(YhocData - Com) CA Lam Sang Giai Phau

THIRD EDITION
Ca lâm sàng:
Giải phẫu
Eugene C. Toy, MD Han Zhang, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Associate Professor, Research Department of
Program Director Neurobiology and
Houston Methodist Hospital Obstetrics and Anatomy
Gynecology Residency University of Texas Medical School at
Program Houston, Houston
Texas Houston, Texas
Clinical Professor and Clerkship Director
Department of Obstetrics and Gynecology Cristo Papasakelariou, MD, FACOG
University of Texas Medical School at Clinical Professor,
Houston Houston, Department of Obstetrics and Gynecology
Texas University of Texas Medical Branch
John S. Dunn Senior Academic Chair St. Galveston, Texas
Joseph Medical Center Clinical Director of Gynecologic Surgery St.
Houston, Texas Joseph Medical Center
Houston, Texas
Lawrence M. Ross, MD, PhD
Adjunct Professor
Department of Neurobiology and Anatomy
University of Texas Medical School at
Houston
Houston, Texas
New York Chicago San Francisco Athens London Madrid Mexico City
Milan New Delhi Singapore Sydney Toronto
Chia Sẻ Tài Liệu Y Học Miễn Phí
“Con người đứng vững nhờ đôi chân, y học bắt đầu từ giải phẫu”.
Kiến thức y học cơ sở nói chung và kiến thức giải phẫu học nói riêng là không thể
thiếu đối với mỗi bác sỹ lâm sàng, tuy nhiên trong biển kiến thức giải phẫu mênh
mông, biết tập trung và chọn lọc những kiến thức cần thiết trong từng tình huống lâm
sàng trong từng chuyên khoa mới là điều quan trọng nhất. Cuốn sách này đƣợc biên
soạn để giúp bạn hoàn thành tốt quá trình đó.
Cuốn sách này tập trung vào khu trú kiến thức giải phẫu học, ứng dụng kiến thức
giải phẫu học để chẩn đoán, giải thích và góp phần điều trị các bệnh nhân cụ thể.
Các phần của sách bao gồm:

- 58 tình huống lâm sàng gặp trong nhiều chuyên khoa
- Tóm tắt bệnh nhân, chẩn đoán ban đầu và cơ chế giải phẫu của các triệu
chứng tạo nên bệnh cảnh
- Tƣơng quan giữa lâm sàng và giải phẫu học
- Tiếp cận các cấu trúc giải phẫu quan trọng thông qua các mục tiêu và định
nghĩa
- Tập trung mô tả và phân tích các đặc điểm giải phẫu quan trọng ứng dụng
vào thực tế lâm sàng
- Câu hỏi lƣợng giá với những case tóm tắt giúp củng cố kiến thức
- Đúc kết lại những đặc điểm giải phẫu mấu chốt
Do kiến thức hạn hẹp của nhóm dịch, chủ yếu là các sinh viên y khoa và tính thẩm
định cũng chỉ dừng lại ở các bác sĩ lâm sàng nên cuốn sách không thể tránh khỏi
những thiếu sót. Rất mong bạn đọc lƣợng thứ và đối chiếu thêm với tài liệu gốc để có
đƣợc các thông tin khách quan hơn. Nhóm dịch rất mong nhận đƣợc sự đóng góp phản
hồi của bạn đọc để những cuốn sách tiếp theo đƣợc hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến đóng
góp xin gửi về Email: trinhngocphatc2hh2@gmail.com.
Xin chân thành cảm ơn!
Chúc tất cả chúng ta trở thành những Thầy Thuốc vừa hồng vừa chuyên!
Thay mặt nhóm dịch
Trưởng nhóm
_TNP_
Thái Bình, 15/4/2018
**File gốc của sách các bạn có thể dễ dàng tải xuống trên google**
TRƯỞNG NHÓM
Trịnh Ngọc Phát ĐHYD Thái Bình
THAM GIA BIÊN DỊCH

Nguyễn Thị Thƣơng ĐHYD Thái Bình
Nguyễn Hồng Quân ĐHYD Thái Bình
Nguyễn Trọng Hiếu ĐHYD Thái Bình
Lƣơng Minh Tuấn ĐHY Hà Nội
Hoàng Việt Hùng Học Viện Quân Y
CHỈNH SỬA CHI TIẾT

BS. Trần Hùng Cƣờng BVĐK Chất Lƣợng Cao Thái
Bình
BS. Lê Viết Cƣờng BV Phụ Sản Thanh Hóa
BS. Nguyễn Diệu Linh BSNT Phẫu thuật tạo hình
ĐHY Hà Nội
BS. Lê Hữu Quân BSNT Ngoại ĐHYD Thái Bình
Mục lục
CHƢƠNG I:
Áp dụng y học cơ sở vào các tình huống lâm sàng ........................ 1

Phần 1: Tiếp cận cách học ............................................................................. 2
Phần 2: Các thuật ngữ cơ bản ........................................................................ 2
Phần 3: Tiếp cận cách đọc hiểu ..................................................................... 3
CHƢƠNG II:
Ca lâm sàng ............................................................................................... 7

Case 1: Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ......................................... 9
Case 2: Tổn thƣơng thần kinh quay ............................................................ 17
Case 3: Gãy cổ tay ...................................................................................... 23
Case 4: Hội chứng ống cổ tay ..................................................................... 29
Case 5: Trật khớp vai .................................................................................. 37
Case 6: Trật khớp hông ra sau .................................................................... 43
Case 7: Đứt dây chằng chéo trƣớc .............................................................. 49
Case 8: Tổn thƣơng thần kinh mác chung .................................................. 55
Case 9: Huyết khối tĩnh mạch sâu .............................................................. 63
Case 10: Đứt gân Achilles ............................................................................ 69
Case 11: Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ........................................................ 75
Case 12: Ung thƣ vú ..................................................................................... 83
Case 13: Rung nhĩ/Hẹp van 2 lá ................................................................... 91
Case 14: Thuyên tắc phổi ............................................................................. 97
Case 15: Tràn khí màng phổi ........................................................................ 103
Case 16: Bệnh động mạch vành .................................................................... 109
Case 17: Động mạch thƣợng vị dƣới ............................................................ 115
Case 18: Thoát vị bẹn ................................................................................... 121
Case 19: Sỏi mật ........................................................................................... 129
Case 20: Cơn đau mạc treo ruột non ............................................................. 135
Case 21: Viêm ruột thừa cấp ........................................................................ 141
Case 22: Viêm tụy ........................................................................................ 147
Case 23: Xơ gan............................................................................................ 155
Case 24: Loét dạ dày tá tràng ....................................................................... 163
Case 25: Áp xe quanh thận ........................................................................... 169
Case 26: Khối u tuyến thƣợng thận .............................................................. 175
Case 27: Áp xe tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin) .................................. 181
Case 28: Ung thƣ tinh hoàn .......................................................................... 187
Case 29: Ung thƣ cổ tử cung di căn với tắc nghẽn niệu quản ....................... 195
Case 30: Thai ngoài tử cung ......................................................................... 201
Case 31: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến ................................................... 207
Case 32: Tổn thƣơng niệu quản do phẫu thuật ............................................. 213
Case 33: Trƣợt nhân nhầy thắt lƣng.............................................................. 219
Case 34: Bệnh Zona ...................................................................................... 225
Case 35: Viêm màng não .............................................................................. 231
Case 36: Tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc ............................... 237
Case 37: Thiểu năng động mạch cảnh .......................................................... 245
Case 38: Tật vẹo cổ ...................................................................................... 251
Case 39: Di căn hạch thƣợng đòn ................................................................. 257
Case 40: Liệt Bell ......................................................................................... 263
Case 41: Đau dây thần kinh sinh ba .............................................................. 269
Case 42: Liệt thần kinh vận nhãn.................................................................. 275
Case 43: Tụ máu dƣới da đầu ....................................................................... 281
Case 44: Tụ máu ngoài màng cứng .............................................................. 287
Case 45: Sỏi tuyến nƣớc bọt ......................................................................... 293
Case 46: Phình mạch não hình dâu ............................................................... 299
Case 47: Tràn dịch tai giữa ........................................................................... 305
Case 48: Viêm xoang .................................................................................... 311
Case 49: Viêm amydall tái diễn .................................................................... 317
Case 50: Mở khí quản cấp cứu ..................................................................... 323
Case 51: Chảy máu cam ............................................................................... 329
Case 52: Áp xe răng/Viêm tấy tỏa lan vùng sàn miệng ................................ 335
Case 53: Giãn túi lệ ...................................................................................... 341
Case 54: Não úng thủy.................................................................................. 347
Case 55: Chấn thƣơng khớp gối ................................................................... 353
Case 56: Viêm phúc mạc .............................................................................. 361
Case 57: Rách đai xoay khớp vai .................................................................. 369
Case 58: Hội chứng lối thoát ngực ............................................................... 375
Một số từ viết tắt
ĐM: động mạch
TM: tĩnh mạch
TK: thần kinh
Xg: xƣơng
DC: dây chằng
ĐMC: động mạch chủ
IVC: tĩnh mạch chủ dƣới
SMA: động mạch mạc treo tràng trên
SMV: tĩnh mạch mạc treo tràng trên
IMA: động mạch mạc treo tràng dƣới
CLVT: chụp cắt lớp vi tính
MRI: chụp cộng hƣởng từ
Các đốt sống: C1-C7: các đốt sống cổ T1-T12: các đốt sống ngực
L1-L5: các đốt sống thắt lƣng S1-S5: các đốt sống cùng
Lƣu ý
- Cuốn sách này đƣợc viết bởi các tác giả ngƣời Mỹ, dựa trên kiến thức khoa học
hiện hành tại Mỹ và dựa trên ngƣời bệnh là công dân Mỹ, do đó khi tham khảo tài
liệu này, có một số điểm khác biệt so với kiến thức hiện hành tại Việt Nam mà bạn
cần lƣu tâm bao gồm: đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm bệnh nguyên, đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, áp dụng điều trị, các yếu tố khí hậu cũng nhƣ các yếu tố xã hội
của một nƣớc phát triển so với một nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam.
- Một số thuật ngữ sẽ có chú thích anh ngữ đi kèm:

+ Đây đa số là các từ khóa quan trọng giúp bạn tự tìm hiểu sâu hơn
+ Một số ít là các thuật ngữ không có sự tƣơng đồng về tên gọi giữa các nguồn
tài liệu trong nƣớc
SECTION I: ApplyINg BASIC SCIENCES TO ClINICAl SITuATIONS 1
CHƯƠNG I
Áp dụng y học cơ sở vào các

tình huống lâm sàng
Phần 1. Tiếp cận cách học

Phần 2. Các thuật ngữ cơ bản
Phần 3. Tiếp cận cách đọc hiểu
2 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU
Phần 1: Tiếp cận cách học

Học giải phẫu không chỉ là ghi nhớ mà còn là hình dung mối tƣơng quan giữa các
cấu trúc khác nhau trong cơ thể và hiểu đƣợc các chức năng tƣơng ứng của chúng.
Học thuộc vẹt sẽ chóng quên và gây ra chán nản. Thay vào đó, sinh nên nên tiếp
cận một cấu trúc giải phẫu bằng cách cố gắng liên kết chức năng với cấu trúc của
nó. Các cấu trúc giải phẫu gần nhau nên đƣợc mô tả sự liên quan không chỉ về mặt
không gian mà còn về mặt chức năng. Sinh viên cũng nên cố gắng liên hệ các đặc
điểm giải phẫu với lâm sàng. Ví dụ, nếu 2 dây thần kinh đi xuống cạnh nhau ở cánh
tay, ta có thể suy đoán rằng một khối u, một vết rách, hay thiếu máu cục bộ có thể
ảnh hƣởng đến cả hai dây thần kinh; bƣớc tiếp theo sẽ là mô tả những dấu hiệu mà
dự kiến sẽ phát hiện đƣợc khi thăm khám.
Sinh viên nên tiếp cận vấn đề một cách có hệ thống, bằng cách nghiên cứu các
liên quan về xƣơng của một vùng nhất định trên cơ thể, các khớp, hệ cơ, hệ thống
tim mạch (bao gồm tƣới máu động mạch và dẫn lƣu tĩnh mạch), hệ thần kinh (nhƣ
chi phối cảm giác và vận động), và da. Một số cấu trúc giải phẫu nhất định có
những tổn thƣơng đặc hiệu, vì vậy nắm đƣợc điều này sẽ giúp ích nhiều cho chẩn
đoán. Sinh viên đƣợc khuyến khích đọc qua mô tả về liên quan giải phẫu học ở một
vùng nhất định, xem tƣơng quan với hình minh họa, và sau đó cố gắng hình dung
cấu trúc đó trong không gian ba chiều. Ví dụ, nếu hình minh họa giải phẫu của một
vùng nằm trong mặt phẳng đứng ngang (coronal), sinh viên sẽ vẽ lại vùng đó trong
mặt phẳng đứng dọc (sagital) hoặc nằm ngang (axial) để hình dung một cách rõ
ràng hơn.
Phần 2: Các thuật ngữ cơ bản

Tƣ thế giải phẫu: cơ sở của tất cả các mô tả trong giải phẫu học; với đầu, mắt và
các ngón chân hƣớng ra trƣớc; hai chân áp sát nhau; và hai tay ở hai bên thân với
gan bàn tay hƣớng ra trƣớc.
Mặt phẳng giải phẫu: các mặt cắt qua cơ thể, gồm có 4 mặt phẳng thƣờng đƣợc
mô tả. Mặt phẳng đứng dọc giữa (median plane) là mặt phẳng đơn thẳng đứng đi
dọc qua trung tâm của cơ thể, chia cơ thành các nửa phải và trái, trong khi mặt
phẳng đứng dọc (sagital plane) là những mặt phẳng thẳng đứng song song với mặt
phẳng đứng dọc giữa, nhƣng không nhất thiết ở đƣờng giữa. Mặt phẳng đứng
ngang (coronal plane) vuông góc với mặt phẳng đứng dọc giữa và chia cơ thể
thành các phần trƣớc và sau. Mặt phẳng nằm ngang (axial plane, cross-sectional
plane) đi qua cơ thể vuông góc với mặt phẳng đứng dọc giữa và mặt phẳng đứng
ngang và chia cơ thể thành các phần trên và dƣới.
Hƣớng: Trên (superior/cranial) là về phía đầu, trong khi dƣới (inferior/caudal) là
về phía bàn chân; trong (medial) là về phía đƣờng giữa, ngoài (lateral) là xa đƣờng
giữa. Gần (proximal) là về phía thân hoặc về phía điểm gắn hay điểm nguyên ủy,
xa (distal) là xa thân hoặc điểm bám tận. Nông (superficial) là gần bề mặt, sâu
(deep) là xa bề mặt.
Động tác: Khép (adduction) là chuyển động về phía đƣờng giữa, trong khi giạng
(abduction) là chuyển động ra xa đƣờng giữa. Duỗi (extension) là làm thẳng một
phần của cơ thể, gấp (flexion) làm uốn khúc một cấu trúc.
CHƢƠNG I: ÁP DỤNG YHCS VÀO LÂM SÀNG 3
Sấp (pronation) là xoay gan bàn tay ra sau hay xuống dƣới, ngửa (supination) là
xoay gan bàn tay ra trƣớc hay lên trên.
Phần 3. Tiếp cận cách đọc hiểu

Sinh viên nên đọc sách với một mục đích cụ thể chứ không nên chỉ đơn thuần để
ghi nhớ thông tin. Đọc sách với mục tiêu hiểu đƣợc mối liên quan giữa cấu trúc và
chức năng là một trong những chìa khóa để hiểu đƣợc giải phẫu học. Hơn nữa, khả
năng liên hệ kiến thức giải phẫu với thực tế lâm sàng mới là điều quyết định. 7 câu
hỏi then chốt sau đây sẽ giúp các bạn áp dụng các kiến thức y học cơ sở một cách
có hiệu quả vào thực tế lâm sàng.
1. Với tầm quan trọng của một chức năng nhất định, cấu trúc giải phẫu nào
giúp thực hiện chức năng đó?
2. Khi mô tả giải phẫu của một phần cơ thể, chức năng của nó là gì?
3. Với các triệu chứng của bệnh nhân, cấu trúc nào bị ảnh hƣởng?
4. Khi ung thƣ xảy ra tại một vị trí đặc thù, hạch bạch huyết nào thƣờng bị
ảnh hƣởng nhất?
5. Nếu chấn thƣơng xảy ra với một phần cơ thể, biểu hiện lâm sàng mong đợi
là gì?
6. Với một bất thƣờng chẳng hạn yếu cơ hay tê bì, những triệu chứng hoặc
dấu hiệu nào khác mà bệnh nhân có thể có?
7. Liên quan của 2 giới nam và nữ về cơ quan bị bệnh là gì?
Chúng ta hãy xem xét 7 vấn đề này cụ thể hơn.
1. Với tầm quan trọng của một chức năng nhất định, cấu trúc giải phẫu nào
giúp thực hiện chức năng đó?
Sinh viên nên liên hệ một cấu trúc giải phẫu đến một chức năng nhất định. Ví
dụ nhƣ khi tiếp cận chi trên, sinh viên có thể bắt đầu bằng câu hỏi, "Chi trên
phải có khả năng di chuyển theo nhiều hƣớng khác nhau để có thể lấy đồ trên
cao (gấp), lấy đồ phía sau (duỗi), lấy đồ ở bên (giạng), đƣa tay về vị trí cũ
(khép) và vặn tua vít (sấp/ngửa)". Bởi vì chi trên phải di chuyển theo tất cả các
hƣớng nhƣ vậy, nên khớp giữa thân mình (trunk) và cánh tay phải rất linh hoạt.
Nhƣ vậy, khớp vai là một khớp chỏm cầu (bóng khớp vào hố/ ball-and-socket)
để cho phép di chuyển đƣợc theo các hƣớng khác nhau. Hơn nữa, hố càng
nông, thì sự di động của khớp càng nhiều. Tuy nhiên, sự linh hoạt của khớp
làm cho nó dễ bị trật hơn (trật khớp).
2. Khi mô tả giải phẫu của một phần cơ thể, chức năng của nó là gì?
Đây là câu hỏi tƣơng ứng với câu hỏi số 1 về mối quan hệ giữa cấu trúc và
chức năng. Sinh viên không nên chỉ đơn thuần chấp nhận thông tin trong sách
giáo trình (học vẹt), mà nên cố gắng tƣởng tƣợng cấu trúc đang học. Một ngƣời
học giải phẫu nên là ngƣời tò mò, sâu sắc và có óc phán đoán.
Ví dụ, một sinh viên có thể suy đoán tại sao xƣơng lại chứa tủy và không hoàn
toàn đặc nhƣ sau: "Chức năng chính của xƣơng là để nâng đỡ cơ thể và bảo vệ
các cơ quan khác. Nếu xƣơng đặc hoàn toàn, chúng có thể mạnh hơn thêm một
chút, nhƣng chúng sẽ nặng hơn nhiều và gây tổn hại cho cơ thể. Ngoài ra, sản
xuất các tế bào máu là một chức năng cực kỳ quan trọng của cơ thể. Do đó,
bằng cách bố trí tủy nằm ở trong xƣơng, quá trình này sẽ đƣợc bảo vệ.”
3. Với các triệu chứng của bệnh nhân, cấu trúc nào bị ảnh hƣởng?
Đây là một trong những câu hỏi quyết định của giải phẫu lâm sàng. Nó cũng là
một trong những câu hỏi chính mà bác sĩ lâm sàng phải trả lời khi đánh giá
bệnh nhân. Trong việc giải quyết các vấn đề trên lâm sàng, bác sĩ thu thập
thông tin bằng cách đặt câu hỏi và khám thực thể trong khi thực hiện các quan
sát. Lịch sử bệnh là công cụ quan trọng nhất giúp đƣa ra chẩn đoán. Một sự
hiểu biết thấu đáo về giải phẫu của bác sĩ lâm sàng sẽ vô cùng hữu ích vì hầu
hết các bệnh đều ảnh hƣởng đến các bộ phận cơ thể ở dƣới da và đòi hỏi "phải
nhìn đƣợc ở dƣới bề mặt". Ví dụ, một quan sát lâm sàng có thể là: "Một phụ nữ
45 tuổi phàn nàn về tê bì vùng đáy chậu và đái khó." Chi phối cảm giác của
vùng đáy chậu là từ các thần kinh cùng S2 đến S4, trong khi kiểm soát bàng
quang đƣợc thực hiện thông qua các sợi phó giao cảm, cũng từ S2 đến S4. Do
đó, có 2 khả năng, một là bệnh của tủy sống liên quan đến rễ thần kinh, hai là
tổn thƣơng thần kinh ngoại vi. Thần kinh thẹn trong chi phối cho vùng đáy
chậu và gắn liền với vấn đề tiểu tiện. Thông tin thêm đƣợc cung cấp: “Bệnh
nhân nói rằng đã từng bị đau vùng cột sống cách đây vài tuần”. Bây giờ tổn
thƣơng có thể đƣợc khu trú đến cột sống, rất có thể là đuôi ngựa (cauda
equina), một bó rễ thần kinh sống di chuyển qua dịch não tủy từ trên xuống
dƣới để thoát ra ngoài.
4. Khi ung thƣ xảy ra tại một vị trí đặc thù, hạch bạch huyết nào thƣờng bị
ảnh hƣởng nhất?
Nắm đƣợc dẫn lƣu bạch huyết cho một vùng đặc thù của cơ thể là rất quan
trọng bởi ung thƣ có thể lan tràn theo đƣờng bạch huyết, và sƣng hạch bạch
huyết có thể là kết quả của nhiễm trùng. Bác sĩ lâm sàng phải nhận thức đƣợc
những con đƣờng này để biết phải tìm hạch di căn ung thƣ ở đâu. Ví dụ, nếu
ung thƣ xảy ra tại vùng môi lớn âm hộ (hoặc bìu ở nam giới), nhóm hạch dễ bị
di căn nhất là các hạch bẹn nông. Bác sĩ lâm sàng sau đó sẽ thăm khám hạch
vùng này một cánh tỉnh táo, để xem liệu có phải ung thƣ đã chuyển sang giai
đoạn tiến triển và có tiên lƣợng xấu hơn.
5. Nếu một chấn thƣơng xảy ra với một phần cơ thể, biểu hiện lâm sàng
mong đợi là gì?
Nếu một vết rách, một khối u, một chấn thƣơng hoặc do đạn bắn gây tổn
thƣơng một vùng cụ thể của cơ thể, thì việc quan trọng của ngƣời thầy thuốc
đó là biết đƣợc xƣơng nào, cơ nào, khớp nào, các mạch và dây thần kinh nào
có thể bị tổn thƣơng. Hơn nữa, một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm sẽ nhận
thức đƣợc các điểm yếu đặc biệt của các cấu trúc này. Ví dụ, phần mỏng nhất
của hộp sọ nằm ở vùng thái dƣơng, và bên dƣới là động mạch màng não giữa.
Nhƣ vậy, một cú đánh vào vùng thái dƣơng có thể để lại hậu quả rất nặng nề.
CHƢƠNG I: ÁP DỤNG YHCS VÀO LÂM SÀNG 5
Rách động mạch màng não giữa sẽ dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng vì động
mạch này nằm bên ngoài màng cứng và cũng có thể gây tổn thƣơng não.
6. Với một bất thƣờng chẳng hạn yếu cơ hay tê bì, những triệu chứng hoặc
dấu hiệu nào khác mà bệnh nhân có thể có?
Điều này đòi hỏi quá trình phân tích 3 bƣớc. Sinh viên phải có khả năng (a)
suy luận ra tổn thƣơng ban đầu dựa trên các kết quả lâm sàng, (b) xác định
đƣợc vị trí rất có thể của tổn thƣơng, và (c) đoán các cấu trúc có liên quan gần
với tổn thƣơng và nếu những cấu này bị tổn thƣơng, thì sẽ biểu hiện trên lâm
sàng là gì. Để nhận thức đƣợc các liên quan này, ngƣời ta có thể bắt đầu từ một
phát hiện trên lâm sàng, đề xuất một thiếu hụt về mặt giải phẫu, đƣa ra một cơ
chế hoặc vị trí của tổn thƣơng, xác định một dây thần kinh, một mạch máu
hoặc cơ khác ở vị trí đó, đƣa ra các phát hiện mới về lâm sàng....
7. Liên quan của 2 giới nam và nữ về cơ quan bị bệnh là gì?
Kiến thức về các cấu trúc tƣơng ứng giữa nam và nữ (male–female
homologous) là rất quan trọng để hiểu đƣợc các liên quan phôi thai, và sau đó,
là các liên quan giải phẫu kết quả của sự phát triển sau này. Điều này cũng
giúp ta phải nhớ ít cấu trúc hơn. Khi có đƣợc mối liên quan tƣơng ứng
(homologous relation) giữa các cấu trúc thì sẽ dễ nhận thức hơn là hai cấu trúc
riêng biệt. Ví dụ sau sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn. Nguồn cấp máu cho các cấu trúc
tƣơng đồng (homologous) thƣờng tƣơng tự nhau. Minh chứng là, các động
mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng ở dƣới động mạch thận;
tƣơng tự, các động mạch tinh hoàn cũng tách ra từ động mạch chủ bụng.
ĐIỂM MẤU CHỐT

• Sinh viên nên tiếp cận một cấu trúc giải phẫu bằng cách hình dung cấu trúc và
hiểu đƣợc chức năng của nó.
• Một tƣ thế giải phẫu tiêu chuẩn đƣợc sử dụng làm cơ sở mô tả cho các mặt
phẳng giải phẫu và các thuật ngữ về vận động.
• Có bảy câu hỏi mấu chốt cần đƣợc xem xét để đảm bảo việc áp dụng có hiệu
quả các kiến thức y học cơ sở vào thực tế lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 6th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams
& Wilkins, 2010.
This page intentionally left blank
SECTION II: ClINICal CaSES 7
CHƯƠNG II
Ca lâm sàng
CASE
CaSE11
Một phụ nữ 32 tuổi sinh đƣờng âm đạo một sơ sinh lớn (4800 g) sau một thời gian
chuyển dạ khá khó khăn. Trong quá trình mang thai, thai phụ đƣợc phát hiện đái
tháo đƣờng thai kỳ. Khi sinh, đầu của sơ sinh xuất hiện, nhƣng vai bị kẹt lại phía
sau khớp mu của sản phụ, vì vậy bác sỹ sản khoa đã phải thực hiện một số động tác
để giải phóng vai của sơ sinh. Sơ sinh khóc tốt và hồng hào nhƣng không thấy di
chuyển cánh tay phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Nguyên nhân có khả năng nhất?
• Cơ chế giải phẫu của rối loạn này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tổn thương đám rối cánh tay
Tóm tắt: Một thai phụ đái tháo đƣờng sau một số khó khăn trong chuyển dạ sinh ra
một sơ sinh lớn (4800 g). Sau sinh, đứa trẻ không thể di chuyển cánh tay phải. Có
đẻ khó do vai (shoulder dystocia) (vai của sơ sinh kẹt lại sau khi đầu đã sổ).
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Tổn thƣơng đám rối cánh tay, nhiều khả năng có
liệt Erb (liệt Duchenne- Erb)
• Nguyên nhân có khả năng nhất: Kéo căng phần trên đám rối cánh tay trong khi
sinh
• Cơ chế giải phẫu có khả năng nhất: Căng rễ thần kinh C5 và C6 do sự gia tăng
bất thƣờng góc giữa cổ và vai của sơ sinh
TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG

Trong khi sinh, đặc biệt với sơ sinh lớn, đẻ khó do vai có thể xảy ra. Trong case
này, đầu thai đã sổ nhƣng vai lại bị kẹt lại phía sau khớp mu của sản phụ. Bác sĩ sản
khoa sẽ phải sử dụng các thủ thuật để giúp sổ vai nhƣ gấp đùi tối đa vào bụng sản
phụ (thủ thuật McRobert) hoặc các thủ thuật trên thai nhi chẳng hạn nhƣ đẩy vai
thai nhi vào vị trí nghiêng. Những động tác này đƣợc thiết kế để cho phép sinh vai
mà không có lực kéo quá nhiều trên cổ thai nhi. Mặc dù các động tác đƣợc thực
hiện cẩn thận nhƣ vậy, thì vẫn có nguy cơ gây ra các tổn thƣơng do căng kéo đám
rối cánh tay, dẫn đến các chứng liệt. Hay gặp nhất là tổn thƣơng căng kéo phần cao
đám rối cánh tay, trong đó các rễ C5 và C6 bị ảnh hƣởng, dẫn đến yếu chi trên của
sơ sinh. Những tổn thƣơng này thƣờng tự khỏi.
TIẾP CẬN:
Đám rối cánh tay
Mục tiêu
1. Mô tả đƣợc các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết về vận
động và cảm giác của tổn thƣơng đám rối cánh tay phần cao.
2. Mô tả đƣợc cơ chế, các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết
vận động và cảm giác của tổn thƣơng đám rối cánh tay phần thấp.
3. Mô tả đƣợc cơ chế, các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết
về vận động và cảm giác của tổn thƣơng các bó của đám rối cánh tay.
.
CHƢƠNG II: CA LÂM SÀNG 11
ĐỊNH NGHĨA
ĐÁM RỐI CÁNH TAY: một mạng lƣới thần kinh ngoại vi quan trọng, đƣợc tạo
nên bởi nhánh trƣớc của 5 thần kinh sống cổ cuối và nhánh trƣớc của thần kinh
sống ngực đầu tiên
TỔN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY PHẦN CAO: thƣờng liên quan đến rễ
thần kinh C5 và C6, dẫn đến chi trên bị rơi thõng xuống trong tƣ thế khép và xoay
trong với lòng bàn tay hƣớng về phía sau
TỔN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY PHẦN THẤP: ít gặp hơn, liên quan
đến C8, T1 và thần kinh trụ, dẫn đến teo cơ gian cốt và bàn tay vuốt (claw hand)
ĐẺ KHÓ DO VAI (SHOULDER DYSTOCIA): tình trạng xảy ra khi đẻ đƣờng
dƣới (đƣờng âm đạo), khi đầu thai nhi đã sổ nhƣng vai bị chặn lại ở sau chậu hông
của sản phụ
BÀN LUẬN
Đám rối cánh tay phát sinh từ phần dƣới của phình tủy cổ, đƣợc tạo nên từ
nhánh trƣớc thần kinh sống C5 đến C8 và phần lớn nhánh trƣớc của T1. Mạng
thần kinh tạo nên đám rối cánh tay đƣợc phân chia về mặt giải phẫu từ gần (trong)
đến xa (ngoài) thành các rễ, các thân, các phần, các bó và các nhánh tận. Các rễ
của đám rối lộ ra giữa các cơ bậc thang trƣớc và giữa cùng với động mạch dƣới
đòn. Phát sinh từ các rễ là nhánh đến cơ bậc thang, nhánh đến cơ dài cổ, thần
kinh vai sau và thần kinh ngực dài. Các rễ kết hợp lại để tạo nên thân trên, thân
giữa và thân dƣới. Thần kinh trên vai và thần kinh đến cơ dƣới đòn tách ra từ
thân trên. Mỗi thân đƣợc chia thành các phần trƣớc và sau, chi phối tƣơng ứng
cho các cơ của ngăn trƣớc và sau (Hình 1-1).
Các phần trƣớc của thân trên và thân giữa kết hợp để tạo nên bó ngoài, bó này
tách ra thần kinh ngực ngoài. Phần trƣớc của thân dƣới tiếp tục đi về phía xa và
trở thành bó trong, bó trong cho các nhánh ngực trong, bì cánh tay trong và bì
cẳng tay trong. Các phần sau của cả ba thân kết hợp lại để tạo nên bó sau với các
nhánh là thần kinh ngực lƣng, thần kinh dƣới vai trên và dƣới. Ba bó đƣợc đặt
tên theo liên quan của nó với động mạch nách khi động mạch này chạy qua đám rối
ở ngang mức này. Các nhánh tận của đám rối cánh tay bao gồm thần kinh nách, cơ
bì, giữa, trụ và quay.
Thần kinh nách (C5 và C6) phát sinh từ bó sau và đi ra sau quanh cổ phẫu
thuật xƣơng cánh tay, nơi nó có nguy cơ bị tổn thƣơng. Đi kèm với thần kinh
nách là động mạch mũ cánh tay sau. Thần kinh nách chi phối cho cơ Delta và cơ
tròn bé, cảm giác cho da phủ phần dƣới của cơ delta, và đƣợc khảo sát tốt nhất trên
phần “miếng vá vai” (shoulder patch/vị trí thƣờng in phù hiệu trên tay áo) của phần
trên cánh tay. Tổn thƣơng thần kinh nách, chẳng hạn do gãy cổ phẫu thuật
xƣơng cánh tay, dẫn đến mất khả năng giạng cánh tay ở khớp vai tới vị trí nằm
ngang (giạng 90 độ) và mất cảm giác ở vùng "miếng vá vai" (Hình 1-2).
Thần kinh cơ bì (C5-C7) là sự tiếp nối của bó ngoài. Nó đi về phía xa xuyên
qua cơ quạ cánh tay để chi phối cho cơ cánh tay và cơ nhị đầu cánh tay.
Các TK &
Rễ đám rối
C4
Thân
Phần
C5
Tới TK hoành
Bó
TK
vai sau
Tới cơ dƣới (5)
đòn (5–6) C6
Nhánh chính
TK trên vai
(4–5–6) Thân
trên
C7
Tới cơ
thang và
cơ dài cổ
TK cơ bì (4–5–6)
C8
Nách
Thân dƣới
5–6
TK giữa (5–6– T1
8–1
7–8–1) TK ngực lƣng
(6–7–8)
TK gian sƣờn
thứ nhất T2
TK trụ
(8–1)
TK bì cẳng tay trong TK gian sƣờn thứ

(8–1) 2
TK bì cánh tay trong (T1)
TK gian sƣờn cánh tay
Việc chia đám rối thành các phần trƣớc và sau là một trong những đặc điểm có ý nghĩa nhất trong việc
phân phối lại các sợi thần kinh, bởi vì ở đây các sợi thần kinh chi phối cho nhóm cơ gấp và nhóm cơ duỗi
của chi trên là tách biệt nhau. Sự phân chia tƣơng tự cũng thấy trong đám rối thắt lƣng và đám rối cùng để
chi phối cho cơ của chi dƣới.
Hình 1-1. Đám rối cánh tay. (Reproduced, with permission, from Waxman SG. Clinical Neuroanat- omy,
25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:348.)
ĐÁM RỐI CÁNH TAY

Bó ngoài
Bó sau
Bó trong
Cơ delta TK trụ
(bởi phần trên)
TK quay
TK bì cánh tay TK nách

trong
Cơ quạ cảnh
Cơ tròn bé
tay
TK cơ bì
Đầu ngắn
Cơ nhị đầu cánh
tay
Đầu dài
Cơ cánh tay
TK nách
TK bì cẳng tay
trong
Nhánh trƣớc
Nhánh sau
TK cơ bì
Phân bố cảm giác
Hình 1-2. Thần kinh cơ bì (C5 và C6) và thần kinh nách (C5 và C6). (Reproduced, with permission,
from Waxman SG. Clinical neuroanatomy, 25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:350.)
Thần kinh cơ bì tận hết bằng thần kinh bì cẳng tay ngoài, cảm giác cho da phần
ngoài cẳng tay. Tổn thƣơng thần kinh cơ bì gây ra yếu động tác ngửa và gấp của
vai và khuỷu tay.
Phần trên của đám rối cảnh tay phát sinh từ đoạn tủy C5 và C6; hình thành nên
thân trên; góp phần chủ yếu tạo ra thần kinh nách, cơ bì, ngực ngoài, trên vai và
thần kinh đến cơ dƣới đòn. Tổn thƣơng phần trên đám rối thƣờng xảy ra khi có
gia tăng góc giữa vai và cổ. Hoàn cảnh xảy ra có thể là ở trẻ sơ sinh trong khi sinh
đƣờng dƣới hoặc ở ngƣời lớn do ngã từ trên cao với đầu ở dƣới kèm theo vai bị va
vào vật cản trƣớc khi tiếp đất, làm mở rộng góc cổ-vai. Liệt cơ do tổn thƣơng nhƣ
vậy dễ hiểu hơn ở ngƣời trƣởng thành. Chi trên bị rơi thõng xuống do liệt cơ delta
và cơ trên gai (các cơ giạng cánh tay), do hậu quả của liệt tƣơng ứng thần kinh
nách và thần kinh trên vai. Ngoài ra, phần trƣớc cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay và
cơ quạ cánh tay (gấp cánh tay) cũng bị liệt do tổn thƣờng thần kinh nách và thần
kinh cơ bì. Khuỷu duỗi và bàn tay sấp do liệt cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay,
cả hai đều đƣợc chi phối bởi thần kinh cơ bì. Cánh tay ở tƣ thế xoay trong do liệt
cơ tròn bé và cơ dƣới gai (các cơ xoay ngoài cánh tay) lần lƣợt do tổn thƣơng thần
kinh nách và thần kinh trên vai. Gan tay quay ra sau gọi là dấu hiệu "boa ngƣời bồi
bàn" (“waiter’s tip”). Có mất cảm giác dọc mặt ngoài của chi trên, tƣơng ứng với
đốt da của C5 và C6. Tổn thƣơng đám rối cánh tay phần cao đƣợc gọi là liệt Erb
hoặc Duchenne-Erb.
Thần kinh trụ (C8 và T1) là sự tiếp nối của bó trong, nó đi vào ngăn sau cánh
tay sau khi xuyên qua vách gian cơ trong và tiếp tục đi về phía xa để vào cẳng tay
bằng cách vòng quanh phía sau mỏm trên lồi cầu trong. Tại đây thần kinh trụ nằm
nông ngay dƣới da và có nguy cơ bị tổn thƣơng. Nó đi vào ngăn cẳng tay trƣớc, nơi
nó chi phối cho cơ gấp cổ tay trụ và bụng cơ đến ngón nhẫn và ngón út của cơ
gấp các ngón tay sâu. Thần kinh trụ đi vào bàn tay qua một ống (ống Guyon)
ngay trên bề mặt hãm gân gấp. Thần kinh trụ chi phối cho tất cả các cơ nội tại
của bàn tay ngoại trừ ba cơ ô mô cái và cơ giun của ngón trỏ và ngón giữa. Nó
cảm giác cho phía trong bàn tay, ngón út và nửa phía trong của ngón nhẫn.
Tổn thƣơng thần kinh trụ ở phần cao của cẳng tay gây nên lệch ngoài (lệch quay)
bàn tay, yếu động tác gấp và khép bàn tay tại khớp cổ tay và mất khả năng gấp tại
khớp gian đốt ngón xa của ngón út và ngón nhẫn. Tổn thƣơng thần kinh trụ ở phần
cao cẳng tay hoặc ở cổ tay cũng dẫn đến mất khả năng giạng và khép ngón trỏ,
ngón giữa, ngón nhẫn và ngón tay út do liệt các cơ gian cốt. Kết quả là biến dạng
"bàn tay vuốt trụ", và nếu tổn thƣơng đã có từ lâu thì sẽ biểu hiện bằng teo các cơ
gian cốt.
Tổn thƣơng phần thấp đám rối cánh tay, đƣợc gọi là liệt Klumpke, xảy ra do
một cơ chế tƣơng tự, tức là mở rộng bất thƣờng góc giữa cánh tay và ngực.
Tổn thƣơng có thể xảy ra khi sinh mà có kéo đầu thai nhi hoặc khi một ngƣời bị
ngã đang cố gắng với tay bám lấy cái gì đó. Các rễ từ C8 và T1 và/hoặc thân dƣới
bị kéo căng hoặc bị giật đứt. Các đoạn tủy sống C8 và T1 tạo nên thần kinh trụ và
một phần đáng kể thần kinh giữa. Hầu hết các cơ của cẳng tay trƣớc đƣợc chi
phối bởi thần kinh giữa (xem Case 4) và sẽ biểu hiện yếu cơ, trong khi hầu hết các
cơ của bàn tay đƣợc chi phối bởi thần kinh trụ. Sẽ có mất cảm giác dọc theo phía
trong của cánh tay, cẳng tay, ô mô út và ngón tay út (đốt da của C8 và T1).
Chèn ép các bó của đám rối cánh tay cũng có thể xảy ra khi giạng cánh tay quá
mức và kéo dài trong khi thực hiện các công việc trên đầu. Hội chứng giạng quá
mức (hyperabduction syndrome) biểu hiện bởi đau lan xuống cánh tay, dị cảm,
yếu bàn tay, và đỏ da, có thể là hậu quả của chèn ép các bó giữa mỏm quạ và cơ
ngực bé. Nạng kiểu nách quá dài cũng có thể chèn ép bó sau, dẫn đến liệt thần
kinh quay.
CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ
1.1 Một cậu bé 12 tuổi đƣợc chẩn đoán tổn thƣơng phần cao đám rối cánh tay sau
khi ngã từ trên cây. Bệnh nhi đi khập khiễng với cánh tay phải thõng xuống
bên thân vì mất khả năng giạng. Những cơ nào chịu trách nhiệm chính trong
động tác giạng cánh tay tại khớp vai?
A. Cơ delta và cơ nhị đầu cánh tay
B. Cơ delta và cơ trên gai
C. Cơ delta và cơ dƣới gai
D. Cơ trên gai và cơ dƣới gai
E. Cơ quạ cánh tay và cơ trên gai
1.2 Tổn thƣơng bó trong đám rối cánh tay đồng nghĩa với tổn thƣơng thần kinh cơ
bì. Đặc điểm của những bệnh nhân này là gì?
A. Yếu động tác giạng cánh tay tại khớp vai
B. Yếu động tác khép cánh tay tại khớp vai
C. Yếu động tác duỗi cẳng tay tại khớp khuỷu
D. Yếu động tác gấp cẳng tay tại khớp khuỷu
E. Yếu động tác ngửa cẳng tay và bàn tay
1.3 Một nam thanh niên 22 tuổi đƣợc đƣa vào phòng cấp cứu với một vết thƣơng
do dao dâm vào vùng nách. Bác sĩ nghi ngờ tổn thƣơng phần thấp đám rối cánh
tay. Dây thần kinh sau đây có nhiều khả năng bị tổn thƣơng?
A. Nách
B. Cơ bì
C. Phế vị
D. Quay
E. Trụ
ĐÁP ÁN
1.1 B. Các cơ delta và trên gai đƣợc chi phối lần lƣợt bởi thần kinh nách và thần
kinh trên vai, là những cơ đóng vai trò chủ đạo trong động tác giạng cánh tay
tại khớp vai.
1.2 D. Tổn thƣơng thần kinh cơ bì sẽ dẫn đến mất hoặc yếu động tác gấp khuỷu do
liệt cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay.
1.3 E. Các phần C8 và T1 của phần thấp đám rối cánh tay là nguồn gốc chính của
thần kinh trụ.
CẦN GHI NHỚ

• Mở rộng góc giữa cổ và vai có thể kéo căng rễ C5 và C6 và/hoặc thân trên, do
đó gây tổn thương thần kinh nách, cơ bì và trên vai.
• Tổn thương phần trên đám rối cánh tay dẫn đến liệt Erb (hoặc liệt Duchenne-
Erb), đặc trưng bởi cánh tay khép và xoay trong, khuỷu duỗi, và bàn tay sấp
(dấu hiệu boa người bồi bàn-waiter’s tip sign).
• Thần kinh nách có nguy cơ bị tổn thương khi gãy cổ phẫu thuật xương cánh
tay.
• Thần kinh cơ bì chi phối cho tất cả các cơ ở khoang trước cánh tay.
• Tăng bất thường góc giữa chi trên và ngực và/hoặc kéo cánh tay giạng quá
mức có thể kéo căng rễ C8 và T1 và/hoặc thân dưới, và do đó ảnh hưởng đến
dây thần kinh trụ và giữa.
• Tổn thương ở thấp hơn có thể dẫn đến liệt Klumpke, đặc trưng bởi các dấu
hiệu tổn thương thần kinh trụ (bàn tay vuốt).
• Dây thần kinh trụ chi phối cho tất cả các cơ ở bàn tay ngoại trừ 5 cơ sau: 3 cơ
ô mô cái và cơ giun đến ngón trỏ (I) và ngón giữa (II). Trong liệt thần kinh trụ,
bệnh nhân không thể giạng và khép các ngón tay.
• Tổn thương bó sau gây ra các dấu hiệu tổn thương thần kinh quay (bàn tay
rơi).

Gilroy WM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers;
2012:348−349, 352−357.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins; 2014:704−706, 721−726, 729−730.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 416, 460, 461.
CASE
CASE22
Một ngƣời đàn ông 32 tuổi đƣợc đƣa vào viện sau tai nạn xe hơi. Bệnh nhân kể lại
rằng trong khi đang lái xe với 3 điểm tỳ trên vô lăng thì một chiếc xe bán tải vƣợt
đèn đỏ với tốc độ khoảng 75 km/h đâm thẳng vào sƣờn xe bệnh nhân phía bên vô
lăng (tạo thành hình chữ T). Khi thăm khám, bệnh nhân có nhiều chấn thƣơng phối
hợp, trong đó nặng nhất là gãy xƣơng cánh tay trái di lệch. Bệnh nhân than phiền
rằng không thể mở bàn tay trái và mất cảm giác một phần của bàn tay trái.

• Cơ chế của tổn thƣơng?
• Phần nào của bàn tay trái bị rối loạn cảm giác?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tổn thương thần kinh quay (Radial Nerve Injury)
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 32 tuổi sau tai nạn xe hơi có gãy xƣơng cánh tay trái di
lệch. Mất khả năng duỗi cổ tay trái, các ngón tay trái và mất cảm giác một phần bàn
tay trái.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tổn thƣơng thần kinh quay khi thần kinh này
đi vòng quanh xƣơng cánh tay, dẫn đến mất khả năng duỗi cổ tay, duỗi các
ngón tay và mất cảm giác vùng bàn tay do thần kinh quay chi phối
• Cơ chế: căng kéo hoặc chèn ép dây thần kinh quay khi thần kinh này đi vòng
quanh phần giữa thân xƣơng cánh tay
• Vị trí rối loạn cảm giác: phần quay (phần ngoài) của mu bàn tay và mặt mu
của của ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa

Thần kinh quay có nguy cơ cao tổn thƣơng khi nó đi trong rãnh quay vòng quanh
phần giữa thân xƣơng cánh tay và đây cũng là vị trí gãy đƣợc quan tâm hơn cả. Hậu
quả là mất chi phối cho các cơ duỗi ở khu cẳng tay sau, dẫn đến dấu hiệu “bàn tay
rơi” (wrist drop) và mất khả năng duỗi các ngón tay tại khớp đốt bàn-đốt ngón tay.
Mất cảm giác mặt mu của bàn tay và các ngón tay phản ánh sự phân bố các nhánh
bì ở phía xa của thần kinh quay. Cơ tam đầu cánh tay (duỗi khớp khuỷu) thƣờng
không bị mất chi phối thần kinh; tuy nhiên, đau do gãy xƣơng thƣờng sẽ khiến bệnh
nhân hạn chế vận động. Động mạch cánh tay sâu có cùng một đƣờng đi nhƣ thần
kinh quay trong rãnh quay, nên cũng có nguy cơ tổn thƣơng tƣơng tự.
TIẾP CẬN:
Thần kinh quay (Radial Nerve)
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc nguyên ủy, đƣờng đi, chi phối cơ và phân bố cảm giác phía xa của
thần kinh quay
2. Mô tả đƣợc cấp máu động mạch cho chi trên
3. Mô tả đƣợc nguyên ủy, đƣờng đi, chi phối cơ và phân bố cảm giác phía xa của
5 nhánh tận chính của đám rối thần kinh cánh tay (xem các case 1, 2, và 4)
ĐỊNH NGHĨA
GÃY (FRACTURE): phá vỡ sự toàn vẹn vốn có của xƣơng hay sụn
CHẤN THƢƠNG KÍN (BLUNT-FORCE TRAUMA): thƣơng tích chủ yếu do
lực đè ép, trái ngƣợc với lực xuyên thấu của vật sắc nhọn
BÀN LUẬN
Thần kinh quay là sự tiếp tục của bó sau đám rối cánh tay. Nó cùng với động
mạch cánh tay sâu đi tới khoang sau cánh tay bằng cách đi trong rãnh quay - một
rãnh vòng quanh xƣơng cánh tay (Hình 2-1). Thần kinh quay cho ra nhiều nhánh
cơ đến cơ tam đầu trong ngăn cánh tay sau. Sau đó, nó xuyên qua vách gian cơ
ngoài để trở lại khoang trƣớc cánh tay và đi xuống đến ngang mức mỏm trên lồi
cầu ngoài xƣơng cánh tay; tại đây, nó nằm dƣới (sâu hơn) cơ cánh tay quay và
chia thành hai nhánh tận: nhánh sâu và nhánh nông. Nhánh sâu chi phối vận động
cho toàn bộ các cơ khoang sau cẳng tay. Trong khi đó, nhánh nông là một nhánh
cảm giác, chịu trách nhiệm cho cảm giác ở mặt mu của bàn tay, của ngón cái, ngón
trỏ và mặt quay của ngón giữa. Thần kinh quay cũng cho các nhánh bì (cảm giác)
tới vùng sau và vùng ngoài cánh tay, và vùng sau của cẳng tay.
Cấp máu cho chi trên là từ động mạch cánh tay, là sự tiếp tục của động mạch
nách. Động mạch cánh tay bắt đầu ở bờ dƣới cơ tròn lớn, đi cùng với thần kinh
giữa trên mặt trong của xƣơng cánh tay; ở đó ta có thể sờ thấy mạch đập, vì vậy
có thể ép vào động mạch ở vị trí này để kiểm soát chảy máu trong một số trƣờng
hợp. Trong khi đi xuống đến khuỷu tay, nó tách ra động mạch cánh tay sâu, cấp
máu cho khoang sau cánh tay và đi vòng quanh rãnh quay của xƣơng cánh tay
cùng với thần kinh quay. Động mạch cánh tay cũng tách ra các nhánh bên trụ (trên
và dƣới) đến khớp khuỷu. Khi động mạch cánh tay đi vào cẳng tay, nó đi về
phía trƣớc, nằm ngay trong gân cơ nhị đầu cánh tay trong hố trụ (cubital fossa -
hố này đƣợc giới hạn ở trên bởi đƣờng ngang qua 2 mỏm trên lồi cầu xƣơng cánh
tay, ở ngoài bởi bờ trong cơ cánh tay quay và ở trong bởi bờ ngoài cơ sấp tròn). Ở
ngang mức cổ xƣơng quay, nó chia thành 2 nhánh tận: động mạch trụ và động mạch
quay, đây là các động mạch chính cấp máu cho cẳng tay và bàn tay và ở gần
nguyên ủy của chúng, mỗi động mạch tách ra một nhánh quặt ngƣợc đi lên cấp máu
cho khớp khuỷu.
Động mạch quay cấp máu cho các mặt ngoài cẳng tay và, tại cổ tay, nó đi về
phía mu tay (đi xuống sâu) qua hõm lào giải phẫu (xem case 3) để trở thành cung
động mạch gan tay sâu. Động mạch trụ là nhánh tận lớn hơn của động mạch cánh
tay cấp máu cho các mặt trong của cẳng tay, và ở gần nguyên ủy, nó tách ra động
mạch gian cốt chung, động mạch này sau đó chia thành động mạch gian cốt trƣớc
và sau. Động mạch gian cốt sau là nguồn cấp máu chính cho khoang sau cẳng tay.
Ở cổ tay, động mạch trụ đi vào cổ tay để tạo nên cung động mạch gan tay nông.
Cung gan tay nông và cung gan tay sâu tạo thành một vòng nối động mạch và
sau đó cho các nhánh tới các ngón tay (Xem thêm case 1).
Bó ngoài
Bó sau
Bàn tay rơi (tổn thƣơng TK quay) Bó trong
TK nách
TK quay
Cơ tam Đầu ngoài

đầu Đầu trong cơ tam đầu cánh tay
cánh Đầu dài
tay
Cơ cánh tay Các nhánh cảm giác
TK bì cánh tay sau

Nhóm cơ duỗi-ngửa
Cơ cánh tay quay

TK bì cẳng tay sau
Cơ duỗi cổ tay quay dài
Cơ khuỷu
Nhánh sâu TK quay
Cơ duỗi cổ tay quay ngắn
Cơ duỗi các ngón tay chung

Nhánh nông TK quay (chỉ cảm
Cơ duỗi riêng ngón út
giác)
Cơ duỗi cổ tay trụ
Cơ ngửa
Cơ giạng ngón cái dài
Cơ duỗi ngón cái ngắn

Vùng chi phối
Cơ duỗi ngón cái dài riêng biệt
Cơ duỗi riêng ngón trỏ
Hình 2-1. Thần kinh quay. (Reproduced, with permission, from Waxman SG. Clinical Neuroanatomy,
25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:351.)
2.1 Một bệnh nhân 18 tuổi đã đƣợc trang bị 2 chiếc nạng kiểu nách không thích
hợp, hậu quả là chèn ép vào bó sau của đám rối cánh tay. Các nhánh tận nào
sau đây nhiều khả năng sẽ bị ảnh hƣởng?
A. Thần kinh nách
B. Thần kinh cơ bì
C. Thần kinh giữa
D. Thần kinh quay
E. Thần kinh trụ
2.2 Một công nhân nam 24 tuổi đƣợc ghi nhận có gãy phần giữa thân xƣơng cánh
tay sau khi ngã từ giàn giáo. Bạn sẽ khám động tác nào dƣới đây để xem liệu
có tổn thƣơng thần kinh quay hay không?
A. Gấp cẳng tay tại khớp khuỷu
B. Gấp bàn tay tại khớp cổ tay
C. Duỗi bàn tay tại khớp cổ tay
D. Giạng ngón trỏ, ngón giữa, ngón nhẫn và ngón út
E. Khép ngón trỏ, ngón giữa, ngón nhẫn và ngón út
2.3 Một phụ nữ 45 tuổi vào viện đƣợc chẩn đoán cơn hen nặng và đƣợc chỉ định
làm khí máu động mạch. Nếu bạn dự định lấy máu ở động mạch cánh tay, bạn
nên đƣa kim vào ở vị trí nào?
A. Mặt ngoài cánh tay, giữa cơ nhị đầu và cơ tam đầu cánh tay
B. Ngay ngoài gân cơ nhị đầu trong hố trụ
C. Ngay trong gân cơ nhị đầu trong hố trụ
D. Ngay trong gân cơ gấp cổ tay quay tại cổ tay
E. Ngay ngoài gân cơ gấp cổ tay trụ tại cổ tay
ĐÁP ÁN
2.1 D. Thần kinh quay là sự tiếp tục trực tiếp của bó sau và sẽ bị ảnh hƣởng khi tổn
thƣơng bó sau.
2.2 C. Thần kinh quay chi phối cho toàn bộ các cơ khoang cẳng tay sau, trong đó
có các cơ duỗi cổ tay.
2.3 C. Trong hố trụ, động mạch cánh tay nằm nông và nằm ngay trong gân cơ nhị
đầu cánh tay.
CẦN GHI NHỚ

• Thần kinh quay chi phối cho tất cả các cơ của khoang sau cánh tay và
khu sau cẳng tay. Tổn thương thần kinh quay sẽ gây ra dấu hiệu bàn
tay rơi.
• Trong hố trụ, động mạch cánh tay nằm ngay trong gân cơ nhị đầu
cánh tay.
• Cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu lần lượt
được tạo nên bởi động mạch trụ và động mạch quay.

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Pub- lishers;
2012:353, 361.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams
& Wilkins, 2014:736, 738, 743, 764, 786.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 418, 465−466.
CASE33
CASE
Một nam thanh niên 23 tuổi kể lại rằng trong một trận đấu bóng rổ, anh ta vấp ngã
trong khi đang dẫn bóng, và ngã chống gan bàn tay phải xuống đất trong tƣ thế
duỗi. Hai ngày sau, anh gọi điện thoại cho cha mình- một nhà giải phẫu học và than
phiền về đau cổ tay phải. Vào ngày hôm đó, cha anh ta đến thăm và nói rằng cổ tay
phải hơi sƣng và đau nhƣng không bị biến dạng. Ông đã yêu cầu anh duỗi ngón cái
bên phải để thấy rõ hõm lào giải phẫu, và rất đau khi sờ vào sâu bên trong hõm.
Cha anh ta đã khuyên anh đi chụp Xquang bàn tay và cổ tay.

• Cấu trúc giải phẫu nào nhiều khả năng đã bị tổn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Gãy cổ tay (Wrist fracture)
Tóm tắt: Một nam thanh niên 23 tuổi trong khi chơi bóng rổ bị chấn thƣơng vào cổ
tay phải. Cổ tay bệnh nhân hơi sƣng, ấn đau, nhƣng không biến dạng. Tuy nhiên, ấn
sâu vào hõm lào giải phẫu làm bệnh nhân đau chói.
• Chẩn đoán có khả năng nhất:Gãy cổ tay
• Tổn thƣơng giải phẫu có khả năng nhất: Gãy phần giữa hẹp của xƣơng
thuyền (xƣơng thuyền nhận máu từ nhánh của động mạch quay qua một vùng
hẹp ở phần giữa xƣơng, khi gãy phần giữa xƣơng có thể dẫn đến mất nuôi
dƣỡng một nửa của xƣơng)

Ngƣời thanh niên này vấp ngã trong khi đang chơi bóng rổ và giơ tay phải ra theo
phản xạ để tự bảo vệ mình. Anh ta tiếp đất bằng gan tay, và nhiều khả năng lệch về
phía xƣơng quay, dẫn đến tạo ra một lực tác động đáng kể lên cổ tay. Hậu quả là
đau và sƣng cổ tay, đặc biệt là ở phía xƣơng quay, với điểm đau sâu trong hõm
lào giải phẫu. Đây là cơ chế thƣờng gặp của gãy xƣơng thuyền cổ tay - loại phổ
biến nhất của gãy xƣơng cổ tay. Điểm đau nằm trên xƣơng hoặc một mấu xƣơng là
dấu hiệu của gãy xƣơng tại vị trí đó. Xác định chẩn đoán bằng Xquang là rất quan
trọng. Xƣơng thuyền có một nguồn cấp máu duy nhất, và vì vậy nắn chỉnh đoạn
này một cách chính xác là rất cần thiết để giảm nguy cơ hoại tử vô mạch. Ngã với
bàn tay duỗi căng nhƣ vậy sẽ dẫn tới duỗi quá mức cổ tay, và có thể dẫn đến di lệch
vị trí xƣơng nguyệt. Xƣơng nguyệt thƣờng di lệch ra trƣớc vào trong ống cổ tay và
có thể chèn ép vào dây thần kinh giữa. Xƣơng nguyệt cũng là xƣơng cổ tay hay bị
di lệch nhất. Cùng cơ chế ngã nhƣ trên cũng có thể gây ra gãy ngang đầu xa xƣơng
quay hay còn gọi là gãy Colles, gây ra sự di lệch ra sau của đầu xa xƣơng quay, và
kết quả là biến dạng hình "lƣng dĩa" (còn gọi là hình "lƣỡi lê"). Gãy Smith, một
loại gãy đầu xa xƣơng quay khác, thì ít gặp ở ngƣời trẻ tuổi. Trong gãy Smith, lực
chấn thƣơng tác động vào mặt lƣng của cổ tay đang trong tƣ thế gấp, dẫn đến gãy
với đầu xa xƣơng quay di lệch ra phía trƣớc tạo nên biến dạng hình "cái thuổng"
(“spade”).
TIẾP CẬN:
Cổ tay
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc các xƣơng và khớp của cổ tay
2. Mô tả đƣợc giải phẫu của xƣơng trụ và xƣơng quay vì nó liên quan đến việc
truyền lực của cả chi trên và tác động của các xƣơng này trên các xƣơng cẳng
tay
3. Mô tả đƣợc ranh giới của hõm lào giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng của nó
ĐỊNH NGHĨA
HÕM LÀO GIẢI PHẪU (ANATOMICAL SNUFFBOX): một chỗ lõm ở mặt
ngoài cổ tay đƣợc tạo nên ở phía trƣớc bởi gân cơ duỗi ngón cái ngắn và cơ giạng
ngón cái dài và ở phía sau bởi cơ duỗi ngón cái dài
GÃY (FRACTURE): phá vỡ sự toàn vẹn vốn có của xƣơng hoặc sụn
HOẠI TỬ VÔ MẠCH (AVASCULAR NECROSIS): chết tế bào, mô, hoặc một
cơ quan do cung cấp máu không đầy đủ
BÀN LUẬN
Nơi nối tiếp bàn tay và cẳng tay đƣợc gọi là vùng cổ tay với một phức hợp các
khớp nhỏ. Khớp giữa đầu xa xƣơng quay và xƣơng trụ gọi là khớp quay trụ xa, là
nơi cho phép xƣơng quay vòng ra phía trƣớc xƣơng trụ trong động tác sấp. Xƣơng
quay và xƣơng trụ đƣợc liên kết bởi một đĩa khớp hay phức hợp sụn sợi hình
tam giác và các dây chằng nằm giữa 2 xƣơng. Khớp cổ tay thực đƣợc hình thành
giữa đầu xa xƣơng quay, phức hợp sụn sợi tam giác, và hàng xƣơng phía gần
của xƣơng cổ tay. 8 xƣơng cổ tay đƣợc xếp thành 2 hàng gần và xa với bốn xƣơng
mỗi hàng. Từ ngoài vào trong, hàng gần bao gồm xƣơng thuyền, xƣơng nguyệt,
xƣơng tháp, xƣơng đậu; hàng xa bao gồm xƣơng thang, xƣơng thê, xƣơng cả và
xƣơng móc (cách nhớ: "Thang thê cả móc-Thuyền nguyệt tháp đậu"). Khoảng 50%
vận động ở cổ tay xảy ra ở khớp cổ tay thực, và 50% còn lại xảy ra tại khớp gian
xƣơng cổ tay, giữa hai hàng xƣơng cổ tay. Bao khớp đƣợc củng cố bởi các dây
chằng cổ tay - quay mu tay và gan tay. Dây chằng bên quay tăng cƣờng cho bao
khớp ở phía ngoài và giới hạn động tác khép (nghiêng trụ). Dây chằng bên trụ
tăng cƣờng cho bao khớp ở phía trong và giới hạn động tác giạng (nghiêng quay)
(hình 3-1).
Ngoài khớp quay trụ xa, khớp quay trụ gần cũng cho phép chuyển động trục của
xƣơng quay với xƣơng cánh tay và xƣơng trụ trong động tác sấp và ngửa. Xƣơng
quay và xƣơng trụ cũng đƣợc liên kết với nhau bởi màng gian cốt và các sợi
của nó hình thành một khớp chằng. Các sợi riêng lẻ đƣợc gắn vào đầu gần xƣơng
quay và đầu xa xƣơng trụ. Các lực tác động lên bàn tay ở tƣ thế duỗi tối đa đƣợc
truyền qua cổ tay đến xƣơng quay, qua màng gian cốt đến xƣơng trụ, đến xƣơng
cánh tay, và sau đó đến xƣơng vai (xƣơng vai đƣợc gắn vào thân chủ yếu bằng cơ).
Theo cách này, các lực tác động đƣợc truyền đi xa ở chi trên và đƣợc phân tán khi
chúng di chuyển về phía gần thân. Ngã chống bàn tay ở tƣ thế duỗi tối đa có thể
gây ra gãy đầu dƣới xƣơng quay trong những trƣờng hợp nhất định. Gãy một
xƣơng cẳng tay thƣờng gây ra di lệch của xƣơng còn lại thông qua các lực truyền
bởi màng gian cốt:
Cổ tay → Xƣơng quay → Màng gian cốt → Xƣơng trụ → Xƣơng cánh tay
Hõm lào giải phẫu đƣợc giới hạn phía trƣớc bởi gân cơ giạng ngón cái dài và
cơ duỗi ngón cái ngắn và phía sau bởi gân cơ duỗi ngón cái dài. Xƣơng thuyền
và động mạch quay (có nhánh cấp máu cho xƣơng thuyền) nằm trong sàn của hõm
lào giải phẫu.
Xƣơng quay
Xƣơng
trụ
Khớp quay trụ xa
Xƣơng nguyệt Đĩa khớp
Xƣơng
thuyền Dây chằng bên trụ
Dây chằng bên quay

Xƣơng tháp
Xƣơng
thang
Xƣơng cả
Xƣơng Xƣơng móc
thê
5
1 2 3 4
Hình 3-1. Các khớp và xƣơng của cổ tay. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:563.)
3.1 Một kế toán 23 tuổi vấp phải một chiếc cặp và bị ngã chống bàn tay xuống đất
trong tƣ thế cổ tay duỗi tối đa. Bạn nghi ngờ có gãy xƣơng cổ tay. Xƣơng nào
sau đây nhiều khả năng bị gãy?
A. Xƣơng thuyền
B. Xƣơng nguyệt
C. Xƣơng tháp
D. Xƣơng đốt bàn tay
E. Xƣơng cả
3.2 Bạn đang xem phim Xquang bàn tay của một bệnh nhân và phát hiện một
xƣơng cổ tay không nằm đúng vị trí. Xƣơng cổ tay nào hay bị trật khỏi vị trí
nhất?
A. Xƣơng thuyền
B. Xƣơng nguyệt
C. Xƣơng tháp
D. Xƣơng cả
E. Xƣơng móc
3.3 Một bệnh nhân bị rách nặng dây chằng bên trong (hay dây chằng bên trụ) của
cổ tay sẽ dẫn đến tăng tầm vận động bất thƣờng động tác nào ở khớp cổ tay?
A. Gấp
B. Duỗi
C. Giạng
D. Khép
E. Sấp
3.4 Một phụ nữ 24 tuổi bị trƣợt vỏ chuối và ngã chống bàn tay xuống đất trong tƣ
thế cổ tay duỗi tối đa. Cấu trúc nào dƣới đây truyền lực từ xƣơng quay đến
xƣơng trụ?
A. Phức hợp sụn sợi hình tam giác
B. Màng gian cốt
C. Xƣơng thuyền
D. Dây chằng bên trụ
E. Dây chằng bên quay
ĐÁP ÁN
3.1 A. Xƣơng cổ tay thƣờng bị gãy nhất là xƣơng thuyền.

3.2 B. Xƣơng cổ tay hay bị di lệch nhất là xƣơng nguyệt.
3.3 C. Dây chằng bên giữa (hay bên trụ) giới hạn động tác nghiêng quay của cổ tay,
do đó động tác này sẽ tăng tầm bất thƣờng khi dây chằng bị rách nặng.
3.4 B. Màng gian cốt truyền lực từ xƣơng quay đến xƣơng trụ khi lực bắt nguồn từ
cổ tay.
CẦN GHI NHỚ

• Sự hợp nhất tại khớp quay trụ xa được hình thành bởi phức hợp sụn sợi
hình tam giác.
• Khớp xương chính ở cổ tay nằm giữa đầu xa xương quay và hàng gần
xương cổ tay.
• Màng gian cốt tạo thành một khớp sợi liên kết giữa xương trụ và
xương quay; nó đóng vai trò quan trọng trọng việc truyền và phân
tán các lực tác động.
• Gãy xương cổ tay thường gặp nhất là gãy xương thuyền, trong khi xương
nguyệt là xương thường bị di lệch nhất.

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers;
2012:322−327.
& Wilkins; 2014:679−680, 686.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 442−444.
CASE
CASE44
Một thai phụ 34 tuổi đến gặp bạn vì ngứa ngón trỏ và ngón giữa bàn tay phải trong
suốt 2 tháng qua. Bệnh nhân cũng nhận thấy rằng bàn tay phải đang yếu đi và bắt
đầu làm rơi đồ vật nhƣ cốc cà phê. Ngoài các vấn đề trên, bệnh nhân hoàn toàn
khỏe mạnh và không có bất kỳ chấn thƣơng nào.
• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

• Cơ chế giải phẫu?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome)
Tóm tắt: Một thai phụ phàn nàn ngứa và yếu ngón trỏ và ngón giữa bàn tay phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Hội chứng ống cổ tay
• Cơ chế giải phẫu:thần kinh giữa bị chèn ép khi đi qua ống cổ tay

Nguyên nhân hay gặp nhất cho các triệu chứng của bệnh nhân này là hội chứng
ống cổ tay. Ống cổ tay là một khoang cố định và hẹp ở cổ tay, chứa dây thần kinh
giữa và 9 gân cùng với bao hoạt dịch của chúng. Bất kỳ tình trạng nào làm giảm
không gian sẵn có trong ống cổ tay đều có thể gây chèn ép thần kinh giữa, gây tê và
đau ở vùng nhận cảm da, yếu các cơ (do thần kinh giữa chi phối, đặc biệt là ngón
tay cái) và nếu chèn ép kéo dài sẽ dẫn đến teo cơ. Tuy nhiên, chúng tôi không tập
trung vào bệnh thần kinh trong trƣờng hợp này. Thần kinh giữa có thể bị chèn ép ở
một số vị trí dọc theo chiều dài của nó từ đám rối cánh tay đến bàn tay, nhƣng ống
cổ tay là vị trí thƣờng gặp nhất. Hội chứng ống cổ tay đã đƣợc chứng minh là liên
quan tới các tình trạng thay đổi nội tiết nhƣ đái tháo đƣờng, suy giáp trạng, cƣờng
giáp trạng, to viễn cực, và thai nghén. Các nguyên nhân khác bao gồm bệnh tự
miễn, u mỡ trong ống cổ tay, tụ máu và bất thƣờng xƣơng cổ tay. Tỷ lệ Nữ/Nam=
3:1.
Điều trị ban đầu là sử dụng nẹp đệm ban đêm của cổ tay và tránh vận động bàn
tay quá tầm. Nếu các triệu chứng không thuyên giảm, có thể phải chỉ định xẻ hãm
gân gấp (giải phóng ống cổ tay).
TIẾP CẬN:
Ống cổ tay
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc các cấu trúc tạo nên và đi qua ống cổ tay
2. Mô tả đƣợc đƣờng đi, các nhánh, và chi phối cơ của thần kinh giữa ở cẳng tay
và bàn tay
3. Mô tả đƣợc các vùng da đƣợc nhận cảm bởi thần kinh giữa ở bàn tay
4. Mô tả đƣợc đƣờng đi của thần kinh trụ ở cổ tay cũng nhƣ liên quan của nó với
ống cổ tay
ĐỊNH NGHĨA
BỆNH THẦN KINH (NEUROPATHY): bao gồm bất kỳ bệnh hoặc rối loạn nào
của hệ thần kinh ngoại vi
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: thần kinh giữa bị kẹt trong ống cổ tay, dẫn đến đau,
dị cảm và yếu cơ
TEO CƠ:mất mô cơ, thƣờng là hậu quả của việc không đƣợc sử dụng, thứ phát do
mất chi phối thần kinh
BÀN LUẬN
Ống cổ tay đƣợc tạo nên ở phía sau bởi bề mặt lõm của các xƣơng cổ tay (xem
lại giải phẫu của các xƣơng này trong case 3). Giới hạn trƣớc của ống đƣợc tạo
nên bởi sự dày lên của cân sâu, tạo nên hãm gân gấp (hay dây chằng ngang cổ
tay). Hãm gân gấp đƣợc gắn ở phía ngoài với củ xƣơng thuyền và củ xƣơng thang,
và gắn ở phía trong với xƣơng đậu và móc xƣơng móc. Ống cổ tay là một kênh
dẫn chứa 9 gân cùng với bao hoạt dịch của các cơ gấp của ngón cái và các ngón
tay: 4 gân của cơ gấp các ngón tay nông (FDS) và 4 gân của cơ gấp các ngón tay
sâu (FDP), gân cơ gấp ngón cái dài (FPL) và thần kinh giữa. Hãm gân gấp (và
hãm gân duỗi ở mặt mu tay) ngăn không cho "dây cung" (bowstringing) của các
gân cơ bàn tay ngoại lai bật ra khỏi cổ tay (Hình 4-1).
Thần kinh giữa (C6 đến T1) đƣợc tạo nên bởi bó ngoài và bó trong của đám rối
cánh tay. Nó đi về phía xa dọc theo cánh tay cùng với động mạch cánh tay và đi
vào hố trụ ở trong động mạch này. Thần kinh giữa cũng có nguy cơ bị tổn thƣơng
ở vùng hố trụ. Nó đi vào cẳng tay giữa các đầu của cơ sấp tròn và sau đó đi xuống
cẳng tay giữa FDS và FDP. Ở cẳng tay, thần kinh giữa chi phối cho tất cả các cơ
của khoang trƣớc, ngoại trừ cơ gấp cổ tay trụ và bó cơ đến ngón nhẫn và ngón út
của cơ gấp các ngón tay sâu. Khi đến gần ống cổ tay ở cổ tay, thần kinh giữa nằm
ngay phía trong gân cơ gấp cổ tay quay và hơi phía sau gân cơ gan tay dài, nếu
có. Thần kinh giữa đi vào bàn tay qua ống cổ tay cùng với gân của FDS, FDP, và
FPL và có nguy cơ bị rách ở cổ tay và nguy cơ bị chèn ép trong ống cổ tay ở dƣới
hãm gân gấp (dây chằng ngang cổ tay). Thông thƣờng, nhánh cho ô mô cái của
thần kinh giữa tách ra ở xa hãm gân gấp và ống cổ tay để chi phối cho 3 cơ: đầu
nông cơ gấp ngón cái ngắn, cơ giạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái.
Các cơ giun của ngón trỏ và ngón giữa nhận chi phối thù nhánh tách ra từ thần
kinh gan ngón chung liền kề.
Phần còn lại của thần kinh giữa chia thành các thần kinh gan ngón tay chung
cho da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và mặt phía xƣơng quay của ngón
nhẫn, bao gồm cả giƣờng móng mặt mu của chúng. Da của gan bàn tay và ô mô
cái đƣợc nhận cảm bởi nhánh bì gan tay của thần kinh giữa, nhánh này thƣờng tách
ra từ thần kinh giữa ở phía xa của cẳng tay và không đi qua ống cổ tay. Nhƣ vậy,
cảm giác da gan bàn tay còn nguyên vẹn chứng tỏ thần kinh giữa bị chèn ép ở
ống cổ tay, trong khi mất cảm giác của gan bàn tay cho thấy tổn thƣơng nằm ở
cao hơn.
Hình 4-1. Các xƣơng cổ tay: 1 xƣơng đậu, 2 xƣơng móc, 3 xƣơng cả, 4 xƣơng thê, 5 xƣơng thang, 6 cơ
gan tay dài, 7 động tĩnh mạch trụ, 8 cơ gấp cổ tay quay, 9 TK giữa, 10 cơ gấp ngón cái dài, 11 cơ gấp
nông các ngón, 12 cơ gấp sâu, 13 cơ duỗi cổ tay trụ, 14 cơ duỗi ngón út, 15 cơ duỗi các ngón, 16 cơ
duỗi ngón trỏ, 17 cơ duỗi cổ tay quay ngắn, 18 cơ duỗi cổ tay quay dài, 19 cơ duỗi ngón cái dài, 20
động mạch quay, 21 cơ duỗi ngón cái ngắn, 22 cơ giạng ngón cái dài. (Reproduced, with permission,
from the University of Texas Health Science Center in Houston Medical School.)
Tổn thƣơng thần kinh giữa ở phần trên cẳng tay làm mất động tác sấp, yếu
động tác gấp cổ tay và nghiêng trong (nghiêng trụ), mất động tác gấp tại khớp
gian đốt ngón gần của ngón trỏ, ngón giữa, ngón nhẫn và ngón út, và mất động
tác gấp tại khớp gian đốt ngón xa của ngón trỏ và ngón giữa. Tổn thƣơng thần
kinh giữa ở phần trên cẳng tay hoặc ở cổ tay cũng sẽ dẫn đến mất động tác gấp,
giạng và đối chiếu ngón cái; và mất động tác gấp tại khớp bàn ngón của ngón
trỏ và ngón giữa. Mất chức năng của thần kinh giữa dẫn đến "bàn tay ban phƣớc
lành - benediction" (ngón trỏ và ngón giữa duỗi, trong khi ngón nhẫn và ngón út
gấp) khi yêu cầu bệnh nhân nắm tay lại và "bàn tay khỉ - ape hand" (khớp bàn ngón
duỗi, các khớp gian đốt ngón gần và xa gấp) do tổn thƣơng kéo dài kèm theo teo
các cơ ô mô cái (Hình 4-2).
Thần kinh trụ chi phối cho tất cả các cơ nội tại bàn tay mà chƣa đƣợc đề cập ở
trên. Nó đi vào bàn tay ở phía trƣớc hãm gân gấp và đi ở bên trong động mạch
trụ. Động mạch và thần kinh trụ đƣợc che phủ ở phía trƣớc bởi cấu trúc do cân
cẳng tay kết tụ lại, gọi là dây chằng gan cổ tay. Do đó, thần kinh và động mạch trụ
nằm trong ống Guyon, đƣợc giới hạn phía trƣớc bởi dây chằng gan cổ tay, phía sau
bởi hãm gân gấp, phía trong bởi xƣơng đậu, và phía ngoài bởi móc xƣơng móc.
Vùng chi phối Bó ngoài

riêng biệt
Bó trong
Thần kinh giữa
Nhóm cơ gấp – sấp

Nhánh khớp (2)
Cơ sấp tròn
Cơ gan tay dài
Cơ gấp cổ tay quay
Cơ gấp các ngón

Cơ gấp các ngón tay nông tay sâu (phần
quay)
Cơ gấp ngón cái dài
Cơ ô mô cái
Cơ sấp
Cơ giạng ngón cái ngắn vuông
Cơ đối chiếu ngón cái

Không đối
Nhánh nối với thần chiếu đƣợc
kinh trụ ngón cái
Cơ gấp ngón cái ngắn
(đầu nông)
Cơ giun I và II
Teo ô
mô cái
Biến dạng bàn tay khỉ do
tổn thƣơng TK giữa
Hình 4-2. Thần kinh giữa. (Reproduced, with permission, from Waxman SG. Clinical Neuroanatomy, 25th
ed. New York: McGraw-Hill, 2003:352.)
4.1 Bạn đang xem kết quả cộng hƣởng từ (MRI) lát cắt nằm ngang cổ tay của một
bệnh nhân và đã xác định đƣợc vị trí của ống cổ tay. Cấu trúc nào sau đây tạo
nên thành trƣớc của ống cổ tay?
A. Mạc gan tay
B. Dây chằng gan cổ tay
C. Hãm gân gấp
D. Hãm gân duỗi
E. Cân sâu
4.2 Khi bạn giải thích hội chứng ống cổ tay cho một bệnh nhân nữ, bạn chỉ cho cô
ấy biết nơi mà thần kinh giữa nằm ngay trƣớc khi đi vào ống cổ tay. Vậy vị trí
này ở đâu?
A. Ngay ngoài gân cơ gấp cổ tay quay
B. Ngay trong gân cơ gấp cổ tay quay
C. Ngay trong gân cơ gan tay dài
D. Ngay ngoài gân cơ gấp cổ tay trụ
E. Ngay trong gân cơ gấp cổ tay trụ
4.3 Nếu thần kinh giữa bị cắt đứt tại cổ tay trong một tai nạn nghề nghiệp, những
cơ sau đây vẫn giữ đƣợc chức năng của nó?
A. Cơ gấp ngón cái ngắn
B. Cơ giạng ngón cái ngắn
C. Cơ đối chiếu ngón cái
D. Cơ giun của ngón trỏ và ngón giữa
E. Cơ giun của ngón nhẫn và ngón út
ĐÁP ÁN
4.1 C. Hãm gân gấp hay dây chằng ngang cổ tay tạo thành giới hạn trƣớc của ống
cổ tay.
4.2 B.Thần kinh giữa nằm ngay trong gân cơ gấp cổ tay quay ở cổ tay.
4.3 E. Các cơ giun đến ngón nhẫn và ngón út đƣợc chi phối bởi thần kinh trụ.
CẦN GHI NHỚ

• Tất cả các cơ của khoang trước cẳng tay được chi phối bởi thần kinh
giữa ngoại trừ cơ gấp cổ tay trụ và một nửa phía trong của cơ gấp các
ngón tay sâu (do thần kinh trụ chi phối).
• Tổn thương thần kinh giữa dẫn đến dấu hiệu "bàn tay ban phước" khi
bệnh nhân cố gắng nắm tay lại.
• Ống cổ tay được tạo nên bởi hãm gân gấp và 8 xương cổ tay.
• Ống cổ tay chứa 9 gân (4 gân FDS, 4 gân FDP, và 1 gân FPL) và thần
kinh giữa.
• Thần kinh giữa chi phối cho 5 cơ ở bàn tay (đầu nông cơ gấp ngón cái
ngắn, cơ giạng ngón cái ngắn, cơ đối chiểu ngón cái, cơ giun 1 và 2);
da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và mặt ngoài ngón nhẫn.
• Nhánh bì gan tay của thần kinh giữa không đi qua ống cổ tay.
• Thần kinh trụ không đi qua ống cổ tay; nó đi vào bàn tay ở phía trước
hãm gân gấp và trong ống Guyon.

2012:370−371.
& Wilkins, 2014:761−764, 786, 790−792.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 447, 449−450.
CASE55
CASE
Trong một trận bóng đá, một hậu vệ 17 tuổi đã cố gắng ngăn cản một cầu thủ đối
phƣơng, và trong khi tranh chấp, cánh tay trái của hậu vệ này giạng rộng và va vào
đối phƣơng với một lực khá mạnh. Hiện tại cậu ta đang phàn nàn đau nhiều vùng
vai, và phải giữ nguyên cánh tay trái trong tƣ thế buông thõng và hơi xoay ngoài vì
bất cứ di chuyển nào cũng sẽ đau. Kết quả Xquang loại trừ gãy xƣơng, nhƣng đầu
xƣơng cánh tay chồng lên cổ xƣơng vai.

• Nhiều khả năng có tổn thƣơng thần kinh nào?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Trật khớp vai (Shoulder Dislocation)
Tóm tắt: Cánh tay trái của một cầu thủ bóng đá 17 tuổi đã chịu một lực tác động
khá mạnh trong tƣ thế giạng rộng. Kết quả là đau vai, cánh tay giữ tƣ thế buông
thõng và xoay ngoài. Xquang không có gãy xƣơng, nhƣng đầu xƣơng cánh tay
chồng lên cổ xƣơng vai.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: trật khớp ổ chảo–cánh tay (trật khớp vai)
• Thần kinh nhiều khả năng bị tổn thƣơng: thần kinh nách

Khớp vai là khớp lớn thƣờng bị trật nhất và thƣờng bị trật ra trƣớc và xuống
dƣới. Khi đó, chỏm xƣơng cánh tay ở dƣới ngoài mỏm quạ, dƣới ổ chảo và dƣới
xƣơng đòn. Cơ chế điển hình là một lực tác động mạnh lên xƣơng cánh tay đang
trong tƣ thế giạng và xoay ngoài, dẫn đến mở rộng tầm vận động của khớp; kết quả
là làm di chuyển đầu xƣơng cánh tay xuống dƣới và làm rách phần phía dƣới khá
yếu của bao khớp. Cơ chế này đƣợc tạo thuận bởi vai trò điểm tựa của mỏm cùng
vai. Các cơ khép và cơ gấp khỏe sẽ kéo đầu xƣơng cánh tay ra trƣớc và vào trong
đến vị trí hay gặp đó là dƣới mỏm quạ. Thông thƣờng, bệnh nhân sẽ không dám cử
động cánh tay và dùng tay đối diện đỡ tay đau trong tƣ thế gấp khuỷu. Cánh tay sẽ
hơi giạng va xoay trong. Đƣờng cong tròn của vai bị mất, và xuất hiện một vùng
trũng rõ ở phía dƣới mỏm quạ. Chỏm xƣơng cánh tay nếu không nhìn thấy đƣợc thì
có thể sơ thấy trong tam giác delta ngực. Ƣu tiên hàng đầu trƣớc một bệnh nhân trật
khớp vai là đánh giá sự toàn vẹn của thần kinh và mạch máu chi trên bằng cách
khám vận động và cảm giác của các ngón tay và bắt mạch quay. Có nhiều phƣơng
pháp điều trị khác nhau, chẳng hạn phƣơng pháp Hippocrate cải tiến, trong đó
một ngƣời kéo một mảnh vải đặt vào nách bên trật và vòng xung quanh ngực bệnh
nhân, trong khi một ngƣời khác nắm cổ tay bên trật kéo nhẹ nhàng. Các tổn thƣơng
khác có thể đi kèm với trật khớp vai bao gồm căng gân cơ dƣới vai và cơ trên gai,
rách sụn viền ổ chảo, gãy củ lớn xƣơng cánh tay, tổn thƣơng thần kinh nách (biểu
hiện bằng mất cảm giác da trên cơ delta), và tổn thƣơng động mạch nách hoặc các
nhánh của nó, chẳng hạn nhƣ động mạch dƣới vai hay động mạch mũ cánh tay sau.
TIẾP CẬN:
Khớp vai
Mục tiêu
1. Mô tả đƣợc các xƣơng và khớp tạo nên đai vai
2. Mô tả đƣợc giải phẫu của khớp ổ chảo cánh tay
3. Liệt kê đƣợc các cơ ngoại lai của vai, động tác, và chi phối thần kinh của
chúng
4. Mô tả đƣợc các thành phần của đai xoay khớp vai cùng với động tác, chi phối
thần kinh và tầm quan trọng của chúng đối với chức năng khớp vai.
ĐỊNH NGHĨA
KHỚP VAI: nối giữa cánh tay và thân.
ĐAI VAI (SHOULDER GIRDLE): gồm xƣơng đòn, xƣơng vai và đầu gần xƣơng
cánh tay.
BÀN LUẬN
Đai vai và khớp vai thực chất bao gồm xƣơng đòn, xƣơng vai, và phần gần
của xƣơng cánh tay. Khớp xƣơng duy nhất giữa đai vai và thân là khớp ức đòn.
Khớp này khá khỏe với 2 khe khớp đƣợc tạo ra bởi một đĩa sụn khớp. Khớp hoạt
dịch giữa xƣơng đòn với cán xƣơng ức đƣợc tăng cƣờng bởi một bao khớp, dây
chằng ức đòn trƣớc và sau, dây chằng gian đòn và dây chằng sƣờn đòn. Đầu ngoài
của xƣơng đòn cùng với mỏm cùng vai của xƣơng vai tạo nên khớp cùng vai -
đòn chứa một đĩa khớp không hoàn toàn. Một bao khớp mỏng và lỏng lẻo bao
quanh khớp cùng vai - đòn, đƣợc tăng cƣờng phía trên bởi dây chằng cùng vai -
đòn, nhƣng sự chắc chắn của bao khớp chủ yếu đến từ sự hỗ trợ của dây chằng
nón và dây chằng thang, 2 dây chằng này tạo thành dây chằng quạ đòn.
Khớp ổ chảo cánh tay đƣợc tạo nên bởi 2 mặt khớp là chỏm xƣơng cánh tay và
ổ chảo xƣơng vai. Đặc điểm giải phẫu của khớp vai cho phép một tầm vận động
rộng, mặc dù sự ổn định bị giảm đi. Đƣờng kính của chỏm xƣơng cánh tay gấp
khoảng 3 lần so với đƣờng kính của ổ chảo xƣơng vai, nhƣng đã đƣợc tăng lên một
chút nhờ một vành sụn sợi gắn vào viền ổ chảo (sụn viền ổ chảo). Bao khớp gắn
vào viền ổ chảo ở phía gần và gắn vào cổ giải phẫu xƣơng cánh tay ở phía xa. Bao
khớp có lỗ cho gân của đầu dài gân cơ nhị đầu đi vào và túi hoạt dịch dƣới vai
(túi này thông với ổ khớp). 3 dây chằng ổ chảo - cánh tay, nhƣ các dải băng dày
lên ở phía trƣớc bao khớp, chỉ có thể nhìn thấy đƣợc từ phía trong (Hình 5-1). Dây
chằng quạ - cánh tay tăng cƣờng cho bao khớp ở phía trên; dây chằng ngang
cánh tay bắc cầu qua rãnh gian củ xƣơng cánh tay, nơi chứa gân và bao hoạt dịch
Gân cơ trên gai
Cơ delta Dây chằng quạ

(cắt) cùng vai
Mỏm cùng vai Xƣơng đòn
DC quạ đòn
Gân cơ
dƣới gai Mỏm quạ
DC ổ DC quạ cánh tay
chảo cánh tay trên
Cơ tròn bé Gân đầu dài cơ

nhị đầu
Ổ chảo
Sụn viền ổ chảo Cơ dƣới vai
Bao khớp
Đầu dài cơ tam đầu
Hình 5-1. Giải phẫu khớp vai. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East
Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:528.)
của đầu dài cơ nhị đầu cánh tay. Mái của khớp ổ chảo cánh tay đƣợc tạo nên bởi
mặt dƣới của mỏm cùng vai và dây chằng quạ - cùng vai.
Chi trên đƣợc gắn vào thân chủ yếu bằng cơ. Đó là những cơ ngoại lai của vai,
nguyên ủy từ thân (xƣơng trục) và bám tận chủ yếu vào xƣơng vai hoặc một số bám
tận trực tiếp vào xƣơng cánh tay. Các cơ bám tận vào xƣơng vai giúp vận động
xƣơng vai, làm tăng đáng kể tầm vận động ở vai. Tên, động tác và chi phối thần
kinh của các cơ ngoại lai ở vai đƣợc liệt kê trong Bảng 5-1.
Bảng 5-1 • CÁC CƠ NGOẠI LAI CỦA VAI

Cơ Động tác Chi phối
Cơ thang Khép, nâng, hạ và xoay xƣơng vai TK phụ
Cơ lƣng rộng Duỗi, khép, xoay trong cánh tay TK ngực lƣng
Cơ nâng vai Nâng và xoay xƣơng vai TK vai sau
Cơ trám lớn và trám bé Khép và xoay xƣơng vai TK vai sau
Cơ răng trƣớc Giạng và xoay xƣơng vai TK ngực dài

Cơ ngực lớn Khép và xoay trong cánh tay TK ngực trong và ngực ngoài
Cơ ngực bé Cố định xƣơng vai TK ngực trong

Bảng 5-2 • CÁC CƠ NỘI TẠI CỦA VAI

Cơ Động tác Chi phối
Cơ delta Giạng, gấp và duỗi cánh tay TK nách
Cơ tròn lớn Khép và xoay trong cánh tay TK dƣới vai dƣới
Cơ trên gai* Khởi động động tác giạng cánh tay TK trên vai
Cơ dƣới gai* Xoay ngoài cánh tay TK trên vai
Cơ tròn bé* Xoay ngoài cánh tay TK nách
Cơ dƣới vai* Khép và xoay trong cánh tay TK dƣới vai trên và dƣới
* Các cơ đai xoay khớp vai
Các cơ nội tại của vai có nguyên ủy ở xƣơng vai và bám tận vào xƣơng cánh
tay, bao gồm cơ delta, cơ tròn lớn và các cơ đai xoay. Gân các cơ đai xoay bám
quanh và hòa lẫn với bao khớp vai, đóng vai trò cung cấp phần lớn sức mạnh và
sự ổn định cho khớp vai. Các cơ nội tại đƣợc liệt kê trong Bảng 5-2. Gân cơ trên
gai đi ở phía trên bao khớp, giữa bao khớp và mỏm cùng vai cùng cơ delta để bám
tận vào củ lớn xƣơng cánh tay. Túi hoạt dịch dƣới mỏm cùng vai (dƣới cơ
delta) chèn vào giữa gân cơ này và mặt dƣới của mỏm cùng vai và cơ delta. Tuy
nhiên, gân cơ trên gai lại thƣờng bị tổn thƣơng khi rách đai xoay.
5.1 Bạn đang xem phim Xquang của khớp xƣơng duy nhất giữa chi trên và thân.
Đó là khớp nào?
A. Khớp ổ chảo cánh tay
B. Khớp cùng đòn
C. Khớp cánh tay đòn
D. Khớp quạ đòn
E. Khớp ức đòn
5.2 Bạn đang giải thích về giải phẫu vùng vai cho một vận động viên trẻ, ngƣời đã
bị chấn thƣơng một bên vai kéo dài. Bạn nói với anh ta rằng sự ổn định của
khớp vai chủ yếu đến từ?
A. Dây chằng ổ chảo cánh tay
B. Dây chằng cùng vai đòn
C. Các cơ đai xoay khớp vai
D. Dây chằng quạ đòn
E. Dây chằng quạ cánh tay
5.3 Một cầu thủ ném bóng (môn bóng chày) phàn nàn về cảm giác không thoải mái
vùng vai, và bạn nghi ngờ rách đai xoay khớp vai. Nếu nghi ngờ của bạn là
đúng thì gân cơ nào dƣới đây nhiều khả năng bị tổn thƣơng?
A. Cơ trên gai
B. Cơ dƣới gai
C. Cơ dƣới vai
D. Cơ tròn lớn
E. Cơ tròn bé
ĐÁP ÁN
5.1 E. Chi trên đƣợc gắn vào thân chỉ ở khớp ức đòn. Cơ là phƣơng tiện chính gắn
chi trên vào thân.
5.2 C. Gân các cơ đai xoay cung cấp sự ổn định chủ yếu cho khớp vai.
5.3 A. Gân cơ trên gai thƣờng bị tổn thƣơng trong rách đai xoay khớp vai do không
gian hẹp giữa chỏm xƣơng cánh tay và mỏm cùng vai.
CẦN GHI NHỚ

• Trật khớp vai là một trật khớp thường gặp, hầu như luôn luôn trật ra
trước, và có nguy cơ gây tổn thương thần kinh nách.
• Khớp xương duy nhất giữa chi trên và thân là khớp ức đòn. Chi trên gắn
vào thân chủ yếu là nhờ hệ thống cơ.
• Khớp chỏm cầu ổ chảo - cánh tay cho phép một tầm vận động rộng,
nhưng đi cùng với nó là giảm sự ổn định của khớp.
• Gân của các cơ đai xoay khớp vai đóng vai trò chủ yếu trong sức mạnh
và sự ổn định của khớp ổ chảo - cánh tay.
• Gân cơ trên gai hòa lẫn vào bao khớp vai. Mặc dù nó được bảo vệ ở mặt
dưới mỏm cùng vai bởi túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (túi hoạt dịch dưới
cơ delta), nhưng gân của nó vẫn thường bị tổn thương khi rách đai xoay.

