Міністерство охорони здоров’я України

Запорізький державний медико-фармацевтичний університет

Викладач: асистент кафедри Захарченко Н.А.

Зав.кафедри: д.мед.н., проф.. Леженко Г.О.

Історія хвороби
ПІБ дитини: Лазарева Софія Миколаївна
Повний діагноз: Натальна травма, внутрішньочерепний
крововилив. Субарахноїдальний крововилив.

Виконав(ла):
Студент(ка) 5 курсу
2№ мед.факультету, 21№ групи
Хмельнюк Валерія Сергіївна
 Запоріжжя, 2024

1. ПАСПОРТНІ ДАНІ 1. Лазарева Софія Миколаївна

2. Дата народження: 06.02.2024 12:15
3. Місце проживання: Одеська область, м. Одеса, вул. Марсельська 151
4. Дата і час прибуття до лікарні: 10.02.2024 13:15
5. Яким закладом спрямований: Переведена з ООКЛ, перенатальний
центр
6. Діагноз спрямувавшого лікаря: Натальна травма. Внутрішньочеревний
крововилив.
7. Діагноз клінічний: а) Натальна травма. Внутрішньочеревний
крововилив.

2. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.
Скарги при госпіталізації дитина народилась у важкому стані.
Відмічається неврологічна симптоматика, збільшення розмірів голови за
рахунок наростаючої гематоми. Викликано ЗНБНПІТ для транспортування
дитини у відділення «Патології новонароджених» ООКЛ.
Антенатальний період.
Дитина народжена від першої вагітності, перші пологи, природні пологи,
на 35 тижні гестації. Тривалість першого періоду пологів 12.15. Вагітність
ускладнилась асфіксією плода. Навколоплідні води пофарбовані меконієм,
плацента ціла.
Особливості перебігу теперішньої вагітності вагітність протікала з
вираженним токсикозом до 9 тижня, ускладнилась преекламсією.
Оцінка новонародженого за шкалою Апгар : 1хв – 3б.
5хв – 5б.
10 хв – 7б.

Антропометричні дані на день народження.

Маса тіла Довжина Вагоростовий Коло Коло
тіла показник голови грудної
клітини
2200 грамм 45 48,89 31см 36см
відповідає
нижній межі
 норми.

3. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан дитини: дуже важкого ступеню важкості за рахунок
наростаючої неврологічної симптоматики.
Шкірні покриви: блідо-синюшного кольору, тургор шкіри знижений.
Підшкірна клітковина: Розвинена слабко. Набряки: відсутні.
М’язова система: слабкий розвиток, слабкий мʼязовий тонус, млявість,
гіпотонія, слабкість смоктання та ковтання, судоми мімічних мʼязів та тремор.
Кісткова система: деформацій кісток не виявлено. Форма черепа:
доліхоцефалічна.
Джерельця: велике тім’ячко – 2,5*1,5 см, вибухає; клиноподібне тім’ячко –
0,8*1,2 см; соскоподібне тім’ячко – повністю закрите хрящовою тканиною; мале
тім’ячко – трикутної форми довжиною до 1 см. Шви черепа розбігаються.
Суглоби: симетричні, правильної форми. Обмеження в рухах не виявлено.
Деформацій суглобів не виявлено.
Органи дихання. голос гнусявий. Форма грудної клітини – бочкоподібна.
Дихання через ніс вільне. ЧДР – 52 за хв. Дихання аритмічне, приступи
вторинної асфіксії та апное, дихання поверхневе та нерегулярне. Пальпація
грудної клітини безболісна. Перкусія легень – над симетричними
ділянками вислуховується ясний легеневий звук. Аускультація легень:
дихання – пуерільне; хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні.
Органи кровообігу: пульс – аритмічний, зниженого наповнення. ЧСС – 99
за хв.
Огляд серцевої ділянки: серцевий поштовх та серцевий горб відсутні.
Пальпація серцевої ділянки: верхівковий поштовх у 3 міжребер’ї ззовні від
середньоключичної лінії.
Аускультація серця: тони серця приглушені, ритмічні, кількість – 2.
Патологічні тони та шуми відсутні.
Органи травлення та черевної порожнини: : слизова оболонка ротової
порожнини блідо-рожева; патологічні виразки та висипання відсутні. Язик
чистий, сухий. Мигдалики: не збільшені, рожевого кольору, без обкладання.
Живіт округлої форми, симетричний, судини передньої черевної стінки не
визначаються, рідина у черевній порожнині відсутня. Живіт при пальпації
безболісний.
Печінка: виступає з під краю реберної дуги на 1,2 см; гладка, еластична.
Розміри печінки по Курлову: 3*2*2,5.
 Селезінка: при пальпації безболісна, еластична, визначається біля краю
лівої реберної дуги.
Сечостатева система: зовнішні органи сформовані відповідно віку та
статі.
Добовий діурез: 250 мл. Частота сечовипускання – 5-7 разів на добу.
Сеча світлого, солом’яного кольору, без специфічного запаху.
Нервова система. Оцінка стану черепних нервів.
I - Нюховий нерв- реакція на запахи не виражена, знижена.
II - Зоровий нерв- реакція на світло слабка.
III, IV, VI. Окоруховий нерв, блоковий, відвідний (Ширина очних щілин
неоднакова (зліва ширша, ніж справа).
Птоз (опущення) поверхневий (зліва).
Ністагм (мимовільні рухи очей) горизонтальний.
Симптом "лялькових очей" негативний.
Симптом Грефе (закочування очей при натисканні на очні яблука)
негативний.
"Захід сонця" (відсутність реакції зіниць на опускання повік) негативний.
Реакція зіниць на світло млява (зліва).
V - Трійчастий нерв
Примикання нижньої щелепи до верхньої несиметричне (зліва слабше).
Акт смоктання неактивний.
Симптом "Арлекіна" (асиметрія міміки) негативний.
VII- Лицьовий нерв
Асиметрія обличчя відсутня.
Міміка знижена.
Порушення центрального типу.
VIII– Присінково-завитковий нерв (Реакція на різні звуки знижена (зліва)
IX, X - Язикоглотковий та блукаючий нерви – ковтання утруднення,
фонація слабка.
XI - Додатковий нерв – захисний рефлекс знижений.
ХІІ — Під’язиковий нерв (язик зміщений вправо, активність
присмоктування знижена).
Оцінка стану рухової сфери: Поза дитини гіпертонічна (з переважанням
згинання).
Стопи еквіно-варусні.
Кисті стиснуті в кулачки.
Фізіологічний гіпертонус підвищений.
Активність рухів знижена.
Симетричність рухів порушена (зліва слабкіше).
Оцінка чутливості: реакція на температуру та больові подразнення знижені
більш зліва.
Стан фізіологічних рефлексів:

 Пошуковий рефлекс Кусмауля-Генцлера не чіткий.

 Смоктальний рефлекс слабкий.
 Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна не виразний.
 Рефлекс Моро (охоплювання) знижений.
 Шийно-тонічний асиметричний рефлекс (Магніса Клейма) позитивний (зліва).
 Рефлекс Робінсона негативний.
 Підошовний рефлекс змінений (зліва слабкіше).
 Рефлекс Бабінського негативний.
 Рефлекс опори чи випрямлення не чіткий.
 Автоматична хода чи кроковий рефлекс відсутні.
 Захисний рефлекс знижений.
 Лабіринтний тонічний рефлекс негативний.
 Рефлекс Бауера (рефлекс повзання) не виразний.
 Рефлекс Переса негативний.
• Стан вегетативних функцій.
Менінгеальні симптоми (відсутні)

Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за

шкалою Баллард

Оцінка за шкалою Баллард базується на врахуванні сумарної оцінки

показників нервово-м'язової і фізичної зрілості для встановлення гестаційного
віку дитини у межах 20-44 тижнів гестації.
Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може коливатись
в межах двох тижнів гестацїї.

