QUANG NINH 省保健局 ベトナム社会主義共和国

省総合病院 独立‐自由‐幸福
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番号： /GKSK-BVT

健康診断書

氏名（大文字）：OOOOOOOOOOOOO
性別： 男 女 年齢：30 歳
写真 人民証明書又はパスポートの番号：100894090
発行日：2011 年 12 月 29 日 発行機関：Quang Ninh 省公安委員会
現住所：Quang Ninh 省 Cam Pha 市 Cam Thinh 坊
健康診断理由：留学奨学金の申請

健康診断対象の既往歴
1. 家族の既往歴：
ご家族の中で、伝染病、心臓病、糖尿病、結核、喘息、癌、癲癇、精神障
害、その他の病気の病気の一つに罹る人はいますか？
a) 無  b) 有 
もし有れば、病名を具体的に記入してください。

2. 本人の既往歴：あなたは下記の病気に罹ったことまたは罹っていることが
ありますか？
伝染病、心臓病、糖尿病、結核、喘息、癌、癲癇、精神障害、その他の病気
a) 無  b) 有 
もし有れば、病名を具体的に記入してください。

3. その他の質問（有れば）
a) あなたは、病気の治療を受けていますか。もし有れば、使用している薬の名
前や量を記入してください。
無
b) 妊娠出産歴（婦女に対して）
無

私の理解で上記の内容に偽りがないこと
を誓約します。
Quang Ninh 省、2018 年 1 月 15 日
健康診断の依頼者
（署名、氏名記入）
署名済
ブイ・ティ・バオ・ゴック
Bui Thi Bao Ngoc

I. 体力診断
身長：156 cm 体重：52 kg BMI 指数：
脈：70 回/分 血圧：110/70mmHg
体力分類： I類

II. 臨床診断
 診断内容 医師の氏名と署名
1.内科 署名済
署名済
a) 循環：心拍と心音は正常である。 専門医 II
分類：I 類 チャン・ティ・ハイン
Tran Thi Hanh
b) 呼吸：肺には異常な呼吸音がない。 署名済
分類：I 類 署名済
専門医 II
c) 消化：正常 チャン・ティ・ハイン
分類：I 類 Tran Thi Hanh
署名済
d) 腎臓・泌尿器系：正常 署名済
分類：I 類 専門医 II
đ) 骨格筋・関節：正常 チャン・ティ・ハイン
Tran Thi Hanh
分類：I 類 署名済
e) 神経系：正常 専門医 II
チャン・ティ・ハイン
分類：I 類 Tran Thi Hanh
g) 精神：正常
署名済
分類：I 類 医師
2. 外科： 正常 。。。。
分類 :
3. 産婦人科：
分類： 署名済
医師
4. 眼科 ゴー・チュン・タイン
- 視力診断結果：眼鏡無し：右目：10/10 左目：10/10 Ngo Trung Thanh
眼鏡有り：右目： 左目：
- 目の病気（有れば）：正常
- 分類：I 類
5. 耳鼻咽喉科 署名済
修士・医師
- 聴力の診断結果 チャン・テー・クアン
左耳：普通の会話 ｍ ささやき： ｍ Tran The Quang
右耳：普通の会話 ｍ ささやき： ｍ
- 耳鼻咽喉の病気（有れば）：正常
- 分類： I 類
6. 歯顎顔面科 署名済
医師
- 診断結果 ＋上顎： 。。。
＋下顎：
- 歯、顎、顔面の病気（有れば）：
- 分類：I 類
7. 皮膚：正常
署名済
- 分類 : I 類 専門医 II
チャン・ティ・ハイン
Tran Thi Hanh

III. 近臨床診断
診断内容 医師の氏名と署名
1. 血液検査
a) 全血球計算： 赤血球数：4.87 T/L 署名済
ドー・ティ・ヌン
白血球数：6.87 G/L Do Thi Nhung
血小板数：224 G/L
b) 血生化：血糖：5.0 mmol/L
Ure：4.2 mmol/L Creatinin：65 mmol/L 署名済
専門医 II
ASAT(GOT)：21 U/L ALAT(GPT)：19 U/L グェン・ティ・アイン・ホン
 c) その他（有れば）： Nguyen Thi Anh Hong

2. 尿検査
署名済
a) 糖：陰性 専門医 II
b) 蛋白：陰性 グェン・ティ・アイン・ホン
Nguyen Thi Anh Hong
c) その他（有れば）：

3. 画像診断： 署名済
心臓・肺画像は正常である。 。。。

IV. 結論
1. 健康分類：I 類
2. 病気、障害（有れば）：現在の健康状態は、学習・仕事に対して十分に良い。

病院長又は病院の代表者 、2018 年 1 月 15 日
（署名、押印） 結論者
病院長の代表 （署名、氏名記入）
総合計画部長 署名押印済
署名押印済 専門医 II
修士 OOOOOOOO OOOOOOO