CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

------o0o------

TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

Tôi tên là: ..........................................................................................................................

Hiện đang công tác tại: ......................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tôi làm đơn này xin trình bày vụ tại nạn xảy ra như sau:
Thời gian xảy ra tai nạn: ....................................................................................................
Họ và tên người bị nạn: .....................................................................................................
Địa điểm xảy ra tai nạn: .....................................................................................................
Nguyên nhân, diễn biến tai nạn: ........................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Thiệt hại sau khi tai nạn xảy ra:
- Về người: ........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
-Tài sản:.............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Họ và tên người chứng kiến tai nạn:.............................................................................
...........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật vào sự hiểu biết của tội. Nếu
có gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN NGƯỜI LẬP ĐƠN
(Ký, đóng dấu) (Ký tên)