Sebészet

Anatómiai és élettani
szakápolástan elmélet II. áttekintés
Termikus sérülések
Dr. Borsiczky Balázs, Dr. Váradyné Horváth Ágnes, Dr. Oláh András,
Kozmann Krisztina, Rozmann Nóra, Behul Bianka PTE-ETK
Ápolástudományi, Alapozó Egészségtudományi és Védőnői Intézet
2017.

Ajánlott irodalom Bőr felépítése

• Dr. Gaál Csaba: Sebészet, Medicina Könykiadó Zrt. 2012
• Dr. Boros Mihály: Sebészeti Műtéttan Egyetemi tankönyv,
Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar
Sebészeti Műtéttani Intézet Szeged 2006
• Bonnie Albaugh (szerk.) Sebészeti ápolástan – ápolási tervek a
gyakorlatban Medicina Bp. 1998
• Carpenito, L.J.: Ápolási diagnózisok, Medicina,Budapest, 1996
• Dr. Török Béla: Funkcionális anatómia, PTE-ETK Pécs 2005
• Dr. Oláh András: Ápolástudomány tankönyve, Medicina
Könyvkiadó Zrt 2012 Budapest
 Subcutis (tela subcutanea)
Epidermis

Funkciói:
• Az infekció elleni védelem
• Hő és folyadékveszteség elleni védelem
• Tapintás,nyomás,fájdalom és hő érzés
• D-vitamin szintézis
• A szervezet homeosztázisának fenntartása
• Barrier funkciót lát el a külvilággal szemben

Corium
 Az égésbetegség pathofiziológiája
Az égésbetegség kialakulásának középpontjában a fokozódó haemodinamikai
zavarok állnak.
Extravasalis történésként a kapillárisfal áteresztővé válik, jelentős plazma áramlik
ki az interstíciumba-> ugyanakkor intravazálisan folyadék, fehérje(albumin)
deficit, haemokoncentráció jellemzi.
A sejtközötti térben ödéma halmozódik fel, melynek
gyors kiürülése, kihajtása tüdőödémához vezethet.
Az albuminveszteség következtében a kolloidozmotikus nyomás és a vele
párhuzamosan keringő vér mennyisége is csökken.
Az égésbetegség pathofiziológiája
Kialakul a SHOCK, melyet a fokozódó katekolamin termelés (fájdalom) a
vazokonstrikció, a mikrotrombusok kialakulása és a generális szöveti oxigénhiány
tovább súlyosbít.
A kezdeti kompenzációs folyamatok kimerülése, a szív teljesítőképességének
csökkenése,valamint a szöveti károsodások miatt felszabaduló toxinok együttesen
rontják a betegség prognózisát.
Baux-index:
Az égés kiterjedését százalékban kifejezve megszorozzuk az életkorral. 75 pont alatt a
prognózis jónak mondható, 100 pont felett kifejezetten rossz.
ÉGÉSI SÉRÜLÉS (combustio)
Magas hő hatására létrejövő sérülés. Súlyossága
az égés mélységétől és kiterjedésétől, illetve az
érintett területtől függ.
Égések osztályozása:
• égés mélysége szerint, melyet a klinikai tünetek (bőrtünetek) határoznak
meg
• égés kiterjedése alapján (érintett testfelszín százalékos aránya)
Európai Égési Egyesület 2002-es osztályozása alapján:
– felszínes égés: hámra terjed, kifejezett fájdalommal, kisfokú oedemával járó
hyperaemia jellemez, hólyagok nélkül
– részleges mélységű égés: hámra és irhára terjed
• felületes részleges mélységű égés: irha felületes, ún. papilláris rétegéig terjed, ilyenkor
nedvező, szalmasárga bennékű, erythemás, rózsaszín alapú kisebb-nagyobb bullák
láthatók
• mély részleges mélységű égés: irha mélyebb, ún. reticularis rétegeit is érinti, a bullák
alapja foltosan vagy egyneműen halvány vagy szederjesvörös, a seb mérsékelte fájdalmas
– teljes mélységű égés: bőr teljes vastagságára és/vagy az általa fedett szövetekre
terjed. A bőr necroticus, fájdalmatlan, élettelen, gyöngyházfényű, esetleg
feketésszürke száraz. Termikus károsodás esetén akár csontra is terjedhet, ilyen
esetben a bőr és egyéb szövetek elszenesedtek.
Kis kiterjedésű égések jó közelítésű megítélésénél hasznos tudnunk, hogy a beteg
nyitott tenyerét a testfelszíne 1%-ának tekinthetjük.

Wallace-féle 9-es szabály:
• Az I. fokú égési sérülés
Kórkép okai
• Hőhatás típusa szerint lehet:
– forrázás, lángégés, kontaktégés, elektromos áram
okozta, ionizáló sugárzás okozta és vegyi égés,
forró gáz-gőz belégzése
• Bekövetkezés helye szerint:
– Munkahelyi baleset során (hegesztő, kazán, sütő,
gázrobbanás), háztartási balesetek (forrázás
ételekkel, italokkal, üstben történő főzés),
napégések (napozás, szolárium),
Kórkép tünetei
Az égési sebek osztályozása
(combustio erythematosa)
az epidermisre lokalizálódik,
az érintett terület
hyperaemiás (értágulatok a
papilláris rétegben és a
coriumban), oedemás,
fájdalmas. A bőr felszíne
élénkpiros, duzzadt, sima,
ujjbenyomatra elfehéredik. A
kiváltó ok leggyakrabban
napégés, ívfény vagy
lángkontaktus. A gyógyulás 5-
7 napot vesz igénybe,
hegesedés nem következik be.
Kórkép tünetei
Az égési sebek osztályozása
A II. fokú égési sérülés (combustio bullosa) esetében az epidermisz mellett a
dermis is érintett. Ez alapján a másodfokú égési sebet két alcsoportra osztjuk
fel: II/1 illetve II/2.
Előbbire a „felszínes másodfokú égés” jelzőt használjuk, mivel a dermis
pappiláris régiójáig terjedt a hőhatás. A hám elhalt, szarusárga bennékű
hólyagok jelennek meg, melyekben transsudatum gyülemlik fel. Az érintett
terület oedemás, fájdalmas, az érzőképessége megtartott. Minimális
hegesedéssel gyógyul, optimálisan 7 és 28 nap alatt.
II/2, vagyis mély másodfokú égési sérülés esetén már a dermis reticularis
régiói is érintettek:
- A hám elhalt, véres bennékű hólyagokat találunk, a bőr száraz, fehér
színű.
- Az érzékelés ebben az esetben is megtartott, a felszínes másodfokú
égéstől
azonban annyiban is különbözik, hogy sarjszövet képződéssel
gyógyul.
- A keletkezett bőr atróphiás, heges.
 Kórkép tünetei
Az égési sebek osztályozása

• III. fokú égési sérülésről (combustio gangraenosa) beszélünk

akkor, ha a bőr teljes mértékben érintett, a hám és az irha rétege is
elhalt. A sérült subcutis réteg miatt a terület fájdalmatlan.
Hámfoszlányokkal borított száraz, sárga, barna
és fekete színárnyalatú felület, vagy óriási hólyagok alatt
gyöngyház-fehér, száraz sebalapot találunk. A gyógyulás spontán
lehetetlen. Nekrektómia után bőrátültetésre van szükség.

• IV. fokú égési sérülésnél (carbonisatio) a bőr teljes vastagságban

elhalt, az izomréteg és a fascia is érintett. A terület karbonizálódott.
 Égésbetegség fázisai
• Első apály fázis: Az akut fázis hátterében az
endothelsejtek és a neutrofil granulociták kölcsönhatása
áll, és a különböző változásokat a felszabaduló, vazoaktív
mediátorok okozzák. Az első 24 órára hypometabolizmus,
hypothermia, csökken oxigénfelhasználás, hypovolaemiás
keringés jellemző.
• Második (dagály) fázis: A jelentős evaporizatió és
folyadékveszteség miatt, valamint a bőr barrier
funkciójának károsodása miatt bakteriális invázió veszi
kezdetét, mely felelőssé tehető a septotoxicus állapot
kialakulásában.

Kórkép diagnosztikája
• Anamnézis: Tisztázni kell az égés mechanizmusát (bizonyos égési típusok, pl.
kontakt égés, tartós lángbehatás, elektromos áram, lúgok csaknem kizárólag mély
sérülést okoznak), ill. elszenvedésének körülményeit (idegenkezűség, szándékosság).

• Kockázat felmérő skála:

– Morse Fall Scale: http://www.networkofcare.org/library/MORSE%20FALL%20Scale.pdf
– ASA felmérő skála
– ASEPSIS felmérő skála

• Az általános fizikális vizsgálat (inspectio, palpatio, pulzus-, vérnyomás-,

testhőmérséklet-mérés)

• Laboratóriumi vizsgálatok. Folyadékháztartás megítélésére hematokrit, elektrolitok,

továbbá vércukor, urea, kreatinin, gyulladásos paraméterek (fvs, We) vizsgálata.

