm ống Westergeen
- Ống Westergeen: ống này dài và to gấp đôi ống Pachenkop, chia vạch mm từ
0 đến 200 theo chiều từ trên xuống dưới
- Ống nghiệm nhỏ
- Bộ dụng cụ sát trùng chích máu
- Đồng hồ theo dõi thời gian
- Dung dịch Natricitrat 3,8%
2.2. Tiến hành:
- Pha loãng 1,6 ml máu với 0,4 ml dung dịch Natricitrat 3,8% (tỷ lệ 1/5). Lắc
đều nhẹ nhàng. Dùng ống Westergeen hút máu đã pha loãng đến vạch 0. Lau sạch
xung quanh ống máu lắng. Cắm thẳng đứng ống máu lắng lên giá. Đọc kết quả sau 1
giờ và 2 giờ.
- Hằng số bình thường ở người Việt Nam trưởng thành:
Sau 1 giờ (mm) Sau 2 giờ (mm)
Nam 3-5 7-10
Nữ 4-7 12-16
V. Nguyên nhân sai sót thường gặp
- Máu lấy không đủ hoặc đông dây
- Ống máu lắng không sạch, ướt, sứt mẻ.
- Tỷ lệ pha loãng không chính xác
- Lắc trộn máu không đều
- Có bọt không khí trong ống máu lắng
- Ống máu lắng không thẳng đứng
- Đọc kết quả không đúng thời gian
137
B. ĐO THỂ TÍCH KHỐI HỒNG CẦU (Phương pháp microhematocrit)
I. Đại cương:
Máu gồm 2 thành phần là huyết cầu và huyết tương. Huyết cầu gồm hồng cầu,
bạch cầu, tiểu cầu. Số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường rất ít so với số lượng
hồng cầu. Khi máu đã chống đông và dùng lực ly tâm làm hồng cầu lắng xuống thành
một khối tách khỏi huyết tương, còn bạch cầu và tiểu cầu rất ít nên chỉ tạo thành một
lớp mỏng phía trên cột hồng cầu. Đo chiều cao cột hồng cầu và chiều cao cột máu
toàn phần ta sẽ tính được thể tích khối hồng cầu. Thể tích khối hồng cầu là tỷ lệ %
giữa khối hồng cầu và máu toàn phần, khi máu được chống đông và dùng lực ly tâm
làm hông cầu lắng xuống thành một khối, biểu thị bằng đơn vị lít/lít (l/l)
Ở người khỏe mạnh bình thường do số lượng hồng cầu, lượng huyết tương đều
ở mức hằng định cho nên thể tích khối hồng cầu cũng tương đối hằng định. Khi cơ
thể rơi vào tình trạng bệnh lý thì thể tích khối hồng cầu sẽ thay đổi, đặc biệt trong
trường hợp mất nước, mất huyết tương thì thể tích khối hồng cầu sẽ tăng. Khi số
lượng hồng cầu giảm thì thể tích khối hồng cầu sẽ giảm.
II. Kỹ thuật:
1. Máu xét nghiệm, chống đông và dụng cụ
- Máu tĩnh mạch hoặc mao mạch chưa kịp đông hay đã được chống đông bằng
EDTA khô.
- Dụng cụ lấy máu mao mạch (đầu ngón tay) và tĩnh mạch
- Heparin tráng ống vi thể tích (nếu máu chưa được chống đông)
- Máy ly tâm vi thể tích tốc độ 10.000g/phút
- Thước đo kèm theo máy
- Ống ly tâm vi thể tích chuẩn
- Matis
2.Tiến hành:
138
- Nếu lấy máu mà không cho vào ống chống đông thì phải tráng ống vi thể tích
bằng heparin và thấm bỏ giọt máu đầu tiên sau khi chích đầu ngón tay, nếu máu tĩnh
mạch lấy vào ống chống đông thì phải trộn đều.
- Nhúng đầu ống vi thể tích vào máu, nghiêng 450- 600, để máu mao dẫn đến
khoảng 3/4 chiều dài ống vi thể tích. Lau sạch máu ở đầu ống vi thể tích và gắn đầu
ống bằng matis
- Để các ống vi thể tích trên khay của ly tâm vi thể tích, đầu gắn matis quay về
phía ngoài. Nếu phải đợi làm hàng loạt thì để ống mao dẫn thẳng đứng trên khay
matis theo số thứ tự.
- Sau khi đậy nắp ly tâm cẩn thận, ly tâm 5 phút tốc độ 10.000g/phút.
- Đọc kết quả ngay sau khi máy ly tâm dừng, bằng cách điều chỉnh mức trên và
dưới của ống vi thể tích với vạch chuẩn của thước đo.
- Kết quả bình thường ở người Việt Nam trưởng thành là:
Nam: 0,38-0,5 l/l
Nữ: 0,35-0,47 l/l
3.Nguyên nhân sai số thường gặp
- Lấy máu: lấy cả giọt đầu khi chích máu đầu ngón tay, garô lâu quá 1 phút
- Nồng độ EDTA không thích hợp hoặc heparin bị hỏng do bảo quản
- Máu để quá 6 giờ
- Lắc máu không đều trước khi mao dẫn
- Thời gian và tốc độ của ly tâm không đảm bảo
- Hồng cầu tự ngưng kết, vỡ hồng cầu
- Huyết tương bay hơi trong thời gian ly tâm do máy nóng quá hoặc ly tâm xong
nhưng chưa đọc ngay
- Gắn matis chưa đủ chặt
III. Các phương pháp khác
1. Máy đếm tế bào
139
- Tất cả máy đếm tế bào từ 5 thông số trở lên đều đo được hematocrit. Nguyên
tắc cơ bản là tính hematocrit từ tổng kích cỡ các xung điện được tạo ra bởi hồng cầu.
Đây là phương pháp cho kết quả nhanh, ổn định và chính xác nhất hiện nay. Tuy
nhiên, khi hồng cầu tự ngưng kết thì phần lớn các trường hợp máy cho kết quả
hematocrit không chính xác.
2. Phương pháp macrohematocrit:
- Sử dụng ống Wintrobe, quay trên máy ly tâm thông thường. Phương pháp này
tốn máu, sai số lớn, hiện nay rất ít được sử dụng.
BÀI 14. ĐỊNH LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ
(Phương pháp quang phổ kế)
I. Đại cương: Huyết sắc tố (Hemoglobin) là một protein phức tạp, là thành
phần chính của hồng cầu, nó có màu đỏ da cam nằm trong hồng cầu. Huyết sắc tố
đảm nhiệm chức năng của hồng cầu: vận chuyển khí giữa mô và phổi, do đó nó còn
có tác dụng điều hòa toan kiềm của máu. Bình thường ở người khỏe mạnh thì lượng
huyết sắc tố tương đối hằng định. Nó chỉ thay đổi trong những trường hợp bệnh lý,
đặc biệt là trong những tình trạng thiếu máu thì lượng huyết sắc tố giảm rõ rệt
II. Nguyên tắc: Xyanmethemoglobin là một dẫn xuất bền vững mà sự hấp thu
ổn định ở bước sóng 540nm trên quang phổ kế. Dùng dung dịch Drabkin để chuyển
toàn bộ hồng cầu có trong một thể tích máu nhất định thành Xyanmethemoglobin có
màu vàng da cam, rồi đo mật độ quang học trên quang phổ kế ở bước sóng 540nm,
sau đó quy ra lượng huyết sắc tố có trong 100ml máu (g%), hoặc lượng huyết sắc tố
có trong 1 lít máu (g/l) dựa vào biểu đồ mẫu.
III. Máu xét nghiệm, thuốc thử và dụng cụ:
- Máu tĩnh mạch hoặc mao mạch chưa kịp đông hay đã được chống đông bằng
EDTA khô.
140
- Dụng cụ lấy máu mao mạch (đầu ngón tay) và tĩnh mạch
- Dung dịch drabkin sử dụng
- Hemo-tro chuẩn
- Pipette vạch 20µl (0,02ml)
- Quang phổ kế có bước sóng 540nm
IV. Kỹ thuật:
1. Thiết lập biểu đồ mẫu
- Người ta thiết lập biểu đồ mẫu bằng dung dịch chuẩn Hemotrol mà hiệu giá
Xyanmethemoglobin đã được xác định chính xác và ghi rõ trên mỗi mẫu vào khoảng
60mg/100ml. Nghĩa là mật độ quang học tương ứng với một mẫu máu chứa một
lượng hemoglobin khoảng 150g/l khi được pha loãng trong dung dịch Drakin (0,02
ml trong 5ml dung dịch Drabkin)
- Để vẽ đường thẳng mẫu người ta thực hiện trên một loạt ống nghiệm theo sơ
đồ sau:
Số ống 1 2 3 4 5 Ống chứng
Hemotrol (ml) 5 4 3 2 1 0
DD Drabkin(ml) 0 1 2 3 4 5
Hb (g%) 5n/20 4n/20 3n/20 2n/20 1n/20 0
Trong đó n tương ứng với hiệu giá Hemoglobin đã ghi chú.

Đo mật độ quang học từ ống số 1 đến ống số 5 và ống chứng ở bước sóng
540nm. Ghi trên giấy ôli các mật độ quang học đã đọc được lên trục tung và tỷ lệ
huyết sắc tố trên trục hoành
Ví dụ: nếu tỷ lệ huyết sắc tố của hemo-trol chuẩn là 58mg/100ml = 580g/l, thì:
Ống 1 = 580 x 5/20 = 145g/l
141
Ống 5 = 580 x 1/20 = 29g/l
Ống chứng = 0
Nhờ có biểu đồ mẫu được thiết lập (một đường thẳng), đọc huyết sắc tố sẽ đơn
giản bằng cách ghi mật độ quang học ở trục tung và suy ra lượng huyết sắc tố ở trục
hoành tương ứng.
Trong điều kiện khó khăn, không thiết lập được biểu đồ mẫu hoặc vi môi trường
phòng xét nghiệm không bảo đảm (không đủ kín, không có điều hòa, không có hút
ẩm) nên đo các mẫu xét nghiệm cùng với một mẫu hemo-trol chuẩn sau đó tính ra
lượng huyết sắc tố cho mẫu nghiệm.
2. Đo mẫu xét nghiệm:
- Chuẩn bị những ống nghiệm đựng 5ml dung dịch drabkin sử dụng. Cho vào
mỗi ống 0,02ml máu chưa kịp đông hoặc đã được chống đông khô, lắc thật đều, để
khoản 5 phút cho tan hoàn toàn hồng cầu. Đổ vào cóng của quang kế dung dịch
drabkin sử dụng, điều chỉnh mật độ quang ở bước sóng 540nm về số 0 (trừ trắng).
Đổ dung dịch cần đo vào cóng, đo mật độ quang học ở bước sóng 540nm. Sau đó đối
chiếu với biểu đồ mẫu hoặc dung dịch chuẩn (hemo-trol) để có tỷ lệ huyết sắc tố g/l.
V. Nguyên nhân sai số thường gặp:
- Độ pha loãng không chuẩn: hút máu hoặc dung dịch drabkin không đúng số
lượng quy định.
- Hồng cầu chưa tan hết trong dung dịch drabkin: lắc không đều, thời gian quá
ngắn
- Huyết tương đục
- Bạch cầu quá cao
- Điện nguồn không ổn định hoặc quá thấp
- Kính lọc mờ do hơi nước hoặc cũ
- Dung dịch drabkin sử dụng không đúng nồng độ hoặc bị hỏng
VI. Các phương pháp khác
142
1. Phương pháp máy đếm tế bào: Nguyên tắc đo huyết sắc tố của máy đếm tế
bào cũng giống như phương pháp đo bằng quang phổ kế nói trên. Tuy nhiên, phương
pháp máy đếm tế bào tiện lợi và chính xác hơn nhiều. Xét nghiệm viên không cần
chuẩn bị dung dịch chuẩn, không cần thiết lập biểu đồ mẫu, không cần pha loãng
máu trong dung dịch drabkin.
2. Phương pháp đo trực tiếp bằng máu toàn phần: Dựa trên sự chênh lệch cường
độ ánh sáng phản xạ khi chiếu vào giọt máu toàn phần so với chuẩn trắng của máy
đo. Phương pháp này gọn nhẹ về trang thiết bị, đơn giản về kỹ thuật, thích hợp cho
công tác thực địa nhất là các vùng xa, vùng sâu; nhưng kết quả kém ổn định so với
phương pháp quang phổ kế
3. Phương pháp so màu bằng mắt trên huyết sắc tố Sahli: Phương pháp này kém
chính xác. Hiện nay không nên áp dụng.
BÀI 15. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO NƯỚC DỊCH
MỤC TIÊU
1. Trình bày được kỹ thuật xét nghiệm tế bào dịch não tủy, dịch màng phổi,
dịch màng bụng, dịch khớp, bao khớp: nguyên tắc, chuẩn bị, quy trình, nhận
định kết quả, yếu tố ảnh hưởng.
I. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO TRONG DỊCH NÃO TỦY

1. Nguyên lý
Bình thường dịch não tủy trong suốt, có ít tế bào. Số lượng và thành phần tế bào
trong dịch não tủy tăng lên ở một số bệnh. Khi đó xét nghiệm tế bào dịch não tủy có
thể có giá trị trong chẩn đoán.
2. Dụng cụ, hóa chất
143
- Buồng đếm
- Phiến kính khô sạch
- Pipette Pasteur
- Dung dịch Giemsa
- Dung dịch phá vỡ hồng cầu gồm:
+ Acid acetic: 5 ml
+ Nước cất vừa đủ: 100 ml
- Dầu soi kính
- Dụng cụ để lập công thức tế bào
Lắc nhẹ bệnh phẩm (dịch não tủy), cho vào 2 ống nghiệm, mỗi ống 1 - 2 ml.
3.1. Đếm số lượng bạch cầu
- Nhỏ vào ống thứ nhất 2-3 giọt dung dịch phá vỡ hồng cầu, lắc đều. Sau
đó, lấy một giọt cho vào buồng đếm, để lắng 5 phút rồi đếm số lượng bạch cầu
trên kính hiển vi.
- Với buồng đếm Nageotte: loại buồng đếm để đếm tế bào trong dịch não
tủy có thể tích chung 50 mm3. Chia làm 40 băng kẻ theo chiều ngang buồng
đếm, mỗi bang có thể tích = 1,25 mm3. Đếm số bạch cầu trên 4 băng được bao
nhiêu chia cho 5 để có số lượng bạch cầu trong 1 mm3.
- Với buồng đếm Goriacep: đếm số lượng bạch cầu trong các khu vực
dùng đếm bạch cầu, được bao nhiêu nhân với 62,5 rồi chia cho 25, sẽ có số
lượng bạch cầu trong 1 mm3.
- Đếm bằng buồng đếm Neubauer: đếm số bạch cầu ở khu vực dùng để
đếm bạch cầu, được bao nhiêu nhân 10 chia 4, được số bạch cầu trong 1 mm3.
- Kết quả:
+ Bình thường trong nước não tủy có ít tế bào (không quá 1 tế bào/1 mm3)
+ Tăng ít: có 3 – 10 bạch cầu/1 mm3
+ Tăng vừa: trên 10 bạch cầu/1 mm3
144
+ Tăng cao: trên 100 bạch cầu/1 mm3
3.2. Phân loại bạch cầu: Khi có trên 10 bạch cầu/mm3
Ly tâm ống nghiệm thứ 2 tốc độ 200 vòng/phút trong 30 phút. Đổ nước trong ở
trên, lấy cặn làm tiêu bản giọt dày, đường kính khoảng 2 cm. Để khô, cố định bằng
cồn tuyệt đối, để khô rồi nhuộm Giemsa 1/12 trong 10 phút, rửa bằng nước thường
(chú ý không dội trực tiếp vào phần bệnh phẩm tránh làm bong). Để khô và đọc kết
quả bằng vật kính dầu, đếm 100 tế bào để phân loại.
4. Nhận xét kết quả
- Tỷ lệ bạch cầu hạt tăng cao (thường trên 75%) gặp trong viêm màng não mủ
do tụ cầu, phế cầu, não mô cầu.
- Tỷ lệ lymphocyte tăng cao (thường trên 75%) gặp trong viêm màng não do
lao, virus, giang mai…
- Khi thấy nhiều hồng cầu thì có thể do xuất huyết não, chấn thương sọ não…
- Ngoài ra còn có thể gặp những tế bào thâm ngấm như tế bào của các bệnh máu
ác tính, một số tế bào biểu mô, nấm, hoặc một số tinh thể.
Lưu ý: Khi dịch não tủy có hồng cầu thì có thể do chảy máu hoặc do thủ thuật
chọc chạm mạch máu, trong kết quả xét nghiệm cần ghi rõ nếu có hồng cầu.
Dịch não tủy rất dễ bị nhiễm khuẩn nên ống bệnh phẩm phải đậy nút kín và đưa
đến phòng xét nghiệm soi ngay.
5. Các yếu tố ảnh hưởng
- Nhầm bệnh phẩm, nhầm giấy xét nghiệm
- Nước não tủy sau khi chọc không gửi ngay đi xét nghiệm
- Không lắc đều bệnh phẩm trước khi đếm số lượng
- Làm tiêu bản không đúng kỹ thuật: quá dày hoặc quá mỏng, rửa mạnh quá
làm bong bệnh phẩm, nhuộm quá đậm hoặc quá nhạt nên không nhận định đúng tế
bào.
II. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO TRONG DỊCH MÀNG PHỔI
1. Nguyên lý
145
Dịch màng phổi xuất hiện trong các trường hợp bệnh lý như: viêm phổi, viêm
màng phổi, viêm gan, ung thư phổi hoặc do nguyên nhân cơ học trong các bệnh tim,
gan, thận. Mỗi bệnh, đặc điểm tế bào trong dịch có khác nhau. Xét nghiệm tế bào
trong dịch màng phổi giúp cho việc chẩn đoán bệnh.
- Máy ly tâm
- Ống nghiệm
- Lam kính khô sạch
- Pipette Pasteur
- Giemsa, cồn cố định
Ly tâm ống bệnh phẩm 3000 vòng/phút trong 30 phút. Lấy cặn, làm tiêu bản
giọt dầy, đường kính khoảng 2 cm. Để khô tự nhiên, cố định bằng cồn tuyệt đối. Để
khô. Nhuộm Giemsa pha tỷ lệ 1/10, để 5 - 7 phút. Rửa sạch bằng nước thường, rửa
nhẹ nhàng vì tiêu bản rất dễ bong. Để khô tự nhiên. Đọc tiêu bản trên kính hiển vi,
đầu tiên qua sát bằng vật kính nhỏ (x10), sau chuyển sang vật kính dầu để xem chi
tiết.
4. Nhận định kết quả
4.1. Dịch thanh tơ huyết (màu vàng chanh)
4.1.1. Tràn dịch cấp tính
- Do lao, giang mai, bệnh tim: nhiều lyphocyt, tế bào biểu mô và một ít hồng
cầu.
- Do bệnh tim, thận: thấy nhiều tế bào biểu mô, một ít tế bào lymphocyt và hồng
cầu.
- Do viêm màng phổi: thấy nhiều bạch cầu đoạn trung tính chưa thoái hóa.
- Do lao màng phổi cấp, viêm màng phổi thứ phát của giang mai, thấp khớp cấp,
gặp nhiều bạch cầu đoạn ưa acid.
146
4.1.2. Tràn dịch mạn tính
- Do lao màng phổi tiếp theo tổn thương phổi: thấy nhiều lymphocyt và tế bào
biểu mô.
- Do ung thư phổi và màng phổi thấy nhiều tế bào biểu mô, hồng cầu và tế bào
ung thư.
- Do bệnh tim, phổi: thấy nhiều tế bào biểu mô, ít hồng cầu, ít tế bào lymphocyt.
4.2. Dịch mủ (màu đục): gặp trong bệnh viêm màng phổi do vi khuẩn, trong
lao phổi, có nhiều bạch cầu hạt trung tính thoái hóa.
4.3. Dịch máu (màu đỏ hồng) thường gặp trong các bệnh sau:
- Chấn thương phổi, màng phổi.
- Lao hoặc các bệnh gây xuất huyết.
- Ung thư phổi hoặc màng phổi.
4.4. Dịch dưỡng chấp (màu trắng đục)
- Do vỡ ống ngực
- Do thoái hóa các tế bào trong môi trường không bị nhiễm khuẩn.
Trên tiêu bản thấy nhiều hạt mỡ và các mảnh tế bào.
III. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO TRONG DỊCH MÀNG BỤNG
1. Nguyên lý
Dịch màng bụng còn gọi là nước báng, chỉ gặp trong bệnh lý, trong đó một số
trường hợp có thế xuất hiện tế bào. Vì vậy xét nghiệm tế bào dịch màng bụng có thể
giúp cho chẩn đoán.
Giống như làm xét nghiệm dịch màng phổi.
Giống như làm xét nghiệm dịch màng phổi.
Có hai loại:
- Nếu có ít tế bào: thường là dịch thấm
147
- Nếu có nhiều tế bào: thường là dịch tiết do viêm, nhiễm khuẩn (gặp trong lao
phúc mạc, ung thư…)
+ Nhiều bạch cầu đoạn trung tính gặp trong ổ áp xe vỡ, viêm phúc mạc do nhiễm
khuẩn.
+ Nhiều hồng cầu và tế bào biểu mô, có thể có tế bào ung thư gặp trong ung thư
một số tạng.
*Chú ý:
- Có thể xét nghiệm nhiều lần để so sánh, đối chiếu kết quả (khi cần thiết)
- Phân biệt với những tế bào trong dịch u nang buồng trứng: tế bào hình trụ,
kích thước to, đầu có lông.
- Khi chọc hút nước màng bụng cần lưu ý có thể gây nhiễm khuẩn thứ phát và
chảy máu, dịch thấm sẽ trở thành dịch tiết, kết quả xét nghiệm sẽ thay đổi. Ống đựng
bệnh phẩm phải được nút kín và mang đi xét nghiệm ngay.
IV. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO TRONG DỊCH KHỚP VÀ BAO KHỚP
1. Nguyên tắc
Dịch sau khi chọc hút phải được nút kín và đưa đến ngay phòng xét nghiệm.
2. Phương tiện – dụng cụ
Như làm xét nghiệm các dịch màng bụng, màng phổi…
3. Tiến hành
Như làm xét nghiệm các dịch màng bụng, màng phổi…
4. Nhận xét kết quả
4.1. Dịch thanh sợi huyết
- Trong thấp khớp: gặp nhiều bạch cầu đoạn trung tính, một số monocyt, tế bào
biểu mô, tế bào lympho, tế bào quả nho (ragocyte).
- Trong lao phổi: thấy bạch cầu lymphocyt và tế bào trung tính thoái hóa.
- Trong giang mai: thấy nhiều tế bào biểu mô, một số bạch cầu đoạn trung tính.
4.2. Dịch mủ (màu trắng đục)
- Do lao: thấy nhiều bạch cầu đoạn trung tính và tế bào lymphocyt.
148
- Do nhiễm khuẩn não mô cầu: gặp nhiều bạch cầu đoạn trung tính thoái hóa.
4.3. Dịch máu (màu đỏ hồng)
- Do chấn thương gây xuất huyết trong khớp và bao khớp. Ngoài hồng cầu còn
thấy bạch cầu và tế bào biểu mô.
- Dịch dưỡng chấp (màu trắng như nước gạo): thường do giun chỉ gây ra, càn
kiểm tra thêm xét nghiệm máu.
BÀI 16. LÀM TIÊU BẢN MÁU ĐÀN
MỤC TIÊU:
1. Kéo được một lam máu đàn đẹp
2. Trình bày được nguyên tắc kéo lam máu đàn
1. NGUYÊN TẮC
Nhỏ một giọt máu lên một đầu lam kính và dùng một lam kính khác kéo giọt
máu đó thành một làn mỏng.
2. DỤNG CỤ VÀ MẪU THỬ
• Lam kính, làm kéo.
• Bông thấm nước, khăn sạch.
3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

− Cho một giọt máu nhỏ lên lam cách đầu lam khoảng 2cm (lam kính phải khô
và sạch).
− Một tay cầm lam kính đã có giọt máu, còn tay kia cầm lam kéo đặt trước giọt
máu một khoảng cách như hình vẽ.
149
− Nghiêng lam kéo một góc khoảng 30° về phía giọt máu và kéo lùi lam kéo đến
khi chạm phải giọt máu, để cho giọt máu lan ra tỏa hai bên cạnh của lam máu,
kéo tới đều đặn.
− Để khô tự nhiên hay lắc nhanh cho làn máu khô hoàn toàn. Dùng viết chì ghi
tên hay mã số của bệnh nhân lên phần dày của làn máu.
4. NGUYÊN NHÂN SAI LẦM

− Làn máu có lỗ hổng do lam bẫn, có dính dầu mỡ.
− Lam kéo không nhẵn cạnh tạo răng cưa trên làn máu mỏng.
− Giọt máu quá to hay quá nhỏ.
− Góc độ kéo quá lớn làn máu sẽ ngắn và dày. Góc độ kéo quá nhỏ khi kéo hết
lam, máu vẫn còn.
− Tốc độ kéo không đều gây sọc, ngấn.
− Giọt máu kéo nhanh khi nó chưa lan ra hai cạnh của kính đựng vật khiến làn
máu có bề ngang hẹp và dày.
5. BIỆN LUẬN
5.1. Một lam máu dàn đẹp đạt yêu cầu phải hội đủ những điều kiện sau:
− Máu tràn đều về hai bên càng về đuôi càng mỏng.
− Phần mỏng của làn máu có chiều dài 2cm và có hình dạng như cái “lưỡi mèo”
ở phần cuối.
150
− Độ dày đạt yêu cầu, không mỏng quá, không dày quá.
− Chiều dài của làn máu không chiếm hết chiều dài của lam kính, cách hai đầu
lam kính khoảng 1cm.
− Làn máu không có sọc, có ngấn.
− Làn máu không có lỗ hổng.
5.2. Lưu ý khi sử dụng máu mao quản: khi nhỏ lên lạm ta phải kéo ngay nếu
không máu sẽ đông rất nhanh
5.3. Trong khi chờ đợi làn máu khô để nhuộm nên bảo quản kỹ, tránh nơi ẩm ướt,
nguồn nhiệt.
151
HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU
BÀI 1. CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU CẤU TRÚC, CHỨC NĂNG VÀ VAI
TRÒ TIỂU CẦU TRONG ĐÔNG CẦM MÁU
MỤC TIÊU
1. Vận dụng được kiến thức về cơ chế đông cầm máu để giải thích được ứng dụng
các xét nghiệm thăm dò quá trình đông – cầm máu
2. Vận dụng được kiến thức về cấu trúc, chức năng và vai trò tiểu cầu trong đông
cầm máu để giải thích được các xét nghiệm tiểu cầu trong đông máu
A - CƠ CHẾ ĐÔNG – CẦM MÁU
1. Mở đầu
Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh lý và sinh hóa, là sự thay đổi tình
trạng vât lý của máu do sự biến chuyển của protein hòa tan thành dạng gel rắn (sợi
huyết). Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi
có tổn thương thành mạch. Quá trình đông - cầm máu còn tham gia giữ sự toàn vẹn
của mạch máu và tình trạng lỏng của máu.
Quá trình đông - cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ bản:
thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tương dưới hình thức các phản
ứng men.
Các phản ứng men hoạt động theo yêu cầu và bị điều hòa bởi các yếu tố tác
động ngược chiều gọi là các chất ức chế sinh lý khiến cho sự hoạt hóa đông máu chỉ
khu trú ở nơi tổn thương.
Nhờ sự cân bằng sinh lý giữa hai hệ thống một bên là xu hướng làm đông, một
bên là hạn chế đông làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng để lưu hành trong hệ tuần
152
hoàn và duy trì sự sống. Mất sự cân bằng này sẽ dẫn đến hậu quả tắc mạch hoặc chảy
máu.
2. Những yếu tố tham gia vào hoạt hóa đông máu
2.1. Nội mạc và dưới nội mạch huyết quản: khi có tổn thương thành mạch, làm
lớp dưới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.
2.2. Tiểu cầu: chức năng dưỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đề chính cho
chức năng này là những phản ứng: dính, giải phóng, ngưng tập tiểu cầu, làm co mạch
ở chỗ tổn thương và tham gia vào quá trình đông máu và ảnh hưởng đến quá trình
tiêu sợi huyết.
- Dính tiểu cầu: sau khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu dính vào tổ chức liên
kết dưới nội mạc. Chức năng chính này dựa vào một phần của yếu tố VIII trong huyết
tương. Dính tiểu cầu cũng phụ thuộc vào glycoprotein của màng tiểu cầu.
- Phản ứng giải phóng: Collagen hoặc thrombin tác động đi đến giải phóng các
chất từ hạt nhân tiểu cầu trong đó có ADP, serotonin, fibrinogen, lysosoman, enzym
và yếu tố 4 tiểu cầu (yếu tố chống heparin) collagen và thrombin hoạt hóa tiểu cầu
tổng hợp prostaglandin dẫn đến hình thành một chất không ổn định là thromboxan
A2 làm giảm cyclic AMP của tiểu cầu và bắt đầu phản ứng giải phóng. Phản ứng giải
phóng bị ức chế bởi một chất có tác dụng làm tăng cyclic AMP của tiểu cầu, đó là
prostaglandin, prostacyclin (PGI2) được tổng hợp ở dưới nội mạc.
- Ngưng tập tiểu cầu: ADP và thromboxan A2 được giải phóng tạo ra những
đám dính tiểu cầu ở chỗ thành mạch bị tổn thương. ADP làm cho tiểu cầu trương lên
và màng các tiểu cầu kề nhau dính chặt vào nhau, cứ như vậy phản ứng giải phóng
tiếp ADP và thromboxan A2 dẫn đến ngưng tập thứ phát kết quả dính tiểu cầu hình
thành một khối tiểu cầu đủ lớn để nút vùng nội mạc bị tổn thương.
2.3. Các yếu tố đông máu huyết tương
Tên gọi: Mười hai protein đã được xác định và ký hiệu bằng chữ số Lamã, hai
protein mới được xác định gần đây không mang chữ số Lamã.
153
2.3.1. Các yếu tố đông máu
Các yếu tố đông máu đều là đều là những glycoprotein, về phương diện chức
năng chúng thuộc những nhóm khác nhau tùy theo chúng là zymogen, đồng yếu tố
hoặc chỉ là cơ chất như fibrinogen. Tám yếu tố là zymogen nghĩa là những protein
có khả năng thu hoạch một hoạt tính men. Yếu tố XIII là zymogen của một
transglutaminase. Prekallikrein và các yếu tố XII, XI, IX, X, VII, II đều là những
zymogen của serin protease.
2.3.2. Các nhóm yếu tố
- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu, giai đoạn do tiếp xúc được gọi chung
là các yếu tố tiếp xúc đó là: yếu tố XI, XII, prekallikrein, kininogen có đặc tính không
phụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp, không phụ thuộc Ca ++ trong quá trình hoạt
hóa, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ và là những yếu tố bền vững.
- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Đây là các yếu tố phụ thuộc
vào vitamin K khi tổng hợp: cần có Ca++ trong quá trình hoạt hóa, trừ yếu tố II các
154
yếu tố kia không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (có mặt trong huyết thanh); ổn
định trong huyết tương lưu trữ.
- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII. Thrombin có tác dụng qua
lại với tất cả các yếu tố này. Chúng bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (không có
mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ.
2.4. Yếu tố tổ chức
Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, chất
có trách nhiệm là một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại
sinh. Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều cần thiết cho đông máu nhưng
tính đặc hiệu nằm trên phần protein.
Yếu tố tổ chức không có hoạt tính men nhưng tác động như một đồng yếu tố
trong hoạt hóa yếu tố VII, X.
2.5. Ion calci
Ion calci tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với
phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không có liên quan
đến protein phụ thuộc vitamin K, chúng cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt tính men
của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố Willebrand và yếu tố
VIII: C.
3. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU (BA GIAI ĐOẠN)
* Cầm máu ban đầu
* Đông máu huyết tương
* Tiêu sợi huyết
155
3.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu: Xảy ra khi thành mạch bị tổn thương
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới mạc bị bộc lộ. Tiểu cầu dính vào lớp
dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb.
Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩm
ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.
Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu từ sự
kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc, Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lwn về mặt thể
tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thương.
Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch , kết dính tiểu cầu, phản ứng
giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu.
Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt được bộc lộ khi nút tiểu cầu hình
thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu ban đầu chỉ đảm bảo
cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị
156
tổn thương cần phải có sự hình thành cục máu đông qua từng bước của quá trình
đông máu với sự tham gia của yếu tố đông máu huyết tương.
3.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
Sự hoạt hóa đông máu có thể phát động bằng đường nội sinh do sự tiếp xúc của
máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dưới nội mạc huyết quản in vivo, thủy
tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đường ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ
chức. Cả hai đường đều dẫn đến sự hoạt hóa yếu tố X – Xa, là yếu tố tác động biến
prothrombin thành thrombin, một men có nhiệm vụ chuyển fibrinogen thành fibrin
mà yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định. Fibrin như cái lưới chứa các đám dính tiểu cầu
ở chỗ tổn thương, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng
là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu.
Cả dòng thác các phản ứng men với sự có mặt các yếu tố đông máu ở chỗ tổn
thương. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền men hoặc đồng yếu
tố. Tất cả các men, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease tức là các chất có khả
năng thủy phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt động rất mạnh: chỉ cần một
phân tử gam yếu tố XI hoạt hóa, có thể liên tục hoạt hóa yếu tố IX, X và prothrombin
để đi đến hình thành 2 x 108 phân tử gam fibrin.
Quá trình đông máu huyết tương có thể chia làm ba thời kỳ:
- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng
hai con đường nội sinh và ngoại sinh.
- Hình thành thrombin.
- Hình thành fibrin.
157
Sơ đồ đông máu
3.2.1. Hình thành thromboplastin hoạt hóa
a. Theo con đường nội sinh
Năm protein (yếu tố XII, prekallikrein, yếu tố XI, kininogen trọng lượng phân
tử cao, kallikrein trọng lượng phân tử cao (H.M.W.K) và chất ức chế CI) là những
yếu tố quyết định chính quá trình hoạt hóa và ức chế giai đoạn tiếp xúc đông máu.
Thành mạch bị tổn thương kích thích hoạt hóa bốn yếu tố nhóm tiếp xúc XII,
XI, Prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao (H.M.W.K) làm hoạt hóa yếu
tố IX. Sự hoạt hóa yếu tố X được thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao
158
gồm men (yếu tố IXa), một đồng yếu tố (yếu tố VIII: C), ion Ca ++ và phospholipid
của tiểu cầu là sự hình thành thromboplastin (prothrombinase).
Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng men trên yếu tố X, mà còn có khả năng
hoạt hóa yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa đường nội sinh và ngoại sinh.
b. Theo con đường ngoại sinh
Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII.
Yếu tố này trực tiếp hoạt hóa yếu tố X.
Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hóa của tổ chức hoạt hóa đông máu đi đến
hình thành fibrin sẽ thúc đẩynhanh con đường nôi sinh bằng sự hoạt hóa đồng yếu tố
VIII và V.
3.2.2. Hình thành thrombin
Thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) nội sinh và ngoại sinh tác
động chuyển prothrombin thành thrombin.
Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông máu.
Tác động men của nó ảnh hưởng nhiều đến cơ chất và can thiệp vào nhiều khâu, chủ
yếu là chìa khóa của sự hình thành fibrin. Nó chuyển fibrinogen thành fibrin. Nó
chuyển fibrinogen thành fibrin, hoạt hóa yếu tố XIII ổn định sợi huyết. Nó cũng tự
làm tăng tốc độ hình thành của bản thân. Nó hoạt hóa yếu tố VIII: C và yếu tố VIII,
như vậy làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa bằng cả hai con đường nội sinh và ngoại
sinh. Nó cũng hoạt hóa yếu tố V làm gia tốc sự hoạt hóa prothrombin bởi Xa. Hơn
nữa nó cũng tác động lên tế bào , nó là chất kích thích tiểu cầu mạnh nhất bằng cách
cố định lên tế bào và hoạt hóa chúng. Cố định lên tế bào nội mạc, kích thích sự sản
xuất ra prostacyclin ức chế chất hoạt hóa plasminogen do nội mạc sản xuất và tăng
sự phát triển tế bào do nội tiết tố sinh trưởng đặc hiệu. Nó cũng cố định lên tế bào
sợi non (fibroblast) và kích thích chúng tăng sinh.
3.2.3. Hình thành fibrin
159
Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B. Như vật,
fibrinogen được chuyển thành fibrin monome. Với ựu thay đổi về điện tích, xuất hiện
các lực hút tĩnh điện fibrin monome thành fibrin polyme.
Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca ++ đã làm ổn định fibrin
polyme. Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khả năng bịt vết thương
ở thành mạch làm ngưng chảy máu. Cục sợi huyết là những khối gel hóa được tạo
thành bởi lưới fibrin đường kính khoảng 1 micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng
cầu, bạch cầu và nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm
cục máu co lại.
3.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết
Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại sự thông
thoáng cho mạch máu.
Tiêu sợ huyết là phản ứng cầm máu bình thường khi thành mạch bị tổn thương.
Plasminogen là một β globulin ở dạng tiền men trong máu và dịch tổ chức, được
chuyển thành một men tiêu protein là plasmin, nó được phóng thích từ thành mạch
(hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh). Hoạt hóa quá trình tiêu sợi
160
huyết phần lớn là theo sau sự giải phóng chất hoạt hóa plasminogen từ tổ chức (tPA)
từ tế bào nội mạc.
Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombin. Nó có thể tiêu fibrinogen, fibrin,
yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức bị ức chế
bởi PAI1, plasmin trong tuần hoàn bị ức chế bởi α2 antiplasmin và α2 macroglobulin.
4. Các chất ức chế sinh lý
Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm máu ở
vết thương thành mạch nhưng lại có thể gây tắc mạch. Sự đông máu không cần thiết
trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự vệ: một mặt nếu các yếu tố
đông máu được hoạt hóa địa phương sẽ bị pha loãng và bị gan thải ra, mặt khác có
những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã
được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa một số đồng yếu tố của các phản ứng men. Vai trò
của gan trong việc choogns tắc mạch chưa rõ ràng, nhưng tầm quan trọng của một
số chất ức chế sinh lý trong vấn đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong
những chất đó có thể gây ra hiện tượng tắc mạch.
4.1. Chất ức chế đông máu được chia làm hai nhóm tùy theo cách hoạt động của
chúng
Nhóm thứ nhất gồm các chất ức chế serin protease, những chất này tọa thành
phức hợp với các men đông máu. Nhóm này gồm anti thrombin III (A.T.III), đồng
yếu tố II của heparin, alpha macroglobulin, alpha 1 antitrypsin và chất ức C1S.
Nhóm thứ hai bao gồm 2 protein huyết tương (Protein C và S) và một protein
màng là thrombomodulin. Hệ thống protein này can thiệp bằng cách làm thoái hóa
hai đồng yếu tố của phản ứng men: yếu tố Va và VIII: C.
4.2. Đặc điểm các chất ức chế đông máu
161
Nhóm I
Ức chế của Nơi tổng hợp Nồng độ (µm/l) Men bị ức chế
serinprotease trong huyết
tương
Antithrombin III Tế bào gan, tế bào 4,1 ± 3 Thrombin, Xa, IXa,
nội mạc XIIa, kallikrein
α macroglobulin Tế bào gan 2,96 ± 0,15 Thrombin, kallikrein
α 1 antitrypsin Tế bào gan 53,7 ± 8,3 Thrombin,
kallikrein, Xia
C1 ức chế Tế bào gan 2,3 ± 0,3 Kallikrein, XIIa, Xia
Đồng yếu tố heparin Tế bào gan 1,37 ± 0,4 Thrombin
Nhóm II
Nơi tổng hợp Nồng độ (µm/l)

Hệ thống Chức năng
huyết tương trong huyết tương
Protein C Tế bào gan với sự 0,08 Zymogen của

có mặt vitamin k serinprotease, làm
thoái hóa Va và VIII:
Ca
Thrombo- Tế bào nội mạc Cùng với thrombin để
modulin họa hóa protein C.
Protein S Tế bào gan với sự 0,29 Là đồng yếu tố của
có mặt vitamin K protein C, giúp thúc
đẩy sự thoái hóa Va và
VIII : Ca
162
5. Các xét nghiệm thăm dò quá trình đông máu
5.1. Thăm dò giai đoạn cầm máu ban đầu
- Thời gian máu chảy.
- Số lượng, chất lượng tiểu cầu: đếm số lượng, co cục máu, dính TC, ngưng tập tiểu
cầu, các yếu tố tiểu cầu.
- Nghiệm pháp dây thắt: đánh giá sức bền mao mạch.
5.2. Thăm dò giai đoạn đông máu huyết tương
a. Đông máu ngoại sinh
Tỷ lệ phức hệ prothrombin.
Định lượng yếu tố II, V, VII, X
b. Đông máu nội sinh
Thời gian phục hồi calci của huyết tương (Howell).
APTT (thời gian sinh thromboplastin hoạt hóa từng phần)
Định lượng yếu tố: VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp xúc.
c. Giai đoạn hình thành fibrin
Định lượng fibrinogen, yếu tố XIII.
Thời gian thrombin.
d. Các xét nghiệm phát hiện chất ức chế đông máu
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường nội sinh
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường ngoại sinh
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường chung
- Xét nghiệm định danh kháng thể kháng yếu tố đông máu
5.3. Xét nghiệm thăm dò tiêu sợi huyết
- Nghiệm pháp Vonkaulla.
- Nghiệm pháp Ethanol, định lượng P.D.F hoặc D-Dimer.
- Xét nghiệm định lượng yếu tố 4 tiểu cầu, ngưng tập tiểu cầu, các chất chống đông
ATIII, protein S, protein C. plasminogen, α2 antiplasmin để đánh giá tình trạng tiêu
sợi huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc tình trạng tăng tắc mạch.
163
B - CẤU TRÚC, CHỨC NĂNG, VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU TRONG ĐÔNG
CẦM MÁU
1. NGUỒN GỐC PHÁT TRIỂN, CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA TIỂU
CẦU
1.1. Nguồn gốc tiểu cầu
Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất, đường kính 3 – 4 µm, số lượng khoảng từ
150.000 – 400.000G/l) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đông máu, nhất là
giai đoạn cầm máu ban đầu.
Tiểu cầu được sinh sản từ mẫu tiểu cầu, nguyên mẫu tiểu cầu bắt nguồn từ tế
bào nguồn dòng tủy (CFU – GEMM), do tế bào gốc sinh máu tạo nên. Mỗi mẫu
tiểu cầu có thể tạo được 3000 tiểu cầu.
Sơ đồ phát triển và trưởng thành tiểu cầu
1.2. Đời sống của tiểu cầu:
164
Tiểu cầu có đời sống ngắn, khoảng từ 8 – 14 ngày. Hiện nay có thể giữ tiểu cầu
trong 7 ngày ngoài cơ thể ở nhiệt độ 20 – 220C, lắc liên tục.
1.3. Cấu trúc
Cũng như các tế bào khác, tiểu cầu gồm có lớp màng, các hạt, hệ thống vi ống,
hệ thống nội NSC (nội sinh nguyên chất).
1.3.1. Màng tiểu cầu:
Gồm hai lớp lipid (lớp lipid kép). Trong đó có thành phần quan trọng là
glycoprotein (GP), chúng có trọng lượng phân tử khoảng 140kD, có các thành phần
sau đây:
- GPIb: là protein xuyên màng có nhiệm vụ liên kết với yếu tố Von – Willebrand
(vWF). Đây là bước đầu tiên trong hoạt động đông cầm máu của tiểu cầu.
- GPIIb/IIIa: là protein màng, hoạt động phụ thuộc vào Ca++, có nhiệm vụ liên kết
với fibrinogen, giúp cho tiểu cầu ngưng tập thành “đinh cầm máu”.
1.3.2. Hệ thống các hạt đặc hiệu: có hai loại hạt
- Hạt đặc: trong chứa nhiều chất: ADP, calci, serotonin và các nucleotid khác. Các
chất này được giải phóng khi tiểu cầu bị kích thích.
- Các hạt α: chứa nhiều protein khác nhau: thromboglobulin, yếu tố phát triển (GF),
fibrinogen, yếu tố V, vWF và nhiều protein quan trọng khác nhau
thrombospondin, fibronectin, giúp cho hiện tượng dính của tiểu cầu.
1.3.3. Hệ thống vi ống và vi sợi
- Các vi ống: nằm ngay cạnh màng tiểu cầu, hệ thống này tạo nên khung đỡ của tiểu
cầu và tham gia vào hiện tượng co rút khi tiểu cầu bị kích thích.
- Các ống dày đặc: đó là khối vật chất không định hình, dày đặc điện tử, đóng vai
trò là kho dự trữ Ca++, đồng thời là nơi tổng hợp cyclooxygenase và prostaglandin
của tiểu cầu.
- Các vi sợi: gồm các sợi actin tham gia vào tạo giả túc của tiểu cầu.
1.3.4. Hệ thống các kênh mở
165
Gồm các kênh mở vào trong tiểu cầu như các không bào (vacuole) làm tăng
diện tích bề mặt của tiểu cầu, các hạt tiểu cầu phóng thích các chất giải phóng qua
hệ thống kênh này.
Cấu trúc tiểu cầu: màng tiểu cầu gồm hai lớp lipid màng và các thành phần
của nội bào
Các glycoprotein quan trọng
Các glycoprotein quan trọng
Tên gọi Đối tượng hoạt động Chức năng
GPIa/IIa Collagen Dính tiểu cầu vào collagen
GPIb/IX vWF Gắn tiểu cầu vào lớp nội mạc
GPIc/IIa Fibronectin Gắn tiểu cầu vào vách thành mạch
GPIIb/IIIa Fibrinogen Ngưng tập tiểu cầu, gắn collagen
GP IV Thrombospondin Ngưng tập tiểu cầu, gắn collagen
GP V Thrombin Chưa rõ chức năng
7 - GPs Thrombin, adrenalin, Ngưng tập tiểu cầu và chế tiết
ADP
1.4. Chức năng tiểu cầu

