a uw 3 | Kartu Keluarga 7 4 | Transkrip nilai terakhir a 5 _| Surat keterangan aktif kuliah/rencana studi semester 5 [mee 6 ce 7 a — a Tae ‘Surat Keterangan dari Pengurus Masjid Terdekat ‘Surat Keterangan Penghasilan Rata-rata Orang tua yang ditandatangani olch Kelurahan setempat atau slip gaiitiga bulan terakhir g | Surat Rekomendasi Tokoh Masyarakat 9 | Surat pernyataan 410 _| Esai dengan tema “Kontibusiku sebagai generasi zakat™ Keterangan 1L._Seluruh dokumen poin 1-10 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file = Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2021 2. Seluruh dokumen waiity disusun terurut 3. Dokumen asii harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancaraBAZNAS ‘alan Rat abl Noa ‘anes sean FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS PERGURUAN TINGGA! DALAM NEGER! (BCB PTDN) TAHUN 2021 ‘A. DATAPRIBADI Nama lengkap Chaerit NIK 7317081504010002 Panggilan Hairil Jenis Kelamin ue Agama Islam Kota/Kabupaten lahie Laws Tanggal lahir 15 April 2001 ‘Alamat lengkap (KTP) Dusun Massigie, AT/RW 001/001, Desa Barowa Kec Bua ‘Alamat domisili 11, Andi Maradang Desa Barowa Kec Bua Kab Linwis Gotongan darah ems 1A Palopo Jurusanfprogrem studi: Penaidkan Bahase arab Fakaltas Terbiyah fan ru Keguruan win 1902030008 1px ey Kategort (pi saleh satu); 8CB Studentpreneur Muda 2. BCB Aktivis Muda 3. BCB Teladan Muda Nomor HP. 05240648820 Email : chaerilmuhammad15@gmail.com Facebook + Chaeril Twitter Chaerilmuhammad @Chaeril99319357 Instagram ChaeriimuhammadKeagamaan ‘Keterangan :isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti C. PRESTASI SELAMA KULIAH Prestasi Peringkat Tingkat Tahun Ormanfantiniestonenernators | Prestasi akademik 3 Jurusan 2019 kelas semester 1 Keterangan : isi sebanyak prestasi yang Anda capai D. DATA KELUARGA Ayah Nama ayah NIK Tempat tanggal lahir Status Pekerjaan Usia Pendidikan terkahir No HP ‘Penghasilan pokok per bulan Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan Jumlah tanggungna kepala UmarM :7317081607730001 Dangkang, 16 Juli 1973 : a. Hidup b. Meninggal Buruh 2 49Tahun + Tamat SD /Sederajat + 085397126631 + Rp. 800.000 ( Kurang lebih ) : 3Orang‘Wuwu, 16 April 1974 Status a. Hidup. é b. Meningeal Pekerjaan + Buruh Pabrik Usia : 49Tahun Pendidikan terkahir 1 SLTAY Sederajat Penghasilan pokok perbulan ; - Penghasitan di luar te Ppengahasilan pokok per bulan Jumiah tanggungan kepala keluarga, Kesehatan Ibu 1 Sehat ‘Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal) Nama Wali : ‘Tempat tanggal lahir status a. Hidup b. Meninggal Pokerjaan Usia : Pendigikan terkahir Penghasilan pokokperbulan :Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan Jumiah tanggungan kepala keluarga Kesehatan Wali E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS. Petunjuk: (ingkar atau centang yang sesuai ‘Status Kepemiikan rumah @ Miksendi Seen tatunan Sewa bulanan @ Bebasorws Rumah dinas Teronperderanmamah | | gyn Kualitas rumah | @ Leyak huni . Setengah tayaic huni Tidak layak huni | | om Luas tanah fn sendiri di dalam rumah in sendiri di luar rumah Mandi, Cuci, dan Kakus Sumber air Air sumur | | ® aireoam | |e Takada Daya listrik Tidakada | 450 kWh 900 kWh 1300 kWh ee ~~ 71.300 kWh Harta tidaj bergerak Kendaraan bermotor yang dimiliki dan merek‘isumbangkan oleh saudara {ain (Paman/Bibi) G. PENGELUARAN