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Pub- lishers;
2012:282−287.
& Wilkins, 2014:704−707, 712, 796−800, 814−815.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 405−408.
CASE 66
CASE
Một kế toán nam 37 tuổi đƣợc vợ đón tại công sở. Anh ta bƣớc vào ghế hành khách
của ô tô và quay sang bên phải để thắt dây an toàn trong khi vợ bắt đầu rời bãi đậu
xe. Ngay lúc đó, một chiếc xe khác đi vào chỗ đậu và đụng vào đầu xe của họ, làm
cho anh ta bị đẩy về phía trƣớc theo quán tính bởi sự giảm tốc độ đột ngột. Đầu gối
trái đập mạnh vào bảng điều khiển tạo ra tiếng “pop” ở vùng hông trái và anh bắt
đầu cảm thấy đau. Sau khi đến khoa cấp cứu, bệnh nhân cho biết vùng hông trái
đang rất đau. Chân trái của bệnh nhân ngắn hơn chân phải và trong tƣ thế khép và
xoay trong. Có một khối ấn đau ở vùng mông ngoài.

• Cấu trúc nào nhiều khả năng đã bị tổn thƣơng?
• Những cấu trúc quan trọng nào đang có nguy cơ tiềm ẩn?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Trật khớp hông ra sau
Tóm tắt: Một hành khách nam 37 tuổi đang quay sang bên phải (để thắt dây an
toàn) thì bị một chiêc khác đụng vào đầu xe, khiến đầu gối trái của bệnh nhân đập
vào bảng điều khiển. Ngay lập tức bệnh nhân nghe thấy tiếng "pop" vùng hông trái
và bắt đầu đau. Hiện tại, bệnh nhân rất đau vùng hông trái, chân trái ngắn lại trong
tƣ thế khép và xoay trong. Có một khối ấn đau ở vùng mông ngoài.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: trật khớp hông ra sau, có hoặc không có gãy ổ
cối
• Cấu trúc bị ảnh hƣởng: khớp hông, bao gồm đầu xƣơng đùi, bao khớp và dây
chằng, và ổ cối
• Cấu trúc có nguy cơ: thần kinh ngồi

Bệnh nhân nam này đã trải qua một chấn thƣơng do giảm tốc đột ngột, trong đó
đầu gối trái đập mạnh vào bảng điều khiển của xe, đẩy đầu xƣơng đùi ra phía sau
vƣợt qua viền ổ cối. Khi bệnh nhân quay lƣng lại để với dây an toàn, khớp hông sẽ
trong tƣ thế gấp (vì đang ở tƣ thế ngồi), khép và xoay trong, đây là vị trí kinh điển
của hông trong kiểu chấn thƣơng này. Tiếng "pop" đƣợc tạo ra là do đầu xƣơng đùi
xé rách qua các dây chằng và bao khớp phía sau. Khối ấn đau ở mặt ngoài mông
chính là đầu xƣơng đùi trên mặt ngoài xƣơng cánh chậu, và chính vì vậy sẽ làm
chân này ngắn hơn. Bƣớc đầu tiên sẽ là chụp X quang để xác định trật khớp đơn
thuần hay kèm theo gãy xƣơng. Sau đó, là các thủ thuật khẩn cấp để làm giảm sự
dịch chuyển của các mặt khớp để giảm nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm xƣơng đùi
và các biến chứng khác nhƣ viêm khớp sau chấn thƣơng. Nếu có gãy xƣơng, sẽ
đƣợc điều trị muộn hơn.
TIẾP CẬN:
Khớp hông
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của khớp hông, bao gồm đầu xƣơng đùi, dây chằng và
bao khớp, và ổ cối
2. Mô tả đƣợc nguyên ủy của dây thần kinh ngồi và liên quan của nó với khớp
hông.
ĐỊNH NGHĨA
XƢƠNG HÔNG: hay xƣơng chậu, là một xƣơng dẹt không đều đƣợc tạo nên bởi
sự hợp nhất của 3 xƣơng: xƣơng cánh chậu, xƣơng mu và xƣơng ngồi
KHỚP HÔNG: khớp giữa chỏm xƣơng đùi và ổ cối xƣơng chậu
THẦN KINH NGỒI: dây thần kinh lớn nhất của cơ thể, hình thành từ đám rối
cùng bởi rễ trƣớc của L4 đến S3, về mặt giải phẫu là do sự hợp nhất của thần kinh
chày và thần kinh mác chung
BÀN LUẬN
Khớp hông đƣợc hình thành bởi chỏm xƣơng đùi và xƣơng hông, là khớp chỏm
cầu duy nhất trong cơ thể kết hợp đƣợc sự ổn định (để phục vụ cho việc truyền
trọng lƣợng thân mình xuống chi dƣới, cho phép đứng thẳng) và một tầm vận động
rộng. Phần chỏm (cầu) của khớp chính là chỏm xƣơng đùi và tạo với thân xƣơng
đùi một góc hƣớng lên trên vào trong thông qua cổ. Mấu chuyển lớn và mấu
chuyển bé với kích thƣớc lớn, nằm kề nhau, là nơi bám tận của các cơ vận động
khớp hông. Ổ cối hình cốc nằm trên mặt ngoài xƣơng hông là mặt khớp thứ 2 cho
chỏm xƣơng đùi khớp vào. Xƣơng hông đƣợc tạo nên bởi xƣơng chậu, xƣơng mu,
và xƣơng ngồi, cả 3 xƣơng đều tham gia vào việc tạo nên ổ cối. Độ sâu của ổ cối
đƣợc tăng lên bởi một vành sụn sợi hình chữ C đƣợc gọi là sụn viền ổ cối. Phần
dƣới không kín của sụn viền gọi là khuyết ổ cối, đƣợc làm kín bởi dây chằng
ngang ở cối, và một dây chằng trong khớp khá yếu đi từ chỏm xƣơng đùi đến
bám vào ổ cối gần khuyết ổ cối. Toàn bộ chỏm xƣơng đùi và ổ cối đƣợc bao phủ
bởi sụn khớp.
Khớp hông đƣợc bao quanh bởi một bao khớp, đƣợc lót bằng màng hoạt dịch,
và đƣợc tăng cƣờng bởi 3 dây chằng khỏe và dày, đƣợc đặt tên theo chỗ bám đầu
gần của chúng. Bao khớp đƣợc củng cố ở phía trƣớc và phía trên bởi một dây chằng
khỏe là dây chằng chậu đùi hình chữ Y ngƣợc. Chỗ dày lên ở phía dƣới và phía
sau của bao khớp lần lƣợt là dây chằng mu đùi và dây chằng ngồi đùi. Cấp máu
cho khớp hông bắt nguồn từ các động mạch mũ đùi trong và mũ đùi ngoài,
thƣờng là nhánh của động mạch đùi sâu; trong đó động mạch mũ đùi trong là
quan trọng nhất. Những mạch máu này đi tới chỏm xƣơng đùi dọc theo cổ, đây là
nơi chúng có nguy cơ bị đứt khi gãy cổ xƣơng đùi. Một động mạch nhỏ của chỏm
(một nhánh của động mạch bịt) chạy trong dây chằng chỏm đùi.
Ngoài việc tạo ra cử động ở khớp hông, các cơ đi ngang qua khớp hông cũng
góp phần rất lớn vào sự ổn định của khớp trong tƣ thế đứng thẳng. Các động tác ở
khớp hông và các cơ (với thần kinh chi phối) tạo ra những động tác này đƣợc liệt kê
trong Bảng 6-1.
Thần kinh hông to (Hình 6-1) thoát ra khỏi chậu hông thông qua lỗ ngồi lớn và
đi vào vùng sâu của mông ngay dƣới cơ hình lê. Thần kinh hông to là sự hợp nhất
của thần kinh mác chung (phần ngoài) và thần kinh chày (phần trong). Thần kinh
mác chung chi phối cho các cơ khoang ngoài (nhánh mác nông) và khoang trƣớc
cẳng chân (nhánh mác sâu). Thần kinh chày chi phối cho các cơ khoang sau đùi,
khoang sau cẳng chân và các cơ ở gan bàn chân. Thần kinh hông to nằm ở phía
sau khớp hông.
Bảng 6-1 • CÁC CƠ HOẠT ĐỘNG TRÊN KHỚP HÔNG

Cơ Chi phối bởi
Gấp Cơ thắt lƣng chậu (phần thắt lƣng) Nhánh trƣớc của L1–L3
Cơ thắt lƣng chậu (phần chậu), cơ thẳng đùi, Thần kinh đùi
cơ lƣợc, cơ may
Cơ khép dài, khép ngắn và khép lớn, cơ thon Thần kinh bịt
Cơ căng mạc đùi Thần kinh mông trên
Duỗi Các cơ đùi sau: cơ bán gân, cơ bán màng, Thần kinh chày
đầu dài cơ nhị đầu đùi, cơ khép lớn (phần
sau)
Cơ mông lớn Thần kinh mông dƣới
Giạng Cơ mông giữa và mông bé, Cơ căng mạc Thần kinh mông trên
đùi
Khép Cơ khép dài, khép ngắn và khép lớn, cơ Thần kinh bịt
thon, cơ bịt ngoài
Cơ lƣợc Thần kinh đùi
Xoay trong Cơ mông giữa và mông bé, Cơ căng mạc Thần kinh mông dƣới
đùi
Xoay ngoài Cơ bịt trong, cơ hình lê, cơ sinh đôi trên Các nhánh trực tiếp đến cơ
và dƣới, cơ vuông đùi xuất phát từ L5, S1–S2
Cơ bịt ngoài Thần kinh bịt
Cơ mông lớn Thần kinh mông
dƣới
TK mông
trên
TK
ngồi
Thần kinh
bì đùi sau
Hình 6-1. Thần kinh ngồi. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East
6.1 Một bệnh nhân trật khớp hông ra sau, dây chằng nào sau đây sẽ bị rách?
A. Dây chằng mu đùi
B. Dây chằng chậu đùi
C. Dây chằng ngồi đùi
D. Dây chằng khuyết
E. Dây chằng cùng ụ ngồi
6.2 Một ngƣời đàn ông 54 tuổi vừa đƣợc chẩn đoán trật khớp hông phải. Bác sĩ
đang lo lắng về tổn thƣơng mạch máu nuôi dƣỡng cho khớp. Động mạch nào là
nguồn nuôi chính của khớp hông?
A. Động mạch mũ đùi ngoài
B. Động mạch mũ đùi trong
C. Động mạch mũ chậu nông
D. Động mạch mũ chậu sâu
E. Động mạch xuyên
6.3 Một bệnh nhân trật khớp hông kèm theo yếu các cơ duỗi đùi tại khớp hông.
Nhiều khả năng đã có tổn thƣơng thần kinh nào dƣới đây?
A. Thần kinh đùi
B. Thần kinh bịt
C. Thần kinh mác chung
D. Thần kinh chày
E. Thần kinh hiển
ĐÁP ÁN
6.1 C. Trật khớp hông ra sau sẽ xé rách dây chằng ngồi đùi.
6.2 B. Nguồn cấp máu chính cho khớp hông là động mạch mũ đùi trong.
6.3 D. Hầu hết các cơ duỗi đùi tại khớp hông (ở khu sau đùi) đều đƣợc chi phối bởi
phần chày của thần kinh hông to. Cơ mông lớn, đƣợc chi phối bởi thần kinh
mông dƣới, cũng có tác dụng duỗi nhẹ đùi tại khớp hông.
CẦN GHI NHỚ

• Các xương tạo nên xương hông bao gồm xương cánh chậu, xương mu
và xương ngồi. 3 xương này cũng cùng nhau tạo nên ổ cối để khớp với
chỏm xương đùi.
• Dây chằng khỏe nhất tăng cường cho bao khớp hông là dây chằng
chậu đùi (hay dây chẳng chữ Y).
• Nguồn cấp máu quan trọng nhất cho khớp hông là động mạch mũ đùi trong.

2012:386−389.
Williams & Wilkins, 2014:626−634, 660−661.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 473−475, 490−491.
CASE 77
CASE
Một phụ nữ 25 tuổi đang trong chuyến đi trƣợt tuyết ở Colorado. Vào cuối một
ngày nọ, cô té ngã và xoắn vặn chân phải. Kết quả là cô không thể đứng bằng chân
phải do đau và phải nhờ đến sự trợ giúp của xe trƣợt tuyết mới có thể về nhà. Khi
thăm khám, bệnh nhân ngồi trên cáng trong tƣ thế gối gấp, cẳng chân phải dƣờng
nhƣ di chuyển quá mức ra trƣớc vài centimet, gối phải sƣng và ấn đau.
• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

• Cơ chế chấn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Đứt dây chằng chéo trước
Tóm tắt: Một phụ nữ 25 tuổi ngã trong tƣ thế xoắn vặn chân phải trong một tai
nạn trƣợt tuyết. Gối phải sƣng và ấn đau, cẳng chân phải di chuyển quá mức ra
trƣớc trong tƣ thế gối gấp.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: đứt dây chằng chéo trƣớc khớp gối (ACL)
• Cơ chế chấn thƣơng: lực xoay quá mức làm căng hoặc đứt dây chằng

Chấn thƣơng khớp gối rất phổ biến vì đây là nơi chịu trọng lƣợng của cơ thể,
kết hợp với tính linh hoạt trong động tác gấp và duỗi cẳng chân (cũng cho phép
thực hiện động tác xoay với biên độ nhỏ). Sự ổn định của khớp gối phụ thuộc
hoàn toàn vào các dây chằng và cơ. Các chấn thƣơng thể thao trên khớp gối chủ
yếu gây ra bởi các lực xoay có tốc độ cao tác động lên cẳng chân thông qua
khớp gối. Bên cạnh đó nữa, có các dây chằng có liên quan giải phẫu với các sụn
chêm - nơi đầu xa xƣơng đùi tạo khớp. Bệnh nhân nữ 25 tuổi này bị chấn
thƣơng trong khi trƣợt tuyết, đây là hoàn cảnh thƣờng gặp dẫn đến tổn thƣơng
dây chằng chéo trƣớc (ACL). Khi ngã, cẳng chân bị kẹt trong tuyết, trong khi
thân mình tiếp tục xoay sẽ tạo ra một lực xoắn vặn tác động lên chi dƣới và có
thể gây chấn thƣơng đáng kể cho khớp gối. ACL đi từ mặt sau của đầu xa
xƣơng đùi đến vùng gian lồi cầu ở mặt trƣớc đầu gần xƣơng chày; nó giới hạn
chuyển động ra trƣớc của xƣơng chày so với xƣơng đùi. Do đó, khi thăm khám,
bệnh nhân sẽ có "dấu hiệu ngăn kéo trƣớc" (anterior drawer) hay sự di chuyển
quá mức ra trƣớc của xƣơng chày khi gối gấp. Tổn thƣơng này thƣờng phải
điều trị bằng phẫu thuật.
TIẾP CẬN:
Khớp gối
Mục tiêu
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của khớp gối, bao gồm xƣơng, dây chằng, các động tác
và các cơ chịu trách nhiệm cho những động tác này
2. Mô tả đƣợc cơ chế chấn thƣơng đối với 4 dây chằng chính của khớp gối
ĐỊNH NGHĨA
KHỚP GỐI: khớp bản lề giữa đầu xa xƣơng đùi và đầu gần xƣơng chày
XƢƠNG BÁNH CHÈ: xƣơng hình tam giác, đƣờng kính khoảng 5cm, nằm ở phía
trƣớc của khớp gối trong gân cơ tứ đầu đùi
SỤN CHÊM (MENISCUS):sụn nội khớp hình bán nguyệt
CHƢƠNG II: CA LÂM SÀNG51
BÀN LUẬN
Khớp gối là khớp hoạt dịch bản lề đƣợc tạo nên bởi đầu xa xƣơng đùi, đầu gần
xƣơng chày và xƣơng bánh chè. Đây là một khớp tƣơng đối ổn định; động tác chủ
yếu là gấp và duỗi, ngoài ra một số động tác khác với biên độ nhỏ nhƣ trƣợt, lắc và
xoay khóa (locking rotation). Đầu xa xƣơng đùi gồm 2 lồi cầu lớn trong và ngoài
tạo khớp với lồi cầu trong và ngoài của đầu gần xƣơng chày. Mặt trên của lồi cầu
xƣơng chày có cấu tạo phẳng, tạo nên mâm chày. Lồi gian lồi cầu xƣơng chày khít
giữa 2 lồi cầu xƣơng đùi. Đầu gần xƣơng mác cũng tạo khớp với lồi cầu ngoài
xƣơng chày nhƣng đây không phải là một phần của khớp gối. Xƣơng bánh chè
khớp với xƣơng đùi ở phía trƣớc. Các bề mặt phẳng của lồi cầu xƣơng chày đƣợc
thay đổi để phù hợp với các lồi cầu xƣơng đùi nhờ sụn chêm trong và sụn chêm
ngoài. Những cấu trúc sụn sợi này có hình nêm theo mặt cắt ngang; chúng dày ở
ngoại vi nhƣng mỏng ở trung tâm, đƣợc gắn chặt vào lồi cầu xƣơng chày, và hoạt
động nhƣ bộ giảm xóc. Sụn chêm ngoài có kích thƣớc nhỏ hơn, hơi tròn, trong khi
sụn chêm trong hình chữ C. Xƣơng đùi và những phần còn lại của lồi cầu xƣơng
chày đƣợc bao phủ bởi sụn khớp (Hình 7-1).
Khớp gối đƣợc bao quanh bởi một bao khớp, đƣợc lót bằng màng hoạt dịch, và
đƣợc tăng cƣờng bằng một vài dây chằng. Về phía trƣớc, xƣơng bánh chè đƣợc gân
cơ tứ đầu đùi bao bọc. Dƣới xƣơng bánh chè, gân cơ này trở thành dây chằng bánh
chè và bám vào lồi củ xƣơng chày. Về phía ngoài, bao khớp dày lên để tạo nên dây
chằng bên ngoài (bên mác) đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xƣơng đùi đến chỏm
xƣơng mác, nó ngăn cách với sụn chêm ngoài bằng gân cơ khoeo và đóng vai trò
ngăn cản sự tăng góc phía ngoài khớp gối hay động tác khép cẳng chân tại khớp gối.
Về phía trong, dây chằng bên trong (bên chày) bắt đầu từ mỏm trên lồi cầu trong
xƣơng đùi đến bám vào lồi cầu trong xƣơng chày. Mặt sâu của dây chằng này gắn
với viền của sụn chêm trong. Nó ngăn ngừa sự tăng góc phía trong khớp gối hay
động tác giạng cẳng chân tại khớp gối. Về phía sau, bao khớp đƣợc củng cố bởi dây
chằng khoeo chéo và khoeo cung. Khớp gối là khớp duy nhất có 2 dây chằng trong
bao khớp: dây chằng chéo trƣớc (ACL) và dây chằng chéo sau (PCL). Các dây
chằng chéo đƣợc bao phủ bởi màng hoạt dịch và do đó nằm bên ngoài ổ khớp và
đƣợc đặt tên theo vị trí bám của chúng vào xƣơng chày. ACL đi từ phía trƣớc mâm
chày gần lồi gian lồi cầu tới mặt sau trong lồi cầu ngoài xƣơng đùi. Nó giới hạn sự
dịch chuyển ra trƣớc của xƣơng chày so với xƣơng đùi và giới hạn động tác duỗi
cẳng chân quá mức. Trong khi đó, PCL đi từ phía sau mâm chày đến mặt trƣớc
ngoài của lồi cầu trong xƣơng đùi, nó bắt chéo ACL ở mặt trong và có kích thƣớc
lớn hơn cũng nhƣ khỏe hơn ACL. PCL giới hạn sự dịch chuyển ra sau của
xƣơng chày trên xƣơng đùi và hạn chế động tác gấp quá mức cẳng chân. Có nhiều
túi hoạt dịch liên quan đến khớp gối, và bốn trong số này thông với ổ hoạt dịch của
khớp: túi hoạt dịch trên bánh chè, túi hoạt dịch khoeo, túi hoạt dịch chân ngỗng, và
túi hoạt dịch cơ bụng chân. Vì vậy, viêm một trong 4 túi hoạt dịch trên (viêm túi hoạt
dịch) nhiều khả năng sẽ dẫn đến sƣng toàn bộ khớp gối. Khớp gối đƣợc cấp máu rất
phong phú bởi các động mạch gối và động mạch chêm tách ra từ động mạch đùi,
động mạch khoeo, và động mạch chày trƣớc.
Bổ sung sức mạnh và sự ổn định hơn nữa cho khớp gối đến từ các cơ đi ngang qua
khớp và tạo ra động tác ở khớp. Động tác và chi phối của những cơ này đƣợc liệt kê
trong Bảng 7-1.
Mặt khớp bánh

chè xƣơng đùi
Lồi cầu
ngoài xg Dây chằng chéo
đùi trƣớc
Lồi cầu trong xg
đùi
Dây chằng chéo
trƣớc
Sụn chêm
ngoài Sụn chêm trong
Dây chằng ngang khớp

Dây gối
chằng
bên ngoài
(bên Dây chằng bên
mác) trong (bên chày)
(a)
Dây chằng ngang Dây chằng chéo

khớp gối trƣớc
Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài
Dây chằng chéo sau
(b)
Hình 7-1. Khớp gối. Các dây chằng ở tƣ thế gối duỗi tối đa (a). mặt trên khớp gối bộc lộ các sụn
chêm (b). (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk, CT:
Appleton & Lange, 1989:615.)
Một lực bất thƣờng tác động lên mặt ngoài khớp gối trong tƣ thế đứng (bàn
chân vẫn tiếp đất) sẽ làm căng dây chằng bên chày, dẫn đến bong, hoặc nếu đủ
mạnh sẽ làm đứt dây chằng này. Với đặc điểm lộ ra bên ngoài của khớp gối, làm
cho chấn thƣơng này càng thƣờng gặp hơn. Bởi vì sụn chêm trong đƣợc gắn vững
chắc với mặt sâu của dây chằng bên chày, nên nó cũng thƣờng bị tổn thƣơng. Lực
tác động vào mặt trong khớp gối có thể làm tổn thƣơng dây chằng bên mác theo
cách tƣơng tự. Tuy nhiên, bởi vì sụn chêm ngoài không gắn liền với dây chằng,
Bảng 7-1 • CÁC CƠ HOẠT ĐỘNG TRÊN KHỚP GỐI

Cơ Chi phối
Duỗi Cơ tứ đầu đùi: thẳng bụng, rộng trong, rộng Thần kinh đùi
giữa, rộng ngoài
Gấp Nhóm cơ đùi sau: cơ bán gân, cơ bán màng, Thần kinh chày
và cơ nhị đầu đùi
Xoay ngoài Cơ nhị đầu đùi Thần kinh chày
Xoay trong Cơ khoeo, Cơ bán gân, và Cơ bán màng Thần kinh chày
nên nó thƣờng không bị tổn thƣơng. Lực quá mạnh tác động lên phía trƣớc của
xƣơng chày sẽ làm nó di chuyển về phía sau, do đó kéo căng hoặc làm đứt PCL.
ACL thƣờng bị tổn thƣơng khi lực hoặc các động tác làm duỗi quá mức khớp gối.
7.1 Bệnh nhân của bạn đã chịu một lực tác động lên mặt ngoài khớp gối trong một
thời gian dài. Dây chằng sau đây đã ngăn cản động tác giạng cẳng chân ở khớp
gối?
A. Khoeo cung
B. Chéo trƣớc
C. Chéo sau
D. Bên mác
E. Bên chày
7.2 Ở bệnh nhân trên, dây chằng nào sau đây đã ngăn cản sự dịch chuyển ra sau
của xƣơng chày trên xƣơng đùi?
A. Khoeo cung
B. Chéo trƣớc
C. Chéo sau
D. Bên mác
E. Bên chày
7.3 Bạn đã thăm khám một bệnh nhân và thấy rằng có yếu động tác gấp gối. Điều này
chỉ ra một vấn đề với thần kinh nào sau đây?
B. Thần kinh chày
D. Thần kinh mác sâu
E. Thần kinh mác nông
ĐÁP ÁN
7.1 E.Động tác giạng khớp gối đƣợc giới hạn bởi dây chằng bên chày.
7.2 C. Di chuyển ra sau của xƣơng chày trên xƣơng đùi bị giới hạn bởi PCL.
7.3 B. Các cơ gấp khớp gối nằm ở khu đùi sau và đƣợc chi phối bởi phần chày của
thần kinh ngồi.
CẦN GHI NHỚ

• Dây chằng chéo trước được đặt tên như vậy bởi vì nó gắn vào phía trước
của xương chày và ngăn ngừa sự di chuyển ra trước của xương chày trên
xương đùi.
• Dây chằng bên chày gắn chặt với sụn chêm trong; do đó, cả hai thường bị
tổn thương bởi một lực bất thường tác động lên mặt ngoài khớp gối.
• Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương ACL là duỗi quá mức khớp gối.

Gilroy RM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers;
2012:406−414.
& Wilkins; 2014:634−645, 662−663.
CASE88
CASE
Một sản phụ 23 tuổi đƣợc tìm thấy đang nằm trên sàn phòng hậu sản sau khi sinh
một sơ sinh trai 4.1 kg cùng ngày. Bệnh nhân đang lo lắng về bàn chân phải của
mình, bị tê và yếu kể từ sau sinh. Bệnh nhân gặp khó khăn khi đi lại vì bàn chân
phải có xu hƣớng rơi xuống và các ngón chân kéo lê. Khi đƣợc hỏi về cuộc sinh, cô
ấy kể rằng đã đƣợc gây tê ngoài màng cứng với hiệu quả giảm đau đầy đủ nhƣng có
giai đoạn sổ thai khó khăn và kéo dài (3h). Không có đau lƣng cũng nhƣ không có
bất kỳ vấn đề nào với chân trái. Khi thăm khám, có giảm cảm giác mu bàn chân
phải và mặt ngoài cẳng chân cùng với mất khả năng gấp mu bàn chân phải, dẫn đến
dấu hiệu “bàn chân rơi”. Có phù nhẹ ở cả 2 chân.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tổn thương thần kinh mác chung
Tóm tắt: Một sản phụ 23 tuổi sau cuộc chuyển dạ đƣờng dƣới khó khăn cùng ngày
có yếu, tê bàn chân phải và dấu hiệu "bàn chân rơi" (foot drop).
• Chẩn đoán có khả năng nhất:tổn thƣơng thần kinh mác chung (chèn ép)
• Nguyên nhân: chèn ép thần kinh mác chung kéo dài do bàn đạp sản khoa và
gấp khớp gối

Chèn ép thần kinh mác chung trong quá trình chuyển dạ là tổn thƣơng thần kinh
sau đẻ thƣờng gặp nhất của chi dƣới. Chèn ép thần kinh mác chung xảy ra do gấp
khớp gối cũng nhƣ do bàn đạp sản khoa chèn ép vào thần kinh ở mặt ngoài của gối.
Thần kinh mác chung cũng có thể bị tổn thƣơng trong quá trình phẫu thuật gối,
chấn thƣơng, hoặc do chèn ép kéo dài (hôn mê, ngủ sâu, bó bột chi dƣới). Do gây tê
ngoài màng cứng, nên nhiều khả năng bệnh nhân không cảm thấy đau khi thần kinh
bị chèn ép kéo dài. Tổn thƣơng thần kinh mác chung gây ra tê, yếu cẳng chân và
bàn chân, và dấu hiệu bàn chân rơi (không thể gấp mu bàn chân - đi bằng mũi
chân). Phần lớn các thƣơng tích do chèn ép sau sinh thƣờng tự khỏi và cải thiện với
các chăm sóc hỗ trợ. Định vị chính xác tổn thƣơng của bệnh nhân đòi hỏi một sự
hiểu biết tốt về giải phẫu để tránh kéo dài thời gian chèn ép dây thần kinh.
TIẾP CẬN:
Chi dưới
Mục tiêu
1. Mô tả đƣợc nguyên ủy, đƣờng đi, chi phối cơ và các vùng da phía xa của thần
kinh hông to cũng nhƣ phần chày và phần mác chung của nó
2. Mô tả đƣợc nguyên ủy, đƣờng đi, chi phối cơ và vùng da phía xa của thần kinh
đùi và thần kinh bịt
ĐỊNH NGHĨA
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG (EPIDURAL ANESTHESIA):
thuốc tê đƣợc tiêm vào khoang ngoài màng cứng của tủy sống
CHÈN ÉP THẦN KINH: chèn ép lên dây thần kinh làm cho đƣờng dẫn
truyền thần kinh bị tắc tạm thời
GẤP MU CHÂN: động tác làm giảm góc giữa cẳng chân và bàn chân (đi bằng
gót chân); ngƣợc với nó là gấp gan chân (đi bằng ngón chân)
BÀN LUẬN
Thần kinh ngồi (L4-S3) là dây thần kinh lớn nhất cơ thể, phát sinh từ đám rối
cùng. Nó thoát ra khỏi chậu hông thông qua lỗ ngồi lớn, ở dƣới cơ hình lê (xem
hình 8-1). Thần kinh ngồi thực ra do 2 dây thần kinh hợp thành, là thần kinh chày
và thần kinh mác chung, gắn với nhau lỏng lẻo bằng mô liên kết. Thần kinh chày
có nguồn gốc từ phần trƣớc của nhánh trƣớc thần kinh sống, trong khi đó thần kinh
mác chung có nguồn gốc từ phần sau của nhánh trƣớc. Thần kinh ngồi không chi
phối cho cơ nào vùng mông. Nó đi xuống trong khoang đùi sau, nơi mà phần chày
của nó chi phối cho tất cả các cơ vùng này (các cơ duỗi khớp hông và gấp khớp
gối) ngoại trừ đầu ngắn cơ nhị đầu đùi (đƣợc chi phối bởi thần kinh mác chung).
Đến gần đỉnh trám khoeo, 2 phần này mới tách khỏi nhau.
Thần kinh mác chung đi ra nông, về phía ngoài cẳng chân, rồi vòng xung
quanh cổ xƣơng mác ở ngay dƣới da, nơi nó có nguy cơ bị tổn thƣơng hoặc
chèn ép (Hình 8-2). Sau đó, nó chia thành thần kinh mác nông và thần kinh mác
sâu. Thần kinh mác nông chi phối cho các cơ mác (các cơ nghiêng ngoài bàn chân)
của khoang ngoài cẳng chân, và da của mặt ngoài cẳng chân và mu bàn chân. Thần
kinh mác sâu đi vào khoang trƣớc cẳng chân, và chi phối cho các cơ của khoang
này (các cơ gấp mu chân), các cơ nội tại bàn chân ở mu chân, và da giữa ngón chân
cái và ngón chân thứ 2. Cắt bỏ thần kinh mác sâu sẽ dẫn đến dấu hiệu "bàn
chân rơi" (không thể đi bằng gót chân).
Thần kinh chày đi xuống qua trám khoeo và đi vào khoang sau cẳng chân để
chi phối cho các cơ ở khoang này (các cơ gấp gan chân và nghiêng trong bàn chân).
Nó cũng tách ra một nhánh bắp chân trong để kết hợp với nhánh bắp chân ngoài
của thần kinh mác chung để tạo nên thần kinh bắp chân, chi phối cho da mặt sau
của cẳng chân và mặt ngoài bàn chân. Ngang mức mắt cá sau, thần kinh chày chia
thành thần kinh gan chân trong và ngoài, chi phối cho các các cơ nội tại và da
của gan chân. Cắt đứt thần kinh chày ở cẳng chân sẽ dẫn đến mất khả năng
đứng bằng các ngón chân (mũi chân).
Thần kinh đùi (L2-L4) phát sinh từ đám rối thắt lƣng. Nó thoát ra khỏi vùng
bụng ở sau dây chằng bẹn, nằm phía ngoài và bên ngoài bao đùi cùng các nội dung
của nó. Thần kinh đùi chi phối cho các cơ khoang đùi trƣớc (các cơ gấp khớp hông
và duỗi khớp gối) và da mặt trƣớc đùi và mặt trong cẳng chân. Thần kinh bịt (L2-
L4) thoát ra khỏi vùng bụng qua ống bịt và đi vào khoang đùi trong để chi phôi cho
các cơ vùng này (các cơ khép) và một vùng da ở mặt trong đùi.
Hình 8-1. Chi phối của đùi. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. Norwalk,
CT: Appleton & Lange, 1989.)
Hình 8-2. Chi phối thần kinh của cẳng chân. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Anatomy. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:50.)
8.1 Trong khi phẫu thuật cắt bỏ tử cung đƣờng bụng để điều trị ung thƣ tử cung,
thần kinh bịt vô tình bị cắt bỏ. Điều này dẫn đến mất khả năng nào ở bệnh nhân
sau mổ?
A. Duỗi cẳng chân tại khớp gối
B. Duỗi đùi tại khớp hông
C. Khép đùi tại khớp hông
D. Gấp cẳng chân tại khớp gối
E. Gấp mu chân
8.2 Một bệnh nhân đến phàn nàn với bạn về việc mất khả năng đứng trên gót chân.
Nhiều khả năng có tổn thƣơng thần kinh nào sau đây?
8.3 Một phụ nữ 32 tuổi đến gặp bạn vì mất khả năng nghiêng ngoài bàn chân. Thần
kinh nào sau đây nhiều khả năng đã bị tổn thƣơng?
B. Thần kinh bịt
C. Thần kinh chày
8.4 Một bệnh nhi nam 14 tuổi đƣợc bó bột cẳng bàn chân sau một tai nạn trƣợt ván.
Sau khi bó bột đƣợc 3 tuần, bệnh nhi phàn nàn về tình trạng tê mu chân trái. Khi
thăm khám, phát hiện bệnh nhi không thể gấp mu chân trái. Nhiều khả năng thần
kinh bị chèn ép ở vị trí nào?
A. Mắt cá ngoài
B. Mắt cá trong
C. Ống cổ chân
D. Chỏm xƣơng mác
E. Trám khoeo
ĐÁP ÁN
8.1 C.Thần kinh bịt chi phối cho các cơ khoang đùi trong, chính là các cơ khép đùi tại
khớp hông.
8.2 B. Các cơ gấp gan chân nằm ở khoang sau cẳng chân và đƣợc chi phối bởi thần
kinh chày.
8.3 E. Các cơ của khoang ngoài cẳng chân có tác dụng nghiêng ngoài bàn chân và
đƣợc chi phối bởi thần kinh mác nông.
8.4 D. Bệnh nhi này nhiều khả năng bị chèn ép thần kinh mác chung khi thần kinh này
vòng quanh phía ngoài chỏm xƣơng mác, nơi nó nằm tƣơng đối nông và không
đƣợc bảo vệ tốt. Tổn thƣơng thần kinh mác chung dẫn đến dấu hiệu "bàn chân
rơi" và mất khả năng nghiêng ngoài bàn chân.
CẦN GHI NHỚ

• Các cơ của đùi sau, cẳng chân sau và gan bàn chân đều được chi phối
bởi thần kinh chày (ngoại trừ đầu ngắn cơ nhị đầu đùi).
• Các cơ gấp mu chân được chi phối bởi thần kinh mác sâu.

2012:446−448.
& Wilkins; 2014:574−575, 586−587, 592, 596.
CASE 99
CASE
Một phụ nữ đái tháo đƣờng 42 tuổi phàn nàn về đau nhức cẳng chân trái. Bệnh
nhân có béo phì mức độ vừa và đã hồi phục sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật đƣợc thực
hiện cách đây 2 tuần. Khi thăm khám, phần dƣới cẳng chân trái sƣng rõ, ấn hơi đau
ở bắp chân và đau tăng khi bóp nhẹ bắp chân. Bệnh nhân không sốt, không có ban
đỏ ở chân.

• Nhiều khả năng có tổn thƣơng cấu trúc nào?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Venous Thrombosis-DVT)
Tóm tắt: Một phụ nữ 42 tuổi béo phì và đái tháo đƣờng phàn nàn về đau nhức cẳng
chân trái. Bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật cắt túi mật 2 tuần trƣớc đó. Cẳng chân trái
ấn đau, không có ban đỏ. Bệnh nhân không sốt.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Cấu trúc bị tổn thƣơng: tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chày trƣớc và chày sau

Huyết khối tĩnh mạch, hay cục máu đông bệnh lý hình thành trong tĩnh mạch, là
một nguyên nhân thƣờng gặp gây bệnh và tử vong. Cơ chế hình thành DVT là sự
phối hợp của 3 yếu tố (bộ ba Virchow) gồm ứ máu tĩnh mạch, tăng đông và tổn
thƣơng thành mạch. Bệnh nhân này có một số yếu tố nguy cơ cho DVT, gồm béo
phì, đái tháo đƣờng, và thời gian nghỉ ngơi tại giƣờng không vận động sau phẫu
thuật, và sau đó là ứ trệ tĩnh mạch. Mặc dù phẫu thuật phụ khoa và phẫu thuật chỉnh
hình là những yếu tố quá thuận lợi đƣa đến DVT, thì bất kỳ cuộc phẫu thuật nào
khác cũng làm tăng nguy cơ DVT. Phòng ngừa DVT bao gồm sử dụng các dụng cụ
ép chi dƣới trong và sau phẫu thuật. Các dụng cụ này tạo ra lực ép một cách gián
đoạn, do đó tạo ra áp lực lên tĩnh mạch tƣơng tự nhƣ co cơ khi hoạt động thể lực.
Liệu pháp chống đông, chẳng hạn nhƣ heparin liều nhỏ, đôi khi cũng đƣợc sử dụng
trƣớc phẫu thuật và trong 1 hoặc 2 ngày sau phẫu thuật. Nếu DVT đƣợc chẩn đoán
xác định bằng siêu âm hoặc Xquang tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (venogram),
điều trị chống đông là rất quan trọng để giảm nguy cơ gây thuyên tắc mạch của
huyết khối, bởi nó có thể trực tiếp đi tới phổi để gây ra thuyên tắc phổi có thể dẫn
đến tử vong.
TIẾP CẬN:
Cấp máu cho chi dưới
Mục tiêu
1. Vẽ đƣợc cấp máu động mạch cho chi dƣới
2. Mô tả đƣợc dẫn lƣu tĩnh mạch nông và sâu của chi dƣới
ĐỊNH NGHĨA
AFEBRILE: không sốt
THUYÊN TẮC MẠCH (EMBOLUS): một khối chẳng hạn nhƣ cục máu đông
(huyết khối), không khí hoặc chất béo di chuyển qua một mạch máu gây tắc mạch
và tắc nghẽn dòng máu lƣu thông
HUYẾT KHỐI (THROMBOSIS): quá trình hình thành cục máu đông ngay trong
một mạch máu
BÀN LUẬN
Cấp máu cho chi dƣới chủ yếu đến từ động mạch đùi, là sự tiếp tục của động
mạch chậu ngoài từ dƣới dây chằng bẹn, đi trong tam giác đùi. Tam giác đùi đƣợc
giới hạn ở phía trên bởi dây chằng bẹn, ở phía ngoài bởi cơ may, và ở phía
trong bởi cơ khép dài. Đi trong tam giác đùi còn có dây thần kinh đùi và bao đùi
cùng những nội dung trong bao đùi. Trong bao đùi, động mạch đùi nằm trong
khoang ngoài, ngay bên trong động mạch là tĩnh mạch đùi, và trong cùng là ống
đùi chứa các hạch bạch huyết bẹn. Thần kinh đùi nằm phía ngoài và bên ngoài bao
đùi. Ngay dƣới dây chằng bẹn, động mạch đùi tách ra một số nhánh gồm động
mạch thƣợng vị nông, động mạch mũ chậu nông, và 2 động mạch thẹn ngoài.
Trong tam giác đùi, động mạch đùi sâu tách ra đi xuống phía sau các mạch đùi và
cơ khép dài. Các động mạch mũ đùi trong và ngoài thƣờng tách ra từ động mạch
đùi sâu, cũng nhƣ các nhánh cơ và một vài nhánh xuyên, để cấp máu cho khoang
sau đùi. Khi động mạch đùi đi xuống đỉnh tam giác đùi, nó đi vào ống cơ khép và
trở thành động mạch khoeo nằm phía sau xƣơng đùi. Động mạch khoeo đi xuống
dƣới qua trám khoeo, cho 5 nhánh động mạch gối, và tận hết bằng cách chia thành
động mạch chày trƣớc và động mạch chày sau gần bờ dƣới của cơ khoeo (Hình
9-1).
Động mạch chày trƣớc xuyên qua màng gian cốt, từ đây nó đi xuống qua
khoang trƣớc cẳng chân, cấp máu cho các cấu trúc trong khoang này, và tận hết ở
trƣớc mắt cá chân bằng cách trở thành động mạch mu chân. Động mạch mu chân
và nhánh cổ chân ngoài của nó tạo thành cung động mạch mu chân và là nguồn
cấp máu chính cho các ngón chân. Động mạch chày sau đi xuống trong khoang
sau cẳng chân và cấp máu cho khoang này và khoang ngoài cẳng chân thông qua
các nhánh xuyên cùng với nhánh mác của nó. Nó đi qua phía sau mắt cá trong, đi
vào gan chân, và chia thành các động mạch gan chân trong và ngoài để cấp máu
cho gan chân.
Các động mạch khác cũng cấp máu cho chi dƣới bao gồm động mạch bịt, cấp
máu cho khoang đùi trong; động mạch mông trên, mông dƣới và động mạch
thẹn trong cấp máu chủ yếu cho vùng mông.
Chi dƣới có các hệ thống tĩnh mạch nông và sâu, cuối cùng tất cả đều đổ vào
tĩnh mạch đùi, sau đó tiếp tục đi lên trên dây chằng bẹn để trở thành tĩnh mạch
chậu ngoài. Hệ thống tĩnh mạch sâu thƣờng bao gồm các cặp tĩnh mạch đi kèm
với các động mạch mà chúng đƣợc đặt tên theo. Vì vậy, tĩnh mạch chày trƣớc và
sau đƣợc hình thành từ mu và gan bàn chân. Các tĩnh mạch mác hình thành trong
khoang sau và dẫn lƣu máu đến các tĩnh mạch chày sau; tĩnh mạch chày sau sau đó
đi lên để hợp với các tĩnh mạch chày trƣớc để tạo nên tĩnh mạch khoeo. Tĩnh mạch
khoeo trở thành tĩnh mạch đùi khi nó đi qua ống cơ khép, tiêp nhận tĩnh mạch đùi
sâu trong bao đùi, và đi vào vùng bụng ở dƣới ống bẹn để trở thành tĩnh mạch chậu
ngoài. Một tĩnh mạch sâu của đùi đi kèm với động mạch của nó và dẫn lƣu về tĩnh
mạch đùi. Hệ thống tĩnh mạch nông gồm các tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch
hiển bé nằm ở bề mặt của chi.
ĐM chủ
ĐM chậu chung
ĐM chậu trong
ĐM chậu ngoài
ĐM đùi
ĐM mũ đùi trong
và ngoài
ĐM đùi sâu
ĐM gối xuống
ĐM khoeo
ĐM gối trên trong và dƣới

trong
ĐM gối trên ngoài và dƣới

ngoài
ĐM chày trƣớc
ĐM chày sau
ĐM cổ chân
ĐM mu chân
Hình 9-1. Cấp máu cho cẳng chân. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy.
East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:602.)
Tĩnh mạch hiển bé đƣợc hình thành ở phía sau mắt cá ngoài và đi lên ở giữa bắp
chân để đổ vào tĩnh mạch khoeo trong trám khoeo. Tĩnh mạch hiển lớn đƣợc hình
thành từ đầu trong của cung tĩnh mạch mu chân ở phía trƣớc mắt cá trong. Nó
đi lên dọc theo mặt trong của cẳng chân và đùi, sau đó xuyên qua lỗ tĩnh mạch
hiển của mạc đùi (fascia lata- mạc sâu của đùi) để đổ vào tĩnh mạch đùi bên trong
bao đùi. Có nhiều mạng nối thông giữa hai tĩnh mạch hiển này.
Có tầm quan trọng lớn trên lâm sàng, sự liên lạc giữa 2 hệ thống tĩnh mạch
nông và sâu tồn tại nhƣ những nhánh xuyên mà van của chúng đƣợc cấu tạo để
cho phép dòng máu chảy một chiều từ tĩnh mạch nông tới tĩnh mạch sâu. Những
shunt quan trọng này cho phép sự co cơ tạo ra động lực để đẩy dòng máu trong tĩnh
mạch đi chống lại những tác động của trọng lực.
9.1 Trong một cuộc phẫu thuật ở khoang sau đùi, một phẫu thuật viên chỉnh hình
sẽ cố gắng bảo vệ nguồn cấp máu động mạch cho các cơ trong khu vực này.
Đó là các nhánh của động mạch nào dƣới đây?
A. Động mạch đùi sâu
B. Động mạch đùi
C. Động mạch mông trên
D. Động mạch mông dƣới
E. Động mạch bịt
9.2 Một bệnh nhân bị chấn thƣơng chi dƣới kéo dài đã làm tổn thƣơng đến động
mạch chày sau. Vì vậy, bạn sẽ quan tâm đến việc cấp máu cho vùng nào dƣới
đây?
A. Chỉ vùng đùi sau
B. Chỉ khoang ngoài đùi
C. Chỉ khoang sau đùi
D. Chỉ gan bàn chân
E. Khoang sau cẳng chân và gan chân
9.3 Tĩnh mạch sâu nào của cẳng chân thƣờng bị DVT nhất?
A. Tĩnh mạch hiển bé
B. Tĩnh mạch hiển lớn
C. Tĩnh mạch đùi sâu
D. Các tĩnh mạch chày trƣớc và sau
E. Tĩnh mạch bịt
ĐÁP ÁN
9.1 A. Cấp máu cho khoang sau đùi là từ các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu.
9.2 E. Động mạch chày sau cấp máu cho bắp chân (khoang sau cẳng chân) và gan
chân.
9.3 D. Các tĩnh mạch sâu của cẳng chân là các tĩnh mạch chày trƣớc và các tĩnh
mạch chày sau đi kèm với các động mạch cùng tên.
CẦN GHI NHỚ

• Liên quan của tam giác đùi như sau: Thần kinh đùi; khoảng trống; động
mạch, tĩnh mạch, hạch bạch huyết (dễ nhớ là "Kinh trống động tĩnh
hạch").
• Nguồn cấp máu chính cho đùi và khớp hông là động mạch đùi sâu.
• Động mạch chày sau đi vào bàn chân qua ống cổ chân, ở phía sau mắt cá
trong.
• Máu tĩnh mạch đi theo một chiều từ hệ tĩnh mạch nông đến hệ tĩnh mạch
sâu.

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York NY: Thieme Medical Publishers;
2012:446−447.
& Wilkins; 2014:532−535, 540, 551−556, 602−603.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 470−471, 487, 499, 505.
CASE 10
CASE 10
Một ngƣời đàn ông 42 tuổi đƣợc đƣa đến phòng cấp cứu vì đau dữ dội ở bắp chân
và mắt cá chân trái. Bệnh nhân kể lại rằng, trong khi đang đánh tennis với cậu con
trai 15 tuổi của mình, khi đang lao về phía trƣớc để đỡ cú giao bóng khó thì bất
thình lình nghe tiếng "rắc" (snap) và bị ngã xuống sân, cơn đau khủng khiếp bắt đầu
ở chân trái khiến bệnh nhân không thể đi lại đƣợc. Khi thăm khám, bắp chân trái
cứng và ấn đau, phát hiện một khối không đều ở vùng giữa mặt sau của bắp chân.

• Động tác nào ở khớp cổ chân sẽ tăng tầm vận động bất thƣờng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Đứt gân Achilles
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 42 tuổi khi đang cố chạy lên đỡ bóng trong một trận
tennis thì nghe thấy tiếng "rắc" và sau đó ngã ra sân cùng với cảm giác đau dữ dội ở
bắp chân trái. Bắp chân trái cứng, ấn đau và xuất hiện một khối không đều.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Đứt gân Achilles
• Tăng tầm vận động bất thƣờng: Gấp mu chân

Cơ bụng chân và cơ dép kết hợp với nhau để tạo nên cơ tam đầu cẳng chân với
một gân đơn bám vào xƣơng gót, gọi là gân gót hay gân Achilles. Những cơ này có
tác dụng gấp gan chân tại khớp cổ chân và giới hạn động tác gấp mu chân. Chạy
hoặc là các môn điền kinh khác mà bắt đầu một cách nhanh và đột ngột, nhƣ trong
trƣờng hợp của bệnh nhân này, có thể dẫn đến căng hoặc đứt gân. Tiếng "rắc"
(snap) ở bệnh nhân này khá thƣờng gặp trong các trƣờng hợp nhổ bật gân gót. Khối
phát hiện đƣợc ở bắp chân trái là do sự co ngắn lại của cơ tam đầu. So với chân đối
diện, bàn chân bên bệnh sẽ có tầm vận động động tác gấp mu chân lớn hơn và mất
động tác gấp gan chân. Điều trị thƣờng là phẫu thuật sửa chữa gân. Do lƣợng máu
cung cấp cho gân này khá hạn chế nên thƣờng phải cố định kéo dài. Vật lý trị liệu
sau phẫu thuật để ngăn ngừa co rút gân là rất quan trọng.
TIẾP CẬN:
Khớp cổ chân (ankle joint)
Mục tiêu
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của khớp cổ chân
2. Mô tả đƣợc các cơ đi ngang qua khớp cổ chân, các động tác do chúng tạo ra, và
các dây chằng hạn chế các động tác này
ĐỊNH NGHĨA
CỨNG HÓA (INDURATED): quá trình khiến mô mềm trở nên rất cứng
CĂNG GÂN: tổn thƣơng do vận động quá mức hoặc vận động sai cách
BẬT MẠNH (AVULSION): đứt hoặc tách rời một cách rất mạnh
BÀN LUẬN
Các cử động của bàn chân ở cổ chân xảy ra ở 2 khớp: khớp cổ chân thực sự hay
khớp sên cẳng chân (đƣợc tạo nên bởi bởi các đầu xa hay mắt cá chân của xƣơng
chày và xƣơng mác và ròng rọc xƣơng sên). Một khớp mộng (ròng rọc) đƣợc
hình thành, ở đó xảy ra các động tác bản lề gồm gấp mu chân và gấp gan chân.
Xƣơng chày
Mắt cá trong
Dây chằng Delta
Dây chằng chày
gót
DC sên thuyền
Dây chằng chày
Dây chằng chày thuyền sên sau
Dây chằng sên gót sau
Dây Mỏm đỡ xƣơng sên
chằng gót thuyền
gan chân
Dây chằng gan chân Xƣơng gót

dài
Hình 10-1. Các dây chằng phía trong của khớp cổ chân. (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
Clinical Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:638.)
Khớp cổ chân ổn định hơn trong động tác gấp mu chân bởi vì mặt trƣớc của
ròng rọc xƣơng sên đƣợc kẹp chặt giữa mắt cá trong và ngoài. Các động tác
nghiêng trong và nghiêng ngoài bàn chân xảy ra chủ yếu ở khớp dƣới sên (giữa
xƣơng sên và xƣơng gót), nhƣng cũng xảy ra ở khớp ngang cổ chân (do xƣơng sên
và xƣơng gót tạo khớp với xƣơng thuyền và xƣơng hộp) (Hình 10 -1 và 10-2).
Bao khớp cổ chân mỏng ở phía trƣớc và phía sau, nhƣng các dây chằng lại củng
cố thêm cho bao khớp ở phía ngoài và phía trong.
X.mác
X.chày
DC chày DC chày mác trƣớc

mác sau
DC sên mác trƣớc
DC sên
mác sau DC sên thuyền sau
DC sên gót
DC sên gian cốt
gót sau
DC chẻ đôi
DC gót mác
DC gót hộp sau

Xương gót
DC gan
chân dài
Hình 10-2. Các dây chằng phía ngoài của khớp cổ chân. (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
Bảng 10-1 • CÁC CƠ VẬN ĐỘNG BÀN CHÂN

Cơ Chi phối
Gấp mu chân Cơ chày trƣớc, cơ duỗi dài các ngón, cơ Thần kinh mác sâu
duỗi dài ngón cái, cơ mác ba
Gấp gan chân Cơ tam đầu: cơ bụng chân, cơ dép, cơ gan Thần kinh chày
chân; cơ gấp dài các ngón, cơ gấp ngón cái dài,
cơ chày sau
Nghiêng trong Cơ chày trƣớc Thần kinh mác sâu
Cơ chày sau Thần kinh chày
Nghiêng ngoài Cơ mác dài và mác ngắn, Thần kinh mác nông
Cơ mác ba Thần kinh mác sâu
Một dây chằng tƣơng đối yếu ở mặt ngoài đƣợc tạo nên từ 3 nhóm dây chằng
riêng biệt, tất cả đều gắn vào mắt cá ngoài của xƣơng mác: dây chằng sên mác
trƣớc, dây chằng sên mác sau và các dây chằng gót mác. Các dây chằng mặt ngoài
giới hạn động tác nghiêng trong quá mức. Dây chằng bên trong (dây chằng
Delta) là một dây chằng rất khỏe bao gồm 4 nhóm dây chằng riêng biệt bám vào
xƣơng chày: dây chằng chày thuyền, dây chằng chày sên trƣớc, dây chằng sên sau
và các dây chằng chày gót; có tác dụng giới hạn động tác nghiêng ngoài quá
mức. Các cơ gấp mu chân ở khớp cổ chân nằm ở khoang trƣớc cẳng chân, trong khi
các cơ gấp gan chân và nghiêng ngoài bàn chân lần lƣợt nằm ở khoang sau và
khoang ngoài cẳng chân. Các cơ tạo ra các cử động của bàn chân ở khớp cổ chân
đƣợc liệt kê trong Bảng 10-1.
10.1 Khi nào khớp cổ chân có đƣợc sự ổn định tốt nhất?

A. Khi gối gấp
B. Khi gấp mu chân
C. Khi gấp gan chân
D. Khi bàn chân nghiêng ngoài
E. Khi bàn chân nghiêng trong
10.2 Bạn lo ngại rằng dây chằng Delta của một bệnh nhân có thể bị đứt ở đầu gần
của nó. Nếu nghi ngờ là đúng thì vị trí nào sau đây sẽ đau khi sờ nắn?
A. Mặt trong thân xƣơng chày
B. Mặt ngoài thân xƣơng mác
C. Mắt cá ngoài
D. Mắt cá trong
E. Xƣơng gót
10.3 Bệnh nhân nữ của bạn không thể đi trên các ngón chân (mũi chân). Bạn ngay
lập tức nghi ngờ tổn thƣơng dây thần kinh nào sau đây?
A. Thần kinh hiển
D. Thần kinh mác nông
E. Thần kinh mác sâu
ĐÁP ÁN
10.1 B. Khớp cổ chân thực sự (hay khớp sên cẳng chân) ổn định nhất trong tƣ thế
gấp mu chân.
10.2 D. Cả 4 thành phần của dây chằng Delta đều bắt đầu đi từ mắt cá trong.
10.3 B. Động tác gấp gan chân tại khớp cổ chân đƣợc thực hiện bởi các cơ khu sau
cẳng chân (bắp chân) và đƣợc chi phối bởi thần kinh chày.
CẦN GHI NHỚ

• Động tác gấp mu chân và gấp gan chân xảy ra ở khớp cổ chân thực sự (hay
khớp sên cẳng chân), trong khi động tác nghiêng trong và nghiêng ngoài bàn
chân xảy ra ở khớp dưới sên.
• Một bệnh nhân có tổn thương thần kinh chày ở trên gối sẽ không thể đứng
trên các ngón chân (gấp gan chân tại khớp cổ chân).
• Một bệnh nhân với dấu hiệu "bàn chân rơi" và không thể nghiêng ngoài
chân (đi bằng mu chân) là chỉ điểm tổn thương thần kinh mác chung (có
nguy cơ bị tổn thương khi đi vòng quanh cổ xương mác).
TÀI LIỆU THAM HẢO

2012:418, 422, 435, 439, 467.
& Wilkins; 2014:596−600, 607, 647−650.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: plates 504, 506, 514.
CASE 11
CASE 11
Một ngƣời đàn ông 48 tuổi vào viện vì sƣng vùng cổ và khó thở 1 tuần qua. Trong
khoảng 3 tuần qua, bệnh nhân cũng thỉnh thoảng có nghẹt mũi và khàn giọng
nhƣng nghĩ rằng những triệu chứng này là do một nhiễm trùng hô hấp trên gây ra
nên đã không đi khám. Bệnh nhân không sử dụng rƣợu nhƣng hút 2 bao thuốc lá
mỗi ngày trong 30 năm qua. Gần đây, bệnh nhân cũng cảm thấy nhƣ thể thứ gì đó
đang đẩy ngƣợc lên cổ họng. Khi thăm khám, mặt bệnh nhân phù và đỏ, các tĩnh
mạch cổ phồng.

• Những cấu trúc giải phẫu nào bị ảnh hƣởng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 48 tuổi tiền sử hút thuốc lá 60 bao-năm một tuần gần
đây xuất hiện sƣng cổ, khó thở, và cảm giác thứ gì đó đang đẩy ngƣợc lên cổ họng.
3 tuần trƣớc, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện nghẹt mũi và khàn giọng. Có phù, sung
huyết mặt và giãn các tĩnh mạch cổ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (SVC)
• Nguyên nhân: ung thƣ phế quản phổi
• Các cấu trúc bị ảnh hƣởng: SVC, khí quản, và phế quản chính phải

SVC nhận dẫn lƣu tĩnh mạch từ đầu, cổ, chi trên và ngực. SVC nằm ở trung thất
trên và có thành mỏng nên dễ bị chèn ép từ bên ngoài. Nguyên nhân thƣờng gặp
nhất của chèn ép từ bên ngoài là các khối ác tính, mà hàng đầu là ung thƣ biểu mô
phế quản bên phải. Các khối u này cũng có thể chèn ép vào khí quản gây khó thở
hay chèn ép vào dây thần kinh thanh quản quặt ngƣợc gây ra khàn giọng nhƣ ở
bệnh nhân này. Chuỗi hạch giao cảm cũng có thể bị chèn ép gây ra hội chứng
Horner, với tam chứng kinh điển co đồng tử, giảm tiết mồ hôi mặt (khô mặt) và
sụp mi một bên mặt. Xuất hiện hội chứng SVC thƣờng là một bệnh cảnh cấp cứu vì
khí quản có thể bị tắc nghẽn gây suy hô hấp. Ƣu tiên trong điều trị là tập trung trực
tiếp vào đƣờng thở, với oxy và có thể dùng các thuốc lợi tiểu, và các corticosteroid
để làm giảm phù. Chụp X quang ngực, cắt lớp vi tính (CT), và sinh thiết mô, theo
thứ tự đó, sẽ là các bƣớc chẩn đoán tiếp theo. Hầu hết các bệnh nhân ung thƣ phổi
đƣợc điều trị bằng xạ trị. Mặc dù bệnh nhân có hội chứng SVC thƣờng đáp ứng tốt
với xạ trị, nhƣng tiên lƣợng chung gần nhƣ luôn luôn là xấu do sự xâm lấn lan rộng
của khối u.
TIẾP CẬN:
Trung thất
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc sự phân chia trung thất và các thành phần trong trung thất
2. Mô tả đƣợc dẫn lƣu bạch huyết của các cơ quan trong lồng ngực
ĐỊNH NGHĨA
HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN (SUPERIOR VENA CAVA
SYNDROME): ứ máu ở đầu, cổ, và chi trên kèm theo ho và khó thở do chèn ép
tĩnh mạch chủ trên (SVC) hoặc các nhánh chính của nó bởi các khối lành tính hoặc
ác tính.
UNG THƢ BIỂU MÔ PHẾ QUẢN: khối u ác tính phát sinh từ biểu mô niêm
mạc của phế quản lớn
TRUNG THẤT: vùng trung tâm của lồng ngực nằm giữa 2 khoang màng phổi.
BÀN LUẬN
Trung thất là phần trung tâm của lồng ngực nằm giữa 2 khoang phổi, đƣợc giới
hạn phía ngoài bởi màng phổi trung thất và chứa tất cả các tạng ngực, ngoại trừ 2
phổi. Trung thất đƣợc chia thành trung thất trên và dƣới, trung thất dƣới lại đƣợc
chia nhỏ thành trung thất trƣớc, giữa và sau.
Trung thất trên mở ra nền cổ ở lỗ ngực trên, đƣợc giới hạn bởi bờ trên cán
xƣơng ức, xƣơng sƣờn 1 và thân đốt sống ngực 1. Giới hạn dƣới là một đƣờng
ngang đi từ góc ức đến đĩa gian đốt sống T4 và T5 ở phía sau. Trung thất trên chứa
các cấu trúc từ trƣớc ra sau gồm: mô mỡ chứa di tích tuyến ức, tĩnh mạch cánh tay
đầu phải và trái, SVC, động mạch chủ và các nhánh của nó lần lƣợt là thân cánh tay
đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dƣới đòn trái, khí quản, thực quản,
và ống ngực. Liên quan đến các cấu trúc này là TK hoành, TK phế vị, TK thanh
quản quặt ngƣợc trái, các TK tim, và nhóm hạch trung thất trƣớc (Hình 11-1).
ĐM cảnh chung Thực quản

phải
Khí quản
TM cảnh trong
phải TK phế vị
TM
ĐM cảnh
dưới đòn phải
chung trái
ĐM dưới đòn phải
Đm cánh ĐM dƣớiđòn trái
tay đầu TK hoành
Xương sườn 1
TM cánh tay đầu phải TM cánh tay đầu trái
TM ngực (vú)
trong
ĐM ngực (vú) trong

Tĩnh mạch chủ trên
Mặtcắt màng
ngoài tim
Hình 11-1. Trung thất trên và nền cổ. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Trung thất dƣới đƣợc giới hạn ở phía trƣớc bởi thân xƣơng ức, phía sau bởi các
thân đốt sống từ T5 đến T12, và phía dƣới bởi cơ hoành. Phần trung thất trƣớc
nằm giữa thân xƣơng ức và túi màng ngoài tim, chứa các nhánh nhỏ của động mạch
ngực trong và một vài hạch của nhóm hạch vú trong. Tuyến ức chỉ tồn tại trong thời
thơ ấu. Trung thất giữa chứa túi màng ngoài tim và tim, đoạn tận cùng của SVC,
IVC, các tĩnh mạch phổi, động mạch chủ lên, thân phổi và chỗ chia đôi thành các
động mạch phổi trái và phải, cuống phổi, thần kinh hoành, và các hạch phế quản.
Trung thất sau nằm giữa túi màng ngoài tim và thân đốt sống T5 đến T12; nó
chứa thực quản, động mạch chủ ngực, động mạch thực quản và động mạch gian
sƣờn phải, hệ thống tĩnh mạch đơn, ống ngực, các thần kinh tạng và thần kinh phế
vị, và các hạch trung thất sau.
Mạch bạch huyết chính của cơ thể, ống ngực, bắt nguồn từ vùng bụng ngang
mức L1 và tại chỗ bắt đầu, nó giãn rộng (một cách rất thay đổi ở các cá thể) để tạo
nên bể dƣỡng chấp. Nó đi vào trung thất sau qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành
và nằm ở mặt trƣớc phải của thân các đốt sống ngực, phía sau thực quản và giữa hệ
thống tĩnh mạch đơn và động mạch chủ ngực. Tới ngang góc ức, ống ngực quặt
sang bên trái, đi ngang qua trung thất trên và tận hết bằng cách đổ vào hệ thống tĩnh
mạch gần chỗ kết hợp của tĩnh mạch cảnh trong trái và tĩnh mạch dƣới đòn trái.
Ống ngực nhận dẫn lƣu bạch huyết từ 2 chi dƣới, bụng, một nửa ngực bên
trái, chi trên, đầu và cổ bên trái (hay toàn bộ cơ thể dƣới cơ hoành và nửa trái
phần cơ thể trên hoành). Ống bạch huyết phải, có kíc thƣớc nhỏ hơn, nhận dẫn
lƣu bạch huyết từ một nửa ngực bên phải, chi trên, đầu và cổ bên phải (hay nửa
phải của phần cơ thể trên hoành). Ống bạch huyết phải và ống ngực đƣợc mô tả là
tiếp nhận bạch huyết từ các thân cảnh, dƣới đòn, và phế quản trung thất, mặc dù các
thân này khá thay đổi, chúng có thể kết hợp với nhau hoặc đổ vào vào các tĩnh
mạch một cách độc lập.
Các nhóm hạch dẫn lƣu bạch huyết cho thành ngực bao gồm nhóm hạch vú
trong, nhóm hạch gian sƣờn và một vài nhóm hạch hoành. Các hạch dẫn lƣu cho
các tạng ngực bao gồm các hạch trung thất trƣớc ở vùng phía trƣớc của trung thất
trên và những hạch nằm trên mặt trƣớc của các tĩnh mạch cánh tay đầu, SVC, quai
động mạch chủ và các nhánh của nó. Các hạch này nhận bạch huyết từ tuyến giáp,
tim, màng ngoài tim, màng phổi trung thất, rốn phổi, và các hạch hoành và hạch vú
trong. Các mạch bạch huyết từ trung thất trƣớc góp phần tạo nên thân phế quản
trung thất phải và trái. Các hạch trung thất sau nằm dọc theo thực quản và động
mạch chủ ngực, dẫn lƣu bạch huyết cho thực quản, màng ngoài tim, cơ hoành và
mặt trên gan. Các mạch từ nhóm này đổ vào ống ngực hoặc các hạch khí phế quản
(Hình 11-2).
Nhóm hạch tạng có số lƣợng nhiều nhất là các hạch liên quan đến phổi và đƣờng
thở. Phổi có các đám rối bạch huyết nông và sâu dẫn lƣu bạch huyết vào hạch
phế quản phổi (hay hạch rốn phổi). Tuy nhiên, đám rối sâu, đầu tiên dẫn lƣu vào
các hạch phổi dọc theo các phế quản trong phổi, từ đó bạch huyết mới đi đến các
hạch phế quản phổi. Bạch huyết sau đó sẽ dẫn lƣu vào các hạch khí - phế quản
trên và dƣới (ở trên và dƣới chỗ phân đôi khí quản) và các hạch khí quản nằm
dọc theo hai bên của khí quản. Các hạch khí phế quản phải liên quan chặt chẽ với
SVC và nhận bạch huyết từ phổi phải và phần dƣới của phổi trái. Mạch bạch huyết
từ các nhóm hạch này tạo nên thân phế quản trung thất phải và trái.
Dẫn lƣu bạch huyết của ngực

Bên phải Bên trái
TM dƣới đòn/cảnh TM dƣới đòn/cảnh
Thân cảnh Ống bạch Ống ngực Thân cảnh

huyết
phải
Thân dƣới đòn
Thân dƣới đòn
Hạch gian Hạch gian

sƣờn sƣờn
Thân phế quản trung Thân phế quản trung Hạch

thất thất trung thất
sau
Hạch khí Hạch khí

quản quản
Hạch vú Hạch trung Hạch trung Hạch vú

trong thất thất trong
trƣớc trƣớc
Hạch hoành Hạch khí phế Hạch khí phế Hạch hoành
trƣớc và ngoài quản trên quản trên trƣớc và
ngoài
Hạch khí phế

Hạch phế quản phổi quản dƣới hay Hạch phế quản phổi
hay hạch rốn phổi hạch carina hay hạch rốn phổi
Hạch phổi Hạch phổi
Phổi Thùy trên phổi

phải Thùy dƣới trái
phổi trái
Hình 11-2. Dòng chảy bạch huyết qua ngực.
11.1 Một phẫu thuật lồng ngực đi vào khoang màng phổi phải và cắt bỏ đƣợc 2
hạch bạch huyết nghi ngờ ở rốn phổi phải để xét nghiệm bệnh học cắt lạnh
(frozen-section pathological study). Các hạch này thuộc về nhóm hạch bạch
huyết nào sau đây?
A. Vú trong
B. Cạnh khí quản
C. Khí phế quản trên
D. Khí phế quản dƣới
E. Phế quản phổi
11.2 Trong quá trình phẫu thuật, một phẫu thuật viên sau khi gập mô mỡ chứa tàn
tích tuyến ức lại, ghi nhận một cấu trúc tĩnh mạch lớn đi ngang qua đƣờng
giữa từ bên trái và rõ ràng đổ vào SVC. Mạch máu trên nhiều khả năng là?
A. Tĩnh mạch cánh tay đầu phải
B. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái
C. Tĩnh mạch cảnh trong trái
D. Tĩnh mạch dƣới đòn trái
E. Tĩnh mạch đơn
11.3 Một phẫu thuật viên tim nhi khoa đã cắt xƣơng ức của một bệnh nhi để sửa
chữa một dị dạng tim. Ngay lập tức, nhìn thấy một cấu trúc giống thùy tuyến
che khuất tim. Cấu trúc này rất có thể là?
A. Phổi
B. Tuyến giáp
C. Tuyến ức
D. Hạch bạch huyết
E. Gan
ĐÁP ÁN
11.1 E. Nhóm hạch bạch huyết phế quản phổi nằm ở rốn phổi, và nhận bạch huyết
từ các đám rối bạch huyết nông và sâu.
11.2 B. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái cắt ngang đƣờng giữa để kết hợp với tĩnh
mạch cánh tay đầu bên phải (tĩnh mạch này gần nhƣ thẳng đứng) để tạo nên
SVC.
11.3 C. Trung thất trƣớc nằm ngay sau xƣơng ức và chứa tuyến ức ở trẻ em.
CẦN GHI NHỚ

• Mốc bề mặt quan trọng ngăn cách trung thất trên và dưới (trước, giữa,
sau) là góc ức.
• Ống ngực đi qua trung thất sau và trung thất trên.
• Các hạch khí phế quản phải dẫn lưu bạch huyết cho phổi phải và phần
dưới phổi trái.
• Phần lớn bạch huyết từ lồng ngực và các nội dung của nó dẫn lưu về
thân phế quản trung thất.

2012:78−79, 85, 89, 114, 127.
& Wilkins; 2014:117−118, 127−128, 133, 160−166.
Netter FL. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 203, 205.
CASE 12
CASE 12
Một phụ nữ 60 tuổi đƣợc ghi nhận có một khối 2 cm ở vú trái. Bác sĩ đề nghị bệnh
nhân nên làm sinh thiết kim lớn. Kết quả mô bệnh học xác định ung thƣ biểu mô
nội ống. Bệnh nhân đƣợc khuyên nên tiến hành phẫu thuật để loại bỏ khối u nguyên
phát và một số hạch bạch huyết. Sau đó, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ rộng
khối u vú và vét hạch.
• Các hạch bạch huyết nào nhiều khả năng bị ảnh hƣởng?
• Cấu trúc giải phẫu nào giúp định mức các hạch?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Ung thư vú
Tóm tắt: Một phụ nữ 60 tuổi trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u vú (lumpectomy) và
vét hạch vì ung thƣ biểu mô nội ống 2cm.
• Hạch nhiều khả năng bị ảnh hƣởng: các hạch nách.
• Cấu trúc giúp định mức (phân loại) các hạch: Cơ ngực bé đƣợc dùng để
định mức (phân loại) hạch bạch huyết. Các mức 1, 2, và 3 lần lƣợt là nằm
ngoài, sâu, và trong so với cơ ngực bé.

Ngƣời phụ nữ 60 tuổi này có một khối u vú sờ thấy đƣợc. Xét nghiệm giải phẫu
bệnh sau sinh thiết kim lớn xác định ung thƣ biểu mô nội ống. Yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân này là tuổi, và ung thƣ biểu mô nội ống là type mô học hay gặp nhất.
Liệu trình điều trị thƣờng đƣợc áp dụng nhất là phẫu thuật bảo tồn vú nhƣ cắt bỏ
khối u (cắt bỏ khối u kèm theo một phần mô xung quanh) và vét hạch nách. Sự có
mặt hay vắng mặt của các tế bào ác tính trong hạch nách là yếu tố tiên lƣợng sống
đơn lẻ quan trọng nhất. Các lựa chọn để xác định giai đoạn hạch có thể là vét
hạch nách mức 1 và 2 hay là sinh thiết hạch giữ cửa hay hạch gác cổng
(sentinel node biopsy). Hạch giữ cửa (1 hoặc nhiều) là các hạch đầu tiên nhận dẫn
lƣu lympho từ khối u hay một vị trí giải phẫu. Nó đƣợc xác định bằng cách tiêm các
chất phóng xạ và thuốc nhuộm màu xanh ở vị trí khối u nguyên phát. Sinh thiết
hạch giữ cửa (1 hoặc nhiều) sẽ giúp đƣờng rạch nhỏ hơn và giảm chấn thƣơng
nách. Tuy nhiên, nếu hạch giữ cửa dƣơng tính với di căn, cần phải cắt bỏ hoàn toàn
các hạch nách mức 1 và 2.
Các dấu hiệu thực thể khác của ung thƣ vú mà bệnh nhân này không có, bao
gồm lõm da hay co rút da (tạo nên do khối u ở dƣới dính vào vách sợi của vú), và
da dày đỏ dạng vỏ cam (peau d’orange) (do các tế bào ác tính nhân lên bên trong
các mạch bạch huyết dƣới da). Vú xuất hiện nóng, đỏ ở một phụ nữ không cho con
bú cũng có thể là biểu hiện của ung thƣ vú thể viêm (inflammatory breast cancer)
do các tế bào ác tính làm tắc nghẽn các kênh bạch huyết của da.
TIẾP CẬN:
Các hạch nách
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của vú phụ nữ trƣởng thành, bao gồm cả cấp máu và chi
phối thần kinh.
2. Liệt kê đƣợc các con đƣờng dẫn lƣu bạch huyết chính của vú và một vài dƣới
nhóm của hạch nách.
3. Mô tả đƣợc các con đƣờng thứ yếu trong dẫn lƣu bạch huyết.
ĐỊNH NGHĨA
NÁCH: khoang hình tháp nằm giữa phần trên ngoài ngực và phần trong cánh tay,
chứa các mạch máu, thần kinh, và các hạch bạch huyết.
ĐUÔI NÁCH (ĐUÔI SPENCE):phần mô tuyến vú lồi vào trong nách, đôi khi lớn lên
trƣớc khi hành kinh.
VÉT HẠCH NÁCH: phẫu thuật cắt bỏ các hạch bạch huyết của nách, thƣờng liên
quan đến ung thƣ vú vì các lý do chẩn đoán và điều trị.
DẤU HIỆU DA VỎ CAM (PEAU D’ORANGE): da của vú trông giống nhƣ vỏ cam
do phù và các lỗ chân lông lồi lên, thứ phát do tắc nghẽn các mạch bạch huyết do
khối u có viêm kết hợp.
BÀN LUẬN
Vú của phụ nữ trƣởng thành gồm mô tuyến vú nằm dƣới da xếp thành hình tia và
mô mỡ, thƣờng kéo dài từ xƣơng sƣờn thứ 2 đến xƣơng sƣờn thứ 6 và từ bờ xƣơng
ức tới đƣờng nách giữa (Hình 12-1). Chú ý là thần kinh ngực dài nằm sát với
đƣờng nách giữa.
Cơ ngực lớn
Mỡ
Dây chằng
Cooper
Tiểu thùy
vú (các
tuyến)
Ống dẫn
sữa
Xoang ống
dẫn sữa
Hình 12-1. Mặt cắt đứng dọc (sagittal) của vú. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Với mục đích mô tả, vú đƣợc chia thành 4 phần. Trung tâm mỗi vú là núm vú
nhô cao, đƣợc tạo nên bởi cơ trơn hình vòng và chứa lỗ mở ra của các ống dẫn sữa.
Bao quanh núm vú là quầng da giàu sắc tố gọi là quầng vú, chứa lỗ đổ của các
tuyến bã. Mô tuyến vú đƣợc bố trí theo hình tia, tạo nên từ 15 đến 20 thùy, mỗi
thùy tuyến đổ vào một ống dẫn sữa, mỗi ống dẫn sữa có một phần giãn rộng ngay
trƣớc khi mở ra núm vú gọi là xoang ống dẫn sữa. Những thùy tuyến này đƣợc
phân cách không đều bởi các vách mô liên kết đặc không hoàn toàn dính vào lớp hạ
bì của da. Những vách này đƣợc gọi là dây chằng treo (dây chằng Cooper), đặc
biệt phát triển ở nửa trên của vú. Một lớp mô liên kết lỏng lẻo trong khoang sau vú,
ngăn cách các thành phần của vú với mạc ngực, cho phép một số di chuyển của vú.
Vú nằm trên cơ ngực lớn và phần trƣớc của cơ răng trƣớc. Thƣờng có một phần của
mô vú kéo dài vào trong nách, phần này đƣợc gọi là đuôi nách (đuôi Spence). Vú
đƣợc nuôi dƣỡng bởi các nhánh của động mạch ngực trong, động mạch ngực
ngòai, và các động mạch gian sƣờn trƣớc và sau. Vú đƣợc chi phối bởi các
nhánh bì trƣớc và ngoài của các thần kinh gian sƣờn.
Dẫn lƣu bạch huyết của vú bắt đầu bằng một đám rối bạch huyết dƣới núm
vú. Bạch huyết từ vú chủ yếu (75%) dẫn lƣu về các hạch nách. Nhóm hạch nách
thƣờng đƣợc mô tả nhƣ một hình chóp, giống nhƣ nách, và thƣờng đƣợc chia thành
5 dƣới nhóm: ngực (phía trƣớc), ngoài (cánh tay), sau (dƣới vai), trung tâm
(trong) và đỉnh. Bạch huyết từ các hạch nách thƣờng đổ vào các hạch cổ sâu
dƣới. Tuy nhiên, cũng có thể đổ vào các hạch khác nhƣ các hạch ngực trong hay
các hạch delta-ngực (hình 12-2). Điều này đặc biệt đúng trong trƣờng hợp di căn vì
các con đƣờng "bình thƣờng" sẽ bị tắc nghẽn bởi do các tế bào ác tính và các con
đƣờng thay thế phải đƣợc thiết lập. Hạch ngực, hạch cánh tay, và hạch dƣới vai
là các hạch cấp 1, trong khi các hạch trung tâm là hạch cấp 2 và hạch đỉnh là
hạch cấp 3.
Bạch huyết nửa trong của vú sẽ đƣợc dẫn lƣu vào các hạch vú trong dọc theo
các mạch ngực trong. Một phần bạch huyết từ nửa dƣới của vú có thể đổ vào các
hạch hoành dƣới.
Hạch Delta
ngực
Hạch
đỉnh
Hạch
trung
tâm
Hạch
ngoài
Hạch
ngực
Hạch dưới vai Hạch

ức
Đám rối duới

núm vú
Hình 12-2. Bạch huyết của vú. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
12.1 Một phụ nữ 45 tuổi đƣợc ghi nhận có một khối ung thƣ vú kích thƣớc 1,5 cm
nằm ở phần tƣ trên trong của vú phải. Các hạch bạch huyết nào sau đây
thƣờng bị di căn nhất?
A. Hạch nách cấp 1
B. Hạch nách cấp 2
C. Hạch nách cấp 3
D. Hạch vú trong
E. Hạch hoành dƣới
12.2 Khi thăm khám vú, ngoài mô vú ở ngực thì vùng nào sau đây bắt buộc phải
thăm khám để hoàn thành bƣớc khám tuyến vú?
A. Vùng thƣợng đòn
B. Vùng hạ đòn
C. Vùng nách
D. Vùng cạnh ức (vú trong)
12.3 Một sản phụ 24 tuổi mới sinh đƣờng dƣới một sơ sinh nam 2 ngày trƣớc.
Hiện tại bệnh nhân phàn nàn về sƣng, cứng, đau cả 2 vú và sƣng vùng mặt
ngoài bụng ngang mức rốn 2 bên. Có vẻ nhƣ có ít dịch rỉ ra từ các vùng sƣng.
Chẩn đoán có khả năng nhất?
A. U mỡ 2 bên
B. Mô vú phụ
C. Béo phì
D. Ung thƣ da
12.4 Một phụ nữ 52 tuổi trải vừa trải qua một cuộc phẫu thuật và hiện tại không
thể giạng tay trái quá 90 độ. Ngoài ra, khi thăm khám, xƣơng vai trái của
bệnh nhân hiện rõ một cách bất thƣờng. Phẫu thuật nào nhiều khả năng chịu
trách nhiệm cho tình trạng của bệnh nhân này?
A. Phẫu thuật cắt khối u vú trái (lumpectomy) và sinh thiết hạch giữ cửa
B. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt để bên trái (radical mastectomy)
C. Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh bên trái
D. Phẫu thuật cắt lách
ĐÁP ÁN
12.1 D. Ung thƣ ở nửa trong vú thƣờng dẫn lƣu về các hạch vú trong.
12.2 C. Đuôi nách Spence nằm ở vùng nách và có chứa mô tuyến vú
12.3 B. Những vùng này nhiều khả năng là các mô vú phụ. "Con đƣờng sữa" (thời
kỳ bào thai) kéo dài từ vùng nách tới vùng bẹn, nên các mô vú phụ có thể có
mặt ở bất cứ đâu dọc theo con đƣờng này.
12.4 B. Bệnh nhân nhiều khả năng có tổn thƣơng thần kinh ngực dài bên trái và
bệnh cảnh gặp phải là do yếu cơ răng trƣớc bên trái do thần kinh này chi
phối. Tổn thƣơng thần kinh ngực dài dẫn đến mất khả năng giạng cánh tay
quá 90 độ và xuất hiện dấu hiệu "xƣơng vai có cánh (winged scapula)". Phẫu
thuật cắt bỏ vú triệt để là phẫu thuật có nhiều khả năng nhất dẫn đến tổn
thƣơng thần kinh ngực dài, đặc biệt là ở vùng nách. Sinh thiết hạch giữ cửa là
một phẫu thuật ít rộng hơn và không nhiều khả năng làm tổn thƣơng dây thần
kinh này.
CẦN GHI NHỚ

• Vú là một cấu trúc dưới da được cấu tạo từ 15 đến 20 thùy tuyến vú và
mô mỡ, và thường kéo dài vào trong nách tạo thành đuôi nách (Spence).
• Vú kéo dài từ xương sườn thứ 2 đến xương sườn thứ 6 và từ bờ xương
ức tới đường nách giữa. Điều này làm cho dây thần kinh ngực dài có
nguy cơ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
• Các dây chằng treo của vú được gắn vào lớp hạ bì của da.
• Phần lớn bạch huyết từ vú dẫn lưu về các hạch nách, còn lại một phần
dẫn lưu về các hạch vú trong và các hạch hoành dưới.

2012:72−73.
& Wilkins; 2014:98−101, 104−106.
CASE 13
CASE 13
Một phụ nữ gốc Tây Ban Nha 35 tuổi đến gặp bạn vì khó thở và mệt mỏi. Bệnh
nhân có một tiền sử không rõ ràng về sốt và đau khớp khi còn là một đứa trẻ sống ở
Mexico; ngoài ra không có gì đặc biệt. Gần đây, thỉnh thoảng bệnh nhân có mệt
mỏi và khó ngủ nhƣng bệnh nhân cho là do căng thẳng trong công việc. Khi thăm
khám, bệnh nhân trông mệt mỏi, nhịp tim khoảng 120 ck/phút, loạn nhịp hoàn toàn,
nghe tim phát hiện tiếng thổi tâm thu thô ráp (systolic murmur).

