ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM

. ThS.BS. Huỳnh Thị Chi Lan

ThS.BS. Hồ Quang Minh Phúc

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Hiểu được quá trình hình thành các cơ quan tiết niệu ở trẻ em.
2. Nêu được một số bất thường xảy ra trong quá trình hình thành thận.
3. Nêu được đặc điểm giải phẫu của cơ quan tiết niệu trẻ em.
4. Hiểu được đặc điểm chức năng thận trong giai đoạn bào thai.
5. Hiểu được các thay đổi về chức năng thận sau sinh.

NỘI DUNG
1. SƠ LƯỢC VỀ SỰ HÌNH THÀNH HỆ THẬN NIỆU TRONG GIAI ĐOẠN
PHÔI THAI
Sự hình thành thận niệu trong giai
đoạn phôi thai là một quá trình phức tạp,
diễn tiến thay đổi dần theo không gian và
thời gian. Các bất thường hay rối loạn điều
hòa trong giai đoạn này có thể dẫn tới rất
nhiều các dị tật như bất sản, loạn sản hay
thiểu sản thận, các bất thường giải phẫu như
thận đôi, thận lạc chỗ, niệu quản đôi hay trào
ngược bàng quang bể thận. Các bất thường
bẩm sinh này là nguyên nhân chủ yếu gây
bệnh thận mạn giai đoạn cuối ở trẻ em. Sự Hình 11.1. Vị trí của tiền thận, trung thận và hậu thận

thành lập thận bắt đầu từ tuần thứ 3 thai kì với

sự thành lập các tiền thận (pronephros), sau đó là các trung thận (mesonephros)
vào tuần 4 và hậu thận (metanephros) vào tuần 5. Các cấu trúc này đều xuất phát
từ trung bì. Vào tuần 32-34 thai kì, sự thành lập thận hoàn thành với các cấu trúc,
tương quan chức năng giữa các đoạn nephron hằng định. Sau 34 tuần thai kì, thận
tiếp tục phát triển về mặt chức năng của các nephron nhưng số lượng nephron
không tăng thêm (trung bình khoảng 1.000.000 nephron). Mỗi nephron là một hệ
thống có cấu trúc và chức năng riêng biệt, nhưng đều biệt hóa từ tế bào gốc phôi
thai; do đó các bất thường thành lập thận có thể dẫn tới cả các bất thường về cấu
trúc và chức năng.
1.1. Hình thành thận trong giai đoạn bào thai
1.1.1. Sự thành lập tiền thận
Tiền thận là cấu trúc được thành lập thoáng qua từ tuần thứ ba thai kì, bắt
nguồn từ lớp trung bì. Bên trong trung bì trung gian tại vùng cổ phôi thai xuất
hiện một khoang trống và các mao mạch máu xuất phát từ động mạch chủ đi vào
khoang này hình thành cầu thận tiền thận (internal glomerulus).
Phần đầu xa của các hốc này kéo dài thành
ống lượn tiền thận và nối kết với phần cuối
của các ống lượn tiền thận kế cận tạo thành
một ống, gọi là ống tiền thận (pronephric
duct). Cầu thận tiền thận dịch chuyển dần
ra trước (external glomerulus), nằm trong
thể khoang (colelom) và liên quan đến ống
lượn tiền thận qua phễu thận. Tiền thận
không có chức năng trong phôi, tuy nhiên
Hình 11.2. Cấu trúc tiền thận
các bất thường trong giai đoạn thành lập
tiền thận có thể dẫn tới bất sản thận về sau. Tiền thận về sau tiêu biến dần, với
các khúc thận phía đầu tiêu biến trước khi khúc thận phía đuôi hình thành và biến
mất hoàn toàn vào ngày 24 thai kì.
1.1.2.Sự thành lập trung thận
Vào tuần thứ 4 thai kì, tiền thân thứ
hai của hệ niệu được tạo thành, gọi là
trung thận, nằm về phía đuôi so với tiền
thận, hình thành từ khúc ngực và lưng của
trung bì trung gian. Mỗi trung thận có cấu
trúc gồm một cầu thận, một ống lượn gần
và một ống lượn xa đổ vào ống trung
thận.
Trung thận khác với tiền thận, chúng có
chức năng tạo được nước tiểu và có vai
trò trong hệ tiết niệu hoàn chỉnh:
- Ở nam, các đoạn không tiêu biến Hình 11.3. Vị trí của trung thận trong phôi thai

hoàn toàn của ống trung thận trở thành ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt, túi tinh
và một phần mào tinh hoàn. Các đoạn của ống lượn của trung thận trở thành
ống xuất của tinh hoàn (efferent ductules).
- Ở nữ, ống trung thận tồn tại trở thành ống cơ quan Rosenmuller
(epoophoron) và ống cạnh buồng trứng (paroophoron).
Nước tiểu được tạo thành và đổ vào ống Wolfian vào ổ nhớp. Tiền thận
thoái biến dần vào tuần 5 và ngừng hoạt động vào tuần 10.
1.1.2. Sự thành lập hậu thận
Vào tuần thứ 5 thai kì, cấu trúc thứ ba của hệ niệu được hình thành là hậu
thận. Là tiền thân của thận trưởng thành, hậu thận có nguồn gốc từ hai quần thể
tế bào: cụm các tế bào gốc trung mô, gọi là tế bào trung mô hậu thận, và từ chồi
niệu quản. Về sau, chồi niệu quản trở thành ống góp, bể thận và niệu quản, tế bào
gốc trung mô hậu thận trở thành cầu thận, ống lượn gần và xa. Tế bào biểu mô
của các ống thận có nguồn gốc từ tế bào trung mô hậu thận. Tế bào trung mô nền
bao quanh các nephron và chồi niệu quản trở thành tế bào mô kẽ của thận. Mạch
máu của thận xuất phát từ nhiều quá trình hình thành khác nhau.
Sự hình thành và phân nhánh của chồi niệu quản
Chồi niệu quản là nhánh đâm ra từ ống trung
thận. Sự biệt hoá của tế bào gốc trung bì và trung mô
hậu thận đặc trưng bởi sự biểu hiện chặt chẽ của nhiều
yếu tố phiên mã, phân tử gắn kết tế bào và nhiều yếu tố
tăng trưởng. Các con đường tín hiệu tương tác thuận
nghịch giữa tế bào gốc trung mô và ống trung thận dẫn
đến sự hình thành của chồi niệu quản từ tế bào biểu mô
của ống trung thận vào khoảng tuần thứ 5. Chồi niệu
quản phát triển lên trên và ra sau. Khi chồi niệu quản Hình 11.4. Quá trình phân nhánh của
chồi niệu quản
và tế bào gốc trung mô hậu thận tiếp giáp nhau, một
chuỗi các quá trình diễn ra dẫn đến thành lập hậu thận qua quá trình phân nhánh
của chồi niệu quản. Sự phân nhánh bắt đầu bằng hiện tượng tăng sinh của các tế
bào tại đỉnh của chồi niệu quản tạo nên một túi phình. Túi phình này sau đó tách
ra làm hai nhánh.
Thân của chồi niệu quản trở thành niệu
quản và các nhánh trở thành bể thận và đài
thận. Sau giai đoạn phân chia nhanh chóng,
một số nhánh tiếp tục phát triển dài ra trở
thành ống góp tủy thận. Hiện tượng phân
nhánh tiếp tục với 15 thế hệ đến cuối giai
đoạn thành lập hậu thận vào khoảng 20-22
tuần: các nhánh ở vùng giữa vỏ tủy thận kết Hình 11.5. Các kiểu phân nhánh của chồi niệu quản

nối với nhiều nephron để tạo thành ống góp tủy thận theo kiểu phân nhánh dãy
cuốn (branching arcades), các nhánh ở vùng vỏ phân nhánh ngang và kết nối với
một nephron.
Sự hình thành các nephron
Các nephron đầu tiên được hình thành vào khoảng tuần thứ 8. Tại đầu các
nhánh của chồi niệu quản, các tế bào gốc trung mô hậu thận tập trung quanh đầu
các nhánh, gọi là nón trung mô (cap mesenchyme) và biệt hoá thành các hạt tế
bào biểu mô (epithelial vesicle). Các hạt biểu mô nằm quanh các đầu của nhánh
chồi niệu quản sau đó biệt hoá thay đổi hình dạng từ hình phẩy sang hình chữ S.
Phần gần của nhánh dưới chữ S trở thành các tế bào có chân (podocyte), phần xa
trở thành ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa. Phần xa nhất của thể chữ S
nối với ống góp (từ chồi niệu quản). Các nephron được hình thành theo thứ tự từ
vùng tủy thận trước và vùng vỏ hình thành sau.

Hình 11.6. Quá trình hình thành các nephron

Sau khi các hạt biểu mô (epithelia vesicle) biệt hóa thành dạng chữ S, các
tế bào nội mô mạch máu và tế bào gian mao mạch di trú đến phần dưới của chữ
S và tế bào có chân chưa trưởng thành bắt đầu tăng sinh. Khi các tế bào chân giả
trưởng thành, sự tăng sinh chậm lại và bắt đầu xảy ra hiện tượng biệt hóa của các
tế bào có chân: chúng hình thành các chân và đan xen các chân giả với nhau.
Nhánh dưới của chữ S lúc này có dạng hình đáy chén. Màng đáy của lớp tế bào
có chân (basal lamina of the podocytes) dính với các tế bào nội mô mạch máu để
hình thành màng đáy cầu thận. Cùng với sự hình thành màng đáy cầu thận và các
chân, các tế bào có chân cũng hình thành các liên kết đặc biệt với nhau gọi là các
khe lọc (slit diaphragm) bao gồm các phức hợp đa phân tử đi vào trong khoảng
ngoài tế bào giữa các tế bào có chân. Có rất nhiều các bất thường về gen dẫn đến
các bất thường phát triển tế bào có chân và khe lọc.
1.1.3. Sự hình thành mạch máu của thận
Nguồn gốc của các tế bào nội mô mạch
máu của cầu thận vẫn còn tranh cãi. Giả
thuyết hiện tại cho rằng chúng có nguồn gốc
từ cả tế bào gốc trung mô hậu thận (quá trình
tân tạo mạch máu - vasculogenesis) và tế bào
gốc ngoài thận (quá trình tân sinh mạch máu
– angiogenesis). Các tế bào tiền thân của tế
bào nội mô hình thành nên một vi mạch xâm
lấn đi theo thân của chồi niệu quản và dần biệt
hóa thành tế bào nội mô mạch máu trưởng
thành và hình thành hệ mạch máu của thận,
bao gồm cả các tiểu động mạch và mao mạch.
Bó cuộn mao mạch của cầu thận xuất phát từ
Hình 11.7. Quá trình hình thành mạch máu của thận
một vòng mao mạch đơn nằm tại khoảng trống
tại nhánh dưới của cụm tế bào biểu mô chữ S sau đó phân chia thành nhiều nhánh
bên trong cầu thận, tạo thành bó mạch cầu thận và liên kết với vi mạch từ chồi
niệu quản.
1.1.4. Sự di chuyển của thận
Từ tuần 6, thận bắt đầu di chuyển từ vùng
cùng cụt lên vùng bụng trên. Sự di chuyển này một
phần là do sự dịch chuyển thật sự của hậu thận, một
phần là do sự dài ra không đồng đều của đoạn lưng
phôi thai. Thận đi đến vị trí cuối cùng vào khoảng
tuần 8 thai kì sau khi xoay trong 90 độ theo trục dọc.
Chồi niệu quản dài dần và trở thành niệu quản khi di
chuyển. Các bất thường có thể xảy ra ở giai đoạn này
bao gồm thận lạc chỗ, thận móng ngựa hay niệu quản
đôi.

Hình 11.8. Một số bất thường động mạch

thận

Hình 11.9. Sự di chuyển của thận

Trong quá trình di chuyển thận nhận luân phiên mạch máu từ các động
mạch kế cận: đầu tiên là động mạch cùng giữa (middle sacral artery), động mạch
chậu chung, động mạch mạc treo tràng dưới và cuối cùng là động mạch chủ. Một
số dị tật có thể gặp như thận có nhiều nhánh động mạch hay động mạch thận bất
thường gây chèn ép niệu quản.
1.1.5. Sự hình thành mô đệm của thận
Trung mô đệm của thận (renal stromal mesenchyme) được cho là có nguồn
gốc từ trung bì và tế bào gốc trung mô hậu thận. Ở giai đoạn thành lập chồi niệu
quản, trung mô thận là một hỗn hợp của hai loại tế bào tiền thân của nephron và
tế bào đệm. Khi thai kì phát triển, tế bào đệm biệt hóa thành tế bào đệm vùng vỏ
bao quanh các đầu của chồi niệu quản và nephron, và mô đệm vùng tủy bao quanh
các ống lượn vùng tủy. Mô đệm trong giai đoạn đầu đóng vai trò là giá đỡ cho
các nephron, mạch máu và các nhánh chồi niệu quản, sau đó hầu hết các tế bào
này chết theo chu trình tự nhiên. Các tế bào còn lại biệt hóa thành các nguyên bào
sợi, các tế bào tiết renin, tế bào cơ trơn quanh mạch máu và pericyte. Tế bào gian
mao mạch cũng góp phần tạo chất nền gian ngoại bào và góp phần kiểm soát điều
hòa cho quá trình phân nhánh của chồi niệu quản và quá trình hình thành hạt biểu
mô.
1.2. Sự hình thành của bàng quang
Ổ nhớp của phôi được chia làm hai theo chiều trước sau bởi vách niệu trực
tràng thành xoang niệu dục phía trước và trực tràng phía sau. Xoang niệu dục (từ
nội bì) tiếp tục được chia thành 3 phần từ trên xuống dưới: phần bóng (vesicle)
phía đầu – nối tiếp với niệu nang (allantois),
phần giữa chậu và phần đuôi – kéo dài về phía
củ sinh dục (genital tubercle). Phần giữa chậu
trở thành cổ bàng quang và phần niệu đạo tiền
liệt tuyến ở nam hay toàn bộ niệu đạo ở nữ.
Niệu nang bên trên bàng quang teo biến dần,
trở thành ống rốn niệu.

Hình 11.10

. Các thành phần của xoang niệu dục

Hình 11.11. Sự hình thành tam giác bàng quang

Bàng quang chủ yếu hình thành từ phần bóng (nội bì) trừ phần tam giác
bàng quang tạo thành từ phần cuối ống trung thận (trung bì). Khi bàng quang lớn
dần, phần cuối ống trung thận đi vào và nhập vào thành sau của bàng quang. Dần
dần, niệu quản tách riêng tạo thành hai lỗ mở của niệu quản vào bàng quang. Hai
lỗ mở này dần dịch chuyển lên trên và ra hai bên do thận đi lên trên và do niệu
quản đi chéo vào thành sau bàng quang. Phần đuôi còn lại của ống trung thận tiêu
biến hoàn toàn ở nữ; ở nam chúng đi vào phần niệu đạo tiền liệt và trở thành ống
xuất tinh.
1.3. Sự hình thành của niệu đạo
Hầu hết lớp tế bào biểu mô của niệu đạo nam và toàn bô niệu đạo nữ hình
thành từ nội mô của xoang niệu dục (phần đuôi của xoang niệu dục). Phần xa của
niệu đạo nam hình thành từ đĩa tuyến niệu đạo (glandular-urethral-plate). Đĩa
ngoại bì này phát triển và trở thành dạng ống và nối liền với niệu đạo xốp. Như
vậy phần biểu mô của niệu đạo nam có nguồn gốc từ ngoại bì. Các mô liên kết và
cơ trơn của niệu đạo hình thành từ trung mô ruột lân cận (splanchnic
mesenchyme).
2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SAU SINH
2.1. Đặc điểm thận
Về giải phẫu, thận nằm sau phúc mạc,
trên rốn, thận sơ sinh đủ tháng dài 6 cm (so
với 12cm ở người lớn) có kích thước và
trọng lượng tương đối to so với cơ thể. Ở trẻ
sơ sinh, có thể nhìn thấy các thùy thận dưới
bao thận trên đại thể. Khi thận phát triển, các
rãnh chia thùy này dần biến mất; tuy nhiên
Hình 11.12. Thận trẻ sơ sinh trên đại thể
khoảng 3.9% người lớn vẫn có thận chia thùy.
Ở trẻ nhỏ, thận có dạng tròn và rộng hơn so với người lớn. Các tổ chức mỡ quanh
thận chưa phát triển nên thận dễ di động. Kích thước thận có thể được ước tính
theo tuổi như sau: trẻ sơ sinh trung bình 4cm, trẻ <1 tuổi: 6cm, trẻ < 5 tuổi: 8cm
và trẻ < 10 tuổi: 10cm.
Cung cấp máu cho mỗi thận là một động mạch thận, xuất phát từ động
mạch chủ bụng. Khi đến rốn thận, động mạch thận chia các nhánh cho các thùy
thận, sau đó là gian thùy, tiểu động mạch vào, mạng lưới mao mạch cầu thận, tiểu
động mạch ra, hệ mao mạch thẳng và đổ về hệ tĩnh mạch.
Các tháp thận ở trẻ thường nhọn. Các cầu thận chiếm tỉ lệ cao ở vùng vỏ
trong 2 tháng đầu đời (18% so với 9% ở người lớn) và 20% số quai Henle còn
nằm ở vùng vỏ thận. Tỉ lệ thể tích vùng tủy thận cao và ít mô mỡ. Trên siêu âm,
phân biệt vỏ tủy ở trẻ sơ sinh rõ với vùng tủy thận ít cản âm hơn và không có cản
âm xoang trung tâm.
2.2. Đặc điểm bể thận niệu quản, bàng quang
Ở trẻ sơ sinh, bể thận thường nhỏ, nằm hoàn toàn trong thận và có trục nằm
ngang thay vì hướng xuống dưới như ở người lớn. Điểm nối bể thận niệu quản có
thể thấy rõ hay hoàn toàn không thấy. Hẹp khúc nối niệu quản bể thận nếu không
gây thận ứ nước có thể là bình thường do nhu động co thắt của niệu quản. Cũng
có thể thấy niệu quản bị kéo dài hay xoắn nhẹ hay dãn nhẹ đoạn giữa niệu quản
hay có các gấp niêm mạc trong lòng niêu quản đoạn gần. Niệu quản ở trẻ khá di
động và có thể bị đẩy bởi các quai ruột dãn. Do nhu động liên tục của niệu quản
nên khi chụp phim cản quang ít khi thấy hình ảnh toàn bộ niệu quản trên một
phim.
Bàng quang ở trẻ nằm hoàn toàn trong ổ bụng ngay cả khi
không chứa nước tiểu và chỉ đi xuống chậu hông lớn khi
trẻ 6 tuổi và xuống tiểu khung khi trẻ dậy thì. Đôi khi, bàng
quang trẻ nhỏ khi không chứa nhiều nước tiểu có thể thoát
vị một hay hai thành dưới bên vào lỗ bẹn trong tạo thành
Hình 11.13. Tai bàng quang ở
các tai bàng quang (Bladder’s ear). Kích thước bàng quang trẻ 2 tuổi trên nội soi huỳnh
quang
thay đổi theo tuổi: sơ sinh là 50cm3, 3 tháng đến 1 tuổi là 100
cm3 và 10 tuổi là 300 cm3. Trên lâm sàng dung tích bàng quang ước đoán
(expected bladder capacity - EBC) có thể tính bằng công thức sau cho trẻ từ 2-16
tuổi:
EBC (ml) = (tuổi tính bằng năm + 2) x 30
 Niệu đạo ở nữ thường ngắn và rộng hơn so với nam nên dễ gây nhiễm trùng
tiểu ngược dòng.
3. SỰ PHÁT TRIỂN CHỨC NĂNG THẬN
Xảy ra song song với sự hình thành thận, sự phát triển của chức năng thận
cũng phát triển theo thai kì. Trong giai đoạn phôi thai, nhau thai có vai trò kiểm
soát dịch, điện giải và chức năng loại bỏ độc chất, thận chỉ có vai trò tạo ra nước
tiểu để duy trì thể tích ối. Do đó các bất thường về thận có thể dẫn đến đa ối hay
thiểu ối.
Thận bắt đầu xuất hiện từ tuần 5 thai kì nhưng đến tuần 10 thì nước tiểu mới bắt
đầu được tạo ra. Trong giai đoạn sau của thai kì, lượng nước tiểu, chức năng ống
thận và độ lọc cầu thận (GFR) tăng dần theo tuổi thai. Sau sinh, thận tiếp tục có
các thay đổi thích nghi với môi trường ngoài tử cung. GFR và khả năng điều hòa
của ống thận đối với dịch và điện giải tiếp tục tăng cho đến 1-2 tuổi.
3.1. Sự phát triển tưới máu thận và độ lọc cầu thận
Trong thai kì, tỉ lệ phần trăm của cung lượng tim cho thận thấp hơn rất
nhiều so nhau thai, vào khoảng 3-4% cung lượng tim và tăng lên 12-16% ở trẻ 1
tuổi. Sự thay đổi tưới máu thận (RBF) theo lứa tuổi được cho là do sự giảm kháng
lực mạch máu thận tương quan với gia tăng cung lượng tim.
Kháng lực mạch máu thận giảm do sự thay đổi tưới máu thận theo vùng
giải phẫu của thận theo thời gian. Trong bào thai, tưới máu thận ở khu vực tủy
thận cao hơn rất nhiều so với vùng vỏ, tương quan với quá trình hình thành và
trưởng thành của các nephron trong quá trình hình thành thận. Tuy nhiên ngay
sau sinh và nhiều ngày sau đó, tỉ lệ nephron vùng vỏ được tưới máu thận gia tăng
nhanh chóng lên đến 98-100%.
Song song với giảm kháng lực mạch máu thận do phân phối tưới máu cho
nhiều nephron hơn, sự thay đổi trương lực mạch máu thận và hệ thống cũng góp
phần kiểm soát tưới máu thận bao gồm hệ renin angiotensin, hệ neuroadrenergic,
endothelin, và các chất giãn mạch như prostaglandin và NO. Nồng độ renin,
angiotensin II và angiotensin converting enzyme đều tăng dần vào giai đoạn cuối
thai kì và hai tuần đầu sau sinh; hơn nữa, biểu hiện của thụ thể angiotensin type I
tăng cao khi thai trưởng thành và tăng gấp đôi so với người lớn khi trẻ 2 tuần tuổi.
Hoạt động thần kinh giao cảm thận và nồng độ các catecholamine sau sinh cũng
tăng gấp nhiều lần và giảm dần trong ngày đầu sau sinh. Endothelin -1, là một
chất gây co mạch, được tiết bởi tế bào nội mô mạch máu thận và cũng thay đổi
theo dạng tăng cao sau sinh và giảm dần trong tuần đầu. Các chất gây dãn mạch
như prostaglandin và NO có vai trò giúp cân bằng tác dụng gây co mạch của hệ
RAS, NAS và ET1-A.
3.2. Sự thay đổi độ lọc cầu thận
Độ lọc cầu thận trong thai kì tăng dần theo tuổi thai tương ứng với sự tăng
dần trọng lượng của thận và số lượng các nephron được tưới máu và hoạt động.
GFR trong thai kì luôn thấp hơn so với người lớn. Đo độ thanh thải inulin là tiêu
chuẩn vàng đánh giá GFR ở cả thận chưa trưởng thành và thận trưởng thành. Từ
giá trị 20 mL/phút × 1,73 m2 khi sinh, GFR tăng gấp đôi trong 2 tuần đầu đời ở
trẻ sơ sinh đủ tháng. GFR ở trẻ sinh non thấp hơn do sự hình thành thận không
hoàn chỉnh, và tốc độ tăng GFR cũng chậm hơn so với trẻ đủ tháng. GFR đạt
ngưỡng người lớn khi trẻ 3 tuổi. Creatinine được sử dụng phổ biến nhất để đánh
giá GFR. Tuy nhiên, việc sử dụng creatinine có một số nhược điểm. Trong 48 giờ
sau sinh, nồng độ creatinine trong máu trẻ phản ánh creatinine trong máu mẹ chứ
không phản ánh chức năng thận của trẻ. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, creatinine huyết
thanh giảm dần, đạt được mức ổn định khoảng 0,40 mg/dL (35 μmol/L) sau 1 đến
2 tuần sau sinh. Ở trẻ sinh rất non, creatinin huyết thanh tăng thoáng qua, đạt đỉnh
vào ngày thứ 4 sau sinh và giảm dần về ngưỡng creatinin ở trẻ sơ sinh vào 3-4
tuần tuổi. Sự khác biệt về GFR giữa trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh (non tháng, đủ
tháng) giải thích lý do tại sao liều lượng thuốc thải qua thận cần được điều chỉnh
phù hợp với lứa tuổi (ví dụ: aminoglycosides, vancomycin, digoxin). Có nhiều
yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành thận và chức năng thận sau sinh: một số
thuốc như ức chế men chuyển, và prostaglandins, suy nhau thai, suy dinh dưỡng,
thiếu vitamin A và tăng đường huyết.
 Hình 11.14. Độ thanh thải creatinine theo tuần tuổi thai Hình 11.15. Sự thay đổi của độ thanh thải creatinine theo tuổi

GFR ở trẻ sinh non thường thấp hơn so với trẻ đủ tháng. Sự hình thành thận
hoàn thành lúc 36 tuần tuổi thai, do đó các trẻ sinh non dưới 36 tuần có số lượng
nephron ít hơn so với trẻ đủ tháng, dẫn đến các hậu quả sau này (như tăng huyết
áp, bệnh tim mạch và bệnh thận mạn khi trẻ trưởng thành). Ngoài ra, độ lọc cầu
thận và sự tái hấp thu ở ống thận chưa hoàn thiện dẫn đến rối loạn nước điện giải,
giảm bài tiết ion H+ ở trẻ sinh non.
Số lượng nephron trong thai kỳ

Trẻ sinh Trẻ đủ

cực non tháng
Số lượng nephron

Tuần tuổi thai

Hình 11.16. Số lượng nephron theo tuần tuổi thai

3.3. Kiểm soát hằng định nước và điện giải ở phôi thai và trẻ sơ sinh
Hiện tượng lọc qua cầu thận chỉ là bước đầu trong duy trì hằng định nội
môi: trong
tổng số 170 L
dịch được lọc
qua cầu thận,
hầu hết được
ống thận hấp
thu lại vào hệ
tuần hoàn; ống
thận cũng cho
phép bài tiết
các chất thải
Hình 11.17. Thể tích nước ối trong thai kì
vào nước tiểu.
Tương tự như sự phát triển của GFR, trong giai đoạn phôi thai và sau sinh có sự
thay đổi về hình dạng và sinh lý của ống thận nhằm đảm bảo chức năng duy trì
hằng định dịch và điện giải.
Như đã nêu trên, trong giai đoạn sớm thai kì, nhau thai là cơ quan chủ yếu
sản sinh và điều hòa dịch cho thai nhi. Khi thai kì tiến triển, một lượng lớn dần
nước ối được sản xuất ra bởi thận và một phần nhỏ hơn bởi phổi thai nhi. Thể tích
nước ối tăng nhanh từ 10ml vào tuần thứ 10 lên đến 630 ml vào tuần 22 và khoảng
770ml vào tuần 28-39. Lượng nước ối này được giữ hằng định bởi sự hấp thu
nước ối bởi động tác nuốt nước ối của thai nhi và qua màng ối vào hệ tuần hoàn
thai. Các bất thường về thận trong giai đoạn này có thể dẫn tới đa ối hay thiểu ối
và làm tăng nguy cơ tử vong sơ sinh.
3.3.1. Kiểm soát hằng định dịch cơ thể ở sơ sinh
Tỉ lệ nước trong cơ thể ở trẻ sơ sinh non và đủ tháng lớn hơn ở người lớn.
Thận trẻ sơ sinh có khả năng cô đặc nước tiểu kém (400 mOsm/L ở trẻ non tháng,
600 mOsm/L ở trẻ đủ tháng) và khả năng pha loãng nước tiểu cao (nồng độ pha
loãng có thể giảm đến 50 mOsm/L). Do đó, trong giai đoạn đầu sau sinh, trẻ có
khả năng thải lượng nước thừa trong cơ thể tốt, lên đến 1-2% trọng lượng cơ thể
mỗi ngày trong 5 ngày đầu. Các yếu tố khiến thận trẻ sơ sinh không cô đặc được
nước tiểu bao gồm kém đáp ứng với ADH và sự chưa trưởng thành của ống thận.
Điều này cùng với hiện tượng dễ mất nước qua da dẫn đến các trẻ sơ sinh, đặc
biệt là trẻ sinh non rất dễ bị rối loạn về nước và điện giải.

Hình 11.18. Sự thay đổi khả năng cô đặc nước tiểu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi

Nồng độ ADH ở trẻ sau sinh bình thường hay tăng nhưng đáp ứng của thận
đối với ADH còn kém và tăng dần sau đó. Các mô hình trên động vật cho thấy
giảm biểu hiện thụ thể V2 của ADH và thụ thể AQ2 trên thận và sự chưa trưởng
thành của các con đường dẫn truyền tín hiệu. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến khả
năng cô đặc nước tiểu của thận là khả năng duy trì áp lực thẩm thấu gian bào vùng
tủy thận (medullary interstitial tonicity) – vốn liên quan trực tiếp đến sự phát triển
cấu trúc quai Henle. Áp lực thẩm thấu vùng tủy thận thấp hơn so với người lớn
và tăng dần sau sinh. Lý giải cho hiện tượng tăng áp lực thẩm thấu tủy thận theo
tuổi này là sự dài ra của ống thận và hoạt động tăng mạnh sau một tuần tuổi của
kênh Na+ - K+ -ATPase, đạt đỉnh lúc hai hay ba tuần. Một yếu tố khác quyết định
áp lực thẩm thấu tủy thận là nồng độ Urê trong khoảng gian bào tủy thận vốn phụ
thuộc vào số lượng và hoạt động của các kênh urê trong ống thận. Tương tự, số
lượng và chức năng các kênh này tăng dần theo tuổi
3.3.2. Sự phát triển của hằng định nội môi Natri
Tương tự như thăng bằng nước, chức năng giữ hằng định Natri của thận trẻ
trưởng thành nhanh chóng sau sinh. Ngay sau sinh trong vài tuần đầu, khả năng
giữ muối của thận còn kém, dẫn đến cân bằng muối âm và chỉ dịch chuyển dần
sang cân bằng muối dương sau 2-3 tuần tuổi. Ở trẻ non tháng, sự dịch chuyển
sang cân bằng muối dương chậm hơn, khiến trẻ rất dễ hạ Natri máu, do đó nhu
cầu Natri ở trẻ non tháng thường cao hơn so với trẻ đủ tháng. Cần lưu ý, sự chưa
trưởng thành về khả năng giữ Natri của thận khiến cho các thông số như FeNa
kém chính xác ở trẻ sơ sinh. Sự trưởng thành về khả năng giữ thăng bằng Natri
của thận liên quan đến các thay đổi về cấu trúc của ống thận và các thay đổi về
hormone liên quan.
Hiện tượng tăng thải Natri trong vài tuần đầu sau sinh chủ yếu là do tăng
nồng độ của hormone ANP (peptide bài niệu nhĩ), chủ yếu do tăng lượng máu về
tim do thay đổi huyết động sau sinh. ANP có tác dụng ức chế hấp thu Na+ tại ống
thận do đó làm tăng thải Natri qua đường tiểu. Sau vài tuần đầu, các thay đổi về
thể tích đổ đầy tâm thất sau đó khiến ANP trong hệ tuần hoàn giảm và Natri dịch
chuyển sang cân bằng dương.
Các thay đổi về cấu trúc ống thận cũng góp phần vào thăng bằng Natri ở
trẻ sau sinh. Các ống thận dài ra làm tăng diện tích hấp thu, đồng thời có sự tăng
biểu hiện và tăng hoạt động của các kênh vận chuyển trên bề mặt màng tế bào
ống thận. Ví dụ: tăng hoạt động kênh Na+ - K+ -ATPase được ghi nhận sau sinh
và làm tăng hấp thu Natri ở ống lượn gần, nhánh lên quai Henle và ống góp vùng
tủy. Tại nhánh lên quai Henle, kênh Na+-K+-2CL cũng tăng biểu hiện ở người
lớn hơn so với ở trẻ sơ sinh. Các kênh ENaC (amiloride-sensitive epithelial
sodium channel) tại ống góp vỏ thận cũng tăng biểu hiện dần sau sinh.
Nhiều con đường tín hiệu nội tiết và cận tiết cũng tham gia kiểm soát cân
bằng Natri trong cơ thể: hệ RAA, catecholamines, cortisol, và hormone giáp. Hê
RAA giúp tái hấp thu Natri tại ống lượn gần, nhánh lên quai Henle, ống góp vỏ
thận khi có hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn hay hạ Natri máu. Ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ, nồng độ renin và aldosterone trong máu tăng khi trẻ không được cung
cấp muối. Tương tự, các catecholamine giúp hấp thu muối trực tiếp tại thận hay
qua hệ RAA. Cortisol và hormone giáp làm tăng biểu hiện các kênh ion hay
protein vận chuyển kiểm soát hấp thu hay bài tiết Natri tại ống thận.
3.3.3. Sự phát triển của hằng định nội môi Kali
Tương tự như cân bằng nước và Natri, hằng định nội môi của Kali là tối
quan trọng cho các chức năng sinh lý và phát triển của cơ thể trẻ. Kiểm soát Kali
trong cơ thể trong giai đoạn bào thai là vai trò của nhau thai nhưng sau sinh, thận
đảm nhiệm vai trò này. Cân bằng kali dương có vai trò quan trọng cho sự phát
triển thể chất; do đó, thận trẻ sơ sinh có xu hướng giữ kali và nồng độ kali trong
máu thường cao hơn trẻ lớn. Điều này thấy rõ nhất ở nhóm trẻ sinh non với 30-
50% trẻ sinh rất nhẹ cân có Kali > 6.5 meq/L trong vòng 2 ngày đầu đời dù không
được cung cấp kali. Khả năng đào thải kali kém ở thận trẻ sơ sinh là do hoạt động
yếu của kênh Na+ - K+ - ATPase và các kênh Kali ở ống lượn xa và ống góp vỏ
thận. Do đó khi chăm sóc trẻ sơ sinh cần lưu ý các khả năng đào thải kali kém,
nhất là khi tre sơ sinh rất hay gặp các rối loạn và bệnh tật gây tăng nồng độ kali
như tán huyết hay giảm khả năng bài tiết Kali như tổn thương thận cấp.
Bình thường 65-75% Kali được tái hấp thu thụ động tại ống lượn gần. Phần
còn lại được hấp thu tại nhánh lên quai Henle, ống lượn xa và ống góp vỏ thận.
Ngược lại, Kali được bài tiết ở ống góp vỏ thận.
Hiện tượng giảm bài tiết kali ở trẻ sau sinh và tăng dần theo tuổi, đạt mức
người lớn sau 3-6 tuần tuổi là do sự trưởng thành dần của các cơ chế bài tiết kali
tại ống thận. Cụ thể là do sự phát triển của các tế bào ống thận, bao gồm tăng hoạt
động của các kênh Na+ - K+ -ATPase và tăng biểu hiện kênh ROMK (renal outer
medullary potassium channel - ROMK).
Các yếu tố tuần hoàn và sự nhạy cảm của thận với các yếu tố này giúp lí
giải cho sự tăng thải Kali dần của thận trẻ. Ví dụ: nồng độ aldosterone trong máu
ở trẻ sau sinh tuy cao nhưng mức độ nhạy cảm của thận trẻ sơ sinh lại kém. Nồng
độ glucocorticoid cao sau sinh ảnh hưởng đến tăng biểu hiện của kênh Na+ - K+
-ATPase và giảm Kali dịch chuyển ra khỏi mọi tế bào.
3.3.3. Sự phát triển của thăng bằng toan kiềm
Thăng bằng toan kiềm chủ yếu đạt được do hoạt động bài tiết và hấp thu
bicarbonate và bài tiết acid ở ống thận. Thận trẻ sơ sinh có khả năng hấp thu
bicarbonate và acid hóa nước tiểu kém nhưng sự tăng trưởng của quá trình chuyển
hóa protein và khoáng hóa xương lại tạo ra một lượng acid lớn. Do đó, để duy trì
pH ổn định, nồng độ bicarbonate trong máu trẻ thường thấp hơn so với người lớn
(22-24 meq/l ở người lớn so với mức thấp nhất là 15 meq/l ở trẻ sơ sinh non
tháng). Khả năng cân bằng toan kiềm của thận chỉ trưởng thành sau 3-4 tuần tuổi
với lượng acid được bài tiết và lượng bicarbonate hấp thu tăng dần.
Ở thận trưởng thành, thận điều hòa thăng bằng kiềm toan qua tái hấp thu
bicarbonate và sản sinh ammonia; vị trí chủ yếu thấp thu bicarbonate là ở ống
lượn gần, chiếm 80%. Ở thận trẻ sau sinh, các enzyme và kênh ion có vai trò hấp
thu bicarbonate và bài tiết acid đều chưa trưởng thành, giới hạn khả năng hấp thu
bicarbonate và bài tiết acid của thận. Nhánh lên của quai Henle hấp thu khoảng
15% lượng bicarbonate được lọc và tái hấp thu trở lại NH3 từ NH4+, góp phần
tạo nên gradient nồng độ của NH3 tại vùng tủy thận, tạo điều kiện cho sự bài tiết
NH3 vào ống góp vỏ thận, nơi xảy ra hiện tượng acid hóa nước tiểu nhờ kênh
H+-ATPase. Sự hoàn thiện dần của các quá trình này sau sinh giúp giữ thăng
bằng kiềm toan ở trẻ. Một yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành của hệ thống
thăng bằng toan kiềm tại thận là glucocorticoid, làm tăng biểu hiện các kênh đối
vận NH3.
3.3.4. Sự phát triển về hằng định và vận chuyển calci của thận
Để đáp ứng với nhu cầu phát triển của phôi thai, nhau thai giữ nồng độ
calci trong huyết tương thai nhi cao hơn so với mẹ. Sau sinh, nồng độ calci giảm
nhanh chóng trong một ngày đầu. Tuy hormone PTH có tăng để đáp ứng với nồng
độ Calci giảm, nồng độ calci vẫn tiếp tục giảm cho đến 2 tuần tuổi và bằng với
ngưỡng người lớn, vì hiện tượng tăng thải calci qua thận. Trẻ non tháng có thể có
hạ calci máu thoáng qua do sự chưa trưởng thành của hệ thống sản xuất hormone
cận giáp và nồng độ thấp của 1,25-dihydroxyvitamin D.
Cơ chế dẫn đến sự trưởng thành của hệ kiểm soát thăng bằng calci tại thận
ở trẻ vẫn chưa được hiểu rõ. Ở thận trưởng thành, calci được hấp thu chủ yếu ở
ống lượn gần bằng cả con đường qua tế bào và qua kẽ tế bào (paracellular), và
một phần nhỏ tại ống lượn xa qua các kênh hấp thu chọn lọc calci. Có một ít băng
chứng cho thấy sự thay đổi biểu hiện các kênh này chịu trách nhiệm cho sự tăng
hấp thu calci theo tuổi.
3.3.5. Vận chuyển phosphate ở thận trẻ
Thận trẻ sơ sinh hấp thu nhanh chóng phosphate nhằm tạo cân bằng
phosphate dương vốn có vai trò quan trọng cho sự phát triển của trẻ. Hấp thu
phosphate tại thận có thể lên đến 99% ngay sau sinh và duy trì hơn 90% trong
giai đoạn sơ sinh sớm (so với người lớn chỉ đạt 80%). Khả năng hấp thu phosphate
cao này được cho là do hoạt động tăng mạnh của các kênh vận chuyển tại ống
thận như kênh đối vận 2Na-Pi IIc. Khi thận trưởng thành dần, nó tăng mức nhạy
cảm với PTH và FGF-23, dẫn đến tăng thải phosphate qua nước tiểu. Hormone
tăng trưởng cũng có vai trò trong kiểm soát thăng bằng phosphate.
3.3.6. Vận chuyển magiê ở thận trẻ
Magiê là đồng yếu tố cho nhiều quá trình sinh học quan trọng, bao gồm
tổng hợp protein, hoạt động điện cơ và tính ổn định của các nucleic acid. Ở thận
trưởng thành, 80% magiê trong cơ thể được lọc qua thận và 95% được tái hấp
thu, trong đó 70% được hấp thu tại nhánh lên quai Henle. Hầu hết magiê tại đây
được hấp thu qua kẽ tế bào, qua kênh Ca/Mg, paracellin-1. Năng lượng cho hấp
thu Magiê tại nhánh lên quai Henle là điện thê tạo ra bởi hai kênh NKCC2 và
ROMK. Tại ống lượn xa còn có sự chủ động hấp thu magiê qua kênh TRPM6.
Ngược lại, ở thận trẻ sau sinh, magiê được hấp thu chủ yếu tại ống lượn gần (50-
60%) do thay đổi tính thấm của Magiê tại các liên kết gian bào của ống lượn gần.
3.3.7. Vận chuyển đường và amino acid của thận trẻ
Ở nephron trưởng thành, hơn 99% lượng glucose lọc qua cầu thận được tái
hấp thu tại ống lượn gần. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, khả năng tái hấp thu glucose
thấp hơn người lớn, khiến cho glucose niệu phổ biến hơn ở trẻ nhỏ. Glucose được
đồng vận chuyển kết hợp với Na, bất kỳ yếu tố phát triển nào tác động vào vận
chuyển Na cũng sẽ ảnh hưởng đến vận chuyển glucose.
Sự tái hấp thu các axit amin của ống thận cũng được đồng vận chuyển cùng với
Natri và chịu ảnh hưởng của các yếu tố phát triển tương tự glucose.
3.4. Đặc điểm quá trình đi tiểu
98% trẻ sơ sinh đủ tháng đi tiểu trong 30 giờ đầu sau sinh, sau 48 giờ nếu
chưa đi tiểu là bất thường. Trong ba ngày đầu trẻ tiểu ít do mất nước sinh lý. Trẻ
nhũ nhi có thể đi tiểu lên đến 20 lần mỗi ngày, lượng nước tiểu mỗi lần ít do thể
tích bàng quang thấp và khả năng làm trống bàng quang chưa hoàn chỉnh. Hoạt
động bàng quang ở lứa tuổi này vẫn là phản xạ tủy sống, chưa có kiểm soát chủ
ý của vỏ não nên trẻ đi tiểu không tự chủ.
Sinh lý quá trình đi tiểu
Sau khi bàng quang được làm trống hoàn toàn, áp lực bên trong bàng quang
không tăng đáng kể cho đến khi đạt thể tích nước tiểu tới hạn. Trước độ tuổi có
phản xạ nhịn tiểu (1.5-2 tuổi), bàng quang căng đầy sẽ gây nên sự tống xuất nước
tiểu. Ở độ tuổi lớn hơn, tầng trên tủy có thể ức chế sự tống xuất nước tiểu. Tín
hiệu từ não bộ và tủy sống gây dãn sàn chậu, mở cơ thắt niệu đạo, giảm áp lực
niệu đạo và co cơ chóp bàng quang. Sự tống xuất nước tiểu xảy ra khi áp lực trong
bàng quang (cơ chóp co và áp lực ổ bụng) cao hơn khả năng nhịn tiểu (trương lực
cơ thắt niệu đạo và trương lực cơ vùng chậu). Trong tháng tuổi đầu tiên, động
học đường tiết niệu đặc trưng bởi sức chứa bàng quang nhỏ và áp lực lúc đi tiểu
cao. Đến 2-3 tuổi, phản xạ hành tủy bị ức chế bởi tín hiệu từ tầng trên tủy. Mức
độ trưởng thành khác nhau của hệ thần kinh tự ý và hệ thần kinh tự động giải
thích sự hiện diện của rối loạn chức năng bàng quang xảy ra trong độ tuổi này.
Những rối loạn này thường tự giới hạn vào khoảng 2-3 tuổi. Ở trẻ bình thường,
từ 3 tháng đến 3 tuổi, tần suất đi tiểu giảm từ 5 lần xuống 2 lần mỗi 4 giờ (từ 20
lần xuống 6-8 lần/ngày). Độ tuổi đạt được sự kiểm soát đi tiểu như sau: sau 3
tuổi, trẻ có thể phần nào kiểm soát tiểu về đêm và từ 3.5 đến 5-6 tuổi, trẻ thường
không tiểu dầm cả ngày và đêm; tiểu dầm sau 5 tuổi có thể là một dấu hiệu bệnh
lý.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Thận trưởng thành được hình thành từ?
A. Trung thận
B. Hậu thận
C. Tiền thận
D. Tất cả đều sai
2. Số lượng nephron trung bình ở thận trưởng thành vào khoảng?
A. 1000
B. 10.000
C. 100.000
D. 1.000.000
3. Đặc điểm giải phẫu thận ở trẻ, chọn phát biểu SAI?
A. Có kích thước và trọng lượng tương đối to so với cơ thể
B. Thận trẻ sơ sinh có bề mặt trơn láng, ít mô mỡ quanh thận
C. Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ
D. Các tháp thận thường nhọn hơn so với người lớn
4. Cân bằng nước ở trẻ sau sinh, Chọn phát biểu SAI?
A. Thận trẻ sơ sinh đáp ứng kém với ADH nên khả năng cô đặc nước tiểu
kém
B. Nồng độ thẩm thấu trong tủy thận ở trẻ sau sinh cao và giảm dần đến 2-
3 tuần sau sinh
C. Khả năng cô đặc nước tiểu của thận trẻ sau sinh thấp nhưng khả năng
pha loãng cao
 D. Trẻ sơ sinh có thể giảm đến 1-2% trọng lượng cơ thể trong 5 ngày đầu
do bài xuất nước tiểu
5. Đặc điểm tống xuất nước tiểu ở trẻ em là?
A. Đi tiểu lần đầu sau sinh hầu hết diễn ra trước 72 giờ đầu
B. Trẻ nhũ nhi có thể đi tiểu lên đến tối đa 10 lần mỗi ngày
C. Kiểm soát bàng quang ở trẻ nhũ nhi là phản xạ tủy sống
D. Toàn bộ trẻ đều kiểm soát được hoạt động bàng quang khi ngủ khi trẻ
15 tuổi

ĐÁP ÁN: 1.B 2.D 3.B 4.B 5.D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Vũ Huy Trụ, Đỗ Đăng Trí (2020), “Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ thật
tiết niệu trẻ em”, Nhi Khoa, Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh, Chương
5, tr. 416 - 426.
Tiếng Anh
1. Benz-Bohm G. (2008) “Urinary Tract Embryology, Anatomy and
Anatomical Variants”, Pediatric Uroradiology, 2nd ed, Springer, Berlin,
Heidelberg, Chapter 2, pp. 55-65
2. Edward J. N. (2020), “Anatomy of the glomerulus”, Nelson textbook of
pediatrics, 21st ed, Elsevier, Philadelphia, Part XXII, Section 1, Chapter
535, pp. 2714-2715.
3. Joseph A. (2018), “Development of Renal Function”, Rudolph's pediatrics,
23rd ed McGraw-Hill., New York, Vol 2, Section 25, pp. 6609-6624.
4. Jean-Pierre Guignard, Endre Sulyok (2018), “Renal Morphogenesis and
Development of Renal Function”, Avery's Diseases of the Newborn, 10th
ed, Elsevier, Washington, Chapter 18, pp.1165-1241.
5. Shweta S., Michael C.B. (2018), “Renal Morphogenesis”, Rudolph's
pediatrics, 23rd ed McGraw-Hill., New York, Vol 2, Section 25. pp. 6600-
6609.
 CÁC HỘI CHỨNG THẬN NIỆU THƯỜNG GẶP
ThS.BS. Huỳnh Thị Chi Lan
ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Sương
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Liệt kê được các hội chứng thận niệu thường gặp ở trẻ em
2. Biết được cách tiếp cận các hội chứng thận niệu thường gặp.
2. Phân tích được các triệu chứng và chẩn đoán các hội chứng thận niệu
thường gặp.

NỘI DUNG
Các hội chứng thận niệu thường gặp có thể được phân chia thành hai nhóm:
- Hội chứng chẩn đoán tổn thương: tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ
hoặc mạch máu thận, sỏi niệu, nhiễm trùng tiểu, tắc nghẽn đường tiểu.
- Hội chứng đánh giá chức năng: tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn.
Chúng ta có thể tiếp cận bệnh lý thận từ triệu chứng (phù, tăng huyết áp,
bất thường màu sắc nước tiểu, bất thường thể tích nước tiểu, bất thường đi tiểu)
hoặc từ các hội chứng. Trong phạm vi bài học này, chúng ta sẽ tập trung tìm hiểu
về cách tiếp cận bệnh thận niệu dựa trên các hội chứng thận niệu thường gặp.
1. TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG LỌC TẠI CẦU THẬN
1.1. Giải phẫu
Thận nằm sau phúc mạc, hơi trên rốn. Thận của sơ sinh đủ tháng dài 6 cm,
nặng 24 g đến người lớn dài ≥ 12 cm, nặng 150 g. Lớp vỏ ngoài chứa cầu thận,
ống lượn gần và xa, ống góp và lớp tủy bên trong chứa quai Henle, mạch máu và
đoạn cuối ống góp.
Mỗi thận chứa khoảng 1 triệu nephron (gồm cầu thận và ống thận). Con số
này rất dao động ở người với ± 2 SD từ 200.000 đến 2 triệu/ thận. Cấu tạo nephron
hoàn thiện lúc 36-40 tuần tuổi thai, nhưng sự trưởng thành về chức năng với tăng
trưởng ống thận và chiều dài tiếp tục diễn tiến trong 10 năm đầu đời.
 Mạng lưới mao mạch cầu thận được biệt hóa giữ vai trò lưới lọc. Lót trong
lòng là tế bào nội mô với bào tương rất mỏng và nhiều lỗ lọc. Màng đáy cầu thận
là một lớp màng liên tục giữa tế bào nội mô và trung mô, gồm có ba lớp: trong –
giữa – ngoài. Những tế bào biểu mô tạng có nhiều chân giả, phủ lên lớp màng
đáy ngoài. Giữa các chân giả này là các khe lọc. Phần trung mô (tế bào trung mô
và chất nền) lót giữa các mạch máu cầu thận ở phía tế bào nội mô của màng đáy
và tạo thành phần thân của thành mao mạch. Phần trung mô là cấu trúc nâng đỡ,
giống như phần thân của mao mạch cầu thận và có thể có vai trò điều hòa lưu
lượng dòng máu, độ lọc cầu thận và dọn dẹp cấu trúc đại phân tử (như phức hợp
miễn dịch) từ cầu thận. Bao Bowman, bao quanh cầu thận, bao gồm màng đáy,
liên tục với màng đáy của mao mạch cầu thận và ống lượn gần, và tế bào biểu mô
thành, kề các tế bào biểu mô tạng.
Cung cấp máu cho mỗi thận là một động mạch thận, xuất phát từ động
mạch chủ bụng.
Bể thận: Mỗi thận có 10-12 bể thận, xếp làm 3 nhóm trên giữa và dưới.
1.2. Chức năng lọc tại cầu thận
Chức năng thận được đo tốt nhất qua độ lọc cầu thận (GFR). Khi máu đến
cầu thận, huyết tương được lọc qua thành mao mạch cầu thận. Dịch lọc không
chứa tế bào và có chứa tất cả các chất trong huyết tương ngoại trừ protein có trọng
lượng phân tử cao ≥ 68 kDa (như albumin và globulin) chủ yếu do kích thước và
điện tích. Dịch lọc qua khoang Bowman, đi qua ống thận và thay đổi các thành
phần dựa trên quá trình điều hòa bằng chế tiết và hấp thu của hệ thống ống thận
và cho ra sản phẩm cuối cùng là nước tiểu.
Quá trình lọc tại cầu thận chịu ảnh hưởng của cân bằng các áp suất thủy
tĩnh và áp suất keo trong lòng mao mạch và khoang Bowman.
Mặc dù chức năng lọc của thận đã bắt đầu từ tuần thứ 6 thai kỳ nhưng
không cần thiết để duy trì cân bằng nội môi trong tử cung vì đã có nhau thai đảm
nhận vai trò cơ quan chế tiết. Sau sinh, GFR tiếp tục tăng lên cho đến khi thận
ngừng tăng trưởng (khoảng 18-20 tuổi). GFR được hiệu chỉnh theo diện tích da.
GFR được ước đoán qua creatinin huyết thanh. Chất này nguồn gốc từ cơ, lọc
hoàn toàn qua cầu thận và được bài tiết ở ống thận khi suy thận. Creatinin máu
chỉ tăng khi GFR giảm 30-40%. Ngoài creatinin, inulin và cystatin C là hai chất
có thể dùng để đo độ lọc cầu thận. Inulin là chất để đo độ lọc cầu thận tối ưu
nhưng không khả thi trong thực hành lâm sàng. Cystatin C không phụ thuộc giới,
chiều cao, khối cơ, bilirubin hoặc tán huyết và không được tiết bởi ống thận dưới
bất kỳ điều kiện nào.
2. CÁC HỘI CHỨNG THẬN NIỆU THƯỜNG GẶP
2.1. Bệnh cầu thận
2.1.1. Hội chứng viêm cầu thận (glomerulonephritis)
Hội chứng viêm cầu thận là tổn thương cầu thận do viêm, biểu hiện các
triệu chứng bao gồm tiểu máu, tiểu đạm, phù và thường kèm tăng huyết áp. Dù
cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ, các bằng chứng hiện có cho thấy rằng hầu
hết các trường hợp viêm cầu thận là do phản ứng tự miễn dịch. Đáp ứng miễn
dịch kích hoạt các quá trình sinh học (kích hoạt bổ thể, thu hút bạch cầu, giải
phóng các yếu tố tăng trưởng và cytokine) dẫn đến viêm và tổn thương cầu thận.
Phân loại
Có thể phân loại bệnh cầu thận/viêm cầu thận theo diễn tiến bệnh hoặc theo
nguyên nhân gây bệnh (nguyên phát/thứ phát):
- Các loại diễn tiến của bệnh cầu thận:
 Cấp tính (acute): xảy ra trong vài ngày đến vài tuần.
 Tiến triển nhanh (rapidly progressive) hoặc bán cấp: diễn ra trong vài tuần
đến vài tháng.
 Mạn tính (chronic): diễn tiến trong nhiều tháng đến nhiều năm.
- Viêm cầu thận nguyên phát: bệnh cầu thận chỉ gây tổn thương tại thận và
những tổn thương cơ quan khác chỉ là hậu quả của rối loạn chức năng thận:
 Viêm cầu thận màng
 Viêm cầu thận tăng sinh màng
  Bệnh cầu thận C3
 Bệnh thận IgA
 Bệnh kháng thể kháng màng đáy
 Viêm cầu thận liềm thể vô căn
- Viêm cầu thận thứ phát: Là bệnh cầu thận mà trong đó tồn thương thận là
một bộ phận của tổn thương đa cơ quan.
 Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng
 Viêm cầu thận hậu nhiễm các tác nhân khác
 Viêm mạch máu IgA (viêm thận Henoch – Schonlein)
 Viêm thận lupus
 Viêm cầu thận liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Viêm cầu thận cấp
Hội chứng viêm cầu thận cấp đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính của
cầu thận, biểu hiện lâm sàng gồm: tiểu máu có nguồn gốc cầu thận (vi thể hoặc
đại thể), kèm phù, tăng huyết áp, thiểu niệu và có hoặc không có tăng azote máu.
Viêm cầu thận cấp có thể nguyên phát hoặc thứ phát như sau nhiễm trùng với
bệnh cảnh thường gặp nhất ở trẻ em là viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu
trùng.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh
Là viêm cầu thận cấp và suy giảm chức năng thận tiến triển trong thời gian
ngắn (từng ngày, tuần hoặc tháng). Đặc trưng của bệnh là tạo liềm thể lan rộng.
Việc chẩn đoán sớm bằng sinh thiết thận, xét nghiệm huyết thanh học, và khởi
đầu điều trị sớm hạn chế tổn thương thận không hồi phục kể cả trong trường hợp
phải điều trị theo kinh nghiệm do trì hoãn sinh thiết.
Tiểu máu đại thể tái phát
Có thể do bệnh thận IgA, thường xảy ra một hoặc hai ngày sau khi bị nhiễm
trùng đường hô hấp trên hoặc hội chứng Alport.
Viêm cầu thận mạn
 Viêm cầu thận mạn có rất ít triệu chứng, tiểu máu và tiểu đạm không triệu
chứng được phát hiện tình cờ qua tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) thường quy.
Trong một số trường hợp, bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn của bệnh
và có biểu hiện tăng huyết áp, suy thận, tiểu đạm kèm theo hoặc không kèm theo
tiểu máu.
Tiếp cận chẩn đoán
Xét nghiệm nước tiểu
Tiểu máu được xác định khi nhìn thấy cục máu đông (calot), hoặc soi nước
tiểu thấy > 5 hồng cầu/quang trường 40. Soi nước tiểu để tìm tế bào hồng cầu
(RBCs), bạch cầu, trụ: sự hiện diện của trụ hồng cầu gợi ý viêm cầu thận cấp tính.
Soi cặn lắng nước tiểu: hồng cầu biến dạng > 30% chứng tỏ tiểu máu nguồn gốc
cầu thận, là đặc trưng của hội chứng viêm thận cấp.
Bổ thể C3 và C4
Bổ thể giảm có thể gặp trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm (giảm C3), viêm
thận lupus (giảm C3 và hoặc C4), bệnh cầu thận C3 (giảm C3).
Miễn dịch học
ASO, ANA, anti – ds DNA, ANCA.
2.1.2. Hội chứng thận hư (HCTH)
Là bệnh cầu thận có tăng tính thấm màng lọc cầu thận, biểu hiện bằng các
triệu chứng sau (trong đó hai tiêu chuẩn đầu tiên là quan trọng nhất):
- Tiểu đạm ngưỡng thận hư (đạm niệu 24 giờ > 1.000 mg/m2 da/ngày, hoặc
đạm niệu > 40 mg/m2 da/giờ hoặc đạm/ creatinin niệu một thời điểm > 200
mg/mmol)
- Giảm albumin máu (albumin huyết thanh < 2.5 g/dL)
- Phù (+/-)
- Tăng lipid máu (+/-)
Phân loại
- HCTH nguyên phát
  HCTH vô căn: có các loại sang thương trên giải phẫu bệnh học như sang
thương tối thiểu, xơ hóa cầu thận khu trú từng phần, tăng sinh gian mạch.
 HCTH do các biến thể di truyền gây bệnh trong các gene của tế bào chân
giả.
- HCTH thứ phát
Là HCTH trong bệnh cảnh có bệnh nền tảng (các bệnh tự miễn, các bệnh
nhiễm trùng: Viêm gan virus B, C, HIV, Parvovirus; do thuốc: các kim loại
nặng (thủy ngân), penicillamine; do chuyển hóa: tiểu đường).
- HCTH bẩm sinh và nhũ nhi
Trên lâm sàng, trẻ có thể có cả hai hội chứng thận hư và hội chứng viêm
cầu thận với nước tiểu hoạt tính viêm và viêm cầu thận trên sinh thiết thận.
Bảng 12.1. Phân biệt hội chứng viêm thận cấp và hội chứng thận hư
Hội chứng viêm thận cấp Hội chứng thận hư
Triệu chứng quan trọng Tiểu máu có nguồn Tiểu đạm ngưỡng thận
nhất có giá trị chẩn đoán gốc cầu thận hư
Phù nhiều, toàn thân
Phù nhẹ, albumin
Đặc trưng của phù  albumin,  protein
máu bình thường
máu
Bất thường nước tiểu đi Tiểu protein nhẹ
Tiểu máu vi thể
kèm đến trung bình
Tế bào nội mô,
Vị trí tổn thương tại cầu Tế bào chân giả, màng
gian mao mạch,
thận đáy
màng đáy
 Hội chứng viêm thận cấp:
ảnh hưởng tế bào nội mô,
màng đáy. Hội chứng thận hư: ảnh hưởng
TÌNH TRẠNG VIÊM màng đáy, tế bào chân giả.
KHÔNG CÓ TÌNH TRẠNG
VIÊM

Hình 12.1. Phân biệt hội chứng viêm thận cấp và hội chứng thận hư
2.1.3. Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng
- Tiểu máu đơn độc: là tiểu máu không kèm tiểu đạm, thiểu niệu, vô niệu,
phù, tăng huyết áp. Do máu có thể chảy từ bất cứ nơi nào từ thận đến hệ
niệu, nên nguyên nhân tiểu máu được chia làm tiểu máu do bệnh cầu thận
(glomerular hematuria) hoặc tiểu máu không do bệnh cầu thận
(nonglomerular hematuria).
- Tiểu protein đơn độc lành tính (benign isolated proteinuria)
 Tiểu protein thoáng qua xảy ra khi hoạt động thể lực hoặc khi sốt. Cần
lặp lại xét nghiệm để loại trừ bệnh thận nền tảng.
 Tiểu protein tư thế thường ở tuổi thiếu niên (tư thế đứng). Trường hợp
này lành tính và không cần khảo sát thêm.
 Tiểu protein đơn độc kéo dài (persistent isolated proteinuria): thường
do các bệnh lý tại chủ mô thận như xơ chai cầu thận khu trú từng vùng
(30-70%), viêm cầu thận tăng sinh khu trú hoặc lan tòa (15%). Tiên
lượng khá tốt, song 20-40% bệnh nhân sẽ diễn tiến đến suy thận mạn
sau 20 năm. Chỉ định sinh thiết thận đối với tiểu đạm đơn độc không
triệu chứng kéo dài còn bàn cãi. Cần theo dõi sát nếu lượng đạm niệu <
500 mg/m2/d, huyết áp, chức năng thận bình thường. Nếu tiểu đạm diễn
tiến, cần cân nhắc sinh thiết thận.
 - Tiểu bạch cầu vô trùng (sterile pyuria): khi có tiểu bạch cầu và không
có vi trùng niệu khi cấy nước tiểu.
Theo CDC/NHSN 2008: tiểu bạch cầu là khi có ≥ 10 bạch cầu/mm3, tương
ứng ≥ 3 bạch cầu/ quang trường 40 với mẫu nước tiểu không quay ly tâm.
Nguồn gốc bạch cầu trong nước tiểu:
- Không liên quan nhiễm khuẩn: nguyên nhân tại thận (bệnh cầu thận, bệnh
ống thận mô kẽ, bệnh mạch máu thận); nguyên nhân đường niệu (sỏi niệu,
bệnh thận trào ngược)
- Liên quan nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn ngoài đường niệu do nhiễm
trùng phụ khoa, viêm quy đầu.
2.2. Bệnh ống thận
Bệnh ống thận có thể chia làm hai nhóm:
- Bệnh lý chức năng ống thận: hội chứng Fanconi, rối loạn điều hòa điện giải
ống thận, toan hóa ống thận, đái tháo nhạt do thận.
- Bệnh lý về cấu trúc: bệnh thận đa nang, nang tủy thận, xốp tủy thận.
Bệnh lý ống thận có thể có các biểu hiện lâm sàng sau đây:
- Tiểu đạm ống thận: tổn thương ống thận gây tiểu đạm nhẹ đến trung bình,
chủ yếu là protein có trọng lượng phân từ thấp
- Giảm khả năng tái hấp thu cùa ống thận dẫn đến tiểu đạm ống thận, tiểu
phosphate, tiểu bicarbonate, tiểu glucose.
- Giảm khả năng cô đặc nước tiểu (gây tiểu nhiều, tiểu đêm).
- Toan hóa ống thận: do giảm sản xuất NH3 ở ống thận, mất HCO3 ở ống
thận gần, giảm khả năng bài tiết H+ ở ống thận xa.
- Rối loạn điện giải:
 Tăng kali máu do giảm bài tiết kali ở ống thận xa, đề kháng với tác dụng
aldosterone trên ống thận.
 Mất muối: tổn thương ống thận xa làm giảm khả năng tái hấp thu natri.
- Viêm ống thận mô kẽ là bệnh lý tổn thương chủ yếu ở ống thận và mô kẽ
làm suy giảm chức năng thận. Viêm ống thận mô kẽ cấp đa phần do thuốc
 hoặc nhiễm trùng. Viêm ống thận mô kẽ mạn do rất nhiều bệnh lý khác
nhau, bao gồm bệnh miễn dịch, nhiễm trùng, di truyền, tắc nghẽn, trào
ngược, thuốc, …
2.3. Nhiễm trùng tiểu
2.3.1. Định nghĩa
Có sự hiện diện của vi khuẩn tăng sinh trong nước tiểu và gây ra tình trạng
viêm, tổn thương mô đường tiểu.
2.3.2. Phân loại
- Nhiễm trùng tiểu trên-Viêm thận bể thận cấp: tình trạng nhiễm trùng tiểu
ở nhu mô thận, gây ra triệu chứng tại chỗ hoặc toàn thân.
- Nhiễm trùng tiểu dưới-Viêm bàng quang cấp: tình trạng nhiễm trùng tiểu
giới hạn ở đường tiểu dưới (bàng quang), với triệu chứng chính là rối loạn
đi tiểu)
- Khuẩn niệu không triệu chứng: có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước
tiểu nhưng không biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
- Nhiễm trùng tiểu không điển hình hay nhiễm trùng tiểu phức tạp: tình trạng
nhiễm trùng tiểu kết hợp với những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng
của đường tiểu, biểu hiện bằng một trong các tình huống sau: bệnh cảnh
lâm sàng nặng (toxic), nhiễm trùng huyết, bằng chứng của tình trạng tắc
nghẽn đường tiểu (dòng nước tiểu yếu, khối u ở bụng hoặc bàng quang),
tăng creatinine huyết thanh, không đáp ứng với kháng sinh thích hợp sau
48 giờ điều trị, nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn không phải là E. coli.
- Nhiễm trùng tiểu tái phát: khi có từ hai đợt nhiễm trùng tiểu trên trở lên
hoặc từ ba đợt nhiễm trùng tiểu dưới trở lên hoặc một đợt nhiễm trùng tiểu
trên cộng với ít nhất một đợt nhiễm trùng tiểu dưới.
2.3.3.Chẩn đoán
Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
nước tiểu. Trong đó, cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và
điều trị thích hợp.
 - Xét nghiệm nước tiểu
Thu thập nước tiểu bằng lấy nước tiểu sạch giữa dòng ở những trẻ đã được
huấn luyện đi tiểu và đặt thông tiểu sạch hoặc chọc hút qua xương mu ở những
trẻ nhũ nhi và trẻ chưa được huấn luyện đi tiểu. Không sử dụng túi dán để lấy
nước tiểu cấy vì nguy cơ ngoại nhiễm cao. Mẫu nước tiểu nên được xét nghiệm
càng sớm càng tốt sau khi lấy để tránh tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả đáng
kể.
 TPTNT
Leukocyte esterase: gợi ý nhiễm trùng tiểu. Leukocyte esterase dương có
thể hiện diện trong nước tiểu trong các trường hợp khác không phải nhiễm
trùng tiểu.
Nitrite dương tính: trẻ có khả năng nhiễm trùng tiểu. Nitrit có độ đặc hiệu
cao với tỷ lệ dương giả thấp. Âm tính giả là thường gặp vì nước tiểu cần
tồn tại trong bàng quang ít nhất là 4 giờ để tích tụ đủ tới lượng nitrit có thể
phát hiện.
 Vi khuẩn niệu có ý nghĩa
≥ 100.000 CFU/ml nước tiểu một loại vi khuẩn gây bệnh đường niệu: nước
tiểu giữa dòng.
≥ 50.000 CFU/ml nước tiểu một loại vi khuẩn gây bệnh đường niệu: nước
tiểu qua thông tiểu.
≥ 1000 CFU/ml vi khuẩn gây bệnh đường tiểu: chọc hút bàng quang.
Kết quả âm tính giả: kháng sinh kiềm khuẩn trong nước tiểu, tốc độ lưu
lượng nước tiểu nhanh, tắc nghẽn niệu quản làm giảm bài tiết vi khuẩn vào
bàng quang.
2.4. Sỏi tiết niệu
Là tình trạng không thường gặp ở trẻ em.
Có các loại sỏi: sỏi calci (phosphate hay oxalate), struvite (bộ ba muối
magnesium, ammonium và phosphate với các chất hữu cơ), cystine, acid uric, ...
 Có thể gây ra tiểu máu, nhiễm trùng tiểu, cơn đau quặn thận (nếu có tắc
nghẽn).
Trẻ em bị sỏi thận, đặc biệt nếu bị calci hóa thận (nephrocalcinosis), cần
tầm soát các nguyên nhân chuyển hóa, đặc biệt toan hóa ống thận xa và tăng
oxalate niệu vô căn.
2.5. Tổn thương thận cấp/ Suy thận cấp
2.5.1. Định nghĩa
Khái niệm kinh điển: Suy thận cấp (acute renal failure - ARF) là tình trạng
suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi
phục.
Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury - AKI) là hội chứng với nhiều
mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đoạn, đặc trưng bằng:
- Giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, creatinin huyết thanh trong vài
giờ đến vài ngày), kèm hoặc không kèm;
- Giảm thể tích nước tiểu.
Thuật ngữ AKI đã sử dụng rộng rãi thay thế cho thuật ngữ suy thận cấp
(ARF), vì nó làm rõ hơn việc suy chức năng thận là một quá trình liên tục từ tăng
nhẹ creatinin huyết thanh đến suy thận cấp hoàn toàn chứ không phải là một sự
kiện đơn lẻ.
Theo KDIGO, tổn thương thận cấp là tình trạng creatinin huyết thanh tăng
 26,5 umol/L trong 48 giờ hoặc creatinin huyết thanh tăng  1,5 lần mức nền
trước đó 7 ngày hoặc thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ.
Bảng 12.2. Định nghĩa AKI của KDIGO (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes - KDIGO)
Giai Tiêu chuẩn creatinin huyết thanh (Scr) Tiêu chuẩn nước tiểu
đoạn
1 Scr tăng  1,5-2 lần trong 7 ngày < 0,5 ml/kg/h trong 6-12h
hoặc
Scr tăng  0,3 mg/dL trong 48 h
2 SCr tăng  2-3 lần < 0,5 ml/kg/h trong  12h
3 SCr tăng  3 lần hoặc < 0,3 ml/kg/h trong  24h
Scr  4 mg/dL hoặc hoặc
Phải điều trị thay thế thận vì AKI hoặc Vô niệu trong  12h
eGFR giảm < 35ml/phút/1,73m2 (ở trẻ < 18 tuổi)

Bảng 12.3. So sánh tiêu chuẩn creatinine huyết thanh (SCr) trong các định nghĩa
AKI.
AKIN RIFLE pRIFLE
Giai Tiêu chuẩn Giai Tiêu chuẩn Giai Tiêu chuẩn
đoạn đoạn đoạn
1 SCr tăng  1,5-2 Risk SCr tăng  1,5-2 R eGFR giảm 
lần hoặc (R) lần 25%
SCr tăng  0,3 hoặc
mg/dL trong eGFR giảm 
48h 25% trong 7 ngày
(duy trì  48h)
2 SCr tăng  2-3 Injury SCr tăng  2-3 lần I eGFR giảm 
lần (I) hoặc 50%
eGFR giảm 
50%
 3 SCr tăng  3 lần Failure SCr tăng  3 lần F eGFR giảm 
hoặc Scr  4 (F) hoặc 75%
mg/dL với tăng Scr  4 mg/dL với hoặc eGFR < 35
cấp  0,5 mg/dL tăng cấp  0,5 ml/ph/1,73m2
hoặc phải điều mg/dL hoặc
trị thay thế thận eGFR giảm 
75%
Loss AKI nặng (F) kéo L AKI nặng (F) kéo
(L) dài > 4 tuần (yêu dài > 4 tuần
cầu phải lọc máu)
End Bệnh thận giai E Bệnh thận giai
stage đoạn cuối (>3 đoạn cuối (>3
(E) tháng) tháng)
Các định nghĩa AKIN và RIFLE sử dụng cùng tiêu chuẩn lượng nước tiểu cho
AKI như được mô tả trong Bảng 2, định nghĩa KDIGO. Trong định nghĩa
pRIFLE, tiêu chuẩn lượng nước tiểu có khác nhau:
 R: < 0,5 ml / kg / giờ x 8 giờ;
 I: < 0,5 ml / kg / giờ x 16 giờ;
 F: < 0,3 ml / kg / giờ x 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ
Định nghĩa RIFLE yêu cầu sự tăng Scr hoặc giảm eGFR phải kéo dài > 24h

Lượng nước tiểu

Đo lượng nước tiểu đặc biệt hữu ích, vì mức độ thiểu niệu ảnh hưởng đến
quản lý dịch và điện giải. Tuy nhiên, sự hiện diện của lượng nước tiểu bình thường
không loại trừ AKI. Trong bệnh cảnh AKI, bệnh nhân có thể có biểu hiện: vô
niệu, thiểu niệu, không thiểu niệu hoặc đa niệu (một số bệnh nhân có khiếm
khuyết về cô đặc nước tiểu sẽ biểu hiện AKI đa niệu, đặc biệt là những bệnh nhân
bị hoại tử ống thận cấp).
SCr là một marker không chính xác vì nhiều lý do
- Nồng độ SCr bị ảnh hưởng nhiều bởi khối lượng cơ, tuổi, tình trạng dinh
dưỡng.
- Khi GFR giảm nặng, sự bài tiết SCr qua ống thận tăng lên, dẫn đến GFR
ước đoán cao hơn, do đó đánh giá sai tình trạng AKI.
- Ngoài ra, SCr bị ảnh hưởng bởi tình trạng dịch của cơ thể, việc quá tải dịch
đáng kể có thể pha loãng nồng độ của SCr, dẫn đến việc giảm giả tạo nồng
độ SCr gây ra đánh giá sai tình trạng AKI.
Vấn đề trong áp dụng định nghĩa AKI dựa trên SCr là vấn đề về xác định
chức năng thận nền, chúng ta thường không biết SCr nền của trẻ. Để giải quyết
vấn đề về các giá trị SCr nền không có sẵn, người giả định rằng bệnh nhân có
GFR nền bình thường. Ở đứa trẻ trước đó khỏe mạnh, có thể lấy giá trị eGFR nền
là 90-120 ml/phút/1,73 m2.
Một vấn đề khác về SCr nền là quyết định nồng độ SCr nào đã có trươc
đây là SCr nền của bệnh nhân cho đợt AKI hiện tại. Trong các nhiều nghiên cứu,
người ta dùng sử dụng SCr thấp nhất trong 3-6 tháng trước để làm SCr nền cho
BN. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc chọn SCr nền phù hợp với bệnh
cảnh lâm sàng, trong một tình huống nhất định.
2.5.2. Phân loại
Nguyên nhân AKI chia thành 3 nhóm chính: trước thận, tại thận và sau
thận:
- Trước thận:
 Do giảm tưới máu thận hiệu quả: giảm áp lực động mạch, dãn mạch hệ
thống trong sốc nhiễm trùng, sốc thần kinh.
 Do giảm thể tích: nôn ói, tiêu chảy, tiểu nhiều; mất máu do xuất huyết,
bỏng.
 Do co mạch máu thận: dùng thuốc kháng viêm non steroid, ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể.
 - Tại thận: nguyên nhân do giảm tưới máu, thiếu máu cục bộ hoặc thiếu oxy
kéo dài dẫn đến hoại tử ống thận cấp và hầu hết là do các bệnh viêm cầu
thận. Ngoài ra, còn do bệnh lý mạch máu thận như hội chứng tán huyết-
ure huyết cao, huyết khối động tĩnh mạch thận, bệnh vi mạch huyết khối.
- Sau thận: bao gồm nhiều rối loạn đặc trưng bởi tắc nghẽn đường tiểu. Sơ
sinh và trẻ nhỏ phần lớn do van niệu đạo sau và tắc nghẽn khúc nối bể thận
niệu quản 2 bên. Trẻ lớn hơn có thể do sỏi niệu, u, viêm bàng quang xuất
huyết, và bàng quang thần kinh.
2.5.3. Chẩn đoán
- Urê, creatinine huyết thanh lúc nhập viện và lặp lại sau 24-48h
- Tìm nguyên nhân: cặn lắng nước tiểu, trụ niệu, FE Na, FE Ure
Cách tính eGFR: tính eGFR trẻ em bằng công thức Schwartz
eGFR (ml/ph/1,73m2) = k x chiều cao/SCr (chiều cao: cm; SCr: umol/L)
Hằng số k tỉ lệ thuận với thành phần cơ của cơ thể và thay đổi theo tuổi,
ngoài ra k còn phụ thuộc vào phương pháp được sử dụng để đo creatinine huyết
thanh.
Khi đo SCr bằng phương pháp Jaffe giá trị k mg/dL(umol/L) là:
- 0,33 (29,2) ở trẻ nhũ nhi sinh non
- 0,45 (39,8) đối với trẻ nhũ nhi đủ tháng
- 0,55 (48,6) ở trẻ em và trẻ gái vị thành niên (12-17 tuổi)
- 0,7 (61,9) ở trẻ trai vị thành niên (12-17 tuổi)
Khi Scr được xác định bằng phương pháp enzym biểu thị bằng mg/dL
(umol/L), giá trị k là 0,413 (36,5) đối với tất cả trẻ em từ 1 đến 16 tuổi.
2.6. Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn là tình trạng bất thường cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo
dài trên 3 tháng.
Chån đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dài trên 3 tháng
 Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)
  Dấu chứng tổn thương thận
 Bất thường nước tiểu kéo dài (tỉ lệ bài tiết albumin AER ≥ 30
mg/24h/1.73 m2 da, albumin/creatinine niệu ACR ≥ 3 mg/mmol
hoặc ≥ 30mg/g; bất thường cặn lắng nước tiểu)
 Bất thường điện giải và những bất thường khác do rối loạn ống thận
 Những bất thường trong tiền sử
 Bất thường cấu trúc xác định bằng hình ảnh học
 Tiền căn ghép thận
- Giảm GFR ≤ 60 ml/phút/1.73 m2 kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không
kèm tổn thương thận.
Ở trẻ em, nguyên nhân CKD có thể bẩm sinh, mắc phải, di truyền hoặc
bệnh thận chuyển hóa.
- Dưới 5 tuổi: bất thường giải phẫu: thiểu sản thận, loạn sản thận, tắc, dị
dạng, bệnh thận đa nang di truyền lặn tự phát, hội chứng thận hư bẩm sinh.
- Sau 5 tuổi: nguyên nhân thường gặp là bệnh cầu thận mắc phải và rối loạn
di truyền (hội chứng Alport).

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Phát biểu nào sau đây là SAI với cơ chế tiểu đạm?
A. Tiểu đạm cầu thận: thành mao mạch cầu thận/ tổn thương giải phẫu
hoặc chức năng/bệnh cầu thận hoặc tình trạng không bệnh lý
B. Tiểu đạm tại thận: protein có trọng lượng phân tử lớn → tái hấp thu ở
ống thận → bệnh ống thận mô kẽ → những khiếm khuyết khác
C. Tiểu đạm do tăng lọc: thường không có ở trẻ em
D. Tiểu đạm ống thận: protein có trọng lượng phân tử nhẹ → tái hấp thu ở
ống. thận → bệnh ống thận mô kẽ → những khiếm khuyết khác
2. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tiểu máu vi thể là?
A. Làm xét nghiệm Dipstick
B. Tổng phân tích nước tiểu
 C. Soi cặn lắng nước tiểu
D. Xét nghiệm nước tiểu 24 giờ
3. Phân biệt tiểu máu từ cầu thận hay không từ cầu thận có thể dựa trên các yếu
tố nào sau đây?
A. Trụ hồng cầu, hồng cầu dị dạng
B. Hồng cầu 3 (+) trong nước tiểu thường quy
C. Tiểu máu đại thể
D. Tỉ lệ hồng cầu dị dạng > 20%
4. Nguyên nhân của hội chứng thận hư là?
A. Tổn thương màng đáy cầu thận, làm tăng tính thấm màng lọc
B. Tổn thương màng lọc cầu thận, làm tăng tính thấm màng lọc
C. Tổn thương màng lọc bể thận, làm tăng tính thấm màng lọc
D. Tổn thương màng lọc ống thận, làm tăng tính thấm màng lọc
4. Hội chứng thận hư ở trẻ em được chia thành các nhóm nào?
A. Hội chứng thận hư nguyên phát, hội chứng thận hư thứ phát
B. Hội chứng thận hư nguyên phát, hội chứng thận hư bẩm sinh và nhũ nhi
C. Hội chứng thận hư thứ phát, hội chứng thận hư bẩm sinh và nhũ nhi
D. Hội chứng thận hư nguyên phát, hội chứng thận hư thứ phát. Hội chứng
thận hư bẩm sinh và nhũ nhi

ĐÁP ÁN: 1.B 2.C 3.A 4.B 5D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Trần Thị Bích Hương (2012), Bệnh cầu thận. Bệnh học nội khoa. Nhà xuất
bản Y học TP HCM, tr. 432-443.
2. Vũ Huy Trụ (2020), “Tiếp cận bệnh nhi thận và đường tiết niệu”, Thực
hành lâm sàng Nhi, Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia TP HCM, tr. 369-379.
Tiếng Anh
1. Cynthia G. P., Ellis D. A. (2019), “Glomerular Disease”, Nelson Textbook
of Pediatrics, Elsevier, 20 th ed, Philadelphia, Elsevier, pp. 2490-2499.
2. George V.D.W, Fierdoz O., Anita B., et al. (2016), “Laboratory
Investigation of the Child with Suspected Renal Disease”, in Pediatric
Nephrology, Spinger, 7th ed, 2016, pp. 613-636.
3. Lau P.Y.W., Yap H.K. (2021), “Approach to proteinuria in children”, in
Pediatric Nephrology On-The-Go, 4th ed, Children’s Kidney Centre,
Singapore.
4. Lau P.Y.W, Yap H.K. (2021), “Urinary Tract Infections”, in Pediatric
Nephrology On-The-Go, 4th ed, Children’s Kidney Centre, Singapore.
5. Mohan A.S. (2016), “Clinical Evaluation of the Child with Suspected
Renal Disease”, in Pediatric Nephrology, Springer, 7th ed, pp. 595-612.
6. UpToDate (2022). Overview of the pathogenesis and causes of
glomerulonephritis in children, Patrick Niaudet, from
http://www.uptodate.com. Truy cập tháng 6/2022.
 ĐẶC ĐIỂM HỆ NỘI TIẾT TRẺ EM
ThS.BS. Huỳnh Thị Chi Lan
BSCKII. Quan Thủy Tiên
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Giải thích được đặc điểm hoạt động của hệ nội tiết theo cơ chế trục hạ
đồi-tuyến yên-tuyến đích và cơ chế phản hồi trực tiếp qua nồng độ các chất
ở trẻ em.
2. Hiểu được nguyên tắc phân tích kết quả xét nghiệm nội tiết ở trẻ em.
3. Nhận thức được tầm quan trọng và khác biệt của hệ nội tiết so với hệ cơ
quan khác ở trẻ em.

NỘI DUNG

Hệ nội tiết đóng vai trò trung tâm trong quá trình tăng trưởng, phát triển
của trẻ em, từ thời kỳ bào thai đến người lớn trưởng thành. Hệ nội tiết hoạt động
dựa trên hai nguyên lý chính:

- Cơ chế điều hòa ngược theo trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến nội tiết đích
- Cơ chế phản hồi trực tiếp qua nồng độ các chất
1. TRỤC HẠ ĐỒI-TUYẾN YÊN-TUYẾN NỘI TIẾT ĐÍCH

1.1. Đặc điểm vùng hạ đồi-tuyến yên

Gian não phát triển từ túi não trước của ống thần kinh nguyên phát (ngoại
bì), tạo nên hạ đồi, thuỳ sau tuyến yên, cuống yên vào tuần thứ 5 của thai nhi.
Cuống yên và thuỳ sau tuyến yên sinh ra từ phễu hay lồi giữa của hạ đồi. Nhân
xám của hạ đồi xuất hiện vào tuần thứ 7 và tiếp tục phát triển cho đến tuần thứ
16. Hệ thống mạch máu cửa-yên bắt đầu xuất hiện và hoàn chỉnh từ tuần thứ 9
đến tuần thứ 14. Sự vận chuyển các hormone thần kinh qua hệ thống cửa bắt đầu
từ tuần thứ 14-18.
 Hạ đồi là phần trước nhất của gian não, ở mặt dưới đại não, chiếm một
vùng từ ngay sau thể vú cho đến cực trước giao thị. Các tế bào thần kinh nội tiết
được sắp xếp thành những nhóm gọi là nhân xám, có khả năng tổng hợp các
hormone thần kinh, có khả năng kích thích hay ức chế các hormone tuyến yên.
Các hormone này đến tuyến yên thông qua hệ thống mạch máu cửa hạ đồi-tuyến
yên. Vùng hạ đồi tiết ra các hormone kích thích tuyến yên tiết ra các hormone
tương ứng.

Tuyến yên gồm có 2 thùy có nguồn gốc phôi học khác nhau.

Thùy trước tuyến yên có bản chất là tế bào tuyến, tiết ra 6 loại hormone
chính, các hormone này có tác dụng kích thích bài tiết hormone tại các tuyến nội
tiết đích tương ứng:

1. Hormone phát triển cơ thể GH (Growth Hormone)

2. Hormone hướng vỏ thượng thận ACTH (Adrenocorticotropin Hormone)

3. Hormone kích thích tuyến giáp TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

4. Hormone kích thích tuyến vú tiết sữa Prolactin

5. Hormone kích thích nang trứng FSH (Follicle Stimulating Hormone)

6. Hormone tạo hoàng thể LH (Luteinizing Hormone)

Tuyến yên sau dự trữ 2 loại hormone:

1. Hormone chống bài niệu ADH (Antidiuretic Hormone)

2. Hormone Oxytocin: gây co cơ tử cung và tuyến vú

Thùy sau tuyến yên có bản chất là neuron thần kinh, là nơi dự trữ hormone.
Thùy sau tuyến yên không phải là nơi sản xuất hormone, mà nơi tiết hormone là
nhân trên thị và nhân cạnh não thất.

1.2.Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp

 Tuyến giáp là tuyến nội tiết đơn nằm phía trước dưới cổ, có hai thùy nối
với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang gọi là eo tuyến giáp. Tuyến giáp
được tưới máu rất dồi dào 4-6 ml/phút/gram mô giáp từ 2 động mạch giáp trên và
2 động mạch giáp dưới và có mối liên hệ mật thiết với dây thần kinh quặt ngược
và tuyến cận giáp. Mô giáp gồm những tiểu thùy, được tạo thành từ 30-40 đơn vị
chức năng cơ bản là nang giáp. Mỗi nang giáp có dạng hình cầu, được tạo nên
bởi một lớp tế bào duy nhất. Lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa, chứa
đầy chất keo mà thành phần chủ yếu là Thyroglobulin. Các tế bào nang tuyến sản
xuất ra Thyroxin.

1.2.1. Phôi học

Tuyến yên trước và tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống
nguyên nội bì) cùng phát triển từ khoang miệng-hầu tiên phát. Thuỳ trước tuyến
yên phát sinh từ chỗ dày lên của thành bên túi Rathke, là chỗ lồi ra của sàn hố
miệng nguyên thủy vào tuần thứ 3 và cố định ở vùng trước hạ đồi vào tuần thứ 6.
Mầm giáp phát triển từ chỗ dày lên của liên bào nền hầu (đáy họng) vào
tuần lễ thứ 3 của bào thai. Mầm này đi xuống phía trước ruột hầu nhanh chóng
chia làm 2 thùy. Vào tuần lễ thứ 9 của bào thai, tuyến giáp đã có vị trí và hình
dạng cố định.
Trong quá trình di chuyển nụ mầm giáp có thể phát triển bất thường tạo
nên các dị tật mô giáp lạc chỗ và u nang giáp, thường ở đường nằm giữa cổ.
Những vị trí thường gặp của tuyến giáp lạc chỗ là: ở dưới lưỡi, ở xương móng, ở
trung thất và hiếm hơn mô giáp lạc chỗ ở vị trí buồng trứng.

1.2.2. Phát triển chức năng sinh lý trong thời kỳ bào thai và sơ sinh

Trong tam cá nguyệt 1, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào hormone giáp của
mẹ. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone - TRH) xuất hiện ở hạ đồi vào tuần
thứ 8. TSH có ở tuyến yên vào tuần thứ 10. Đến tuần thai thứ 10, tuyến giáp bắt
đầu dự trữ iodine, mô thai nhi bắt đầu có thụ thể với hormone giáp. Cấu trúc tuyến
giáp thai nhi hoàn chỉnh, bắt đầu tiết hormone giáp vào tuần thứ 17 và từ tuần thứ
18, với sự trưởng thành của chức năng tuyến yên, sự sản xuất TRH; tuyến giáp
thai nhi có đáp ứng đối với sự kích thích của TSH. Nồng độ T4 (từ tuần 11), T3
(từ tuần 30) tăng cao dần lên cùng với tuổi thai. Iốt được vận chuyển trong suốt
thai kỳ từ mẹ sang con, và tình trạng thiếu Iốt ở mẹ có thể dẫn đến tuyến giáp thai
nhi không thể tổng hợp và dự trữ hormone giáp, hậu quả là suy giáp ở trẻ sau
sinh. Từ tuần 36, FT4 đạt nồng độ như người trưởng thành và trục hạ đồi- Tuyến
yên- tuyến giáp thực sự trưởng thành sau 1-2 tháng tuổi.

TSH thai nhi tăng từ nồng độ thấp ở tuần thứ 18 đến 20 đến giá trị cao nhất
khoảng 7 đến 10 mU /mL. Sau khi sinh, để đáp ứng với môi trường ngoài tử cung,
TRH vùng hạ đồi tăng đột ngột, kích thích bài tiết TSH tại tuyến yên, với nồng
độ trung bình trong huyết thanh đạt đỉnh sau 30 phút ở khoảng 70 mU/L, ngưỡng
cao nhất là 30 phút sau sinh và giảm xuống nhanh chóng. Do hiện tượng ‘’cơn
bão TSH’’ sau sinh, nồng độ T3 và T4 trong huyết thanh tăng để đáp ứng với sự
tăng TSH trong vài giờ sau sinh. Nồng độ T3 tăng cao đột ngột đến mức cao nhất
vào 24 giờ sau sinh và sau đó giảm dần. Từ ngày thứ 3-5 sau sinh, TSH giảm dần
về ngưỡng bình thường và ổn định cho đến tuổi dậy thì.

Do đó, chương trình sàng lọc bệnh suy giáp bẩm sinh chỉ lấy máu trẻ sơ
sinh từ 3-5 ngày tuổi khi mà nồng độ TSH đã ổn định. Trong thời kỳ bào thai,
hoạt động chủ yếu của hormone giáp là tác động tới sự phát triển và trưởng thành
của tế bào não. Tế bào não có nhiều gen chịu sự điều khiển của hormone giáp để
tổng hợp các protein của myelin và neurone cần cho sự tăng sinh của các đuôi gai
và sợi trục, tạo ra các synapse và các bao myelin, quá trình này còn xảy ra trong
những năm đầu sau sinh.

1.2.3. Sinh tổng hợp hormone giáp và các yếu tố ảnh hưởng

Chức năng chủ yếu của tuyến giáp là tổng hợp T4 (thyroxin) và T3
(3,5,3’triiodothyronin) với nguyên liệu chính là iod. Iod này được cung cấp từ
thức ăn và từ sự thoái biến của hormone giáp.
 Sự tổng hợp hormone giáp trải qua các giai đoạn sau:

- Gắn iod vào tuyến giáp: iod vô cơ trong máu được gắn vào tuyến giáp nhờ
hoạt động của “bơm iod”.
- Hữu cơ hóa iod: nhờ hoạt động của peroxydase, iod hữu cơ sẽ gắn vào các
đơn vị tyrosin của thyroglobulin để tạo thành các monoiodotyrosin (MIT)
và diiodotyrosin (DIT). Giai đoạn này được kích thích bởi TSH và ức chế
bởi thiouracyl.
- Kết đôi các iodotyrosin: để hình thành iodothyronin nhờ peroxydase. Giai
đoạn này được kích thích bởi TSH và ức chế bởi sự dư thừa iod và các
kháng giáp trạng tổng hợp.
Hormone tạo thành được dự trữ dưới dạng thyroglobulin trong lòng các
nang tuyến và trong tế bào chất của tế bào tuyến. Tuyến giáp dự trữ nhiều
hormone đủ cung cấp cho cơ thể trong 1-3 tháng.

Phóng thích hormone giáp: T3, T4 được phóng thích khỏi thyroglobulin
nhờ men tiêu đạm. Phần iodotyrosin còn lại sẽ bị mất iod và iod cùng tyrosin sẽ
được sử dụng lại để tổng hợp hormone mới. Giai đoạn này được kích thích bởi
TSH và ức chế bởi lithium, kháng giáp trạng tổng hợp.

Trong máu, lượng trung bình của T4 khoảng 8 µg/dL và T3 là 120 ng/dL,
đa số được gắn với TBG (thyroxin-binding-globulin), một phần với TBPA
(thyroxin-bindingprealbumin) và albumin. Hormone giáp bị thoái biến tại gan và
thận.

1.2.4. Điều hòa tiết T3, T4

 Sự sản xuất hormone giáp chịu ảnh hưởng của trục hạ đồi - tuyến yên -
tuyến giáp, iod và một số yếu tố khác.

Hình 13.1. Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp

(Nguồn: Brook's Clinical Pediatric Endocrinology, Mehul T. Dattani, Charles
G. D. Brook, 2019)

Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến giáp: hormone TRH ở vùng hạ đồi kích
thích tuyến yên trước bài tiết TSH, chất này kích thích tuyến giáp làm tăng kích
thước cùng số lượng tế bào tuyến, làm tăng tổng hợp và giải phóng hormone giáp
vào máu. Khi hormone giáp tăng lên trong máu, nó lại gây ức chế trở về tuyến
yên trước và vùng hạ đồi.

1.3. Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận

1.3.1. Đặc điểm giải phẫu và mô phôi học

Tuyến thượng thận là hai tuyến hình tam giác nằm ở cực trên 2 thận, cân
nặng trung bình của thượng thận ở trẻ em là 4 gram. Cấu trúc tuyến thượng thận
gồm 2 phần: phần vỏ và tuỷ, khác nhau về phôi thai học, sinh hoá học và chức
năng.
 Về phôi thai học: vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, tuỷ thượng thận
có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh. Từ tuần thai thứ 5, các tế bào trung biểu mô
di trú đến trung mô (gần mầm sinh dục) và tạo thành vỏ thượng thận thai nhi.
Trong suốt thời kỳ bào thai, kích thước vỏ thượng thận tương đối lớn gồm chủ
yếu là vùng phôi thai.

Trong vòng 3 năm sau sinh, vùng phôi thai co lại. Các tế bào của lớp ngoài
của vỏ sẽ phát triển thành vỏ thượng thận trưởng thành và có cấu trúc gồm 3 vùng:
phần ngoài là vùng cầu, phần giữa là vùng bó và phần trong cùng là vùng lưới.

1.3.2. Phát triển chức năng sinh lý

CRH do vùng hạ đồi tiết ra kích thích yên trước sản xuất ACTH, từ đó kích
thích bài tiết cortisol. ACTH kích thích vỏ thượng thận sản xuất 3 loại hormone
mang các đặc tính sinh học khác nhau. Vỏ thượng thận gồm 3 lớp: lớp cầu (zona
glomerulosa - chủ yếu tạo aldosterone - mineralocorticoid), lớp bó (zona
fasciculata – tạo cortisol mang đặc tính glucocorticoid), lớp lưới (zona reticularis
– tạo androgen và estrogen – hormone steroid hướng sinh dục). Tủy thượng thận
tiết ra adrenaline và noradrenaline, đáp ứng với các stress. Cortisol trực tiếp tác
động không chỉ lên tuyến yên để ức chế bài tiết ACTH mà còn trên vùng hạ đồi
để ức chế bài tiết CRH.

Từ tuần thai 35, vỏ thượng thận tăng sản xuất Cortisol để sản xuất Surfactan
và làm trưởng thành hệ thống enzym của phổi và gan. Cortisol trong bào thai tác
dụng tăng tốc độ phát triển một số hệ thống và cơ quan thai nhi và các mô đang
biệt hoá. Khi các hormone sinh dục của vỏ thượng thận vào máu sẽ tạo thành
Testosterone, cùng với Testosterone của tuyến sinh dục thúc đẩy trung tâm hướng
sinh dục ở đồi thị biệt hoá mầm sinh dục thành cơ quan sinh dục nam và điều hoà
chức năng sinh dục. Sự sản xuất hormone Steroid của tuyến thượng thận chịu sự
điều hoà của trục hạ đồi-tuyến yên ngay từ 3 tháng đầu của thai kỳ. Khi hormone
sinh dục của tuyến thượng thận bị tăng sản xuất quá mức, như ở bệnh tăng sản
tuyến thượng thận bẩm sinh gây nam hoá ở bào thai nữ.

Nồng độ glucocorticoid thể hiện nhịp sinh học của cơ thể. Mức ACTH cao
nhất vào khoảng 4–6 giờ sáng, nồng độ cortisol bắt đầu tăng vào khoảng 3 giờ
sáng và đạt đến đỉnh điểm từ 8 đến 9 giờ sáng trước khi giảm dần xuống mức cực
tiểu vào ban đêm, với nồng độ thường dưới 50 nmol/L vào nửa đêm. Nhịp điệu
này được tạo ra bởi các xung bài tiết từng đợt của ACTH và cortisol mỗi 30–120
phút; với tần số và biên độ của các xung này lớn hơn và nhiều hơn vào buổi sáng.
Hiện tượng này được điều hòa chủ yếu bởi trục nội tiết thần kinh hạ đồi-tuyến
yên-tuyến thượng thận. Nhịp sinh học bài tiết cortisol được thiết lập trong vài
tháng đầu đời, và một khi đã được thiết lập thì rất khó để thay đổi. Ngày càng có
nhiều bằng chứng cho thấy rằng không chỉ glucocorticoid lưu hành mà cả khả
năng hoạt động nhịp nhàng của nó cũng đóng vai trò quan trọng đối với sức khỏe
và bệnh tật của con người. Những thay đổi về nhịp điệu glucocorticoid có liên
quan đến hội chứng Cushing, trầm cảm, bệnh Alzheimer và hội chứng chuyển
hóa.

Aldosterone có hoạt tính mineralocorticoid, được tổng hợp từ cholesterol

ở lớp cầu và có tác dụng giữ natri, thải kali, làm tăng thể tích nội mạch và duy trì
huyết áp. Quá trình tiết aldosterone thường độc lập với sản xuất glucocorticoid.
Yếu tố chính kiểm soát sự sản xuất aldosterone là angiotensin thông qua hệ thống
renin–angiotensin–aldosterone (RAAS). Sự độc lập tương đối của các hệ thống
mineralocorticoid và glucocorticoid có vai trò quan trọng về mặt lâm sàng vì một
số bệnh nhân có thể bị rối loạn chỉ một hệ thống hoặc có thể kết hợp thiếu
glucocorticoid và mineralocorticoid do giảm sản tuyến thượng thận.

Sự bài tiết Androgen

DHEA (Dehydroepiandrosterone) là tiền chất quan trọng trong quá trình

tổng hợp steroid sinh dục ở phụ nữ và tạo ra khoảng 50% androgen lưu hành trong
tuần hoàn. Sự bài tiết DHEA có sự khác biệt rõ rệt trong suốt các giai đoạn phát
triển và trưởng thành. Tuyến thượng thận của thai nhi tiết ra một lượng lớn DHEA
và DHEA‐S (Dehydroepiandrosterone sulfate). Nồng độ các chất này giảm nhanh
chóng khi vùng phôi thai cuộn lại sau sinh và sau đó tuyến thượng thận tiết ra
một lượng nhỏ tiền chất androgen. Tuyến thượng thận bắt đầu trưởng thành
khoảng 7-8 tuổi, trước khi bắt đầu dậy thì khoảng 2 năm. Sự gia tăng nồng độ của
DHEA và DHEA‐S là dấu hiệu thể hiện sự trưởng thành tuyến thượng thận

Hình 13.2. Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận

(Nguồn: Essential Endocrinology and Diabetes, Richard I.G. Holt,
Seventh Edition, Wiley‐Blackwell, 2021)
 Hình 13.3. Nhịp ngày đêm của bài tiết cortisol

(Nguồn: Brook's Clinical Pediatric Endocrinology, Mehul T. Dattani,

Charles G. D. Brook, 2019)
1.3.3. Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục

Đặc điểm quá trình hình thành cơ quan sinh dục

Quá trình hình thành cơ quan sinh dục trải qua hai giai đoạn: giai đoạn
trung tính (chưa biệt hóa) diễn ra giống nhau ở cả hai giới và giai đoạn có giới
tính (biệt hóa): phát triển chuyên biệt của vòi tử cung, cơ tử cung, cổ tử cung và
âm đạo ở nữ và biệt hóa thành ống dẫn tinh, mào tinh, tinh hoàn ở trẻ nam.
 Hình 13.4. Quá trình hình thành cơ quan sinh dục
(Nguồn: Yen và Jaffe’s reproductive endocrinology, 6th edition. Jerome F.
Strauss III và Robert L. Barbieri, Nhà xuất bản Saunders Elsevier, 2010)

Sự tạo ra tuyến sinh dục trung tính diễn ra vào tuần thai thứ 4, các dây sinh
dục tiên phát chứa các tế bào sinh dục nguyên thuỷ được tạo ra từ các tế bào trung
bì dày lên xen giữa trung thận và mạc treo ruột lưng, tương ứng với mầm trung
thận (thể Wolff). Cho đến tuần thai thứ 6, bào thai vẫn chưa phân biệt được giới
tính.

Sự hình thành cơ quan sinh dục nam

Tinh hoàn được biệt hóa vào khoảng từ tuần thai thứ 7 do vùng xác định
giới tính trên nhiễm sắc thể Y (Sex-determining Region on the Y chromosome)
(SRY). Ở phôi thai nam, ngay từ thời điểm 8 tuần tuổi phôi, AMH đã được chế
tiết từ các tế bào Sertoli của tinh hoàn. AMH là hormone định hình đường sinh
dục phát triển theo hướng nam. AMH gây ra hiện tượng thoái triển của hệ thống
ống Müller, cho phép ống Wolff phát triển thành đường sinh dục nam dưới tác
dụng của Testosterone. Vì thế, AMH còn được gọi là chất ức chế Müller
(Müllerian-inhibiting substance) (MIS).

Về giải phẫu học: Trong giai đoạn bào thai, các tinh hoàn nằm ở vùng thắt
lưng của bào thai. Bắt đầu vào tháng thứ 3, tinh hoàn di chuyển xuống dưới dọc
theo dây bìu. Cuối tháng thứ 8 (32 tuần thai) tinh hoàn đã ở vị trí bình thường. Sự
di chuyển này thực hiện đựợc nhờ hormone Androgen, và bất thường Androgen
gây ra bất thường trong quá trình di chuyển của tinh hoàn, gây nên tinh hoàn ẩn.

Trong giai đoạn bào thai: chức năng nội tiết của tinh hoàn là làm cho cơ
quan sinh dục nam được biệt hoá và phát triển bình thường. Các tế bào Leydig
tiết ra hormone Testosterone khoảng vào tuần phôi thứ 9. Ống Wolff biệt hoá và
phát triển thành cơ quan sinh dục nam bên trong nhờ tác dụng của Testosterone.
Vào tuần thai thứ 10, ở bào thai nam, quá trình hình thành cơ quan sinh dục ngoài
là do tác động của Testosterone chuyển thành DHT (DihydroTestosterone) do có
enzym 5 - reductase. DHT có ái lực rất cao với các thụ thể androgen. DHT phát
triển dương vật, bìu và tiền liệt tuyến và niệu đạo ở trẻ nam.

Trong giai đoạn đầu sự bài tiết này được điều hoà bởi hormone hướng sinh
dục HCG của màng đệm nhau thai (Human Chorionic Gonadotropin). Trong giai
đoạn sau các hormone hướng sinh dục của hạ đồi LHRH (Luteinizing Releasing
Hormone và của tuyến yên là FSH và LH kiểm soát sự bài tiết hormone nam tính.

Giai đoạn sau sinh: Testosterone hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp qua DHT
gây ra một loạt các thay đổi ở tế bào dẫn tới những thay đổi mô ở trong lòng các
tế bào đích vào tuổi dậy thì làm xuất hiện các tính sinh dục chính và phụ. Sau tuổi
dậy thì Testosterone duy trì các tính sinh dục.

Sự hình thành cơ quan sinh dục nữ

Ở phôi thai nữ, tại các thời điểm rất sớm, không có hoạt động chế tiết AMH.
Vắng mặt của AMH cho phép duy trì sự tồn tại và phát triển của ống Müller trở
thành phần trên của đường sinh dục nữ: vòi Fallope, tử cung và phần trên âm đạo.
.

Hình 13.5 và 13.6. Sự hình thành cơ quan sinh dục nữ

(Nguồn: Yen và Jaffe’s reproductive endocrinology, 6th edition. Jerome F.
Strauss III và Robert L. Barbieri, Nhà xuất bản Saunders Elsevier, 2010)

(A) Sự hình thành của ống Wolff (ống trung thận), sau 24 ngày đã phát triển ra
sau để cấu tạo nên một phần ổ nhớp. Tuần 5-6, các ống cận trung thận (ống
Muller) xuất hiện như là sự xâm nhập của biểu mô khoang cơ thể lõm thành máng.

(B) Tuần 7, các ống Muller đã phát triển ra sau về phía xoang niệu dục và củ
Muller. Hai ống Muller hợp nhất với nhau tại đường giữa để hình thành tử cung.
Đoạn gần trở thành vòi tử cung.

(C) Tuần 8, các ống Muller mở vào khoang cơ thể tạo thành tua vòi và tiếp tục
phát triển đến xoang niệu dục. Testosterone và DHT không được sản xuất, do đó,
ống Wolff không chịu tác động cảm ứng của các chất này sẽ bị teo và biến mất.
Cơ quan sinh dục ngoài của nữ biệt hóa là do không có DHT (Âm vật, môi lớn/
môi bé / phần dưới của âm đạo).

Buồng trứng của phôi được hình thành khi phôi được khoảng 7 tuần tuổi. Tại
thời điểm đó, từ vị trí xuất phát nguyên thủy, các noãn nguyên bào di chuyển về
phía ụ sinh dục nguyên thủy, trú đóng ở đó và tham gia tiến trình hình thành
buồng trứng. Tại buồng trứng, các noãn nguyên bào thực hiện liên tiếp rất nhiều
lần phân chia nguyên nhiễm để gia tăng nhanh chóng về số lượng.

Hoạt động của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục

Ở nữ

Hạ đồi là cơ quan cao nhất của trục hạ đồi-yên-buồng trứng. Nhân cung
(Arcuate), một nhân xám hạ đồi, định kỳ phóng thích các xung Gonadotropin
Releasing Hormone (GnRH) vào hệ thống mạch cửa nối hạ đồi và tuyến yên.
Dưới ảnh hưởng của các xung GnRH, tuyến yên đáp ứng bằng cách chế tiết 2
hormone hướng sinh dục (gonadotropin) là FSH và LH. Tùy tần số của xung
GnRH mà tuyến yên đáp ứng khác nhau, với đáp ứng bằng FSH chiếm ưu thế hay
đáp ứng bằng LH chiếm ưu thế. Tế bào vỏ nang noãn tổng hợp androstenedione
từ cholesterol, dưới tác dụng của LH. Androstenedione từ tế bào vỏ được chuyển
đến các tế bào hạt ở phía trong của nang noãn. Tại tế bào hạt, dưới tác động của
FSH, androstenedione được thơm hóa thành estrone (E1) nhờ men aromatase
P450. Estrone sẽ chuyển đổi thành estradiol (E2). E2 từ tế bào hạt sẽ lưu hành
trong máu ngoại vi và tác động lên cơ quan đích. Sự tăng nồng độ E2 sẽ tác động
ức chế hoạt động sản xuất FSH của tuyến yên.

Khi được sinh ra đời, nồng độ LH và FSH thấp trong máu cuống rốn ở cả
hai giới do tác dụng ức chế của estrogen nhau thai. Trong những ngày đầu sau
sinh, sự sụt giảm các steroid sinh dục lưu hành qua nhau thai dẫn đến thiếu phản
hồi âm cho quá trình tạo xung GnRH. Do đó, hoạt động của trục hạ đồi-tuyến
yên-tuyến sinh dục được kích hoạt và nồng độ gonadotropin bắt đầu tăng từ ngày
6 đến ngày 10 sau khi sinh. Ở trẻ sơ sinh, nồng độ LH huyết thanh đạt đến ngưỡng
dậy thì sau 1 tuần tuổi, đạt đỉnh vào khoảng tuần thứ 2-10 và giảm dần sau 4-6
tháng tuổi. Sự hoạt hóa thoáng qua trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục, gây nên
hiện tượng dậy thì “mini” ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Một giả thiết khác cho hiện
tượng này có thể là do sự chưa trưởng thành của hệ thần kinh trung ương nên
chưa ức chế được trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục. Từ khoảng sau 2 tuổi đến
8 tuổi, trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục không hoạt động, với nồng độ LH,
FSH rất thấp hoặc không thể phát hiện được trong máu. Ở tuổi dậy thì, trục hạ
đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục được kích hoạt lại, hạ đồi bắt đầu có hoạt động chế
tiết GnRH. Các xung GnRH lúc đầu thưa thớt, đủ để gây một đáp ứng FSH trên
tuyến yên, nhưng không đủ để gây nên một đáp ứng bằng LH đủ mạnh. Về sau,
hoạt động chế tiết GnRH hạ đồi tăng dần về tần số và biên độ. Cuối cùng cũng
đạt đến mức có thể gây được đỉnh LH khi có phản hồi dương từ estradiol. FSH
gây nên sự phát triển của các nang noãn đã được chiêu mộ. Buồng trứng bắt đầu
hoạt động chế tiết estrogen. Estrogen từ buồng trứng sẽ đến các cơ quan đích có
nguồn gốc Muller và tuyến vú. Sự phát triển các cơ quan này giúp hình thành các
đặc điểm sinh dục thứ phát. Tuyến vú, tử cung phát triển và dần đạt đến kích
thước của các cơ quan này ở người trưởng thành. Estrogen cũng gây cốt hóa
xương dài. Trong một thời gian khá dài, các xung GnRH chỉ có thể gây nên đáp
ứng FSH của tuyến yên. Do các xung GnRH có tần số thưa và có biên độ thấp
nên chúng chưa thể kích hoạt tuyến yên tạo đỉnh LH. Các đỉnh LH hoặc vắng
mặt, hoặc không đủ cao, hoặc không hiệu quả. Hệ quả là hầu hết các chu kỳ buồng
trứng đầu tiên ở thời kỳ dậy thì là các chu kỳ không phóng noãn. Thiếu hụt
progesterone là hệ quả trực tiếp của chu kỳ không phóng noãn, làm nội mạc không
thể bị phân tiết. Hoàng thể bất toàn cũng không tạo được một nồng độ đủ cao của
progesterone, dẫn đến sự bất toàn trong cơ chế ly giải hoàng thể. Vắng mặt hoàng
thể hay hoàng thể không bị ly giải dẫn đến sụp đổ từng phần hay không sụp đổ
của nội mạc tử cung, gây nên hiện tượng rối loạn kinh nguyệt ở những năm đầu
của tuổi dậy thì.
Ở nam

Ở nam, LH kích thích tế bào Leydig sản xuất tesosteron, FSH hoạt hóa tế
bào Sertoli gây ra sự phát triển các tế bào mầm. Dưới tác dụng của tesosteron,
tinh hoàn, dương vật và hệ thống lông cũng phát triển. Testosterone ức chế tiết
LH, duy trì ống wolff và tạo ra hình dáng nam tính, trong khi dihydrotesosteron
chủ yếu chịu trách nhiệm cho việc nam hóa cơ quan sinh dục ngoài và phát triển
các đặc tính sinh dục thứ phát lúc dậy thì, bao gồm phát triển dương vật, tuyến
tiền liệt, hói đầu kiểu nam và phát triển râu. Testosterone thúc đẩy phát triển cơ
bắp, kích thích tổng hợp huyết sắc tố (hemoglobin). Testosterone phải chuyển
thành estrogen để kích thích trưởng thành xương ở các đầu xương.

2. CƠ CHẾ PHẢN HỒI TRỰC TIẾP QUA NỒNG ĐỘ CÁC CHẤT

Theo nguyên lý hoạt động này, các tuyến nội tiết tác động trực tiếp lên cơ
quan đích và nồng độ chất tại cơ quan đích sẽ ảnh hưởng ngược lại sự tiết của
tuyến nội tiết. Điển hình cho cơ chế này là hoạt động của tụy nội tiết. Tụy nội tiết
gồm 0,7-1 triệu đảo Langerhans với bốn loại tế bào: tế bào A (α) tiết glucagon,
proglucagon, peptid giống glucagon (GLP1, GLP2), tế bào B (β) tiết insulin,
peptid C, tế bào D (δ) tiết somatostatin, tế bào F tiết polypeptid tụy. Tụy nội tiết
tiết ra insulin làm giảm nồng độ glucose máu thông qua tăng sử dụng glucose,
giảm tạo đường mới (giảm huy động acid amin từ cơ và các tổ chức ngoài gan);
ức chế sự ly giải glycogen ở gan. Khi nồng độ glucose máu giảm, insulin sẽ bị ức
chế. Có hai cơ chế bài tiết insulin của tế bào 𝛽 tụy, thông qua kênh kali phụ thuộc
ATP (KATP), đây là cơ chế chính, và cơ chế không phụ thuộc vào kênh KATP
(liên quan tới nhiều loại enzyme chuyển hóa nhằm kiểm soát việc bài tiết insulin).
Glucose kích thích bài tiết insulin chủ yếu bằng việc hấp thu glucose máu thông
qua kênh vận chuyển glucose (GLUT1, GLUT2, GLUT3 nằm ở tiểu đảo tụy) và
quá trình phosphoryl hóa bởi men glucokinase (GK), dẫn đến quá trình oxy hóa
glucose và tăng tỉ số ATP/ADP, từ đó làm ức chế kênh KATP ở màng tế bào 𝛽
tụy. Trong điều kiện sinh lý bình thường, khi nồng độ glucose máu dưới 2,8
mmol/l kênh KATP sẽ đóng lại, gây tái cực màng và ức chế bài tiết insulin. Dựa
vào nguyên lý này, để chẩn đoán bệnh cường insulin ở trẻ em, cần đo nồng độ
insulin khi glucose máu thấp để đánh giá việc bài tiết insulin không phù hợp
(insulin vẫn tiết ra ngay cả khi glucose máu giảm thấp dưới 2,8 mmol/l).
3. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHI PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM NỘI TIẾT
Ở TRẺ EM

Khi bệnh sử nghi ngờ bệnh lý nội tiết, kết quả xét nghiệm cần được đánh
giá dựa trên sự hiểu biết chi tiết về diễn tiến sinh lý, bệnh lý. Các kết quả xét
nghiệm nội tiết một thời điểm chỉ là bức tranh cắt ngang về chức năng sinh lý tại
thời điểm khảo sát. Một số hormone bài tiết theo nhịp ngày đêm, theo xung
(cortisol, LH, FSH trong giai đoạn dậy thì), do đó, sử dụng duy nhất một giá trị
hormone nền tại một thời điểm không đủ và đúng để đánh giá bệnh lý nội tiết.
Chính vì vậy, người ta ứng dụng cơ chế điều hòa ngược để thực hiện các nghiệm
pháp động trong chẩn đoán bệnh lý nội tiết, sử dụng nghiệm pháp kích thích đối
với suy chức năng tuyến và nghiệm pháp ức chế để đánh giá cường chức năng
tuyến. Khi đánh giá bất thường xét nghiệm, cần đánh giá cùng lúc hormone đích
và hormone kích thích. Cần sử dụng khoảng tham chiếu phù hợp, biện luận kết
quả trong tình huống cụ thể (trẻ sơ sinh đủ tháng, trẻ sinh non, trẻ dậy thì, trẻ đang
có tình trạng stress, bệnh lý cấp tính hoặc có bệnh mạn tính, thuốc đang sử dụng).

Một số hormone có thể được đánh giá qua nước tiểu, hoặc nước bọt
(cortisol, catecholamin). Xét nghiệm nước tiểu 24h có thể có lợi ích trong trường
hợp hormone tiết từng đợt hoặc đã mất nhịp điệu bài tiết sinh lý.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Chọn câu đúng

A. Mức ACTH cao nhất vào khoảng 12 giờ trưa
B. Nồng độ cortisol bắt đầu tăng vào khoảng 3 giờ sáng và đạt đến đỉnh
điểm từ 8 đến 9 giờ sáng
C. Nồng độ cortisol giảm dần xuống mức cực tiểu vào giữa trưa,
D. Các xung bài tiết từng đợt của ACTH và cortisol lớn hơn và nhiều hơn
vào buổi tối.
 2. Chọn câu SAI về tụy nội tiết
A. Tế bào A (α) tiết glucagon, proglucagon,
B. Tế bào B (β) tiết insulin, peptid C
C. tế bào D (δ) tiết somatostatin
D. tế bào F tiết peptid giống glucagon (GLP1, GLP2)
3. Chọn câu SAI:
A. Thùy trước tuyến yên có bản chất là tế bào tuyến, tiết ra 6 loại hormone
chính
B. Tuyến yên sau dự trữ 2 loại hormone: hormone chống bài niệu ADH
(Antidiuretic Hormone), hormone Oxytocin
C. Thùy trước tuyến yên có bản chất là neuron thần kinh
D. Thùy sau tuyến yên không phải là nơi sản xuất hormone, mà nơi tiết
hormone là nhân trên thị và nhân cạnh não thất.
4. Chọn câu SAI về đặc điểm nội tiết tuổi dậy thì ở trẻ nữ:
A. Các xung GnRH lúc đầu không đủ để gây nên một đáp ứng bằng LH
đủ mạnh.
B. Các xung GnRH có tần số thưa và có biên độ thấp
C. Các đỉnh LH hoặc vắng mặt, hoặc không đủ cao, hoặc không hiệu
quả.
D. Hầu hết các chu kỳ buồng trứng đầu tiên ở thời kỳ dậy thì là các chu
kỳ có phóng noãn.

5. Hormone điều hoà và kiểm soát bài tiết buồng trứng là?

A. TSH
B. ACTH
C. LH-FSH
D. ADH
ĐÁP ÁN

1. C 2. D 3.C 4. D 5.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Đỗ Thị Ngọc Mỹ, Âu Nhựt Luân (2018). “Chu kỳ buồng trứng, các
hormone của buồng trứng, trục hạ đồi-yên-buồng trứng và các phản hồi”,
Bài giảng sản khoa. Nhà xuất bản Y học, chương 1, tr. 20-25.
2. Huỳnh Thị Vũ Quỳnh (2020). “Suy giáp bẩm sinh”. Nhi khoa tập 1. Nhà
xuất bản Đại học Quốc Gia TP Hồ Chí Minh, Chương 5. tr 705-718.
3. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007). “Tuyến yên”, Nội tiết học đại
cương. Nhà xuất bản Y học, tr. 373-454.
Tiếng Anh
4. Claire R. Hughes, Elim Man, John C. Achermann (2019). The Adrenal
Cortex and Its Disorders. Brook's Clinical Pediatric Endocrinology, 7th
edition. Chapter 9, p 335-347 Wiley Blackwell.
5. Cohee L (2017), "Endocrinology", In: Helen K, Lauren K, editors, The
Harriet Lane Handbook, 21 ed, Elsevier Mosby. pp. 243-266.
6. Garibaldi L, Chemaitilly W (2011), "Disorders of Pubertal Development",
In: Kliegman R, Stanton B, Geme J, Schor N, Behrman R, editors, Nelson
Textbook of Pediatrics, 19e ed, Elsevier.
7. Henry Rodriguez GCD (2013), "Precocious Puberty: Clinical
Management", In: Sally Radovick MHM, editor. Pediatric Endocrinology:
A Practical Clinical Guide, 2 ed, Springer New York. pp. 395-420.
8. Jerome F. Strauss III và Robert L. Barbieri (2010). Yen & Jaffe’s
reproductive endocrinology, 6th edition. Saunders Elsevier.
9. Kronenberg (2008). “Anterior, Posterior pituitary”. Williams textbook of
endocrinology, 11th ed - chapter 8, 9 –. Saunders, an imprint of elsevier;
pp.159-253.
10. Stephen A. Huang (2014). “Hypothyroidism”, in Pediatric endocrinology,
5th Edition, Volume 2, Infoma Healthcare, pp.405-411.