166
1.4.1. Chức năng dính
- Hiện tượng: bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch, có lẽ do một chất
có tác
dụng ức chế dính của tiểu cầu – chất đó có thể gọi là prostaglandin. Tuy nhiên khi
có đứt mạch máu thì lập tức tiểu cầu được hoạt hóa và dính vào nơi tổn thương.
- Các thành phần tham gia vào hiện tượng dính:
+ Collagen: Chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, kích thích tiểu cầu ngưng tập –
collagen tồn tại ở vùng gian bào mạch máu.
+ GPIb: giúp cho hoạt động của chức năng dính.
+ GPIIb/IIIa: giúp liên kết giữa các tiểu cầu qua cầu nối fibrinogen.
+ vWF: gắn với tiểu cầu qua GPIb như cầu nối tiểu cầu với lớp nội mô bị tổn thương.
+ Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca ++ cần thiết cho hiện
tượng dính.
1.4.2. Chức năng ngưng tập tiểu cầu
Bản chất của hiện tượng ngưng tập: đây là hiện tượng ngưng tập tiểu cầu tập
trung thành “nút” qua hiện tượng dính. Hiện tượng dính đã hoạt hóa tiểu cầu, tạo
điều kiện cho hiện tượng ngưng tập (aggregation) xảy ra. In vitro hiện tượng ngưng
tập được kích thích bởi một số chất: ADP, thrombin, adrenalin.
a. Ngưng tập in vitro: chức năng ngưng tập chỉ được đánh giá thông qua ngưng tập
trong ống nghiệm (in vitro) với các chất kích thích ngoại sinh bổ sung vào.
- Các hiện tượng ngưng tập tiểu cầu in vitro
+ Thay đổi về hình thái tiểu cầu: dưới tác dụng của fibrinogen, tiểu cầu thay đổi
từ hình đĩa sang hình cầu gai, làm giảm mức độ truyền ánh sang qua hỗn hợp.
+ Ngưng tập tiên phát: với sự có mặt của ADP từ ngoài đưa vào thì tiểu cầu sẽ
ngưng tập.
+ Ngưng tập thứ phát: sau kích thích ban đầu bởi ADP ngoại lai, các hạt chế tiết
sẽ giải phóng ADP tiếp tục tăng quá trình ngưng tập: đồng thời sợi fibrinogen ,
vWF được giải phóng làm tăng kết dính tiểu cầu.
167
+ Vai trò của acid arachidonic: hoạt hóa ngưng tập tiểu cầu làm hoạt hóa
phospholipase, sự hoạt hóa này sẽ giải phóng acid arachidonic. Acid arachidonic
sẽ hoạt hóa men cyclooxygenase (có trong hệ thống dày đặc của tiểu cầu) tạo ra
prostaglandin và thromboxan A2 – thromboxan A2 có tác dụng kích thích ngưng
tập tiểu cầu.
+ Aspirin và các chất chống viêm không phụ thuộc steroid có tác dụng ức chế
men cyclooxygenase làm giảm chức năng của tiểu cầu.
- Ngưng tập tiểu cầu do ristocetin: có giá trị đánh giá hoạt động tương tác giữa GPIb
và vWF. Ristocetin có tác dụng kích thích vWF gắn với GPIb. Vì vậy, nếu thiếu
1 trong 2 yếu tố này thì tiểu cầu sẽ không ngưng tập.
b. Ngưng tập in vivo: ngưng tập in vivo tới nay chưa có kỹ thuật đánh giá. Tuy nhiên
có một số hiện tượng tương tự như ngưng tập tiểu cầu in vitro.
- Tiểu cầu dính vào lớp nội mạc sẽ là yếu tố kích thích ngưng tập
- Fibrinogen bám vào thụ thể trên bề mặt tiểu cầu nhờ phức hợp GPIIb/IIIa sẽ làm
tiểu cầu ngưng tập.
- Giải phóng ADP của tiểu cầu và TXA2 là yếu tố gây ngưng tập.
- Thrombin kích thích ngưng tập kéo dài.
c. Vai trò tiểu cầu với dòng thác đông máu
- Tiểu cầu cung cấp điện tích (-) tạo điều kiện hoạt hóa yếu tố XII, là bước đầu của
quá trình đông máu.
- Tiểu cầu gắn với yếu tố Xa tăng hoạt hóa prothrombin, yếu tố Xa thực chất là yếu
tố Va.
1.4.3. Chức năng chế tiết của tiểu cầu: với sự có mặt của collagen hoặc thrombin
hoạt hóa sẽ dẫn đến tăng chế tiết của các hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin,
fibrinogen, men lysosom, β-thromboglobulin, heparin; collagen và thrombin hoạt
hóa quá trình tổng hợp prostaglandin tiểu cầu. Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt
hóa tiếp theo của tiểu cầu mà còn có tác dụng làm tăng thấm mạch, hoạt hóa protein
168
C, tạo thromboxan A2 và prostacyclin. Từ đât một chuỗi phản ứng, bao gồm tăng
thấm mạch, giảm Ca++, ức chế ngưng tập tiểu cầu xảy ra.
2. VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU TRONG ĐÔNG MÁU
2.1. Vai trò bảo vệ nội mô
Tiểu cầu rất cần cho sự toàn vẹn của mạch máu nhờ khả năng làm non hóa tế bào
nội mạc và củng cố màng nội mạc thông qua hoạt động của yếu tố tăng trưởng nội
mạc nguồn gốc từ tiểu cầu.
2.2. Tham gia vào quá trình cầm máu
Nhờ có khả năng kết dính, ngưng tập và phóng thích các chất mà tiểu cầu tham
gia rất tích cưc vào quá trình cầm máu kỳ đầu.
2.3. Tham gia vào quá trình đông máu
Tiểu cầu cũng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình đông máu thông qua
một số hiện tượng sau:
− Ngay sau khi có hiện tượng dính, ngưng tập để khởi động quá trình cầm máu
đã có một quá tình hoạt hóa ngay tại màng tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành
XIa.
− Tiểu cầu cung cấp bề mặt điện tích âm tạo thuận lợi cho việc hoạt hóa yếu tố
XI nhờ kallikrein và HMWK, là bước đầu tiên trong dòng thác đông máu.
− Sau khi có hiện tượng thay hình đổi dạng, tiểu cầu phóng thích các chất trong
đó có yếu tố 3 tiểu cầu, là yếu tố có vai trò quan trọng trong hình thành phức
hợp prothrombinase gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).
− Tiểu cầu gắn với yếu tố Xa làm tăng tốc độ hoạt hóa prothrombin do yếu tố
Xa.
− Tiểu cầu mang một số yếu tố đông máu trên bề mặt: I, V, vWF.
− Tiểu cầu tiết protein giúp quá trình co cục máu.
Ngoài ra, tiểu cầu còn liên quan nhiều đến đông máu qua phức hệ yếu tố VIII và
làm ổn định hoạt tính đông máu của yếu tố này.
169
BÀI 2. GIỚI THIỆU MỘT SỐ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
VÀ XÉT NGHIỆM THEO DÕI
MỤC TIÊU
1. Trình bày được một số thuốc chống đông máu
2. Giải thích được một số xét nghiệm theo dõi điều trị chống đông
1. Chống đông heparin

Cơ chế tác dụng: heparin gắn với AT III làm tăng tác dụng ức chế đông máu của
AT III lên rất nhiều lần, như vậy cần lưu ý tình trạng điều trị heparin không hiệu lực
ở những bệnh nhân thiếu hụt nặng AT III. Một số dạng thường được sử dụng trong
lâm sàng của heparin: heparin chuẩn (Standard heparin, có trọng lượng phân tử
khoảng 15.000 – 18.000), heparin trọng lượng phân tử thấp (trọng lượng phân tử
4.000 – 8.000).
Heparin thường được chỉ định trong các tình trạng bệnh lý tăng đông gây tắc
mạch vì trong những trường hợp này sự tăng cường hoạt hóa các yếu tố đông máu
đóng vai trò chính trong tăng đông, ngoài ra heparin cũng được chỉ định trong những
tình trạng tắc mạch cấp tính khác như nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi…Do heparin
không hấp thu qua đường tiêu hóa nên chỉ được điều trị qua đường tiêm (tiêm dưới
da, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục) mà không được sử dụng bằng đường
uống.
Xét nghiệm theo dõi điều trị:
+ APTT, tùy theo loại heparin, đường đưa vào mà khoảng thời gian lấy máu kiểm tra
khác nhau. Cần lưu ý là khả năng đáp ứng với heparin khác nhau ở những cá thể khác
170
nhau, thậm chí ở những thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân, chính vì vậy,
cần phải điều chỉnh liều điều trị qua kết quả của APTT. Thường thì việc điều trị
heparin cho hiệu quả tốt nhất và an toàn nhất là khi mà liều heparin làm cho APTT
kéo dài gấp khoảng 1,5 đến 2 lần so với trước khi điều trị. Khi xảy ra tai biến chảy
máu ở bệnh nhân điều trị heparin, dựa vào cơ chế: protamin gắn với heparin mạnh
hơn AT III, tiến hành trung hòa heparin bằng protamin sulphat.
+ Có khoảng 1% đến 3% bệnh nhân điều trị heparin xảy ra giảm số lượng tiểu cầ, vì
vậy nên kiểm tra số lượng tiểu cầu trước và trong thời gian điều trị.
2. Chống đông dạng coumarin (chống đông đường uống, kháng vitamin K):
Cơ chế tác dụng: vitamin K có tác dụng carboxyl hóa các yếu tố đông máu II, VII,
IX, X, protein S, protein C và nhờ vậy mà các yếu tố này mới được gắn với Ca ++ và
có hoạt tính đông máu (nên chúng được gọi là các yếu tố phụ thuộc vitamin K). Dẫn
xuất coumarin ức chế sự khử của vitamin K oxy hóa, làm giảm chức năng của vitamin
K do đó làm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K không còn hoạt tính đông
máu.
171
Tác dụng của dẫn xuất coumarin
Điều trị và theo dõi điều trị: dẫn xuất coumarin thường được chỉ định điều trị thay
thế heparin khi hết giai đoạn cấp tính và bắt đầu điều trị trong khi bệnh nhân còn điều
trị heparin do dẫn xuất coumarin tác dụng chậm, thời gian này được gọi là “thời gian
điều trị gối đầu” kéo dài trong khoảng 3 ngày. PT là xét nghiệm thường được sử dụng
để theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị dẫn xuất coumarin vì xét nghiệm này rất nhạy
với những thay đổi của các yếu tố II, VII, X là những yếu tố phụ thuộc vitamin K và
bị ức chế bởi các dẫn xuất coumarin. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy khi kết quả
của PT tính bằng chỉ số INR (International Nomlalized Ratio) nằm trong khoảng 2,0
đến 3,0 cho hiệu quả điều trị tốt nhất. Cần chú ý khi điều trị dẫn xuất coumarin cho
những bệnh nhân đang điều trị các loại thuốc khác vì có rất nhiều thuốc ảnh hưởng
đến tác dụng của thuốc này. Tai biến xảy ra khi điều trị dẫn xuất coumarin quá liều
thường gặp là chảy máu: đái máu (vi thế, đại thể), chảy máu niêm mạc, xuất huyết
172
dưới da, chảy máu trong cơ… Thái độ xử trí phụ thuộc vào mức độ nguy hiểm của
chảy máu: tiêm tĩnh mạch vitamin K1, trường hợp chảy máu nghiêm trọng cần truyền
thêm huyết tương tươi đông lạnh hoặc các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K cô
đặc. Ngoài tai biến chảy máu, có thể gặp tai biến hoại tử da ở bệnh nhân điều trị dẫn
xuất coumarin. Nguyên nhân của tai biến này là sự giảm không đồng đều giữa các
yếu tố phụ thuộc vitamin K: giảm sút nhanh và nặng protein S và protein C trong khi
các yếu tố II, IX, X chỉ giảm nhẹ, do đó gây nên một tình trạng tăng đông, tắc mao
mạch, hoại tử da.
BÀI 3. MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU DI TRUYỀN, MẮC PHẢI
MỤC TIÊU
1. Liệt kê được các bệnh lý hay gặp liên quan tới từng giai đoạn của quả trình
đông máu
2. Phân biệt được các bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ thống đông cầm
máu
3. Nêu được đặc điểm các xét nghiệm đông máu trong một số bệnh rối loạn
cầm máu và đông máu huyết tương thường gặp
4. Giải thích được cơ chế bệnh sinh của một số rối loạn đông cầm máu di
truyền,mắc phải
A. TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG

1. Thiếu hụt antithrombin III (AT III)
AT III là chất ức chế sinh lý thrombin và một số yếu tố đông máu hoạt hóa khác,
thiếu hụt di truyền số lượng hoặc chất lượng AT III dẫn đến tăng cường tạo fibrin
không điều hòa được gây nên tình trạng tăng đông.
173
AT III được tổng hợp trong gan, bình thường nồng độ trong huyết tương là 150
µg/ml.
Hai phenotyp cơ bản của thiếu hụt di truyền AT III đã được ghi nhận. Những
bệnh nhân thiếu hụt AT III typ I có tình trạng giảm nồng độ AT III chức năng và AT
III kháng nguyên trong huyết tương. Trong khi đó, những bệnh nhân typ II có nồng
độ kháng nguyên AT III bình thường nhưng nồng độ AT III chức năng bị giảm. Kiểu
di truyền điển hình của thiếu hụt AT III có triệu chứng lâm sàng trong quần thể chung
vào khoảng 1:2000 đến 1:5000. Trong tổng số tất cả các bệnh nhân tắc tĩnh mạch,
thiếu hụt AT III chiếm khoảng 1% nhưng tỷ lệ này lại là 2,5% những bệnh nhân tắc
tĩnh mạch tái phát và /hoặc ở tuổi còn trẻ (<40 tuổi).
2. Thiếu hụt protein C (PC)
Thiếu hụt PC sẽ dẫn đến tăng cường tạo fibrin không điều hòa được do giảm sự
bất hoạt của hai đồng yếu tố quan trọng trong dòng thác đông máu là VIIIa và Va,
gây nên tình trạng tăng đông. Dạng di truyền của thiếu hụt PC ở nhóm những bệnh
nhân tắc tĩnh mạch là từ khoảng 3% đến 4%.
3. Thiếu hụt protein S (PS)
PS là một đồng yếu tố của PC hoạt hóa và như vậy, thiếu hụt PS, giống như
thiếu hụt PC trong nguyên nhân gây mất điều hòa tạo fibrin gây nên tình trạng tăng
đông. Chỉ có PS tự do (bình thường chiếm khoảng 35 đến 40% PS tổng) là có chức
năng đồng yếu tố của PC hoạt hóa. Tần suất thiếu hụt PS ở những bệnh nhân tắc tĩnh
mạch vào khoảng 2 đến 3%
174
4. Kháng PC hoạt hóa
Ở những bệnh nhân có kháng PC hoạt hóa, có đột biến điểm đặc hiệu và đơn ở
gen yếu tố V. Đột biến này được gọi là “Yếu tố V Leiden”. Đột biến yếu tố V Leiden
có tần suất khoảng 3 đến 7% ở quần thể người da trắng và rất hiếm gặp ở người da
đen, người châu Á.
Ngoài ra còn có một số tình trạng tăng đông tiên phát khác như đột biến gen
prothrombin, thiếu hụt đồng yếu tố II heparin, thrombomodulin...
Một số bệnh nhân có tình trạng tăng đông tiên phát sẽ dễ dàng bị huyết khối,
huyết khối nặng lên khi có một yếu tố gây nên tình trạng tăng đông mắc phải kết hợp
như có thai, nhiễm trùng, bất động lâu...
B. BỆNH HEMOPHILIA
1. Một số khái niệm về bệnh
1.1. Bệnh Hemophilia
Trong máu luôn có sẵn các protein giúp máu đông khi cần thiết, đó là các yếu
tố đông máu. Các yếu tố này được đặt tên theo chữ số La Mã từ yếu tố I đến yếu tố
XIII.
Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố đông máu sẽ được hoạt hóa và tạo nên
cục đông để bít vết thương thành mạch làm ngừng chảy máu.
Để tạo thành cục máu đông máu phải trải qua giai đoạn tạo nên một phức hợp
đó là thromboplastin. Có hai con đường để hình thành thromboplastin là con đường
nội sinh và con đường ngoại sinh.
Con đường hình thành thromboplastin nội sinh là một dây chuyền phản ứng của
nhiều yếu tố, trong đó có sự tham gia của các yếu tố VIII, IX, XI.
Bệnh Hemophilia là bệnh dễ chảy máu (máu khó đông) do thiếu (hay bất
thường) các yếu tố tạo thành thromboplastin nội sinh đó là các yếu tố VIII, IX hay
XI.
175
Sơ đồ: Tóm tắt quá trình tạo thromboplastin nội sinh
1.2. Đặc điểm di truyền của bệnh
Hemophilia là bệnh di truyền liên quan đến giới, bệnh hầu như chỉ gặp ở nam
giới. Đó là gen bệnh nằm trên nhiễm sắc thể (NST) X.
Tế bào bình thường có 46 NST trong đó có hai NST giới là XY ở nam và XX ở
nữ. Các NST X ngoài chức năng quyết định giới còn chứa các gen kiểm soát các đặc
trưng khác của cơ thể trong đó có gen chỉ đạo tổng hợp các yếu tố đông máu VIII và
IX.
176
Ở nam giới chỉ có một NST X nên nếu NST X mang gen bệnh VIII hay IX (gen
chỉ đạo tổng hợp yếu tố VIII hay IX bị tổn thương) thì lượng yếu tố VIII hoặc IX
tổng hợp ra không đủ, do đó gây nên bệnh hemophilia.
Đối với phụ nữ nhờ có hai NST X nên nếu một NST X mang gen bệnh thì còn
NST thứ hai. Gen trên NST X thứ hai này cũng cho phép tổng hợp VIII hay IX vì
vậy phụ nữ rất ít khi bị bệnh.
Khi phân bào giảm nhiễm để tạo giao tử (noãn hoặc tinh trùng) thì một noãn
hoặc tinh trùng chỉ chứa bộ NST đơn bội, trong đó có một NST giới. Quá trình thụ
tinh là kết hợp noãn và tinh trùng để tạo nên hợp tử (con) lưỡng bội có hai NST giới
trong đó một NST giới từ bố và một NST giới từ mẹ.
Như vậy, nếu người phụ nữ có một NST X mang gen bệnh (gọi là người mang
gen) tuy không bị bệnh nhưng có thể truyền gen bệnh này cho con trai và người con
trai này sẽ bị bệnh, nếu truyền gen bệnh cho con gái thì con gái cũng trở thành người
mang gen bệnh.
Người phụ nữ có hai NST X nên những con trai và con gái nhận NST X bình
thường sẽ không bị bệnh và cũng không mang gen bệnh hemophilia. Khả năng mắc
bệnh và mang gen của con trai và con gái khi mẹ mang gen hemophilia được trình
bày ở sơ đồ dưới.
177
- Khả năng sinh con trai không mắc bệnh là 50%
- Khả năng sinh con trai mắc bệnh hemophilia là 50%
- Khả năng sinh con gái bình thường không mang gen bệnh là 50%
- Khả năng sinh con gái mang gen hemophilia là 50%
Sơ đồ: Khả năng truyền hemophilia khi mẹ mang gen bệnh
Trường hợp bố bị hemophilia và mẹ bình thường thì sẽ sinh ra tất cả con gái là
người mang gen bệnh còn tất cả con trai không bị hemophilia (sơ đồ)
- Tất cả con gái là người mang gen bệnh

- Tất cả con trai bình thường không bị hemophilia.
Sơ đồ: Khả năng truyền hemophilia khi bố bị bệnh, mẹ bình thường
Trường hợp hiếm gặp: bố bị hemophilia, mẹ là người mang gen bệnh. Trường
hợp này có thể sinh ra con gái bị hemophilia vì mang 2 NST X bệnh.
Có khoảng một phần ba các trường hợp hemophilia không tìm thấy liên quan
về tiền sử gia đình. Đây có thể là do đột biến trong quá trình phân chia tế bào (giảm
nhiễm) tạo ra gen bệnh.
1.3.Một số thể bệnh

- Hemophilia A: là bệnh do thiếu yếu tố VIII, chiếm gần 85% các trường hợp
hemophilia (có tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ trai).
- Hemophilia B: thiếu yếu tố IX (chiếm gần 14% các trường hợp)
178
- Hemophilia C: thiếu yếu tố XI
Khoảng 1%
- Và các thể khác
1.4.Tỷ lệ mắc bệnh
Qua các điều tra, tỷ lệ mắc bệnh hemophilia gần giống nhau ở cá vùng, các nước
đó là khoảng 50 đến 60 người mắc bệnh trên 1 triệu dân. Ở Việt Nam, ước tính toàn
quốc có khoảng 5000 người bệnh nhưng chỉ mới phát hiện và điều trị khoảng 20%
các trường hợp.
Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương cho đến năm 2006 quản lý 345
bệnh nhân ở các địa phương khác nhau, trong đó 80% là hemophilia A, 20% là
hemophilia B.
1.5.Hậu quả của bệnh
Bệnh đa phần nặng, điều trị khó khăn, nhiều nơi chưa phát hiện được, xử trí sai
hay không có điều kiện điều trị nên tỷ lệ bệnh nhân tàn phế cao.
2. Triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận của cơ thể có các
hình thức:
- Máu chảy khó cầm ở vết thương: đứt chân, tay, nhổ răng, bầm tụ máu khi bị
ngã.
- Khối máu tụ ở khớp, ở cơ: thường xuất hiện nhiều lần có tính lặp lại ở mộ cơ,
một khớp.
- Chảy máu ở niêm mạc: đái máu, đi ngoài ra máu, chảy máu chân răng, chảy
máu mũi.
- Mức độ, độ tuổi bắt đầu xuất hiện chảy máu tùy theo mức độ bệnh gọi là thể
nặng nhẹ.
- Vị trí chảy máu:
179
+ Nhiều nhất là tụ máu khớp (70 đến 80%) trong đó khớp gối là hay gặp nhất
(50 – 80%) rồi đến khớp khuỷu, cổ chân và khớp háng.
+ Khối máu tụ trong cơ và dưới da (10 – 20%)
+ Chảy máu vị trí khác (5 – 15%)
- Biến dạng khớp, teo cơ: do chảy máu nhiều lần.
3. Xét nghiệm
- Thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, thời gian thrombin bình thường
- Thời gian máu đông, Howell, APTT kéo dài.
- Định lượng VIII, IX giảm (tùy theo từng thể).
4. Chẩn đoán
4.1.Chẩn đoán xác định
- Trẻ trai (bệnh nhân nam)
- Có triệu chứng lâm sàng ở trên: chú ý chảy máu tái đi, tái lại nhiều lần.
- Tiền sử: bản thân và gia đình: (bản thân bị nhiều lần, gia đình có anh, em, cậu;
anh, em con dì bị bệnh).
- Xét nghiệm:
+ Thời gian máu đông, Howell, APTT kéo dài.
+ Định lượng yếu tố VIII, IX: giảm dưới 30% (Nhiều khi thời gian máu đông
bình thường do xét nghiệm này kém nhạy).
+ Các xét nghiệm: thời gian máu chảy, PT bình thường.
4.2.Chẩn đoán thể bệnh
Bình thường yếu tố VIII ở người dao động từ 30 – 200%. Trường hợp bị bệnh,
lượng VIII, lượng IX giảm dưới 30%, có thể chia người bị hemophilia ra các thể
nặng nhẹ như sau:
- Thể nặng: nồng độ yếu tố VIII hay IX dưới 1%, thường chảy máu khi trẻ mới
tập đi. Nếu không được điều trị tốt thì dẫn tới tình trạng biến dạng khớp.
180
- Thể trung bình: nồng độ yếu tố VIII, IX từ 1 đến 5%. Chảy máu tự nhiên hoặc
sau chấn thương.
- Thể nhẹ: nồng độ yếu tố VIII, IX từ trên 5 đến 30%.
Thường xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật.
4.3.Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với các bệnh có chảy máu khác
- Xuất huyết do giảm tiểu cầu: dễ phân biệt, đây là bệnh thường gặp ở nữ, biểu
hiện là chảy máu dưới da, xét nghiệm có tiểu cầu giảm, thời gian máu chảy
kéo dài, thời gian Howell, APTT bình thường.
- Rối loạn đông máu do tiêu thụ yếu tố đông máu: gặp ở cả nam, nữ, thường là
biểu hiện rối loạn đông máu do một số bệnh khác như nhiễm trùng, chấn
thương nặng.
- Bệnh Willebrand: đây là bệnh di truyền, do bất thường protein có vai trò cho
hoạt tính của yếu tố VIII. Biểu hiện lâm sàng tương tự như hemophilia, xét
nghiệm hoạt tính yếu tố VIII cũng bị giảm, ngoài ra thời gian chảy máu kéo
dài, ngưng tập tiểu cầu với ristocetin giảm. Gen bệnh Willebrand ở trên NST
thường nên bệnh gặp ở cả nam và nữ.
5. Điều trị Hemophilia
5.1.Nguyên tắc điều trị
- Tùy theo thể bệnh: hemophilia A, hay B
- Tùy theo mức độ bệnh: nhẹ, vừa hay nặng.
- Tùy theo yêu cầu: bệnh nhân đang chảy máu nặng, cần cầm máu, cần phẫu
thuật.
- Điều trị sớm (ngay khi có chấn thương với thể nhẹ) điều trị dự phòng với thể
nặng, phối hợp chăm sóc tốt cho bệnh nhân.
5.2.Các phương pháp điều trị cụ thể
5.2.1. Điều trị thay thế (bù) yếu tố hụt.
a. Các chế phẩm máu
181
- Huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL): là huyết tương tách từ máu toàn phần
mới lấy (trong 6 giờ) và để lạnh (ở nhiệt độ âm 300C). HTTĐL có chứa các
yếu tố VIII, IX với nồng độ từ 0,6 đến 0,8 đơn vị/ml.
- Tủa lạnh yếu tố VIII (tủa VIII): là tủa còn lại sau khi làm tan đông chậm
HTTĐL, tủa gồm có yếu tố VIII (nồng độ từ 2 đến 5 đơn vị/ml) ngoài ra còn
có fibrinogen, yếu tố V.
- HTTĐL bỏ tủa, là HTTĐL đã lấy tủa, vẫn còn lại yếu tố IX.
- Yếu tố VIII cô đặc, chứa nồng độ yếu tố VIII cao.
- Yếu tố VIII xử lý nhiệt, xử lý bằng chất tẩy (yếu tố VIII cô đặc được xử bất
hoạt virus HIV).
- Yếu tố VIII tái tổ hợp: tổng hợp nhờ công nghệ sinh học, ưu điểm là hàm lượng
cao, bảo quản dễ, không có các yếu tố nguy cơ (virus, miễn dịch).
- Yếu tố VIII từ lợn.
b. Điều trị cụ thể
- Với bệnh nhân hemophilia chưa chẩn đoán xác định được thể bệnh, nếu bệnh
nhân có nguy cơ chảy máu có thể dùng HTTĐL...
- Với hemophilia B: dùng HTTĐL, HTTĐL đã bỏ tủa hay yếu tố IX tổng hợp.
- Với hemophilia A: dùng HTTĐL, tủa VIII, yếu tố VIII cô đặc hay yếu tố VIII
tái tổ hợp.
c. Cách sử dụng và liều dùng
- Bình thường 1 ml huyết tương chứa 1 đơn vị (U) yếu tố VIII. Tùy mức độ
thiếu yếu tố VIII và yêu cầu điều trị mà tính lượng yếu tố cần truyền.
VIIIT = (VIIIĐ – VIIIb) x Pv
VIIIT là số đơn vị VIII cần (đơn vị yếu tố VIII)
VIIIĐ là nồng độ VIII cần đạt (đơn vị yếu tố VIII/ml)
VIIIb là nồng độ VIII của bệnh nhân trước truyền (đơn vị yếu tố VIII/ml)
Pv là thể tích huyết tương (ml) bằng 5% trọng lượng cơ thể.
182
Theo tính toán thì cứ truyền một đơn vị yếu tố VIII cho một kg thể trọng có thể
làm tăng nồng độ VIII lên 2% (0,02 U/ml).
- Nồng độ VIII huyết tương cần đạt tùy vào bệnh nhân (vị trí chảy máu, có yêu
cầu phẫu thuật hay không).
Tình trạng bệnh nhân Nồng độ VIII cần Tần số truyền

đạt (%)
Chảy máu khớp, cơ 15 – 20 Hằng ngày
Chấn thương 30 – 50 12 giờ
Phẫu thuật, chấn thương, chảy 80 – 100 12 giờ

máu sọ
- Đối với hemophilia nặng và trung bình, nhất là ở trẻ em, cần được điều trị dự
phòng. Mục đích là nâng nồng độ yếu tố luôn trên 1%. Trong những trường
hợp bệnh nhân đã có xuất huyết cũ cũng cần điều trị dự phòng và kết hợp chăm
sóc tốt, thường có thể truyền 3 lần trong một tuần.
5.2.2. Điều trị khi có kháng yếu tố VIII và đang chảy máu
- Liều cao yếu tố VIII, từ người, lợn.
- Trao đổi huyết tương, liều cao huyết thanh tươi
- Yếu tố VII hoạt hóa.
5.3. Kích thích giải phóng yếu tố VIII (Desmopressin 0,3 mg/kg)
5.4. Giảm đau, an thần
5.5. Các điều trị khác: corticoid, EAC....
5.6. Điều trị ngoại khoa: khi các di chứng làm bệnh nhân đau đớn, cần hết sức chú
ý chảy máu.
5.7. Điều trị hemophilia B
183
Ngoài các chế phẩm huyết tương bình thường và xử lý bất hoạt virus HIV tương
tự yếu tố VIII, còn có thể dùng PPSB (phức hợp prothrombin gồm yếu tố II, VII, IX,
X).
5.8. Điều trị tại nhà
Hiện nay nhờ phát hiện bệnh sớm, có nhiều chế phẩm điều trị chất lượng và an
toàn cho nên bệnh nhân và người nhà bênh nhân có thể được hướng dẫn cách tự chăm
sóc, theo dõi và điều trị tại nhà. Ở nhiều nước, người bệnh được cấp hoặc mua thuốc
và tự sử dụng theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa , họ có cuộc sống và hoạt động
nghề nghiệp bình thường.
6. Chăm sóc bệnh nhân
Ngay khi phát hiện trẻ bị bệnh cần phải hướng dẫn cho gia đình:
Chọn đồ chơi cho trẻ phải chú ý tránh các loại có thể gây thương tích. Căn dặn
anh chị em và bạn bè của trẻ về việc luôn chú ý giữ gìn tránh gây chảy máu cho trẻ.
Có thể thiết kế quần áo có đệm ở các vị trí dễ bị va chạm.
Tiêm phòng cần tiêm dưới da, không tiêm bắp và thông báo cho nhân viên y tế
để lưu ý tránh gây chảy máu khi tiêm.
Tiêm phòng vacxin viêm gan
Chăm sóc răng miệng tốt, lưu ý khi trẻ thay răng, tránh các can thiệp, giữ răng
miệng sạch, nên chọn một bác sĩ chuyên khoa răng để giải quyết các vấn đề răng
miệng của bệnh nhân..
Nên tham gia tập luyện thường xuyên, chọn môn không đối kháng như tập bơi,
đi bộ...
Chọn nghề nghiệp phù hợp không có nguy cơ gây thương tích và ở vùng có sẵn
các chế phẩm điều trị.
Đối với bệnh nhân chưa có các di chứng: cần tạo điều kiện sống làm việc thích
hợp, tránh các chấn thương. Đồng thời bệnh nhân định kỳ đến bệnh viện kiểm tra, tư
vấn và điều trị dự phòng.
184
Đối với bệnh nhân có di chứng: Biến dạng khớp, cứng khớp: cần phối hợp điều
trị dự phòng và tập luyện, thích nghi, tránh teo cơ.
7. Các di chứng, biến chứng
- Chảy máu khớp nhiều lần nên biến dạng khớp, cứng khớp, teo cơ.
- Tai biến khi can thiệp phẫu thuật
- Các biến chứng do truyền máu và chế phẩm nhiều lần
+ Bệnh do virus
+ Xuất hiện kháng thể kháng VIII (Trường hợp này cần truyền khối lượng VIII
lớn)
8. Một số vấn đề mới
- Bất thường gen: hiện nay người ta biết nguyên nhân bệnh hemophilia là do các
bất thường gen trên nhiễm sắc thể X. Có các bất thường như mất đoạn gen,
đảo đoạn gen làm không tổng hợp được yếu tố VIII.
Cũng có thể bất thường do thay thế base nitơ ở bộ ba mã hóa trên ADN tạo nên
các bộ ba kết thúc sớm hơn bình thường nên yếu tố VIII được tổng hợp không
có chức năng hoàn chỉnh
Mỗi vùng địa lý, dân tộc có một số đặc diểm bất thường gen, do vậy có thể xác
định loại bất thường hay gặp để giúp phát hiện người phụ nữ mang gen bệnh,
góp phần chẩn đoán sớm, chuẩn bị trước khi sinh.
Ngoài việc xác định trực tiếp tổn thương gen (gen bệnh), người ta cũng phát hiện
nhiều biến đổi đặc trưng của gen yếu tố VIII.
Những biến đổi này có thể được dùng để phát hiện người mang gen bệnh trong
gia đình bệnh nhân hemophilia.
- Yếu tố VIII tái tổ hợp: an toàn, tiện dùng tuy nhiên hiện nay giá thành còn đắt.
- Điều trị gen: đang nghiên cứu để có thể đưa gen VIII vào tế bào người bệnh
hempphilia A.
9. Xác định người mẹ mang gen bệnh
185
Như đã trình bày ở trên, người mẹ mang gen bệnh không biểu hiện bệnh nhưng
có thể truyền bệnh cho con trai. Việc xác định người mẹ mang gen bệnh vì thế hết
dức quan trọng nhằm giúp thầy thuốc có lời khuyên di truyền cho những cặp vợ
chồng ki trong gia đình có người bị hemophilia.
Việc xác định bằng xét nghiệm định lượng yếu tố VIII, IX ở người mang gen
chưa thật chính xác. Xác định bằng phân tích gen (sinh học phân tử) cũng còn gặp
khó khăn. Tuy nhiên, một số trường hợp các dấu hiệu tiền sử có giá trị trong việc xác
định người phụ nữ mang gen.
9.1.Những người phụ nữ được coi là chắc chắn mang gen hemophilia
- Là con của người đàn ông bị hemophilia
- Sinh ra hai con trai ( hoặc hơn) bị bệnh hemophilia
- Sinh ra 1 con bị hemophilia và có anh trai, hay cậu hay một người đàn ông
trong huyết thống bị hemophilia.
9.2. Những người phụ nữ được coi là có thể mang gen hemophilia
- Có quan hệ huyết thống phía mẹ với người bị hemophilia nhưng không có con
trai bị bệnh.
- Có 1 con trai bị hemophilia và trong gia đình không có người nào khác bị
hemophilia.
Với những trường hợp này có thể thực hiện định lượng yếu tố VIII hay IX. Nồng
độ yếu tố thường giảm ở người mang gen bệnh. Tuy nhiên nồng độ bình thường cũng
chưa loại trừ được, lúc này cần xét nghiệm tìm gen bệnh.
10. Một số điểm lưu ý
- Bệnh nhân nam, có tiền sử chảy máu lâu cầm và/hoặc đau cơ (chảy máu) đau
khớp, tụ máu, phải lưu ý đến hemophilia
- Xét nghiệm: thời gian mấu đông nhiều khi không kéo dài, phải sử dụng các
xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lượng yếu tố (nếu có thể).
- Tư vấn về bệnh và chăm sóc cho bệnh nhân và gia đình. Đẩy mạnh chăm sóc
tại nhà.
186
BÀI 4. XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU PT, APTT, FIBRINOGEN, MÁU CHẢY,
MÁU ĐÔNG, CO CỤC MÁU
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các kỹ thuật PT, APTT, TT, Fi, máu chảy, máu đông, co cục máu
đông bằng phương pháp thủ công
2. Giải thích được nguyên lý của một số xét nghiệm đông máu vòng 1: PT, APTT,
TT, Fi, máu chảy, máu đông, co cục máu đông.
3. Phân tích được kết quả xét nghiệm đông máu vòng 1: PT, APTT, TT, Fi, máu
chảy, máu đông, co cục máu đông.
4. Trình bày được nguyên lý, sử dụng và bảo quản máy đông máu tự động.
I. THỜI GIAN MÁU CHẢY (Phương pháp DUKE)
Xét nghiệm này đánh giá sơ bộ giai đoạn cầm máu kỳ đầu. Thành mao mạch
và tiểu cầu có vai trò quan trọng ở giai đoạn này.
1. Nguyên lý:
Đo thời gian từ lúc tạo 1 vết chích ở vùng giữa dái tai đến khi máu ngừng chảy.
2. Dụng cụ:
Kim chích, giấy thấm, đồng hồ bấm giây, bông thấm, ether hoặc cồn.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1. Dùng bông cồn sát trùng nhẹ nhàng vùng dái tai.
- Bước 2. Dùng kim chích chọc gọn, dứt khoát vào vùng giữa, vuông góc với dái
tai, tạo vết thương dài 5mm, sâu 2 mm. Khởi động đồng hồ bấm giây.
- Bước 3. Dùng giấy thấm các giọt máu chảy ra, 30 giây làm 1 lần. Bấm đồng hồ
khi máu ngừng chảy.
4. Kết quả
187
- Thời gian máu chảy bình thường nhỏ hơn hoặc bằng 5 phút
- Thời gian máu chảy kéo dài nếu trên 5 phút. Nên kiểm tra ở tai đối diện hoặc tiến
hành theo phương pháp Ivy.
- Thời gian máu chảy kéo dài trong các trường hợp sau:
+ bệnh lý thành mạch (thiếu vt C)
+ bệnh lý về số lượng tiểu cầu (xuất huyết giảm tiểu cầu)
+ bệnh lý chất lượng tiểu cầu như bệnh Suy nhược TC Glanzmann (giảm chức năng
ngưng tập), Loạn dưỡng TC xuất huyết hay hội chứng Bernard – Soulier (giảm chức
năng dính).
+ Bệnh von Willebrand.
4. Yếu tố ảnh hưởng
- Chọc quá nông hoặc quá sâu.
- Thấm máu mạnh làm bong nút tiểu cầu
- Bất thường mạch máu vùng dái tai
II. THỜI GIAN MÁU CHẢY (Phương pháp IVY)

1.Nguyên lý:
Dưới áp lực dương, máu tự chảy qua vết thương thành mạch đến khi tạo thành nút
cầm máu. Phương pháp Ivy dựa trên hiện tượng này ở vùng cẳng tay.
2. Dụng cụ:
- Kim chích, giấy thấm, bông cồn, máy đo huyết áp, 3 đồng hồ bấm giây.
3. Kỹ thuật:
Bước 1. Dùng máu đo huyết áp bơm ở áp lực 40mmHg và giữ ổn định
Bước 2. Sát trùng vùng da mặt trước cẳng tay, chọn vùng không nhìn thấy mạch máu.
Bước 3. Tạo 3 vết chích sâu 3mm có kích thước bằng nhau, cách nhau 2 cm. Khởi
động 3 đồng hồ bấm giây
Bước 4. Thấm máu 30 giây 1 lần. Bấm đồng hồ khi máu ngừng chảy. Ghi thời gian
máu chảy của từng vết thường.
188
4. Kết quả
- Thời gian máu chảy trong trường hợp này là thời gian trung bình của 3 vết thương
- Thời gian máu chảy bình thường nhỏ hơn hoặc bằng 5 phút.
- Vết chích quá nông hoặc quá sâu
- Chọc phải mạch máu sẽ làm thời gian máu chảy kéo dài
-Thấm máu mạnh làm bong nút tiểu cầu
III. THỜI GIAN MÁU ĐÔNG (Phương pháp Lee-White)
Xét nghiệm này khảo sát con đường đông máu nội sinh (có sự tham gia của
các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII)
1. Nguyên lý:
Đo thời gian từ khi máu tiếp xúc với bề mặt ống nghiệm đến khi hình thành cục
đông
2. Dụng cụ:
• Bơm tiêm , bông, cồn, ống nghiệm thủy tinh sạch khô
• Bình cách thủy 37OC, đồng hồ bấm giây
3. Kỹ thuật:
Bước 1. Chuẩn bị 2 ống nghiệm ghi rõ tên, tuổi, khoa, phòng.