1. Методика оцінки
1.1. Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях
нервово-м'язової (додаток №1)і фізичної зрілості (додаток №2), яка відповідає
певній ознаці у дитини.
1.2. Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може
коливатися від 0 до 50.
 1.3. Після оцінки всіх ознак нервово-м'язової і фізичної зрілості необхідно
підрахувати загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визначити
гестаційний вік дитини (додаток №1).
1.4. Якщо неможливо об’єктивно оцінити нервово-м'язову зрілість
(наприклад, дитина отримує седативні препарати, або знаходиться на
примусовій ШВЛ), результат оцінки фізичної зрілості помножують на 2 і
визначають гестаційний вік дитини за таблицею оцінки зрілості.
 Додаток №1
Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард та фізичного розвитку
дитини відповідно до терміну гестації
Додаток 2. Оцінка фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність
голови) відповідно до терміну гестації
 2. Оцінка показників нервово-м'язової зрілості

2.1. Поза новонародженого:

1) оцінка 2 бали - сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки –
розігнуті;
2.2. Квадратне вікно: 2 бали
1) кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря,
згинають у напрямку до передпліччя;
2) під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в
променевозап'ястковому суглобі новонародженого.
2.3. Реакція рук: 3 бали

2.4. Підколінний кут: 45 градусів (норма для її гестаційного віку)

1) дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, необхідно
вказівним пальцем лівої руки утримувати стегно в колінно-грудному
положенні, а великим пальцем підтримувати коліна новонародженого;
2) потім нижню кінцівку необхідно розігнути шляхом легкого натискання
вказівним пальцем правої руки на задню поверхню надп'ятковогомілкового
суглоба і виміряти підколінний кут.
2.5. Симптом комірця (косого руху): 2 бали
1) оцінка 2 бали - лікоть досягає серединної лінії тіла;
2.6. Притягання п’яти до вуха: 3 бали
1) дитина лежить на спині, стопу притягти як можна ближче до голови без
особливих зусиль;
2) визначити відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинання
кінцівки в колінному суглобі; 3) результат оцінити в балах.

4. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Наявність у дитини гучного крику, тремору кінцівок, що переходить у
судоми. При пальпації наявність вибухного джерельця та розбіжності черепних
швів. Характерних приступів вторинної асфіксії та апное. Наявність у дитини
наростаючої неврологічної симптоматики протягом останніх 4 днів, мʼязової
гіпотонії, слабкості смоктання, ковтання. Вроджені рефлекси відсутні.
Позитивні симптоми Грефе і “заходячого сонця”.

Попередній діагноз: Натальна травма. Внутрішньочерепний крововилив.

5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Для подальшого обстеження та лікування, дитину направлено до
відділення «Патології новонароджених» в ООКЛ.
Лабораторні дослідження:

Загальний аналіз крові.

Біохімічний аналіз крові (електроліти, глюкоза, білірубін, печінкові проби).
Коагулограма.
Імунологічні дослідження (група крові, резус-фактор).
Посів крові на стерильність.

Інструментальні дослідження:

Нейросонографія.
УЗД головного мозку.
Електроенцефалографія (ЕЕГ).
Огляд очного дна.
Ехокардіографія.
Рентген грудної клітки.
УЗД черевної порожнини.
Консультації фахівців:

Невролог.
Нейрохірург.
Офтальмолог.
Кардіолог.
Фізіотерапевт.
Психолог.
Спеціальні дослідження:

МРТ головного мозку.

Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку.
Магнітно-резонансна спектроскопія (МРС).
Електронейроміографія (ЕНМГ).
Динамічне спостереження:

Повторні огляди педіатра.

Повторні нейросонографії та УЗД головного мозку.
Оцінка нервово-м'язового розвитку.

6. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Загальний аналіз крові:
 Гемоглобін: 130 г/л (норма для 35 тижнів гестації: 115-150 г/л).
Еритроцити: 4,5 млн/мкл (норма для 35 тижнів гестації: 4,0-5,5 млн/мкл).
Лейкоцити: 12 000/мкл (норма для 35 тижнів гестації: 9 000-15 000/мкл).
Нейтрофіли: 60% (норма для 35 тижнів гестації: 40-60%).
Лімфоцити: 30% (норма для 35 тижнів гестації: 30-50%).
ШОЕ: 5 мм/год (норма для 35 тижнів гестації: 2-10 мм/год).
Оцінка:

Нейтрофільний лейкоцитоз може бути пов'язаний з інфекційним процесом.

Анемія (зниження гемоглобіну) може бути пов'язана з крововтратою або
порушенням кровотворення.
2. Біохімічний аналіз крові:

Глюкоза: 4,5 ммоль/л (норма для 35 тижнів гестації: 3,5-5,5 ммоль/л).

Білірубін: 12 мкмоль/л (норма для 35 тижнів гестації: 5-17 мкмоль/л).
АСТ: 30 U/L (норма для 35 тижнів гестації: 10-40 U/L).
АЛТ: 20 U/L (норма для 35 тижнів гестації: 10-35 U/L).
Креатинін: 60 мкмоль/л (норма для 35 тижнів гестації: 45-80 мкмоль/л).
Оцінка:

Гіпербілірубінемія (підвищення білірубіну) за рахунок непрямого білірубіну

може бути пов'язана з гемолітичною хворобою новонароджених або
жовтяницею
3. Коагулограма:

Час згортання крові: 5 хвилин (норма для 35 тижнів гестації: 4-6 хвилин).
АЧТВ: 30 секунд (норма для 35 тижнів гестації: 25-35 секунд).
МНО: 1,0 (норма для 35 тижнів гестації: 0,9-1,1).
Нейросонографія:

Внутрішньочерепний крововилив в лобно-тім'яній ділянці розміром 10x15 мм.

Розширення шлуночків головного мозку.
УЗД головного мозку:

Підтвердження наявності внутрішньочерепного крововиливу.

7. ГРАФІЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ ДИНАМІКИ СИМПТОМІВ ТА
ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО (динаміка маси тіла, температура та ін.)
8. ЩОДЕННИКИ
Наводяться 2 щоденики, в яких необхідно дати досить коротку інформацію
про стан пацієнта на день обстеження.
У щоденнику відмічають: день життя новонародженого, температуру тіла,
ЧСС, ЧД, АТ, сатурацію кисню, масу тіла, добову динаміку ваги, режим
(кувеза/ліжечка), засіб, об’єм та кратність ентерального годування, наявність
зригувань, блювання, кратність та характер випорожнень, діурез за попередню
добу, оцінюють тяжкість стану та динаміку захворювання (за рахунок чого
покращився або погіршився стан хворого); описують об'єктивний статус (стан
та зміни в основних та уражених системах); обґрунтовуються та коригують
лікарські призначення, а також розрахунки харчування.