• Nguyên nhân tiềm ẩn là gì?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Rung nhĩ/Hẹp van 2 lá (Atrial Fibrillation/Mitral Stenosis)
Tóm tắt: Một phụ nữ gốc Tây Ban Nha 35 tuổi phàn nàn về mệt mỏi. Tiền sử sốt
và đau khớp khi còn nhỏ ở Mexico. Thăm khám thấy, nhịp tim khoảng 120
ck/phút và loạn nhịp hoàn toàn, có tiếng thổi tâm thu thô ráp (harsh systolic
murmur).
• Chẩn đoán có khả năng nhất: rung nhĩ do giãn nhĩ trái
• Nguyên nhân tiềm ẩn: hẹp van 2 lá do thấp tim

Ngƣời phụ nữ 35 tuổi này nhiều khả năng có rung nhĩ gây loạn nhịp hoàn
toàn. Xung điện bắt nguồn từ nút xoang nhĩ (SA) không khử cực đƣợc cả 2 tâm
nhĩ một cách đều đặn và có trình tự; thay vào đó, tâm nhĩ của bệnh nhân này
nhận đƣợc kích thích điện liên tục, dẫn đến tâm nhĩ co gần nhƣ liên tục trông
giống nhƣ một túi giun. Nhịp tim không đều là kết quả của việc truyền xung
một cách không tƣơng xứng đến và đi qua nút nhĩ thất (AV) và sau đó vào 2
tâm thất. Một nguyên nhân thƣờng gặp gây rung nhĩ là giãn tâm nhĩ. Ở bệnh
nhân này, tiền sử sốt và đau khớp khi còn nhỏ nhiều khả năng là kết quả của sốt
thấp do streptococcus. Nếu không đƣợc điều trị, có thể gây ra viêm van hai lá,
dẫn đến hẹp van hai lá. Sau 3-5 năm, hẹp van 2 lá nhiều khả năng sẽ tiến triển
sẽ xấu đi, dẫn đến giãn tâm nhĩ, rung nhĩ và phù phổi do không dung nạp đƣợc
khi gắng sức. Điều trị ở bệnh nhân này sẽ tập trung vào việc giảm nhịp tim
bằng các thuốc tác động lên nút AV nhƣ digoxin. Oxy và thuốc lợi niệu sẽ giúp
làm giảm các triệu chứng hô hấp. Một mục tiêu cuối cùng sẽ là chuyển nhịp về
nhịp xoang bình thƣờng. Chống đông thƣờng đƣợc áp dụng đối với rung nhĩ
kéo dài vì rất có thể có hình thành huyết khối trong tâm nhĩ, và khi đó sẽ có khả
năng gây ra tắc mạch tuần hoàn sau khi chuyển về nhịp xoang (đƣợc gọi là hiệu
ứng "choáng tâm nhĩ/atrial stunning"). Phẫu thuật sửa chữa hẹp van hai lá cũng
rất quan trọng.
TIẾP CẬN:
Hệ thống dẫn truyền của tim
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc cái loại mô tạo nên hệ thống dẫn truyền của tim
2. Mô tả đƣợc vị trí và chức năng của nút SA, nút AV, bó AV (bó His) và các
nhánh phải và trái của bó His
3. Mô tả đƣợc tính chất của nhịp xoang và ảnh hƣởng của hệ thống thần kinh
tự động lên nhịp xoang.
4. Mô tả đƣợc giải phẫu của 4 van tim
ĐỊNH NGHĨA
TIẾNG THỔI (MURMUR): tiếng tim bất thƣờng, nghe mềm mại hoặc thô ráp,
thƣờng gây ra bởi dòng máu hỗn loạn, đƣợc mô tả trong mối liên quan với các
giai đoạn của chu kỳ tim khi chúng đƣợc nghe thấy
RUNG NHĨ: cơ tâm nhĩ co nhanh, không đồng bộ, hậu quả là không tạo ra lực
tống máu
NHỊP TIM NHANH: khi nhịp tim ≥100ck/phút
BÀN LUẬN
Hệ thống dẫn truyền của tim
Hệ thống dẫn truyền của tim đƣợc tạo nên bởi các tế bào cơ tim đƣợc biệt hóa
đặc biệt. Chúng phát xung và dẫn truyền xung động một cách nhanh chóng giúp
xung điện lan ra toàn bộ tim để gây co cơ tim. Hệ thống này đảm bảo sự co bóp
đồng thời của cả 2 tâm nhĩ, tiếp theo là sự co bóp đồng bộ tƣơng tự của cả 2 tâm
thất.
Nút SA đƣợc tạo nên từ các tế bào cơ tim đã biến đổi, nằm trong thành tâm
nhĩ ở ngay bên phải chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩ phải; vị trí này có
thể xác định đƣợc dựa vào một mốc bề mặt phía ngoài, đó là đầu trên của rãnh
tận cùng của tâm nhĩ phải. Nút SA khử cực một cách tự phát và với tần số nhanh
nhất (do đó làm chủ nhịp) để tạo ra xung điện dẫn truyền đi khắp cơ tim và do đó
thƣờng đƣợc gọi là máy tạo nhịp của tim. Xung tạo ra bởi nút SA lan truyền
qua thành tâm nhĩ để sau đó hội tụ tại nút AV và tạo ra sự co đồng thời 2 tâm
nhĩ. Các đƣờng liên nút trƣớc, giữa và sau với tốc độ dẫn truyền rất nhanh
đƣợc mô tả ở Hình 13-1.
Nút AV là một khối có kích thƣớc nhỏ hơn nút SA một chút, đƣợc tạo nên
bởi các tế bào cơ tim biến đổi nằm trong vách gian nhĩ, ngay phía trên lỗ mở
của xoang vành. Bó AV (bó His) phát sinh từ nút này và nằm trong phần
màng của vách gian thất. Nó tiến về phía đỉnh tim, và ở phần trên của phần cơ
vách gian thất, nó chia thành nhánh bó phải và trái. Các nhánh này nằm trên
các mặt tƣơng ứng của vách gian thất ngay dƣới nội tâm mạc, nó phân chia để
tạo ra một đám rối các sợi Purkinje dƣới nội tâm mạc. Nhánh bó phải chịu
trách nhiệm cho vách gian thất, cơ nhú trƣớc (chi phối bởi dải băng điều hòa),
và thành của tâm thất phải. Nhánh bó trái chịu trách nhiệm cho vách gian thất,
các cơ nhú trƣớc và sau, và thành của tâm thất trái.
Nút SA thƣờng sẽ khử cực với tốc độ xấp xỉ 70 lần mỗi phút. Tốc độ này
chính là nhịp xoang bình thƣờng. Nút SA đƣợc chi phối bởi cả sợi giao cảm
và phó giao cảm của hệ thần kinh tự động. Kích thích nút SA bằng các xung
giao cảm làm tăng tốc độ khử cực nút SA, và ngƣợc lại khi kích thích bởi các
sợi phó giao cảm làm giảm tốc độ này.
Hình 13-1. Hệ thống dẫn truyền của tim: 1 = nút xoang nhĩ SA, 2 = đƣờng liên nút trƣớc, 3 = đƣờng liên
nút giữa (bó Wenckebach), 4 = đƣờng liên nút sau, 5 = nút nhĩ thất AV, 6 = nhánh phải bó His bó nhĩ thất,
bó His, 7 = dải băng điều hòa, 8 = nhánh phải bó His, 9 = tận cùng dẫn truyền Purkinje, 10= nhánh trái bó
His. (Reproduced, with permission, from the University of Texas Health Science Center Houston Medical
School.)
Các van tim

Dòng chảy từ 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất đƣợc kiểm soát tƣơng ứng bởi các van
nhĩ thất và các van bán nguyệt. Lá van của các van tim và các sợi cơ tim
đƣợc gắn vào bộ khung xƣơng sợi của tim. Cấu trúc này bao gồm 4 vòng sợi
nơi các lá van gắn vào, tam giác sợi phải và trái, và phần màng của vách liên
thất.
Van nhĩ thất phải hay van 3 lá nằm giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, bao
gồm lá van trƣớc, lá van sau và lá van vách. Các thừng gân gắn vào viền của
các lá van kề nhau và ngăn ngừa sự tách rời và lộn ngƣợc (sa vào) của các lá
van vào tâm nhĩ trong khi tâm thất co. Đầu gần của thừng gân gắn vào các cơ
nhú (là phần cơ tim nhô ra hình nón); có 3 cơ nhú, đƣợc đặt tên tƣơng tự nhƣ
các lá van gồm cơ nhú trƣớc, cơ nhú sau và cơ nhú vách.
Các thừng gân của cơ nhú trƣớc gắn vào lá van trƣớc và sau; các thừng gân của
cơ nhú sau gắn vào lá van sau và lá van vách; các thừng gân của cơ nhú vách
gắn vào lá van trƣớc và là van vách.
Van nhĩ thất trái hay van 2 lá nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, gồm lá
van trƣớc và sau. Các thừng gân của các cơ nhú trƣớc và sau (các cơ nhú này
lớn hơn so với bên tim phải vì phải chịu áp suất lớn hơn) đƣợc gắn vào các lá
van kề nhau và chức năng tƣơng tự nhƣ đã mô tả ở van ba lá.
Dòng chảy từ tâm thất trái và tâm thất phải đƣợc kiểm soát lần lƣợt bằng các
van bán nguyệt chủ và phổi. 2 van này có cấu trúc tƣơng tự nhau; cả hai đều
có dạng tròn và bao gồm 3 lá van hình cốc (cuplike), với miệng cốc hƣớng lên
trên. Khoảng lõm đƣợc hình thành trên bề mặt van đƣợc gọi là xoang động
mạch phổi và xoang động mạch chủ (Valsalva). Khi máu đƣợc tống ra từ tâm
thất, các lá van sẽ mở lên phía trên và nằm sát lại với thành động mạch phổi
hoặc động mạch chủ. Vào cuối thì tâm thu, tính đàn hồi của thành mạch sẽ làm
dòng máu chảy ngƣợc lại, làm đầy các xoang, làm cho 3 lá van khít lại với nhau
và cuối cùng là đóng van. Các lá van của van động mạch phổi là lá van bán
nguyệt trƣớc, phải và trái, và của van động mạch chủ là phải, trái, và sau. Các
động mạch vành trái và phải tách ra từ động mạch chủ lần lƣợt ở bên phải và
bên trái xoang động mạch chủ.
13.1 Là một nhà pháp y, bạn đang khám nghiệm tim của một nạn nhân tử vong
do chấn thƣơng và đã ghi nhận một vết rách ở chỗ SVC đổ vào tâm nhĩ
phải. Vết rách này nhiều khả năng sẽ làm tổn thƣơng đến cấu trúc nào sau
đây?
A. Nút SA
B. Nút AV
C. Bó nhĩ thất (bó His)
D. Nhánh phải bó His
E. Nhánh trái bó His
13.2 Là một nhà giải phẫu bệnh, bạn cần phải nghiên cứu cấu trúc mô học của
bó AV. Trong đó mẫu mô nào sau đây bạn sẽ tìm thấy bó AV?
A. Tâm nhĩ phải
B. Tâm nhĩ trái
C. Vách gian nhĩ
D. Phần màng vách gian thất
E. Phần cơ vách gian thất
13.3 Một ngƣời đàn ông 57 tuổi đƣợc chẩn đoán nhồi máu cơ tim và có nhịp
tim là 40 ck/phút. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch đã chẩn đoán bệnh nhân
có tắc động mạch vành phải. Cấu trúc nào dƣới đây nhiều khả năng đã bị
ảnh hƣởng?
A. Nút nhĩ thất (AV)
B. Bó His
C. Các sợi Purkinje
D. Van 2 lá
ĐÁP ÁN
13.1 A. Nút xoang nhĩ hay máy tạo nhịp của tim nằm trong thành tâm nhĩ phải
chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào.
13.2 D. Bó nhĩ thất nằm trong phần màng của vách gian thất.
13.3 A. Nhồi máu cơ tim thành dƣới do tắc động mạch vành phải có thể ảnh
hƣởng đến nút nhĩ thất và gây ra nhịp chậm.
CẦN GHI NHỚ

• Hệ thống dẫn truyền của tim cấu tạo bởi các tế bào cơ tim đã biệt
hóa chuyên biệt (không phải mô thần kinh).
• Nút xoang nhĩ (SA) là máy tạo nhịp tự nhiên của tim, tạo ra một nhịp
xoang tự động với tần số 70ck/phút. Nó nằm ở chỗ SVC đổ vào tâm nhĩ
phải.
• Nút nhĩ thất (AV) nằm trong vách gian nhĩ; bó nhĩ thất (bó His) và các
nhánh phải và trái của nó lần lượt nằm trong phần màng và phần cơ của
vách gian thất.
• Kích thích giao cảm nút xoang nhĩ làm tăng tốc độ khử cực của nó nên
làm tăng nhịp tim, trong khi kích thích phó giao cảm làm giảm tốc độ
khử cực.

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical
Publishers; 2012:89−93.
& Wilkins; 2014:135−150, 159.
CASE 14
CASE
Một bệnh nhân nữ 65 tuổi đƣợc chẩn đoán ung thƣ tử cung đã đƣợc phẫu thuật cắt
tử cung toàn phần đƣờng bụng 2 ngày trƣớc. Tiến triển của bệnh nhân khá tốt cho
đến ngày hôm nay, bệnh nhân xuất hiện khó thở và đau chói ngực phải khi hít vào.
Thăm khám thấy, bệnh nhân đang lo lắng, nhịp thở 28 lần/phút, nhịp tim 110
ck/phút, nghe phổi không có rale hay tiếng rít.

• Vị trí của bệnh nguyên phát?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism)
Tóm tắt: 2 ngày trƣớc, một phụ nữ 65 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tử cung toàn
phần vì ung thƣ nội mạc tử cung. Hiện tại, bệnh nhân khởi phát cấp tính khó thở và
đau ngực kiểu màng phổi. Bệnh nhân tỏ vẻ lo lắng, có thở nhanh và nhịp tim nhanh.
Nghe phổi không có rale hay tiếng rít.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: thuyên tắc phổi
• Vị trí của bệnh nguyên phát: huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) của chậu hông
hoặc chi dƣới

Bệnh nhân nữ này có nhiều yếu tố nguy cơ cho DVT hay sự hình thành cục máu
đông trong các tĩnh mạch lớn, bao gồm: tuổi của bệnh nhân, có khả năng rất ít rèn
luyện thể lực, và nghỉ tại giƣờng sau một phẫu thuật phụ khoa lớn do ung thƣ. Các
bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình cũng có nguy cơ tƣơng tự.Huyết khối tĩnh
mạch sâu thƣờng không có triệu chứng nhƣng có thể biểu hiện bằng sƣng và đau ở
chi dƣới. Khi huyết khối đƣợc hình thành trong các tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch
chủ dƣới, cục máu đông có thể bứt ra (cục thuyên tắc) và đi qua tĩnh mạch chủ
dƣới (IVC) về tim phải, từ đó cục máu đông đƣợc bơm vào phổi, nơi chúng sẽ làm
tắc các nhánh của động mạch phổi. Những cục thuyên tắc này làm ngừng đƣa máu
đến điểm phía sau và ngăn cản quá trình nhận oxy ở phế nang của máu nghèo oxy.
Kích cỡ và số lƣợng của cục tắc mạch đƣợc tạo ra sẽ xác định số lƣợng mô phổi bị
nhồi máu do thiếu oxy. Triệu chứng thƣờng gặp nhất của thuyên tắc phổi là khó
thở. Bệnh nhân cũng thƣờng lo lắng, nhịp tim nhanh và đau ngực kiểu màng phổi
khi hít vào. Bƣớc tiếp theo sẽ là xét nghiệm khí máu động mạch để đánh giá tình
trạng oxy máu. Chụp X quang ngực và scan thông khí-tƣới máu sẽ đƣợc chỉ định để
trực tiếp xác định xem cục huyết khối có tồn tại hay không. Nếu có, thuốc chống
đông đƣờng tĩnh mạch nhƣ heparin sẽ đem lại lợi ích. Thuyên tắc lớn hoặc không
đƣợc điều trị có thể gây tử vong. Một type hủy hoại đặc biệt, đƣợc gọi là "thuyên
tắc yên ngựa (saddle embolus)", trong đó cục tắc mạch nằm trong thân động mạch
phổi ở chỗ chia đôi ra các động mạch phổi trái và phải, do đó ngăn cản dòng máu
đến cả 2 phổi, dẫn đến trụy tim mạch và tử vong.
TIẾP CẬN:
Hệ thống mạch máu của phổi
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc nguồn gốc, phân nhánh và liên quan giải phẫu của động mạch và
tĩnh mạch phổi
2. Mô tả đƣợc nguồn gốc của động mạch phế quản, các cấu trúc đƣợc nuôi
dƣỡng, và các vị trí nối thông với tuần hoàn phổi
ĐỊNH NGHĨA
CẮT TỬ CUNG TOÀN PHẦN (TOTAL HYSTERECTOMY): phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ
tử cung (cả thân và cổ). Cắt tử cung bán phần chỉ cắt bỏ thân tử cung và bảo tồn cổ
tử cung
THUYÊN TẮC PHỔI: tắc các động mạch phổi do huyết khối di chuyển (cục thuyên
tắc-emboli), thƣờng có nguồn gốc từ tĩnh mạch của chi dƣới hay chậu hông.
NHỒI MÁU: quá trình hoạt tử mô do giảm cấp máu đột ngột do hậu quả của thuyên
tắc mạch, huyết khối hoặc chèn ép từ bên ngoài.
RALE: chẳng hạn nhƣ rale nổ và rale ẩm (crackle) nghe thấy ở trƣờng phổi do tích
tụ quá mức dịch trong phổi, hay gặp trong viêm phổi hay phù phổi
BÀN LUẬN
Thân động mạch phổi mang máu nghèo oxy, xuất phát từ phần nón động mạch
của tâm thất phải. Ngang mức góc ức, thân này chia thành động mạch phổi trái và
phải (xem Hình 14-1). Động mạch phổi phải đi ra ngoài, ở sau động mạch chủ lên
và SVC, để tới rốn phổi phải. Động mạch phổi trái đi qua phía trƣớc động mạch
chủ xuống để tới rốn phổi trái. Các động mạch phổi là các mạch máu nằm cao nhất
trong rốn của mỗi phổi, và nhánh đến thùy trên của mỗi phổi thƣờng tách ra ở bên
ngoài rốn phổi. Mỗi động mạch đi qua mô phổi cùng với các cấu trúc đƣờng dẫn
khí phế quản và tiểu phế quản, nơi chúng
TK thanh quản Khí quản

quặt ngƣợc phải
TK thanh quản
TK phế vị phải quặt ngƣợc trái
Động mạch dƣới đòn phải
TK phế vị trái
Động mạch cánh tay đầu
Thực quản
Xƣơng sƣờn 1
Quai động mạch chủ
Động mạch phổi

trái
Động
mạch phổi phải
Thân động mạch
phổi
Các tĩnh mạch phổi
trái
Các
tĩnh mạch phổi
phải
Động mạch chủ
Hình 14-1. Trung thất trên và liên quan của các mạch phổi. (Reproduced, with permission, from Way LW, ed.
Current Surgical Diagnosis and Treatment, 7th ed. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1985.)
chia nhánh nhỏ dần và đƣợc đặt tên theo tên của đƣờng dẫn khí. Do đó, mỗi động
mạch phổi sẽ cho các nhánh thùy và phân thùy lần lƣợt tới các thùy phổi và các
phân thùy phế quản phổi tƣơng ứng. Các tiểu phế quản và các động mạch đi
kèm chia nhánh nhỏ hơn nữa đến mức của tiểu phế quản tận, cung cấp cho 1 tiểu
thùy, đây chính là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của mô phổi.
Khi các nhánh nhỏ của động mạch phổi đến đƣợc các tiểu phế quản hô hấp,
chúng hình thành một mạng lƣới mao mạch rộng khắp bao quanh và giữa các phế
nang. Một màng mỏng đƣợc tạo nên bởi nội mô mao mạch, màng đáy, và tế
bào phế nang type I đƣợc gọi là hàng rào khí-máu, là nơi xảy ra quá trình trao
đổi khí.
Máu giàu oxy từ các giƣờng mao mạch đƣợc dẫn về các tĩnh mạch phổi nằm
trong vách mô liên kết mỏng giữa các tiểu thùy. Ở vị trí này, chúng nhận máu từ
các tiểu thùy liền kề. Khi các tĩnh mạch phổi kết hợp với nhau để tạo nên các tĩnh
mạch ngày càng lớn hơn, chúng vẫn tách biệt với các động mạch phổi và các cấu
trúc đƣờng dẫn khí; chúng đƣợc tìm thấy ở vùng ngoại vi của các phần mô phổi
chẳng hạn nhƣ các phân thùy và các thùy phế quản phổi. Những tĩnh mạch lớn hơn
này sẽ nhận máu từ các phân thùy hoặc thùy liền kề. Cuối cùng, 2 tĩnh mạch phổi
thoát ra khỏi rốn mỗi phổi ở trƣớc và ở dƣới các động mạch phổi đi vào. Vì vậy, 4
tĩnh mạch phổi mang máu đã đƣợc làm giàu oxy về tâm nhĩ trái, thƣờng là 2 tĩnh
mạch từ mỗi phổi.
Các phế quản, tiểu phế quản, và các cấu trúc liên quan, mô đệm liên kết và
màng phổi tạng đƣợc nuôi dƣỡng bằng các động mạch phế quản. Đây thƣờng là các
nhánh của động mạch chủ ngực nhƣng cũng có thể tách ra từ các động mạch gian
sƣờn. Nối thông giữa các động mạch phế quản và các động mạch phổi xảy ra trong
thành các phế quản và màng phổi tạng. Các tĩnh mạch phế quản từ phổi phải
thƣờng đổ về tĩnh mạch đơn, trong khi các tĩnh mạch phế quản ở phổi trái thƣờng
đổ về tĩnh mạch bán đơn phụ, nhƣng chúng chỉ mang theo một lƣợng nhỏ máu. Các
tĩnh mạch phổi nhận hầu hết máu đƣợc cấp bởi các động mạch phế quản.
14.1 Với tƣ cách là một phẫu thuật viên tim mạch lồng ngực, theo bạn động mạch
phổi phải có liên quan giải phẫu nhƣ thế nào?
A. Nằm phía trƣớc động mạch chủ lên và SVC
B. Nằm phía trƣớc động mạch chủ lên và nằm phía sau SVC
C. Nằm phía sau động mạch chủ xuống và SVC
D. Nằm phía sau động mạch chủ lên và SVC
E. Nằm phía sau động mạch chủ lên và phía trƣớc SVC
14.2 Là một nhà chẩn đoán hình ảnh đang cầm trên tay phim chụp mạch phổi cản
quang, bạn sẽ phải chú ý đến mấy tĩnh mạch phổi đổ vào tâm nhĩ trái?
A. 2
B. 3
C. 4
D. 5
E. 6
14.3 Một phụ nữ 44 tuổi đã đƣợc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới đột
nhiên thở hổn hển, ngã gục xuống với huyết áp tụt. Các biện pháp hồi sức đã
đƣợc thực hiện nhƣng không thành công. Chẩn đoán có khả năng nhất?
A. Nhồi máu cơ tim
B. Thuyên tắc yên ngựa (saddle embolus)
C. Thuyên tắc mạch vùng phổi ngoại vi bên phải
D. Đột quỵ tắc mạch
ĐÁP ÁN
14.1 D. Động mạch phổi phải đi qua phía sau động mạch chủ lên và SVC.
14.2 C. 4 tĩnh mạch phổi mang máu đã đƣợc trao đổi oxy về tâm nhĩ trái.
14.3 B. Bệnh nhân này nhiều khả năng có thuyên tắc vùng yên ngựa (chỗ thân
động mạch phổi chia ra 2 nhánh phải và trái) làm tắc nghẽn hoàn toàn máu
đến 2 phổi và cũng chính là lƣợng máu sẽ về nhĩ trái và đƣợc thất trái bơm đi,
hậu quả là ngừng tuần hoàn hệ thống và trụy mạch.
CẦN GHI NHỚ

• Các động mạch phổi mang máu nghèo oxy, đi cùng với các cấu trúc
đường thở và phân nhánh tương tự theo sự phân nhánh của đường thở.
• Các tĩnh mạch phổi mang máu giàu oxy, có đường đi tách biệt với các
động mạch và đường thở tại vùng ngoại vi của các phần mô phổi.
• Hàng rào khí-máu bao gồm nội mô mao mạch, màng đáy và tế bào phế
nang type 1.
• Các động mạch phế quản phát sinh từ động mạch chủ ngực, cấp máu
cho đường thở và mô đệm.

Gilmore AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical
Publishers; 2012:88, 124−126.
Williams & Wilkins; 2014:116−117, 124−125.
CASE 15
CASE
Một ngƣời đàn ông 54 tuổi có tiền sử hút 2 bao thuốc lá mỗi ngày trong 20 năm vào
viện vì đột ngột khởi phát khó thở và đau ngực dữ dội. Khám thực thể phát hiện
lồng ngực hình thùng phù hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giảm âm thở bên
phải và gõ vang trống.

• Bất thƣờng về giải phẫu là gì?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tràn khí màng phổi (Pneumothorax)
Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 54 tuổi tiền sử hút thuốc lá 40 bao-năm vào viện
vì khó thở và đau ngực dữ dội khởi phát đột ngột. Thăm khám thực thể phát
hiện lồng ngực hình thùng, giảm âm thở và gõ vang trống bên trƣờng phổi phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tràn khí màng phổi
• Bất thƣờng giải phẫu: khí tràn vào khoang màng phổi, dẫn đến xẹp phổi

Không khí đƣợc hút vào hai phổi qua khí quản và phế quản do tăng áp lực
âm của lồng ngực nhờ sự di chuyển xuống của cơ hoành. Nếu không khí đi vào
khoang màng phổi thông qua thành ngực hoặc bề mặt của phổi, áp lực âm của
khoang màng phổi sẽ cân bằng với áp suất khí quyển, và sự chuyển động của
không khí sẽ ngừng lại. Các tổn thƣơng mà cho phép khí xâm nhập vào khoang
màng phổi hoạt động nhƣ một chiếc van, bằng cách ngăn không cho khí thoát
ra ngoài. Khi áp suất tăng lên trên áp suất khí quyển, ta có tràn khí màng phổi
áp lực (tension pneumothorax), đƣợc đặc trƣng bởi xẹp phổi, với sự dịch
chuyển của phổi về phía trung thất. Tràn khí màng phổi nặng có thể gây ra sự
dịch chuyển của trung thất và các nội dung của nó về phía phổi lành và chèn ép
một phần lên phổi lành này. Hậu quả nghiêm trọng nhất của những thay đổi giải
phẫu này là giảm máu tĩnh mạch về tim. Một bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính có nguy cơ bị tràn khí màng phổi tự phát do vỡ một bóng khí phế
thũng (bóng khí hình thành do khí phế thũng) trên bề mặt phổi. Tràn khí màng
phổi tự phát cũng có thể xảy ra ở nam giới trẻ tuổi do vỡ bóng khí ở bề mặt
phổi. Triệu chứng lâm sàng điển hình của tràn khí màng phổi là đau ngực, khó
thở, giảm âm thở, và gõ vang trống. Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang
ngực. Điều trị trực tiếp hƣớng tới việc loại bỏ khí ra khỏi khoang màng phổi
bằng kim trong những tình huống khẩn cấp hoặc bằng một ống dẫn lƣu màng
phổi đƣợc đặt trong khoang màng phổi và nối với bộ dẫn lƣu.
TIẾP CẬN:
Khoang màng phổi
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc các thành phần của khoang phổi: phổi và các màng phổi
2. Mô tả đƣợc các giới hạn trên và dƣới của khoang màng phổi và giới hạn
dƣới của mỗi phổi
3. Mô tả đƣợc tầm quan trọng về chức năng của khoang màng phổi, của dịch
và áp suất âm trong khoang màng phổi
ĐỊNH NGHĨA
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD): thuật ngữ chung để áp dụng
cho các bệnh tạm thời hoặc vĩnh viễn mà gây ra hẹp phế quản và hậu quả là làm
tắc nghẽn luồng khí thở ra gắng sức; bao gồm viêm phế quản, khí phế thũng và
hen
KHÍ PHẾ THŨNG (EMPHYSEMA): là rối loạn của phổi trong đó các khoang
chứa khí từ sau tiểu phế quản tận có thể tích lớn hơn bình thƣờng
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI: xuất hiện khí trong khoang màng phổi
ỐNG DẪN LƢU NGỰC: ống đƣợc đặt qua thành ngực vào trong khoang màng
phổi để dẫn lƣu khí hoặc dịch ra khỏi khoang màng phổi
BÀN LUẬN
Xƣơng của thành ngực bao gồm các đốt sống ngực gắn với 12 cặp xƣơng
sƣờn và xƣơng ức. Khoảng giữa các xƣơng sƣờn đƣợc đóng kín bởi 3 lớp cơ:
các cơ gian sƣờn ngoài, cơ gian sƣờn trong và cơ gian sƣờn trong cùng. Cơ
gian sƣờn trong cùng nằm phía trong các cơ gian sƣờn trong và cũng trải rộng
ra phía ngoài hơn. Các cơ dƣới sƣờn và cơ ngang ngực là các cơ thành ngực
không liên tục, đƣợc tìm thấy lần lƣợt ở phía ngoài và phía trƣớc của mặt trong
lồng ngực. Phía ngoài thành ngực, một vài cơ thuộc chi trên hoặc các cơ hô hấp
phụ bám vào xƣơng thành ngực, bao gồm cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ răng
trƣớc và cơ răng sau, các cơ bậc thang và các cơ nâng sƣờn. Phía trong thành
ngực, khoang ngực đƣợc chia thành 2 khoang phổi ngăn cách nhau bởi trung
thất ở trung tâm. Lồng ngực đƣợc đóng kín phía dƣới bởi cơ hoành.
Mỗi khoang phổi đƣợc lót bởi màng phổi thành và chứa một phổi đƣợc bao
phủ bởi màng phổi tạng. Hai màng phổi liên tiếp với nhau ở cuống phổi, nơi mà
các cấu trúc mạch máu thần kinh và đƣờng thở đi vào và đi ra khỏi phổi. Màng
phổi là một màng thanh mạc đƣợc tạo nên bởi trung biểu mô và một lƣợng nhỏ
mô liên kết, trong đó màng phổi thành là nơi tạo ra dịch màng phổi. Màng phổi
thành đƣợc chia thành 4 phần dựa theo cấu trúc mà nó gắn vào. Các phần sƣờn,
hoành, trung thất và cổ lần lƣợt gắn vào mặt trong thành ngực; mặt trên cơ
hoành; mặt ngoài của trung thất, đặc biệt là túi màng ngoài tim; và nền cổ ở
trên lỗ ngực trên.
Các đƣờng đối chiếu của màng phổi lên thành ngực đƣợc tạo nên khi các
phần của màng phổi thành thay đổi hƣớng để gắn với một cấu trúc khác (hình
15-1). Đƣờng đối chiếu ức đƣợc tạo nên khi màng phổi trung thất thay đổi
hƣớng (đƣợc đối chiếu) lên phía trong thành ngực và trở thành màng phổi sƣờn.
Trong khoang phổi phải, đƣờng đối chiếu này nằm gần đƣờng giữa, đi từ góc
ức đến mỏm mũi kiếm. Ở phía bên trái, đƣờng đối chiếu này từ góc ức đến
ngang mức xƣơng sƣờn thứ 4, sau đó cong sang trái tới xƣơng sƣờn thứ 6 ở
đƣờng giữa xƣơng đòn, do đó tạo ra khuyết tim. Sự uốn cong của bề mặt trung
thất ở khu vực này tạo nên ngách sƣờn trung thất nông của khoang màng phổi.
Ở phía dƣới, khi màng phổi sƣờn đối chiếu lên bề mặt của cơ hoành, đƣờng
đối chiếu sƣờn đƣợc tạo nên.
Hình 15-1. Các phổi (bao quanh bởi đƣờng kẻ đậm) và màng phổi (đƣờng nét đứt). (Reproduced, with
permission, from the University of Texas Health Science Center Houston Medical School.)
Các mốc bề mặt của đƣờng đối chiếu này ở cả 2 bên phải và trái là xƣơng sƣờn
thứ 8 đƣờng giữa đòn (MCL), xƣơng sƣờn thứ 10 đƣờng nách giữa (MAL) và
xƣơng sƣờn thứ 12 bờ đốt sống. Những điểm mốc này cũng đánh dấu giới hạn
dƣới của khoang màng phổi. Dạng cong của màng phổi hoành trên vòm hoành
kết hợp với dạng thẳng của màng phổi sƣờn tạo thành một ngách màng phổi
hình nêm đƣợc gọi là ngách sƣờn hoành, là nơi thấp nhất của khoang màng
phổi, nơi các dịch bất thƣờng nếu có nhƣ máu hay mủ sẽ tích đọng. Mức thấp
nhất của mỗi phổi ở cuối thì thở ra ngang xƣơng sƣờn thứ 6 đƣờng giữa đòn
MCL, xƣơng sƣờn thứ 8 đƣờng nách giữa MAL, và xƣơng sƣờn thứ 10 bờ đốt
sống. Màng phổi cổ, đúng nhƣ tên của nó, là phần khoang màng phổi kéo dài
vào tận nền cổ, cao hơn 2 đến 3 cm so với đầu trong xƣơng đòn.
Khoang màng phổi giữa màng phổi thành và màng phổi tạng là một
khoang tiềm tàng (khoang ảo) chứa một lƣợng nhỏ dịch màng phổi. Chất dịch
này làm ẩm bề mặt của các phổi, do đó làm cho màng phổi tạng dính với màng
phổi thành phần sƣờn và phần hoành nhờ lực căng bề mặt. Khi cơ hoành hạ
xuống và thành ngực nở rộng trong thì hít vào, các phổi dính liền thành ngực
cũng nở ra theo. Khoang màng phổi là khoang kín hoàn toàn, có áp suất 756
mmHg hay -4 mmHg so với áp suất khí quyển (760 mmHg). Nếu màng phổi
tạng bao phủ phổi bị rách hoặc màng phổi thành.
phần sƣờn bị gián đoạn do chấn thƣơng, không khí sẽ đi vào trong khoang
màng phổi, gây ra tràn khí màng phổi và ít nhất là làm cân bằng áp suất khoang
màng phổi với áp suất khí quyển. Điều này ít nhất sẽ gây ra xẹp một phần phổi
và gây trở ngại cho việc thông khí và trao đổi khí.
15.1 Bệnh nhân của bạn hiện tại cần phải đƣợc loại bỏ dịch ra khỏi khoang
màng phổi (thoracentesis-chọc dò dịch màng phổi). Bạn quyết định chọc
kim vào ở bờ trên xƣơng sƣờn, vào khoang liên sƣờn ở dƣới giới hạn dƣới
của phổi tại đƣờng nách giữa vào cuối thì thở ra bình thƣờng. Đâu là mức
thấp nhất khi chọc kim mà thủ thuật sẽ diễn ra an toàn mà không tổn
thƣơng phổi?
A. Khoang gian sƣờn 4
B. Khoang gian sƣờn 5
C. Khoang gian sƣờn 6
D. Khoang gian sƣờn 7
E. Khoang gian sƣờn 8
15.2 Trong thủ thuật trên, vị trí thấp nhất của khoang màng phổi trên đƣờng
nách giữa ở cuối thì thở ra bình thƣờng là ngang xƣơng sƣờn nào?
A. 7
B. 8
C. 9
D. 10
E. 11
15.3 Trong thủ thuật trên, giới hạn dƣới của phổi trên đƣờng giữa đòn sẽ nằm
ngang xƣơng sƣờn nào?
A. 5
B. 6
C. 7
D. 8
E. 9
ĐÁP ÁN
15.1 E. Giới hạn dƣới của phổi sẽ nằm ở ngang mức xƣơng sƣờn 8 đƣờng nách
giữa vì vậy chọc kim vào khoang gian sƣờn 8 (ở dƣới xƣơng sƣờn 8) là an
toàn.
15.2 D. Giới hạn thấp nhất của khoang màng phổi trên đƣờng nách giữa là ngang
mức xƣơng sƣờn 10.
15.3 B. Giới hạn dƣới của phổi trên đƣờng giữa đòn là ngang mức xƣơng sƣờn 6.
CẦN GHI NHỚ

• Màng phổi thành và màng phổi tạng liên tiếp với nhau tại cuống phổi.
• Giới hạn dưới của khoang màng phổi là ngang mức xương sườn 8 đường
giữa đòn, xương sườn 10 đường nách giữa và xương sườn 12 bờ đốt
sống.
• Giới hạn dưới của mỗi phổi ở cuối thì thở ra là ngang mức xương sườn 6
đường trung đòn, xương sườn 8 đường nách giữa và xương sườn 10 bờ
đốt sống.
• Áp suất khoang màng phổi là -4 mmHg so với áp suất khí quyển.

& Wilkins; 2014:106−113, 121.
CASE 16
CASE
Một ngƣời đàn ông 59 tuổi vào viện vì đau ngực kiểu bóp nghẹt (đè nén) và khó thở
xuất hiện sau khi nâng một vài chiếc hộp trong garage khoảng 2 giờ trƣớc. Bệnh
nhân cũng cảm thấy tim mình nhƣ đang nhảy trong lồng ngực. Bệnh nhân có tiền
sử tăng huyết áp và hút thuốc lá, ngoài ra không có gì đặc biệt. Khi thăm khám,
nhịp tim đều 55 ck/phút, khám phổi chƣa phát hiện bất thƣờng. Kết quả điện tâm đồ
cho thấy nhịp chậm với khoảng PR kéo dài và đoạn ST chênh lên ở nhiều chuyển
đạo bao gồm cả các chuyển đạo trƣớc, V1 và V2.

• Cấu trúc giải phẫu nào bị tổn thƣơng?
LỜI GIÁP ĐÁP:

Bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease - CAD)
Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 59 tuổi có tiền sử tăng huyết áp và hút thuốc lá nhập
viện vì đau ngực kiểu bóp nghẹt, khó thở và đánh trống ngực sau khi gắng sức.
Nhịp tim đều 55 ck/phút. Điện tâm đồ (ECG) cho thấy nhịp tim chậm, block nhĩ
thất cấp 1, và đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo V1 và V2.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: nhồi máu cơ tim
• Cấu trúc giải phẫu bị tổn thƣơng: động mạch vành phải (RCA) và động
mạch liên thất trƣớc (LAD)

Bệnh nhân này, cách đây 2 giờ, sau khi gắng sức, đột ngột khởi phát đau ngực dữ
dội kiểu đè nén, khó thở và đánh trống ngực, đây là những triệu chứng kinh điển
của nhồi máu cơ tim. Đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim thƣờng là đau sâu, đau
kiểu đau tạng và đau kiểu siết chặt, giống nhƣ "bị một con voi dẫm lên ngực". Đau
thƣờng lan lên cổ hoặc tay trái. Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này là tăng huyết
áp và hút thuốc lá. ECG (đoạn ST chênh lên) là một dấu hiệu rất đáng nghi ngờ cho
nhồi máu cơ tim. Chuyển đạo V1 và V2 đƣợc sử dụng để đánh giá phần trƣớc của
tim, đƣợc cấp máu bởi động mạch liên thất trƣớc (LAD). Nhịp chậm và block nhĩ
thất cấp 1 (tăng khoảng PR) ở bệnh nhân này chỉ điểm bệnh động mạch vành phải.
TIẾP CẬN:
Tuần hoàn động mạch vành
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc nguồn gốc và vùng cấp máu của động mạch vành phải và trái
2. Mô tả đƣợc dẫn lƣu tĩnh mạch của tim
3. Mô tả đƣợc động mạch nuôi dƣỡng và dẫn lƣu tĩnh mạch cho túi màng ngoài tim
ĐỊNH NGHĨA
ĐAU THẮT NGỰC (ANGINA): đau ngực kiểu bóp nghẹt (hay nhƣ có vật nặng đè
lên ngực), chỉ điểm sự cấp máu không đầy đủ của động mạch vành dẫn đến thiếu
máu cục bộ cơ tim
THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIA): là tình trạng cung cấp máu và oxy tới mô
không đầy đủ
ĐÁNH TRỐNG NGỰC (PALPITATION): tình trạng bệnh nhân cảm nhận đƣợc
tim đập trong lồng ngực, thƣờng đập mạnh và không đều
NHỊP CHẬM: nhịp tim ≤ 60 ck/phút
BÀN LUẬN
Tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 động mạch vành phải và trái, đây là các nhánh
đầu tiên và duy nhất của động mạch chủ lên. Động mạch vành phải và trái tách
ra từ động mạch chủ ở xoang động mạch chủ (xoang này đƣợc tạo nên bởi mặt lõm
hƣớng lên trên của các lá van bán nguyệt). Mỗi động mạch vành sẽ cấp máu cho
các phần của tâm nhĩ và tâm thất.
Động mạch vành phải (RCA) phát sinh từ xoang động mạch chủ phải và đi
trong rãnh vành giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Ở ngang mức tiểu nhĩ phải, nó
tách ra nhánh nút SA, nhánh này đi lên tới chỗ SVC đổ vào tâm nhĩ phải nơi có nút
SA để cấp máu cho nút này. Khi RCA chạm tới mặt dƣới của tim trong rãnh vành,
nó sẽ tách ra một nhánh bờ phải cấp máu cho tâm thất phải dọc theo mặt dƣới của
tim. Sau đó, RCA uốn cong quanh mặt dƣới trong rãnh vành để xuống các mặt dƣới
và mặt sau của tim, đi hơi sang trái để tới chỗ nối với rãnh liên thất sau, còn đƣợc
gọi là giao tuyến của tim (crux of the heart). Tại giao tuyến, nó tách ra nhánh nút
AV đi sâu vào trong vách liên nhĩ để cấp máu cho nút AV. RCA sau đó tách ra một
động mạch lớn hơn là động mạch liên thất sau đi xuống trong rãnh cùng tên. Động
mạch liên thất sau đi về phía mỏm tim nhƣng thƣờng không đi đến tận mỏm tim, để
cấp máu cho các tâm thất phải và trái và phần sau của vách liên thất. RCA cũng
tách ra một nhánh nhỏ tiếp tục đi về phía trái của tim để cấp máu cho một phần của
tâm nhĩ trái và tâm thất trái và sẽ tiếp nối với nhánh mũ của động mạch vành trái
(LCA) (xem Hình 16-1 và 16-2).
Hình 16-1. Tim nhìn từ phía trƣớc: 1 = quai động mạch chủ, 2 = tĩnh mạch chủ trên (SVC), 3 = thân
động mạch phổi, 4 = tiểu nhĩ phải, 5 = tâm nhĩ phải, 6 = động mạch vành phải trong rãnh vành, 7 = mỡ
ngoài tim, 8 = tĩnh mạch chủ dƣới, 9 = tâm thất phải, 10 = dây chằng động mạch, 11 = tiểu nhĩ trái, 12 =
tâm thất trái, 13= động mạch liên thất trƣớc trong rãnh cùng tên. (Reproduced, with permission, from the
University of Texas Health Science Center Houston Medical School.)
Hình 16-2. Tim nhìn từ phía sau: 1 = quai động mạch chủ, 2 = các động mạch phổi, 3 = các tĩnh mạch
phổi, 4 = tâm nhĩ trái, 5 = tĩnh mạch chủ trên, 6 = tâm nhĩ phải, 7 = tĩnh mạch chủ dƣới, 8 = xoang
vành, 9 = động mạch liên thất sau trong rãnh cùng tên, 10 = tâm thất trái. (Reproduced, with permission,
from the University of Texas Health Science Center Houston Medical School.)
LCA tách ra từ xoang động mạch chủ trái và nhanh chóng chia đôi thành động
mạch liên thất trƣớc và động mạch mũ. Động mạch liên thất trƣớc (LAD) đi xuống
trong rãnh liên thất trƣớc về phía mỏm tim, nơi nó uốn cong quanh mỏm tim tới
mặt hoành để tiếp nối với động mạch liên thất sau của RCA. Động mạch liên thất
trƣớc cấp máu cho phần trƣớc của thất trái và thất phải và 2/3 phía trƣớc của vách
liên thất và do đó nó là nguồn cấp máu chính cho 2 nhánh phải và trái của bó His.
Nhánh còn lại của LCA, nhỏ hơn, là nhánh mũ (LCX), đi trong rãnh vành về phía
trái của tim, tại đó nó thƣờng tách ra một nhánh bờ trái cấp máu cho phần bờ trái
của tâm thất trái. Động mạch mũ đi vòng quanh bờ trái của tim để nối với RCA tại
mặt sau của tâm nhĩ trái và tâm thất trái. RCA và LCA cấp máu cho tim với mức
xấp xỉ bằng nhau. Trong khoảng 15% dân số, LCA sẽ cấp máu cho tim nhiều hơn
so với RCA.
Phần lớn máu tĩnh mạch sẽ đổ về tâm nhĩ phải thông qua xoang vành, nằm
trong rãnh vành trên mặt sau của tim. Lỗ mở vào tâm nhĩ phải của xoang vành ngay
cạnh lỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ dƣới. Các tĩnh mạch tim nhỏ, tim giữa và tim lớn
và một số tĩnh mạch nhỏ hơn đổ vào xoang vành. Một số lƣợng thay đổi các tĩnh
mạch tim trƣớc nhỏ đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải. Các tĩnh mạch tim cực nhỏ dẫn
lƣu một lƣợng máu nhỏ từ các đám rối mao mạch cơ tim đổ trực tiếp vào các tâm
nhĩ và tâm thất.
Túi màng ngoài tim đƣợc cấp máu chủ yếu từ động mạch hoành màng ngoài
tim (một nhánh của động mạch ngực trong) và đƣợc chi phối bởi thần kinh hoành.
Một lƣợng nhỏ máu động mạch cũng đƣợc cung cấp bởi các nhánh của các động
mạch cơ-hoành, động mạch hoành trên, động mạch phế quản, và động mạch thực
quản. Các tĩnh mạch hoành màng ngoài tim dẫn lƣu máu về tĩnh mạch ngực trong
hoặc tĩnh mạch cánh tay đầu.
16.1 Là một bác sĩ tim mạch, bạn đang nghi ngờ có tắc động mạch nuôi nút SA ở
một bệnh nhân cấp cứu. Nhánh động mạch này thƣờng tách ra từ động mạch
nào?
A. RCA
B. Động mach bờ phải
C. Động mạch liên thất sau
D. Động mạch liên thất trƣớc
E. Động mạch mũ
16.2 Động mạch nào là nguồn cấp máu chủ yếu cho vách liên thất?
A. RCA
B. Động mạch ngực trong
16.3 Là một bác sĩ tim mạch, bạn đang nghi ngờ có tắc động mạch nuôi nút AV ở
một bệnh nhân cấp cứu. Nhánh động mạch này thƣờng tách ra từ động mạch
nào?
A. RCA
B. Động mạch bờ phải
16.4 Một ngƣời đàn ông 56 tuổi nhập viện vì đau ngực lan lên hàm dƣới và tay
trái. Test gắng sức với tiêm thallium cho thấy giảm tƣới máu cho tim phần
nằm ngay trên cơ hoành. Động mạch vành nào nhiều khả năng bị tắc nghẽn?
A. Động mạch liên thất trƣớc
B. Động mạch vành phải
C. Động mạch vành trái
D. Động mạch mũ
ĐÁP ÁN
16.1 A. Nút SA thƣờng đƣợc nuôi bởi RCA.

16.2 D. Thông thƣờng, 2/3 phía trƣớc của vách liên thất đƣợc nuôi dƣỡng bởi động
mạch liên thất trƣớc và vì vậy 2 nhánh phải và trái của bó His cũng thƣờng
đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch này.
16.3 A. Nút AV thƣờng đƣợc nuôi bởi RCA.
16.4 B. Phần dƣới của tim đƣợc cấp máu bởi động mạch vành phải.
CẦN GHI NHỚ

• Trong tuần hoàn mạch vành kiểu cân bằng được mô tả như ở trên, các
nút của hệ thống dẫn truyền của tim (nút SA và nút AV) thường được
nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải (RCA).
• Trong tuần hoàn mạch vành kiểu cân bằng, tiếp nối giữa các nhánh của
RCA và LCA thường xảy ra ở rãnh liên thất sau và rãnh vành sau.
• Hầu hết các tĩnh mạch tim dẫn lưu máu về xoang vành, sau đó xoang
vành mở vào tâm nhĩ phải cạnh chỗ mở vào của IVC.

& Wilkins; 2014:144−148, 154−157.
CASE 17
CASE 17
Một phụ nữ 31 tuổi đã có một con khỏe mạnh đến gặp bạn vì không thể thụ thai
trong suốt 2 năm qua. Bệnh nhân bắt đầu có kinh từ năm 12 tuổi và đều đặn 28
ngày mỗi chu kỳ. Bệnh nhân chƣa từng mắc bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục.
Biểu đồ thân nhiệt cơ sở hai pha đã đƣợc ghi, và phim chụp cản quang tử cung vòi
trứng (HSG) thấy vòi trứng không bị tắc và buồng tử cung bình thƣờng. Chồng của
bệnh nhân 34 tuổi, có kết quả phân tích tinh dịch đồ bình thƣờng. Sau đó, một số
xét nghiệm vô sinh tiếp theo đã đƣợc thực hiện nhƣng vẫn chƣa phát hiện bất
thƣờng, bạn đã lên kế hoạch nội soi ổ bụng kiểm tra. Trong khi thực hiện thủ thuật
này, bạn đã phải rất cẩn thận đặt trocar ở phía ngoài cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng
bụng để tránh gây tổn thƣơng một động mạch khá lớn.
• Bạn đang tránh gây tổn thƣơng động mạch nào?

• Vị trí giải phẫu của động mạch này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Động mạch thượng vị dưới
Tóm tắt: Một cặp vợ chồng vô sinh thứ phát (vô sinh II) đang đƣợc kiểm tra, với
một số xét nghiệm vô sinh đã cho kết quả bình thƣờng. Nội soi ổ bụng thăm dò
đƣợc thực hiện để loại trừ lạc nội mạc tử cung. Trocar đƣợc đặt chính xác bên ngoài
cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng để tránh làm tổn thƣơng một động mạch lớn.
• Động mạch đang đƣợc tránh: động mạch thƣợng vị dƣới
• Vị trí giải phẫu của động mạch này: phía sau cơ thẳng bụng trong bao cơ
thẳng bụng

Một số test vô sinh cho kết quả bình thƣờng cho thấy cần phải loại trừ lạc nội
mạc tử cung ở cặp vợ chồng vô sinh này. Lạc nội mạc tử cung đƣợc định nghĩa là
mô nội mạc tử cung xuất hiện lạc chỗ bên ngoài tử cung, thƣờng dính với phúc mạc
chậu hông. Mô nội mạc lạc chỗ này cũng đáp ứng với chu kỳ nội tiết của ngƣời phụ
nữ theo cách tƣơng tự nhƣ nội mạc tử cung bình thƣờng. Mặc dù cơ chế không
đƣợc hiểu đầy đủ, nhƣng lạc nội mạc tử cung có thể gây ra vô sinh thông qua việc
ức chế rụng trứng, gây dính hoặc cản trở thụ tinh. Nội soi ổ bụng đƣợc chỉ định để
thăm dò chậu hông bé, và nếu có thể, sẽ tiến hành cắt bỏ luôn các mô nội mạc lạc
chỗ.
TIẾP CẬN:
Thành bụng trước
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc cấp máu động mạch cho thành bụng trƣớc
2. Mô tả đƣợc liên quan của những động mạch này tới các cơ thành bụng trƣớc và
bao cơ thẳng bụng
ĐỊNH NGHĨA
BIỂU ĐỒ THÂN NHIỆT CƠ SỞ HAI PHA (BIPHASIC BASAL BODY
TEMPERATURE CHART): nếu có tăng thân nhiệt (đo ở miệng) trong nửa sau
của chu kỳ kinh nguyệt thì chứng tỏ bệnh nhân có rụng trứng
CHỤP CẢN QUANG TỬ CUNG VÒI TRỨNG (HYSTEROSALPINGOGRAM):
chụp Xquang tử cung vòi trứng với chất cản quang đƣợc bơm vào trong tử cung
qua một ống thông đƣa qua cổ tử cung để đánh giá buồng tử cung hoặc sự thông
thoáng của vòi trứng
NỘI SOI Ổ BỤNG (LAPAROSCOPY): kỹ thuật phẫu thuật để quan sát trực tiếp ổ
phúc mạc thông qua một dụng cụ quang học cứng đƣợc gọi là ống soi ổ bụng (lỗ
vào do phẫu thuật viên tạo ra, khác với endoscopy – nội soi qua đƣờng lỗ tự nhiên)
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIOSIS): là tình trạng bệnh lý trong đó

nội mạc tử cung (mô bình thƣờng lót trong tử cung) xuất hiện bên ngoài tử cung,
thƣờng gặp ở trong khoang chậu hông hoặc trên thành bụng
BÀN LUẬN
Thành bụng trƣớc bao gồm 3 cặp cơ dẹt, nhìn chung có nguyên ủy ở các xƣơng
phía sau và cân của những cơ này tạo nên bao cơ thẳng bụng và gặp nhau ở đƣờng
giữa để tạo nên đƣờng trắng. Từ nông đến sâu gồm: cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo
bụng trong, và cơ ngang bụng (hình 17-1). Các cơ này đƣợc nuôi dƣỡng bởi các
nhánh tiết đoạn của động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng: các động mạch
liên sƣờn (dƣới sƣờn) thứ 10, 11, và 12 và động mạch thắt lƣng thứ nhất hoặc thứ
hai. Các động mạch này cùng các tĩnh mạch đồng hành, và các dây thần kinh chi
phối cho cơ đều đƣợc tìm thấy trong khoảng giữa cơ chéo bụng trong và cơ
ngang bụng, đƣợc gọi là khoang mạch máu thần kinh (neurovascular plane).
Các động mạch mũ chậu nông và mũ chậu sâu lần lƣợt tách ra từ động mạch đùi
và động mạch chậu ngoài; đi song song nhau tới dây chằng bẹn; và cấp máu cho
thành bụng dƣới ở vùng bẹn. Các động mạch thƣợng vị trên nằm trong cân nông
giữa rốn và xƣơng mu. Các động mạch ngực trong phân chia thành 2 nhánh tận:
động mạch thƣợng vị trên và động mạch cơ-hoành (Hình 17-2).
Cơ chéo bụng ngoài
Bao cơ thẳng bụng

Trẽ gân ngang
Cơ ngang bụng Cơ thằng bụng
Vị trí của
đƣờng cong Douglas
(đƣờng cung)
Cơ chéo bụng trong

Mạc ngang Cơ tháp
Hình 17-1. Các cơ của thành bụng trƣớc. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Động mạch dƣới đòn

Động mạch vú
(ngực) trong
Tĩnh mạch nách
Động mạch
thƣợng vị trên
Tĩnh mạch
ngực thƣợng vị
Động mạch cơ-hoành
Tĩnh mạch Động mạch thƣợng vị

thƣợng vị trên dƣới (giới hạn trong
của tam giác bẹn)
Tĩnh mạch đùi Động mạch đùi
Hình 17-2. Các động mạch của thành bụng trƣớc. (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
Vùng trung tâm của thành bụng trƣớc đƣợc tạo nên bởi cặp cơ thẳng bụng, gắn
vào xƣơng mu ở phía dƣới và các sụn sƣờn ở phía trên, và nằm ngay bên ngoài 2
bên đƣờng trắng. Mỗi cơ đƣợc chia thành các đoạn ngắn bằng 3 hoặc nhiều hơn 3
trẽ cân ngang và đƣợc chứa trong một bao xơ, đƣợc gọi là bao cơ thẳng bụng,
đƣợc tạo nên bởi cân của 3 cơ bụng dẹt. 3/4 phía trên của mỗi cơ thẳng bụng đƣợc
bọc bởi các lá trƣớc và sau của bao cơ thẳng bụng. Trong vùng này, cân cơ chéo
bụng trong sẽ chia thành 2 lá trƣớc và sau lần lƣợt đi đến phủ phía trƣớc và phía
sau cơ thẳng bụng. Theo sau, cân của cơ chéo bụng ngoài và cơ ngang bụng lần
lƣợt phải đi ra phía trƣớc và phía sau bao cơ thẳng. Từ điểm giữa đƣờng nối rốn với
xƣơng mu, các cân của cả 3 cơ bụng dẹt sẽ chỉ đi qua phía trƣớc cơ thẳng bụng; do
đó, 1/4 dƣới của cơ thẳng bụng chỉ đƣợc bọc bởi lá trƣớc của bao cơ thẳng bụng.
Mép dƣới của lá sau bao cơ thẳng bụng gọi là đƣờng cung. Bao cơ thẳng bụng
cũng chứa cơ tháp, các mạch thƣợng vị trên và dƣới, và các nhánh tận của thần kinh
liên sƣờn chi phối cho các cơ bụng. 1/4 trên của cơ thẳng bụng đƣợc cấp máu bởi
nhánh tận phía trong của động mạch ngực trong, là động mạch thƣợng vị trên.
Động mạch thƣợng vị dƣới là nguồn cấp máu chính cho cơ thẳng bụng, tách ra từ
động mạch chậu ngoài ngay trƣớc khi động mạch này thoát ra khỏi ổ bụng để trở
thành động mạch đùi.
Mỗi động mạch đều đi gần đƣờng giữa, ở bên ngoài phúc mạc, dọc theo mặt sau
của cơ thẳng bụng. Động mạch thƣợng vị trên và dƣới nối với nhau ở khoảng giữa
đƣờng nối rốn với mỏm mũi kiếm.
17.1 Một phẫu thuật viên đi qua thành bụng để vào khoang phúc mạc sẽ phải cẩn
thận để tránh làm tổn thƣơng các mạch máu và thần kinh trong thành bụng.
Phần chính của các mạch và thần kinh này sẽ đƣợc tìm thấy ngay dƣới (nằm
sâu hơn) cấu trúc nào sau đây?
A. Da
B. Cân nông
C. Cơ chéo bụng ngoài
D. Cơ chéo bụng trong
E. Cơ ngang bụng
17.2 Trong phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm, bạn bắt gặp một cặp động mạch và
tĩnh mạch nằm trong cân nông của thành bụng dƣới. Cặp mạch máu này
nhiều khả năng là?
A. Động tĩnh mạch thƣợng vị nông
B. Động tĩnh mạch mũ chậu nông
C. Động tĩnh mạch gian sƣờn
D. Động tĩnh mạch thƣợng vị dƣới
E. Động tĩnh mạch thƣợng vị trên
17.3 Trong một cuộc phẫu thuật, bạn phải rạch lá trƣớc bao cơ thẳng bụng từ mỏm
mũi kiếm đến rốn. Trong vùng này, lá trƣớc bao cơ thẳng bụng đƣợc tạo nên
bởi cân của những cơ nào?
A. Chỉ cơ chéo bụng ngoài
B. Chỉ cơ chéo bụng trong
C. Cơ chéo bụng ngoài và cơ chéo bụng trong
D. Cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng
E. Chỉ cơ ngang bụng
17.4 Trong một phẫu thuật nội soi ổ bụng, bạn quan sát thấy các mạch thƣợng vị
dƣới đi lên ở trên mặt sau của cơ thẳng bụng. Sau đó chúng đột ngột biến mất
khỏi tầm mắt của bạn, bằng cách đi lên phía trên qua cấu trúc nào sau đây?
A. Liềm bẹn
B. Đƣờng bán nguyệt (đƣờng trắng bên)
C. Dây chằng liềm
D. Đƣờng cung
E. Mạc ngang
ĐÁP ÁN
17.1 D. Các mạch và thần kinh liên sƣờn đi ở dƣới (sâu hơn) cơ chéo bụng trong ở
trong khoang mạch máu thần kinh.
17.2 A. Các mạch thƣợng vị nông nằm trong cân nông.
17.3 C. 3/4 trên của lá trƣớc bao cơ thẳng bụng đƣợc tạo nên bởi cân cơ chéo bụng
ngoài và lá trƣớc cơ chéo bụng trong.
17.4 D. Khi các mạch thƣợng vị dƣới đi lên ở trên mặt sau của cơ thẳng bụng,
chúng sẽ đi qua đƣờng cung để lên trên, ở phía trƣớc của lá sau bao cơ thẳng
bụng.
CẦN GHI NHỚ

• Khoang mạch máu thần kinh của thành bụng trước nằm ở ngay dưới (ở sâu
hơn) cơ chéo bụng trong.
• Ở ¾ trên của cơ thẳng bụng, cân cơ chéo bụng ngoài tách đôi để bao bọc
cả phía trước và phía sau cơ thẳng bụng tạo nên lá trước và lá sau bao cơ
thẳng bụng .
• Động mạch thượng vị dưới bắt nguồn từ động mạch chậu ngoài, nó nằm
trên mặt sau của cơ thẳng bụng, và là nguồn cấp máu chính cho cơ này.

Publishers; 2012:136−137, 146−147.
& Wilkins; 2014:186−196, 198−199.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 247, 249, 251.
CASE 18
CASE 18
Một ngƣời đàn ông 44 tuổi đến gặp bạn vì có cảm giác khó chịu ở phần trên đùi
phải trong suốt 6 tháng qua. Bệnh nhân làm việc trong khu vƣờn của một trung tâm
cải tiến nhà cửa. Khi thăm khám, vùng bẹn phải ấn đau. Khi yêu cầu bệnh nhân
thực hiện nghiệm pháp Valsalva (rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng), lồi ra một
khối ở trên nếp lằn bẹn gần xƣơng mu.

• Khiếm khuyết giải phẫu đi kèm với tình trạng này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Thoát vị bẹn
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 44 tuổi làm việc trong khu vƣờn của một trung tâm cải
tiến nhà đến gặp bạn vì 6 tháng đau vùng háng phải. Ấn đau vùng bẹn phải và xuất
hiện một khối lồi ra khi bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: thoát vị bẹn
• Khiếm khuyết giải phẫu đi kèm: một cơ quan trong ổ bụng chui vào trong
ống bẹn

Thoát vị (hernia) đƣợc định nghĩa là sự nhô ra bất thƣờng của một cấu trúc khỏi
vị trí (cấu trúc) mà bình thƣờng nó đƣợc chứa đựng bên trong. Thoát vị bẹn là loại
thoát vị thƣờng gặp nhất, xảy ra ở cả 2 giới, mặc dù thƣờng gặp nhiều hơn ở nam
giới. Độ tuổi và nghề nghiệp của bệnh nhân này, đòi hỏi phải thƣờng xuyên nâng
đồ vật, gợi ý một thoát vị bẹn trực tiếp hay thoát vị mắc phải. Mất trƣơng lực của hệ
thống cơ ở vùng bẹn tạo điều kiện cho phúc mạc thành kéo dài dần vào trong thành
sau của ống bẹn với tăng áp lực ổ bụng lặp lại khi bệnh nhân nâng đồ vật. Nếu bệnh
nhân là một thanh niên hoặc trẻ em, chẩn đoán thoát vị bẹn bẩm sinh hay thoát vị
gián tiếp sẽ đƣợc nghi ngờ đầu tiên. Trong thoát vị gián tiếp, phúc mạc thành ở lỗ
bẹn sâu giống nhƣ một túi lồi hình ngón tay nhô vào ống bẹn. Đây là kết quả của
việc đóng không hoàn toàn phần phình ra của phúc mạc phôi thai vào trong bìu, gọi
là ống phúc tinh mạc. Thoát vị bẹn gián tiếp đi qua lỗ bẹn sâu, kết hợp với phúc
mạc bị căng giãn do tăng áp lực trong ổ bụng lặp lại, túi thoát vị sẽ đi qua chiều dài
của ống bẹn để vào bìu. Phẫu thuật sửa chữa đƣợc chỉ định để phòng thoát vị nghẹt,
nhồi máu, và hoại tử mô trong túi thoát vị, thƣờng là một quai ruột non.
TIẾP CẬN:
Vùng bẹn
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của vùng bẹn
2. Phân biệt đƣợc sự khác nhau về giải phẫu giữa thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị
bẹn gián tiếp
ĐỊNH NGHĨA
NGHIỆM PHÁP VALSALVA: thở ra gắng sức trong khi thanh môn đóng để làm tăng
áp lực ổ bụng
BÀN LUẬN
Vùng bẹn là vùng nối giữa bụng trƣớc dƣới và đùi trƣớc trên. Đây là nơi mà
một số cấu trúc đi vào và thoát ra khỏi vùng bụng và do đó đây là một vùng có
nguy cơ bị suy yếu ở cả nam và nữ. Dây chằng bẹn (Poupart) là một cấu trúc giải
phẫu quan trọng và cũng là mốc bề mặt quan trọng cho khu vực này. Dây chằng
này đƣợc tạo nên do sự dày lên và cuộn lại của phần thấp cân cơ chéo bụng ngoài.
Nó kéo dài từ gai chậu trƣớc trên đến củ mu và dính ở bờ dƣới với mạc đùi (mạc
sâu) của phần trƣớc đùi. Tại củ mu, dây chằng bẹn quặt ngƣợc lại, tiếp tục đi ra
sau-ngoài trên ngành trên xƣơng mu (lƣợc của xƣơng mu) để trở thành dây chằng
lƣợc (Cooper). Tại điểm 2 dây chằng này liên tiếp với nhau và thay đổi hƣớng, một
số sợi phản chiếu lại để lấp đầy khoảng trống (góc) giữa 2 dây chẳng này, và tạo
nên dây chằng khuyết (Gimbernat).
Dây chằng khuyết tạo nên giới hạn trong chắc chắn cho vòng đùi, để dẫn vào
ống đùi – nơi xảy ra thoát vị đùi (hình 18-1).
Trong khi cơ chéo bụng ngoài và cân của nó hợp nên một cấu trúc gân cơ hoàn
chỉnh (ngoại trừ lỗ bẹn nông), thì các cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng lại
không hoàn toàn bởi vì chúng bắt nguồn từ mạc thắt lƣng chậu và cung gân kết
hợp ở phía trong gân của chúng (liềm bẹn) bám vào củ mu (Hình 18-2).
Các cấu trúc đi vào và thoát ra khỏi vùng bụng ở phía trên dây chằng bẹn thông
qua một lối đi chéo đƣợc gọi là ống bẹn. Ống này thƣờng đƣợc mô tả nhƣ một
đƣờng hầm, với các lỗ, các thành, và sàn. Các giới hạn của ống này đƣợc liệt kê
trong Bảng 18-1.
Hai điểm trong Bảng 18-1 có ý nghĩa về mặt giải phẫu và lâm sàng. Thứ nhất,
do cung gân kết hợp của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, nên thành sau của
ống bẹn không kín và yếu, vì nó chỉ đƣợc tạo nên bởi mạc ngang và phúc mạc.
Tuy nhiên, khi áp lực trong ổ bụng tăng lên (nhƣ khi nâng đồ vật, nhu động ruột,
vv), những cơ này co lại và đi xuống theo kiểu màn trập (shutterlike), do đó củng
cố thành sau ống bẹn. Thứ hai, chỗ phình ra của mạc ngang để tạo nên lỗ bẹn sâu
Động tĩnh mạch Dây chằng bẹn

thƣợng vị dƣới
Lỗ bẹn sâu
Cơ thẳng bụng Thần kinh đùi

Cơ thắt lƣng chậu
Tam giác Hesselbach
ĐM chậu ngoài
Tĩnh mạch chậu ngoài

Vòng đùi
Dây chằng khuyết
Dây chằng lƣợc
Đƣờng lƣợc xƣơng mu
Ống dẫn tinh
Động mạch bịt lạc chỗ**
** Động mạch bịt lạc chỗ(Aberrant obturator artery) là một biến thể giải phẫu về nguồn gốc và đường đi của động
mạch bịt, khá quan trọng về mặt lâm sàng do tính dễ bị tổn thương của chúng trong quá trình phẫu thuật chậu hông.
Hình 18-1. Mặt trong của tam giác Hesselbach. (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
Cơ ngang Cơ chéo trong (đƣợc lật

bụng lên)
Cân cơ chéo ngoài (đƣợc
lật lên)
Lỗ bẹn sâu
ĐM thƣợng vịdƣới
Mạc ngang
Liềm bẹn
Thừng tinh
Lỗ bẹn ngoài
Hình 18-2. Vùng chậu bẹn. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East
xảy ra ở ngay bên ngoài các mạch thƣợng vị dƣới (xem case 17 để nhớ lại đƣờng
đi của chúng). Ngoài ra, ở phần trong của dây chằng bẹn trên thành bụng dƣới, có
một tam giác rất quan trọng về mặt lâm sàng đó là tam giác bẹn hay tam giác
Hesselbach, đƣợc tạo nên bởi những cấu trúc này. Tam giác này đƣợc tạo nên bởi
dây chằng bẹn, các mạch thƣợng vị dƣới, và bờ ngoài của cơ thẳng bụng và
tƣơng ứng với vùng yếu của thành sau ống bẹn do cung gân của các cơ thành bụng
đƣợc mô tả ở trên.
Ở nữ giới, ống bẹn có dây chằng tròn tử cung đi qua; ở nam giới, có thừng
tinh (chứa ống dẫn tinh, mạch máu và thần kinh của chúng) đi qua. Thần kinh
chậu bẹn đƣợc tìm thấy trong ống bẹn ở cả 2 giới. Vùng bẹn và ống bẹn là nơi xảy
ra thoát vị bẹn. Mặc dù thoát vị bẹn xảy ra ở cả 2 giới, nhƣng thƣờng gặp hơn ở
nam giới. Có 2 loại thoát vị bẹn: gián tiếp và trực tiếp. Thoát vị bẹn bẩm sinh hay
thoát vị bẹn gián tiếp thƣờng gặp ở nam giới trẻ tuổi.
Bảng 18-1 • GIỚI HẠN CỦA ỐNG BẸN
Thành Thành Sàn Trần Chỗ mở ra Chỗ mở vào
trƣớc sau ngoài trong
Cân cơ chéo Mạc ngang và Dây chằng Các sợi hình Lỗ bẹn nông: Vị trí túi phình ra
bụng ngoài phúc mạc bẹn và ở cung kết hợp lỗ mở hình tam của mạc ngang:
thành trong là dây của cân cơ giác trong cân cơ đƣợc che bởi
chằng khuyết chéo bụng chéo bụng ngoài phúc mạc thành
trong và cân
cơ ngang bụng
Trong quá trình tinh hoàn thai di chuyển từ bụng đi xuống bìu, nó kéo theo phúc
mạc thành và tạo nên một túi phình của phúc mạc thành gọi là ống phúc tinh
mạc, ống này đẩy qua thành bụng dƣới, tiếp xúc đầu tiên với mạc ngang (tạo nên lỗ
bẹn sâu), rồi trƣợt ở dƣới cơ ngang bụng, nhƣng cuốn theo bờ dƣới của cơ chéo
bụng trong, và sau đó đẩy qua cơ chéo bụng ngoài (tạo nên lỗ bẹn nông). Tinh
hoàn đi xuống vào trong bìu dọc theo con đƣờng đƣợc tạo ra bởi ống phúc tinh
mạc. Trong sự phát triển bình thƣờng, ống phúc tinh mạc sẽ dính và đóng lại. Nếu
nó không dính và đóng lại, sẽ tạo nên một đƣờng dẫn hoàn chỉnh hoặc phân từng
đoạn, từ đó cho phép sự di chuyển bất thƣờng của các cơ quan trong ổ bụng
(thƣờng là ruột non). Quai ruột non sẽ đi qua lỗ bẹn sâu và ống bẹn, và có thể đi
qua cả lỗ bẹn nông để vào trong bìu. Theo định nghĩa, thoát vị bẹn gián tiếp rời
khỏi ổ bụng ở bên ngoài các mạch thƣợng vị dƣới (qua lỗ bẹn sâu).
Thoát vị bẹn trực tiếp cũng đƣợc gọi là thoát vị bẹn mắc phải vì chúng xảy ra
ở nam giới lớn tuổi và có liên quan đến các hoạt động gắng sức làm tăng áp lực
trong ổ bụng. Ngƣời ta tin rằng cùng với tuổi tác, trƣơng lực của các cơ bụng sẽ
mất dần, và những di chuyển kiểu màn trập đƣợc mô tả ở trên của cơ chéo bụng
trong và cơ ngang bụng sẽ giảm đi hoặc mất hẳn. Điều này tạo điều kiện cho các cơ
quan trong ổ bụng đẩy trực tiếp về phía trƣớc qua phúc mạc thành và mạc ngang
trong vùng tam giác bẹn và vào trong thành sau của ống bẹn. Bởi vì kích thƣớc
lớn hơn của khối thoát vị , nên thoát vị kiểu này này có xu hƣớng không vào bìu.
Thoát vị bẹn trực tiếp theo định nghĩa là rời khỏi ổ bụng ở phía trong các mạch
thƣợng vị dƣới bởi vì các mạch này tạo nên giới hạn ngoài của tam giác này.
18.1 Khi thăm khám vùng bẹn cho một bệnh nhân, dây chằng bẹn là mốc quan
trọng mà bạn sẽ tìm. Vậy dây chằng bẹn bắt nguồn từ cấu trúc nào dƣới đây?
A. Cân nông
B. Cân căng mạc đùi của đùi
C. Cân cơ chéo bụng ngoài
D. Cân cơ chéo bụng trong
E. Cân cơ ngang bụng
18.2 Khi bạn tiếp tục thăm khám bệnh nhân trên để kiểm tra thoát vị bẹn, bạn luồn
ngón tay của mình vào lỗ bẹn nông. Đây là lỗ mở của cấu trúc nào sau đây?
A. Cân nông
B. Cân căng mạc đùi của đùi
C. Cân cơ chéo bụng ngoài
D. Cân cơ chéo bụng trong
E. Cân cơ ngang bụng
18.3 Bạn đang trong cuộc phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trực tiếp cho một bệnh
nhân. Vậy liên quan giải phẫu nào bạn sẽ phải tìm trong suốt quá trình phẫu
thuật?
A. Túi thoát vị sẽ đi qua lỗ bẹn sâu.
B. Túi thoát vị sẽ đi qua vòng đùi.
C. Túi thoát vị sẽ nằm ngoài các mạch thƣợng vị dƣới.
D. Túi thoát vị sẽ nằm trong các mạch thƣợng vị dƣới.
E. Túi thoát vị sẽ nằm dƣới dây chằng bẹn.
18.4 Một ngƣời đàn ông 58 tuổi đến gặp bạn vì đau vùng bẹn. Bệnh nhân làm bốc
vác trong một kho chứa hàng và thƣờng xuyên phải nâng những thùng hàng
rất nặng. Khi thăm khám, phát hiện một túi phình lớn ở trên dây chằng bẹn
bên phải. Chẩn đoán hình ảnh cho thấy túi phình này xuất phát ở phía trong
động mạch thƣợng vị dƣới. Tình trạng này rất có thể là do yếu cấu trúc nào
sau đây?
A. Vòng bẹn
B. Vòng đùi
C. Cơ thẳng bụng
D. Mạc ngang
E. Cơ bìu
ĐÁP ÁN
18.1 C. Dây chằng bẹn là bờ dƣới của cân cơ chéo bụng ngoài.
18.2 C. Lỗ bẹn nông là chỗ mở trong cân cơ chéo bụng ngoài.
18.3 D. Thoát vị bẹn trực tiếp đi xuống qua tam giác bẹn, trong đó các mạch
thƣợng vị dƣới tạo nên giới hạn ngoài của tam giác này. Vì vậy, các mạch
này sẽ nằm bên ngoài túi thoát vị.
18.4 D. Thoát vị bẹn trực tiếp thƣờng xảy ra ở nam giới lớn tuổi, ở phía trong các
mạch thƣợng vị dƣới, và do sự suy yếu của mạc ngang. Thoát vị bẹn gián tiếp
gặp ở các bé trai do vòng bẹn không đóng lại nhƣ bình thƣờng và thƣờng xảy
ra ở bên ngoài các mạch thƣợng vị dƣới.
CẦN GHI NHỚ

• Cân cơ chéo bụng ngoài tạo nên thành trước và sàn của ống bẹn (dây
chằng bẹn) và tạo nên lỗ bẹn nông.
• Lỗ bẹn sâu nằm ngay ngoài các mạch thượng vị dưới.
• Thoát vị bẹn gián tiếp đi qua lỗ bẹn sâu (bên ngoài các mạch thượng vị
dưới).
• Thoát vị bẹn trực tiếp đi qua tam giác bẹn (bên trong các mạch thượng vị
dưới).

2012:142−143, 147.
Williams & Wilkins; 2014:203−206, 212−214.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 245−247, 255−257.
CASE 19
CASE 19
Một phụ nữ 42 tuổi đến gặp bác sĩ chăm sóc ban đầu của mình phàn nàn về đau
quặn bụng thành từng cơn. Bệnh nhân mô tả cơn đau bắt đầu ở phần tƣ bụng trên
phải (RUQ), bắt đầu ngay sau khi ăn, và kéo dài khoảng 30 phút. Trong cơn đau,
bệnh nhân cảm thấy bụng trƣớng và buồn nôn. Cũng trong 2 ngày vừa qua, phân
của bệnh nhân trở nên trắng bạch trông nhƣ màu của cát, và da trở nên vàng.

• Cơ sở giải phẫu của tình trạng lâm sàng này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Sỏi mật (Gallstones)
Tóm tắt: Một phụ nữ 42 tuổi đau quặn bụng thành cơn ở phần tƣ bụng trên phải
xuất hiện ngay sau khi ăn, kéo dài khoảng 30 phút. Đau kèm theo trƣớng bụng,
buồn nôn, và 2 ngày nay phân mất màu và da trở nên vàng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: sỏi mật
• Cơ sở giải phẫu:tắc ống mật, nhiều khả năng do sỏi

Ngƣời phụ nữ trung niên này có các triệu chứng điển hình của cơn đau quặn
mật (biliary colic), tức là đau quặn bụng thành từng cơn ở vùng thƣợng vị của
phần tƣ bụng trên phải, đôi khi lan lên vai phải. Những triệu chứng này thƣờng
xuất hiện sau bữa ăn, đặc biệt là các bữa ăn giàu chất béo. Các dấu hiệu có liên
quan nhiều hơn là các phân bạc màu và vàng da (hoàng đản). Sỏi mật (sỏi túi
mật=cholelithiasis) là kết quả của sự kết tủa muối mật trong túi mật, nó có thể
là nguyên nhân gây ra viêm túi mật (cholecystitis). Sỏi túi mật có thể đi vào
ống túi mật và vào ống mật chủ. Bởi vì ống mật chủ đƣợc tạo nên do sự kết hợp
của ống gan chung và ống túi mật, nên tắc nghẽn ống mật chủ làm mật đƣợc
sản xuất ở gan không thể xuống đƣợc ruột non. Do đó, phân sẽ không có sắc tố
này. Tiếp theo, nhƣ là kết quả thứ phát của tắc nghẽn, bilirubin huyết thanh
tăng lên, và lắng đọng trong da, dẫn đến vàng da. Siêu âm thƣờng giúp các thầy
thuốc đƣa ra chẩn đoán ban đầu. Loại bỏ sỏi ống mật chủ có thể đƣợc thực hiện
qua nội soi tiêu hóa trên đi qua bóng Vater để gắp sỏi hoặc phẫu thuật.
TIẾP CẬN:
Túi mật
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của túi mật và hệ thống đƣờng mật trong và ngoài gan
2. Mô tả đƣợc mối liên quan về giải phẫu có tầm quan trọng về lâm sàng giữa
ống túi mật và ống mật chủ
ĐỊNH NGHĨA
VIÊM TÚI MẬT (CHOLECYSTITIS): tình trạng viêm của túi mật, thƣờng kèm theo
sỏi túi mật
BÀN LUẬN
Túi mật là một túi xơ cơ, dạng quả lê, nằm lộn ngƣợc ở dƣới gan, là nơi dự
trữ tạm thời và giải phóng ngắt quãng mật, một loại dịch tiêu hóa đƣợc sản xuất
trong gan. Vị trí bề mặt của túi mật có thể đƣợc ƣớc lƣợng là nằm tại giao điểm
ĐM túi mật
Ống túi mật
Gan
Ống gan phảI
và trái
ĐM gan riêng
Tĩnh mạch cửa
Ống mật chủ
Túi Hartmanns
Túi mật
Dạ dày
Thân
ĐM vị tá
tràng
Đáy
ĐM vị mạc nốI
phải
ĐM tá tụy dƣới trƣớc

Đại tràng
ngang
ĐM tá tụy trên Động tĩnh mạch mạc

trƣớc treo tràng trên
Tá tràng
Hình 19-1. Liên quan của túi mật. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy.
East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989.)
của bờ phải bao cơ thẳng bụng (đƣờng bán nguyệt) và bờ sƣờn phải. Mặt trƣớc
của nó dính vào gan ở giữa thùy phải và thùy vuông; đáy, mặt ngoài, và mặt sau
đƣợc bao phủ bởi phúc mạc tạng. Túi mật theo giải phẫu đƣợc chia thành đáy,
thân và cổ, cổ sẽ đƣợc nối với ống túi mật. Niêm mạc cổ và ống túi mật đƣợc
gấp nếp xoắn ốc, đóng vai trò nhƣ một van để giữ lòng của cổ và ống túi mật
luôn mở để nhận mật từ gan đi xuống. Túi mật và ống túi mật đƣợc cấp máu
bởi động mạch túi mật, thƣờng tách ra từ động mạch gan phải (xem Hình 19-1).
Hệ thống ống dẫn mật bắt đầu bằng vi quản mật giữa các tế bào gan trong
gan. Các vi quản mật đổ mật vào các ống mật gian tiểu thùy, các ống dẫn mật
lại kết hợp với nhau để tạo nên các ống dẫn ngày càng lớn hơn, cuối cùng tạo
thành các ống mật phân thùy và thùy dẫn mật cho các phần chia nhỏ theo giải
phẫu cùng tên của gan. Cuối cùng, các ống gan phải và trái lộ ra từ cửa gan và
hợp nhất để tạo nên ống gan chung đi trong dây chằng gan tá tràng (một phần
của mạc nối nhỏ). Ống túi mật từ bên phải đi sang trái để nối với ống gan chung
tạo nên ống mật chủ. Ống mật chủ đi xuống dƣới dƣới sự bao bọc của dây
chằng gan tá tràng và sau đó đi ở sau khúc đầu tá tràng. Tiếp theo, nó đi hơi
chếch sang bên phải hoặc đi vào trong nhu mô mặt sau của tụy. Khi đến gần
mặt sau của tá tràng, ống mật chủ thƣờng kết hợp với ống tụy chính để tạo nên
bóng gan tụy đổ vào nhú tá lớn ở khúc 2 tá tràng.
Tại cửa gan, các ống gan phải và trái là các cấu trúc nằm ở trƣớc nhất. Các
động mạch gan (phải và trái) nằm sau các ống gan, và các nhánh của tĩnh mạch
cửa nằm ở sau cùng. Ống gan chung (ở bên trái), ống túi mật (ở bên phải), và
bờ dƣới của gan (ở trên) tạo nên tam giác gan mật (tam giác Calot), chứa
động mạch gan phải và nhánh động mạch túi mật của nó.
Trong dây chằng gan tá tràng (là giới hạn trƣớc của lỗ mạc nối Winslow),
ống mật chủ nằm ở bên phải, động mạch gan chung nằm ở bên trái, tĩnh mạch
cửa nằm ở phía sau và giữa ống mật và động mạch.
19.1 Mốc bề mặt khi thăm khám túi mật trên lâm sàng?
A. Điểm thấp nhất của bờ sƣờn trái
B. Giao nhau giữa đƣờng bán nguyệt trái và bờ sƣờn trái
C. Điểm thấp nhất của bờ sƣờn phải
D. Giao nhau giữa đƣờng bán nguyệt phải và bờ sƣờn phải
E. Giao nhau giữa đƣờng bán nguyệt phải và mặt phẳng dƣới sƣờn
19.2 Trong phẫu thuật cắt túi mật, bạn cần cô lập động mạch túi mật nuôi dƣỡng
cho túi mật. Đây là nhánh của động mạch nào dƣới đây?
A. Động mạch gan phải
B. Động mạch gan trái
C. Động mạch gan riêng
D. Động mạch gan chung
E. Động mạch vị phải
19.3 Trong ca phẫu thuật ở câu 19.2, ngón trỏ của bạn cho vào trong lỗ mạc nối.
Cấu trúc nào dƣới đây nằm ở dƣới ngón tay của bạn?
A. Thùy đuôi của gan
B. Khúc đầu tá tràng
C. Tĩnh mạch chủ dƣới
D. Tĩnh mạch cửa
E. Động mạch gan
19.4 Một phụ nữ 45 tuổi có tiền sử sỏi mật đến viện vì đau bụng dữ dội và nôn
trong 24h qua. Thăm khám cho thấy, bụng trƣớng và âm ruột có âm độ cao
(high-pitched*giống tiếng thổi khi nghe tim*). Xquang ổ bụng cho thấy có
khí trong cây đƣờng mật và túi mật. Vị trí nào sau đây nhiều khả năng có thể
tìm thấy sỏi mật?
A. Ống mật chủ
B. Tá tràng
C. Cơ thắt Oddi
D. Hỗng tràng
E. Hồi tràng
F. Đại tràng lên
ĐÁP ÁN
19.1 D. Túi mật bình thƣờng nằm ở chỗ giao nhau giữa đƣờng bán nguyệt phải và
bờ sƣờn phải.
19.2 A. Động mạch túi mật thƣờng tách ra từ động mạch gan phải.
19.3 B. Khúc đầu tá tràng sẽ nằm dƣới ngón tay của bạn tại vị trí lỗ mạc nối.
19.4 E. Chẩn đoán có khả năng nhất là tắc ruột do sỏi mật, trong đó một viên sỏi
kích thƣớc lớn kẹt lại van hồi manh tràng. Khí trong cây đƣờng mật là do lỗ
rò giữa ruột và cây đƣờng mật, cho phép không khí từ ruột đi lên vào hệ
thống đƣờng mật. Sỏi mật gây ra tắc ruột. Bệnh cảnh này đòi hỏi phải phẫu
thuật cấp cứu.
CẦN GHI NHỚ

• Hố túi mật nằm giữa thùy vuông và thùy phải của gan.
• Động mạch túi mật thường tách ra từ động mạch gan phải.
• Các ống gan là các cấu trúc nằm trước nhất tại cửa gan.
• Ống mật nằm ở bên phải trong dây chằng gan tá tràng.

2012:168−169.
& Wilkins; 2014:277−280, 286−288.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 280−281, 283.
CASE 20
CASE 20
Một phụ nữ 62 tuổi vào viện vì đau dữ dội vùng giữa bụng khởi phát đột ngột
đang tăng dần trong 3 giờ qua. Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim và
bệnh mạch máu ngoại biên. Bệnh nhân có buồn nôn và nôn. Khi thăm khám,
bệnh nhân đang đau quằn quại, âm ruột bình thƣờng và ấn bụng hầu nhƣ không
đau. Mẫu phân có ít máu. Xét nghiệm máu cho thấy nồng độ bicarbonate máu
thấp 15 mEq/L, lactate huyết thanh tăng cao, chỉ điểm thiếu oxy mô dẫn đến
tổn thƣơng mô. Một phẫu thuật viên đã đƣợc mời hội chẩn vì nghi ngờ thiếu
máu cục bộ ruột.

• Cấu trúc nào bị tổn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Cơn đau mạc treo ruột non
Tóm tắt: Một phụ nữ 62 tuổi với bệnh mạch máu xơ vữa lan tỏa vào viện vì đau
vùng giữa bụng dữ dội kèm theo buồn nôn và nôn kéo dài 3 giờ qua. Mặc dù
bệnh nhân đang trong tƣ thế đau quằn quại, nhƣng âm ruột là bình thƣờng, và
ấn bụng chỉ đau ở mức tối thiểu. Có máu trong phân, nồng độ bicacbonat máu
15 mEq/L và nồng độ lactate máu cao; tất cả các triệu chứng này là do thiếu
oxy đến mô ruột, dẫn đến chuyển hóa yếm khí. Phẫu thuật viên đang nghi ngờ
thiếu máu cục bộ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Thiếu máu cục bộ mạc treo
• Cấu trúc bị tổn thƣơng: các động mạch cấp máu cho ruột non, nhiều khả
năng là các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên (SMA)

Ngƣời phụ nữ lớn tuổi này vào viện vì cơn đau dữ dội vùng giữa bụng khởi
phát đột ngột nhƣng triệu chứng thực thể rất nghèo nàn (cơ năng không tƣơng
xứng với thực thể). Bệnh nhân này có tiền sử bệnh động mạch vành và bệnh
động mạch ngoại vi chỉ điểm bệnh xơ vữa động mạch lan tỏa. Sự có mặt của
máu trong phân gợi ý tổn thƣơng ruột, và nồng độ bicarbonate máu thấp phù
hợp với nhiễm toan chuyển hóa. Nguyên nhân nhiều khả năng là hoại tử hoặc
thiếu máu cục bộ ruột. Tắc nghẽn động mạch có thể xảy ra khi vỡ mảng xơ vữa
động mạch tạo huyết khối tại chỗ hoặc do cục máu đông từ vị trí khác di
chuyển tới. Triệu chứng đau giữa bụng của bệnh nhân này gợi ý rằng chụp
động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thân tạng có thể giúp đƣa ra chẩn
đoán. Để chẩn đoán xác định, phẫu thuật loại bỏ cục tắc mạch thƣờng rất hữu
ích. Tỷ lệ tử vong là cao ở những bệnh nhân này.
Ngoại trừ khúc đầu của tá tràng đƣợc cấp máu bởi động mạch tá tụy trên
(nhận máu từ động mạch thân tạng), phần còn lại của ruột non đƣợc cấp máu
bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên.
TIẾP CẬN:
Cấp máu cho ruột non
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc mô hình cấp máu động mạch đến các tạng bụng
2. Mô tả đƣợc giải phẫu và vùng cấp máu của động mạch mạc treo tràng trên
(SMA)
ĐỊNH NGHĨA
BỆNH XƠ VỮA MẠCH MÁU (ATHEROSCLEROTIC VASCULAR DISEASE):
đặc trƣng bởi sự lắng đọng các mảng cholesterol và lipid trong lớp áo trong của
động mạch nhỏ và vừa
CƠN ĐAU THẮT (ANGINA): đau, thƣờng dữ dội, do giảm dòng máu đến một cơ
quan chẳng nhƣ tim hay ruột
ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN (SUPERIOR MESENTERIC
ARTERY): một nhánh đơn của động mạch chủ bụng cấp máu cho các khúc của tá
tràng (từ khúc 2), hỗng tràng, hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và hầu hết đại
tràng ngang
BÀN LUẬN
Các tạng tiêu hóa trong ổ bụng đƣợc cấp máu bởi 3 nhánh đơn lớn của động
mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên (SMA),
và động mạch mạc treo tràng dƣới (IMA). 3 động mạch này lần lƣợt cấp máu
cho các cơ quan có nguồn gốc từ ruột trƣớc, ruột giữa và ruột cuối.
Từ đoạn đầu tá tràng tới chỗ đổ vào của ống mật chủ đƣợc cấp máu bởi động
mạch tá tụy trên, là một nhánh của động mạch vị tá tràng nguồn gốc từ động mạch
thân tạng. Phần còn lại của ruột non đƣợc cấp máu bởi SMA (Hình 20-1). SMA
tách ra từ động mạch chủ bụng ở sau cổ tụy ngang mức bờ dƣới của L1. Khi động
mạch này lộ ra từ phía sau tụy, nó đi xuống ở phía trƣớc mỏm móc của tụy và khúc
ba tá tràng và đi vào rễ mạc treo ruột non. Khi đi vào mạc treo ruột non, SMA
tách ra động mạch tá tụy dƣới và động mạch đại tràng giữa (động mạch này sau
đó đi đến nuôi đại tràng ngang trong mạc treo của nó - mạc treo đại tràng ngang).
ĐM chủ
Tá tràng
ĐM tá ĐM mạc treo tràng

tụy dƣới trên
ĐM đại tràng
giữa
ĐM đại tràng phải
ĐM hồi
đại
tràng
ĐM manh
tràng trƣớc và
sau
ĐM ruột thừa
Hình 20-1. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho ruột non. (Reproduced, with permission, from
Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:353.)
Khi SMA đi xuống về phía chỗ nối hồi manh tràng, nó tách ra 15 đến 18 nhánh
ruột non, đi giữa các lớp của mạc treo ruột non, và tiếp nối với nhau bởi các cung
nối giải phẫu với độ phức tạp tăng dần. Các cung nối gần nhất với chỗ mạc treo gắn
hỗng hồi tràng tách ra các động mạch thẳng ngắn dần đi vào ruột non. Các nhánh
khác của SMA bao gồm động mạch đại tràng phải đến nuôi đại tràng lên, và
động mạch hồi đại tràng đến nuôi manh tràng, ruột thừa và một phần đại tràng
lên.
20.1 Trong một cuộc phẫu thuật, bạn phải kiểm tra đại tràng ngang và ghi nhận
một động mạch trong mạc treo đại tràng ngang. Đây là động mạch gì?
A. Động mạch vị mạc nối phải
B. Động mạch đại tràng giữa
C. Động mạch tá tụy dƣới
D. Động mạch đại tràng phải
E. Động mạch đại tràng trái
20.2 Trong một cuộc phẫu thuật, bạn ghi nhận một động mạch nằm sau phúc mạc
và đi sang bên phải của thành bụng sau và cấp máu cho đại tràng lên. Đây là
động mạch gì?
A. Động mạch đại tràng giữa
B. Động mạch đại tràng trái
C. Động mạch hồi đại tràng
D. Động mạch đại tràng phải
E. Động mạch sigma
20.3 Một kế toán 44 tuổi xuất hiện loét dạ dày tá tràng chảy máu quanh thời gian
thu thuế. Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa quan sát thấy ổ loét ở đoạn đầu tá tràng.
Một bác sĩ điện quang can thiệp đã đƣợc mời để gây tắc động mạch cấp máu
cho ổ loét qua da. Bác sĩ điện quang cần phải đƣa ống thông gây tắc mạch
vào động mạch nào sau đây?
A. Động mạch thân tạng
B. SMA
C. IMA
D. Động mạch thƣợng vị trên
ĐÁP ÁN
20.1 B. Động mạch đại tràng giữa đi trong mạc treo đại tràng ngang để cấp máu
cho đại tràng ngang.
20.2 D.Động mạch đại tràng phải cấp máu cho đại tràng lên và nằm ở sau phúc mạc.
20.3 A. Động mạch tá tụy trên là một nhánh của động mạch vị tá tràng (nhánh của
động mạch gan chung tách từ động mạch thân tạng).
CẦN GHI NHỚ

• SMA tách ra từ động mạch chủ bụng ở sau cổ tụy ngang mức L1, sau
đó đi xuống và đi qua mặt trước khúc 3 tá tràng.
• Động mạch thân tạng và SMA nối với nhau thông qua các động mạch
tá tụy.
• Các cung mạch nối của SMA tăng dần độ phức tạp nhưng các mạch
thẳng thì giảm dần chiều dài từ gần đến xa.

