Тема 1:Класификация на ортопедичните заболявания.

Основни методи на лечение в

ортопедията и травматологията.

Класификация на ортопедичните заболявания

1. По анатомична локализания:

- В областта на раменни пояс и горния крайник

- В областта на тазовия пръстен и долния крайник

- В областта на грьбначния стьлб

- Множествена локализация

По отношение на времето на появата:

1. Вродени ортопедични заболявания:

А) Аплазии

а) Напречни аплазии

б) Надлъжни аплазии

в) Фокомелии

Б) Хиперплазии

В) Дисплазии

Г) Редки синдроми

2. Аномалии по време на развитието:

А) Локализирани

Б) Генерализирани

3. Придобити ортопедични заболявания:

А) С неврологична генеза

Б) С възпалителна генеза

В) С асептична генеза

Г) Дегенеративни
Д) Метаболитна генеза

Е) Тумори

а) Доброкачествени б) Злокачествени

Ж) Тумороподобни

Основни методи на лечение:

- Неоперативни методи
 Медикаменти
 Лъче и химиотераия
 Физиотерапия
 Електролечение
 Светлолечение с ултравиолетови и инфрачервени лъчи
 Магнитотерапия с прилагане на нискочестотно магнитно поле
 Лечение с ултразвук
 Кинезитерапия
Оперативни методи
 Операции на кожата- свободна кожна пластинка; невободна кожна платинка
 Операции на фасции и мукулни сухожилия
 Операции върху ставите
 Repositio sanguinea – оперативно наместване на ставата
 Arthrotomia- отваряне на ставата за отстраняване на чужди тела
 Synovectomia- при специфични или възпалителни процеси премахване на
синовиалната капсула
 Операции на костите
 Trepanatio- проникване в костномозъчния канал
 Osteotomia- корекция на анатомичната дължина на дългите гръбести кости
 Amputatio- при тежки заболявания, злокачествени тумори или тежки
травматични увреждания е налага отстраняване на част от крайника.

Тема 2: Вродени заболявания на горен крайник – синдактилия, полидактилия,скапула

алта, клейдокраниална диостоза.

Причините за възникването на вродените аномалии изобщо са най-различни:

1. Генетични фактори.
2. Тератогенни фактори. В тази група влизат някои инфекциозни заболявания -
епидемичен хепатит и др. Към тези фактори се причисляват токсикози по време на
бременноста. Употребата на лекарството Талидомид в миналото е довело до множество
вродени малформации, особено в първите месеци на бременноста. Недоимъчното хранене
и авитаминозите, хормонални разстройства, облъчване по време на бременноста.

3. Механични фактори. Притискане на части от тялото на плода по време на бременноста:

тумори на матката, олигоамнион ампиотична болест.

Схематично вродените аномалии на горните крайници биват: липса на пръсти; липса на

пръсти и длан; липса само на длан; липса на хумерус ; липса на улна, а на предмишница и
хумерус; липса на цял горен крайник.

По-често срещани вродени аномалии па горния крайник:

Полидактилия - Аномалията се изразява в наличието на един или повече пръста на

ръката. Може да е недоразвит допълнителен пръст или напълно развит допълнителен
пръст от улнарната страна или раздвоен палец. За установяване дали допълнителният
пръст има костен скелет и до каква степен е развит, се явява необходимостта от съответна
рентгенова снимка. Лечението е оперативно.Извършва се ампутация още в ранна
кърмаческа възраст. При напълно развит пръст се преценява функционалното му
състояние и се препоръчва операция след 5 год. възраст.

Синдактилия - вродено срастване между два или повече пръста. Най-често са срасtнали
III и IV пръст. Може да има обаче и срастване между петте пръста. Пръстите могат да
бъдат срастнали само в основата си, в други случаи по цялата си дължина. Различават се
два основни типа синдактилия:

1. Мембранозна. При тях срастването между пръстите е само кожно. Останалите

структури като кости, сухожилия, нерви и съдове са добре развити.

2. Плътнa. Сливането между пръстите е мекотъканnо и костно. При плътните

синдактилии се наблюдава често и други деформации, като страда и функцията на
пръстите.

Лечението е оперативно. При плътните синдактилии се препоръчва по-ранно оперативно

лечение - от 6 месеца до 1 година. При мембранозните може до 4 - 5 год. възраст.

Scapula alta (Висок стоеж на лопатката) - Това рядко заболяване се среща в около 1 % от
всички вродени деформитети на горния крайник и се среща по-често едностранно.

Етиология: заболяването се дължи на задръжка в развитието. Високото стоене на

лопатката може да бъде и придобито- при парализа на задържащите лопатката мускули и
при изкривявания на гръбначния стълб.
Клинична картина: При оглед отзад се забелязва, че едната лопатка стои по-високо.
Движенията на лопатката са ограничени, а така също и абдукцията в раменната става над
90 градусa, защото това движение става за сметка на лопатката. Забелязва се известна
хипотрофия на мускулатурата около лопатката. Рентгенографично се вижда високо стоене
на лопатката, а понякога и костно срастване между нея и гръбначния стълб.
Малформацията често се съпътства и с други малформации.

Лечението е оперативно- смекване и задържане на лопатката на нормалното място.

Клейдокраниалната дизостоза, известна още като клейдокраниална дисплазия,

представлява наследствено вродено заболяване, поради мутация в CBFA1 гена,
разположен в късото рамо на 6та хромозома. Наблюдава се автозомно-доминантно
унаследяване, но в някои случаи причината остава неизвестна. При клейдокраниална
дизостоза може да се наблюдава пълна или частична липса на ключица, което позволява
развиването на хипермобилност в областта на раменете и възможност за докосването им в
предната част на гръдния кош. При клейдокраниалната дизостоза се наблюдава още късно
затваряне на голямата фонтанела, недоразвити кости и стави, силно намален ръст, слабо
развита челюст, липса на поява на постоянни зъби, хипертелоризъм и изпъкване на
челото.

3. Вродени заболявания на гръбначен стълб - Torticollis (caput obstipium),

синдрмо на Клипел-Файл, шийни ребра, спина бифида
1. Torticollis
Определение: крива шия/ torticolis е вродено заболяване, характеризиращо се с трайна
едностранна контрактура на m. sternocleidomastoideus, при която се наблюдават
наклоняване на главата на страната на засегнатия мускул към едното рамо, извъртане на
глава и шия и лицева асиметрия (plagiocephalia).
Вродената крива шия има три форми: мускулна/най-честа/, костно-ставна и неврогенна.
Придобитата крива шия не е самостоятелно заболяване, а симптом на друга болест (e.g.
наранявания и изгаряния в областта на m.sternocleidomastoideus; ревматизъм и миозити;
ДЦП и прекаран полиомиелит; принудителна поза по време на работа; костно-ставно
засягане вследствие на туберкулоза, остеомиелит, тумори).
Епидемиология: 2-/3-то ро място по честота вродено заболяване след вродената луксация
на тазобедрената става и pes equinovarus congenitus; при седалищно предлежание на плода;
женски пол.
Етиология и патогенеза:
-травматична – травма на m.sternocleidomastoideus по време на форсирано раждане с
формиране на хематом и впоследствие цикатрициална тъкан
-• механична – от неправилно положение на плода по време на вътреутробното развитие
или притискането му от миома на матката или пъпната връв около врата на плода
-диспластична – дисплазия на m.sternocleidomastoideus по време на ембриогенезата
-исхемична – тромбоза на съдовете, осигуряващи трофиката на мускула и исхемия
-възпалителна – цикатризация след възпалителен процес с бактериален произход по време
на вътреутробното развитие или непосредствено след раждането
-наследствена
Костно-ставната форма на заболяването се дължи на първичен порок в развитието, като
характерна находка са добавни, клиновидни и сраснали прешлени. Трудно се поддава на
оперативна корекция.
Неврогенната форма е изключително рядка и се дължи при спастични парализи на n.
accessorius.
Клинична картина: още в ранния неонатален период на детето може да се опипа
вретеновидно задебеление от фиброзна цикатрициална тъкан, най-често в средната или
долната трета на m.sternocleidomastoideus. Впоследствие тази подутина изчезва, но
мускулът се скъсява, което води до придърпване на шията от страната на засегнатия
мускул и извъртане на лицето към здравата страна. При палпация на мускула той е изопнат
„като корда”, като при наклоняване на главата към здравата страна, той изпъква още по-
силно. Подвижността на шията е ограничена, но болезненост липсва.
Вторични промени са сколиозата в шийната област с изпъкване към здравата страна,
компенсаторната сколиоза в гръдната и поясната област. Наблюдава се и лицева
асиметрия, която се характеризира с изоставане в развитието на лицевата половина откъм
засегнатата страна.
Диагноза: X-Ray за изключване на тортиколис с костно-ставен произход; MRI/CT за
изключване на радикулопатия от притискане; ЕМГ за отграничаване на мускулна от
неврогенна форма на заболяването; генетични изследвания при съмнение за фамилна
форма на дистония.
Диференциална диагноза:
-Klippel-Feil синдром
-Grisel синдром – нетравматична сублуксация на атланто-окципиталната става с
възпалителна генеза
-остеобластом на C1, C2
-унилатерален слухов или офталмологичен проблем
-паралитични синдроми

Лечение:
1. Консервативно лечение – физиотерапия (редресираща лечебна гимнастика+ яка на
Шанц, стречинг, позиционно лечение, масаж, йонофореза с калиев йодид, солукс,
парафин), ортези. При правилно и системно провеждане и възраст на пациента под
1 година има много добри резултати.
2. Оперативно лечение – показано при тежки форми и проведено консвервативно
лечение без резултат, желателно е възрастта на пациента да е под 6-8 години и да се
 последва от стречинг-физиотерапия. Основните методи са – униполарна
теномиотомия (прерязват се залавните места към клавикулата и стернума) и
биполярна дезинсерция (освобождава се и проксималния край на мускула към proc.
mastoideus). След операцията упорита стречинг физиотерапия за предотвратяване на
рецидив.

Прогноза: добра при старт на лечението в първата година след раждането

2.Къса шия – Клипел- Файл синдром

Дължи се на аномалии в сегментацията на шийния отдел на гръбначния стълб или целия
гръбначен стълб. 3 варианта:
• намален брой шийни прешлени
• конкресценция на прешлени, синостози
• съчетани с изменения в шийния отдел с изменения в горни гръдни прешлени или
раменне пояс

КК- къс врат с ограничена подвижност в шийния и шийнно-гръдния отдел; обикновено

няма болка типични са аномалии и в други органи и системи – сколиоза, бъбречни и
сърдечни пороци, глухота, болест на Sprengel (абнормална елевация на едната скапула с
налична абнормална артикулация – os omovertebrale) Ro- сливане на прешлени,
клиновидни прешлени, намален брой прешлени, допълнителни ребра.
Лечение – ако няма КК – без,с козметична цел – резекция на 1-2 ребра етапно отляво,
после отдясно с цел цервикализация на гръдни прешлени.

3. Шийни ребра
По време на ембрионалното развитие се офромят 29 чифта ребра, от които остават 12
оформящи гръдния отдел , но могат да останат допълнителни шийни ребра – добавни.
Оплаквания настъпват, когато е стеснено пространството между м.скалениус антериор и
медиус и добавното шийно ребро, през което минава съдово-нервния сноп – plexus
brachialis arteria subclavia.

КК- често протича безсимптомно, но на 30-40год – оплаквания, свързани с напрежение в

горни крайници. Появявят се болки, парестезии по хода на n. ulnaris – улнарната страна на
ръката, 5-пръст и улнарната страна на 4-ти пръст. Болката се засилва при напрежение и е
тъпа и постоянна. Изтръпванията са свързани с исхемия и нарушена циркулация на арт.
Ток и намален пулс на артерия радиалис. + тест на Адсон – болният си обръща главата в
противоположната страна и се затегли болната ръка дистално и назад, пулсът на артерия
радиалис намалява или изчезва. Много тежко може да протече при тромбоза на a.
subclavia и гангрена на пръстите.
ДД- дискова херния, плексит, периартрит, артрит на раменна става
Лечение – физиотерапия – диадинамик, ултратерм, топлинни процедури, аналгетици,
витамини, новокаинови блокади на ganglion stellatum.
4. Spina bifida – раздвоен гръбначен стълб
Непълното затваряне на дъгите или телата на прешлените. Най- често на първите 2
сакрални пр и 4-ти и 5-ти поясен прешлен. Често се съчетава с деформации на долни
крайници и гръбначен стълб. 2 основни вида
*SB aperta – на нивото на отворените дъги на прешлените се наблюдава дефект на меките
тъкани, кожа. Най- тежката форма – rachischisis- гръбн. Мозък лежи върху кожа –
обикновено води до смърт. Херниообразно изпъкване на обвивки – meningocele,
+коренчета- Meningoradiculocele и +гръбначен мозък – myelomeningocele, гръбначно-
мозъчно вещество- myelocistocele.
КК – неврологични разстройства – парези и парализи на долни крайници, инконтиненция,
деформации на долни крайници
**SB oculta – незатворена дъга, но без промяна на меки тъкани и кожа – няма
туморовидно образувание. На мястото може да има окосмяване, хиперпигментация,
хемандигом, фибролипом.
КК – безсимпомно, деца – нощни напикавания до 16-18год.
Лечение – операция след 12год, когато е завършила осификацията на лумбосакралната
област.

Т4. Деформации на гръден кош – pectus excavatus et pectus carinatum

1. Хлътнали гърди - pectus excavates
Депресионна деформация на гръдния кош – обущарски гърди.
Етиология – надебеляването и скъсяването на lig. Sternodiaphragmale придърпва гръдната
кост навътре. Рахит , професионални болести, интраутробно положение на плода със
свити крака и наведена глава, по- често момчета.
ПА – хлътване на стернума като фуния, с най- голяма дълбочина на хлътването между
тялото на стернума и мечовидния израстък. Заедно със стернума хлътват и ребрата.
КК- рядко се наблюдават промени в дишане и сърдечна дейност, но при вдишване
хлътването се увеличава – намалява се дихателния капацитет.
Лечение – да надува балон , да плува, гимнастика, да свири на духов инструмент.
Оперативно – след 3-4 год.
2. pectus carinatum- птичи гърди
Кокоши гърди, изпъкване напред на стернума подобно на корабен кил или птица с
разширен предно-заден размер.
Ет – рахит, тежки кифози, спондилит.
КК – силно изпъкнал напред гръден кош, под самата изпъкналост – хлътване . Къс труп,
дълги крайници, могат да се видят ударите на сърцето между 4 –то междуребрие, понеже е
долепено сърцето се притиска до гръдната стена.
Лечение- общоукрепващо лечение, богата храна, гимнастика, притискане на
изпъкналостта- апарат на инж. Манолов, културизъм за развиване на гръдната
мускулатура.

