‫موافقة الوالدين‬

‫استخدام الصور‪/‬مقاطع الفيديو‪/‬النصوص‪/‬االقتباسات‪/‬الواجبات المدرسية‬

‫أفوض مركز خدمة المدارس في سانت هياسنثي (‪ ،)CSSSH‬والمؤسسات التي تشكل جز ًءا من ‪ CSSSH‬باإلضافة إلى‬
‫شركاء ‪( CSSSH‬على سبيل المثال‪ :‬مجموعة مراكز خدمة المدارس في مونيريجي‪ ،‬وما إلى ذلك)‪:‬‬

‫التقاط صور لطفلي؛‬ ‫‪‬‬

‫تصوير مقاطع الفيديو التي نراها فيه؛‬ ‫‪‬‬
‫تسمية اسمه ضمن النصوص؛‬ ‫‪‬‬
‫استخدام كلماته في إنتاج النصوص؛‬ ‫‪‬‬
‫استخدام واجباتهم المدرسية (تكرار الكتابات‪ ،‬إعادة إنتاج الرسومات‪ ،‬وما إلى ذلك)؛‬ ‫‪‬‬
‫إجراء مقابالت مع أعضاء الصحافة أو أحد موظفي ‪.CSSSH‬‬ ‫‪‬‬

‫يتم منح هذا التصريح مجا ًنا لجميع األنشطة التي سيتم داخل اإلطار المدرسي (بما في ذلك الرحالت)‪ ،‬خالل سنوات‬
‫الدراسة في ‪ .CSSSH‬أدرك أن العناصر المذكورة أعاله يمكن استخدامها مع جماهير مختلفة للترويج لمركز الخدمة‬
‫المدرسية ومؤسساته والمدارس العامة والمناسبات الخاصة وغيرها‪ .‬وبالتالي يمكن االستفادة من كافة العناصر المذكورة‬
‫أعاله ضمن األدوات التعليمية والترويجية (الدفاتر الخاصة ‪ ،‬المنشورات‪ ،‬ال كتيبات‪ ،‬ألبوم الخريجين‪ ،‬ألبوم نهاية العام‪،‬‬
‫المواقع االلكترونية للمركز ومؤسساته‪ ,‬الصفحات الرسمية على الفيسبوك و غيرها من وسائل التواصل االجتماعي‬
‫الرسمية األخرى لـ ‪ CSSSH‬ومؤسساتها‪ ،‬فيديو عن ممارسة نشاط رياضي أو مدرسي أو خارج المنهج و ما إلى ذلك)‪،‬‬
‫ضمن اإلعالنات‪ ،‬كجزء من العالقات الصحافية (البيانات الصحافية والصور المقدمة لوسائل اإلعالم‪ ،‬والمقابالت للبث‬
‫على التلفزيون أو الراديو أو على اإلنترنت)‪ ،‬في إطار المؤتمرات الندوات التوضحية لألنشطة التعليمية التي يتم تنفيذها‬
‫في الفصل‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬

‫أرفض‬ ‫أقبل‬

‫أعلم أن ردي قابل لإللغاء في أي وقت‪ ،‬ولكن يجب علي االتصال بمدرسة طفلي إلكمال نموذجا جديدا في حالة رغبتي في‬
‫تغيير خياري الحالي‪).‬‬

‫رقم هاتف كفيل التلميذ‬ ‫اسم كفيل التلميذ‬

‫المدرسة التي سيلتحق بها التلميذ‬ ‫اسم التلميذ‬

‫توقيع كفيل التلميذ‬ ‫التاريخ‬

‫قسم االتصاالت‬ ‫لإلستفسارات‪:‬‬

‫مركز خدمة مدرسة سانت هياسنثي الهاتف‪ ، 450 773 -8401 :‬المركز ‪6581‬‬
‫‪Service.communications@csssh.gouv.qc.ca‬‬

‫شكرا لك على المشاركة في تقييم مؤسساتنا ومركز خدمة المدارس في سانت هياسنثي!‬
‫ً‬
 ‫استمارة الطوارئ الصحية ‪2024-2023‬‬

‫مركز خدمة المدارس في سانت هياسنثي‬

‫مركز الخدمات الصحية واالجتماعية المتكامل بشرق مونيريجي‬

‫االسم‪_____________________ :‬اللقب ‪_____________________ :‬المستوى الدراسي ‪________________:‬‬

‫(في سبتمبر)‬ ‫(التلميذ)‬
‫تاريخ الوالدة‪ _______________:‬الجنس‪ _________:‬المدرسة التي سيلتحق بها‪_____________________ :‬‬
‫(في سبتمبر)‬

‫التصال بك في حالة الطوارئ يرجى تزويدنا بأرقام هواتفك المختلفة‪:‬‬

‫هاتف الجوال‬ ‫هاتف العمل‬ ‫صلته بالتلميذ هاتف المنزل‬ ‫االسم (كفيل‪,‬ولي‪,‬أو غير)‬
‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬

‫في حالة الطوارئ‪ ،‬من الذي يجب االتصال به أوالً؟‪___________________________________ :‬‬

‫**في حالة الطوارئ‪ ،‬وإذا لم يكن من الممكن الوصول إلى أي شخص‪ ،‬فقد تتم إحالة طفلك إلى أحد مراكز المستشفى‪**.‬‬
‫لضمان سالمة طفلك‪ ،‬يجب إعالم المدرسة بالمشكالت الصحية التي قد تتطلب تدخالً طارئ ًا محددًا في المدرسة (الحساسية‬
‫الشديدة أو مرض السكري أو غير ذلك)‪.‬‬
‫هل يعاني طفلك من مثل هذه المشكلة الصحية؟‬

‫حساسية شديدة‬ ‫‪‬‬

‫أي منها‪_________________________________ :‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
‫أي منها‪___________________:‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫أدوية الطوارئ الموصوفة‬
‫مرض السكري‬ ‫‪‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫أي منها‪________________:‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫أدوية الطوارئ الموصوفة‬
‫أمراض أخرى‬ ‫‪‬‬
‫هل يعاني طفلك من مشكلة صحية أخرى قد تتطلب تدخالً طارئًا محددًا في المدرسة؟ (على سبيل المثال‪ ،‬الربو‬
‫الحاد مع األدوية أو القيود عليها‪ ،‬مشكلة في القلب تتطلب التدخل أو سلوك خاص في المدرسة‪ ،‬وما إلى ذلك‪)...‬‬
‫إذا كانت اإلجابة بنعم‪ ،‬حدد‪______________________:‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
‫مالحظة‪ :‬سيتم إرسال المعلومات الواردة في هذا النموذج إلى الممرضة‪ .‬بعد التقييم‪ ،‬وإذا ثبت أنه ضروري‪،‬‬
‫فسوف تقوم بنقل هذه المعلومات إلى أعضاء طاقم المدرسة الذين يمكنهم التدخل في حالة الطوارئ مع طفلك‪.‬‬

‫عاما أو أكبر)‬
‫توقيع (كفيل التلميذ أو الشاب الذي يبلغ من العمر ‪ً 14‬‬ ‫التاريخ‬

‫يرجى إعالم المدرسة بأي تغييرات قد تحدث خالل العام الدراسي‬

‫نعم‬ ‫ال‬ ‫خاص بالممرضة‪ :‬تم التخطيط‪:‬‬

‫توقيع بالحروف األولية‬ ‫ال التاريخ‬

‫صفحة ‪ 1‬من ‪1‬‬ ‫مركز خدمة مدارس سانت هياسنثي‬