2012:190−191.
& Wilkins; 2014:226−228, 243−246.
CASE21
CASE 21
Một nam sinh viên y1 18 tuổi vào viện vì đau bụng 12 giờ qua. Cơn đau bắt đầu
quanh rốn sau đó di chuyển sang phần tƣ bụng dƣới phải (RLQ) và bên phải bụng,
cách đây vài giờ bệnh nhân có buồn nôn. Khi thăm khám, thân nhiệt 37,5 °C, ấn
bụng đau nhẹ, đặc biệt là phần tƣ bụng dƣới phải, nhƣng cũng đau ở phía bên phải
bụng. Xét nghiệm nƣớc tiểu cho kết quả bình thƣờng.

• Giải thích cơ chế thay đổi vị trí của cơn đau?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm ruột thừa cấp
Tóm tắt: Một nam thanh niên 18 tuổi vào viện vì đau bụng kéo dài 12 giờ, đau bắt
đầu quanh rốn, sau đó di chuyển đến phần tƣ bụng dƣới phải. Bệnh nhân có buồn
nôn và sốt nhẹ. RLQ và vùng bụng bên phải ấn đau nhẹ. Xét nghiệm nƣớc tiểu cho
kết quả bình thƣờng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm ruột thừa, có khả năng ruột thừa sau
manh tràng.
• Nguyên nhân gây thay đổi vị trí cơn đau: Đau ban đầu gây kích thích phúc
mạc tạng, đƣợc quy chiếu đến vùng quanh rốn (referred pain), và sau đó khu
trú đến phần tƣ bụng dƣới phải khi viêm ruột thừa trở nên nặng hơn và có viêm
phúc mạc thành.

Dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân này ta nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa.
Ruột thừa là một túi thừa nhỏ phát sinh từ manh tràng và thƣờng tự do trong ổ phúc
mạc. Không ít trƣờng hợp, ruột thừa nằm sau manh tràng, và khi đó bệnh cảnh sẽ là
đau và ấn đau vùng bụng bên phải hay vùng hông và rất ít dấu hiệu phúc mạc. Ban
đầu, đau bụng khá mơ hồ và thƣờng khu trú ở vùng quanh rốn, nhƣng theo thời
gian, đau sẽ trở nên rõ ràng hơn và khu trú chính xác đến phần tƣ bụng dƣới phải.
Buồn nôn cũng thƣờng gặp nhƣng thƣờng xuất hiện sau triệu chứng đau. Viêm ruột
thừa gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ nhƣ nhau, nhƣng chẩn đoán thƣờng dễ hơn ở nam
giới. Số lƣợng bạch cầu máu có thể giúp cho chẩn đoán. Cuối cùng, với những nghi
ngờ trên lâm sàng, nội soi ổ bụng chẩn đoán sẽ đƣợc thực hiện để quan sát trực tiếp
ruột thừa. Nếu chẩn đoán xác định viêm ruột thừa, phẫu thuật sẽ đƣợc chỉ định.
TIẾP CẬN:
Đại tràng
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của ruột thừa và đại tràng
2. Mô tả đƣợc cơ chế của đau quy chiếu
3. Mô tả đƣợc mô hình giải phẫu chung của đau bụng
ĐỊNH NGHĨA
VIÊM RUỘT THỪA (APPENDICITIS): tình trạng viêm của ruột thừa, thƣờng do
sỏi phân gây tắc đầu gần ruột thừa
ĐAU QUY CHIẾU (REFERRED PAIN): đau có nguồn gốc từ một cấu trúc ở trong sâu
nhƣng đƣợc nhận cảm tại bề mặt của cơ thể và thƣờng ở một vị trí khác
BÀN LUẬN
Vị trí thƣờng gặp của ruột thừa có thể ƣớc lƣợng tại một điểm bề mặt (điểm
McBurney), là giao của 1/3 ngoài và 2/3 trong đƣờng nối từ gai chậu trƣớc trên
đến rốn. Ruột thừa là một túi thừa đƣợc kéo dài từ manh tràng ở dƣới chỗ nối
hồi manh tràng (Hình 21-1). Nơi hội tụ của 3 dải cơ trơn dọc đặc trƣng của manh
tràng và đại tràng (gọi là dải sán đại tràng) ở phía sau trong manh tràng chính là vị
trí gốc ruột thừa. Ruột thừa nằm trong bờ của một mạc treo nhỏ hình tam giác (mạc
treo ruột thừa), trong đó có chứa động mạch ruột thừa (một nhánh của động mạch
hồi đại tràng). Mặt sau của manh tràng thƣờng đƣợc bao phủ bởi phúc mạc tạng,
tạo nên ngách sau manh tràng. Trong gần 66% các trƣờng hợp, ruột thừa nằm sau
manh tràng và đƣợc tìm thấy trong ngách này. Trong gần 33% trƣờng hợp còn lại,
ruột thừa tự do trong ổ phúc mạc và kéo dài xuống dƣới về phía hoặc vƣợt qua
đƣờng cung xƣơng chậu. Manh tràng và ruột thừa có thể nằm ở các vị trí cao hơn
hoặc thấp hơn điểm McBurney, đây là kết quả của việc ruột thời kỳ phôi thai xoay
không hoàn toàn.
Đại tràng (ruột già) đƣợc đặc trƣng bởi sự hiện diện của các dải sán, các
bƣớu, các mẩu phụ (túi thừa), và đƣờng kính lớn của chúng. Manh tràng là
phần đầu tiên của ruột già trông giống một chiếc bao nhỏ, nơi hồi tràng mở vào và
nơi ruột thừa mọc ra. Nó liên liếp ở phía trên với đại tràng lên. Đại tràng lên là
đoạn ngắn nhất của đại tràng, nằm sau phúc mạc- không có mạc treo, liên tiếp với
đại tràng góc phải hay đại tràng góc gan, và đƣợc cấp máu bởi nhánh hồi đại tràng
và nhánh đại tràng phải của động mạch mạc treo tràng trên. Đại tràng ngang là
đoạn dài nhất của đại tràng, bắt đầu từ đại tràng góc phải, và liên tiếp với đại tràng
xuống tại đại tràng góc trái (góc lách) ở vị trí cao hơn so với bên phải.
Nếp hồi manh tràng trên
Hố hồi manh tràng trên
Hồi tràng
Hố hồi manh tràng dƣới
Nếp hồi manh tràng dƣới
Mạc treo ruột thừa
Hình 21-1. Nếp và ngách manh tràng. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Đại tràng ngang nằm trong ổ phúc mạc, vì nó đƣợc treo lơ lửng bởi mạc treo đại
tràng ngang. Nhánh đại tràng giữa của SMA nằm trong mạc treo này. Đại tràng
xuống nằm sau phúc mạc, liên tiếp ở dƣới với đại tràng sigma gần mào chậu trái,
và đƣợc cấp máu bởi động mạch đại tràng trái, là nhánh của động mạch mạc
treo tràng dƣới (IMA). Đại tràng sigma đƣợc treo lơ lửng bởi mạc treo đại tràng
sigma, trong mạc treo có chứa một số động mạch sigma cấp máu cho nó. Đại tràng
sigma kết thúc ở chỗ nối sigma-trực tràng, ở ngang mức đốt sống S3. Các động
mạch cấp máu cho đại tràng kết nối với nhau bằng các chỗ nối động mạch liên tục
đƣợc gọi là các động mạch bờ.
Đau trong viêm ruột thừa ban đầu ít khu trú và mơ hồ là do căng giãn phúc
mạc tạng thứ phát do tình trạng viêm của cơ quan. Tín hiệu từ các thụ thể tế bào
của ruột thừa truyền về các sợi cảm giác tạng để cuối cùng truyền về hạch rễ sau (rễ
lƣng) và đi vào tủy sống ở mức T8 đến T10. Các sợi cảm giác cho da vùng rốn
cũng đi vào tủy sống ở T10. Não sẽ giải mã sai (quy chiếu đến) cơn đau từ ruột
thừa là phát sinh từ rốn và gần thành bụng. Đây đƣợc gọi là đau quy chiếu
(referred pain). Khi quá trình viêm tiến triển, phúc mạc thành bên cạnh thƣờng bị
kích thích, và cơn đau sẽ chuyển sang vị trí thực tế của ruột thừa ở phần tƣ bụng
dƣới phải. Phúc mạc thành đƣợc nhận cảm bởi các sợi cảm giác thân thể và, khi bị
kích thích, tạo cảm giác đau chói và khu trú rõ. Nếu ruột thừa nằm sau manh
tràng, phúc mạc thành của thành bụng sau sẽ bị kích thích, dẫn đến đau bụng bên
phải hoặc vùng hông.
Đau bắt nguồn từ các cơ quan có nguồn gốc từ ruột trƣớc và đƣợc cấp máu bởi
động mạch thân tạng nhìn chung đƣợc nhận cảm ở vùng thƣợng vị. Đau từ các
cơ quan có nguồn gốc từ ruột giữa và đƣợc cấp máu bởi SMA đƣợc nhận cảm ở
vùng quanh rốn, và đau ở vùng dƣới rốn bắt nguồn từ các cơ quan phát sinh từ
ruột cuối (đƣợc nuôi bằng IMA).
21.1 Bạn đang trong một cuộc mổ nghi viêm ruột thừa, nhƣng bạn không quan sát
thấy ruột thừa. Nhiều khả năng ruột thừa nằm ở vị trí nào sau đây?
A. Đối diện manh tràng
B. Cạnh manh tràng
C. Cạnh đại tràng
D. Sau manh tràng
E. Sau đại tràng
21.2 Cách nào dƣới đây có thể giúp xác định chính xác vị trí của ruột thừa?
A. Tìm vùng không có các bƣớu đại tràng
B. Lần theo động mạch đại tràng phải
C. Lần theo động mạch hồi đại tràng
D. Lần theo các dải sán trên manh tràng
E. Kiểm tra khoang chậu hông
21.3 Một bệnh nhân đến gặp bạn vì đau dƣới rốn, có khả năng bệnh nhân này bị rối
loạn ở cơ quan nào?
A. Ruột thừa
B. Đại tràng lên
C. Hồi tràng
D. Dạ dày
E. Đại tràng sigma
ĐÁP ÁN
21.1 D. Ruột thừa sau manh tràng gặp ở khoảng 66% dân số.
21.2 D. 3 dải sán đại tràng hội tụ tại gốc ruột thừa trên manh tràng.
21.3 E. Đau dƣới rốn thƣờng bắt nguồn từ các cấu trúc có nguồn gốc ruột cuối
phôi thai chẳng hạn nhƣ đại tràng sigma.
CẦN GHI NHỚ

• Ruột thừa thường nằm tại điểm McBurney và nằm sau manh tràng trong
khoảng 66% dân số.
• SMA và IMA nối với nhau thông qua các động mạch bờ.
• Đau trong giai đoạn đầu của viêm ruột thừa quy chiếu đến vùng quanh
rốn.

2012:162−163.
& Wilkins; 2014:247−249, 259−260.
CASE 22
CASE 22
Một ngƣời đàn ông 30 tuổi nhập viện vì đau bụng dữ dội liên tục kèm theo buồn
nôn và nôn từ ngày hôm qua. Bệnh nhân mô tả cơn đau lan thẳng ra sau lƣng và
nhƣ thể " đang bị khoan một cái lỗ thẳng từ trƣớc ra sau". Bệnh nhân không sốt,
không tiêu chảy. Tiền sử khỏe mạnh, uống 1 đến 2 lốc bia mỗi cuối tuần (1 lốc=6
lon). Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng rõ.

• Vị trí giải phẫu của cấu trúc bị tổn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm tụy
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 30 tuổi có tiền sử uống rƣợu nhập viện vì đau bụng dữ
dội kèm theo buồn nôn và nôn kéo dài 24 giờ. Bệnh nhân mô tả cơn đau lan thẳng
ra sau lƣng. Nồng amylase và lipase huyết thanh tăng rõ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm tụy cấp
• Định khu giải phẫu của tổn thƣơng: nằm sau phúc mạc, phía sau dạ dày và
túi phúc mạc bé (túi mạc nối)

Tụy là một cơ quan nằm sau phúc mạc, phía sau dạ dày và túi mạc nối và có một
phần đƣợc vây quanh bởi tá tràng. Nó là một tuyến ngoại tiết sản xuất ra các enzym
tiêu hóa và cũng là một tuyến nội tiết sản xuất ra insulin và glucagon để điều hòa
lƣợng glucose trong máu. Viêm vô khuẩn của tụy chủ yếu do lạm dụng rƣợu và sỏi
mật. Viêm là hậu quả thứ phát của việc tự tiêu hóa mô tụy bằng chính các men tụy.
Nôn là triệu chứng thƣờng gặp với mức độ khá rõ rệt. Nồng độ amylase và lipase
huyết thanh tăng. Xử trí ngay lập tức bao gồm hạn chế ăn uống đƣờng miệng, theo
dõi cân bằng dịch và điện giải, và kiểm soát đau. Viêm tuỵ đôi khi có thể diễn biến
nặng nhƣ gây xuất huyết trong mô tụy hoặc tổn thƣơng phổi. Những biến chứng
này kèm theo một tỷ lệ tử vong cao.
TIẾP CẬN:
Tuyến tụy
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của tụy và liên quan của nó với tá tràng và lách
2. Mô tả đƣợc liên quan của tụy trong khoang sau phúc mạc
ĐỊNH NGHĨA
VIÊM TỤY (PANCREATITIS): tình trạng viêm của tuyến tụy
SAU PHÚC MẠC (RETROPERITONEAL): nằm phía sau hoặc nằm ngoài ổ phúc
mạc
TÚI MẠC NỐI (OMENTAL BURSA): hay túi phúc mạc bé, là một khoang thuộc
ổ phúc mạc nằm sau dạ dày và mạc nối nhỏ
BÀN LUẬN
Tụy một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết nằm sau phúc mạc, nó tiết ra các
men tiêu hóa để đƣa vào khúc 2 tá tràng (ngoại tiết) và các hormon nhƣ insulin và
glucagon giải phóng vào máu (nội tiết). Theo giải phẫu, tụy đƣợc chia thành đầu,
cổ, thân và đuôi. Tụy nằm phía sau túi phúc mạc bé (túi mạc nối) và bắt chéo qua
thành bụng sau (hình 22-1). Đầu tụy nằm trong đƣờng uốn cong do khúc 2 và khúc
3 tá tràng tạo nên, và phần dƣới của nó tạo thành một mỏm hình móc (mỏm móc
của tụy) nằm sau các mạch mạc treo tràng trên. Cổ tụy nằm ngang mức đốt sống
L1, và ngay phía trên là môn vị dạ dày. Tĩnh mạch cửa đƣợc hình thành ở phía sau
cổ tụy do sự kết hợp của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo trên (SMV). Thân
tụy đi ngang qua bên trái, với động mạch lách đi ngoằn ngoèo dọc theo bờ trên của
nó. Đuôi tụy khá ngắn, nằm trong dây chằng thận lách và có thể tiếp xúc với rốn
lách (Bảng 22-1).
Ống dẫn của tụy ngoại tiết là ống tụy chính, bắt đầu từ đuôi tụy và đi sang phải qua
phần thân, cổ, và phần dƣới của đầu tụy. Ống này xuyên qua khúc 2 tá tràng
cùng vị trí với ống mật chủ, trong đó chúng thƣờng kết hợp với nhau để tạo nên
bóng gan tụy để mở vào nhú tá lớn, chúng cũng có thể đi vào tá tràng một cách
riêng rẽ ở nhú tá lớn. Một số sợi cơ thắt trơn dạng vòng bao quanh những ống này.
Phần trên của đầu tụy đƣợc dẫn bởi một ống tụy phụ, ống này thƣờng đổ vào ống
tụy chính nhƣng cũng có thể đi riêng rẽ để đổ vào tá tràng tại nhú tá bé ở trên nhú tá
lớn.
Động mạch gan chung

ĐM thân tạng Các động tĩnh
mạch vị
TM cửa ĐM vị trái ngắn
Động mạch vị tá tràng
Động tĩnh Lách
ĐM tá tràng trên mạch lách
Động mạch tá tụy trên

sau Động tĩnh
mạch vị mạc
Động mạch tá tụy trên nối trái
trƣớc
Tụy
ĐM tụy ngang
Tá tràng
TM mạc treo tràng dƣới
Hỗng tràng
Động tĩnh mạch vị Động tĩnh mạch

mạc nối phải đại tràng giữa
TM vị tá tràng
Động tĩnh
mạch đại tràng
phải
Hình 22-1. Tụy và cấp máu cho tụy. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy.
Bảng 22-1 • CÁC CẤU TRÚC PHÍA SAU TỤY

Đầu Cổ Thân Đuôi
IVC SMA và SMV ĐM chủ TM lách
Các mạch thận phải TM lách SMA
TM thận trái TM cửa (nơi hợp lƣu) TM lách
Tuyến thƣợng thận và thận trái
Các mạch thận trái
Đầu tụy đƣợc cấp máu chủ yếu từ động mạch tá tụy trên và dƣới, lần lƣợt là nhánh
của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên (SMA), trong khi phần
cổ, thân và đuôi đƣợc cấp máu bởi động mạch lách.
Tá tràng là phần đầu tiên, ngắn nhất, rộng nhất và ít di động nhất của ruột non
(tiểu tràng). Nó đƣợc chia thành 4 phần hay 4 khúc, và sự sắp xếp hình chữ C của 4
phần tá tràng liên quan mật thiết với tụy. Phần trên hay khúc 1 là sự tiếp nối môn vị
dạ dày nằm ngang mức đốt sống L1. Đoạn đầu của phần này hay phần bóng (lâm
sàng gọi là hành tá tràng) nằm trong ổ phúc mạc, trong dây chằng gan tá tràng;
phần còn lại nằm sau phúc mạc. Phần xuống hay khúc 2 nằm sau phúc mạc, nằm
đối diện L1 đến L3, và nhận ống mật chủ và ống tụy (bóng gan tụy) tại nhú tá lớn ở
thành sau trong của nó. Phần ngang hay khúc 3 cũng nằm sau phúc mạc, đi sang
bên trái và bắt chéo L3. SMA và SMV đi qua phía trƣớc phần này. Phần lên hay
khúc 4 nằm ở phía bên trái L3 và L2 và nằm sau phúc mạc, có thể ngoại trừ vài
milimét cuối cùng khi nó liên tiếp với hỗng tràng tại chỗ nối tá hỗng tràng (chỗ nối
này có dây chằng treo Treitz đính vào, đây là mốc giải phẫu để nhận ra chỗ nối
này). Các liên quan lâm sàng quan trọng của tá tràng đƣợc liệt kê trong Bảng 22-2.
Tá tràng đƣợc cấp máu bởi động mạch tá tụy trên và dƣới, lần lƣợt là nhánh của
động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên (SMA).
Lách là cơ quan bạch huyết lớn nhất của cơ thể và đóng vai trò nhƣ một hạch
bạch huyết khổng lồ chắn ngang hệ tuần hoàn. Lách nằm trong ổ phúc mạc, treo lơ
lửng ở phần tƣ bụng trên trái bằng các dây chằng lách thận và vị lách (các phần
của mạc nối lớn). Lách nằm song song với xƣơng sƣờn 10 và gối lên các xƣơng
sƣờn 9 và 11. Nó có một mặt hoành lồi và một rốn lõm (nơi các dây chằng gắn
vào). Động mạch lách (một nhánh lớn của động mạch thân tạng) đi vào và tĩnh
mạch lách đi ra từ rốn lách trong dây chằng lách thận, dây chằng này chứa cả đuôi
tụy.
Bảng 22-2 • LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA TÁ TRÀNG

Phía trƣớc Phía sau Phía trong Phía trên
Đoạn trên hay Túi mật Ống mật Lỗ mạc nối
đoạn đầu Thùy vuông của ĐM vị tá tràng
gan
TM cửa
IVC
Đoạn xuống hay Mạc treo đại tràng Rốn thận phải Đầu tụy
đoạn 2 ngang
Các mạch thận Ống mật
Đại tràng ngang và ống tụy
Niệu quản phải
Ruột non
Cơ thắt lƣng lớn
Đoạn ngang hay SMA và SMV IVC và ĐM chủ Đầu và mỏm móc của
đoạn 3 Ruột non Niệu quản phải tụy
Cơ thắt lƣng lớn SMA và SMV
Đoạn lên hay Rễ mạc treo ruột non ĐM chủ, ở bên trái Đầu tụy Thân tụy
đoạn 4
Cơ thắt lƣng lớn
22.1 Bạn đang trong một cuộc phẫu thuật và đang chuẩn bị để di chuyển khúc 2 tá
tràng và đầu tụy. Bạn ghi nhận một động mạch và một tĩnh mạch đi ngang
qua phía trƣớc mỏm móc tụy và khúc 3 tá tràng. Đây là động tĩnh mạch nào?
A. SMA và SMV
B. Động tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới
C. Động tĩnh mạch vị tá tràng
D. Động tĩnh mạch tá tụy trên
E. Động tĩnh mạch đại tràng giữa
22.2 Khi bạn tiếp tục đánh giá tụy và tá tràng, bạn ghi nhận 2 tĩnh mạch phía sau
cổ tụy kết hợp để tạo thành một tĩnh mạch lớn đi lên phía trên. Tĩnh mạch
vừa đƣợc tạo thành là tĩnh mạch gì?
A. Tĩnh mạch lách
B. IVC
C. Tĩnh mạch cửa
D. Tĩnh mạch vị phải
E. Tĩnh mạch đại tràng giữa
22.3 Tiếp tục phẫu thuật trên, bạn cũng ghi nhận một động mạch lớn, đi cong queo
về phía bên trái dọc bờ trên tụy. Đây nhiều khả năng là động mạch nào?
A. Động mạch thận trái
B. Động mạch mạc treo tràng dƣới
C. Động mạch lách
D. Động mạch vị mạc nối trái
E. Động mạch đại tràng trái
22.4 Một ngƣời đàn ông 34 tuổi sau tai nạn xe máy đƣợc đƣa vào phòng cấp cứu
và ghi nhận có một khối máu tụ liên quan đến tụy. Vị trí có thể có khả năng
nhất của khối máu tụ này?
A. Đƣờng giữa, trong ổ bụng
B. Bên phải, trong ổ bụng
C. Bên trái, trong ổ bụng
D. Đƣờng giữa, sau phúc mạc
E. Ở sau lách, sau phúc mạc
ĐÁP ÁN
22.1 A. SMA và SMV lộ ra giữa đầu tụy và mỏm móc để đi xuống qua mặt trƣớc
mỏm móc và khúc 3 tá tràng.
22.2 C. Tĩnh mạch cửa đƣợc tạo nên do sự hợp nhất của tĩnh mạch lách và tĩnh
mạch mạc treo tràng trên ở sau cổ tụy.
22.3 C. Động mạch lách, là động mạch xoắn vặn nhiều nhất trong cơ thể, tách ra từ
động mạch thân tạng, đi về phía trái dọc theo bờ trên tụy để vào rốn lách.
22.4 D. Chấn thƣơng bụng chậu kín (lực chấn thƣơng không phải do vật sắc nhọn)
nhƣ tai nạn xe máy thƣờng gắn liền với tụ máu sau phúc mạc, chẳng hạn nhƣ
có liên quan đến tụy. Tụy nằm trong khoang sau phúc mạc, và khối máu tụ
thƣờng ở đƣờng giữa. CT có thể đƣợc sử dụng để xác định những tổn thƣơng
này.
CẦN GHI NHỚ

• Tụy nằm sau phúc mạc, sau túi mạc nối.
• Động mạch lách đi dọc thep bờ trên tụy, trong khi tĩnh mạch lách đi
phía sau tụy.
• Tĩnh mạch cửa được tạo nên ở phía sau cổ tụy.
• Bóng gan tụy (ống tụy chính và ống mật chủ) mở vào nhú tá lớn trên
thành sau trong của khúc 2 tá tràng.
• Khúc 2 tá tràng liên quan ở phía sau với rốn thận, niệu quản và các
mạch thận phải.
• SMA và SMV đi qua mặt trước khúc 3 tá tràng.

2012:170−177.
& Wilkins; 2014:265−268, 282−283.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 281, 284, 286−287, 289, 294.
CASE 23
CASE 23
Một ngƣời đàn ông 38 tuổi đến viện vì mệt mỏi và bụng to ra. Trong vài tháng qua,
bệnh nhân nhận thấy bụng mình to ra và da chuyển sang màu vàng. Tiền sử khỏe
mạnh ngoại trừ uống rƣợu hầu nhƣ mỗi ngày. Khi thăm khám, da bệnh nhân vàng
rõ, gan tay có một số nốt đỏ, mạch máu nổi rõ trên bụng, bụng trƣớng và căng rõ,
và dấu hiệu sóng vỗ (fluid wave) dƣơng tính.

• Cơ quan nào nhiều khả năng bị tổn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Xơ gan
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 38 tuổi lạm dụng rƣợu vào viện vì mệt mỏi và "sƣng"
bụng. Bệnh nhân có vàng da rõ, ban đỏ ở gan tay, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, bụng
trƣớng căng và dấu hiệu sóng vỗ dƣơng tính.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Xơ gan do rƣợu có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Cơ quan bị ảnh hƣởng: gan và những phần đƣợc dẫn lƣu bởi hệ thống tĩnh
mạch cửa

Bệnh nhân này có lạm dụng rƣợu và có biểu hiện của bệnh gan giai đoạn cuối
(xơ gan). Xơ gan với các sẹo xơ hóa nặng nề trong nhu mô gan, dẫn đến làm giảm
lƣu lƣợng máu đi qua gan. Hậu quả là tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa,
làm tăng dòng chảy qua tĩnh mạch bàng hệ (tuần hoàn bên), đặc biệt là trong các cơ
quan đƣợc dẫn lƣu đồng thời bởi cả tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ, chẳng hạn nhƣ
bề mặt bụng và thực quản. Lách thƣờng to, và có cổ trƣớng (dịch trong ổ phúc mạc,
hậu quả của suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Tử vong có thể xảy ra do chảy
máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc nhiễm trùng dịch cổ trƣớng. Một biến
chứng khác là suy gan tiến triển.
TIẾP CẬN:
Gan
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của gan và nguồn cấp máu cho gan
2. Phác họa đƣợc giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch cửa và các vị trí nối với hệ
thông tĩnh mạch chủ có vai trò quan trọng trên lâm sàng
ĐỊNH NGHĨA
XƠ GAN (CIRRHOSIS): bệnh thoái hóa tiến triển của gan, trong đó các tế bào gan
bị tổn thƣơng dẫn đến tạo nên các nốt tái tạo, xơ hóa và cản trở tuần hoàn gan
TUẦN HOÀN BÀNG HỆ CỬA CHỦ (PORTACAVAL ANASTOMOSIS): nối thông
giữa các nhánh của hệ tĩnh mạch cửa với các nhánh của hệ tĩnh mạch hệ thống
TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL HYPERTENSION): tăng áp suất trong
hệ thống tĩnh mạch cửa làm cho dòng chảy đảo ngƣợc, thƣờng do tắc dòng chảy
tĩnh mạch trong gan, nhƣ trong xơ gan
DẤU HIỆU SÓNG VỖ (FLUID WAVE SIGN): một nghiệm pháp, trong đó thầy
thuốc vỗ vào một bên bụng, nếu nghiệm pháp dƣơng tính sẽ cảm nhận đƣợc một
lực (nhƣ sóng đánh) di chuyển đến phía tay đang đặt ở bên kia ổ bụng; dấu hiệu này
gợi ý sự có mặt của dịch trong ổ bụng
BÀN LUẬN
Gan là tạng lớn nhất cơ thể, có mặt hoành lồi uốn cong theo cơ hoành và mặt
tạng lõm không đều. Hầu hết bề mặt của gan đƣợc bao phủ bởi phúc mạc tạng và
đƣợc treo bởi một vài cấu trúc mạc treo gọi là dây chằng. Dây chằng liềm (có dây
chằng tròn của gan nằm trong bờ tự do, đây là di tích của tĩnh mạch rốn thời kỳ
thai) từ gan quặt ra trƣớc bám vào thành bụng trƣớc và chia gan một cách rõ ràng
thành thùy giải phẫu phải và trái. Khi dây chằng này đi lên mặt trên của gan, 2 lớp
phúc mạc tách đôi đi về 2 phía phải và trái, tạo thành các lá trƣớc của dây chằng
vành. Chúng đi về phía phải và trái tới các cực của mặt trên gan, rồi quặt ngƣợc lại
(tạo ra các dây chằng tam giác), và đi về phía sau để tạo nên các lá sau của dây
chằng vành. Theo cách này, sẽ tạo ra một vùng không có phúc mạc phủ, gọi là
vùng trần của gan. Các lá sau của các dây chằng vành hội tụ để tạo nên mạc nối
nhỏ, đi từ mặt tạng của gan đến bờ cong nhỏ dạ dày (dây chằng gan vị) và khúc
đầu tá tràng (dây chằng gan tá tràng).
Gan đƣợc chia thành 4 thùy dựa vào các mốc là các khe và hố trên mặt tạng,
tạo thành hình chữ H (xem Hình 23-1). Nét bên phải chữ H đƣợc tạo nên bởi hố
túi mật và hố IVC; thùy phải nằm bên phải các cấu trúc này. Nét bên trái chữ H
đƣợc tạo nên bởi khe dây chằng tròn và dây chằng tĩnh mạch (di tích của ống
tĩnh mạch ở ngƣời trƣởng thành); thùy trái nằm bên trái các khe này. Nét ngang
chữ H là cửa gan, qua đó động mạch gan, tĩnh mạch cửa và các dây thần kinh
đi vào gan, các ống mật và bạch huyết đi ra khỏi gan.
Mẩu xơ
Tĩnh mạch chủ dƣới
Ấn thực quản Vùng trần của gan
Thùy đuôi
Dây chằng vành
Ấn dạ dày
TM cửa
Ấn thƣợng thận
ĐM gan riêng
Ấn thận
Cửa gan
Ống gan chung
Ống túi mật
Bờ của
mạc nối nhỏ
Ấn tá tràng
Thùy vuông
Dây chằng tròn
Ấn đại tràng
Túi mật
Hình 23-1. Mặt tạng của gan. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East
Nét ngang chữ H chia phần trung tâm thành thùy vuông và thùy đuôi. Về mặt
chức năng, gan phải nằm ở bên phải của hố túi mật, hố IVC, và gồm cả một phần
của thùy đuôi. Gan trái bao gồm thùy giải phẫu trái, thùy vuông và phần còn lại của
thùy đuôi. Các thùy gan chức năng đƣợc cung cấp bởi các nhánh thùy của động
mạch gan, tĩnh mạch cửa, và các ống mật. Mặc dù không có các mốc bên ngoài, các
thùy gan chức năng đƣợc chia nhỏ hơn nữa về mặt chức năng thành các phân thùy
gan.
Gan nhận nguồn máu kép; khoảng 30% máu đi vào gan đến từ động mạch
gan, và 70% còn lại là từ tĩnh mạch cửa. Động mạch gan riêng là một nhánh của
động mạch gan chung - 1trong 3 nhánh của động mạch thân tạng. Khi đến gần gan,
nó sẽ tách đôi thành các nhánh gan phải và trái đi vào gan và chia thành các nhánh
thùy, phân thùy và nhỏ hơn nữa. Cuối cùng, máu đến các tiểu động mạch trong
khoảng cửa ở vùng ngoại vi của các tiểu thùy gan, và sau khi cung cấp oxy và chất
dinh dƣỡng cho nhu mô, nó sẽ đƣợc dẫn lƣu vào các mao mạch dạng xoang của
gan. Phần lớn máu đi vào gan là máu tĩnh mạch giàu chất dinh dƣỡng và các phân
tử hấp thu đƣợc hấp thu bởi các cơ quan tiêu hóa. Các nhánh trong gan của tĩnh
mạch cửa đi theo các động mạch tới các khoảng cửa, nơi các tiểu tĩnh mạch cửa sẽ
đổ vào các xoang gan. Máu trong xoang gan sau đó chảy về tĩnh mạch trung tâm
của mỗi tiểu thùy, từ đó các tĩnh mạch này hợp với nhau để tạo thành các tĩnh mạch
ngày càng lớn dần, cho đến khi tạo thành các tĩnh mạch gan (thƣờng là 3) đi ra khỏi
gan đổ vào IVC (Hình 23-2).
Hệ thống tĩnh mạch cửa phát sinh từ các giƣờng mao mạch trong các cơ quan
trong ổ bụng mà đƣợc cấp máu bởi động mạch thân tạng, động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dƣới; dòng máu này sẽ chảy đến và đi
qua gan để đƣợc chuyển hóa các phân tử hấp thu và chất dinh dƣỡng chứa bên
trong nó. Các tĩnh mạch từ những cơ quan này phần lớn đi kèm các động mạch
cùng tên. Tĩnh mạch cửa đƣợc tạo nên do sự hợp nhất của tĩnh mạch lách và
tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở sau cổ tụy. Tĩnh mạch ngắn và rộng này sẽ đi
lên trong dây chằng gan tá tràng, ở phía sau ống mật và động mạch gan, và đi vào
gan thông qua cửa gan. Thông thƣờng, tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới đổ vào tĩnh
mạch lách.
Nối thông tĩnh mạch cửa-chủ (tuần hoàn bàng hệ cửa chủ) xảy ra ở những nơi
mà máu cuối cùng có thể dẫn lƣu vào hệ thống cửa và/hoặc hệ thống tĩnh mạch
chủ. Nếu dòng chảy tĩnh mạch qua hệ thống cửa bị cản trở bởi bệnh gan, ví dụ,
vắng mặt các van trong hệ thống tĩnh mạch cửa, sẽ cho phép dòng máu chảy ngƣợc
lại. Điều này sẽ làm giãn các tĩnh mạch nhỏ hơn, và máu sẽ đƣợc dẫn lƣu bởi các
tĩnh mạch mà cuối cùng đổ vào hệ thống tĩnh mạch chủ. Tình trạng này xảy ra ở
một số vị trí và từ đó có thể tạo ra các triệu chứng hoặc dấu hiệu trên lâm sàng
(Bảng 23-1).
Hình 23-2. Hệ thống tĩnh mạch cửa: 1 = TM cửa, 2 = TM mạc treo tràng trên, 3 = TM lách, 4 = TM
mạc treo tràng dƣới, 5 = TM trực tràng trên, 6 = TM vị mạc nối phải, 7 = TM vị trái, 8 = TM thực
quản, 9 = các TM gan. (Reproduced, with permission, from the University of Texas Health Science
Center Houston Medical School.)
Bảng 23-1 • CÁC VỊ TRÍ TUẦN HOÀN BÀNG HỆ CỬA CHỦ

Dẫn lƣu tĩnh mạch cửa Dẫn lƣu tĩnh mạch Triệu chứng/dấu
chủ hiệu
Thực quản Tĩnh mạch vị trái Tĩnh mạch bán đơn Giãn vỡ tĩnh mạch
thực quản, xuất huyết
Trực tràng Tĩnh mạch trực tràng trên Tĩnh mạch trực tràng dƣới Trĩ
Thành bụng trƣớc Tĩnh mạch quanh rốn Tĩnh mạch gian sƣờn Đầu sứa (Caput
medusa)
Sau phúc mạc Các tĩnh mạch tá tràng, Tĩnh mạch thắt lƣng Xuất huyết ruột
tụy, đại tràng phải và trái
23.1 Trong một cuộc phẫu thuật, bạn tiến hành kiểm tra gan và túi mật của bệnh
nhân. Hố túi mật nằm giữa 2 thùy nào của gan?
A. Thùy trái và thùy vuông
B. Thùy vuông và thùy đuôi
C. Thùy phải và thùy vuông
D. Thùy phải và thùy đuôi
E. Thùy trái và thùy đuôi
23.2 Nếu bạn thắt động mạch gan phải, thì cấp máu động mạch cho phần nào của
gan vẫn còn nguyên?
A. Chỉ thùy phải
B. Thùy phải và thùy vuông
C. Chỉ thùy trái
D. Chỉ thùy vuông và thùy trái
E. Thùy trái, thùy vuông và một phần thùy đuôi
23.3 Bệnh nhân xơ gan của bạn có các triệu chứng của giãn tĩnh mạch thực quản.
Đây là hậu quả của giãn các mạch nối thông giữa cặp tĩnh mạch nào sau đây?
A. Tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch vị trái
B. Tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch vị phải
C. Tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch vị phải
D. Tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch vị trái
E. Tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch đơn
ĐÁP ÁN
23.1 C. Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan giữa thùy phải và thùy
vuông.
23.2 E. Động mạch gan trái cấp máu cho thùy trái, thùy vuông và một phần thùy
đuôi.
23.3 D. Các tĩnh mạch thực quản dẫn lƣu về tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch bán đơn.
CẦN GHI NHỚ

• Thùy trái giải phẫu, thùy vuông và một phần thùy đuôi tạo nên gan trái
(thùy trái chức năng).
• Chảy máu từ gan có thể kiểm soát được bằng cách kẹp dây chằng gan tá
tràng (nghiệm pháp Pringle), bởi dây chằng này chứa bên trong là động
mạch gan và tĩnh mạch cửa.
• Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu tĩnh mạch cho các cơ quan mà được cấp máu
bởi động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo
tràng dưới.
• Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là triệu chứng quan trọng nhất
trên lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

2012:164−167.
& Wilkins; 2014:268−277, 285−286.
CASE 24
CASE 24
Một nam giám đốc 42 tuổi đến gặp bạn vì đau bụng kéo dài 6 tháng qua, đau liên
tục, đặc biệt là sau bữa ăn; đau khu trú ở giữa phần bụng trên rốn. Ngoài ra, trong
suốt cả năm vừa qua, thỉnh thoảng bệnh nhân cũng ợ nóng. Bệnh nhân thƣờng
xuyên gặp phải stress trong công việc và đã tự dùng thuốc kháng acid (antacid) và
có đỡ đôi chút. Cũng trong 2 tháng vừa qua, phân bệnh nhân đã chuyển màu và
hiện tại phân đen trông nhƣ hắc ín xen kẽ với những ngày phân bình thƣờng. Xét
nghiệm phân tìm thấy hồng cầu trong phân.

• Cơ quan nào nhiều khả năng bị tổn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Loét dạ dày tá tràng (PUD - Peptic Ulcer Disease)
Tóm tắt: Một nam giám đốc 42 tuổi thƣờng xuyên gặp stress trong công việc đến
gặp bạn vì đau vùng bụng trên trong 6 tháng qua và thỉnh thoảng ợ nóng trong cả
năm qua, các triệu chứng này có giảm đi khi bệnh nhân tự dùng thuốc kháng acid.
Phân bệnh nhân đen nhƣ hắc ín (nhựa đƣờng) và xét nghiệm có máu trong phân.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: loét dạ dày tá tràng (PUD)
• Cơ quan tổn thƣơng: dạ dày hoặc tá tràng

Bệnh nhân này có một bệnh sử điển hình của loét dạ dày tá tràng, tức là đau liên
tục vùng thƣợng vị sau ăn. Bệnh nhân cũng có các triệu chứng phù hợp với bệnh
trào ngƣợc dạ dày thực quản. Phân đen nhƣ nhựa đƣờng phản ánh máu trong phân
(melena), do hemoglobin bị biến đổi dƣới tác dụng của men tiêu hóa và các vi
khuẩn ruột; đây là chỉ điểm của xuất huyết tiêu hóa trên. Bƣớc xử trí tiếp theo sẽ là
nội soi tiêu hóa trên để quan sát ổ loét nghi ngờ. Nếu ổ loét ở dạ dày, sinh thiết
thƣờng đƣợc thực hiện để đồng thời đánh giá tính chất ác tính của ổ loét. Điều trị
bao gồm thuốc chẹn thụ thể histamin H2, thuốc ức chế bơm proton, và liệu pháp
kháng sinh. Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori gặp trong hầu hết các trƣờng hợp
PUD. Nếu ổ loét ở tá tràng, thì thành sau của hành tá tràng là vị trí thƣờng gặp.
Động mạch vị tá tràng nằm phía sau hành tá tràng nên có nguy cơ cao trong trƣờng
hợp thủng ổ loét tại vị trí này.
TIẾP CẬN:
Dạ dày
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của dạ dày
2. Mô tả đƣợc giải phẫu của động mạch thân tạng
ĐỊNH NGHĨA
BỆNH TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD –
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE): tình trạng dịch dạ dày trào
ngƣợc lên thực quản
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (PUD - PEPTIC ULCER DISEASE): tổn thƣơng
niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng kèm theo viêm
HELICOBACTER PYLORI: một loại vi khuẩn tìm thấy trong niêm mạc của ngƣời
và là một nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng
NỘI SOI (ENDOSCOPY – sử dụng endoscope đƣa qua đƣờng lỗ tự nhiên; phân
biệt với laparoscopy): thủ thuật trong đó, phía bên trong của các cơ quan rỗng đƣợc
quan sát trực tiếp bằng một dụng cụ linh hoạt đƣợc gọi là ống nội soi (endoscope)
BÀN LUẬN
Dạ dày, cơ quan tiêu hóa chính đầu tiên xảy ra sự tiêu hóa, sản sinh enzym
tiêu hóa và axit clohiđric (HCl). Dạ dày là đoạn ống tiêu hóa theo sau thực quản,
có hình túi, kích thƣớc lớn, nằm trong ổ phúc mạc, đƣợc treo lơ lửng bởi mạc nối
lớn và mạc nối nhỏ trông nhƣ những mạc treo. Về phƣơng diện giải phẫu, dạ dày
đƣợc chia thành thành tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị (môn vị gồm hang môn vị
và ống môn vị có cơ thắt môn vị) với 2 bờ cong lớn và nhỏ. Mạc nối lớn gắn vào bờ
cong lớn và rũ xuống phía dƣới để tạo nên một tấm màng kép phủ trƣớc các thành
phần trong ổ bụng, sau đó liên tiếp ở phía trên với mạc treo đại tràng ngang. Mạc
nối lớn đƣợc chia thành các phần bao gồm dây chằng vị đại tràng, dây chằng vị
lách, dây chằng lách thận và dây chằng vị hoành. Mạc nối nhỏ gắn ở dƣới vào bờ
cong nhỏ và hành tá tràng và kéo dài đến mặt tạng của gan. Dạ dày tạo nên giới hạn
trƣớc của túi mạc nối (túi phúc mạc bé). Mạc nối nhỏ đƣợc chia thành dây chằng
gan tá tràng và dây chằng gan vị; dây chằng gan tá tràng tạo nên thành trƣớc của lỗ
mạc nối (khe Winslow, xem hình 24-1).
Dạ dày đƣợc cấp máu rất phong phú bởi 5 nhóm động mạch, tất cả đều là
nhánh của động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ
bụng ở ngang mức phần trên của L1. Động mạch rất ngắn này nhanh chóng chia
thành 3 nhánh.
Nhánh lên của ĐM vị

trái
Động mạch vị Động mạch lách
trái
Động mạch vị
Động mạch hoành
ngắn
dƣới
ĐM thân tạng Lách
Động mạch
gan riêng
Động mạch gan chung Động mạch vị mạc
Động mạch vị phải nối trái
Động mạch vị tá tràng
Động mạch tá tụy

trên sau
Các nhánh tụy

trên trƣớc
Động mạch vị mạc nối

phải

dƣới
Động mạch mạc treo Các động mạch mạc
tràng trên nối
Hình 24-1. Cấp máu động mạch cho dạ dày. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Nhánh nhỏ nhất của động mạch thân tạng, động mạch vị trái, đi lên về phía chỗ
nối dạ dày thực quản trên bờ cong nhỏ. Sau khi cho các nhánh nhỏ đi tới thực quản,
nó cong xuống phía dƣới ở trong bờ cong nhỏ, song song với bờ cong nhỏ, và tách
ra nhiều nhánh vị cấp máu cho dạ dày. Động mạch lách là một nhánh lớn, cong
queo của động mạch thân tạng, đi về bên trái dọc theo bờ trên tụy, để tới lách.
Động mạch này tách ra nhiều nhánh tụy, và khi đến đƣợc lách nó tách ra 2 nhóm
động mạch tới dạ dày; đầu tiên là 4-5 động mạch vị ngắn kích thƣớc nhỏ đi lên
trong dây chằng vị lách để cấp máu cho đáy vị; nhóm thứ 2 là động mạch vị mạc
nối trái, đi xuống trong dây chằng vị lách và dây chằng vị đại tràng, song song với
mạc nối lớn, cũng tách ra nhiều nhánh vị. Nhánh cuối cùng của động mạch thân
tạng là động mạch gan chung, đi sang phải để đi vào dây chằng gan tá tràng. Động
mạch gan chung chia thành 2 nhánh: động mạch gan riêng và động mạch vị tá
tràng. Động mạch gan riêng đi lên về phía gan trong dây chằng gan tá tràng để cấp
máu cho gan và túi mật. Động mạch vị phải thƣờng tách ra từ động mạch gan
riêng, đi xuống đến chỗ nối dạ dày tá tràng, sau đó cong lên trên và đi song song
với bờ cong nhỏ, nó tách ra các nhánh vị đến dạ dày và cuối cùng nối với động
mạch vị trái. Động mạch vị tá tràng đi xuống ở sau khúc đầu tá tràng và sau đó
chia thành động mạch tá tụy trên và động mạch vị mạc nối phải. Động mạch vị
mạc nối phải đi sang trái trong dây chằng vị đại tràng, song song với bờ cong lớn,
tách ra các nhánh vị và nối với động mạch vị trái dọc theo bờ cong lớn.
24.1 Các thành phần chứa trong dạ dày thoát ra khỏi một lỗ thủng ở thành sau dạ
dày sẽ tích tụ ở cấu trúc nào dƣới đây?
A. Rãnh cạnh đại tràng trái
B. Rãnh cạnh cột sống trái
C. Rãnh cạnh cột sống phải
D. Túi mạc nối
E. Ngách gan thận
24.2 Thắt động mạch gan chung sẽ làm mất một phần cấp máu động mạch của dạ
dày thông qua động mạch nào?
A. Động mạch vị trái và các động mạch vị ngắn
B. Động mạch vị mạc nối phải và các động mạch vị ngắn
C. Động mạch vị phải và động mạch vị mạc nối phải
D. Động mạch vị trái và động mạch vị phải
E. Động mạch vị mạc nối trái và động mạch vị trái
24.3 Trƣớc khi tạo một vết cắt ở đáy vị bạn cần phải kẹp động mạch nào?
A. Động mạch vị phải
B. Động mạch vị trái
C. Động mạch vị mạc nối phải
D. Động mạch vị mạc nối trái
E. Các động mạch vị ngắn
24.4 Một phụ nữ 45 tuổi vào viện vị nôn nhiều trong 4 giờ qua, dịch nôn màu nâu
đen có chứa các cục. Thăm khám thấy, ấn đau vùng giữa bụng, ngoài ra
không phát hiện bất thƣờng khác. Nội soi tiêu hóa trên xác định một vết loét
đang chảy máu ở thành sau hành tá tràng. Nhiều khả năng ổ loét đã làm rách
động mạch nào?
A. Động mạch lách
B. Động mạch vị mạc nối phải
C. Động mạch vị trái
D. Động mạch vị tá tràng
E. Động mạch thân tạng
ĐÁP ÁN
24.1 D. Túi mạc nối ở ngay phía sau dạ dày.

24.2 C. Dòng máu đến động mạch vị phải và động mạch vị mạc nối phải sẽ ngừng
nếu thắt động mạch gan chung.
24.3 E. Đáy vị đƣợc cấp máu bởi các động mạch vị ngắn.
24.4 D. Động mạch vị tá tràng tách ra từ động mạch gan chung và cấp máu cho
đoạn gần của tá tràng. Mặc dù loét tá tràng điển hình xảy ra ở thành trƣớc (có
thể dẫn đến thủng tá tràng), thì những ổ loét sâu ở thành sau có thể ăn mòn
vào động mạch vị tá tràng và dẫn đến chảy máu đáng kể.
CẦN GHI NHỚ

• Các phần tương đối cố định của dạ dày là chỗ nối dạ dày-thực quản và môn
vị, lần lượt nằm ngang mức với T11 và L1.
• Dạ dày được cấp máu bởi cả 3 nhánh của động mạch thân tạng.
• Động mạch vị mạc nối trái và các động mạch vị trái nằm trong dây chằng
vị lách và có nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật cắt lách.

2012:156−157.
& Wilkins; 2014:230−237, 256.
CASE 25
CASE 25
Một ngƣời đàn ông 55 tuổi nhập viện vì nghi ngờ nhiễm trùng thận. Bệnh nhân
đƣợc chỉ định kháng sinh đƣờng tĩnh mạch nhƣng vẫn tiếp tục sốt 39,5° C sau 3
ngày điều trị. Cấy nƣớc tiểu có Escherichia coli mọc, và vẫn nhạy cảm với các
kháng sinh đang đƣợc sử dụng. Khi thăm khám, bệnh nhân trông mệt mỏi, ấn đau
rõ vùng hông lƣng bên trái. Siêu âm mô tả hình ảnh dịch bất thƣờng quanh thận
trái.

• Cấu trúc giải phẫu nào bị tổn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Áp xe quanh thận
Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 55 tuổi tiếp tục sốt cao và đau hông lƣng sau khi đã
đƣợc điều trị bằng kháng sinh đƣờng tĩnh mạch đúng phổ 3 ngày. Cấy nƣớc tiểu
xác định đƣợc E. coli và vẫn nhạy cảm trên invitro với các kháng sinh đang đƣợc sử
dụng. Siêu âm phát hiện dịch quanh thận trái.
• Chẩn đoán có khả năng nhất:áp xe quanh thận
• Cấu trúc bị tổn thƣơng:thận và các cấu trúc liên quan

Bệnh nhân nam 55 tuổi này với nghi ngờ viêm thận bể thận đã không cải thiện
triệu chứng dù đƣợc điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Viêm thận bể thận là một
nhiễm trùng của nhu mô thận, thƣờng là do nhiễm khuẩn ngƣợc dòng từ niệu đạo
đến bàng quang, đến niệu quản, và sau đó đến thận. Nhiễm trùng thận thƣờng biểu
hiện bởi sốt, đau vùng hông lƣng, có bạch cầu trong nƣớc tiểu, và tăng bạch cầu đa
nhân trung tính trong máu. Sau 48 đến 72 giờ, ngƣời ta thƣờng mong đợi sốt và đau
hông lƣng giảm. E.coli đã đƣợc phân lập ở bệnh nhân này, đây cũng là loại vi
khuẩn thƣờng gây nhiễm trùng tiết niệu nhất. Siêu âm đƣợc thực hiện để loại trừ
các biến chứng của viêm thận bể thận. 2 biến chứng hay gặp nhất là sỏi thận và áp
xe quanh thận. Khi đó, can thiệp là cần thiết. Áp xe phải đƣợc dẫn lƣu, thƣờng bằng
cách đặt catheter dƣới da dƣới sự hƣớng dẫn của điện quang.
TIẾP CẬN:
Thận
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của thận, các mạc che phủ thận và cấp máu cho chúng
2. Mô tả đƣợc các cấu trúc cạnh thận và liên quan của chúng
ĐỊNH NGHĨA
ÁP XE QUANH THẬN (PERINEPHRIC ABSCESS): tích tụ mủ ở mô quanh thận
VIÊM THẬN BỂ THẬN (PYELONEPHRITIS): thƣờng là nhiễm vi khuẩn gây
viêm nhu mô, đài thận và bể thận
SỎI THẬN (NEPHROLITHIASIS): xuất hiện sỏi trong thận
BÀN LUẬN
Mỗi ngƣời có 2 thận nằm sau phúc mạc trong rãnh cạnh cột sống. Thận trái
cao hơn một chút so với thận phải, rốn thận trái ngang mức L1, cực trên và cực
dƣới lần lƣợt ngang mức xƣơng sƣờn 11 và đốt sống L3. Rốn thận phải nằm
ngang mức đĩa gian đốt sống L1 và L2, và cực dƣới của nó cao hơn mào chậu 1
đến 2 cm. Mỗi thận là một cơ quan đặc có vỏ bọc, với phần vỏ ở ngoài và phần tủy
ở trong chứa các tháp thận. Rốn mỗi thận dẫn đến một khoang, gọi là xoang thận,
chứa mỡ, các nhánh của các mạch thận, và các cấu trúc thu thập nƣớc tiểu (các đài
nhỏ, đài lớn và bể thận). Trong xoang thận, đỉnh của 6 đến 12 tháp thận đƣợc quây
lại bởi một đài thận nhỏ, các đài thận nhỏ sẽ thu thập nƣớc tiểu vừa sản xuất. Thông
thƣờng, 2-3 đài nhỏ sẽ kết hợp lại để tạo nên một đài thận lớn, và 2-3 đài lớn sẽ tạo
nên bể thận. Bể thận liên tiếp với niệu quản ở bờ dƣới của rốn thận (xem Case 32
để biết rõ hơn giải phẫu niệu quản).
4 cơ có liên quan đến phía sau thận: cơ hoành ở trên; ở dƣới từ ngoài vào trong
là cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lƣng và cơ thắt lƣng lớn. Các tuyến thƣợng thận
và đại tràng tiếp xúc với cả 2 thận ở phía trƣớc. Tá tràng và gan tiếp xúc với
thận phải; trong khi dạ dày, tụy, lách liên quan đến mặt trƣớc thận trái.
Mỗi thận và tuyến thƣợng thận đƣợc bao bọc trong một mạc thận (Gerota)
(Hình 25-1), giúp duy trì vị trí của thận. Mạc thận liên tiếp với mạc cơ thắt lƣng lớn
ở phía sau và với áo ngoài của các mạch thận ở phía trƣớc. Trong mạc thận, nhiều
mỡ tích tụ đƣợc gọi là mỡ quanh thận, liên tục với mỡ trong xoang thận. Mỡ cạnh
thận nằm bên ngoài mạc thận. Mỡ cạnh thận dày ở phía sau thận nhƣng mỏng ở
phía trƣớc giữa mạc thận và phúc mạc thành.
TM chủ dƣới Tuyến thƣợng thận

ĐMC
ĐM thận trái Mạc trên thận tách rời
TM thận trái
Hợp nhất mạc thận
Bao thận thực sự
Phúc mạc
Khoang Gerota
Đại tràng xuống
Mỡ quanh thận
Mạc trƣớc thận
Phúc mạc
Đại
Mỡ quanh thận tràng
Mỡ cạnh thận
Mạc sau thận
Bể thận
Hình 25-1. Thận trái và các mạc bao quanh. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Mỗi thận đƣợc cấp máu bởi một động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ
gần ngang mức đốt sống L2. Khi mỗi động mạch đến gần bể thận, nó thƣờng chia
thành 5 động mạch phân thùy đi vào rốn thận để cấp máu cho mô thận. Động mạch
thận phải dài hơn, và cả hai động mạch thận nằm phía sau tĩnh mạch thận khi
đi vào rốn thận. Các tĩnh mạch thận thoát ra khỏi rốn thận ở phía trƣớc các động
mạch, và tĩnh mạch thận trái dài hơn và đi ngang qua đƣờng giữa. Cả hai tĩnh
mạch thận đều đổ vào IVC. Đặc biệt, tĩnh mạch thận trái nhận máu từ tĩnh
mạch hoành dƣới trái, tĩnh mạch thƣợng thận trái, và các tĩnh mạch sinh dục
trái (các tĩnh mạch này ở bên phải đổ về tĩnh mạch chủ dƣới).
25.1 Trong phẫu thuật cắt thận, khi bạn quan sát xoang thận, cấu trúc nào nằm
trƣớc nhất?
A. Động mạch thận
B. Tĩnh mạch thận
C. Đài thận lớn
D. Đài thận bé
E. Bể thận
25.2 Tiếp tục phẫu thuật trên, bạn chuẩn bị khám rốn thận phải của bệnh nhân. Để
khám đƣợc rốn thận phải, cấu trúc nào phải đƣợc nâng lên và gập lại?
A. Dạ dày
B. Tuyến thƣợng thận
C. Đại tràng lên
D. Tá tràng
E. Gan
25.3 Để khám thận trong mạc thận và mỡ quanh thận, mạc thận phải đƣợc gập lại
hoặc rạch ra từ mạc của cơ nào sau đây?
A. Cơ hoành
B. Cơ thắt lƣng lớn
C. Cơ vuông thắt lƣng
D. Cơ ngang bụng
E. Cơ chậu
ĐÁP ÁN
25.1 B. Tĩnh mạch thận nằm trƣớc nhất trong xoang thận.
25.2 D. Tá tràng nằm ngay trƣớc rốn thận phải.
25.3 B. Mạc thận liên tiếp ở phía sau với mạc của cơ thắt lƣng lớn.
CẦN GHI NHỚ

• Rốn thận nằm ngang mức đốt sống L1.

2012:172−175, 236.
& Wilkins; 2014: 290−292, 298.
CASE 26
CASE 26
Một cô gái 18 tuổi đến gặp bạn vì mọc nhiều lông trên mặt và ngực, giọng nói trầm
hơn và xuất hiện nhiều mụn trứng cá trong năm qua. Tiền sử bệnh nhân không có gì
đặc biệt. Khi thăm khám, bệnh nhân nhiều mụn trứng cá, hói đầu dạng nam bất
thƣờng và âm vật to. Khám tiểu khung là bình thƣờng bao gồm cả buồng trứng. Kết
quả xét nghiệm máu có nồng độ testosterone huyết thanh bình thƣờng nhƣng nồng
độ dihydroepiandrostenedione sulfate (một androgen thƣợng thận) tăng rõ.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Khối u tuyến thượng thận
Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 18 tuổi với chứng rậm lông, giọng trầm hơn, và mọc nhiều
mụn trứng cá trong năm qua. Tiền sử khỏe mạnh. Thăm khám thấy, mụn trứng cá,
rậm lông, hói thái dƣơng và âm vật to. Khám tiểu khung, bao gồm cả buồng trứng
bình thƣờng. Nồng độ testosterone bình thƣờng nhƣng nồng độ
dihydroepiandrostenedione sulfate tăng rõ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: u tuyến thƣợng thận

Ngƣời phụ nữ trẻ này có chứng rậm lông (hirsutism), tức là lông mọc nhiều hơn
bình thƣờng. Bệnh nhân cũng có hiện tƣợng nam hóa (virilism), hay chính là các
ảnh hƣởng của các androgen trên da, giọng nói, và âm vật. Tình trạng tăng
androgen này dƣờng nhƣ khởi phát cấp tính, phù hợp với một khối u sản xuất
androgen. Có 2 khả năng có thể xảy ra, thứ nhất là một khối u buồng trứng, thƣờng
là khối u tế bào Sertoli-Leydig, hoặc là khối u tuyến thƣợng thận. Bởi vì khám tiểu
khung và testosterone là bình thƣờng, nên nguyên nhân buồng trứng ít có khả năng
hơn. Hơn nữa, tăng nồng độ dihydroepiandrostenedione sulfate gần nhƣ đã khẳng
định nguyên nhân là từ tuyến thƣợng thận. Bƣớc tiếp theo sẽ là chụp CT hoặc MRI
tuyến thƣợng thận để xác định vị trí chính xác của khối u. Thƣờng thì phẫu thuật
đƣợc chỉ định. Một nguyên nhân khác gây ra chứng rậm lông là hội chứng buồng
trứng đa nang (PCOS), hội chứng này đặc trƣng bởi rậm lông, béo phì, không rụng
rứng, và kinh nguyệt không đều. Hội chứng Cushing hoặc bệnh Cushing biểu hiện
các tác động mạnh của cortisol, chẳng hạn nhƣ gáy cổ trâu (buffalo hump), rạn da
vùng bụng, dễ bị bầm tím và béo trung tâm.
TIẾP CẬN:
Tuyến thượng thận
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của tuyến thƣợng thận
2. Mô tả đƣợc mô hình chung của dẫn lƣu bạch huyết bụng
ĐỊNH NGHĨA
NAM HÓA (VIRILISM): sự hiện diện của các đặc tính sinh dục thứ phát của nam
giới ở một ngƣời phụ nữ hay ở một nam giới trƣớc dậy thì
TO ÂM VẬT (CLITOROMEGALY): tăng kích thƣớc âm vật
DIHYDROEPIANDROSTENEDIONE (DHEA): một hormon sinh dục nam
đƣợc tiết ra bởi tinh hoàn, buồng trứng và vỏ thƣợng thận
BÀN LUẬN
Cặp tuyến thƣợng thận là những tuyến nội tiết nằm sau phúc mạc, cấu tạo gồm
phần vỏ ở ngoài tiết ra các corticosteroid và androgen và phần tủy ở trong
(nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh - neural crest) tiết ra các catecholamine
gồm epinephrine và norepinephrine. Mỗi tuyến nằm trên cực trên của mỗi thận,
đƣợc bao bọc trong mạc thận, và, do đó, đƣợc vùi vào lớp mỡ quanh thận. Tuyến
thƣợng thận phải có hình tam giác và liên quan chặt chẽ với IVC, gan, và cơ
hoành. Tuyến thƣợng thận trái có hình dấu phẩy và liên quan với lách, tụy, dạ
dày, và cơ hoành. Các tuyến thƣợng thận nhận cấp máu từ nhiều nhánh nhỏ phát
sinh từ động mạch hoành dƣới, động mạch chủ và động mạch thận. Mỗi tuyến đƣợc
dẫn lƣu tĩnh mạch bởi một tĩnh mạch thƣợng thận duy nhất sau đó đổ vào IVC ở
bên phải và tĩnh mạch thận trái ở bên trái.
Dẫn lƣu bạch huyết cho bụng đƣợc tóm lƣợc trong sơ đồ Hình 26-1. Nhìn
chung, dẫn lƣu bạch huyết cho bụng ngƣợc lại với cấp máu động mạch. Do đó, các
cơ quan đƣợc cấp máu bởi SMA cuối cùng sẽ dẫn lƣu bạch huyết về các hạch
mạc treo tràng trên thông qua các mạch và các nhóm hạch khác nằm dọc theo các
nhánh của SMA. Nếu đặt tên cho một "con đƣờng chung cuối cùng" dẫn lƣu bạch
huyết ở bụng, thì nó sẽ là hạch bạch huyết thắt lƣng (hạch động mạch chủ), và
bạch huyết từ các hạch này sẽ dẫn lƣu về bể dƣỡng chấp và ống ngực. Bạch huyết
từ tuyến thƣợng thận dẫn lƣu về các hạch thắt lƣng. Hình 26-1 cho thấy bạch
huyết từ các tuyến sinh dục cũng dẫn lƣu về các hạch thắt lƣng trên nằm ở chỗ bắt
nguồn của các mạch sinh dục ở vùng bụng trên (phản ánh vị trí phôi thai của
chúng). Cũng lƣu ý rằng đƣờng lƣợc trong hậu môn cũng là một đƣờng phân
định liên quan đến dẫn lƣu bạch huyết. Bạch huyết từ trực tràng và ống hậu môn
ở trên đƣờng lƣợc dẫn lƣu về các hạch chậu; trong khi bạch huyết ở dƣới đƣờng
này sẽ dẫn lƣu về các hạch bẹn.
Dẫn lƣu bạch huyết của bụng
Chỗ nối TM dƣới đòn trái và TM cảnh trong trái
Ống ngực
Các hạch đi kèm
với:
Bể dƣỡng chấp
Dạ dày, gan, túi Thân thắt Thân thắt
mật, đoạn gần tá lƣng P lƣng T
tràng, tụy
Thân
L ruột L
N N
U Hạch U
O thân tạng O
M M
D D
B B
Đoạn xa tá tràng, E Hạch mạc E
hỗng hồi tràng, A treo tràng A
manh tràng ruột thừa, S trên S
Đtràng ngang và lên.
R R
Hạch mạc Hạch

Đtrang xuống và treo tràng chậu
sigma, dƣới chung
phần trên trực tràng Hạch
chậu
chung Thƣợng
thận,
H. H. thận, H. H
chậu chậu tuyến sd chậu chậu
ngoài trong trong ngoài
Hạch
Hạch cùng Hạch
bẹn bẹn
sâu sâu
BQ, TC, ÂĐ, TTL
Trực tràng giữa

Hạch Hạch
bẹn Đường lược bẹn
nông Ống hậumôn nông
Đáy chậu & CQSD ngoài

Hình 26-1. Dẫn lƣu bạch huyết của bụng. (LUMBAR NODES=các hạch thắt lƣng; BQ=bàng
quang; TC=tử cung, ÂĐ=âm đạo. TTL=tuyến tiền liệt, tuyến sd=tuyến sinh dục)
26.1 Trong phẫu thuật cắt tuyến thƣợng thận, bạn đang khám nguồn cấp máu cho
tuyến thƣợng thận phải và nhận thấy?
A. Nó chỉ nhận cấp máu từ động mạch chủ
B. Tĩnh mạch trung tâm của nó dẫn lƣu về IVC
C. Tĩnh mạch trung tâm của nó dẫn lƣu về tĩnh mạch thận trái
D. Nó tiếp xúc với đầu tụy
E. Nó nằm ngoài mạc thận
26.2 Sau khi cắt bỏ phần lớn dạ dày ở một bệnh nhân ung thƣ dạ dày, bạn đang
kiểm tra các hạch nhận dẫn lƣu bạch huyết từ dạ dày. Nhóm hạch nào sau đây
nhận dẫn lƣu bạch huyết trực tiếp từ dạ dày?
A. Bể dƣỡng chấp
B. Các hạch chủ thận
C. Các hạch thân tạng
D. Các hạch mạc treo tràng trên
E. Các hạch mạc treo tràng dƣới
26.3 Ở một bệnh nhân ung thƣ tinh hoàn đã di căn hạch, nhóm hạch nào sau đây sẽ
bị di căn đầu tiên?
A. Các hạch thắt lƣng (động mạch chủ)
B. Các hạch chủ thận
C. Các hạch mạc treo tràng duới
D. Các hạch chậu chung
E. Các hạch chậu trong
ĐÁP ÁN
26.1 B. Tĩnh mạch trung tâm của tuyến thƣợng thận phải đổ vào IVC, trong khi ở
bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
26.2 C. Bạch huyết từ các hạch nằm dọc theo các động mạch cấp máu cho dạ dày
sẽ dẫn lƣu về các hạch thân tạng. Hãy nhớ rằng tất cả các động mạch cấp máu
cho dạ dày đều là nhánh của động mạch thân tạng.
26.3 A. Các tế bào ung thƣ từ tuyến sinh dục mà di căn theo đƣờng bạch huyết sẽ
di căn đến nhóm hạch thắt lƣng (hạch động mạch chủ). Hãy nhớ rằng nguồn
gốc của các động mạch sinh dục là động mạch chủ bụng.
CẦN GHI NHỚ

• Tuyến thượng thận phải liên quan chặt chẽ với IVC, và tĩnh mạch thượng
thận phải cũng đổ trực tiếp vào IVC.
• Tĩnh mạch thượng thận trái đổ về tĩnh mạch thận trái.
• Nhiều nhánh động mạch đến các tuyến thượng thận bắt nguồn từ động
mạch hoành dưới, động mạch chủ và động mạch thận.
• Bạch huyết từ các tuyến sinh dục dẫn lưu về các hạch thắt lưng trên.
• Bạch huyết ở phía trên đường lược ống hậu môn dẫn lưu về các hạch chậu,
trong khi bạch huyết bên dưới đường lược dẫn lưu về các hạch bẹn.

Publishers; 2012:172−175, 236.
& Wilkins; 2014:294−297.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 261, 308, 310−311, 319.
CASE 27
CASE 27
Một phụ nữ 27 tuổi ghi nhận một khối mềm bất thƣờng ở vùng bẹn xuất hiện từ 3
tuần trƣớc. Bệnh nhân kể rằng đã có một khối tƣơng tự khoảng 1 năm trƣớc và đã
phải điều trị bằng một phẫu thuật nhỏ. Khi thăm khám, bệnh nhân không sốt, kiểm
tra đáy chậu phát hiện một khối bùng nhùng kích thƣớc 3x2 cm ở vị trí 5 giờ của
tiền đình. Khối này mềm, đỏ và hơi ấm.

• Cấu trúc nào gây ra sƣng vùng bẹn?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Áp xe tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin)
Tóm tắt: Một phụ nữ 27 tuổi ghi nhận một cục mềm ở bẹn xuất hiện cách đây 3
tuần. Bệnh nhân đã phải phẫu thuật vì một khối tƣơng tự cách đây một năm. Bệnh
nhân không sốt và có khối viêm, bùng nhùng kích thƣớc 3 x 2 cm ở vị trí 5 giờ của
tiền đình.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: áp xe tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin)
• Nguyên nhân của khối vùng bẹn: hạch bạch huyết bẹn

Ngƣời phụ nữ trẻ này xuất hiện một khối viêm vùng âm hộ ở phía sau ngoài của
tiền đình. Bệnh nhân đã có một tổn thƣơng tƣơng tự 1 năm trƣớc đó. Những phát
hiện này rất phù hợp với nhiễm trùng tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin). Các
tuyến tiền đình lớn nằm ở vị trí 5 và 7 giờ của âm hộ. Nếu các ống tuyến bị tắc, các
tuyến có thể sẽ to ra và nhiễm trùng, thƣờng là do nhiều loại vi sinh vật phối hợp
hơn là những tác nhân mà gây bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục (STDs). Bạch
huyết của âm hộ đầu tiên sẽ dẫn lƣu đến các hạch bẹn. Điều trị cho bệnh nhân này
cần phải tạo một đƣờng dò để giảm tỷ lệ tái phát; 2 phƣơng pháp phổ biến nhất là
rạch và dẫn lƣu bằng một ống thông trong vài tuần và mở thông thành nang
(marsupialization), trong kỹ thuật này, ta sẽ tạo ra một vết cắt trên thành nang, sau
đó khâu lớp trong và lớp ngoài của mép vết cắt (chính là thành nang) lại với nhau
để giúp nang luôn mở. Sinh thiết thƣờng không cần chỉ định đối với một bệnh nhân
trẻ tuổi, nhƣng đối với những khối âm hộ hoặc những bất thƣờng khác ở phụ nữ
trên 40 tuổi, sinh thiết là cần thiết để loại trừ nguyên nhân ác tính.
TIẾP CẬN:
Âm hộ
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giới hạn của đáy chậu
2. Mô tả đƣợc tam giác niệu dục
3. Mô tả đƣợc dẫn lƣu bạch huyết cho đáy chậu
ĐỊNH NGHĨA
ÂM HỘ: cơ quan sinh dục ngoài của giới nữ
TUYẾN TIỀN ĐÌNH LỚN (TUYẾN BARTHOLIN): gồm 2 tuyến màu hơi đỏ,
kích thƣớc bé, nằm ở phía sau ngoài tiền đình
MỞ THÔNG THÀNH NANG (MARSUPIALIZATION): một thủ thuật tạo ra
một vết cắt trên thành nang (hay áp xe), sau đó khâu lớp trong và lớp ngoài của
mép vết cắt (chính là thành nang) lại với nhau để giữ nang luôn mở, tạo thành một
đƣờng dẫn lƣu
BÀN LUẬN
Đáy chậu đƣợc định nghĩa là vùng của thân mình (trunk) nằm giữa đùi và mông,
ở dƣới hoành chậu hông. Nó đƣợc giới hạn bởi phía trƣớc là khớp dính mu, phía
trƣớc ngoài là ngành ngồi mu, phía ngoài là củ ngồi, phía sau ngoài là dây chằng
cùng củ, và phía sau là xƣơng cụt. Một đƣờng thẳng đi qua 2 củ ngồi chia đáy
chậu thành 2 phần, tam giác niệu dục ở trƣớc và tam giác hậu môn ở sau. Dƣới
da là lớp mỡ của mạc nông, lớp mỡ này liên tiếp với lớp mỡ tƣơng tự của thành
bung (mạc Camper). Ở vùng bụng, dƣới lớp mỡ là lớp màng của mạc nông (mạc
Scarpa), lớp màng này cũng liên tiếp với lớp màng của đáy chậu, nơi nó đƣợc gọi là
mạc Colles. Ở đáy chậu, mạc Colles gắn ở phía ngoài với mạc đùi (fascia lata) và
gắn ở phía sau với màng đáy chậu và thể đáy chậu. Màng đáy chậu là một lá mạc
mỏng nhƣng khá kiên cố, gắn vào ngành ngồi mu, do đó nó căng qua tam giác niệu
dục. Khoang tiềm tàng giữa lớp sâu của mạc nông (Colles) và màng đáy chậu gọi
là túi (khoang) đáy chậu nông. Gắn với mặt trên của màng đáy chậu là cơ thắt niệu
đạo và cơ ngang đáy chậu sâu trong túi (khoang) đáy chậu sâu. Thể đáy chậu
gắn vào giữa bờ sau màng đáy chậu (Hình 27-1 và 27-2).
Nông hơn màng đáy chậu là, âm hộ (cơ quan sinh dục ngoài) bao gồm gò mu,
môi lớn, môi bé, tiền đình âm đạo, hành tiền đình, các tuyến tiền đình lớn
(Bartholin), âm vật, các cơ hành xốp và ngồi hang kèm theo. Gò mu là một vùng
nhô cao, tròn, ở phía trƣớc của khớp mu, đƣợc phủ kín bởi lông mu, và đƣợc tạo
nên bởi lớp mỡ của mạc nông. Gò mu kéo dài ra phía sau tạo nên môi lớn, là phần
tích tụ nhiều mỡ và đƣợc phủ bởi lông mu, 2 môi lớn liên tiếp với nhau tại mép môi
trƣớc và sau.
Gò mu
Môi lớn
Lỗ niệu
đạo Quy đầu âm vật
ngoài
Tiền đình Môi bé
Màng trinh
Lỗ âm đạo
Hố thuyền
Thể đáy chậu
Hậu môn
Hình 27-1. Cơ quan sinh dục ngoài của giới nữ. (Reproduced, with permission, from Decherney AH,
Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York: McGraw-
Hill, 2003:17.)
Cơ ngồi hang
Cơ hành xốp Hành tiền

đình
Mô Cơ ngang
mỡ đáy
chậu
Cơ thắt ngoài nông
hậu
môn Cơ nâng
hậu môn
Dây chằng hậu
môn cụt Cơ mông lớn
Xƣơng cụt
Hình 27-2. Hệ cơ chậu hông ở giới nữ nhìn từ dƣới. (Reproduced, with permission, from Decherney AH,
Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York: McGraw-Hill,
2003:22.)
Khoảng giữa hai môi đƣợc gọi là khe âm hộ. Bên trong mỗi môi lớn là môi bé
mỏng, không có mỡ, không có lông, tạo nên bởi mô cƣơng (filled with erectile
tissue) và vây quanh tiền đình âm đạo, nơi có lỗ niệu đạo ngoài và lỗ âm đạo. Môi
bé liên tiếp với nhau ở phía sau bởi hãm môi bé hay hãm môi âm hộ. Ở phía trƣớc,
mỗi môi bé tách ra 2 nếp liên tiếp với nhau ở phía trƣớc và phía sau quy đầu âm vật
và lần lƣợt tạo nên bao âm vật và hãm âm vật. Âm vật đƣợc cấu tạo bằng cặp mô
cƣơng hình trụ hay vật hang, và gắn với ngành ngồi mu bởi 2 trụ âm vật; trụ
âm vật đƣợc bao bọc bởi cơ ngồi hang. Từ đây, 2 vật hang hội tụ về phía khớp mu
để tạo nên thân âm vật, thân âm vật cong đột ngột xuống dƣới và tận cùng bằng quy
đầu âm vật nằm phía trƣớc lỗ niệu đạo ngoài. Ở trên (sâu hơn) các môi lớn và bé, ở
2 bờ của tiền đình âm đạo là 2 hành tiền đình. Tại đầu sau hành tiền đình và đƣợc
vùi một phần vào hành tiền đình là cặp tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin).
Hành tiền đình và tuyến Bartholin đƣợc bao phủ bởi cơ hành xốp. Một cơ ngang
đáy chậu nông nằm dọc theo bờ sau của màng đáy chậu và gắn ở phía ngoài vào củ
ngồi và ở phía trong vào thể đáy chậu. Các thành phần của âm vật, hành tiền đình,
các tuyến tiền đình lớn, cơ hành xốp và cơ ngồi hang tất cả đƣợc bọc trong mạc đáy
chậu sâu (mạc Gallaudet). Cơ hành xốp, cơ ngang đáy chậu nông và sâu và cơ thắt
ngoài hậu môn đều bám vào thể đáy chậu.
Bạch huyết của đáy chậu chủ yếu dẫn lƣu về các hạch bẹn nông nằm ở dƣới
và song song với dây chằng bẹn. Các mạch đi ra từ nhóm hạch này lại dẫn lƣu bạch
huyết vào các hạch chậu ngoài, nhƣng cũng có một phần đƣợc dẫn lƣu đến các
hạch bẹn sâu, mà sau đó đa số cũng sẽ đổ vào các hạch chậu ngoài và một phần
nhỏ đổ vào các hạch chậu trong.
27.1 Một ngƣời phụ nữ đái tháo đƣờng 34 tuổi xuất hiện một cái nhọt (boil) ở môi
lớn bên phải. Nhóm hạch nào nhiều khả năng sẽ to lên trong đáp ứng với
nhiễm trùng?
A. Hạch chậu trong
B. Hạch chậu ngoài
C. Hạch bẹn nông
D. Hạch bịt
27.2 Cấu trúc nào dƣới đây chia đáy chậu thành tam giác niệu dục và tam giác hậu
môn?
A. Cơ nâng hậu môn
B. Cơ ngang đáy chậu nông
C. Đƣờng nối 2 củ ngồi
D. Rìa hậu môn
27.3 Một phụ nữ 24 tuổi đang trải qua cuộc đẻ đƣờng âm đạo. Cắt tầng sinh môn
tại đƣờng giữa (midline episiotomy) đƣợc thực hiện và cắt vào thể đáy chậu.
Những cơ nào sau đây nhiều khả năng đã bị cắt trong quá trình này? *bên tây
thường cắt đường giữa, còn ta thì cắt 5h và 7h*
A. Cơ ngang đáy chậu nông
B. Cơ nâng hậu môn
C. Cơ mu trực tràng
D. Cơ mu cụt
ĐÁP ÁN
27.1 C. Bạch huyết của âm hộ chủ yếu dẫn lƣu về các hạch bẹn nông.
27.2 C. Đƣờng thẳng đi qua 2 củ ngồi chia đáy chậu thành tam giác niệu dục ở
trƣớc và tam giác hậu môn ở sau.
27.3 A. Các cơ bám vào thể đáy chậu gồm cơ hành xốp, cơ ngang đáy chậu nông
và sâu, và cơ thắt ngoài hậu môn.
CẦN GHI NHỚ

• Các cấu trúc của âm vật, hành tiền đình, tuyến tiền đình lớn và các cơ
liên quan nằm trong túi (khoang) đáy chậu nông.
• Cơ hành xốp, cơ ngồi hang, cơ ngang đáy chậu nông và sâu, và cơ
thắt niệu đạo được chi phối bởi thần kinh thẹn trong.
• Bạch huyết của đáy chậu chủ yếu được dẫn lưu về các hạch bạch huyết
bẹn nông.

Publishers; 2012:248, 267.
& Wilkins; 2014:402−406, 428−431, 433.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 354, 356−357, 382.
CASE 28
CASE 28
Một nam thanh tiên 20 tuổi đến gặp bạn vì cảm giác tức nặng nhƣng không đau
vùng bìu trong 2 tháng qua. Bệnh nhân đi bộ vài km mỗi ngày nhƣng không hề
nâng vật gì nặng. Tiền sử khỏe mạnh, không có chấn thƣơng vào vùng bìu, không
có bất thƣờng về nƣớc tiểu và không hút thuốc. Bệnh nhân không sốt, huyết áp
110/70 mmHg, nhịp tim 80 ck/phút. Khám tim phổi bình thƣờng. Lƣng và bụng ấn
không đau, không phát hiện khối bất thƣờng nào trong ổ bụng. Khám bộ phận sinh
dục ngoài phát hiện một khối u không đau kích thƣớc 2cm ở tinh hoàn phải với dấu
hiệu soi đèn (-). Khám trực tràng không phát hiện bất thƣờng.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Ung thư tinh hoàn
Tóm tắt: Một nam thanh niên 20 tuổi ghi nhận cảm giác tức nặng nhƣng không đau
vùng bìu kéo dài 2 tháng qua. Bệnh nhân đi bộ vài km mỗi ngày nhƣng không nâng
bất kỳ vật nặng nào, không có chấn thƣơng bìu hay các vấn đề về tiểu tiện khác.
Tinh hoàn phải có một khối kích thƣớc 2 cm, không đau, không có dấu hiệu soi
đèn. Khám trực tràng không phát hiện gì bất thƣờng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: ung thƣ tinh hoàn

Ung thƣ biểu mô tinh hoàn thƣờng gặp ở nam giới trẻ tuổi, thƣờng là từ 15 đến
40 tuổi, và bệnh cảnh thƣờng gặp nhất là sự hiện diện của một khối u tinh hoàn ít
đau. Một tiền sử chấn thƣơng tinh hoàn nhẹ không phải là hiếm, chính những chấn
thƣơng không quan trọng này lại làm bệnh nhân phát hiện ra khối u tinh hoàn và
chú ý đến nó. Ung thƣ tinh hoàn phải đƣợc loại trừ trƣớc khi xem xét các chẩn đoán
khác, nhƣ giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele), u tinh trùng (spermatocele), tràn
dịch màng tinh hoàn (hydrocele), viêm mào tinh hoàn (epididymitis), hay xoắn tinh
hoàn (testicular torsion). Khám tinh hoàn đều đặn đƣợc ủng hộ nhƣng hiếm khi
đƣợc thực hiện, và sự ngại ngùng của bệnh nhân thƣờng làm chậm trễ trong chẩn
đoán.
TIẾP CẬN:
Cơ quan sinh dục nam
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của cơ quan sinh dục ngoài của giới nam
2. Vẽ đƣợc cấp máu và dẫn lƣu bạch huyết cho tinh hoàn
ĐỊNH NGHĨA
DẤU HIỆU SOI ĐÈN (TRANSILLUMINATION): chiếu ánh sáng qua một cấu
trúc, cấu trúc ở giữa nguồn sáng và ngƣời khám. Dấu hiệu dƣơng tính khi ánh sáng
xuyên qua đƣợc cấu trúc và ngƣời khám quan sát đƣợc
CẮT BAO QUY ĐẦU (CIRCUMCISION): loại bỏ tất cả các phần của bao quy
đầu
TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN (HYDROCELE): tích tụ dịch trong ống
phúc tinh mạc của tinh hoàn hoặc dọc theo thừng tinh
BÀN LUẬN
Cơ qua sinh dục ngoài của nam giới bao gồm dƣơng vật và bìu chứa tinh
hoàn - tuyến sinh dục nam. Tất cả những cấu trúc này nằm trong tam giác niệu
dục của đáy chậu. Các liên quan của mạc đáy chậu và các khoang đáy chậu ở
nam giới thì tƣơng tự nhƣ ở nữ giới (xem case 27). Ví dụ, lớp màng của mạc nông
gắn vào bờ sau của màng đáy chậu, 3 cơ đáy chậu nông tƣơng tự cũng đƣợc bao
Hãm Quy đầu
Bao quy đầu Vành quy đầu

Vật xốp
Vật hang
Chỗ bắt đầu của
niệu đạo di động
Hành xốp Niệu đạo trƣớc cố định
Hoành niệu dục
Hình 28-1. Mặt bụng của tinh hoàn. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
quanh bởi mạc đáy chậu sâu, và các khoang nông và sâu cũng có mặt. Tuy nhiên, ở
nam giới, lớp mỡ của mạc nông hầu nhƣ không có trên dƣơng vật và đƣợc thay thế
bởi các cơ trơn (dartos) trong bìu. Lớp màng của mạc nông liên tục ở dƣơng vật
và bìu, và đƣợc gọi là mạc dartos (Hình 28-1 và 28-2).
Dƣơng vật ở nam giới tƣơng đƣơng với âm vật ở nữ giới và có nhiều điểm
tƣơng đồng về giải phẫu. Tuy nhiên, niệu đạo đi qua các vật xốp của dƣơng vật.
Da
Mạc Colles
Mạc Buck
Lớp áo trắng
Vật hang
Vật xốp
Niệu đạo
Hình 28-2. Mặt cắt ngang dƣơng vật. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy.
Dƣơng vật bao gồm rễ, thân và quy đầu, đƣợc tạo nên từ 3 thể mô cƣơng hình
trụ, mỗi thể đƣợc đƣợc bao quanh bởi một bao xơ dày đƣợc gọi là áo trắng (tunica
albuginea). 2 vật hang gắn vào phần sau của ngành ngồi mu (trụ dƣơng vật) và hội
tụ ở phía trƣớc tại khớp dính mu. Tại đây chúng dính lại với nhau và cong xuống
dƣới. Vật xốp, tại chỗ bắt đầu phình ra thành hành xốp dƣơng vật, gắn với mặt
dƣới của màng đáy chậu, bên trong vật xốp có niệu đạo đi qua. Trụ dƣơng vật và
hành xốp tạo nên rễ dƣơng vật. Vật xốp đi ra trƣớc và gặp 2 vật hang để kết hợp lại
tạo nên thân dƣơng vật. Phần xa của vật xốp phình ra tạo nên quy đầu dƣơng vật
phủ lên đầu xa của 2 vật hang. Lỗ niệu đạo ngoài nằm ở đỉnh của quy đầu. 3 khối
mô cƣơng này đƣợc bọc bởi mạc sâu (mạc Buck), một màng mô liên kết mỏng
và lỏng lẻo, và da mỏng hơi sẫm màu. Quy đầu đƣợc che phủ bởi một nếp gấp da
thừa đƣợc gọi là bao quy đầu và sẽ đƣợc cắt bỏ nếu một đứa trẻ bị hẹp bao quy
đầu. Phần sau của trụ dƣơng vật đƣợc bao phủ bởi cơ ngồi hang, trong khi vật
xốp đƣợc bao phủ bởi cặp cơ hành xốp. Cơ ngang đáy chậu nông cũng có mặt ở
bờ sau của màng đáy chậu và gắn với thể đáy chậu.
Bìu là một túi da sẫm màu; lớp mạc dartos chứa các sợi cơ trơn tạo ra các nếp
nhăn đặc trƣng của da bìu. Bìu nằm ở sau dƣới dƣơng vật và đƣợc chia thành hai
ngăn bởi một vách ngăn bên trong. Mỗi ngăn chứa một tinh hoàn, mào tinh hoàn,
và thừng tinh. Tinh hoàn có hình trứng đƣợc bọc bởi một bao xơ dày gọi là áo
trắng tinh hoàn, từ đó có các vách liên kết không hoàn chỉnh đi vào và phân chia
tinh hoàn thành các tiểu thùy. Các tiểu thùy chứa các tế bào kẽ sản xuất
testosterone (tế bào Leydig) và các ống sinh tinh cuộn xoắn nơi tinh trùng
đƣợc sinh ra. Các ống sinh tinh hội tụ về trung thất tinh hoàn ở phía sau để hình
thành các ống (ống thẳng, lƣới tinh hoàn, và các ống đi), chuyên chở tinh trùng đến
mào tinh hoàn. Mào tinh hoàn là cấu trúc hình dấu phẩy, gắn với mặt sau của
tinh hoàn và đƣợc tạo nên bởi các ống mào tinh cuộn xoắn nhiều. Tinh hoàn và
mào tinh hoàn đƣợc bao quanh bởi một túi phúc mạc kín, gồm hai lớp có nguồn
phôi thai từ ống phúc tinh mạc. Lá trong hay lá tạng của ống phúc tinh mạc áp vào
bề mặt tinh hoàn và mào tinh hoàn và liên tiếp ở phía sau với lớp ngoài hay lá thành
của ống phúc tinh mạc. Một khoang nhỏ với chất dịch bôi trơn tách 2 lá của ống
phúc tinh mạc (Hình 28-3).
Mào tinh hoàn liên tiếp ở dƣới với ống dẫn tinh, sau đó ống dẫn tinh sẽ đi lên
trên để vào lỗ bẹn nông. Ống dẫn tinh cùng với động mạch tinh hoàn, động mạch
ống dẫn tinh, động mạch bìu, đám rối tĩnh mạch hình dây leo, nhánh sinh dục
của thần kinh sinh dục đùi, các sợi thần kinh tự chủ, và mạch bạch huyết là các
thành phần của thừng tinh. Tinh hoàn, mào tinh hoàn và thừng tinh đƣợc bao bọc
bởi 3 lớp mạc có nguồn gốc từ các lớp của thành bụng trƣớc (Bảng 28-1).
Da
Áo dartos
Mạc
tinh ngoài
Cơ bìu
Mạc
tinh trong
Tinh hoàn đƣợc bọc
bởi ống phúc tinh
mạc
Hình 28-3. Các lớp của bìu. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East
Tinh hoàn đƣợc cấp máu bởi các động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch
chủ bụng, ở ngay dƣới nguyên ủy của các động mạch thận. Chúng đi xuống
dƣới ở sau phúc mạc để tới lỗ bẹn sâu, bắt chéo trƣớc niệu quản và các mạch chậu
ngoài, tiếp tục đi vào ống bẹn để qua lỗ bẹn nông vào bìu. Dẫn lƣu tĩnh mạch cho
tinh hoàn là nhờ đám rối tĩnh mạch hình dây leo, đi theo hƣớng ngƣợc lại qua các
lỗ và ống bẹn để trở thành cặp tĩnh mạch tinh hoàn ở gần chỗ đi vào bụng của
chúng. Cuối cùng, tĩnh mạch tinh hoàn phải đổ về IVC trong khi tĩnh mạch tinh
hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Các mạch bạch huyết đi lên dọc theo đƣờng
đi của các mạch tinh hoàn để dẫn lƣu bạch huyết về các hạch thắt lƣng và hạch
trƣớc động mạch chủ ở ngang mức chỗ xuất phát của các động mạch tinh hoàn.
Nguyên ủy của các động mạch nằm cao trong bụng cũng nhƣ cách dẫn lƣu bạch
huyết phản ánh vị trí phôi thai nơi tinh hoàn đƣợc hình thành.
Hình 28-1 • NGUỒN GỐC CÁC LỚP ÁO CỦA THỪNG TINH

Mạc Nguồn gốc
Mạc tinh trong Cân cơ ngang bụng
Cơ bìu và mạc cơ bìu Cơ chéo bụng trong
Mạc tinh ngoài Cơ chéo bụng ngoài
28.1 Cấu trúc nào ở nam giới tƣơng ứng với âm vật ở nữ giới?
A. Mào tinh hoàn
B. Ống dẫn tinh
C. Dƣơng vật
D. Bìu
28.2 Tại sao da bìu lại hơi sẫm màu và nhăn nheo?
A. Biểu mô vảy tăng sừng hóa
B. Do lớp áo trắng
C. Do mạc dartos
D. Do đám rối tĩnh mạch hình dây leo
28.3 Một bệnh nhân nam 18 tuổi với nghi ngờ ung thƣ tinh hoàn đang trải qua một
cuộc phẫu thuật. Sau khi rạch bìu, phẫu thuật viên dự tính tiếp cận nhu mô
tinh hoàn. Để đến đƣợc nhu mô tinh hoàn, cần phải rạch qua lớp nào dƣới
đây?
A. Mạc Buck
B. Áo trắng
C. Mạc Dartos
D. Mạc Scarpa
28.4 Một cậu bé 7 tuổi đi khám sức khoẻ định kỳ. Bác sĩ nhi khoa đã phát hiện
tinh hoàn phải tăng kích thƣớc và ấn không đau. Dấu hiệu soi đèn qua tinh
hoàn dƣơng tính rõ chứng tỏ có dịch quanh tinh hoàn phải. Dịch bất thƣờng
này nằm trong khoang nào?
A. Áo trắng
B. Mạc tinh ngoài
C. Ống phúc tinh mạc
D. Cơ bìu và mạc cơ bìu
ĐÁP ÁN
28.1 C. Dƣơng vật ở nam giới tƣơng đƣơng với âm vật ở nữ giới.
28.2 C. Mạc Dartos cấu tạo từ cơ trơn làm cho bìu có màu hơi sẫm và nhăn nheo
đặc trƣng.
28.3 B. Mỗi tinh hoàn đƣợc bao bọc bởi một bao dày là áo trắng tinh hoàn.
28.4 C. Bệnh nhi này nhiều khả năng có tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocele), là
tình trạng tích tụ dịch bất thƣờng trong ống phúc tinh mạc. Ống này hình
thành ở thời kỳ thai khi tinh hoàn đi từ bụng qua ống bẹn xuống bìu kéo theo
một phần của phúc mạc. Dịch của phúc mạc đôi khi tích tụ lại trong khoang
này.
CẦN GHI NHỚ

• Rễ dương vật gồm trụ dương vật và hành xốp.
• Cơ bìu, giúp nâng tinh hoàn lên trong phản xạ cơ bìu, được chi phối bởi
nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi.
• Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ ở ngay dưới nguyên ủy của
động mạch thận.
• Tĩnh mạch tinh hoàn (buồng trứng) phải đổ vào IVC, trong khi tĩnh mạch
tinh hoàn (buồng trứng) trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers;
2012:251, 257, 259−260.
& Wilkins; 2014:206−210, 215.
CASE29
CASE 29
Một phụ nữ 50 tuổi đã sinh 5 con đến gặp bạn vì chảy máu từ âm đạo sau giao hợp
trong khoảng 6 tháng qua. Gần đây hơn, bệnh nhân ra khí hƣ có mùi hôi và chân
trái có vẻ to hơn chân phải. Trƣớc đây bệnh nhân đã từng mắc giang mai. Bệnh
nhân hút một gói thuốc lá mỗi ngày trong 20 năm qua. Khi thăm khám, ấn đau vùng
hông lƣng trái, chu vi đùi và bắp chân trái lớn hơn bên phải. Khám chậu hông, bộ
phận sinh dục ngoài bình thƣờng, phát hiện một khối kích thƣớc khoảng 3 cm trên
môi trái của cổ tử cung.