5. Вродени криви ходила

Комбиниран дефект на стъпалото изразен с:
- изкривяване надолу ( еквинус)
- изкривяване навътре ( варус)
Честота 1-2% Пол – мъже : жени – 4/1
1. Pes equinovarus congenitus
Теории - етиология
Наследство – 15%
• Механична теория – притискане в областта на маточни структури или олигохидрамнион.
• Нервна теория- дисбаланс в инервацията на мускулатурата на долния крайник
(притискане и увреда на n. peroneus communis и мускулен дисбаланс
• Теория за задръжка на развитието – спиране на развитието след 5-ти лунарен месец
• Дисплазия на елементите на ходилото ( неизвестни причини за дефект в развитието)
Патоанатомия
засегнати са всички структури на ходилото, но водеща находка са:
- Сублуксация в заден ходилен отдел; скъсени и задебелени флексори на
ходилото, тибиални мускули и m. triceps surae (за разлика от екстензорите и
перонеалните мускули, които са изтънени и издължени);
- връзките на ходилото откъм медиално и плантарно са задебелени и скъсени; а
от латерално са изтънени и издължени
- сублуксации в Листфранковата и Шопартовите стави в посока на
метотарзоаддуктус.
- Калканеусът е във варус – ротиран навътре спрямо подбедрицата и скочната
кост.
- Еквинизмът е силно изразен и представлява предна сублуксация на цялото
ходило спрямо подбедрицата и в плантарно навеждане на скочната и петната
кости.
Степен на тежест
I-ва степен : Ходилото е изкривено , но отделните компоненти са слабо изразени - 20
% ,при опит за корекция се коригират всички елементи
II -ра степен : Мануална корекция е възможна по отношение на аддукцията и варуса, но е
невъзможна корекцията на еквинуса- 65 %
III-та степен: Ригидно еквиноварусно ходило, невъзможна моментна корекция на
елементите -15 %.
Лечение
- консервативно: редресираща гимнастика в посока абдукция, пронация и
дорзифлексия, за да се постигне хиперкорекция (в леки случаи и със съмнителен
ефект)
 - лечение с гипс по Kitе: многократно шиниране с постепенно увеличаване на
дорзифлексията и абдукцията чрез изваждане на клинове от гипсовата превръзка,
опасност от „пречупване” на ходилния свод”
- метод на Codivila: теноелонгация, медиална капсулотомия на интертарзалните
стави
- комплексен метод за лечение по Ponseti: започва на 7-10 ден с ежеседмични
гипсови превръзки над коляното в продължение на 6 седмици (коригира се първо
супинацията, след това ад дукцията); на 6-8 седмица се извършва тенотомия на
ахилесовото сухожилие; 20-дневен гипс с коригиран еквинус; обувки с шина по
модела на Denis-Browne до втората година.

Остатъчни деформитети
По-малко стъпало
• По-малка обиколка на подбедрицата
• По-къс крайник
• Остатъчен метатарзус варус
• Ограничена дорзална флексия

2. Вродено плановалгусно криво краче – pes planovalgus congenitus

Деформация на плантарно навеждане на талуса в глезенната става, валгусна позиция на
петната кост в субталарната става, абдукция и пронация на преден ходилен отдел в
медиотарзалната става. Момчета:момичета- 2:1
Ет
- ненормално положение на крачетата по време на вътреутробното развитие и
притискането им от маточната стена
ПА – планус със спадане на надлъжния свод на ходилото – стъпва с цяло ходило
- Пронация със снишаване на вътрешния ръб на ходилото
- абдукция на преден ходилен дял
Промени в мускулите – фибуларна група мускули – скъсени, задебелена сухожилна част, 3
основни поддържащи мускули, поддържащи свода на ходилото са – m. tibialis anterior+ M.
tibialis posterior et flexor hallucis longus. Са удължени и изтънени. Промени в кожа – мазол,
вроговяване от медиалната страна на ходилото.
Промени в кости – сублуксации в ранна детска възраст, освободените от натоварване
кости увеличават размера си и се деформират повече, а по-натоварените – намаляват
размера си.
Преди прохождане на детето има 3 групи на деформации
*1-ва група – и трите компонента – абдукция, пронация и планус са леко изразени.
Мануалната коркция става лесно и бързо, без болка.
*2-ра група – корекцията е по-трудно, особено на планус + болка при редресация
*3-та група – силно изразени деформации, не се подлага на мануална корекция – без
подобрение
При прохождане – походката става тромава и клатеща
Лечение
-консервативно – етапни редресации и гипсови превръзки, редресираща гимнастика,
метод на Денис- Браун.
-оперативно – мекотъканни и комбинирани / по-големи деца/ операции.
В ранна детска възраст съществува физиологично плоско стъпало – то се появява когато
ходилото се натоварва с тежестта на тялото, не се наблюдава абдукция и пронация на
преден ходилен дял, след появата на ядрото на ладиевидната кост /3-5год/
физиологичният планус изчезва – нормален свод.
Не се използват ортопедични подложки – не се дразнят мускулите, поддържащи свода по
врем на ходене – хипотрофия, планесът може да се задълбочи, до появата на ладиевидна
кост.

3. Pes adductus
Етиология – отклонение по време на вътреутробното развитие, неправилна позиция или
наличие на мускулен дисбаланс между медиални и латерални флексори и екстензори на
ходилото + промени в ставни капсули и връзки.
ПА – засяга се предимно преден ходилен отдел. Костите са медиално отклоени – аддукция
. в тарзо –метатарзална става. Най-силно отклонена е първа метатарзална кост.
КК – деформацията се забелязва няколко седмици или месеца след раждането – мечешко
ходило.
Лечение – етапни редресации и поддържането на достигната корекци с гипсови превръзки
до 5-ти месец. До 1 год – гипсови или пластмасови шини. Леч продължава до 10-12 год. С
носене на абдукционни обувки.
Оперативно леч – при запуснати случаи, неефективно консервативно леч до 3-
4 год. Прилагат се остеотомии и резекция на костите за корекция на деформацията.
Други видове криви ходила са:
- Конско криво ходило / пес еквинус/
- Сводесто ходило/ пес екскаватус конгенитус/
- Pes metatarso-varus congenitus
- Pes valgus congenitus/ talus verticalis

6. Дисплазия и Луксацио коксе конгенита

ДИСПЛАЗИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА (DYSPLASIA COXAE)

Определение.
Дисплазията на тазобедрената става представлява широк спектър от аномалии, вариращи
от обикновена нестабилност с халтавост на ставната капсула до пълно изместване на
бедрената глава от една дефектна ацетабуларна ямка.
Форми на заболяването:
1. Дисплазия – Dysplasia coxae
2. Сублуксация – Subluxatio coxae
3. Луксация - Luxatio coxae
В англосаксонската литература се използва понятието developmental(свързана с
развитието) dysplasia of the hip, а не congenital(вродена).
Епидемиология.
Честотата на заболяването е различна за отделните страни и световни райони. В
Африка и Азия почти не се среща, най-вероятно поради специфичното носене - децата са
разкрачени на хълбока или на гърба на майката. Неправилното отглеждане на
новороденото чрез повиване с прибрани крачета напряга нестабилните ТБС и води до
предизвиканата дисплазия и изкълчване на ТБС.
Съотношението между момчетата и момичетата е средно 1:5 - 1:7.
Етиология.
Класически теории – механична/малко околоплодни води, седалищно предлежание/ ,
възпалителна(вътреутробен артрит), паралитична(пареза на абдуктори и преобладаване на
тонуса на аддукторите), дизплазична/ задържане на растежа (на елементите на ТБС),
вредни фактори по време на бремеността / йонизиращи лъчения, токсични вещества,
лекарства, нарушение в обмяната на вещества, ендокринни нарушения, преждевременно
раждане/ , генетична, филогенетична, ставна халтавост.
Етиопатогенеза.
Основен предразполагащ фактор за развитие на всички форми на дисплазията на
тазобедрената става е хиперлакситет на съединителната тъкан (капсулата и лигаментите),
за който причините вероятно са генетични. По голяма честота на хиперлакситет у женския
пол се обяснява с действието на хормона relaxin.
Причините, предизвикващи луксация при наличие на предразполагащ фактор са:
 по време на вътреутробното развитие - седалищно предлежание с екстензирани
колена, здрава маточна мускулатура, неразтегната матка при първескини, твърда
коремна мускулатура, олигохидрамнион, многоплодна бременност, недоносени
деца
 по време на родовия процес - моментите, когато се налага дистракция на плода за
долните крайници
 в следродовия период (предизвикани луксации) - неправилни грижи за
новороденото:
- повиване с изправени долни крайници;
- ранно поставяне на бебето по корем (до 3 месеца).
Насилственото поставяне на тазобедрената става от физиологичната позиция с абдукция и
флексия (т. нар. "жабешко положение") в аддукция и екстензия, при наличието на ставна
халтавост, води до луксиране на бедрената глава от ацетабулума и-предизвикване на
насилствено, еволютивно изкълчване на тазобедрената става. Това е предизвиканото
изкълчване, което е водещо в клиничната практика (1.55‰ -истинска вродена луксация;
10‰ - 18‰-предизвикана луксация). Много важно е, че анатомичните структури на
ставата са нормални и поддържането на физиологичната разкрачена позиция на бедрата
води до пълното възстановяване на ставата. Обратно, поддържането на принудителното
изправено положение на долните крайници води до тежки вторични промени в елементите
на ставата.

Патологоанатомия.
Основни промени: плитък и широк ацетабулум; елипсовидно удължен нагоре свод; малка
бедрена глава; къса бедрена шийка с ротация (антеверзия) на проксималния бедрен
фрагмент.
Патологоанатомичната картина зависи от степента на изместване на бедрената глава и
възрастта, в която изследваме болния.
При дисплазичната, нестабилна става (dysplasia coxae) бедрената глава е с
нормална форма и е разположена централно в ацетабулума. Ацетабулумът е по-плитък с
кос свод, но по форма е нормален. Ставната капсула и връзките са разхлабени и
еластични.
При сублуксираната става (subluxatio coxae) бедрената глава е разположена по-
латерално и по-високо, като половината и повече от нейната повърхност лежи извън
ацетабулума. Главата е с нормална конфигурация, но е по-малка. Ацетабуларната ямка е
плитка, хипопластична с овална форма. Сводът е стръмен, почти вертикален.
Антеверзията (антеторзията) на бедрената шийка е увеличена (над 40°).
При напълно изкълчена става (luxatio coxae) бедрената глава е извън ацетабулума и
контактува с суперцилиум или с илиачната кост. Капсулата се разтяга като пясъчен
часовник – в най-тясната си част е облитерирала / истмус/ и се получават 2 кухини- на
празният ацетабулум и една около луксираната главичка/ тя изостава в развитието, по-
малка от здравата/. След прохождането на мястото, където натиска луксираната главичка,
се оформя неокотил – нов ацетабулум с различна дълбочина. Луксацията може да бъде
luxatio coxae cotyloidea, luxatio coxae supracotyloidea, luxatio coxae iliaca. Костите и
мускулите на луксирания крайник изостават в своето развитие и стават хипотрофично.
Развиват се контрактури в ТБС.
Клинично изследване след раждането.
Важно е да се изследва цялото новородено, а не само тазобедрената област. Диагнозата се
поставя чрез:
- клинично изследване (условия – топла стая, твърда маса с дюшече, голо спокойно и
отпуснато дете);
- сонографско изследване на всички новородени;
Последователност на клиничното изследване:
1. Оглед на цялото тяло за установяване на:
*прибавени вродени деформитети
Най-честите са тортиколис, плагиоцефалия, криви крачета (pes equinovarus, pes
planovalgu , pes calcaneovalgus), сколиоза, вродени дефекти на крайниците, вродено
изкълчване на раменните и коленни стави.
*крив таз
При луксация отпада физиологичната абдукторна контрактура и тазът се наклонява към
здравата става, където е запазена абдукторната контрактура.
*външна ротация на долен крайник
При луксация бедрената глава заляга напред по хълбочната кост и крайникът се завъртва
навън, което се манифестира по-добре по време на сън.

2. Палпаторно изследване за установяване на:

*тест на Маркс-Ortolani (симптом на прищракването/прескачането)
Позитивен при луксирана става, която може да се намести. Изследва се при новородено до
14-дневна възраст чрез постигане на последователно наместване и изкълчване на
бедрената глава в ацетабулума чрез абдуциране и аддуциране на бедрото.
*изследва се всяка става поотделно; с едната ръка се стабилизира тазът, а с другата се
сгъва колянната става на тестуваната страна под остър ъгъл, а тазобедрената-до 90°;
върховете на средния пръст и показалеца на изследващия се поставят по латералната
страна на бедрото, а палецът- по вътрешната повърхност на бедрото; когато бедрото
внимателно се абдуцира, се чувства "щракане"-изкълчената глава се намества в
ацетабулума /"щракане на наместването"/; след това бедрото се аддуцира, при което
главата излиза от ацетабулума пак "с щракане" /"щракане на изместването"/.
*тест на Barlow
Служи за откриване на "нестабилна става, която може да се луксира" при новородено до
14-дневна възраст. Палецът на изследващия е поставен по вътрешната повърхност на
бедрото и го натиска латерално. Усеща се прищракване ( момента на луксиране на
главата), при лека абдукция и флексия се връща с феномен на „щракане на наместването“.
*обем на пасивните движения на тазобедрените стави
Изследва се едновременно за двете стави флексията, абдукцията, вътрешната и външната
ротация и се отчита разликата. Движенията в луксираната става са по-свободни.
*мускулни контрактури в тазобедрените стави
Липсват нормалните контрактури на ставата: физиологична флексионна контрактура в
тазобедрената става до 15°-20°, физиологична абдукторна контрактура в тазобедрената
става, физиологична флексионна контрактура в колянната става.

