‫الجمهوريــة الجزائريــة الديمقراطيــة الشعبيــة‬

‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬

‫إستمارة طلب تصحيح بيانات الحالة المدنية المحجوزة‬

‫الوالية‪:‬‬
‫الدائرة ‪:‬‬
‫البلدية‪:‬‬

‫‪ -‬اإلسم‪ - ........................................ . :‬إسم و لقب األب‪........................................:‬‬

‫‪ -‬اللقب‪ - ........................................ :‬تاريخ ومكان إزدياد األب(إختياري)‪:‬‬
‫‪..................................‬‬
‫‪-‬الجنس‪ - ........................................ :‬إسم و لقب األم‪.........................................:‬‬
‫‪-‬تاريخ ومكان االزدياد‪ - .................................:‬تاريخ ومكان إزدياد األم(إختياري)‪:‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪-‬رقم التعريف الوطني ‪ - ........................................‬البريد اإللكتروني(إختياري)‪:‬‬
‫‪..................................‬‬
‫‪ -‬رقم‬ ‫‪-‬الجنسية ‪................ :‬‬
‫الهاتف‪.............................................................:‬‬

‫نوع العقد أو الشهادة المعنية بالتصحيح‪:‬‬

‫‪-‬شهادة الميالد‬
‫إدراج رقم شهادة النيالد‬
‫تحميل وثائق الحالة المدنية المعنية‬
‫‪-‬شهادة الوفاة‬
‫إدراج رقم شهادة الوفاة‬
‫‪-‬عقد الزواج‬
‫إدراج رقم عقد الزواج‬

‫أدرج الخطأ أو األخطاء المعنية بالتصحيح‪:‬‬

‫أدرج التصحيح‪:‬‬

‫امضاء المعني ‪:‬‬