• Az égésmélységének megítélése termográfiás, izotóp-radiográfiás, és lézer-Doppleres

vizsgálatokkal.
 THERMOGRÁFIA - HŐKAMERÁS
VIZSGÁLAT
• Az infravörös monitorozás emisszión alapuló noninvazív képalkotó eljárás.
A hőtérképes vizsgálati rendszer érzékeli és feldolgozza a páciens testéből
kisugárzott infravörös sugarakat, átalakítja a jeleket digitális képpé, mely
lehetőséget teremt arra, hogy az Ön bőrfelszínén megjelenő hőmérsékleti
eloszlásról látható képet alkossunk. Olyan vizsgálati módszer, ami lehetővé
teszi az egész test folyamatos és időmegkötés nélküli vizsgálatát
Kórkép terápiája
• Az égésben korán, átlagosan a harmadik naptól megfigyelhető égési
anaemia korrekciója, vérkészítményekkel, vaspótlással, őssejt-
faktorokkal (erythropoetin) .
• A humorális és sejtes immunitás csaknem valamennyi
paraméterének romlásával igazolható immunszuppresszió
korrekciójára elsősorban immunglobulin tartalmú készítményekkel
törekedhetünk.
• Stresszkontroll, deconnexió, fájdalomcsillapítás.
• Ulcus ventriculi/ duodeni prevenció.
• A széles skálán várható szövődmények (pl.: agy oedéma)
felismerése és kezelése.

Kórkép terápiája Hydroterápia

Célja:
• Folyadék, fehérje- és elektrolitpótlás a hypovolaemiás shokk ellensúlyozása • kíméletes kötéseltávolítás
• az égett sebfelszín megtisztítása
• Fontos a vese perfúziós nyomásának és a megfelelő óradiurézis biztosítása.
• hólyagmaradványok eltávolítása
• Infekció, szepszis megelőzése (csíraszegény környezet, magas szintű higiéné, • szőrzet, haj eltávolítása a sebfelszínről és környezetéről
aszeptikus sebkezelés, hathatós debridement, és kezelése (gyakori tisztasági fürdő elvégzése
bakteriológiai és rezisztenciavizsgálatok, célzott antibiotikus terápia) .
Módszer:
• Forszírozott kalóriapótlás a metabolizmus zavarainak ellensúlyozására,
Mobilis betegfürdető kocsiban, zuhanyozással, mobilis betegemelővel, fürdőkádban vízbe merítéssel.
minimális enterális táplálás fenntartása parenterális táplálás mellett is a bélfal
baktérium transzlokációjának csökkentésére, aminosavak, vitaminok, Megvalósítása:
• nyomelemek, táplálék kiegészítők adása. • aszeptikus technikával
• steril fürdetőfólia
• A környezeti hőmérséklet emelése.
• sapka, maszk a személyzeten
• Szöveti hypoxia, acidosis korrekciója. • steril gumikesztyű
• A toxikus májártalom következményeinek mérséklése, májvédelem (52% • steril olló, csipesz, borotva
szénhidrátot, 28% zsírt, 20% fehérjét tartalmazó, fruktózban és elágazó • steril lepedő, kötszer
Műtéti előkészítésként kb, 1 órával előtte, sebek, sebkörnyék alapos megtisztítása,
szénatomláncú aminosavakban gazdag diéta) .
szőrtelenítés rezgőkéses borotvával, steril fedőkötés, steril lepedő.
Lehűlés elkerülése:infralámpa, melegítés.

Konzervatív kezelés:
Elsődleges ellátás- Elsősegélynyújtás keretei között
(égett terület hűtése, steril fedés, fájdalomcsillapítás.)
Kórházi ellátás:
Sebtisztítás, hydroterápia, fertőtlenítés, paramétereinek
felmérése, folyadékpótlás (plazma) ( ez már
praehospitálisan is fontos)
Az arc és a gáttáj részleges mélységű égései kötszerek
nélkül, ún. nyitott kezeléssel is begyógyíthatók.
Konzervatív kezelés:
A Parkland(Baxter)-formula alkalmazásával az első 24 óra
folyadékszükséglete: 4 ml krisztalloid × testtömeg kg × égett testfelszín %.
Az elektrolit mennyiség felét az égés utáni első 8 órában kell beadni, légúti
égésben szenvedő betegnél további 2000 ml volument számítunk.
A kolloidot csak a második naptól, a mért szérumértékek alapján pótoljuk.
A folyadékbevitel legfontosabb monitorparamétere a centrális vénás nyomás
(CVP; kívánt értéke 2,5-10 vízcm közötti), a megfelelő veseperfusiós nyomás
indikátora az óradiuresis (ideálisan 0,5-1 ml/testtömeg kg/óra)
Konzervatív kezelés:
I. fokú égés ellátása
– Neutrális, emolliens, ún. hámosító kenőcsökkel, esetleg hűsítő, gyulladáscsökkentő
krémekkel érjük el a többnyire a sebalapon levő hámsejtszigetek akadálytalan
összefutását.
– A filmkötszerek: előnyük a féligáteresztő hatás mellett az átlátszóság, amely lehetővé
teszi a gyógyulási folyamat nyomon követését. Ideálisan felületes, spontán hámosodó
sebek esetén alkalmazzuk, amelyek alig váladékoznak.
II. fokú égés
– Hólyagos égés esetén az adstringens oldatokkal történő lemosást a
nagy/feszülő hólyagok falának megnyitásával, a szennyezett, roncsolt bullafal
eltávolításával egészítjük ki.
– Ha váladékképződés miatt gézt, vagy cellulóz lapú abszorbens kötszert alkalmazunk,
azok sebbe tapadását non-adherens (nem tapadó) kontakt réteg közbeiktatásával
akadályozhatjuk meg.
– Impregnált lapok alkalmazása
– A nedves kötszerek égésekre kifejlesztett új kategóriája, a hydrofiber kötszerek
(Aquacel® és Aquacel Ag®) sajátossága, hogy a kötszernek csak a seb felé eső felszíne
gélesedik.
III. fokú égés
– Kiegészítve a másodfokú kötszereit
– Az égések kezelésében is teret kap a szubatmoszférikus nyomásterápiát (vákuum
rásegítéses, vagy vákuum pecsétes sebzárás = VAC®: Vacuum Assisted Closure)
alkalmazó technológia. A poliuretán szivacs által közvetített vákuum hatására az égési
seb stasis zónájában a vérkeringés jelentősen megjavul.
IV. fokú égés
– elsődlegesen sebészi úton
 Sebészeti kezelés:
• A körkörös, végtagra, vagy a nyakra terjedő, és a nagykiterjedésű,
mély törzségések esetén sürgősséggel necrotomiát végzünk,
vagyis fesztelenítő bemetszéseket ejtünk az oedemás végtagokon,
vagy rugalmasságukat vesztett mellkas- és hasfalon. A sebészi
beavatkozás célja a keringés, légzés javítása.
• Magasfeszültségű elektromos égésnél, ahol az áram elektrotermikus
hatása az izmokat is érinti, a kompartment szindróma megelőzésére
az izomfascia hosszanti felhasítását, fasciotomiát kell végezni.
• A további sebészi ellátás célja az elhalt, toxikus, bakteriális fertőzés
táptalajául szolgáló szövetek mielőbbi eltávolítása (necrectomia).
– Tangenciális kimetszés, amelynek során lapszerinti vékony síkokban
távolítjuk el az elhalt területeket mindaddig, amíg életképes,
pontszerűen vérző felszínt („vérharmat”) nem kapunk.
– Az elhalt bőr fasciáig történő kimetszése. Az izom bőnyéje könnyen,
kevés vérzéssel preparálható, amelyre egy ülésben, vagy szintetikus
teflon/poliuretán hab bőrhelyettesítővel, xeno- esetleg allografttal
végzett ideiglenes fedést követően második ülésben
transzplantálhatunk.
 Sebészeti kezelés:
Posztoperatív teendők
• A bőr barrierfunkciójának helyreállítása érdekében Korai:
• az operált terület(ek) nyugalomba helyezése
mielőbb fednünk kell a műtéti metszéseket. • a páciens nyugalomba helyezése
• Kisebb, hosszanti, kedvező lefutási irányt mutató égési • fájdalomcsillapítás
sebek a kimetszés után primeren zárhatók. Kozmetikailag • komplex betegészlelés
fontos, kisebb égett területekre lokális lebenyplasztikát, Későbbi:
• aktív torna és tevékenység
vagy teljes vastag bőrátültetést alkalmazhatunk.
• 1-3 naponkénti (rendszeres) kötéscserék
• Az égések végleges fedésének bevált módszere az autológ • gyógyult területek védelme bőrtápláló krémek alkalmazásával
bőrtranszplantáció, melyet dermatómmal vett • fájdalomcsillapítás
részvastagságú bőrrel végzünk • roborálás
• pszichoszociális gondozásba vétel