• Áp dụng giải phẫu vào lâm sàng giải thích bệnh cảnh này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Ung thư cổ tử cung di căn với tắc nghẽn niệu quản
Tóm tắt: Một phụ nữ 50 tuổi đã sinh 5 con than phiền về 6 tháng qua ra máu âm đạo
sau giao hợp và ra khí hƣ mùi hôi gần đây. Bệnh nhân từng mắc giang mai và hút
thuốc lá 20 bao-năm. Ấn đau vùng sƣờn cột sống trái và phù chi dƣới bên trái. Đặt
mỏ vịt khám cổ tử cung phát hiện khối kích thƣớc 3 cm trên môi trái của cổ tử
cung.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: ung thƣ cổ tử cung
• Áp dụng giải phẫu vào bệnh cảnh này: khối u xâm lấn tại chỗ gây tắc niệu
quản trái và di căn đến các hạch chậu

Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ của ung thƣ cổ tử cung bao gồm: tuổi, đẻ
nhiều, hút thuốc lá và mắc bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục. Ra máu âm đạo sau
giao hợp là triệu chứng thƣờng gặp của ung thƣ cổ tử cung ở phụ nữ độ tuổi hoạt
động tình dục. Ung thƣ cổ tử cung thƣờng xuất phát tại chỗ nối biểu mô trụ vảy
(SCJ). Ra khí hƣ mùi hôi gợi ý rằng khối u lớn này đang bị hoại tử một phần. Một
khối u nhƣ vậy có thể lan rộng xuống dƣới đến âm đạo hoặc lan rộng ra phía ngoài
vào vùng dây chằng ngang cổ tử cung (dây chằng chính) và có thể làm tắc niệu
quản bởi niệu quản đi qua dây chằng này. Khối u tăng trƣởng hơn nữa có thể lan
đến thành ngoài chậu hông. Di căn đến các hạch chậu, đặc biệt là các hạch chậu
ngoài, có thể cản trở dẫn lƣu bạch huyết của chi dƣới dẫn đến phù. Tắc niệu quản
cả 2 bên có thể gây ra hội chứng tăng urê huyết, là nguyên nhân thƣờng gặp nhất
gây tử vong ở bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung. Xạ trị là phƣơng pháp điều trị chính
cho ung thƣ cổ tử cung tiến triển.
TIẾP CẬN:
Cơ quan sinh dục trong ở giới nữ I
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của buồng trứng, vòi tử cung, tử cung và phần trên âm
đạo, bao gồm cả sự thay đổi biểu mô lót của chúng
2. Mô tả đƣợc giải phẫu của các cấu trúc nâng đỡ tử cung và các cơ quan liên
quan
3. Vẽ đƣợc dẫn lƣu bạch huyết cho tử cung và phần trên âm đạo
ĐỊNH NGHĨA
RA MÁU ÂM ĐẠO SAU GIAO HỢP (POSTCOITAL SPOTTING): chảy máu âm
đạo sau khi quan hệ tình dục, thƣờng do mô cổ tử cung dễ vụn (friable), có thể là
dấu hiệu của viêm hoặc ung thƣ cổ tử cung
LOẠN SẢN CỔ TỬ CUNG (CERVICAL DYSPLASIA): trạng thái tiền ung thƣ của
biểu mô cổ tử cung, thƣờng gây ra bởi virus gây u nhú ở ngƣời (HPV - human
papilloma virus), theo thời gian có thể tiến triển thành ung thƣ cổ tử cung
TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG (CERVICAL CYTOLOGY): phƣơng pháp nghiên
cứu tế bào với bệnh phẩm đƣợc cạo từ cổ tử cung
SOI CỔ TỬ CUNG (COLPOSCOPIC EXAMINATION): phƣơng pháp giúp quan
sát trực tiếp cổ tử cung bằng dụng cụ phóng đại 2 mắt (binocular magnifying
device), thƣờng kết hợp với quét axit axetic để xác định vị trí của vùng loạn sản cổ
tử cung
BÀN LUẬN
Tử cung hay dạ con là một cơ quan rỗng, thành dày, hình quả lê nằm trong chậu
hông. Tử cung gồm 2 phần chính là thân và cổ tử cung. Đáy tử cung là phần trên
của thân giữa các lỗ mở của vòi tử cung; eo tử cung là phần dƣới của thân, thu hẹp
lại ở chỗ nối của thân với cổ tử cung. Cổ tử cung hẹp lồi vào thành trƣớc của phần
trên âm đạo. Lòng của cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung; phần trên của nó mở vào
buồng tử cung bằng lỗ trong, và phần dƣới của nó mở vào âm đạo bằng lỗ ngoài.
Trục dọc của tử cung thƣờng tạo với âm đạo một góc hƣớng ra trƣớc (ngả ra
trƣớc), trong khi thân và cổ tử cung cũng tạo thành một góc hƣớng ra trƣớc (gấp
ra trƣớc). Tƣ thế này làm cho thân tử cung nằm ngay trên bàng quang, và thƣờng
làm biến dạng bàng quang trên phim chụp bàng quang (cystogram). Phía sau cổ tử
cung là trực tràng. Âm đạo, một cấu trúc hình ống đƣợc chặn trƣớc sau, bắt đầu ở
tiền đình và đi lên về phía sau trên để tới cổ tử cung. Sự lồi ra của cổ tử cung vào
thành trƣớc âm đạo tạo ra các túi cùng (cùng đồ) xung quanh cổ tử cung, mặc dù nó
là một khoang liên tục nhƣng thƣờng đƣợc chia thành cùng đồ trƣớc, sau, và bên.
Niệu đạo đƣợc gắn vào thành trƣớc âm đạo. Biểu mô trụ lót trong buồng tử cung
và ống cổ tử cung, thay đổi thành biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa tại bờ lỗ
ngoài. Loại biểu mô này bao phủ mặt ngoài của cổ tử cung và toàn bộ âm đạo (hình
29-1).
Vòi tử cung (fallope) xuất phát từ vùng trên ngoài tử cung (sừng tử cung) đi về
phía sau ngoài. Vòi tử cung đƣợc chia thành 4 phần từ trong ra ngoài gồm: phần tử
cung hay phần nội thành, phần eo hay phần hẹp nhất, phần bóng hay phần rộng
nhất, và phần loa vòi có hình phễu. Lỗ của lòa vòi mở vào trong ổ phúc mạc, và
gắn vào bờ lỗ loa vòi là một loạt các cấu trúc hình ngón tay đƣợc gọi là tua vòi
(fimbriae), một trong số những tua này thƣờng đƣợc gắn với buồng trứng. Buồng
trứng, hay tuyến sinh dục nữ, nằm sát với thành ngoài chậu hông và ở ngay dƣới
eo trên. Mỗi buồng trứng hình quả hạnh nhân đƣợc nâng đỡ bởi một dây chằng
treo buồng trứng chứa các mạch buồng trứng đƣợc bọc bởi phúc mạc, và một dây
chằng buồng trứng có nguồn gốc từ phần gần của dây chằng đuôi sinh dục thời kỳ
phôi thai (gubernaculum), và phần mạc treo buồng trứng của dây chằng rộng.
Tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đều đƣợc treo lên bởi một mạc treo gọi là
dây chằng rộng, đi từ các bờ bên của tử cung đến thành ngoài chậu hông để chia
khoang chậu hông ra thành ngăn trƣớc và sau. Dây chằng rộng có 3 phần: một phần
hình kệ tủ (shelf) bắt nguồn từ lá sau của dây chằng rộng đến gắn vào buồng trứng,
gọi là mạc treo buồng trứng; phần dây chằng rộng ở phía trên mạc treo buồng
DC
buồng
trứng Đáy tử
cung
Vòi tử cung DC tròn của tử
cung
Phúc mạc
Thân tử cung
DC rộng
Eo
Mô ngoài phúc
mạc Cổ tử cung
ĐM tử cung Cùng đồ bên
Niệu quản Lỗ ngoài
Đm âm đạo
Cơ bịt Âm đạo
trong
Cơ nâng hậu môn
Cơ ngang đáy
chậu sâu
Hình 29-1. Mặt cắt đứng ngang tử cung và âm đaoj (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
trứng mà gắn với vòi tử cung, đƣợc gọi là mạc treo vòi tử cung; và phần từ tử
cung đến bám vào thành ngoài chậu hông gọi là mạc treo tử cung. Phúc mạc phủ
mặt trƣớc tử cung tiếp tục phủ lên đáy bàng quang tạo nên túi cùng tử cung bàng
quang. Tƣơng tự, phúc mạc phủ mặt sau tử cung lật lên mặt trƣớc của trực tràng sẽ
tạo ra túi cùng trực tràng tử cung (túi cùng Douglas), đây là ngách thấp nhất
của khoang bụng chậu ở nữ giới.
Tử cung và vòi tử cung đƣợc phủ một lớp phúc mạc tạng, nhƣng buồng trứng thì
không; nó đƣợc che phủ bởi một lớp biểu mô mầm hình lập phƣơng. Dây chằng
buồng trứng là một cấu trúc hình dây nằm giữa các lớp của mạc treo buồng trứng,
kéo dài từ cực tử cung của buồng trứng đến sừng tử cung. Dây chằng tròn tử cung
(cũng có nguồn gốc từ dây chằng đuôi sinh dục) từ sừng tử cung đi ra trƣớc, qua lỗ
bẹn sâu và ống bẹn để đến môi lớn. Ở dƣới phúc mạc của sàn chậu, có cặp dây
chằng tử cung cùng, bản chất là mô liên kết đặc lại, đi từ cổ tử cung đến xƣơng
cùng. Cũng có cấu trúc tƣơng tự, là cặp dây chằng ngang cổ tử cung (dây chẳng
chính) đi từ cổ tử cung đến thành ngoài của chậu hông. Các dây chằng ngang cổ tử
cung nằm trong đáy của mạc treo tử cung; các mạch tử cung nằm trong hoặc nằm
rất gần với các dây chằng này. Các niệu quản đi về phía trƣớc trong để cuối cùng
đến đƣợc bàng quang, trên đƣờng đi chúng đi qua phía dƣới các mạch tử cung
(cách nhớ: "nƣớc ở dƣới cầu") và tiếp tục đi ra trƣớc ở bên ngoài cổ tử cung và
cách cổ tử cung khoảng 2 cm.
Cấp máu cho tử cung chủ yếu đến từ cặp động mạch tử cung và cặp động
mạch buồng trứng. Các động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong và đi
qua các dây chằng ngang cổ tử cung. Đáy (phần trên) của tử cung đƣợc cấp máu
chủ yếu bởi các động mạch buồng trứng, tách ra từ động mạch chủ bụng. Bạch
huyết từ đáy và thân tử cung đƣợc dẫn lƣu về các hạch thắt lƣng và các hạch
chậu ngoài.
Bạch huyết từ cổ tử cung chủ yếu dẫn lƣu về các hạch chậu ngoài, một phần nhỏ
dẫn lƣu về các hạch chậu trong và hạch cùng. Bạch huyết từ phần trên âm đạo cũng
tƣơng tự cổ tử cung, đa số dẫn về các hạch chậu ngoài và một phần dẫn về các hạch
chậu trong.
29.1 Một phụ nữ 31 tuổi đến gặp bạn để xem xét đặt dụng cụ tử cung (IUD). Bạn
đã thăm khám tiểu khung để đảm bảo thiết bị đƣợc đặt đúng hƣớng và nhận
thấy rằng thân tử cung đổ về phía trực tràng và đáy tử cung đổ ra phía trƣớc.
Tƣ thế tử cung của bệnh nhân này?
A. Ngả ra trƣớc, gấp ra trƣớc
B. Ngả ra trƣớc, gấp ra sau
C. Ngả ra sau, gấp ra trƣớc
D. Ngả ra sau, gấp ra sau
29.2 Một phụ nữ 45 tuổi vào viện vì chảy máu tử cung đáng kể do u xơ tử cung.
Bác sĩ điện quang đã thực hiện nút mạch động mạch tử cung. Theo bạn, động
mạch tử cung đi qua cấu trúc nào?
A. Dây chằng ngang cổ tử cung
B. Dây chằng tử cung cùng
C. Nếp tử cung bàng quang
D. Cùng đồ âm đạo trƣớc
29.3 Trƣớc một bệnh nhân nghi ngờ thai ngoài tử cung (EP), bạn đã dùng kim 20G
(gauge) đƣa qua cùng đồ sau âm đạo để đánh giá xem có máu trong khoang
phúc mạc hay không. Mục đích bạn đang muốn đƣa kim vào vùng nào của
phúc mạc hay chậu hông?
A. Nếp tử cung bàng quang
B. Khoang cạnh trực tràng
C. Khoang cạnh bàng quang
D. Túi cùng trực tràng tử cung (túi cùng Douglas)
29.4 Một phụ nữ 42 tuổi vào viện vì chảy máu âm đạo khá nhiều. Bệnh nhân đã
đƣợc chẩn đoán u xơ tử cung và đƣợc chỉ định phẫu thuật cắt tử cung toàn
phần đƣờng bụng. Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên đã định vị niệu
quản trái để đảm bảo an toàn trƣớc khi kẹp động mạch tử cung. Các niệu
quản đƣợc tìm thấy ở eo trên. Tại vị trí này, niệu quản trái nằm ngay ngoài
cấu trúc nào sau đây?
A. Tĩnh mạch buồng trứng trái
B. Động mạch chậu ngoài trái
C. Động mạch chủ bụng
D. Động mạch chậu trong trái
E. Động mạch tử cung trái
F. Động mạch thận trái
ĐÁP ÁN
29.1 C. "Ngả" (version) thể hiện liên quan giữa trục dọc tử cung với âm đạo, trong
khi "Gấp" (flexion) thể hiện liên quan giữa thân và cổ tử cung. Do đó, tử
cung ở bệnh nhân này trong tƣ thế ngả ra sau và gấp ra trƣớc.
29.2 A.Các động mạch tử cung đi qua các dây chằng ngang cổ tử cung.
29.3 D. Vùng thấp nhất của chậu hông là túi cùng trực tràng tử cung hay túi cùng
Douglas. Thủ thuật đƣợc mô tả đƣợc gọi là chọc dò túi cùng (culdocentesis),
trong đó kim đƣợc đƣa qua cùng đồ âm đạo sau để vào túi cùng Douglas.
29.4 D. Một trong những mốc giải phẫu quan trọng của niệu quản trong phẫu thuật
là tại eo trên, ở đó niệu quản đi vào phía trong bắt chéo chỗ chia đôi động
mạch chậu chung. Tại vị trí này, niệu quản nằm phía trong so với buồng
trứng và nằm phía ngoài các mạch chậu trong. Từ vị trí này, niệu quản sẽ đi
về phía trong hơn, đi ở dƣới động mạch tử cung để sau đó cắm vào bàng
quang.
CẦN GHI NHỚ

• Cùng đồ sau âm đạo liên quan chặt chẽ với túi cùng trực tràng tử cung
(túi cùng Douglas), nơi thấp nhất trong khoang bụng chậu ở nữ giới.
• Dây chằng treo buồng trứng chứa các mạch buồng trứng.
• Sau khi đi qua phía dưới các mạch tử cung, niệu quản đi về phía trong ở
bên ngoài cổ tử cung và cách cổ tử cung khoảng 2cm.
• Bạch huyết từ cổ tử cung và phần trên âm đạo chủ yếu dẫn lưu về nhóm
hạch chậu ngoài.

Publishers; 2012:237, 240, 243, 245.
& Wilkins, 2014:385−389, 395.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 340−342, 346, 352.
CASE 30
CASE 30
Một phụ nữ 19 tuổi đã có một con khỏe mạnh hiện đang chậm kinh 7 tuần tính từ
chu kỳ kinh cuối vào viện vì ra máu âm đạo và đau bụng dƣới. Bệnh nhân không
thấy bất kỳ mảnh mô nào ra qua âm đạo, cũng không bị chấn thƣơng hay giao hợp
gần đây. Tiền sử có nhiễm trùng vùng chậu cách đây 3 năm. Khi thăm khám, bệnh
nhân không sốt, huyết áp 90/60 mmHg, nhịp tim 110 ck/phút. Khám bụng bình
thƣờng, âm ruột bình thƣờng. Khám vùng chậu, bộ phận sinh dục ngoài và tử cung
bình thƣờng, đau vừa phải khi ấn phần phụ bên phải. Định lƣợng cho kết quả β-
hCG 2300 mIU/ml, siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy tử cung rỗng và có một ít dịch
trong túi cùng.

• Nguyên nhân gây ra tụt huyết áp?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Thai ngoài tử cung (EP - Ectopic Pregnancy)
Tóm tắt: Một thai phụ 19 tuổi đã có một con khỏe mạnh hiện đang chậm kinh 7
tuần tính từ chu kỳ kinh cuối vào viện vì ra máu âm đạo. Tiền sử có nhiễm trùng
vùng chậu. Huyết áp 90/60 mmHg, nhịp tim 110 ck/phút, và bụng đau nhẹ. Khám
tử cung bình thƣờng, nhƣng ấn đau vừa phần phụ bên phải. β-hCG 2300 mIU/ml,
siêu âm đầu dò âm đạo phát hiện tử cung rỗng và có tụ ít dịch trong túi cùng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: thai ngoài tử cung
• Nguyên nhân gây tụt huyết áp: vỡ khối thai ngoài tử cung ở vòi tử cung gây
chảy máu trong ổ bụng

Thai ngoài tử cung là hậu quả của việc túi phôi làm tổ lạc chỗ bên ngoài buồng
tử cung. Phần lớn các trƣờng hợp thai ngoài tử cung xảy ra trong vòi tử cung (95-
97%), ở phần bóng - là vị trí thƣờng gặp nhất; hay là ở phần eo - phần hẹp nhất. Bất
kỳ nguyên nhân nào gây cản trở hoặc trì hoãn quá trình di chuyển vào trong buồng
tử cung của hợp tử đều có thể gây ra EP, và tiền sử viêm nhiễm vùng tiểu khung ở
bệnh nhân này cũng không phải là một ngoại lệ. Thai ngoài tử cung trong vòi
thƣờng sẽ vỡ trong 8 tuần đầu của thai kỳ, thƣờng dẫn đến sảy phôi và chảy máu
trong ổ bụng, với hậu quả là tụt huyết áp và nhịp tim nhanh. Thai ngoài tử cung
trong phần eo vòi thƣờng có khuynh hƣớng vỡ sớm hơn và gây chảy máu nhiều hơn
so với thai trong phần bóng. Túi phôi đƣợc cấy vào phần bóng có thể bị rơi vào ổ
bụng, nơi nó có thể làm tổ lại trên bề mặt của buồng trứng, phúc mạc của túi cùng
trực tràng tử cung (túi cùng Douglas), mạc treo hoặc bề mặt các cơ quan khác.
Chảy máu nặng thƣờng là kết quả của thai ngoài tử cung trong ổ bụng, và tụt huyết
áp có thể xuất hiện cấp tính và rất nổi bật. Dịch tự do nhìn thấy trên siêu âm chính
là máu chảy ra do vỡ khối thai ngoài tử cung.
TIẾP CẬN:
Cơ quan sinh dục trong ở giới nữ II
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của vòi tử cung
2. Vẽ đƣợc sơ đồ cấp máu cho buồng trứng, vòi tử cung và tử cung
ĐỊNH NGHĨA
THAI NGOÀI TỬ CUNG (ECTOPIC PREGNANCY): thai phát triển bên ngoài vị trí
bình thƣờng của nó là nội mạc tử cung, thƣờng làm tổ trong vòi tử cung
CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG (HEMOPERITONEUM): chảy máu bên trong ổ
phúc mạc, thƣờng gây đau bụng và kích thích ruột
HCG (HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN): phân tử glycoprotein đƣợc sản
xuất bởi các tế bào lá nuôi trong thai kỳ
BÀN LUẬN
Vòi tử cung (xem case 29) xuất phát từ sừng tử cung và đi về phía sau ngoài,
đƣợc chia thành 4 phần từ trong ra ngoài. Phần tử cung hay phần nội thành nằm
trong thành tử cung. Phần eo hay phần hẹp nhất nằm ngay ngoài sừng tử cung.
Ở ngoài hơn nữa, là phần bóng, đây là phần rộng nhất và dài nhất của vòi tử
cung, cũng là nơi thƣờng xảy ra sự thụ tinh. Phần nằm ngoài nhất là phần loa có
hình phễu. Lỗ của phần loa hƣớng về phía sau và hƣớng vào trong ổ bụng, và ở
dƣới phần loa chính là túi cùng trực tràng tử cung (túi cùng Douglas). Miệng loa
vòi đƣợc gắn một chuỗi các cấu trúc hình ngón tay gọi là tua vòi, trong đó thƣờng
có một tua gắn vào buồng trứng. Việc tua vòi gắn với buồng trứng giúp tạo ra một
sự liên quan giải phẫu chặt chẽ giữa 2 cấu trúc này, để đảm bảo cho trứng sau khi
rụng sẽ đi vào vòi. Vòi tử cung đƣợc nâng đỡ bởi phần mạc treo vòi tử cung của
dây chằng rộng (Hình 30-1).
DC rốn giữa
Bàng
Tử quang
cung Nếp rốn trong
Túi cung TC - BQ
Nếp rốn ngoài
Mạc treo buồng trứng

Vòi tử cung
Niệu quản
Tua vòi
Buồng trứng
Túi cùng trực tràng tử
cung (Douglas)
DC treo buồng
Nếp trực tràng tử cung trứng
Trực tràng Đại tràng lên
Hình 30-1. Các cơ quan bên trong chậu hông nữ (nhìn từ trên) (Túi cùng TC – BQ: túi cùng tử cung
bàng quang). (Reproduced, with permission, from Decherney AH, Nathan L. Current Obstetric and
Gynecology Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:33.)
Buồng trứng, vòi tử cung, và đáy tử cung đƣợc cấp máu bởi các động mạch
buồng trứng, tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngay dƣới nguyên ủy của các động
mạch thận (tƣơng tự cho các động mạch tinh hoàn). Các động mạch này đi xuống,
bắt chéo phía trƣớc niệu quản, và cũng bắt chéo ở trƣớc các mạch chậu ở eo trên.
Các niệu quản nằm phía trong các mạch này tại eo trên. Các động mạch này đi vào
cực ngoài của mỗi buồng trứng, tách ra các nhánh cấp máu cho buồng trứng, và tiếp
tục đi vào phía trong giữa các lớp của mạc treo vòi tử cung sát chỗ mạc treo này
gắn vào vòi tử cung. Mỗi động mạch cấp máu cho vòi tử cung, tiếp tục cấp máu cho
đáy tử cung, và nối với động mạch bên đối diện. Phần eo và phần tử cung của vòi
cũng nhận máu từ các nhánh lên của động mạch tử cung, các nhánh này nối
với động mạch buồng trứng. Điều này giải thích tại sao chảy máu lại gia tăng khi
vỡ thai ngoài tử cung ở phần eo. Dẫn lƣu tĩnh mạch cho các cấu trúc này chủ yếu là
thông qua các tĩnh mạch buồng trứng, cuối cùng đổ vào IVC ở bên phải và vào tĩnh
mạch thận trái ở bên trái.
30.1 Một ngƣời phụ nữ 22 tuổi trong quá trình phẫu thuật đƣợc ghi nhận có một
khối thai ngoài tử cung 3 cm trong phần bóng của vòi tử cung. Mô tả đúng
nhất về phần bóng vòi này?
A. Phần nằm trong cơ tử cung
B. Phần hẹp nhất và di động nhất
C. Phần dài nhất và rộng nhất của vòi tử cung
D. Phần có các tua vòi hình ngón tay
30.2 Phẫu thuật cắt buồng trứng hai bên đƣợc thực hiện ở một bệnh nhân nữ ung
thƣ buồng trứng. Để hoàn thành phẫu thuật này, các động mạch buồng trứng
đã đƣợc thắt. Mô tả đúng nhất về giải phẫu của các mạch buồng trứng?
A. Động mạch buồng trứng phải tách ra từ động mạch thận phải
B. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới
C. Động mạch buồng trứng trái tách ra từ động mạch chậu trong trái
D. Tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới
30.3 Một bệnh nhân đƣợc chẩn đoán thai ngoài tử cung vỡ gây chảy máu trong ổ
bụng. Khối thai ngoài ở phần eo vòi và có kích thƣớc 3cm. Máu trong ổ bụng
chủ yếu là chảy ra từ động mạch nào?
A. Động mạch tử cung
B. Động mạch buồng trứng
C. Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung
D. Không có đáp án nào đúng
ĐÁP ÁN
30.1 C. Phần bóng vòi là vị trí thƣờng gặp thai ngoài tử cung nhất, đây cũng là
phần rộng nhất của vòi tử cung.
30.2 B. Cả 2 động mạch buồng trứng đều tách ra từ động mạch chủ bụng. Tĩnh
mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dƣới trong khi tĩnh mạch buồng
trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái.
30.3 C. Động mạch tử cung (nhánh lên) và động mạch buồng trứng nối với nhau
trong mạc treo vòi tử cung để tới cấp máu cho vòi tử cung.
CẦN GHI NHỚ

• Sự thụ tinh thường xảy ra nhất ở phần bóng của vòi tử cung.
• Miệng của loa vòi hướng ra sau, điều này giải thích tại sao thai ngoài tử
cung trong ổ bụng thường ở túi cùng trực tràng tử cung.
• Động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng, vòi tử cung, và đáy tử
cung. Vòng nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung xảy ra
trong vùng eo tử cung.

2012:230, 237, 243, 247.
& Wilkins; 2014:382−385, 392.
CASE 31
CASE 31
Một ngƣời đàn ông 63 tuổi vào viện vì đái khó và cảm giác không thể đái hết nƣớc
tiểu trong bàng quang 6 tháng vừa qua. Sau khi tiểu xong, bệnh thƣờng vẫn cảm
thấy mót tiểu và muốn đi tiểu lại. Không chảy dịch niệu đạo và không đau khi đi
tiểu. Tiền sử có tăng huyết áp nhẹ điều trị bằng lợi tiểu thiazide, và có 2 đợt nhiễm
trùng đƣờng tiết niệu đƣợc điều trị bằng ampicillin trong năm vừa qua. Khi thăm
khám, bệnh nhân không sốt, huyết áp 130/84 mmHg, nhịp tim 80 ck/phút. Khám
tim và phổi bình thƣờng, khám bụng không phát hiện khối bất thƣờng.

• Áp dụng giải phẫu giải thích các triệu chứng ở bệnh nhân này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến (BPH)
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 63 tuổi vào viện vì đái khó và đái không hết trong 6
tháng qua nhƣng không có chảy dịch niệu đạo hay đau khi đi tiểu. Bệnh nhân có
tiền sử tăng huyết áp và đã có 2 lần nhiễm trùng đƣờng tiết niệu.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tăng sản lành tính tiền liệt tuyến
• Cơ chế giải phẫu của các triệu chứng: chèn ép cổ bàng quang hay niệu đạo
tiền liệt tuyến

Tuyến tiền liệt là tuyến sinh dục phụ lớn nhất ở nam giới, các chất tiết của nó
góp phần vào tinh dịch. Tuyến có bao bao phủ này nằm trong chậu hông, giữa cổ
bàng quang và cơ thắt niệu đạo, và vây quanh đoạn đầu tiên của niệu đạo nam
hay niệu đạo tiền liệt tuyến. Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến (BPH), là tình
trạng tăng kích thƣớc tuyến tiền liệt gặp phổ biến ở nam giới từ 50 tuổi trở lên và
dƣờng nhƣ phụ thuộc vào tuổi và nồng độ hormon. Xét nghiệm kháng nguyên đặc
hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và khám trực tràng bằng tay (DRE) sẽ đƣợc thực hiện để
đánh giá kích thƣớc tuyến và sự hiện diện của các nốt bất thƣờng mà có thể gợi ý
ung thƣ biểu mô. Điều trị ban đầu sau khi chẩn đoán xác định BPH thƣờng là điều
trị nội khoa bằng thuốc chẳng hạn nhƣ thuốc ức chế 5-α-reductase (làm giãn cơ
trơn trong lớp đệm của tuyến và do đó làm tăng đƣờng kính niệu đạo). Các thuốc
khác có tác dụng chẹn tác động của các chất chuyển hóa testosterone lên mô tuyến,
dẫn đến thu nhỏ mô tuyến cũng có thể đƣợc sử dụng. Trong những trƣờng hợp tiến
triển, có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ mô tuyến tiền liệt qua đƣờng niệu đạo. Mặc
dù chƣa có bằng chứng nào về mối quan hệ trực tiếp nào giữa BPH và ung thƣ tiền
liệt tuyến, nhƣng cả hai xảy ra ở các bệnh nhân trong cùng một nhóm tuổi.
TIẾP CẬN:
Cơ quan sinh dục trong của giới nam
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của các cơ quan sinh dục trong của giới nam: ống dẫn
tinh, túi tinh, ống phóng tinh, tuyến tiền liệt và tuyến hành niệu đạo
2. Mô tả đƣợc giải phẫu của đƣờng tiết niệu nam
ĐỊNH NGHĨA
TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN (BPH - BENIGN PROSTATIC
HYPERPLASIA): tăng kích thƣớc mang tính chất lành tính của tuyến tiền liệt, do
đƣợc bọc bởi một bao nên khi tăng kích thƣớc sẽ chèn ép vào niệu đạo
ĐÁI KHÓ (URINARY HESITANCY): mất nhiều thời gian để bắt đầu dòng tiểu
CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO (TURP -
TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE): phẫu thuật trong đó phẫu
thuật viên cắt bỏ mô tuyến tiền liệt từ niệu đạo tiền liệt để làm giảm tắc nghẽn
BÀN LUẬN
Cặp ống dẫn tinh đi qua ống bẹn và lỗ bẹn sâu để vào bụng, nơi chúng nằm
sau phúc mạc. Chúng bắt chéo các mạch chậu ngoài và mặt trên ngoài của bàng
quang, tiếp tục ở trên chỗ niệu quản đổ vào bàng quang (cách nhớ: "nƣớc ở dƣới
cầu"), và đến đƣợc mặt sau của bàng quang, ngay trƣớc túi cùng trực tràng bàng
quang. Phần cuối của ống dẫn tinh phình ra để tạo nên bóng ống dẫn tinh. Phía
ngoài 2 bóng ống dẫn tinh là cặp tuyến tinh nằm theo đƣờng chéo. Những tuyến
sinh dục phụ này tạo ra thành phần kiềm của tinh dịch, giúp trung hòa môi trƣờng
axit trong âm đạo. Ống của mỗi tuyến tinh kết hợp với ống dẫn tinh ở mỗi bên
để tạo nên các ống phóng tinh, sau đó 2 ống phóng tinh đi về phía trƣớc dƣới
xuyên qua tuyến tiền liệt để mở vào ụ núi ở thành của niệu đạo tiền liệt (Hình 31-
1).
Tuyến tiền liệt là tuyến sinh dục phụ lớn nhất ở nam giới, hình tháp đảo
ngƣợc với kích thƣớc tƣơng đƣơng một quả óc chó (walnut). Đáy tuyến nằm
dƣới cổ bàng quang, đỉnh tuyến tựa trên cơ thắt niệu đạo. Tuyến tiền liệt có một
bao xơ dày, bao xơ này lại đƣợc bao quanh bởi một bao xơ mà liên tiếp với dây
chằng mu tiền liệt. Cơ nâng hậu môn nâng đỡ cho tuyến ở phía dƣới ngoài, trong
khi mặt trƣớc tuyến đƣợc bao phủ bởi các sợi của cơ thắt niệu đạo. Theo giải phẫu,
tuyến tiền liệt đƣợc chia thành 4 thùy. Thùy trƣớc nằm phía trƣớc niệu đạo, cấu
tạo bởi cơ sợi, đƣợc coi là sự tiếp tục của cơ thắt niệu đạo ở phía trên. Thùy sau
nằm trên đƣờng giữa, phía sau niệu đạo, và sờ thấy đƣợc khi thăm trực tràng bằng
tay (DRE). Các thùy bên ở mỗi bên của thùy sau tạo nên phần lớn nhất của tuyến
và cũng có thể sờ thấy đƣợc khi thăm trực tràng. Thùy giữa là phần trên của
tuyến, có hình nêm, nằm giữa niệu đạo và các ống phóng tinh (đi chéo qua tiền
liệt tuyến theo hƣớng dƣới trƣớc) và liên quan chặt chẽ với cổ bàng quang. Tăng
kích thƣớc thùy giữa (nhƣ trong BPH) gây ra chèn ép vào cổ bàng quang. Rất
nhiều ống dẫn của tuyến tiền liệt mở vào thành sau của niệu đạo tiền liệt và góp
phần chính trong lƣợng tinh dịch xuất ra. Cặp tuyến hành niệu đạo có hình hạt
đậu đƣợc vùi vào cơ thắt niệu đạo, ở sau ngoài niệu đạo màng. Ống dẫn của mỗi
tuyến đổ vào phần gần của niệu đạo xốp (niệu đạo dƣơng vật) trong hành dƣơng
vật. Chất nhầy do cặp tuyến này tiết ra có tác dụng bôi trơn niệu đạo trong
quá trình cƣơng dƣơng.
Cắtđứng Nhìn từ
dọc sau
Bàng Bàng
quang Ống dẫn quang
tinh
Tuyến
tinh
Ống phóng tinh
TTL:
thùy giữa
thùy sau
thùy bên
Ốngdẫn
tinh Cắt
đứng
Tuyến ngang
tinh
Niệuđạo: Ống phóng

tinh
tiền liệt
màng
Thùy bên
dƣơng vật TTL
Hình 31-1. Tuyến tiền liệt.
Niệu đạo nam đƣợc chia thành 4 phần. Niệu đạo trƣớc tiền liệt là đoạn ngắn
tiếp nối cổ bàng quang. Niệu đạo tiền liệt, là phần rộng nhất, đi qua tuyến tiền liệt,
hơi gần với mặt trƣớc của tuyến. Thành sau niệu đạo tiền liệt gồ lên tạo nên một ụ
hình thoi gọi là ụ tinh (seminal colliculus), trên đó có lỗ đổ vào của túi bầu dục
tuyến tiền liệt (một di tích phôi thai) và cặp ống phóng tinh. Các rãnh ở mỗi bên của
ụ tinh gọi là các xoang tiền liệt, có lỗ đổ vào của các ống tuyến tiền liệt.
Phần thứ ba, niệu đạo màng, đƣợc vây quanh bởi cơ thắt niệu đạo hay cơ thắt niệu
đạo ngoài (cơ hoạt động theo ý muốn). Phần thứ tƣ cũng là phần dài nhất, là niệu
đạo xốp (niệu đạo dƣơng vật), nó đi qua vật xốp dƣơng vật và kết thúc ở lỗ niệu
đạo ngoài trên đỉnh của quy đầu dƣơng vật. Khi niệu đạo đi vào hành xốp dƣơng
vật, nó giãn rộng để tạo thành hố hành - nơi có lỗ đổ vào của cặp tuyến hành niệu
đạo. Sau đó, niệu đạo giãn rộng thêm một lần nữa tại vị trí ngay gần lỗ niệu đạo
ngoài tạo nên hố thuyền.
31.1 Một ngƣời đàn ông 66 tuổi đến gặp bạn vì đái khó. Bạn đang nghi ngờ BPH.
Thùy nào của tuyền tiền liệt chịu trách nhiệm cho triệu chứng của bệnh nhân
này?
A. Thùy trƣớc
B. Thùy sau
C. Thùy bên
D. Thùy giữa
31.2 Một bệnh nhân nam đang trải qua thủ thuật soi bàng quang (cystoscopic). Khi
ống soi đang đƣa qua phần niệu đạo dƣơng vật, cấu trúc nào sau đây vây
quanh niệu đạo?
A. Tuyến tiền liệt
B. Vật xốp
C. Ụ tinh
D. Cơ thắt niệu đạo ngoài
31.3 Trong một vụ án, một trinh sát đã cạo một số vết bẩn tại hiện trƣờng để kiểm
tra sự có mặt của phosphatase kiềm để đánh giá xem liệu có tinh dịch tại hiện
trƣờng hay không. Nguồn gốc của phosphatase kiềm (alkalin phosphatase)
trong tinh dịch?
A. Tuyến tiền liệt
B. Tuyến hành niệu đạo
C. Tuyến tinh
D. Ụ tinh
ĐÁP ÁN
31.1 D. Thùy giữa là phần mà niệu đạo đi qua và nó có thể gây tắc niệu đạo khi
BPH.
31.2 B. Phần dài nhất của niệu đạo là niệu đạo dƣơng vật, nơi nó đi qua vật xốp
dƣơng vật.
31.3 C. Tuyến tinh là nguồn gốc của phosphatase kiềm (ALP) trong tinh dịch.
ALP giúp trung hòa môi trƣờng acid trong âm đạo tạo điều kiện cho tinh
trùng sống để đến gặp đƣợc trứng.
CẦN GHI NHỚ

• Thùy sau và thùy bên của tuyến tiền liệt có thể khám được khi khám trực tràng
bằng tay (DRE).
• Thùy giữa có thể chèn ép cổ bàng quang trong BPH.
• Cơ thắt niệu đạo ngoài kéo dài lên phía trên để che phủ mặt trước của
tuyến tiền liệt.
• Tuyến hành niệu đạo nằm liền kề với niệu đạo màng nhưng ống tiết của
chúng lại đổ vào phần gần của niệu đạo xốp (niệu đạo dương vật).

& Wilkins; 2014:376−379, 381.
CASE 32
CASE 32
Một phụ nữ 45 tuổi vừa trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn phần vì lạc nội mạc tử
cung có triệu chứng (symptomatic endometriosis) cách đây 2 ngày. Hiện tại, bệnh
nhân đau lƣng và thắt lƣng bên phải. Khi thăm khám, thân nhiệt 39°C, nhịp tim 100
ck/phút, huyết áp 130/90 mmHg. Khám tim và phổi bình thƣờng. Ấn đau nhẹ khắp
bụng nhƣng âm ruột bình thƣờng. Vết mổ không phát hiện bất thƣờng. Ấn góc sƣờn
cột sống phải đau chói. Siêu âm thận cho thấy giãn rõ hệ thống đài bể thận phải và
giãn niệu quản phải.

• Áp dụng giải phẫu học giải thích bệnh cảnh này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tổn thương niệu quản do phẫu thuật
Tóm tắt: Một phụ nữ 45 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn phần đƣờng
bụng do lạc nội mạc tử cung có triệu chứng 2 ngày trƣớc hiện tại sốt 39° C và đau
vùng hông lƣng phải. Ấn góc sƣờn cột sống phải đau chói. Vết mổ chƣa phát hiện
bất thƣờng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tổn thƣơng niệu quản phải
• Cơ chế giải phẫu: có khả năng niệu quản phải đã bị thắt nhầm khi nó đi ngang
qua phía dƣới động mạch tử cung trong dây chằng ngang cổ tử cung

Khoảng một nửa chiều dài của niệu quản nằm trong chậu hông. Niệu quản có
nguy cơ bị tổn thƣơng trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung tại 3 vị trí trong chậu hông.
Nếu đồng thời phải cắt bỏ buồng trứng (oophorectomy-phẫu thuật cắt bỏ buồng
trứng), vị trí nguy cơ của niệu quản là ở chỗ nó bắt chéo các mạch chậu ngoài hoặc
chậu chung để đi vào chậu hông ở ngay phía trong các mạch buồng trứng. Nguy cơ
cao hơn là trong khung chậu khi niệu quản đi dƣới các mạch buồng trứng để tới
bàng quang. Sự lan rộng ra phía ngoài của bệnh lý tử cung (nhƣ ung thƣ cổ tử cung)
vào dây chằng ngang cổ tử cung làm tăng nguy cơ này. Vị trí nguy cơ thứ ba là khi
niệu quản đi xuống ở bên ngoài cổ tử cung trƣớc khi cắm vào bàng quang. Giãn đài
bể thận (hydronephrosis) và/hoặc giãn niệu quản (hydroureter) là hậu quả của tổn
thƣơng niệu quản, và đặt stent niệu quản ngƣợc dòng (cystoscopic stent passage)
thƣờng đƣợc thực hiện đầu tiên để làm giảm tắc nghẽn nếu có thể.
TIẾP CẬN:
Niệu quản
MỤC TIÊU
1. Vẽ đƣợc đƣờng đi của niệu quản đoạn bụng và đoạn chậu
2. Mô tả đƣợc các vị trí hẹp của niệu quản và các vị trí có nguy cơ trong phẫu
thuật
3. Mô tả đƣợc cấp máu cho niệu quản
ĐỊNH NGHĨA
CẮT TỬ CUNG (HYSTERECTOMY): phẫu thuật cắt tử cung, có thể bán phần
hoặc toàn phần.
TỔN THƢƠNG NIỆU QUẢN: niệu quản bị thắt, rách, hoặc bị cắt dẫn đến thiếu
máu cục bộ. Tắc nghẽn cũng có thể do buộc nhầm niệu quản.
CHỤP NIỆU ĐỒ TĨNH MẠCH (INTRAVENOUS PYELOGRAM): tiêm thuốc cản
quang đƣờng tĩnh mạch, và chụp một loạt các phim X quang đi kèm với thận, niệu
quản và bàng quang, cho phép phác hoạ cấu trúc giải phẫu và chức năng của thận.
BÀN LUẬN
Mỗi niệu quản là một sự tiếp tục ở phía dƣới của bể thận, với chỗ nối niệu quản
bể thận ngang mức bờ dƣới của rốn thận. Một nửa chiều dài của niệu quản là đi qua
bụng, và một nửa còn lại nằm trong chậu hông. Niệu quản đoạn bụng đi xuống ở
sau phúc mạc trên mặt trƣớc cơ thắt lƣng lớn, và ở tại điểm giữa của nó, nó bị bắt
chéo ở phía trƣớc bởi các động mạch sinh dục (tinh hoàn/ buồng trứng). Niệu
quản trái nằm ở đỉnh của mạc treo đại tràng sigma. Nó đi vào chậu hông bằng cách
bắt chéo trƣớc động mạch chậu ngoài (nó cũng có thể bắt chéo chỗ phân chia động
mạch chậu chung hơi về phía trong). Ở phụ nữ, các mạch buồng trứng nằm ngay
ngoài niệu quản khi chúng đi vào chậu hông. Sau khi đi vào chậu hông, mỗi niệu
quản đi về phía sau dƣới, ở trƣớc các mạch chậu trong, đến bên trên gai ngồi. Niệu
quản sau đó đi ra trƣớc trong để đến thành sau bàng quang. Đoạn này ở nữ giới,
niệu quản đi ở dƣới các mạch tử cung, đi đến tử cung từ thành ngoài chậu hông
(cách nhớ: "nƣớc ở dƣới cầu"), và nằm khoảng 1 cm bên ngoài cổ tử cung. Ở bên
ngoài, các niệu quản đi vào bàng quang ở cách nhau khoảng 5 cm nhƣng do đi chéo
qua thành bàng quang nên các lỗ bên trong bàng quang của chúng chỉ cách nhau 2,5
cm (Hình 32-1).
[3 chỗ hẹp của niệu quản về mặt giải phẫu: chỗ nối bể thận niệu quản, chỗ
niệu quản bắt chéo các mạch chậu ngoài (ở eo trên), và khi niệu quản đi chéo
qua thành bàng quang (chỗ nối niệu quản bàng quang). Sỏi thận có thể kẹt lại ở
những chỗ hẹp này]. Sỏi có thể hình thành ở bất cứ đâu dọc theo chiều dài đƣờng
tiết niệu: trong thận (sỏi thận), trong niệu quản (sỏi niệu quản), hoặc trong đoạn
hẹp nhất của niệu quản, trong bàng quang (sỏi bàng quang). Đoạn chậu của niệu
quản có nguy cơ bị tổn thƣơng
Mạc thận
1 Chỗ nối niệu

quản bề thận
TM chậu 2 Niệu quản bắt

chéo mạch chậu
ĐM chậu
Bàng quang
3 Vùng niệu quản bàng quang
Hình 32-1. Đƣờng đi của niệu quản. (Reproduced, with permission, from Tanagh EA, McAninch JW, eds.
Smith’s General Urology, 12th ed. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1988.)
trong phẫu thuật, đặc biệt ở phụ nữ trong phẫu thuật cắt tử cung. Nếu phẫu thuật
cắt buồng trứng đƣợc thực hiện cùng với cắt tử cung, các mạch buồng trứng
phải đƣợc thắt, và các niệu quản nằm ngay bên trong các mạch này trong dây
chằng treo buồng trứng. Niệu quản có thể vô tình bị kẹp, thắt, hoặc cắt đôi tại vị
trí này. Đoạn nguy cơ tiếp theo là khi niệu quản đi ở dƣới các mạch tử cung, nằm
bên trong hoặc ở sát gần dây chằng ngang cổ tử cung, nơi chúng cũng có thể vô
tình bị kẹp, thắt hoặc cắt phải. Cuối cùng, niệu quản cũng có nguy cơ bị tổn thƣơng
trong phẫu thuật cắt tử cung đƣờng âm đạo khi chúng đi ngay bên ngoài cổ tử cung.
Cấp máu cho niệu quản có thể bắt nguồn từ bất kỳ động mạch nào gần đó, và
nguồn cung cấp chính là từ các nhánh niệu quản của động mạch chủ và động
mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch chậu trong và chậu trong, động
mạch bàng quang và động mạch tử cung. Các nhánh niệu quản đến niệu quản từ
phía trong của niệu quản và chia thành các nhánh lên và xuống.
32.1 Một phụ nữ 39 tuổi vào viện vì đái đỏ và đau vùng hông lƣng khá dữ dội.
Bệnh nhân có tiền sử sỏi thận. CLVT bụng đƣợc chỉ định, cho thấy đoạn
bụng của niệu quản nằm trƣớc một cơ. Tên của cơ này?
A. Cơ thắt lƣng lớn
B. Cơ răng trƣớc
C. Cơ bịt
D. Cơ thẳng bụng
E. Cơ chéo bụng ngoài
32.2 Trong một phẫu thuật cắt bỏ một khối u sau phúc mạc, phẫu thuật viên đã
phải kiểm tra niệu quản rất cẩn thận để chắc chắn rằng cấp máu cho niệu
quản không bị gián đoạn do phẫu thuật. Mô tả đúng nhất về cấp máu động
mạch cho niệu quản?
A. Động mạch niệu quản tách ra từ động mạch chủ bụng
B. Động mạch niệu quản tách ra từ động mạch chậu ngoài
C. Động mạch niệu quản tách ra từ động mạch chậu trong
D. Không có động mạch riêng (động mạch niệu quản), nhƣng đƣợc cấp máu
bởi nhiều nhánh nhỏ tách ra từ các động mạch gần nó
32.3 Một phụ nữ 30 tuổi tình cờ phát hiện chỉ có một thận. Có khả năng ngƣời này
còn có?
A. Không có buồng trứng 2 bên
B. Tử cung một sừng (Unicornuate uterus)
C. Màng trinh không thủng (Imperforate hymen)
D. Thoát vị bẹn
ĐÁP ÁN
32.1 A. Niệu quản đoạn bụng nằm trƣớc cơ thắt lƣng lớn.
32.2 D. Niệu quản không có bất kỳ động mạch riêng nào cấp máu (không có động
mạch niệu quản) nhƣng nó đƣợc cấp máu bởi nhiều nhánh nhỏ tách ra từ các
động mạch gần đó nhƣ động mạch chủ và động mạch thận thận, động mạch
sinh dục, động mạch chậu trong và chậu chung, động mạch bàng quang và
động mạch tử cung.
32.3 B. Ống cạnh trung thận (ống Muller) (paramesonephric duct) và ống tiết niệu
(urinary duct) liên quan gần với nhau về cả mặt giải phẫu lẫn chức năng trong
quá trình phát triển phôi. Do đó, một bất thƣờng bẩm sinh trong thận hoặc
niệu quản thƣờng kèm theo bất thƣờng của ống cùng bên, sừng tử cung, hoặc
cổ tử cung. Tử cung một sừng là một bất thƣờng bẩm sinh, trong đó một ống
Muller không hình thành hoặc đi xuống bình thƣờng trong quá trình phát
triển phôi, dẫn đến tử cung chỉ có một sừng. Đoạn xa âm đạo, âm hộ và
buồng trứng có một nguồn gốc phôi khác so với những cấu trúc trên đây.
CẦN GHI NHỚ

• Niệu quản nằm sau phúc mạc suốt chiều dài của nó.
• Niệu quản có 3 chỗ hẹp: chỗ nối bể thận niệu quản, chỗ bắt chéo động
mạch chậu ngoài và nơi nó đi vào thành bàng quang.
• 3 vị trí của niệu quản có nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật: nơi các
mạch buồng trứng nằm ngay ngoài, nơi chúng đi qua phía dưới các mạch
tử cung và nơi nó nằm ngay ngoài cổ tử cung.
• Niệu quản được cấp máu bởi các nhánh động mạch nhỏ đến từ phía trong
của nó.

2012:236−237.
& Wilkins, 2014:292−294, 363−364, 373.
CASE 33
CASE 33
Một ngƣời đàn ông 54 tuổi đến gặp bạn vì đau vùng dƣới của lƣng lan xuống mặt
sau chân phải. Đau tăng lên khi ho hay nâng đồ vật nhƣng giảm khi bệnh nhân nằm.
Bệnh nhân không bị bất kỳ chấn thƣơng nào vào vùng lƣng. Khi thăm khám, sức cơ
và cảm giác của các chi dƣới bình thƣờng. Bạn tiến hành làm một nghiệm pháp,
bệnh nhân đƣợc yêu cầu nằm ngửa duỗi thẳng chân, khi bạn nâng chân phải bệnh
nhân lên thì bệnh nhân đau chói.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Trượt nhân nhầy thắt lưng
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 54 tuổi đến gặp bạn vì đau thắt lƣng phải lan xuống
mặt sau chân phải, đau tăng lên khi có tăng áp lực trong ổ bụng (nghiệm pháp
Valsalva), và giảm đi khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không có bất kỳ chấn thƣơng
nào. Khám thần kinh bình thƣờng, nhƣng đau lƣng xuất hiện khi nâng chân
phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: thoát vị đĩa đệm thắt lƣng (trƣợt nhân nhầy
thắt lƣng)
• Cơ chế giải phẫu: trƣợt đĩa gian đốt sống chèn ép vào rễ thần kinh khi nó đi
ra khỏi ống sống

Bệnh nhân này với cảm giác đau thắt lƣng lan xuống mặt sau chân phải phù
hợp với vùng nhận cảm của thần kinh hông to. Do đó, các triệu chứng gợi ý đến
đau thần kinh hông to (sciatica). Đau gây ra do tác động vào các rễ thần kinh
hợp nên dây thần kinh hông to (L4-S3). Bệnh nhân không có tiền sử chấn
thƣơng, và chúng ta không có thông tin về nghề nghiệp của bệnh nhân. Nâng
vật nặng thƣờng là một yếu tố liên quan. Đau tăng khi có tăng áp lực trong ổ
bụng (nghiệm pháp Valsalva); minh chứng bởi việc đau tăng lên khi ho và nâng
đồ vật. Khi nâng cao chân phải ở tƣ thế thẳng làm đau xuất hiện. Vì bệnh nhân
này không có các triệu chứng thần kinh nên điều trị bảo tồn sẽ bao gồm nghỉ
ngơi, vật lý trị liệu, và sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid
(NSAIDs). Hầu hết các bệnh nhân đều cải thiện với liệu trình điều trị này. Khi
các triệu chứng không cải thiện, bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, hoặc có
tiền sử chấn thƣơng hoặc bệnh ác tính, thì chẩn đoán hình ảnh cột sống thƣờng
đƣợc chỉ định. MRI đƣợc coi là kỹ thuật chính xác nhất để thăm dò khu vực
này.
TIẾP CẬN:
Cột sống
MỤC TIÊU
1. Nắm đƣợc các đặc điểm điển hình của đốt sống và đĩa gian đốt sống
2. Ký hiệu đƣợc các thành phần của dây thần kinh sống từ rễ sống đến các nhánh
chính
3. Định vị đƣợc vị trí mà các thành phần của thần kinh sống có thể bị chèn ép
4. Làm quen với các “đốt da” và các mốc của chi dƣới
ĐỊNH NGHĨA
NẰM NGỬA (SUPINE) & NẰM SẤP ( PRONE): nằm ngửa là nằm trên lƣng trong
khi nằm sấp là nằm trên bụng.
THOÁT VỊ (HERNIATE): một cấu trúc đẩy qua một màng hoặc mô.
ĐAU THẦN KINH HÔNG TO (SCIATICA): hội chứng gây ra bởi kích thích vào
các rễ của thần kinh hông to (bệnh rễ thần kinh-radiculopathy).
KHỚP SỤN SỢI (SYMPHYSIS): là một khớp bán động (còn gọi là khớp sụn thứ
phát vì là khớp vĩnh viễn, khác với khớp sụn trong là khớp sụn nguyên phát vì chỉ
là tạm thời), trong đó hai mặt sụn đƣợc giữ tại chỗ bằng một mô liên kết sợi, chẳng
hạn nhƣ đĩa gian đốt sống.
BÀN LUẬN
Cột sống đƣợc tạo nên bởi một loạt các xƣơng đơn xếp chồng lên nhau theo
chiều thằng đứng và đƣợc giữ tại chỗ bởi các cơ và dây chằng. Có từ 32 đến 34 đốt
sống (7 cổ, 12 ngực hay lƣng, 5 thắt lƣng, 5 cùng, và 3 đến 5 cụt). Các khớp giữa
các đốt sống cung cấp sự linh hoạt, nhƣng các đốt sống cũng đƣợc giữ chặt tại chỗ
bởi nhiều dây chằng hỗ trợ giúp cung cấp sức mạnh và sự ổn định (Hình 33-1).
Các đặc điểm chính của một đốt sống điển hình bao gồm thân hình ống và
cung sau vây quanh thân giúp bảo vệ tủy sống. Cung sau bao gồm 2 cuống phát
sinh từ thân đốt sống và gắn với một mảnh đốt sống ở sau. Mỗi đốt sống có 7
mỏm: 3 mỏm là vị trí bám của cơ, và 4 mỏm tạo nên các mặt khớp giữa các đốt
sống liền kề. 2 mỏm ngang phát sinh từ cung đốt sống ở chỗ cuống nối với mảnh
đốt sống. 1 mỏm gai phát sinh từ chính giữa mặt sau của mảnh.
Có 2 loại khớp giữa các đốt sống liền kề. Các bề mặt phẳng của các thân đốt
sống kết nối với nhau bằng khớp sụn thứ phát (khớp sụn sợi - symphysis). Giữa các
đốt sống là đĩa gian đốt sống (đĩa đệm), cấu tạo bởi một lớp xơ ở ngoài gọi là
vòng xơ bao quanh một lớp mềm ở trong gọi là nhân nhầy. Đĩa đệm nâng đỡ cho
khớp nhƣng cũng tạo nên tính linh hoạt và khả năng đệm chống lại trọng lƣợng của
phần trên cơ thể. Sự hỗ trợ thứ yếu cho khớp gian đốt sống đến từ 4 mỏm khớp xuất
phát từ cung sau, bao gồm 2 mỏm khớp trên va 2 mỏm khớp dƣới.
DC dọc sau
Dc gian
gai
Vòng
xơ
Nhân
nhầy
DC dọc
trƣớc
DC trên gai
Hình 33-1. Các dây chằng chính của cột sống.

Các mỏm khớp trên và dƣới của các đốt sống liền kề khớp với nhau tạo nên khớp
giữa các mỏm khớp (zygapophyseal joint). Khớp hoạt dịch này chủ yếu cung cấp
sức mạnh với một số lƣợng hạn chế tính linh hoạt.
Cuống và mỏm khớp trên cùng nhau tạo nên một khuyết (khuyết sống trên),
khuyết này cùng với khuyết sống dƣới đƣợc tạo bởi cuống và mỏm khớp dƣới của
đốt sống liền kề tạo nên lỗ gian đốt sống (intervertebral foramen). Đây là nơi các
thần kinh sống lộ ra từ tủy sống để đến chi phối cho các cấu trúc ngoại vi.
Các sợi thần kinh ngoại vi phát sinh từ tủy sống gồm rễ trƣớc (rễ bụng) là rễ
vận động, trong khi rễ sau (rễ lƣng) là rễ cảm giác. Các rễ này kết hợp để tạo nên
dây thần kinh sống. Trong cột sống cổ, các rễ đi ra phía ngoài để rời khỏi cột sống.
Các thần kinh sống sau đó phân nhánh, trong đó có 2 nhánh quan trọng với chức
năng hỗn hợp, một nhánh sau nhỏ và một nhánh trƣớc lớn hơn. Các thần kinh đi ra
từ phần thấp của tủy sống thì đi xuống dƣới một đoạn trƣớc khi thoát ra ngoài ống
sống. Điều này là do bản thân tủy sống kết thúc ở ngang mức đốt sống L1. Do
đó, các rễ phải đi gần nhƣ thẳng xuống phía dƣới trƣớc khi hình thành các dây thần
kinh sống của vùng thắt lƣng dƣới, xƣơng cùng, và vùng cụt. Khi các rễ cùng đi
xuống phía dƣới chúng tạo nên đuôi ngựa (cauda equina).
Khớp sụn sợi (symphysis) giữa các thân đốt sống bình thƣờng rất khỏe vì đĩa
gian đốt sống đƣợc tăng cƣờng bởi các dây chằng dọc trƣớc và dọc sau. Tuy
nhiên, ở một số ngƣời, những dây chằng này yếu đi, và đĩa đệm có thể bị đẩy qua.
Nếu có, các rễ có thể bị chèn ép bởi nhân nhầy thông qua vòng xơ đã bị yếu.
Hậu quả thƣờng gặp nhất là kích thích các sợi cảm giác đau ở rễ sau. Các trƣờng
hợp nặng hơn có thể dẫn đến dị cảm (paresthesia- biểu hiện bằng tê bì), nhƣng
hiếm khi tổn thƣơng chức năng vận động.
Mặc dù vị trí thực sự của tổn thƣơng là ở gần, nhƣng não lại nhận thức rằng thông tin
đến từ các vùng cơ thể đƣợc chi phối bởi rễ bị chèn ép. Do đó, với thoát vị thắt lƣng,
phân bố của kiểu đau này (đau kiểu rễ) có xu hƣớng lan theo các đốt da
(dermatomes) của chi dƣới. Các vùng này bắt đầu trên mặt trƣớc từ L1 ở vùng bẹn
đến L4 ở đầu gối và cẳng chân trong và đến L5 dọc mặt ngoài đùi và cẳng chân.
Trên mặt sau, S1 ở phía ngoài đùi và cẳng chân, và S2 là ở phía trong. S3 đến S5
là ở quanh hậu môn. Các sợi cảm giác từ một mức tủy sống nhất định sẽ đi đến các
đốt da liền kề. Vì vậy, để tê bì hoàn toàn một đốt da, 3 dây thần kinh sống liền kề
phải bị tác động. Trong case này, bệnh nhân xuất hiện đau khi nằm ngửa và chân
duỗi thẳng đƣợc nâng lên. Dấu hiệu này chỉ ra rằng chỉ cần làm căng nhẹ dây thần
kinh hông to là đủ để làm tăng tác động của đĩa đệm bị thoát vị. Gấp mu bàn chân
cũng làm đau tăng. Ở một số bệnh nhân, duỗi thẳng chân đối bên cũng có thể gây
đau ở chân bị ảnh hƣơng, do đó xác định bệnh lý rễ thần kinh (radiculopathy).
Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh có thể đƣợc sử dụng để chẩn đoán xác
định thoát vị đĩa đệm. Hiện tại, phƣơng pháp tốt nhất là chụp cộng hƣởng từ (MRI)
bởi vì thoát vị có thể quan sát đƣợc trực tiếp và đây là một thủ thuật không xâm lấn.
Với việc sử dụng rộng rãi MRI, cho thấy một thực tế rõ ràng là nhiều bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm nhƣng không hề có triệu chứng. Một kỹ thuật cũ hơn, chụp tủy
sống cản quang (myelography), cũng có thể đƣợc sử dụng. Kỹ thuật này dựa trên
nguyên lý là màng cứng bao bọc các rễ và phần đầu các thần kinh sống. Chất cản
quang đƣợc tiêm vào dịch não tủy (CSF) sẽ xâm nhập vào các dây thần kinh sống.
Do đó, các bao dây thần kinh bị chèn ép sẽ không bị nhuộm đầy chất cản quang, và
đĩa đệm thoát vị có thể quan sát đƣợc một cách gián tiếp.
33.1 Một phụ nữ 34 tuổi đang trải qua thủ thuật soi bàng quang với phƣơng pháp
vô cảm là gây tê tủy sống. Khi bác sĩ gây mê đƣa kim vào khoang dƣới nhện
để tiêm thuốc tê, kim sẽ xuyên qua các lớp khác nhau. Câu nào dƣới đây mô
tả chính xác trình tự của các lớp từ da đến khoang dƣới nhện?
A. Da, dây chằng trên gai, dây chằng gian gai, dây chằng dọc sau, màng
cứng, khoang dƣới nhện
B. Da, dây chằng trên gai, dây chằng gian gai, màng cứng, khoang dƣới
nhện
C. Da, dây chằng trên gai, dây chằng gian gai, khoang nhện, khoang dƣới
nhện
D. Da, dây chằng gian gai, dây chằng dọc trƣớc, màng cứng, khoang dƣới
nhện
33.2 Một ngƣời đàn ông 45 tuổi phàn nàn về đau chói cẳng chân phải tăng lên khi
ngồi và ho. Bệnh nhân cũng có tê bì ở vùng này. Bác sĩ đang khám cảm giác
của vùng đùi ngoài. Những rễ thần kinh nào sau đây đang đƣợc kiểm tra?
A. L1 và L2
B. L2 và L3
C. L4 và L5
D. S1 và S2
E. S3 và S4
33.3 Một bệnh nhân nam đái tháo đƣờng 50 tuổi đến gặp bạn vì đái khó. Khi thăm
khám, bệnh nhân có giảm cảm giác vùng đáy chậu. Phản xạ nào sau đây
nhiều khả năng đã bị ảnh hƣởng?
A. Phản xạ bánh chè
B. Phản xạ gân gót
C. Phản xạ da bìu
D. Phản xạ nhấp nháy hậu môn (anal wink)
ĐÁP ÁN
33.1 B. Trình tự đúng là da, dây chằng trên gai, dây chằng gian gai, màng cứng và
khoang dƣới nhện.
33.2 C. Đùi ngoài đƣợc chi phối bởi rễ L5.
33.3 D. Các sợi cảm giác bị tổn thƣơng ở bệnh nhân này là S2 đến S4. Các rễ này
chi phối cho vùng đáy chậu và là đƣờng truyền vào của phản xạ nhấp nháy
hậu môn (anal wink reflect).
CẦN GHI NHỚ

• Cột sống bao gồm 34 đốt sống: 7 đốt cổ, 12 đốt ngực-lưng, 5 đốt thắt
lưng, 5 đốt cùng và 3-5 đốt cụt.
• Các sợi thần kinh ngoại vi đi ra từ tủy sống gồm rễ trước (rễ bụng, rễ vận
động) và rễ sau (rễ lưng, rễ cảm giác).
• Các đốt da của chi dưới gồm L1 ở vùng bẹn, L4 ở gối và cẳng chân trong,
L5 dọc ngoài phía ngoài đùi và cẳng chân. Trên mặt sau, S1 ở phía đùi
ngoài và cẳng chân ngoài, S2 ở phía trong. S3 đến S5 là quanh hậu môn

Gilroy AM, MacPherson BR. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers;
2012:14−15.
& Wilkins; 2014:464−465, 474−476.
CASE 34
CASE 34
Một ngƣời đàn ông 68 tuổi đến gặp bạn vì đau dữ dội kiểu bỏng rát và nhức nhối
vùng thắt lƣng phải 2 ngày qua. Hôm nay, bệnh nhân ghi nhận ban đỏ xuất hiện ở
vùng này. Khi thăm khám, phát hiện một đám ban đỏ với mụn nƣớc đi từ sau lƣng
uốn cong xuống dƣới bắt chéo vùng thắt lƣng phải của bệnh nhân.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Bệnh Zona (Herpes Zoster)
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 68 tuổi có loạn cảm (dysesthesia) nặng vùng thắt
lƣng phải trong 2 ngày và, gần đây xuất hiện mụn nƣớc trên nền ban đỏ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: bệnh Zona
• Cơ chế giải phẫu: tái hoạt virus varicella và gây nhiễm da theo vùng phân
chia đốt da, trong trƣờng hợp này có khả năng là T11 hoặc T12

Ngƣời đàn ông 68 tuổi này có các triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh
zona (herpes zoster hay shingles). Virus thủy đậu sống tiềm tàng và có thể tái
kích hoạt nhiều năm sau đó dƣới ảnh hƣởng của các yếu tố thuận lợi nhƣ mắc
bệnh, stress hay do tuổi tác. Virus varicella đƣợc tái hoạt từ các hạch rễ sau và
ban đầu gây ra đau kiểu bỏng rát tại vị trí theo phân bố đốt da tƣơng ứng,
thƣờng là từ T3 đến L3. Thƣờng sau khi đau 2-3 ngày, ban đỏ và mụn nƣớc nổi
lên. Điều trị có thể bao gồm cả liệu pháp corticosteroid, có thể giúp làm giảm
viêm và đau. Thậm chí ngay cả khi các tổn thƣơng da đã lành, đau vẫn có thể
hiện hữu rất rõ ràng, tình trạng này đƣợc gọi là đau dây thần kinh sau zona
(postherpetic neuralgia). Đau có thể kéo dài hàng tháng hoặc thậm chí nhiều
năm. Điều trị đau thần kinh sau zona là khó khăn, bao gồm gel lidocaine tại
chỗ, kem capsaicin, thuốc chống co giật (anticonvulsant agent), hoặc thậm chí
phong bế thần kinh.
TIẾP CẬN:
Thần kinh sống
MỤC TIÊU
1. Vẽ đƣợc các thành phần của một dây thần kinh sống
2. Vẽ đƣợc các đốt da của ngực và bụng
ĐỊNH NGHĨA
LOẠN CẢM (DYSESTHESIA): một bất thƣờng cảm giác thân thể; ví dụ, tê bì giảm
cảm giác chạm, cảm giác khó chịu hoặc đau trƣớc những kích thích bình thƣờng
(nhƣ trong case này) hoặc xuất hiện cảm giác dù không có kích thích
BAN ĐỎ CÓ MỤN NƢỚC (ERYTHEMATOUS VESICULAR RASH): tình trạng bất
thƣờng của da đặc trƣng bởi đỏ da và mụn nƣớc
BÀN LUẬN
Các sợi thần kinh ngoại vi phát sinh từ tủy sống gồm rễ trƣớc (rễ bụng), là rễ
chủ yếu vận động, và rễ sau (rễ lƣng), chủ yếu là cảm giác. Các rễ này kết hợp để
tại nên dây thần kinh sống. Các dây thần kinh sống chia thành 2 nhánh chức năng
hỗn hợp, một nhánh sau nhỏ và một nhánh trƣớc lớn hơn. Ở vùng bụng, các
nhánh sau chi phối cho các cơ nội tại của lƣng và da phủ phía trên. Các nhánh trƣớc
đi ra trƣớc và xuống dƣới để chi phối cho các cơ thành bụng và da phủ bên trên
(Hình 34-1). Xem case 33 để hiểu rõ hơn chi phối ngoại biên của các thần kinh
sống.
Sau khi lây nhiễm vào da, virus varicella đƣợc vận chuyển trong các sợi trục của
neuron cảm giác để tới thân các neuron này, nằm trong các hạch rễ sau. Các virus
tái hoạt một cách định kỳ và đƣợc đƣa trở lại thông qua các sợi trục cảm giác tới
vùng phân bố của thần kinh sống. Do đó các biểu hiện trên da xảy ra dọc theo sự
phân bố đốt da của thần kinh sống. Ở ngực, các mốc đốt da chính gồm: xƣơng đòn
(L5) và núm vú (T4). Ở vùng bụng, các mốc quan trọng là mỏm mũi kiếm xƣơng
ức (T7), rốn (T10) và vùng bẹn/trên mu (L1) (Hình 34-2).
Nhánh bì sau
Rễ trƣớc
Tủy sống
Hạch rễ
sau
Nhánh
chính
sau
Rễ sau
Nhánh
chính
trƣớc Thân giao
cảm
Nhánh bì
ngoài
Nhánh bì
trƣớc
Hình 34-1. Các thành phần của một thần kinh sống điển hình.
VI
VII
Các nhánh VIII
bụng của thần IX
kinh gian X
sườn XI
TK chậu hạ vị
Từ
ĐR thắt
lưng Thần kinh chậu
bẹn
Hình 34-2. Phân bố thần kinh bì của bụng. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
34.1 – 34.4 Kết hợp các rễ thần kinh (A-F) đúng với vùng nhận cảm của chúng trên
cơ thể.
A. C5
B. C7
C. T1
D. T4
E. T7
F. T10
34.1 Rốn
34.2 Núm vú
34.3 Mỏm mũi kiếm xƣơng ức
34.4 Xƣơng đòn
ĐÁP ÁN
34.1 F. T10 chi phối cho da quanh rốn.

34.2 D. T4 chi phối cho vùng núm vú.
34.3 E. T7 chi phối cho vùng mỏm mũi kiếm xƣơng ức.
34.4 A. C5 chi phối cho da trên xƣơng đòn.
CẦN GHI NHỚ

• Các sợi thần kinh ngoại vi phát sinh từ tủy sống. Rễ trước (rễ bụng) chủ
yếu là rễ vận động, trong khi rễ sau (rễ lưng) chủ yếu là cảm giác.
• Ở vùng bụng, các mốc đốt da chính gồm mỏm mũi kiếm xương ức (T7),
rốn (T10), và vùng bẹn và trên mu (L1).
• Ở ngực, các mốc đốt da chính gồm xương đòn (C5) và núm vú (T4).

Publishers; 2012:42−43, 66−68.
& Wilkins; 2014:193−195, 496−498.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 162, 174, 253−254.
CASE 35
CASE 35
Một cậu bé 7 tuổi đƣợc đƣa vào phòng cấp cứu vì đau đầu dữ dội, buồn nôn, và sốt.
Theo lời kể của bố mẹ, bệnh nhi hoàn toàn khỏe mạnh cho đến 2 ngày trƣớc, các
triệu chứng bắt đầu xuất hiện và ánh sáng dƣờng nhƣ làm bệnh nhi khó chịu hơn.
Khi thăm khám, bệnh nhi lơ mơ (lethargy) và trông rất mệt mỏi. Thân nhiệt 39° C.
Cử động cổ dƣờng nhƣ gây ra đau. Khám tim và phổi bình thƣờng. Bệnh nhi từ
chối gập đầu để cằm chạm vào ngực vì điều này khiến bệnh nhi rất đau.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm màng não mủ
Tóm tắt: Một cậu bé 7 tuổi vào viện vì 2 ngày đau đầu dữ dội, buồn nôn, sốt, và
sợ ánh sáng (photophobia). Bệnh nhi lơ mơ (lethargy) và trông mệt mỏi. Thân
nhiệt 39 ° C. Dấu hiệu cổ cứng dƣơng tính (nuchal rigidity).
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm màng não mủ
• Cơ chế giải phẫu: vi khuẩn xâm nhập vào màng não thông qua tỵ hầu hoặc
thông qua đám rối mạch mạc của não thất

Bệnh nhi này với 2 ngày sốt, đau đầu, buồn nôn, và sợ ánh sáng. Các triệu chứng
này gợi ý nhiễm khuẩn huyết (sepsis), và dấu hiệu cổ cứng dƣơng tính gợi ý viêm
màng não. Những triệu chứng này gây ra bởi viêm, thiếu máu cục bộ và phù não.
Tăng áp lực nội sọ có thể gây lơ mơ thậm chí gây co giật. Các tác nhân gây bệnh
thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis (não mô
cầu). Trƣớc đây, Haemophilus influenzae là tác nhân hay gặp nhất nhất; tuy nhiên,
do sự ra đời của vaccin H.influenzae, nên mầm bệnh này đã giảm. Chẩn đoán
thƣờng dựa vào chọc dò thắt lƣng hay chọc dò dịch não tủy (lumbar puncture). Có
thể phát hiện trong dịch não tủy bạch cầu (đặc biệt là bạch cầu trung tính) và các vi
khuẩn gram dƣơng. Phát ban dạng sẩn đỏ lan tỏa (diffuse erythematous
maculopapular rash) sau đó xuất hiện đốm xuất huyết tại ban (ban xuất huyết hoạt
tử hình sao) gợi ý viêm màng não do não mô cầu. Bắt đầu điều trị kháng sinh sớm
theo kinh nghiệm đóng vai trò quan trọng nhất; chọn kháng sinh nhắm vào các tác
nhân gây bệnh thƣờng gặp và phải thấm đƣợc qua hàng rào máu-não (BBB).
TIẾP CẬN:
Các màng não và dịch não tủy
MỤC TIÊU
1. Xác định đƣợc các lớp của màng não
2. Vẽ đƣợc lƣu thông của dịch não tủy từ các đám rối mạch mạc đến khoang dƣới
nhện
3. Xác định đƣợc các vị trí nơi nhiễm trùng có thể lan vào hộp sọ
4. Mô tả đƣợc chi phối thần kinh cho các màng não và sinh bệnh học của đau đầu
ĐỊNH NGHĨA
THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIA): giảm dòng máu động mạch đến một mô,
thƣờng do tắc động mạch nuôi dƣỡng
PHÙ (EDEMA): sƣng do tích tụ nƣớc trong mô

ĐỐM XUẤT HUYẾT (PETECHIAE): đốm nhỏ trên da, thƣờng do vỡ mao mạch
ĐÁM RỐI MẠCH MẠC (CHOROID PLEXUS): một lớp mô lót các não thất của
não, là nơi tạo ra dịch não tủy (CSF) đổ đầy các não thất và khoang dƣới nhện
VIÊM MÀNG NÃO (MENINGITIS): một nhiễm trùng rất nặng liên quan đến màng
não, có thể là do virus hoặc vi khuẩn, có thể dẫn đến các di chứng lâu dài hoặc tử
vong
BÀN LUẬN
Trong hộp sọ, não đƣợc bảo vệ bởi 3 lớp màng não. Màng cứng, một màng xơ
dày ở ngoài cùng. Áp vào mặt sâu màng cứng là màng nhện, đây là một màng
mỏng mềm gần nhƣ trong suốt. Màng nuôi là lớp mỏng nhất, trực tiếp áp vào bề
mặt của não. Có 3 khoang đƣợc tạo ra liên quan đến 3 lớp màng não này. Khoang
ngoài cứng (epidural space) nằm màng xƣơng (cốt mạc) vòm sọ và màng cứng.
Bình thƣờng, màng cứng áp sát vào xƣơng, do đó, đây là một khoang tiềm tàng và
sẽ trở thành khoang thực khi có mặt máu hoặc mủ. Tƣơng tự nhƣ vậy, màng nhện
cũng áp sát vào màng cứng và khoang dƣới cứng (subdural space) giữa 2 lớp này
cũng là một khoang tiềm tàng. Khoang dƣới nhện (subarachnoid space) nằm giữa
màng nhện và màng nuôi. Khoang này bình thƣờng chứa đầy dịch não tủy (CSF),
đây chính là dịch ngoại bào của hệ thần kinh trung ƣơng. CSF trong khoang dƣới
nhện cũng có chức năng bảo vệ não và tủy sống thông qua tác dụng đệm trƣớc
những shock cơ học.
CSF trong khoang dƣới nhện đƣợc tạo ra bởi đám rối mạch mac trong lớp lót
các não thất (màng não thất - ependyma) của não thất bên, não thất ba và não thất
bốn. CSF đƣợc tạo ra trong não thất bên, sau đó chảy qua lỗ gian não thất (lỗ
Monro) vào não thất ba, tiếp theo chảy qua cống não (cống Sylvius) để vào não
thất bốn. Từ đây, CSF chảy qua lỗ Magendie và lỗ Luschka để vào khoang dƣới
nhện, nơi nó bao quanh não và tủy sống. Con đƣờng tuần hoàn của CSF kết thúc ở
các hạt màng nhện, nơi CSF đƣợc hấp thu trở lại hệ thống tĩnh mạch. Hầu hết các
hạt màng nhện đƣợc tìm thấy lót trong các xoang tĩnh mạch lớn, nhƣng các lông
nhung (villi) màng nhện cũng có thể có mặt ở rễ của các dây thần kinh sống.
Viêm màng não là tình trạng viêm của các màng não, nhƣng trong thực hành
lâm sàng, thuật ngữ này đề cập đến nhiễm trùng màng nuôi và màng nhện,
thƣờng liên quan đến cả CSF (Hình 35-1). Nhiễm trùng đi tới màng não bằng một
vài con đƣờng. Hầu hết các nhiễm trùng dƣờng nhƣ di chuyển qua đƣờng mạch
máu (lan tràn theo đƣờng máu). Về phía động mạch, vi khuẩn có thể xâm nhập qua
các đám rối mạch mạc vào CSF. Về phía tĩnh mạch, có một vài con đƣờng từ mặt đi
vào trong sọ. Bình thƣờng, máu tĩnh mạch ở mặt đƣợc dẫn lƣu máu ra nông và
xuống phía dƣới thông qua đám rối tĩnh mạch chân bƣớm, các tĩnh mạch sau
hàm dƣới và tĩnh mạch mặt. Tuy nhiên các tĩnh mạch này cũng nối với các tĩnh
mạch mắt trên và dƣới. Các tĩnh mạch mắt này mang máu từ ổ mắt vào xoang
hang trong hố sọ giữa. Bởi vì các tĩnh mạch ở mặt không có van, nên một số nhiễm
trùng có thể đảo ngƣợc dòng chảy bình thƣờng của máu để các mầm bệnh tới
đƣợc xoang hang. Sau đó chúng có thể xâm nhập qua thành các xoang để vào
CSF. Con đƣờng thứ hai là thông qua tỵ hầu. Nhiễm trùng niêm mạc tỵ hầu có thể
đi trực tiếp qua mảnh sàng của xƣơng sàng để vào trong hố sọ trƣớc.
Xoang dọc Hạt màng TM liên

trên nhện lạc
Da đầu
Xƣơng sọ
Màngcứng
Màng nhện
Khoang dƣới
nhện
Các bè Vỏ đại
não Màng mềm
Hình 35-1. Cắt ngang các màng não. (Reproduced, with permission, from Waxman SG. Lange’s
Clinical Neuroanatomy, 25th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:158.)
Đau đầu dữ dội trong viêm màng não là do áp lực nội sọ gia tăng, dẫn đến
kéo căng màng cứng và kích thích các sợi cảm giác đau từ thần kinh V3 (nhánh
hàm dƣới của thần kinh sinh ba) đi cùng với các nhánh của động mạch màng não
giữa.

35.1 –35.3 Kết hợp các khoang giải phẫu dƣới đây (A-D) đúng với vị trí của chúng.
A. Ngoài cứng
B. Dƣới cứng
C. Dƣới nhện
D. Trong nhện
35.1 Giữa màng cứng và vòm sọ
35.2 Giữa màng nhện và màng nuôi
35.3 Giữa màng cứng và màng nhện
35.4 Một đứa trẻ 2 tháng tuổi đƣợc ghi nhận có tăng chu vi đầu (macrocephaly) và
chậm phát triển (developmental delay). Trên siêu âm phát hiện não úng thủy
rõ (hydrocephalus). Bác sĩ nhi khoa đang nghi ngờ hẹp bẩm sinh cống
Sylvius. Đặc điểm nào phù hợp ở bệnh nhi này trên siêu âm?
Não thất Não thất Não thất ba Não thất bốn

bên bên bên bên
phải trái
A. Giãn Bình thƣờng Bình thƣờng Bình thƣờng
B. Giãn Giãn Bình thƣờng Bình thƣờng
C. Giãn Giãn Giãn Bình thƣờng
D. Giãn Giãn Giãn Giãn
E. Bình thƣờng Bình thƣờng Giãn Giãn
F. Bình thƣờng Bình thƣờng Bình thƣờng Giãn
ĐÁP ÁN
35.1 A. Khoang ngoài cứng nằm giữa màng cứng và cốt mạc vòm sọ.
35.2 C. Khoang dƣới nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi.
35.3 B. Khoang dƣới cứng nằm giữa màng cứng và màng nhện.
35.4 C. Cống Sylvius thông giữa não thất ba và não thất bốn; vì vậy khi cống
Sylvius bị hẹp sẽ gây giãn não thất bên và não thất ba.
CẦN GHI NHỚ

• 3 lớp màng não bảo vệ não gồm màng cứng (sát xương sọ), màng nhện
và màng nuôi (dính với bề mặt não).
• Khoang ngoài cứng nằm giữa màng cứng và màng xương vòm sọ,
khoang dưới cứng nằm giữa màng cứng và màng nhện và khoang dưới
nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi.
• Dịch não tủy được sản xuất bởi đám rối mạch mạc nằm trong các não
thất bên và não thất bốn.
• Não thất bên kết nối với não thất ba thông qua lỗ gian não thất (lỗ
Monro). Từ não thất ba, CSF đi qua cống não (cống Sylvius) để vào não
thất bốn, và từ đây đi qua các lỗ bên (lỗ Luschka) và lỗ giữa (lỗ
Magendie) để vào khoang dưới nhện.
• Viêm màng não là nhiễm trùng lớp màng nhện và màng nuôi, thường
bao gồm cả CSF.

2012:481, 524−526.
& Wilkins; 2014:498−501, 865−867, 878−881.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 101, 103−105.
CASE 36
CASE 36
36
Một phụ nữ 35 tuổi phàn nàn 2 tháng qua bị khàn giọng và thỉnh thoảng bị sặc khi
uống nƣớc. Bệnh nhân phủ nhận các triệu chứng nhiễm virus. Cách đây 9 tuần,
bệnh nhân đã trải qua một phẫu thuật vì nhân lạnh tuyến giáp. Thuốc duy nhất bệnh
nhân dùng là acetaminophen và codeine.

