A pajzsmirigy és

mellékpajzsmirigy sebészete
Dr. Gergely Huszty PhD. FEBS
 Endokrin szervek
• 1. Pajzsmirigy
• 2. Mellékpajzsmirigy
• 3. Mellékvese Ált. sebészet
• 4. NET
MEN szindrómák

Hypophysis, Hypothalamus - Idegsebészet

Testis, Ovarium – urológia, nőgyógyászat
Pajzsmirigy
 Anatómia
• Lobus dexter, sinister, lobus
pyramidalis
• A. thyreoidea sup. – A.
carotis externa
• A. thyreoidea inf. - Truncus
thyreocervicalis
• Plexus thyreoideus impar,
med. Vena

Környékbeli idegek:
n. laryngeus sup.
n. laryngeus inf. (n.
reccurens )
 Pajzsmirigybetegségek – etiológia
• Endémiás golyva (hypo-, normo-, hyperthyreotikus)
– Megnagyobbodás (jódhiány, strumigén tápl., +/- göbök – autonómia
lehetséges, általában multinodularis dengenerációs jelekkel:
kolloidcysták, vérzéses cysták, meszesedések
• Hyperthyreosis (esetenként megnagyobbodás nélkül)
– Autonómia/Adenóma („toxikus adenóma“)
– Basedow klinikai tünetekkel - méret normális, vagy „struma Basedowi”
• Gyulladások
– Acut suppurativ (ritka, haematogén) – incisio
– DeQuervain (oka ismeretlen, 1-2 hónap, sp. Gyógyulás)
– Riedel (♀, tumorgyanú, kompressziós tünetek)
– Hashimoto (általában kicsiny, tumorgyanú, kompressziós tünetek)
• Tumorok…

„Struma“, mint pajzsmirigymegnagyobbodás

• Endémiás golyva: 80-90%
• Hyperthyreosis: Basedow / nagy adenóma: 10-20%
• Rosszindlatú daganat = „struma maligna“: 2-5%
 Stadiumbeosztás
Tapintattó, de
Stadium 1a
nem látható

Csak reklinációban
Stadium 1b
látható

Egyenes nyak
Stadium 2
mellett is látható

Durván
megnagyobbodott
Stadium 3
kompressziós
tünetekkel
 Diagnosis
• Anamn. + fiz.
• Labor (hormon, Ab)
• UH: nagyság (norm. <18-25ml), echostruktura
(göbök – solid vagy cysticus –, malignitás:
meghatározott UH jelei vannak, pl.
vascularisatio), nyirokcsomók
• Scintigraphia: 99mTc (K-Ind: terhesség)
• CT, MR...
• FNAB, intraop. fagyasztás
 Diagnosis: mit és milyen sorrendben?

Kötelező vizsgálatok:
• Fiz.
• Labor: TSH, T3, T4, antitestek
• UH! Akkor is, ha előtte CT/MR/PET-CT történt!
• MRTG és trachea légsáv felvétel (dyslocatio)
• F-O-G: statusrögzítés
• Tumor? Onko-team!
 Diagnosis: mit és milyen sorrendben?
Fakultativ vizsgálatok:
• Spec. immunológiai vizsgálatok (endokrinológussal együtt)
TRAK (anti-TSH Ab) – Basedow. aTPO (anti-thyroid peroxidase) – Hashimoto
Thyreoglobulin és calcitonin: csak szövettanilag/FNAB-val igazolt tumorok
esetén preop., értéke bizonytalan. Szűrésre alkalmatlan! Követésre használt.
• Scintigraphia: Göbök – csak normalis/alacsony TSH-nál (esetleges túlműködés?).
• FNAB : „hideg” göbök, vagy malignitás gyanúja UH-val (U3-U5), vagy
rizikófaktorok esetén. Bizonytalan eredmény: műtét. Nyirokcsomnó FNAB:
preoperativ, áttét gyanúja esetén.
• PET-CT: nem zár ki malignitást. Ha pozitiv: FNAB.
• CT/MR: ha UH történt (minőség!!), nem szükséges. Nagy tumor: infiltráció
megítélésése (+/- fiberoscopia).
• Basedow szemtünetekkel: szemészeti konzilium (thyroidectomia után várakozás
min. 6 hónapot a szemműtéttel)
• Medullaris cc.: kalcitonin, 24 órás vizeletgyűjtés, metanephrin/normetanephrin,
plazma metanephrin/normetanephrin, serum calcium + PTH (MEN sy.!),
mellkas/has CT/MRI, csontszcintigráfia vagy MR
• Anaplasticus cc.: nyak/mellkas/has/koponya CT. Fiberoscopia: tracheainfiltráció?
• MEN-sy. gyanúja: genetikai vizsgálatok
• Endokrinológiai konzilium: minden pajzsmirigyműtét előtt javasolt.
 Műtéti indikációk
– Túl nagy (dysphagia, dyspnoe
– tracheomalacia –
tracheostomia, dyscomfort)
commons.wikimedia.org

