BORANG ADUAN PELANGGAN

SK DATUK USMAN AWANG

81900, KOTA TINGGI, JOHOR
JBA3057

Tarikh Aduan No. Aduan

Nama Pengadu
Alamat Pengadu
No. Telefon (R) (P) (H/P)
Saluran
ADUAN
Tarikh Kejadian :
Tempat Kejadian :
Nama Institusi Terlibat :
Saksi (Jika Ada) :
Kandungan Aduan :

TANDATANGAN TANDATANGAN PENERIMA & COP JAWATAN

Tarikh :
Tarikh :
 Borang yang telah diisi hendaklah diserahkan kepada Pegawai/Guru Penyiasat Aduan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Dirujuk kepada :

Nama Pegawai
Sekolah
No. Tel. Pejabat
Tarikh
Masa
Catatan :

Status Aduan :

( ) Berasas ( ) Tidak berasas ( ) Selesai (Kes Polis)

( ) Kes Berulang ( ) Dalam Tindakan ( ) Kes Tutup

SULIT
BORANG KETERANGAN / ADUAN MURID
SK DATUK USMAN AWANG
81900, KOTA TINGGI, JOHOR
 JBA3057

Nama Murid : _________________________________________________

No. KP / Sijil lahir : ____________________ /Tahun:_______________
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

No. Telefon : _________________________

Tarikh Salah Laku : ____________________ Waktu : ____________________
Tempat : _______________________________________________________

KETERANGAN / ADUAN MURID

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tandatangan murid / pengadu Tandatangan saksi Tandatangan guru

Tarikh : ___________________ Masa : _____________________

Catatan : Kesalahan memberi keterangan/maklumat tidak benar dikategorikan sebagai melakukan

salah laku TIDAK JUJUR (KOD 772)