Bước 2. Dùng bơm tiêm nhựa lấy 2- 3ml máu tĩnh mạch
Bước 3. Phân phối đều vào 2 ống nghiệm. Khởi động đồng hồ ngay khi máu tiếp xúc
với thành ống nghiệm.
Bước 4. Để 2 ống máu vào bình cách thủy.
Bước 5. Sau 3 phút, cứ 30 giây nghiêng nhẹ nhàng ống 1 đến khi đông ( nghiêng cho
máu trải dài 2/3 ống). Ghi nhớ thời gian đông của ống 1. Không bấm dừng đồng hồ.
Tiếp tục làm tương tự với ống 2. Dừng đồng hồ khi ống 2 đông chặt. Ghi lại thời
gian đông của ống 2.
189
4. Kết quả;
- Ống 1: thời gian đông 6-8 phút
Ống 2: thời gian đông 8-10 phút.

- Thời gian máu đông kéo dài trong các trường hợp rối loạn đường đông máu nội
sinh như hemophilia, dùng heparin, DIC,…Tuy nhiên đây là 1 xét nghiệm thô sơ,
độ chính xác hạn chế nên thời gian máu đông bình thường không có nghĩa là con
đường đông máu nội sinh bình thường.
5. Yếu tố ảnh hưởng kết quả:
• Bình cách thủy không đạt 37 độ
• Kỹ thuật lấy máu không đạt: chọc nhiều lần, chọc vào ổ máu tụ,…
• Lượng máu lấy quá nhiều hoặc quá ít
• Nghiêng ống không đạt: độ nghiêng, thời gian giữa các lần nghiêng.
IV. CO CỤC MÁU

1. Nguyên lý: Quá trình đông máu là quá trình hình thành sợi huyết. Sau sợi huyết
co lại tạo nên sự co của cục đông. Mức độ co phụ thuộc vào tiểu cầu (số lượng và
chất lượng) và sợi huyết.
2. Dụng cụ:
- Ống nghiệm thủy tinh, bơm tiêm, bông, cồn
- Bình cách thủy 37oC.
- NaCl 0,9%
3. Kỹ thuật:
Bước 1. Tráng ống nghiêm bằng nước muối sinh lý
Bước 2. Lấy 3ml máu tĩnh mạch phân phối đều vào 2 ống nghiệm
190
Bước 3. Đặt vào bình cách thủy
Bước 4. Đọc kết quả sau 2-4 giờ
4. Kết quả:
- Dựa vào độ co của cục đông:
+ Cục máu co hoàn toàn: Cục máu có bờ rõ ràng, phần huyết thanh chiếm 50-
60% thể tích ban đầu, không có hồng cầu tự do.
+ Cục máu co không hoàn toàn: Phần huyết thanh còn lại dưới 40% thể tích
máu ban đầu, còn hồng cầu tự do.
+ Cục máu không co: Không tạo riêng phần huyết thanh
+ Cục máu bị nát: Hầu hết là hồng cầu tự do trong huyết thanh
-Dựa vào lượng hồng cầu tự do, chia các mức từ 1+ đến 3+.
5. Yếu tố ảnh hưởng:
- Lượng máu lấy quá nhiều hoặc quá ít
- Nhiệt độ bình cách thủy không đạt 37O C
- Lưu ý lượng hematocrit của bệnh nhân khi đánh giá kết quả (các trường hợp thiếu
máu và đa hồng cầu).
V. THỜI GIAN HOWEL (Thời gia canxi hóa lại)
1. Nguyên lý:
Chống đông bằng natricitrat sẽ làm ngừng quá trình đông máu ở giai đoạn cần
Ca2+. Khi phục hồi calci, quá trình đông máu sẽ tiếp tục. Dựa vào đặc tính
này, người ta khảo sát thời gian đông của huyết tương sau khi cho thừa calci để đánh
giá đường đông máu nội sinh với sự có mặt của tiểu cầu.
• Ống nghiệm, pipet, đồng hồ bấm giây, bình cách thủy 37OC, bơm tiêm, bông cồn
• Cacl2 M/40
3. Kỹ thuật:
191
Bước 1. Lấy 1,8ml máu bệnh nhân cho vào tuýp chống đông bằng Natricitrat 3,8%
0,2ml (tỷ lệ 9V máu: 1V chống đông). Thu huyết tương giàu tiểu cầu bằng ly tâm
nhẹ 500v/p x 5 phút hoặc để tự lắng.
Bước 2. Phân phối vào 2 ống nghiệm mỗi ống 0,2ml huyết tương giàu tiểu cầu.
Bước 3. Để vào bình cách thủy 5 phút.
Bước 4. Cho 0,2 ml Cacl2 M/40, trộn đều và khởi động đồng hồ. Để ống nghiệm
trong bình cách thủy cho đến 1 phút 15 giây.
Bước 4. Từ 1 phút 15 giây trở đi, cứ 15 giây nghiêng nhẹ ống nghiệm 1 lần để kiểm
tra đông. Bấm đồng hồ khi đông chặt.
Bước 5. Làm tương tự với ống 2.
4. Kết quả:
• Tính bằng trị số trung bình của 2 ống.
• Bình thường : 1 phút 15 giây đến 2 phút 30 giây
• Thời gian Howell kéo dài: thiếu hụt các yếu tố đông máu đường nội sinh (bệnh
gan, Hemophilia, DIC…), có mặt kháng đông lưu hành, dùng heparin.
• Là xét nghiệm đơn giản có độ chính xác không cao nên hiện nay nhiều phòng xét
nghiệm đã sử dụng APTT thay cho thời gian Howell.
- Lượng máu lấy quá nhiều hoặc quá ít làm sai tỷ lệ chống đông, ly tâm mạnh không
thu được huyết tương giàu tiểu cầu, tuýp máu bị đông dây
- Chất lượng Cacl2 M/40 không đảm bảo.
192
VI. THỜI GIAN THROMBOPLASTIN TỪNG PHẦN HOẠT HÓA(APTT -
Activated Pastial Thromboplastin Time)
1. Nguyên lý:
- Đo thời gian phục hồi canxi của huyết tương citrat hóa sau khi cho thêm kaolin và
cephalin. Kaolin giúp hoạt hóa tối đa yếu tố tiếp xúc và cephalin cung cấp đầy đủ
yếu tố 3 tiểu cầu cho xét nghiệm này. Như vậy yếu tố 3 tiểu cầu và tình trạng hoạt
hóa yếu tố tiếp xúc không còn ảnh hưởng tới kết quả XN. Đây là XN đánh giá đường
đông máu nội sinh, đánh giá các yếu tố VIII, IX, XI, XII.
- Bơm tiêm, bông cồn, ống nghiệm thủy tinh, Pipette chia vạch, đồng hồ bấm giây
- Máy ly tâm tuýp máu, bể ấm 37oC
- Kaolin- cephalin, CaCl2 M/40

3. Kỹ thuật
- Bước 1: Máu bệnh nhân được chống đông bằng Natri citrate 3,8% theo tỷ lệ 1V
chống đông : 9Vmáu. Ly tâm tuýp máu 2000 vòng/phút x 5 phút, tách huyết tương.
- Bước 2: Phân phối huyết tương bệnh nhân vào 2 ống nghiệm, mỗi ống 0,1ml.
- Bước 3: Để 2 ống nghiệm vào bình cách thủy 5 phút
- Bước 4: Cho vào ống nghiệm thứ nhất 0,1ml Kaolin-cephalin. Trộn đều 15 giây 1
lần ở bình cách thủy trong 3 phút.
- Bước 5: Thêm vào 0,1ml CaCl2 M/40 và khởi động ngay đồng hồ bấm giây. Trộn
đều đến khi xuất hiện màng đông thì bấm đồng hồ dừng lại.
Làm tương tự với ống 2.

4. Kết quả:
- Kết quả được tính bằng trị số trung bình của 2 ống.
193
- Tính bằng giây: bình thường thay đổi từ 30-35 giây tùy loại cephalin kaolin, tùy kỹ
thuật mà từng phòng xét nghiệm sử dụng. APTT kéo dài khi kết quả >8 giây so với
chứng.
- Tính bằng chỉ số APTT bệnh/ APTT chứng: bình thường 0,85-1,2. APTT kéo dài
khi chỉ số này >1,2.
- APTT kéo dài khi:
+ Thiếu hụt một hay nhiều yếu tố tham gia đường đông máu nội sinh
● Hemophilie: Đây là bệnh RLĐM bẩm sinh thường gặp nhất.
Thiếu yếu tố VIII gây bệnh Hemophilia A, thiếu yếu tố IX gây bệnh Hemophilia
B và thiếu yếu tố XI gây bệnh Hemophilia C. Hemophilia A và B là bệnh di truyền
tính lặn trên nhiễm sắc thể giới tính X, còn Hemophilia C di truyền tính lặn trên
nhiễm sắc thể thường.
● bệnh gan
● hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch
+ Có kháng đông lưu hành đường nội sinh
+ Có mặt chất ức chế không đặc hiệu như kháng thể kháng phospholipid, gây nguy
cơ huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (kháng đông lupus), sản
phụ xảy thai liên tiếp hoặc những trường hợp huyết khối không thể giải thích được
trên lâm sàng.
+ Sử dụng heparin: Heparin tiêu chuẩn (heparin trọng lượng phân tử cao) có tác
dụng ức chế IIa, IXa, Xa, do đó ức chế đông máu theo đường nội sinh, theo dõi điều
trị dựa vào APTT.
- Lượng máu lấy quá nhiều hoặc quá ít làm sai tỷ lệ chống đông, bị đông dây, bảo
quản không đúng quy định.
- Nhiệt độ bình cách thủy không đạt 37O C, thời gian ủ không đủ.
- Không trộn đều kaolin và cephalin, CaCl2 M/40 không đảm bảo chất lượng.
- Pipette, ống nghiệm có heparin
194
VII. THỜI GIAN PROTHROMBIN (PT) - TG QUICK
1.Nguyên lý: Khảo sát thời gian đông của huyết tương citrate hóa sau khi cho thừa
thromboplastin calci để đánh giá đường đông máu ngoại sinh, đánh giá các yếu tố
thuộc phức hệ prothrombin gồm yếu tố II, V, VII, X chứ không riêng yếu tố II
(prothrombin) như tên gọi của xét nghiệm này. Tuy nhiên, sự thiếu hụt yếu tố II nhạy
với xét nghiệm này hơn cả. Yếu tố I là fibrinogen cũng ảnh hưởng tới kết quả xét
nghiệm nhưng chỉ khi nồng độ fibrinogen giảm dưới 1 g/l.

- Bơm tiêm, bông cồn, ống nghiệm thủy tinh, Pipette chia vạch
- Đồng hồ bấm giây, máy ly tâm tuýp máu, bể ấm 37oC
- Thromboplastin calci
3. Kỹ thuật
- Bước 1: Máu bệnh nhân được chống đông bằng Natri citrate 3,8% theo tỷ lệ 1V
- Bước 2. Phân phối huyết tương bệnh nhân vào 2 ống nghiệm, mỗi ống 0,1ml.
- Bước 3. Để 2 ống nghiệm vào bình cách thủy 5 phút
- Bước 4. Cho vào ống nghiệm thứ nhất 0,2 ml thromboplastin calci. Khởi động ngay
đồng hồ bấm giây và trộn đều ở bình cách thủy trong 9 giây.
- Bước 5. Từ giây thứ 10 , nhấc ống nghiệm lên, đảo nhẹ đến khi xuất hiện màng
đông thì bấm đồng hồ dừng lại.
Làm tương tự với ống 2.
4. Kết quả:
+ Tính bằng giây: thường từ 11-13 giây, tùy loại thromboplastin được
sử dụng.
195
+ Tính bằng tỷ lệ %: bình thường 70-140%. Giảm khi PT<70%.
+ Tính bằng chỉ số: PT bệnh (giây)/ PT chứng (giây)
+ Tính bằng INR (International Normalized Ratio- chỉ số bình thường
hóa quốc tế)
INR= (PT bệnh/PT chứng)ISI
Trong đó ISI là chỉ số độ nhạy quốc tế, được nhà sản xuất ghi trên từng lô hóa
chất, nhằm khắc phục sai số của các hãng sản xuất khác nhau về
thromboplastin. INR thường được sử dụng để chỉnh liều thuốc chống đông
dạng kháng vitamin K: duy trì INR từ 2 - 3 là an toàn. Riêng các bệnh nhân
sử dụng van tim nhân tạo có thể duy trì INR từ 2,5 - 3,5.
- PT kéo dài trong các trường hợp sau:
+ Khi thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu tham gia đường ngoại sinh
*Do giảm sản xuất: gặp trong suy giảm chức năng gan đặc biệt là xơ
gan
*Do tăng tiêu thụ: gặp trong đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)...
+ Thiếu vitamin K:
*Thiếu hụt do chế độ ăn: Gặp ở những người ăn kiêng, nuôi dưỡng kém,
ăn ít rau xanh, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
*Rối loạn hấp thu: Tình trạng ứ mật hoặc các bệnh lý đường ruột gây
giảm hấp thu mỡ có thể làm giảm hấp thu vitamin K. Một số tình trạng cũng gây kém
hấp thu vitamin K ở đường tiêu hóa như nôn nhiều, tiêu chảy nặng kéo dài, xơ hóa
nang tụy, chảy máu đường tiêu hóa…
* Điều trị kháng sinh: Sự thay đổi vi khuẩn chí do điều trị kháng sinh
phổ rộng đường uống làm tăng khả năng thiếu hụt vitamin K.
*Xuất huyết ở trẻ sơ sinh: Những trẻ sơ sinh chưa phát triển đầy đủ vi
khuẩn chí đường ruột có thể bị xuất huyết nặng nếu chế độ nuôi dưỡng thiếu vitamin
K.
+ Sử dụng chống đông dạng kháng vitK (warfarin, sintrom)
196
+ Có mặt kháng đông lưu hành đường ngoại sinh: Đây là các tự kháng thể hay kháng
thể đồng loài (thường là IgG) gây bất hoạt các yếu tố đông máu
- Lượng máu lấy quá nhiều hoặc quá ít làm sai tỷ lệ chống đông, bị đông dây
- Chất lượng thromboplastin calci không đảm bảo
- Do tiến hành kỹ thuật sau 4giờ kể từ khi lấy máu với mẫu máu bảo quản ở nhiệt độ
phòng. (Lâu hơn thời gian này cần bảo quản huyết tương ở -200C)
VIII. THỜI GIAN THROMBIN (TT)
1.Nguyên lý:
- Đo thời gian đông của huyết tương sau khi cho thrombin, đánh giá giai đoạn chuyển
fibrinogen thành fibrin.
- Bơm tiêm, bông cồn
- Máy ly tâm tuýp máu, bể ấm 37o
- Ống nghiệm thủy tinh, Pipette chia vạch, đồng hồ bấm giây
- Thrombin pha loãng bằng NaCl 0,9% sao cho đạt thời gian chứng 15-20 giây.
3. Kỹ thuật:
- Bước 1. Máu bệnh nhân được chống đông bằng Natri citrate 3,8% theo tỷ lệ 1V
- Bước 2. Phân phối huyết tương bệnh nhân vào 2 ống nghiệm, mỗi ống 0,1ml.
- Bước 3. Cho vào ống thứ nhất 0,1ml NaCl 0,9%, trộn đều rồi để ở bể ấm 5 phút.
- Bước 4. Cho thêm 0,1 ml thrombin và khởi động đồng hồ. Bấm dừng đồng hồ khi
xuất hiện cục đông.
Làm tương tự với ống 2
197
4. Kết quả:
- Bình thường: 15-20 giây. TT kéo dài khi dài hơn thời gian chứng trên 5 giây.
- TT kéo dài khi giảm fibrinogen (dưới 1g/l), bất thường cấu trúc fibrinogen, có mặt
chất ức chế thrombin (heparin), có mặt chất ức chế trùng hợp fibrin (Fibrinogen and
fibrin degradation product -FDP)
- Pipette, ống nghiệm có heparin

- Lượng máu lấy quá nhiều hoặc quá ít làm sai tỷ lệ chống đông, bị đông dây, bảo
quản không đúng quy định.
- Nhiệt độ bình cách thủy không đạt 37O C, thời gian ủ không đủ.
- Thrombin pha loãng không đạt (TT chứng ngắn hơn 15 giây), bảo quản không đạt
IX. ĐỊNH LƯỢNG FIBRINOGEN
ĐỊNH LƯỢNG NHANH
1. Nguyên lý: Sau khi thêm thrombin vào huyết tương thì huyết tương sẽ bị đông,
thời gian đông phụ thuộc hàm lượng fibrinogen trong huyết tương, dựa vào đó người
ta cho dư thrombin để đánh giá nồng độ fibrinogen
2. Thuốc thử, hóa chất:
- Thrombin: Dung dịch thrombin 250đv NIH trong 1 ml NaCl 0.9%
- Đệm Barbiton pH 7.4: Trước khi dung pha với NaCl 0.9% theo tỷ lệ 1:1
- Fibrinogen 0.4g/l: Fibrinogen 40mg/100ml đệm
3. Kỹ thuật:
198
- Bước 1.Lấy 1,8ml máu bệnh nhân cho vào tuýp chống đông bằng Natricitrat
3,8% 0,2ml (tỷ lệ 9V máu: 1V chống đông). Thu huyết tương giàu tiểu cầu
bằng ly tâm nhẹ 500v/p x 5 phút hoặc để tự lắng.
- Bước 2. Pha dung dịch Fibrinogen để có nồng độ 0.1g/l-0.2g/l-0.3g/l trong

dung dịch đệm.
- Bước 3. Chuẩn bị 4 ống nghiệm, đặt vào bể ấm
- Bước 4. Cho vào mỗi ống 0.2 ml dung dịch Fibrinogen theo các nồng độ đã
pha
- Bước 5. Thêm vào 0.2ml dung dịch thrombin, lắc trộn, bấm đồng hồ khi xuất
hiện cục đông
- Bước 6. Vẽ đường thẳng chuẩn của thời gian đông và nồng độ fibrinogen
- Bước 7. Pha loãng huyết tương bệnh nhân trong đệm Barbiton tỷ lệ 1/10 và
tiến hành xét nghiệm như trên.
4. Kết quả:
Thời gian đông được đối chiếu trên đường thẳng chuẩn, sau đó nhân với 10 để
có lượng fibrinogen trong huyết tương bệnh nhân.
BÁN ĐỊNH LƯỢNG
1. Nguyên lý:
- Các nồng độ pha loãng của huyết tương bình thường và mẫu xét nghiệm được
làm đông bằng thrombin. So sánh hiện tượng đông ở những nồng độ pha loãng
khác nhau để tính tỷ lệ fibrinogen trong mấu xét nghiệm.
2. Thuốc thử, hóa chất:
- Huyết tương citrate của bệnh nhân và người bình thường
199
- Thrombin: Pha 50đv NIH trong 2 ml dung dịch NaCl0.9% ngay trước khi
dung
- EACA (Epsilon aminocaproic acid):1mg/ml dung dịch NaCl0.9%
3. Kỹ thuật:
- Bước 1.Chuẩn bị 3 bộ, mỗi bộ 7 ống nghiệm để xét nghiệm huyết tương bình thường
- Bước 2.Chuẩn bị 3 bộ, mỗi bộ 7 ống nghiệm để xét nghiệm huyết tương bệnh nhân
- Bước 3. Mỗi ống của bộ thứ nhất cho 0.5ml nước muối
Mỗi ống của bộ thứ hai cho 0.5ml EACA
-Bước 4. Trong ống 1 của bộ thứ 3 cho 0.5ml portamin sulphat pha trong nước muối
và 6 ống còn lại cho 0.5 ml nước muối.
- Bước 5. Thêm 0.5ml huyết tương bình thường hoặc mẫu xét nghiệm vào ống đầu
của mỗi bộ, trộn đều và chuyển 0.5ml sang ống 2, và tiếp tục tương tự sang ống 3,
4… Như vậy ta có nồng độ huyết tương từ ½ đến 1/128
- Bước 6. Thêm 0.1ml thrombin vào mỗi ống và trộn đều
- Bước 7. Đặt các ống vào bể ấm , để yên 15 phút, sau đó kiểm tran đông hay không
4. Kết quả
- Bình thường: Có Fibrinogen trong tất cả các nồng độ pha loãng huyết tương từ ½
đến 1/128
- Trong giảm nặng fibrinogen: Không có cục đông ở bất kỳ nồng độ nào
- Trong giảm nhẹ fibrinogen: có cục đông ở 1-3 ống đầu.
- Trong tiêu sợi huyết nặng: có cục đông ở các ống có EACA
- Nếu có FDP trong huyết tương: Có cục đông ở ống có Portamin sulphat
- Các ống nghiệm của bộ huyết tương bình thường dung làm chứng dương
200
BÀI 5. MÁY ĐÔNG MÁU TỰ ĐỘNG
1. Nguyên lý :
Máy đông máu tự động sử dụng nguyên lý tán xạ ánh sáng (đo quang) hoặc
nguyên lý từ trong các xét nghiệm đông máu như PT, APTT, TT, FiB…
2. Hoạt động:
- Hút mẫu bệnh phẩm vào cuvette.
- Ủ mẫu bệnh phẩm ở 37oC
- Hút hóa chất (hóa chất được làm ấm trong kim hút)
- Nhỏ hóa chất vào mẫu huyết tương
- Đo thời gian tạo thành cục đông
3. Đặc điểm máy đo quang và máy từ:
- Các máy sử dụng nguyên lý đo quang :
+ Cuvette không có bi
+ Khi nhỏ hóa chất vào huyết tương bệnh nhân, huyết tương từ trạng thái lỏng
sẽ từ từ đông dần lên cho đến khi độ đông không thay đổi nữa, tương ứng với
quá trình đục dần cho đến khi độ đục đạt max và không thay đổi của huyết
tương.
+ Thời gian đông được tính từ khi nhỏ hóa chất đến khi độ đục đạt mức độ cao
nhất, không thay đổi.
+ Không xét nghiệm trên máy này các mẫu huyết tương đục do tăng lipid, đục
sau ăn, vàng đậm do tăng bilỉubin...
- Các máy sử dụng nguyên lý đo từ :
+ Cuvette có bi
+ Khi nhỏ hóa chất vào huyết tương bệnh nhân, huyết tương từ trạng thái lỏng
sẽ từ từ đông dần lên cho đến khi độ đông không thay đổi nữa, tương ứng với
sự dao động chậm dần và dừng hẳn của viên bi trong cuvette.
+ Thời gian đông được tính từ khi nhỏ hóa chất đến khi viên bi dừng dao động
201
+ Không xét nghiệm trên máy này các mẫu huyết tương bị tăng độ nhớt (bệnh
nhân đa u tủy xương)
+ Xét nghiệm được các mẫu huyết tương đục do tăng lipid, đục sau ăn, vàng
đậm do tăng bilirubin
202
HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU
BÀI 1. KHÁM TUYỂN CHỌN NGƯỜI HIẾN MÁU
MỤC TIÊU
1. Vận dụng được các kiến thức về tiêu chuẩn cho máu an toàn để hiểu các hoạt
động trong khám tuyển chọn người hiến máu.
MỞ ĐẦU
+ Tuyển chọn người cho máu là một nhiệm vụ hết sức quan trọng của các cơ sở
truyền máu trong việc đảm bảo cung cấp máu một cách đầy đủ và an toàn.
+ Người cho máu có thể cho máu toàn phần hoặc từng thành phần máu của mình.
+ Hiện tại ở nước ta có 3 nhóm người hiến máu chính:
− Người hiến máu chuyên nghiệp có nhận tiền bồi dưỡng
− Người nhà, người thân bệnh nhân cho máu
− Người hiến máu tình nguyện không lấy tiền.
I. NGUYÊN TẮC
Việc tuyển chọn người hiến máu phải đạt được những mục tiêu và nguyên tắc
sau:
+ Người hiến máu là người hoàn toàn tự nguyện, khoẻ mạnh, không thuộc các đối
tượng có hành vi nguy cơ cao.
+ Phải đảm bảo được sức khoẻ người hiến máu, không gây bất kỳ ảnh hưởng xấu
tới sức khoẻ hoặc các bệnh lây nhiễm do quá trình lấy máu.
+ Có được các đơn vị máu có chất lượng để đảm bảo được hiệu quả điều trị tốt,
đồng thời không gây ra các bệnh lây truyền qua đường truyền máu cho bệnh
nhân .
203
+ Việc tuyển chọn người hiến máu được tiến hành đồng thời tại các cơ sở truyền
máu, tiếp nhận máu lưu động theo qui định chung.
+ Quản lý người hiến máu: người hiến máu phải được lập hồ sơ theo dõi cẩn thận
với các nội dung sau:
1. Thân nhân (lý lịch người hiến máu): bao gồm các thông tin như họ tên, giới, ngày
tháng năm sinh, địa chỉ, số điện thoại nếu có, nghề nghiệp, tiền sử bệnh tật, tình
trạng sức khoẻ hịên tại. Đối với nhóm người hiến máu có nhận tiền bồi dưỡng cần
phải làm sổ hồ sơ và thẻ người hiến máu, nên phải có ảnh chụp gần nhất, khi đến
hiến lần đầu tiên phải mang theo chứng minh nhân dân.
2. Diễn biến sức khoẻ qua mỗi lần hiến máu: Các cơ sở truyền máu phải lưu trữ đầy
đủ các thông tin về khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm, ngày hiến máu, số lượng
máu đã hiến.
+ Trước mỗi lần hiến máu đặc biệt là lần hiến máu đầu tiên, người hiến máu phải
được khám lâm sàng cẩn thận để đảm bảo người hiến máu không có hành vi
nguy cơ cao khi hiến máu hay không có các chống chỉ định hiến máu tạm thời
hoặc vĩnh viễn.
+ Ghi lại các thông tin về cân nặng, mạch, huyết áp, tình trạng hệ thống tim mạch
trước mỗi lần hiến máu.
+ Kiểm tra xét nghiệm trước mỗi lần hiến máu như: đo nồng độ huyết sắc tố,
đường niệu, protien niệu.
+ Các xét nghiệm sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường truyền máu: HBV,
HCV, HIV, giang mai, sốt rét.
Tuỳ theo điều kiện của từng đơn vị, có thể lưu trữ các thông tin về người hiến
máu bằng các hình thức như: bằng hồ sơ sổ sách hoặc bằng tin học. Các thông tin về
người hiến máu phải được cập nhật kịp thời, chính xác và phải đảm bảo nguyên tắc
bí mật cho người hiến máu.
II. CÁC TIÊU CHUẨN CHO MÁU:
204
Các tiêu chuẩn này dựa theo Thông tư 26/2013/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành
ngày 16/92013 Hướng dẫn hoạt động Truyền máu.
3. Người hiến máu phải có CMT nhân dân, hộ chiếu, CMT của quân đội, công an.
4. Điền đầy đủ, đúng các thông tin dành cho người hiến máu trên tờ PHIẾU ĐĂNG
KÝ HIẾN MÁU và cam kết tự nguyện hiến máu.
Người hiến máu là người có đủ tiêu chuẩn về tuổi, sức khỏe và các điều kiện
khác, cụ thể như sau:
1. Tuổi: từ đủ 18 tuổi đến 60 tuổi.
2. Sức khỏe:
a) Người có cân nặng ít nhất là 42 kg đối với phụ nữ, 45 kg đối với nam giới
được phép hiến máu toàn phần; người có cân nặng từ 42 kg đến dưới 45 kg được
phép hiến không quá 250 ml máu toàn phần mỗi lần; người có cân nặng 45 kg trở
lên được phép hiến máu toàn phần không quá 09 ml/kg cân nặng và không quá 500ml
mỗi lần.
b) Người có cân nặng ít nhất là 50 kg được phép hiến các thành phần máu
bằng gạn tách; người hiến máu có thể hiến một hoặc nhiều thành phần máu trong
mỗi lần gạn tách, nhưng tổng thể tích các thành phần máu hiến không quá 500 ml;
Người có cân nặng ít nhất là 60 kg được phép hiến tổng thể tích các thành phần máu
hiến mỗi lần không quá 650 ml.
c) Không mắc các bệnh mạn tính hoặc cấp tính về thần kinh, tâm thần, hô
hấp, tuần hoàn, tiết niệu, tiêu hoá, gan mật, nội tiết, máu và tổ chức tạo máu, bệnh
hệ thống, bệnh tự miễn, tình trạng dị ứng nặng; không mang thai vào thời điểm đăng
ký hiến máu (đối với phụ nữ); không có tiền sử lấy, hiến, ghép bộ phận cơ thể người;
không nghiện ma tuý, nghiện rượu; không có khuyết tật nặng và khuyết tật đặc biệt
nặng theo quy định tại Luật Người khuyết tật; không sử dụng một số thuốc được quy
định tại Thông tư 26/2013; không mắc các bệnh lây truyền qua đường máu, các bệnh
lây truyền qua đường tình dục tại thời điểm đăng ký hiến máu;
d) Lâm sàng:
205
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt;
- Huyết áp tâm thu trong khoảng từ 100 mmHg đến dưới 160 mmHg và tâm
trương trong khoảng từ 60 mmHg đến dưới 100 mmHg;
- Nhịp tim đều, tần số trong khoảng từ 60 lần đến 90 lần/phút;
- Không có một trong các biểu hiện sau: gày, sút cân nhanh (trên 10% cân
nặng cơ thể trong thời gian 6 tháng); da xanh, niêm mạc nhợt; hoa mắt, chóng mặt;
vã mồ hôi trộm; hạch to xuất hiện nhiều nơi; sốt; phù; ho, khó thở; tiêu chảy; xuất
huyết các loại; có các tổn thương, dấu hiệu bất thường trên da.
đ) Xét nghiệm:
- Đối với người hiến máu toàn phần và hiến các thành phần máu bằng gạn
tách: nồng độ hemoglobin phải đạt ít nhất bằng 120 g/l; nếu hiến máu toàn phần thể
tích trên 350 ml phải đạt ít nhất 125 g/l.
- Đối với người hiến huyết tương bằng gạn tách: nồng độ protein huyết thanh
toàn phần phải đạt ít nhất bằng 60g/l và được xét nghiệm trong thời gian không quá
01 tháng;
- Đối với người hiến tiểu cầu, bạch cầu hạt, tế bào gốc bằng gạn tách: số
lượng tiểu cầu phải lớn hơn hoặc bằng 150⋅109/l.
5. Khoảng cách giữa các lần hiến máu và các chế phẩm máu:
a. Hiến máu toàn phần: Khoảng cách ít nhất giữa các lần hiến là 12 tuần. Mỗi
người hiến không quá 04 đơn vị/năm.
b. Hiến các thành phần máu và huyết tương:
+ Hiến huyết tương: khoảng cách giữa các lần hiến huyết tương ít nhất là 02
tuần;
+ Hiến tiểu cầu: khoảng cách giữa các lần hiến tiểu cầu ít nhất là 02 tuần;
+ Hiến bạch cầu hạt trung tính và tế bào gốc từ máu ngoại vi: không quá 03
lần/tuần.
+ Người khoẻ mạnh có thể hiến một hoặc nhiều loại thành phần máu khác nhau,
tuy nhiên mỗi người hiến không quá 24 lần/năm.
206
c. Nếu không truyền trả lại khối hồng cầu cho người được gạn tách thành phần
máu thì phải xác định người đó đã hiến máu toàn phần khi xem xét khoảng cách
ít nhất cho lần hiến sau.
d. Nếu lấy xen kẽ máu toàn phần và các chế phẩm ở cùng một người hiến máu thì
khoảng cách tối thiểu giữa các lần hiến được xem xét theo khoảng cách của loại
chế phẩm đã hiến gần nhất.
Công tác khám tuyển chọn người hiến máu là một việc hết sức quan trọng, là
nền tảng của một cơ sở truyền máu an toàn và hiệu quả. Đây là một công việc phải
được tiến hành thường xuyên, liên tục và có tiêu chuẩn, nó sẽ góp phần rất lớn cho
việc tăng nhanh được chất lượng và số lượng người hiến máu cũng như những đơn
vị máu, nâng cao hiệu quả chuyên môn của điều trị và cấp cứu lâm sàng.
III. QUẢN LÝ NGƯỜI HIẾN MÁU:
Hiện nay công tác quản lý người hiến máu có nhiều phương pháp, như quản
lý bằng hệ thống sổ sách, mạng thông tin toàn quốc. Việc xây dựng, sử dụng hồ sơ
người hiến máu nghiêm túc, bài bản sẽ đóng góp rất nhiều lợi ích cho cả người hiến
máu và người nhận máu. Đóng góp cho việc xây dựng và phát triển nguồn người
hiến máu tình nguyện, thường xuyên và không nhận tiền.
1. Mục đích:
Dù việc quản lý người hiến máu bằng cách gì thì cũng phải đạt được các mục
đích:
+ Theo dõi, tra cứu về người hiến máu, từ đó là các đơn vị máu được lấy từ họ một
cách nhanh chóng, chính xác.
+ Giảm được số lượng người hiến máu trì hoãn tạm thời hoặc vĩnh viễn. Giảm số
lượng máu hủy, đồng thời giảm được rất lớn nguy cơ các đơn vị máu năm trong
giai đoạn cửa sổ của xét nghiệm.
+ Theo dõi được quá trình hiến máu, từ đó có thể tư vấn kịp thời cho người hiến
máu, đồng thời vận động, duy trì nguồn người hiến máu.
207
+ Giúp cho việc điều hòa lượng máu, đặc biệt trong các tình huồng thiếu máu, cấp
cứu, khẩn cấp. Cân đối lượng máu giữa nhu cầu sử dụng và khả năng tiếp nhận
máu ổn định trong các khoảng thời gian trong năm.
+ Có tính pháp lý giúp cho việc hoạt động của một trung tâm truyền máu được an
toàn, hiệu quả.
2. Các hình thức quản lý:
+ Phiếu đăng ký hiến máu.

+ Hồ sơ người hiến máu: hình thức quản lý này rẻ tiền, dễ làm, an toàn nhưng việc
tra cứu mất nhiều thời gian, khó khăn và mất nhiều diện tích cho việc bảo quản.
+ Quản lý bằng mạng vi tính: Việc tra cứu thông tin rất nhanh chóng, chính xác,
đặc biệt ở các trung tâm truyền máu có số lượng người hiến máu lớn. Tuy nhiên
việc đầu tư trang thiết bị đắt tiền, đòi hỏi nhân viên truyền máu phải có hiểu biết
về tin học. Điều đặc biệt là việc lưu trữ này có thể không an toàn, mất mát, hư
hỏng dữ liệu.
+ Thẻ hiến máu: phần này do người hiến máu bảo quản.
− Mục đích: mỗi người đã hiến máu và sẽ trở thành người hiến máu thường xuyên.
Giúp cho họ biết và nhớ nhóm máu của mình. Nhắc nhở họ cố gắng đến hiến máu
khi có điều kiện và đủ thời gian. Để người hiến máu dần hiểu được giá trị và vinh
dự về hành động hiến máu cứu người.
− Nội dung ghi trên thẻ: Có ảnh nhỏ. Ghi họ và tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ,
điện thoại, nhóm máu, tên và điện thoại của cơ sở truyền máu cấp thẻ, ngày tháng
và số lượng hiến máu lần trước.
− Thẻ hiến máu cần phải làm nhỏ gọn, tiện bảo quản, hình thức đẹp để mọi người
hiểu được giá trị và tôn vinh hành động hiến máu.
3. Các thông tin cần quản lý:
208
+ Thông tin cá nhân: Họ và tên người hiến máu; ngày tháng năm sinh; giới tính; địa
chỉ thường trú; quê quán; nghề nghiệp, đơn vị công tác; số CMND; số điện thoại,
nhóm máu.
+ Tình trạng sức khỏe: Tiền sử sức khỏe, cân nặng; chỉ số mạch, huyết áp; huyết
sắc tố; các xét nghiệm sàng lọc trước và sau hiến máu.
+ Các kết quả hiến máu: thời gian; thành phần máu hiến; số lượng; tai biến.
4. Lưu ý:
+ Tùy theo hoàn cảnh, điều kiện của mỗi cơ sở truyền máu việc sắp xếp hồ sơ người
hiến máu cần ngăn nắp, có trật tự, thuận tiện cho việc tra cứu, xử lý số liệu, thống
kê.
+ Cần phân loại hồ sơ theo nhóm máu của người hiến máu, nhóm người hiến máu
hoặc các yếu tố đặc biệt.
+ Bảo đảm cao nhất sự an toàn và bảo mật của các hồ sơ được bảo quản.
BÀI 2. MÁU VÀ MỘT SỐ CHẾ PHẨM MÁU
MỤC TIÊU
1. Vận dụng hiểu biết về các chế phẩm máu để hiểu quy trình sản xuất, bảo
quản, chỉ định các chế phẩm: khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu, huyết
tương, tủa lạnh giàu yếu tố VIII.
I. ĐẠI CƯƠNG
Truyền máu là một liệu pháp điều trị rất có hiệu quả trong nhiều bệnh lý và đã
góp phần hỗ trợ quan trọng trong điều trị và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Cũng như
mọi liệu pháp y học khác, truyền máu cần được sử dụng đúng đắn, hợp lý nhằm phát
huy tối đa hiệu quả và hạn chế tối thiểu những tai biến truyền máu.
209
Nguyên tắc cơ bản của truyền máu hiện đại là chỉ sử dụng loại chế phẩm máu
mà người bệnh cần. Như vậy máu toàn phần là một chế phẩm trước đây được sử
dụng rộng rãi trong nhiều loại bệnh chỉ nên sử dụng khi người bệnh cần đồng thời cả
hồng cầu và huyết tương.
Ngày nay, người ta khẳng định rằng truyền máu có hiệu quả trong những
trường hợp sau:
+ Khôi phục lượng huyết sắc tố nhằm duy trì chức năng vận chuyển oxy của máu;
+ Khôi phục thể tích máu nhằm duy trì chức năng sống của cơ thể;
+ Khôi phục khả năng đông cầm máu tránh nguy cơ mất máu tiếp diễn;
+ Trợ giúp khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể thông qua vai trò của bạch cầu
hạt.
Trên thực tế mỗi người bệnh có những nhu cầu điều trị rất khác nhau diễn ra
trong những tình huống rất phong phú, đa dạng, do vậy thực hành truyền máu lâm
sàng cần được sự quan tâm và phối hợp của mọi người có liên quan từ người cung
cấp đến người sử dụng, từ y tá điều dưỡng, kỹ thuật viên đến bác sỹ điều trị và cả sự
hợp tác của người bệnh và gia đình.
II. CÁC CHẾ PHẨM MÁU
1. Chế phẩm hồng cầu
a. Những ảnh hưởng của truyền các chế phẩm hồng cầu:
+ Tuần hoàn: Khôi phục thể tích tuần hoàn đã mất, khi truyền khối hồng cầu giúp
giảm nhẹ gánh nặng tuần hoàn mà vẫn duy trì hiệu qủ điều trị thiếu hồng cầu.
+ Hồng cầu: Rất hiệu quả trong các trường hợp mất hồng cầu. Thời gian sống của
mỗi hồng cầu là 120 ngày.
+ Cung cấp oxy cho cơ thể: Hồng cầu là các tế bào chứa huyết sắc tố của cơ thể có
chức năng vận chuyển Oxy cung cấp cho các tổ chức. Truyền các chế phẩm hồng
cầu làm tăng lượng huyết sắc tố giúp cải thiện nhanh chóng mức cung cấp Oxy cho
210
cơ thể và đây là mục đích chính của liệu pháp điều trị này. Tuy nhiên để phát huy tốt
hiệu quả này cần phải duy trì tốt chức năng tim mạch, hô hấp của người bệnh.
b. Máu toàn phần:
+ Đặc điểm: Là máu tĩnh mạch lấy với dung dịch chống đông.
+ Điều kiện bảo quản và hạn dùng: ở 2-60C trong 35 ngày với dung dịch chống đông
CPDA.
+ Chỉ định sử dụng:
− Mất máu khối lượng lớn (trên 30% thể tích máu, tương ứng với mất trên 1000
ml máu ở người 50kg).
− Truyền thay máu.
c. Khối hồng cầu:
+ Đặc điểm: là máu toàn phần đã loại bỏ phần lớn huyết tương và có bổ sung dung
dịch nuôi dưỡng hồng cầu.
− Thể tích: 170 ± 17 ml
− Hematocrit: 0,5 - 0,65 l/l
− Tổng lượng huyết sắc tố: ≥ 238 g/l
+ Điều kiện bảo quản: 2 - 60C trong 42 ngày
− Thường được sử dụng trong các trường hợp thiếu máu, đặc biệt là thiếu máu
mạn tính. Đây là chỉ định bắt buộc khi bệnh nhân có kèm theo tình trạng suy
tim, thận, người già yếu, mắc bệnh dài ngày.
− Khối hồng cầu loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu làm giảm các tai biến truyền máu
dạng sốt, rét run. mẩn ngứa, mề đay, buồn nôn, nôn… xảy ra trong vòng 8 giờ
sau khi truyền máu.
d. Khối hồng cầu rửa:
211
+ Đặc điểm: là khối hồng cầu rửa nhiều lần bằng dung dịch nước muối đẳng trương
nhằm loại bỏ hầu hết huyết tương và sau đó bổ sung dung dịch muối để hoà loãng.
+ Điều kiện bảo quản và hạn dùng: Ở 2-60C trong 24 giờ.
+ Chỉ định sử dụng: Thiếu máu tan máu miễn dịch, thiếu máu mạn tính có tiền sử dị
ứng với các thành phần huyết tương.
e. Khối hồng cầu nghèo bạch cầu:
+ Đặc điểm: lấy bớt 70-85 % bạch cầu bằng cách ly tâm, lọc hay chiếu tia cực tím.
+ Chỉ định: Chế phẩm này dành cho bệnh nhân ghép cơ quan hay chuẩn bị ghép cơ
quan để ngừa phản ứng miễn dịch chống bạch cầu và ở những bệnh nhân có tiền
sử sốt sau truyền máu.
f. Hồng cầu đông lạnh:
+ Đặc điểm: được chuẩn bị bằng cách cho thêm chất bảo vệ hồng cầu khi đông lạnh
(cryoprotective agent) và dự trữ hồng cầu trong vài năm ở nhiệt độ đông lạnh.
Quá trình đông lạnh sẽ phá hủy các thành phần khác của máu ngoại trừ các tế bào
lympho miễn dịch. Trước khi truyền, hồng cầu được rã đông, rửa để lấy đi 99,9 %
plasma và các mảnh vụn tế bào.
+ Chỉ định: Qui trình này rất đắt tiền nhưng có thể cung cấp máu cho người có nhóm
máu hiếm, hồng cầu có khả năng chuyển hóa cao và giảm nguy cơ tiếp xúc kháng
nguyên cho bệnh nhân ghép cơ quan.
2. Khối tiểu cầu:
a. Vài nét về tiểu cầu