Дата Дані об'єктивного обстеження хворого Обстеження та

призначення
Т ºС Стан дитини: задовільний / середньої тяжкості / важкий / дуже
ЧСС важкий / вкрай важкий / критичний
ЧД Неврологічний статус: Свідомість є/ні/кома/медикаментозна
АТ седація. С-м Грефе, с-м «сонця, що заходить», анізокорія.
ПКВ Реакція на огляд адекватна/загальне пригнічення/підвищена
SрO2 = збудливість/не реагує.
Респіраторна Крик гучний / відсутній / слабкий / середньої сили /
підтримка: роздратований / пронизливий / монотонний.
Киснева Мармуровість, с-м Арлекіно, гіперестезія. Велике тім'ячко ___
маска / СРАР х ___ см, на рівні кісток черепа /запавший/вибухає/ закритий/
/ пульсує/ не пульсує/ напружений/ не напружений. Мале
ШВЛ тім'ячко х см. Шви: зімкнуті, заходження/розбіжність по _____
на мм. Смоктання: так/ні. Ковтання: так/ні. Судоми є/ні,
клонічні/тонічні/генералізовані/ фокальні. Апное немає/є,
частота на годину, глибокі/короткі/вимагають стимуляції/ні.
Рефлекси новонародженого викликаються / не викликаються /
ослаблені / посилені / нормальної тривалості / загасають.
М'язовий тонус підвищений / в нормі / знижений / відсутній.
Парез/параліч є/ні
Шкіра рожева / бліда / сіра / ціанотична / акроціаноз /
гіперемована / субиктерична до зони / іктерічна до зони /
висипання є / ні
На дотик шкіра волога/суха/гаряча/тепла/холодна. Тургор
нормальний/ знижений (слабко/ помірно/виражено). Кінцівки
гарячі/ теплі/ холодні.
Очі чисті/ гнійне відокремлюване/ серозне відокремлюване.
Периферичні набряки немає / є / пастозність (обличчя / тулуба/
кінцівок/ черевної стінки/всього тіла) / склерема
Дихання: спонтанне є/ні/вільне/утруднене: через ніс/рот;
ефективне/неефективне. Участь допоміжної мускулатури
немає/є (помірне/виражене). Задишка немає / експіраторна/
інспіраторна/змішана. Стогін немає/є (слабкий/ помірний/
виражений). Ритм дихання ритмічне/неритмічне. Інтубація
так/ні, СРАР-терапія так/ні. Аускультативно дихання
проводиться/ не проводиться/ пуерильне/ жорстке/ ослаблене
праворуч/ліворуч. Хрипи немає / є: вологі/ сухі/ провідні /
крепітуючі, одиничні / у великій кількості, праворуч/ліворуч.
Мокрота (відокремлюване з ендотрахеальної трубки) немає/є:
слизове/гнійне/геморагічне/з домішкою меконію, в
малому/помірному/великому обсязі.
Система органів кровообігу: тони серця
ясні/приглушені/глухі/не вислуховуються. Шум серця
вислуховується/ не вислуховується, систолічний/
діастолічний/систоло- діастолічний/ інтенсивний/
неінтенсивний. Локалізація міжребер'я праворуч/ліворуч, pun.
max.
Система органів травлення: Язик сухий / вологий / обкладена
нальотом. Задня стінка глотки гіперемована/ні/наліт.
Ентеральне годування немає/так, грудне молоко/адап. молочна
суміш «________». Годування через шлунковий зонд/соску.
Зригування так / ні: слизове/неперетравлена їжа ___мл/ з
домішкою крові (червона/«кавова гуща») ___мл/ з домішкою
жовчі (світла/зелена) в обсязі ___ мл. Живіт
 м'який/напружений, не здутий/здутий (слабко/помірно/сильно),
пальпації доступний/недоступний, болісний/безболісний, петлі
контуруються/ні. Перистальтика звичайної
звучності/ослаблена/ посилена/ відсутня. Набряклість
передньої черевної стінки є/ні, гіперемія є/ні. Перитонеальні
симптоми є/ні. Печінка не збільшена / збільшена + ___ см з-під
краю реберної дуги. Селезінка не збільшена / збільшена + ____
см з-під краю реберної дуги. Випорожнення частота разів,
характер: рідкий /кашицеподібний /щільний, колір:
меконеальний/ жовтий/ зелений/ коричневий/ чорний/
кров'янистий/ ахолічний. Домішки немає/є: слиз/кров (червона/
прожилки)/ неперетравлені грудочки. Залишок пуповини
сухий / відшаровується / відпав.
Пупкова ранка суха/волога/чиста/підкравлює
(бідно/помірно/рясно). Пупкова вена пальпується/ ні, шкіра над
нею не змінена/гіперемія см
Система органів сечовиділення: Сечовипускання: вільне/за
сечовим катетером. Сеча світло-жовта/інтенсивножовта/темно-
коричнева/забарвлена кров'ю.

