M. Colorado Bonnin! E Delgado Mina? 1 Bernt Ayes 6. Gay Bscodat [RESUMEN [La apnen del sueno es probablemente ef tastoro del sueno mais fecuente, ¥ la obsctiva es fa mis comin, Hl sindome de apen obmniciva del sieho (SA0S) se caraceri por presenta epsodios de ‘obstruccion parcial ttl de ls vias areas superioees que provocin una ausencia © Aisminueiin del fj de aire alos pulmones. Estos cepisaion dan de 1030 segundos casionando ronquidos, descenso de li saturacion de oxigen, somnolencia dna fatiga eon, Este complejo sndrome se asocia con enfermedades sistmicas como la hiperension ately pulmonar, insufciencia cardiac, arrmias cardaess nocturas, infano de miocindio y con aecidenes de tic, los pacientes con SAOS suelen tatase con metodo ‘oncuctusles, includes a perdi de peso, el tratamiento postural y el abandono del hibito tabaquico, aunque habitulmente es necesario efectuar un tratamiento adiional en ox pacientes commis noma ta pres et pesar de ser muy efectvo, el cumplniento por Articulo Original El papel del odont6logo en el sindrome de la apnea obstructiva del sueno pare del paciente es bajo. Oras opciones de tratamiento son las feuls de avance manda 1a cing de fa eng, Jos masiares y ls pares bandas eee ee ‘informacion neces para dagnosticar¥ tata os pacientes que presentan esa enfermedad, ca vez ‘is frecuenteen la poblaciin general desde el punto de vita odontologco y multdisspinso, PALABRAS CLAVE Sindrome de apnea obstrctiva del suet Ronguido,Aparatos intraoral, ansrescr espn apmeas ar probably the thems font “lpg disorders, and he obsactcw one the ‘most common of thom. The leping obstructive ‘apnea syndrome (SOAS) i characterzed for ‘presenting episode of partial or compete obstruction ofthe upper airways that lads to an absence ordecrease ofthe air low nto the lungs. These eines from 1010 30 seconds causing sores, decrease fae xen saturation, diurnal drowsiness and chronic fatigue This complex sndrome asociaes with systemic doses asthe arterial and pulmonary hypertension, ‘antic insupiciency, cardiac night arvbytbmias, ‘eat atack and afc accldents Patents with SOAS use ob rated with : ‘bavioual metbods, eluded te lass of weigh, the ‘Pestura treatment and the abandon ofthe babi of smoking though usually is necessary to cary ont ‘an adlitional rearment in those patients witb more accused sympsomatley: The postive constant resus in the aeay tbe bask treatment and, ten though being very effete, the filet on the part ofthe pratense Otber options of sment are the jaw advance oral appliances, the tongue surgery; the masa and mandir same; and be sot uss Ser The intention of tis article i to poste the cesar information to duagnese and to tthe ations wo present bis disease, creasingly Frequent nthe general pepnaton, from an slong and muidscplinary post of ew: key worDs hrc sep ape sindvome, Soe; Oral aphances. INTRODUCCION in 186, Dickens, en The Pickwick Papers, deser Iibun personae con caracteristcas fics y médias (ge actuimente se sabe esti asocadas com los a tips del sco: Joe era obeso, sempre se quedaba mid, roncaba y tenis problemas de coran sindome de apnea obstrctiva del sei (SAOS) ‘una enfermedad oculay potencsimente moral, de Alzincdencia que consituye un verdadero proble mde lid pals FI SAOS esti carctenizdo por un colapso pers 261 Aico de las vias aéreas superiores (VAS) durante el suefio que provoca una ausenca (apnea) 0 dismin ‘ion chipopnea) del flujo de aire dentro de os ‘momes a pesar que el pacente hace un exfver ins. pintorio persistent Ess episodios oeurren principalmente durante bs fase REM del suet, cuando los misculos diatadores de las VAS (genihiokleo, geniogloso y tensor del velo ‘el pala) perder el to00 y son incapaces de con pensar la resin negativa de la inspiron os episadios obstructvos pueden ocutir en die rentesniveles desde la nasofaringe st la ave de la Jeng hipofaringe, produc hips ince- mento del esfuerz0 ventilatoro,interrupciones del suefo, somnolencia diuma y enfermedades eari- vasculares os periodos de Myo aéreo comprometi duran ‘Reneralmente erie 10 y 30 segues provecando una Ihipoxemia (isminucion del nivel de oxigeno en san- sre) que ocasiona una respuesta neurovegetativa potencialmente peligrosa, y pérdids de tx normal ‘estactra del suc Los principales facores de resgo del SAOS inch yen el sexo masculio, I edad mayor de 45 aon a ‘obesidad Gndice de masa corporal mayor de 29 ym) y una via aéreaestructuralmente pequcha ‘eacesvamemte colapsad, tambien son pactentes de riesgo aquellos con un peso nox pero que pre sentan, de forma indivi © conjunt, una via area ‘estecha por un palidae blando alargado, la base de Ja lengua aumentada 0 una mandibula pecquena y retrogniticr "| los tastomos del seo en ocasones no se reco rocen o no se valoran adecuadamente con fee cia cuando se intenta resolver un tastorno o ener edad, ya que no se corners cl suetio como un fae= tora tener en cuenta en el tratamiento general del pacientes ‘Se a publicado que 40 millones de cudadancs de los EEUU. tenen algin tipo de tstomo erico del suefio y que de 20230 millones tienen problemas Imermitentes relacionados con el sued” En Espa262 ‘hal prevaencia del SAOS entre ka poblaciin dua ‘masculine del 3. 10% pa as meres es de ale Secor del 207 En el SAOS la arqutectura del suet est profi: ddamente aterada Ls despenares frecuentes impiden la profundidad del sen lento y reduce el tempo del suet paradjico. La principal consecuencia de ‘sta akeracion del sueao es la sominotencia cium, ‘qe unto con el ronuido, presenta los igs prin Cipales de la enfermedad. La somnolencia es la onsale dl 7 de los accidents atomelisicos en Exp, representando un problems de inde soca ET exo relativo desu un accident de tific como consecuencis de la excesiva sommolenca dma que ‘cei al AOS 25 veces superior a de pb ‘om general en neste pas ETIOPATOGENIA as apmeas son el cese completo del flujo aéreo nasobucal superior 10 segundos, Puen ser cen ttle, obsrucivas 0 mixts Las centrales se carte tzan pore cese completo del jo aéreo masobucal Y de la actividad de la muscular respitatra, En las ‘bsintivas, sin embargo lox minculosrespiatorios Jtentaninsprar pero un bloquee en la vis respira “ora evita que el aire Hegue a los palmones ¥ en is ‘mixta se suman los efectos cents un bloc de laviaaérea, Acualmente casts los autores ace tan que prt dagnosiear un SAOS, as apneas 0 hipo- apneas deben ver obsructivas 0 mists, de una his ‘in superior Jos 10 segundos, en miimero mayor de 10 porhora y que se sucekn de forma repetacsan te toda ba noche Desde a década de los 60 se sabe que la causa de las anomalias encootradas en los enfermos con SAOS epetidas de Ins VAS durante 1 sue Los factoes potencialmente implicdos en l.aparciin del SAOS son, por un lado, anes aa tomicas y, por oxo, alteraciones en los mecanismos neuromuscularesencargados de mantener la perme bile de a via eres superior cualquier ateracion anatémica que redzea el alk bre de a Tuz faringeafavorece su colapso. En oc slones ests alteracones son evidentes durant ‘exploracion fisca del paciente, Es el caso de pacen {es con malformaciones hucomaxilofactales comm ‘micrognatia,retrognatia,sindrome de Pierre Robin ‘6 com alteraiones de lo tjdos lands Chipeta amiga, macroglos, pala bland alan, cc ». in emburg, en a pei cic a mayors de os ‘enfermos presentan un eompromiso de las VAS por alteraciones mis diiles de Wdentiica como sn ut ‘mayor perimetro del cuelo ¢on una mayor cata de gras infirada en los miisculos de eta rein ecto los sujetos sanos, dsposicion eliptica de la favingea,areada mandibular mas pee come dew plazamiento de las pares blandas hacia sts lin tando el diametro anteroposterior de a hz fainges™ En las VAS hay misculos (tensor del pala, -enihioideo,estemohioideo y geniogloo) que pue ‘den moxfcar el amato la configura de far se. Durante la vigila,e tone muscular es suficene ara mantener la permeabiidad de a ey ep aéteo. EL sue, sin embargo, mexifia la actividad muscular. ya que dsminye la actividad nea ye ‘2 de los musculosdilatadores de las VAS (genio deo, geniogloso y tensor del velo del palada) pe ‘no mexifica apenas la actividad diafragmitcs. Chan hme gro develo de acres ewe isa y os mscolo atacenes els VAS, aye ‘ese rad de odusin fringes que xe produce dara te el efi. Esa suai favoece el exeechamions de az fringes lo que ocasona tubules y va ones que son as responsables del ronquido, En fase REM es cuando se procice la mayor atona de musculatura del evello¥, por tanto, ly mayor ines Iida y el mayor ndmero de episodes de apne FisioPaTOLoGiA Lox periodos de Nujo aéreo comprometi en el 'SAOS duran generalmente ene 10 30 segundos yponocan una redacion del nivel de oxigeno dsuel- wen sangre (hipoxemia), aumento del dioxide de ‘ono (hiperapaia),hipertension arterial ranso- rin bradcada (menos de 60 pulsaciones por min EH sueno no es un estado estable. Esti consi > por a repeicion de ciclo durante toda la noche (qe incan inmeditamente despues de Ia tans ‘in de a vga al sien, El sueno normal compor- tum socesin de ciclo compuestos de varios ext ds: el sven no REM (suet sin movimiento rip he ls ojos y el seo REM (cto con mnie pio de os os). primero es un sie superticial (exadis Ly ID y un sueno profund (estadios Il y IN Elsegundo se denomina tambien paradico. Un iho completo dura alrededor de 90 minutos, exis. Sado de 446 ccs en unt noche. Las fase no REM cpu l 73% del sven. La funcién eeparadora de ‘ecto necesita una estructura dle cilos que est pro- fandamenteakerada en el SAOS. Los despertares fe ‘us mide la profuidad del suet supericial yreduen el sueno REM, Los quimioreceptoresperifericos responce a ta pores con un increment del tone simptico en liu so del siema vascular Fo posto vs0- oti y cn commer unica we lev fe preston ‘cine, apoximadamente un 25%. La hipoxia alve- ur ocure durante los episodiosapneicose hiposp recos porque el oxigen ex abserbid hasta el toe sarguineo pero no es repuesto por la venison Inbrdicada resulta de a hipaxemi y apnea hipo- ec did a a eximilaion vagal del gs car tiko, exoconsiccién sistmics,progresva resin trea negativa causa por los esfuerz0sdnspnt is por as vias ares obstruis,yc terino rela onado con a edad en la sensbiidad de lox bar moepones y os quimioreceptores que regulan el ‘ho respi lus coasecuenkias fissopatoligics liga al SAOS sedviden en dos grupos as de naturale cardho- storia orginadas por la apnea yl hipoxt sub- Sse, ys de naturaza neuropsicoliica cast spor ls ragmentacon del sei {Las complicaciones newopsicogicas deriva de la interupeion reptile! suena van a consist en Ssomnolencia diuma, inal, cefaless matinales, ‘cambios en la personalidad, impotencia sexta (50% ‘de los cases), pena de memory, en genera, dte= ‘oro dela capaci intlecnl2*, Las efile as0- ‘ads con l ronquido y Ia apna del suetio sucken ‘ser diss, de intensiad lige © moderada¥ sia sia- tomas asoclados. Suelen revolvers en menos de 30- (60 minutos tras el despentar™, as complicacionescardhoerespiratorias son las de syorreevancia por lt elevaca modhimodalidad que conlleva?=0 [La exposicion recurrent a los fentmenos apne: cos desarolla unos cambios hemodinamicos que imensifcan el nesgo de que estos pacientes presen ten hiperensin anes, hipenension pulmonar, ari mas cadiacas nactumas y puedan mone por un flo ‘atiao, infant de miocindio y/o un aceldente vase cular isquémico. Los repetidos desperarestransto- fos provocan un aumento de la actividad simpsitica yy de la descarga adrenergic durante fs noche: En el ‘uso de cada apne se observa una radar se daa imewalos respiratorio por una taquicard Sia elo e le anade fa hipertensionsistemicay pl: ‘monar que se produce durante la apmeaY ts pre sones pleurales nega, puede afiemarse que en ‘estos pacientes durante la noche no se proce un sdecuado repose candionsscular, sino que ein sme tidos a una sobrecarga hemodindmica que acaba ‘desarollando alteraciones cardiacas y vasculares* reel 50.90% de Tos pactentes con SAOS pre= sentan una hipertenson ssc, En extox pcien- tes el riesgo de sufir un infaro de miocardo o un Infaro vascular cerebral, se encuentra muliplicado or 23 y por 7 sespectivamente, en relacin al resto dela poblacion os acidentes cerebrovasculares han sido atu dos al incremento de ln presin endocranea, al des- censo en el Nujo sanguine cerebral la exists de mboloscadacos ya