Tiểu cầu là một trong những thành phần quan trọng tham gia trong quá trình
đông cầm máu nhằm phòng ngừa chảy máu. Thiếu tiểu cầu gây nên những bệnh cảnh
chảy máu rất đa dạng.
Khả năng phòng ngừa chảy máu của tiểu cầu tuỳ thuộc vào số lượng và tình
trạng chức năng của tiểu cầu.
212
Đời sống tiểu cầu bình thường 9-10 ngày.
b. Huyết tương giàu tiểu cầu:
+ Đặc điểm: Là huyết tương chứa phần lớn bạch cầu, tiểu cầu điều chế từ 1 đến 2
đơn vị máu toàn phần tươi. Đây là chế phẩm tiểu cầu dạng thô sơ với hiệu quả điều
trị hạn chế. Số lượng tiểu cầu từ 0,35 - 0,70x1011 tiểu cầu/đv.
+ Điều kiện bảo quản và hạn dùng: ở 220C không lắc trong 24 giờ kể từ lúc lấy máu;
Ở 220C trên máy lắc liên tục trong 3-7 ngày (hệ thống túi kín)
+ Chỉ định sử dụng: Không có chỉ định chính thức nào. Tuy nhiên hiện nay vẫn còn
được yêu cầu trong những bệnh lý như Dengue xuất huyết.
c. Khối tiểu cầu:
+ Đặc điểm: Là chế phẩm đậm đặc được điều chế từ nhiều đơn vị máu toàn phần
hoặc gạn tách tiểu cầu trực tiếp của một người cho. Số lượng tiểu cầu từ 1,5- 4,5 x
1011 tiểu cầu/đv.
+ Điều kiện bảo quản và hạn dùng: Bảo quản ở 22 0C có lắc liên tục trong thời gian
24 giờ (điều chế trong hệ thống hở), đến 3-5 ngày (trong hệ thống kín)
+ Chỉ định sử dụng: các trường hợp giảm tiểu cầu gây xuất huyết nguy hiểm thường
gặp trong các bệnh leukemia cấp, suy tuỷ, Dengue xuất huyết…, các rối loạn đông
máu có giảm tiểu cầu nặng….
d. Một số loại khối tiểu cầu thường dùng hiện nay:
+ Khối tiểu cầu hỗn hợp: được điều chế từ 4 - 12 đơn vị máu toàn phần cùng nhóm
hệ ABO.
+ Khối tiểu cầu gạn tách tự động: là khối tiểu cầu được điều chế từ một người cho
máu bằng máy tách tế bào tự động. Nguy cơ nhiễm trùng và lây truyền bệnh qua
đường truyền máu thấp. Giảm nguy cơ đồng miễn dịch. Giá thành cao.
+ Khối tiểu cầu loại bạch cầu.
+ Khối tiểu cầu hoà hợp hệ HLA.
213
3. Khối bạch cầu hạt:
+ Cho đến nay một số bệnh nhân có tình trạng lâm sàng cải thiện tốt sau khi truyền
bạch cầu hạt. Tuy nhiên, truyền bạch cầu hạt hiện nay chưa được sử dụng rộng rãi
do nhiều lý do. Nếu truyền khối bạch cầu hạt gạn tách từ một người cho thì chi phí
tốn kém. Nếu truyền khối tiểu cầu điều chế từ nhiều đơn vị máu toàn phần có nhiều
nguy cơ nhiễm khuẩn và truyền các bệnh lây qua đường truyền máu (điều chế từ 16
đơn vị máu toàn phần).
+ Chỉ định: bệnh nhân nhiễm trùng nặng không kiểm soát được bằng liệu pháp kháng
sinh có giảm nặng bạch cầu hạt, số lượng dưới 0,5 x 109/lít.
+ Lưu ý: truyền bạch cầu hạt ngay sau khi điều chế, thực hiện trong 3-6 ngày liên
tiếp.
4. Chế phẩm huyết tương:
Huyết tương có chứa nhiều yếu tố đông máu tham gia quá trình đông cầm máu
do vậy thường được sử dụng trong các rối loạn đông cầm máu do thiếu hụt một hoặc
nhiều yếu tố đông máu.
Các chế phẩm điều chế từ huyết tương có thể giúp tăng hiệu quả điều trị một
số bệnh lý rối loan đông máu nhất định.
* Huyết tương và huyết tương tươi đông lạnh:
+ Đặc điểm: Huyết tương được điều chế từ máu tươi toàn phần (trong 8 giờ sau khi
lấy) là huyết tương tươi có nồng độ yếu tố đông máu V, VIII ở mức bình thường,
khác với huyết tương bảo quản có nồng độ yếu tố V, VIII giảm thấp.
+ Điều kiện bảo quản và hạn dùng:
− Bảo quản -350C trong thời gian 2 năm.
− Bảo quản: từ -250C đến - 300C trong thời gian 6 tháng.
− Bảo quản: từ -180C đến -200C trong thời gian 3 tháng.
214
− Điều trị thay thế trong các hội chứng rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc
phải có suy giảm các yếu tố đông máu. Huyết tương tươi và huyết tương tươi
đông lạnh có thể dùng điều trị Hemophilia A.
− Bỏng nặng.
− Truyền nhiều khối hồng cầu trong mất máu cấp.
− Điều trị thay máu, thay huyết tương.
5. Tủa lạnh giàu yếu tố VIII
+ Đặc điểm: Là chế phẩm được điều chế từ nhiều đơn vị huyết tương tươi đông lạnh
có chứa liều lượng cao yếu tố VIII (yếu tố chống Hemophilia A). Chế phẩm còn chứa
liều lượng cao fibrinogen.
+ Điều kiện bảo quản và hạn dùng: bảo quản -350C trong thời gian 1 năm.
• Điều trị thay thế trong bệnh Hemophilia, Von-Willebrand.
• Điều trị bổ sung trong một số rối loan đông máu như đông máu nội mạch rải
rác, tiêu sợi huyết cấp.
• Điều trị thiếu hụt fibrinogen bẩm sinh và mắc phải.
6. Immunoglobuline
Immunoglobine miễn dịch IV (IV Ig) ngày càng được sử dụng nhiều trong nội
khoa.
+ Chỉ định dùng IV Ig:
− Giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát như giảm miễn dịch bẩm sinh, bạch
cầu lympho mãn, ghép tủy, trẻ em nhiễm HIV và ngừa nhiễm trùng ở trẻ sơ
sinh thiếu tháng và nhiễm trùng ở bệnh nhân nằm Hồi Sức.
− Bệnh nhân bị rối loạn miễn dịch và phản ứng viêm như ban xuất huyết giảm
tiểu cầu hay hội chứng Kawasaki.
+ Biến chứng có thể xảy ra khi truyền immunoglobuline là:
215
− Phản ứng mẫn cảm có thể xảy ra ở bệnh nhân thiếu IgA. Bệnh nhân cần truyền
sản phẩm đã loại bỏ IgA.
− Có phản ứng huyết thanh dương tính tạm thời do truyền thụ động kháng thể
chống viêm gan siêu vi C và cytomegalovirus.
7. Antithrombine III (AT III)
AT III là protein trong plasma có tính ức chế các yếu tố đông máu như thrombine
hoạt hóa (yếu tố IIa) và yếu tố IXa, Xa, XIa, XIIa. Thiếu AT III có thể do bẩm sinh
hay mắc phải. Chế phẩm này được diệt virus HIV-1 bằng nhiệt ở 60O C trong 10 giờ.
AT III được dùng rộng rãi cho bệnh nhân bị thiếu AT III bẩm sinh kèm tắc mạch cấp
hay ngừa thuyên tắc mạch cho bệnh nhân. Hiện đang dùng thử nghiệm AT III để
ngừa thuyên tắc mạch máu sau mổ, cấp cứu sản khoa, sốc hay đông máu nội mạch
lan tỏa.
8. Các yếu tố đông máu khác.
Bệnh thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sinh thường gặp nhất hemophilia
A, hemophilia B, Von Willebrand. Chỉ định truyền các yếu tố đông máu trong các
trường hợp khác khi có chảy máu cấp.
BÀI 3. CÁC VIRUS LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TRUYỀN MÁU

KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC
MỤC TIÊU
1. Kể tên được 3 loại virus lây truyền qua đường máu
2. Trình bày được nguyên lý, kỹ thuật sàng lọc từng loại virus lây truyền qua đường
máu
Mở đầu
216
Hiện nay hầu hết các nước trên thế giới phát hiện HIV, HCV bằng cách tìm Anti -
HIV, Anti - HCV trong huyết thanh; phát hiện HBV bằng cách tìm HBsAg (KN bề
mặt) của virus trong huyết thanh. Ngoài ra một số nước còn làm những xét nghiệm
khác như: Anti HBc (chống KN lõi), ALT, Anti HTLV ½, KN P24...
Có 3 kỹ thuật chính được sử dụng để tìm KN hoặc KT chống virus có trong huyết
thanh
● Kỹ thuật ELISA
● Kỹ thuật ngưng kết
● Kỹ thuật nhanh
Cả 3 loại kỹ thuật này đều dựa trên cùng một nguyên lý sinh học và gồm 2
bước cơ bản:
● Bước 1: KN hoặc KT có trong huyết thanh phản ứng với thành phần tương
ứng được cố định trước trên pha rắn để tạo nên phức hợp KN – KT
● Bước 2: Nhận biết KN – KT này nhờ phức hợp chỉ thị màu (cơ chất)
Hiện nay một số cơ sở truyền máu sàng lọc virus bằng các kỹ thuật cao hơn
như: kỹ thuật hóa phát quang, kỹ thuật NAT…
B. Kỹ thuật sàng lọc HIV, HBV, HCV
1. Kỹ thuật nhanh:
Nguyên lý: là phản ứng miễn dịch men. Kết quả được đọc bằng mắt và so sánh
với kết quả mẫu mà nhà sản xuất mô tả.
VD: Kít nhanh Determine HIV ½ để phát hiện kháng thể HIV ½. Đây là một kít
nhanh có độ nhạy và tính đặc hiệu cao, kết quả được đọc bằng mắt thường trong vòng
15 phút.
1.1.Dụng cụ và thuốc thử:
217
- Pipet man
- Thanh thử Determine HIV ½ được gắn sẵn KN tái tổ hợp và peptit tổng hợp
của virus HIV 1 và HIV 2
1.2.Tiến hành phản ứng:
- Bước 1: Bóc bỏ giấybảo vệ bên ngoài của thanh thử
- Bước 2: Dùng pipet nhỏ 50µl huyết thanh cần thử vào miếng thấm trên đầu
thanh thử nơi được đánh dấu bằng các mũi tên. Chờ tối thiểu 15 phút (tối đa
60 phút) rồi đọc kết quả.
- Bước 3: Nhận định kết quả:
Phản ứng âm tính: chỉ xuất hiện 1 vạch đỏ ở ô kiểm chứng (ghi chữ control)
trên thanh thử nghiệm và không có vạch đỏ xuất hiện ở ô bệnh nhân (ghi chữ patient)
của thanh thử
Phản ứng HIV-1/2 dương tính: xuất hiện 2 vạch đỏ ở ô kiểm chứng và ở ô bệnh
nhân
Phản ứng không có giá trị: khi không xuất hiện vạch đỏ ở ô kiểm chứng của
thanh thử. Trong trường hợp này phản ứng không có giá trị và phải làm lại.
❖ Lưu ý:
- Khi lấy các thanh thử làm xét nghiệm nên lấy tuần tự thanh thử từ bên pháiang
bên trái để giữ lại mã cốt và hạn sử dụng.
- Két quả dương tính kể cả khi vạch đỏ ở ô bệnh nhân rõ hoặc mờ hơn vạch kiểm
chứng
2. Kỹ thuật ngưng kết:
Nguyên lý: Dùng hạt gelatin hoặc latex gắn KN hoặc KT để phát hiện KT hoặc
KN tương ứng. Nếu trong huyết thanh xét nghiệm có KT hay KN thì sẽ tạo nên phức
218
hợp KN – KT làm cho các hạt này gắn kết lại với nhau, tạo nên ngưng kết, có thể
đọc được bằng mắt thường.
VD: Kỹ thuật serodia-HIV: đây là phản ứng ngưng kết, dạng ngưng kết hồng
cầu thụ động. Phản ứng được thực hiện nhờ các hat gelatincó gắng KN HIV 1 và 2.
Các hạt gelatin này sẽ bị ngưng kết khi trong mẫu huyết thanh hoặc huyết tương có
KT chống HIV 1 và 2.
2.1. Dụng cụ và thuốc thử:
- Phiến nhựa
- Nắp đậy phiến nhựa
- Phiến xốp đọc kết quả
- Máy ly tâm
- Máy lắc
- Pipetman, đầu côn
- Dung dịch hoàn hồi (dung dịch A: Reconstituting Solution)
- Dung dịch hòa loãng huyết thanh (dung dịch B: Serum Diluent)
- Hạt gelatin có gắn KN (lọ đông khô C: Sensitized Particles)
- Hạt gelatin không gắn KN (lọ đông khô D: Unsensitized Particles)
- Chứng dương (dung dịch E: Positive Control)
2.2. Chuẩn bị mẫu xét nghiệm:
- Trước khi tiến hành xét nghiệm phải ly tâm loại cỏ hồng cầu và các thành phần hữu
hình khác trong huyết thanh hoặc huyết tương để tránh ảnh hưởng khi đọc kết quả.
- Nếu trong mẫu huyết thanh có vẩn đục phải ly tâm lại ở tốc độ 2000 vngf/phút/5
phút
2.3. Chuẩn bị thuốc thử:

219
- Nhỏ 1,5 ml dung dịch hoàn hồi (dung dịch A) vào lọ đông khô có chứa hạt gelatin
có gắn KN HIV (lọ đông khô C)
- Nhỏ 2 ml dung dịch hoàn hồi (dung dịch A) vào lọ đông khô có chứa hạt gelatin
không gắn KN (lọ đông khô D)
- Để 30 phút ở nhiệt độ phòng trước khi tiến hành làm xét nghiệm.
2.4. Kiểm tra sinh phẩm:
- Trước khi sử dụng mỗi bộ sinh phẩm phải tiến hành chất lượng sinh phẩm như sau:
Số giếng 1 2 3 4 5
Dung dịch hòa loãng huyết thanh (µl) 75 25 25 25 25
Chứng dương (µl) 25 → 25→ 25→ 25→ 25
Nồng độ hòa loãng 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64
Hạt gelatin không gắn KN(µl) 25
Hạt gelatin có gắn KN(µl) 25 25 25
Nồng độ hòa loãng cuối cùng 1/16 1/32 1/64 1/128
Để nhiệt độ phòng và đọc kết quả sau 2 giờ
- Ở giếng thứ 2 nồng độ hòa loãng cuối cùng của chứng dương là 1/16 với hạt
gelatin không gắn KN phải luôn âm tính
- Ở giếng 3,4,5 nồng độ hòa loãng cuối cùng của chứng dương là 1/32, 1/64,
1/128 với hạt gelatin có gắn KN phải luôn dương tính
2.5. Tiến hành kỹ thuật: Kỹ thuật được tiến hành qua 7 bước:
- Bước 1: Nhỏ 75 µl dung dịch hòa loãng huyết thanh (B) vào giếng 1 và 25 µl vào
giếng 2 và 3
- Bước 2: Nhỏ 25 µl huyết thanh hoặc huyết tương vào giếng 1
220
- Bước 3: Hòa loãng huyết thanh: trộn đều HT ở giếng 1 từ 3-4 lần, hút lên 25 µl
chuyển sang giếng 2, sau đó trộn đều ở giếng 2 như trên, hút lên 25 µl rồi chuyển
sang giếng 3 trộn đều như trên để nồng độ hòa loãng cuối cùng của huyết thanh ở
giếng 3 có tỷ lệ là 1/16. Hút 25 µl huyết thanh đã hòa loãng ở giếng 3 bỏ đi.
- Bước 4: Nhỏ hạt gelatin: Nhỏ 25 µl dung dịch hạt gelatin không gắn KN HIV (lọ
D) vào giếng 2 và nhỏ 25 µl dung dịch hạt gelatin có gắn KN HIV (lọ C) vào giếng
3
- Bước 5:Trộn đều huyết thanh đã được hòa loãng và các hạt gelatin trong giếng bằng
máy lắc tự động hoặc bằng tay. Gõ lên thành phiến dẻo và đậy nắp phiến dẻo lên.
- Bước 6: Ủ ở nhiệt độ phòng (15-250C) trong 2 giờ ở nơi không có va chạm hoặc
rung
- Bước 7: Đánh giá kết quả.
Đặt phiến dẻo lên mặt phẳng màu trắng (miếng xốp hoặc giấy trắng) rồi đọc kết
quả theo bảng mẫu
Phản ứng âm tính:(đọc ở giếng 3) hạt gelatin lắng tròn, gọn ở dưới đáy giếng
thành chấm nhỏ hoặc thành vòng nhẫn giống ở giếng 2
Phản ứng dương tính :(đọc ở giếng 3): vòng ngưng kết rộng gần hết đáy giếng /
viền của vòng ngưng kết nham nhở không đều, gợn hình răng cưa
Phản ứng nghi ngờ: vòng ngưng kết to hơn giếng chứng, nhưng viền của vòng
ngưng kết có thể vừa hoặc gợn hình răng cưa ít. Nếu phản ứng nghi ngờ phải
kiểm tra lại
3. ELISA (Enzym Linked Immuno Assay): kỹ thuật này phát hiện được KN hoặc
KT. Có 3 loại kỹ thuật ELISA:
● Kháng globulin
● Cạnh tranh
221
● Kẹp giữa
− Kháng globulin: đây là loại ELISA đơn giản nhất, trong đó trong đó KT virus nào
có trong mẫu huyết thanh xét nghiệm cũng sẽ gắn với KN virus đã cố định trước
trên pha rắn và sẽ được phát hiện nhờ KT chống người gắn men (dung dịch cộng
hợp).
− Cạnh tranh: đây là loại phức tạp hơn nhưng cũng được dùng rộng rãi, trong đó
KT tự nhiên có thể có trong mẫu xét nghiệm cạnh tranh với KT đặc hiệu gắn men
(dung dịch cộng hợp) về vị trí gắn với KN cố định
− Kẹp giữa: là loại ELISA có độ đặc hiệu cao trong đó KT chống virus có trong
mẫu xét nghiệm sẽ gắn với KN của virus đã được cố định và được phát hiện nhờ
KN gắn men tự do (dung dịch cộng hợp).
* Những lưu ý khi làm xét nghiệm:
Đưa lọ thuốc thử để ở nhiệt độ phòng xét nghiệm trước 15 phút
Các dung dịch cần lắc đều trước khi sử dụng
Mẫu huyết thanh xét nghiệm cần ly tâm thật kỹ để tránh lẫn hồng cầu và phải
bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8 oC. Nếu quá 3 ngày mới sàng lọc thì để ở nhiệt độ < -20
o
C
Kỹ thuật xét nghiệm này có thể sai sót do:
● Phân phối mẫu không đúng với sơ đồ đọc kết quả
● Rửa giếng không sạch (phải rửa đúng quy trình, sau lần rửa cuối, dung dịch
rửa được loại đi và giếng phải hoàn toàn khô)
● Dụng cụ phân phối và pha hiện màu không sạch
● Lượng huyết thanh lấy không đủ và làm bắn dung dịch từ giếng này sang giếng
khác
● Nhiệt độ và thời gian ủ không bảo đảm.
222
- Đối với NHM các giá trị mật độ quang (giá trị OD) nằm trên 70% cho đến giá
trị ngưỡng (CO) được coi là nghi ngờ và phải làm lại xét nghiệm.
4. Kỹ thuật NAT:
NAT là phương pháp kỹ thuật sàng lọc nhằm phát hiện chất liệu di truyền của
các tác nhân gây bệnh (HBV, HCV và HIV) trong mẫu máu (axit nucleic)
Với kỹ thuật huyết thanh học, giai đoạn cửa sổ của HIV là 21 ngày, HBV 59
ngày và HCV 82 ngày. So với kỹ thuật huyết thanh học, kỹ thuật NAT có độ nhạy
cao hơn nên rút ngắn được thời gian cửa sổ. Cụ thể, HIV còn 11 ngày, HBV còn 25
ngày và HCV là 59 ngày. Vì thế, NAT giúp phát hiện các mẫu máu dương tính với
3 loại virút trên trong giai đoạn cửa sổ sớm hơn, độ chính xác cao hơn các phương
pháp cũ.
BÀI 4. HỆ NHÓM MÁU ABO- Rh VÀ ỨNG DỤNG
MỤC TIÊU
1. Mô tả được đặc điểm nhóm máu hệ ABO và Rh.
2. Giải thích được ứng dụng hệ nhóm máu ABO, Rh trong truyền máu.
1. HỆ NHÓM MÁU ABO.

1.1. Lịch sử phát hiện, đặc điểm của hệ nhóm máu ABO.
Việc phát hiện ra hệ nhóm máu ABO là một cống hiến lớn cho ngành Huyết
học và Truyền máu. Qua phân tích sự ngưng kết giữa Hồng cầu của người này và
Huyết thanh của người kia, năm 1900 nhà bác học Landsteiner nêu lên 3 nhóm Hồng
cầu là nhóm A, nhóm B và nhóm O dựa vào sự có mặt của kháng nguyên trên Hồng
cầu.
Năm 1902 Decastello và Sturli phát hiện nhóm máu thứ tư là nhóm AB.
223
Hệ nhóm máu ABO có đặc điểm là trong Huyết thanh của một người có các
kháng thể tự nhiên chống lại các kháng nguyên vắng mặt trên Hồng cầu của người
đó ( Những kháng thể là kháng thể tự nhiên và tồn tại suốt đời).
Người không có kháng nguyên A trên Hồng cầu (nhóm B và nhóm O) sẽ có
kháng thể chống A trong huyết thanh.
Người không có kháng nguyên B trên hồng cầu (nhóm A và nhóm O) sẽ có
kháng thể chống B trong huyết thanh.
Người có cả kháng nguyên A và B trên Hồng cầu (nhóm AB) sẽ không có kháng
thể chống A và chống B trong huyết thanh.
Người có cả kháng nguyên A và B (nhóm AB) sẽ không có kháng thể trong
Huyết thanh.
Người không có kháng nguyên A, không có kháng nguyên B trên Hồng cầu
(nhóm O) thì trong huyết thanh có cả kháng thể chống A và chống B.
Do đặc điểm này, người ta có thể sử dụng hai phương pháp để định nhóm máu
hệ ABO.
Phương pháp xác định kháng nguyên bằng Huyết thanh mẫu (phương pháp
Beth – Vincent).
Phương pháp xác định kháng thể trong huyết thanh bằng cách dùng Hồng cầu
mẫu (phương pháp Simonin).
Tỷ lệ các nhóm ở Việt Nam là: nhóm A khoảng 21,2%, nhóm B khoảng 30,1%,
nhóm O khoảng 42,1%, nhóm AB khoảng 6,6%.
Sau này người ta phát hiện thấy trong huyết thanh và dịch tiết của khoảng 80%
quần thể có chất kháng nguyên tương tự kháng nguyên trên Hồng cầu. Như vậy,
người nhóm A không những có kháng nguyên A trên Hồng cầu mà còn có thể có
chất kháng nguyên A ở trong huyết thanh và dịch tiết. Tương tự như vậy đối với các
nhóm B, AB.
1.2. Các kháng nguyên hệ ABO
224
Như đã trình bày trên, hệ thống ABO có hai kháng nguyên là kháng nguyên A
và B và sự có mặt của chúng ở trên màng Hồng cầu quyết định tên nhóm máu. Nhưng
kháng nguyên A và B cũng có một số biến tướng.
1.2.1. Các biến tướng của kháng nguyên A
Nhóm A1 và A2: Năm 1911, người ta xác định có hai kháng nguyên A là A1
và A2 ứng với hai alen khác nhau. Như vậy trong nhóm A thực ra có hai nhóm là A1
và A2 và nhóm AB cũng có hai loại là A1B và A2B.
Hồng cầu A1 bị ngưng kết mạnh với kháng thể chống A trong huyết thanh người
nhóm B hay O, ngoài ra cũng bị ngưng kết với chất chiết xuất từ đậu dolichos
biflorus.
Hồng cầu A2 phản ứng kém hơn với kháng thể chống A trong huyết thanh người
nhóm B và nhóm O. Chúng không bị ngưng kết với chất chiết xuất từ đậu dolichos
biflorus nhưng lại bị ngưng kết do kháng thể chống H.
Người nhóm máu A2 và A2B có thể có kháng thể chống A1 tự nhiên song tỷ lệ
thấp (≈ 1% với A2 và 25% với A2B) và hiệu giá thấp, nhưng khi nhận máu A1 có
thể tạo miễn dịch và gây tai biến nếu truyền tiếp máu A1 lần sau.
Các kiểu hình A “yếu”: Bên cạnh A1 và A2 người ta thấy một số người có
kháng nguyên A “yếu” vì hồng cầu ngưng kết yếu với kháng thể chống A..
A3: tần suất thấp (0,06% ở Châu Âu), Hồng cầu ngưng kết một phần với kháng
thể chống A của người B và O. Trong huyết thanh ngoài kháng thể chống B còn có
thể thấy kháng thể chống A1, trong chất tiết (nước bọt) cũng có kháng nguyên A.
Ax: tần suất thấp, Hồng cầu phản ứng yếu hoặc không phản ứng với kháng thể
chống A của người nhóm B, phản ứng rõ hơn với chống A của người nhóm O.
Nghiệm pháp cố định và tách với chống A dương tính (dùng kháng thể chống A cho
tiếp xúc hồng cầu bệnh nhân, sau đó loại bỏ các kháng thể thừa bằng cách rửa Hồng
cầu rồi tách kháng thể đã cố định và kiểm tra dịch tách thấy có chống A). Trong
Huyết thanh thường gặp kháng thể chống A1.
225
Aend: Hồng cầu những người này ngưng kết chậm với chống A và thành đám
nhỏ, còn nhiều Hồng cầu tự do. Sự phân bố vị trí kháng nguyên trên Hồng cầu không
đều (từ 0 - 200.000), trong dịch tiết không có chất A.
Am: Hồng cầu không bị ngưng kết bởi kháng thể chống A. Trong huyết thanh
không có kháng thể chống A; số vị trí kháng nguyên A trên Hồng cầu từ 200 - 1.900.
Phương pháp xác định duy nhất là sử dụng kỹ thuật cố định và với kháng thể chống A.
1.2.2. Các biến tướng yếu của kháng nguyên B
B3: Hồng cầu ngưng kết rất chậm với kháng thể chống B, trong ba phút cho hình
ảnh quần thể kép điển hình. Huyết thanh không có chống B. Trong nước bọt của
người tiết có chất B.
Bm: Nghiệm pháp cố định và tách với chống B dương tính rõ. Không có chống
B trong huyết thanh, có chất B và H trong dịch tiết.
Bel: Nghiệm pháp cố định và tách với chống B dương tính vừa. Trong huyết
thanh có thể có chống B yếu. Trong dịch tiết chỉ có chất H.
1.2.3. Kháng nguyên H và hệ Hh, kiểu hình Bombay :
- Nhóm O được xác định là không có kháng nguyên A và B trên bề mặt Hồng
cầu. Nhưng trong thực tế có nhiều chất ở động vật và thực vật làm ngưng kết Hồng
cầu nhóm O, kháng nguyên gây ngưng kết là kháng nguyên H.
- Năm 1952, tại Bombay, Bhende phát hiện người có nhóm máu lạ là : Hồng
cầu không bị ngưng kết với các kháng thể chống A, B, H, trong Huyết thanh có kháng
thể chống A, B, H, làm ngưng kết Hồng cầu tất cả các nhóm kể cả nhóm O.
- Đến nay, người ta biết rằng kháng nguyên H là tiền thân của kháng nguyên A
và B. Kháng nguyên H không chỉ có mặt ở Hồng cầu nhóm O mà cả ở nhóm A, B,
AB nhưng số vị trí kháng nguyên không đều và phụ thuộc vào kiểu hình ABO, nên
hệ ABO còn gọi hệ ABH.
- Sự có mặt kháng nguyên H là do hệ thống gen Hh – là hệ thống độc lập với
ABO, người nhóm Bombay là có kiểu gen Hh. Người nhóm O có gen H nên có
226
kháng nguyên H, nhưng không có gen A, gen B nên không chuyển chất H thành
kháng nguyên A, kháng nguyên B được.
1.2.4. Sự phát và biến đổi kháng nguyên A.B.H trong cuộc sống :
- Phát triển và phân bố :
+ Kháng nguyên A, B, H có mặt ở phôi thai 37 ngày và thế hiện đầy đủ ở 3
tuổi.
+ Những kháng nguyên này gặp trong nhiều tổ chức của cơ thể và trong tự
nhiện. Trừ các tế bào thần kinh, xương, võng mạc còn các tế bào khác : Tiểu cầu,
Bạch cầu, biểu mô tuyến tiêu hóa… đều mang kháng nguyên A, B, H ứng với kháng
nguyên trên Hồng cầu.
- Biến đổi trong cuộc sống :
Tính chất kháng nguyên là ổn định. Tuy nhiên người ta thấy kháng nguyên A
yếu đi ở những người già. Trong một số trường hợp bệnh lý như một số Leukemia
cấp, Thiếu máu không phục hồi, U lympho thì có hiện tượng Hồng cầu A mất tính
ngưng kết với kháng thể chống A của người nhóm B và O, tuy nhiên nghiệm pháp
cố định và tách vẫn dương tính.
Trường hợp bệnh Leukemia có biến động kháng nguyên thì khi lui bệnh sẽ kèm
phục hồi tính kháng nguyên, khi tái phát kháng nguyên lại biến động. Điều này chưa
giải thích được vì: không phải tất cả Lơ xe mi đều có biến động kháng nguyên ABH
và các hệ thống khác không bị ảnh hưởng.
Những kháng nguyên B thu hoạch được người ta thấy một số trường hợp có
hiện tượng "nhiễm" kháng nguyên B, thường gặp ở bệnh nhân bị ung thư đại tràng,
trực tràng, cổ tử cung, tiền liệt tuyến, viêm đường ruột, hoại tử- những bệnh có vi
khuẩn đặc biệt là Escherichia Coli 0-86 phát triển.
Người ta cho rằng vi khuẩn sinh ra men khử N-axetyl, men này tác động lên
kháng nguyên A làm mất gốc N-axetyl và kháng nguyên A này trở nên nhạy cảm với
kháng thể chống B.
- Các vị trí kháng nguyên trên Hồng cầu :
227
Người ta thấy tùy theo các nhóm máu, tùy tuổi mà số lượng các vị trí kháng
nguyên trên Hồng cầu có khác nhau. Theo nghiên cứu của Economidou năm 1967
thì :
+ Với kháng nguyên A :
Hồng cầu người lớn nhóm A có từ 810.000 – 1.170.000 vị trí kháng nguyên A.
Hồng cầu A1 trẻ sơ sinh : 250.000 – 370.000 vị trí.
Hồng cầu A2 người lớn : 240.000 – 290.000 vị trí.
Hồng cầu A1 cuống rau : 140.000 vị trí.
Hồng cầu A1B người lớn : 460.000 – 850.000 vị trí.
Hồng cầu A1B cuống rau : 220.000 vị trí.
Hồng cầu A2B trẻ sơ sinh : 120.000 vị trí.
+ Với kháng nguyên B :
Hồng cầu người lớn nhóm B có 610.000 – 830.000 vị trí kháng nguyên B
Hồng cầu người lớn nhóm A1B có 310.000- 560.000 vị trí kháng nguyên B.
+ Với kháng nguyên H : Vị trí kháng nguyên H nhiều nhất ở nhóm O, giảm hơn các
nhóm A biến tướng và ít ở Hồng cầu A1, A1B, B
1.2.5. Kháng nguyên hòa tan trong nước :
Người ta thấy khoảng 80% người có các chất kháng nguyên hòa tan trong
nước bọt tương ứng với kháng nguyên hệ ABH trên màng hồng cầu : (kháng nguyên
A và H ở người nhóm A ; kháng nguyên B và H ở người nhóm B ; kháng nguyên A,
B và H ở nhóm người AB, kháng nguyên H ở người nhóm O). Các kháng nguyên
này bị hút bới các kháng thể tương ứng.
Kháng nguyên hòa tan này còn phát hiện được ở huyết tương, huyết thanh,
tinh dịch, nước tiểu và các dịch tiết, đặc biệt là sữa. Người ta chứng minh tế bào niêm
mạc tổng hợp và tiết ra các kháng nguyên này. Những người có chất kháng nguyên
hòa tan trong dịch tiết gọi là những người tiết. Kháng 20% người còn lại không có
các chất kháng nguyên tương ứng trên hồng cầu ở trong dịch tiết gọi là người không
tiết.
228
1.3. Kháng thể
Điểm nổi bật nhất của hệ nhóm máu ABO là sự có mặt của kháng thể tự nhiên
chống A và chống B. Khi trên bề mặt hồng cầu không có kháng nguyên A thì trong
huyết thanh có kháng thể chống A, trên hồng cầu không có kháng nguyên B thì trong
huyết thanh có kháng thể chống B. Các kháng thể tự nhiên này xuất hiện và tồn tại
một cách hằng định suốt đời. Kháng thể tự nhiên xuất hiện ngay sau khi sinh tăng
dần hiệu giá và đạt tối đa lúc khoảng 5 đến 10 tuổi rồi hằng định đến lúc già thì giảm
dần. Kháng thể tự nhiên có bản chất là IgM làm ngưng kết rất mạnh các hồng cầu có
kháng nguyên tương ứng và có thể hoạt động tốt cả ở nhiệt độ 40C, 220C trong môi
trường nước muối, dù vậy ở trong cơ thể kháng thể tự nhiên cũng ngưng kết hồng
cầu mạnh và gây tan máu. Kháng thể tự nhiên không qua được hàng rào nhau thai.
Khi so sánh hiệu giá kháng thể tự nhiên chống A, chống B theo nhóm máu thì thấy:
Người nhóm O có hiệu giá kháng thể chống A và chống B cao hơn hiệu giá
kháng thể chống A ở người máu B và hiệu giá kháng thể chống B ở người nhóm A
Hiệu giá kháng thể chống A ở người nhóm B và O thường cao hơn hiệu giá
kháng thể chống B ở người nhóm A và O
Bên cạnh kháng thể tự nhiên chống A, chống B còn có kháng thể miễn dịch.
Kháng thể miễn dịch xuất hiện ở người không có kháng nguyên A và hoặc B được
kích thích kháng nguyên A hay B. Hoàn cảnh xuất hiện do kích thích kháng nguyên
đồng loại như: truyền nhầm nhóm máu hay bất đồng nhóm máu mẹ con, cũng có thể
do miễn dịch khác loài (một số chất có tính kháng nguyên A hay B vào cơ thể không
có kháng nguyên tương ứng sẽ kích thích sinh kháng thể) tính chất kháng thể miễn
dịch chống A và chống B bản chất là IgG. Do vậy có thể qua được rau thai vào máu,
thường hoạt động tốt ở 370C, có thể kết hợp bổ thể và gây tan máu, không bị hủy ở
700C, ít bị kháng nguyên hòa tan trung hòa. Kháng thể miễn dịch xuất hiện thường
229
cùng với kháng thể tự nhiên đã có sẵn trong máu làm cho hiệu giá kháng thể tăng lên
rất cao.
1.3.3. Một số chất giống kháng thể
Trong tự nhiên, một số chất có thể làm ngưng kết hồng cầu. Có chất làm ngưng
kết mọi hồng cầu như hemagglutinin chiết xuất từ đậu đỏ. Một số chất khác lựa chọn
làm ngưng kết hồng cầu có kháng nguyên đặc hiệu. Ví dụ: chất chống A1 từ đậu
Dolichos biflorus; chất chống H lấy từ máu của lươn nước lợ hoặc chiết xuất từ đậu
ulex europaus.
2. Hệ nhóm máu Rh
2.1. Kháng nguyên:
2.1.1. Kháng nguyên chính:
Đến nay đã phát hiện được 5 kháng nguyên chính của hệ Rh đó là kháng nguyên
D, C, c, E, e. Các kháng nguyên này do 3 cặp alen đặt liền liền kề nhau trên nhiễm
sắc thể số 1 quy định là Dd, Cc, Ee.
Người có nhóm máu D được gọi là người Rh (+) hay Rh (D+). Người không có
kháng nguyên D trên hồng cầu được gọi là người Rh (-) hay Rh (D-).
2.1.2. Các kháng nguyên khác
Kháng nguyên Du: hồng cầu của một số người mang kháng nguyên D nhưng
ngưng kết yếu với kháng thể chống D. Trong huyết thanh những người này có thể có
kháng thể chống D và kháng nguyên D trên hồng cầu những người này gọi là D yếu.
Đó là những người có kháng nguyên Du và có nhiều kiểu Du khác nhau. Người ta cho
rằng kháng nguyên Du là do đột biến gen D tạo nên.
Kháng nguyên D từng phần: có thể coi người mang kháng nguyên D từng phần
như mang D yếu vì kháng nguyên D có nhiều phần tạo nên. Có thể do bất thường về
di truyền tạo nên kháng nguyên D không đầy đủ, tuy vẫn có tính kháng nguyên trên
hồng cầu nhưng những hồng cầu này cũng liên kết yếu với kháng thể chống D. Trong
huyết thanh có thể có kháng thể chống lại phần kháng nguyên D mà hồng cầu không
có.
230
Vì vậy với những người D yếu, D từng phần cần truyền máu thì tốt nhất nên
chọn máu Rh(D) âm. Ngược lại, nếu họ là những người hiến máu thì phải coi là Rh
(D) dương để chỉ truyền cho những bệnh nhân Rh (D) dương.
Kháng nguyên phối hợp: do ba cặp gen Dd, Cc, Ee liền kề nhau, nên khi phối
hợp hai gen liền kề có thể thể hiện thêm một kháng nguyên mới. Ví dụ người có kiểu
gen Dce ngoài việc có kháng nguyên D,e,c còn có thể có kháng nguyên f, kháng
nguyên f chỉ có mặt khi hai gen c và e liền với nhau. Tương tự như vậy, người có
kiểu gen DC thì ngoài kháng nguyên D và kháng nguyên C còn có thể có kháng
nguyên G.
Kháng nguyên C “biến thể”: có thể gặp người mang gen C bị biến đổi tạo nên
một kháng nguyên khác như kháng nguyên Cw.
2.2. Di truyền nhóm máu Rh
Các kháng nguyên D, C, c, E, e cũng do các gen D,C,c,E,e quy định. Sự phân
bố các cặp gen Dd, Cc, Ee trên nhiễm sắc thể gọi là kiểu gen. Còn nhóm máu (kháng
nguyên trên hồng cầu) gọi là kiểu hình.
Hiện nay chưa phát hiện kháng nguyên của gen d còn các gen khác đều cùng
trội. Kiểu gen và kiểu hình của các cặp gen Rh được trình bày ở bảng sau:
Các kiểu gen Kháng nguyên trên HC
DD hoặc Dd D
CC C
Cc C,c
cc c
EE E
Ee E,e
Ee e
231
Do 3 vị trí gen D, C, E liền kề nhau nên khi truyền từ bố mẹ sang con các tổ
hợp gen thường liên kết với nhau. Ví dụ, người bố có tổ hợp gen DCe/dcE thì khi
phân ly thành giao tử và hình thành hợp tử gen D sẽ đi cùng C và e, nếu bố truyền
cho con D thì cũng truyền C và e.
2.3. Kháng thể Rh
Thông thường là kháng thể miễn dịch.Tuy nhiên, người ta cũng đã gặp kháng
thể tự nhiên với một số kháng nguyên Rh.
Hiện nay đã xác định được kháng thể chống D, chống E bản chất là IgM, hoạt
động trong môi trường nước muối.
Hệ Rh được coi là hệ thống có ý nghĩa trong truyền máu, chỉ sau hệ ABO vì có
nhiều kháng thể chống lại kháng nguyên Rh và phản ứng rất mạnh. Trong số 5 kháng
nguyên của hệ Rh thì kháng nguyên D được coi là có ý nghĩa nhất vì khả năng kích
thích sinh kháng thể mạnh. Khoảng 50-80% số người Rh(-) được truyền máu Rh(+)
có thể sinh kháng thể chống D. Đồng thời phản ứng giữa kháng thể chống D và kháng
nguyên D cũng gây tan máu mạnh. Ngoài ra các kháng thể khác như chống C,c,E,e
cũng thường gặp. Điều kiện sinh kháng thể cũng tương tự sinh kháng thể miễn dịch
chống A, chống B và kháng thể miễn dịch nhóm máu khác.
3. Ứng dụng trong truyền máu
3.1. Ứng dụng hệ nhóm máu ABO trong truyền máu :
Do hệ nhóm máu ABO là hệ có kháng thể tự nhiên trong huyết thanh nên là
hệ thống có ý nghĩa lớn nhất trong truyền máu.
Nguyên tắc của truyền máu là:
(1) không đưa kháng nguyên vào cơ thể có kháng thể tương ứng
(2) không đưa kháng thể vào cơ thể có kháng nguyên tương ứng.
Nếu theo đúng nguyên tắc này thì chỉ có thể truyền máu cùng nhóm. Tuy nhiên
trước đây người ta thấy nguyên tắc (1) là tuyệt đối trong khi có thể không theo nguyên
232
tắc (2) nếu chỉ truyền từ một đến hai đơn vị. Có nghĩa là có thể truyền nhóm O cho
người nhóm A, B, hay AB, và có thể truyền máu nhóm A, hay nhóm B cho người
nhóm AB, người nhóm O được coi là người cho phổ thông vì cho được tất cả các
nhóm. Sở dĩ như vậy là vì kháng thể chống A, chống B trong huyết tương truyền vào
được pha loãng, bị cố định trên các tế bào của thành mạch, bị trung hòa bởi chất
kháng nguyên hòa tan do đó không gây ngưng kết và làm tan hồng cầu. Tuy nhiên
nếu truyền máu khác nhóm lấy từ người cho có hiệu giá kháng thể cao, đặc biệt là
người có kháng thể miễn dịch thì tai biến có thể xảy ra.
Ngày nay tại các trung tâm truyền máu, người ta đã tách riêng được các thành
phần máu. Nên nếu truyền khối hồng cầu (đã lấy đi huyết tương chứa kháng thể) có
thể truyền máu khác nhóm mà vẫn tuân thủ các nguyên tắc nêu trên. Như vậy có thể
truyền khối hồng cầu nhóm O cho tất cả các nhóm, truyền hồng cấu A hay khối hồng
cầu B cho người nhóm AB.
Do một số người nhóm A2 và các A yếu khác có thể có kháng thể chống A1 tự
nhiên và đặc biệt là chống A1 miễn dịch nếu đã được truyền A1 trước đó cho nên hết
sức lưu ý khi truyền máu (thực hiện phản ứng chéo, có thể dùng kháng thế chống A 1,
chống H để phát hiện). Với những người này nếu được phát hiện nên truyền khối
hồng cầu nhóm máu O.
Trường hợp truyền các chế phẩm máu có huyết tương (huyết tương tươi đông
lạnh, huyết tương tươi, tủa yếu tố VIII, khối tiểu cầu…) nếu đã thực hiện xét nghiệm
loại trừ người cho có kháng thể miễn dịch thì có thể truyền cho các nhóm khác nhau,
đặc biệt có thể truyền các chế phẩm có huyết tương của nhóm máu AB cho tất cả các
nhóm, của nhóm A, nhóm B cho người nhóm O
3.2. Ứng dụng hệ Rh trong truyền máu
Trong các kháng nguyên hệ Rh, có tính kháng nguyên cao nhất là kháng nguyên
D. Phản ứng kháng nguyên-kháng thể lại xảy ra mạnh, gây hậu quả nặng nề nên cần
lưu ý. Ở Việt Nam đã gặp nhiều tai biến truyền máu do bất đồng hệ Rh. Hiện nay
quy định khi phát máu cho người bệnh phải định nhóm Rh(D). Nhóm Rh(D) cũng
233
được yêu cầu phải thể hiện trên đơn vị máu. Người Rh(-) cần truyền chế phẩm hồng
cầu thì phải chọn máu Rh(-), trừ trường hợp cấp cứu đặc biệt thì phải có các quy định
riêng. Ngoài ra các kháng thể chống C,c,E,e cũng là các nguyên nhân thường gặp
nhất gây tan máu muộn làm cho truyền máu không hiệu lực. Một số nghiên cứu cho
thấy hơn 15% số bệnh nhân được truyền máu nhiều lần có có kháng thể chống hồng
cầu trong đó kháng thể chống các kháng nguyên hệ Rh chiếm gần 50%.
Chọn câu trả lời đúng nhất
1. Ở Việt Nam nhóm màu nào sau đây chiếm tỉ lệ cao nhất:
A. Nhóm A
B. Nhóm B
C. Nhóm O
D. Nhóm AB
2. Kháng thể tự nhiên của nhóm máu ABO thường có bản chất là:
A. IgM
B. IgE
C. IgD
D. IgG
3. Kháng thể miễn dịch của nhóm máu ABO có nguồn gốc:
A. Tự nhiên
B. Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con
C. Truyền sai nhóm máu
D. B, C đều đúng
BÀI 5. KỸ THUẬT LẤY MÁU VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI CHO MÁU
MỤC TIÊU
234
1. Vận dụng các kiến thức về lấy máu túi dẻo để hiểu về công tác tổ chức lấy máu,
đảm bảo an toàn cho người hiến máu và đảm bảo chất lượng chế phẩm máu.
2. Mô tả được việc chăm sóc người cho máu sau hiến máu.
I. MỞ ĐẦU
Việc sử dụng túi dẻo trong truyền máu là một phương tiện phù hợp rất tốt cho hiện
tại và lâu dài. Túi nhựa với nhiều ưu điểm của nó tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy
máu, sản xuất các chế phẩm máu, cũng như trong việc bảo quản và phân phối máu.
Túi lấy máu cùng các dụng cụ kèm theo sử dụng một lần tạo sự dễ chịu và an toàn
cho người cho máu, không gây các tác hại do quá trình cho máu.
1. Lợi ích của việc dùng túi dẻo để lấy máu:
Với việc sử dụng túi dẻo để lấy máu, từ hàng chục năm nay các nước phát triển
trên thế giới và các nước trong khu vực đã có một bước tiến lớn trong an toàn truyền
máu và sản xuất các chế phẩm máu. Việc sản xuất chế phẩm máu vừa đảm bảo tính
khoa học, kinh tế và an toàn hơn cho truyền máu.
Bảng so sánh việc lấy máu bằng túi dẻo và chai thủy tinh
Túi chất dẻo Chai thủy tinh
Nhận Nhẹ nhàng, dễ sử dụng, di chuyển Dễ vỡ, kềnh càng, nặng, nguy cơ
định thuận tiện cho việc sản xuất các chế lây nhiễm cao, không sản xuất
chung phẩm máu, lấy máu bằng hệ thống được các chế phẩm máu, lấy máu
kín nên độ an toàn cao bằng hệ thống hở nên không an
toàn.
Dây lấy Dây lấy máu gắn liền với túi nên Dây lấy máu riêng lẻ, bất tiện.
máu thuận tiện.
Phương Hút (trọng lượng) nhanh, có thể dùng Lấy máu chậm.
pháp lấy máy lắc có bơm hút giảm sức ép
235
Mẫu ống Dây Plastic liền với túi có số dễ dàng Riêng rẽ, có nhiều rủi ro, nhầm
để làm cho lấy XN, chính xác, tránh nhầm lẫn.
XN lẫn.
Tách các Hệ thống kín, dễ dàng tách ra các Hở, khó khăn hoặc không tách
thành thành phần, được các thành phần.
phần máu Nguy cơ lây nhiễm ít. Nguy cơ lây nhiễm cao.
Ly tâm tốc độ cao không sợ vỡ.
Dung Máu toàn phần: 21-35 ngày 21 ngày

dịch bảo Khối HC: 21-42 ngày 24 giờ
quản
Huyết tương: 1-2 năm 24 giờ
Khối TC: 5 ngày (trên máy lắc) 24 giờ
Khi Rủi ro khi Cắm dây TM vào nút cao su rủi

truyền cắm dây TM ro nhiều hơn.
vào ít hơn
Dây thông khí Không cần Cần
Gây tắc mạch do khí Không Có thể
Cần truyền nhanh Dễ dàng Khó khăn
2. Phân loại túi lấy máu bằng chất dẻo:
Hiện nay có 4 loại túi dẻo để lấy máu: túi đơn, túi đôi, túi ba, túi bốn.
1) Túi đơn (single bag): Dùng cho việc lấy máu toàn phần (Whole blood: WB)
2) Túi đôi (Double bag): Dùng cho việc sản xuất:
+ Khối hồng cầu (Red Blood cells).
+ Huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet-Rich-Plasma).
3) Túi ba (Triple bag): Dùng cho việc sản xuất:
236
+ Huyết tương nghèo tiểu cầu (Platelet-Poor-Plasma).
+ Khối tiểu cầu (Platelet Concentrate).
4) Túi bốn (Quadruple bag): Dùng cho việc sản xuất:
+ Huyết tương nghèo tiểu cầu (Platelet-Poor-Plasma).
+ Khối tiểu cầu (Platelet Concentrate).
+ Yếu tố VIII (VIII Cryoprecipirate).
+ Khối HC nghèo bạch cầu (Leuco poor Red blood cells).
+ Huyết tương nghèo bạch cầu (Leuco poor Plama).
+ Khối tiểu cầu nghèo bạch cầu (Leuco poor Platelet Concentrate).
+ Phần huyết tương giàu tiểu cầu, bạch cầu (Buffy coat).
3. Trình bày của túi:
− Trên túi đơn gồm các chi tiết sau:

+ Một đầu túi có một đoạn ống dây (có kim) dùng để lấy máu và 2 đầu van ngắn
(được bọc kín) bên trong có van dùng để truyền máu.
+ Một mặt của túi có dán một nhãn giấy trên có in sẵn một số hướng dẫn cần
thiết, thể tích máu được lấy, tên và thành phẩm của dung dịch chống đông bên
trong túi tên nơi sản xuất, hạn sử dụng của túi, và các nội dung cần có cho một
đơn vị máu (như họ tên người cho, nhóm máu ABO, nhóm máu Rh, hạn sử
dụng của máu được lấy, tên người lấy máu và một số kết quả xét nghiệm...).
+ Trên 3 thành của túi có những lỗ dẹt dùng để treo túi trong khi truyền.
− Trên túi đôi, túi ba, túi bốn : ngoài túi đầu tiên còn các túi kia không có dây và
kim lấy máu, không có chất chống đông, chúng được nối với túi đầu tiên bằng
các đoạn ống bên trong có van khóa. Trên 3 cạnh của túi cũng có các lỗ dẹt để
treo túi. Một mặt túi cũng được dán 1 nhãn giấy có nội dung phù hợp cho việc sản
xuất các thành phẩm máu.
II. KỸ THUẬT SỬ DỤNG TÚI DẺO ĐỂ LẤY MÁU
237
1. Nguyên tắc:
+ Lấy máu bằng túi là lấy máu theo một quy trình kín do vậy không đòi hỏi phải có
buồng vô trùng, có thể thực hiện được ở nhiều nơi (như lấy máu lưu động).
+ Để đảm bảo được tính năng và các ưu điểm của túi lấy máu đòi hỏi kỹ thuật phải
được thực hiện theo một trình tự chặt chẽ, chính xác.
2. Vị trí tổ chức lấy máu:

+ Với việc sử dụng túi dẻo trong lấy máu, chúng ta sẽ không cần đến buồng vô trùng
như đối với lấy máu bằng chai như trước đây. Tại các cơ sở lấy máu cố định chỉ
cần có một buồng to phù hợp với nhu cầu của đơn vị. Đối với các điểm lấy máu
lưu động có thể tiến hành nhiều nơi như hội trường, lớp học, ...
+ Nhưng cũng cần chú ý vị trí tổ chức phải đặt nơi rộng rãi, thoáng mát, sạch sẽ,
không khí trong lành, đầy đủ ánh sáng, để có thể thực hiện được kỹ thuật một
cách chính xác, tránh các lây nhiễm và tạo được sự thoải mái dễ chịu đối với
người hiến máu trước trong và sau khi hiến máu.
3. Phương tiện, dụng cụ:
1. Giường lấy máu 10 Túi lấy máu

2. Máy lắc máu 11 Bông gạc vô trùng và hộp đựng
3. Máy hàn dây 12 Dụng cụ xác định thể tích máu định lấy
4. Bàn lấy máu 13 Quả nắm cho người hiến máu nắm khi lấy máu
5. Kìm vuốt dây máu 14 Ống nghiệm và giá để ống nghiệm
6. Kẹp, panh nhựa 15 Dụng cụ đựng rác thải: hộp, thùng, túi nilon.
7. Băng dính, dây garô 16 Dụng cụ sát trùng
8. Bút dạ + Cồn Iod hoặc cồn 70° sát trùng chỗ lấy ven
9. Panh, kéo kim loại + Nước Javen: lau và tẩy uế những vết máu dây, dính ra
khu vực lấy máu
4. Xác định thể tích máu định lấy:
238
a. Sử dụng máy lắc máu:
Thường các máy lắc máu có kèm theo tính năng xác định thể tích máu định
lấy. Máy sẽ tự động khoá dây, báo hiệu ngừng lấy khi lượng máu định lấy đã được
lấy đủ. Cần điều chỉnh máy theo lượng máu định lấy trước khi tiến hành lấy máu.
b. Hộp lồng:
Dụng cụ này có cấu tạo đơn giản, rẻ tiền, dễ bảo quản. Cũng phải chú ý kiểm
tra và điều chỉnh thể tích hộp lồng bằng các miếng nhựa tuỳ theo thể tích máu định
lấy trước khi tiến hành kỹ thuật. Khi túi máu nằm chặt trong hộp lồng, tức là lượng
máu định lấy đã đủ thì máu cũng không vào thêm được nữa.
c. Cân
Có thể sử dụng cân bàn hoặc cân treo, chú ý phải sử dụng loại cân để cân các
vật dụng có trọng lượng nhỏ (từ 500 - 1000g) để đảm bảo được độ chính xác cao của
cân. Với dụng cụ này xác định thể tích máu lấy bằng trọng lượng của nó, dựa theo
cách tính toán sau:
+ Tỷ trọng máu = 1,06 g/ml
+ Trọng lượng túi = Trọng lượng bao bì + trọng lượng dung dịch chống đông
+ Trọng lượng máu = Số ml máu định lấy x 1,06 g
⮚ Vậy: trọng lượng cuối cùng = Trọng lượng túi + trọng lượng máu định lấy
5. Chuẩn bị trước khi lấy máu:
+ Kiểm tra các dụng cụ lấy máu: đầy đủ vể chủng loại, số lượng và chất lượng, sắp
xếp dụng cụ ngăn nắp và thuận tiện.
+ Kiểm tra túi lấy máu: kiểm tra về chủng loại, số lượng, sự toàn vẹn của các túi
lấy máu, kiểm tra thành phần, dung dịch chống đông trong túi để xác định hạn
lưu trữ và bảo quản máu, xác định trọng lượng của loại túi được dùng.
+ Cho người hiến máu nằm lên trên giường trước khi lấy máu vài phút.
+ Hỏi trực tiếp người hiến máu để kiểm tra sự phù hợp các thông tin của người hiến
máu.
239
+ Xác định lượng máu định lấy.
+ Điền các thông tin được yêu cầu lên nhãn của túi lấy máu: họ tên người hiến máu,
nhóm máu, ngày lấy máu, hạn sử dụng, tên kỹ thuật viên thực hiện kỹ thuật lấy
máu, kết quả xét nghiệm nếu có.
+ Xác định trọng lượng toàn bộ túi máu khi đủ máu như đã hướng dẫn ở trên.
+ Điền thông tin theo qui định lên ống máu mẫu hoặc ống máu dùng cho xét nghiệm.
6. Tiến hành lấy máu:
a) Ngay trước khi lấy máu:

+ Nếu thấy cần thiết có thể kiểm tra lại các thông tin người hiến máu đã nêu ở trên.
+ Hỏi xem người hiến máu có dễ chịu, thoải mái và đã sẵn sàng hiến máu chưa.
+ Kiểm tra lại tư thế nằm của người hiến máu đã thoải mái hợp lý chưa.
+ Bộc lộ thật cao cánh tay người hiến ở bên định lấy máu.
+ Buộc dây garô: buộc chặt vừa phải phía trên nếp gấp khuỷu 5-7 cm.
+ Chọn vị trí chọc ven: chọc ven to, căng, ít di động, thường nằm ở giữa nếp gấp
lằn khuỷu tay.
+ Một lần nữa kiểm tra lại độ toàn vẹn của tuí máu và kim, dung dịch chống đông,
các nội dung đã ghi.
+ Làm một nút thắt hờ ở trên dây lấy máu cách kim lấy máu khoảng 15 - 20 cm sau
đó dùng panh kẹp chặt dây lấy máu lại.
b) Tiến hành lấy máu:
+ Tiến hành chọc ven, dùng cồn Iod hoặc cồn 70°sát trùng vị trí định tiến hành chọc
ven.
+ Động tác chọc ven cần tiến hành chính xác, nhanh chóng và dứt khoát.
+ Đi qua da ở vị trí cạnh ven, sau đó đưa kim vào lòng ven, chú ý cần đưa kim sâu
vào trong lòng ven để kim được cố định tốt tránh gây di lệch về sau.
+ Khi đã cảm thấy kim được nằm trong ven rồi ta mở panh kẹp dây lấy máu sẽ thấy
máu chảy nhanh từ dây lấy máu vào túi.
240
+ Cố định kim bằng băng dính.
c) Theo dõi quá trình lấy máu:
+ Theo dõi tình trạng người hiến máu trong quá trình lấy máu như biểu hiện nét
mặt, sắc da..., có thể trò chuyện với người hiến máu. Nếu có biểu hiện không bình
thường thì cần ngừng ngay quá trình cho máu, gọi bác sỹ phụ trách để có hướng
xử lý phù hợp, kịp thời.
+ Trộn chất chống đông và máu: động tác này không phải làm nếu lấy bằng máy
lắc máu. Nếu sử dụng bằng tay thì ta đảo chiều túi một cách nhẹ nhàng. Động tác
này cần được làm liên tục trong phút đầu tiên, sau đó khoảng 1-2 phút/lần.
+ Yêu cầu người hiến máu nắm chặt bàn tay hoặc co bóp bàn tay để máu chảy được
tốt hơn.
+ Theo dõi thể tích máu được lấy.
d) Hoàn thiện quá trình lấy máu: khi đã lấy đủ lượng máu dự định.
+ Thắt chặt nút thắt lỏng đã được làm lúc trước đến khi thấy nút thắt trắng ra không
có máu nằm ở nút là đạt yêu cầu.
+ Kẹp dây lấy máu sát với nút thắt về phía kim.
+ Kéo panh kẹp về phía kim, cách nút thắt khoảng 2 -3 cm. Khi kéo panh ra ta sẽ
thấy phần dây giữa nút thắt và panh kẹp không có máu ở đoạn đó là được.
+ Dùng kéo cắt dây lấy máu ở đoạn giữa nút thắt và panh kẹp, tách rời túi lấy máu
ra khỏi người cho.
+ Lấy máu vào ống nghiệm: mở nhẹ panh kẹp lấy một lượng máu vừa đủ, sau đó
kẹp panh lại, tháo dây garô, đặt bông vô trùng vào vị trí chọc ven, rút kim ra từ
từ, phần máu trong đoạn dây còn lại cho nốt vào ống nghiệm. Đậy nút kim và bỏ
đoạn dây và kim vào hộp chứa đồ thải.
+ Cố định bông cầm máu bằng băng dính, nhắc người hiến máu lấy tay kia ấn bông
cầm máu khoảng vài phút.
+ Hỏi người hiến máu có dễ chịu sau khi hiến máu không, nên để người hiến máu
nằm nghỉ vài phút sau khi cho, trả thẻ và phiếu hiến máu sau khi đã điền đầy đủ
241
thông tin cần thiết. Hướng dẫn người hiến máu ra nơi nghỉ ngơi sau hiến máu.
Cảm ơn người hiến máu.
+ Dùng kìm vuốt vuốt phần máu trong dây về túi máu, làm từ 1-2 lần để máu trong
dây được trộn lẫn với chất chống đông.
+ Hàn dây của túi máu khoảng 3-4 đoạn, mỗi mối hàn cách nhau 5-7 cm.
+ Kiểm tra, hoàn chỉnh lại tất cả các thông tin trước khi chuyển túi máu sang bộ
phận tiếp theo.
Đến đây qui trình lấy máu bằng túi dẻo được hoàn thành. Việc thu dọn khu
vực lấy máu được tiến hành theo nguyên tắc vệ sinh chung.
Sau khi hiến máu, người hiến máu cần được nghỉ ngơi một lúc tại giường cho
máu trước khi đứng dậy, tránh tuyệt đối việc để người hiến máu đứng dậy ngay sau
khi rút kim lấy máu (đây là một việc rất không nên, hay gặp ở nhiều cơ sở truyền
máu). Người hiến máu cũng cần được nghỉ ngơi, điểm tâm và được nhắc nhở uống
nhiều nước hơn thường lệ trong 2 đến 4 tiếng sau khi hiến máu về.
7. Những phản ứng bất lợi ở người hiến máu :
Hầu hết người hiến máu chịu đựng khi hiến máu rất tốt, ít khi xảy ra các phản
ứng bất lợi ở người hiến. Một số các phản ứng bất lợi đó là :
1) Những trục trặc ở dòng máu chảy do chệch kim, bán tắc khi dòng máu chảy quá
chậm. Xử trí bằng cách chỉnh lại vị trí kim, nếu kim bị bán tắc thì bắt buộc phải
rút ra để vuốt phần máu đông ra ngoài và tiến hành chọc ven lại từ đầu. Chú ý
trước khi rút kim cần phải dùng panh kẹp chặt dây lấy máu tránh cho túi lấy máu,
trở thành hệ thống hở.
2) Tụ máu: do kỹ thuật chọc không chuẩn xác, do thành mạch nơi chọc mỏng. Xử
trí sau khi lấy máu băng ép nhẹ và giải thích để người hiến máu yên tâm, tránh
hoang mang lo sợ. Giữ miếng băng ép khoảng 2 đến 4 giờ, nhắc người hiến máu
có thể vận động tay bình thường nhưng nên tránh động tác mạnh như nâng các
242
vật nặng, có thể dùng thuốc giảm đau, chống phù nề tại chỗ, nhắc họ có thể quay
lại cơ sở truyền máu kiểm tra nếu họ cảm thấy e ngại.
3) Tai biến do chọc vào động mạch: trường hợp này rất hiếm gặp. Xử trí trong trường
hợp thấy máu chảy vào trong túi có màu đỏ tươi và rất mạnh, cần tháo ngay dây
garo, kẹp chặt dây lấy máu, rút kim và băng ép lại ngay ở vị trí chọc ven, để tay
lên vị trí cao khoảng 5 - 10 phút, giữ miếng băng ép khoảng 4 - 6 giờ. Báo cáo
bác sĩ phụ trách, động viên và giải thích để người hiến máu an tâm, chỉ cho người
hiến máu rời cơ sở truyền máu khi họ cảm thấy hoàn toàn bình thường. Xin lỗi
họ và hẹn họ quay lại vào một dịp khác, nhắc họ có thể quay lại cơ sở truyền máu
hoặc trungtâm y tế gần nơi họ sinh sống nếu họ cảm thấy cần thiết hoặc còn e
ngại.
4) Phản ứng nhẹ: như lo lắng, bồn chồn, mạch nhanh, da mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi,
choáng váng, thở ngáp, buồn nôn. Xử trí là ngừng ngay việc lấy máu, để người
hiến máu nằm đầu thấp, tạo môi trường không khí thoáng cho người hiến máu,
hướng dẫn họ thở đều và chậm rãi, có túi chứa chất nôn để phòng ngay bên cạnh.
Để người hiến máu nằm nghỉ ngơi thật đầy đủ, cho họ uống một cốc nước trà
đường lớn. Cần động viên, giải thích để người hiến máu thấy luôn có sự theo dõi
của nhân viên y tế để họ yên tâm. Chỉ cho người hiến máu về khi thấy họ đã hoàn
toàn bình thường .
5) Phản ứng trung bình : với các biểu hiện như ngất xỉu, mạch chậm; nhỏ, thở nhanh
nông, chân tay lạnh, da nhợt nhạt, vã mồ hôi... Xử trí là ngừng ngay việc lấy máu,
hạ thấp đầu người hiến máu, nới lỏng quần áo, tạo không khí thoáng cho người
hiến máu, kiểm tra mạch huyết áp. Cần động viên, an ủi, giải thích và để người
hiến máu thấy luôn có sự theo dõi của nhân viên y tế để họ yên tâm. Chỉ cho
người hiến máu về khi thấy họ đã hoàn toàn bình thường, đồng thời nên khuyên
họ không nên hiến máu nữa. Ghi lại các diễn biến, thời gian kéo dài… vào hồ sơ
người hiến máu. Trường hợp cần thiết có thể nên có nhân viên đưa họ về.
243
6) Phản ứng nặng : ngất xỉu, mất ý thức, có thể kèm theo co giật và không kiểm soát
được bài tiết. Để người hiến máu nằm đầu thấp, nằm nghiêng để tránh sặc đường
hô hấp, kiểm tra mạch huyết áp thường xuyên. Nới lỏng quần áo, tạo không khí
thoáng người hiến máu, tạo sự cách biệt với những người đang hiến máu xung
quanh để họ không hoảng sợ có thể dẫn đến phản ứng dây chuyền. Trong các
trường hợp phản ứng co giật kéo dài trên 5 phút, đây là trường hợp cấp cứu, cần
phải có bác sĩ phụ trách theo dõi chặt chẽ, nếu cần có thể tiêm Valium, Depersolon
tĩnh mạch. Ghi toàn bộ các diễn biến vào hồ sơ người hiến máu, để người hiến
máu nghỉ ngơi cho đến khi hồi phục hoàn toàn mới được rời khỏi cơ sở truyền
máu (phải có sự đồng ý của nhân viên y tế và kiểm tra trước khi họ ra về), giải
thích và động viên họ một cách cẩn thận chu đáo. Nên có nhân viên cơ sở truyền
máu đưa họ về. Tất nhiên những người này phải được giải thích là không nên và
không được hiến máu nữa.
III. CHĂM SÓC NGƯỜI HIẾN MÁU
1. Mục đích, yêu cầu:
Người quan trọng nhất trong một buổi tổ chức hiến máu chính là người hiến
máu. Họ cần được chăm sóc một cách tận tình, chu đáo bởi những nhân viên được
đào tạo một cách bài bản, chuyên nghiệp.
Chăm sóc người hiến máu bao gồm chăm sóc trước, trong và sau hiến máu.
+ Mục đích của việc chăm sóc người hiến máu:
− Đảm bảo an toàn cho người hiến máu;
− Thay mặt người bệnh nhận máu, thể hiện sự trân trọng và lòng biết ơn đối với
người hiến máu.
− Đem lại sự hài lòng để người hiến máu tiếp tục đến tham gia hiến máu những
lần sau.
− Góp phần vào việc tuyển chọn những người đủ điều kiện tham gia hiến máu
an toàn. Đồng thời trì hoãn hoặc loại những trường hợp chưa đủ điều kiện.
244
− Góp phần để tổ chức ngày hiến máu đạt hiệu quả tốt.
+ Những yêu cầu về chăm sóc người hiến máu:
− Người hiến máu phải có cảm giác trân trọng, được phục vụ một cách tận tình,
chu đáo.
− Tạo cảm giác an tâm, thoải mái khi đi hiến máu.
− Gây được những ấn tượng tốt đẹp của người hiến máu về phong trào hiến máu
tình nguyện.
− Đảm bảo đúng các yêu cầu về quy trình, thủ tục hiến máu tình nguyện.
+ Để thực hiện tốt các yêu cầu trên thì điểm tổ chức hiến máu cần phải:
− Có đội ngũ nhân viên phục vụ với thái độ tốt, mang tính chuyên nghiệp cao,
tôn trọng bí mật riêng tư của người hiến máu.
− Nhân lực và trang thiết bị phục vụ buổi hiến máu phải phù hợp với số lượng
người tham gia hiến máu.
− Điểm hiến máu phải dễ tìm, dễ thấy, thuận tiện giao thông, rộng rãi, sạch đẹp,
thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông, đảm bảo hấp dẫn người hiến máu.
− Quy trình, thủ tục hiến máu phải đơn giản, hợp lý và được giới thiệu cụ thể, rõ
ràng.
2. Chăm sóc trước khi hiến máu tình nguyện
+ Đặc điểm tâm lý của người hiến máu trước khi họ đi hiến máu:
− Tâm trạng đan xen giữa niềm tự hào là đi làm việc thiện với sự hồi hộp, lo
lắng, ngỡ ngàng, xa lạ với các quy trình, thủ tục hiến máu và với nhân viên tại
điểm hiến máu. Đặc điểm này biểu hiện rõ ở những người đi hiến máu lần đầu.
− Lần hiến máu đầu tiên, người hiến máu thường cho rằng đây là việc làm có ý
nghĩa lớn. Tuy nhiên, sau khi hiến máu nhiều lần thì suy nghĩ này đã được
thay đổi rõ rệt rằng nó không chỉ là việc làm có ý nghĩa mà còn là việc làm rất
đỗi bình thường. Chính vì vậy họ đều đặn quay trở lại hiến máu.
+ Các hoạt động chủ yếu chăm sóc trước hiến máu:
245
− Đón tiếp niềm nở, hướng dẫn quy trình thủ tục một cách tận tình, chu đáo.
− Động viên, khích lệ tinh thần, tạo tâm lý an tâm, thoải mái khi tham gia hiến
máu.
− Những điều kiện mà người hiến máu cần được đảm bảo trước khi hiến máu:
▪ Phải được nghỉ ngơi từ hôm trước, tránh thức khuya, tránh uống rượu bia,
dinh dưỡng và nghỉ ngơi hợp lý.
▪ Ăn nhẹ buổi sáng, không ăn thức ăn có nhiều mỡ, uống nhiều nước trước
khi đến hiến máu (250-300ml), mang theo Chứng minh nhân dân.
▪ Cần nghỉ ngơi tại chỗ trước khi khám tuyển chọn ít nhất là 15 phút.
▪ Biết được đầy đủ quy trình tham gia hiến máu tình nguyện:
1) Đăng ký hiến máu
2) Khám tư vấn trước hiến máu
3) Làm xét nghiệm trước hiến máu
4) Hiến máu
5) Ăn nhẹ, nhận giấy chứng nhận hiến máu
3. Chăm sóc trong khi hiến máu
Trong giai đoạn này, chăm sóc người hiến máu chủ yếu thuộc về trách nhiệm
của y tá, kỹ thuật viên lấy máu:
+ Nhân viên y tế chào đón với thái độ niềm nở, ân cần. Mời và hướng dẫn cách ngồi
vào ghế lấy máu đúng tư thế.
+ Giải thích quy trình lấy máu, giới thiệu các hoạt động mà nhân viên y tế sẽ thực
hiện và những đề nghị sự hợp tác của người hiến máu
+ Hướng dẫn người hiến máu co bóp tay, hít thở theo đúng quy trình.
+ Theo dõi chặt chẽ người hiến máu, giải thích và xử trí kịp thời các trục trặc trong
quá trình lấy máu.
+ Kỹ năng lấy máu tốt, cử chỉ thái độ ân cần, quan tâm, thao tác nhẹ nhàng.
246
+ Giúp đỡ người hiến máu ngồi dậy, cảm ơn họ sau khi đã lấy máu xong. Hướng
dẫn họ những hoạt động tiếp theo.
4. Chăm sóc sau hiến máu:
Việc chăm sóc người hiến máu giai đoạn này nhằm đảm bảo an toàn cho người
hiến máu và thực hiện các quyền lợi mà người hiến máu được hưởng.
+ Các hoạt động nhằm đảm bảo an toàn cho người hiến máu:
− Người hiến máu cần được nghỉ ngơi tại chỗ tối thiểu là 20 phút sau khi hiến
máu. Những trường hợp cảm thấy hơi mệt, choáng váng, hoa mắt, chóng mặt,
vã mồ hôi, mặt tái nhợt... thì cần được nghỉ ngơi với tư thế đầu thấp để tăng
lượng máu cung cấp cho não. Hãy tỏ ra bình tĩnh trước những trường hợp như
trên.
− Người hiến máu phải hoàn toàn bình thường mới rời khỏi điểm hiến máu.
− Nên uống nhiều nước sau hiến máu, ăn nhẹ tại chỗ.
− Tránh các hoạt động gắng sức trong khoảng 24h đầu (tốt nhất là trong 3 ngày
đầu). Không làm các công việc đòi hỏi tập trung cao như lái xe đường dài,
luyện tập thể thao thành tích cao, thức đêm...ít nhất trong vòng 24h sau hiến
máu.
− Giữ bông cầm máu nơi lấy ven ít nhất 12h. Trường hợp chảy máu nơi chọc
ven thì ấn chặt bông và giơ tay lên cao cho đến khi ngừng chảy. Nếu vẫn chảy
thì nên quay lại trung tâm truyền máu.
− Liên hệ với trung tâm truyền máu khi có các bất thường về sức khỏe sau khi
hiến máu.
+ Các hoạt động đảm bảo quyền lợi của người hiến máu:
− Trao giấy chứng nhận hiến máu.
− Gửi thư cảm ơn, thông báo tình hình sức khỏe và kết quả xét nghiệm đã được
thực hiện khi hiến máu.
247
− Giải quyết các chính sách đã được quy định về chế độ đối với người hiến máu
tình nguyện: trao quà tặng, bồi hoàn máu khi người hiến máu cần phải truyền
máu...
Mỗi cơ sở truyền máu cần tạo ra cho mình một đội ngũ nhân viên có trình độ
chuyên môn cao, khá tốt trong giao tiếp, quy trình làm việc thật bài bản, như vậy mới
có thể đạt được hiệu quả cao trong công việc, phát triển được đội ngũ người hiến
máu ngày càng đông cả về số lượng cũng như chất lượng, người hiến máu an toàn.
Có như vậy mới đạt được đến mục tiêu của ngành truyền máu là có đủ được lượng
máu an toàn chất lượng cho nhu cầu cấp cứu điều trị từ những người hiến máu
tình nguyện, nhắc lại thường xuyên và không lấy tiền.
BÀI 6. ĐỊNH NHÓM MÁU ABO, RH, PHÁT MÁU AN TOÀN
MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên lý của kỹ thuật.
2. Thực hiện một cách chính xác các kỹ thuật định nhóm máu hệ ABO.
3. Xác định nguyên nhân và tránh những lầm lẫn thông thường trong định nhóm
máu.
4. Chuẩn bị được các dụng cụ cần thiết để tiến hành các kỹ thuật định nhóm máu hệ
ABO
I. KỸ THUẬT ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO
1. Nguyên lý:
Nguyên lý của kỹ thuật được dựa trên nguyên lý của phản ứng ngưng kết.
Nhóm máu hệ ABO được xác định nhờ sự có mặt của kháng nguyên trên bề mặt
hồng cầu và kháng thể có trong huyết thanh, người bình thường trong huyết thanh có
248
kháng thể tự nhiên chống lại kháng nguyên mà kháng nguyên đó lại không có trên
bề mặt hồng cầu của chính mình. Nhóm máu hệ ABO được xác định bằng 2 phương
pháp huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu.
2. Dụng cụ và thuốc thử:
a. Dụng cu:
1. Ly tâm ống thẳng

2. Tủ lạnh bảo quản thuốc thử huyết thanh mẫu, hồng cầu mẫu và mẫu máu.
3. Phiến đá hoặc gạch men trắng.
4. Bình cách thuỷ 37°C
5. Bình đựng nước muối
6. Ống nghiệm để định nhóm máu nhựa hoặc thuỷ tinh
7. Giá đựng ống nghiệm để tiến hành kỹ thuật
8. Panh , kéo, pipet Pasteur
9. Cốc thuỷ tinh, que thuỷ tinh Lam kính
10.Bông thấm
11.Bút dạ
12.Kính hiển vi
13.Tủ sấy dụng cụ.
b. Thuốc thử
1. Huyết thanh mẫu: chống A, chống B, chống AB.

2. Hồng cầu mẫu A, B .
3. Nước muối 9‰
4. Nước cất.
3. Tiến hành kỹ thuật:
a) Định nhóm máu trên phiến đá
− Phương pháp huyết thanh mẫu:
249
+ Trên phiến đá nhỏ 2 giọt huyết thanh mẫu chống A, chống B, chống AB vào
3 vị trí khác nhau 1, 2, 3.
+ Thêm 1 giọt hồng cầu treo cần định nhóm 10% vào 3 vị trí 1, 2, 3.
+ Trộn đều huyết thanh mẫu và hồng cầu cần định nhóm bằng que thuỷ tinh
thành một vòng tròn có đường kính 2 - 3 cm.
+ Lắc nhẹ liên tục trong 2 phút rồi đọc và ghi lại kết quả.
− Phương pháp hồng cầu mẫu:
+ Trên phiến đá nhỏ 1 giọt hồng cầu mẫu A và 1 giọt hồng cầu mẫu B 10%
vào vị trí 4, 5.
+ Thêm 2 giọt huyết thanh cần định nhóm vào vị trí 4, 5.
+ Trộn đều huyết thanh cần định nhóm với hồng cầu mẫu thành vòng tròn có
đường kính 2 - 3 cm.
+ Lắc nhẹ liên tục trong 2 phút rồi đọc và ghi lại kết quả.
b) Định nhóm trong ống nghiệm
− Phương pháp huyết thanh mẫu:
+ Nhỏ 1 giọt huyết thanh mẫu chống A, chống B, chống AB vào 3 ống nghiệm
khác nhau.
+ Thêm 1 giọt hồng cầu cần định nhóm 2 - 5 % vào mỗi ống nghiệm trên.
+ Lắc đều, ly tâm 1000 vòng/phút/1 phút.
+ Nghiêng nhẹ thành ống nghiệm, đọc kết quả bằng mắt thường và trên kính
hiển vi.
+ Ghi lại kết quả.
− Phương pháp hồng cầu mẫu:
+ Nhỏ 1 giọt hồng cầu mẫu A, 1 giọt hồng cầu mẫu B 2- 5% vào 2 ống nghiệm.
+ Thêm 1 giọt huyết thanh cần định nhóm vào 2 ống nghiệm trên.
+ Lắc đều, ly tâm 1000 vòng/phút/ 1 phút.
250
+ Nghiêng nhẹ thành ống nghiệm, đọc kết quả bằng mắt thường và trên kính
hiển vi.
+ Ghi lại kết quả.
Nhóm máu PP HUYẾT THANH MẪU PP HỒNG CẦU MẪU