– Hyperthyreosis: fok./multifok
autonomia,
autoimmunthyreoiditis
recidiva izotópkezelés után,
nem tolerált gyógyszeres
kezelés, izotópkezelés nem www.researchgate.net

lehetséges (pl. terhesség),

vagy elutasított, progressiv
exophtalmus

– Tumor vagy gyanúja

www.thyroidmanager.org
 Sebészeti típusok
• Korábban: subtotalis thyroidektomia (residuum: 3-6 gramm), parciális rezekció
• Ma csaknem mindig: totalis thyroidektomia, vagy near-totalis thyroidektomia
(residuum<1-2 gramm)
• ritkán: enucleatio (solitaer adenoma, egyébként egészséges mirigy)
A lehető legradikálisabb műtétet választani! Miért?
1. Nyaki műtétek -> nagy rizikó (1-3% idegsérülés, vérzés)
2. endémiás struma és Basedow: rekurrálhat.
3. Reoperáció -> még nagyobb kockázat (>5 idegsérülés)
De: (kis) tumoroknál nincsen lényeges különbség a totalis és near-totalis resectiok
között.

Módosítva - http://khalidalomari.weebly.com/
 Pajzsmirigydagnatok
T1: 2cm T2: 4cm T3: >4cm T4: extracaps. / anaplast. Cc.
általában jó prognózis; hideg göb: 5% mal., N>F (2.5x)
FNAB gyakran nem diagnosztikus jól diff. tumoroknál (C3): mal.=capsula/kapillaris infiltratio
Prädisp. (jól diff. cc.): családi anamnézis, besugárzás, korábbi cc.

• Jól differenciált tumorok jó prognózis (10 éves túlélés: ~100%,

angioinvasiv/T4: 50%); jódfelvétel +

– Papillaris cc. (40%): nyirokcsomók!! (papillaris=palpable)

– Follicularis cc. (30%): FNAB gyakran nem diagnosticus, haematogen met.

• Differenciálatlan cc.: rossz prognózis (5 éves túlélés 1-10%), jódfelvétel -
– Analplasticus cc. (20%)
• Medullaris cc. (C-sejt, 10%): 5 éves túlélés 50-80%. MENIIa/b része!!
• Laphámcc.., Lymphoma, Sarkoma (ritkák)
 Pajzsmirigydaganatok - kezelés
• Differenciált cc.: Sebészet+ Isotop. (per os)
– Korábban : <1-1.5cm: Lobectomia
– Ma: Total (near tot.) thyroidectomia. (↑rizikó 2. Tumor)
• Rosszul diff. Cc., Medullaris cc.: sebészet + irradiatio
– Totalis Thyroidectomia
• Differenciált microcarcinoma: 1-2mm cc. Mellékleletként
– megfigyelés
Nyirokcsomók: preop. FNAB, ha nagyobbak
• Centralis lymphadenectomia (VI)
– FNAB +
– T3-T4 papillaris cc.
– Rosszul diff. Cc.
• Selektiv lateralis disszekció (IIa-Vb):
– FNAB + lgl. a lateralis kompartmentben
• Medulläres Ka.
– Kétoldali nyaki dissectio openi.nlm.nih.gov
 A pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigy
műtétek sajátosságai
• Kocher-metszés (bőr és 2.5cm
platysma horizontálisan,
linea mediana colli:
vertikalisan)
– Kitűnő gyógyhajlam
– „1 inches“=2.5 cm metszés
– Platysmavarrat :
bőrvarrateltávolítás 2 nap
után
• Drén
– Többnyire alkalmazzuk
P.op. 2 Woche
(vérzés)
– Eltávolítás 24 óra múlva Nach 6 Monaten
(<50ml)
 Szövődmények
• Recurrens paresis: 1%. 2. op.: 5-15%!
– 30-40% időleges laesio (1-6 hónap)
– Fő rizikófaktor: „low volume surgeon” (<50-100
eset/év)
– Az ideg felkeresése fontos (mások szerint
kevésbé), az intraop. neuromonitoring kérdéses
– Kétoldali bénulás: laterofixatio/tracheostoma (Wikipedia)
• Vérzés: 1%
– ~ 5x rizikó más ált. seb. műtétekhez képest
– tracheakompresszió!!
– Azonnali sebfeltárás, betegágyban!!
– drén szerepe?
– LMWH – lehetőleg elkerülni! (a thrombosisrizikó
alacsony)
• Hypocalcaemia: <1%.
– 40% reverzibilis, postop. Ca kontroll!!
– Vérellátás: art. thyr. inferior, végartériák!!
– Nyugtalanság, levertség, paraesthesia (acralis),
görcsök (blepharospasmus, Chvostek-
ésTrousseau-jel, őzfejtartás
– chr.: depresszió!!
synapse.koreamed.org
 Speciális esetek
• Hyperthyreosis
– Op. csak normothyreosisban (T3/T4)!!
– Preop. 6 héttel thyreostatikumok + beta-blocker!!
– Jódos előkezelés: („Plummer“ cseppek): korszerűtlen,
kockázatos
– Postop.: beta blockert lassan (2 hét) leépíteni
• Thyreotoxikus krízis (Basedow-coma)
– Konzervativ: Thyreostatikumok (thiamazol); amenniyben jódos
kontrasztanyag idézte elő: plasmapheresis. Glucokortikoidok,
beta-blocker, szedativumok, ITO!!, lázcsillapítás
– Esetleg: korai thyreoidectomia
– Mortalitás (kezeletlen): 20-50% !!
• Minimál-invaziv thyreoidectomia
– Endoscop – nyaki, axillaris vagy submammaris
trokárbevezetés. Peroralis (alsó ajak alatt), gáz/gáz nélküli
– Robot: bilat. Műtét egy oldalról
– Indikáció: keloidhajlam, kozmetikai (?)
 Mellékpajzsmirigyek
• Számuk: variábilis (általában 4db, de akár: 8db!!
5%-ban:5)
• Állcsúcstól a rekeszizomig. Általában a
pajzsmirigy tokján belül!
• Sárgás, cca 8mm („őzbarna”, „mustard yellow”)
• Vérellátás: art.thyr. inf. (sup.)
• PTH, Kalcitonin