arteriosclerosis en lt porlon cervical oendocraneal del tayeto de la aera cat- vid 263ere ey Recientemente se ha aociado el SAOS con la dia betes tipo I. Las apneas van seguidas ce na era ‘on de ctecolaminssy,posiblemente se prohice un incremento dels ives séricos de consol. Las ete. ‘colaminas predisponen a a hiperinsulinmia estima: land ta gucogenoliss la gliconeogénessy la sere rid de Kt scala, moles fs sequedad aly fringes, prorko Ocul, sore, uke fens, somnolencia 0 fatga excesiva y problemas Aeinsomaio o asiedad™ Ente el 5 el 50% de lon pacientes incumplen el tratamiento 0 lo rechazan hme Is primera semana. La mayorla de autores rlatan que sco ol 50-70 de Ios pacientes aceptan CPAP, Actualmente existen nuevos disposi os automatic postive airway pressure (APAP) que pemuten detectar y responder a los diferentes gra oe de obsmuccin de i VAS, augue enen el sncon- reniente de su elevado coste econdmicc!” Bey y ‘ols hicieron una revision de Ia literatura sobre {tos auevos aparatos, en la que se conduyo que sta ‘todalidad terapéutica es tit para muchos de los acentes con SAOS. En el caso de que los resulta how no scan satisfactoros para algunos pacientes, alimenos sive para determina cl vel adecuado de DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OpONTOLOGICO £1 odont6logo tiene un papel muy importante en cl diagnéstico del SAOS ya que con una simple ‘exploracion rutinria puede observar muchas de as lteraiones anatomicas de as VAS euacersicas de ‘ste sindrome siendo las mas frecuentes la retrog- rata, el paladar blando alargado o la hipertofia amigdalae En muchas acisiones of médico que diagnestia a tun paciente con SAOS solicitak colaboracion de un ‘cdontlogo para la yaloracion celalométriea de una telerradiogafia late de crineo sobre la cual, se van 4 realizar mesiciones (nels y angulaes) que eels ‘Gnan as extracts seas los tides landos. Con ‘elas se vlora el estado de is VAS ¥ la pemmeabildad del espacio aéreo postesioe. Resuta un buen indica dor pars precisa ientficar el lugar de la obsruc ‘Gin y, en algunos cos, ayudar a decidir e proce: tlimicnto terapcutco a seguir». La cealomenta se fa tiizado tambien para evaluar la estuctua esque letiea antes dela eegia onogaticay para determ ar la efcacia de ls dispositivos ones de avance ‘mandibular. En comparacion con el resto de ka [lci, hm pmcates com ajar del et tes {ona mandibula pequeta en una ponctn posterior on ‘espacio aéco posteoresreco, un aumento dl tm fo de la lengua y del pala Dando, una hase de e+ ro coms, una impantaci serio del hides y un retro det malar supeson® 5% Por otro lado, algunos autores han publicado que sproximadamente el 21% de los pacientes deignost ‘dos de SNOS presentanateromas eaefcados en fa aneria carétida observables en I teleradiograia de ‘rine Otto estudio contolado por edades most tna prevalencia del 2° ce ese tipo de lestones en tas teleradiografas laterals de cine, encontrando diferencias estadstcamente signifiatvas en ls peo ‘orcion de lesiones en pacientes con SAOS™? En as ‘mtopantomografss tambien se pueden observar esas Placas ateromatonss como una masa radiopaca por deb del onion’te Los estudios cefalométricos han demostrado que las férulas de adclatamiento mandibular aumentan espacio posterior de la via respirator, La Acs ‘demia Americana de Medicina del Suet recomend ls dspostivos orales par los pacientes con rong {do y com una apnea obsaructiva del eno (AOS) de leve a moderada que no responden favorablemente «4 CPAP, Estas recomendaciones se basaron en ‘una revisiin de 21 publlacionesy datos de mis de 320 pacientes y consulas con especialsis, Se con- ly que ls ras u otros dispeitivos ores extn indicados para pacientes con ronquido primario y 'SAOS leve que no resporiden o no son buenos ea slidatos para el tatamlento con medidas condctus- es como I péida de peso 0 el cambio en la post «in del suet, en pacientes con tin SAOS entre moderado y grave que no toleran rechazan elt ‘tamiento con CPAP y, finalmente, en aquellos que ‘echazan 0 no son candidat para a aigaalectomia Yl adenoidectomvia, la eiugiacrancofacal oat 1 Asocacin