được xác định Chống A Chống B Chống AB Hồng cầu A Hồng cầu B
A ++++ (-) ++++ (-) ++++
B (-) ++++ ++++ ++++ (-)
AB ++++ ++++ ++++ (-) (-)
O (-) (-) (-) ++++ ++++
5. Những nguyên nhân sai lầm trong định nhóm máu hệ ABO:
1. Tỷ lệ giữa huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu không tương ứng.
2. Đọc kết quả quá nhanh hoặc để quá lâu mới đọc kết quả.
3. Mẫu máu định nhóm lấy không đúng qui cách.
4. Huyết thanh mẫu, hồng cầu mẫu bị hỏng, biến chất, nhiễm trùng, quá hạn sử
dụng.
5. Mẫu máu cần định nhóm bị nhiễm trùng.
6. Tay nghề và trình độ của người làm kỹ thuật.
II. KỸ THUẬT ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ Rh
Đây là hệ thống nhóm máu có tâm quan trọng trong thực hành truyền máu chỉ
sau hệ ABO. Sau khi hệ thống nhóm máu ABO được phát hiện, các tai biến truyền
máu giảm nhiều, tuy nhiên vẫn còn gặp mặc dù đã làm phản ứng hòa hợp nhóm máu
hệ ABO. Năm 1940, Lanstainer và Wiener đã phát hiện ra hệ nhóm máu Rh. Hệ Rh
gồm 5 KN chính là D,C,c,E,e. Người có KN D trên bề mặt HC là người có nhóm
251
máu Rh D dương. Người không có KN D trên bề mặt HC là người có nhóm máu Rh
D âm.
Kỹ thuật định nhóm Rh D được thực hiện trên phiến đá/nhựa, trong ống
nghiệm và trong cột gelcard.
1. Dụng cụ hóa chất:
- Phiến đá/ nhựa, tuýp thủy tinh
- Pipet pastuer
- Que thủy tinh
- Máy ly tâm, kính hiển vi
- Nước muối sinh lý
- Anti D (sản xuất theo phương pháp đơn dòng)
2. Kỹ thuật:
● Định nhóm Rh D trên phiến đá/ nhựa:
- Lấy 2ml máu vào tuýp chống đông EDTA, lắc đều.
- Ly tâm 3000v/p trong 3 phút
- Pha hồng cầu cần định nhóm thành dd hồng cầu 10% (1 giọt HC khối và 9 giọt
nước muối sinh lý)
- Trên phiến đá/ nhựa, nhỏ 1 giọt anti D
- nhỏ 1 giọt HC cần định nhóm
- Dùng que thủy tinh trộn đều thành vòng tròn đường kính 2cm
- Lắc nhẹ liên tục 2 phút và đọc kết quả
+ Có phản ứng ngưng kết: Rh D dương
+ Không có phản ứng ngưng kết: Rh D âm (chỉ khẳng định Rh D âm sau khi
đã thực hiện quy trình định nhóm D yếu).
● Định nhóm Rh D trong ống nghiệm:
252
- Pha hồng cầu cần định nhóm thành dd hồng cầu 5% (1 giọt HC khối và 19 giọt
nước muối sinh lý)
- Nhỏ 1 giọt anti D vào ống nghiệm
- Nhỏ tiếp 1 giọt hồng cầu bệnh nhân 5%
- Lắc ống nghiệm nhẹ nhàng để trộn đều HC và anti D
- Ly tâm 1000v/p x 20 giây
- Đọc kết quả bằng mắt thường và kính hiển vi
Có phản ứng ngưng kết: Rh D dương
Không có phản ứng ngưng kết: Rh D âm (chỉ khẳng định Rh D âm sau khi đã
thực hiện quy trình định nhóm D yếu).
● Định nhóm Rh D trong cột gelcard:
- Máy ly tâm thường và ly tâm chuyên dụng
- Card nhóm Rh (thường chung với card nhóm ABO)
- Pipetman, côn nhựa
- Dung dịch LISS
2. Kỹ thuật:
- Pha hồng cầu cần định nhóm thành dd hồng cầu 1% (2µl HC khối và 200 µl
dd LISS)
- Nhỏ 50 µl HC cần định nhóm vào cột gel ghi “D”
- Ly tâm card 10 phút trong máy ly tâm chuyên dụng
- Đọc kết quả bằng mắt thường và trên máy đọc.
Có phản ứng ngưng kết: Rh D dương
Không có phản ứng ngưng kết: Rh D âm (chỉ khẳng định Rh D âm sau khi đã
thực hiện quy trình định nhóm D yếu).
III. PHÁT MÁU AN TOÀN
253
(MÁU TOÀN PHẦN- KHỐI HỒNG CẦU- HUYẾT TƯƠNG)
1. Nguyên tắc:
Trước khi truyền máu phải kiểm tra sự hòa hợp nhóm máu giữa người cho,
người nhận cả hệ nhóm máu ABO và các hệ nhóm máu khác như Rh, Kell, Kid,
Duffy…nhằm mục đích để hồng cầu người cho không bị ngưng kết bởi kháng thể
trong huyết tương người nhận và ngược lại.
Vì vậy, để phát máu và các sản phẩm máu an toàn, cần:
- Định nhóm máu người cho và người nhận
- Làm phản ứng chéo 4 điều kiện (phản ứng hòa hợp đầy đủ) để tìm đơn vị máu
phù hợp nhất.
4 điều kiện là: - Nhiệt độ phòng 220C
- Nhiệt độ 370C
- Điều kiện Coombs
- Điều kiện men
- Phiến đá/ nhựa
- Ống nghiệm thủy tinh
- lam kính
- Pipette Pastuer
- Kính hiển vi
- Nước muối sinh lý, nước cất
- Huyết thanh mẫu ABO, hồng cầu mẫu A,B để định nhóm máu hệ ABO
- Anti D để định nhó máu hệ Rh
3. Kỹ thuật phát máu toàn phần, khối HC, Huyết tương ở điều khiện nhiệt
độ phòng 220C.
- Bệnh phẩm:
Máu người nhận : 2ml đựng trong tuýp có chống đông EDTA
Đơn vị máu người cho: Máu toàn phần, khối HC, Huyết tương
254
- Tách máu người cho và người nhận thành 2 phần riêng biệt là huyết tương và
hồng cầu.
- Pha hồng cầu người cho và người nhận thành dd 5% và 20% bằng nước muối
sinh lý.
- Định nhóm máu người cho và người nhận bằng 2 phương pháp HT mẫu và
hồng cầu mẫu xem có phù hợp không (sử dụng dd HC 5% nếu định nhóm
trong ống nghiệm hoặc dd HC 20% nếu định nhóm trên phiến).
- Đánh số ống nghiệm 1, ống nghiệm 2, ghi thủ tục hành chính lên 2 ống nghiệm.
- Ống nghiệm 1: 2 giọt huyết tương người nhận
1 giọt HC người cho 5%
- Ống nghiệm 2: 2 giọt huyết tương người cho
1 giọt HC người nhận 5%
- Lắc đều 2 ống, ly tâm 1000v/p x 1 phút
- Đọc kết quả bằng mắt thường và nhỏ lên lam kính soi trên kính hiển vi vật kính
10:
+Không có hiện tượng ngưng kết hay tan máu: Phù hợp giữa máu người cho
và người nhận (PƯ chéo âm tính)
+Có hiện tượng ngưng kết hay tan máu: Không phù hợp giữa máu người cho
và người nhận (PƯ chéo dương tính)
LƯU Ý:
- Nếu phát máu toàn phần phải làm đủ 2 ống chéo 1 và 2
- Nếu phát khối hồng cầu: Chỉ làm chéo ống 1
- Nếu phát huyết tương: Chỉ làm chéo ống 2
4. Kỹ thuật phát đơn vị máu, khối HC ở điều kiện 370C:
- Ống nghiệm 1 : 2 giọt huyết tương người nhận
Đem ủ 370C trong vòng 45 phút
255
- Ly tâm 1000v/p x 1 phút
- Đọc kết quả bằng mắt thường và kính hiển vi vật kính 10
5. Kỹ thuật phát đơn vị máu, khối HC ở điều kiện men:
1 giọt HC người cho 5% đã xử lý bằng men papain
6. Kỹ thuật phát đơn vị máu, khối HC ở điều kiện Coombs:
- Rửa 3 lần bằng nước muối sinh lý
- Nhỏ vào ống nghiệm 1: 1 giọt huyết thanh Coombs
7. Các yếu tố ảnh hưởng:
- Lam kính, ống nghiệm , nước muối bẩn gây ngưng kết giả
- Ly tâm quá tốc độ quy định
- Ngưng kết lạnh, cần chú ý nhiệt độ phòng xn
BÀI 7. COOMBS TRỰC TIẾP VÀ GIÁN TIẾP
MỤC TIÊU
1. Trình bày được bản chất của huyết thanh Coombs
256
2. Trình bày được ứng dụng của xét nghiệm Coombs
3. Trình bày được các bước của xét nghiệm Coombs trên ống nghiệm
ĐẠI CƯƠNG
Carlo Moreshi năm 1908 lần đầu tiên mô tả nguyên lý của kỹ thuật antiglobulin.
Tuy nhiên sau đó Coombs, Mourant và Race đưa kỹ thuật antiglobulin vào các kỹ
thuật thường quy của phòng xét nghiệm. Ngày nay, các nghiên cứu huyết thanh học
ở ngân hàng máu hoặc ở bất cứ đâu có truyền máu đều không thể thiếu được nghiệm
pháp Coombs.
Huyết thanh Coombs được sử dụng để chứng minh sự có mặt các KT có thể gây
hại cho bệnh nhân (xét nghiệm trước truyền máu) hoặc đã gây hại cho bệnh nhân
(truyền máu không phù hợp và trong bệnh tan máu của trẻ sơ sinh)
Nghiệm pháp Coombs được sử dụng trong:
- Thử nghiệm hòa hợp trước truyền máu (phản ứng chéo)
- Chẩn đoán bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh
- Chứng minh sự có mặt của KT thiếu ở bệnh nhân có bệnh tan máu mắc phải
- Sàng lọc KT trong huyết thanh (phụ nữ có thai và người cho máu)
- Định danh các KT tìm thấy trong những xét nghiệm sàng lọc nói trên
- Xác định những KN nhóm máu hiếm
Đối với KT Coombs ngay cả khi thêm chất phụ trợ cũng không làm cho phản
ứng KN-KT thấy được, người ta chỉ có thể quan sát được phản ứng bằng cách tiến
hành một biện pháp khác, tức là với huyết thanh Coombs. HC đã mẫn cảm với KT
đặc hiệu cần được rửa kỹ với nước muối sinh lý trước khi cho huyết thanh Coombs
vào. Điều này để đảm bảo cho HC không bị nhiễm một Globulin huyết thanh nào
trong dung dịch và chỉ có KT bám trên HC đã mẫn cảm. Nếu thêm huyết thanh
257
Coombs vào, phản ứng giữa KN-KT xảy ra giữa Globulin của KT đã được cố định
trên bề mặt HC và KT của huyết thanh kháng Globulin người. Điều này làm cho HC
ngưng kết lại. Trong trường hợp này Globulin KT đặc hiệu đã bám trên bề mặt HC
lại đóng vai trò như một KN cho KT của huyết thanh Coombs. Phản ứng KN-KT đã
xảy ra trên bề mặt HC trước đó sẽ được nhìn thấy khi thêm huyết thanh Coombs vào.
I. Ứng dụng nghiệm pháp Coombs
1. Nghiệm pháp Coombs trực tiếp:
Nghiệm pháp này dùng để phát hiện một kháng thể đã gắn lên HC như trong:
Bệnh tan máu trẻ sơ sinh: đứa trẻ được di truyền gen D (Rh+) từ người cha và
gen d từ người mẹ nên là dị hợp tử Rh+. HC của nó có mang KN D, có thể đi qua
tuần hoàn người mẹ ở cuối thai kỳ hoặc khi sinh. Vì HC đứa trẻ có mang KN D mà
người mẹ không có nên nó có thể kích thích người mẹ sản xuất ra KT đặc hiệu. Trong
lần có thai đầu, thai không hòa hợp Rh đang phát triển và nói chung không có nguy
hiểm gì vì người mẹ không được mẫn cảm trước (nếu không được truyền máu không
hòa hợp Rh trước đó) bởi vì HC Rh+ của con thường đi qua máu mẹ trong thời kỳ
sinh đẻ. Do đó các nguy hiểm thường không xảy ra trong lần sinh đầu. Trong lần có
thai đứa trẻ Rh+ lần thứ hai, cơ chế miễn dịch của người mẹ đã được mẫn cảm trong
lần có thai đầu sẽ được hoạt hóa và KT sẽ qua nhau thai vào tuần hoàn thai nhi. Ở
đây KT anti-D không hoàn toàn (IgG) gặp KN D tương ứng trên HC thai và kết quả
là phản ứng KN-KT xảy ra invivo. HC đứa trẻ khi này đã mẫn cảm với KT. Điều này
được phát hiện bằng nghiệm pháp Coombs trực tiếp trong máu cuống rốn. Nếu
nghiệm pháp Coombs trực tiếp âm tính tức là không có mẫn cảm invivo trước đó của
KT với HC.
Phản ứng truyền máu: nghiệm pháp Coombs trực tiếp cũng dương tính nếu bệnh
nhân có KT trong máu và máu chứa KN tương ứng được truyền vào. Ở đây cũng
vậy, phản ứng KN-KT xảy ra invivo và giống như bệnh tan máu trẻ sơ sinh, nó có
thể phát hiện bằng nghiệm pháp Coombs trực tiếp (sử dụng mẫu máu của bệnh nhân)
258
nếu phản ứng Coombs trực tiếp dương tính trực tiếp sau truyền máu tức là đã có hiện
tượng không phù hợp về huyết thanh học.
Các bệnh tan máu khác
2. Nghiệm pháp Coombs gián tiếp: Nghiệm pháp Coombs gián tiếp được dùng để:
- Sàng lọc KT ở phụ nữ có thai, người cho máu, bệnh nhân sẽ hoặc đã được truyền
máu
- Nghiệm pháp phù hợp (chéo)
- Định danh một KT nào đó đã tìm được trong huyết thanh: việc định danh một
KT được tiến hành với nhiều HC có KN đã biết
II. Kỹ thuật:
1. Kỹ thuật Coombs trực tiếp (trong ống nghiệm)
- Rửa HC bệnh nhân 3 lần bằng nước muối sinh lý
- Nhỏ vào ống nghiệm 1 giọt HC BN 5% và 1 giọt AHG
- Lắc đều
- Ly tâm 1000 vòng/ phút trong 20 giây.
- Lắc nhẹ đọc kết quả
2. Kỹ thuật Coombs gián tiếp (trong ống nghiệm)
- Rửa HC O, Rh(+), 3 lần bằng nước muối sinh lý
- Nhỏ vào ống nghiệm 2 giọt huyết thanh BN và 1 giọt HC O, Rh(+) 5%
- Lắc đều
- Ủ 37oC / 45 phút
- Lắc đều
- Rửa 3 lần bằng nước muối 0,9%
259
- Cho thêm vào 1 giọt AHG
- Lắc đều
- Ly tâm 1000 vòng/ phút trong 20 giây
- Lắc nhẹ đọc kết quả
3. Nghiệm pháp chứng: nên tiến hành nghiệm pháp chứng trong quá trình thực
hiện nghiệm pháp Coombs trực tiếp cũng như gián tiếp
260
Chứng dương Chứng âm
1 giọt HC O, Rh(+) 5% 1 giọt HC O, Rh(+) 5%
2 giọt anti-D 1/50 2 giọt nước muối 0,9%
Lắc đều
Ủ 37oC /45 phút
Rửa 3 lần bằng nước muối 0,9%
Cho thêm vào 1 giọt AHG
Lắc đều
Ly tâm 1000 vòng/ phút trong 20 giây
Lắc nhẹ đọc kết quả
- Chứng dương: sử dụng kháng huyết thanh anti-D để mẫn cảm HC RhD(+). HC
này sau đó sẽ ngưng kết khi thêm huyết thanh Coombs và xác nhận tính phản ứng
của huyết thanh Coombs. Nếu không xảy ra ngưng kết thì toàn bộ tiến trình kỹ thuật
cần được làm lại. Có thể là huyết thanh Coombs không bảo đảm hoặc kháng huyết
thanh dùng để mẫn cảm HC với KT không chuẩn hoặc đã quên thêm huyết thanh
Coombs vào.
- Chứng âm: Nước muối sinh lý được dùng thay cho kháng huyết thanh. Nếu
xảy ra kết quả dương tính sau nghiệm pháp Coombs gián tiếp cần tìm nguyên nhân
tại HC chứng. Có thể là có tự KT lạnh gây dương tính giả.
- Nếu nghiệm pháp Coombs trực tiếp hoặc gián tiếp âm tính thì cần được xác
nhận. Nếu nghiệm pháp Coombs trực tiếp hoặc gián tiếp thực sự âm tính, nó sẽ phải
261
trở thành dương tính khi thêm hồng cầu đã mẫn cảm vào (Chẳng hạn như HC đã mẫn
cảm với huyết thanh kháng D).
III. Các sai sót trong tiến hành nghiệm pháp Coombs
1. Âm tính giả:
- Huyết thanh Coombs không phù hợp
- Quên không cho huyết thanh Coombs vào
- HC không rửa kỹ và cặn globulin trong huyết thanh đã trung hòa huyết thanh
Coombs trước khi huyết thanh Coombs có thể phản ứng được với HC đã mẫn cảm
- Cặn huyết thanh còn lại trên lam kính, ống nghiệm rửa không sạch sẽ trung hòa
huyết thanh Coombs
- Huyết thanh Coombs bị nhiễm khuẩn
- Trong thời gian từ khi rửa HC đến khi thêm huyết thanh Coombs vào quá dài
hoặc quá ngắn làm cho KT bị thôi chất khỏi KN. Huyết thanh Coombs thực chất đã
phản ứng với KT nhưng lại không nhìn thấy hiện tượng ngưng kết do KT không còn
bám trên HC nữa. Điều này có thể xảy ra nếu thời gian ủ quá dài hoặc quá ngắn.
- Nhiệt độ ủ không tối ưu cho KT. Nhiệt độ có thể quá cao hoặc quá thấp, do đó
không xảy ra quá trình gắn KT lên HC.
- Dùng huyết tương thử nghiệm trong nghiệm pháp Coombs gián tiếp thay cho
huyết thanh. Huyết tương có chứa chất chống đông gây ức chế quá trình gắn KT lên
HC.
2. Dương tính giả:
- Huyết thanh Coombs bị nhiễm khuẩn
- Huyền dịch HC bị nhiễm khuẩn
- Có KT lạnh
262
- Có KT kháng thuốc
- Kết quả dương tính yếu gặp trong một số BN như thiếu máu ác tính, đa u tủy
xương. Điều này thường do hiện tương tự ngưng kết, tức là mọi HC đều bị ngưng
kết không đặc hiệu
- Kết quả dương tính giả gặp khi tỷ lệ HC lưới cao do HC lưới có chứa nhiều
transferic tạo phức với anti-transferin trong huyết thanh Coombs
- Có acid silic trong dụng cụ thủy tinh không sạch
- Nước muối sinh lý được chuẩn bị không tốt (ưu trương)
IV. Gel test
1. Nguyên lý
Năm 1980 bác sỹ YvesLapierr khám phá phương pháp gel giữ lại được ngưng
kết HC, sau này hãng DiaMed AG đã phát triển kỹ thuật này. Kỹ thuật làm xét
nghiệm Coombs gián tiếp trên gel có thêm LISS được phát triển loại bỏ khâu rửa như
vậy giảm thiểu khả năng sai sót thường do rửa HC không kỹ cũng như góp phần làm
chuẩn hóa phòng xét nghiệm và giảm đỡ gánh nặng cho người làm xét nghiệm. Kỹ
thuật “ không rửa” được mô tả như sau: khi ly tâm các chất lỏng giữ lại ở buồng trên
cùng của ống nghiệm nhỏ chứa gel và chỉ có HC đi qua khối gel vào buồng phản ứng
có chứa antiglobulin. HC cảm nhiễm gắn KT (nếu có) trong khi ủ sẽ phản ứng với
antiglobulin tạo thành ngưng kết được giữ lại hoặc treo trong khối gel. Các HC không
cảm nhiễm không gắn KT IgG hoặc bổ thể sẽ đi qua khối gel lắng xuống dưới tạo
thành khối tròn nhỏ. Do huyết thanh hoặc huyết tương không đi qua khối gel nên
không có nguy cơ trung hòa antiglobulin như là phương pháp trên ống nghiệm nếu
rửa không kỹ. Phản ứng dương tính yếu cũng được giữ lại trong khối gel chứ không
bị vỡ ngưng kết trong khâu rửa mạnh của phương pháp trên ống nghiệm. Không cần
có chứng âm vì xét nghiệm Coombs thực hiện trên cột gel không có khâu rửa HC.
2. Ưu nhược điểm của hệ thống gel-test
263
2.1.Ưu điểm:
- Phản ứng trong cột gel xảy ra hoàn toàn, ổn định và độ chính xác rất cao.
- Có quy trình chuẩn làm xét nghiệm (lượng mẫu và các bước XN được chuẩn
hoá nên giảm sai sót mức thấp nhất).
- Quy trình đơn giản và dễ sử dụng, không có bước rửa trong phản ứng Coombs
gián tiếp.
- Sử dụng với lượng mẫu nhỏ, được pha loãng với nồng độ nhỏ chính xác.
- Không cần kính hiển vi để đọc kết quả.
- Kết quả được nhận định rất rõ ràng từ (-) đến 4 (+), có thể lưu lại, in ra kết quả
hình ảnh nhờ hệ thống máy đọc kèm theo.
- Cho phép tiến hành các xét nghiệm sâu hơn như sàng lọc và định danh kháng
thể bất thường với kết quả chính xác cao.
2.2. Hạn chế
- Hạn chế chính của kỹ thuật gel là đòi hỏi phải sử dụng cùng hệ thống máy
chuẩn, được lập trình sẵn cho quá trình ủ đặc biệt và máy ly tâm phù hợp với gel card
cùng với hệ thống máy đọc để đọc, in và lưu trữ kết quả.
- Các ID-Card biểu hiện bọt khí hoặc các giọt gel ở phần trên của cột và/ hoặc
dính trên miếng dán đều phải được ly tâm trước khi sử dụng.
- Các nguyên vật liệu bị nhiễm khuẩn hay bị các sự lây nhiễm khác có thể tạo ra
các kết quả dương tính giả hay âm tính giả.
- Các cặn Fibrin trong huyết thanh hay dịch pha loãng hồng cầu có thể bẩy các
hồng cầu không kết dính tạo thành một lằn mỏng màu hồng trên bề mặt cột gel trong
khi hầu hết các tế bào hồng cầu còn lại đều nằm dưới đáy cột gel sau khi ly tâm.
- Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình và sử dụng thiết bị theo yêu cầu là rất cần thiết.
Các thiết bị nên được kiểm tra thường xuyên.
264
- Sử dụng dung dịch pha loãng khác ID-Diluent 2 có thể làm thay đổi kết quả xét
nghiệm.
- Dung dịch huyền phù hồng cầu loãng quá hay đặc quá cũng gây ra kết quả
không chính xác.
3. Trang thiết bị, sinh phẩm, thuốc thử
3.1.Thuốc thử chính: ID-Card “LISS/Coombs” với 6 cột gel chứa AHG đa tính năng
(anti-IgG của thỏ và kháng thể đơn dòng anti-C3d, dòng tế bào C139-9) trên cột gel.
Chất bảo quản: <0.1% NaN3.
Chú ý:
-Tất cả thuốc thử cần phải bảo quản cẩn thận. Không để gần nhiệt hoặc máy điều
hòa cũng như là gần bộ phận thông gió.
- Bảo quản ở nhiệt độ phòng máy lạnh 18 – 250 C.
- Hạn sử dụng dán trên nhãn gel card.
- Trong huyết thanh Coombs đa giá (AHG polyspecific) chỉ có IgG và anti-C3d.
Trong quy trình xét nghiệm tự động hóa người ta dùng mẫu máu có chống đông thì
chỉ có anti-IgG được sử dụng để xác định KT có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Các
KT phụ thuộc vào xác định cấu trúc bổ thể trên HC không có IgG là rất hiếm
3.2.Thuốc thử kèm theo
- ID-Diluent 2: dung dịch LISS đã được thay đổi để pha loãng tế bào hồng cầu .
Do có những thay đổi nhiều khi sử dụng nước muối ion lực bình thường trong
xét nghiệm Coombs nên người ta thường dùng LISS (dung dịch muối lực ion thấp).
Hạ thấp lực ion của nước muối thường làm tăng tốc độ KT tiến đến KN. Như vậy
trong xét nghiệm Coombs gián tiếp thời gian ủ chỉ còn 15 phút. Trong xét nghiệm sử
dụng LISS tỷ lệ HC và huyết thanh là rất quan trọng. Làm tăng tỷ lệ huyết thanh sẽ
265
làm giảm độ nhậy của xét nghiệm cũng như làm tăng lực ion của toàn bộ xét nghiệm
và làm giảm tỷ lệ kết cặp với KN của KT.
- ID-DiaCell, ID-DiaPanel: hồng cầu mẫu.
3.3.Trang thiết bị:
ID-Pipetor: bộ hút mẫu
ID-Tip: đầu típ sử dụng cho pipet
Suspenser Tubes: các tube để pha loãng
ID-Working table: bàn đặt mẫu
ID-Incubator 37 0C
ID-Centifuge 24: máy ly tâm 24 card
Hệ thống máy đọc
4. Kỹ thuật
- Ly tâm mẫu máu BN (trong ống nghiệm có chống đông bằng EDTA hoặc
natricitrat) để tách HC và huyết tương.
- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp:
Ghi tên, tuổi, khoa, phòng BN trên card, bóc tấm bảo vệ
Pha hồng cầu BN thành 1% (500 µl dung dịch pha loãng + 5 µl hồng cầu BN)
Nhỏ 50 µl hồng cầu BN 1% vào cột gel
Ly tâm card trong 10 phút
Đọc kết quả trên máy đọc chuyên dụng
- Nghiệm pháp Coombs gián tiếp:
Ghi tên, tuổi, khoa, phòng BN trên card, bóc tấm bảo vệ
Pha hồng cầu O thành 1% (500 µl dung dịch pha loãng + 5 µl hồng cầu O)
266
Nhỏ 50 µl hồng cầu O 1% vào cột gel
Nhỏ tiếp 25 µl huyết thanh/ huyết tương BN vào cột gel trên
Ủ card ở 370C trong 15 phút
Đọc kết quả trên máy đọc chuyên dụng
- Chứng dương: nhỏ 50 µl hồng cầu O chứng đã gắn AntiD
Kết quả phải là dương tính 4+
267
HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BÀI 1. TỦY ĐỒ
MỤC TIÊU
1. Trình bày được kỹ thuật tủy đồ: Khái niệm, chuẩn bị, quy trình kỹ thuật, phân tích
kết quả
1. Khái niệm: Là xét nghiệm phân tích số lượng, hình thái các tế bào tủy xương để
thăm dò chức năng tạo máu cũng như gợi ý các nghuyên nhân gây rối loạn chức năng
tạo máu tại tủy xương.
2. Dụng cụ hóa chất
- Kim chọc tủy
- Bông cồn (cồn iod và cồn 700), bơm tiêm 5ml, 10 ml, vật liệu cầm máu (bông,
gạc, spongel), săng vô khuẩn, găng vô khuẩn.
- Thuốc tê (lidocain, xylocain)
- ống nghiệm có chống đông EDTA khô
- lam kính, lam kéo, giemsa, xanh cresyl
3. Kỹ thuật:
3.1. Chuẩn bị
− Chuẩn bị dụng cụ
− Chuẩn bị bệnh nhân: Kiểm tra đối chiếu thủ tục hành chính, giải thích, động viên,
hướng dẫn tư thế nằm.
3.2. Các vị trí chọc tủy:
268
- Gai chậu sau trên: bệnh nhân nằm sấp, kẻ nối 2 mào chậu, kẻ nối đỉnh xương cụt
với mào chậu, điểm chọc nằm giữa đường phân giác góc cột sống-chậu. Hoặc sờ tay
vùng gai chậu sau trên thấy điểm gồ lên giữa vùng lõm.
- Xương ức: đường giữa xương ức khoang liên sườn 2-3
- Gai chậu trước trên, phía trong giữa xương gót, phần trên trong đầu trên xương
chày.
3.3. Các bước làm thủ thuật:
Mục đích: phải lấy được mẫu dịch hút tủy xương (gồm máu từ các mao mạch
và các thành phần sinh máu trong tủy)
Yêu cầu thao tác: Chọc trúng ổ sinh máu, bệnh nhân dễ chịu nhất và đảm bảo
tính thẩm mỹ.
Bước 1: xác định vị trí chọc
Bước 2: Sát trùng da xoáy ốc từ điểm mốc ra xung quanh bán kính 5cm bằng cồn oid
2 lần và cồn 70 1 lần.
Bước 3: Gây tê tại chỗ bằng lidocain: lớp dưới da- cơ- màng xương, chờ 2-3 phút.
Bước 4: Trải săng vô khuẩn
Bước 5: Cầm kim chọc tủy bằng ngón cái và ngón trỏ, long bàn tay tỳ lên đốc kim,
đưa kim qua da bằng cách xoáy nhẹ nhàng góc nghiêng 45 0, sau dó dựng đứng kim
chọc qua phần cơ, khoan qua màng xương, qua bản xương cứng, khoan tiếp 3-5mm
và dừng lại.
Bước 6: rút nòng thong
Bước 7: Lắp chặt bơm 10ml vào đốc kim
Bước 8: Hút 0,5ml dịch tủy
Bước 9: Rút bơm tiêm, lắp nòng, rút kim
Bước 10: xử lý dịch tủy vừa hút ra
* dịch tủy hút ra cho vào ống nghiệm có EDTA, lắc nhẹ, dùng để đếm số lượng tế
bào tủy và ủ hồng cầu lưới, lưu ý lắc đều khi làm không được để lắng.
269
* 1 phần dịch tủy để kéo tiêu bản không qua chống đông với mục đích làm được tiêu
bản giống thực tế trong tủy nhất, tránh được các yếu tố gây nhiễu, yêu cầu thao tác
phải nhanh tránh bị đông dịch tủy.
4. Phân tích kết quả:
4.1 Quan sát bằng vật kính 10:
- Đánh giá mật độ tế bào tủy
- Tìm mẫu tiểu cầu
- Tìm các đám tế bào kích thước lớn gợi ý ung thư di căn tủy.
4.2. Quan sát bằng vật kính 100:
- quan sát toàn bộ tiêu bản rút ra nhận xét về: Đặc điểm số lượng, hình thái tế bào,
tình trạng biệt hóa của từng dòng hồng cầu , bạch cầu và mẫu tiểu cầu.
- tìm các hình thái bất thường: ung thư di căn, KST, các tế bào Blasts
- Lập công thức tế bào tủy: Đếm ít nhất 100 tế bào có nhân để xác định tỷ lệ % từng
loại tế bào.
- Lập công thức mẫu tiểu cầu nếu bệnh nhân có giảm TC ngoại vi: Đếm 100 mẫu
tiểu cầu để xác định tỷ lệ % mẫu tiểu cầu ở từng tuổi.
- Xác định tỷ lệ hồng cầu lưới tủy.
4.3. Trả lời kết quả:
- Đánh giá mức độ giàu, nghèo hay bình thường của tế bào tủy.
- Phân tích số lượng, hình thái bình thường, bất thường của dòng hồng cầu.
- Phân tích số lượng, hình thái bình thường, bất thường của dòng bạch cầu.
- Phân tích số lượng, hình thái bình thường, bất thường của dòng mẫu tiểu cầu.
- Kết luận:
+ Khẳng định chẩn đoán: Khi có đủ tiêu chuẩn
Vd: tỷ lệ tế bào Blasts >= 30% các tế bào có nhân trong tủy thì chẩn đoán
Leucemie cấp
+ Định hướng chẩn đoán: Vd: “Theo dõi Giảm sinh tủy” vì tiêu chẩn vàng là sinh
thiết tủy xương
270
+ Loại trừ: Vd “Không thấy tế bào ác tính”
+ Không kết luận được
- Đề nghị: các xét nghiệm làm thêm
BÀI 2. ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO MÁU VÀ CƠ QUAN SINH MÁU

TRONG MỘT SỐ BỆNH
MỤC TIÊU
1. Trình bày được đặc điểm tế bào máu và cơ quan sinh máu trong một số bệnh: bệnh
máu, một số bệnh khác.
I. LEUCEMIE CẤP
Đại cương:
- Leucemie cấp là nhóm bệnh máu ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào non
ác tính (Blasts) trong tủy.
- Hậu quả là:
+ sinh máu bình thường bị giảm sút dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng, chảy máu
+ thâm nhiễm cơ quan làm gan lách hạch to, phì đại lợi, đau xương.
- Có 2 thể Leucemie cấp chính là Leucemie cấp dòng tủy và Leucemie cấp dòng
lympho.
1. Các xét nghiệm chẩn đoán:
1.1.Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thường có biểu hiện sau
− Thiếu máu bình sắc kích thước hồng cầu bình thường
− Giảm hồng cầu lưới
− Thường gặp tăng số lượng bạch cầu, nhưng cũng có thể bình thường hoặc giảm,
có Blasts.
− Số lượng tiểu cầu giảm
1.2.Xét nghiệm tủy xương: tủy đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán
271
− Blasts chiếm ≥20% tế bào có nhân trong tủy
− Số lượng tế bào tủy thường tăng
− Các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫu tiểu cầu bị lấn át.
− Nhuộm hóa học tế bào giúp chẩn đoán thể bệnh theo FAB:
+ Peroxydase và sudan đen cho phản ứng dương tính với dòng bạch cầu hạt.
+ Esterase không đặc hiệu được sử dụng chẩn đoán Leucemie cấp dòng mono vì
các tế bào dòng này cho phản ứng dương tính mạnh và bị ức chế bởi NaF.
+ PAS dương tính mạnh (hạt, cục) với dòng lympho nhưng âm tính hoặc dương
tính nhẹ lan tỏa trong Leucemie cấp dòng tủy nên được dùng để phân biệt
Leucemie dòng lympho và không phải lympho.
1.3.Sinh thiết tủy nếu phương pháp chọc hút tủy không chẩn đoán xác định được
do tủy nghèo tế bào.
1.4.Xét nghiệm miễn dịch phát hiện dấu ấn màng tế bào: là kỹ thuật sử dụng KT
đơn dòng để phát hiện các dấu ấn miễn dịch (Cluster of difirentiation antigen –
CD), dùng để phân biệt Blasts thuộc các dòng khác nhau.
+ tế bào non chưa biệt hóa : CD34
+ dòng bạch cầu hạt : CD13,15,33
+ dòng mono : CD 13,15,33,14
+ dòng mẫu tiểu cầu : CD41,61
+ dòng lympho : CD3,7,19,20
1.5.Xét nghiệm nhiễm sắc thể (NST) và gen :
Trong Leucemie cấp gặp khá nhiều rối loạn NST và gen trong đó có những
bất thường đặc trưng, có ý nghĩa chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị và tiên
lượng.Ví dụ :
+ Leucemie cấp thể tiền tủy bào : đột biến NST t(15;17) , gen PML/RAR
+Leucemie cấp dòng tủy : đột biến NST t(8;21) , gen AML1/ETO
+ Leucemie cấp dòng lympho : đột biến NST t(9;22) , gen BCR/ABL1
II. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY (Myelodysplastic Syndrome-MDS)
272
Đại cương :
Đây là nhóm bệnh lý với đặc điểm gồm tủy sinh máu không hiệu lực, tế bào
sinh ra có sự bất thường hình thái và chức năng, tiến triển âm ỉ, dai dẳng, thường kết
thúc bằng Leumie cấp
1. Các xét nghiệm chẩn đoán:
1.1.Tế bào máu ngoại vi :
- Dòng hồng cầu :
+ tuyệt đại đa số có biểu hiện thiếu máu, thường là thiếu máu bình sắc
+ có thể gặp hồng cầu non ra máu ngoại vi (10%)
- Dòng bạch cầu :
+ số lượng bạch cầu hạ có thể bình thường, tăng hoặc giảm
+ có thể gặp : giảm, mất hạt đặc hiệu, giảm đoạn, dị thường kiểu Pelger Huet,
nhân dạng vòng, nhân hình gậy, nhân đứt đoạn, tăng hạt đặc hiệu, tăng đoạn.
+ có thể có Blasts
- Dòng tiểu cầu :
+ 25% bệnh nhân có giảm tiểu cầu, cũng có thể gặp tăng tiểu cầu
+ tiểu cầu kích thước to (tiểu cầu khồng lồ)
1.2.Tủy đồ: Thể hiện rõ tủy sinh máu không hiệu lực
- Số lượng tế bào tủy : đa số bình thường (có thể tăng hoặc giảm)
- Dòng hồng cầu :
+ thường tăng sinh, hồng cầu non đủ các lứa tuổi, hồng cầu non có nhân chấm
hoặc ít tạo hemoglobin
+ có thể tăng tiền nguyên hồng cầu nhưng ít gặp các cụm hồng cầu non bình
thường
+ nguyên hồng cầu nhiều nhân, nhân có vệ tinh ở giai đoạn đa sắc và ưa acid,
bào tương có hốc hoặc ít tạo huyết sắc tố
+ nhuộm hồng cầu sắt (nhuộm Perls) có thể phát hiện được sideroblast vòng
- Dòng bạch cầu hạt :
273
+ thường có tăng bạch cầu dòng hạt và mono
+ Giảm hoặc mất hạt đặc hiệu, tết bào méo mó nứt vỡ, nhân vệ tinh, bạch cầu
đoạn trung tính bất thường kiểu Pelger Huet
+ có thể gặp tăng tiền tủy bào và tủy bào
+ tế bào Blasts bao giờ cũng gặp (2-20%)
- Dòng tiểu cầu
+ gặp mẫu tiểu cầu còi cọc, không chia thùy, hoặc 2 thùy, nhiều múi hoặc ít
múi
1.3.Sinh thiết tủy : rất giá trị trong chẩn đoán sớm khi bệnh chuyển thành leucemie
cấp
- Phát hiện thấy sự khư trú bất thường của các tế bào đầu dòng chưa trưởng
thành
- Có thể thấy tăng sinh xơ (gặp ở thể ít Blasts)
1.4.Đặc điểm tế bào di truyền :
- Mất NST số 5,7,20
- Thêm NST số 8,21
- Mất đoạn nhánh dài NST 5,7,20
- Chuyển đoạn t(1 ;3), t(1 ;7), t(2,11)
III. LEUCEMIE KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT (Chronic myeloid leukemia-
CML)
Đại cương :
Đây là 1 bệnh ác tính thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính, đặc trưng
bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt có biệt hóa trưởng thành, hậu quả là
số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.
Tiến trình tự nhiên gồm 3 giai đoạn : giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc,
giai đoạn chuyển leucemie cấp.
1.Các xét nghiệm chẩn đoán giai đoạn mạn tính
274
- Thiếu máu bình sắc kích thước hồng cầu bình thường nhẹ hoặc vừa
- Số lượng bạch cầu tăng cao thường trên 50G/l
- Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi
- Tỷ lệ Blasts hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%
- Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid và ưa base
- Số lượng tiểu cầu tăng trên 450G/l (50-70% các trường hợp)
1.3.Tủy đồ :
- Tủy giàu tế bào (trên 100G/l)
- Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ mọi lứa tuổi
- Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt/dòng hồng cầu : 10/1 (bình thường 3-4/1)
- Tỷ lệ Blasts hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%
1.4.Các xét nghiệm khác
- NST Ph và/hoặc gen BCR/ABL : dương tính khoảng 90-95% các trường hợp
- Nồng độ acid uric máu : tăng trên 40-60% các trường hợp
1.5.Các xét nghiệm chẩn đoán giai đoạn tăng tốc
❖ Tế bào máu ngoại vi :
- Tỷ lệ Blasts hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào tăng nhưng dưới 20%
- Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin
- Số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc bắt đầu có xu hướng giảm
❖ Tủy đồ:
- Giảm sinh dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu
- Tăng tế bào non ác tính, tỷ lệ Blasts hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào
tăng nhưng dưới 20%
1.6.Các xét nghiệm chẩn đoán giai đoạn chuyển leucemie cấp
❖ Tế bào máu ngoại vi :
- Tăng tỷ lệ Blasts hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào trên 20%
- Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin
- Giảm tiểu cầu
275
❖ Tủy đồ :
- Giảm sinh dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu
- Tăng tế bào non ác tính, tỷ lệ Blasts hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào
tăng trên 20%.
IV. ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT
Đại cương :
Đây là 1 bệnh ác tính thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính
Đặc điểm chung là diễn biến mạn tính, lách to, kèm theo tăng 1 hoặc nhiều
dòng tế bào tủy.
1. Các xét nghiệm chẩn đoán :
− Tăng tất cả các tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu
− Tăng hematocrit
1.2.Tủy xương (tủy đồ , sinh thiết tủy) :
- Tăng tất cả các tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu
- Có hiện tượng xơ hóa tủy từng phần
1.3.Xét nghiệm gen
- Đột biến gen JAK2 V617F
- Đột biến gen JAK2 exon 12 nếu người bệnh xét nghiệm JAK2 V617F âm
tính
1.4.Các xét nghiệm khác :
- Acid uric tăng
- Nồng độ erythropoetin huyết thanh giảm
IV.SUY TỦY XƯƠNG
Đại cương
Đây là bệnh lý tế bào gốc với đặc điểm là giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi
do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xương.
1.Các xét nghiệm chẩn đoán :
276
− Giảm số lượng hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố, hồng cầu bình sắc, kích
thước bình thường.
− Giảm số lượng bạch cầu, chủ yếu là giảm bạch cầu đoạn trung tính, tăng tỷ lệ
lymphocyte.
− Giảm số lượng tiểu cầu
− Giảm số lượng hồng cầu lưới
1.2.Tủy xương :
❖ Tủy đồ :
- Số lượng tế bào tủy giảm
- Tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu giảm
- Tăng tỷ lệ tế bào lympho
- Thường không có Blasts trừ khi bệnh chuyển thành leucemie cấp
❖ Sinh thiết tủy
- Tủy rất nghèo tế bào sinh máu. Tổ chức sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa hoặc xơ
hóa, rải rác còn một số vùng có tế bào nhưng chủ yếu là lymphocyte
- Không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tính
1.3.Các xét nghiệm định hướng nguyên nhân :
- CMV, EBV , HbsAg, Anti HCV, HIV : loại trừ nguyên nhân suy tủy xương
do virus
- Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA : loại trừ nguyên nhân do
bệnh hệ thống và tự miễn.
VI. XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH (Immune
Thrombocytopenic Purpura)
Đại cương
Đây là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội
mô do có sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu
1.Các xét nghiệm chẩn đoán :
277
− Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100G/l
− Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu thường
trong giới hạn bình thường
− Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố có thể giảm nếu có xuất huyết nhiều, mức độ
giảm tương xứng mức độ xuất huyết
1.3.Tủy đồ :
− Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng
− Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường. Một số trường hợp có tăng sinh nhưng giai
đoạn cuối sẽ giảm số lượng mẫu tiểu cầu
− Dòng hồng cầu và bạch cầu hạt phát triển bình thường
− Không gặp tế bào ác tính
1.4.Xét nghiệm đông máu ;
− Thời gian máu chảy kéo dài
− Co cục máu : cục máu không co hoặc co không hoàn toàn
− PT, APTT, TT fibrinogen : bình thường
1.5.Xét nghiệm miễn dịch :
− Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb)trên bề mặt tiểu cầu hoặc
trong huyết thanh dương tính
− Nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, ... âm tính
− Xét nghiệm virus (HbsAg, antiHCV, antiHIV, Epstein Barr...) âm tính.
VII. BỆNH TAN MÁU BẨM SINH (THALASSEMIEA)
Đại cương
− Bệnh do đột biến gen tổng hợp chuỗi globin dẫn đến giảm hoặc mất tổng hợp
chuỗi globin được gọi là Thalassemia
− Alpha Thalassemia : thiếu hoặc không có chuỗi α globin
− Beta Thalassemia : thiếu hoặc không có chuỗi β globin
278
1. Các xét nghiệm chẩn đoán :
1.1. Tế bào máu ngoại vi :
− Hồng cầu nhỏ (MCV < 85fl), nhược sắc (MCH<28pg), kích thước không đều
(RDW >14%)
− Hồng cầu đa hình thái : hình bia bắn, hình giọt nước
− Có thể có hồng cầu non ra máu ngoại vi
− Số lượng hồng cầu lưới tăng
1.2. Sức bền thẩm thấu hồng cầu : tăng
1.3. Test DCIP (dichlorophenolindophenol) : dương tính khi có huyết sắc tố E
1.4. Xác định thành phần HST bằng điện di huyết sắc tố hoặc sắc ký lỏng cao áp
thấy có Hb bất thường hoặc thay đổi thành phần Hb
1.5. Xác định đột biến gen globin bằng kỹ thuật PCR, giải trình tự gen globin
nhằm xác định các đột biến gen globin.
1.6. Các xét nghiệm khác
− Bilirubin toàn phần tăng, gián tiếp tăng
− LDH tăng
− Sắt huyết thanh tăng
− Feritin tăng
− Khả năng gắn sắt toàn thể bình thường
− Độ bào hòa transferin tăng
− Transferin bình thường hoặc giảm
BÀI 3. NHUỘM HÓA HỌC TẾ BÀO
MỤC TIÊU
1. Trình bày được những kiến thức chung về nhuộm hóa học tế bào
279
2. Trình bày được các bước nhuộm hóa học tế bào (PAS, Peroxydase, sudan đen,
esterase không đặc hiệu).
3. Giải thích được cơ chế nhuộm hóa học tế bào: PAS, Peroxydase, sudan đen,
esterase không đặc hiệu).
Hóa học tế bào là phương pháp khảo sát một số thành phần có chứa trong các
không bào nằm trong bào tương của tế bào, dưới kính hiển vi quang học sau khi làm
hiện màu bằng các thuốc nhuộm hoặc cơ chất thích hợp.
1. Nguyên tắc chung
1.1. Tất cả các phương pháp nhuộm hoá học tế bào đều bao gồm ba giai đoạn:
- Cố định: Ngoài mục đích cố định tế bào trên tiêu bản, đối với mỗi phương pháp
nhuộm phải lựa chọn hoá chất cố định hợp lý để bảo tồn tối đa thành phần cần khảo
sát: ví dụ các không bào mỡ trong nhuộm sudan đen, men peroxydase trong nhuộm
peroxydase,...
- Nhuộm: Dùng các thuốc nhuộm (sudan đen) hay các cơ chất (benzidin, µ naphtol
AS acetat,...) để trực tiếp hoặc gián tiếp làm hiện màu các thành phần cần khảo sát.
- Tạo nền: Dùng một thuốc nhuộm làm hiện màu hình thái tế bào (nhân và bào tương)
trên tiêu bản. Màu nền phải có độ tương phản cần thiết để giúp quan sát thuận lợi các
hạt dương tính trong mỗi phương pháp nhuộm.
1.2. Phải loại bỏ hết chất nhuộm hay cố định và để khô tiêu bản trước khi chuyển
sang bước tiếp theo.
1.3. Đọc kết quả:
1.3.1. Đánh giá mức độ dương tính:
- Độ 0: Không có hạt bắt màu hoá học tế bào là (-)
- Độ 1: Các hạt bắt màu chiếm khoảng £ 1/3 bào tương tế bào là (+)
- Độ 2: Các hạt bắt màu chiếm khoảng >1/3 đến < 3/4 bào tương tế bào là (++)
280
- Độ 3: Các hạt bắt màu chiếm hết bào tương tế bào là (+++)
- Độ 4: Các hạt bắt màu chiếm hết bào tương và đè lên cả nhân tế bào là (++++)
1.3.2. Tính điểm (score): Đánh giá mức độ dương tính hoá học tế bào của 100 tế bào
cần nghiên cứu. Giả sử tỷ lệ phần trăm tế bào ở các độ 0, 1, 2, 3, 4 tương ứng
với a, b, c, d, e thì công thức tính điểm như sau:
Score = (a x 0) + (b x 1) + (c x 2) + (d x 3) + (e x 4)
2.Giá trị của hóa học tế bào
- Hỗ trợ phương pháp hình thái học để xác định dòng tế bào, mức độ biệt hóa tế bào
trong phân loại lơ xê mi cấp, hội chứng rối loạn sinh tủy và các bất thường khác,
- Trong một số trường hợp đặc biệt, hóa học tế bào giúp xác định một quần thể tế
bào có phải dạng blast hay không; ví dụ các microblast dòng hạt trên tiêu bản Giemsa
giống như lympho rối loạn hình thái.
3. Biểu hiện hóa học của một số dòng tế bào máu
Bảng Phản ứng hóa tế bào của các tế bào máu

Tế bào
Dòng
Phương pháp Dòng hạt Dòng mono Dòng lympho
hồng cầu
Peroxydase +++ ± ++ − −
Sudan đen +++ + ++ − −
Esterase đặc + + + − − −
hiệu
Esterase không + + +++ − − ±

đặc hiệu
281
Esterase không + ± ++ − ± − − ±
đặc hiệu có
NaF
PAS ± ± ± − +++
LAP +++ − − −
Perls − − − + −
4. Một số phương pháp nhuộm tế bào
4.1. Nhuộm peroxidase (Phương pháp cải tiến của Nguyễn Văn Tính)
4.1.1. Cơ chế: Dưới tác dụng của peroxydase, hydrogen peroxid

(H[sub]2[/sub]O[sub]2[/sub]) sẽ giải phóng ra một oxy nguyên tử, oxy hoá cơ
chất (benzidin) tạo chất tủa màu tương ứng trong bào tương bạch cầu:
Peroxydase Cơ chất
H2O2 -------- H2O + O Oxy hóa
Chất màu
4.1.2. Pha dung dịch benzidin 0,1%
- Benzidin : 100mg
- Cồn tuyệt đối :10ml
- Nước cất vừa đủ 100ml
- Oxy già (30 thể tích): vài giọt
Lắc đều, bảo quản ở nhiệt độ phòng xét nghiệm. Lắc trước khi sử dụng.
4.1.3. Quy trình nhuộm:
- Ngâm tiêu bản trong cồn formol 10%: 10 phút.
282
- Rửa dưới vòi nước chảy 30 giây, để khô tự nhiên.
- Nhuộm benzidin 1% : 2 - 3 phút.
- Rửa dưới vòi nước chảy 1 phút, để khô tự nhiên.
- Nhuộm giemsa 1/10 : 10-12 phút.
- Rửa dưới vòi nước chảy 1 phút, để khô.