Клинично изследване преди прохождането.

В този период дисплазичните промени на тазобедрените стави са по-проявени и
клиничните симптоми са по-изразени. По-важни от тях са:
1. Асиметрия на бедрените и седалищните (глутеални) кожни гънки.
Позитивни глутеални гънки = да преминават под нивото на ануса.
Симптомът е много популярен и очевиден, затова е най-честият повод за изследване на
децата, въпреки че не всяка асиметрия на гънките означава луксация.
2. Ограничение на абдукцията в дисплазичната тазобедрена става.
Едното или двете бедра се абдуцират по-трудно. Изследва се при флексия в ТБС и коляно
от 90 градуса.
3. Относително скъсяване на бедрената кост(Ombradane-Nelaton).
Скъсяването е демонстративно преди всичко при едностранно изкълчване.
4. Външна ротация на изкълчения крайник.
Крачето лежи в 15 - 25° външна ротация, особено добре видимо при едностранно
изкълчване и по време на сън.
5. Повишен мобилитет на тазобедрената става.
Всички пасивни движения в луксираната става са увеличени по обем, освен абдукцията.
6. тест на Thomas – до 2-3 месец
Служи за изследване на флексионна контрактура в тазобедрената става .
*детето лежи по гръб; последователно се изследват двете стави; пасивно се флектира
тазобедрената става до прилепване на бедрото към корема и залепване на гръбначния
стълб за масата; другото бедро се повдига 15°-20° от масата, когато ставата е нормална, и
не се повдига при луксирана става.

Рентгенологични изследвания.
До 6ти мес – косвени и непълни данни. След 6ти мес – евтин и достъпен метод.
Пути (Putti) описва рентгенологична триада, която включва: ненормален наклон на
покрива на ацетабулума, закъсняване на появата и хипоплазия на епифизното ядро на
бедрената глава, ектопия на проксималния край на бедрената кост.

Ехографски изследвания.
Приложение от раждането до 1 годишна възраст. Безвредно изследване.
Класификация по Граф – 1 степен (здрави), 2 степен (дисплазични), 3 и 4 степен (тежка
дисплазия и луксация).
Ехографията може да документира абнормна позиция и нестабилност, които не са
доловими при клинично изследване.
Изследването скоро след раждането позволява да се открият ранни форми на
нестабилност когато се прилагат прости методи за лечение!

Клинично изследване след прохождането.

Въпреки всички описани изследвания за ранна диагностика заболяването може да остане
неразпознато, докато детето проходи. За съжаление у нас луксацията на тазобедрените
стави често се открива след прохождането. Дисплазията и сублуксацията са почти
незабележими на ранен етап, а се проявяват по-късно с болки, лесна уморяемост и
накуцване.

Важни са следните симптоми:

1. Късно прохождане – около 16ти мес
2. Лесна уморяемост
3. Патешка походка (при двустранно засягане) или накуцване (при едностранно
засягане; безболезнено)
При едностранно засягане е налице накуцване, като при всяко стъпване на болния крак,
тялото се накланя болната страна.
При двустранно засягане е налице патешка походка, двата крака се допират в коленете и
имат тенденция към извиване по типа genu valgum.
4. Поясна хиперлордоза
5. Рядко болка
6. Симптома на Тренделенбург.
Детето се обръща с гръб към изследващия и последователно застава на един крак - първо
на здравия и после на засегнатия. В първия случай тазът и глутеалната гънка остават в
хоризонтална позиция. При заставане върху луксирания крайник тазът се наклонява към
противоположната страна, а глутеалната гънка от противоположната страна спада надолу.
7. Скъсяване на крайника (релативно)
8. Висок стоеж на трохантера
9. Сколиоза с конкавитет към болната страна
10. Аддукторна контрактура
11. Обща хипотрофия на крайника
12. При нелекувани възрастни – ранна артроза
Рентгенологичните данни са дефинитивни.
Лечение.
Първата седмица е "златна седмица" за правилното възстановяване и развитие на
тазобедрената става и е "черна седмица" за развитието на предизвиканата луксация и
другите форми на дисплазия при повиване на новороденото.
Принцип на лечението: репониране и центриране на главата, което води до оформяне на
свода.
Правилното отглеждане на новороденото е начало на лечението на вродената
дисплазия на тазобедрената става и профилактика на най-често срещаните форми на
предизвикана дисплазия.
Поддържането на физиологичното положение на тазобедрената става във флексия и
абдукция води до:
*създаване на условия за правилно развитие на здравите тазобедрени стави;
*предотвратяване на възможността за развитие на предизвикана луксация (Luxatio coxae
evolutiva).
АБСОЛЮТНО СЕ ЗАБРАНЯВА ПОВИВАНЕТО НА НОВОРОДЕНИТЕ С ИЗПРАВЕНИ
(ИЗОПНАТИ) ДОЛНИ КРАЙНИЦИ!
НОВОРОДЕНОТО НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ПОВИВА, А ДА СЕ ОБЛИЧА ОЩЕ В
РОДИЛНИЯ ДОМ!
*Поставя се памперс или друго подобно хигиенно средство.
*Поставят се ританки, позволяващи абдукция на бедрата до 60°.
*Най-отгоре се поставят специални гащички от лек плат, които поддържат
физиологичната флексия и абдукция в тазобедрените стави.
Лечение на “рисковата” група.
*Правилно обличане до 3-месечна възраст – абдукционни гащички
*При оздравели деца трябва да се поддържа абдуцирано положение чрез носене на хълбок
или с "кенгуру".
*Редовни редресиращи гимнастики – абдукция-аддукция в ТБС
*Сонографски контрол

Лечение 3ти-9ти мес.

*Поставяне на детето на стремена на Павлик
*Редресиращи гимнастики
*Сонографски контрол
*В случай, че не се постигне репозиция – тениотомия на аддукторите на бедрото – >
рентгенов контрол на репозицията и имобилизация в поясно-крачолен гипс.

Лечение след 9ти мес.

*Овърхед тракция по Shede (индиректна екстензия, при флексия в ТБС от 90 градуса и
вертикално положение на крака), бавно преодолява аддукционната контрактура; около 20
дни
*Апарат на Ханаусек-за 1 година.

Лечение след 1г и 6мес.

*Оперативно лечение :
- кръвна репозиция на ставата
- остеотомия на бедрото (варизираща и деротативна)
- остеотомия на таза
-
Вродена варусна деформация в ТБС – coxa vara congenitа

Намаляване на шийно-диафизарния ъгъл под 120 0. Ъгълът, който се образува между оста
на шийката и бедрената ос не е постоянна величина, а се мени с растежа. След раждане –
137 0, а при възрастни – 120-125 0. По-често е двустранно.
Femura vara congenital - вродено криво бедро често се съчетава с coxa vara congenita, но
може да бъде и самостоятелно заболяване при рахит, остегенезис имперфекта.
КК – след прохождането болки и втвърдяване на ставите, нисък ръст, намален под 120 0
шийно-диафизарен ъгъл, шийка е скъсена и изглежда фрагментирана. Забелязва се и
деформация на ацетабулум.
Лечение – възстановяване на шийно-диафизарния ъгъл, нормализиране на походката –
операция – валгизираща остеотомия
Coxa valga
Увеличаване на шийно-диафизарен ъгъл над 145-150 0. Чест симптом при луксация на
ТБС и е съчетана с увеличена антеверзия.
КК – безсимптомно, при растеж накуцват, уморяват се лесно, болка при натоварване на
ставата.
Лечение- варизираща остеотомия

7.Сколиотична болест.

Оuре6еление: трайно изкривяване на гръ6начния стъл6 във фронталната равнина,

съчетано с торзия на прешлените в засегнатата о6ласт.

Според вида си може да 6ъде:

1. стрyктyрна

вродена : нарyшение във формирането на прешлените: частична форма (wedge vertebra) и

комплетна форма (hemivertebra);нарyшения в сегментацията – yнилатерални, 6илатерални

(block vertebra), смесени.

придо6ита – дължи се на прекарано за6оляване като раxит, парализи, ръ6цово-

цикатрициални изменения и системни за6олявания, Марфан.

идиопаmична – инфантилна, ювенилна, адолесцентна; вж етиология по- долy

 симптоматична(изявата и е 6елег на дрyг патологичен процес) – анталгична сколиоза,

различна дължина на крайници.

Етиолоѕия и uатоѕене3а: сколиозата е полиетиологично за6оляване.

идиопатичната форма на за6оляването – диспластична (смyтено формиране на мyскyлно-

връзковия апарат ,неврогенна (дисплазия на гръ6начния стъл6); остеопатична (прешленни
изменения);

мета6олитна (смyтена е о6мяната на мyкополизахаридите, което води до размекване на

епифизите в о6ластта на залавянето на междyпрешленните връзки).

Патоанатомия и клинична картина: промените засягат гръ6начния стъл6 и гръдния кош.

 Основната деформация е страничното изкривяване на гръ6начния стъл6 (дъгоо6разно с

една, две или повече кривини). Pе6рата са ветрилоо6разно разтворени откъм изпъкналата
страна и при6лижени откъм хлътналата.

 Втората основна деформация е торзията на прешлените в засегнатия yчастък на

гръ6начния стъл6.
Става дyма за yсyкване на прешленовото тяло по една мислена ос, минаваща по
гръ6начномозъчния канал. Tелата на прешлените се завиват към страната на конвекситета
на кривината

 Междyпрешленните дискове също са изменени, клиновидно стеснени от конкавната

страна с

изместване на nucleus pulposus към конвексната страна, където дисковете са разширени.

 В гръдния отдел промените са появявата на ре6рена гър6ица (gibbus) от конвексната

страна и

противоположни промени в дрyгата половина.- конкавна вдлъбната. Вътрешните органи

се изместват логично. Белодро6ните промени включват както ателектатични

фи6розни изменения(от конвексната страна), така и емфизематозни зони(от конкавната

страна).

На6людава се 6елодро6на хипертензия с развитие на cor pulmonale.

диаѕно3а: рентгенологична оценка – фасови и профилни рентгенографии на гръ6начен

стъл6, илиачни крила и шийни прешлени в изправено положение; рентгенографии за
оценка на костна матурация.

 И6иоuатична сколио3а

 Инфантилна идиопатична сколиоза – по-често при момчета, първично торакална и

конвекса

наляво.

Етиологичен фактор – позиция на лежане (естествена склонност към извиване на дясно

при

лежане по гръ6, водеща до пластична деформация на незрелия торакс); Превенция чрез

лежане по корем по McMaster – така детето не може да се завърта настрани.

 Ювенилна идиопатична сколиоза – множество типове (най-често торакална, с

конвекситет

надясно); по-6ързо прогресираща от инфантилната и адолесцентната. 6олка, 6ърза

прогресия,

левостранна гръдна деформация, неврологична симпатоматика, отпадане на проксималния

а6доминален рефлекс, incontinentio urinae et alvi.

 Лечение – 1)на6людение (до 20 градуса кривина), 2)при нарастване с 5-7 градуса –

корсетолечение, 3) при неуспешно ортотично лечение – подкожни ста6илизатори със или

6ез предна верте6рална епифизиодезаза по- големи - спинална фузия

 Адолесцентна идиопатична сколиоза –В етиологичен план най-голямо значение се

отдава

на генетичните нарушения. на6людение с рентгенови контроли на всеки 4 месеца,

-корсетолечение с Milwaukee(full-time), Boston-корсет.

-оперативно лечение – при кривини над 50 hградуса, торакална лордоза, неконтролируема

6олка;

предни/задни/ком6инирани достъпи; костна фузия и ста6илизация. Измерване на

кривината (метод на Cobb) – локализиране на проксималния прешлен -> локализиране на
дисталния прешлен -> построяване на перпендикуляр спрямо проксималния контур на
проксималния

прешлен и дисталния контур на дисталния прешлен. bгълът на кривината на сколиозата се

сключва между пресичащите се перпендикуляри.

8.Аваскуларни некрози. Болест на Пертес.

ОПР. Асептичнaтa некрозa нa 6едренaтa глaвa - osteochondrosis или necrosis aseptica capitis
femoris, 6олест нa Лег-Кaлве-Пертес (Legg-Calve-Perthes) - е нaй-честото и нaй-сериозно
зa6олявaне нa групaтa нa остеохондропaтиите, порaди критичното 6иомехaнично
положение нa глaвaтa нa 6едренaтa кост. То нерядко зaвършвa с деформaция нa глaвaтa,
водещa до рaно рaзвивaщи се дегенерaтивни промени.

Епидемиология. Болесттa се нaблюдaвa при децa във възрaст от 4 до 12 години. B около

6% се срещa двустрaнно. Mомчетaтa 6оледувaт по-често от момичетaтa (около 85%).

Етиология, ПГ. Имаме нарушение в кръвоснабдяването на бедрената глава . Появaтa,

рaзвитието и промените в ходa нa aсептичния процес в бедренaтa глaвa сa основни зa
еволюциятa нa всички остеохондрози. Посоченото в о6щaтa чaст се отнaся нaй-много зa
болесттa нa Пертес. B 30-50% - aнaмнезa зa трaвмa.

Клинична картина. Болесттa в нaчaлото се рaзвивa незa6елязaно или със слaби,

непостоянни 6олки(в ТБС или коляното), нa които не се о6ръщa внимaние. Bпоследствие
децaтa се оплaквaт от леснa уморяемост при ходене, свързaнa с нaкуцвaне и появa нa
болки. Може да има и болки в коляното – пропагация на болката по хода на N.
obturatorius. Може да имаме и латентен период на болка, след който отново да се появи.
При обективното изследвaне се нaмирaт огрaничени и болезнени вътрешнa ротaция и
aбдукция, a по-късно и зaсягaне нa флексиятa с нaличие нa несилно изрaзени флексионнa
и ротaторнa контрaктурa. Рaзвивa се постепенно хипотрофия нa бедренaтa и глутеална
мускулaтурa. + ТРЕНДЕЛЕНБУРГ.