Americana de Alteraciones del sue ‘SDA, define ls apuraos intxonaes destinados 4 textar el SAOS como: 33Ki/) seks debe practic una traqueostomia antes de hacer eualaier oo proved mento quiningico en ls VAS para tar el S408 Le tequeostomia puede cera despucs de baberse realizado otros procesimlestosquirngicos en las VAS ry haberse demostrado su efectvid! mediante una polsomnogafia. La taquecstomia permanente se fe tua en pacientes con wn SAOS que se axis com poe blemas locales 0 sistémicos graves, como una pari sis bilateral de las cuentas vorales, una escrons ie 267268 Dyn ete ‘al amiotofica © una miastenta grave, También se utiliza como tratamiento provisional mientas se ea. lizan los procedimientos quiningcos econstructivos dela VAS que se deseriben a contiouacin CCirugia de Is vias respiratorias nasales 1a respiracion nasal slo tiene Ia fancion de pro- Porciona un nivel de resistencia de is VAS que ope ‘nice el intercambio alveolar de gases, inc la ree peraci de calor y vapor de agua. La espa oral « volunariay no peoporciona esta resistencia al paso de are araterisica de avi nasal. Cuando existe una ‘bsariccién nasal, se espa por la boca y poo tanto se reduce I distensibidad pulmonar, empeora la ver- tain y disminuye la captackn de oxigeno". ‘as desviaciones del tabique, I hipertofa de los ‘comets los polipos pueden coegirse con ua sep ‘oplsia, una reduecion de los comnetes y una pol Pectomis, rexpectvamente. La obstucciinadenoide de a region posteiorde las coanas mejor com la ae- noidectomia. Por ote ado, ki sins nica ref: ‘ara al tratamiento médico puede precisar la cia siusal para resablecer tn drenajey una venti senomasal adecuadon Cirugia det paladar Veuopatatefaringoptactia La uvulopalacfaringoplsia(UPPP) fue descrta en 1964 por thematsu para el tratamiento del ronquido, autor investigo pacientes oncadores y obnerv6 que 191% de ellos tenan un estechamicnto de la oro faring causido por la elongacion del pala bland Yl Gvula con una abundante mucosa fringea late ‘al, Con pequenas modicaciones de esta técnica, git y cols en 198 a tiaron pus atamieno del Sx08, 1 UPPP pretende disminuir el colapso orofaringeo reduciendo el palada blando, la Gv, las paredes laterals y posteriones de la faring y las amigas Kamami™ propane uns modificacin de esta teenie ‘empleando el iser de CO, que se puede realizar en a égimen ambulatorio bajo anesteia lca Se bas el ensanchamiento progresivo de la oroaringe pi climinar 0 dismiaul la obstruccin local que ape ‘ce durante el sueno mediante vaporizaciones seas vas del velo del paltry de los pilates posters utlizando una potencia de 10a 20,W en todo cn tino. El mero de sesiones es de 5 7, expan cada 15 dias, hasta 3 semanas, en func del espexe ‘de los pares y de velo del pala | UPPP es una téeniea que ha perio popula dad en fs itimos anos ya que, aunque técicamen te es sencilla de hacer, el postoperatoriosuele ren tar incémodo para ls pacientes y li cif de cua no supera el 50%. Este hajo indie de Exitos ex influenciado por el hecho de que al ser tna tenes sencilla, se at efectuado en cas en os ul ti palogesia de ls obtrccon no se limita ala nasal ringe, que es la nica rea de actuacion de estas Sus principales complicaciones son la insiiencs ‘elofaringea temporal o permanente debido a ares ‘ion de pate del velo del paladar, a infeciones ‘etenosisnisofringea, las hemor tistoro habla y del gusto la menor capacidad para lini iar secrecionesfaringeas con sersacgin de seque daa Palatoplastia obeavo de esa tecnica es aumentar el dt le de as VAS a nivel del esinter velofaringeo di minuyendo el grosor de las partes blandas laterals reckicdintes con minis extpacn de lnea mea GGeneralmente se asocia ala pricica de una amiga ecto Suspension palatina com anclaje de sutura Se puede hacer de forma complementaria 2 una LUPPP clisica 0 bien como procedimiento aislado, Se realizan dos pequetas incisiones de 1 cm de git ‘en ambos margenes superbexteos Jel arco palatin. Poseriormente, mediante una pecueta diseeion, 36 ‘denifca of haz muscular del tensor del velo plating ¥ se da uma punto con situra no reabsorbibe de 2,