• Áp dụng giải phẫu để giải thích các triệu chứng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
Tóm tắt: Một phụ nữ 35 tuổi với 2 tháng khàn giọng và sặc nƣớc sau khi trải qua
phẫu thuật nhân lạnh tuyến giáp (nhân không sản xuất hormon).
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc
• Cơ chế giải phẫu: liệt dây thanh âm

Ngƣời phụ nữ này đã trải qua phẫu thuật nhân lạnh tuyến giáp. Một nhân lạnh
đƣợc định nghĩa là một khối không bắt iod phóng xạ (nếu bắt iod thì gọi là "nóng")
khi xạ hình tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến giáp đôi khi có thể làm tổn thƣơng dây
thần kinh thanh quản quặt ngƣợc, vì nó chạy qua dây chằng treo sau trên của tuyến
giáp. Thần kinh thanh quản quặt ngƣợc chi phối vận động cho thanh quản và chi
phối cảm giác cho niêm mạc thanh quản. Kéo căng quá mức hoặc cắt nhầm dây
thần kinh này dẫn đến liệt dây thanh âm (vocal cord). Khi tổn thƣơng chỉ một dây
thần kinh, dây thanh âm bên đó sẽ cong võng về vị trí cạnh giữa (paramedian- cách
đƣờng giữa 1,5 mm) thay vì đóng thẳng vào đƣờng giữa, dẫn đến khàn tiếng. Khi
uống, bệnh nhân có thể bị sặc nếu nƣớc đƣợc hít vào khí quản. Khi chức năng của
dây thanh âm không trở lại sau 6 tháng đến 1 năm, thì tiêm Teflon vào dây thanh
âm bị ảnh hƣởng có thể hữu ích.
Có 4 tuyến cận giáp nhỏ nằm trong mô tuyến giáp, thƣờng là 2 ở thùy trái và 2 ở
thùy phải của tuyến giáp. Những tuyến cận giáp tí hon này tiết ra hormon cận giáp
(PTH) để duy trì cân bằng calci. Vô tình cắt bỏ tuyến cận giáp có thể dẫn đến hạ
calci huyết, biểu hiện bằng mệt mỏi, khó thở, da và móng dễ gãy, các cơn tetatin,
co giật hoặc khó nuốt.
TIẾP CẬN:
Cổ: Tuyến giáp
MỤC TIÊU
1. Nhận định đƣợc các phần của tuyến giáp
2. Vẽ đƣợc các nhánh của động mạch và tĩnh mạch cấp máu cho tuyến giáp
3. Nhận định đƣợc các đặc điểm chính của thanh quản và liệt kê những đặc điểm
tham gia vào quá trình hô hấp cũng nhƣ bảo vệ lối vào thanh quản khi nuốt
4. Nhận định đƣợc đƣờng đi của các nhánh khác nhau của thần kinh phế vị (X)
mà chi phối cho thanh quản
5. Mô tả đƣợc hậu quả của tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc và so
sánh với hậu quả của tổn thƣơng thần kinh thanh quản trên
ĐỊNH NGHĨA
NHÂN LẠNH (COLD NODULE): một vùng bất thƣờng của tuyến giáp không bắt
Iốt phóng xạ khi xạ hình tuyến giáp, do nó không chứa các tế bào nang giáp
LẠC CHỖ (ECTOPIC): một mô nằm bên ngoài vị trí bình thƣờng của nó
HÍT PHẢI (ASPIRATE): hút thức ăn hoặc chất lỏng vào trong cây phế quản của
phổi, có thể dẫn đến viêm phổi
BÀN LUẬN
Tuyến giáp nằm tại nền cổ, gồm thùy trái và thùy phải đƣợc nối với nhau bởi
một eo hẹp. Trong quá trình phát triển, tuyến đƣợc hình thành ở đáy lƣỡi tại lỗ tịt
(foramen cecum) và đi xuống vào trong cổ dọc theo ống giáp lƣỡi (thyroglossal
duct), và đến đƣợc vị trí cuối cùng của nó ở dƣới sụn nhẫn (ngang mức từ C5 đến
T1). Thỉnh thoảng, mô tuyến giáp lạc chỗ sẽ tập hợp lại dọc theo ống giáp lƣỡi.
Điều này đôi khi biểu hiện bằng một thùy tháp (pyramidal lobe) phát sinh từ đƣờng
giữa dọc theo di tích của ống giáp lƣỡi.
Là một tuyến nội tiết nên tuyến giáp nhận đƣợc nguồn cấp máu rất phong phú.
Động mạch giáp trên là nhánh phía trƣớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài.
Nó đi xuống về phía xƣơng móng, tách ra động mạch thanh quản trên đi xuyên
qua màng giáp móng. Động mạch giáp trên tiếp tục hƣớng về phía ngoài tuyến
giáp để đến sụn giáp và sụn nhẫn. Nó đi dọc theo bờ trên của tuyến giáp và thƣờng
nối với động mạch giáp trên đối bên. Động mạch giáp dƣới là một nhánh của thân
giáp cổ, tách ra từ phần đầu của động mạch dƣới đòn. Động mạch này đi lên, tách
ra một động mạch cổ lên, và sau đó uốn cong xuống dƣới để đi vào tuyến giáp từ
mặt sau. Có nhiều vòng nối giữa các nhánh của động mạch giáp trên và giáp
dƣới. Hiếm khi, một động mạch phát sinh trực tiếp từ thân cánh tay đầu hoặc quai
động mạch chủ, đƣợc gọi là động mạch giáp dƣới cùng (thyroidea ima artery), sẽ đi
lên để cấp máu cho tuyến giáp. Tuyến giáp đƣợc dẫn lƣu bởi 3 cặp tĩnh mạch. Các
tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ về tĩnh mạch cảnh trong, và các tĩnh mạch giáp dƣới
đổ về các tĩnh mạch cánh tay đầu.
Tuyến giáp nằm phía trƣớc khí quản (hình 36-1), một ống rỗng dẫn khí vào
phổi. Nó nối tiếp với phần dƣới thanh quản, ở trƣớc thực quản. Các thành của khí
quản đƣợc nâng đỡ bởi một loạt các vòng sụn. Tất cả các vòng vô danh này đều có
hình chữ C, với miệng chữ C quay ra sau giúp cho thành sau linh hoạt để thích
nghi với sự giãn nở của thực quản trong quá trình nuốt. Ở phía trên tuyến giáp là
sụn nhẫn và sụn giáp. Đây là những cấu trúc chuyên biệt giúp bảo vệ các cấu trúc
bên dƣới của thanh quản.
Các cấu trúc của thanh quản đảm nhiệm 2 chức năng: điều chỉnh không khí bật
ra để tạo ra âm thanh đƣợc dùng để tạo ra lời nói và bảo vệ đƣờng thở khỏi thức
ăn và nƣớc uống đi qua thực quản. Thanh quản gồm có 3 sụn đơn (nắp thanh
quản, giáp và nhẫn), và 3 cặp sụn (sụn phễu, sụn sừng, và sụn chêm), tổng cộng
là 9 sụn. Sụn giáp trông giống nhƣ cuốn sách mở một phần, với sự kết hợp của hai
mảnh trái và phải của nó ở trƣớc trên tạo thành lồi thanh quản (trái táo của Adam).
TK hạ thiệt (XII)
Thần kinh phụ (XI)
Nhánh
trong
Nhánh
ngoài
ĐM cảnh
TK thanh
quản quặt
TK hoành ngƣợc
TK phế vị (X) phải
Hình 36-1. Liên quan thần kinh của tuyến giáp. (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
Ở dƣới sụn giáp là sụn nhẫn trông giống nhƣ một chiếc nhẫn gồm mảnh ở phía
sau và cung ở phía trƣớc. Phía sau sụn giáp là sụn nắp thanh quản, hình chiếc lá,
đƣợc ràng buộc với sụn giáp bằng dây chằng giáp nắp thanh quản. 2 sụn phễu nằm
ở bờ trên của sụn nhẫn và đƣợc giữ tại chỗ bằng một bao mà vây quanh khớp nối
nhẫn phễu. Sụn nắp thanh quản gắn vào các sụn phễu thông qua màng tứ giác. Bờ
trên tự do tạo nên nếp phễu nắp thanh quản, và bờ dƣới tự do tạo nên dây chằng
tiền đình (nếp thanh âm giả). Cấu trúc quan trọng khác của thanh quản là nón đàn
hồi (conus elasticus), một dây chằng rộng khác ở dƣới màng tứ giác. Dây chằng
này là sự hợp nhất của dây chằng nhẫn giáp ngoài và giữa với bờ trên tự do của nó
cũng gắn với sụn phễu và hình thành nên dây chằng thanh âm (nếp thanh âm
thực sự). Khoảng giữa 2 nếp thanh âm là khe thanh môn (rima glottidis). Khi khe
thanh môn rộng (tức là các nếp gấp đƣợc giạng hay đƣa ra xa đƣờng giữa), luồng
không khí tối đa đƣợc cho phép qua khí quản. Khi khe thanh môn đóng lại (nghĩa là
nếp gấp đƣợc khép hay đƣa về đƣờng giữa), không có luồng khí đi qua. Khi khe
thanh môn hẹp, luồng không khí bật ra sẽ làm rung 2 dây thanh âm và tạo ra
âm thanh.
Hệ thống cơ nội tại của thanh quản hầu nhƣ dành cho điều khiển các vận động
tinh tế của các nếp thanh âm để điều chỉnh độ cao (âm độ - pitch) và âm điệu
(intonation) trong khi nói. Có lẽ các cơ quan trọng nhất là các cơ nhẫn phễu sau,
chúng là những cơ duy nhất có tác dụng giạng (đƣa ra xa đƣờng giữa) nếp thanh âm
và giúp mở rộng khe thanh môn trong khi hô hấp. Còn lại tất cả các cơ khác
hoạt động để khép (đƣa về đƣờng giữa) khe thanh môn hoặc điều chỉnh độ căng của
các dây thanh âm. Cơ nhẫn phễu ngoài có tác dụng khép nếp thanh âm. Các cơ
phễu ngang và phễu chéo mang hai sụn phễu gần lại với nhau, gián tiếp tác động để
đóng một phần phía sau của khe thanh môn. Các cơ nhẫn giáp kéo dài và làm căng
nếp thanh âm, và cơ giáp phễu có tác dụng ngƣợc lại. Cơ thanh âm (vocalis muscle)
(là phần trên của cơ giáp phễu) chạy dƣới nếp thanh âm và tạo ra các điều chỉnh cục
bộ trong khi nếp thanh âm đang căng (ví dụ, giãn phía sau trong khi căng phía
trƣớc, hình 36-2).
Cơ phễu
ngang và
phếu chéo
Cơ nhẫn
phễu sau
Cơ
nhẫn phễu
ngoài
Cơ nhẫn giáp Nón đàn

hồi
Cơthanh Dây
âm thanh âm
Cơ giáp
phễu
Hình 36-2. Các dây thanh âm của thanh quản.
Một vài cấu trúc bảo vệ khí quản khỏi thức ăn hoặc các chất lỏng đang đi đến
thực quản. Đầu tiên là sụn nắp thanh quản, làm đổi hƣớng thức ăn ra phía ngoài
vòng quanh màng tứ giác tới ngách hình lê (piriform recess) và vào thực quản. Bản
thân sụn nắp thanh quản không thể cung cấp đủ lực để đóng hoàn toàn lối vào thanh
quản. Trong khi nuốt, các cơ trên móng co lại và, thông qua màng giáp móng, để
nâng thanh quản lên áp vào sụn nắp thanh quản. Các cơ dƣới móng gắn vào mặt
ngoài của sụn giáp giúp đƣa thanh quản về vị trí nghỉ của nó.
Hầu hết các cơ nội tại của thanh quản đều đƣợc chi phối bởi thần kinh thanh
quản quặt ngƣợc, một nhánh của thần kinh sọ X (thần kinh lang thang hay phế
vị). Ngoại lệ duy nhất là cơ nhẫn giáp, đƣợc chi phối bởi nhánh ngoài của thần kinh
thanh quản trên, cũng là một nhánh của phế vị. Do đó, tổn thƣơng thần kinh
thanh quản trên sẽ ảnh hƣởng đến chất lƣợng giọng nói, đặc biệt là khả năng lên
các âm cao. Quan trọng hơn, tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc sẽ
làm giảm khả năng giạng các nếp thanh âm, có thể dẫn đến suy hô hấp nếu tổn
thƣơng cả 2 bên. Tổn thƣơng một bên thần kinh thanh quản quặt ngƣợc sẽ dẫn đến
mất khả năng khép chặt 2 nếp thanh âm, dẫn đến khàn giọng. Ngoài ra, chức năng
bảo vệ của khe thanh môn có thể bị mất, khi đó thức ăn và các chất lỏng mà
không đi xuống thực quản có thể chảy vào khí quản và gây ra sặc. Trong những
trƣờng hợp nặng, có thể dẫn đến viêm phổi hít.
Cảm giác cho thanh quản cũng đến từ các nhánh của thần kinh phế vị. Ở
vùng trên thanh môn (trên nếp thanh âm), niêm mạc đƣợc chi phối bởi nhánh
trong của thần kinh thanh quản trên. Ở vùng dƣới thanh môn, (dƣới nếp thanh
âm), niêm mạc đƣợc chi phối bởi thần kinh thanh quản quặt ngƣợc. Do đó, tổn
thƣơng thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngƣợc cũng có thể
có rối loạn các phản xạ mà phụ thuộc vào cảm giác đi vào từ thanh quản (bộ phận
nhận cảm là niêm mạc thanh quản).
36.1 Cơ nào dƣới đây đóng vai trò quan trọng nhất trong việc cho phép khi đi vào
trong khí quản?
A. Cơ nhẫn phễu sau
B. Cơ nhẫn phễu ngoài
C. Cơ nhẫn giáp
D. Cơ dƣới móng
36.2 Một phụ nữ 33 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt một phần tuyến giáp do cƣờng
giáp đã đƣợc xác định là không bắt iod phóng xạ. Từ cách đây 1 tháng, bệnh
nhân thỉnh thoảng khàn giọng. Khàn giọng ở bệnh nhân này nhiều khả năng
do?
A. Ống nội khí quản gây tổn thƣơng dây thanh âm
B. Tổn thƣơng sụn nhẫn
C. Tổn thƣơng sụn giáp
D. Tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc
36.3 Một cậu bé 15 tuổi đang ăn bữa tối với cá và vô tình "một chiếc xƣơng cá
mắc vào cổ họng". Bệnh nhi phàn nàn đau khá nhiều ở phía trên dây thanh
âm. Dây thần kinh nào sau đây chịu trách nhiệm truyền cảm giác đau ở bệnh
nhi này?
A. Thần kinh thanh quản trên
B. Thần kinh thanh quản quặt ngƣợc
C. Thần kinh phụ (XI)
D. Thần kinh hạ thiệt (XII)
36.4 Một phụ nữ 25 tuổi đã trải qua một cuộc phẫu thuật cắt bỏ một nhân tuyến
giáp. 2 tháng sau, bệnh nhân đến gặp bạn vì khô da và chuột rút (muscle
spasm). Các triệu chứng của bệnh nhân này nhiều khả năng do?
A. Hạ magie máu
B. Hạ calci máu
C. Hạ kali máu
D. Hạ natri máu
E. Hạ đƣờng huyết
ĐÁP ÁN
36.1 A. Cơ nhẫn phễu sau là cơ duy nhất làm giạng nếp thanh âm và đóng vai trò
quan trọng trong hô hấp thông qua làm mở rộng khe thanh môn.
36.2 D. Tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc là thƣờng gặp trong phẫu
thuật tuyến giáp và có thể dẫn đến mất khả năng khép chặt 2 nếp thanh âm,
dẫn đến khàn giọng. Ngoài ra, chức năng bảo vệ của khe thanh môn có thể bị
mất, do đó thức ăn hoặc các chất lỏng không đi xuống thực quản có thể chảy
vào khí quản và gây ra phản ứng sặc.
36.3 A. Niêm mạc thanh quản phía trên dây thanh âm đƣợc chi phối bởi thần kinh
thanh quản trên, trong khi niêm mạc bên dƣới dây thanh âm đƣợc chi phối
bởi thần kinh thanh quản quặt ngƣợc.
36.4 B. Bệnh nhân này nhiều khả năng có hạ calci máu do cắt nhầm tuyến cận giáp
trong phẫu thuật tuyến giáp trƣớc đây.
CẦN GHI NHỚ

• Thần kinh thanh quản quặt ngược phải nằm ngoài hơn so với thần kinh
bên trái do đường đi của động mạch dưới đòn phải.
• Cơ nhẫn phễu sau là cơ duy nhất làm giạng (đưa ra xa đường giữa) nếp
thanh âm và đóng vai trò quan trọng trong hô hấp thông qua làm mở
rộng khe thanh môn.
• Hầu hết các cơ nội tại của thanh quản được chi phối bởi thần kinh thanh
quản quặt ngược, là nhánh của thần kinh sọ X hay thần kinh phế vị.
• Tổn thương cả 2 thần kinh thanh quản quặt ngược có thể dẫn đến suy hô
hấp, trong khi tổn thương chỉ 1 dây dẫn đến khàn giọng.
• Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược có thể ảnh hưởng đến chức
năng bảo vệ của khe thanh môn, làm tăng cơ hội cho phản ứng sặc xảy ra.

2012:106, 600, 603, 607.
& Wilkins; 2014:1016−1017, 1030, 1076.
CASE 37
CASE
Một ngƣời đàn ông 59 tuổi phàn nàn về tê bì cánh tay phải và nói lắp (slurred
speech) xuất hiện 4 tiếng qua. Khi thăm khám, thân nhiệt bình thƣờng, huyết áp
150/90 mmHg. Tim nhịp đều, tần số bình thƣờng. Nghe vùng cổ phát hiện âm thổi
cả 2 bên.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Thiểu năng động mạch cảnh (Carotid Insufficiency)
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 59 tuổi với tăng huyết áp phàn nàn về tê bì cánh tay
phải và nói lắp kéo dài 4 giờ qua. Có tiếng thổi động mạch cảnh 2 bên.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua – TIA
(Transient ischemic attack)
• Cơ chế giải phẫu: thiểu năng động mạch cảnh bên trái dẫn đến thiếu máu
cục bộ bán cầu đại não trái

Ngƣời đàn ông 59 tuổi này với 4 giờ tê bì cánh tay phải và nói lắp, gợi ý đến
thiếu máu cục bộ ở bán cầu đại não trái bao gồm cả vùng liên quan tiếng nói.
Nếu các triệu chứng mất đi trƣớc 24 giờ, nó sẽ đƣợc gọi là cơn thiếu máu não
cục bộ thoáng qua (TIA). Nếu các triệu chứng tiếp tục kéo dài quá 24 giờ, nó
sẽ đƣợc gọi là tai biến mạch máu não (cerebrovascular accident/stroke) hay
đột quỵ (stroke). Hai loại đột quỵ chính là đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ
xuất huyết. Phân biệt 2 loại này rất quan trọng bởi vì liệu pháp tiêu huyết khối
(dùng các thuốc làm tan cục máu đông - fibrinolytic) đƣợc chỉ định trong đột
quỵ thiếu máu cục bộ nhƣng là chống chỉ định trong đột quỵ xuất huyết. Đột
quỵ thiếu máu cục bộ có thể là do xơ vữa động mạch hoặc thuyên tắc mạch
(huyết khối di chuyển - emboli). Ở bệnh nhân này, tiếng thổi xác định đƣợc trên
các động mạch cảnh có thể là do tăng tốc độ và tăng độ hỗn loạn của dòng máu
chảy qua các mạch máu hẹp. Xử trí ngay lập tức ở bệnh nhân này bao gồm các
thuốc kháng tiểu cầu nhƣ aspirin và/hoặc clopidogrel. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
cấp cứu có thể giúp phân biệt giữa đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất
huyết; liệu pháp tiêu huyết khối có thể đƣợc cân nhắc nếu không tìm thấy dấu
hiệu của xuất huyết trên CT. Sau khi ổn định bệnh nhân, có thể chỉ định phẫu
thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy surgery).
TIẾP CẬN:
Cổ: hệ thống mạch máu
MỤC TIÊU
1. Xem lại cách tổ chức các vùng cảm giác và vận động thân thể trong não
2. Liệt kê đƣợc các nhánh của động mạch cảnh chung, hệ thống mạch máu nuôi
não và xác định đƣợc các vị trí dễ hình thành mảng xơ vữa động mạch
3. Mô tả đƣợc các cấu trúc trong tam giác cổ trƣớc liên quan với động mạch cảnh
vào bao cảnh
ĐỊNH NGHĨA
NGHE (AUSCULTATION): một thao tác thăm khám thực thể, trong đó thầy thuốc
nghe một số cơ quan của cơ thể, thƣờng thông qua ống nghe, hoặc có thể nghe trực
tiếp
TIẾNG THỔI (BRUITS): tiếng bất thƣờng nghe đƣợc qua ống nghe, giống nhƣ tiếng
“phụt” (whoosh)
BẢN ĐỒ THÂN THỂ (SOMATOTOPIC): một bản đồ có tính trật tự của bề mặt cơ thể
ở trên một cơ quan bên trong, thƣờng là một vùng của não
QUAI THẦN KINH CỔ (ANSA CERVICALIS): một quai đƣợc hình thành ở phần nông
trong bao cảnh bởi các nhánh của các thần kinh sống cổ, chi phối cho các cơ dƣới
móng
BÀN LUẬN
Các cấu trúc chính của não bao gồm đại não và tiểu não. Đại não đảm nhận vai
trò chính trong chức năng cảm giác, kiểm soát vận động, và liên hợp 2 chức năng
trên. Tiểu não chủ yếu tham gia vào kiểm soát vận động. Bề mặt hay vỏ của đại
não đƣợc gấp thành các nếp cuộn não (hay các hồi não) ngăn cách nhau bởi các
rãnh với độ sâu khác nhau. Đại não đƣợc chia thành các thùy và đƣợc đặt tên theo
tên của các xƣơng sọ nằm ngay phía ngoài gồm: thùy trán, thùy thái dƣơng. thùy
đỉnh và thùy chẩm. Rãnh trung tâm ngăn cách thùy trán và thùy đỉnh. Hồi trƣớc
trung tâm kiểm soát vận động có ý thức, trong khi hồi sau trung tâm là vị trí
của bản đồ cảm giác thân thể.
Các vùng cảm giác và vận động đƣợc bố trí theo tổ chức bản đồ thân thể
(somatotopic). Chi dƣới đƣợc đại diện ở phía trong dọc theo hồi não; chi trên,
nằm ở ngoài hơn; và đầu và cổ, nằm ngoài nhất. Các dải (tract) sẽ đi từ các vùng
vận động cũng nhƣ đi đến các vùng cảm giác qua các vùng não thấp hơn và tủy
sống để đến kiểm soát nửa cơ thể bên đối diện. Một vùng quan trọng khác là
vùng ngôn ngữ vận động (vùng Broca), là một hồi nhỏ ở phần trƣớc của vỏ não
thùy đỉnh, đƣợc gọi là nắp (operculum), nằm ngay trên thùy thái dƣơng. Những
đặc điểm tổ chức cơ bản này rất quan trọng bởi vì nó sẽ giúp các bác sĩ xác định
vùng não bị tổn thƣơng do đột quỵ hoặc xuất huyết. Do đó, tê bì hoặc liệt chi trên
bên phải cho biết rằng tổn thƣơng bên trái của não, mà sẽ thƣờng kèm theo tổn
thƣơng cả vùng ngôn ngữ vận động.
Cấp máu cho não đến từ cặp động mạch cảnh trong và cặp động mạch đốt
sống (Hình 37-1). Các động mạch này đi lên ngăn cách nhau bởi cổ. Động mạch
đốt sống đi lên qua lỗ ngang của các đốt sống cổ mà không tách ra bất kỳ một
nhánh lớn nào. Sau đó nó cong vào trong để đi lên qua lỗ chẩm. Cặp động mạch
đốt sống này kết hợp với nhau để tạo nên động mạch nền. Động mạch cảnh
chung tách đôi thành 2 nhánh cảnh ngoài và cảnh trong ở ngang mức xƣơng móng
(C3 và C4). Động mạch cảnh ngoài đi lên để cung cấp các nhánh cho các cấu trúc
bên ngoài hộp sọ. Động mạch cảnh trong đi lên mà không tách ra một nhánh lớn
nào để sau đó đi vào hộp sọ qua ống động mạch cảnh. Sau đoạn đi qua xƣơng
bƣớm và xoang hang tƣơng đối cong queo, động mạch cảnh trong lộ ra trong hố sọ
giữa. Trong vùng hố yên và vây quanh cuống tuyến yên, tuần hoàn cảnh và tuần
hoàn đốt sống nối với nhau qua một cấu trúc phức tạp đƣợc gọi là vòng Willis (đa
giác Willis), đƣợc hình thành phía sau bởi sự tách đôi của động mạch nền thành các
động mạch não sau trái và phải, phía trƣớc bởi sự tận cùng của động mạch cảnh
trong thành 2 nhánh tận động mạch não trƣớc và động mạch não giữa.
Hình 37-1. Các nhánh của động mạch cảnh ngoài: 1 = giáp trên, 2 = lƣỡi, 3 = mặt, 4 = hầu lên, 5 =
chẩm, 6 = tai sau, 7 = hàm trên, 8 = thái dƣơng nông, 9=cảnh trong. (Reproduced, with permission, from
the University of Texas Health Science Center, Houston Medical School.)
Các động mạch não trƣớc trái và phải nối với nhau bằng động mạch thông trƣớc.
Động mạch não giữa và não sau nối với nhau thông qua động mạch thông sau.
Các động mạch cảnh dễ bị tắc nghẽn do hậu quả của xơ vữa động mạch. Các vị
trí tắc nghẽn thƣờng gặp nhất là chỗ phân đôi thành động mạch cảnh trong và cảnh
ngoài và chỗ phân đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não trƣớc và
não giữa. Thỉnh thoảng, các mảng xơ vữa động mạch nhỏ sẽ vỡ ra (cục thuyên tắc
- emboli), di chuyển theo dòng máu đến gây tắc các động mạch nhỏ hơn. Các động
mạch não giữa và các nhánh của nó thƣờng bị ảnh hƣởng bởi quá trình di
chuyển này. Động mạch này đi lên qua khe Sylvius dọc theo bờ trên của thùy thái
dƣơng. Nó tách ra một nhánh lớn ở mặt ngoài đi vào phía trong trong rãnh trung
tâm. Kết quả là, nhiều bệnh cảnh đột quỵ gây ra các khiếm khuyết về vận động và
cảm giác của mặt, chi trên và trong ngôn ngữ. Những tổn thƣơng nghiêm trọng hơn
cũng có thể gây ảnh hƣởng đến chi dƣới.
Có thể sờ đƣợc các động mạch cảnh trong tam giác cổ trƣớc. Cơ ức đòn chũm
(SCM) chia phần cổ nông thành tam giác cổ trƣớc và tam giác cổ sau. Tam giác
cổ trƣớc đƣợc chia nhỏ hơn nữa bởi các cơ vai móng và cơ nhị thân thành 4 tam
giác nhỏ: dƣới cằm, dƣới hàm dƣới, cơ, và cảnh. Động mạch cảnh chung đi lên
trong cổ ở sâu hơn (dƣới hơn) các thành phần của tam giác cơ. Những cơ này là cơ
ức giáp, ức móng và bụng trên cơ vai móng. Sau đó, động mạch cảnh chung đi qua
tam giác cảnh, đƣợc giới hạn ở trên bởi bụng sau cơ nhị thân, ở trƣớc dƣới bởi bụng
trên cơ vai móng và ở sau dƣới bởi bờ trƣớc cơ ức đòn chũm. Các động mạch
cảnh chung tách đôi ở ngang mức xƣơng móng (C3), và động mạch cảnh trong
tiếp tục đƣờng đi của nó ở phía sau. Các mạch cảnh đƣợc chứa trong bao cảnh.
Bao cảnh bắt nguồn từ 3 lớp khác của mạc cổ sâu: lá nông của mạc sâu, mạc trƣớc
sống và mạc trƣớc khí quản/mạc miệng hầu. Cũng chứa trong bao cảnh là tĩnh
mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ X (phế vị). Tĩnh mạch cảnh trong lớn hơn
động mạch và nằm ngoài hơn (hay nông hơn). Một số dây thần kinh sọ khác cũng
có mối liên quan cấu trúc với bao cảnh. Chúng bao gồm thần kinh thiệt hầu (TK sọ
IX) và thần kinh phụ (TK sọ XI), những thần kinh này cùng với thần kinh X thoát
ra ở lỗ cảnh. Nhánh xoang của thần kinh thiệt hầu đi trong bao cảnh để chi phối cho
xoang cảnh và thể cảnh. Thần kinh hạ thiệt (TK sọ XII) đi vào bao cảnh từ phía
trên, đi giữa động và tĩnh mạch cảnh để sau đó đi ra phía trƣớc vào tam giác dƣới
hàm dƣới. Thân giao cảm nằm ở sâu hơn so với bao cảnh trên bề mặt của các cơ
trƣớc sống. Rễ trên và rễ dƣới của quai cổ, từ các thần kinh sống C2 đến C4,
thƣờng hình thành nên quai cổ vùi trong mặt trƣớc của bao cảnh trƣớc khi cho các
nhánh đến các cơ dƣới móng.
37.1 Một ngƣời đàn ông 47 tuổi đƣợc ghi nhận có yếu cánh tay phải và nói khó
(mất ngôn ngữ diễn đạt). Động mạch sau đây nhiều khả năng đã bị ảnh
hƣởng?
A. Động mạch đốt sống
B. Động mạch não sau
C. Động mạch não giữa
D. Động mạch não trƣớc
37.2 Trong khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh ở một ngƣời
đàn ông 55 tuổi với chẩn đoán tắc động mạch cảnh, khi tiếp cận với động
mạch cảnh trong, phẫu thuật viễn đã cắt một dây thần kinh vùi vào trong bao
cảnh. Thần kinh não đã bị cắt?
A. Thanh quản trên
B. Phế vị
C. Thân giao cảm
D. Quai cổ
E. Thanh quản quặt ngƣợc
37.3 Một ngƣời đàn ông 44 tuổi đang sử dụng warfarin natri (Coumadin) vì một
van tim nhân tạo. Một hôm bệnh nhân bị ngã từ trên cây xuống và xuất hiện
một khối tụ máu lớn ở da đầu nhƣng máu từ động mạch thái dƣơng nông vẫn
tiếp tục chảy vào trong. Để kiểm soát chảy máu có thể thắt động mạch nào
sau đây?
A. Động mạch cảnh trong
B. Động mạch cảnh ngoài
C. Động mạch chẩm
D. Động mạch hàm trên
ĐÁP ÁN
37.1 C. Động mạch não giữa cấp máu cho vùng thái dƣơng và vùng đỉnh nơi chứa
vùng Broca (trung tâm ngôn ngữ vận động- thất ngôn Broca bệnh nhân vẫn
hiểu lời nói nhưng không diễn đạt được, khác với thất ngôn Wernicke ) .
37.2 D. Quai cổ là một nhánh của đám rối cổ chi phối cho các cơ dƣới móng. Rễ
trên thƣờng đi xuống bên trong bao cảnh ở nông hơn tĩnh mạch cảnh trong.
Do đó, dây thần kinh này có nguy cơ bị tổn thƣơng trong quá trình phẫu thuật
tiếp cận các động mạch cảnh trong.
37.3 B. Động mạch cảnh ngoài chia thành 2 nhánh tận là động mạch hàm trên và
động mạch thái dƣơng nông.
CẦN GHI NHỚ

• Đại não được chia thành 4 thùy đặt tên theo xương sọ nằm ngoài: thùy
trán, thùy đỉnh, thùy thái dương và thùy chẩm.
• Cấp máu cho não đến từ cặp động mạch cảnh trong và cặp động mạch
đốt sống.
• Sờ được các động mạch cảnh trong tam giác cổ trước.
• Tuần hoàn động mạch đốt sống và tuần hoàn động mạch cảnh nối với
nhau thông qua vòng Willis.

Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy. 2nd ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers,
2012:516−517, 636−637.
& Wilkins; 2014:882−885, 887−888, 1001.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 106, 137, 140, 142−143.
CASE 38
CASE 38
Một bé gái 3 tháng tuổi đƣợc ghi nhận có cứng cổ (stiff neck) kéo dài 2 tháng qua.
Mẹ bệnh nhi kể rằng dƣờng nhƣ cổ bệnh nhi bị kéo về phía bên phải. Khi thăm
khám, tai phải bệnh nhi nghiêng về bên phải, nhƣng mặt thì nghiêng về bên trái. Sờ
vùng cổ phát hiện một khối cứng ở vùng cổ trƣớc bên phải.

• Cấu trúc giải phẫu bị ảnh hƣởng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tật vẹo cổ (Torticollis)
Tóm tắt: Đầu của một bé gái 3 tháng tuổi dƣờng nhƣ bị gấp sang phải và xoay về
bên trái. Sờ thấy một khối không đau ở vùng cổ trƣớc bên phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tật vẹo cổ
• Cấu trúc giải phẫu bị ảnh hƣởng: Cơ ức đòn chũm (Sternocleidomastoid
muscle- SCM)

Tật vẹo cổ là một dị dạng thƣờng thấy ở trẻ nhỏ biểu hiện bằng đầu nghiêng về
một phía trong khi mặt quay về phía đối diện. Vẹo cổ bẩm sinh có tỷ lệ mắc từ 3
đến 5 ca trên 1000 ca sinh. Ngƣời ta cho rằng nó là hậu quả của xơ hóa SCM, phát
triển trong suốt thời kỳ mang thai gây nên ngắn cơ. Ta sẽ sờ đƣợc một khối tại vị trí
cơ ức đòn chũm (khoảng kích thƣớc của một quả ô liu) trong khoảng 66% trƣờng
hợp. Nguyên nhân không rõ ràng, mặc dù có thể liên quan đến những ca đẻ ngôi
mông (ngôi ngƣợc) hay chuyển dạ khó khăn. Hậu quả là, đầu của trẻ gấp ra ngoài
về bên bị ảnh hƣởng và xoay về bên đối diện. Có thể ghi nhận sự bất đối xứng của
mặt trẻ. Vật lý trị liệu hữu ích trong hầu hết các trƣờng hợp, rất hiếm khi cần đến
phẫu thuật.
TIẾP CẬN:
Tam giác cổ: trước
MỤC TIÊU
1. Xác định đƣợc các mốc bề mặt của vùng cổ trƣớc
2. Mô tả đƣợc các động tác của cơ ức đòn chũm
ĐỊNH NGHĨA
XƠ HÓA (FIBROSIS): tăng trƣởng không bình thƣờng của mô liên kết sợi trong
đáp ứng với chấn thƣơng hay nhiễm trùng.
VÙNG CỔ TRƢỚC: vùng cổ nằm phía trƣớc cơ thang, đƣợc chia thành 2 tam
giác: tam giác cổ trƣớc chứa những cấu trúc ở phía trƣớc SCM, và tam giác cổ sau
bao gồm những cấu trúc ở phía sau SCM.
BÀN LUẬN
Một mốc bề mặt quan trọng của vùng cổ trƣớc là SCM, nó chia vùng cổ trƣớc
thành tam giác cổ trƣớc và tam giác cổ sau. Đầu trên của cơ bám vào mỏm chũm
xƣơng thái dƣơng, trong khi đầu dƣới tách ra để bám vào cán xƣơng ức và xƣơng
đòn (Hình 38-1).
Hình 38-1. Cơ ức đòn chũm và vùng cổ trước: 1 = cơ ức đòn chũm, 2 = cơ thang, 8 = cơ gối đầu , 9 =
cơ nâng vai , 10 = cơ bậc thang giữa, 11 = cơ bậc thang trước, 12 = cơ vai móng. (Reproduced, with
permission, from the University of Texas Health Science Center, Houston Medical School.)
Sự co rút của SCM sẽ dẫn đến 2 hậu quả: xoay đầu về phía đối diện – do đó, co
rút SCM bên phải sẽ khiến mũi (mặt) quay về bên trái; và gấp ngoài – co rút liên
tục một SCM thƣờng sẽ dẫn đến gấp ngoài về bên bệnh (hay nghiêng về bên bệnh),
đôi khi đƣợc gọi là “cổ vênh/wry neck.” Co đồng thời cả hai SCM có thể góp phần
gấp thẳng cổ bởi các cử động quay sẽ triệt tiêu nhau. Tuy nhiên, đây không phải là
một động tác mạnh trừ khi cổ đƣợc gấp lại để chống lại lực cản. SCM đƣợc chi
phổi bởi thần kinh phụ (thần kinh sọ XI), thần kinh này cũng chi phối cho cơ
thang.
Các mốc bề mặt khác của cổ bao gồm lồi thanh quản (trái táo của Adam-
Adam’s apple) ở đƣờng giữa, đƣợc tạo nên bởi bờ trên của sụn giáp. Ở một số
ngƣời, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ và dễ dàng thấy đƣợc.
Tĩnh mạch cảnh ngoài bắt nguồn từ tĩnh mạch tai sau và tĩnh mạch sau hàm dƣới ở
ngay dƣới tai và bắt chéo qua SCM để vào tam giác cổ sau. Mặc dù không cố định
nhƣng tĩnh mạch cảnh ngoài thƣờng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong trƣớc khi tĩnh
mạch này hợp với tĩnh mạch dƣới đòn. Tĩnh mạch cảnh ngoài cũng là một mốc bề
mặt cho thần kinh tai lớn (thuộc đám rối cổ), thần kinh này bắt chéo trƣớc cơ ức
đòn chũm khi nó đi lên từ bờ sau của cơ. Các nếp gấp của cơ bám da cổ quan sát
đƣợc khi da cổ bị kéo căng (nhƣ khi cạo dâu). Cơ biểu hiện nét mặt này là cơ nằm
nông nhất của cổ, nó chạy ngay phía dƣới mạc nông ở dƣới da.
38.1 Một bé gái 2 tuổi đƣợc chẩn đoán tật vẹo cổ liên quan đến SCM bên phải.
Thay đổi giải phẫu có khả năng nhất?
A. Đầu gấp về phía trƣớc, ở đƣờng giữa
B. Đầu quay sang phải
C. Đầu quay sang trái
D. Đầu ngửa ra sau, ở đƣờng giữa
38.2 Một cầu thủ bóng đá 24 tuổi trong một tình huống tranh chấp, bị cầu thủ đối
phƣơng đấm vào bên trái hộp sọ. Bác sỹ của đội phát hiện thấy yếu
SCM trái. Nhiều khả năng sẽ tìm thấy triệu chứng nào khác ở bệnh nhân
này?
A. Yếu cơ cắn
B. Giảm cảm giác của mặt cùng bên
C. Giảm tiết nƣớc mắt của mắt cùng bên
D. Yếu cơ thang
38.3 Một bệnh nhân đƣợc đƣa vào viện sau một tai nạn xe hơi. Khi thăm khám,
bác sỹ ghi nhận lồi thanh quản. Cấu trúc giải phẫu nào đƣơi đây tƣơng ứng
với lồi này?
A. Sụn giáp
B. Sụn nhẫn
C. Xƣơng móng
D. Vòng sụn khí quản đầu tiên
ĐÁP ÁN
38.1 C. Trong tật vẹo cổ, SCM bị ngắn lại, dẫn đến đầu quay về phía đối diện.
38.2 D. SCM và cơ thang đƣợc chi phối bởi dây thần kinh phụ (thần kinh sọ XI.
Thần kinh này có nguy cơ bị tổn thƣơng trong tam giác cổ sau.
38.3 A. Lồi thanh quản đƣợc tạo nên bởi bờ trên của sụn giáp.
CẦN GHI NHỚ

• Vùng cổ trước bao gồm các cấu trúc nằm phía trước cơ thang.
• SCM chia vùng cổ trước thành tam giác cổ trước và tam giác cổ sau.
• Co rút SCM gây nên quay đầu về bên đối diện và gấp ngoài (hay
nghiêng) về bên tổn thương.
• Lồi thanh quản ở đường giữa được tạo nên bởi bờ trên của sụn giáp.

2012:512, 588−589.
& Wilkins; 2014:989−992, 1007−1008.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 27, 29, 128.
CASE 39
CASE 39
Một ngƣời đàn ông 67 tuổi đƣợc ghi nhận có ho ra máu đỏ tƣơi trong 1 tuần qua.
Bệnh nhân cho rằng không phơi nhiễm với bệnh lao nhƣng có tiền sử hút một bao
thuốc lá mỗi ngày trong suốt 30 năm qua. Khi thăm khám, phổi bình thƣờng, sờ
vùng thƣợng đòn bên trái phát hiện một khối không đều, cứng, ấn không đau.

• Áp dụng giải phẫu giải thích khối đặc biệt này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Di căn hạch thượng đòn
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 67 tuổi tiền sử hút thuốc lá 30 bao-năm xuất hiện ho ra
máu 1 tuần qua. Thăm khám vùng thƣợng đòn trái phát hiện một khối không đều,
cứng, ấn không đau.
• Chấn đoán có khả năng nhất: Ung thƣ phổi với một hạch di căn thƣợng đòn
trái
• Giải thích về giải phẫu cho khối đặc biệt này: dẫn lƣu bạch huyết qua ống
ngực để đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái

Ngƣời hút thuốc này phàn nàn về ho ra máu (hemoptysis), hay khạc ra máu đỏ
tƣơi, 1 tuần qua. Với một bệnh nhân lớn tuổi và hút thuốc lâu năm nhƣ bệnh nhân
này, nghi ngờ đầu tiên đặt ra là ung thƣ phổi. Ngoài ra, bệnh nhân có 1 khối xù xì,
cứng, ấn không đau ở vùng thƣợng đòn trái. Đây rất có thể là hạch di căn. Bởi vì
dẫn lƣu bạch huyết vùng bụng, ngực, và chi dƣới trực tiếp đi qua ống ngực đ ể
đ ổ vào tĩnh mạch dƣới đòn trái, n ê n vị trí thƣờng gặp nhất của hạch di căn
thƣợng đòn là ở bên trái.
TIẾP CẬN:
Vùng cổ: bạch huyết
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc mô hình chung dẫn lƣu bạch huyết của cơ thể
2. Phân biệt đƣợc dòng chảy bạch huyết qua các hạch trên đòn với dòng chảy
qua các hạch khác ở vùng cổ
ĐỊNH NGHĨA
HEMOPTYSIS: ho ra máu
SỜ (PALPATION): kỹ thuật thăm khám thực thể sử dụng bàn tay hoặc các ngón tay
để cảm nhận sự căng cơ không chủ ý do đau, hoặc cảm nhận các khối u
DI CĂN (METASTASIS): sự lan tràn của bệnh từ một phần của cơ thể tới các phần
khác, thuật ngữ này thƣờng đƣợc dùng để mô tả sự lan tràn của các tế bào ung thƣ
BÀN LUẬN
Hệ bạch huyết bổ sung cho hệ tĩnh mạch giống nhƣ một con đƣờng khác để đƣa
các thành phần trong huyết thanh trở về tim. Máu chảy từ phổi ra ngoại vi nhờ hoạt
động bơm của tim. Trong hệ thống mạch máu khép kín, hệ tĩnh mạch hình thành
từ các mao mạch - các mạch máu có đƣờng kính nhỏ nhất. Máu đƣợc dẫn vào các
tĩnh mạch ngày càng lớn dần trên đƣờng trở về tim và phổi. Tuy nhiên, không phải
tất cả các thành phần của dịch ngoại bào đều đƣợc đƣa vào hệ tĩnh mạch. Một con
đƣờng thứ yếu là qua hệ bạch huyết. Những mạch nhỏ này hình thành từ các đám
rối ở trong mô, cũng giống nhƣ tĩnh mạch, chúng hình thành nên các mạch có
đƣờng kính tăng dần. Tuy nhiên, khác với tĩnh mạch, các mạch bạch huyết không
phải là các kênh dẫn liên tục. Thay vào đó, chúng bị gián đoạn bởi các hạch bạch
huyết nằm chặn giữa đƣờng đi, những hạch này là nơi tập hợp dày đặc các tế bào
bạch cầu.
Nhìn chung, bạch huyết phía dƣới cơ hoành ở cả hai bên cơ thể đều dẫn lƣu
về bể dƣỡng chấp (cisterna chili) và sau đó tới ống ngực (thoracic duct). Đây là
một con đƣờng đặc biệt quan trọng cho các giọt chất béo đƣợc hấp thu từ đƣờng
tiêu hóa sau bữa ăn. Ống ngực đi lên trong trung thất sau để đổ vào hệ tĩnh mạch tại
chỗ nối tĩnh mạch dƣới đòn và tĩnh mạch cảnh trong trái. Bạch huyết từ nửa
trái của phần cơ thể trên cơ hoành cũng đổ vào ống ngực. Ở bên phải, bạch huyết
đƣợc dẫn lƣu về ống bạch huyết phải có kích thƣớc nhỏ hơn ống ngực, để sau đó
đổ về tĩnh mạch dƣới đòn phải (tận cùng của ống bạch huyết phải không cố
định).
Ở cổ, các mạch bạch huyết chảy từ nông vào sâu, song song với các tĩnh
mạch chính. Một vài cụm hạch đƣợc phân biệt và đƣợc chia thành các nhóm nông
và sâu. Nhìn chung, dòng chảy đi từ trên xuống dƣới và từ nông vào sâu. Tuy nhiên,
nhóm hạch sâu phía dƣới, nằm dọc theo phần dƣới của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh
mạch dƣới đòn, cũng sẽ dẫn lƣu bạch huyết cho chi trên, ngực và bụng.
Nắm đƣợc giải phẫu hệ bạch huyết là rất quan trọng để hiểu đƣợc sự lan
tràn của ung thƣ (Hình 39-1). Khác với tĩnh mạch, lực co bóp của tim không góp
phần tạo nên áp lực thủy tĩnh trong mạch bạch huyết. Dịch bạch huyết di chuyển
nhờ sức ép từ các mô xung quanh.
Sau tai
Trƣớc tai
Chẩm
Cảnh trên (sâu)
Dƣới hàm dƣới

Dƣới cằm
Cổ nông
Cảnh dƣới (sâu)
Trƣớc khíquản
Trên đòn
Dƣới ức
Hạch cao nhất của

nách
Cạnh khí quản
Hình 39-1. Bạch huyết của cổ. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East
Chỉ một số ít các mạch bạch huyết có van, do đó dòng chảy rất biến đổi. Các tế bào
đã bị biến đổi từ một mô có thể di chuyển qua hệ hạch huyết tới các mô lân cận. Các tế
bào ung thƣ thƣờng sẽ tăng sinh trong hạch bạch huyết và làm cho hạch to ra. Ở cổ, các
hạch thƣợng đòn thƣờng đƣợc xem nhƣ các hạch gác cổng hay hạch giữ cửa
(sentinel nodes) bởi vì sự to lên của chúng có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thƣ ở
ngực hoặc bụng.
39.1 Một ngƣời đàn ông 57 tuổi đƣợc chẩn đoán ung thƣ đại tràng. Bệnh nhân có
một khối ở cổ rất có khả năng là hạch di căn. Hạch di căn thƣờng gặp vị trí
nào nhất?
A. Vùng thƣợng đòn phải
B. Vùng hạ đòn phải
C. Vùng thƣợng đòn trái
D. Vùng hạ đòn trái
39.2 Một ngƣời phụ nữ 65 tuổi đƣợc chẩn đoán ung thƣ âm hộ có di căn hạch
trong tam giác đùi. Mô tả đúng nhất về vị trí của hạch?
A. Ngay ngoài thần kinh đùi
B. Ngay trong thần kinh đùi
C. Ngay trong động mạch đùi
D. Ngay trong tĩnh mạch đùi
E. Ngay ngoài tĩnh mạch đùi
39.3 Cơ chế nào vận chuyển dịch bạch huyết trong các mạch bạch huyết?
A. Co bóp của tim
B. Trọng lực
C. nhu động
D. Đè nén từ các bộ phận xung quanh
ĐÁP ÁN
39.1 C. Ống ngực dẫn lƣu về tĩnh mạch dƣới đòn trái. Di căn ung thƣ thƣờng đi tới
các hạch thƣợng đòn, nơi mà nó sẽ tiếp tục tăng sinh.
39.2 D. Liên quan của các cấu trúc vùng bẹn có thể đƣợc nhớ là NAVEL: Nerve-
thần kinh, Artery-động mạch, Vein-tĩnh mạch, Empty space-khoảng trống,
Lymph node-hạch bạch huyết.
39.3 D. Đè nén từ các bộ phận xung quanh là động lực chính để vận chuyển dịch
bạch huyết qua các mạch bạch huyết.
CẦN GHI NHỚ

• Mạch bạch huyết không phải là các kênh dẫn liên tục, chúng bị gián đoạn
bởi các hạch bạch huyết, là nơi tập hợp dày đặc các tế bào bạch cầu (tế
bào lympho).
• Nhìn chung, bạch huyết của phần cơ thể dưới cơ hoành ở cả hai bên dẫn
lưu về bể dưỡng chấp và sau đó vào ống ngực.
• Bạch huyết đi lên trong trung thất sau để đổ vào hệ thống tĩnh mạch ở
chỗ nối của tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh trong trái.

2012:128−129, 614.
& Wilkins, 2014:117−118, 125, 169.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 74, 205.
CASE 40
CASE 40
Một thai phụ 28 tuổi mang thai tuần thứ 19 phàn nàn rằng đột nhiên xuất hiện tê bì
vùng má phải và rủ nửa mặt phải hơn 1 giờ qua. Bệnh nhân không có tiền sử chấn
thƣơng vùng đầu. Khi thăm khám, bệnh nhân chảy dãi từ bên phải miệng, khó
nhắm mắt phải, nếp mũi môi bên phải phẳng hơn bên trái. Khám các bộ phận khác
chƣa phát hiện bất thƣờng.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Liệt Bell (Bell Palsy)
Tóm tắt: Một thai phụ 28 tuổi mang thai tuần thứ 19 phàn nàn rằng đột ngột xuất
hiện tê bì vùng má phải và rủ nửa mặt phải xuất hiện hơn 1 giờ qua. Bệnh nhân
không có tiền sử chấn thƣơng vùng đầu. Khi thăm khám, bệnh nhân khó nhắm mắt
phải và mờ nếp mũi-môi bên phải. Khám các phần khác bình thƣờng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: liệt Bell (liệt thần kinh mặt vô căn)
• Cơ chế giải phẫu: rối loạn chức năng phần ngoại vi của thần kinh sọ VII

Liệt Bell là thể vô căn (tự phát) của liệt thần kinh mặt, thƣờng biểu hiện bằng đột
ngột yếu một bên mặt. Tổn thƣơng phần ngoại vi của thần kinh mặt dẫn đến mất
cảm giác vị giác một bên lƣỡi, yếu cơ vòng mắt (mất khả năng nhắm mắt), và yếu cơ
vòng môi (mất khả năng chu môi). Ở bệnh nhân này, cả phần trên và phần dƣới
của mặt đều bị ảnh hƣởng, điều này phù hợp với một bệnh lý thần kinh ngoại vi.
Ngƣợc lại, chỉ yếu phần dƣới của mặt có thể là biểu hiện của tổn thƣơng neuron vận
động trên. Yếu cơ thƣờng đạt tối đa sau vài giờ và hồi phục sau khoảng 1 tuần. Mặc
dù bệnh nhân có thể có tê bì mặt, nhƣng nhìn chung không bị mất cảm giác. Thai
nghén dƣờng nhƣ làm tăng tỉ lệ liệt Bell. Bảo vệ và giữ ẩm cho mắt là một phần quan
trọng của điều trị. Mắt rất dễ bị khô do động tác chớp mắt bị suy yếu. Tổn thƣơng
đoạn trong sọ của các sợi phó giao cảm của dây thần kinh đá lớn cũng có thể góp phần
làm giảm kích thích đến tuyến lệ. Liệu pháp corticosteroid đƣờng uống có thể giúp hồi
phục nhanh hơn. Các bệnh nhân liệt Bell hầu nhƣ luôn hồi phục hoàn toàn.
TIẾP CẬN:
Thần kinh mặt
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc đƣờng đi của thần kinh mặt (thần kinh sọ VII)
2. Liệt kê đƣợc các thành phần chức năng của thần kinh mặt
ĐỊNH NGHĨA
LIỆT BELL (BELL PALSY): liệt tự phát phần ngoại vi của dây VII dẫn đến yếu
nửa mặt cùng bên.
THỪNG NHĨ (CHORDA TYMPANI): một nhánh nhỏ của dây thần kinh mặt chi
phối cho các thụ thể vị giác của 2/3 trƣớc lƣỡi.
NEURON VẬN ĐỘNG TRÊN: nằm ở vỏ não, truyền thông tin từ các vùng vận
động của não đến tủy sống. Neuron vận động dƣới truyền đạt thông tin từ chất
xám tủy sống đến các cơ ở ngoại vi.
DÂY THẦN KINH VIDIUS (VIDIAN NERVE): thần kinh của ống chân bƣớm.
BRANCHIOMERIC MUSCLES (CÁC CƠ ĐOẠN MANG/gồm các cơ biểu lộ
nét mặt + cơ bàn đạp + cơ trâm móng + bụng sau cơ hai bụng): các cơ vân nguồn
gốc từ một trong các cung mang (hay cung hầu/branchial arch - một cấu trúc phôi
thai). Nhìn chung, các cơ này đƣợc chi phối bởi các dây thần kinh sọ.
BÀN LUẬN
Dây thần kinh mặt (thần kinh sọ VII) xuất phát từ mặt ngoài cầu não, ở chỗ
nối cầu não và tiểu não. Nó có 2 rễ: rễ vận động lớn (rễ vận động các cơ đoạn
mang) và thần kinh trung gian (dây VII phụ) chứa các sợi cảm giác và vận động
tự chủ. Dây VII đi ra ngoài cùng với thần kinh tiền đình-ốc tai (thần kinh sọ
VIII) để vào lỗ ống tai trong (Hình 40-1). Lỗ này đôi khi đƣợc mô tả gồm bốn
phần. Dây VII đi qua một phần tƣ trên-trƣớc, trong khi các phần của thần kinh VIII
đi qua 3 phần còn lại.
Dây VII tiếp tục đi ra ngoài cho đến khi nó đến mê đạo xƣơng của tai trong. Tại
đây, thân chính của dây VII uốn cong đột ngột theo hƣớng ra sau để đi vào ống
thần kinh mặt của xƣơng thái dƣơng. Chỗ cong này đƣợc gọi là gối (genu).
Thần kinh đá lớn (the greater petrosal nerve) tách ra từ gối thần kinh mặt và đi ra
trƣớc (sẽ đƣợc mô tả thêm ở dƣới).
Cơ trán
Cơ cau mày
Cơ vòng mắt TK trung gian
Hạch gối
Cơ cao
VIII
Cơ nâng môi trên:
Đầu gò má
Gối ngoài
Đầu dƣới ổ mắt Cơ gò
má TK gối nhĩ
Đầu góc
Đám rối nhĩ
Cơ mũi
Cơ bàn đạp
Cơ giãn mũi IX
Cơ tai trên và cơ tai
Cơ nâng góc miệng sau
Cơ hạ vách mũi Taste to anterior
2/3 of
Cơ ngoại lai môi trên tongue
Cơ chẩm
Cơ vòng miệng Lỗ trâm chũm
Bụng sau cơ hai
Cơ ngoại lai môidƣới bụng
Cơ mút Cơ trâm móng
Cơ hạ môi dƣới
Cơ cằm
TK vận động
Cơ hạ góc miệng
TK cảm giác
Nhánh cổ
Cơ cƣời
Cơ bám da cổ
Hình 40-1. Thần kinh mặt. (Temporal: nhánh thái dƣơng; Zygomatic: nhánh gò má, Zygomatic facia:
nhánh gò má mặt; Cervicofacial: nhánh cổ mặt)
Cũng ở gối còn có hạch gối (geniculate ganglion), là tập hợp thân của các neuron
cảm giác thân thể tạo nên phần cảm giác của thần kinh mặt.
Dây VII đi qua ống thần kinh mặt khi nó đi ở phía sau, trong thành trong của
hòm nhĩ và ở dƣới ống bán khuyên ngoài. Khi ống này tới đƣợc thành sau hòm
nhĩ, nó quặt xuống phía dƣới, tách ra 2 nhánh khá quan trọng (sẽ đƣợc mô tả ở
dƣới). Dây VII thoát ra khỏi hộp sọ ở lỗ trâm chũm giữa mỏm trâm và mỏm
chũm.
Thần kinh mặt sau đó đi ra trƣớc bên trong nhu mô tuyến nƣớc bọt mang tai
và chia tuyến thành các thùy nông và sâu. Dây VII phân nhánh theo các kiểu khác
nhau để tạo nên 5 nhánh chính chi phối cho các cơ biểu hiện nét mặt: nhánh thái
dƣơng, nhánh gò má, nhánh má, nhánh hàm dƣới, nhánh cổ. Ngoài ra còn có
một thần kinh tai sau nhỏ hơn chi phối cho các cơ tai ngoài. Các dây cảm giác có
thể chi phối cho một mảng da nhỏ trên mặt sau tai.
Dây thần kinh đá lớn tách ra từ hạch gối và đi ra trƣớc qua một ống nhỏ. Nó
lộ ra qua một lỗ nhỏ vào trong hố sọ giữa và tiếp tục đi ra trƣớc trong một rãnh
t r ự c t i ế p hƣớng về phía lỗ rách. Thần kinh này sau đó đi qua một ống mà sụn
choán chỗ (tunnel in the cartilage filling the foramen) hoặc đi qua một ống trong
xƣơng gần đó. Sau khi thoát ra khỏi mặt đáy của sọ ở phía sau mảnh chân bƣớm
trong của xƣơng bƣớm, thần kinh này hƣớng ra trƣớc qua ống chân bƣớm (ống
Vidius). Ống chân bƣớm đi qua xƣơng bƣớm ở nền của mảnh chân bƣớm trong.
Trƣớc khi đi vào ống, thần kinh đá lớn sát nhập với thần kinh đá sâu (nhánh thần
kinh sọ IX). Dây thần kinh mới đƣợc tạo thành của ống chân bƣớm (thần kinh
ống chân bƣớm) thoát ra ở phía trƣớc đi vào trong hố chân bƣớm khẩu cái. Thần
kinh mới này hợp với hạch chân bƣớm khẩu cái, nơi tiếp nhận các nhánh của
thần kinh hàm trên (V2). Các sợi cảm giác và sợi giao cảm đi qua hạch và đi
theo các nhánh của thần kinh hàm trên đến toàn bộ khoang miệng và khoang mũi.
Các sợi phó giao cảm trƣớc hạch tạo synap trong hạch. Các sợi phó giao cảm sau
hạch đi nhờ qua các sợi thần kinh tƣơng tự để đến chi phối cho các tuyến của niêm
mạc miệng và mũi. Các sợi vận động tạng mà chi phối cho tuyến lệ cũng bắt
nguồn từ hạch chân bƣớm khẩu cái. Những sợi này chạy từ hạch tới thần kinh
dƣới ổ mắt (nhánh của V2) và đi theo thần kinh gò má thái dƣơng dọc theo thành
ngoài của ổ mắt. Sau đó chúng đi theo thần kinh lệ (nhánh của V1) để tới tuyến lệ.
Bản thân thần kinh lệ chịu trách nhiệm cảm giác chính cho da quanh ổ mắt.
Khi thần kinh mặt đi xuống ở phía sau hòm nhĩ, nó tách ra 2 nhánh nhỏ nhƣng
khá quan trọng. Đầu tiên là nhánh vận động cho cơ bàn đạp. Bụng cơ của cơ bàn
đạp đƣợc chứa trong gò tháp và gân của nó lộ ra qua đỉnh của gò tháp để gắn
vào thân xƣơng bàn đạp. Khi cơ bàn đạp co sẽ làm giảm độ dao động của các
xƣơng con, do đó, bảo vệ tai trƣớc các âm thanh lớn. Nhánh thứ hai ở vùng này là
thừng nhĩ (chorda tympani). Nó tách ra từ thân vận động trƣớc khi thân này
thoát khỏi lỗ trâm chũm, sau đó đi vào hòm nhĩ qua một ống nhỏ ở thành sau.
Tiếp theo, nó chạy về phía trƣớc ngoài, ở trong (ở sâu hơn) màng nhĩ (tympanic
membrane). Tiếp tục hƣớng đó, nó chạy giữa mỏm thẳng của xƣơng đe và xƣơng
búa. Thừng nhĩ đi ra trƣớc và xuống dƣới qua xƣơng thái dƣơng và lộ ra từ mặt
đáy của hộp sọ qua khe đá nhĩ.
Sau đó nó chạy qua hố dƣới thái dƣơng dọc theo mặt nông của cơ chân bƣớm
trong trƣớc khi tiếp nối với thần kinh lƣỡi. Các sợi cảm giác của thừng nhĩ đi
cùng với các nhánh của thần kinh lƣỡi để đến chi phối cho các thụ thể vị giác
của hai phần ba trƣớc lƣỡi. Các sợi phó giao cảm trƣớc hạch tạo synap tại hạch
dƣới hàm dƣới. Các sợi sau hạch chi phối cho tuyến nƣớc bọt dƣới hàm và dƣới
lƣỡi.
Ngoài mô hình phân nhánh phức tạp của nó, dây thần kinh mặt còn có nhiều
thành phần chức năng. Một cách tóm tắt, thần kinh mặt chủ yếu là một dây vận động
chi phối cho các “cơ đoạn mang” (branchiomeric muscles). Chúng chủ yếu là các
cơ biểu lộ nét mặt nhƣng cũng bao gồm cả cơ bàn đạp, cơ trâm móng, và bụng
sau cơ hai bụng. Một chức năng quan trọng khác của dây thần kinh mặt là cung
cấp các sợi vận động tạng (tự chủ) chi phối cho tuyến lệ, tuyến nƣớc bọt dƣới
hàm, tuyến nƣớc bọt dƣới lƣỡi, và các tuyến tiết nhầy của khoang miệng và
khoang mũi. Thần kinh mặt có một thành phần cảm giác quan trọng. Thành phần
cảm giác đặc biệt này chi phối vị giác cho hai phần ba trƣớc lƣỡi (phần còn lại phía
sau đƣợc cung cấp bởi thần kinh thiệt hầu). Ngoài ra nó cũng chi phối cảm giác
chung cho một mảng da nhỏ ở phía sau tai.
40.1 Một ngƣời đàn ông 44 tuổi phàn nàn đau đầu và tai phải nghe khó. Bệnh nhân
cũng có yếu các cơ mặt. Giải thích phù hợp nhất?
A. Liệt thần kinh VII ngoại biên
B. Liệt thần kinh VIII ngoại biên
C. Tổn thƣơng góc cầu tiểu não
D. Tổn thƣơng hạch thần kinh sinh ba
40.2 Tổn thƣơng thần kinh mặt khi thần kinh này thoát ở lỗ trâm chũm sẽ làm rối
loạn chức năng nào?
A. Vị giác phía sau lƣỡi
B. Cảm giác của giác mạc
C. Cảm giác của má
D. Cảm giác phần trƣớc da đầu
E. Nhăn trán
40.3 Một ngƣời phụ nữ 33 tuổi đƣợc chẩn đoán gãy xƣơng sọ dẫn tới liệt thần kinh
VII một bên. Nhiều khả năng có gãy xƣơng nào dƣới đây?
A. Vòm sọ thuộc phần trán
B. Gãy xƣơng thái dƣơng bao gồm cả phần trai
C. Gãy xƣơng chẩm
D. Vỡ nền sọ bao gồm cả vùng chũm
ĐÁP ÁN
40.1 C. Khi có nhiều dây thần kinh cùng bị ảnh hƣởng, thì đây không phải là một
rối loạn ở ngoại vi. Dây thần kinh sọ VII và VIII thoát ra từ cầu não ngay
cạnh nhau. Một khối u tế bào schwann (schwannoma) liên quan tới góc cầu
tiểu não có thể ảnh hƣởng đến cả hai dây thần kinh sọ này.
40.2 E. Nhăn trán là kết quả của việc co cơ trán, đƣợc chi phối bởi dây thần kinh
mặt. Thần kinh mặt chịu trách nhiệm cho vị giác hai phần ba trƣớc lƣỡi,
nhƣng thừng nhĩ xuất hiện trƣớc khi thân chính của dây thoát ra qua lỗ trâm
chũm. Cảm giác của giác mạc và má đƣợc chi phối bởi dây thần kinh sinh ba.
40.3 D. Gãy nền sọ bao gồm cả vùng chũm xƣơng thái dƣơng có thể tác động đến
dây thần kinh mặt khi nó thoát ra qua lỗ trâm chũm.
CẦN GHI NHỚ

• Các sợi cảm giác trong thừng nhĩ đi cùng với các nhánh của thần kinh lưỡi
để chi phối cho các thụ thể vị giác của hai phần ba trước lưỡi.
• Thần kinh mặt hầu hết chi phối cho các cơ biểu lộ nét mặt nhưng cũng chi
phối cho cơ bàn đạp, cơ trâm móng, và bụng sau cơ hai bụng.
• Thần kinh mặt mang các sợi trục của neuron vận động tạng (thuộc hệ
thần kinh tự chủ) chi phối cho tuyến lệ, tuyến nước bọt dưới hàm và dưới
lưỡi, và các tuyến tiết nhầy ở khoang miệng và khoang mũi.

Publishers; 2012:488−489, 492−493, 504−505, 514−515, 528−530.
& Wilkins; 2014:853−855, 861, 1068−1070.
CASE 41
CASE 41
Một ngƣời phụ nữ 35 tuổi phàn nàn về những cơn đau dữ dội ở vùng má và cằm
phải. Cơn đau chỉ kéo dài trong khoảng vài giây nhƣng rất dữ dội. Bệnh nhân đã
đƣợc chẩn đoán bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) cách đây 2 năm. Hiện tại
bệnh nhân không dùng bất kỳ thuốc gì, mặc dù trƣớc đây đã từng đƣợc điều trị
bằng corticosteroid đƣờng tĩnh mạch. Bác sỹ nói rằng vấn đề của bệnh nhân này
liên quan đến dây thần kinh mà chi phối cho da vùng má.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Đau dây thần kinh sinh ba (Trigeminal Neuralgia)
Tóm tắt: Một ngƣời phụ nữ 35 tuổi với bệnh xơ cứng rải rác phàn nàn về những cơn
đau dữ dội ở vùng má và cằm bên phải kéo dài một vài giây.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: đau dây thần kinh sinh ba.
• Cơ chế giải phẫu: đau lan theo vùng chi phối cho mắt, má và cằm của dây thần
kinh sinh ba (thần kinh sọ V).

Đau dây thần kinh sinh ba (hay còn gọi là tic đau - tic douloureux) là một trong
những cơn đau dữ dội nhất của bệnh nhân mà bác sỹ lâm sàng có thể bắt gặp, khiến
cho bệnh nhân phải nhăn nhó cau mày. Ngƣời phụ nữ trẻ này phàn nàn về những
cơn đau dữ dội kéo dài vài giây ở má và cằm phải. Tiền sử xơ cứng rải rác của
bệnh nhân rất quan trọng vì đau dây thần kinh sinh ba khá thƣờng gặp ở nhóm bệnh
nhân này. Đặc trƣng của cơn đau này giúp loại trừ một vài nguyên nhân đau đầu và
đau vùng mặt hay gặp khác chẳng hạn nhƣ chứng đau nửa đầu (migraine)
(thƣờng đau một bên theo nhịp mạch đập liên quan đến vùng hốc mắt) hoặc đau
đầu kiểu căng (tension headache) (đau siết chặt kiểu dải băng từ thái dƣơng đến
vùng chẩm ở cả 2 bên). Bệnh nhân không có tiền sử nhiễm HSV (herpes simplex
virus); HSV có thể ảnh hƣởng đến thần kinh V. Thần kinh V có ba nhánh phân bố
cảm giác. Điều trị bằng carbamazepine hoặc baclofen và, trong những case nặng,
có thể phải cắt bỏ dây thần kinh sinh ba.
TIẾP CẬN:
Thần kinh sinh ba
MỤC TIÊU
1. Liên kết đƣợc các đốt da của da mặt với các nhánh của thần kinh sinh ba (TK
sọ V)
2. Liệt kê đƣợc các chức năng của dây thần kinh sinh ba
ĐỊNH NGHĨA
XƠ CỨNG RẢI RÁC (MULTIPLE SCLEROSIS): là bệnh đặc trƣng bởi sự xuất
hiện các mảng trong hệ thần kinh do sự tăng sinh của mô liên kết sợi hoặc các tế
bào thần kinh đệm. Sự xơ cứng (sclerosis) nói chung ám chỉ sự hóa cứng của các
mô, nhƣ trong xơ vữa động mạch (atherosclerosis) hay là sự hóa cứng của động
mạch.
BACLOFEN: thuốc giãn cơ hoạt động thông qua thụ thể γ-aminobutyric acid type
b (GABAb).
CARBAMAZEPINE: thuốc chống co giật tác dụng trên thần kinh trung ƣơng, chƣa
đƣợc hiểu rõ về tác động.
BÀN LUẬN
Thần kinh sinh ba thoát ra khỏi não từ mặt bên của cầu não. Các sợi cảm giác
lộ ra bằng một rễ lớn. Các sợi vận động tới các cơ nhai thƣờng là một rễ riêng biệt
và nhỏ hơn. Dây V đi ở mặt ngoài của xƣơng bƣớm ở sâu hơn xoang hang. Thân
các neuron cảm giác tạo nên hạch sinh ba nằm dọc theo thành trong của hố sọ
giữa. 3 dây thần kinh lớn tách ra từ hạch gồm: thần kinh mắt, thần kinh hàm trên,
và thần kinh hàm dƣới của thần kinh sinh ba (Hình 41-1).
Các nhánh của những thần kinh này chi phối cảm giác chung cho mặt và phần
trƣớc da đầu. Phần sau của da đầu đƣợc chi phối bởi dây thần kinh sống cổ. Thần
kinh mắt chi phối cho các đốt da ở trên đƣờng nằm ngang đi qua p hần
giữa ( horizontal midline ) ổ mắt. Nó cũng chi phối cho vùng quanh đƣờng
giữa của mũi. Thần kinh hàm trên chi phối cho da vùng hàm trên, dƣới ổ mắt,
gồm cả mặt ngoài mũi và môi trên và một dải da nhỏ mở rộng lên trên q u a cung
gò má và cơ thái dƣơng. Thần kinh hàm dƣới chi phối cho một dải da chạy lên phía
trên phủ qua cơ thái dƣơng. Các nhánh chính của thần kinh mắt chi phối cho da là
thần kinh trên ổ mắt và thần kinh trên ròng rọc, phân phối cho da vùng trán và
phần trƣớc da đầu. Thần kinh mũi mi phân phối cho da vùng sống mũi thông qua
nhánh mũi ngoài của thần kinh sàng trƣớc.
TK trên ổ mắt
Nhánh trán của
TK trán Nhân trung não
của TK V
TK trên ròng rọc TK sàng trƣớc
Nhân cảm giác
TK sàng sau chính TK V
TK mũi mi
Nhân vận
TK trán động chính
TK dƣới ròng rọc
Thần kinh mắt TK V
Hạch mi
Hạch Nhân tùy của thần
Nhánh mũi trong sinh ba kinh V
TK dƣới ổ mắt
Lacrimal
A Thần kinh hàm dƣới
Nhánh mũi ngoài
TK thái dƣơng sâu
trƣớc và sau
Hạch chân bƣớm
Nhánh mũi và (tới cơ thái dƣơng.)
khẩu cái
môi của TK dƣới ổ Hạch tai
mắt
TK tai thái dƣơng
TK răng trên trƣớc
Cơ chân bƣớm ngoài
TK thừng nhĩ
Cơ chân bƣớm trong
Hạch dƣới hàm
Cơ cắn
Tuyến dƣới hàm TK hàm móng

và dƣới lƣỡi
Cơ hàm móng
Bụng trƣớc cơ hai bụng
TK cằm
Hình 41-1. Thần kinh sinh ba. (Reproduced, with permission, from Waxman SG. Clinical Neuroanatomy, 25th
ed. New York: McGraw-Hill, 2003:112.)
Thần kinh hàm trên chi phối cho da chủ yếu thông qua thần kinh dƣới ổ mắt. Ở
ngoài hơn, thần kinh gò má mặt và thần kinh gò má thái dƣơng cũng góp phần
vào. Các nhánh của thần kinh hàm dƣới chi phối cho da g ồ m thần kinh tai thái
dƣơng ở phía trên và thần kinh cằm ở p h í a d ƣ ớ i (một nhánh của thần kinh
huyệt răng dƣới). Thần kinh má chi phối cho da phủ trên má. Thần kinh này cũng
chi phối cho niêm mạc miệng trong khoang miệng. Mặc dù các nhánh của nó đi
qua cơ mút, nhƣng nó không chi phối vận động cho cơ này. Cơ mút đƣợc chi
phối bởi các nhánh má của thần kinh mặt (VII).
41.1 Một ngƣời đàn ông 56 tuổi đƣợc chẩn đoán đột quỵ. Một trong những triệu
chứng của bệnh nhân là yếu rõ sức cắn cùng bên tổn thƣơng, c h ỉ đ i ể m yếu
nhóm cơ nhai. Cơ nào dƣới đây cũng đƣợc chi phối bởi thần kinh mà chi phối
cho nhóm cơ nhai?
A. Cơ vòng mắt
B. Cơ bám da cổ
C. Bụng trƣớc cơ hai bụng
D. Cơ trâm móng
E. Bụng trên cơ vai móng
41.2 Một phụ nữ đái tháo đƣờng 45 tuổi đƣợc chẩn đoán Zona mắt (zona lan vào
cả giác mạc). Virus varicella nhiều khả năng đã đi qua dây thần kinh để tới
giác mạc?
A. TK sọ II
B. TK sọ III
C. TK sọ V
D. TK sọ VII
41.3 –41.6 Nối các phần từ (A–C) với các nhánh từ 41.3–41.6.
A. Thần kinh V1
B. Thần kinh V2
C. Thần kinh V3
41.3 TK tai thái dƣơng
41.4 Thần kinh lệ
41.5 Thần kinh trên ổ mắt
41.6 Thần kinh dƣới ổ mắt
ĐÁP ÁN
41.1 C. Bụng trƣớc cơ hai bụng đƣợc chi phối bởi thần kinh V3, thần kinh này cũng
chi phối cho nhóm cơ nhai. Cơ bám da cổ và cơ vòng mắt đƣợc chi phối bởi
dây thần kinh VII.
41.2 C. Thần kinh sinh ba cung cấp các nhánh chi phối cảm giác cho giác mạc.
Nhiễm virus varicella (hay virus Herpes) vùng mặt có thể thông qua thần
kinh V để tới giác mạc. Tình trạng này gây nguy hiểm cho thị giác.
41.3 C. Thần kinh V3 tách ra thần kinh tai thái dƣơng, thần kinh má và thần kinh
cằm.
41.4 A. Thần kinh V1 tách ra thần kinh lệ, thần kinh trên ổ mắt, thần kinh trên và
dƣới ròng rọc.
41.5 A. Thần kinh V1 tách ra thần kinh lệ, thần kinh trên ổ mắt, thần kinh trên và
dƣới ròng rọc.
41.6 B.Thần kinh V2 tách ra thần kinh dƣới ổ mắt và thần kinh gò má thái dƣơng.
CẦN GHI NHỚ

• Thần kinh sinh ba (thần kinh sọ V) thoát ra khỏi não từ mặt bên của cầu
não.
• Thần kinh sinh ba gồm có ba phần: mắt, hàm trên và hàm dưới.
• Các nhánh của thần kinh sinh ba chi phối cảm giác chung cho mặt và
phần trước da đầu. Phần sau da đầu được chi phối bởi các thần kinh
sống cổ.

2012:494−495, 502−503, 514−515, 530−533.
& Wilkins; 2014:849−853, 1065−1067, 1081.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 2, 12, 52, 122−123.
CASE 42
CASE 42
Một ngƣời đàn ông 38 tuổi vào viện vì đau đầu dai dẳng và vấn đề với mắt trái.
Cơn đau đầu cải thiện đôi chút với ibuprofen. Tiền sử khỏe mạnh, chƣa từng có
vấn đề về thị lực. Khi thăm khám, phát hiện sụp mi, đồng tử giãn, nhãn cầu trái
“nhìn xuống dƣới và ra ngoài”. Khám các bộ phận cơ quan khác bình thƣờng. MRI
cho thấy một phình mạch tại đa giác Willis.
• Qua khám thực thể, cơ ngoài nhãn cầu nào có khả năng không bị ảnh
hƣởng?
• Dây thần kinh nào có khả năng đã bị ảnh hƣởng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Liệt thần kinh vận nhãn (Oculomotor Nerve Palsy)
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông khỏe mạnh 38 tuổi gần đây xuất hiện đau đầu, với các
bất thƣờng bên mắt trái gồm sụp mi, đồng tử giãn và nhìn “xuống dƣới và ra ngoài”
• Cơ ngoài nhãn cầu không bị ảnh hƣởng: cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài
• Thần kinh bị ảnh hƣởng: thần kinh vận nhãn (thần kinh sọ III)

Các triệu chứng sụp mi, đồng tử giãn, nhãn cầu di chuyển xuống dƣới và ra
ngoài, phù hợp nhất với liệt thần kinh vận nhãn. Thần kinh vận nhãn là dây thứ ba
trong số 12 đôi dây thần kinh sọ xuất phát từ não giữa. Dây III điều khiển hầu hết
các chuyển động của nhãn cầu, co đồng tử và tƣ thế của mi mắt. Sự di chuyển
xuống dƣới và ra ngoài của nhãn cầu xảy ra khi các động tác của cơ thẳng ngoài và
cơ chéo trên không bị đối kháng lại. Cơ chéo trên đƣợc chi phối bởi thần kinh ròng
rọc (IV), trong khi cơ thẳng ngoài đƣợc chi phối bởi thần kinh giạng (VI). Liệt
dây thần kinh vận nhãn có thể gây ra bởi một phình mạch, chèn ép, nhiễm trùng,
nhồi máu hoặc là một khối u.
TIẾP CẬN:
Các cơ ngoài nhãn cầu
MỤC TIÊU
1. Gọi tên đƣợc 7 cơ ngoài nhãn cầu cũng nhƣ điểm bám, động tác và chi phối
thần kinh của chúng
2. Mô tả đƣợc các cách tốt nhất để khám các cơ này trên lâm sàng
3. Mô tả triệu chứng của bệnh nhân khi tổn thƣơng các thần kinh chi phối cho
các cơ này
ĐỊNH NGHĨA
SỤP MI (PTOSIS): sự sụp xuống hoặc nhắm một phần của mi trên
LIỆT THẦN KINH (NERVE PALSY): liệt một phần hay liệt không hoàn toàn
PHÌNH MẠCH (ANEURYSM): giãn thành động mạch do bẩm sinh hoặc mắc
phải
Bảng 42-1 • CÁC CƠ NGOÀI NHÃN CẦU

Cơ Nguyên ủy Bám tận Động tác Chi phối
Chéo trên Sau hốc mắt Sau trên củng Đƣa nhãn cầu xuống IV
mạc dƣới và ra ngoài
Chéo dƣới Sàn hốc mắt Sau dƣới củng Đƣa nhãn cầu lên III
trƣớc mạc trên và ra ngoài
Thẳng trên Vòng gân chung Phần trƣớc của Đƣa nhãn III
củng mạc cầu lên trên
và vào trong
Thẳng dƣới Vòng gân chung Phần trƣớc của Đƣa nhãn cầu III
củng mạc xuống dƣới và
trong
Thẳng ngoài Vòng gân chung Phần trƣớc của Đƣa nhãn cầu ra VI
củng mạc ngoài
Thẳng trong Vòng gân chung Phần trƣớc của Đƣa nhãn cầu vào III
củng mạc trong
BÀN LUẬN
Các cơ ngoài nhãn cầu của ổ mắt gồm cơ nâng mi trên, 4 cơ thẳng (trên, dƣới,
ngoài, và trong), và 2 cơ chéo (trên và dƣới). Tất cả các cơ ngoài nhãn cầu của ổ
mắt đều xuất phát từ đỉnh của hốc mắt (có dạng hình tháp) gần ống thần kinh thị
giác (optic canal), ngoại trừ cơ chéo dƣới xuất phát từ phía trƣớc sàn hốc mắt. Cơ
nâng mi trên gắn trực tiếp vào mi mắt và điều khiển cử động của nó. Hiếm khi một
cơ nào trong 6 cơ bám trực tiếp vào nhãn cầu gây ra các chuyển động của nhãn cầu
mà độc lập với các cơ khác, mặc dù các động tác riêng biệt của chúng thƣờng đƣợc
mô tả. Điểm bám, động tác và thần kinh chi phối của chúng đƣợc liệt kê và minh
họa trong Hình 42-1.
Cơ nâng mi trên (đƣợc nâng lên)
Cơ chéo trên
Cơ thẳng trên
Cơ thẳng trong
Cơ thẳng ngoài
Cơ thẳng dƣới
Cơ chéo dƣới
Hình 42-1. Sơ đồ các cơ ngoài nhãn cầu.

Cơ nâng mi trên xuất phát từ phía sau ổ mắt và bám vào da và tấm sụn mi
(tarsal plate) của mi trên, và dĩ nhiên động tác của cơ này là nâng mi trên. Động
tác của nó bị đối kháng lại bởi phần trên của cơ vòng mắt. Nó chứa những sợi cơ
trơn hình thành nên cơ mi trên (superior tarsal) đƣợc chi phối bởi các sợi thần
kinh giao cảm, và đƣợc sử dụng trong những phản ứng sợ hãi hoặc giật mình.
Cơ chéo trên xuất phát về mặt giải phẫu từ đỉnh sau của hốc mắt và đi ra trƣớc
tới ròng rọc, một vòng xơ trông nhƣ cái ròng rọc ở bờ trên trong của hốc mắt. Ròng
rọc là nguồn gốc chức năng của cơ này. Gân của nó đi qua ròng rọc để đến bám vào
phần sau trên của củng mạc. Khi cơ chéo trên co, nó kéo phần sau của nhãn cầu ra
trƣớc và vào trong. Do đó đồng tử sẽ nhìn xuống dƣới và ra ngoài. Cơ chéo dƣới
bắt nguồn từ phía trƣớc trong sàn hốc mắt, do đó bắt chƣớc phần cơ chéo lớn nằm
giữa ròng rọc và vị trí bám tận. Cơ chéo dƣới bám tận vào phần sau dƣới của củng
mạc và do đó đối kháng lại động tác của cơ chéo trên. Nó sẽ kéo đồng tử nhìn lên
trên và ra ngoài. 2 cơ chéo cũng tạo ra động tác liếc ngoài (extorsion) hay xoay
ngoài nhãn cầu.
Cả 4 cơ thẳng (trên, dƣới, trong, ngoài) đều xuất phát từ một vòng gân chung
vây quanh ống thị giác và một phần khe ổ mắt trên trong phần sau hốc mắt. Mỗi
cơ bám tận vào một nửa phía trƣớc của phần củng mạc theo tên của nó. Do đó
cơ thẳng ngoài bám tận vào phần trƣớc ngoài củng mạc. Chú ý rằng cơ thẳng
trên và cơ thẳng dƣới sẽ đƣa nhãn cầu vào trong hay khép đồng tử và cũng tạo
ra động tác liêc trong (intorsion) hay xoay trong nhãn cầu.
Để rõ ràng, các mô tả dƣới đây chỉ để khám các cơ bên mắt phải. Để kiểm tra
các cơ ngoài nhãn cầu tốt nhất, thì trục của cơ đƣợc đặt song song với trục của cơ
kéo (axis of muscle pull). Khi nhãn cầu (đồng tử) giạng, cơ thẳng trên và cơ thẳng
dƣới nằm cùng hàng với cơ kéo vì đều bị kéo ra ngoài bởi cơ thẳng ngoài, và khi
đó động tác trên nhãn cầu của chúng hầu nhƣ chỉ là kéo lên và hạ xuống. Đối với cơ
chéo trên và cơ chéo dƣới, k hép nhãn cầu (đồng tử) sẽ đặt trục của chúng cùng
hàng với cơ kéo của chúng (nhớ rằng nguồn gốc chức năng của cơ chéo trên là ròng
rọc). Do đó nhãn cầu sẽ đƣợc nâng lên và hạ xuống do động tác của hai cơ này. Cơ
thẳng ngoài và cơ thẳng trong đƣợc kiểm tra bằng cách giạng hoặc khép nhãn cầu
(đồng tử) đơn thuần (xem Hình 42-2).
Nếu thần kinh vận nhãn (thần kinh sọ III) bị tổn thƣơng nhƣ trƣờng hợp này,
đồng tử cùng bên tổn thƣơng sẽ quay xuống dƣới và ra ngoài (bởi vì các động tác
của cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài không bị đối kháng). Đồng tử cũng sẽ giãn do
mất chi phối phó giao cảm tới cơ thắt đồng tử. Mất thần kinh ròng rọc, mặc dù
hiếm gặp, sẽ dẫn đến khép nhẹ nhãn cầu cùng bên (tức là nhìn vào trong), yếu động
tác nhìn chằm chằm xuống dƣới (downward gaze) do liệt cơ chéo lớn, và bệnh nhân
phải nghiêng đầu để loại trừ song thị (diplopia). Mất chức năng thần kinh giạng
(VI) dẫn đến liệt cơ thẳng ngoài, và do đó mắt cùng bên tổn thƣơng sẽ quay vào
trong hay là khép.
Thẳng
Superior Chéo
Inferior Thẳng
Superior
trên
rectus dƣới
oblique trên
rectus
Thẳng
Lateral Thẳng
Medial Thẳng
Lateral
ngoài
rectus trong
rectus ngoài
rectus
Thẳng
Inferior Chéo
Superior Thẳng
Inferior
dƣới
rectus trên
oblique dƣới
rectus
Phải Trái
Hình 42-2. Sơ đồ động tác của các cơ ngoài nhãn cầu.
42.1 Trong khi thăm khám một bệnh nhân, bạn phát hiện sụp mi bên trái. Triệu
chứng này chỉ điểm liệt cơ nào?
A. Cơ vòng mắt
B. Cơ chéo trên
C. Cơ chéo dƣới
D. Cơ thẳng trên
E. Cơ nâng mi trên
42.2 Khi thăm khám một bệnh nhân, bạn kiểm tra chức năng của các cơ ngoài
nhãn cầu để qua đó kiểm tra sự toàn vẹn của các thần kinh chi phối cho
chúng. Bạn sẽ kiểm tra chức năng của cơ chéo trên bằng cách yêu cầu
bệnh nhân làm gì dƣới đây?
A. Nhìn về phía mũi
B. Nhìn ra ngoài
C. Nhìn về phía mũi và sau đó nhìn lên trên
D. Nhìn về phía mũi và sau đó nhìn xuống dƣới
E. Nhìn ra ngoài và sau đó nhìn xuống dƣới
42.3 Cũng ở bệnh nhân trên, bạn yêu cầu bệnh nhân đƣa mắt phải nhìn ra ngoài, và
sau đó nhìn lên trên. Bạn vừa kiểm tra chức năng của cơ nào?
A. Cơ thẳng trên
B. Cơ chéo trên
C. Cơ chéo dƣới
D. Cơ thẳng dƣới
E. Cơ thẳng trong
ĐÁP ÁN
42.1 E. Sụp mi là hậu quả của liệt cơ nâng mi trên. Cơ vòng mắt có tác dụng nhắm
mắt.
42.2 D. Đƣa nhãn cầu vào trong đặt phần chức năng của cơ chéo trên (ở giữa ròng rọc
và chỗ bám tận của nó) cùng hàng với trục cơ kéo của nó (muscle pull). Bởi
vì chỗ bám tận của nó ở phần sau của củng mạc, nên sau đó nó sẽ đƣa nhãn
cầu (đồng tử) nhìn xuống dƣới.
42.3 A. Đƣa nhãn cầu ra ngoài sẽ đặt trục của cơ thẳng trên song song với trục cơ
kéo của nó, và sau đó cơ này sẽ đƣa nhãn cầu lên trên.
CẦN GHI NHỚ

• LR6SO4AO3: Lateral Rectus (thẳng ngoài), VI; Superior Oblique (chéo
trên), IV; All Others (còn lại), III.
• Phần chức năng của cơ chéo lớn là ở giữa ròng rọc và chỗ bám tận của gân
cơ.
• Thần kinh vận nhãn (III) chi phối cho đa số các cơ ngoài nhãn cầu, cơ
thắt đồng tử, và các sợi cơ trơn của cơ mi trên.