Műtéti előkészítés: Rehabilitáció

• A megfelelő műtéti stratégia megválasztása igen fontos kérdés, elsősorban
a sorozatműtéteket igénylő, kiterjedt égési sérültek esetén.
• Döntő az időzítés, a műtét időpontjának optimális megválasztása. Korán • 1. fizikai rehabilitáció, gyógytorna
elvégzett sebkimetszés esetén a később törvényszerűen bekövetkező
• 2. fizikális rehabilitáció, a gyógyult bőr
sebfertőzést megelőzve operálhatunk, az egy ülésben végzett fedés számára
ideális feltételeket teremtve. További előny, hogy ez a beteg állapotának ápolása
stabilizálódása idejével is egybe esik.
• 3. mentális rehabilitáció
• Folyadékkontroll
• Ionpótlás • 4. pszichés rehabilitáció
• Táplálás
• Infekció kontroll
• 5. szociális rehabilitáció
• Sebtisztítás
• Supportív terápia
• Gyomorfekély profilaxis
• Fájdalom kontroll
 Fájdalomcsillapítás
Gondozás Gyógyszeres és nem gyógyszeres
fájdalomcsillapítás
Rendszeres ellenőrzés: 1.Gyógyszeres
• Amíg a sérültnek nyílt sebe van (beleértve az egészen
aprókat is), rendszeres , 1-3 naponkénti Elvek:
kötéscserékre van szükség. - lehetőleg orális kezelést alkalmazzunk
• A sebek záródása után is szükséges a rendszeres, havonkénti - mindig kombinált kezelés formájában
kontroll, a hegek alakulásának - megfelelő gyógyszereket, megfelelő dózisban
ellenőrzésére, legalább 1 évig a sérülés után.
- soha nem szükség esetén kell adni a szert, hanem rendszeres

Megelőzés: oktatással, a veszélyforrások identifikálásával és időközönként

kiiktatásával, illetve az égési sérülések megelőzésére irányuló - a hatást folyamatosan ellenőrizni kell
széleskörű felvilágosító munkával felhívni a figyelmet az égési - észlelni és kezelni kell a mellékhatásokat is
sérülések súlyosságára és szociális következményeire különös
tekintettel a rossz körülmények között élőkre.

A gyógyszeres fájdalomcsillapítás szabályai

(9M szabály)
- Megfelelő betegnek
- Megfelelő gyógyszert
- Megfelelő adagban/ dózisban
Gyógyszertan - Megfelelő formában
- Megfelelő módon
- Megfelelő időben
- Megfelelő reakció
- Megfelelő cselekvés
- Megfelelő dokumentáció
 WHO fájdalomcsillapítási lépcsője Adjuvánsok
A fájdalomcsillapító szerek hatásának fokozására és a
mellékhatások enyhítésére alkalmazzuk.

1. Kortikoszteroidok (Prednisolon, Oradexon, Di-AdresonF, Metypred, Solu-Medrol,

Kenalog, Diprophos)

2. Antidepresszánsok (Teperin)

3. Antikonvolsiv szerek (Stazepine, Neutrop Retard, Tegretol,Temporol)

4. Izomrelaxánsok (Papaverin, NoSpa, Sirdalud, Mydeton, Scutamil-C, Baclofen)

5. Szedatívumok (Seduxen, Elenium, Rudotel, Xanax)

• 1.lépcső: NSAID+ adjuvansok oralisan és parentaralisan

Enyhe és mérsékelt fájdalom csillapítására alkalmas Nem gyógyszeres fájdalomcsillapítás
Gyógyszerek: szalicilátok /Aspirin, Paracetamol), acetátok (diclofenac,
Voltaren),pirazolonok (Phenylbutason), Propionátok (Ibuprofen)
Mellékhatás: allergia, gyomorégés, emésztési zavarok, hányinger, hányás,
gyomorvérzés, vérzési idő megnyúlása
• Hideg-meleg terápia

• 2. lépcső: Gyenge opioid szerek+ adjuvansok

Kodein és származékai (Contramal, Tramadol) csepp, kúp, tabletta
formájában
Mellékhatás: obstipatio, hányinger, hányás, fizikai függőség és tolerancia

• 3. lépcső: Erős opioidok+ adjuváns szerek

Morfin és származékai (MST, M-Eslon, Morphine, Fentanyl, Temgesic)
csepp, kúp, tabletta, injectió, tapasz, kapszula formájában
Adhatjuk epidurálisan is
Mellékhatás: fizikai függőség és tolerancia, hányinger, hányás, álmosság,
zavartság, szédülés, bizonytalanság, obstipatio
 Az ópioid receptor agonisták – kábító
Égésbetegség fájdalomcsillapítása fájdalomcsillapítók
• Félszintetikus vegyületek:
– morfin hidroxilált (kodein), észter (heroin), vagy oxidált
(hydromorfon) származékai, tebain (elƅanyaga az
oxymorfonnak, az oxycodonnak, és a naloxonnak)

• Szintetikus vegyületek:
– morfinan származékok (levorphanol)
– diphenyl vagy methadon származékok (methadon,
propoxyphen)
– benzomorphan (phenazocin, pentazocin)
– phenylpiperidin származékok (meperidin, fentanyl, alfentanil,
sufentanil, és a remifentanil)

Az ópioid receptor agonisták – kábító

fájdalomcsillapítók Antibiotikumok
A mérsékelt és súlyos fájdalmak csillapításában a legjelentősebb az opioid
receptorokon ható agonisták csoportja, melynek kiemelkedő történelmi és Hatásmód:
farmakológiai jelentőségű képviselője a morfin, a ma is legnagyobb arányban használt • A baktériumfal felépítésének gátlása (béta-laktámok)
kábító fájdalomcsillapító.
• A nukleinsav szintézis gátlása (fluorokinolonok)
Csoportosítás:
• Természetes opioidok: • A folsav szintézis gátlása (szulfonamidok, trimetoprim)
– morfin, kodein, benzylisoquinolin származék a papaverine
(A morfin a mű-ópioid receptorokon (MOP) ható agonista, fájdalomcsillapító • A fehérje szintézis gátlása (aminoglikozidok, tetracyclinek,
(analgetikus) és egyéb mellékhatásokat okoz. Használatára jellemző a tolerancia makrolid antibiotikumok)
kifejlődése, azaz magasabb dózisok szükségesek ugyanazon hatás eléréséhez,
illetve a fizikai függőség (dependencia) és az addikció.) • DNS károsító (metronidazol)

Hatásuk: baktéruimölő vagy a baktériumok szaporodását

gátló
 Béta-laktám antibiotikumok
( penicillin, cefalosporin,
penemvázas antibiotikumok)
Penicillinek
• Az osztódó baktériumok sejtfal-felépítését gátolják
• Hatásuk kifejtéséhez hosszabb időre van szükség
• Korán abbahagyott kezelés után a betegség fellángolhat
• Nagyszámú baktériumoknál nem hatásosak
Készítmények:
• Amoxicillin, amoxicillin 250, 500mg kapsz.
• Tazocin, piperacillin+tazobactam 2,25 4,5g inj.
• Augmentin, amoxicillin+clavulánsav 375, 625mg ftbl.
Cefalosporinok
• Penicillinekhez hasonló béta-laktám vegyületek
• Többé-kevésbé ellenállnak a baktériumok által termelt béta-
laktamáz enzimnek
• Sejtfal szintézist gátolnak
Készítmények:
• Cefalozin, cefazolin 1g Sandoz inj.
• Cefurin, cefuroxim 1g inj.
• Rocephin, ceftriaxon 250, 500mg 1g im.inj.
Fluorokinolonok
• A nalidixsav fluorozott származékai
• Széles spektrumú antibakteriális szerek
• Baktericid hatás
• Jól penetrálnak a szövetekbe, testüregekbe, váladékokba
• Hatásuk az anaerob baktériumokra nem terjed ki
Készítmények:
• Ciprobay, ciprofloxacin 250, 500mg ftbl.
• Levofloxacin Sandoz, levofloxacin 500mg ftbl.
Szulfonamidok
• Baktériumok folsavszintézisét gátolják
• Baktériumok szaporodását gátolják
• Önmagában csak lokális kezelésre használják
bőrgyógyászatban és szemészetben
Készítmények:
• Septosyl, sulfadimidin szemkenőcs
• Dermazin, sulfadiazine krém

