სტომატოლოგიური პაციენტების სამედიცინო ბარათი N ________

სახელი, გვარი ___________________________________________________________

სქესი ___________________________________________________________________
დაბადების თარიღი ______________________________________________________
ტელეფონი ______________________________________________________________
პირადი ნომერი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)____________________________
მისამართი ______________________________________________________________
სამუშაო ადგილი _________________________________________________________

ალერგია (მათ შორის - საანესთეზიო საშუალებებზე)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

გადატანილი ან/და თანმხლები დაავადებები, მდგომარეობები

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

სადაზღვევო პოლისის ნომერი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) ________________

სადაზღვევო კომპანია (ასეთის არსებობის შემთხვევაში). ______________________

__________________________________
სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი
პირის/დაწესებულების დასახელება

ფორმა ΝⅣ-220-1/ა
პაციენტის გასინჯვის ფურცელი
თარიღი _________________________
ჩივილები (მომართვის მიზეზი) _____________________________________________
დაავადებული კბილ(ებ)ი ___________________________________________________

გამღიზიანებლით გამოწვეული გვირგვინის გეფექტი

მიზეზობრივი ხასიათის ტკივილი_______
ტკივილი კბილის კბილზე დაჭერისას____
ყრუ ხასიათის ტკივილი ________________
თვითნებითი ხასიათის ტკივილი________
ღამის ტკივილი ________________________
ესთეტიკური დისკომფორტი ____________
ბჟენის დეფექტი _______________________
სხვა _________________________________
ფესვი ________________________________
სახის ასიმეტრია ______________________
ქვების და ტბილი ნადების არსებობა_____
სისხლდენა ღრძილებიდან _____________
ადენტია ______________________________
ჰალიტოზი ____________________________
საფეთქელ-ქვედა ყბის სახსრის
პათოლოფია __________________________
ანამნეზი __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ობიექტური გამოკვლევები
პირის ღრუს დათვალიერება:

დეფექტის ლოკალიზაცია _______________

კარიესი - კ
არაკარიესული დაავადება - აკ
პულპიტი - პ
პერიოდონტიტი - პტ
ბჟენი - ბ
ხელოვნური კბილი - ბკ
ხელოვნური გვირგვინი - ხგ
კბილის მორყევის ხარისხი - I, II, III
სქსტრარგირებული კბილი - 0
რეტენციული კბილი - რკ
ფესვი - ფ

თანკბილვა ______________________________
პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის მდგომარეობა: _______________________________

პაროდონტის მდგომარეობა : ნადები :

o შეშუპება _____ o არ აღინიშნება ______

o ჰიპერემია _____ o რბილი ______
o ციანოზი _____ o პიგმენტური ______
o რეტრაქცია ____ o მაგარი ______
o ჰიპერტროფია _____ o ღრძილზედა ______
o სისხლდენა _____ o ღრძილქვეშა ______
o ძვლოვანი ჯიბე _____
o ალვეოლური მორჩის ატროფია
_____
o პროდონტული ჯიბე ______
o პაროდონტული ჯიბის სიღრმე
_____
 o სხვა _________________________
გამოკვლევის გეგმა :

o ანამნეზის შეკრება _______ o სპეციფიკური

o სახის და პირის ღრუს
დათვალიერება ___
o თერმოდიაგნოსტიკა ____
o ვიზიორენტგენოლოგიური
გამოკვლევა ____
o რენტგენოლოგიური გამოკვლევა
____
ალერგოდიაგნოსტიკა ____
o ორთოპანტომოგრაფია ____
o ელექტროოდონტომეტრია ____
o აპექს-ლოკაცია ____
o კომპიუტერული ტომოგრეფია ____
o სხვა _______________

კონსულტაცია/გამოკვლევის შედეგი: ________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
საბოლოო დიაგნოზი (ICD – 10) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
მკურნალობა ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

მომდევნო ვიზიტი:

თარიღ ანამნეზი, სტატუსი, დიაგნოზი, თატარებული მკურნალობა, მკურნალი

ი დანიშნულება ექიმი

მკურნალობის შედეგი (ეპიკრიზი) ___________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
რჩევა-დარიგება/დანიშნულება: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________________
სტომატოლოგიური მომსახურების მიმწოდებელი
პირის/დაწესებულების დასახელება

ფორმა ΝⅣ-220-2/ა

პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების

დაწევაზე
მე ________________________________________________________________________
(სახელი,გვარი)

მივიღე ინფორმაცია სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ. მკურნალმა

ექიმმა გამაცნო სამედიცინო მომსახურების მიზანი, მისი მიმდინარეობა,
თავისებურებანი და შესაძლო გართულებები. ასევე ჩემთვის ცნობილია
სამედიცინო მომსახურებაზე უარის შემთხვევაში დამდგარი შედეგის შესახებ.

პაციენტის (ან პაციენტის კანონიერი წაემომადგენლის) ხელმოწერა _____________

მე, ექიმი __________________________________________________________________

(სახელი,გვარი)

ვადასტურებ, რომ პაციენტს პასუხი გაეცა ყველა შეკითხვაზე, რაც შეეხება მის
ჯანმრთელობას, დაავადებას, მკურნალობას. ასევე მიიღო პასუხი მკურნალობის
ალტერნატიულ მეთოდებძე და მის ღირებულებაზე.

ხელმოწერა ____________________

თარიღი _____________________