4.1.4. Đọc kết quả:
Phương pháp nhuộm này cho các hạt dương tính màu vàng xỉn (gỉ sắt) trong
bào tương tế bào. Tính số lượng tế bào dương tính trong tổng số 100 tế bào cần xem
xét. Đối với leukemia cấp thì đó là 100 tế bào blast. Người ta chỉ quan sát để có nhận
xét chung về mức độ dương tính chứ không cần thiết tính score trong phương pháp
nhuộm peroxydase.
283
4.2. Nhuộm sudan đen
4.2.1. Cơ chế: chất màu sudan đen có thuộc tính hòa tan trong lipid, người ta lợi dụng
đặc điểm này để phát hiện thành phần lipid có trong tế bào.
4.2.2. Pha dung dịch sudan
(1) : Sudan đen B: 0,1g
Cồn 96o: 30ml
(2): Dung dịch Phenol:
Dung dịch phenol: 2,96ml
Na2HPO4.12 H2O: 0,06g
Cồn 96o: 6ml
Nước cất : 20ml
Trộn (1) và (2)
- Cố định tiêu bản bằng hơi focmol: 10 phút.
- Nhuộm Sudan: 25 phút.
- Nhúng cồn 70o: 1/2 - 1 phút.
- Nhuộm giemsa 1/10: 12 phút.
- Rửa dưới vòi nước chảy 1 phút, để khô.
284
Các tế bào dương tính chứa các hạt, cục màu đen trong bào tương và thường
chờm lên nhân, có khi che kín cả tế bào. Cách đọc kết quả giống như phương pháp
nhuộm peroxydase.
4.3. Nhuộm PAS (Periodic Acid Schiff)
4.3.1. Cơ chế: Dưới tác động của periodic (HIO4.2 H2O), nhóm chức rượu của
glycogen được chuyển thành aldehyd, sẽ tác dụng với thuốc thử schiff, cho hợp
chất màu hồng tươi trong bào tương tế bào.
O
R – CH2OH H2O + 2R – C + a. Fucsin sulfurơ Chất màu hồngtươi
H
(thuốc thử schiff) (màu hoa mười giờ)
4.3.2. Pha dung dịch nhuộm
a. Dung dịch periodic 1%:
- Periodic: 1g
- Nước cất : 100ml
b. Dung dịch schiff :
- Fuchsin basic: 0,5 g
- Nước cất: 100ml / 40-50oC.
- Lắc đều cho tan hết, để nguội, lọc.
- Thêm 0,9 ml acid HCl nguyên chất
- Thêm 0,5 g Na2S2O5
Để trong tủ tối 24 giờ, dung dịch chuyển sang màu vàng nhạt .
285
Bảo quản trong lọ màu ở 4oC để dùng dần.
c. Dung dịch Hematoxyline:
1. Alun de kali : 25g
Nước cất 350ml (đun sôi cho tan hết)
Thêm 0,5g hematoxylin
2. Iodat kali (KIO[sub]3[/sub] ): 0,1g
Nước cất: 50ml
Khi nào (1) đã nguội, trộn(1) và (2), sau đó cho thêm 100ml glycerin nguyên
chất.
- Ngâm tiêu bản trong formol 10%: 10 phút.
- Nhuộm periodic 1% : 10-15 phút.
- Nhuộm schiff : 10-12 phút.
- Nhuộm hematoxylin : 20 phút.
Các tế bào dương tính có các hạt, cục màu đỏ tươi (màu hoa mười giờ) trong
bào tương. Các tế bào dương tính lan toả (bào tương có màu đỏ tươi mịn, không có
hạt) không có giá trị. Đọc kết quả giống như phương pháp nhuộm peroxydase.
286
4.4. Nhuộm esterase không đặc hiệu
4.4.1. Cơ chế: Trong điều kiện pH và nhiệt độ thích hợp, naphtol tự do được
giải phóng từ cơ chất (ví dụ ∝ Naphtol ASD acetate) dưới tác dụng của men esterase
của bạch cầu hạt và mono sẽ kết hợp với muối diazo (tan, không màu) để tạo thành
một chất tủa và có màu (azo).
Diazo
Cơ chất → Naphtol tự do → Oxy hóa (men esterase)
Azo (màu tủa)
Tuy nhiên, có sự khác nhau giữa hoạt tính men esterase trong bạch cầu mono
và bạch cầu hạt khi thêm NaF vào dung dịch nhuộm: men esterase trong bạch cầu
mono bị mất hoạt tính (ức chế) gần như hoàn toàn, ngược lại, hoạt tính men esterase
trong bạch cầu hạt hầu như không thay đổi. Chính vì đặc điểm này mà người ta sử
dụng hai phương pháp nhuộm esterase không đặc hiệu là ức chế và không ức chế để
phân định dòng hạt và mono.
4.4.2. Pha dung dịch nhuộm:
(1). Đệm Tris : -Tris: 2,43g
- Nước cất: 25ml
- Acid HCl 1N :18,5ml
- Nước cất vừa đủ 100ml
(2). Dung dịch cơ chất: - ∝ Napthol -AS acetate: 10mg
- Propylen glycol: 0,3ml
Trộn 20ml (1) với (2) lắc đều, thêm một ít muối fast blue (≈30mg). Dung dịch
có màu vàng chanh, sau đó đem nhuộm ngay.
287
a. Không ức chế:
- Cố định bằng hơi formol 40%: 15 phút.
- Ủ trong dung dịch nhuộm ở 37oC: 1 giờ.
- Nhuộm Kernetrot: 12 phút
- Chú ý: tiêu bản phải được cố định ngay, càng sớm càng tốt kể từ khi lấy bệnh
phẩm ra khỏi cơ thể.
b. Ức chế bằng NaF:
- Cố định bằng hơi formol 40%: 15 phút.
- Ủ trong dung dịch nhuộm ở 37oC: 1 giờ.
(có thêm NaF vào dung dịch nhuộm: 5mg/ml)
- Nhuộm Kernetrot: 12 phút.
Các tế bào dương tính có hạt màu xanh thẫm trong bào tương. Trong phân loại
leukemia cấp, khi đọc kết quả phải tính score.
288
BÀI 4. D-DIMER, NGHIỆM PHÁP RƯỢU, NGHIỆM PHÁP VON-KAULA
MỤC TIÊU
1. Trình bày được phương pháp định lượng D-Dimer
2. Trình bày được kỹ thuật nghiệm pháp rượu
3. Trình bày được kỹ thuật nghiệm pháp Von-kaulla
4. Giải thích được nguyên lý của các xét nghiệm D-Dimer, nghiệm pháp rượu,
nghiệm pháp Von-Kaulla.
I. NGHIỆM PHÁP RƯỢU
1. Nguyên lý
- Các monomefibrin được tạo thành sẽ kết hợp với fibrinogen và các sản phẩm thoái
giáng PDF tạo thành các phức hợp hòa tan. Phức hợp này sẽ bị gel hóa khi cho thêm
cồn tuyệt đối ở 4-10o C.
- Mục đích: Phát hiện sự có mặt của các phức hợp hòa tan, từ đó đánh giá tình trạng
hoạt hóa đông máu
2.1. Trang thiết bị
- Tủ lạnh 4-10oC
- Máy ly tâm
2.2. Dụng cụ
- Pipette 1ml chia vạch 0,05ml
- Quả bóp cao su
- Ống nghiệm tan máu
- Bông mỡ hoặc giấy parafin
289
2.3. Hóa chất
- Cồn tuyệt đối 96-99o
- Nước cất
3. Quy trình xét nghiệm
3.1. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm
- Máu bệnh nhân được chống đông bằng Natri citrate 3,8% theo tỷ lệ 1 chống đông :
9 máu.
- Ly tâm nhẹ tuýp máu 500 vòng/phút x 5 phút hoặc để lắng tự nhiên để thu huyết
tương giàu tiểu cầu
3.2. Quy trình xét nghiệm
Bước 1. Cho vào 1 ống nghiệm tan máu 0,45ml huyết tương giàu tiểu cầu của bệnh
nhân.
Bước 2. Cho vào 1 ống nghiệm tan máu khác nước cất và cồn tuyệt đối theo tỷ lệ
1:1, dùng pipet trộn đều,thao tác nhanh tránh bay hơi cồn.
Bước 3. Hút 0,15ml cồn đã pha loãng cho vào tuýp đựng huyết tương giàu tiểu cầu
ở bước 1 , trộn đều rồi nút chặt bằng giấy paraffin hoặc bông mỡ.
Bước 4. Để ống nghiệm theo tư thế đứng vào tủ lạnh 4-10oC trong 10 phút.
Bước 5. Sau 10 phút, lấy ống nghiệm ra, dùng tay vuốt nhẹ ống nghiệm cho hết hơi
nước bám trên thành ống, nghiêng nhẹ ống và đọc kết quả.
- Nghiệm pháp rượu âm tính khi không có tủa, trong như ban đầu.
- Nghiệm pháp rượu dương tính khi hình thành gel.
- Nghiệm pháp rượu nghi ngờ khi xuất hiện tủa. Kiểm tra lại sau 8 giờ.
Nghiệm pháp rượu dương tính là chỉ điểm cho hội chứng DIC giai đoạn tăng đông.
290
5. Nguyên nhân sai lầm
- Mẫu bệnh phẩm :lấy máu không chuẩn, bị đông, sai tỷ lệ chống đông, ly tâm
mạnh…
- Dụng cụ, hóa chất : nhiệt độ tủ lạnh không đảm bảo, nồng độ cồn giảm…
- Kỹ thuật : Thao tác chậm làm bay hơi cồn

II. NGHIỆM PHÁP VON KAULLA
1. Nguyên lý
- Bằng cách pha loãng và acid hóa huyết tương, ta thu được tủa gồm các fibrinogen
và các yếu tố hoạt hóa hệ thống tiêu sợi huyết, loại trừ được các chất ức chế tiêu sợi
huyết. Do đó khi tủa này được làm đông thì cục đông sẽ tiêu nhanh hơn bình thường.
Dựa vào tính chất này, ta theo dõi thời gian tan tủa sau khi nó được làm đông sẽ đánh
giá được tình trạng hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết.
2. Dụng cụ hóa chất
2.1. Trang thiết bị
- Máy ly tâm
- Bể ấm 37oC.
2.2. Dụng cụ
- Pipet 1ml chia vạch 0,05ml
- Quả bóp cao su
- Ống nghiệm tan máu
- Giấy thấm
2.3. Hóa chất
- Acid acetic 2%
- Nước cất
291
- Natri clorua 0,9%
- Đệm Michelis
- Canxi clorua M/10
3. Quy trình
3.1. Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm
- Máu bệnh nhân được chống đông bằng Natri citrate 3,8% theo tỷ lệ 1 chống đông :
9 máu.
- Ly tâm mạnh tuýp máu 2000-3000 vòng/phút x 5 phút để thu huyết tương nghèo
tiểu cầu.
3.2. Quy trình xét nghiệm
Bước 1. Cho vào 1 ống nghiệm tan máu 0,3ml huyết tương của bệnh nhân và 3ml
nước cất.
Bước 2. Thêm 2 giọt acid acetic 2% sao cho pH=5,2. Trộn đều.
Bước 3. Ly tâm mạnh 2000 vòng/phút x 20 phút hoặc 3000 vòng/phút x 10 phút.
Bước 4. Hút bỏ hết phần nước ở trên giữ lại phần tủa.
Bước 5. Dùng giấy thấm nhẹ nhàng thấm khô phần nước còn lại ở thành ống.
Bước 6. Cho thêm 0,3ml dung dịch gồm 1 phần đệm Michelis và 3 phần NaCl2 0,9%.
Bước 7. Trộn đều cho tan tủa.
Bước 8. Cho thêm 1 giọt CaCl2 M/10.
Bước 9. Đặt vào bể ấm 37oC.
Bước 10. Kiểm tra tình trạng đông sau 3 phút.
Bước 11. Sau khi đông thì bấm đồng hồ , theo dõi thời gian tan hoàn toàn.
292
- Nếu tan hoàn toàn trong 15 phút: Có tình trạng tiêu sợi huyết tối cấp
- Nếu tan hoàn toàn trong 15-30 phút: Có tình trạng tiêu sợi huyết cấp
- Nếu tan hoàn toàn trong 30-45 phút: Có tình trạng tiêu sợi huyết bán cấp
- Nếu tan hoàn toàn trong 45-60 phút: Có tình trạng tiêu sợi huyết tiềm tàng
- Nếu tan hoàn toàn trên 60 phút: Không có tình trạng tiêu sợi huyết hay nghiệm pháp
Von-Kaulla âm tính.
Nghiệm pháp này dương tính trong:
- tiêu sợi huyết tiên phát
- tiêu sợi huyết thứ phát sau DIC
5. Nguyên nhân sai lầm
− Mẫu bệnh phẩm :lấy máu không chuẩn, bị đông, sai tỷ lệ chống đông, …
− Dụng cụ, hóa chất : tỷ lệ pha loãng đệm không chuẩn, …
− Kỹ thuật : không tạo được cục đông do ly tâm không mạnh không thu được tủa,
do nhầm nước cất với nước muối, do lượng acid acetic cho không đúng, do không
thấm khô ống nghiệm nên không loại hết được chất ức chế tiêu sợi huyết….
❖ Lưu ý: Nếu đã đảm bảo kỹ thuật, mẫu không đông có thể do:
− Do lượng fibrinogen của bệnh nhân quá ít dưới 1g/l (xơ gan) hoặc không có
fibrinogen bẩm sinh.
− Do tiêu sợi huyết quá mạnh (vừa hình thành fibrin đã tiêu ngay)
Phân biệt 2 tình trạng này bằng cách bổ sung fibrinogen từ huyết tương người
bình thường tỷ lệ 1:1và làm lại nghiệm pháp.
III. ĐỊNH LƯỢNG D-DIMER
1. Nguyên lý:
293
- D-Dimer là sản phẩm thoái giáng của fibrin,tồn tại trong cơ thể bình thường với
nồng độ nhất định. Cần phân biệt với PDF là sản phẩm thoái hóa của fibrinogen và
fibrin.
- Khi fibrin thoái giáng bởi hệ Plasminogen-Plasmin, nó lần lượt tạo thành các mảnh
X, Y, D, E và D-Dimer
- D-Dimer có tính kháng nguyên.
2. Phương pháp định lượng :
- Xét nghiệm Ddimer ngưng tập trên hạt latex: độ nhạy tương đối thấp do test này
chỉ dương tính khi nhiều cục đông được hình thành, vì vậy đây là test đặc hiệu cho
tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Xét nghiệm Ddimer siêu nhạy: Tiến hành bằng kỹ thuật ELISA hoặc đo độ đục
miễn dịch cho phép định lượng chính xác nồng độ Ddimer. Test dương tính khi có 1
cục đông.
( Fibrinogen) (Fibrin)
Fragment D
D-dimer
● Ngưng kết latex
294
- Bước 1. Nhỏ huyết tương bệnh nhân
- Bước 2. Nhỏ dung dịch latex có gắn kháng thể kháng D Dimer
- Bước 3. Lắc trộn
- Bước 4. Đọc kết quả phản ứng ngưng kết.
● Phương pháp ELISA: dùng KT đơn dòng
- Bước 1. KT đơn dòng có gắn trên đáy giếng sẽ kết hợp với mảnh D-Dimer nếu
có trong huyết tương bệnh nhân
- Bước 2. ủ 37 oC, rửa để loại bỏ các yếu tố thừa
- Bước 3. Nhỏ cộng hợp
- Bước 4. ủ 37 oC, rửa để loại bỏ các yếu tố thừa
- Bước 5. Nhỏ chất hiện màu
- Bước 6. Nhỏ stop
- Bước 7. Đọc ở bước sóng 450/620nm.
● Phương pháp miễn dịch và so độ đục
- Bước 1. Hút huyết tương bệnh nhân
- Bước 2. Ủ 37 oC
- Bước 3. Nhỏ dung dịch Buffer (dung dịch đệm)
- Bước 4. Ủ 37 oC
- Bước 5. Nhỏ dung dịch latex có gắn KT đơn dòng. KT đơn dòng này sẽ kết
hợp với mảnh D-Dimer nếu có trong huyết tương bệnh nhân
- Bước 6. Ủ 37 oC. Phức hợp KN-KT xuất hiện sẽ làm biến đổi độ đục của huyết
tương bệnh nhân
- Bước 7. Đọc ở bước sóng 570nm
295
2. Xét nghiệm trên máy đông máu tự động ( nguyên lý miễn dịch và so độ đục)
2.1. Chuẩn bị mẫu và hóa chất
- Huyết tương bệnh nhân được chống đông bằng natricitrat 3.8%, ly tâm mạnh thu
huyết tương nghèo tiểu cầu
- Hóa chất định lượng D-Dimer là lọ Latex 6ml và lọ Buffer 5ml.
2.2. Tiến hành xét nghiệm
- Được thực hiện trên máy phân tích đông máu tự động. Quy trình xét nghiệm tùy
theo loại máy.
2.3. Nhận định kết quả
- Bình thường: D-Dimer < 500µg/l
- Tăng trong các trường hợp :
+ Tuổi già, thời kỳ kinh nguyệt, phụ nữ mang thai, nằm lâu…
+ nhiễm trùng, mới phẫu thuật, khối u, chấn thương, bỏng, DIC…
+ Huyết khối tĩnh mạch, Huyết khối động mạch, nhồi máu phổi, thiếu máu cục bộ cơ
tim, đột quỵ, liệu pháp tiêu sợi huyết…….
3. Nguyên nhân sai lầm:
- Pha thuốc thử và các hóa chất không đúng, hết hạn sử dụng…
- Do mẫu bệnh phẩm để lâu quá 4 giờ, không đúng tỷ lệ chống đông, máu bị đông…
BÀI 5. TẾ BÀO HAGRAVES, KHÁNG THỂ KHÁNG NHÂN
MỤC TIÊU
1. Trình bày được xét nghiệm tìm tế bào Hargrave.
2. Trình bày được kỹ thuật phát hiện kháng thể kháng nhân.
3. Giải thích được nguyên lý các xét nghiệm hargrave và kháng thể kháng nhân.
296
I. XÉT NGHIỆM TÌM TẾ BÀO HARGRAVE
1. Nguyên lý
Kháng thể tự sinh ra trong huyết thanh kết hợp với kháng nguyên tương ứng
của màng nhân tế bào, dưới tác động của bổ thể, làm tổn thương màng nhân, tạo
thành khối thuần nhất. Bạch cầu đoạn trung tính thực bào phức hợp này tạo ra “tế
bào Hargrave”.
- Bơm tiêm 3 ml
- Ống nghiệm 5 ml
- Máy lắc ống nghiệm
- Bi nhựa nhỏ
- Bộ dụng cụ làm tiêu bản máu đàn
- Bộ dụng cụ và hóa chất nhuộm Giemsa.
− 3 ml máu tĩnh mạch chống đông bằng heparin (20 đơn vị/ml)
− Trộn đều, để bơm tiêm thẳng đứng quay kim lên trên trong 60 phút
− Bẻ cong kim, bơm nhẹ nhàng một nửa phần huyết tương ra một ống nghiệm khô
và sạch (ống 1). Phần lắng giữa khối hồng cầu và huyết tương được bơm ra một
ống nghiệm khác, trộn đều và được chia làm 2 phần: một nửa để nguyên (ống
2), còn một nửa đem lắc bi trong 15 phút (ống 3)
− Hòa lẫn ống 1, ống 2, ống 3. Lắc trộn đều nhẹ nhàng, ủ 37oC trong 60 phút
− Lắc đều, ly tâm nhẹ lấy cặn kéo 4 tiêu bản và nhuộm Giemsa như tiêu bản máu
đàn.
4. Kết quả
Tế bào Hargrave được tạo ra do bạch cầu đoạn trung tính thực bào một nhân
đang thoái hóa. Nhân thoái hóa là một khối thuần nhất, tròn, to, màu gạch non trên
tiêu bản nhuộm Giemsa. Các đoạn nhân (2 – 4 đoạn) của bạch cầu thực bào bị dạt
ra xung quanh khối thuần nhất tạo nên hình “hoa hồng”. Bào tương của bạch cầu
297
đoạn trung tính thực bào rất mờ nhạt, khó quan sát trên tiêu bản nhuộm Giemsa.
Phải đọc ít nhất 2 tiêu bản (xem toàn bộ tiêu bản) mới đủ kết luận. Cách trả lời kết
quả tốt nhất là có hay không thấy tế bào Hargrave? Nếu có thì mỗi tiêu bản có bao
nhiêu tế bào Hargrave (tính trung bình)
II. KỸ THUẬT PHÁT HIỆN KHÁNG THỂ KHÁNG NHÂN

1. Nguyên lý
Trong bệnh lý tự miễn, cơ thể tự sinh ra kháng thể chống lại các kháng nguyên
của bản thân. Dựa trên nguyên lý sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể đặc
hiệu để phát hiện các kháng thể kháng nhân trong cơ thể. Ở đây, chúng tôi giới
thiệu hai kỹ thuật để phát hiện: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và kỹ thuật ngưng
kết. Có nhiều loại tự kháng thể:
− Loại chống deroxyribonucleoprotein, biểu hiện bằng hình ảnh huỳnh quang
đồng nhất phủ lên toàn bộ nhân tế bào. Hiệu giá cao nhất có giá trị trong chẩn
đoán và tiên lượng.
− Loại chống phân tử ADN xoắn kép biểu hiện bằng mẫu phát quang hình vòng
(kháng thể đặc hiệu cao nhất cho bệnh lupus)
− Loại chống các thành phần khác trong nhân biểu hiện bằng sự phát quang lốm
đốm, tính đặc hiệu không cao trong lupus, bao gồm: kháng nguyên Smith (Sn),
kháng nguyên protein ribonucleo (có trong nhiều bệnh: lupus, xơ cứng bì, nhiễm
collagen...), kháng nguyên Ro (do Robert phát hiện) và kháng nguyên Lane (do
Lane phát hiện)
2. Phát hiện kháng thể kháng nhân bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang
2.1. Dụng cụ, hóa chất
− Tiêu bản gắn kháng nguyên (Dùng các lam kính gắn sẵn các tế bào nuôi cấy như
tế bào Wil – 2 hoặc tế bào Hep – 2, hoặc dùng hồng cầu gà, hồng cầu chim xử
lý trước)
− Anti – IgG – FITC
298
− Kính hiển vi huỳnh quang
− Xanh Evans, Glycerin, lamen.
− Huyết thanh chứng:
+ Chứng dương: huyết thanh bệnh nhân lupus giai đoạn cấp
+ Chứng âm: huyết thanh người bình thường, càng trẻ càng tốt.
2.2. Quy trình kỹ thuật
− Nhỏ mẫu huyết thanh cần thử, chứng dương, chứng âm lên tiêu bản đã gắn sẵn
kháng nguyên
− Ủ tiêu bản trong tối ở nhiệt độ phòng (30 phút)
− Dùng đệm PBS rửa sạch kháng thể thừa
− Phủ anti – IgG – FITC
− Ủ 30 phút ở nhiệt độ phòng
− Rửa lại 3 lần bằng đệm PBS, để khô tự nhiên
− Nhỏ Glycerin, phủ lamen, đọc kết quả trên kính hiển vi huỳnh quang
2.3. Nhận định
Xét nghiệm dương tính khi có một trong các mẫu phát quang sau:
− Mẫu phát quang đồng nhất (lan tỏa hoặc dày đặc): phản ánh các kháng thể
chống deoxyribonucleoprotein. Nếu có hiệu giá cao thì thường có bệnh lupus
ban đỏ hệ thống hoạt động. Khi bệnh thoái lui thì hiệu giá giảm
− Mẫu phát quang hình vòng: phản ánh các kháng thể chống ADN kép xoắn, có
tính đặc hiệu cao nhất trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống (dễ nhận thấy khi dùng
bạch cầu người làm nền)
− Mẫu phát quang lốm đốm: phản ánh nhiều loại kháng thể chống lại nhiều loại
kháng nguyên là thành phần của nhân tế bào (kháng nguyên: Sm, n – RNP, Ro,
La)
299
− Ngoài 3 mẫu phát quang trên, còn có mẫu phát quang hạt nhân (điểm sáng tập
trung trong nhân, không trải đều trên toàn bộ nhân tế bào), đây là các kháng thể
chống hạt nhân
2.4. Các yếu tố ảnh hưởng
− Độ pha loãng huyết thanh: Đối với kháng nguyên là tiêu bản tế bào Hep – 2, độ
pha loãng huyết thanh bệnh nhân là 1/80 để tránh dương tính giả
− Phát quang giả: Cần luôn luôn tiến hành chứng âm và chứng dương kèm theo để
so sánh kết quả
3. Phát hiện kháng thể kháng nhân bằng kỹ thuật ngưng kết
Trong bộ Kít phát hiện kháng thể kháng n – DNA (native deoxyribonucleic
acid) của hãng Human đã có đủ hóa chất và vật liệu để tiến hành phản ứng phát
hiện kháng thể kháng nhân. Sau đây, chúng tôi xin tóm tắt thành phần kit và quy
trình tiến hành xét nghiệm.
3.1. Thành phần
- Huyền dịch hạt latex có gắn n – DNA (lọ nút trắng)
- Chứng dương (lọ nút đỏ)
- Chứng âm (lọ nút xanh)
- 01 tấm nhựa có 6 ô để tiến hành phản ứng
- Que khuấy
Bảo quản: 2 – 8oC
Mẫu thử: Dùng huyết thanh bệnh nhân cho phản ứng. Nếu huyết thanh lấy
trong vòng 48 giờ thì bảo quản ở 2 – 8oC.

Mang hóa chất và huyết thanh cần thử về nhiệt độ phòng, lắc đều lọ đựng hạt
latex trước khi sử dụng
Trên phiến nhựa phản ứng, đặt trong mỗi ô (giọt):
300
Hóa chất Ô1 Ô2 Ô3
Chứng dương 1
Chứng âm 1
Mẫu huyết thanh cần thử 1
Hạt latex gắn kháng nguyên 1 1 1
Dùng que khuấy trộn đều huyền dịch gắn kháng kháng nguyên và huyết thanh
thử (hoặc chứng dương, chứng âm), đọc phản ứng ngưng kết trong vòng 2 phút
Đọc kết quả chứng trước, chứng dương có các hạt ngưng kết thành từng đám
nhỏ và chứng âm không có các đám ngưng kết. So sánh kết quả mẫu huyết thanh
cần thử và chứng dương, chứng âm để kết luận.
− Tấm phản ứng bẩn, ướt có thể làm sai kết quả, cần rửa sạch, sấy khô trước khi
tiến hành phản ứng
− Huyết thanh bệnh nhân cần thử phải được tách cẩn thận, tránh vỡ hồng cầu
4. Phản ứng Waaler – Rose
4.1. Nguyên lý
Phản ứng Waaler – Rose là phản ứng ngưng kết thụ động để phát hiện yếu tố
dạng thấp xuất hiện trong huyết thanh của các bệnh nhân bị bệnh viêm khớp dạng
thấp trộn với hồng cầu đã phủ IgG người, yếu tố dạng thấp sẽ kết hợp với IgG và
kéo theo ngưng kết hồng cầu.
4.2. Dụng cụ, hóa chất
− Hồng cầu O, Rh (-) đã rửa sạch với nước muối 0,9%
− Huyết thanh thỏ kháng hồng cầu O
− Ống nghiệm
301
− Pipette Pasteur
− Mẫu huyết thanh bệnh nhân cần thử
- Chuẩn bị dung dịch hệ thống phát hiện:
+ Hồng cầu O rửa 4 lần bằng NaCl 0,9%, pha thành huyền dịch hồng cầu 5%
+ Pha 1 thể tích hồng cầu 5% với 1 thể tích huyết thanh thỏ kháng hồng cầu O
(đã hiệu giá), để ở tủ ấm 37oC/1 giờ.
- Tiến hành phản ứng:
Trong 12 ống nghiệm được đánh số từ 1 – 12, nhỏ dung dịch theo thứ tự (Bảng
sau)
Ống 1 2 3 ….. 12
Huyết thanh bệnh 4 4 4

nhân (giọt)
NaCl 0,9% (giọt) 4 4 ….. 4
Độ pha loãng 1 1 1 ….. 1
20 21 22 2 11
Sau khi pha xong, cho vào mỗi ống 2 giọt dung dịch hệ thống phát hiện đã
chuẩn bị ở trên. Lắc đều, để vào tủ ấm 37oC/1 giờ.
Lấy ra xem hiện tượng ngưng kết bằng kính lõm (đọc sơ bộ kết quả lần 1)
Để vào 40C trong 18 giờ, đọc kết quả lần 2.
Với phương pháp này:
− Nếu ở độ pha loãng 1/16 trở xuống ngưng kết coi như phản ứng âm tính
− Nếu ở độ pha loãng 1/32 trở nên có ngưng kết là phản ứng dương tính
302
− Xét nghiệm dương tính từ 70 – 90% các trường hợp viêm khớp dạng thấp,
nhưng chỉ dương tính > 6 tháng sau khi khởi phát bệnh. Ngoài ra, xét nghiệm
còn dương tính trong một số bệnh khác như xơ gan, bệnh phong, giang mai, các
bệnh hệ thống (SLE 35%, cứng bì 40%...)
− Xét nghiệm âm tính trong một số bệnh khớp khác: thấp khớp cấp tính, hư khớp,
viêm cứng khớp sống.
BÀI 6. SÀNG LỌC VÀ ĐỊNH DANH KHÁNG THỂ BẤT THƯỜNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được kỹ thuật sàng lọc kháng thể bất thường trong ống nghiệm.
2. Trình bày được kỹ thuật định danh kháng thể bất thường trong ống nghiệm.
3. Giải thích được nguyên lý kỹ thuật sàng lọc kháng thể bất thường và định
danh kháng thể bất thường.
4. Hiểu được khái niệm và bản chất của KTBT
5. Hiểu được thế nào là giàn panel hồng cầu định danh KTBT
6. Nắm được các giai đoạn của kỹ thuật định danh KTBT bằng kỹ thuật ống
nghiệm
7. Cách đánh giá kết quả
I. SÀNG LỌC KHÁNG THỂ BẤT THƯỜNG
1. Định nghĩa:
− Kháng thể bất thường là những kháng thể xuất hiện không thường xuyên, tự nhiên
hoặc do quá trình miễn dịch rõ ràng như truyền máu nhiều lần hay sảy thai liên
tiếp trước đó.
303
− Là những kháng thể đồng loài khác mà không phải là các kháng thể thuộc hệ
nhóm máu ABO như Anti -A, Anti -B.
− Các kháng thể bất thường có thể được phát hiện khoảng 0,3-38% trong quần thể,
phụ thuộc vào tần suất xuất hiện các nhóm máu của người cho và bệnh nhân đã
được nghiên cứu, cũng như độ nhạy của các kỹ thuật mà được sử dụng để xác
định (kỹ thuật trong ống nghiệm, kỹ thuật gelcard...)
2. Bản chất:
- Kháng thể bất thường có thể là kháng thể miễn dịch có bản chất là IgG thích
hợp hoạt động ở 37°C, được sinh ra do truyền máu không hòa hợp nhóm máu
hoặc do có thai. Ví dụ: Anti-D, anti-Fya, anti-Jka, anti-K...
- Kháng thể bất thường có thể là kháng thể tự nhiên, có bản chất là IgM thích hợp
hoạt động ở nhiệt độ phòng hoặc khi nhiệt độ giảm thấp hơn. Được miễn dịch
bởi kháng nguyên của các hệ nhóm máu mà thích hợp hoạt động ở nhiệt độ
phòng. Ví dụ như: anti-P1, anti-Lea, Anti-I...
- Các kháng thể bất thường có thể là IgM hay IgG. Nếu là IgM nhưng không phản
ứng ở 37ºC thì không có ý nghĩa lâm sàng hay nó không gây hại cho cơ thể. Nếu
là IgG thì hầu hết hoạt động ở 37°C nên nó có ý nghĩa lâm sàng và gây tan hồng
cầu mang kháng nguyên tương ứng invivo.
3. Xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường:
- Để làm xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường, người ta dùng các kháng
nguyên nhóm máu hệ hồng cầu đã biết trước để xác định các kháng thể bất
thường (Panel Hồng cầu).
- Cũng có thể sử dụng panel hồng cầu đã biết trước để xác định các kháng thể tự
miễn.
- Chỉ định tìm kháng thể bất thường trong các trường hợp sau:
+ Sàng lọc người hiến máu để loại bỏ những đơn vị máu có kháng thể bất
thường có ý nghĩa lâm sàng.
304
+ Khảo sát huyết thanh bệnh nhân trước truyền máu, nhất là đối với những
bệnh nhân đã được truyền máu nhiều lần hoặc sảy thai liên tiếp.
+ Chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu tan máu tự miễn.
- Cách lấy mẫu bệnh phẩm:
+ Máu không chống đông là tốt nhất: tốt nhất là sử dụng huyết thanh bệnh
nhân, nếu sử dụng huyết tương (bằng mẫu máu có chống đông) có thể ảnh
hưởng đến việc đánh giá mức độ ngưng kết.
+ Mẫu máu phải không có biểu hiện tan máu.
+ Nếu mẫu huyết thanh được làm tan đông, phải trộn đều huyết thanh sau khi
phá đông.
- Hồng cầu sàng lọc kháng thể bất thường:
+ Là các hồng cầu nhóm máu O được lấy từ 2-3 người hiến máu.
+ Các hồng cầu trên phải bao gồm các kháng nguyên thông thường như: D, C,
E, c, e, M, N, S, s, P1, Lea, Leb, Fya, Fyb, K, k, JKa, JKb (thích hợp hơn khi
các kháng nguyên ở dạng đồng hợp tử).
+ Ở Việt Nam: giàn panel hồng cầu không có kháng nguyên K vì 100% là kk.
+ Sàng lọc kháng thể bất thường cho bệnh nhân: sử dụng 2-3 hồng cầu nhóm
O nhưng có độ nhạy cao hơn, đầy đủ kháng nguyên hơn.
+ Sàng lọc kháng thể bất thường ở người hiến máu thường sử dụng 2 hồng cầu,
thường có độ nhạy kém hơn.
- Các thuốc thử khác:
+ Là các dung dịch thêm vào phực hợp huyết thanh và hồng cầu để đẩy nhanh
quá trình gắn hoặc ngưng kết, hay nói cách khác là làm giảm thời gian ủ và
tăng độ nhạy của thử nghiệm..
+ Anbumin 22%: làm giảm điện thế và cho phép tế bào đã được gắn kháng thể
xích lại gần nhau hơn.
305
+ Coombs Control Cell (hồng cầu đã được gắn IgG): được sử dụng để đảm bảo
chắc chắn rằng thử nghiệm AHG với kết quả âm tính không phải là âm tính
giả.
+ Nước muối 9‰.
+ Đệm LISS; làm giảm điện thế, tạo điều kiện cho phản ứng KN-KT dễ dàng
xảy ra hơn.
+ AHG: được sử dụng để tạo ngưng kết giữa các hồng cầu đã được cảm nhiễm
với kháng thể miễn dịch. AHG có 2 loại (đa giá: có cả anti-IgG và anti-C3d;
đơn giá: chỉ có anti-IgG).
4. Các bước tiến hành thử nghiệm:
- Các kháng thể bất thường có nhiều loại:

+ Một số loại có bản chất là IgG phải xác định ở nhiệt độ 37ºC và AHG.
+ Một số loại có bản chất là IgM hoạt động thích hợp ở nhiệt độ phòng hoặc
thấp hơn.
+ Do vậy sàng lọc kháng thể bất thường phải được tiến hành qua 3 giai đoạn:
⮚ Giai đoạn 1: Phát hiện các kháng thể hoạt động ở 22°C
1) Dán nhãn vào 2 ống nghiệm;
2) Thêm 2 giọt huyết thanh cần xác định KTBT vào 2 ống nghiệm vừa dán
nhãn;
3) Thêm 1 giọt HC sàng lọc vào các ống nghiệm thích hợp;
4) Để ở nhiệt dộ phòng 30 phút;
5) Ly tâm và đọc kết quả ngưng kết (ghi rõ mức độ ngưng kết từ 0 – 4 +)
⮚ Giai đoạn 2: phát hiện các kháng thể hoạt động ở 37ºC
6) Ủ tiếp các ống nghiệm trên ở 37°C trong vòng từ 15 - 45 phút (có thể thêm
đệm LISS vào ống nghiệm trước khi ủ để làm giảm thời gian ủ xuống còn
15 phút).
7) Ly tâm, đọc và ghi kết quả.
306
⮚ Giai đoạn 3: phát hiện các kháng thể hoạt động ở điều kiện AHG
8) Rửa 3 lần bằng nước muối 9‰ các ống nghiệm trên;
9) Nhỏ thêm 2 giọt huyết thanh Coombs vào các ống nghiệm trên;
10) Lắc đều;
11) Ly tâm, đọc và ghi kết quả.
12) Thêm HC chứng vào các ống nghiệm không ngưng kết;
13) Ly tâm, đọc và ghi kết quả (thường phải dương tính từ 1+ đến 2+).
- Chứng tự thân: thử nghiệm giữa huyết thanh BN và hồng cầu bệnh nhân.
- Chứng tự thân dương tính chỉ ra rằng:
+ Có kháng thể tự miễn bất thường (thường gặp trong bệnh thiếu máu tan máu
tự miễn)
+ Có Coombs trực tiếp dương tính (có thể là có tiền sử truyền máu với nhóm
máu không phù hợp).
Các phòng xét nghiệm nên làm chứng tự thân như một phần của thử nghiệm sàng
lọc kháng thể bất thường.
5. Đánh giá kết quả:

Ngưng kết hoặc tan máu ở bất kỳ giai đoạn nào của thử nghiệm đều được coi là có
kết quả dương tính. Khi xác định bản chất của kháng thể cần lưu ý:
- Kháng thể dương tính ở giai đoạn nào, IgM thường dương tính ở điều kiện nhiệt
độ phòng, IgG ở giai đoạn AHG.
- Các hồng cầu sàng lọc đều dương tính khác nhau về mức độ ngưng kết và giai
đoạn ngưng kết cho thấy có thể có nhiều loại kháng thể.
- Chứng tự thân âm tính: kháng thể đồng loài.
- Chứng tự thân dương tính: kháng thể tự miễn với hoặc không kèm kháng thể
đồng loài.
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PANEL HỒNG CẦU SÀNG LỌC KHÁNG THỂ
BẤT THƯỜNG TẠI VIỆN HH-TM TƯ
307
- Sàng lọc kháng thể bất thường cho bệnh nhân được làm trên ống nghiệm.
- Tên sinh phẩm: Panel hồng cầu sàng lọc kháng thể bất thường.
- Thành phần: gồm 3 hồng cầu O1; O2; O3.
- Cách sử dụng:
1. Lấy sinh phẩm ra khỏi tủ lạnh, để ở nhiệt độ phòng 10 – 15 phút trước khi tiến
hành xét nghiệm.
2. Lắc đều;
3. Nhỏ 1 giọt hồng cầu O1; O2; O3 vào các ống nghiệm đã nhỏ 2 giọt huyết thanh
tương ứng của bệnh nhân;
4. Lắc đều;
5. Ủ ở nhiệt độ phòng 30 phút;
6. Ly tâm 1000 vòng/phút x 20 giây;
7. Đọc kết quả bằng mắt thường và trên KHV, ghi lại kết quả;
8. Ủ ở 37ºC trong 30 phút, nếu sử dụng đệm LISS thì ủ 37ºC trong 15 phút;
9. Lắc đều;
10.Ly tâm 1000 vòng/phút x 20 giây;
11.Đọc kết quả bằng mắt thường và trên KHV, ghi lại kết quả;
12.Rửa hồng cầu 3 lần bằng nước muối 9‰;
13.Nhỏ thêm 2 giọt huyết thanh Coombs vào ống nghiệm;
14.Lắc đều;
15.Ly tâm 1000 vòng/phút x 20 giây;
16.Đọc kết quả bằng mắt thường và trên KHV, ghi lại kết quả;
17.Nhận định kết quả:
▪ 4+: Ngưng kết tạo thành 1 đám tế bào
▪ 3+: Ngưng kết có 1-3 đám tế bào
▪ 2+: Nhiều đám tế bào ngưng kết trung bình và nhỏ
▪ 1+: Nhiều đám ngưng kết nhỏ và có hồng cầu tự do.
▪ Âm tính: không có đám ngưng kết nào.
308
18.Nếu kết quả âm tính ở cả 3 bước 7; 11; 16: nhỏ 1 giọt hồng cầu chứng vào cả 3
ống nghiệm. Ly tâm 1000 vòng/phút x 20 giây.
+ Nếu cả 3 ống nghiệm cho ngưng kết 2+ đến 3+. Kết luận: không có kháng thể
bất thường trong mẫu thử.
+ Nếu cả 3 ống nghiệm đều cho kết quả âm tính: kiểm tra lại kỹ thuật làm và lặp
lại xét nghiệm 1 lẫn nữa.
19.Nếu kết quả dương tính ở 1 trong 3 bước 7; 11; 16: Kết quả: có kháng thể bất
thường trong mẫu thử. Đồng thời đối chiếu với panel sàng lọc KTBT để có thể
hướng đến loại kháng thể nào đó có trong mẫu thử.
II. ĐỊNH DANH KHÁNG THỂ BẤT THƯỜNG
1. Định nghĩa và bản chất KTBT: là KT xuất hiện không thường xuyên, tự nhiên
hoặc do quá trình miễn dịch rõ ràng như truyền máu hay mang thai bất thuận trước
đó.
- Là những KT đồng loài khác mà không phải là Anti-A hoặc Anti-B (Anti D, Anti
Fya, Anti S…)
- Các KTBT có thể được phát hiện khoảng từ 0,3-38% trong quần thể, phụ thuộc
vào tần suất xuất hiện các nhóm máu của người cho và bệnh nhân đã được nghiên
cứu cũng như độ nhạy của các kỹ thuật mà được sử dụng để xác định (kỹ thuật
ống nghiệm, kỹ thuật gelcard…)
- KTBT có thể là KTMD có bản chất là IgG thích hợp hoạt động ở 37oC, được sinh
ra do truyền máu không hòa hợp nhóm máu hoặc có thai. Ví dụ : anti D, anti-Fya,
anti-Jka, anti-K…
- KTBT có thể là KT tự nhiên, có bản chất là IgM thích hợp hoạt động ở nhiệt độ
phòng thí nghiệm hoặc thấp hơn. Được miễn dịch bởi KN của các hệ nhóm máu
mà thích hợp hoạt động ở nhiệt độ phòng thí nghiệm. Ví dụ :Anti-P1,anti-Lea, anti
–I…
- Các KTBT có thể là IgM hay IgG. Nếu là IgM nhưng không phản ứng ở 37 0C, thì
thường không có ý nghĩa lâm sàng hay nói một cách khác không gây hại. Loại
309
IgG hầu hết hoạt động ở 370C, do đó chúng có ý nghĩa lâm sàng và gây tiêu huyết
hồng cầu mang KN tương ứng invivo.
2. Xét nghiệm định danh KTBT
- Định danh KTBT là xét nghiệm để xác định tính đặc hiệu của các KT mà đã
được phát hiện khi sàng lọc hoặc làm phản ứng hòa hợp
- Định danh KTBT bao gồm:
▪ Thử nghiệm chứng tự thân
▪ Thử nghiệm giữa huyết thanh của NHM/BNvới HC panel định danh KTBT
▪ Tìm hiểu tiền sử của BN: tiền sử truyền máu hoặc thai nghén, dùng thuốc...
▪ Những hiểu biết về đặc tính của KT
▪ Chủng tộc của BN có thể cũng có giá trị
- Sử dụng xét nghiệm định danh KTBT để:
▪ Xác định tên các KTBT có trong huyết thanh của người cho, huyết thanh có
các KT này không sử dụng để truyền cho BN nhưng được thu gom để làm các
kháng huyết thanh chuẩn.
▪ Xác định tên các KTBT có trong huyết thanh của BN mà làm xét nghiệm sàng
lọc dương tính để lựa chọn những đơn vị máu hòa hợp nhất (không có các KN
tương ứng với các KTBT đó trên bề mặt HC của người cho) để truyền cho BN
▪ Nghiên cứu các trường hợp HDN (thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh), AIHA...
- Mẫu máu xét nghiệm:
▪ Máu không chống đông là tốt nhất: sử dụng huyết thanh hoặc huyết tương
(huyết tương ít được sử dụng hơn vì có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá mức
độ ngưng kết)
▪ Mẫu máu phải không có biểu hiện tan máu
▪ Mẫu huyết thanh sau khi phá đông cần được trộn đều
▪ Mẫu máu chống đông để xác định kháng nguyên
- Hồng cầu định danh KTBT
310
▪ Thường bao gồm từ 8-10 hồng cầu nhóm O, bao gồm các KN như panel hồng
cầu sàng lọc
▪ Có sự xen kẽ giữa các hồng cầu mang KN ở dạng đồng hợp tử và dị hợp tử
▪ Một bộ panel HC định danh nên bao gồm các HC rr, rr’, r’’, r(r’r’) và ít nhất
có 2 HC có kiểu hình r2r2
▪ Ít nhất có từ 1-2 HC Le (a-b-), Fya(-), M(-) và Mia(+) và ít nhất có 2 HC đồng
hợp tử Jka, Jkb
- Các thuốc thử khác:
▪ Là các dung dịch được thêm vào phức hợp huyết thanh và hồng cầu để xúc
tiến việc gắn hoặc ngưng kết, đồng nghĩa với việc làm giảm thời gian ủ và tăng
độ nhạy cuả thử nghiệm.
Albumin 22%: làm giảm điện thế và cho phép tế bào đã được gắn KT xích lại
gần nhau hơn
▪ Coombs Control Cell (Hồng cầu đã được gắn IgG): Được sử dụng để đảm
bảo chắc chắn rằng thử nghiệm AHG với kết quả âm tính không phải là âm
tính giả.
▪ Nước muối sinh lý
▪ LISS: làm giảm điện thế, tạo điều kiện cho KT và HC tiếp xúc và phản ứng dễ
dàng hơn.
▪ AHG: được sử dụng để tạo ngưng kết giữa các hồng cầu đã được cảm nhiễm
với KTMD. AHG có 2 loại: đa giá (có cả anti-IgG +anti-C3d) và đơn giá (chỉ
có anti-IgG)
3. Các bước tiến hành thử nghiệm
Kỹ thuật định danh KTBT phải được tiến hành qua 3 giai đoạn sau:
▪ Giai đoạn 1: Phát hiện các KT hoạt động ở 22oC