Tetracyclinek
• Széles spektrumú szerek
• Baktériumok szaporodását gátolják
• Fehérjeszintézist gátolják
• Főként à Chlamydia, Mycoplasma fertőzések, Lyme-kór
Készítmények:
• Tetran, oxytetracyclin kenőcs
• Doxitidin, doxycyclin 100mg tbl.
Szteroidok
Glükokortikoidok
• Anyagcserehatások: (elősegítik a fehérjék glikogénné alakítását,
gátolják a fehérjeszintézist és stimulálják a fehérje katabolizmust
aminosavakra, éhezés során nélkülözhetetlenek a hypoglycaemia
kivédésében)
• Gyulladáscsökentő hatás: (gátolja a gyulladásos mediátorok
képződését, mint pl: a prosztglandin, leukotriének, PAF-
vérlemezke aktiváló faktor)
• Immunszupresszív hatás: ( gátolják a monocita/makrofág
funkciót, és csökkentik a thymusból származó keringő T-sejtek,
különösen a T4-lypmhocyták számát, antitest termelődés gátlás)
• Szteroid készítmények: Betamethason és dexamethason (
nincs só visszatartó hatásuk így pl.: agyi ödémában)

Metronidazol Diuretikumok
• Minden anaerob baktériummal szemben hatásos • Alapvető hatásmechanizmusuk, hogy a Na+–t nem engedik visszaszívódni
a nephronban, így a készítmények hatására a szűrlet koncentrációja magas
lesz, aminek következtében a víz szűrletből történő visszaszívódása is
• DNS-t károsító szerek csökken, ezáltal megemelkedik az ürített vizelet mennyisége,
következményesen pedig csökken az extracelluláris (sejten kívüli) folyadék
és így a vérplazma mennyisége.
• Profilaktikusan hasi műtéteknél, hüvelyi fertőzéseknél, • Ennek hatására csökken a perifériás ellenállás, az artériás nyomás, a vénás
kismedencei fertőzéseknél nyomás és a perctérfogat is.
• A diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatásuk mellett alkalmazhatók
szívelégtelenségben, veseelégtelenségben, cardiális ödémában, vagy ascites
Készítmények: (hasvízkór) kezelésében is.
• Klion, metronidazol tbl., inf., hüvelykúp
• Tinizadol tbl.
 Kacsdiuretikumok
Szövődmények
(pl. furosemid)
• Alkalmazása magas vérnyomás esetén kevésbé eredményes, • Hegek
mint a tiazid típusú készítmények használata, inkább tüdő-,
agyödémában, kardiális-, renális és hepatikus ödémákban • Szérum albumin szint lecsökkenése,
használatos. • Nagy vérveszteség,
• A Henle-kacs felszálló vastag szárán gátolják a Na+ és Cl--
ionok visszaszívását és fokozzák a Ca2+ ürítését. • Dehydratio,
• Hasonló mellékhatások figyelhetők meg, mint a tiazid • Fertőzésveszély
típusú diuretikumoknál, valamint átmeneti, vagy maradandó
süketséget is okozhat.
• Contrakturák a bőrátültetés, immobilitás miatt

Kacsdiuretikum készítmények

• Furosemid-Chinoin, furosemid 40mg tbl; inj.

Esetismertetés
• Uregyt, etacrinsav tbl.; inj.
• 22 éves fiatal férfi beteg téli fűtés szezonban összetévesztette az olajos kannát a
Hydroterápia
benzinessel, ezért amikor hevíteni szerette volna a kazánban a tüzet, az
Célja:
felrobbant. A mellkasán, a combjain, és a karján harmadfokú égést szenvedett,
arcán elsősorban másodfokú égési sérüléseket, jobb kézfején negyedfokú égési • kíméletes kötéseltávolítás
sérülés keletkezett, lábszárán elsőfokú égési sérülések keletkeztek. A sürgősségi • az égett sebfelszín megtisztítása
ellátás kapcsán a ruha eltávolítása, folyadékpótlás, és testhőmérséklet • hólyagmaradványok eltávolítása
megőrzése történt, a belélegzett forró gőz miatt a páciens intubálása vált
szükségessé (gége oedema). A Pécsi Égési osztályra került a beérkezést • szőrzet, haj eltávolítása a sebfelszínről és környezetéről
követően, ahol elsődlegesen a test, szennyeződésektől történő tisztítása, tisztasági fürdő elvégzése
fertőtlenítése speciális fürdető eszköz segítségével megtörtént. A jobb kézfejen
necrotizált szövetek kimetszésre kerültek, mellyel együtt a mutató ujjat is Módszer:
amputálni kellett. A többi új komoly ideg, és ín sérüléseket szenvedett, de a
perfúzió részlegesen fennmaradt, így várható szövetképződés. Rekonstrukciós Mobilis betegfürdető kocsiban, zuhanyozással, mobilis betegemelővel, fürdőkádban vízbe merítéssel.
bőrátültetés hajtottak végre. Az akut műtét során xenografttal fedték a mellkas
mélyebb szöveteket is érintő sérüléseit, melyet később a hát ép bőréből Megvalósítása:
allograftra cserélnek. Hasonlóképpen jártak el a comb harmadfokú égési • aszeptikus technikával
sérüléseivel. A műtét alatt a karokon a körkörös égés miatt fastectomiát kellett
végrehajtani. A sebek steril kötözése a műtét során megtörtént. Ezt követően • steril fürdetőfólia
Intenzív osztályos ellátásban részesült. A kliens állapota kritikus volt, • sapka, maszk a személyzeten
mesterséges altatásban tartották a légzési paraméterek rendeződéséig. Ezt • steril gumikesztyű
követően került az égési osztályra, a második műtétet követően, ahol fluid • steril olló, csipesz, borotva
ágyba helyezték, a benntartózkodás alatti decubitus kialakulása, és a nagyfokú
égés okozta fájdalom csökkentése, valamint a testhőmérséklet fenntartása • steril lepedő, kötszer
céljából. A kliens a kezelést jól tolerálja, párja segíti a mindennapi Műtéti előkészítésként kb, 1 órával előtte, sebek, sebkörnyék alapos megtisztítása,
tevékenységében. szőrtelenítés rezgőkéses borotvával, steril fedőkötés, steril lepedő.
Lehűlés elkerülése:infralámpa, melegítés.

Szükséglet felmérés Szükséglet felmérés

Higiénés szükségletek: Táplálkozás szükséglete:
• A kliens higiénés szükségleteit teljes mértékben az ápoló • A kliens segítséggel étkezik.
végzi. hydroterápia, speciális fürdetés. • Beteg tápláltsági állapotának (MUST)
• Egyszer használatos steril ágynemű alkalmazása • A serum albumin, ionszint folyamatos kontroll alatt van, ez
parenterálisan kerül korrekcióra.
 Szükséglet felmérés
Folyadékfelvétel szükséglete:
• Folyadék pótlás (plazma), folyadék bevitel forszírozása.
• Centrál kanülön keresztül (miután a test 63%-a szenvedett valamilyen fokú
égést. 9%-elsőfokú, 9% másodfokú, 44% harmadfokú és 1% negyedfokú. Baux index=85
mely „kétes kimenetelű, súlyos sérülést” jelent).

• Parkland(Baxter)-formula (lásd korábban)

Szükséglet felmérés Szükséglet felmérés

Hőszabályozás:
• A beteg testhőmérsékletének mérése. Aktivitási szükséglet:
• Maghőmérséklet detektálása.
• Külső hőmérséklet, betegmelegítő rendszerek segítségével normál testhőmérséklet • A kliens nem képes hely/helyzetváltoztatásra.
fenntartása.
• A hőmérséklet 36.5 és 37.5 fok között tartása. • Hely/ helyzetváltoztatás eszközös lehetőségei: betegemelő

Ürítés szükséglete: Alvás-pihenés szükséglete:

• Orvosi utasítás alapján ha szükséges állandó katéter felhelyezése, óradiurézis zsák használata.
• Ha nem szükséges akkor vizeletfelfogó segédeszköz használata. Bőrvédelem fontossága. • A beteg cirkadiam ritmusa felborult, időszakosan képes aludni.
• A vizelet mennyiségének leolvasása óránként és annak lázlapon való vezetése.
• Katéteres zsák cseréje 24 óránként, időponttal ellátva, vizelet leengedése. • Szükség esetén orvosi utasításra gyógyszeres terápia.
• Nosocomiális infectiok megelőzése. Szövődmények korai felismerése.
• Optimális hidráltság fenn tartása infúziós terápiával, szervezet elektrolit szintjének
• A kliensnél vagy más klienssel a beavatkozások optimalizálása
kontrollálása. (amit lehet egy időben végezni), kórtermi fények csökkentése.
• Dokumentáció, lázlap vezetése
• Decubitus prevenció ( decubitus felmérő skálák: Norton, bővített Norton, Braden skála. )
 Szükséglet felmérés
• Védelmi, biztonsági szükséglet:
• A klienst megnyugtatja az ápolók folyamatos jelenléte, és a
csengő használatának képessége.
• Az ápolók a páciens fizikai védelme érdekében a következő
tevékenységeket végzik: komfort biztosítása, mozgás
forszírozása, személyi higiéné és biztonságos környezet
biztosítása
• Az ápoló elmagyarázza a hívórendszer működését, gyógyszer
mellékhatásainak megfigyelése
• Bőr integritásának károsodása miatt -> fertőzések
megelőzése!!!
Szükséglet felmérés
Légzés:
• Légzési paraméterek megfigyelése betegmegfigyelő monitor segítségével
(pulzoximeter), riasztások beállítása.
• Légzési paraméterek ellenőrzése – vérgáz (astrup mintavétel)
Pszichés támogatás:
• A beteget hozzátartozói, ismerősei a látogatási időben látogathatják, az ápoló
kompetenciáinak megfelelően tájékoztatást ad a betegség lényegéről, a kezelés
és gondozás lehetőségeiről,beteg compliance-nek fokozása, érzéseinek
meghallgatása, családtagok bevonása az ellátásba.
• A páciensnek az intubáció miatt problémát okoz a szóbeli kapcsolattartás, ezért
írásban tud kommunikálni.
Szociális szükségletek:
• A beteg munkájából hosszú távon kiesik, kórházi
tartózkodásáról orvosi igazolást kap a pénzbeli ellátás ügyének intézéséhez.

Szükséglet felmérés Ápolói feladatok a páciens ellátása

Fájdalommentesség:
• Fájdalomfelmérős skála segítségével fájdalom mértékének felmérése
(egydimenziós, kétdimenziós felmérős skálák: VAS, numerikus
skála, verbális skála).
• Gyógyszeres fájdalomcsillapítás (fájdalomcsillapítás 4 lépcsője).
• Újra felmérése NAS-val
• Gyógyszerelés során allergia kizárása, 9M szabály érvényessége.
• Beadási mód helyes megválasztása.
• Hatás ellenőrzése.
során
Egyéb ápolói beavatkozások:
• Vitális paraméterek monitorozása folyamatosan. (légzés, vérnyomás,
pulzus, testhőmérséklet)
• Vérvétel
– Mintavételi hely meglévő kanül esetén a kanülből, eszköz hiányában nem domináns kar vénái.
– Leggyakoribb mintavételi hely a v. mediana cubiti.
– Fertőtlenítést követően felhelyezzük a strangulátort a punkciós területtől 7 cm-re.
– Használhatunk szárnyas tűt vagy vacutainer-es rendszert. Megfelelő tű méret 21-23G, beszúrás
szöge 30°.
– Pungálást követően eltávolítjuk a strangulátort ha megjelent a vér a szükséges csőben.
– Csövek sorrendjének betartása szükséges. ( hulladékcső, piros, kék, sárga, zöld, lila, szürke
fekete)
– A mintavételt követően, eltávolítjuk a tűt és steril gömbtörlővel 5 percig nyomást gyakorlunk a
szúrás helyére.
– A mintákat a beteg nevével ellátva a laborba küldjük.
– Meglévő kanül esetén, a kanült fertőtlenítést követően fiziológiás sóoldattal, vagy heparinizált
fecskendővel átmossuk majd elsőként a hulladékcsövet alkalmazzuk. Használat után szintén
átmossuk a kanült.
– (vérkép, vese funkció, máj funkció, ionok, vérgáz értékek)
 Ápolói feladatok a páciens ellátása
során
• Centrális véna kanülálás:
– Pozícionálja a pácienst:enyhén süllyesztett felsőtesttel fektesse.
– A beavatkozást végző személy és asszisztense végezzen higiénés
kézfertőtlenítést, a beavatkozást végző személy húzzon steril
gumikesztyűt, maszkot, sapkát, védőszemüveget, steril köpenyt,
az asszisztens nem steril gumikesztyűt vegyen fel.
– Az asszisztens az ágy melletti asztalra terítsen le egy steril
lepedőt/kendőt és arra tegye rá a steril eszközöket, úgy hogy a
beavatkozást végző személy könnyen hozzáférjen. Fertőtlenítse
és zsírtalanítsa a beszúrás feletti bőrfelületet a steril gömbtörlő és
steril csipesz segítségével, majd izolálja a beavatkozás helyét.
Ápolói feladatok a páciens
ellátása során
– A beavatkozást végző személy azonosítsa az anatómiai
tájékozódási pontokat, infiltrálja a punkciós területet az
érzéstelenítő oldattal.
– Amennyiben nehezebben megtalálható centrális vénára számít,
érdemes az érzéstelenítőt tartalmazó fecskendő tűjével
megkeresni a vénát, mielőtt a nagyobb lumenű, punkciós tűvel
próbálkozna, ezzel csökkentve a szöveti sérüléseket.
– Ennek során a fecskendőt folyamatosan szívja, gyógyszert ne
jutasson a pungált érbe
– Amennyiben egy lumenű kanült használ, húzza azt rá a
vezetődrótra, majd tolja előre azon a kívánt pozícióig!
FIGYELJEN, hogy nem a vezetődrótot kell előre tolni, csupán
az arra ráhúzott kanült tolja! Egyéb esetben a punkciós pont
tágítása is szükséges.
Ápolói feladatok a páciens ellátása
során
• Ennek céljából ejtsen egy kis bemetszést a punkció helyén, majd a
tágító eszközt rotáló mozgás kíséretében, nem túlzott erővel tolja
előre a vezetődróton.
• Ezt követően húzza vissza, majd le a vezetődrótról a tágító eszközt
úgy, hogy a vezetődrót ne mozduljon el!
• Ezt követően az előző pontban leírt lépéssel vezesse fel a centrális
vénás kanült!
• A beavatkozást végző személy ellenőrizze, hogy valamennyi
lumenből szabadon nyerhető-e vér, majd mossa át a kanült
fiziológiás sóoldattal, ezt követően rögzítse a kanült biztonságosan,
sutura segítségével, majd fedje steril kötszerrel.
• A kanül lezárására használjon steril kupakot.
Ápolói feladatok a páciens ellátása
során
– Minden lezáráskor új steril kupakot kell alkalmazni.
– Gondoskodjon a csatlakozók szabadon elérhetőségéről,
továbbá a zavaró csövek és csatlakozók – legalább
ragtapasszal történő – rögzítéséről, így elkerülendő a
vezetékeken a hurok vagy csomóképződést.
– Amennyiben indokolt, csatlakoztassa az infúziót a
kanülhöz!
– Kanülgondozásà gézalapú kötszer cseréje naponta,
transzparens kötszer cseréje 7 naponta, a kötés ellátása
aláírással és behelyezési illetve csere időpontjával, de
cserélni kell ha kontaminálódik, kanül átmosása a használat
előtt és után, illetve ha nem folyamatos a használata, akkor
2x egy nap NaHeparinnal és fiziológiás sóoldattal a kanül
térfogatánál legalább kétszeres mennyiséggel.
 Ápolói feladatok a páciens ellátása
során
– Punkció helyének ellenőrzése phlebitis vagy infiltrációs
skálával, minden műszak során.
– A kanül eltávolítása az intézmény elhagyásakor, vagy
amikor már nem indokolt a használata.
– Páciens figyelmének felhívása, hogy 10 nap után érheti
először víz, de utána sem szabad feláztatni punkciós
területet.
Ápolói feladatok a páciens ellátása
során
• Sebellátás, kötéscsere
– A seb állapotához, sebgyógyulás fázisának megfelelően
• Betegeducatio:
– Fluid ágy jellegzetességei, sebkötözések menete, heges sérülések
plasztikai vonatkozásai, ujj protetika, rehabilitáció színterei,
szükségessége.
• Speciális gyógytorna ha lehetséges, motilitás fokozás
érdekében. fluid ágyban történő kezelés, decubitus ellátás
(SebI), égett bőrfelszín steril fedése, debridement.
• Sebváladék mintavétel
Sebváladék-mintavétel
• Minden váladékot fertőző anyagként kell kezelni, és figyelni kell
arra, hogy a mintavevő személy mintavétel közben közvetlenül ne
érintkezzen a mintavételi anyaggal.
• A mintát steril mintavételi eszközökkel kell venni, ügyelve a
vizsgálati anyag fertőződésének elkerülésére.
• Sebváladék mintavétele esetén alapszabály, hogy a száraz seb
felszínéről száraz tamponnal nem szabad venni váladékot!
Nedvesítésre steril, fiziológiás sóoldat használható.
• Nagyobb kiterjedésű sebből több helyről, fekélyek széli részéből,
kell mintát venni.
• A sebváladékot küldhetjük aerob és anaerob baktériumok és gomba
tenyésztése céljából a laboratóriumba.
Sebváladék-mintavétel
• A nyílt sebek esetén bőrfertőtlenítés után a
nekrotikus szöveteket el kell távolítani, majd a mintát
a transzportközegbe kell helyezni.
• Zárt felszínű, vagy mély sebek esetén a sebváladék
tűaspirációval, vagy sebészi feltárással nyerhető.
• Mintavételi eszköz: műanyag nyelű vattapálca
transzportközeggel (kék kupakos pálca, transzport
közeg)
 Sebváladék-mintavétel Sebváladék - sebkezelés
• A váladék menedzselésén túl az aszeptikus felszín kialakításának is nagy
jelentősége van.
• Kötéscseréhez szükséges eszközök • Fertőtlenítésre povidon jód (Betadine), ezüst tartalmú kötszerek, alginát
kötszerek, és a jó szagmegkötő képességgel is bíró széntartalmú kötszerek
használhatóak.