Диагноза. - Сцинтигрaфия с Tc-99 – „студенa зонa” в о6лaсттa нa некрозaтa. У3 – стaвен

излив.ЯMР.

Рентгенологично - в нaчaлото не се устaновявaт изрaзени промени. Първи

рентгенологични 6елези сa остеопорозa нa некротичния учaстък, която съответствa нa
резорбциятa нa костното в-во. Увеличaвa се дистaнциятa между 6едренaтa глaвa и
дъното нa aцетaбулумa – 6елег нa Baлденщрьом и костно разреждане по латералната
страна на епифизата – симптом на Ferund. По-късно – деформaция нa 6едренaтa глaвa.

ДД – туберкулозен коксит

Лечение. Основното изисквaне е продължителен покой и отбременявaне нa ТБС в

продължение нa 12-18 месецa чрез използвaне нa aпaрaтa нa Томaс, помощни средствa
(пaтерици) или зaдържaне нa детето нa легло. В ранните стадии се препоръчва бориране
на главата / продупчване/.

3a подобрявaне нa биомехaникaтa и ускорявaне нa репaрaтивния процес се прилaгaт

вaлгизирaщa остеотомия, външен фиксaтор (зa от6ременявaне нa бедренaтa глaвa от
тежесттa нa тялото), ревaскулaризaция. Преди и след оперaтивното лечение се прилaгa
комплекснa рехaбилитaция, за дa се поддържaт пaсивните движения в стaвaтa (6ез дa
предизвиквaт 6олкa) и мускулнaтa силa.

9.Аваскуалрни некрози. Болест на Шоерман – Мау, болест на Осгоод –

Шлатер,апофизитис калканеа. Болест на Чандлър.

АПОФИЗИТ НА ГОЛЯМОПИЩЯЛНАТА KОСТ(6олест на Осгут-Шлатер) / ПАТЕЛА!!/

(Apophysitis tuberositatis tibiae, 6олест на Осгут-Шлатер, Morbus Osgood-Schlatter)

ОПР. 3а6оляването apophysitis tuberositatis tibiae, 6олест на Осгут-Шлатер (Osgood-

Schlatter), се развива едностранно или двустранно предимно при момчета между 8- и 16-
годишна възраст, когато се появява центъра на осификация на tuberositas tibiae. Тегленето
на со6ственото сухожилие на капачето се смята, че има водеща роля в развитието на
процеса.

Клинична картина. 3а6оляването започва с 6олки и подуване в о6ластта на tuberositas

tibiae след претоварване/6ягане, скачане, качване по стъл6и, каране на велосипед). При
натиск на четириглавия мускул 6олката се засилва, тъй като със собственото си сухожилие
lig. Patellae proprium се залавя за tuberositas tibiae. КК продължава месеци, понякога до
година, но за6оляването завършва 6лагоприятно с оздравяване.

Рентгенологично се на6людават неправилни контури на апофизата/ като накапан восък от

свещ/ и фрагментация.

Лечение. Покой, имобилизация, без силови игри. Препоръчва се физиотерапия и топлинни

процедури. Може да се направи и перфорация на tuberositas tibiae по Бек.

Апофизитис калканеа – болест на Schinz

Това заболяване е рядко. Появява се между 5-14г. Започва с болки в областта на tuber
calcanei,които се усилват при натоварване. Може да има оток в този район и кожата да е
затоплена.

Рентгенът изяснява картината. Наблюдава се фрагментация на апофизата на тубера и по-

силно изразена склероза. Прогнозата е добра.

Лечението се състои в осигуряване на покой,топлинни процедури,физиотерапия и балнео

лечение,поставяне на меки подложки на петата.

Шоерман-Мау – ювенилна кифоза – асептична некроза на гръбначен стълб

Болестта на Шоерман представлява придобито абнормно изкривяване на торакалния или

тораколумбалния отдел на гръбнака, при което последният извива своята ос назад – т.нар.
кифоза, а тялото изглежда по-прегърбено. Това е сравнително рядко заболяване,
проявяващо се най-често в юношеска възраст – между 13 и 16 години и не бива да се
бърка с нарушената поза на тялото, дължаща се на външни фактори като носенето на
тежки раници, липсата на самоувереност и др.

Болестта на Шоерман се отнася към групата на т.нар. остеохондропатии. Появата му се

свързана с нарушена осификация на т.нар вторични епифизарни зони в предната част на
прешленните тела, което води до нарушаване на анатомичната кофигурация на
гръбначния стълб и неговото изкривяване назад, снишаване на височината на
междупрешленните дискове и поява на т.нар. клиновидни прешлени. Засегнати от процеса
могат да бъдат само няколко прешлени, но така също и целия торакален и лумбален
гръбнак.

Причини: Все още не е открита еднозначна причина за развитие на заболяването. Някои от

възможните фактори, които са намерили връзка в досегашните проучвания с появата на
болестта са: Висок ръст;Увеличено телесно тегло;Генетични фактори;Инфекциозна
причина; Ятрогенно обусловено – например след ламинектомия;Травматично засягане на
гръбначния стълб;Ендокринологично нарушение – също се обсъжда във връзка с
възрастта на поява на заболяването и характерните за този период хормонални промени.
Клинична картина

Болки в гръбначния стълб след натоварване, увеличена кифоза, абнормно прегърбване на

тялото и евентуално наличието на съпътстваща болкова симптоматика. По време на
прегледа наред с установяване на характерната деформация прави впечатление и т.нар.
ригидност на гръбнака, т.е намалена флексибелност, което насочва към наличието на
структурна компонента. Това го отличава от т.нар. флексибелно „прегърбване” на
гръбнака, дължащо се най-често на лоша поза. Болка при натиск върху бодилестите
изръстъци на прешлените. Колкото по-рано започне деформацията, по-лоша прогноза.
Деформира се и гръдния кош – плоски гърди, изпъкнали напред рамене, изпъкнали
лопатки.

Диагноза: оглед и профилна рентгенография. В началния стадий-трапецовидно снишение

на прешлените отпред. По-късно се снишават дисковете,появявят се Шморлови възли.
Прешлените могат да добият „бутилковидна форма“-предната им част отгоре и отдолу се
стеснява стъпаловидно, а след края на растежа прешлените добиват клиновидна форма.

Лечение :лечебна гимнастика в началня стадий. В по-тежките стадии гипсов корсет –поне
6 месеца се носи. Плуване и други спортове за развитие на мускулатурата на гръдния кош
и раменната мускулатура. При много тежки случаи-предна разклиняваща корпородеза с
костни присадъци от ребро или крилото на хълбочната кост .

Болестта на Чандлър

Болестта на Чандлър представлява кистозна деструкция на бедрената кост. Това

състояние може да бъде следствие на исхемия, при нарушено кръвоснабдяване на костта,
а това от своя страна води до некроза. Заболяването се среща основно във възрастта от 30
до 50 години. Може да бъде едностранно или двустранно. Като често в рамките на месеци
до години от засягане на едната става се засяга и другата.

- с неясна етиология. Предразполагащи фактори - приемът на кортикостероиди,

хронична злоупотреба с алкохол, водолазни спортове, чести и тежки травми в
областта на ставата.

Остеонекрозата на бедрената глава е заболяване, което се дължи на прекъсване на

кръвоснабдяването на костта (костен инфаркт). Характеризира се с донякъде неясно
начало, като може да бъде объркано с дискова херния. Често във възрастта след 25-30
години е възможно да са налице протрузии, които да не водят до проява на симптоми и да
не налагат оперативно лечение, но да бъдат грешно диагностицирани като причина за
болката в ставата.

Болката при болест на Чандлър може да мигрира, проецира се в съседни на тазобедрената

става зони, понякога може да се прояви дори в коляното. В други случаи мигрира
странично на бедрото или дори в седалищната област, където може да бъде погрешно
диагностицирана като възпаление на седалищния нерв.

Характерна и специфична отличителна черта на остеонекрозата е наличието на болка в

покой. Обикновено тя е мъчителна, продължителна и неповлияваща се от обезболяващи
средства. С прогресирането на заболяването характерът на болката се променя. При
настъпване на фрактура на ставния хрущял налягането рязко спада и оплакванията дори
могат да изчезнат. Това е т.нар. светъл период, който може да продължи понякога до 6-8
месеца.

Прогресията на болестта обаче продължава и впоследствие се появяват оплаквания от

настъпващата деформация на главата – припукване, прещракване, дори усещане за
прескачане в ставата.

Диагнозата се поставя чрез ядрено-магнитен резонанс, а при по напредналите фази и чрез

рентгенография.

Лечение на асептична некроза на бедрената глава е в няколко направления. При липса на

лечение в голям процент от случаите се наблюдава тежка артрозна промяна в засегнатата
става. Настъпилата коксартроза води до тежка инвалидизация с ограничаване на
движенията и значителна болка.

Радикалното лечение е единствено оперативното. В по-млада възраст (до 30-35 години)

може да се опита реваскуларизация (вземане на трасплантат на съдово краче от малкия
пищял и пренасянето му в бедрената глава), който метод има известна, напоследък
донякъде оспорвана роля.

След 30-годишна възраст реваскуларизацията е с недостатъчен резултат, който да

оправдава оперативната намеса. В началните фази на аваскуларната некроза при
възрастни може да се обсъди т.нар. cor-декомпресия - проникване през костен тунел до
мястото на костния инфаркт, отстраняване на некротичните материи и пломбиране на
получилита се кухина с костни заместители.

Рационалното радикално решение при пациенти над 55-60 години е поставянето

на изкуствена става, окончателно решаваща ортопедичния проблем.

Лечение на асептична некроза на бедрената глава със стволови клетки е метод, при който
се взимат стволови клетки от тазовите кости. Те се отделят и преминават през три фази на
активация. След това обработените стволови клетки се поставят в направения канал
от cor - декомпресията. Достъпът е миниинвазивен и продължава средно около 30 мин.

Постоперативно се налага щадене на засегнатия крайник и използване на помощни

средства – патерици за период от 4 - 6 седмици, заедно с провеждане на рехабилитация.
 10.Системни скелетни дисплазии, ахондроплазия, остеогенезис имперфекта,
множествени екзостози.

Ахондроплазия

Описана от Parrot.В основата на страданието е смущение в енходралната осификация.

Истинската причина за заболяването не е изясненя. Унаследява се автозомно доминантно.
По-често се наблюдава в женския пол.

Патогенетично: се достига до забавяне на енхондралното вкостяване при нормални

процеси на вкалцяване и на периостална апозиция.Това води до образуване на по-къси
тръбести кости. Костите на черепния свод растат нормално,а на черепната основа
изостават. Това води до хлътване на носа . Чести са епифизарните деформации на главите
на феморите и хумерусите.

Клинично: открива се при раждането. Една част от децата се раждат мъртви . Тези които
остават живи се развиват добре умствено. Растежът изостава значително и височината на
тялото не надминава 120-1130 см . Ниският ръст е за сметка на скъсяване на костите на
крайниците. Скъсени са главно бедрените и раменните кости . Лакътните стави не могат
напълно да се разгънат . Ръцете са по-къси с дебели пръсти и квадратна конфигурация .
Пръстите от 2 до 5 са с еднакви размери . Гръдният кош е нормален . Лумбалната лордоза
е по-силно изразена. Мускулатурата е по-силно развита,което предава на тялото атлетичен
вид.Такива индивиди често постъпват на работа като артисти в циркове.

Рентгеновите белези : тръбестите кости са по-къси , по-дебели и по-груби,особенно

раменните и бедрените. Фибулата е удължена и главичката и стърчи по-високо от
артикулиращата повърхност на тибията в областта на коляното.Фибуларният малеол също
слиза по-ниско от тибиалният.

Лечение: не съществува . По-късно може да се предприеме само корекция на някоя от

деформациите.

Множествени екзостози:Етиологията е неизяснена.По-често засяга мъжете,като има и

наследвствен характер. Екзостозите се формират в метаепифизарната част на костите. С
растежа се отдалечават от метафизата.

Клиника: разнообразна.Тя варира от почити незабележими до тежки форми с поражения

на почити цилия скелет с множество големи екзостози. Могат да бъдат засегнати с много
малки изключения всички кости на скелета.Растежът на детето изостава.

След пубертета и сливане на епифизите с диафизите , спира увеличението на размера на

екзостозите. Общото състояние на детето не е засегнато. Оплаквания може да има ако
екзостозата засяга някой нерв или магистрален съд,сухожилие или мускул. При натиск не
са болезнени .
Рентгенологично: някой екзастози са на тънко краче,други са на широка основа. С
израстването на индивида се отдалечава към диафизата

Лечение: отстраняване хирургично на екзостозите,но това става когато са се отдалечили

достатъчно от епифизите,за да не се нарани растежната зона на костта.

Несъвършенна остеогенеза – вродена чупливост на костите се изразява в нарушение на

периосталната и ендоосталната остеогенеза.

Етиологията не е изяснена.

Патолагоанатомично има промени в тръбестите кости. При касна форма костите са по-
тънки,а при вродена по-дебели,а кортекса е изстанен.На местата на счупване се забелязва
калус.Покривът на черепа е тънък с големи фонтанели и широки шевове .

Клинична картина: При вродената форма плодът умира или не преживява дълго след
раждането. Изключително лесно се чупят костите при минимални движения и
вътреутробно,но също така заздравяват лесно без имобилизация.При вродената форма
децата не доживяват повече от 8-10 г. По често се засяга женският пол.

При късната форма болестта протича по-леко . Счупванията се проявяват след 2-3 г.
възраст,а понякога и в зряла възраст. Забелязва се известна деформация на гръдния кош.

Несъвършенната остеогенеза се характеризира също с оглушаване,сини склери на очите и

хиперлакситет на ставите

Рентгенологично: промени в дългите тръбести кости . Кортексът е атрофичен и изстънен .

Виждат се изстънен калус,счупени кости и различни деформации.Може да има сплесване
на единични или множествени прешлени

ЛЕЧЕНИЕ:Счупванията се лекуват в зависимост от възрастта. При изразени деформации

се извършва остеоклазия в ранна възраст и имобилизация,а по-късно коригираща
остеотомия и остеосинтеза.

Тема11: Локализирани скелетни дисплазии- адолосцентна епифизиолиза,кокса вара

конгенит, Болест на Блаунт, болест на Маделунг.

