ПрАТ "Страхова компанія "ВУСО"

(П.І.Б/найменування заявника)

адреса для листування:

тел.
e-mail

ЗАЯВА
Відповідно до ст. 35 Закону України "Про обов’язкове страхування цивільно-правової
відповідальності власників наземних транспортних засобів", далі – Закон, прошу здійснити
відшкодування оціненої шкоди, заподіяної в результаті дорожньо-транспортної пригоди
(ДТП), що сталася " " 20 р., в/на (вказати адресу
ДТП) за
участю транспортного засобу з номерним знаком
під керуванням водія винного у ДТП та
(вказати потерпілий транспортний засіб чи пошкоджене майно чи ПІБ постраждалої
особи): .
Належне відшкодування прошу здійснити шляхом перерахування коштів на
розрахунковий рахунок
(П.І.Б./ найменування отримувача)

(назва установи банку, № відділення)

Рахунок отримувача(IBAN): UA

МФО Банку:

Ідентифікаційний код:

Інформація щодо взаєморозрахунків (проводились/ не проводились)

Інформація про договори інших видів страхування за якими можуть бути задоволені вимоги:
договір № від " " 202 р., укладений зі страховою
компанією

До заяви додаються наступні документи:

1. ,( арк.)
2. ,( арк.)
3. ,( арк.)
4. ,( арк.)
5. ,( арк.)
6. ,( арк.)
7. ,( арк.)
8. ,( арк.)
9. ,( арк.)
10. ,( арк.)

« » 202
(підпис) (прізвище та ініціали)