• Aerob mintavétel: táptalajos steril cső, benne
steril tamponnal ellátott pálca
• Anaerob mintavétel: steril fecskendő, steril tű.
Speciális tápanyagot tartalmazó légmentes
eszköz
• A Mercurochrom oldat használata nem javasolt a szöveteket érő toxikus
hatás és az alacsony hatékonyságú antimikróbás hatás miatt!
• A gyakran használt hidrogén-peroxid a kutatások szerint nem befolyásolja
negatívan a sebgyógyulást, de a baktériumok számának csökkentésében
hatástalan.
• A granulációs fázisban egyaránt hatásosak a hidrogélek, hidrokolloidok,
hidropolimerek, valamint a hialuronátok, a nedves sebkörnyezet
fenntartása és jó nedvszívó képességük miatt.

Sebváladék-mintavétel Sebváladék - sebkezelés

Zárt felületű sebek esetén: • Hosszú időn keresztül a sebek kezelésekor száraz kötszereket
• tű aspiráció alkalmazása használtak, mely felszívta ugyan a sebváladékot, de kiszárította a
• steril kesztyű felvétele sebet, ezáltal rontva annak keringését és gyakran beleragadt a
sebbe, ami eltávolításakor egyrészt igen fájdalmas volt, másrészt az
• bőrfelület fertőtlenítése, körkörös mozdulattal (a tűszúrás várható újonnan képződött sejteket is megrongálta.
helyétől fokozatosan haladjunk kifelé 10-15 cm-t)
• izoláció steril izoláló kendővel • Ma már a nedves sebkörnyezet fenntartása a krónikus sebellátás
• beavatkozás elvégzése, punktátum nyerése minden szakaszában alapvető fontosságú, és mivel ezt az összes
• minta anaerob transzport közegbe való fecskendezése a gyártó váladékot felszívó kötszer (gézlap, mull-lap) megakadályozza,
előírás szerinti tárolása használatuk korszerűtlen, ezért kerülendő!

Nyílt felszínű sebek:
• sebfelszín fertőtlenítése, elhalt szövet eltávolítása
• sebüreg tisztítása 0,9%-os fiziológiás sóoldattal
• tamponnal mintavétel az elváltozás széli területeinek legmélyebb
részéről
• A nedves sebkezelés folyamán olyan kötszerrel zárjuk le a sebet,
mely nem engedi azt kiszáradni, ezáltal elősegíti az angiogenezist és
támogatja a fibroblastok működését.
• Zártsága védelmet jelent a felületfertőzés ellen is.

NANDA szerinti ápolási
diagnózisok
Heveny fájdalom az allograftok
kimetszésének helyén a bőr
folytonosságának megszűnése miatt.
Folyadékhiány kockázata az égés miatt
kialakuló folyadékveszteség miatt.
Fertőzés kockázata a védőrétegnek a hő hatására
történt elpusztulása következtében.
Kockázati tényezők
kórélettani tényezők: az alábbi okok miatt a gazdaszervezet védekezőképessége
gyenge:a bőr épségének a megszűnése
kezeléssel kapcsolatos tényezők: a mikroorganizmusok behatolásának helyével
kapcsolatban:
műtét, parenterális táplálás, invazív vezetékek, a gazdaszervezet csökkent védelme: -
szervátültetés gyógyszerkezelés
helyzeti tényezők:
a gazdaszervezet csökkent védelme: tartós immunizálás, hosszas kórházi tartózkodás,
a mikroorganizmusok behatolási helye alapján:sérülés (baleset, szándékos),
hősérülések, ragályos ágensekkel történt érintkezés folytán (kórházi vagy közösségben
szerzett fertőzések)
 Táplálkozási hiba: a szervezet szükségleteihez képest
csökkent energiafelvétel a szükségleteknek az égés okozta
megnövekedése és kellő mennyiség felvételére való Inaktivitási tünetcsoport
képtelenség következtében.
Kötelező vonás Nem kötelező vonás Az inaktivitással járó aktuális és kockázati ápolási diagnózisok
Táplálkozási hiba: a szervezet szükségleteihez képest csökkent energia felvétel
csoportjainak fennállása:
• A bőrépség sérülésének kockázata
Az egyén beszámol arról, hogy a napi A magasság és alkat alapján várható • A székrekedés kockázata
ajánlott mennyiségektől elmarad ideális értéktől 10-20%-kal elmaradó • A megzavart légzőműködés kockázata
táplálékfelvétele, miközben súlya csökken testtömeg, triceps-bőrredő vastagsága, a • A szöveti vérátáramlási zavar kockázata
vagy változatlan; és/vagy aktuális vagy karkörfogat és a karizomzat körfogata nem • Fertőzés kockázata
potenciális anyagcsereigényei éri el a standard érték 60%-át, az izomzat
meghaladják a bevitelt. gyenge, feszes, ingerlékenység, zavartság,
• Az erőkifejtés csökkent tűrőképességének kockázata
a szérum albuminszintje csökkent, a • A mozgásképesség csökkenésének kockázata
szérum transzferrinszintje vagy vaskötő • Baleset kockázata
képessége csökken • Érzékelés és felismerés zavarának kockázata
• Magatehetetlenség
• A testi önkép zavara

Bőr károsodása Testi énkép zavara a hegesen gyógyuló

Kötelező Nem kötelező
sérülések következtében.
A hám és az irha folytonosságának Lecsupaszodott bőr.
megszakadása. Bőrpír.
Sérülés( elsődleges, másodlagos)
Viszketés.
 Szerepteljesítés zavara a hosszas
kórházi tartózkodás miatti
tevékenységei ellátásának hiányában.

Fagyás(congelatio)
Hőelvonás okozta szövetkárosodás. Hideg hatására
a kapillárisok, majd a nagyobb erek simaizomzata
reflexesen kitágul, majd összehúzódik. A lehűlt
terület keringése és metabolizmusa csökken. A
tartós szöveti hypoxia előbb reversibilis, cyanosis
figyelhető meg. Később irreversibilis szöveti
károsodások keletkeznek (kis erek thrombosisa). A
fagyás leggyakrabban az acralis részeken (orr, fülek,
kéz és láb területén) alakul ki. Az egész test
kihűlését hypotermiának nevezzük.
 Kórkép okai
• Téli sportokat űzők, szabadban dolgozók,
katonák, alkoholisták akik huzamosabb ideig
vannak kitéve alacsony hőmérsékletnek, vagy
csökken a hideggel szembeni ellenálló
képességük.

Kórkép tünetei
Fagyás: A hőelvonás mértékétől függ.

