POSTPARTUM VÉRZÉSEK

➢ A magzat megszületése után az uterus megfelelő contractióba kerülése és az erekben

kialakuló helyi véralvadás felelősek a vérzés csillapodásáért

➢ Az uterus vérátáramlása jelentős a várandósság alatt, a lepény leválásával nagy

sebfelület jön létre, melyből jelentős vérzés alakulhat ki

➢ A szülést követő vérzések fő okai:

▪ a lepény leválási vagy retentiós rendellenességei

▪ az uterus nem megfelelő összehúzódása
▪ a szülőcsatorna sérülései
▪ véralvadási zavarok

➢ Élettani körülmények között a lepényi és postplacentaris szak vérvesztése 300-500 ml

➢ Ha az elvesztett vérmennyiség a szülést követő 24 órában meghaladja az 500

ml-t a kóros postpartum vérzés primer (korai) formájáról beszélünk

➢ A secunder (késői) postpartum vérzés a szülést követő 24 órán túl, de 6 héten

belül fellépő vérzés

➢ A vérzés mennyiségének megítélése erősen szubjektív és rendkívül nehéz

➢ Támpontot a hematokrit érték 5%-t meghaladó csökkenése és a gyermekágyas

klinikai állapota adnak

➢ Egészséges gyermekágyas a várandósság alatti hemodinamikai változásoknak

köszönhetően 1500 ml vérvesztést képes tolerálni a keringés irreverzibilis

összeomlása nélkül

➢ De: a postpartum vérzések gyakran anaemiás, hypotoniás várandósoskat érint,

praeeclampsia talaján alakul ki vagy elhúzódó szülés után

➢ Postpartum vérzések az összes szülések 5%-ban (80% korai, 20% késői forma)

➢ Még napjainkban is, főleg a fejlődő országokban az egyik vezető anyai halálok

➢ A postpartum vérzés jelentkezhet a magzat megszületését követően:

▪ a lepény távozása előtt (vérzések a placentaris szakban)

 ▪ a lepény távozását követően (vérzések a postplacentaris szakban)

VÉRZÉSEK A PLACENTARIS SZAKBAN

➢ A lepény megszületése előtt fellépő nagyfokú vérzés oka a lepény leválásának

zavarában keresendő

➢ Lepényretentio (retentio placantae): a magzat megszületését követően a lepény

30 percen belül nem válik le és távozik, hátterében a placenta beágyazódási

rendellenességei állnak:
▪ placenta adherens (szívósan tapadó lepény)
▪ plcenta accreta
▪ placenta increta
▪ placenta percreta

➢ A fenti esetekben a lepény leválása a méhfalról nem teljes és a levált rész helyéről

a sinusok megnyílása miatt erős vérzés indulhat

PLACENTA ADHERENS

➢ A lepény optimális rétegben tapad, a leválása az uterus renyhesége miatt

marad el

➢ Keletkezése több okra vezethető vissza: a méh fejletlensége (hypoplasia uteri), a

méh fejlődési rendellenességei (uterus septus, bicornis), előzetes műszeres méhűri

beavatkozások (pl. curettage), az uterus nagyfokú kitágulása a várandósság alatt
(pl. ikerterhesség, polyhydramnion, nagy magzat), a szülés elhúzódása, az uterus
kifáradása, a méh összehúzódását gátló helyi tényezők (pl. myoma), tubasarokban
tapadó lepény, a placenta alaki rendellenességei (pl. melléklepények)

➢ Kezelése: ha a lepény a magzat megszületése után nem válik le, a húgyhólyagot

csapolással kiürítjük, 15 NE oxytocint adunk iv. vagy cseppinfúziót állítunk be

(inkább is-is!), majd 15 perc elteltével a köldökzsinór egyidejű húzása mellett
Credé-műfogást végzünk, eredménytelenség esetén manualis leválasztás

➢ Lepényleválasztás kézzel (ablatio/amotio placentae manualis):

húgyhólyagcsapolás után rövid narcosisban sebészi bemosakodást követően steril
kesztyűben szülészkéztartással a hüvelybe, majd a méhűrbe hatolunk, másik
kézzel ellennyomást gyakorlunk a fundusra („megtámasztjuk a fundust”),
felkeressük a lepény szélét és fűrészelő mozgatással a lepényt leválasztjuk