2012:501, 538−539, 541−543.
& Wilkins; 2014:898−899, 903−905, 913.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 86, 88, 122.
CASE 43
CASE 43
Một sơ sinh nam 2 ngày tuổi nặng 3,5kg xuất hiện vàng da. Ngày hôm trƣớc, sơ
sinh này đƣợc sinh đƣờng âm đạo bằng phƣơng pháp hút hỗ trợ chân không (giác
hút) do giảm tần số tim thai trầm trọng (biểu hiện của suy thai). Da đầu của sơ sinh
có một khối sƣng, mềm, đổi màu, kích thƣớc khoảng 5cm, dƣờng nhƣ đƣợc chặn
lại bởi và không vƣợt qua đƣờng khớp dọc giữa và đƣờng khớp chẩm thái dƣơng
(đƣờng khớp lambda). Sản phụ tiền sử khỏe mạnh và không gặp bất kỳ vấn đề gì
trong giai đoạn tiền sản. Gia đình không có tiền sử rối loạn đông máu.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tụ máu dưới da đầu (Cephalohematoma)
Tóm tắt: Vào ngày hôm trƣớc, một sơ sinh nam nặng 3,5kg đƣợc sinh đƣờng âm
đạo với sự hỗ trợ của giác hút. Hiện tại, sơ sinh này xuất hiện vàng da và một khối
tụ máu 5cm ở da đầu đƣợc chặn lại bởi và không vƣợt qua đƣờng khớp dọc giữa và
đƣờng khớp chẩm thái dƣơng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tụ máu dƣới da đầu
• Cơ chế giải phẫu: tổn thƣơng các nhánh động mạch cấp máu cho phần sọ
ngoài

Sơ sinh 1 ngày tuổi này đƣợc sinh đƣờng dƣới với sự hỗ trợ của giác hút và hiện
tại, xuất hiện vàng da và một khối mềm đổi màu đƣợc chứa trong các đƣờng khớp.
Các biểu hiện này gần nhƣ chắc chắn là tụ máu dƣới da đầu. Một tình trạng thƣờng
gặp hơn ở trẻ sơ sinh là bƣớu huyết thanh (caput succedaneum), là sự sƣng lên
của mô mềm ở da đầu, là phản ứng bình thƣờng của đầu thai nhi trong quá trình
sinh. Trong trƣờng hợp này, máu sẽ vƣợt qua các đƣờng khớp. Khi một khối mô
mềm có vẻ nhƣ đƣợc chặn lại bởi các đƣờng khớp, cần nghi ngờ tụ máu dƣới cân
Galea (subgaleal). Hemoglobin tích tụ trong khối máu tụ sẽ trở thành bilirubin, và
là nguyên nhân của vàng da sơ sinh. Chụp X-quang hoặc CLVT sọ não thƣờng
đƣợc chỉ định để đánh giá gãy xƣơng sọ. Hầu hết các khối máu tụ này sẽ tự tiêu đi
trong quá trình theo dõi.
TIẾP CẬN:
Da đầu và xương sọ
MỤC TIÊU
1. Xác định đƣợc các lớp của da đầu
2. Mô tả đƣợc cấu trúc của các đƣờng khớp sọ
ĐỊNH NGHĨA
CÁC ĐƢỜNG KHỚP CHÍNH CỦA HỘP SỌ: Đƣờng khớp dọc giữa chạy dọc
theo đƣờng giữa giữa hai xƣơng đỉnh. Đƣờng khớp chẩm thái dƣơng (lamda) chạy
ở phía sau từ trái sang phải và tách hai xƣơng đỉnh ra khỏi xƣơng chẩm. Đƣờng khớp
vành có đƣờng đi tƣơng tự ở phía trƣớc và tách xƣơng trán ra khỏi hai xƣơng đỉnh.
TỤ MÁU (HEMATOMA): khối máu tích tụ trong mô hoặc một khoang, thƣờng là
máu đông.
BILIRUBIN: muối mật (bile salt) đƣợc tạo nên từ sự phá hủy hemoglobin tại gan.
Nó thƣờng đƣợc tích trữ trong túi mật và đƣợc bài tiết vào ruột non để giúp cho quá
trình tiêu hóa đƣợc dễ dàng. Nồng độ bilirubin cao trong máu làm cho da và củng
mạc mắt có màu hơi vàng (vàng da).
HOÀNG ĐẢN (ICTERIC): xuất hiện màu hơi vàng ở da và niêm mạc, trong
trƣờng hợp này là do sự phá hủy tại chỗ của bilirubin tích tụ trong khối máu tụ.
BƢỚU HUYẾT THANH (CAPUT SUCCEDANEUM): sƣng phù của lớp nông
da dầu do các chấn thƣơng bình thƣờng trong quá trình sinh và sẽ tự mất trong vòng
2-3 ngày.
BÀN LUẬN
Da đầu là một đơn vị mô che phủ vòm sọ. Mô này đƣợc tạo nên từ 5 lớp và có
thể đƣợc nhớ là SCALP (Hình 43-1). Nông nhất là da (Skin), bao gồm cả hạ bì và
mạc nông. Sâu hơn là lớp mô liên kết đặc (Connective tissue) gắn chặt với da.
Lớp tiếp theo là cân (Aponeurosis) của cơ chẩm trán (cân Galea). Ba lớp này dính
chặt với nhau và di chuyển cùng nhau nhƣ là một đơn vị. Lớp thứ tƣ là mô liên
kết lỏng lẻo (Loose connective tissue). Lớp thứ năm là màng xƣơng
(Periosteum), che phủ trên chính xƣơng của nó. Màng xƣơng dính chặt với xƣơng,
đặc biệt là trong vùng các đƣờng khớp sọ.
Hình 43-1. Các lớp của da đầu: 1 = (S) da, 2 = (C) mô liên kết, 3 = (A) cân, 4 = (L) mô liên kết lỏng
lẻo, 5 = (P) màng xƣơng, 8 = bản ngoài xƣơng sọ, 9 = xƣơng xốp, 10 = bản trong xƣơng sọ, 11 = màng
xƣơng trong. (Reproduced, with permission, from the University of Texas Health Science Center, Houston Medical
School.)
Sự linh hoạt của lớp mô liên kết lỏng lẻo cho phép các lớp nông hơn di chuyển dễ
dàng trên màng xƣơng. Ở trẻ sơ sinh, màng xƣơng dính chặt với các đƣờng khớp.
Các mạch cấp máu cho da đầu tách ra từ các nhánh của động mạch cảnh ngoài
và động mạch cảnh trong. Ở phía trƣớc, có động mạch trên ổ mắt và động
mạch trên ròng rọc, tách ra từ động mạch cảnh trong. Ở ngoài và sau hơn, da
đầu đƣợc cấp máu bởi các nhánh của động mạch cảnh ngoài, gồm động mạch
thái dƣơng nông, đi lên ở phía trƣớc tai; và động mạch tai sau và động mạch
chẩm, đi lên ở phía sau tai. Các động mạch của da đầu có vòng nối rất phong
phú. Vì vậy, sau một vết rách của động mạch, máu có thể chảy ra từ cả 2 đầu của
vết rách.
Thần kinh của phần trƣớc da đầu bắt nguồn từ nhánh thứ nhất và thứ ba
của thần kinh sinh ba. Ở phía trong, cảm giác đƣợc chi phối bởi thần kinh trên ổ
mắt và thần kinh trên ròng rọc. Ở phía ngoài, cảm giác đƣợc chi phối bởi thần
kinh tai thái dƣơng. Phần sau của da đầu đƣợc chi phối ở phía trong bởi nhánh
chính sau của các thần kinh sống cổ ( C2, nhƣ thần kinh chẩm lớn, và C3); trong
khi phía ngoài đƣợc chi phối bởi các nhánh chính trƣớc tạo nên đám rối cổ, đặc biệt
thần kinh chẩm nhỏ và thần kinh tai sau.
Chấn thƣơng da đầu có thể làm tổn thƣơng các mạch máu và do đó gây ra tụ
máu. Khối máu tụ có thể lan rộng trong lớp đó. Máu trong mạc nông sẽ di chuyển
chậm hơn một chút do các vách bên trong mạc dƣới da. Ở trẻ sơ sinh, tụ máu trong
lớp này thƣờng là do chấn thƣơng trong khi di chuyển qua ống đẻ (birth canal).
Tƣơng tự nhƣ vậy, chấn thƣơng da đầu chẳng hạn gây ra bởi sự hỗ trợ của lực hút
trong khi sinh đôi khi có thể làm tổn thƣơng các động mạch trong màng xƣơng, dẫn
đến tích tụ máu giữa màng xƣơng và xƣơng. Bởi vì màng xƣơng ở trẻ sơ sinh
dính chặt với các đƣờng khớp, nên sự lan rộng của khối máu tụ sẽ bị cản trở. Một
khối tụ máu dƣới da sẽ vƣợt qua đƣờng khớp, nhƣng một khối máu tụ dƣới màng
xƣơng thì không. Ở ngƣời lớn, lớp mô liên kết lỏng lẻo đƣợc gọi là “khoang nguy
hiểm” bởi vì nhiễm trùng có thể dễ dàng di chuyển tới khoang quanh hốc mắt.
Gọi là khoang nguy hiểm bởi vì nhiễm trùng có khả năng lan tràn vào trong hộp sọ
thông qua xoang hang.
43.1 Câu nào dƣới đây mô tả đúng nhất các lớp của da đầu?
A. Da, cân, mô liên kết đặc, màng xƣơng
B. Da, mô liên kết lỏng lẻo, cân, màng xƣơng
C. Da, mô liên kết đặc, cân, mô liên kết lỏng lẻo, màng xƣơng
D. Da, cân, mô liên kết lỏng, cơ, màng xƣơng
43.2 Một ngƣời phụ nữ 65 tuổi vào viện vì đau dữ dội nửa đầu bên phải. Một phẫu
thuật viên mạch máu đã lấy một mảnh sinh thiết mạch máu ở sâu hơn cơ thái
dƣơng. Động mạch nào dƣới đây đã đƣợc lấy mẫu?
A. Động mạch màng não giữa
C. Động mạch mắt
D. Động mạch thái dƣơng sâu
43.3 Một nhà thần kinh học sử dụng một chiếc kim nhỏ để khám cảm giác phía
trƣớc da đầu ở gần đƣờng chân tóc cho một nam thanh niên 26 tuổi. Dây
thần kinh nào dƣới đây chi phối cho vùng da đó?
A. Thần kinh V
B. Thần kinh VII
C. Thần kinh X
D. Thần kinh sống cổ 2 (C2)
ĐÁP ÁN
43.1 C. Các lớp của da đầu có thể đƣợc nhớ là SCALP: Skin- Da, Connective
tissue- Mô liên kết, Aponeurosis- Cân, Loose connective tissue- Mô liên kết
lỏng lẻo, Periosteum- Màng xƣơng.
43.2 D. Động mạch thái dƣơng sâu nằm ở sâu hơn cơ thái dƣơng và đôi khi có liên
quan đến tình trạng viêm (viêm động mạch thái dƣơng). Viêm động mạch thái
dƣơng hay viêm động mạch tế bào khổng lồ đặc trƣng bởi đau đầu và đau nhiều
khớp.
43.3 A. Phần trƣớc của da đầu đƣợc chi phối bởi thần kinh V, trong khi phần sau
da đầu đƣợc chi phối bởi thần kinh sống C2.
CẦN GHI NHỚ

• Các mạch cấp máu cho da đầu tách ra từ các nhánh của động mạch cảnh
trong và động mạch cảnh ngoài.
• Chi phối cảm giác cho da đầu đến từ thần kinh sinh ba: phía trước bởi thần
kinh trên ổ mắt và trên ròng rọc, phía ngoài bởi thần kinh tai thái dương.
Phần sau được chi phối bởi thần kinh sống cổ C2 và C3. Thần kinh sống C1
không có thành phần cảm giác.
• Sau một chấn thương đầu ở trẻ sơ sinh, chẳng hạn như trong sinh đường
dưới có sử dụng giác hút, các động mạch trong màng xương có thể bị tổn
thương và tạo nên khối máu tụ dưới màng xương.

Publishers; 2012:488−489, 516−517, 528−529.
& Wilkins; 2014:843−844, 856, 860−861.
CASE 44
CASE 44
Một cậu bé 15 tuổi là cầu thủ giao bóng của một đội bóng chày trong một trận đấu,
sau một cú line drive (bóng bay thẳng về phía fielder mà không chạm đất) bị bóng
đập vào vùng thái dƣơng phải. Bệnh nhi mất ý thức ngay lập tức nhƣng tỉnh lại sau
đó 45 giây và không triệu chứng thần kinh. Bệnh nhi đƣợc đƣa đến phòng cấp cứu
có vẻ nhƣ trong tình trạng tốt. 4 giờ sau, trong khi đang đƣợc theo dõi, bệnh nhi
phàn nàn rằng đau đầu đang tăng dần sau đó xuất hiện co giật. Khi thăm khám,
đồng tử phải giãn và phản ứng chậm với ánh sáng. Bác sỹ cấp cứu đang lo lắng về
tình trạng tăng áp lực nội sọ.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tụ máu ngoài màng cứng (Epidural Hematoma)
Tóm tắt: Một cậu bé 15 tuổi bị một quả bóng chày đập mạnh vào vùng thái dƣơng
phải. Bệnh nhi mất ý thức ngay nhƣng rất ngắn và sau đó có một khảng thời gian
còn minh mẫn (khoảng tỉnh/ lucid interval). 4 tiếng sau, đau đầu tăng dần, đồng tử
giãn và phản xạ chậm với ánh sáng, xuất hiện một cơn co giật. Tất cả các triệu
chứng này phù hợp với tăng áp lực nội sọ.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Tụ máu ngoài màng cứng dẫn đến tăng áp lực
nội sọ
• Cơ chế giải phẫu: Vỡ một nhánh của động mạch màng não giữa tạo ra khối
máu tụ giữa xƣơng sọ và mãng cứng và chèn ép lên não bên dƣới

Một cầu thủ bóng chày 15 tuổi trải qua một chấn thƣơng kín khá mạnh ở vùng
thái dƣơng phải bởi một quả bóng chày. Bệnh nhi bị mất ý thức trong một khoảng
thời gian rất ngắn, có thể là do sự chấn động do quả bóng chày gây ra. Sau khi tỉnh
dậy, bệnh nhi không triệu chứng thần kinh; tuy nhiên, 4 giờ sau, xuất hiện các dấu
hiệu tăng áp lực nội sọ. Giải thích có khả năng nhất là do vỡ động mach màng não
giữa nằm dƣới xƣơng thái dƣơng. Sau một thời gian, khối máu tụ đƣợc tạo thành,
gây chèn ép lên mô não bên dƣới. Đồng tử cùng bên bị ảnh hƣởng là do thần kinh
vận nhãn (thần kinh III) bị chèn ép bởi thùy thái dƣơng của não. Bệnh cảnh mất ý
thức, theo sau bởi một khoảng tỉnh và sau đó mất ý thức lần 2 là rất điển hình cho
tụ máu ngoài màng cứng. Bởi vì đây là chảy máu động mạch, n ê n sự lan rộng
nhanh chóng của khối máu tụ là rất phù hợp. Giảm chèn ép não khẩn cấp và phẫu
thuật kiểm soát chảy máu là tối quan trọng.
TIẾP CẬN:
Các màng não và cấp máu cho não
MỤC TIÊU
1. Liệt kê đƣợc các lớp của màng não
2. Nhận định đƣợc các nếp màng cứng cùng các xoang tĩnh mạch màng cứng kèm
theo
3. Mô tả đƣợc cấp máu cho màng não và phần não bên dƣới
ĐỊNH NGHĨA
MÀNG NÃO-TỦY CỨNG (PACHYMENINX): hay chính là màng cứng, là lớp
màng dày.
MÀNG NÃO-TỦY MỀM (LEPTOMENINX): gồm màng nhện và màng nuôi, đây
là các lớp màng mỏng.
XOANG MÀNG CỨNG: khoang chứa đầy máu tĩnh mạch đƣợc tạo nên do sự
tách đôi của hai lớp màng cứng, các lớp màng não và màng xƣơng. Máu từ hệ
thống xoang cuối cùng dẫn lƣu về tĩnh mạch cảnh trong.
THÓP BÊN-TRƢỚC (PTERION): một mốc ở mặt ngoài của hộp sọ đƣợc tạo bởi
chỗ nối của các xƣơng: trán, đỉnh, thái dƣơng và bƣớm. Nó thƣờng có dạng chữ H.
BÀN LUẬN
Giống nhƣ tủy sống, có 3 lớp màng não bao phủ quanh não gồm: màng cứng,
màng nhện và màng nuôi. Màng cứng là một màng dày, vững chắc, áp sát vào mặt
sâu của các xƣơng sọ. Ngay sâu trong màng cứng là màng nhện, là một lớp màng
mỏng, gần nhƣ trong suốt và dính với mặt sâu của màng cứng. Màng nhện đƣợc
ngăn cách với não bằng khoang dƣới nhện chứa đầy CSF. Màng nuôi là một lớp
màng mỏng gắn với bề mặt của não. Màng nhện và màng nuôi có thể đƣợc gọi là
các màng não mềm.
Màng cứng mà che phủ mặt ngoài của não bao gồm 2 lớp, một lớp màng
xƣơng bên ngoài gắn với xƣơng và một lớp màng não bên trong. Lớp trong tạo
nên các nếp gấp để ngăn cách các thùy chính của não. Liềm đại não (falx cerebri)
chạy dọc theo đƣờng giữa và ngăn cách 2 bán cầu đại não. Chạy ở các góc phải, lều
tiểu não (tentorium cerebelli) ngăn cách 2 bán cầu đại não với tiểu não. Mặt dƣới
của lều đƣợc gắn với liềm tiểu não (alx cerebelli), một nếp nhỏ chạy dọc theo
đƣờng giữa và ngăn tách một phần tiểu não thành các thùy. Một phần quan trọng
nữa của màng cứng là hoành yên (diaphragma sellae), che phủ hố yên.
Bình thƣờng, 2 lớp của màng cứng dính chặt vào nhau, nhƣng chúng có thể tách
ra để tạo nên các xoang màng cứng (Hình 44-1). Các xoang chính bao gồm xoang
dọc trên, chạy dọc theo bờ trên của liềm đại não, và xoang ngang, chạy dọc theo
bờ sau của lều tiểu não. Chạy tiếp tục xoang ngang ở phía ngoài là xoang sigma và
sau đó đổ về tĩnh mạch cảnh trong. Trên mặt dƣới của liềm đại não, xoang dọc
dƣới là sự tiếp tục của xoang thẳng sau khi xoang này nối với tĩnh mạch não lớn
Galen, là tĩnh mạch dẫn lƣu cho não. Xoang dọc trên, xoang thẳng, và xoang
ngang cùng đi đến hội lƣu các xoang, một mốc ở mặt trong xƣơng chẩm. Các
xoang quan trọng khác là xoang đá trên, xoang đá dƣới, và xoang hang.
Các mạch cấp máu cho màng cứng là các nhánh của động mạch màng não
giữa. Động mạch này đi lên trong hố dƣới thái dƣơng từ phần đầu tiên của động
mạch hàm trên và đi vào hộp sọ thông qua lỗ tròn bé. Động mạch này chạy bên
trong màng cứng và chia ra thành phần trƣớc và phần sau. Mốc bề mặt của động
mạch màng não giữa là thóp trƣớc bên, nơi gặp nhau của xƣơng trán, xƣơng
đỉnh, xƣơng thái dƣơng và xƣơng bƣớm. Những mạch cấp máu cho não thì xuất
phát từ đa giác (vòng) Willis (xem Case 46). Vòng nối này đƣợc tạo nên bởi các
động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống. Các nhánh chính có xu hƣớng
chạy dọc theo các mặt não và tách ra các nhánh xuyên đi vào trong.
Hình 44-1. Màng cứng và các màng não: 5 = xoang dọc trên, 6 = xoang dọc dƣới,
18 = hốc bên, 19 = tĩnh mạch liên lạc (kết nối các xoang tới các tĩnh mạch da đầu), 20 = hạt màng nhện
(resorption of cerebrospinal fluid). (Reproduced, with permission, from the University of Texas Health Science
Center, Houston Medical School.)
Chấn thƣơng đầu có thể dẫn đến tổn thƣơng mạch máu và gây chảy máu nội sọ.
Máu tích tụ lại trong các khoang tiềm tàng xung quanh não, làm mở rộng thể tích
những khoang này, và gây chèn ép lên não. Vị trí tụ máu thì đặc trƣng cho loại
mạch máu bị tổn thƣơng. Ví dụ, vỡ động mạch màng não giữa sẽ dẫn đến tụ máu
trong khoang ngoài màng cứng (vốn dĩ là một khoang tiềm tàng) nằm giữa lớp
màng xƣơng ngoài của màng cứng và xƣơng sọ. Máu từ một động mạch não, ví dụ,
do vỡ phình mạch não, sẽ gây tích tụ máu trong khoang dƣới nhện. Chấn thƣơng
đầu cũng có thể gây vỡ các tĩnh mạch khi chúng đi vào các xoang màng cứng,
thƣờng dẫn đến tụ máu trong khoang dƣới màng cứng (vốn dĩ cũng là một
khoang tiềm tàng) giữa màng cứng và màng nhện. Những tĩnh mạch này có thể
là các tĩnh mạch não dẫn lƣu cho não hoặc là các tĩnh mạch liên lạc dẫn lƣu cho da
đầu.
44.1 Một ngƣời đàn ông 35 tuổi xuất hiện xuất huyết nội sọ khi một động mạch
màng não bị vỡ. Theo giải phẫu, khối máu tụ nằm ở đâu?
A. Ngay ngoài màng cứng
B. Ngay dƣới màng cứng
C. Trong khoang dƣới nhện
D. Trong nhu mô não
44.2 Một sơ sinh 1 tháng tuổi đƣợc đƣa đến phòng cấp cứu vì lơ mơ và co giật.
Sau khi hỏi tỉ mỉ, bác sỹ phát hiện ra rằng sơ sinh này đã bị rung lắc trƣớc khi
thay đổi ý thức. Mạch máu nào nhiều khả năng đã bị tổn thƣơng?
A. Các động mạch màng não
B. Các tĩnh mạch màng não
C. Các tĩnh mạch liên lạc
D. Động mạch não giữa
44.3 Một nam thanh niên 21 tuổi đƣợc đƣa đến phòng cấp cứu sau khi bị một
chiếc gậy bóng chày đập vào đầu. Bác sỹ phẫu thuật thần kinh nghi ngờ vỡ
xƣơng sọ và khối tụ máu bên dƣới nằm ở chỗ bốn xƣơng chính của hộp sọ
gặp nhau. Vị trí này là?
A. Thóp trƣớc (bregma)
B. Thóp chẩm thái dƣơng (lamda)
C. Thóp trƣớc bên (Pterion)
D. Điểm gốc mũi (Nasion)
ĐÁP ÁN
44.1 A. Tổn thƣơng các động mạch màng não sẽ dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng.
44.2 C. Trẻ sơ sinh khi bị rung lắc rất dễ gây vỡ các tĩnh mạch liên lạc nằm dƣới
màng cứng. Do đó thƣờng dẫn đến tụ máu dƣới màng cứng.
44.3 C. Thóp trƣớc bên là một mốc quan trọng của hộp sọ, nơi mà bốn xƣơng
chính của hộp sọ gặp nhau (trán, đỉnh, thái dƣơng và bƣớm). Nó cũng là
phần mỏng nhất của hộp sọ.
CẦN GHI NHỚ

• Màng cứng, che phủ mặt ngoài của não, gồm hai lớp, một lớp màng
xương ngoài gắn với xương sọ và một lớp màng não trong.
• Một điểm mốc ở bên ngoài của động mạch màng não giữa là thóp trước
bên, nơi gặp nhau của xương trán, xương đỉnh, xương thái dương và
xương bướm.
• Cấp máu cho màng cứng đến từ các nhánh của động mạch màng não
giữa; tổn thương động mạch này dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng.
• Máu từ các động mạch não bị vỡ chẳng hạn như khi vỡ một phình mạch
não sẽ tích tụ trong khoang dưới nhện.

Publishers; 2012:524−525, 634−635.
& Wilkins; 2014:865−874, 876−877.
CASE 45
CASE 45
Một ngƣời phụ nữ 36 tuổi phàn nàn về sƣng và đau vùng dƣới hàm bên trái, đặc
biệt là sau khi ăn. Khi thăm khám, bệnh nhân có phù và ấn đau vùng dƣới hàm bên
trái. Phát hiện một khối cứng, khoảng 4mm, không đều, không di động trong niêm
mạc miệng. Tiền sử không có chấn thƣơng vào vùng này và không có bất kỳ rối loạn
nào về ăn uống.

• Đƣờng đi của cấu trúc giải phẫu bị ảnh hƣởng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Sỏi tuyến nước bọt (Salivary Stone)
Tóm tắt: Một ngƣời phụ nữ 36 tuổi phàn nàn về sƣng và đau vùng dƣới hàm bên
trái. Khi thăm khám, ấn đau vùng tuyến nƣớc bọt dƣới hàm trái và có một khối
cứng, 4mm, không đều, dọc theo sàn miệng. Không có chấn thƣơng vào vùng này
và không có rối loạn ăn uống.
• Chẩn đoán có khả năng nhất:sỏi trong ống tuyến dƣới hàm (Bệnh sỏi tuyến
nƣớc bọt - sialolithiasis).
• Đƣờng đi của cấu trúc bị ảnh hƣởng: ống tuyến nƣớc bọt dƣới hàm dẫn sản
phẩm tiết từ thùy sâu của tuyến đi ra trƣớc ngoài dọc theo nền lƣỡi. Tắc ống
tuyến do sỏi sẽ dẫn đến tích tụ nƣớc bọt tiết ra, do đó sẽ gây ra căng và đau.

Ngƣời phụ nữ 36 tuổi này đột ngột khởi phát đau vùng dƣới hàm trái. Đau nhiều
nhất là sau bữa ăn. Bệnh nhân cũng phàn nàn về cảm giác “giống nhƣ có cát” hoặc
“có sạn” trong miệng. Tuyến nƣớc bọt dƣới hàm trái sƣng phồng. Các triệu chứng
này phù hợp nhất với sỏi trong ống tuyến nƣớc bọt. Đau sau ăn là do tăng tiết nƣớc
bọt đồng nghĩa với việc tăng tích tụ nƣớc bọt phía gần của sỏi, làm giãn căng ống
tuyến hoặc bao tuyến. Sƣng lan tỏa có thể là do nhiễm trùng thứ phát. Sinh bệnh
học của bệnh sỏi tuyến nƣớc bọt thì không đƣợc biết rõ nhƣng dƣờng nhƣ là do sự
có mặt của các hạt nhỏ trong ống tuyến, đóng vai trò nhƣ một nhân để lắng đọng
các chất vô cơ và hữu cơ. Các hạt này có thể là thức ăn, vi khuẩn, hoặc thành phần vô
cơ trong khói thuốc lá. Bƣớc chẩn đoán tiếp theo là nội soi tuyến nƣớc bọt
(sialoendoscopy). Điều trị sẽ là loại bỏ sỏi thông qua nội soi và liệu pháp kháng sinh.
Nếu cần thiết, có thể phẫu thuật cắt bỏ tuyến.
TIẾP CẬN:
Các tuyến nước bọt
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc các tuyến nƣớc bọt và đƣờng đi của các ống tuyến của chúng tới
khoang miệng
2. Xác định đƣợc các cấu trúc trong sàn miệng có liên quan tới tuyến nƣớc bọt
dƣới hàm
ĐỊNH NGHĨA
NÚM (CARUNCLE): chỗ lồi nhỏ, hoặc nhú nhỏ
HÃM (FRENULUM): nếp niêm mạc kéo dài dọc theo đƣờng giữa từ sàn miệng
đến mặt dƣới của lƣỡi
BÀN LUẬN
Ba tuyến nƣớc bọt tạo thành một vòng không đều lấp đầy các khoảng trống
quanh khoang miệng (Hình 45-1). Tuyến mang tai nằm nông, ở phía sau cành lên
xƣơng hàm dƣới và phía dƣới tai. Tuyến dƣới hàm nằm ở dƣới góc hàm và thân
xƣơng hàm dƣới, ở nông hơn cơ hàm móng. Tuyến dƣỡi lƣỡi nằm trong sàn miệng
giữa xƣơng hàm dƣới và cơ cằm lƣỡi. Tất cả các tuyến nƣớc bọt đều tiết nƣớc bọt
đổ vào khoang miệng thông qua các ống tuyến đặc trƣng. Ống tuyến mang tai lộ ra
từ bờ trƣớc của tuyến mang tai. Ống tuyến mang tai bắt chéo qua mặt nông cơ
cắn, và xuyên qua cơ mút để mở vào khoang miệng, thƣờng ngang mức răng
hàm lớn thứ 2 hàm trên. Ống tuyến dƣới hàm hình thành từ thùy sâu của tuyến, ở
sâu hơn cơ hàm móng. Ống này chạy ở phía trƣớc trên bề mặt của cơ móng lƣỡi
và mở vào khoang miệng qua núm dƣới hàm, ngay ngoài hãm lƣỡi. Tuyến dƣới
lƣỡi cho ra rất nhiều ống nhỏ đổ vào nền lƣỡi.
Ống tuyến dƣới hàm có liên quan gần với một vài cấu trúc quan trọng của sàn
miệng. Các nếp của tuyến dƣới hàm bao quanh bờ tự do phía sau của cơ hàm
móng, và ống tuyến thì phát sinh từ thùy sâu của tuyến. Nó đi ra trƣớc giữa cơ hàm
móng và cơ móng lƣỡi ,và sau đó đi trên mặt sâu của tuyến dƣới lƣỡi.
Ống tuyến mang tai
Tuyến mang tai

Cơ mút
Ống tuyến Cơ cắn

dƣới lƣỡi
Tuyến dƣới
lƣỡi Cơ ức đòn chũm
Bụng trƣớc cơ
hai bụng
Cơ hàm móng
Ống tuyến dƣới hàm
Tuyến dƣới hàm
Hình 45-1. Các tuyến nƣớc bọt lớn. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Thần kinh hạ thiệt (thần kinh sọ XII) đi ở phía dƣới ống tuyến dƣới hàm để
vào mặt dƣới của cơ cằm lƣỡi. Thần kinh lƣỡi đi xuống trên bề mặt của cơ chân
bƣớm trong và vòng dƣới ống tuyến dƣới hàm trƣớc khi chi phối cho phần trƣớc
của lƣỡi.
45.1 Một nam thanh niên 22 tuổi tham gia vào một trận đánh nhau bằng dao sau
một trận bóng đá. Bệnh nhân đƣợc đƣa đến khoa cấp cứu với một vết rách
8cm vùng má phải, đi từ tai phải đến gần góc miệng. Cấu trúc nào dƣới đây
nhiều khả năng đã bị tổn thƣơng?
A. Ống tuyến mang tai
B. Ống tuyến dƣới hàm
C. Động mạch thái dƣơng nông
D. Động mạch lƣỡi
E. Nhánh hàm dƣới của thần kinh mặt
45.2 Một phụ nữ 45 tuổi đang trải qua một phẫu thuật cắt bỏ tuyến nƣớc bọt vì
nghi ngờ ung thƣ. Sau phẫu thuật, bệnh nhân không thể cử động lƣỡi một
cách bình thƣờng. Phẫu thuật trên nhiều khả năng thực hiện trên tuyến nƣớc
bọt nào?
A. Tuyến mang tai
B. Tuyến dƣới lƣỡi
C. Tuyến dƣới hàm
D. Tuyến hàm trên
45.3 Một thiếu nữ 16 tuổi đƣợc mẹ đƣa tới gặp bạn vì mẹ bệnh nhân nghi ngờ có
rối loạn về ăn uống. Bệnh nhân thể trạng bình thƣờng, sƣng hai bên má
nhƣng không đau và có nhiều răng sâu. Chẩn đoán có khả năng nhất?
A. Chứng biếng ăn thần kinh (anorexia nervosa)
B. Chứng cuồng ăn (bulimia)
C. Hội chứng ruột kích thích
D. Chứng cuồng ăn giả tạo (Facetious hyperphagia)
ĐÁP ÁN
45.1 A. Nhánh má của thần kinh mặt và ống tuyến mang tai đi trong vùng má
và có thể đƣợc xác định bằng một đƣờng kẻ từ bình tai (hoặc lỗ tai ngoài)
đến góc miệng.
45.2 C. Thần kinh hạ thiệt đi ở sâu hơn tuyến dƣới hàm, và tổn thƣơng dây thần
kinh này sẽ gây ra yếu hoặc liệt các cơ của lƣỡi.
45.3 B. Tăng kích thƣớc tuyến mang tai và sâu nhiều răng là các triệu chứng
thƣờng gặp ở những bệnh nhân mắc chứng cuồng ăn (bulimia). Những bệnh
nhân này có thể có cân nặng bình thƣờng hoặc hơi thừa cân, với đặc trƣng là
hành vi ăn uống vô độ, và hậu quả là nôn mửa và sử dụng thuốc nhuận tràng.
CẦN GHI NHỚ

• Thần kinh mặt (thần kinh sọ VII) đi qua nhu mô của tuyến nước bọt
mang tai và chi phối cho các cơ mặt. Tuyến nước bọt mang tai nhận
chi phối vận tiết phó giao cảm từ thần kinh thiệt hầu (IX).
• Ống tuyến nước bọt mang tai xuyên qua cơ mút ở ngang mức răng hàm
trên số 2, và phần tận cùng của nó thường quan sát thấy được trong khi
thăm khám niêm mạc má.
• Trong suốt đường đi về phía trước trong trong sàn miệng, ống tuyến dưới
hàm có liên quan mật thiết với thần kinh hạ thiệt và thần kinh lưỡi.
• Chi phối vận tiết phó giao cảm cho cả tuyến nước bọt dưới hàm và dưới
lưỡi là bởi các sợi của dây thần kinh mặt (VII).

2012:580−581.
& Wilkins; 2014:914−915, 943−945, 950.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 46, 58−59.
CASE 46
CASE 46
Một ngƣời đàn ông 43 tuổi trong khi đang rửa xe đột ngột xuất hiện đau đầu dữ dội
và sau đó gục xuống sàn. Con trai của bệnh nhân đã chứng kiến cảnh đó, và kể lại
rằng cha mình đã ôm lấy đầu bằng cả hai tay và khóc trong đau đớn khi ngã xuống.
Cũng theo con trai bệnh nhân, bệnh nhân có một tiền sử khỏe mạnh và tập thể dục
đều đặn. Khi thăm khám tại khoa cấp cứu, bệnh nhân lơ mơ (lethargy) nhƣng đáp
ứng lại với các kích thích đau sâu. Đồng tử hai bên giãn và phản ứng chậm với ánh
sáng. CLVT sọ não phát hiện xuất huyết nội sọ rõ. X-quang mạch máu cho thấy rò rỉ
thuốc cản quang ở chỗ nối của động mạch cảnh trong phải và đa giác Willis.

• Giải phẫu lâm sàng cho trƣờng hợp này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Phình mạch dạng túi (hình quả dâu)-Berry Aneurysm
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 43 tuổi khỏe mạnh đột ngột xuất hiện đau đầu dữ dội
và mất ý thức. Bệnh nhân lơ mơ (lethargy), còn phản ứng với đau sâu, đồng tử hai
bên giãn và phản xạ chậm với ánh sáng. Hình ảnh CLVT cho thấy xuất huyết nội sọ
rõ và x-quang mạch máu có rò rỉ thuốc cản quang ở chỗ nỗi giữa động mạch cảnh
trong phải và đa giác Willis.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: vỡ phình mạch hình quả dâu
• Giải phẫu lâm sàng: điểm yếu của chỗ nối động mạch trong sọ

Ngƣời đàn ông 43 tuổi khỏe mạnh này hiện đang có một biến cố não cấp tính và
nghiêm trọng. Bệnh nhân đau đầu dữ dội và nhanh chóng mất ý thức sau đó.
Không có các biểu hiện vận động nào để gợi ý tới cơn động kinh. Hơn nữa, trạng
thái hôn mê (comatose) đã loại trừ các nguyên nhân tự khỏi nhƣ ngất do phản ứng
phế vị. Chẩn đoán hình ảnh não đã xác định xuất huyết nội sọ. Các khả năng có thể
xảy ra là dị dạng động tĩnh mạch não (một đám rối mạch máu đôi khi bị vỡ) hoặc
đột quỵ xuất huyết. Động mạch đồ (arteriogram) biểu hiện sự rò rỉ thuốc cản quang
ở chỗ nối của động mạch cảnh trong và đa giác Willis, gợi ý nhiều đến phình mạch
hình quả dâu. Cấp máu cho não bắt nguồn từ cặp động mạch cảnh và cặp động
mạch đốt sống. Tắc nghẽn dù chỉ một trong những mạch này sẽ gây ra tổn thƣơng
nặng nề nếu không có sự nối thông giữa 4 mạch này, và vòng nối của chúng đƣợc
gọi là vòng Willis. Tuy nhiên, nếu có điểm yếu tại chỗ nối của các động mạch này,
thì có thể tạo nên một túi phình do áp suất lớn trong lòng động mạch, hay một
phình mạch hình quả dâu và cuối cùng có thể vỡ. Điều trị tốt nhất cho một vỡ
phình mạch là phẫu thuật kẹp mạch bằng clip. Các loại thuốc nhƣ chẹn kênh canxi
cũng hữu ích trong việc phòng ngừa co thắt động mạch cùng tồn tại.
TIẾP CẬN:
Cấp máu cho não
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc đƣờng đi của động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống
2. Liệt kê đƣợc các nhánh chính trong sọ của động mạch cảnh trong và động
mạch nền
3. Xác định đƣợc các thành phần của đa giác Willis
ĐỊNH NGHĨA
ANGIOGRAPHY (Chụp Xquang mạch máu): kỹ thuật Xquang trong đó thuốc
cản quang đƣợc tiêm vào hệ thống động mạch. Hình ảnh có thể đƣợc chụp
theo những khoảng thời gian đều đặn để theo dõi thuốc chụp từ động mạch sang
tĩnh mạch. Những tiến bộ gần đây của MRI cho phép kiểm tra đƣợc dòng chảy của
máu mà không cần tiêm thuốc.
PHÌNH MẠCH (ANEURYSM): sự gián đoạn trong thành động mạch, chứa đầy
máu và làm phồng lớp áo cơ. Kết quả là có thể chèn ép lên các cấu trúc xung quanh
và cuối cùng có thể vỡ, dẫn đến tụt huyết áp nhanh chóng.
NGẤT (SYNCOPE): mất ý thức không liên quan đến ngủ.
BÀN LUẬN
Cấp máu động mạch cho não bắt nguồn từ cặp động mạch cảnh trong và cặp
động mạch nền. Động mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ tách đôi của động
mạch cảnh chung ở ngang mức bờ trên sụn giáp và đƣợc coi là sự tiếp nối trực
tiếp của động mạch cảnh chung. Động mạch cảnh trong không chia nhánh ở cổ và
tiếp tục đi lên tới nền sọ, nơi chúng đi vào ống động mạch cảnh. Tiếp theo, chúng đi
về phía trƣớc và vào trong qua xoang hang để vào trong khoang sọ và chia thành 2
nhánh tận, là động mạch não trƣớc và động mạch não giữa. Hai động mạch não
trƣớc nối thông với nhau bằng động mạch thông trƣớc. Động mạch thông sau thì
nối các động mạch não giữa với các động mạch não sau.
Động mạch đốt sống là nhánh đầu tiên của động mạch dƣới đòn ở nền cổ.
Chúng đi lên qua lỗ mỏm ngang của các đốt sống từ C6 đến C1, sau đó đi vào
trong khoang sọ thông qua lỗ lớn xƣơng chẩm, và hợp nhất với động mạch bên đối
diện để tạo nên động mạch nền ở gần chỗ nối cầu não và hành não (Hình 46-1).
Động mạch thông trƣớc

Động mạch não trƣớc
ĐM cảnh trong ĐM não giữa

ĐM nhân đậu-thể vân
ĐM mạch mạc trƣớc
ĐM thông sau
ĐM não sau
ĐM nền
ĐM tiểu não trên

Các ĐM cầu não
ĐM thính giác trong
ĐM tiểu não trƣớc dƣới
ĐM tiểu não sau dƣới

ĐM gai sống trƣớc ĐM đốt sống
Hình 46-1. Vòng Willis. (Reproduced, with permission, from Chusid JG. Correlative Neuroanatomy and
Functional Neurology, 19th ed. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1985.)
Tại bờ trên của cầu não, động mạch nền chia thành các động mạch não sau. Các
nhánh trong sọ chính của động mạch đốt sống gồm các động mạch tiểu não sau
dƣới. Trƣớc khi tách ra hai nhánh tận, các nhánh chính của động mạch nền là động
mạch tiểu não trƣớc dƣới, các động mạch tiểu não trên, và vài nhánh cầu não.
Vòng động mạch não (đa giác Willis) là vòng nối chính của hệ mạch não.
Vòng nối này cho phép tƣới máu cho não ngay cả khi có tắc nghẽn một hoặc nhiều
hơn một các động mạch chính (nhƣ trong thiểu năng động mạch cảnh). Nếu tắc
nghẽn phát triển chậm, các mạch nối sẽ giãn rộng để bù trừ. Tuy nhiên, vòng nối có
thể không bù lại đƣợc nếu tắc nghẽn phát triển nhanh, nhƣ trong chấn thƣơng. Tắc
nghẽn mỗi động mạch não sẽ có những biểu hiện đặc trƣng riêng dựa trên vùng não
đƣợc cấp máu bởi động mạch đó (Hình 46-2). Động mạch não trƣớc cấp máu cho
mặt trong đại não. Động mạch não giữa cấp máu cho mặt ngoài, và động mạch
não sau cấp máu cho mặt dƣới.
MẶT NGOÀI
ĐM đỉnh trƣớc
ĐMtrƣớctrungtâm
ĐM đỉnh sau
ĐM trung tâm
ĐM trán ổ mắt ĐM góc
ĐM thái dƣơng trƣớc

ĐM thái dƣơng sau
MẶT TRONG
ĐM viền trai ĐM quanh trai

Động mạch trán
trong sau
ĐM cực trán
ĐM ổ mắt
Động mạch não trƣớc Động mạch não giữa Động mạch não sau
Hình 46-2. Cấp máu động mạch cho vỏ đại não. (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
Động mạch não giữa hay bị tắc nghẽn nhất, có lẽ bởi vì nó đi theo quỹ đạo tƣơng tự
động mạch cảnh trong.
46.1 Bạn đang khám cho một bệnh nhân nam 53 tuổi để phát hiện các tiếng thổi
động mạch cảnh. Tiếp theo, bạn muốn nghe động mạch cảnh trong. Để làm
đƣợc điều đó bạn cần biết động mạch cảnh chung thƣờng tách đôi thành động
mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức nào?
A. Ngang mức sụn nhẫn
B. Ngang mức sụn giáp
C. Ngang mức khuyết ức
D. Ngang mức đốt sống cổ 8
46.2 Một bệnh nhân nam 64 tuổi đƣợc chẩn đoán đột quỵ cấp tính. Triệu chứng
chính của bệnh nhân là mất một phần thị trƣờng. Bác sỹ thần kinh đã chẩn
đoán tổn thƣơng nằm ở thùy chẩm. Động mạch nào dƣới đây có khả năng đã
bị ảnh hƣởng?
A. Động mạch cảnh trong
C. Động mạch não giữa
D. Động mạch não sau
46.3 Một ngƣời đàn ông 35 tuổi phàn nàn về đau đầu. Bệnh nhân mô tả đây là
“cơn đau dữ dội nhất cuộc đời mình”. Bệnh nhân phải ôm lấy phía sau cổ và
sau đó gục xuống sàn. Tại bệnh viện, CLVT cho thấy có xuất huyết dƣới
nhện. Nguyên nhân nào dƣới đây có khả năng nhất?
A. Tắc nghẽn động mạch cảnh
B. Tắc nghẽn động mạch đốt sống thân nền
C. Vỡ động mạch màng não giữa
D. Vỡ phình mạch hình quả dâu
ĐÁP ÁN
46.1 B. Động mạch cảnh chung tách đôi ở ngang mức sụn giáp.
46.2 D. Thùy chẩm đƣợc cấp máu bởi các động mạch não sau, là nhánh tận của
động mạch nền.
46.3 D. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất của xuất huyết dƣới nhện là vỡ phình mạch
hình quả dâu trong đa giác Willis và chảy máu từ dị dạng động tĩnh mạch não
(AVM).
CẦN GHI NHỚ

• Động mạch cảnh trong không phân nhánh ở cổ.
• Nhánh tận của động mạch cảnh trong là động mạch não trước và động
mạch não giữa.
• Cấp máu cho tiểu não đến từ hệ động mạch đốt sống thân nền.
• Đa giác Willis là sự nối thông của các động mạch cấp máu cho não.
• Cấp máu cho não chủ yếu đến từ cặp động mạch cảnh trong và cặp
động mạch đốt sống.

& Wilkins; 2014:882−885, 887−888.
CASE 47
CASE 47
Một cậu bé 12 tuổi phàn nàn rằng nghe khó ở tai trái khoảng 2 tuần nay. Bệnh nhi
mô tả rằng âm nhạc và tiếng nói dƣờng nhƣ “xa xăm” (far away). Tiền sử có viêm
mũi dị ứng và hen phế quản. Khi thăm khám, bệnh nhi không sốt, màng nhĩ trái
chuyển màu vàng và di chuyển rất ít khi bơm không khí vào. Màng nhĩ phải bình
thƣờng.

• Giải phẫu lâm sàng cho tình trạng này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Tràn dịch tai giữa (Middle Ear Effusion)
Tóm tắt: Một cậu bé 12 tiền sử viêm mũi dị ứng (allergic rhinitis) và hen (asthma) 2
tuần nay xuất hiện nghe khó bên tai trái. Bệnh nhi không sốt nhƣng màng nhĩ trái
chuyển sang màu vàng, và giảm khả năng di động khi bơm không khí vào.
• Chẩn đoán có khả năng nhất:tràn dịch tai giữa
• Giải phẫu lâm sàng: dịch ở tai giữa sẽ cản trở truyền âm thanh bởi hệ thống
xƣơng con của tai

Sóng âm đƣợc thu thập bởi loa tai và ống tai ngoài sẽ tạo ra rung động của màng
nhĩ. Những rung động này đƣợc truyền đi, sang hệ thống xƣơng con gồm xƣơng
búa, xƣơng đe, xƣơng bàn đạp. Sự dao động của xƣơng bàn đạp tạo ra sự chuyển
động của nội dịch trong ốc tai, để sau đó đƣợc chuyển thành các xung thần kinh
chịu trách nhiệm cho cảm giác thính giác. Dịch trong tai giữa (tràn dịch) cản trở sự
chuyển động của màng nhĩ và hệ thống xƣơng con. Tích tụ dịch ở tai giữa là thứ
phát sau tắc nghẽn vòi nhĩ, viêm đƣờng hô hấp trên hoặc phản ứng dị ứng. Thổi khí
qua ống soi tai (otoscope) vào trong tai bệnh nhân mà không tạo ra rung động bình
thƣờng của màng nhĩ, sẽ nghi ngờ hơn nữa đến tràn dịch tai giữa. Nhiễm trùng là
không phù hợp trong case này vì bệnh nhi không sốt, màng nhĩ không đỏ. Điều trị
bao gồm kháng histamin, thuốc giảm sung huyết (decongestant), và trong những
trƣờng hợp nặng, có thể phải phẫu thuật rạch màng nhĩ (myringotomy) để dẫn lƣu
dịch và đặt ống dẫn lƣu.
TIẾP CẬN:
Tai
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣơc cấu tạo giải phẫu của ống tai ngoài
2. Mô tả đƣợc cấu tạo giải phẫu của màng nhĩ và 3 xƣơng con
3. Nắm đƣợc cấu trúc của tai giữa và các cấu trúc thông với nó
ĐỊNH NGHĨA
THỔI (INSUFFLATION): thổi bột hoặc khí vào trong một khoang của cơ thể,
trong trƣờng hợp này thổi qua ống soi tai, để đánh giá có dịch ở tai giữa hay không.
NGOẠI DỊCH/NỘI DỊCH (PERILYMPH/ENDOLYMPH): các mê đạo xƣơng của
tai trong có chứa mê đạo màng. Chứa trong ống ốc tai của mê đạo màng là nội dịch,
một chất dịch có thành phần tƣơng tự dịch nội bào (natri thấp và kali cao). Các
khoang chứa nội dịch và ngoại dịch không thông với nhau.
TRÀN DỊCH (EFFUSION): sự lan tràn của dịch vào trong một khoang. Trong
trƣờng hợp này, nguồn gốc của dịch là từ phản ứng viêm do tình trạng dị ứng.
RẠCH MÀNG NHĨ (MYRINGOTOMY): màng nhĩ đƣợc rạch và đặt qua vết rạch
một ống dẫn lƣu để dẫn lƣu dịch ra ngoài.
BÀN LUẬN
Tai ngoài bao gồm loa tai và ống tai ngoài. Loa tai là một cấu trúc sụn đàn hồi
đƣợc phủ bởi da và có một vài phần với tên khác nhau, một trong số đó là loa có tác
dụng tập hợp các sóng âm đƣa xuống ống tai ngoài (Hình 47-1). Ống tai ngoài
đƣợc lót bởi da, 1/3 ngoài cấu tạo bởi sụn, 2/3 trong là xƣơng. Ống tai ngoài đi theo
hƣớng trƣớc trong hình chữ S, vì vậy có thể đƣợc làm thẳng bằng cách kéo loa tai
lên trên và ra sau.
Đầu tận phía trong của ống tai ngoài đƣợc đóng kín bởi màng nhĩ, một màng
hình nón, đƣờng kính khoảng 1 cm, đƣợc tạo nên bởi các sợi collagen và sợi đàn
hồi, đƣợc che phủ phía ngoài bởi một lớp da mỏng và phía trong bởi một màng
Các ống bán khuyên:

Xg búa
Ngoài Sau Trên
Xg đe
TK tiền đình
Tiền đình
TK mặt
Thần kinh ốc tai
Ốc tai
Vòi tai
Cửa sổ
Xg bàn đạp tròn
Tỵ hầu
Màng nhĩ Động mạch cảnh trong
Ống tai
ngoài
Hình 47-1. Tai giữa. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk,
CT: Appleton & Lange, 1989:76.)
niêm mạc của tai giữa. Phần chóp của nón màng nhĩ đƣợc gọi là rốn màng nhĩ.
Phần sáng khi đƣợc chiếu đèn soi tai gọi là nón sáng, nón sáng bắt đầu từ rốn màng
nhĩ và đi trực tiếp về phía trƣớc dƣới. Một mỏm của xƣơng búa (còn gọi là cán
búa) áp vào mặt trong màng nhĩ và đỉnh của nó cũng gắn vào rốn màng nhĩ. Xƣơng
búa có một mỏm ngoài, mỏm này phình ra ở phía ngoài phần trên của màng nhĩ.
Phần màng nhĩ ở trên mỏm ngoài xƣơng búa đƣợc gọi là phần chùng (pars
flaccida), phần còn lại đƣợc gọi là phần căng (pars tensa). 3 ba xƣơng con đi trong
khoang tai giữa hay hòm nhĩ từ ngoài vào trong gồm xƣơng búa, xƣơng đe và
xƣơng bàn đạp. Mỗi xƣơng có các cấu tạo đặc biệt riêng. Với một màng nhĩ bình
thƣờng, có thể nhìn thấy rõ cán xƣơng búa, và ngành dài xƣơng đe thƣờng thấy
nằm sau xƣơng búa. Xƣơng bàn đạp trông giống một chiếc bàn đạp với phần nền
bàn đạp gắn vừa vặn với cửa sổ bầu dục trên thành trong của hòm nhĩ. Các chuyển
động vào trong – ra ngoài (lắc qua lắc lại) của bàn đạp truyền các sóng áp lực qua
nội dịch trong ốc tai, nơi mà các xung thần kinh cho cảm giác thính giác đƣợc tạo
ra. Chuyển động quá mức của chuỗi xƣơng con với những tiếng ồn (âm lớn) đƣợc
hạn chế bởi cơ căng màng nhĩ (bám vào xƣơng búa) và cơ bàn đạp (bám vào xƣơng
bàn đạp). Những cơ này lần lƣợt đƣợc chi phối bởi thần kinh sọ V và VII.
Hòm nhĩ đƣợc chứa trong phần đá của xƣơng thái dƣơng. Hòm nhĩ nhƣ đƣợc
chứa trong một cái hộp với 1 trần, 4 thành, và 1 sàn. Bảng 47-1 liệt kê các đặc
điểm, cấu trúc liên quan, và lỗ mở cho mỗi thành. Hòm nhĩ đƣợc lót bằng một
màng niêm mạc. Hòm nhĩ chứa thừng nhĩ (một nhánh của thần kinh VII) và
đám rối nhĩ (thần kinh IX) bên cạnh các xƣơng nhỏ của tai và các cơ liên quan
của chúng. Áp suất khí trong hòm nhĩ đƣợc cân bằng với tỵ hầu qua ống nhĩ hầu
hay vòi tai (vòi eustachio).
Bảng 47-1 • CÁC THÀNH CỦA HÕM NHĨ

Thành Thành Thành Thành
Trần Sàn ngoài trong trƣớc sau
Cấu Trần hòm Màng nhĩ, Ụ nhô, lồi Mỏm chũm,
trúc nhĩ của xƣơng búa, ống thần lồi tháp
xƣơng xƣơng thái ngách kinh mặt, lồi
dƣơng thƣợng nhĩ ống bán
khuyên
ngoài
Cấu trúc Hố sọ Tĩnh Ống tai Hệ thống Động mạch Xoang chũm,
liên giữa mạch ngoài, tiền đình, cảnh, cơ thần kinh
quan cảnh thừng Thần căng màng VII, cơ bàn
trong nhĩ kinh VII nhĩ đạp
Lỗ mở Vòi tai Đƣờng vào

(Eustachio) hang chũm
(mastoid
aditus)
47.1 Một cậu bé 4 tuổi đƣợc ghi nhận có nhiễm trùng tai tái diễn. Bệnh nhi đã
đƣợc đặt một ống dẫn lƣu qua màng nhĩ cách đây 3 ngày. Hiện tại bệnh nhi
gặp một chút khó khăn khi cảm nhận vị kẹo. Giải thích phù hợp nhất cho tình
trạng của bệnh nhi này?
A. Tổn thƣơng thần kinh sọ VIII
B. Tổn thƣơng thừng nhĩ
C. Ảnh hƣởng của thuốc gây mê
D. Ảnh hƣởng của ống nội khí quản
47.2 Một cô bé 5 tuổi phàn nàn vì đau tai phải do viêm tai giữa cấp. Thần kinh nào
dƣới đây chịu trách nhiệm nhận cảm đau ở màng nhĩ?
A. Thần kinh sọ VII
B. Thần kinh sọ VIII
C. Thần kinh sọ IX
D. Thần kinh sọ X
47.3 Một cậu bé 3 tuổi có 3 đợt viêm tai giữa trong năm vừa qua. Mẹ cậu bé hỏi
bác sĩ nhi khoa tại sao mà trẻ em có xu hƣớng hay mắc nhiễm trùng tai hơn
ngƣời lớn. Giải thích về giải phẫu hợp lý nhất?
A. Các thay đổi trong vòi tai
B. Thay đổi cấu trúc loa tai
C. Thay đổi cấu trúc ống tai ngoài
D. Thay đổi ở xƣơng bàn đạp
ĐÁP ÁN
47.1 B. Thừng nhĩ, là một nhánh của dây thần kinh sọ VII, đi ở sau màng nhĩ và
đôi khi có thể bị tổn thƣơng trong khi phẫu thuật đặt ống dẫn lƣu ở tai. Thừng
nhĩ chi phối cảm giác vị giác cho 2/3 trƣớc lƣỡi.
47.2 C. Thần kinh thiệt hầu (IX) chịu trách nhiệm nhận cảm cho mặt trong màng
nhĩ và hòm nhĩ.
47.3 A. Vòi nhĩ nối thông tai giữa với tỵ hầu. Vòi nhĩ ở trẻ em ngắn hơn và nằm
ngang hơn so với ngƣời lớn.
CẦN GHI NHỚ

• 1/3 ngoài của ống tai là sụn, do đó cấu trúc cong hình chữ S của nó có
thể dễ dàng được kéo thẳng.
• Nón sáng được nhìn thấy ở một phần tư trước dưới của màng nhĩ.
• Cơ căng màng nhĩ và cơ bàn đạp của tai giữa lần lượt được chi phối bởi thần
kinh sọ V và VII.
• Hòm nhĩ kết nối với tỵ hầu thông qua vòi nhĩ.

& Wilkins; 2014:967−973, 978−979.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 94−96, 98, 100.
CASE 48
CASE
Một bé gái 10 tuổi đƣợc đƣa tới gặp bạn vì đau đầu 2 tuần nay. Bệnh nhi đã đƣợc
mẹ đƣa tới bác sĩ chuyên khoa mắt, nhƣng chƣa phát hiện bất thƣờng. Bệnh nhi kể
rằng trƣớc đây hoàn toàn khỏe mạnh và khoảng 1 tháng trƣớc bệnh nhi nhận đƣợc
một con mèo vào ngày sinh nhật. Khi thăm khám, thân nhiệt bình thƣờng, màng nhĩ
bình thƣờng, họng sạch. Ấn đau vùng má phải và trên hốc mắt phải.

• Áp dụng giải phẫu giải thích bệnh cảnh này?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm xoang (Sinusitis)
Tóm tắt: Một cô bé 10 tuổi mới nhận đƣợc một con mèo gần đây, xuất hiện đau đầu
khoảng 2 tuần nay. Bệnh nhi không sốt, màng nhĩ và họng bình thƣờng. Ấn đau
vùng xƣơng hàm trên và xƣơng trán bên phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm xoang hàm trên và xoang trán
• Giải thích: tắc dẫn lƣu của các xoang, thứ phát do phản ứng dị ứng của niêm
mạc mũi

Viêm xoang, một tình trạng thƣờng gặp ở ngƣời Mỹ, là tình trạng viêm một hoặc
nhiều hơn một trong số 6 nhóm xoang cạnh mũi, hầu hết trong số đó liên quan tới
hốc mắt. Tình trạng viêm có thể gây ra bởi virus, dị ứng, hay vi khuẩn. Các xoang
thƣờng là các khoang vô trùng, đƣợc lót bởi một lớp niêm mạc có nhung mao giàu
tế bào nhầy, và chất nhầy đƣợc đổ trực tiếp vào khoang mũi thông qua các lỗ nhỏ.
Phù niêm mạc mũi có thể dễ dàng gây tắc các lỗ mở này và dẫn đến nhiễm trùng
thứ phát. Xoang hàm trên là xoang thƣờng bị ảnh hƣởng nhất, và thƣờng gặp là đau
kiểu căng tức. Soi đèn qua xoang thấy có tình trạng mờ có thể giúp ích khi thăm
khám. Chụp X-quang cũng có thể giúp ích; CLVT thƣờng đƣợc chỉ định đối với
các trƣờng hợp phức tạp. Việc bệnh nhi mới nhận đƣợc một con mèo hƣớng tới một
viêm xoang hàm trên và xoang trán do dị ứng hơn là do nhiễm trùng. Các thuốc
đƣờng uống hay đƣờng xịt tại chỗ nhƣ thuốc chống sung huyết (decongestant/làm
giảm nghẹt mũi), kháng histamin, và/hoặc các steroid thƣờng mang lại hiệu quả.
Kháng sinh không đƣợc chỉ định tại thời điểm này, nhƣng bệnh nhân cẩn phải đƣợc
hƣớng dẫn theo dõi sốt hoặc đau tăng. Các biến chứng bao gồm viêm xƣơng tủy
(osteomyelitis), viêm mô tế bào vùng ổ mắt (ocular cellulitis), và viêm tắc tĩnh
mạch xoang hang (cavernous sinus thrombophlebitis).
TIẾP CẬN:
Các xoang
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc vị trí của các xoang cạnh mũi trong các xƣơng mặt
2. Liệt kê đƣợc các lỗ mở vào hốc mũi của các xoang cạnh mũi
ĐINH NGHĨA
VIÊM XƢƠNG TỦY (OSTEOMYELITIS): tình trạng nhiễm trùng xƣơng và tủy
xƣơng
VIÊM TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI (THROMBOPHLEBITIS): là phản ứng
viêm của tĩnh mạch trƣớc một cục huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch
BÀN LUẬN
Các xoang cạnh mũi là phần kéo dài của khoang mũi vào trong các xƣơng sọ
và đƣợc đặt tên theo tên xƣơng chứa xoang đó (Hình 48-1). Những khoang này
đƣợc lót bởi niêm mạc đƣờng hô hấp, giúp làm giảm trọng lƣợng hộp sọ, và có khả
năng còn hỗ trợ cho quá trình làm ẩm không khí hít vào. Xem Case 51 để biết thêm
về giải phẫu khoang mũi. Xoang bƣớm nằm trong xƣơng bƣớm với kích thƣớc và
số lƣợng thay đổi, mở vào ổ mũi ở ngách bƣớm sàng. Xoang sàng gồm một chuỗi
các xoang nằm ở giữa thành trong ổ mắt và khoang mũi (ngang mức gốc mũi). Với
mục đích mô tả, chúng đƣợc chia thành các xoang sàng trƣớc, giữa và sau, và mỗi
nhóm có lỗ mở vào ổ mũi riêng. Các xoang sàng sau mở vào ngách mũi trên. Các
xoang sàng giữa đẩy xƣơng sàng nhô lên trong ngách mũi giữa tạo nên bọt sàng
(ethmoid bulla), và trên bề mặt bọt sàng là các lỗ mở các các xoang này. Ở dƣới bọt
sàng là một khe, gọi là khe bán nguyệt. Các xoang sàng trƣớc mở vào phần trƣớc
của khe bán nguyệt, đƣợc gọi là phễu (infundibulum).
Các xoang lớn nhất là xoang hàm trên và xoang trán, và các lỗ mở tƣơng đối
lớn của chúng cũng đổ vào ngách mũi giữa. Xoang hàm trên với kích thƣớc lớn
nằm trong xƣơng hàm trên. Trần của xoang (cũng chính là sàn ổ mắt) rất mỏng và
có nguy cơ bị tổn thƣơng trong các chấn thƣơng trực tiếp vào ổ mắt, do tăng áp lực
một cách đột ngột. Những chấn thƣơng nhƣ vậy có thể gây ra gãy “thổi bay –
blowout” sàn ổ mắt. Lỗ mở của xoang hàm trên đƣợc tìm thấy trong khe bán
nguyệt. Xoang trán đƣợc tìm thấy trong xƣơng trán ở giữa bản xƣơng ngoài và bản
xƣơng trong và góp phần tạo nên trần hốc mắt. Nó đƣợc dẫn lƣu bởi ống trán mũi
(frontonasal duct), để đổ vào phễu - phần trƣớc của khe bán nguyệt.
Xoăn mũi trên
Ngách bƣớm sàng Hốc mắt

Xoang
Ngách mũi trên sàng
Ngách mũi giữa Xoăn mũi giữa
Xoang hàm trên

Xoăn mũi dƣới
Ngách mũi dƣới
Hình 48-1. Các xoang, mặt phẳng đứng ngang. (Reproduced, with permission, from Lindner HH.
48.1 Một sinh viên y 24 tuổi đã đƣợc chẩn đoán viêm xoang hỏi bác sĩ của mình
tại sao sự dẫn lƣu của mũi xảy ra vào ban đêm mà không phải là ban ngày.
Đâu là giải thích hợp lý nhất?
A. Vị trí của các lỗ mở trong xoang
B. Vị trí của các lỗ mở trong hốc mũi
C. Gián đoạn dẫn lƣu do hoạt động nhai
D. Sản xuất chất nhầy tăng lên về đêm
48.2 Một sinh viên 22 tuổi đang đƣợc nghi ngờ viêm xoang. Bác sĩ thấy có mủ
chảy ra từ ngách mũi trên. Xoang nào dƣới đây nhiều khả năng đã bị nhiễm
trùng?
A. Xoang trán
B. Xoang hàm trên
C. Xoang bƣớm
D. Xoang sàng
48.3 Một sinh viên 28 tuổi tốt nghiệp chuyên ngành giải phẫu thần kinh ghi nhận
đau ở gốc mũi và đã đƣợc chẩn đoán là nhiễm trùng “xoang”. Anh ta đang
suy nghĩ về dây thần kinh chi phối cảm giác cho vùng này. Thần kinh nào
chịu trách nhiệm về cảm giác cho vùng này?
A. Các nhánh của thần kinh sọ III
B. Các nhánh của thần kinh sọ V
C. Các nhánh của thần kinh sọ VII
D. Các nhánh của thần kinh sọ IX
ĐÁP ÁN
48.1 A. Xoang dễ bị nhiễm trùng nhất là xoang hàm trên. Lỗ mở của xoang hàm
trên nằm ở phía trên, ở vị trí không thuận lợi cho thoát dịch nhờ vào trọng
lực. Trong khi ngủ vào ban đêm, dịch đƣợc chảy ra ngoài qua lỗ thông.
48.2 D. Các xoang sàng sau dẫn lƣu dịch vào ngách mũi trên.
48.3 B. Các xoang cạnh mũi đƣợc chi phối bởi các nhánh của dây V.
CẦN GHI NHỚ

• Các xoang cạnh mũi được đặt tên theo các xương mà chúng được tìm
thấy (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm, xoang hàm trên).
• Các xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng trước và xoang sàng giữa
đổ vào ngách mũi giữa.
• Xoang hàm trên là xoang cạnh mũi lớn nhất và cũng là xoang dễ nhiễm
trùng nhất vì lỗ mở của nó nằm ở vị trí cao.
• Chấn thương hốc mắt có thể dẫn đến gãy “thổi bay” xương, và, do đó các
thành phần trong hốc mắt (chẳng hạn như các cơ vận nhãn) có thể bị đẩy
xuống dưới vào trong xoang hàm trên.

2012:537, 552−553.
& Wilkins; 2014:960−964.
CASE 49
CASE 49
Một cậu bé 7 tuổi đƣợc đƣa đến bác sỹ chuyên khoa tai mũi họng sau khi trải qua
nhiều đợt viêm amidan tái diễn với áp xe quanh amidan. Theo mẹ bệnh nhi, đã có 7
7 đợt nhiễm trùng trong 8 tháng qua, tất cả đều đã đƣợc điều trị bằng kháng sinh.
Sau khi bàn bạc phƣơng pháp điều trị với gia đình, bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng
khuyên cắt amidan (tonsillectomy). Phẫu thuật cắt amidan sau đó xảy ra tai biến
chảy máu từ giƣờng phẫu thuật, và bệnh nhi bị mất vị giác tạm thời ở phần sau của
lƣỡi. Hiện tại bệnh nhi tiến triển rất tốt và không phàn nàn gì.
• Chảy máu trong khi phẫu thuật cắt amidan là từ mạch máu nào?
• Tại sao bệnh nhi này bị mất vị giác tạm thời?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm amidall tái diễn (Recurrent Tonsillitis)
Tóm tắt: Một cậu bé 7 tuổi hiện đang trong giai đoạn hậu phẫu của phẫu thuật cắt
amidan vì viêm amidan tái diễn. Phẫu thuật có tai biến chảy máu và mất vị giác tạm
thời 1/3 sau của lƣỡi. Hiện tại bệnh nhi tiến triển rất tốt
• Chảy máu trong mổ là từ: tĩnh mạch khẩu cái ngoài
• Mất vị giác tạm thời: do chèn ép dây thần kinh thiệt hầu (IX)

Đối với các bệnh nhân viêm amidan tái diễn hoặc áp xe quanh amidan (>4 đợt/
năm), có thể chỉ định cắt amidan. Mặc dù cắt amidan đƣợc coi nhƣ một phẫu thuật
thƣờng quy, nhƣng không phải là không có biến chứng và rủi ro. Do đó, cần thiết
phải nắm đƣợc giải phẫu vùng hầu họng để giảm thiểu tối đa các tai biến và biến
chứng. Giƣờng amidan là vị trí cực kỳ giàu mạch máu và chảy máu trong mổ
thƣờng gặp nhất là từ tĩnh mạch khẩu cái ngoài xuất phát từ mặt ngoài của giƣờng
amidan. Ngay cả khi không có tổn thƣơng trực tiếp, sự chèn ép do phù nề cũng có
thể gây ra tổn thƣơng tạm thời nhƣ trong case này. Chèn ép các nhánh của thần
kinh thiệt hầu sẽ gây ra mất vị giác tạm thời ở phần sau của lƣỡi. Khi tình trạng
sƣng nề tăng, sẽ gây tổn thƣơng thần kinh nặng hơn. Nhiều mạch máu, thần kinh và
cấu trúc quan trọng nằm gần với amidan, và vì thế phải cẩn thận để tránh gây ra tổn
thƣơng.
TIẾP CẬN:
Các amiđan (hạnh nhân)
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc các phần của hầu
2. Liệt kê đƣợc các cơ vùng hầu
3. Mô tả đƣợc các thành phần của vòng amidan
4. Xác định đƣợc cấp máu cho vùng hầu, đặc biệt là nhánh đi qua giƣờng amidan
5. Xác định đƣợc các thần kinh sọ chi phối vận động và cảm giác cho vùng hầu
BÀN LUẬN
Hầu là một khoang trong đầu, nối khoang miệng và khoang mũi với thực
quản và khí quản. Các khoang chứa đầy khí trong xƣơng thái dƣơng (tức là hòm
nhĩ và xoang chũm) kết nối với hầu thông qua vòi nhĩ (ống nhĩ hầu). Các thành
của hầu đƣợc lót bởi niêm mạc. Sâu hơn lớp niêm mạc là tập hợp một vài mô
lympho tạo nên vòng bạch huyết quanh hầu, giúp hệ thống miễn dịch sẵn sàng để
chống lại các tác nhân gây bệnh (Hình 49-1).
Giới hạn trên của hầu là nền sọ. Các cơ của thành hầu tạo thành một hình nón
hẹp dần về phía thực quản. Cơ chân bƣớm trong củng cố cho thành ngoài của tỵ
hầu. Thân của các đốt sống cổ củng cố cho thành sau. Thành trƣớc bị gián đoạn bởi
3 lỗ. Một lỗ thông với khoang mũi, một lỗ khác thông với khoang miệng, và lỗ thứ
3 thông với thanh quản. Vì vậy, hầu đƣợc chia thành 3 vùng tƣơng ứng: hầu mũi
(tỵ hầu), hầu miệng (khẩu hầu) và hầu thanh quản (thanh hầu). Tỵ hầu và khẩu
hầu liên tiếp với nhau nhƣng đƣợc ngăn cách bởi sự nâng lên của khẩu cái mềm
trong khi nuốt để ngăn sự trào ngƣợc của thức ăn và dịch vào tỵ hầu. Khẩu hầu và
thanh hầu liên tiếp với nhau. Sự hạ xuống của sụn nắp thanh quản trong khi nuốt
sẽ ngăn cách khẩu hầu và thanh hầu ngăn không cho thức ăn và dịch đƣợc hít vào
khí quản và phổi.
Xoang
trán
Ổ mũi
Tỵ hầu
Hạnh nhân khẩu

cái Khẩu hầu
Thân
lƣỡi
Thanh hầu
Sụn nắp thanh quản
Màng nhẫn giáp
Hình 49-1. Mặt cắt đứng dọc giữa qua hầu.

Thành hầu đƣợc tạo bởi 3 cơ khít hầu: trên, giữa và dƣới. Phần dƣới của cơ
khít hầu dƣới dày lên khi nó hợp nhất với thực quản, hình thành nên một cơ thắt gọi
là cơ nhẫn hầu. 3 cơ khít hầu này đƣợc xếp chồng lên nhau giống nhƣ kem ốc quế.
Giữa mỗi cặp cơ là các khoảng trống có nhiều thành phần quan trọng đi qua.
Khoảng trống giữa cơ khít hầu trên và xƣơng chẩm có các cấu trúc sau đi qua: vòi
nhĩ (ống nhĩ hầu), cơ nâng màn khẩu cái, và động mạch khẩu cái lên. Giữa cơ
khít hầu trên và giữa là thần kinh thiệt hầu và cơ trâm hầu. Giữa cơ khít hầu giữa
và dƣới là thần kinh thanh quản trong và động mạch thanh quản trên. Thần
kinh thanh quản quặt ngƣợc và động mạch thanh quản dƣới đi lên ở sâu hơn cơ
khít hầu dƣới.
Mô lympho vây quanh hầu thƣờng đƣợc gọi vòng bạch huyết Waldeyer, đƣợc
tạo nên bởi 3 khối mô lympho gồm hạnh nhân hầu (cũng đƣợc gọi là hạch hạnh
nhân họng – adenoids khi tăng kích thƣớc), các hạnh nhân khẩu cái, và hạnh
nhân lƣỡi. Hạnh nhân hầu nằm ở trần và thành sau của tỵ hầu. Lỗ mở của vòi nhĩ
vào tỵ hầu đƣợc bảo vệ bởi một hạnh nhân. Các hạnh nhân khẩu cái nằm ở thành
trƣớc của khẩu hầu ở giữa cung khẩu cái hầu và cung khẩu cái lƣỡi. Hạnh nhân
lƣỡi nằm ở dƣới lớp niêm mạc của 1/3 sau lƣỡi.
Hầu đƣợc cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau, hầu hết là các nhánh của động
mạch cảnh ngoài, đặc biệt là động mạch hàm trên, động mạch mặt, động mạch
lƣỡi, và động mạch giáp trên. Các cơ khít hầu cũng đƣợc cấp máu từ các nhánh
của động mạch cổ sâu và động mạch giáp dƣới. Đối với nghi ngờ trong case này,
các mạch quan trọng nhất là các nhánh hạnh nhân và khẩu cái lên của động mạch
mặt. Phẫu thuật cắt bỏ hạnh nhân khẩu cái (người dân vẫn thường gọi là amiđan)
có thể gây tổn thƣơng nhánh hạnh nhân, gây mất máu nhiều. Dẫn lƣu tĩnh mạch của
hầu đi song song với cấp máu động mạch tƣơng ứng. Ngoài ra, có một đám rối
tĩnh mạch hầu trải rộng trên mặt sau của các cơ khít hầu. Tĩnh mạch khẩu cái
ngoài đi xuống dọc theo mặt ngoài của hạnh nhân khẩu cái để đổ vào đám rối tĩnh
mạch. Vì vậy, những mạch này có thể bị tổn thƣơng trong phẫu thuật cắt amidan,
cũng gây ra mất máu nhiều.
Chi phối thần kinh cho hầu đến từ nhánh của thần kinh sọ IX và X. Thần kinh
thiệt hầu (IX) cho các nhánh cảm giác chung chi phối cho niêm mạc hầu. Những
nhánh này góp phần tạo nên đƣờng truyền vào của cung phản xạ hầu họng (gag
reflex). Thần kinh IX cũng chi phối vị giác cho 1/3 sau của lƣỡi. Dây thần kinh này
thoát ra khỏi hộp sọ qua lỗ cảnh và đi xuống dọc theo cơ trâm hầu để đi qua
khoảng trống giữa cơ khít hầu trên và cơ khít hầu giữa. Thần kinh lang thang (X)
tách ra các nhánh vận động tự chủ cho các cơ khít hầu. Những nhánh này góp phần
tạo nên đƣờng truyền ra của cung phản xạ hầu họng. Thần kinh X cũng thoát ra
khỏi hộp sọ từ lỗ cảnh nhƣng đi xuống trong bao cảnh. Khi đi xuống, nó tách ra các
nhánh để tạo nên đám rối hầu trên mặt sau của hầu. Trong case này, sƣng nề do
phẫu thuật cắt amidan đã chèn ép vào nhánh vị giác của thần kinh IX, gây mất vị
giác ở 1/3 sau của lƣỡi.
49.1 Trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ hạnh nhân khẩu cái, vùng phẫu thuật đột
nhiên chảy nhiều máu đỏ tƣơi. Động mạch nào dƣới đây đã vô tình bị tổn
thƣơng?
A. Nhánh hạnh nhân của động mạch mặt
B. Động mạch hầu lên
C. Động mạch khẩu cái lên
D. Động mạch khẩu cái xuống
E. Đông mạch lƣỡi
49.2 Một bệnh nhân đến gặp bạn vì ho kéo dài mức độ nhẹ. Nghe phổi bình
thƣờng. Không có dấu hiệu của viêm phế quản. Bạn đang nghi ngờ hội chứng
chảy dịch mũi sau (postnasal drip) do dị ứng. Thần kinh nào là đƣờng truyền
vào của phản xạ ho?
A. Thần kinh V2
B. Thần kinh V3
C. Thần kinh VII
D. Thần kinh IX
E. Thần kinh X
49.3 Thành phần nào đi qua khoảng trống giữa cơ khít hầu trên và cơ khít hầu
giữa?
A. Động mạch thanh quản quặt ngƣợc
B. Thần kinh thanh quản trong
C. Động mạch thanh quản trên
D. Thần kinh thiệt hầu
E. Vòi nhĩ
ĐÁP ÁN
49.1 A. Nhánh hạnh nhân của động mạch mặt nằm trong giƣờng của hạnh nhân
khẩu cái và rất dễ bị tổn thƣơng. Mặc dù động mạch khẩu cái lên cũng tách ra
các nhánh tới hạnh nhân, nhƣng nó ít bị ảnh hƣởng trong các thủ thuật thƣờng
quy.
49.2 D. Phản xạ ho đƣợc kích thích bởi các kích thích ở vùng hầu họng, vùng đƣợc
chi phối bởi thần kinh IX. Dây thần kinh sinh ba (V1 và V2) chi phối cho
khoang miệng và khoang mũi.
49.3 D. Thần kinh thiệt hầu (IX) đi qua khoảng trống giữa cơ khít hầu trên và cơ
khít hầu giữa, chạy dọc theo cơ trâm hầu và dây chằng trâm móng.
CẦN GHI NHỚ

• Có 3 cơ khít hầu được xếp chồng lên nhau như kem ốc quế. Các cấu trúc
đi qua hầu trong các khoảng trống giữa các cơ khít hầu.
• Vòng bạch huyết Waldeyer là tập hợp các khối mô lympho không liên
tục nằm ở vị trí cơ thể tiếp xúc trực tiếp với môi trường, để lộ hệ thống
miễn dịch để chống lại các tác nhân gây bệnh.
• Tại nền của hạnh nhân khẩu cái, nhánh hạnh nhân của động mạch mặt
và thần kinh thiệt hầu (CN IX) có thể được tìm thấy.
• Phản xạ hầu họng (gag reflex) được khởi phát bởi các kích thích cơ học
vùng khẩu hầu. Đường truyền vào (đường hướng tâm) của cung phản xạ
này là các nhánh cảm giác của thần kinh thiệt hầu (IX), trong khi đường
truyền ra (đường ly tâm) là các nhánh vận động của thần kinh lang thang
(X).

Publishers; 2012:582−583, 586−587.
& Wilkins; 2014:1032−1036, 1047−1048.
CASE 50
CASE
Một ngƣời phụ nữ 47 tuổi đang trong quá trình phẫu thuật cắt túi mật. Bệnh nhân
có tiền sử đái tháo đƣờng phụ thuộc insulin và hội chứng ngừng thở khi ngủ. Sau
khi bác sĩ gây mê tiến hành tiêm thuốc giãn cơ (Succinylcholine), bệnh nhân xuất
hiện co thắt đƣờng thở và khó thở khi đang thở với túi và mặt nạ. Bác sĩ gây mê đã
cố gắng đặt nội khí quản bằng quan sát trực tiếp (soi thanh quản trực tiếp - direct
laryngoscopy), nhƣng không thành công do phù thanh quản. Trong khi đó, bão hòa
oxy máu đã giảm xuống rất thấp khoảng 80%. Lúc này, bác sĩ gây mê nhận thấy
cần phải mở khí quản cấp cứu.
• Bƣớc tiếp theo bạn sẽ làm gì?

• Mốc giải phẫu nào sẽ có ích nhất?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Mở khí quản cấp cứu (Emergency Tracheostomy)
Tóm tắt: Một phụ nữ 47 tuổi với tiền sử đái tháo đƣờng và hội chứng ngừng thở khi
ngủ (sleep apnea) đang trong cuộc mổ phiên cắt bỏ túi mật. Sau khi tiêm thuốc giãn cơ,
bệnh nhân xuất hiện co thắt thanh quản và khó thở. Soi thanh quản trực tiếp và đặt nội
khí quản không thành công, bão hòa oxy máu tụt rất thấp.
• Bƣớc tiếp theo: mở khí quản cấp cứu (tracheostomy) hoặc mở màng nhẫn giáp cấp
cứu (cricothyroidotomy)
• Mốc giải phẫu hữu ích: sụn nhẫn và sụn giáp của thanh quản

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong khi mổ phiên là liên quan đến gây mê, đặc
biệt là khi không có khả năng thông khí cho bệnh nhân. Ngƣời phụ nữ này nhiều khả
năng có béo phì và khó đặt nội khí quản do cổ ngắn, và ngừng thở khi ngủ cũng là một
mối lo ngại. Khi bão hòa oxy máu giảm xuống đến mức nguy hiểm (< 90%), có thể dẫn
tới thiếu máu cục bộ não và/hoặc tim. Điều chỉnh mức bão hòa oxy máu là việc làm
quan trọng nhất, và nhƣ trong case này, mở khí quản cấp cứu đƣợc chỉ định. Một trong
những giải pháp thuận lợi nhất là mở màng nhẫn giáp ở đƣờng giữa, màng này nằm
giữa sụn nhẫn và sụn giáp của thanh quản. Khoảng này thƣờng có thể sờ đƣợc và nằm ở
1/3 giữa khoảng cách từ đỉnh cán ức tới chóp cằm. Cần rạch một đƣờng thẳng đứng trên
màng này, và sau đó đƣa ống khí quản vào. Ngoài ra, cũng có thể đặt một chiếc kim vào
màng đó, và oxy có thể đƣợc cung cấp thông qua máy thông khí dạng tia xuyên khí
quản (transtracheal jet ventilator). Tuy nhiên, thủ thuật này phải đƣợc thực hiện nhanh
chóng bởi vì nếu kéo dài sẽ không đủ lƣu lƣợng để loại bỏ khí carbon dioxide ra khỏi
phổi. Các thủ thuật mở khí quản không cấp cứu đƣợc thực hiện ở dƣới sụn nhẫn và eo
tuyến giáp.
TIẾP CẬN:
Vùng cổ: đường hô hấp trên
MỤC TIÊU
1. Liệt kê đƣợc các mốc giải phẫu của cổ trƣớc và xác định đƣợc các cơ dƣới móng
2. Mô tả đƣợc hệ thống sụn của thanh quản và vị trí của dây thanh âm trong liên quan
với các mốc bề mặt có thể sờ thấy đƣợc
3. Mô tả đƣợc liên quan của tuyến giáp với thanh quản và cấp máu cho nó
ĐỊNH NGHĨA
ABCs: trình tự nhắc chúng ta về thứ tự ƣu tiên trong cấp cứu: A (airway-đƣờng
thở), B (Breathing-hô hấp), C (Circulation-tuần hoàn).
ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN (ENDOTRACHEAL INTUBATION): đặt một cái
ống qua miệng hoặc mũi và qua dây thanh âm để đảm bảo đƣờng thở và/ hoặc cung
cấp thông khí cơ học.
MỞ KHÍ QUẢN (TRACHEOSTOMY): phẫu thuật thiết lập một đƣờng thở bằng
cách mở qua da vào khí quản. Đây sẽ là chỉ định cấp cứu khi mà không thể đặt
đƣợc ống nội khí quản, hoặc khi bệnh nhân cần một đƣờng thở đảm bảo trong thời
gian dài.
MỞ MÀNG NHẪN GIÁP (CRICOTHYROIDOTOMY): một giải pháp tạm thời
để thiết lập một đƣờng thở bằng cách mở xuyên qua màng nhẫn giáp. Phƣơng pháp
này gần nhƣ luôn luôn đƣợc áp dụng trong các tình huống cấp cứu.
CẮT TÚI MẬT (CHOLECYSTECTOMY): phẫu thuật cắt bỏ túi mật.
HỘI CHỨNG NGƢNG THỞ KHI NGỦ (SLEEP APNEA): là tình trạng bệnh
nhân không thể thở do tắc nghẽn tạm thời đƣờng thở, thƣờng xảy ra trong khi ngủ.
Thƣờng biểu hiện bằng ngáy to, sặc hoặc các chu kỳ ngƣng thở trong khi ngủ
BÀN LUẬN
Sâu dƣới lớp da mỏng của vùng cổ trƣớc là cơ bám da cổ, cơ này nằm trong
mạc nông. Sâu dƣới cơ bám da cổ là nhóm cơ dƣới móng của cổ. Cặp cơ ức móng
chạy từ mặt sau cán ức tới xƣơng móng, và bờ trong của nó nằm ngay ngoài và
song song với đƣờng giữa, Bụng trên cơ vai móng nằm ngay ngoài cơ ức móng.
Sâu hơn những cơ này là cơ ức giáp, và tiếp tục ở ngay trên cơ này là cơ giáp
móng.
Khung xƣơng của thanh quản gồm có xƣơng móng hình chữ U nằm ngang
mức đốt sống C3 và 9 mảnh sụn. Sụn nắp thanh quản, sụn giáp, và sụn nhẫn là
những sụn đơn, trong khi sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm là những sụn đôi. Sụn
giáp, trông giống nhƣ một quyển sách đang mở, nằm đối diện với các đốt sống cổ
C4 và C5. Hai mảnh của nó dính với nhau ở phía trƣớc, với lồi thanh quản (trái
táo của Adam) dễ dàng sờ đƣợc và thƣờng nhìn thấy đƣợc ở nam giới. Sụn nhẫn
có hình chiếc nhẫn; với mảnh ở phía sau lớn hơn cung ở phía trƣớc. Sụn nhẫn nằm
ngang mức đốt sống C6. Sụn giáp đƣợc gắn với xƣơng móng ở phía trên và sụn
nhẫn ở phía dƣới bằng các dây chằng và các màng. Dây thanh âm thực sự đi từ
mỏm thanh âm của sụn phễu (sụn phễu nằm ở trên mảnh của sụn nhẫn) tới
mặt sau của sụn giáp ở phía trên bờ dƣới của sụn giáp (Hình 50-1). Khoảng
trống giữa sụn giáp và sụn nhẫn đƣợc đóng kín bởi màng nhẫn giáp và nằm ở dƣới
dây thanh âm thực sự (Hình 49-1). Cơ nhẫn giáp cũng đƣợc tìm thấy ở phía ngoài
của khoảng này.
Tuyến giáp, cũng nhƣ thanh quản, đƣợc bao bọc trong mạc trƣớc khí quản.
Thùy trái và thùy phải của tuyến giáp (có kích thƣớc lớn, nằm ở phía ngoài) áp vào
bề mặt của mảnh sụn giáp và phần trên khí quản. 4 tuyến cận giáp đƣợc vùi trong
mặt sau của các thùy.
Sụn nắp thanh quản
Nếp tiền đình
Buồng thanh quản

Nếp thanh âm
DC thanh âm
Cơ thanh âm
Khoang
dƣới thanh
môn
Hình 50-1. Thanh quản ở mặt phẳng đứng ngang, cho thấy 2 dây thanh âm.
Thùy phải và thùy trái đƣợc nối với nhau thông qua eo tuyến giáp bắt chéo phía
trƣớc đƣờng giữa, thƣờng ở dƣới sụn nhẫn và ngang mức sụn khí quản thứ 2 và thứ
3. Ở khoảng 50% dân số, xuất hiện thêm một thùy tháp kéo dài lên phía trên và phủ
qua màng nhẫn giáp, nhƣng thƣờng ở một bên của đƣờng giữa. Di tích của ống
giáp lƣỡi này có thể là mô hạt hoặc mô sợi. Tuyến giáp và tuyến cận giáp đƣợc cấp
máu bởi 2 động mạch giáp trên (tách ra trực tiếp từ động mạch cảnh ngoài) và 2
động mạch giáp dƣới, là nhánh của thân giáp cổ - nhánh của động mạch dƣới đòn.
Khoảng 12% dân số, xuất hiện một động mạch nhỏ, gọi là động mạch giáp dƣới
cùng (thyroid ima artery), động mạch này tách ra trực tiếp từ cung động mạch chủ
hoặc thân cánh tay đầu, sau đó đi lên theo đƣờng giữa trên mặt trƣớc khí quản để
đến eo tuyến giáp.
50.1 Một nam thanh niên 24 tuổi đang đƣợc thăm khám về những bất thƣờng ở
đƣờng thở. Bình thƣờng sờ đƣợc sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ thứ mấy?
A. C2
B. C4
C. C6
D. T1
50.2 Một ngƣời phụ nữ 45 tuổi đang đƣợc tiến hành phẫu thuật tuyến giáp vì nghi
ngờ ung thƣ tuyến giáp. Phẫu thuật viên đã tiếp cận tuyến giáp theo đƣờng
giữa và phát hiện chảy máu đáng kể ở dƣới eo tuyến giáp. Nguyên nhân của
chảy máu?
A. Xuyên vào khí quản
B. Động mạch giáp trên
C. Động mạch giáp dƣới
D. Động mạch giáp dƣới cùng (Thyroid ima artery)
E. Động mạch thanh quản dƣới
50.3 Một ngƣời phụ nữ 54 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp
do một nhân lạnh không đau nghi ngờ ung thƣ. Một tuần sau phẫu thuật, bệnh
nhân phàn nàn về co rút cánh tay phải và co quắp cả 2 bàn tay. Giải thích hợp
lý nhất?
A. Lo lắng sau phẫu thuật
B. Ảnh hƣởng của thuốc gây mê
C. Tuyến cận giáp bị cắt bỏ
D. Tổn thƣơng thần kinh lang thang
50.4 Trƣớc một bệnh nhân, mở màng nhẫn giáp cấp cứu đã đƣợc chỉ định vì hẹp
đƣờng thở và phù thanh quản nặng. Mô tả chính xác nhất về vị trí của màng
nhẫn giáp?
A. Ngay trên sụn giáp
B. Ngay dƣới sụn giáp
C. Ngay dƣới sụn nhẫn
D. Nằm sâu hơn eo tuyến giáp
E. Ngay dƣới xƣơng móng
ĐÁP ÁN
50.1 C. Sụn nhẫn thƣờng nằm ngang mức đốt sống cổ C6.
50.2 D. Lên đến 12% dân số có thêm một động mạch nhỏ, đƣợc gọi là động mạch
giáp dƣới cùng, tách ra từ cung động mạch chủ hoặc thân cánh tay đầu, đi lên
theo đƣờng giữa để tới bờ dƣới eo tuyến giáp.
50.3 C. Tuyến cận giáp có một vị trí thay đổi bên trong nhu mô tuyến giáp. Khi cắt
bỏ tuyến giáp, các tuyến cận giáp với kích thƣớc nhỏ cũng có thể bị ảnh
hƣởng, dẫn tới giảm nồng độ calcitonin và vì thế, gây ra hạ calci máu. Nồng
độ calci máu thấp có thể gây ra các triệu chứng trên lâm sàng nhƣ co rút cơ,
tetany, thậm chí là co giật.
50.4 B. Màng nhẫn giáp nằm ngay dƣới sụn giáp và nằm trên sụn nhẫn.
CẦN GHI NHỚ

• Sụn nhẫn nằm ngang mức đốt sống cổ C6.
• Dây thanh âm thực sự nằm ở phía trên màng nhẫn giáp.
• Màng nhẫn giáp nằm ở dưới sụn giáp và trên sụn nhẫn.
• Một thùy tháp của tuyến giáp có thể phủ lên màng nhẫn giáp, gần với
đường giữa.
• Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân, có thêm một động mạch nhỏ ở đường
giữa, động mạch giáp dưới cùng, có thể đi lên để cấp máu trực tiếp cho
eo tuyến giáp.