http://www.nebenschilddruese.de/
 A hypercalcaemia okai
• 35% Metastaticus emlőcc., myeloma mpx, leukaemiák
• 28% Hyperparathyreosis
• 10% Artefactum (laborhiba, vérvételi problémák)
• 7% D–vitamin intoxikáció (!!)
• 3% Thiazid diuretikum
• 3% Hyperthyreosis
• 3% Tej–alkali sy.
• 3% Sarcoidosis
• 2% Fam. hypocalcuriás hypercalcaemia
• 6% Paget kór, Addison, immobilitás…
 Hyperparathyreoidismus
• Primer
– Adenoma: (ált. soliter; 1-4%: duplex!) 75%
– MEN I-IIa 9%
– Cc. (90% hormonaktiv) 1%
• Secunder: reakció hypocalcaemiára (általában
chr. veseelégtelenség, ritkán: malabsorptio)
• Tertier: sec. Forma autonómmá válik =
autonom hyperplasia; Ca↑-ra már nem reagál
15%
 Hyperparathyreoidismus
• Legtöbbször véletlen lelet (labor)
• tünetek: hyperkalcaemia miatt. Trias:
„Stein-, Bein- und Magenpein”
• Dg.: Labor (Ca, PTH, vizelet Ca
veseelégtelenségben alacsony lehet), RTG
(demineralisatio).
– Lokalizáció - preop.: UH, 99mTc-MIBI
szcintigráfia, CT, SPECT-CT
– Lokalizáció - intraop.: labor (PTH 0min.
15min., késői), intraop. szcintigráfia,
intraop. Szövettan, intraop. PTH
mirigyaspirátumból
• MENI, IIa kizárandó!!
(pajzsmirigydiagnosztika, katekolaminok,
hypophysishormonok) adenóma

http://www.nebenschilddruese.de/
 Kezelés
• Konzervativ
– secunder (chr. Hypocalcaemia, még reagál)
• veseelégtelenség.: foszfátkötők, D-vitamin
• Intestinalis malabsorptio: D-vitamin parenteralisan
• Operativ:
– primer (tünetekkel: sürgető műtélt, aszimptomatikus:
50% 5 éven belül tünetessé válik! Keveset várni!)
– secunder: ha nem reagál (=tertier)
– cc.
 Sebészeti ellátás
• Adenóma
– Az érintett mirigy eltávolítása (célzott eltávolítás) – de: 0-5%-
ban több is érintett és preop. Scintigráfia nem mutatja!! - ha
van rá mód, intraop. szcintigráfia!!
– Intraop.: PTH (lehetőleg essen 30% alá 5 perc alatt),
fagyasztás (ált. nem szükséges, mert a mirigy gyakorlattal
felismerhető - mirigyaspirátum PTH meghatározás gyorsabb)
• Hyperplasia
– Mind a 4 (5?!) mirigyet eltávolítani, és egy felet visszaültetni
- AUTOTx(m. sternocleidomastoideus)
– Kryokonserválás: reimplantatio amennyiben tartós
hypocalcaemia marad fent (m. brachioradialis) = AUTOTx
• Cc.
– Radikális eltávolítás + ipsilateralis nyirokcsomó dissectio
 Nehézségek…
• MIBI-scan: túl gyakran álnegativ. Fő értéke: ektopiás
mirigy fellelése
• Intraoperativ izotópvizsgálat (kézi műszerrel):
amennyiben mind a négy mirigyet felkeressük, kb
4%-ban második microadenomát lehet találni, mely
csak így jelez!!
• Mi a teendő, ha a preop. lookalizáció sikertelen?
(MIBI, UH)
– Vizsgálatokat megismételni: ebben különösen jártas
radiológussal (MIBI, SPECT-CT, UH)
– Operálni, ha lehet intraop. scan!
– Egyéb okot keresni: osteoclasticus metastasis keresés
(emlő cc.), paraneoplasticus sy.? Sarkoidosis?