Ankieta:

Szanowni Państwo,
W związku z koniecznością zapewnienia odpowiedniej organizacji służby i pracy przez
jednostki organizacyjne Państwowej Straży Pożarnej, zwracam się z prośbą o wypełnienie
poniższej dobrowolnej ankiety.
Przekazane przez Państwa informacje pozwolą na wdrożenie stosownej do potrzeb
organizacji służby i pracy.

Z poważaniem
Komendant Główny
Państwowej Straży Pożarnej

Imię i Nazwisko

Stanowisko

Jednostka KOMENDA MIEJSKA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ

organizacyjna PSP W SŁUPSKU

Prosimy o zaznaczenie jednej z poniższych odpowiedzi:

jestem w pełni zaszczepiona/y przeciwko COVID-19 i:
planuję zaszczepić się III dawką szczepionki,
już jestem zaszczepiona/y III dawką szczepionki,
nie planuję zaszczepić się III dawką szczepionki,
nie planuję zapisać się na szczepienie przeciwko COVID-19,
odmawiam udzielenia odpowiedzi,
niezaszczepiony z powodu przeciwwskazań medycznych.

……………………………………………………….
Data i podpis 1

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych

Administrator
1
po zapoznaniu się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych.
 Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie informacyjnej, przetwarzanych w związku z koniecznością
zapewnienia bezpiecznej organizacji pracy/służby w Komendzie Miejskiej Państwowej Straży Pożarnej w Słupsku (dalej
Komenda), jest Komendant jednostki organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej (dalej Komendant), ul. 76-200, ul. Młyńska 2,
tel. (59) 842 40 01, fax. (59) 842 60 92, e-mail: sekretariat.slupsk@straz.gda.pl.

Inspektor ochrony danych

Strażacy/pracownicy mogą kontaktować się z wyznaczonym w Komendzie inspektorem ochrony danych pod adresem e-mail:
iod@straz.gda.pl lub pod numerem telefonu: (58) 347 78 00; faxem na nr: (58) 347 78 33.

Cel i podstawy przetwarzania

Dane osobowe zawarte w ankietach informacyjnych będą przetwarzane we właściwej jednostce organizacyjnej Państwowej
Straży Pożarnej, w celu bezpiecznej organizacji służby/pracy, w związku z realizacją obowiązków dotyczących zapewnienia przez
pracodawcę bezpiecznych i higienicznych warunków służby/pracy, wynikających m. in. z art. 29a ustawy z dnia 24 sierpnia
1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1940), art. 94 pkt 4 i art. 207 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. -
Kodeks pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320 z późn. zm.). 1 Podstawą przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a-e 2 względnie3 art. 9
ust. 2 lit. h oraz i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L119 z 04.05.2016, str. 1 oraz Dz. Urz. UE
L 127 z 23.05.2018, str. 2), dalej: „RODO".

Odbiorcy danych osobowych

Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów
oraz podmiotom działającym na zlecenie kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej.
Ponadto w przypadku modyfikacji/wsparcia/awarii systemów informatycznych wykorzystywanych przez właściwą jednostkę
organizacyjną Państwowej Straży Pożarnej dostęp do danych będą mieć podmioty świadczące dla tej jednostki usługi serwisowe
a także inne podmioty działające na zlecenie kierownika jednostki.

Okres przechowywania danych

Dane osobowe będą przetwarzane przez okres obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii,
ogłoszonego z powodu COVID-19 oraz w okresie 3 miesięcy po ich odwołaniu.

Prawa osób, których dane dotyczą

Strażacy/pracownicy mają prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii oraz prawo do sprostowania
(poprawiania) swoich danych osobowych, a także, w przypadkach przewidzianych w RODO, żądać ich usunięcia lub ograniczenia
ich przetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych, a także prawo do wycofania zgody, prawo do wniesienia sprzeciwu.
Przysługuje Państwu także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres Urzędu
Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

Informacja o wymogu podania danych

Podanie przez strażaka/pracownika danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do zapewnienia bezpiecznej organizacji
służby/pracy w jednostce organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej.

1 vide art. 66 ust. 1 Konstytucji RP

2 w związku z art. 221 § 4 Kodeksu pracy (a także powoływanymi powyżej innymi przepisami Kodeksu pracy), jak również wyrażoną z własnej inicjatywy zgodą zainteresowanego.
3ponieważ przekazywane dane dotyczą jedynie działań profilaktycznych (zapobiegawczych), które mogą mieć tylko potencjalny wpływ na stan zdrowia, ale nie charakteryzują stanu zdrowia.