SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SIMPANG PULAI

TAMAN PULAI JAYA

31300 KG. KEPAYANG
PERAK DARUL RIDZUAN. No. Tel. : 05-3575627
KOD SEKOLAH : AEA 2052 No. Faks : 05-3576516
___________________________________________________________________________________

KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA *

a. Saya _________________________________________________ No. K/P ____________________

(Nama Ibubapa / Penjaga dalam Huruf Besar)

Ibubapa / Penjaga* kepada ___________________________________________ Tingkatan __________

telah memberi keterangan dan keizinan kepada *anak/jagaan saya untuk mengambil bahagian dan
menyertai dalam aktiviti yang dianjurkan oleh sekolah seperti berikut,

Nama Aktiviti ESPIAN EXCELLENT PANTHER GALA NIGHT

Tarikh Dari 23 FEBRUARI 2024 (JUMAAT) Hingga 23 FEBRUARI 2024 (JUMAAT)
Masa Dari 5.00 PETANG Hingga 8.00 MALAM
Tempat LEPAK SANTAI STEAMBOAT & GRILL, IPOH

b. Saya mengesahkan bahawa *anak/jagaan saya adalah sihat dan tidak mengidap sebarang penyakit
yang kronik dan berbahaya. Sekiranya ada penyakit kronik, sila nyatakan ________________________ .

c. Sesungguhnya, saya faham bahawa pihak sekolah atau wakil akan mengambil segala langkah serta
prosedur keselamatan dan pencegahan kemalangan semasa aktiviti dijalankan.

Alamat
*Ibubapa/
Penjaga
Tandatangan *Ibubapa/Penjaga
Nama Penjaga No. Telefon

Disahkan oleh guru yang bertanggungjawab

PERHATIAN
Tandatangan Guru
Untuk makluman tuan/puan, pihak sekolah
akan mengambil tindakan yang perlu dan
wajar bagi memastikan keselamatan murid-
murid semasa lawatan dan ibubapa/penjaga
Nama Guru :
hendaklah menasihatkan dan mengingatkan
anak/jagaan masing-masing supaya patuh
kepada arahan yang diberikan oleh guru
Pengesahan Pengetua semasa lawatan.

Tandatangan Pengetua

Catatan : (*) potong yang tidak berkenaan