• Elsőfokú (I°) fagyás. Az erek összehúzódása ischaemiához vezet,

ennek jelei: hűvösség, sápadt, anaemiás küllemű bőr, paraesthesia.
Felmelegítés után erythema, majd normál bőrszín.
• Másodfokú (II°) fagyás. Serosus vagy haemorrhagiás bennékű,
subepidermalis hólyagok keletkeznek, a keringés helyreállítása után
a terület spontán hámosodhat.
• Harmadfokú (III°) fagyás. Denudálódott bőrfelszín, vagy
kékesfekete mély elhalás látható, a szövetek érzéketlenek. A
necroticus, elhalt terület száraz gangraena (mumificatio), vagy
bakteriális felülfertőződés esetén nedves gangraena formáját
mutatják. A necrosis környezetében reaktív hyperaemia jelentkezik,
melyet intenzív lüktető fájdalom kísér.
 Hypothermia: A maghőmérséklet csökkenésétől függ
Kórkép diagnosztikája
• Enyhe: 32-35°c között: Hypercatecholaminaemia, keringési
hyperkinesis, légzésszám és volumen fokozása, hyperglycaemia,
anyagcsere fokozása, szöveti oxygénfelhasználás fokozódik, • Az anamnézis felvételekor tisztázandó a hideg
didergés, hideg dyuresis, ekg elváltozások PR és a QT szakasz intenzitása, a hideghatás időtartama, a ruházat védő
megnyúlása, pitvarfibrilláció, kp idegrendszeri zavarok, inadekvált
viselkedés, beszéd-mozgás koordináció romlása, agyi anyagcsere képessége, nedves milieu (korábbi izzadás), érszűkület,
csökken. esetleges vérveszteség, drogok hatása
• Mérsékelt: 30-32°c között: Mérsékelt: az anyagcsere csökkenés már
az egész testet érinti, didergés megszűnik, vérnyomás pulzus • Fizikális vizsgálat a fagyás kiterjedéséről, illetve a
progresszíven csökken, Légzésszám és volumen csökken, hideg hypothermia súlyosságának megállapítására.
dyuresis, elektrolit egyensúly változásai, bradycardia, pitvari és
kamrai ritmus zavarok • Vitális paraméterek ellenőrzése- maghőmérséklet mérése
• Súlyos 30°c alatt: kp id. működés zavarok, hallucináció, mélyülő
eszméletlenség, tág pupillák, renyhe reflexek, alapanyagcsere 20%- • Doppler UH a artériás keringés vizsgálatára,
kal csökken, merev izomzat, beszűkült légző mozgások, • EKG eltérések vizsgálata
légzésmegállás, tüdővizenyő, jelentősen csökkent RR és
pulzusszám, kamrai arrythmia, kamrafibrilláció, asystólia

Kórkép terápiája
Maghőmérséklet (°C) Élettani eltérések

35 Fokozott alapanyagcsere. Gyorsult cardiovasculáris funkció. Polyuria Konzervatív kezelés:

34 Károsodott tudatállapot • Javasolt meleg italok itatása, az érintett területek lassú felmelegítése 35 °C vízben, vagy 30-40
°C meleget biztosító betegmelegítő eszközökkel.
30 Eszméletlenség
• Hypothermia esetén introaosszeális melegített infúzióval, melegített hólyag, gyomoröblítés,
27 Izomrigiditás beöntés alkalmazása.
• Értágítók: tolazolinum HCl, xantinol adhatók.
25 Spontán kamrafibrilláció
• Axillaris és epiduralis kanülön keresztül adott localanaestheticum, (sympathicus blokádot)
23 Légzés leállás fájdalom csillapítása céljából.
• Keringésjavító készítményeket (pentoxyfillin, Ca-dobesilat) ill. makromolekulákat adunk
19 Izoelektromos EKG és agyhalál
infúzióban.
15 Asystolia • Lokálisan száraz, hintőporos kötéseket alkalmazunk a seb felülfertőzésének
megakadályozására mély fagyásnál a száraz necrosis kialakulása érdekében.

Sebészeti kezelés:
• Necrectomia, amputáció, később protetikai pótlás.
[1] http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tkt/tenyeken-alapulo/ch22s18.html
 Szövődmények
• Sebgyógyulási zavarok, az amputált végtag vagy a necrózis
körüli rész korábbi perfúziós zavara miatt.
• Akaratlan izomremegés, ritmuszavarok, metabolizmus,
hypovolaemia, hypotonia, elektrolitzavarok,
immunszupresszió.
Speciális műtéti előkészítés
• Anamnézis felvétel gyógyszer allergiák, fertőző és idült betegségek
tekintetében.
• Megfelelő testhőmérséklet elérése, 36-37°C közötti maghőmérséklet
elérése,
• az amputáció mértékének megállapítása, megfelelő szöveti perfúzió
vizsgálata doppler UH segítségével.
• Stabil kardio-respiratórikus állapot.
• Aneszteziológiai vizsgálat-a klienst telt gyomrúnak kell tekinteni
speciális altatási szempontok.
• Ionháztartás egyensúlyának vizsgálata szükség esetén helyreállítása.
• Amputáció protetikai szempontból is alkalmas helyének
megjelölése, páciens beleegyező nyilatkozat aláírása.
• Perifériás rövid kanül biztosítása.
• Vérvétel: vércukor, vérkép, INR vizsgálat és vércsoport
meghatározás.
Műtét utáni teendők
• Beteg fogadása, intenzív osztályon,
• vitális paramétereinek monitorozása,
• amputált végtagok megfigyelése: váladékozás, sebgyógyulási zavar,
általános műtéti szövődmények.
• Bőr hőmérséklete, maghőmérséklet mérése.
• Szükség esetén keringés támogatása értágítók adása,
• cukorháztartás monitorozása,
• óra diurézis, az esetleges felszálló fertőzések, és az átmeneti vese
perfúziós zavar következtében visszamaradó vesekárosodások
kiszűrésére.
• Vizeletvizsgálat.
• Anyagcsere szükséglet felmérése, táplálási mód meghatározása.
Esetismertetés
21 éves férfi beteg, télen a lakóhelyéhez közeli tavon korcsolyázott,
amikor a tó jege beszakadt alatta. A jeges vízből társai mentették ki,
azonban a tó nehéz megközelíthetősége miatt a mentő egységek
késlekedve értek ki, illetve a vizes ruházat miatt az alsó végtag akrális
részei (lábujjak) III. fokú fagyást szenvedtek, illetve a férfi
maghőmérséklete 30°C-ra csökkent. A mentőben elkezdődött a páciens
melegítése, és fájdalom csillapítás adása. Intraosszeális kanülön
keresztül melegített infúziót, vizes ruháit eltávolították, száraz
melegített takaróval megkezdték a melegítést. A kórházi elsődleges
ellátásban stabilizálták a maghőmérsékletet, betegmelegítő
rendszerekkel. Értágító, keringésjavító és fájdalomcsillapító
gyógyszereket kapott intravénásan. A kezelés ellenére a lábujjak
keringése nem állt helyre, heveny fájdalmat érzett a beteg a környező
szövetekben. A doppler UH igazolta, hogy a keringés nem állt helyre,
így amputációs műtétre kell felkészíteni a beteget.
 Szükséglet felmérés Szükséglet felmérés
Higiénés szükségletek:
• A beteg nem tud önállóan tisztálkodni, ápolói segítségre szorul.
• A mosdatáshoz szükséges eszközöket az ápoló összekészíti az ágyazó kocsin. Folyadékfelvétel szükséglete:
• Mielőtt a fürdetés megkezdődik a páciens számára biztosítani kell az ürítési szükséglet • Elsősorban per os fokozott folyadék bevitel (napi 2-3 l),
kielégítését, különös tekintettel a páciens szeméremérzetére és a biztonsági szükségletére.
• A páciensnek a fürdetés megkezdése előtt ellenőriznie kell a víz hőmérsékletét.
amennyiben infúziós terápia kerül elrendelésre, úgy perifériás
• Amennyiben érzékelési zavara van a páciensnek, akkor vízhőmérőt kell alkalmazni. short kanül felvezetése (kanül átmosása a használat előtt és
• A fürdető víz ideális hőmérséklete 37-40 °C, ez egyénenként változó lehet. Mosdatást után, illetve ha nem folyamatos a használata, akkor 2x egy nap
megelőzően a betegágyat a megfelelő pozícióba kell állítani. NaHeparinnal és fiziológiás sóoldattal a kanül térfogatánál
• Legelső lépésként a szemeket kell tiszta víz segítségével lemosni a belső szemzugtól kifelé
haladva, majd következik az arc.
legalább kétszeres mennyiséggel. A kanül eltávolítása az
• Az arc lemosását a karok, mellkas, has, hát, majd a lábak és legvégül a genitáliák lemosása intézmény elhagyásakor, kanül és infúziós terápia
követi. A víz hőmérsékletére a mosdatás során végig ügyelni kell, amennyiben szennyeződött, szövődményeinek megfigyelése: phlebitis, infiltrációs skála
kihűlt azt azonnal cserélni kell. alkalmazása).
• Fürdetés közben fel kell mérni a páciens bőrének állapotát, különös tekintettel a nyomásnak kitett
területeken. Amennyiben elváltozás észlelhető, azt jelenteni kell a kezelőorvosnak.
• Minden testrészt a lemosást követően alaposan szárazra kell törölni. A mosdatás végén a
felhasznált eszközöket az előírt szabályoknak megfelelően kell kezelni és elpakolni.
•

