ベトナム社会主義共和国 番号：05/2014

独立 - 自由 - 幸福 台帳番号：01/2014

死亡届
（原本）
氏名：OOOOOOO 性別：男
生年月日：1945 年
民族：キン族 国籍：ベトナム
国籍：ベトナム
最終の本籍／滞在住所：Hai Duong – Thanh Ha – Thanh Dong
身分証明書／他の替える合法証明書：
死亡の年月日時分：2014 年 01 月 22 日 9 時 37 分
死亡の場所：OOOOOOOOO
死亡原因：

死亡届／他の替える書類： 発行機関：
発行日： 年 月 日
届出受理機関：Hai Duong－Thanh Ha – Thanh Dong 社人民委員会
日付：2014 年 02 月 10 日
備考：

実現者 亡届に署名する者
（署名記名） （署名、氏名・職務記入・押印）
署名済 副委員長
署名押印済
OOOOOOOOO OOOOOOO