➢ A külső kéznek fontos szerepe van: a fundus megtartásával megakadályozható a

méh és a hüvely túlnyújtása, sérülése, a méh hüvelyről való leszakadása

➢ Leválasztás után a méhet hideg jódvízzel átmossuk kettős furatú Bozeman-

Fritsch-féle katéterrel

➢ Leválasztás után profilaktikus javallat alapján antibiotikum és uterotonicum

adását kezdjük meg igen szoros observatio mellett

PLACENTA ACCRETA, INCRETA ÉS PERCRETA:

➢ Különleges és ritka formája a lepény visszamaradás és leválás elmaradásának, a

bolyhok az élettaninál mélyebb rétegbe nőnek bele

➢ Placenta accreta esetén a bolyhok elérik az izomrostokat, placenta increta

esetén a bolyhok átszövik az izomrostok mélyebb rétegeit is, placenta percreta

esetén a bolyhok a méh teljes falán áthatolva elérik annak hashártya borítékát

➢ A megtermékenyített pete az uterus károsodott részén implantálódik és a decidua

kisebb-nagyobb területen hiányzik

➢ Hátterében az előzetes méhűri beavatkozások valószínűsíthetők, felmerül az IVF

szerepe is, gyakoriságuk 1-5 tízezrelék

➢ Többnyire az uterus alsó szegmentumában, ez kevésbé alkalmas implantióra

➢ A fenti kórképekre többnyire akkor derül fény, amikor sikertelen a megkísérelt

lepényleválasztás

➢ Felismerése a várandósság alatt színkódolt UH flowmetria vizsgálattal, ekkor még

a 37. terhességi hét előtt császármetszés végzendő (a magzat kiemelése után

fellépő erős vérzés miatt gyakori a hysterectomia, sokszor a helyén hagyott
lepénnyel együtt),

➢ Fiatal nő esetén a fogamzóképesség megtartása érdekében ha nem nagy

kiterjedésű az invázió, megkísérelhető a két a. hypogastrica ligaturája

➢ MAP (morbidly adherent placenta), PAS (placenta accreta spectrum disorders)

VÉRZÉSEK A POSTPLACENTARIS SZAKBAN

➢ A lepény megszületése után fellépő primer (korai) postpartum vérzéseknek

négy oka lehet:

▪ placentaris szövetretentio
▪ méhatonia
▪ lágyrészsérülések
▪ véralvadási zavarok

RETENTIO COTYLEDONIS

➢ Ha a lepény tapadásának helyén csak egy apró rész (cotyledo) visszamarad vagy

melléklepény (placenta succenturiata) retineálódik, a méhből nem szűnik meg a vérzés

➢ A retentio nem csak vérzést, hanem méhűri fertőzést is okozhat, napjainkban

ez a gyermekágyi sepsis leggyakoribb forrása

➢ A lepényt megszületése után gondosan meg kell vizsgálni és a legkisebb gyanú

(suspitio) is felmerül hiányra (töredezett, sérült, a burkokon elszakadt ér

melléklepényre utal), méhűri betapintást kell végezni

➢ Műszeres betapintás curettage Bumm-kanállal (már záródott méhszájnál) vagy

manualis méhűri betapintás steril körülmények között

➢ Lepényrész visszamaradása súlyos következményekkel járhat!

➢ Korai következményként csaknem mindig méhűri vérzés lép fel

➢ Késői következményként endometritis chronikca, endometriumkárásádás,

Ascherman-szindróma, uterinalis eredetű meddőség, trophoblast betegség jöhet

➢ Fertőzés kialakulásakor kezdetben csak a méh érintett, később azonban a

környezetére is kiterjed, végül sepsis alakul ki

➢ Ha a terápiás erőfeszítések (curettage, kombinált AB, supportív kezelések)

ellenére a beteg állapota nem javul, sőt septicus lázmenet alakul ki, sokszor csak a
hysterectomia menti meg az életét

ATONIA VERA UTERI

➢ Valódi méhatoniáról akkor beszélünk, ha a méh üres és nincs semmilyen

sérülés, sem véralvadási zavar

➢ A vérzés többnyire szakaszos, a méh átmeneti összehúzódás után újra és újra

ellazul (a méhizomzat ellazulása 70-80%-ban szerepet játszik a postpartum

vérzések kialakulásában)