Болест на Madelung

Прогресивна деформация на дисталния радиус във воларна посока поради изоставане в

растежа на епифизата. Двустранно, започва към 6-10 година. Форми самостоятелна или в

съчетание с други вродени аномалии.

- Клиника - деформация, болка, лесна уморяемост, ограничени движения в

гривнените стави, сублуксация на главичката на улната.

болест на Блаунт

Oбразува се ъгъл, който се сключва между осите на бедрото и подбедрицата.

Наблюдаваната деформация е изкривяване на подбедрицата навътре към другия крак.

Обикновено засяга и двата крака. Болестта на Блаунт става явна между две и четири

годишна възраст, когато изкривяването става по-голямо. Подрастващите и тийнейджърите

с наднормено тегло също могат да развият болест на Блаунт.

- Клиника – скъсяване на крайника, ограничена абдукция, синдром на

Тренделенбург

- Лечение- консервативно – шиниране.

оперативно –остеотомия в зоната на метафизата премахва се парче от

вътрешната част на бедрената кост, което се поставя в тибията за да се

възстанови нормалната кривина на костта

АДОЛЕСЦЕНТНА ЕПИФИЗИОЛИЗА

Състояние в детската и юношеската възраст, при което главата на бедрената кост се

размества. Краищата на дългите кости (тръбовидните кости в крайниците) се наричат
епифизи. Те са отделени от ствола на костта чрез т.нар. епифизарна растежна плочка. По
време на детството и юношеството растежните плочки произвеждат хрущял, който
постепенно се превръща в костна тъкан, удължавайки костта.

Причини: травма, промени в хормоналната секреция през пубертета, предава се по

наследство

Симптоми: болка в коляното, движенията са ограничени

Лечение: Обикновено лечението се състои във фиксиране на епифизата с помощта на

игли, въвеждани в костта през кожата. При по-тежките случаи може да се наложи
оперативна корекция на деформацията и наместване на костта. При навременно поставена
диагноза изгледите за изхода от болестта са добри, а повгорната поява на състоянието е
малко вероятна. Ако епифизиолизата е напреднала, може да се запази известна
деформация с последващо развитие на остеоартрит на ставата.
Кокса вара конгенит

Заболяването може да бъде едностранно и двустранно. Той е ранен проявява под

формата на съкращаване на крайник, непълнолетен шофиране хип, лека куцота детето с
пълна мобилност в тазобедрената става. Съкращаване и привеждане постепенно напредва,
а на 8 години от живота съкращаване може да достигне до 6-7 см и повече. За двустранен
щам появява лордоза, люлеещ се походка, положителен симптом Trendelenburg; глава не
може да се открие, когато въртене движения, който служи като благоприятен клиничен
белег говорене срещу вродени луксации на тазобедрената става. Рентгенографии и
потвърждава клиничната диагноза. Първоначално празнува само малък ъгъл на
деформация, но с течение на годините на ъгъла на врата-вал е остър. Върхът на големия
трохантер е изместен навътре в проксимална посока.

Тема 12: . Ревматоиден артрит, анкилонизиращ спондилоартрит, транзиторен синовит.

Ревматоиден полиартрит

Хронично абактериално възпаления, засягащо множество стави и води до трайна

инвалидизация. Засяга 3% от жените и 1 % от мъжете. Среща се предимно в северните
страни където климата е по – влажен и по – студен.

Етиология и патогенеза – има различни етиологии като по – старата е, че

първопричината е инфекция спрямо бета хемолитичния стрептокок или други хронични
инфекции – гранолони на зъби. Днес най – достоверната теория е, че това е автоимунно
заболяване, при което се изработват антитела спрямо собствените протеини и на първо
място гамаглобулините. Този комплекс се развива като граноломатзона тъкан в/у
синовията на съответната става. С течение на времето тази тъкан се разраства, разрушават
се капсулите и лигаментите на ставата, хрущяла и настъпва трайна деформация, скованост
и хлатавост на ставата.

Клинична картина – заболяването започва в 15 – 30 год. възраст, но може и по – късно.

Първи оплаквания: подуване, сутрешно втърдяване, най – често на малките стави на
пръстите и ходилата. Постепенно се въвличат и другите по – големи стави:ТБС, КС, ЛС и
гръбначния стълб. В изострен стадии може да има субфибрилитет, изпотяване,
отпадналост, бързо настъпва атрофия на мускулите, кожата е гладка – лесно къслива. В
около 20% се образуват ревматоидни възли, разположени в лакътната става. Те
представляват граноломите, с времето изтъняват съхожилията, късливи са и са налице
патологични фрактури на екстензорите(предимно). Заболяването засяга сърцето,
бъбреците, протича в стадии на влошаване и подобряване(ремисия) и настъпват трайни
деформации и анкилоза характерна за заболяването:
- улнарна дивиация

- контрактура тип лебедова шия

- флексионна фрактура в КС

- флексионно – адукторна фрактура на ТБС

Рентген – важен за диагнозата, в началния стадии се виждат остеопоротични промени в

метафизите, в последствие кортикалиса силно изстънява, стеснение на ставните междини,
неравности на ставния хрущял до анкилози.

Пара клиника – СУЕ силно ускорено – аглутинационни тестове 60 – 80% положителни

Валер – Роуе; С-реактивния протеин е силно повишен.

Диагноза: 1.сутрешна скованост, 2. оточност, 3. обхваща много стави, 4. РГФ, 5.

Параклиника, 6. деформация;

Ако 5 от тези показатели са + диагнозата е почти сигурна, ако са 3 – 4 диагнозата е

вероятна

Лечение: – КТ, ортопеди, хирурзи и др. 1 е медикаментозно – нестериоидни

противовъзпалителни препарати, кортикостероидни. В много случаи се използват златни
препарати. В този период КТ е от голямо значение за предодвратяването на контрактури
и спирането на активния процес – оточни средства.

Оперативно лечение – неразделна част. 1. Най – често се прилага в началния стадии

премахване на синовията (синовектомия – с открит разрез чрез артроскоп на КС и
пръстите и китката), химична соновектомия – вкарване на лекарство унищожаващо
синовията(осмията) 2. остеотомия с цел корекции на постигната деформация, мускулна
транспозиция. 3. в крайния стадии – ендопротезиране на съответната става.

Анкилозиращ сподилоартрит (болест на Бехтерев)

Хронично токсико – инфекциозно заболяване с неясна етиология. Развива се 15 – 30 год.

възраст и води до скованост на гръбначния стълб (ГС) и прогресивна кифоза на същия.
Може би се дължи на особенната реактивност на интервертебралните връзки на ГС,
спрямо хроничната инфекция. По – често засяга мъже. Започва бавно и постепенно с
ниска кръстна болка. С течение на времето физиологичнта лордоза в ломбалния и шийния
сегмент се изпправя, ГС става в кофозно положение, втвърдяване, рязко ограничена
биомеханика с опасваща радикулярна болка както и около гръдния кош наподобяващ
много на интеркостална невралгия. Тя рядко се увеличава .

Пара клиника – повишено СУЕ. Ренгенографията има голямо значение за диагнозата. В

началния стадии се наблюдава остеопороза на прешлени, предимно лонгитодиални връзки
на ГС, калцира и в по – напреднали стадии се виждат 3 ленти – от профил и фас. По
средата – вкалцяване на лигаментите, остеофити – прилича на бамбукова пръчка, но първи
признак може да е в сакроилиачната става, които се разрушават постепенно до
семианкилоза. Уврежда се и ТБС (коксартроза)

Лечение: ФТ, рентгенотерапия, КТ процедури и нестероидни противовъзпалителни

средства, кортикостероидни препарати, златни препарати.

Транзиторният синовит на тазобедрената става е най-честата причина за болка в тази

област в детска възраст. Касае се за възпалителен процес, обхващащ най-вътрешният слой
на ставната капсула-синовиалната обвивка. Процесът е почти винаги едностранен.
Изключение са случаите на ангажиране и на двете тазобедрени стави. Заболяването засяга
предимно момчета във възрастовата група от 3 до 10 години.

Етиологията на заболяването не е напълно уточнена. Понякога транзиторният синовит

се предхожда от инфекция на дихателните пътища. Въпреки това, заболяването не
отговаря на критериите за реактивен артрит и се разглежда като самостоятелна
нозологична еденица. В други случаи, предразполагащ фактор може да бъде прекарана
лека травма в тазобедрената област.

Транзиторният синовит на тазобедрената става настъпва остро с болка и ограничаване на

движенията в засегнатата става. Симптоматиката може да е степенно проявена от лек
дискомфорт до невъзможност за натоварване на ставата и крайника. Симптомите се
задържат около седмица.

Характерна е внезапната поява на болка. Тя трудно се локализира от детето. Възможно е

най-силно болката да се усеща в ингвиналната гънка, бедрото, дори в коляното. Детето
има затруднения в ходенето, накуцва или променя походката си. Наблюдава се
ограничаване или загуба на вътрешно ротационните движения в ставата. Симптомите са
по-силно изразени след ставане от сън.

Кръвните изследвания и рентгенографията не показват патологични изменения.

Заболяването се диагностицира чрез ултразвуково изследване на засегнатата тазобедрена
става, което обективно доказва наличието на излив. Прогнозата е благоприятна. След
преминаването на симптомите не се наблюдава остатъчна анатомична и/или
функционална патология.

Важна от клинична гледна точка е диференциалната диагноза на транзиторния синовит на

тазобедрената става. В нея влизат асептичната некроза на бедрената глава (болест на
Пертес), някои тумори, инфекциозни ставни заболявания и други. Например, при лека
болка и слаб възпалителен процес в ставата (липса на излив) при транзиторен синовит е
възможно и ултразвуковото изследване да не демонстрира патологията.

В 80% от случаите транзиторният синовит на тазобедрената става се изявява еднократно в

живота. В останалите случаи рецидивира-един или няколко пъти до края на пубертета.
Медикаметозно лечение не винаги се назначава, но покоят на засегнатия крайник е
задължителен.

При това състояние – заболяване – транзиторния синовит – също може да се постави и

диагнозата реактивен артрит.

13. КОСТНИ И СТАВНИ ИНФЕКЦИИ- ОСТЕОМИЛЕИТ, КЪРМАЧЕСКИ

ОСТЕОАРТРИТ

ОСТЕОМИЕЛИТ

Определение. Гнойно заболяване на костта, което включва спонгиозата и

компактната кост /osteitis/, в костния мозък / osteomyelitis/ и в надкостницата /periostitis/.

Класификация. Според Етиология основно два вида остеомиелит

- специфичен- резултат на специфични микроорганизми, като тези на туберкулозата,

сифилиса, бруцелозата, лепрата и др; редки

- неспецифичен- по- често срещани; от гноеродни микроорганизми.

Различават се три основни форми:

1. Остър хематогенен остеомиелит /Osteomyelitis haematogenes acuta/, МО достигат по

хематогенен път до костта;

2. Вторичен остеомиелит- от съществуващ преди това контагиозен фокус:

3. Остеомиелит от директно попадане на микроорганизмите върху костта при

открити фрактури, при оперативни намеси и др./ огнищен остеомиелит/.

В клиничната практика значение имат хематогенния остеомиелит и

посттравматичният.

Остър хематогенен остеомилит /Osteomyelitis haematogenes acuta/

Етиология. около 90 % от случайте- Staphylococcus aureus; нарастват случаите

причинени от Staphylococcus epidermidis. Други причинители: Грам -отрицателните
Е.Colli, Klebsiela, P.aerugenosa, опортюнистични гъби Aspergilus fulmigatus.
Причинителите на остеомиелит произхождат от най-различни огнища в организма:
ангини, флегмони, абсцеси, белодробни инфекции, мастити, различни улцерации по
кожата и др. , но понякога не може да се установи първопричината за възникването на
заболяването.

Патогенеза. Засягат се деца най-често от раждането до юношеската възраст като

се увеличават случаите до 30 годишна възраст.

По хематогенен път инфекцията попада в метафизата на костите и по-късно в

метафизарната част на костния мозък. Възп п-с бързо ангажира големи участъци от
диафизата на костта. Костният мозък, Хаверсовите канали, периоста и околните тъкани се
инфилтрират с ексудат богат на лимфоидни елементи и полинуклеари. Възп п-с достига
до епифизата на костта и не я преминава. Само в много тежки случаи може да бъде
разрушен растежният хрущял. Ексудатът отлепва периоста и от създалото се налягане се
получава тромбоза на съдовете, която довежда до оформяне на некротични участъци в
костта /костни секвестри /. По този начин гнойната материя преминава през увредения
периост в околните меки тъкани, като се образуват флегмони. Колкото по-тежко протичат
остеомиелитите, толкова по-тежки са и деструктивните промени в костта. С овладяване на
общото състояние процесът хронифицира и се оформя фистулен ход, отворен върху
кожата. През този фистулен ход изтича гнойна секреция, некротични тъкани,
включително и от костта.

Клинична картина. Започва с общи оплаквания като главоболие, неразположение,

обща отпадналост, мускулни болки; траят един-два дни. Рязко покачване на
температурата до 40-41°, ускорява се пулсът, появява се тахипнея, изпотяване, кожата се
зачервява болните стават унесени и сомнолентни, може да има и менингеално дразнене.

Клиничната картина се проявява като септично състояние в разгар; сух език,

Увеличени черен дроб и слезка, диурезата намалява, протеинурия, хиалинни и

гранулирани цилиндри в урината. Изразен иктер по склерите. Важен ранен симптом е
появата на болка, която локализира огнището на възпалението. Болката постепенно се
засилва и болният започва да щади крайника, като дори заема принудително положение в
леглото. Болката е локализирана в засегнатата кост и по интензитет е силна до
неописуема, особено при почукване, дължащо се на повишеното налягане в медуларния
канал. Установява се оток в засегнатата област - подбедрица, бедро, предмишница и пр.,
като отокът може да обхване целия крайник. Кожата се зачервява и понякога може да
добие вид па „портокалова кора". След 8-10 дни на местото с най-силно изявения оток
може да се появи флуктуация. Регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени.

Параклинично промените са в насока на възпалителен процес. Левкоцитоза с

олевяване, намалява числото на лимфоцитите, СУЕ е силно ускорена. Анемия,
хипопротеинемия с диспротеинемия. Увеличават се глобулините и рязко намаляват
албумините в кръвта. В урината се установява белтък и цилиндрурия.

Рентгеновият образ от начало не дава характерни промени. Налице е само

остеопороза. В последствие става явна периосталната реакция; склероза и неравности на
кортикалната част на костта. Деструктивни промени, загуба на трабекуларната
архитектура на спонгиозата .Деструктивните промени са сравнително късен симптом с
оглед на ранната диагноза и началото на лечението. Постепенно кортикалната кост
изтънява и става остеопоротична. Тя загубва нормалната си структура. Засилва се
периосталната реакция.

Може да се използва КТ за доуточняване на диагнозата/ЯМР(добре визуализира промени

в костния мозък, особено полезно излседване за прешлени).

ЯМР е най-прецизният метод и най-рано установява наличието на остеомиелит.

Задължително вземане на микробиологичен материал за антибиограма(биопсия/ материал

от фистула/хемокултура)

Някои по-рядко срещани форми са:

- Абсцес на Brodi- засяга тибията. Ограничен абсцес в дисталната част на тибията, без
промени в меките тъкани.

- Склерозиращ остеомиелит на Gare (Osteomyelitis chronica sclerosans (Gare). Диафизарна

локализация, хиперостоза, остеосклероза с концентрично намаляване на лумена на
костно-мозъчния канал до затваряне на канала.

- Ocтеит остеома- хронично огнищен негноен некротичен остеомиелит. Наличие на

незначително по размери некротично огнище, обградено със силно костно и
съединително-тъканно разрастване- нидус (nidus).

Усложненията са:

- Локални- хидропс в съседната става, абсцеси, гноен артрит, костна некроза с тотална
секвестрация

- Общи- малигнената дегенерация - плоскоклетъчен карцином по хода на фистулите;

амилоидоза.

Диагноза Най- вече по клиничната картина. Рентгеновата картина се позитивира

най-рано след 8-10 дни. Диагнозата най-категорично се потвърждава с пункция на костта
и източване макар и на една капка гной. Висока диагностична стойност има
сцинтиграфията с technetium phosphat. Голяма е диагностичната стойност на ядрено-
магнитния резонанс.
 Диференциална диагноза в острата фаза се прави със сепсис;

Ewing sarcoma-мпериосталната реакция под формата на луковица и при съмнение

се налага извършването на биопсия.

Лечение. То бива комплексно. От съществено значение е ранното започване на

антибиотично лечение. Необходимо е да се имобилизира крайникът с гипсова шина, за
създаване на необходимия покой. Започва се антибиотична

терапия с широко спектърни антибиотици и успоредно се провеждат необходимите

реанимационни мероприятия с водно-солеви разтвори, глюкоза, витамини, аналгетици и
др. След подобряване на състоянието, покоят и антибиотичната терапия да продължат
минимум десетина дни, за да не се получи рецидив.

При липса на подобрение в първите 2-3 дни- хирургично лечение- инцизия на гнойника,
трепанация на костта, за намаляване налягането и добър дренаж до стихване на възп п-с;
раната се промива с антибиотици и дезенфикциоини разтвори. При установяване на
костни секвестри, те се отстраняват.

Посттравматичен остеомиелит (Osteomyelitis posttraumatica)

Наличие на локални изменения и липсата на общи прояви за възпалителен процес. При

открити фрактури; при оперативното лечение на фрактурите с използването на
остеосинтезни средства. Съществен проблем при откритите фрактури представлява и
кожната покривка, тъй като са чести кожните дефекти, обширни кожни некрози, ръбци и
др.

Етиология. Стафилококи, Грам (-) МО, смесено Грам (+) и (-)

Патогенеза. Екзогенна контаминация при нараняване на костта — открита

фрактури, оперативни интервеннции на костите; от гнойни процеси в близост до костта.
Често след метална остеосинтеза, било то интрамедулара или пристенна с плака, се
развива тубуларен или периостален остеомиелит. Основните субстрати на възп п-с на
костта е гноенето и секвестрацията ( поддържат хроничния възпалителен процес на
костта). Около некротичния участък започват процеси на остеосклероза. Между
секвестъра и костната тъкан свободното пространство се изпълва с гранулационна тъкан.
Във фиброзната тъкан се образува фистула, която излиза на повърхността.

Клинична картина. Заболяването има остра и хронична фаза. След интервал от 3 -

4 дни до 2 седмици от травмата или операцията се повишава температурата и ускорява
пулсът. Температурата се повишава до 39°, но не, както при хематогенния остеомиелит.
Общи симптоми: безапетитие, жажда, главоболие, отпадналост ; локални прояви: оток,
зачервяване, болка, ограничена функция, по-слаби отколкото при хематогенния
остеомиелит.

Параклинично се установява ускорена СУЕ и левкоцитоза с умерена анемия.

Рентгенова картина е характерна в хроничната фаза. Участъци на остеосклероза,

периостоза и рарефикация, секвестри. За уточняване хода на фистулите и разположението
на секвестрите се прави фистулография. Практически хроничният остеомиелит се
характеризира на първо място с гнойна секреция, фистули и повишена сегментация.

Лечение. Антибиотици парентерално не е много ефективно. В началото обаче винаги се

налага антибиотично лечение.

Хирургичното лечение на посттравматичния остеомиелит включва: имобилизация за

създаване на покой, ексцизия на инфектирания фокус, промивно-аспирационен дренаж и
запълване на костния дефект. От основно значение е стабилността на фрактурата. Ако тя е
нестабилна, трябва да се стабилизира. Ако остеосинтезата в огнището е стабилна, то тя се
оставя, но ако е нестабилна, се отстранява и се поставя външен фиксатор. Санирането на
костното огнище се постига чрез отстраняване на некротичните тъкани, гранулации и
костни секверстри. За запълване на костния дефект Попкиров прилага автокостни
присадъци. На практика основно значение има профилактиката т.е. при определени
случаи остеомиелитът да бъде предотвратен. Това се отнася най-вече при оказване първа
помощ и лечение на откритите фрактури.

Кърмачески остеоартрит(Септичен артрит).

Може да бъде самостоятелно заболяване в резултат на хематогенна инфекция на
синовиалната обвивка на ставата или следствие от остеомиелит, дренирал се в ставата

Етиология S. aureus Б -хемолитичен стрептокок, Gram-отрицателни

микроорганизми; при децата между 6 месеца и 5 години - Н. influenzae /след въвеждане на
ваксина, честотата му клони към нула/;

При по-големите деца основен причинител е S. aureus.

Патогенеза:Колонизацията на синовията предизвиква обилна секреция, която

бързо става гнойна. Налягането в ставата се увеличава. Продуктите на метаболизма и
токсините на бактериите увреждат ставния хрущял и могат да доведат до хондролиза при
липса на адекватно и навременно лечение.

Клинична картина Детето обикновено има клинична картина на сепсис.

Повишена температура, интоксикация, локални и общи признаци на възпаление. По-остро
начало от остър хематогенен остеомиелит и клиничната картина е по-бурна. Детето може
да бъде с псевдопарализа на засегнатия крайник. По-големите деца придържат крайника
си в аналгетична позиция, а ако е за сегната става на долния крайник, отказват да ходят.
Прегледът е затруднен от болката и реакцията на детето. Установяват се ограничени и
силно болезнени движения в засегнатата става. Ставата е с излив. кожата над нея е с
повишена температура. Ако е засегната тазобедрената става, болката ирадиира към
коляното. Засегнатата тазобедрена става обикновено е във флексия, абдукция и външна
ротация, обемът на ставата в тази позиция е най-голям.

Лабораторните изследвания показват повишен брой левкоцити, увеличени стойности на

CRP и ускорена СУЕ.

Рентгеновото изследване е наложително за изключване на други причини за

ставна болка. Ехо- наличие на излив в ставата. Сцинтиграфията- повишен метаболизъм в
областта на засегнатата става, израз на синовиалната хиперемия. Изключително важно е
да се пунктира ставата и да се вземе аспират за микроскопско изследване. Аспирираната
ставната течност варира от мътна, жълтеникава до кремообразна или сивкава в зависимост
от давността на процеса и вирулентността на причинителя.

Проникването на антибиотиците е улеснено от синовиалната обвивка. която е с добра

пропускливост за тях и позволява високи концентрации в синовиалната течност.

Лечението е по спешност. Хоспитализация на пациента, аспирация и иригация на

засегнатата става, приложение на антибиотици в субмаксимални или максимални дози
спрямо предполагаемия причинител. Проникването на антибиотиците е улеснено от
синовиалната обвивка- добра пропускливост за тях и позволява високи концентрации в
синовиалната течност.

Антибиотичната терапия подлежи на корекция съобразно установения микробиологично

причинител, неговата чувствителност, общото и локалното

състояние на пациента и неговата възраст. При неповлияване на състоянието след 36-48

часа от началото на адекватна антибиотична терапия, се извършва хирургичен дренаж и
лаваж на ставата.

14.Болест от пренапрежение-периартрити,тендовагинити,бурсити и инсерционити:

Периартрит на раменната става Характеризира се с болки в
раменната става , които се развиват в резултат на дегенеративни промени на т. нар.
„втора раменна става".
Етиология. Причините за появата на периартрита са най-различни. Често след
настъпило хронично дразнене на сухожилието на м. supraspinatus и триенето му
. В някои случаи се предшества от травми в областта на раменната става. Един от
симптомите на цервикална спондилартроза с периартрита на рамото. Смушенията в
нервно-вегетативната инервация на рамото играят роля за възникване на скапуло-
хумерален периартрит.
Патологоанатомично дегенеративните промени са в т. нар. „втора раменна"
Става.Между повърхностния и дълбок слой мускули се намира субакромиалната бурза.
При хронифициране на процеса се натрупват в нея калциеви соли и се нарича Bursitis
calcarea.
Клиничната картина се развива в няколко форми:
1. Остра форма:Характерна е нощната болка, която настъпва внезапно. При палпация се
установява силна болка с ограничени и болезнени движения, особено при абдукция с
външна ротация. Рентгенологично могат да се наблюдават калциеви отлагания в
ротагорния маншон.Лечението с покой, аналгетипи, НПВС( , физиотерапия, новокаинови
блокади.)
2. Periarthritis humeroscapularis chronica. Това състояние по-често се наблюдава
при възрастни пациенти и винаги е свързано с травма. Болката се усилва при
абдукция и при натоварване срещу съпротивление. Болката се локализира над
tuberculum majoris humeri и sulcus intertubercularis.
Рентгенологично се наблюдава калцификати над големия туберкул.
3. Замръзналото рамо: Последица на предшестващ периартрит и има прогресиращ
характер.Болните се оплакват от болки в рамото, но подвижността е силно болезнена и
ограничена до напълно липсваща.Персистират нощните болки.Рентгенологичната снимка
е негативна.Лечение:физиотерапия,масаж,блокади с кортизонов препарат и лидокоин.
Стенозиращ тендовагинит.Щракащи пръсти: При микротравматизация в областта на
дланта задебеляват ануларните лигаменти на флексорните и вагината на сухожилията на
пръстите- палец.
Клиника:болка,болният изпуска предмети,намалена е силата на захвата.Във втората фаза
засегнатият пръст се изправя или трудно се свива.Появява се щракането.В третата фаза се
достига до трайно заклещване на пръста във флексия.Отварянето е възможно с усилие.
Дължи се на прищипването на флексора от задебеления ануларен лигамент.
Лечение:Оперативно-надлъжно прерязване на lig.annulare
Бирсити: Бурсит се нарича възпаление на една или повече бурси – околоставните
торбички, изпълнени със синовиална течност. Може да се прояви остро – внезапно начало
на оплакванията, които са силно изразени, или хронично – с по-слабо изразени
оплаквания, които се засилват на пристъпи.
Етиология:травма и инфекции.
КК:болка,едем,еритем,ограничаване на движенията и усещане за триене или прескачане.
Лечение: Лечението е комплексно. Може да бъде назначена физиотерапия. За облекчаване
на болките трябва да бъде изтеглено цялото количество течност от торбичката. Пълното
обездвижване трябва да се избягва. При неповлияване на симптомите, може да се наложи
да се бие инжекция с мощен кортикостероид, заедно с локален анестетик. Обикновено
този метод е доста ефективен, но заболяването може да рецидивира след няколко месеца.
При системни рецидиви, може да бъде предприето хирургическо отстраняване на стените
на бурсата. Ако има калциеви кристали, те също те отстраняват хирургически. Ако
причинителят е инфекциозен, се предписват и антибиотици, след проведена антибиограма
Инсерционити: Заболяването е описано най-напред при тенисисти, макар че тe не
боледува най-често. Страданието се развива от пренапрежение на екстензорната гpyпa
мускули на ръката и китката, инсерциите на които се залавят за epicondylus radialis humeri.
Тази група мускули се твърди, че са по-слабо развити филогенетично и при
монотонни и стереотипни движения на горния крайник, настъпват дегенеративни промени
в инсерциите на екстензорните мускули.
Клиника. След продължителна и несвойствена работа с форсирани
движения от флексия - екстензия, пронация и супинация, в лакатя се появява болка в
областта на латералния епикондил. Болният изпуска предмети, не може да превърти
ключа в ключалката, губи силата на хватателната си способност.
Палпаторно се установява болка па 2 см. под радиални епикондил. Болката се усилва при
пронация и екстензия. Става положителен симптомът па Thompson - болка при опит за
екстензия на китката при свит юмрук срещу съпротивление. Мускулната сила на
екстензорите е намалена. Рентгенографично понякога се наблюдават дистрофичпо-
кистозни промени.Лечение: Осигурява се покой, най-добре в гипсова шипа за десетина
дни. Провежда се физиолечение, електротерапия, блокади с Лидокаин и кортизолов
препарат. При протрахиране на заболяването се прилага оперативно лечение -
операцията па Hohmann-напречно прерязване на инсерциите на екстензорите и
изтласкването им в дистална посока.
15.Детска церебрална парализа:
Определение:Терминът церебрална парализа включва различни типове и степени
прогресиращи мозъчни заболявания , чиито етиологични причини са:пренатални,
перинатални и ностнатални. Засягат се 1-2 на хиляда от всички новородени.
Етиология: Пренатални причини се обвиняват прекарани инфекции през първите
месеци от бременността на майката, токсикози, лекарства от рода на талидомид,
йонизираща радиация, вродени смущения в метаболизма, генетично обусловени
аномалии,хипоплазии и др.
Перинатални. Често се установява трудно протичане па самото раждане, при
което се налага да се използва ръчна екстракция форцепс. Отдава се значение и на
рязката промяна в налягането, от по-високо в матката към по- ниско в атмосферата
при бързо израждане на плода, увиване па пъпната връв около шията, запушване на
дихателните пътища с мекониум. Преждевременно родените деца са
предразположени към вътречерепни хеморагии, тъй като мозъчните кръвоносни
съдове са недоразвити и лесно се разкъсват.
Постнатални причини се установяват в 10 - 12 % от болните с церебрални
парализи. Това са прекарани черепно-мозъчни травми, енцефалити, менинго
енцефалити и др.
Патологоанатомия. В около 50-60% от случаите е засегната в различна
степен предимно двигателната зона на мозъчната кора, мускулите изпадат в хипертонус,
известен като еластична парализа. При засягане на
известни участъци от двигателната част на мозъчната кора се манифестира с
разстройства във функцията на съответните мускули,които наподабяват твърде много вяла
парализа, а разпространените изменения но
цялата мозъчна кора водят до мускулна ригидност.
Субкортикалните ганглии /putamen, nucleus caudatus, globus pallidus/ се засягат
в около 20 % от случаите и проявите при такива болни са с атетозни движения в
съответните мускули. Изолирани поражения в кората на малкия мозък се срещат в
около 5 % от случаите. В около 15% се наблюдават разпространени поражения на
двигателната зона на мозъчната кора и субкортикалните центрове, които водят до
ригидност на мускулите. В около 50- 60% от случаите е засегнат центърът на говора,
разположен в лявата хемисфера.По-рядко се засягат центровете на слуха и зрението.