KELUARGA, Kebutuhan hidup (makan) + Rp 700.000 per- Bulan Kebutuhan rumah tanga + Rp 50.000 per- Bulan (sabun, detergen, dil) ‘Tanggungan pendidikan + Rp 1.400.000 per- 6 Bulan ‘Tanggungan kesehatan + Rp 100.000 per-Bulan Bayar telepon Rata-rata pembayaranlistrik Rp 25,000 per-Bulan per bulan ( selama 3 bulan terakhir) Lainnya. : Rp H. PERNYATAAN ‘Apakah anda Perokok? a Ya ® Tidak ‘Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari instansi/pihak tain? Ya TidaFOTO RUMAH PENDAFTARBEASISWA Tampak depan Tompak belakang/sampingA KARTU KELUARGA * AweUE No-7317082311090094 Tanggel | Stas Hubungan Ingres Perkawinan| Dalamieluarga_|X®W*rDeNCDETEAN TNS Peeper | No. KIT a us ven wa 1 2 KEPALA KELUARGA, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN Dikehuarkan Tangge! : (77-05-2007) DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN LUWU ‘NIP. 19730120109902100 ‘Dalusmer inl olan citandatangani secara elekronik menggunakan sertifiat elektronk yang/terbitkan oleh Baal Sertifikasi Elektronik (BSE), BSSNKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA a FLA 4 EI H 4 hr atctatatelslal asiaila ie E e 2 st aL L Isl) eerie] Bly aaa sll lelslelasiotslalal st 3[8|3|3|8/3/3/8/8} 8] 2 E (as 5g addolaldKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALOPO. FAKULTAS TARBIYAH & ILMU KEGURUAN JlAgatis Kel. Balandat Kee. Bara 91914 Kota Patopo an ore Email FunQiainpalope. ae. id Web: www tik-iainpalopa ackd KETERANGAN ULIAH Nomor: 1351 /In.19/FTIK/PP.00.9/08/2021 Dekan Fakultas Tarbiyah dan |imu Keguruan (FTIK) ‘Yang bertanda tangan di bawah i menerangkan bahwa: 1. Nama Chaeril 2. NIM 4902030004 3. Sem! Faki Prodi IV/Tarbiyah dan imu Keguruan/PBA 4. Alamat Desa Barwa Kec. Bua Kab. Luwu dan orang tua /wali mahasiswa (i) tersebut adalah: 1. Nama Umar. M 2. Pekerjaan Buruh 3. NIP/Nopen/NRP - 4. Pangkat/Gol Ruang - 5. Instansi - 6. Alamat Desa Barowa Kec, Bua Kab. Luwu benar aktif kuliah sebagai mahasiswa IAIN Palopo Tahun Akademik 2020/2021 Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Palopo, 30 Agustus 2021 {Pekan vee AYuirdin K, M. Pat NIP19681231 199903 1014SURAT KETERANGAN DAR! PENGURUS MASJID, a bertande tanga Bawah i, am sebopa pengirus mas Nama mash Brreyecchwras Namat DV. Prot atone Veta Bamwa Kec ua Valo Coot atakanbahwa saudara Nera’ CAE RUL NK 70 \50.0\ 000 © Dera Garown Ver Bus Kalo Lowe be5 240 bad G20 Yaw Qaioee 5 CGew), ghar adalah jonah kami dan temrasuk jana’ kami yang huang mampu sehingga fan untuk elon fan pendckannye, on in kam buat dengan sebenar-benamya tana intervens! dan phak mana pun. Semoga argan dapat naka sebepemana mesg Kota, tnggatbéan-tahun Luwu, 31 austus 202 a ALIM RONDA |iMAM Maggio! BRAHIM Kia] SUL | Arieopn id | KHAN foanyneu 082 167761648PEMERI ‘TSairetariat JCA Maradang Desa arowe, Rec. Bua, Kab. Lav 91991, Email: desabarowadT@gmailcom INTAH KABUPATEN LUWU KECAMATAN BUA DESA BAROWA ‘SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA NOMOR : 09/SKPO/DB/ VIII /2021 Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Desa Barowa Kecamatan Bua menerangkan bahwa Nama Lengkap Jenis Kelamin ‘Tempat/Tgl. Lahir Alamat Nama Ayah Tempat/Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan Penghasilan Nama Ibu ‘Tempat/Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan Penghasilan Dan benar tersebut namanya d : CHAERIL + Laki-Laki : Barowa, 15-04-2001 : Dusun Massigie, Desa Barowa Kec. Bua : UMAR M + Dangkang, 16-07-1973 : Dusun Massigie, Desa Barowa + Buruh Tani/Perkebunan + Rp.800,000/bulan : NURWIDARTI Luwu, 16-04-1974 : Dusun Massigie, Desa Barowa IRT diatas adalah penduduk Desa Barowa Dusun Massigie Kec Bua Kab.Luwu, menurut pengamatan kami benar yang bersangkutan mempunyai penghasilan orang tua rata-rata Rp. 800.000/bulan Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mé sstinya,Nama : Clanesit NK 7B edt COA OL 0002 Rep P odF 240 bag §20 Usia $28 Sem Nama Ayehibu nee es bbahwa yang bersangkutan memilki semangat yang tinggi untuk melanjukan pendidikannya dengan baberapa keterangan pendukung sebagai beikut (isi alasan saudara merekomendasican di kolam ber): 1 Orang tuanya Hilak inreraulité 94 tetap Anurag vaawpu hahwa anak terrobut wenitita athlak yg baile / tale Semarang berqnut 3-balan masyarakar Desa Barewa Sauget Vrecibertulr leer Jererasi Yang bermantnat bag agama Yrs dapat wena. Sun tauladan yang bark Ai fengils ~tergah Wasyaralat -Sek i Ree tone oHP OFF Imo bag G20 NoHP Orang tua: O&F 3x7 ve G\ ‘Menyatakan bahwa: 1._ Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang tua 2. Bersedia tidak menikah selama mendapatkan beasiswa 3. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS tidak sedang menerima dari beasiswa dari instansi lain 4. Sika lulus sebagai peserta beasiswa, maka saya tidak akan mencari beasiswa lain kecuali telah mendapatkan izin resmi dari pihak kampus 5. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan bersedia menerima konsekwensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemmukan ketidaksesuaian. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak ‘manapun. (uy FY ABS 2021 Kota, tanggal/bulan/tahun Mengetahui, Orang tua mahasiswa jama lengian CANE BA Chace ILRencana setelah menyelesaikan study saya tidak jauh dari konsepsi atau kegemaran yang menjadi kebiasaan saya, yaitu dibidang literasi. Saya sedari dulu sangat ingin merniliki atau mendirikan sebuah perpustakaan dan ruang diskusiilmiah, hal tersebutlah yang mendorong, saya untuk terus meningkatkan potensi diri dalam bidang tersebut. Dikutip dari laman Badan Amil Zakat Nasional (Baznas), zakat artinya bagian tertentu dari harta yang walib dikeluarkan oleh setiap muslim apabila telah mencapai syarat yang ditetapkan. Sebagal salah satu rukun Islam, zakat ditunaikan untuk diberikan kepada golongan yang berhak menerimanya (asnaf). Kontribusiku sebagai generasi zakat, menjadi generasi zakat berarti menjadi bagian dari pengelolaan ataupun penyaluran zakat. Tentu menjadi bagian dari generasi zakat berarti kita harus mampu menjadi pribadi yang amanah serta dapat mempertanggungjawabkan segala perbuatannya, disisi lain jika berkenan menjadi bagian dari generasi zakat ini saya akan menjadikannya sebagai motivasi saya untuk menggalakkan program zakat di bidang ‘yang saya tekuni yaitu dibidang akdemik pendidikan Bahasa Arab dan khususnya di bidang literasi. Dalam hal ini saya berharap mampy untuk memberikan kontribusi yang terbaik demi kemajuan Indonesia melalui zakat. Akhir kata dalam tulisan yang singkat ini, saya berharap jika berkenan diberi kesempatan untuk menjadi bagian dari generasi zakat, mampu mendorong diri untuk menjadi pribadi yang bermanfaat bagi agama, bangsa dan Negara.