B1: Dán nhãn
311
B2: Thêm 2 giọt huyết thanh cần xác định KTBT vào các ống nghiệm đã được
dán nhãn ở trên
B3: Thêm 1 giọt HC sàng lọc vào ống nghiệm thích hợp
B4: Để nhiệt độ phòng thí nghiệm 30 phút
B5: Ly tâm và đọc ngưng kết (Ghi lại kết quả mức độ ngưng kết từ 0 - 4+)
▪ Giai đoạn 2: Phát hiện các KT hoạt động ở 37oC
Ủ tiếp các ống nghiệm trên ở 37oC trong vòng từ 15-45 phút (có thể thêm LISS
vào các ống nghiệm trên trước khi ủ để giảm thời gian ủ xuống chỉ còn 15
phút)
Ly tâm, đọc và ghi kết quả
▪ Giai đoạn 3: Phát hiện các KT hoạt động ở điều kiện AHG
Rửa 3 lần bằng nước muối sinh lý
Nhỏ thêm 2 giọt huyết thanh Coombs vào ống nghiệm trên. Lắc đều, ly tâm, đọc
và ghi kết quả.
Thêm HC chứng vào tất cả các ống nghiệm không ngưng kết
Ly tâm, đọc và ghi kết quả (phải dương tính từ 1+ đến 2+)
Chứng tự thân: thử nghiệm giữa huyết thanh của bệnh nhân và hồng cầu bệnh
nhân
Chứng tự thân dương tính chỉ ra rằng:
▪ Có kháng thể tự miễn bất thường (ví dụ:thiếu máu tan máu tự miễn)
▪ Có Coombs trực tiếp dương tính (ví dụ: có tiền sử truyền máu với máu không
hòa hợp)
Một số phòng xét nghiệm luôn làm chứng tự thân như một phần của thử nghiệm
định danh kháng thể bất thường
4. Đánh giá kết quả: ngưng kết hoặc tan máu ở bất cứ giai đoạn nào của thử nghiệm
đều được coi là kết quả thử nghiệm dương tính. Khi xác định bản chất của KT cần
lưu ý:
312
- KT dương tính ở giai đoạn nào? IgM ở điều kiện nhiệt độ phòng, IgG ở giai đoạn
AHG
- Các hồng cầu định danh đều dương tính với sự khác nhau về mức độ ngưng kết
và giai đoạn: nhiều loại kháng thể
- Các hồng cầu định danh cùng mức độ ngưng kết và giai đoạn: chỉ có một loại
kháng thể
- Chứng tự thân âm tính: kháng thể đồng loài
- Chứng tự thân dương tính: kháng thể tự miễn với/không kèm theo kháng thể đồng
loài.
Đặc tính của các KT:
- Các KT hoạt động ngay sau khi ly tâm hoặc ở nhiệt độ phòng thí nghiệm: thường
là KT lạnh có bản chất là IgM như anti-I, -H, -P1, -Lea, -Leb
- Các KT hệ Rh, Kell, Duffy, Kidd, Diego: hoạt động ở 37oC và AHG
- Anti-Lewis, Tja, -Vel: có thể gây tan máu
- Một số KT phụ thuộc vào KN ở dạng đồng hợp tử hoặc dị hợp tử như:Anti-E, anti-
Jka
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PANEL HỒNG CẦU ĐỊNH DANH KHÁNG THỂ
BẤT THƯỜNG TẠI VIỆN HH-TMTW
Xác định bản chất của KTBT cho bệnh nhân được truyền máu trên ống nghiệm
Tên sinh phẩm: panel hồng cầu định danh kháng thể bất thường.
Thành phần: gồm 10 hồng cầu: O1,O2,O3,O4,O5,O6,O7,O8,O9,O10
Cách sử dụng:
1.Lấy sinh phẩm ra khỏi tủ lạnh để ở nhiệt độ phòng10-15 phút trước khi sử dụng
2.Lắc đều
3.Nhỏ 1 giọt hồng cầu O1,O2,O3,O4,O5,O6,O7,O8,O9,O10 vào các ống nghiệm đã

nhỏ 2 giọt huyết thanh tương ứng của bệnh nhân
4.Lắc đều
313
5.Ủ ở nhiệt độ phòng 30 phút
6.Ly tâm 1000 vòng/phút trong vòng 20 giây
7.Đọc kết quả bằng mắt thường và trên kính hiển vi, ghi lại kết quả
8.Ủ ở 37oC trong vòng 30 phút, nếu sử dụng đệm LISS ủ ở 37oC trong vòng 15 phút
9.Lắc đều
12.Rửa hồng cầu 3 lần bằng nước muối sinh lý
13.Nhỏ thêm 2 giọt huyết thanh Coombs vào ống nghiệm
14.Lắc đều
17.Nhận định kết quả
4+: Ngưng kết tạo thành 1 đám tế bào

3+: Ngưng kết có 1-3 đám tế bào
2+: Nhiều đám tế bào ngưng kết trung bình và nhỏ
1+: Nhiều đám tế bào ngưng kết nhỏ và có hồng cầu tự do
Âm tính: không có đám ngưng kết nào
18.Nếu kết quả âm tính ở cả 3 bước 7, 11,16: nhỏ 1 giọt hồng cầu chứng vào cả 10
ống nghiệm. Ly tâm 1000 vòng/phút trong vòng 20 giây
Nếu cả 10 ống nghiệm cho ngưng kết 2+đến 3+ : Kết luận: không có KTBT trong
máu bệnh nhân hoặc người hiến máu
Nếu cả 10 ống nghiệm cho kết quả âm tính: Kiểm tra lại kỹ thuật làm và lặp lại
xét nghiệm một lần nữa.
314
19.Nếu kết quả dương tính ở 1 trong 3 bước 7,11,16: đối chiếu với dàn panel định
danh KTBT để hướng đến loại KT có trong máu bệnh nhân. Sau đó tiến hành định
nhóm KN tương ứng của BN: nếu âm tính kết luận loại KTBT có trong máu BN.
BÀI 7. NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ
ABO VÀ CÁCH GIẢI QUYẾT
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các trường hợp nhóm máu khó hệ ABO và nêu nguyên nhân,
cách giải quyết cho từng trường hợp.
Nguyên tắc: Nhóm máu hệ ABO được xác định nhờ sự có mặt của kháng nguyên
trên bề mặt hồng cầu và kháng thể có trong huyết thanh. Người bình thường có
trong huyết thanh kháng thể tự nhiên chống lại các kháng nguyên không có trên bề
mặt hồng cầu của chính bản thân mình.
Nhóm máu Kháng nguyên trên bề mặt HC Kháng thể có trong huyết thanh
A A Chống B
B B Chống A
AB A,B Không có chống A và B
O Không có cả KN A và B Có cả chống A và chống B
Dựa vào các đặc tính trên mà người ta có thể xác định các nhóm máu hệ ABO
bằng 2 phương pháp:
1. Phương pháp huyết thanh mẫu (Beth Vincent): dùng các kháng thể biết trước
(chống A, chống B, chống AB ) để phát hiện các kháng nguyên có trên bề mặt
hồng cầu.
315
2. Phương pháp hồng cầu mẫu (Simonin): Dùng các kháng nguyên biết trước
(hồng cầu A, B ) để phát hiện kháng thể có trong huyết thanh.
Hai phương pháp này phải luôn được tiến hành đồng thời và phải luôn cho kết
quả phù hợp. Tất cả mọi trường hợp khó khăn xảy ra khi định nhóm máu hệ ABO
đều có sự không phù hợp giữa 2 phương pháp huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu.
Muốn biết nguyên nhân của sự không phù hợp này, người ta tiến hành như sau:
− Rửa hồng cầu bệnh nhân và hồng cầu O có đầy đủ kháng nguyên các nhóm máu
của hệ hồng cầu bằng nước muối 0,9% 3 lần. Pha thành dung dịch hồng cầu 5%.
− Tiến hành 3 chứng:
+ Chứng tự thân: phản ứng giữa huyết thanh của bệnh nhân và hồng cầu của bệnh
nhân (Nhỏ vào 1 ống nghiệm tan máu 2 giọt huyết thanh của bệnh nhân và 1 giọt
hồng cầu bệnh nhân đã rửa pha thành 5%. Trộn đều, ly tâm 1000 vòng/ phút x 1
phút, đọc kết quả bằng mắt thường và trên kính hiển vi.)
+ Chứng AB: phản ứng giữa huyết thanh AB và hồng cầu bệnh nhân (nhỏ vào 1
ống nghiệm tan máu 2 giọt huyết thanh AB và 1 giọt hồng cầu bệnh nhân đã rửa
pha thành 5%. Trộn đều, ly tâm 1000 vòng/ phút x 1 phút, đọc kết quả bằng mắt
thường và trên kính hiển vi). Nếu phản ứng âm tính thì phương pháp định nhóm
bằng huyết thanh mẫu được bảo đảm.
+ Chứng đồng loài: phản ứng giữa huyết thanh bệnh nhân và hồng cầu O (nhỏ vào
1 ống nghiệm tan máu 2 giọt huyết thanh bệnh nhân và 1 giọt hồng cầu O đã rửa
pha thành 5%. Trộn đều, ly tâm 1000 vòng/ phút x 1 phút, đọc kết quả bằng mắt
thường và trên kính hiển vi). Nếu phản ứng âm tính thì phương pháp định nhóm
bằng hồng cầu mẫu được bảo đảm.
Dựa vào 3 kết quả chứng tự thân, đồng loài, AB ở trên ta có thể phân các
trường hợp gặp khó khăn trong định nhóm máu hệ ABO thành 2 nhóm chính để tìm
nguyên nhân gây khó khăn trong việc xác định nhóm máu hệ ABO như sau:
A. Những khó khăn xảy ra khi cả 3 chứng nói trên đều âm tính:
1. Trường hợp có tiêu huyết tố:
316
Ví dụ:
Chống A Chống B Chống AB Hồng cầu A Hồng cầu B chứng Allo (-)
(-) (-) (-) (-) (+++) chứng AB (-)

chứng Auto (-)
− Nhận xét:
+ Bệnh nhân có thể có nhóm máu O nhưng không có sự phù hợp giữa 2 phương
pháp huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu vì kháng thể chống A của bệnh nhân này
rất yếu hoặc âm tính.
+ Bệnh nhân có thể có tiêu huyết tố chống A.
+ Tiêu huyết tố chỉ xảy ra khi có mặt của bổ thể.
− Cách giải quyết:
+ Khử bổ thể trong huyết thanh của bệnh nhân ở 56°C / 30 phút.
+ Thử lại phương pháp hồng cầu mẫu nếu có tiêu huyết tố thì sau khi khử bổ thể
phản ứng sẽ trở lại bình thường như sau:
(-) (-) (-) (+++) (+++) chứng AB (-)
chứng Auto (-)
2. Hai quần thể hồng cầu:

Ví dụ:
(±) (-) (±) (-) (+++) chứng AB (-)

chứng Auto (-)
− Nhận xét: Nhóm máu của bệnh nhân có thể là nhóm A, nhưng hồng cầu của bệnh
nhân ngưng kết với huyết thanh mẫu chống A, chống AB không hoàn toàn, còn
nhiều hồng cầu tự do. Có thể gặp hiện tượng 2 quần thể hồng cầu trong những
trường hợp sau:
317
+ Những người được truyền máu, truyền tuỷ khác nhóm máu hệ ABO.
+ Những người có nhóm máu A yếu, B yếu.
+ Bệnh nhân đa u tuỷ xương, leucemie.
+ Thể khảm hoặc ghép các gen của hệ nhóm máu ABO.
+ Hỏi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
+ Hỏi tiền sử truyền máu, truyền tuỷ của bệnh nhân.
+ Tìm chất ABH trong nước bọt.
+ Xác định kiểu hình trong các trường hợp khảm hoặc ghép của gen bằng nghiên
cứu di truyền.
3. Kháng thể yếu:
Ví dụ
(+++) (-) (+++) (-) (-) chứng AB (-)

chứng Auto (-)
− Nhận xét:
+ Bệnh nhân có thể có nhóm máu A, nhưng có kháng thể B rất yếu hoặc âm tính.
+ Những trường hợp này có thể gặp ở trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi do kháng thể
chống A, chống B chưa được hình thành một cách đầy đủ.
+ Thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh.
+ Thiếu hụt miễn dịch mắc phải ( do leucemie cấp, người già...)
+ Điện di miễn dịch để khẳng định.
+ Làm các xét nghiệm để chẩn đoán Leucemie.
B. Những trường hợp khó khăn khi xác định nhóm máu hệ ABO mà trong đó
có 1 hoặc cả 3 chứng Allo, Auto, AB đều dương tính.
1. Kháng thể lạnh:
318
Chống A Chống B Chống AB Hồng cầu Hồng cầu chứng Allo (+++)
A B chứng AB (+++)
(+++) (+++) (+++) (+++) (+++) chứng Auto (+++)
− Nhận xét:
+ Bệnh nhân có thể có kháng thể lạnh.
+ Khi để hồng cầu bệnh nhân vào bình cách thuỷ 37°C thì hiện tượng ngưng kết
mất dần.
+ Rửa hồng cầu bệnh nhân bằng nước muối 0,9% để ấm 37°C.
+ Định nhóm trên phiến kính nóng 37°C hoặc trong ống nghiệm ở 37°C.
2. Kháng thể tự miễn:
Ví dụ:
(+++) (+++) (+++) (+++) (+++) chứng Auto (+++)
− Nhận xét: Bệnh nhân có thể có kháng thể tự miễn. Các kháng thể này đã được cố
định trên bề mặt hồng cầu.
+ Xem lại chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân.
+ Rửa hồng cầu bệnh nhân nhiều lần bằng nước muối ấm để ở 37°C, rồi định lại
nhóm máu cho bệnh nhân.
3. Hồng cầu chuỗi tiền:
Ví dụ:
319
(+++) (+++) (+++) (+++) (+++) chứng Auto (+++)
− Nhận xét:
+ Bệnh nhân có sự tăng bất thường của Protein trong huyết thanh, thường gặp ở
bệnh nhân đa u tuỷ xương, tăng sợi huyết.
+ Có sự kết tầng nhanh của hồng cầu giống như một ngưng kết và nó sẽ được phân
tán nhanh khi ta nhỏ vào hồng cầu bệnh nhân 1 giọt nước muối 1,5%.
+ Rửa hồng cầu bệnh nhân bằng nước muối 0,9%, rồi định lại bằng phương pháp
huyết thanh mẫu.
+ Với phương pháp hồng cầu mẫu thì pha loãng nhẹ nhàng huyết thanh bệnh nhân
trong nước muối sinh lý 0,9% cho đến khi nồng độ Protein trong huyết thanh
không đủ để kết tầng các hồng cầu mẫu thành hình chuỗi tiền thì định lại với
phương pháp hồng cầu mẫu.
BÀI 8. CÁC BƯỚC TRUYỀN MÁU LÂM SÀNG, TAI BIẾN TRUYỀN MÁU
VÀ CÁCH XỬ TRÍ
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các bước truyền máu lâm sàng
2. Trình bày được các cách phân loại các tai biến do truyền máu
3. Trình bày được các tai biến truyền máu thường gặp: cơ chế, biểu hiện lâm sàng,
chẩn đoán, xử trí, dự phòng.
320
I. QUY TRÌNH TRUYỀN MÁU LÂM SÀNG
Bước Bác sỹ lâm sàng Điều dưỡng Hội đồng TM

BV
1. Chỉ - Giải thích, thông báo cho - Lấy máu bệnh nhân để - Giám sát
định bệnh nhân hoặc người nhà đi lĩnh máu (lấy 2 ml máu
truyền bệnh nhân về yêu cầu truyền vào ống nghiệm);
máu máu, lợi ích cũng như những - Ghi đầy đủ lên ống máu:
rủi ro khi truyền máu… họ tên bệnh nhân, số
- Ghi hồ sơ, sổ lĩnh máu (số giường, khoa phòng;
lượng, loại chế phẩm, nhóm, - Đối chiếu hồ sơ - bệnh
cấp cứu hay không cấp cứu, nhân - ống máu.
tốc độ truyền... ) - Chuyển mẫu máu và sổ
- Thông báo cho điều dưỡng lĩnh máu lên phòng phát
truyền máu. máu.
2. Phát - Phòng Phát máu định nhóm - Kiểm tra lại túi máu và - Giám sát
máu an máu ABO bằng 2 phương đối chiếu với sổ lĩnh máu,
toàn pháp HTM và HCM, định sổ lưu (tên, tuổi, khoa, túi
nhóm Rh, làm phản ứng hòa máu, hạn dùng... )
hợp. - Có hộp lĩnh máu.
3. - Kiểm tra tên, tuổi bệnh - Kiểm tra đối chiếu giữa - Giám sát
Truyền nhân, nhóm máu bệnh nhân - túi máu -
máu tại - Thực hiện phản ứng chéo phiếu truyền máu.
giường và định nhóm máu tại
giường.
4. - Khám bệnh nhân trước khi - Thực hiện thao tác - Giám sát
Truyền truyền máu truyền máu;
máu
321
- Ghi nhận xét và chỉ định - Ghi đầy đủ vào phiếu
vào Hồ sơ truyền máu.
5. Theo - 15 phút đầu: theo dõi chặt - Theo dõi toàn bộ quá - Kiểm tra
dõi QT chẽ các biểu hiện lâm sàng. trình truyền máu và ghi
truyền - Ghi vào phiếu truyền máu. vào phiếu truyền máu 15
máu - Xử trí tai biến (nếu có). phút một lần.
- Thông báo cho BV nếu có - Thông báo kết quả theo
tai biến lớn. dõi cho bác sỹ.
6. Kết - Hoàn chỉnh hồ sơ truyền - Thực hiện các thao tác
thúc máu (ghi đầy đủ mọi diễn kết thúc quá trình truyền
TM biến của quá trình truyền máu và ghi giờ kết thúc
máu). truyền vào phiếu truyền
- Kiểm tra tình trạng bệnh máu.
nhân
7. Theo - Theo dõi tình trạng bệnh - Theo dõi và chăm sóc
dõi sau nhân sau khi truyền máu. bệnh nhân;
TM - Ghi hồ sơ nếu có diễn biến - Phát hiện các dấu hiệu
bất thường liên quan đến bất thường.
truyền máu.
322
323
II. NHỮNG QUY ĐỊNH CẦN THỰC HIỆN TRONG TRƯỜNG HỢP CÓ
PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU
Khi bệnh nhân có phản ứng do truyền máu hoặc các chế phẩm máu, bác sỹ
lâm sàng phải tùy theo mức độ nghiêm trọng của tai biến mà giảm tốc độ hoặc ngừng
truyền, theo dõi sát bệnh nhân. Trường hợp ngừng truyền máu, phải duy trì đường
truyền tĩnh mạch bằng cách sử dụng dung dịch muối đẳng trương.
1. Khi xuất hiện các tai biến xảy ra trong và sau khi truyền máu, để xác định nguyên
nhân, khoa điều trị phải thực hiện ngay một số việc sau:
a. Đối chiếu thông tin hồ sơ bệnh án của người bệnh, nhãn đơn vị máu đã truyền và
phiếu truyền máu. Kết quả đối chiếu phải ghi hồ sơ bệnh án.
b. Báo ngay cho phòng phát máu tới bệnh phòng thức hiện các bước sau:
+ Định lại nhóm máu ABO của cả người cho và người nhận tại giường bệnh do
nhân viên của cơ sở phát máu thực hiện. Kết quả định nhóm máu phải ghi bệnh
án với xác nhận của bác sỹ điều trị, lãnh đạo cơ sở điều trị và người thực hiện
kỹ thuật định nhóm máu;
+ Lấy thêm 10ml máu bệnh nhân không chống đông để làm tiếp một số xét nghiệm
(chéo ở 4 điều kiện, tìm kháng thể bất thường... )
c. Bác sỹ, điều dưỡng lâm sàng cùng với nhân viên phát máu niêm phong toàn bộ
túi, dây truyền máu và lưu trữ tại tủ lạnh phòng phát máu. Lập biên bản gồm:
+ Họ tên, tuổi, số giường bệnh nhân, khoa phòng, chẩn đoán, nhóm máu ABO,
Rh.
+ Tên người hiến máu, mã số túi máu, ngày lấy hoặc sản xuất, loại chế phẩm,
nhóm, số lượng, hạn sử dụng (nếu có).
+ Số lần truyền, ngày giờ bắt đầu truyền, tốc độ truyền, ngày giờ xảy ra phản ứng,
các triệu chứng và diễn biến lâm sàng của phản ứng truyền máu.
+ Kết quả kiểm tra nhóm máu tại giường và phản ứng chéo.
324
+ Ghi đầy đủ vào hồ sơ bệnh nhân, có chữ ký của những người lập biên bản.
+ Chuyển đơn vị máu, chế phẩm máu có liên quan về phòng phát máu để thực
hiện các công việc tiếp theo.
2. Thông báo tai biến có liên quan đến truyền máu cho phòng Kế hoạch Tổng hợp
theo qui định của Thông tư truyền máu.
3. Cơ sở phát máu phải kiểm tra, đối chiếu lại hồ sơ liên quan, thực hiện các xét
nghiệm nhằm xác định nguyên nhân tai biến liên quan đến truyền máu và trả lời
kết quả xét nghiệm cho phòng điều trị, phòng Kế hoạch tổng hợp theo mẫu quy
định của Thông tư truyền máu.
III. TAI BIẾN TRUYỀN MÁU
A. Cấp tính
1. Phản ứng tan máu cấp
Tan máu cấp sau truyền máu xảy ra do truyền nhầm nhóm máu ABO. Tan máu
xảy ra do hồng cầu không tương hợp bị hủy ngay tức khắc bởi kháng thể.
Triệu chứng: Bệnh nhân sốt, lạnh run, đau lưng, khó thở, đau ở nơi truyền máu. Nặng
hơn, Bệnh nhân bị tụt huyết áp, chảy máu, suy hô hấp, hoại tử ống thận cấp. Trường
hợp nặng xảy ra khi Bệnh nhân đang gây mê hay mất tri giác, không thể nói cho bác
sĩ biết các triệu chứng khó chịu.
Xử trí: ngừng truyền máu. Gửi túi máu, chế phẩm máu đi xác định nhóm máu. Tăng
lượng nước tiểu (ít nhất 100 ml/giờ) bằng cách truyền nước muối sinh lý và
furosemide. Nâng đỡ tuần hoàn, nếu cần dùng thuốc co mạch. Xét nghiệm đánh giá
tan máu như tìm Hemoglobine tự do trong máu, trong nước tiểu, haptoglobine,
bilirubine. Phản ứng Coomb trực tiếp và gián tiếp phải làm trước và sau khi truyền
máu, công thức máu, creatinine, đông máu (PT, APTT).
Một phản ứng nhẹ và ít gặp là tan máu xảy ra ở ngoài mạch máu (lá lách), thường
xảy ra do không tương hợp yếu tố Rhesus. Bệnh nhân này thường không có triệu
chứng và ít khi có tăng Hb tự do trong máu và Hb niệu. Xét nghiệm thấy phản ứng
325
Coomb (-) trước mổ nay chuyển sang (+), tăng bilirubine gián tiếp và không đáp ứng
với truyền máu (Hb và Hct không tăng như dự kiến). Không cần điều trị.
2. Sốt sau truyền máu
Trong khi đang truyền máu hay vài giờ sau khi truyền bệnh nhân sốt và lạnh run.
Nguyên nhân là do kháng nguyên - kháng thể trong huyết tương, tiểu cầu hay bạch
cầu được truyền cho bệnh nhân kèm với hồng cầu. Trường hợp này thường gặp ở
bệnh nhân truyền máu nhiều lần hay sản phụ có nhiều con. Phản ứng sốt không tan
máu thường nhẹ, nhưng cũng có thể nguy hiểm tính mạng nếu bệnh nhân có tình
trạng tim phổi không tốt hay đang bệnh nặng.
Xử trí: ngừng truyền máu.
Trên lâm sàng, không thể phân biệt ngay từ đầu phản ứng sốt không tan máu và
phản ứng tan máu. Loại trừ tan máu bằng cách làm lại phản ứng chéo và Coomb.
Loại trừ sốt do nhiễm trùng. Bệnh nhân có tiền sử sốt sau truyền máu có thể dùng
acetaminophen, aspirine và meperidine trườc khi truyền để ngừa lạnh rung hay
truyền máu đã loại bạch cầu.
3. Dị ứng
Do dị ứng với protein trong huyết tương thường gặp ở bệnh nhân thiếu IgA. Triệu
chứng điển hình: đỏ da, mề đay, ngứa, co thắt phế quản, rối loạn vận mạch và đôi
khi sốc phản vệ. Dị ứng thường nhẹ. Độ nặng của phản ứng không tùy thuộc lượng
máu truyền, có thể tiếp tục truyền máu.
Xử trí: Khi phản ứng dị ứng xảy ra, tạm ngưng truyền máu, đánh giá tình trạng bệnh
nhân và cho thuốc kháng histamine như diphenhydramine. Nếu bệnh nhân cải thiện
với điều trị, tiếp tục truyền máu. Một số bác sĩ cho thuốc trước khi truyền máu cho
bệnh nhân có tiền sử dị ứng khi truyền máu.
B.Biến chứng muộn
1. Nhiễm trùng
326
Từ khi HIV-1 được định danh vào giữa thập niên 80, có nhiều kỹ thuật kiểm soát
nhiễm HIV để bảo đảm an toàn truyền máu. Phần lớn máu truyền được lấy từ người
hiến máu tình nguyện an toàn hơn là máu lấy từ người bán máu. Có 2 mức độ kiểm
soát ở người cho máu: (1) người cho máu trả lời bảng câu hỏi để loại trừ những đối
tượng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV; (2) Xét nghiệm máu để loại trừ HIV, viêm gan
siêu vi B, C, giang mai, sốt rét. Một số chế phẩm từ máu được xử lý chất diệt virus.
Nguy cơ nhiễm trùng khi truyền máu thay đổi tùy theo tỉ lệ bệnh nhiễm trùng của lấy
máu. Đôi khi máu bị nhiễm trùng trong lúc chuẩn bị hay từ người cho đang bị bệnh
nhiễm trùng.
2. Phản ứng tan máu muộn
Xảy ra 7-10 ngày sau truyền máu do phản ứng kháng nguyên - kháng thể sau
truyền máu. Xét nghiệm cho thấy hồng cầu giảm dần và test Coomb âm tính trước
khi truyền máu trở nên dương tính. Bệnh nhân thường không có triệu chứng gì.
3. Tăng thể tích tuần hoàn
Truyền hồng cầu khối hay huyết tương làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn. Người
có chức năng tim mạch kém, đặc biệt là trẻ em và người già có thể không chịu được
sự gia tăng thể tích tuần hoàn này. Khi đó, bệnh nhân thấy đau đầu, thở nhanh, khám
có triệu chứng suy tim ứ huyết.
Điều trị: Giảm tốc độ truyền, cho lợi tiểu. Tốc độ truyền máu ở người lớn là 2-4
ml/kg/giờ. Nếu bệnh nhân có nguy cơ dư nước thì truyền chậm 1 ml/kg/giờ.
4. Hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt xảy ra khi bệnh nhân được truyền một số lượng lớn máu lạnh.
Thường xảy ra khi truyền nhanh từ 3 đơn vị máu trở lên. Hồng cầu khối dự trữ ở 40C,
tiểu cầu ở 20-240C, huyết tương tươi đông lạnh ở -180C. Máy sưởi ấm máu có thể
dùng nhưng không được > 400 C vì gây tan máu. Cách đơn giản nhất để làm ấm máu
327
là truyền máu cùng với nước muối sinh lý ấm (39-430C) để vừa làm ấm vừa pha
loãng máu.
5. Phù phổi không do tim
Phù phổi không do tim được cho là do bất tương hợp của kháng thể bạch cầu được
truyền vào. Phản ứng xảy ra sau 4 giờ truyền máu. Lâm sàng, bệnh nhân có suy hô
hấp, sốt, lạnh run, tim nhanh. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa nhưng
bóng tim không to. Không có triệu chứng của dư nước hay suy tim ứ huyết. Trong
đa số trường hợp, thâm nhiễm phổi sẽ hết sau vài ngày và chỉ cần điều trị nâng đỡ.
Tuy nhiên, phản ứng này sẽ rất nặng nếu bệnh nhân đang bệnh nặng.
6. Rối loạn điện giải
Máu dự trữ có chứa citrate làm chất chống đông gây giảm calci máu. Nhưng giảm
calci máu nặng ít khi xảy ra do quá liều citrate vì bệnh nhân có chức năng gan bình
thường sẽ chuyển hóa citrate thành bicarbonate. Ngay cả khi truyền máu nhiều, cũng
ít khi phải bù calci.
Giảm kali máu có thể xảy ra nếu truyền máu nhiều. Khi citrate được chuyển hóa
thành bicarbonate sẽ làm kiềm máu và gây di chuyển kali vào tế bào.
Tăng kali máu ít là vấn đề sau truyền máu mặc dù máu dự trữ có lượng kali cao,
nhưng sẽ là vần đề cho bệnh nhân suy thận hay sơ sinh.
TRUYỀN MÁU CẤP CỨU

Trong tình huống cấp cứu, máu O Rh âm hay máu cùng nhóm nhưng chưa làm
phản ứng chéo có thể cứu mạng bệnh nhân nhưng có nguy cơ bị các phản ứng truyền
máu nặng. Kỹ thuật này chỉ được làm giới hạn trong giai đoạn cấp cứu của điều trị
sốc nặng do mất máu ồ ạt và không đáp ứng với truyền dịch tinh thể. Định nhóm máu
ABO làm trong 10-15 phút sau khi nhận mẫu máu sẽ giúp tránh được phần lớn các
biến chứng do truyền máu. Phản ứng chéo làm trong vòng 30 - 60 phút. Nếu không
có máu cùng nhóm, dùng máu O Rh âm để truyền. Khi có máu cùng nhóm thì truyền
328
ngay để hạn chế lượng plasma O được truyền vào (có chứa kháng thể anti-A và anti-
B). Nên dùng máu Rh âm nếu không làm phản ứng chéo toàn phần được. Hồng cầu
khối là chế phẩm máu duy nhất được dùng để truyền máu khẩn cấp. Plasma chứa rất
nhiều kháng thể và không có vai trò trong chảy máu ồ ạt giai đoạn đầu. Ngay khi có
hồng cầu khối cùng nhóm đã làm phản ứng chéo, cần truyền ngay hồng cầu khối này.
Làm phản ứng chéo về sau sẽ càng khó khăn nếu truyền một lượng lớn máu không
làm phản ứng chéo.
TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN
Theo định nghĩa truyền máu khối lượng lớn là truyền một lượng máu tương đương
với thể tích máu của bệnh nhân trong vòng 24 giờ. Biến chứng thường gặp là chảy
máu, ngộ độc citrate và hạ thân nhiệt. Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất do
thiếu tiểu cầu và yếu tố đông máu. Giảm tiểu cầu không phải luôn luôn xảy ra vì sau
khi thay hoàn toàn một thể tích máu, đa số bệnh nhân vẫn có 35-40% tiểu cầu
(100G/L). Chảy máu thường xảy ra khi giảm tiểu cầu kết hợp với rối loạn chức năng
tiểu cầu do bệnh gan thận hay đông máu nội mạch lan tỏa và thiếu yếu tố đông máu.
Thiếu yếu tố đông máu xảy ra khi truyền máu khồi lượng lớn vì máu dự trữ chứa ít
yếu tố đông máu, đặc biệt là yếu tố V và VIII. Rối loạn đông máu càng nặng hơn khi
có hạ thân nhiệt, sốc, nhiễm trùng, bệnh gan hay đông máu nội mạch lan tỏa.
Trong thực hành lâm sàng, việc truyền thường qui tiểu cầu và plasma tươi đông
lạnh cho bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn là không an toàn, tốn kém và nguy
hiểm. Truyền tiểu cầu khi có giảm tiểu cầu do ứ đọng hay chảy máu kéo dài. Truyền
plasma tươi đông lạnh khi có bằng chứng rối loạn đông máu và chảy máu. Trong kỹ
thuật truyền máu hiện đại, ít khi bị ngộ độc citrate trừ khi truyền máu toàn phần.
Bệnh nhân nhận >5 đơn vị máu toàn phần, trẻ sơ sinh hay bệnh nhân bệnh gan có
nguy cơ giảm calci máu. Đo ion calci trong máu. Đoạn QT không phải là chỉ số chính
xác của giảm calci ở bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn. Nếu cần bù calcium, cho
gluconate calcium 5-10 ml.
329
Hạ thân nhiệt là nguy cơ tiềm tàng khi bệnh nhân nhận trên >3 đơn vị máu truyền
nhanh. Khi truyền lượng máu lớn, cần sưởi ấm máu hoặc truyền máu kèm nước muối
sinh lý ấm để ngừa hạ thân nhiệt do truyền máu.
330
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP
(WHO)
Mức Dấu hiệu Triệu Nguyên Xử trí

độ sớm chứng lâm nhân
sàng
Trung - Phản - Ngứa - Tăng - Giảm tốc độ truyền máu
bình ứng da tại nhạy cảm - Thuốc kháng histamin
chổ: Mề - Sau 30p nếu tình trạng lâm sàng
đay, mẩn không cải thiện thì xử trí theo mức
đỏ độ trung bình nặng
Trung -Cơn bốc - Lo lắng -Tăng - Ngừng truyền máu, đặt và duy trì
bình hỏa - Ngứa nhạy cảm đường truyền máu bằng dung dịch
nặng -Mày đay - Hồi hộp, - Phản NaCl 0,9%
-Ngứa đánh trống ứng - Mời BS trực và đơn vị phát máu
-Rét run ngực truyền ngay lập tức
-Sốt - Khó thở máu sốt - Bàn giao toàn bộ túi máu, dây
-Bồn chồn nhẹ không tan truyền máu cho đơn vị phát máu,
-Mạch - Đau đầu máu do: lấy máu và nước tiểu để làm xét
nhanh Kháng thể nghiệm
kháng - Tiêm truyền corticosteroid và
bạch cầu, các thuốc giản phế quản nếu có
tiểu cầu các biểu hiện của sốc phản vệ như
- Nhiễm co thắt khí quản, thở khò khè…
khuẩn - Nếu lâm sàng cải thiện và BN
vẫn có chỉ định truyền máu, có thể
bắt đầu truyền máu trở lại với đơn
vị máu khác.
331
- Xét nghiệm lại máu và nước tiểu
sau 24h để xác định tình trạng tan
máu
- Sau 15 phút nếu tình trạng lâm
sàng không cải thiện thì xử trí theo
mức độ nặng.
Nặng -Rét run - Lo lắng, Tan máu - Ngừng truyền máu, đặt và duy trì
-Sốt kích thích trong lòng đường truyền máu bằng dung dịch
-Vật vã - Đau ngực mạch cấp NaCl 0,9% để nâng huyết áp
-Hạ HA - Đau xung Nhiễm - Đảm bảo thông thoáng đường
-Mạch quanh điểm khuẩn thở và cho thở oxy
nhanh đặt kim huyết và - Tiêm tĩnh mạch chậm adrenalin
-Đái đỏ tiêm truyền sốc nhiễm 0,01mg/Kg, nếu huyết áp hạ, chỉ
-Xuất - Đau lưng khuẩn định truyền dopamin hoặc
huyết - Đau đầu Quá tải adrenalin.. tùy tình trạng
-Khó thở, tuần hoàn - Tiêm truyền corticosteroid và
thở nhanh, Sốc phản các thuốc giãn phế quản nếu có
nông vệ các biểu hiện của sốc phản vệ như
co thắt khí phế quản, thở khò
khè…
- Chỉ định thuộc lợi tiểu
-Mời BS trực và đơn vị phát máu
ngay lập tức
- Bàn giao toàn bộ túi máu, dây
truyền máu cho đơn vị phát máu,
lấy máu và nước tiểu để làm xét
nghiệm.
332
- Bắt đầu theo dõi lượng dịch vào
ra để đảm bảo cân bằng nước và
điện giải
- Nếu có triệu chứng xuất huyết và
xét nghiệm có DIC, truyền thêm
tiểu cẩu, huyết tương tươi hoặc tủa
VIII tùy từng trường hợp.
- Khi nghi ngờ sốc do nhiễm
khuẩn và không thấy dấu hiệu của
tan máu, cần bắt đầu ngay kháng
sinh phối hợp, phổ rộng TM
333

TL HH-TM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

TL HH-TM

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TL HH-TM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MỤC LỤC

HUYẾT HỌC TẾ BÀO

BÀI 3. CHUYỂN HÓA SẮT .........................................................................................................35

BÀI 4. CẤU TRÚC HUYẾT SẮC TỐ ............................................................................................41

BÀI 5. CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU ..............................................................................................54

BÀI 6. HỆ NHÓM MÁU ABO- Rh VÀ ỨNG DỤNG ......................................................................66

BÀI 7. SINH LÝ SINH HÓA MÁU ...............................................................................................78

BÀI 8. MỘT SỐ CHỈ SỐ TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI .....................................................................107

BÀI 10. NHẬN XÉT HUYẾT ĐỒ ...............................................................................................123

BÀI 14. ĐỊNH LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ....................................................................................140

BÀI 15. XÉT NGHIỆM TẾ BÀO NƯỚC DỊCH ............................................................................143

BÀI 16. LÀM TIÊU BẢN MÁU ĐÀN .........................................................................................149

HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU

BÀI 2. GIỚI THIỆU MỘT SỐ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ...............................................................170

BÀI 5. MÁY ĐÔNG MÁU TỰ ĐỘNG ........................................................................................201

BÀI 2. MÁU VÀ MỘT SỐ CHẾ PHẨM MÁU .............................................................................209

BÀI 4. HỆ NHÓM MÁU ABO- Rh VÀ ỨNG DỤNG ....................................................................223

BÀI 6. ĐỊNH NHÓM MÁU ABO, RH, PHÁT MÁU AN TOÀN....................................................248

BÀI 7. COOMBS TRỰC TIẾP VÀ GIÁN TIẾP ............................................................................256

HUYẾT HỌC LÂM SÀNG

BÀI 3. NHUỘM HÓA HỌC TẾ BÀO ..........................................................................................279

BÀI 4. D-DIMER, NGHIỆM PHÁP RƯỢU, NGHIỆM PHÁP VON-KAULA ..................................289

BÀI 5. TẾ BÀO HAGRAVES, KHÁNG THỂ KHÁNG NHÂN ......................................................296

BÀI 1. SINH MÁU

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

2.2. Khu vực các tế bào tăng sinh và trưởng thành:

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.

Nguyên tiền hồng cầu Nguyên hồng cầu ưa base

Nguyên hồng cầu đa sắc

Hồng cầu lưới Hồng cầu trưởng thành

II. DÒNG BẠCH CẦU BÌNH THƯỜNG

III. DÒNG TIỂU CẦU BÌNH THƯỜNG

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

BÀI 3. CHUYỂN HÓA SẮT

3. Hấp thu sắt

Sơ đồ 1: Chu trình chuyển hóa sắt

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

A. Hemoglobin và bạch cầu

D. Tất cả đều đúng

Câu 2. Sắt được hấp thu chủ yếu tại đâu?

BÀI 4. CẤU TRÚC HUYẾT SẮC TỐ

Hình 1. Cấu trúc hem

Hình 2. Cấu trúc bậc 1 chuỗi globin

Hình 4. Cấu trúc bậc 4 của phân tử Hemoglobin

Hình 5 . Sự phân bố các gen globin trên NST

Hình 8. Sơ đồ tổng hợp globin ở nguyên hồng cầu

4.4. Hình thành huyết sắc tố:

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

α macroglobulin Tế bào gan 2,96 ± 0,15 Thrombin, kallikrein

α 1 antitrypsin Tế bào gan 53,7 ± 8,3 Thrombin,

C1 ức chế Tế bào gan 2,3 ± 0,3 Kallikrein, XIIa, Xia

Đồng yếu tố Tế bào gan 1,37 ± 0,4 Thrombin

BÀI 6. HỆ NHÓM MÁU ABO- Rh VÀ ỨNG DỤNG

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

BÀI 7. SINH LÝ SINH HÓA MÁU

1. Chức năng sinh lý:

2. Hồng cầu của một số loài có xương sống:

3.1. Số lựợng hồng cầu:

3.2. Tỷ lệ huyết sắc tố: