‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫‪ ‬والية تلمسان‬
‫‪ ‬مديرية النقل‬
‫‪ ‬مركز الوطني لرخص السياقة فرع تلمسان‬

‫‪ :.....................................‬مدرسة تعليم السياقة‬

‫‪:‬اسم و لقب المترشح‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪: .................................................................................................................................................................................‬تاريخ و مكان االزدياد‬

‫‪: .................................................................................................................................................................................................................‬السكن‬
‫‪...............................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ ........................................................................................................................................................................................................‬فصيلة الدم‬

‫تصريح المترشح‬
‫المترشح وقع و أكد أنه غير مصاب بأي مرض داخلي أو اختالالت عقلية أو دوخة أو غشاوة‬
‫‪.‬وفقد الوعي حتى ولو لفترة وجيزة و أزمة داء الصداع‬

‫و قدرته على الرؤية هي‪ :‬العين اليمنى‪.................................................:‬على‪10‬‬

‫العين اليسرى‪..................................................:‬على‪10‬‬
‫صورة‬
‫توقيع المترشح‬

‫مركبات‬ ‫أؤكد بعد المعاينة أن المترشح‪ ,‬يستطيع بدون خطر على األمن العمومي‪ ,‬قيادة‬
‫‪ :‬األصناف اآلتية‬

‫و‬ ‫ب ه ج‪¹‬ه ج ه ده‬ ‫د‬ ‫ج‬ ‫ج‪¹‬‬ ‫ب‬ ‫أ‬ ‫أ‪¹‬‬

‫‪F‬‬ ‫‪DE CE C¹E BE‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪C¹‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A¹‬‬

‫‪:..............................‬تلمسان‬
‫ختم و إمضاء الطبيب‬