➢ A méh ellazulása miatt a lepény tapadási helyén nyitva maradó sinusokból erős

vérzés indulhat (az intervillosus téren 600 ml vér áramlik át percenként)

➢ Kezelése: a húgyhólyagba Foley-katétert helyezünk (a hólyag kiürítése és a

folyadékháztartás monitorozása), iv. oxytocin injekciót adunk és oxytocinos

cseppinfúziót állítunk be, közben a méhet mechanikai ingerekkel (külső
masszírozás) késztetjük összehúzódásra, a méh fölé a hasfalra jeges borogatás

➢ Egyidejűleg feltárást és betapintást végzünk sérülés, lepényrész visszamaradás

biztos kizárására, utána hideg jódvizes méhűri mosás, iv. infúzió vagy
intramyometrialisan erélyes méhösszehúzó szert alkalmazunk

➢ Egyes esetekben a hüvely felől felhelyezett cervicalis öltések segítenek

➢ Közben sürgős labor (vércsoport, vérkép, alvadási paraméterek), transzfúzióhoz

készülünk, erélyes volumenpótlás, shocktalanítás, műtéti előkészítés

➢ Műtét előtt megkísérelhető műfogások:

▪ Zweifel-féle műfogás
▪ Fritsch-féle műfogás
▪ Aortakompresszió
▪ Dürhssen-féle tamponád

➢ A műfogások ritkán szüntetik meg a vérzést, arra alkalmasak, hogy intézetbe vagy

a műtőbe szállításig mérsékeljék a vérzést

➢ N. Bakri és társai által fejlesztett egyszer használatos ballon megkísérelhető

➢ Műtéi megoldásként megpróbálható a két a. hypogastrica ligaturája

(gyakorlott szakorvos végezze, bár része a szülész-nőgyógyász szakorvosképzésnek)

➢ A hysterectomia mindig a végső kényszerű megoldás, érdemes a teljes shock

kifejlődése előtt elhatározni az anya életének megmentése érdekében

A SZÜLŐCSATORNA VÉRZÉSSEL JÁRÓ SÉRÜLÉSEI

➢ Alapvető fontosságú az atoniás vérzés és a szülőutak sérüléseiből származó vérzés

elkülönítése (a gyakorlatban ez nem mindig könnyű, nem mindig egyértelmű)

➢ Atoniás vérzésre utal:

▪ a magzat megszületése után pár perccel kezdődik

▪ a vérzés hirtelen, lökésszerűen jelentkezik
▪ a vérzés nagy mennyiségű
▪ a petyhüdt uterus fundusa a köldök magasságában vagy felette
▪ az uterust contractioba hozva a vérzés megszűnik

➢ Szülési sérülésre utal:

▪ a vérzés a magzat megszületésével egyidőben kezdődik

▪ a vérzés folyamatos
▪ a vérzés mennyisége nem feltétlenül jelentős
▪ az uterus contractioban van
▪ elernyedt uterus esetén, azt contractioba hozva sem szűnik meg a vérzés

➢ Kezelése: azonnal hüvelyi feltárást kell végezni, megkeresni a sérülés(eke)t és

ellátni, ha nincs cervicalis, vaginalis vagy perinealis sérülés, az uterusruptura

kizárására méhűri betapintást kell végezni (rövid narcosisban sokszor könnyebb)

AKUT VÉRALVADÁSI ZAVAR

➢ A lepény tapadási helyén kialakuló vérzés csillapításában a méhcontractiókon

kívül a haemostasis folyamata gondoskodik

➢ A placentában és a deciduában 50x nagyobb a trombokináz mennyisége

➢ Véralvadási zavar a szülések kb. 0,1-0,05%-ban keletkeznek és potenciális

életveszélybe sodorják a szülőnőt (coagulopathia, DIC)

➢ A differenciál diagnosztikában kiemelt szerepe van a TAUH vizsgálatnak

(megállapítható a méh nagysága, üregének tágassága és bennéke, fundus

magassága, felismerhető PAS, kismedencei haematoma és kismedencei folyadék