Підпис куратора ____________________

Дата Дані об'єктивного обстеження хворого Обстеження та

призначення
Вага_____( ) Стан середньої тяжкості / тяжкий / вкрай тяжкий / термінальний
t тіла = Стабільне / нестабільне / з погіршенням / з покращенням / без
ЧД = змін
ЧСС = Свідомість є / ні / кома / медикаментозна седація____________
АТ = ______ Судоми НІ/ТАК _____________________________________
SрO2 = ___ Апное НІ/ТАК, частота за 1 годину______________________
ШВЛ Ентеральне харчування не засвоює/засвоює по________ мл
СРАР через годину
Киснева Шкіра ____________________________________________
маска У легенях проводиться _____________________________
Хрипи______________________________________________
Тони серця ясні/приглушені/глухі, ритмічні/аритмія _______
Шум________________________________________________
Живіт_______________________________________________
Випорожнення_________________________________________
Сечовипускання_______________________
Діурез _______________

Підпис куратора ____________________

 9. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Написання цього розділу одна з найскладніших задач для студента.
Поперше, потрібно обґрунтувати, чому проводитися дифдіагноз саме з тим, а не
з другим захворюванням — вказати об’єднуючі симптоми. По-друге, треба по
наявності тих чи інших симптомів у хворого провести виключення схожих
захворювань. Якщо таке виключення не можливе — діагноз підтверджується.
По-третє, при проведенні діфдіагностики потрібно спиратися на кардинальні
симптоми.
Наприклад: Такі симптоми, як жовтяниця шкіри та слизових оболонок,
збільшення розмірів печінки, збільшення вмісту в плазмі крові білірубіну
спостерігаються при фетальному гепатиті. Ці симптоми мають місце і в нашого
хворого, при цьому, в плазмі крові нашого хворого спостерігається збільшення
вмісту білірубіну, в основному, незв'язаної (непрямої) фракції, а при фетальному
гепатиті, білірубін плазми представлено за рахунок прямої (зв'язаної) фракції.
Крім того, у нашого хворого не спостерігається збільшення вмісту в сироватці
крові трансаміназ АсАТ і АтАТ, а при фетальному гепатиті будь - якої етіології
вміст цих речовин збільшено, що свідчить про деструктивні процеси у
паренхімі печінки. Вище вказана різниця між проявами хвороби нашої дитини,
та класичними симптомами фетального гепатиту дозволяє виключити останній
як неймовірний діагноз. Далі студент виключає інші захворювання також
спираючись на найбільш кардинальні, переконливі симптоми. Закінчується
диференційний діагноз тим, що куратор не може виключити якусь із хвороб.
Приклад: Такі симптоми як: жовтяність шкіри, збільшення розмірів
печінки та каси, збільшення вмісту в сироватці крові білірубіну спостерігаються
при гемолітичній хворобі новонароджених (Г ХН). Група крові матері нашої
дитини О (І) +, а група крові дитини — А (II) +, що дозволяє припустити
можливість розвитку несумісності крові матері і дитини по АВОсистемі. В
сироватці крові нашої дитини виявлено збільшення кількості білірубіну в
основному за рахунок непрямої (незв'язаної) фракції, що спостерігається і при
ГХН. В периферичній крові нашої дитини спостерігається зменшення кількості
еритроцитів, гемоглобіну, та значне збільшення кількості ретікулоцитів, що
характерно і для ГХН. Таким чином, більшість симптомів які ми спостерігали у
нашої дитини, можуть бути і при ГХН, тобто цю хворобу нам виключити у
куріруемої дитини не вдалося.
Щоб сформулювати повний діагноз, студенту потрібно відповідно діючої
класифікації провести діфдіагностику різних клінічних форм хвороби
(наприклад: жовтянична, анемічна та набрякова форма ГХН), її перебіг, тяжкість
та інше. Тільки після цього студент приступає до формування заключного
діагнозу
 10. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
При обґрунтуванні заключного діагнозу куратор повинен перелічити всі
симптоми, які пов'язані з основним захворюванням у такому порядку:
1. дані анамнезу;
2. дані об'єктивного обстеження,
3. дані лабораторних та інструментальних досліджень;
4. дані діфдіагнозу

В кінці обґрунтування необхідно сформулювати повний клінічний діагноз.