Клинична картина. Опитен лекар може ла постави диагнозата рано - до 6-ти

месец. Спорел lllingnvoht (1959г.) за ранната диагноза са по-важни някои белези като:
1.Забавено двигателно развитие; 2.повишени рефлекси и аддукторен спазъм;
3.крайниците са увиснали надолу, а не са флектирани в коленните и лакътните стави;
4.наличие на вратна ригидност и загуба на хватателен рефлекс
Има и трофични промени -ръцете и ходилата могат ла бъдат цианотични.
При по-големите деца клиничната картина е типична. Детето прохожда и проговаря късно,
като говорът е затруднен. Движенията са некоординирани, забавени, отсечени и несръчни.
Лицето е безизразно. От устата непрекъснато течат лиги.
В зависимост от локализацията и разпространение на пораженията се различават следните
форми на заболяването:
- моноплегична - засягане па един долен или горен крайник;
параплегична или диплегична обхващане на двата долни крайника;
- хемиплегична - поражения на едната половина на тялото;
- квадриплегична - засягане па горните и долните крайници.
|. Спастична форма. Среща се в 60 % от случаите и доминират симптомите свързани с
двигателната зона на мозъчната кора. В разспространението в централната нервна
система, активните волеви движения са затруднени. Тонусът на съответните мускули е
повишен и се увеличава многократно при всеки опит за активни движения. Наблюдават се
патологични и повишени сухожилни рефлекси на Бабински и Опенхайм (Babinsky
иOppenheim) и клонус. Характерен за спастичната хипертония е т. нар. рефлекс на
опъване. Той се изразява в повишаване на спазъма при всеки опит за преодоляването му
чрез пасивни движения в обратна посока. Характерно е и положението на долните
крайници. Бедрата са аддуцирани,флектирани и вътрешно ротирани.
2. Pигидна форма (5-10%). Тя се характеризира е повишен тонус на
засегнатите мускули. Пораженията на ц. н . с. са по-обширни.
. Активните движения са невъзможни или крайно затруднени. От парализата се
заангажирват двата долни или четирите крайника. Поради това, че преобладава тонусът на
флексорите настъпват трайни контрактури. Болните се придвижват много трудно и
обикновено са приковани па легло. Много често интелектът е понижен.
3. Атетозна форма (15 %). Тя се развива при засягане предимно на
екстрапирамидната система и се проявява с некоординирани, произволни и
неконтролируеми волево движения на крайниците и лицевата мускулатура.
Засягането на лицевата мускулатура предизвиква постоянно гримасничене и спазми.
болшинството от случаите обаче интелектът е запазен. Рефлексите не са нарушени.
Атетозата се проявява след 3- 4 годишна възраст.
4. Атаксична форма (5-10%). Тя се дължи на вродени аномалии или други
поражения на малкия мозък. Проявява се с нарушение на равновесието. Болният има
нестабилна походка.Рефлексите са вяли.
5.Смесена форма-едновременно наличие на спастични,атетозни и ригидни прояви

Диагноза: Диагнозата детската церебрална парализа е трудна непосредствено след

раждането и първите месеци от живота па детето. Трябва да се имат в съображение
как е протекла бременноста или раждането, а също и развитието на детето в
следродовия период.
Лечение: Увредите па двигателния неврон от мозъчната кора са дефинитивни
и пълно възстановяване е почти невъзможно. Целта на лечението е да се постигне
при всеки отделен случай максимално функционално преадаптиране с неоперативни
или оперативни средства. Главните задачи па безкръвното
лечение са: I. Преодоляване на спазъма и постепенна релаксация ма засегнатите
мускули; 2. Засилване па отслабените мускули чрез активни упражнения; 3.
Възпитание па волевия контрол пад еластичните мускули; 4.Упражнения за
координация па движението и създаване ма полезни двигателни стереотипи.
16. Родова/ Акушерска парализа. Амниотична болест. Артрогрипоза.
1. РОДОВА ПАРАЛИЗА(Paralysis obstretica, акушерска парализа)
Определение. Заболяването (paralysis obstetrica, акушерска парализа) представлява
парализа на горен крайник, възникваща при новородени по време на родовия акт
вследствие повреди на plexus brachialis. Наблюдава се предимно едностранно засягане, по-
често на десния горен крайник. Честота – 1 / 2000 раждания.
Етиология. Рисковите фактори за нараняване на мишничния сплит по време на
родилния процес са голямото тегло на бебето, продължителното и трудно раждане,
седалищното предлежание.
Патологоанатомия и патогенеза. Нараняването на нервите от нарастващата
тракция върху plexus brachialis може да варира от слабо разтягане (невропраксия или
аксонотмезис) до пълно разкъсване (невротмезис). При леки лезии отпадането или
отслабването на провеждането на нервните импулси е резултат от слабото разтягане на
нервните фибри и съпътстващите го едем и хеморагия. При умерени лезии някои от
нервните фибри са разтегнати, а други са скъсани, със съпътстващо интра- и
екстраневрално кървене. В зависимост от тежестта на засягане възстановяването на
нервната проводимост и функция е слабо и непълно. При тежки лезии има почти пълна
руптура на стволовете на плексуса или остра авулзия (изтръгване) на нервните коренчета
от гръбначния мозък. При тези случаи възстановяването е много слабо.
Нервни увреди се получават и при фрактури на ключица/хумерус.
Класификация.В зависимост от засегнатите компоненти на мишничния сплит се
различават следните типове родова парализа.
1. Горен (проксимален) тип на Дюшен-Ерб (Duchenne-Erb), при които са засегнати
коренчетата на C5- и C6-сегмент или техните разклонения.
2. Долен (дистален) тип на Клумпке (Klumpke), при който са засегнати клончетата
на с7,С8- и Th1-сегмент.
3. Тотален тип- Пълна парализа на крайника, при която пораженията засягат
всички компоненти на plexus brachialis+ клод- бернар- хорнер / птоза, миоза, енофталм/
Клинична картина.
Пораженията са очебийни непосредствено след раждането. Горният крайник е
оточен и лежи безжизнено покрай тялото, разгънат в лакътната става, ротиран навътре със
свити пръсти. Активните движения отсъстват , а пасивните са свободни във всички стави,
но болезнени.
През първите седмици след раждането се наблюдава постепенно възстановяване на
движенията в зависимост от тежестта и обхвата на пораженията, което с променливо
темпо продължава до 18-ия месец. След това се очертават дефинитивните поражения на
нервния сплит(мускулни атрофии и ставни контрактури).
При проксимална парализа на Дюшен-Ерб:
- липсват: абдукция(m. deltoideus), външна ротация(m.supraspinatus, m. infraspinatus,
m. teres minor), флексия в лакътна става (m. biceps brachii, m. brachialis).
- В резултат на мускулното неравновесие се развива вътрешно-ротаторна
контрактура на раменната става, слабост на флексията с непълна екстензия в
лакътната става. Предмишницата е в пронация.
При дистална парализа на Дежерин - Клумпке:
- най-често са засегнати n.ulnaris и n.medianus с парализа на флексорите на китката и
пръстите и малките мускули на ръката. Сетивността е също нарушена.
- МФС – хиперекстензирани; ИФС - флектирани
- ръката е с нарушена до липсваща функция
При разпространената форма(рядка): засегнати са всички елементи на сплита с
пълна парализа. Крайникът е безжизнен и хипотрофичен. Сетивността е също нарушена.
Лечение.
Консервативното лечение трябва да започне непосредствено след раждането.
Провежда се комплексна рехабилитация с цел поддържане на пасивните движения,
засилване на запазените или появяващи се активни движения и предотвратяване на
развитието на контрактури. Необходимо е крайникът да се задържи фиксиран към
дюшечето в абдукция до 60° и външна ротация.
Оперативното лечение се прилага след възстановителния период и цели
коригиране на появилите се деформации и подобряване на биомеханиката на крайника
чрез мускулни транспозиции, остеотомия на раменната кост, артродеза на раменната става
и др.
Миотомии: m. subscapularis, m. pectoralis minor (намаляване силата на вътрешните
ротатори);
Транспозиции: m. latisimus dorsi, m teres major –> към латералната повърхност на главата
на хумеруса (превръщане от вътрешни към външни ротатори);
В следоперативния период се прилага ЛФК за засилване на запазените и
стимулиране на отслабените мускули с цел постигане на максимални функционални
възможности на крайника и ръката. Рехабилитацията е решаваща за постигане на
максимално възможни функционални резултати.

2. Амниотична болест. Болест на Омбредан

Заболяване, причинено от осукване на фиброзни амниотични върви около фетални части
(най-често крайници, пръсти).
Това осукване може да доведе до:
1. „Амниотични бразди” около пръсти/крайници. Лекуват се с Z-пластика.
2. Подуване на крайника дистално от амниотичната бразда – конгенитален лимфедем
3. Ампутация на пръсти/крайници.
3.Артрогрипозата е вродено заболяване, което протича с изразени ставни контрактури в
две или повече зони от човешкото тяло.
Етиология - повишената телесна температура на плода в майчината утроба с неясна
причина, вътрематочната инфекция по време на бременност, намалено количество
амниотична течност, което създава предпоставка за развитие на амниотична болест,
тризомия на 18 и 21 хромозома, фетална акинезия, болест на Гоше - morbus Gaucher и
спинална мускулна атрофия.
Усложнение - активно развитие на мускулна фиброза. Крайният резултат е скъсяване в
мускулите. От своя страна този дефект води до друго усложнение - мускулите и тяхното
фиброзиране нарушават възможността за извършване на активни и пасивни движения в
засегнатите стави. Обикновено протича в комплект с други болести и синдроми.
Вероятната причина за това е развитието на дефект в съединителната тъкан, което протича
с хронична фиброза из мускулите и меките тъкани на тялото. Най-често срещаните
проблеми в комплекс със ставна артрогрипоза са белодробната хипоплазия,
крипторхизъм, вродени сърдечни малформации, трахеоезофагеална фистула, ингвинални
хернии, зрителни или очни анатомични нарушения.
КК - Всяка става в тялото протича със специфични симптоми при нейното засягане. По
такъв начин например рамото реагира с нарушения във вътрешната ротация на раменната
кост в ставата, китката реагира с нарушения във воларно и улнарно ротиране на крайника,
ръката показва нарушенията в ставите между пръстовите фаланги. В тазобедрената става
дефектът предизвиква поява на свит, отведен и извъртян навън долен крайник, а при
ходилото се вижда специалното купче-стъпало. В лакътя нарушенията са свързани с
невъзможност за извършване на пронация и супинация на двете лакътни кости - лакътна и
лъчева кост.

