‫والية ‪.........................

:‬‬
‫دائرة ‪..........................:‬‬
‫بلدية‪.........................:‬‬

‫تصريح شــــرفـــي‬
‫أنا الممضي أسفله الطالب (ة)‬

‫االسم و اللقب ‪........................................................ :‬‬

‫المولود بتاريخ ‪ .................................................:‬بـــــــــــــ‪........................................................ :‬‬

‫صاحب بطاقة التعريف الوطنيــة رقم ‪..................................................................................‬‬

‫الصادرة بتاريخ ‪.......................................... :‬عن دائرة‪ /‬بلدية ‪..................................... :‬‬

‫اصرح بشرفي بأنه ‪...................................................................................................................‬‬

‫‪........................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫المصادقة على التوقيع‬ ‫توقيع المعني و بصمته‬