Якщо у хворого є ускладнення основного захворювання, їх необхідно
обґрунтувати в цьому розділі лаконічно. Супутні захворювання також
потребують лаконічного обґрунтування.

11. ЛІКУВАННЯ
В цьому розділі учбової історії хвороби викладаються як основні принципи
лікування дітей з встановленою куратором хворобою, так і призначається
лікування конкретній дитині, тобто розділ повинен мати два підрозділи.
Обґрунтоване лікування (етіотропне, патогенетичне, симптоматичне)
передбачає: режим, харчування, медикаментозну терапію (дози, шляхи та
кратність введення препаратів). Медикаментозна терапія конкретної дитини
надається у вигляді рецептів. Обов’язково вказується засіб вигодування дитини
(ентеральне або парентеральне), надається розрахунок харчування (об’ємний та
калорійний метод) з вказанням добового об’єму, разового об’єму та кількості
годівлі на добу.

12. ЕПІКРИЗ
Епікриз повинен включати: паспорті дані дитини, час перебування дитини
у стаціонарі (для учбової історії час від початку до кінця курації), діагноз, дані
про стан дитини на перший день курації, проведену терапію, динаміку стану в
процесі лікування дитини, заключення про ефективність терапії, рекомендації
по подальшому лікуванню хворого.
Приклад епікризу:
ЕПІКРИЗ

Дата «____»___________20___г.
Вік дитини_______________ПКВ_________________
ПІП _______________________________________________
Дата народження «_______» ___________________________ 20 р.
Находиться у відділенні____________ з____________ надійшов в віці днів з______
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Основний -
Супутній -
Ускладнення -
АНАМНЕЗ (основі особливості) ________
____________________________________________________________________________
Щеплення проти гепатиту В: НІ/ТАК на _____ добу життя. БЦЖ-М: НІ/ТАК на ______ добу
життя
Динаміка клінічної картини
ШВЛ (дата) з _____до_____, (доба життя), загальна тривалість _________ CPAP
(дата) з _____до_____, (доба життя), загальна тривалість ________.
Залежність від кисня_____________________. Апное __________________
Дихання_____________________________________________________________________
Порушення гемодинаміки________________________________________________________
Вигодовування___________________________________________________________________
Ентеральне харчування почато з _____ доби, чим _____________________________________
Жовтяниця з ________до ________доби життя.
Колір шкіряних покривів ________________________________________________________
Неврологічний статус ___________________________________________________________
Пуповинний залишок відпав на добу /не відпав, його стан ____________
Пупочна ранка___________________ периумбілікальна ділянка_________________________
Інші особливості _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ОБСТЕЖЕННЯ (основні особливості)
ЗАК____________________________________________________________________________
ЗАС________________________________________________________________________
Глюкоза крові __________________________________________________________________
Біохімія
СРБ________________________________________________________________________
ПЛР____________________________________________________________________________
Бактеріологічні дослідження ___________________________________________________
Інші лабораторні дослідження _________________________________________________
НСГ________________________________________________________________________
УЗД ________________________________________________________________________
ЕХО-КС ____________________________________________________________________
ЕКГ____________________________________________________________________________
Рентгенографія_______________________________________________________________
Інші інструментальні дослідження ______________________________________________
Огляд спеціалістів:
Офтальмолог: ___________________________________________________________________
Невролог________________________________________________________________________
Хірург _________________________________________________________________________
Інше________________________________________________________________________
ЛІКУВАННЯ
Препарат дата разова кратність шлях курсова
призначенн доза введення введення доза
 я

Вигодовування грудне/змішане/штучне по________мл за годування через годину/в вільному

режимі, адаптована суміш «______ » по _____мл по раз за добу
Особливості_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ПЛАН ПОДАЛЬШОГО ВЕДЕННЯ ДИТИНИ:

1. Вигодовування
2. Обстеження
3. Лікування
4. Консультації вузьких спеціалістів

13. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Підпис куратора___________________________
Зауваження викладача по написанню історії хвороби
1.
2.
3.
4.
5. …

Оцінка ______________

Підпис викладача _______________

Дата _____________