Publishers; 2012:598−599, 601, 603.
& Wilkins; 2014:1018−1029, 1030−1032, 1045.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 70, 76, 79−80.
CASE51
CASE 51
Một nam thanh niên 22 tuổi vào viện vì chảy máu mũi nhiều và không cầm đƣợc
trong suốt 30 phút qua. Bệnh nhân không có bất kỳ chấn thƣơng nào, không có rối
loạn chảy máu, và cũng không sử dụng các thuốc nhƣ aspirin hay ibuprofen. Bệnh
nhân cho rằng chỉ có chảy máu ở mũi, bởi vì máu đang chảy ra từ cả 2 lỗ mũi và
cũng đang chảy xuống cổ họng và làm bệnh nhân sặc. Bệnh nhân cảm thấy dƣờng
nhƣ máu cũng đang tích tụ lại ở thành sau họng. Bệnh nhân đã cố gắng bịt mũi,
nhƣng máu vẫn chảy.
• Áp dụng giải phẫu giải thích bệnh cảnh trên?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Chảy máu cam (Epistaxis)
Tóm tắt: Một nam thanh niên 22 tuổi vào viện vì chảy máu từ cả 2 mũi kéo dài 30
phút qua, máu chảy xuống vùng hầu họng và làm bệnh nhân sặc. Không có tiền sử
chấn thƣơng, không có bệnh rối loạn chảy máu, và cũng không sử dụng các thuốc
chống đông. Ép mũi trƣớc cũng không có tác dụng.
• Giải thích: Chảy máu mũi sau

Chảy máu cam, hay chảy máu từ mũi, là tình trạng rất hay xảy ra. Hầu hết các
trƣờng hợp máu chảy ra từ vùng trƣớc của vách mũi, và vị trí chảy máu thƣờng dễ
dàng nhìn thấy đƣợc. Hầu hết các trƣờng hợp chảy máu mũi trƣớc sẽ đƣợc cầm
bằng lực ép trực tiếp, mặc dù các phƣơng pháp khác có thể cũng cần thiết, bao gồm
cả việc sử dụng thuốc co mạch tại chỗ nhƣ cocaine, đốt (cautery), hoặc nhét nút gạc
(nasal packing). Chảy máu mũi ở bệnh nhân này là một trƣờng hợp không điển hình
bởi máu chảy từ cả 2 bên và kèm theo là máu chảy về phía sau gây ra phản ứng sặc.
Các triệu chứng này hƣớng tới chảy máu từ vùng mũi sau, và sẽ khó cầm hơn. Điều
trị loại chảy máu này sẽ là đặt bóng chèn hoặc nút gạc vào mũi sau. Kháng sinh
thƣờng đƣợc chỉ định để phòng viêm xoang và hội chứng sốc nhiễm độc. Khi bệnh
nhân chảy máu mũi kéo dài hoặc không điển hình thì cần phải thông báo với bác sĩ.
Bệnh nhân mắc các bệnh lý bẩm sinh chẳng hạn nhƣ hemophilia hay von
Willebrand cũng có thể xuất hiện chảy máu mũi. Việc sử dụng một số thuốc, nhƣ
aspirin hay các thuốc chống viêm non-steroid, hay các thuốc chống đông trực tiếp
nhƣ heparin hoặc warfarin sodium (Coumadin) cũng có thể là nguyên nhân. Một số
bệnh lý nhƣ suy gan cũng có thể gây ra chảy máu mũi do giảm các yếu tố đông máu
phụ thuộc vitamin K.
TIẾP CẬN:
Mũi
MỤC TIÊU
1. Liệt kê đƣợc các đặc điểm của mũi ngoài và hốc mũi
2. Mô tả đƣợc cấp máu động mạch cho các hốc mũi
ĐỊNH NGHĨA
CHẢY MÁU CAM (EPISTAXIS): chảy máu từ mũi, trên lâm sàng thƣờng chia
thành chảy máu mũi trƣớc và chảy máu mũi sau.
ĐÁM RỐI KIESSELBACH: ở phần trƣớc của vách mũi, rất giàu mạch máu do có
vòng nối của các động mạch; đây là vị trí chảy máu mũi thƣờng gặp nhất.
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU: bất thƣờng quá trình đông máu dẫn đến chảy máu.
Thƣờng do bẩm sinh hoặc mắc phải.
THUỐC CHỐNG ĐÔNG: thuốc làm cản trở quá trình đông máu.
BÀN LUẬN
Mũi ngoài gồm 2 xƣơng mũi tạo nên gốc mũi và phần liền kề với xƣơng trán và
xƣơng hàm trên. Phần chính của mũi ngoài là sụn và đƣợc tạo nên bởi cặp sụn
cánh mũi, cặp sụn mũi bên và một sụn vách mũi. Lỗ mở phía trƣớc của hốc mũi
là lỗ mũi trƣớc. Hốc mũi là một khoang hơi giống hình tháp, nằm trong xƣơng sọ
giữa hai ổ mắt. Nó đƣợc chia thành hốc mũi phải và trái bởi vách mũi. Vách mũi
đƣợc tạo nên bởi xƣơng lá mía, mảnh thẳng đứng của xƣơng sàng, mào mũi của
xƣơng hàm trên và xƣơng khẩu cái, và sụn vách mũi. Trần hốc mũi đƣợc tạo
nên bởi xƣơng trán, xƣơng sàng và xƣơng bƣớm. Sàn hốc mũi đƣợc tạo nên bởi
mỏm khẩu cái xƣơng hàm trên và mảnh ngang xƣơng khẩu cái. Lỗ mở phía sau
của khoang mũi vào tỵ hầu đƣợc gọi là lỗ mũi hầu hay lỗ mũi sau.
Thành ngoài hốc mũi đƣợc tạo nên bởi xƣơng mũi, xƣơng hàm trên, xƣơng sàng
và xƣơng khẩu cái. Diện tích bề mặt của thành ngoài đƣợc tăng lên bởi 3 ba xoăn
mũi. Xoăn mũi trên và xoăn mũi giữa thuộc xƣơng sàng, trong khi đó xoăn mũi
dƣới là một xƣơng riêng biệt. Phần sau trên của hốc mũi, ở phía trên của xoăn
mũi trên, là ngách bƣớm sàng. Dƣới mỗi xoăn mũi là một ngách có tên trùng với
xoăn mũi nằm ngay trên nó. Do đó, các ngách mũi trên, giữa và dƣới lần lƣợt nằm
dƣới các xoăn mũi trên, giữa và dƣới. Mỗi khoang mũi đƣợc lót bởi một lớp niêm
mạc giàu mạch máu có chức năng làm ấm và làm ẩm không khí hít vào (Hình 51-
1).
Động mạch sàng

trƣớc
Động
mạch sàng
sau Nhánh vách của
động mạch bƣớm
khẩu cái
Vùng Kiesselbach
Nhánh vách
của động
mạch môi
trên
Động mạch khẩu

cái lớn
Hình 51-1. Cấp máu động mạch cho mũi (vách).

Động
mạch sàng
trƣớc
Động
mạch sàng
Động mạch bƣớm sau
khẩu cái
Động mạch khẩu

cái
xuống
Các nhánh
nhỏ từ động
mạch mặt
Động mạch khẩu cái lớn

Hình 51-2. Cấp máu động mạch cho mũi (thành ngoài).
Mỗi khoang mũi đƣợc cấp máu bởi các nhánh mũi của động mạch bƣớm khẩu
cái, các động mạch sàng trƣớc và sàng sau, động mạch khẩu cái lớn, nhánh
mũi ngoài và môi trên của động mạch mặt (Hình 51-2). Những động mạch này
nối với nhau tại vùng Kiesselbach trên phần trƣớc của vách mũi (đối diện với đầu
trƣớc của xoăn mũi dƣới). Đây là vị trí thƣờng xảy ra chảy máu mũi nhất.
51.1 Một ngƣời đàn ông 55 tuổi đƣợc chẩn đoán chảy máu mũi trƣớc mức độ nặng
gây thiếu máu và tụt huyết áp. Một bác sĩ tai mũi họng (ENT) đƣợc mời hội
chẩn để xác định vị trí chảy máu. Vị bác sỹ này nói rằng có thể cần phải làm
tắc các động mạch cấp máu chính. Động mạch nào dƣới đây chịu trách nhiệm
cho chảy máu ở bệnh nhân này?
A. Động mạch sàng
B. Động mạch bƣớm khẩu cái
C. Động mạch môi trên
D. Động mạch khẩu cái lớn
51.2 Một thiếu nữ 18 tuổi vào viện vì chảy máu mũi kéo dài. Thăm khám thấy
máu chảy từ lỗ mũi bên phải. Chảy máu nhiều khả năng xuất phát từ vị trí
nào dƣới đây?
A. Phần trƣớc vách mũi
B. Phần sau vách mũi
C. Phần trƣớc xoăn mũi
D. Phần sau xoăn mũi
E. Sàn mũi
51.3 Trong một tai nạn ô tô, một ngƣời phụ nữ 24 tuổi bị văng khỏi xe và đập đầu
vào vỉa hè. Bệnh nhân mất ý thức ngay nhƣng hiện tại, bệnh nhân tỉnh, phản
xạ đồng tử hai bên đều nhau. Bệnh nhân không có triệu chứng gì ngoại trừ
chảy dịch trong từ lỗ mũi bên phải và không giảm sau 24h. Nguyên nhân có
khả năng nhất?
A. Chảy dịch xoang do thần kinh giao cảm
B. Viêm mũi dị ứng do túi khí của ô tô
C. Tổn thƣơng mảnh sàng
D. Rò lệ mũi
ĐÁP ÁN
51.1 B. Cấp máu cho phần trƣớc vách mũi chủ yếu đến từ động mạch bƣớm khẩu
cái. Động mách bƣớm khẩu cái tách ra từ động mạch hàm trên - là nhánh tận
của động mạch cảnh ngoài.
51.2 A. Vị trí thƣờng gặp nhất của chảy máu mũi là một vùng ở phần trƣớc vách
mũi, đƣợc gọi là đám rối Kiesselbach, nơi có vòng nối động mạch rất phong
phú.
51.3 C. Bệnh nhân này nhiều khả năng có chảy dịch não tủy (CSF) qua hốc mũi;
tình trạng này không phải là hiếm sau các chấn thƣơng vùng đầu. Mảnh sàng
bị vỡ và các màng não bị rách, do đó cho phép CSF trong khoang dƣới nhện
chảy vào mũi. Bệnh cảnh này là điều kiện thuận lợi để dẫn đến viêm màng
não.
CẦN GHI NHỚ

• Phần trước của vách mũi là sụn.
• Xoăn mũi trên và xoăn mũi giữa là các cấu trúc thuộc xương sàng.
• Vị trí chảy máu mũi thường gặp nhất là nơi có các động mạch cấp máu
cho khoang mũi nối với nhau trên phần trước của vách mũi (vùng
Keiesselbach).

2012:554−555.
& Wilkins; 2014:959−960, 964.
CASE 52
CASE 52
Một ngƣời phụ nữ 45 tuổi đến gặp nha sĩ vì đau các răng phía sau bên trái suốt 2
tuần qua. Bệnh nhân đã tự điều trị bằng súc miệng nƣớc muối. Trong 24h qua, bệnh
nhân xuất hiện sốt và khó mở miệng khi nói và nuốt. Khi thăm khám, bệnh nhân sốt
38.5°C, đỏ vùng dƣới hàm dƣới lan xuống vùng cổ trái. Bệnh nhân ngồi dậy, trông
lo lắng, chảy dãi và thỉnh thoảng nghe đƣợc tiếng thở rít khi hít vào. Nha sĩ nghi
ngờ nhiễm trùng trong khoang miệng đã lan xuống cổ và có thể đã lan vào ngực.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Áp xe răng/Viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng (Ludwig)
Tóm tắt: Một ngƣời phụ nữ 45 tuổi 2 tuần nay có đau các răng hàm lớn hiện tại
xuất hiện sốt, cứng hàm và khó nuốt. Có tình trạng viêm vùng dƣới hàm trái lan
xuống vùng cổ trái. Bệnh nhân đang trong tƣ thế ngồi nhƣng trông lo lắng, chảy
dãi và có tiếng rít khi hít vào. Nhiễm trùng này có thể đã lan từ miệng xuống cổ
và vào ngực.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm mô tế bào dƣới hàm dƣới
(submandibular cellulitis) hay viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng (Angina
Ludwig)
• Cơ chế giải phẫu: một áp xe răng (răng hàm lớn) lan xuống dƣới từ khoang
dƣới hàm và ảnh hƣởng đến khí quản

Áp xe răng khá thƣờng gặp, thƣờng tự giới hạn hoặc có thể dễ dàng điều trị
khỏi bằng kháng sinh nhƣ penicillin. Thỉnh thoảng, nhiễm trùng liên quan đến
các răng hàm có thể lan xuống khoang dƣới hàm (submandibular space) (viêm
tấy lan tỏa vùng sàn miệng Ludwig) và ảnh hƣởng tới khí quản hoặc các nội
dung trong bao cảnh. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm sốt, sƣng đau, hạn chế
vận động cổ, chảy dãi, và khó mở miệng. Nhiễm trùng cũng có thể lan xuống
dƣới vào trong trung thất (viêm trung thất). Thở rít thì hít vào trong trƣờng hợp
này có thể chỉ điểm sự chèn ép khí quản. Trong những trƣờng hợp nhƣ vậy, soi
thanh quản có thể gây ra co thắt thanh quản hoặc tắc nghẽn đƣờng thở. X-quang
hoặc CLVT vùng cổ ngoài có thể giúp chẩn đoán. Phƣơng pháp điều trị tốt nhất
là kháng sinh đƣờng tĩnh mạch, bảo vệ đƣờng thở (đặt ống nội khí quản nếu
cần), và mở dẫn lƣu ổ áp xe.
TIẾP CẬN:
Khoang miệng
MỤC TIÊU
1. Liệt kê đƣợc các lớp của mạc cổ sâu
2. Mô tả đƣợc các cấu trúc trong sàn miệng và khoang dƣới hàm và sự kết nối
của chúng với các khoang của cổ
3. Mô tả đƣợc đƣờng lan tràn vào ngực thƣờng gặp của các nhiễm trùng từ
khoang miệng
ĐỊNH NGHĨA
THỞ RÍT (STRIDOR): một âm thở có âm độ cao, chỉ điểm sự tắc nghẽn đƣờng thở
CỨNG HÀM (TRISMUS): do cơ cắn co liên tục, dẫn tới “khóa hàm - lockjaw”
KHÓ NUỐT (DYSPHAGIA): khó hoặc đau khi nuốt
DÂY CHẰNG GÁY (LIGAMENTUM NUCHAE): đƣợc tạo nên do sự dày lên
của dây chằng trên gai ở cổ.
BÀN LUẬN
Mạc cổ sâu bao gồm các màng mô liên kết bao bọc và hỗ trợ cho nhiều cấu trúc
trong cổ. Sâu dƣới mạc nông và cơ bám da cổ, là mạc bọc (lớp nông của mạc cổ
sâu) bao quanh cổ và tách ra để bao bọc cơ ức đòn chũm và cơ thang. Ở phía sau,
mạc bọc gắn vào dây chằng gáy; ở phía trên, nó gắn vào xƣơng móng, xƣơng
hàm dƣới, và nền sọ; ở phía dƣới, nó gắn vào mỏm cùng vai, xƣơng đòn và cán
ức. Mạc trƣớc cột sống bao bọc cột sống, tủy sống, và nhóm cơ trƣớc và cạnh cột
sống; nó gắn vào nền sọ ở phía trên và dây chằng gáy ở phía sau, và hòa lẫn với dây
chằng dọc trƣớc của cột sống ngực. Mạc trƣớc khí quản bao bọc thanh quản, khí
quản, thực quản, tuyến giáp, và tuyến cận giáp và tách ra để bao bọc các cơ dƣới
móng của cổ; nó gắn với xƣơng móng ở phía trên và hòa lẫn với lớp ngoại tâm mạc
sợi ở phía dƣới; ở phía sau và phía trên, nó liên tiếp với mạc miệng hầu. Bao cảnh
thƣờng có nguồn gốc từ mạc bọc, mạc trƣớc cột sống, và mạc trƣớc khí quản.
Giữa mạc trƣớc cột sống và mạc miệng hầu là khoang sau hầu (“khoang nguy
hiểm”). Khoang này là con đƣờng lan tràn của nhiễm trùng từ phía trên xuống
ngực, và có thể dẫn đến chèn ép tim. Trong mạc trƣớc khí quản là một khoang tiềm
tàng chứa mô liên kết thƣa lỏng lẻo gọi là khoang tạng (visceral space) (Hình 52-
1).
Khoang dƣới hàm nằm giữa niêm mạc sàn miệng và các cơ hàm móng và
móng lƣỡi. Rễ lƣỡi nằm phía trong và mặt trong xƣơng hàm dƣới nằm phía ngoài
khoang này. Khoang dƣới hàm chứa tuyến và ống tuyến dƣới lƣỡi, một phần của
tuyến và ống tuyến dƣới hàm, thần kinh lƣỡi và thần kinh hạ thiệt. Có một khe nằm
giữa cơ hàm móng và cơ móng lƣỡi, qua đó tuyến dƣới hàm bao bọc quanh bờ sau
của cơ hàm móng. Rễ của các các răng hàm lớn phía sau nằm gần với mặt trong
của xƣơng hàm dƣới, do đó làm tăng nguy cơ để một áp xe răng lan vào khoang
dƣới hàm. Nhiễm trùng vì thể có thể lan xuống dƣới vào khoang tạng qua khe
giữa cơ hàm móng và cơ móng lƣỡi.
Hình 52-1. Các khoang của cổ: 1 = mạc cổ nông (mạc bọc), 2 = cơ ức đòn chũm, 3 = cơ dƣới
móng, 4 = cơ thang, 5 = khoang tạng (khoang trƣớc khí quản), 6 = tuyến giáp,
7 = khí quản, 8 = thần kinh thanh quản quặt ngƣợc, 9 = thực quản, 10 = mạc miệng hầu, 11 = mạc cánh
(chỉ có ở phần trên hầu), 12 = khoang sau hầu (khoang sau thực quản), 13 = bao mạch máu thần kinh (bao
cảnh), 14 = động mạch cảnh chung, 15 = tĩnh mạch cảnh trong, 16 = thần kinh phế vị,
17 = mạc trƣớc cột sống, 18 = thần kinh hoành, 19 = thân giao cảm, 20 = các rễ của đám rối cánh tay, 21
= động mạch đốt sống. (Reproduced, with permission, from the University of Texas Health Science Center, Houston
Medical School.)
52.1 Một ngƣời đàn ông 67 tuổi xuất hiện một áp xe răng sau 2 tuần làm lơ. Hiện
tại, bệnh nhân đau ngực dữ dội do nhiễm trùng trung thất. Nhiễm trùng lan
xuống trung thất thƣờng đi qua con đƣờng nào dƣới đây?
A. Khoang cơ nhai
B. Khoang trƣớc khí quản
C. Khoang sau hầu
D. Khoang trên ức
52.2 Một nha sĩ sử dụng thuốc tê tại chỗ để chuẩn bị cho một thủ thuật với các
răng hàm lớn hàm dƣới. Nha sĩ sẽ gây tê dây thần kinh nào?
A. Thần kinh dƣới cằm
B. Thần kinh hàm trên
C. Thần kinh hàm dƣới
D. Thần kinh lang thang
52.3 Một nam thanh niên 24 tuổi vừa tham gia một vụ ẩu đả bằng dao ở một quán
bar. Sau đó bệnh nhân đƣợc đƣa tới phòng cấp cứu với một vết thƣơng
khoảng 2cm vùng cổ trƣớc ngoài. Vết thƣơng chỉ ở lớp nông, nhƣng bác sĩ
đang quan sát các sợi cơ ở sâu hơn mạc nông. Cơ nào dƣới đây đang đƣợc
quan sát?
A. Cơ bám da cổ
B. Cơ ức đòn chũm
C. Cơ vai móng
D. Cơ thang
E. Cơ giáp móng
ĐÁP ÁN
52.1 C. Con đƣờng chính để nhiễm trùng từ cổ lan vào ngực là qua khoang sau
hầu, đây là một khoang tiềm tàng nằm giữa mạc trƣớc cột sống của mạc cổ
sâu và mạc miệng hầu bao quanh hầu.
52.2 C. Gây tê các răng hàm lớn hàm dƣới đƣợc gọi là chẹn hàm dƣới phần thấp
(lower mandibular block). Thần kinh đƣợc gây tê là nhánh huyệt răng dƣới
của thần kinh hàm dƣới (V3).
52.3 A. Cơ bám da cổ là một phiến cơ rộng, phẳng và che phủ vùng cổ trƣớc ngoài.
CẦN GHI NHỚ

• Khoang dưới hàm liên tiếp với khoang tạng ở cổ.
• Mạc bọc, mạc trước khí quản, mạc trước cột sống của mạc cổ sâu góp
phần tạo nên bao cảnh.
• Con đường chính lan tràn nhiễm trùng giữa cổ và ngực là khoang sau
hầu.

Publishers; 2012:530−531, 576, 606−609.
& Wilkins; 2014:985−989.
CASE 53
CASE 53
Một sơ sinh nữ 3 ngày tuổi đƣợc ghi nhận có chảy nhiều nƣớc mắt từ mắt trái và
một khối nhỏ bằng hạt đậu, mật độ chắc tại vùng dƣới của chỗ nối mắt và mũi
(oculonasal junction). Khối này không có biểu hiện viêm. Sơ sinh có sức khỏe tốt,
ăn uống tốt.

LỜI GIẢI ĐÁP:

Giãn túi lệ (Lacrimal Sac Enlargement)
Tóm tắt: Một sơ sinh 3 ngày tuổi khỏe mạnh có chảy nhiều nƣớc mắt từ mắt trái và
một khối nhỏ, chắc, bằng hạt đậu ở dƣới góc mắt trong (medial canthus).
• Chẩn đoán có khả năng nhất:giãn túi lệ (tắc lệ đạo-dacryocystocele)
• Cơ chế giải phẫu: tắc bẩm sinh các ống dẫn vào hoặc ống đi ra từ túi lệ

Hệ thống dẫn lệ (lệ đạo) bắt đầu từ điểm lệ ở phía trong giữa mi trên và mi dƣới.
Điểm lệ mở vào trong tiểu quản lệ, tiểu quản lệ tận hết ở túi lệ và sau đó túi lệ lại
đƣợc dẫn lƣu bởi ống lệ mũi (ống lệ tỵ). Ống lệ tỵ đƣợc hình thành từ một dây tế
bào đặc (đƣợc tổ chức lại để tạo nên lòng của ống) và tận hết ở ngách mũi dƣới.
Tắc ống lệ tỵ (do dây tế bào đặc không đƣợc tổ chức lại) xảy ra ở 1-3% trẻ sơ sinh.
Tắc tiểu quản lệ biểu hiện bởi chảy nhiều nƣớc mắt nhƣng không có khối bất
thƣờng. Tắc ống lệ tỵ biểu hiện bằng một khối chắc do sự giãn rộng của túi lệ, và
khi khối này đi kèm với tình trạng chảy nhiều nƣớc mắt sẽ gợi ý tắc tiểu quản lệ và
tắc ống lệ tỵ. Xoa bóp vùng ống lệ tỵ cùng với theo dõi cẩn thận là các phƣơng
pháp điều trị thƣờng đƣợc sử dụng và hầu hết các trƣờng hợp đều đƣợc giải quyết
trƣớc 6 tháng tuổi. Tắc nghẽn dai dẳng sau 9 tháng tuổi là một chỉ định của can
thiệp, chẳng hạn nhƣ thăm dò ống lệ tỵ. Cần phải cẩn thận để tránh tạo ra một
đƣờng thăm dò sai. Bởi vì trong case này có tắc cả tiểu quản lệ và ống lệ tỵ, nên
thăm dò ống lệ tỵ sẽ đƣợc chỉ định.
TIẾP CẬN:
Tuyến lệ (The Lacrimal Gland)
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của tuyến lệ
2. Mô tả đƣợc đƣờng dẫn lệ từ ổ mắt tới khoang mũi
ĐỊNH NGHĨA
THĂM DÕ ỐNG LỆ (LACRIMAL DUCT PROBING): một thủ thuật xâm lấn
ngoại trú, trong đó một que thăm dò bằng kim loại mỏng đƣợc sử dụng để đƣa vào
ống dẫn lệ, để phát hiện dấu hiệu tắc nghẽn
TẮC LỆ ĐẠO (DACRYOCYSTOCELE): gây giãn túi lệ
GÓC MẮT (CANTHUS): góc đƣợc tạo nên bởi mi trên và mi dƣới, gồm có góc
mắt ngoài và góc mắt trong
TẮC (ATRESIA): không có lỗ mở ra bình thƣờng, do khiếm khuyết trong quá trình
phát triển
BÀN LUẬN
Tuyến lệ nằm trong một hố nông ở mặt trên ngoài của hốc mắt ( Hình 53-1). Có
khoảng 12 ống dẫn lệ nhỏ dẫn lƣu cho mỗi tuyến lệ. Dịch tiết của tuyến lệ hay
chính là nƣớc mắt đổ vào “túi kết mạc trên ngoài” tại vị trí vòm kết mạc trên và
giúp làm sạch bề mặt của mắt theo hƣớng xuống dƣới và vào trong, quá trình này
đƣợc hỗ trợ bởi động tác nháy mắt của mi mắt. Tuyến lệ đƣợc chi phối bởi các thần
kinh tự chủ, với các sợi vận tiết (phó giao cảm) đến từ thần kinh sọ VII, trong khi
các sợi giao cảm là các sợi gây co mạch. Cả 2 loại sợi này đều đi tới tuyến thông
qua nhánh lệ của thần kinh mắt (V1).
Nƣớc mắt tích tụ tại góc mắt trong trong hồ lệ (lacrimal lake). Tại đầu trong của
mi trên và mi dƣới, có một nhú nhỏ là nhú lệ chứa một lỗ mở hay điểm lệ để dẫn
vào các tiểu quản lệ. 2 tiểu quản lệ tận hết ở túi lệ, một cấu trúc màng tịt một đầu,
liên tiếp ở phía dƣới với ống lệ tỵ. Ống lệ tỵ đi qua ống lệ mũi của mỗi xƣơng hàm
trên để kết thúc tại ngách mũi dƣới - một khoang đƣợc giới hạn bởi xƣơng xoăn
mũi dƣới. Nƣớc mắt sau đó chảy qua tỵ hầu và đƣợc nuốt.
Các ống
tiết
Tuyến lệ Tiểu Tiểu quản lệ
quản lệ trên dƣới
Tiểu quản lệ
chung
Túi lệ
Ống lệ mũi
Xoăn mũi dƣới
Hình 53-1. Hệ thống dẫn lệ.

53.1 Một phụ nữ 30 tuổi vừa trải qua một chấn thƣơng kín vào mắt trái và phát
hiện ra rằng mắt trái không thể tiết nƣớc mắt. Vị trí có khả năng nhất của
chẩn thƣơng?
A. Thành trên trong hốc mắt
B. Thành dƣới trong hốc mắt
C. Thành trên ngoài hốc mắt
D. Thành dƣới ngoài hốc mắt
E. Ngay cạnh gốc mũi
53.2 Một bác sĩ nhãn khoa nhỏ một dung dịch chất màu màu xanh vào mắt phải để
đánh giá sự lƣu thông của hệ thống ống lệ. Nên quan sát ở vị trí nào để thấy
đƣợc dòng lƣu thông cuối cùng của chất màu, giả thiết rằng hệ thống ống lệ
bình thƣờng?
A. Ngách mũi trên
B. Ngách mũi giữa
C. Ngách mũi dƣới
D. Khoang miệng
E. Tĩnh mạch dƣới đòn
53.3 Một cậu bé 5 tuổi đƣợc ghi nhận có sƣng, đau nhiều và đỏ quanh mắt phải.
Bệnh nhi đã đƣợc chẩn đoán viêm mô tế bào quanh hốc mắt và nhiễm trùng ở
bệnh nhi này có khả năng lan tràn tới não. Con đƣờng nào sau đây giúp
nhiễm trùng lan tràn đến não?
A. Qua mảnh sàng vào trong khoang màng não
B. Qua tĩnh mạch mặt tới tĩnh mạch mắt tới xoang hang và cuối cùng vào
khoang màng cứng
C. Qua xoang trán tới xoang dọc trên và vào trong khoang dƣới nhện
D. Từ ngách mũi dƣới vào ống mặt để tới hố sọ sau
ĐÁP ÁN
53.1 C. Tuyến lệ là nơi sản xuất ra nƣớc mắt, nằm ở thành trên ngoài hốc mắt.
53.2 C. Nƣớc mắt chảy qua điểm lệ ở phía dƣới trong của mi mắt và đi qua ống lệ
tỵ để mở vào ngách mũi dƣới.
53.3 B. Nhiễm trùng khoang quanh ổ mắt có thể xâm nhập vào tĩnh mạch mặt để
đến đƣợc xoang hang và vào trong khoang màng cứng và hậu quả là viêm
màng não. Do đó, điều trị kháng sinh kịp thời là rất quan trọng ở những bệnh
nhân này.
CẦN GHI NHỚ

• Tuyến lệ nằm ở thành trên ngoài của hốc mắt.
• Các sợi vận tiết phó giao cảm chi phối cho tuyến lệ đến từ thần kinh mặt
(thần kinh sọ VII).
• Nước mắt được sản xuất bởi tuyến lệ và được dẫn lưu qua điểm lệ,
các tiểu quản lệ, túi lệ và vào trong ống lệ tỵ.
• Ống lệ tỵ kết thúc ở ngách mũi dưới.
• Nguyên nhân thường gặp nhất gây chảy nhiều nước mắt ở trẻ sơ sinh là
ống dẫn lệ kém phát triển, thường được điều trị bằng cách theo dõi.

2012:545.
& Wilkins; 2014:892−893.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 83–84.
CASE 54
CASE 54
Một cậu bé 9 tuổi đƣợc đƣa đến gặp bạn vì đau đầu dữ dội suốt tuần qua. Ban đầu,
đau đầu chỉ xuất hiện vào buổi sáng nhƣng trong 48 giờ qua, đau đầu liên tục và
kéo dài cả ngày. Bệnh nhi có nôn và phàn nàn rằng có vấn đề về "nhìn". Khi thăm
khám, thân nhiệt 36,7°C, nhịp tim 80 ck/phút. Bệnh nhi có vẻ lơ mơ và nhạy cảm
với ánh sáng trong phòng. Có cổ cứng, và dáng đi có vẻ loạng choạng không vững.
Các bộ phận khác bình thƣờng. CLVT đầu đƣợc chỉ định cấp cứu và kết quả cho
thấy giãn sừng trán não thất bên 2 bên và giãn não thất ba.

• Tắc nghẽn nhiều khả năng xảy ra ở vị trí nào?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Não úng thủy (Hydrocephalus)
Tóm tắt: Cậu bé 9 tuổi này xuất hiện đau đầu tăng dần trong 1 tuần qua, kèm theo
nôn và rối loạn thị giác. Khi thăm khám, bệnh nhi lơ mơ (lethargy), sợ ánh sáng
(photophobia), cổ cứng (neck stiffness), và dáng đi không vững (unsteady gait).
Hình ảnh CLVT cho thấy giãn não thất ba và não thất bên.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: não úng thủy
• Vị trí tắc nghẽn:có khả năng nhất là tắc cống Sylvius, dẫn đến giãn não thất
ba và 2 não thất bên.

Não úng thủy là sự tích tụ dịch não tủy (CSF) trong não. Tăng CSF có thể là do
tăng sản xuất, tắc nghẽn lƣu thông hoặc rối loạn hấp thu. Triệu chứng sẽ phụ thuộc
vào tuổi của bệnh nhân và tốc độ xuất hiện. Trong case này, bệnh nhi có khởi phát
cấp tính (dƣới 1 tuần) dẫn đến các triệu chứng trầm trọng hơn. Nếu não úng thủy
phát triển chậm chẳng hạn nhƣ kéo dài hàng tháng, các triệu chứng có thể chỉ là đau
đầu mơ hồ và các vấn đề về trí nhớ. Với não úng thủy cấp tính, triệu chứng thƣờng
gặp nhất là đau đầu. Trẻ em thƣờng biểu hiện lơ mơ hoặc mất ngủ; nếu các triệu
chứng này rõ ràng, chúng cũng có thể dẫn đến nôn. Bệnh nhi này cũng nhạy cảm
nhẹ với ánh sáng (sợ ánh sáng) và có cổ cứng, đây là các dấu hiệu của kích thích
màng não. Viêm màng não cấp tính hoặc xuất huyết khoang dƣới nhện cũng có thể
gây ra các triệu chứng này. Một khối u não là một khả năng khác; chẩn đoán hình
ảnh sọ não là rất quan trọng để loại trừ các bệnh lý này. Trong case này, có hình
ảnh não úng thủy rõ ràng trên CLVT. Bởi vì cả não thất ba và 2 não thất bên đều bị
giãn, nên vị trí tắc nghẽn có khả năng nhất là cống Sylvius. Điều trị những bệnh
nhân này nhằm làm giảm sự tích tụ CSF, thƣờng phải áp dụng các thủ thuật đặt
shunt; và thƣờng đƣợc áp dụng nhất là tạo shunt não thất ổ bụng. Cũng có thể chỉ
định phẫu thuật để làm giảm tắc nghẽn.
TIẾP CẬN:
Hệ thống não thất
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc vị trí của các não thất và sự lƣu thông CSF
2. Xác định đƣợc đám rối mạch mạc ở các não thất bên, não thất ba và não thất
bốn, và các hạt màng nhện trong xoang tĩnh mạch dọc trên.
ĐỊNH NGHĨA
ĐÁM RỐI MẠCH MẠC: một cấu trúc do lớp lót trong các não thất tạo nên, cấu
tạo bởi các tế bào ống nội tủy đã biến đổi (ependymal cell). Đây là nơi sản xuất ra
dịch não tủy (CSF).
CÁC HẠT MÀNG NHỆN: các hạt màng nhện nhô qua màng cứng để nhúng vào
các xoang tĩnh mạch màng cứng, giúp cho CSF thoát khỏi khoang dƣới nhện để trở
về hệ thống tĩnh mạch. Hầu hết các hạt màng nhện tập trung ở xoang dọc trên.
BÀN LUẬN
Có 4 não thất trong não. 2 não thất bên nằm trong 2 bán cầu đại não. Não thất
ba nằm giữa gian não. Não thất bốn nằm giữa thân não và tiểu não (xem hình 54-
1).
Não thất bên là não thất lớn nhất, gồm một thân và 3 sừng: sừng trƣớc hay sừng
trán mở rộng vào trong thùy trán, sừng sau hay sừng chẩm mở rộng vào thùy chẩm
và sừng bên hay sừng thái dƣơng mở rộng vào trong thùy thái dƣơng. Thân não thất
bên hay phần trung tâm, nằm trong thùy đỉnh ngay sau sừng trán. Mặt trong của các
não thất bên đƣợc lót bởi một lớp biểu mô mỏng đƣợc gọi là màng nội tủy
(ependyma). Trong phần trung tâm và sừng thái dƣơng của não thất bên, màng nội
tủy gấp nếp nhô vào trong khoang não thất cùng với hệ thống mao mạch để tạo nên
đám rối mạch mạc (choroid plexus), đây là nơi sản xuất CSF. CSF đƣợc tạo ra
trong các não thất bên sẽ chảy vào não thất ba thông qua các lỗ gian não thất
Monro.
Não thất ba là một khoang đơn, hẹp, hình chiếc phễu dẹt. Đám rối mạch mạc
đƣợc tìm thấy ở phần trên của não thất ba gần lỗ gian não thất. Cống não Sylvius
giúp lƣu thông dịch não tủy từ não thất 3 xuống não thất bốn.
Não thất bốn cũng là một khoang đơn trông nhƣ một cái lều. Hố trám của thân
não tạo nên sàn não thất bốn; trong khi mái não thất bốn đƣợc tạo nên bởi màn tủy
trên và màn tủy dƣới của tiểu não. Đám rối mach mạc đƣợc tìm thấy ở phần dƣới
của não thất bốn. Từ não thất bốn, CSF chảy vào khoang dƣới nhện thông qua lỗ
giữa Magendie và lỗ bên Luschka.
Sau khi dịch não tủy chảy về khoang dƣới nhện bao quanh não và tủy sống, nó
sẽ đƣợc hấp thu về các xoang tĩnh mạch màng cứng nhờ các hạt màng nhện tập
trung chủ yếu ở xoang dọc trên (xem hình 54-2).
Tăng sản xuất CSF, giảm hấp thu của CSF, hoặc tắc nghẽn dòng chảy của CSF
sẽ làm cho CSF tích tụ lại trong não thất, dẫn đến tăng áp lực nội sọ.
Não thất
bên
Lỗ gian não
thất
Não thất ba
Cống não
(a) Não thất bốn
CSF đƣợc tái hấp thu từ Khoang dƣới nhện Xoang dọc trên
khoang dƣới nhện vào
xoang tinh mạch dọc
trên qua các hạt màng
nhện Hạt màng nhện
Thể trai
Dòng chảy
CSF Não thất ba
Não thất
bên
Đám rối mạch

mạc tạo ra CSF
Não thất ba Hợp lƣu của

các xoang
Tuyến yên
Cống não
Lỗ bên và não thất CSF chảy từ não thất bốn qua lỗ

bốn giữa vào khoang dƣới nhện
(b) Ống trung tâm
Hình 54-1. (a) Hình ảnh ba chiều của hệ thống não thất nhìn từ ngoài; (b) Vị trí và sự tuần hoàn của dịch
não tủy (CSF). (Reproduced, with permission, from Morton DA, Foreman KB, Albertine KH. The Big
Picture: Gross Anatomy. New York: McGraw-Hill Medical, 2011. Figure 16-2.)
CSF của não CSF của não

thất ba thất bốn
CSF của Lỗ gian não thất Não Cống não Não

não thất thất ba thất bốn
bên
Lỗ Magendie Khoang dƣới Các Tĩnh mạch

và nhện xoang cảnh trong
lỗ Luschka TM
Hình 54-2. Sơ đồ tuần hoàn của CSF ở khoang dƣới nhện.
54.1 Một phụ nữ 32 tuổi đƣợc đƣa đến phòng cấp cứu vì đau đầu dữ dội và đi lại
khó khăn. Hiện tại, bệnh nhân trong trạng thái lơ mơ. Trên hình ảnh CLVT sọ
não, có giãn não thất ba và cả 2 não thất bên. Não thất bốn bình thƣờng. Vị trí
tắc nghẽn ở bệnh nhân này?
A. Lỗ bên Luschka
B. Lỗ giữa Magendie
C. Cống não
D. Lỗ gian não thất Monro
E. Bể lớn (Cisterna magna)
54.2 Chọc dò dịch não tủy có thể đƣợc thực hiện để lấy CSF làm xét nghiệm.
Trong thủ thuật này, kim chọc dò sẽ đi qua cấu trúc nào dƣới đây trƣớc đi vào
khoang dƣới nhện?
A. Dây chằng trên gai
B. Dây chằng dọc trƣớc
C. Dây chằng dọc sau
D. Dây chằng gian ngang
E. Màng nuôi
54.3 Trong thủ thuật chọc dò dịch não tủy, kim chọc dò thƣờng đi vào tại đƣờng
giữa, ở giữa mỏm gai của các đốt sống nào?
A. T12 và L1
B. L1 và L2
C. L2 và L3
D. L3 và L4
E. L5 và S1
ĐÁP ÁN
54.1 C. Bệnh nhân này nhiều khả năng có tắc cống não Sylvius, vì đây là kênh dẫn
giữa não thất ba và não thất bốn. Do đó, sẽ có giãn não thất ba và cả 2 não
thất bên nhƣng não thất bốn bình thƣờng.
54.2 A. Trong khi chọc dò dịch não tủy, kim sẽ lần lƣợt đi qua: dây chằng trên gai,
dây chằng gian gai, dây chằng vàng, màng cứng và màng nhện để đi vào
khoang dƣới nhện. Dây chằng dọc trƣớc và dọc sau lần lƣợt nằm ở phía trƣớc
và phía sau của thân đốt sống và sâu trong ống sống, và không nên chạm vào;
màng nuôi là lớp màng não – tủy mềm, mỏng, phủ trên bề mặt của tủy sống.
Trong thủ thuật chọc dò dịch não tủy, kim đƣợc đƣa vào khoang dƣới nhện ở
dƣới chỗ tận cùng của tủy sống và do đó không chạm vào màng nuôi.
54.3 D. Ở ngƣời trƣởng thành, giới hạn dƣới của tủy sống nằm ngang bờ dƣới
của đốt sống L1. Do đó, để bảo vệ tủy sống, thì vị trí chọc dò an toàn nhất là
giữa L3 và L4 hoặc L4 và L5.
CẦN GHI NHỚ

• Có 3 lớp màng não – tủy bao quanh não và tủy sống. Khoang dưới nhện
nằm giữa màng nhện và màng nuôi và chứa đầy dịch não tủy.
• CSF được tạo ra bởi các đám rối mạch mạc trong 4 não thất của não và
lưu thông trở lại hệ thống tĩnh mạch thông qua các hạt màng nhện. CSF
trong khoang dưới nhện bao quanh hệ thần kinh trung ương để bảo vệ
não và tủy sống.
• Xét nghiệm CSF có thể giúp chẩn đoán nhiễm trùng, nhiễm virus và khối u
trong hệ thần kinh trung ương.
• Không có mạch bạch huyết trong hệ thần kinh trung ương, thay vào đó
CSF hoạt động như bạch huyết của não và tủy sống.

Publishers; 2012:628−630, 632−633.
& Wilkins; 2014:878−881, 886–887.
CASE 55
CASE 55
Một ngôi sao bóng đá 19 tuổi trong một trận đấu, bị một cầu thủ đối phƣơng cƣớp
bóng từ bên phải, đối phƣơng sau đó bị ngã khiến vai đối phƣơng đập mạnh vào gối
bệnh nhân. Bệnh nhân ngay lập tức nghe thấy tiếng " pốp" (popping) và bắt đầu
thấy cứng và sƣng gối phải. Bệnh nhân sau đó không thể tiếp tục thi đấu và đã đƣợc
đƣa ra khỏi sân bằng đội sơ cứu (EMS). Khi thăm khám, bệnh nhân đi không vững
và khớp gối phải mất hoàn toàn cử động và ấn đau. Tiền sử khỏe mạnh. Khám các
bộ phận khác bình thƣờng.

• Những cấu trúc nào của khớp gối nhiều khả năng đã bị tổn thƣơng?
• Những thành phần cơ và xƣơng nào đã bị tổn thƣơng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Chấn thương khớp gối (Knee Injury)
Tóm tắt: Một nam thanh niên 19 tuổi tiền sử khỏe mạnh sau một cú vào bóng thô
bạo của đối phƣơng ngay lập tức nghe thấy tiếng “pốp” và bắt đầu đau gối phải.
Dáng đi không vững và gối phải không ổn định trƣớc những chuyển động xoắn.
Ngoài ra, mất hoàn toàn khả năng vận động khớp gối phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: chấn thƣơng bộ ba bất hạnh- unhappy triad
(tam chứng bất hạnh hay tam chứng O’Donoghue).
• Cấu trúc bị tổn thƣơng: dây chằng chéo trƣớc, dây chằng bên chày và sụn
chêm trong.
• Xƣơng bị tổn thƣơng: xƣơng bánh chè, xƣơng đùi, và xƣơng chày. Không có
tổn thƣơng cơ trực tiếp liên quan đến loại chấn thƣơng này.

Bộ ba bất hạnh gồm tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc (ACL), dây chằng bên
chày (MCL) và sụn chêm trong là một bệnh cảnh thƣờng gặp trong các chấn
thƣơng thể thao khi ngƣời chơi bị cản bóng với một lực mạnh. Thƣờng gặp trong
các môn bóng đá hay bóng bầu dục.
Cầu thủ trẻ trong case này có một tiền sử khỏe mạnh. Bệnh nhân bị tác động một
lực vuông góc từ mặt ngoài của khớp gối, vì vậy lực này sẽ hƣớng trực tiếp từ
ngoài vào trong, và gây kéo căng dây chằng bên chày (MCL) và sụn chêm trong.
Cũng trong chấn thƣơng này, khớp gối bị xoắn vào trong đột ngột trong khi bàn
chân vẫn tiếp đất sẽ kéo căng dây chằng chéo trƣớc. Nghe thấy tiếng “pốp” là một
triệu chứng rất thƣờng gặp trong chấn thƣơng dây chằng chéo trƣớc. Dáng đi không
vững, và không ổn định trong các chuyển động xoay từ bên này sang bên kia càng
xác định hơn nữa nghi ngờ về tổn thƣơng các dây chằng của bộ ba bất hạnh. Các
triệu chứng thƣờng găp khác bao gồm đau, sƣng khớp gối ngay sau chấn thƣơng.
TIẾP CẬN:
Khớp gối
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của khớp gối, bao gồm mặt khớp, bao khớp, dây chằng,
và các sụn chêm
2. Mô tả đƣợc các cơ chế khác nhau của chấn thƣơng khớp gối
ĐỊNH NGHĨA
SỤN CHÊM (MENISCUS): một cấu trúc sụn sợi hình lƣỡi liềm nằm trong khớp
gối giữa xƣơng chày và xƣơng đùi. Sụn chêm trong (hình chữ C) và sụn chêm
ngoài (hình chữ O) hoạt động nhƣ những tấm đệm sụn để hấp thu lực, làm các mặt
khớp phù hợp với nhau hơn và tăng tính linh hoạt cho khớp gối.
SỤN CHÊM NGOÀI: một cấu trúc nhỏ hơn, ngăn cách với dây chằng bên ngoài
(bên mác) bởi gân của cơ khoeo. Nó có khả năng di động cao hơn sụn chêm trong.
BÀN LUẬN
Khớp gối là khớp hoạt dịch lớn nhất và phức tạp nhất trong cơ thể. Nó đƣợc cấu
tạo bởi xƣơng đùi, xƣơng chày, và xƣơng bánh chè. Xƣơng mác không phải là một
phần của khớp gối (Hình 55-1).
Các mặt khớp

Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xƣơng đùi tiếp khớp lần lƣợt với lồi cầu trong và
lồi cầu ngoài xƣơng chày để tạo nên khớp đùi - chày. Diện bánh chè của xƣơng đùi
tiếp khớp với xƣơng bành chè (xƣơng vừng lớn nhất cơ thể) tạo nên khớp đùi -
bánh chè. Các mặt khớp không hoàn toàn thích hợp với nhau (không khít hoàn
toàn).
Diện bánh chè

của xƣơng đùi
Lồi cầu ngoài xƣơng đùi

Dây chằng chéo
sau
LồI cầu trong
xƣơng đùi
Sụn Dây chằng chéo
chêm trƣớc
ngoài
Sụn chêm trong
Dây Dây chằng ngang khớp

chằng gối
bên ngoài
(bên Dây chằng bên
mác) trong (bên chày)
Hình 55-1. Khớp gối phải, nhìn từ phía trƣớc. (Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Bao khớp và ổ khớp

Bao khớp là một bao sợi mỏng nhƣng rất chắc chắn gắn với các bờ khớp của các
lồi cầu của xƣơng đùi và xƣơng chày, bao khớp hợp nhất với dây chằng bánh chè ở
phía trƣớc. Bao hoạt dịch lót mặt trong của bao khớp, nó quặt lại ở bên trong bao
khớp giữa xƣơng đùi và xƣơng chày để tạo nên các nếp hoạt dịch nhƣ nếp hoạt dịch
dƣới xƣơng bánh chè, nếp cánh, và các cấu trúc tƣơng tự. Giữa các cơ và gân vây
quanh khớp gối, bao hoạt dịch nhô ra (vƣợt ra) ngoài thông qua những chỗ gián
đoạn trong bao khớp để tạo nên các túi hoạt dịch nhƣ túi hoạt dịch trên và dƣới
xƣơng bánh chè. Túi hoạt dịch là phần mở rộng của ổ khớp và giúp làm giảm ma
sát khi các cơ và dây chằng di chuyển trên bề mặt của khớp gối.
Ổ khớp là khoang nằm giữa các mặt khớp và bao khớp. Trong khớp gối, ổ khớp
tƣơng đối hẹp, đặc điểm này góp phần làm cho khớp ổn định hơn.
Các dây chằng

Có hai nhóm dây chằng tăng cƣờng cho khớp gối: dây chằng ngoài bao khớp và
dây chằng trong bao khớp (xem hình 55-2):
1. Các dây chằng ngoài bao khớp (dây chằng ngoài) nằm trên mặt ngoài của bao
khớp:
A. Dây chằng bánh chè: là phần dƣới (ở dƣới xƣơng bánh chè) của gân cơ tứ
đầu đùi. Đây là dây chằng khỏe nhất của khớp gối và bảo vệ cho mặt trƣớc
của khớp.
B. Dây chằng bên ngoài (bên mác): một dây chằng khỏe, trông nhƣ một sợi
dây, đi từ lồi cầu ngoài xƣơng đùi đến mặt ngoài xƣơng chày và đƣợc ngăn
cách với sụn chêm ngoài bằng gân cơ khoeo. Dây chằng bên mác ngăn cản
động tác khép khớp gối.
C. Dây chằng bên trong (bên chày): một dây chằng phẳng, trông nhƣ dải
băng, đi từ lồi cầu trong xƣơng đùi đến mặt trong xƣơng chày. Các sợi sâu
Dây chằng ngang khớp gối Dây chằng chéo

trƣớc
Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài
Dây chằng chéo sau
Hình 55-2. Gấp tối đa khớp gối phải, bộc lộ các dây chằng. (Reproduced, with permission, from Lindner
HH. Clinical Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:615.)
của dây chằng này gắn chặt với sụn chêm trong; do đó, dây chằng này
thƣờng bị tổn thƣơng cùng với sụn chêm trong. Cả hai dây chằng bên đều
tăng cƣờng khớp gối ở phía bên. Dây chằng bên chày ngăn cản động tác
giạng khớp gối.
D. Dây dây khoeo chéo: dây chằng sau của khớp gối, đi từ phần trên và phần
ngoài của lồi cầu trong xƣơng chày tới mặt sau của bao khớp. Dây chằng
này tăng cƣờng cho bao khớp ở phía sau.
E. Dây chằng khoeo cung: một dây chằng nhỏ đi từ mặt sau của chỏm xƣơng
mác, bắt chéo gân cơ khoeo để tới bám vào mặt sau của bao khớp. Giống
nhƣ dây chằng khoeo chéo, nó giúp tăng cƣờng cho phía sau bao khớp.
2. Các dây chằng trong bao khớp (dây chằng trong)
A. Các dây chằng chéo: 2 dây chằng nằm giữa khớp và bắt chéo nhau trông
nhƣ chữ "X". Dây chằng chéo trƣớc đi từ xƣơng chày (phía trƣớc lồi gian
lồi câu) tới bám vào mặt trong của lồi cầu ngoài xƣơng đùi. Dây chằng
chéo sau đi từ xƣơng chày (phía sau lồi gian lồi cầu) tới bám vào mặt ngoài
của lồi cầu trong xƣơng đùi. Các dây chằng chéo ngăn cản sự trƣợt ra trƣớc
và ra sau của xƣơng chày trên xƣơng đùi, tạo nên sự ổn định của khớp gối.
Ngoài các dây chằng chéo, còn có các dây chằng nhỏ khác trong khớp gối,
chẳng hạn nhƣ dây chằng ngang khớp gối, nhƣng ít quan trọng hơn đối với
chức năng của khớp.
Vận động của khớp gối

Hai sụn chêm nằm giữa xƣơng đùi và xƣơng chày và góp phần vào sự linh hoạt
của khớp gối (xem Hình 55-3).
Khớp gối là một khớp bản lề, cho phép động tác gấp và duỗi. Khi khớp gối gấp,
mặt sau tròn của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xƣơng đùi tiếp xúc với các lồi cầu
xƣơng chày và cho phép động tác xoay trong và xoay ngoài với một biên độ nhỏ.
Khớp gối đƣợc cấp máu chủ yếu bởi 5 động mạch gối tách ra từ động mạch
khoeo. Động mạch gối trên trong, động mạch gối trên ngoài, động mạch gối dƣới
trong và động mạch gối dƣới ngoài nối với nhau tạo nên mạng mạch quanh khớp
gối (ở giữa các cơ và các xƣơng). Động mạch gối giữa bắt chéo sau bao khớp để
cấp máu cho các cấu trúc chứa bên trong khớp.
Trong thể thao và các hoạt động cƣờng độ mạnh khác, khớp gối thƣờng là đích
đến của các lực bất thƣờng đến từ phía trƣớc và phía ngoài khớp, hậu quả là rách
dây chằng chéo trƣớc. Các lực gây giạng khớp gối có thể gây rách dây chằng bên
chày, và bởi vì dây chằng bên chày đƣợc gắn chặt với sụn chêm trong (đặc biệt với
các chuyển động đƣợc giới hạn giữa xƣơng đùi và xƣơng chày) nên sụn chêm trong
thƣờng bị tổn thƣơng cùng với dây chằng bên chày. Dây chằng chéo trƣớc, dây
chằng bên chày và sụn chêm trong thƣờng bị tổn thƣơng đồng thời; đây là lý do tại
sao ngƣời ta gọi chúng là “ bộ ba bất hạnh của khớp gối”.
Xƣơng đùi
Xƣơng bánh chè
Lồi cầu
ngoài
Medial
condyles
Xg mác
Xg chày
Hình 55-3. Mặt trên của xƣơng chày phải cho thấy các sụn chêm. [Reproduced, with permission,
from Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:613 (Figure 49-1).]
55.1 Cấu trúc nào sau đây góp phần vào tính linh hoạt của khớp gối?
A. Dây chằng bên mác
B. Dây chằng bên chày
C. Dây chằng bánh chè
D. Dây chằng chéo trƣớc
E. Sụn chêm
55.2 Sụn chêm trong đƣợc gắn chặt với dây chằng nào?
A. Dây chằng bên mác
B. Dây chằng bên chày
C. Dây chằng chéo trƣớc
D. Dây chằng chêm đùi sau
E. Dây chằng bánh chè
55.3 Khớp gối

A. Đƣợc "mở khóa" bởi cơ gan chân
B. Có một dây chằng chéo trƣớc để ngăn ngừa động tác duỗi quá mức
C. Có sụn chêm trong gắn với dây chằng bên mác
D. Đƣợc gấp bởi cơ tứ đầu
E. Đƣợc duỗi bởi cơ vùng đùi sau
ĐÁP ÁN
55.1 E. Các sụn chêm là cấu trúc nằm giữa xƣơng đùi và xƣơng chày, cho phép các
mặt khớp tiếp xúc với nhau tốt hơn. Các sụn chêm cũng chia khớp gối thành
hai phần: khớp xƣơng đùi - sụn chêm và khớp sụn chêm - xƣơng chày, chúng
góp phần vào tính linh hoạt của khớp gối.
55.2 B. Dây chằng bên chày là một dây chằng rộng và khỏe, đi từ lồi cấu trong
xƣơng đùi tới mặt trong của phần trên xƣơng chày. Sụn chêm trong gắn rất
chặt với dây chằng này.
55.3 B. Chức năng của ACL là ngăn ngừa động tác duỗi quá mức của khớp gối
(hyperextension). Cơ "mở khóa" cho khớp gối là cơ khoeo, cơ này giúp ngăn
cách giữa sụn chêm ngoài và dây chằng bên mác. Cơ tứ đầu đùi là cơ duỗi
của khớp gối, trong khi các cơ khu đùi sau là các cơ gấp khớp gối.
CẦN GHI NHỚ

• Khớp gối là khớp lớn nhất và phức tạp nhất trong cơ thể người.
• Khớp gối gồm 3 khớp giữa xương đùi, xương chày và xương bánh chè.
• Các dây chằng ngoài bao khớp và dây chằng trong bao khớp giúp ổn định
khớp gối, trong khi các sụn chêm góp phần vào tính linh hoạt của khớp
gối.
• Tổn thương dây chằng chéo trước (ACL), sụn chêm trong và dây chằng
bên chày là những chấn thương thường gặp trong thể thao.

2012:408−414.
& Wilkins; 2014:634−643, 662−665.
CASE 56
CASE 56
Một nam thanh niên 18 tuổi vào viện vì "đau khắp bụng" và sốt. 2 ngày trƣớc, bệnh
nhân xuất hiện đau nhẹ vùng quanh rốn. Đến ngày hôm qua, đau dƣờng nhƣ di
chuyển xuống vùng bụng dƣới phải. Hôm nay, đau lan ra khắp bụng kèm theo sốt
và ớn lạnh. Bệnh nhân không đói. Khi thăm khám, thân nhiệt 39°C, nhịp tim 110
ck/phút, huyết áp 130/90 mmHg. Bụng trƣớng, âm ruột giảm. Ấn đau khắp bụng,
có phản ứng thành bụng (guarding) và cảm ứng phúc mạc (rebound tenderness).

• Giải thích cho sự thay đổi vị trí của cơn đau?
• Cơ chế của cảm ứng phúc mạc (phản ứng dội)?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm phúc mạc (Peritoneal Irritation)
Tóm tắt: Một nam thanh niên 18 tuổi xuất hiện đau bụng tăng dần, đau ban đầu khu
trú vùng quanh rốn, sau đó lan xuống phần tƣ bụng dƣới phải, tiếp theo là đau khắp
bụng. Bệnh nhân có sốt, âm ruột giảm, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc
mạc.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm ruột thừa cấp, có khả năng đã vỡ gây ra
viêm phúc mạc toàn thể.
• Giải thích cho sự thay đổi vị trí đau: ban đầu, đau do viêm ruột thừa quy
chiếu đến vùng quanh rốn (cảm giác tạng), và sau đó khi ruột thừa viêm mạnh
hơn và tiến triển hơn, phúc mạc thành sẽ bị ảnh hƣởng và khu trú cơn đau đến
phần tƣ bụng dƣới phải (vị trí thực của ruột thừa). Cuối cùng, khi ruột thừa
thủng, mủ chảy vào khắp ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc toàn thể biểu hiện
bằng dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
• Cơ chế của cảm ứng phúc mạc (phản ứng dội/rebound tenderness): bác sĩ
ấn từ từ và sâu dần vào bụng bệnh nhân, khi ấn bệnh nhân không đau hoặc đau
ít nhƣng khi thả tay ra đột ngột thì bệnh nhân đau chói. Cơ chế là do giảm áp
lực đột ngột dẫn đến "sự bật lại/dội lại" của phúc mạc (sự căng giãn đột ngột
của phúc mạc thành), và nếu có viêm phúc mạc sẽ gây ra đau.

Một nam thanh niên có các triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa cấp, có quá
trình tiến triển từ sung huyết (đau tạng) đến khi viêm ảnh hƣởng tới phúc mạc thành
(đau thân thể) và cuối cùng là ruột thừa vỡ. Mủ đƣợc giải phóng vào toàn bộ ổ phúc
mạc dẫn tới đau toàn ổ bụng và cảm ứng phúc mạc. Đau tạng thƣờng xuất phát từ
thành của các tạng rỗng và đƣợc kích thích bởi sự kéo căng, căng phồng, hoặc co
thắt. Đau tạng thƣờng ít khu trú và thƣờng cảm nhận đƣợc ở đƣờng giữa. Trong
case này, căng thành của ruột thừa dẫn đến đau vùng quanh rốn nhƣng khó xác định
vị trí chính xác. Hỏi bệnh kỹ hơn có thể nhận đƣợc các mô tả chẳng hạn nhƣ đau
trong sâu, đau âm ỉ hoặc cũng có thể đau kiểu co thắt. Khi quá trình viêm trên bề
mặt ruột thừa chạm tới phúc mạc thành, đau sẽ khu trú rõ hơn. So với đau tạng, đau
do phúc mạc thành dữ dội hơn (đau chói hơn) và tăng lên khi phúc mạc thành bị
kích thích chẳng hạn nhƣ khi cử động vùng bụng, ho hay đi lại. Trong dấu hiệu cảm
ứng phúc mạc, bác sĩ ấn tay từ từ và sâu dần vào bụng bệnh nhân, khi ấn bệnh nhân
không đau hoặc đau ít nhƣng khi thả tay ra đột ngột thì bệnh nhân đau chói (chứng
tỏ đau tăng là do thay đổi áp lực đột ngột chứ không phải do áp lực ấn của tay gây
nên). Nguyên nhân do viêm phúc mạc, và đau xảy ra là do phúc mạc thành bị bật
(dội) ngƣợc trở lại, gây căng giãn đột ngột và hoạt hóa các sợi cảm giác thân thể.
Một chỉ điểm khác của viêm phúc mạc là đau khi gõ bụng.
TIẾP CẬN:
Phúc mạc (Peritoneum)
MỤC TIÊU
1. Xác định đƣợc sự khác nhau giữa phúc mạc tạng, phúc mạc thành và mạc treo
(dây chằng phúc mạc hay mạc nối)
2. Xác định đƣợc ổ phúc mạc, túi phúc mạc lớn, túi phúc mạc bé và các thành
phần của chúng
3. Mô tả đƣợc sự khác nhau về chi phối cảm giác cho phúc mạc thành và phúc
mạc tạng
ĐỊNH NGHĨA
ĐAU QUY CHIẾU (REFERRED PAIN): cảm giác đau ở nông nhƣng do một
nguyên nhân ở bên trong, thƣờng ở xa so với nguồn gốc gây đau
BÀN LUẬN
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng cấu tạo từ một lớp biểu mô vảy đơn gọi
là trung biểu mô, và một lớp mô liên kết lỏng lẻo mỏng, giàu sợi chun. Phúc mạc
đƣợc chia thành: phúc mạc thành, là phần lót dƣới cơ hoành, lót thành bụng và
thành chậu hông, và phúc mạc tạng, là phần bao phủ tất cả hoặc một phần của các
tạng bụng - chậu ( Xem hình 56-1).
Một cấu trúc khác của phúc mạc đƣợc cấu tạo từ một lá phúc mạc kép với một
lõi mô liên kết đƣợc gọi là mạc treo. Phần lõi mô liên kết này có thể chứa một
lƣợng lớn mỡ, đây là một nguồn dự trữ chất béo chính của cơ thể. Các mạch máu
và thần kinh đi đến và đi ra khỏi các tạng và vùng sau cơ thể cũng nằm trong lõi mô
liên kết này. Lá phúc mạc kép này thỉnh thoảng cũng đƣợc gọi là dây chằng hay
mạc nối.
Khoang giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng đƣợc gọi là ổ phúc mạc.
Phúc mạc sản xuất ra một lƣợng dịch nhỏ đƣợc gọi là dịch phúc mạc, giúp bôi trơn
các tạng khi chúng di chuyển trong ổ phúc mạc. Ổ phúc mạc đƣợc chia thành: túi
phúc mạc lớn với kích thƣớc lớn hơn đi từ cơ hoành ở phía trên đến khoang chậu
hông ở phía dƣới và túi phúc mạc bé (hay túi mạc nối) có kích thƣớc nhỏ hơn
nằm ở sau gan và dạ dày. Túi mạc nối thông với túi phúc mạc lớn qua lỗ mạc nối
(khe Winslow). Ổ phúc mạc ở nam giới là một khoang kín, trong khi ổ phúc mạc ở
nữ giới thông với bên ngoài qua vòi tử cung, tử cung và âm đạo.
Nắm đƣợc sự chi phối thần kinh cảm giác cho phúc mạc là rất quan trọng trên
lâm sàng. Phúc mạc thành lót mặt dƣới phần trung tâm cơ hoành (nguồn gốc từ
vách ngang- septum transversum thời kỳ phôi thai) nhận các sợi cảm giác từ thần
kinh hoành (C3-C5). Cảm giác của phúc mạc thành lót mặt dƣới phần ngoại vi cơ
hoành đƣợc chi phối bởi các thần kinh sống từ T6 đến T12. Cảm giác của phúc
mạc lót thành bụng đƣợc chi phối bởi các thần kinh sống T6-T12 và L1,
Cơ quan trong phúc

mạc (ruột non,…)
Ổ phúc mạc
Mạc treo
ĐM
TM
TK
Bạch huyết
Phúc mạc Phúc mạc

(a) thành tạng
Gan Túi phúc mạc bé (túi mạc nối)
Phúc mạc thành

Dạ dày
Phúc mạc tạng
Túi phúc mạc

Bộ ba cửa
lớn
Lỗ mạc nối
Lách
(b) Thận phải Thận trái
Hình 56-1. (a) Liên quan giữa mạc treo với các cơ quan trong ổ phúc mạc; (b) mặt cắt nằm ngang qua
mạc treo và các cơ quan trong ổ phúc mạc. [Reproduced, with permission, from Morton DA, Foreman
KB, Albertine KH. The Big Picture: Gross Anatomy. New York: McGraw-Hill, 2011:99 (Figure 8-1B
and C).]
trong khi phúc mạc lót thành chậu hông đƣợc chi phối bởi thần kinh bịt (L2-L4).
Những sợi thân thể chi phối cảm giác cho phúc mạc thành về bản chất là nhận cảm
cảm giác đau, cảm giác chạm, nhiệt độ và áp lực. Trong đó, nhận cảm về áp lực là
cơ sở của cảm ứng phúc mạc trong bệnh cảnh viêm phúc mạc.
Những sợi cảm giác thân thể từ phúc mạc thành giúp nhận cảm rõ vị trí và mức độ
của kích thích. Cảm giác từ hầu hết các cơ quan trong ổ bụng cũng nhƣ mạc treo
của chúng là đến từ phúc mạc tạng; tuy nhiên cảm giác từ phúc mạc tạng có đặc
điểm là không nhận cảm cảm giác chạm, nhiệt độ, hay áp lực, nhƣng chúng nhạy
cảm với thiếu máu cục bộ, căng giãn, hoặc rách, chẳng hạn nhƣ khi sƣng hoặc căng
một tạng.
Đau quy chiếu có nghĩa là nhận cảm đau ở một vị trí khác với vị trí của nguyên
nhân gây đau. Cảm giác đau từ một cơ quan của hệ tiêu hóa thƣờng đƣợc nhận cảm
tại hoặc gần đƣờng giữa. Điều này đƣợc quy cho một thực tế là những cơ quan này
có nguồn gốc phôi thai là từ đƣờng giữa. Đau quy chiếu quan trọng trên lâm sàng
bao gồm cả thần kinh cảm giác thân thể và thần kinh cảm giác tạng. Ví dụ, các sợi
thần kinh tạng hƣớng tâm từ dạ dày đi qua thần kinh tạng lớn để tới đƣợc các đốt
tủy sống từ T5-T9. Đau từ dạ dày thƣờng đƣợc nhận cảm ban đầu tiên và có phần
hơi mơ hồ tại đƣờng giữa trong vùng thƣợng vị, do vùng này cũng đƣợc chi phối
bởi các thần kinh sống từ T5 đến T9. Các sợi thần kinh tạng hƣớng tâm từ ruột thừa
đi vào tủy sống xấp xỉ mức T10 và đau do căng thành ruột thừa đƣợc nhận cảm đầu
tiên ở vùng quanh rốn bởi vùng này cũng thƣờng đƣợc chi phối bởi thần kinh sống
T10. Nếu một cơ quan bị viêm và trở nên căng phồng, thì phúc mạc thành liền kề
cũng có thể bị viêm. Khi đó, cảm giác khó chịu mơ hồ vùng quanh rốn ban đầu có
thể di chuyển tới một vị trí khu trú rõ hơn với cƣờng độ đau rõ hơn, đó là phần tƣ
bụng dƣới phải – chính là vị trí thực của ruột thừa bên dƣới. Vị trí đau khu trú rõ
này có thể đi kèm với cứng cơ thành bụng hay phản ứng thành bụng (hay phản
ứng “bảo vệ”), đây là một phản xạ của cơ thể để cố gắng hạn chế sự di chuyển của
phúc mạc thành, để tránh gây ra đau.
Cơ chế của đau quy chiếu đến này vẫn chƣa đƣợc hiểu đầy đủ. Nó có thể phức tạp
hơn sự giải thích về đƣờng vào hệ thần kinh trung ƣơng của các sợi thần kinh cảm
giác (tạng và thân thể) tại cùng một mức tủy (ví dụ T10 cho vùng quanh rốn và cho
ruột thừa). Ví dụ, một con đƣờng chung mà đi từ tủy sống lên tới não cũng có thể
góp phần vào nhận cảm đau có ý thức.
56.1 Trong quá trình phẫu tích, bạn thông tin cho bạn học của mình rằng bề mặt
của phúc mạc tạng dạ dày đƣợc tạo nên bởi
A. Biểu mô vảy đơn
B. Biểu mô vuông đơn
C. Biểu mô trụ đơn
D. Biểu mô vảy lát tầng
E. Biểu mô chuyển tiếp
56.2 Bạn chỉ vào đại tràng bằng que thăm dò và hỏi bạn học của bạn "tôi đang
chạm vào mô nào?”
A. Màng phổi tạng
B. Màng phổi thành
C. Mạc treo
D. Phúc mạc thành
E. Phúc mạc tạng
56.3 Bạn hỏi bạn học của mình "Những thần kinh sống nào chi phối cho phúc mạc
thành lót mặt dƣới phần trung tâm cơ hoành?”
A. C3 đến C5
B. T5 đến C9
C. T6 đến T12
D. T10
E. L2 đến L4
56.4 Tiếp tục cuộc thảo luận với bạn học của bạn, bạn hỏi "Thần kinh sống nào chi
phối cho vùng rốn?”
A. T4 đến T6
B. T8
C. T10
D. T12
E. L1
ĐÁP ÁN
56.1 A. Biểu mô phúc mạc là biểu mô vảy đơn (trung biểu mô).
56.2 E. Các cơ quan trong ổ bụng đƣợc bao phủ toàn bộ hoặc một phần bởi phúc
mạc tạng.
56.3 A. Các xung thần kinh cảm giác ở mặt dƣới phần trung tâm cơ hoành đƣợc
gửi vào đoạn tủy từ C3 đến C5, cũng là nơi xuất phát của thần kinh hoành.
56.4 C. Đốt da ở ngang mức rốn là T10, và các sợi cảm giác của nó là một phần
của thần kinh sống T10.
CẦN GHI NHỚ

• Biểu mô của phúc mạc là biểu mô vảy đơn hay trung biểu mô.
• Phúc mạc thành lót mặt dưới của cơ hoành và thành bụng - chậu, và nếu
nó bị viêm, sẽ tạo ra cảm giác đau khu trú rõ và cường độ mạnh.
• Phúc mạc tạng bao phủ một phần hoặc toàn bộ bề mặt của các tạng bụng
- chậu và đặc trưng bởi cảm giác đau âm ỉ, mơ hồ khi bị viêm.
• Các sợi cảm giác tạng của ruột thừa và các sợi cảm giác thân thể của rốn
cùng đi vào tủy sống ngang mức T10.
• Co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng giúp làm giảm đau từ phúc
mạc thành bằng cách giảm sự di chuyển của nó.

2012:150−155.
Moore KL, Dalley AF, Agu AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams
& Wilkins; 2014:159, 217−218.
CASE 57
CASE 57
Một ngƣời đàn ông 64 tuổi đến gặp bạn vì đau và yếu vai phải kéo dài khoảng 2
tháng qua. Đau tăng lên khi bệnh nhân cố gắng nâng cánh tay phải lên và khi đã
nâng cánh tay lên đƣợc thì cũng rất khó giữ nguyên đƣợc trong vài giây. Bệnh nhân
không bị ngã và cũng không có bất kỳ chấn thƣơng nào vào cánh tay và vùng vai.
Bệnh nhân là ngƣời thuận tay phải. Khi thăm khám, bệnh nhân đau nhẹ khi sờ nắn
vùng vai phải, đau tăng lên khi giạng tay quá 90 độ. Thêm nữa, bệnh nhân không
thể giữ vững cánh tay trong tƣ thế giạng và yếu động tác xoay ngoài khớp vai. Sau
khi tiêm lidocain vào khớp, bệnh nhân hết đau, nhƣng các động tác vẫn yếu.

• Cấu trúc giải phẫu nào bị ảnh hƣởng?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Rách đai xoay khớp vai (Rotator Cuff Tear)
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 64 tuổi không có tiền sử chấn thƣơng đến gặp bạn vì
đau mạn tính và yếu cánh tay thuận. Đau khi giạng cánh tay và có yếu động tác
xoay ngoài khớp vai. Gây tê tại chỗ làm bệnh nhân hết đau nhƣng không cải thiện
các động tác yếu.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: rách đai xoay khớp vai
• Cấu trúc bị ảnh hƣởng: đai xoay khớp vai, gồm 4 cơ: cơ trên gai, cơ dƣới
gai, cơ tròn bé và cơ dƣới vai

Ngƣời đàn ông lớn tuổi này có các triệu chứng điển hình của rách đai xoay khớp
vai. Mặc dù một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng, thì các triệu chứng
thƣờng gặp bao gồm đau và yếu khi giạng cánh tay. Tổn thƣơng đai xoay khớp vai
là rất phổ biến, đặc biệt ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Đai xoay có thể bị rách cấp tính,
nhƣ trong chấn thƣơng hoặc cũng có thể là một vấn đề mạn tính, nhƣ lão hóa do
tuổi tác hay do quá trình kéo căng lặp đi lặp lại. Đai xoay giúp ổn định khớp vai và
tạo điều kiện để thực hiện nhiều động tác khác nhau của cánh tay. Cơ trên gai thực
hiện động tác giạng cánh tay, đặc biệt ở giai đoạn bắt đầu giạng. Cơ dƣới gai và cơ
tròn bé thực hiện động tác xoay ngoài cánh tay. Cơ dƣới vai giúp xoay trong cánh
tay. Tiêm lidocain rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh của gân đai
xoay và rách đai xoay. Lidocain làm giảm đau ở cả 2 bệnh cảnh này, nhƣng chỉ cải
thiện sức mạnh của các động tác trong bệnh của gân.
TIẾP CẬN:
Các cơ vai - cánh tay (Các cơ vai nội tại)
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc sự sắp xếp của cơ vai nội tại
2. Mô tả đƣợc động tác của các cơ đai xoay
3. Hiểu đƣợc các đặc điểm của khớp vai
BÀN LUẬN
Có hai nhóm cơ vây quanh khớp ổ chảo-cánh tay (khớp vai): các cơ trục - chi
hay các cơ vai ngoại lai và các cơ vai - cánh tay hay các cơ vai nội tại. Nhóm cơ
vai ngoại lai (9 cơ) nối chi trên với thân (từ bộ xƣơng trục đến xƣơng chi); 6 cơ vai
nội tại (cơ delta, cơ trên gai, cơ dƣới gai, cơ tròn lớn, cơ tròn bé, cơ dƣới vai)
nguyên ủy từ đai ngực (xƣơng vai và xƣơng đòn), bám tận vào xƣơng cánh tay và
hoạt động trên khớp vai.
Bảng 57-1 • CÁC CƠ ĐAI XOAY

Thần kinh
Cơ Nguyên ủy Bám tận chi phối Động tác chính
Cơ trên gai Hố trên gai của Phần trên củ lớn Thần kinh trên Khởi đầu
xƣơng vai xƣơng cánh tay vai động tác
giạng cánh
tay
Cơ dƣới gai Hố dƣới gai của Phần giữa củ lớn Thần kinh trên Xoay ngoài cánh
xƣơng vai xƣơng cánh tay vai tay
Cơ tròn bé Bờ ngoài của Phấn dƣới củ lớn Thần kinh nách Xoay ngoài cánh
xƣơng vai xƣơng cánh tay tay
Cơ dƣới vai Hố dƣới vai của Củ bé xƣơng cánh Thần kinh dƣới Xoay trong
xƣơng vai tay vài trên và dƣới cánh tay
vai dƣới
4 cơ vai nội tại (cơ trên gai, cơ dƣới gai, cơ tròn bé, cơ dƣới vai) đƣợc gọi là các cơ
đai xoay khớp vai (xem bảng 57-1) bởi vì, các sợi cơ và gân của chúng vây quanh
bao khớp vai để tạo nên đai xoay gân cơ (xem hình 57-1).
Gân cơ trên gai
Cơ Delta (đã cắt) DC quạ-mỏm

cùng vai
Mỏm cùng vai Xƣơng đòn
Dây chằng quạ

đòn
Gân cơ dƣới gai
Mỏm quạ
DC ổ Dây chằng quạ
chảo cánh tay trên cánh tay
Gân của đầu dài
Cơ tròn bé cơ nhị đầu
Ổ chảo Cơ dƣới vai
Viền ổ chảo
Bao khớp
Đầu dài cơ tam đầu
Hình 57-1. Cơ, gân và dây chằng của khớp vai (nhìn từ ngoài). [Reproduced, with permission,
from Lindner HH. Clinical Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:528 (Figure
41-3).]
Khớp vai là một khớp hoạt dịch chỏm – cầu, đƣợc tạo nên từ đầu xƣơng cánh
tay kích thƣớc lớn và ổ chảo xƣơng vai kích thƣớc nhỏ hơn giúp làm tăng tính linh
động của khớp nhƣng cũng làm giảm đi sự ổn định của khớp.
Gân cơ trên gai đi qua phía trên bao khớp, gân cơ dƣới gai và cơ tròn bé đi qua
phía sau bao khớp, gân cơ dƣới vai đi qua phía trƣớc bao khớp; những gân này
(SITS) tăng cƣờng cho bao khớp từ ba hƣớng để bảo vệ khớp và giúp cho nó ổn
định hơn.
Giữa các gân của đai xoay và bao khớp là những túi hoạt dịch giúp làm giảm
ma sát khi co cơ. Hầu hết các túi hoạt dịch thông trực tiếp với ổ khớp.
Các tổn thƣơng hoặc thoái hóa đai xoay và liên quan tới túi hoạt dịch là những
nguyên nhân thƣờng gặp gây ra đau vùng vai.
57.1 Một vận động viên bơi lội 44 tuổi đến gặp bạn vì đau vai phải khoảng 1 năm
nay. Phim chụp X quang vùng vai cho thấy vôi hóa gân cơ trên gai. Động tác
nào nhiều khả năng sẽ gây ra khó chịu cho bệnh nhân này?
A. Xoay trong cánh tay
B. Xoay ngoài cánh tay
C. Khép cánh tay
D. Giạng cánh tay
57.2 Một nam thanh niên 19 tuổi sau một tai nạn ôtô đƣợc chẩn đoán gãy đầu trên
xƣơng cánh tay phải. Bệnh nhân có tê bì mặt trên ngoài cánh tay và mất khả
năng giạng cánh tay. Cơ nào sau đây nhiều khả năng đã bị ảnh hƣởng do chấn
thƣơng thần kinh chi phối?
A. Cơ tròn bé
B. Cơ trên gai
C. Cơ dƣới vai
D. Cơ tròn lớn
E. Cơ dƣới gai
57.3 Một chức năng quan trọng của đai xoay khớp vai là
A. Hạ xƣơng đòn
B. Nâng xƣơng đòn
C. Hỗ trợ xƣơng sƣờn - đòn
D. Ổn định đầu xƣơng cánh tay
E. Kéo mỏm cùng vai ra trƣớc
ĐÁP ÁN
57.1 D. Bệnh nhân này có khả năng có hội chứng đai xoay do rách-và-mòn (wear-
and-tear) lặp lại nhiều lần các cơ đai xoay. Đai xoay bao gồm: cơ tròn bé, cơ
trên gai, cơ dƣới gai, và cơ dƣới vai. Cơ trên gai đảm nhận chức năng giạng
cánh tay.
57.2 A. Bệnh nhân này nhiều khả năng có tổn thƣơng thần kinh nách do một chấn
thƣơng kín ảnh hƣởng tới lỗ tứ giác. Lỗ tứ giác là nơi thần kinh nách đi qua
từ trƣớc ra sau. Nó đƣợc tạo nên bởi cơ dƣới vai và cơ tròn bé ở trên, cơ tròn
lớn ở dƣới, cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay ở ngoài, và đầu dài cơ tam đầu ở
trong. Tổn thƣơng thần kinh nách ảnh hƣởng tới cơ tròn bé và cơ delta. Thần
kinh trên vai chi phối cho cơ trên gai và cơ dƣới gai; thần kinh dƣới vai chi
phối cho cơ tròn lớn và cơ dƣới vai.
57.3 D. Bên cạnh các chuyển động xoay của xƣơng cánh tay theo các hƣớng, đai
xoay còn rất quan trọng trong việc ổn định khớp vai.
CẦN GHI NHỚ

• Đai xoay là một cấu trúc cơ - gân bao quanh khớp vai. Nó bao gồm bốn
cơ và các gân cơ của chúng (SITS), các thành phần này đi qua khớp vai từ
3 hướng và góp phần vào sự ổn định của khớp vai.
• Chấn thương đai xoay và thoái hóa đai xoay ở người già là các nguyên
nhân thường gặp nhất gây nên đau khớp vai.

2012:286−287, 290−297.
& Wilkins; 2014:706−707, 712.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 405−408, 411, 413, 418.
CASE 58
CASE 58
Một thợ sửa chữa thiết bị gia đình 48 tuổi phàn nàn rằng công việc của anh ta đang
trở nên khó khăn vì cánh tay và bàn tay phải tê, yếu và đau. Dị cảm và yếu cánh tay
tăng lên khi bệnh nhân nâng cánh tay lên qua đầu nhƣ khi vẽ hay gõ búa. Thỉnh
thoảng, tê bì làm bệnh nhân thức giấc vào ban đêm, và tê nhất ở mặt gan của ngón
4, 5. Bệnh nhân cũng nhận thấy rằng bàn tay và các ngón tay phải đôi khi trở nên
nhợt nhạt và lạnh hơn bên trái. Tiền sử khỏe mạnh và không có bất kỳ chấn thƣơng
nào. Khi thăm khám, một số cơ teo rõ ở bàn tay phải. Dấu hiệu Phalen và Tinel âm
tính. Bệnh nhân không thể hoàn thành test gắng sức nâng cánh tay (elevated arm
stress test- EAST hay Roos test ) (test “giơ tay” hay test kiếm tra sự dẻo dai của cơ
xƣơng vùng vai) do cảm giác nặng nề và mỏi tay phải. (Trong bài kiểm tra này,
bệnh nhân nắm và mở bàn tay trong 3 phút trong khi cánh tay xoay ngoài và giạng
một góc 90 ° với khuỷu tay gấp 90°)

• Cấu trúc giải phẫu nào nhiều khả năng đã bị ảnh hƣởng?
• Các nguyên nhân thƣờng gặp là gì?
LỜI GIẢI ĐÁP:

Hội chứng lối thoát ngực (Thoracic Outlet Syndrome)
Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 48 tuổi xuất hiện đau, dị cảm và yếu cánh tay và bàn
tay phải, tình trạng này nặng lên khi giạng cánh tay và vào ban đêm. Bệnh nhân
cũng có dấu hiệu giảm tƣới máu đến bàn tay phải (nhợt nhạt và lạnh). Khi thăm
khám, EAST dƣơng tính và teo cơ bàn tay phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: hội chứng lối thoát ngực
• Cấu trúc bị tổn thƣơng: thần kinh (các nhánh của đám rối cánh tay), động
mạch (động mạch dƣới đòn), tĩnh mạch (tĩnh mạch dƣới đòn)
• Nguyên nhân thƣờng gặp: thƣờng liên quan đến một xƣơng sƣờn cổ, nhƣng
cũng có thể do bất thƣờng về dây chằng, phì đại cơ bậc thang trƣớc hoặc chấn
thƣơng vùng cổ

Ngƣời đàn ông này phàn nàn về các triệu chứng thần kinh (tê và đau) cũng nhƣ
các triệu chứng giảm tƣới máu ngoại biên (nhợt nhạt và lạnh) ở cánh tay và bàn tay
phải gợi ý tổn thƣơng các cấu trúc động mạch và thần kinh - nhánh của đám rối
cánh tay và động mạch dƣới đòn. (Tĩnh mạch dƣới đòn cũng có thể liên quan, gây
ra các dấu hiệu tĩnh mạch nhƣ sƣng và phù). Các triệu chứng và dấu hiệu trở nên tồi
tệ hơn khi tăng vận động các cấu trúc này; hoặc với tƣ thế làm chèn ép thêm các
cấu trúc này. Các cấu trúc trên đi qua “lối thoát ngực”, giữa xƣơng đòn và xƣơng
sƣờn đầu tiên. Đám rối cánh tay và động mạch dƣới đòn cũng chạy giữa cơ bậc
thang trƣớc và cơ bậc thang giữa. (Tĩnh mạch dƣới đòn đi ở trƣớc cơ bậc thang
trƣớc, điều này giải thích tại sao nó ít khi bị chèn ép). EAST, test Adson hay
nghiệm pháp sƣờn đòn (costoclavicular maneuver) có thể giúp phát hiện hội chứng
lối thoát ngực nhƣng không giúp cho việc chẩn đoán xác định. X-quang, MRI, và
EMG cũng có thể hữu ích trong việc chứng minh sự chèn ép. Tùy thuộc vào mức
độ nghiêm trọng, điều trị có thể thay đổi từ việc kéo giãn và vật lý trị liệu đến phẫu
thuật.
TIẾP CẬN:
Lối thoát ngực (Thoracic Outlet)
MỤC TIÊU
1. Mô tả đƣợc giải phẫu của lối thoát ngực và các cấu trúc thoát ra qua lỗ này
2. Mô tả đƣợc các cấu trúc liền kề có nguy cơ bị ảnh hƣởng do bất kỳ quá trình
bệnh lý hay cấu trúc bệnh lý nào ở tại hoặc gần lối thoát ngực
ĐỊNH NGHĨA
XƢƠNG SƢỜN CỔ (CERVICAL RIB): một xƣơng sƣờn thừa bất thƣờng
(thƣờng cả 2 bên) tạo khớp với đốt sống C7, gây căng kéo các cấu trúc thoát ra từ
lối thoát ngực hoặc ở gần đó
BÀN LUẬN
Trong khi các nhà lâm sàng gọi lỗ mở phía trên của khoang ngực là lối thoát ngực
(thoracic outlet) thì các nhà giải phẫu học gọi lỗ này là lỗ ngực trên (superior
thoracic aperture). Lỗ ngực trên đƣợc giới hạn ở phía trƣớc bởi bờ trên cán xƣơng
ức, ở phía ngoài bởi xƣơng sƣờn thứ nhất và sụn sƣờn của nó, và ở phía sau bởi
thân đốt sống T1.
Lỗ ngực trên nhƣ một tuyến đƣờng cho các cấu trúc đi vào và đi ra khỏi lồng
ngực. Các cấu trúc từ cổ đi xuống để vào ngực gồm thực quản, khí quản, động
mạch ngực trong, tĩnh mạch dƣới đòn và tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh phế
vị, thần kinh tim, thần kinh hoành và thân giao cảm. Các cấu trúc đi ra khỏi lồng
ngực qua lỗ ngực trên gồm đỉnh của phổi và màng phổi, động mạch dƣới đòn và
thần kinh thanh quản quặt ngƣợc (xem hình 58-1).
Các cấu trúc giải phẫu và lâm sàng quan trọng gần lỗ ngực trên là các cơ bậc
thang trƣớc, chúng bám tận vào xƣơng sƣờn đầu tiên; và động tĩnh mạch dƣới đòn,
lần lƣợt liên quan ở phía sau và phía trƣớc với vị trí bám tận của cơ bậc thang
trƣớc. Ngay phía trên động mạch dƣới đòn là phần thấp của đám rối cánh tay,
nguồn gốc của các thần kinh chính của chi trên. Đám rồi này lộ ra từ giữa cơ bậc
thang trƣớc và cơ bậc thang giữa. Do đó, cả cấp máu và chi phối thần kinh cho chi
trên nằm trong hoặc liên quan về giải phẫu rất gần với lỗ ngực trên.
ĐM cảnh chung Thực quản

phải
Khí quản
TM cảnh trong
phải TK phế vị
TM dƣới đòn phải
ĐM cảnh
chung trái
ĐM dƣới đòn phải
ĐM dƣới đòn
ĐM cánh tay đầu trái
TK hoành
Xg sƣờn 1
TM cánh tay đầu phải TM cánh tay đầu trái
TM ngực (vú)
trong
ĐM ngực (vú)
TM chủ trên (SVC) trong
Bờ cắt ngoại
tâm mạc
Hình 58-1. Trung thất trên và nền cổ. [Reproduced, with permission, from Lindner HH. Clinical
Anatomy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:226 (Figure 17-6)].
58.1 Cấu trúc sau đây tạo nên giới hạn ngoài của lỗ ngực trên?
A. Xƣơng đòn
B. Xƣơng sƣờn 1
C. Xƣơng sƣờn 2
D. Cán ức
E. Đĩa gian đốt sống T3 và T4
58.2 Bạn đang ở phòng thực tập giải phẫu học và hỏi một sinh viên y khoa khác về
đƣờng đi của động mạch dƣới đòn phải. Bạn học của bạn trả lời rằng cấu trúc
này nằm ngay phía sau
A. Xƣơng đòn
B. Cơ bậc thang trƣớc
C. Cơ bậc thang giữa
D. Cơ bậc thang sau
E. Cơ ức đòn chũm
58.3 Bạn đang chứng minh mối liên quan giữa đám rối cánh tay và lỗ ngực trên
trong quá trình phẫu tích. Phần nào của đám rối cánh tay nằm gần nhất với lỗ
này?
A. Rễ C5
B. Rễ C6
C. Thân trên
D. Thân giữa
E. Thân dƣới
ĐÁP ÁN
58.1 B. Xƣơng sƣờn 1 tạo nên giới hạn ngoài của lỗ ngực trên. Bờ trên của cán
xƣơng ức và thân đốt sống T1 lần lƣợt tạo nên giới hạn trƣớc và sau của lỗ
ngực trên.
58.2 B. Động mạch dƣới đòn, ở cả hai bên, nằm ngay phía sau cơ bậc thang trƣớc.
Các tĩnh mạch dƣới đòn nằm ngay trƣớc cơ này.
58.3 E. Phần thấp nhất của đám rối cánh tay đƣợc liệt kê là thân dƣới. Các phần
còn lại của đám rối nằm ở vị trí cao hơn.
CẦN GHI NHỚ

• Giới hạn của lỗ ngực trên từ trước ra sau là: bờ trên cán xương ức,
xương sườn đầu tiên và sụn sườn, và thân đốt sống T1.
• Tĩnh mạch và động mạch dưới đòn lần lượt nằm ở phía trước và phía sau
chỗ bám tận của cơ bậc thang trước khi động tĩnh mạch này đi qua phía
phía trên xương sườn 1 tại các rãnh nông cùng tên trên xương sườn 1.
• Lỗ ngực trên nghiêng ra trước và xuống dưới, cho phép vòm màng phổi
(hay màng phổi cổ) và đỉnh phổi nhô lên phía trên vào nền cổ.
• Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng lối thoát ngực là chèn ép
từ một xương sườn cổ.

2012:55, 59, 65−66, 74, 89, 99, 593−595, 607−608.
& Wilkins; 2014:72−79, 85, 160−168, 721−725, 1012−1017.
_______Hết_______
…………………………………………………………..
Tôi yêu Blouse trắng!

Và tôi biết bạn cũng vậy!
_TNP_

(YhocData - Com) CA Lam Sang Giai Phau

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

(YhocData - Com) CA Lam Sang Giai Phau

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

THIRD EDITION

Eugene C. Toy, MD Han Zhang, MD

Các phần của sách bao gồm:

THAM GIA BIÊN DỊCH

CHỈNH SỬA CHI TIẾT

Áp dụng y học cơ sở vào các tình huống lâm sàng ........................ 1

Ca lâm sàng ............................................................................................... 7

- Một số thuật ngữ sẽ có chú thích anh ngữ đi kèm:

Áp dụng y học cơ sở vào các

Phần 1. Tiếp cận cách học

Phần 1: Tiếp cận cách học

Phần 2: Các thuật ngữ cơ bản

Phần 3. Tiếp cận cách đọc hiểu

ĐIỂM MẤU CHỐT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Chẩn đoán có khả năng nhất?

LỜI GIẢI ĐÁP:

TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG

TK bì cẳng tay trong TK gian sƣờn thứ

TK gian sƣờn cánh tay

ĐÁM RỐI CÁNH TAY

TK bì cánh tay TK nách

Phân bố cảm giác

CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

CẦN GHI NHỚ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Chẩn đoán có khả năng nhất?

LỜI GIẢI ĐÁP:

TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG

Cơ tam Đầu ngoài

Cơ cánh tay Các nhánh cảm giác

TK bì cánh tay sau

Cơ cánh tay quay

Nhánh sâu TK quay

Cơ duỗi cổ tay quay ngắn

Cơ duỗi các ngón tay chung

Cơ giạng ngón cái dài

Cơ duỗi ngón cái ngắn

Cơ duỗi riêng ngón trỏ

Phân bố cảm giác

CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

CẦN GHI NHỚ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Chẩn đoán có khả năng nhất?

LỜI GIẢI ĐÁP:

TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG

Khớp quay trụ xa

Xƣơng nguyệt Đĩa khớp

Dây chằng bên quay

CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

3.1 A. Xƣơng cổ tay thƣờng bị gãy nhất là xƣơng thuyền.

CẦN GHI NHỚ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG

Vùng chi phối Bó ngoài

Phân bố cảm giác

Thần kinh giữa

Nhóm cơ gấp – sấp

Cơ gan tay dài

Cơ gấp cổ tay quay

Cơ gấp các ngón