デジスマ診療

発熱初診

名前 必須

RAYAMAJHI ROBIN

住所 必須

〒 4530022

愛知県名古屋市中村区中島町一丁目69の1アストリア名駅

電話番号 必須

08036421999

性別 必須

男性 女性

生年月日 必須

1999（平成11年） 09 15

(満 24歳)

アレルギー 必須

なし あり

食べ物名、お薬名等

大きな病気をしたことがありますか？ 必須

いいえ はい

糖尿病 心臓病

高血圧 高脂血症

肝臓病 喘息

脳出血/脳 塞 癌

その他

服用中の薬 必須

なし あり

手術を受けたことがありますか? 必須

なし あり

手術 なんの手術でしたか？

時期 いつ頃手術を受けましたか

タバコを吸いますか? 必須

吸わない

以前は吸っていたが辞めた

吸う

1日に 10本以下

20 歳から

どのような症状がありますか? 必須

発熱 頭痛

鼻水 喉の痛み

咳 痰

関節の痛み 腹痛

吐き気 嘔吐

下痢 便秘

息苦しい めまい

ふらつき 体がだるい

動悸 皮膚のかゆみ

目のかゆみ 鼻づまり

その他

希望する項目を選んでください 必須

＊検査希望なしでも症状に応じて喉のAI診断検査などを
行います。

コロナ検査 インフルエンザ検査

レントゲン・CT検査 血液検査

点滴注射 希望なし・お任せ

その他

コロナ陽性の場合、コロナ治療薬（ゾコーバ・ラゲブリ
オなど）を希望しますか？ 必須

＊保険証3割負担の方で「薬代のみで1.5万円」別途必要
となります。
＊ウイルス増殖を抑えることで治癒期間短縮、重症化抑
制、後遺症抑制の効果があります。

希望する

希望しない

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