Szükséglet felmérés Szükséglet felmérés

Táplálkozás szükséglete: Ürítés szükséglete:
• A kliens székletét ágytálba, míg vizeletét férfivizelő edénybe üríti.
• A kliens önállóan étkezik. • Bőrvédelem fontossága.
• Tápláltsági állapot, anyagcsere felmérése (Dietetikus • Nosocomiális infectiok megelőzése. Szövődmények korai felismerése.
• Optimális hidráltság fenntartása infúziós terápiával, szervezet elektrolit
segítségével, BMI, MUST) ehhez igazodó enterális táplálás. szintjének kontrollálása.
• Dokumentáció, lázlap vezetése
• Decubitus prevenció

Hőszabályozás:
• A beteg testhőmérsékletének mérése.
• Maghőmérséklet detektálása.
• Külső hőmérséklet, betegmelegítő rendszerek segítségével normál
testhőmérséklet fenntartása.
• A hőmérséklet 36.5 és 37.5 fok között tartása.
 Szükséglet felmérés
Aktivitási szükséglet:
• A kliens képes segítséggel helyzetváltoztatásra, azonban a terápia
miatt helyváltoztatás nem lehetséges.
Alvás-pihenés szükséglete:
• A beteg cirkadiam ritmusa felborult, időszakosan képes aludni.
• Szükség esetén orvosi utasításra gyógyszeres terápia.
• Szükséges mértékű megvilágítás a folyosókon, kórterem ajtajának
becsukása.
• A kliensnél vagy más klienssel a beavatkozások optimalizálása (amit
lehet egyidőben végezni), kórtermi fények csökkentése.
Szükséglet felmérés
Védelmi, biztonsági szükséglet:
• A klienst megnyugtatja az ápolók folyamatos jelenléte, és a
csengő használatának képessége.
• Az ápolók a páciens fizikai védelme érdekében a következő
tevékenységeket végzik: komfort biztosítása, mozgás
forszírozása, személyi higiéné és biztonságos környezet
biztosítása
• Az ápoló elmagyarázza a hívórendszer működését, gyógyszer
mellékhatásainak megfigyelése
Szükséglet felmérés
Fájdalommentesség:
• Fájdalomfelmérős skála segítségével fájdalom mértékének felmérése
(egydimenziós, kétdimenziós felmérős skálák: VAS, numerikus
skála, verbális skála).
• Gyógyszeres fájdalomcsillapítás (fájdalomcsillapítás 4 lépcsője).
• gyógyszeres fájdalomcsillapító (NSAID diclofenac
gyulladáscsökkentésre unguentum) terápia per os
• majd újra felmérése NAS-val
• Gyógyszerelés során allergia kizárása, 9M szabály érvényessége.
• Beadási mód helyes megválasztása.
• Hatás ellenőrzése.
Szükséglet felmérés
Légzés:
• Légzési paraméterek megfigyelése betegmegfigyelő monitor segítségével
(pulzoximeter), riasztások beállítása.
Pszichés támogatás:
• A beteget hozzátartozói, ismerősei a látogatási időben látogathatják, az
ápoló kompetenciáinak megfelelően tájékoztatást ad a betegség lényegéről,
a kezelés és gondozás lehetőségeiről,beteg compliance-nek
fokozása, érzéseinek meghallgatása, családtagok bevonása az ellátásba.
Szociális szükségletek:
• A beteg munkájából hosszú távon kiesik, kórházi
tartózkodásáról orvosi igazolást kap a pénzbeli ellátás ügyének intézéséhez.
 Ápolói feladatok a páciens ellátása
során
Egyéb ápolói beavatkozások:
• Vitális paraméterek monitorozása folyamatosan. (légzés,
vérnyomás, pulzus, testhőmérséklet)
• Vérvétel: (lásd korábban)
– Vércukor, ionok, vesefunkció, májfunkció, vérkép,
• Trombózis profilaxis (LMWH)
• Műtéti előkészületek:
• Amputáció-> előkészités: Betadinos/ Octaniseptes lábáztatás enocluáció (gangreanas ujj
eltávolítás)
• Amputáció esetében különösen fontos a helyes pszichés felkészítés.
• gyógytorna előkészítés

Ápolói feladatok a páciens ellátása

során
• Műtét utáni csonk ápolás:
– A műtéti seb általában a harmadik vagy negyedik héten begyógyul, és sebhely marad a helyén.
Előfordulhat, hogy kívülről a seb már gyógyultnak látszik, és a hegszövet nem változik, valójában azonban a
teljes sebgyógyulási folyamat sokkal tovább is elhúzódhat. Esetenként 18 hónapig is eltart, amíg a seb a bőr
alatt is teljesen begyógyul.
Érdemes a sebet rendszeresen hidratálni közvetlenül a műtét után is , mert a hegszövet hajlamos a
kiszáradásra. Lehetőleg természetes alapanyagokból készülő krémet használjon. Az intenzív bőrápolás azért
kiemelten fontos, mert
segít megőrizni a sérült bőr puhaságát, feszességét és ruganyosságát, ami elengedhetetlen a protézis
viseléséhez.
A korai kompressziós terápia szintén meghatározó jelentőséggel bír a hegképződésben. Legjobb, ha olyan
kötést vagy szilikon linert használ, ami teljesen lefedi a csonkot, mert így megelőzhető a hegszövet túlzott
burjánzása. Ha a fáslizást választja,
ajánlatos közvetlenül a sebre öntapadós szilikon tapaszt tenni, és csak azután feltenni a kompressziós kötést.
Ha szilikon linert használ, nem szükséges további tapasz.

– A csonk higiéniájára a sebgyógyulás után is ügyelni kell. A csonkot langyos és antiszeptikus bőrbarát
szappannal naponta meg kell mosni.

• Speciális: (gyógytornász bevonásával) aktív torna, mozgásképesség lehetőségekhez mért helyre

állítása.
• Betegeducatio: Helyzetváltoztatással, sebkötözéssel, és a megváltozott körülmények fényében a
higiénés szükségletek ellátásának módjaira megtanítani a beteget.
• Rehabilitáció: ideiglenes művégtag, a mozgásképesség helyre állítása
 A szöveti vérátáramlás zavara (perifériás) a
hypotermia következtében kialakult
vasoconstrictió miatt.
Kötelező vonások Nem kötelező vonások
Az itt következő panaszok valamelyikének Megváltozott érzőképesség
fennállása: (artériás)
- nyugalmi fájdalom (artériás) Megváltozott mozgásképesség
Csökkent vagy hiányzó artériás pulzusok (artériás)
Megváltozott bőrszín: Trophicus szöveti elváltozások
- sápadtság (artériás) (artériás) :
- cyanosis (vénás) - szőrzet kihullása
- reaktív hyperaemia (artériás) - rossz sebgyógyulás
Megváltozott bőrhőmérséklet:
- hűvösebb
Csökkent vérnyomás (artériás)
3 másodpercnél hosszabb kapilláris
újratelődés
(artériás)

Hypotermia a vizes ruházat okozta

hőveszteség miatt.
Kötelező vonások Nem kötelező vonások
Hypotermia

NANDA szerinti ápolási A rectálisan mért testhőmérséklet

alacsonyabb mint 35,5°C.
Zavart értelem, kábaság, nyugtalanság.
Gyér érverés és légzésszám.
Hűvös bőr. Cachexia, alultápláltság.
diagnózisok Sápadtság
Didergés
Fertőzés kockázata a védőrétegnek a hő hatására Testi énkép zavara a az amputáció
történt elpusztulása következtében. miatt elvesztett lábujjak miatt.
Kockázati tényezők
kórélettani tényezők: az alábbi okok miatt a gazdaszervezet védekezőképessége
gyenge:a bőr épségének a megszűnése
kezeléssel kapcsolatos tényezők: a mikroorganizmusok behatolásának helyével
kapcsolatban:
műtét, parenterális táplálás, invazív vezetékek, a gazdaszervezet csökkent védelme: -
szervátültetés gyógyszerkezelés
helyzeti tényezők:
a gazdaszervezet csökkent védelme: tartós immunizálás, hosszas kórházi tartózkodás,
a mikroorganizmusok behatolási helye alapján:sérülés (baleset, szándékos),
hősérülések, ragályos ágensekkel történt érintkezés folytán (kórházi vagy közösségben
szerzett fertőzések)

Szorongás a az amputáció során

Bőr károsodása
eltávolított testrész hiánya miatt.
Kötelező Nem kötelező
A hám és az irha folytonosságának Lecsupaszodott bőr.
megszakadása. Bőrpír.
Sérülés( elsődleges, másodlagos)
Viszketés.
Gyászérzés az elvesztett lábujjak miatt
kialakult funkcióveszteség miatt.
Kötelező vonások Nem kötelező vonások

Az egyén aktuális, vagy vélt veszteségről Elhárítás

számol be (személy, tárgy, funkció, státus, Bűntudat
kapcsolat). Harag
Kétségbeesés
Annak érzése, hogy semmire sem jó.
Öngyilkossági gondolatok.
Bánatosság.
Sírás
Phobiák