17:Компресивни синдроми на периферни нерви

Скаленус антикус синдром: Касае се за претискане на Plexus brachialis на а. subclavia при
преминаването им между предния и средния m.scalenus.Това се дължи на анатомически
вариант на залавните места на скаленуснте към първото ребро.Получава се притискане па
truncus dorsalis на плексуса /C7,C8,ThI/.Често се получават анатомични вариации се дно
или две допълнителни шийни ребра.Шийното ребро е продължение на напречния
израстък на седми шиен прешлен,като може да се свърже хрущялно или костно за първото
ребро costae cervicalis/.To допълнително спомага за притискане на а.subclavia и truncus
dorsalis на плексуса.
Клинична картина. Оплакванията са парестезии по улнарната половина на
предмишницата и ръката ирадииращи към 4 и 5- ти пръст .Те се появяват обикновено
след физическо усилие в зряла възраст.При изпъване на ръката и рамото назад се
забавя пулса на а.radialis. Става положителен симптома на Адсон /Adson/.
При обръщане на главата и шията в обратна посока и екстензия на рамото
назад отслабва пулсът на а.radialis в сравнение с другата ръка . При напредване
на процеса може да се получи хипотрофия на хипотепара. Ръката е по-бледа и по-студена
в резултат на смущения в кръвооросяването от притискането на а.subclavia. При натиск
върху плексуса се получава болка.
Лечение. Обикновен но се пристъпва към оперативно лечение
скаленотомия /прерязване на предния скаленус/. Ако има допълнително шийно
ребро, също трябва да се резецира. Трябва да се внимава да не се наранят n.recurens
или n.hypoglosus. което може да доведе до загуба на гласа.
Невропатия ма улнарния нерв в лакътя /Neuropathia n.ulnaris/
Тази невропатия улнарната в лакътната област се получава от компресията
на улнарния нерв при преминаването му в sulcus n. nervi ulnaris. Причините за
невронатията са травма в тази област, прекарани фрактури с костни деформации,
които могат да притискат нерва, някои обемни процеси, като тумор, ганглион,
хематом или осификат. Причина още може да бъде деформираща артроза на
лакътната става или отделно стеснение на канала през който преминава нерва. Па
местото на стеснението от притискането се получава прищипване на нерва .
Клиника. Получава се изтръпване на улнарната част - 4-ти и 5-ти пръст. При
палпапия върху нерва в областта на сулкуса се получава изтръпване и нервъ! се
опипва задебелен. Става положителен симптомът на Tinel — при почукване върху
улнарния нерв се провокира изтръпване на 5- ти пръст. Явяват се и сетивни
разтроиства, които обхващат хипотенарната област и улнарната половина на 4-ти и 5-
ти пръст. По-късно се развива хипотрофия на мускулите, които се нервират от
n.ulnaris, като се ограничава ножичния захват на пръстите т аддукцията на тталеца.
При по-тежко засягане на нерва хипотрофията па mm.interossei може да доведе до
деформацията тип „граблива птица. Не е възможно задържането между палеца и
показалеца на лист хартия.Има известни затруднения на флексията на 5-ти пръст.Това се
изпитва, като при поставена ръка върху масата с опънати пръсти се кара болният да свива
последователно всеки пръст, като сгъването на 5- ти пръст е затруднено.
При свиване на ръката в юмрук 4-ти и 5-ти пръст не се сгъват достатъчно.
При максимална флексия на лакътната става се получават парестезии в зоната
на улнарния нерв.
За уточняване на диагнозата и точно определяне на нивото на увредата на нерва
се налага извършването на електромиография .
Лечението е оперативно. Извършва се декомпресия и невролиза на улнарния
нерв. Налага се транспозипия преместване на улнарния нерв пред епикондила

Синдром на притискане на улнарния нерв в областта на канала на Гион

Компресията на n.ulnaris е по воларната страна на китката в канала на Guyon.

Причината за компресия са някои професионални вредности, прекарани счупвания на
Карпалните кости, които са деформирали канала на Гион, тромбоза на a.ulnaris в
областта на канала, артрозни промени на китката, ганглиони и др.
Клиника. Болните съобщават за изтръпване по улнарната повърхност на
дланта и изтръпване на 4-тп и 5- ти пръст. В тази зона се установява хипестезия по
дисталната част на хипотенора, улнарната половина на 4-ти пръст и 5-ти пръст.
Забелязва се хипотрофия и атрофия на интеросейното пространтсво и на хипотенара.
В зависимост от това дали е засегнат дълбокия или повърхностния клон на
n.ulnaris се установяват сетивни разстройства при засягане на повърхностния клон. а
при засягане на дълбокия абдукцията на 5-ти пръст е затруднена.
Лечението в началото е консервативно - покой, ИСИВС, аналгитици и при
напреднали случаи операция. Извършва се декомпресия па нерва в канала на Гион.
като се прерязва карпалния лигамент.
Синдром на карналния канал Компресияна на n.mediamus във воларния карпален канал
е една от честите патологии. Тя е свързана с някои професии при които се извършват
многократни и усилени движения на пръстите и китката.
Предпоставки за възникване компресия на на n.mediamus са различни процеси в
областта на карналния канал, които причиняват компресия на нерва като; травми в
областта па китката, вродена стеноза на карпалния канал, ревматоиден артрит,
остеофити, ганглиони, подагрозни промени и др.
Клиника. Болните се оплакват от болки, които се засилват нощем. Болките
могат да ирадират към рамото, оплакват се от парастезии в областта на пръстите и
дланта. Явява се известна слабост и несръчност на ръката.
В по-напреднали случаи се получава частична хипотрофия и атрофия на
тенара. Става положителен симптомът на Tinel — при почукване върху областта на канала
изтръпване по хода на n.medianus.
Диагнозата се потвърждава на електромиография, на която се установява забавена
проводимост но сетивните и двигателните влакна на медиануса дистално от китката.
Лечение. В началото може да се приложи физиолечение, локално
лидокаин с кортизонов препарат, HCПВС. При неуспех от
консервативното лечение се извършва оперативно
Компресия на нернус медианус в областта на предмишницата и лакътя
Компресия па медиануса може да се получи и в областта на предмишницата
където той минава между двете глави на m.pronator teres и m.fleclor digitorum
superfitialis. Компресията може да се причини и от хипотрофия на m.pronator. Един от
основните симптоми е пареща и сърбяща болка в проксималната част на
предмишницата и лакътя. Появяват се парастезии в зоната на n.medianus. При
палпация може да се установи уплътняване на m.pronator teres. Болните съобщават за
лесна умора на ръката. Нарушава се тактилната гноза на пръстите.
Лечение. Освен осигурения покой на ръката се препоръчва и физиотерапия,
НСНВС. Понякога се НАЛАГА трудострояване на болните.
Компресия на дълбокия клон на радиалния нерв/Supinator syndrome/
Притискането на ramus profundus n.radialis е точно под разделянето на нерва на
повърхностен и дълбок клон и пробиването на дълбокия клон на m.supinator.
Точно на това място може да се получи притискане на дълбокия клон на радиалния
нерв и това да доведе до някои двигателни разтроиства на нерва - ограничаване
екстензията на пръстите и абдукцията на палеца.
Лечението е консервативно в началото. Понякога се налага невролиза за
декомпресия на нерва.

18.Статични деформации на ходилото.

Hallux valgus

Тази деформация е придобита. Характерно е отклоняването на палеца към средната линия

на стъпалото и другите пръсти. Образува се ъгъл между палеца и първата метатарзална
кост отворен латерално, като метатарзалната кост е наклонена медиално.

Деформацията се среща на най-често при жени с носене на неудобни и високи обувки.

Развива се бавно с първоначално отклонение на палеца встрани. Това отклонение с

времето се засилва толкова много, че палецът минава под съседни втори и трети пръст.
Има болки от пристискане на мазола, хигрома се зачервява и възпалява.
Лечение: носене на подложки с пелота за повдигане на напречния свод, превръзките на
Шолц.

Широко разпространено е и оперативното лечение. При леки слуачаи се прилага

отсраняване на бурсата и хигрома, резекция на екзостозата или т.н операция на Шеде.

Digitus melleus

- характеризира се с трайна контракура на втори или трети пръст на стъпалото, при

който първа фаланга е в дорзална флексия, а средната и дистални фаланги са в силна
плантарна флексия. На мястото на най-голямата изпъкналост се образува мазол, който се
притиска от обувките и предизвиква болка и неудобство. Съчевата се с халус вагус.

Лечение: оперативно (резекция на главичката на първа фаланга)

Песплановалгус(плоскостъпие) - вроден дефрмалитет, при който имаме:

- абдукция;
- пронация на ходилото;
- изпадане на надлъжния свод на ходилото; промяна на всички фасции, мускули,
сухожилия, връзки, кожа на ходилото.
- Фибуларните мускули са силно скъсени, напрегнати и могат да бъдат пред външния
малеол. От друга страна двата най-мощни супинатора на ходилото: m.tibialis posterior et
anterior са силно халтави, неразвити. При това положението на навикуларе си луксира
навън в абдукция;
- Диагнозата се поставя клинично, правят се рентгенографии, плантографии.
Делят се на 3 групи:
- първа- т.нар. физиологично плоско ходило- не се препоръчва носенето на стелки;
- втора гр.- лека степен; извършват се частични корекции мануално;
- трета- най-тежките- правят се гипсови превръзки или се прибягва до оперативно
лечение;
Коригира се първо аддукцията и супинация и чак след това се прави корекция на
еквинуса.

19 . Дегенеративни ставни заболявания:

Дегенеративните ставни заболявания засягат всички стави и най-честата причина

е механичното несъответствие, от неправилното натоварване на ставите и издръжливостта
на хиалинния хрущял (най-често ставите на гръбначния стълб).
Коксартроза - 1% от възрастното население; 50-60% при жените на възраст от 50 нагоре.

Причини на развитие:
- вродени аномалии на ОДА - вродена луксация на ТБС, ставна дисплазия, протрузия
на ацетабулума;
- други вродени аномалии на ТБС - коксавара, коксавалга;
- заболявания със съдов характер на ТБС - морбус пертес при децата, асептични
некрози на ТБС;
- възпалителни заболявания - ревматоиден артрит;
- травма- тя е в 2 насоки - при фрактури и луксации на ТБС;
Всички тези представляват около 70-80% , останалите 20-30% не може да се определи
причината за коксартроза. Тогава се говори за идиоапатична коксартроза(с неясен
произход).

Патологоанатомия: процесът започва в горно външния квадрант на бедрената глава и

ацетабулума. Забелязват се 2 зони:
- първата- пренатоварена зона. В тази зона с течение на времето хиалинния хрущял
изчезва, отдолу остава субкортикална пластинка на бедрената глава. С течение на времето
се получават микрофрактури, главата се сплесква, ставната междина изчезва и около
бедрената глава и срещу нея около ацетабулума се появяват кисти. До нея се развива
необременената зона- развиват се много остеофити.
Клиника: заболяването протича бавно и постепенно с години. Има редки форми, които
протичат от 1-3 год. Първия признак е болката - тя е отпред , пропагира по медиалната
повърхност на бедрото до колянната става; това се дължи на дразненето
на n.obturatorius и n. femoralis. Понякога е зад големия трохантер. Болката е само при
ходене.
- контрактури в ТБС- външно ротаторни и флексионни; скъсяване на крайника;
нарушаване на походката; никога не настъпва анкилоза. Диагнозата се поставя на рентген,
параклиниката е нормална.

Лечението може да е консервативно или оперативно. Консервативно – НСПВС,

глюкозамин и хондроитин сулфат, хиалуронова киселина вътреставно
Първо се правят профилактични операции, които предпазват развитието на
коксартрозата; остеотомиите на ТБС са медиализираща, вагилизираща,варолезираща.
Изкуствените стави (ендопротезиране) се прилагат най-често от 60-65 год.възраст, но има
изключение: ревматоидния артрит- приковава на легло в по-ранна възраст. Изкуствените
стави се делят на 2 големи групи:
- със залепване с костен цимент;
- механични, които прорастват към ацетабулума и бедрената кост. Тяхната повърхност е
обработена с микрошупли, така че позволява срастването на импланта с костта

Гонартроза - артроза на колянната става. Над 70 год. възраст всички имат гонортроза.
Това е износване на ставния хрущял. Причини:
- статични деформитети на колянните стави- genu varum – О- образни;genu valgum- Y-
образни;
- различини заболявания от съдово естество;
- при различни травматични увреди на колянната става, ставна нестабилност с увреди на
връзките. Най-честата причина за гонартроза е опериране на колянната става от скъсан
мениск.
- Наблюдава се при пълни хора; Ендокринни заболявания;

Клиника: затрудненост при качване и слизане по стълби, болка при натоварване

във вътрешния отдел на КС. Тя се деформира, губи нормалния си вид. При движение
се чува хрус. Започват контрактури и ограничение на движенията, има дефицит
на екстензия. На рентгена се вижда стеснение на ставната междина, множество остеофити,
свободни хрущялни телца- мишки. Параклиниката е в норма. Най-често при гонартроза
са възпалени връзките около КС.
Консервативно лечение – избягване на натоварването, намаляване на телесното тегло,
балнеолечение, физиотерапия, обезболяващи и противовъзпалителни средства,
хондропротективни средства. Оперативно лечение:
- Правят се коригиращи остеотомии; (40год)
- Почистване на КС - най-добре с артроскоп;
- Частична колянна протеза;(50год ) а над 50 пълна протеза. Коленните протези са по-
добре поносими от тазобедрените.

Остеохондроза

- дегенрецация на диска с въвличане в процеса на тялото на прешлена, свързочния апарат

и интравертебралните стави

- нуклеус пулпосус намалява по обем  загубва еластичност и калцифицира.

- получават се изменения в анулус фибросус

- интервертебралното пространство се снижава и се нрушава амортизиращата сподобоност

на диска

- нуклеус пулпосус пролабира в тялото на прешлена и се получават вътреялови хернии

или дискови хернии при притискане

Клиника:

Оплакванията започват при разпространяване на процеса в задните отдели на анулус

фибосус и заднат надлъжна връзка, които са богато кръвоснабдени

В зависимост от стадия различаваме : раздраз, компресия и прекъсване.При първите два

има болка, а при третия коренчева парализа
Шийна остеохондроза

Протича под формата на:

1) Цервикална дископатия – тя се явява първия сипмотом. Болките в шията да

постоянни и интензивни( след събуждане) и се усилват при всеки опит за завъртане на
главата.
2) Синдром на m.scalenus anterior – от контрактурата на съответния мускул се
притискат съдово-нервни образувания, намиращи се между предния и средния мускул.
Има брахиалгични болки.
3) Синдром на периатритис хумерускапуларис – характерно е принудително
положение на шията и горни крайници, като шията е наклонена на страната на увредата, а
рамото аддуцирано.
4) Синдром на епикондилит – болките ирадират в обл. На епикондилите, където се
изразява болезненост при палпация
5) Синдром на a.vertebralis – нарушения от страна на главния мозък.Стеснение и
притискане на артерията в междупрешленните отвори от съединително-тъканни или
костни разраствания. Оплаквания от световъртеж, и притъмняване.
6) Вестибуларен синдром - стенокардия, която трябва да се отграничи от истинската.
Тя не се успокоява от нитроглицерин, но изчезва при екстензия на главата. Лиспват
изменения в ЕКГ

Поясна остеохондроза

Клиника : Болката е под форма на:

1) Лумбалгия
2) Лумбо-исшалгия
3) Исшалгия

Болките се усилват при кашлица и резки движения. При палпация повипен мускулен
тонус, болезненост при натиск върху бодлестите израстъци. Походката на болния е
скована с мали крачки, използват най-често помощни средства ( бастун). Установява се
хипестезия, хиперестезия по сътв дерматоми.Болезнени точки на Вале.

Диагноза : ЯМР, образна спондилография, миелография.

Лечение: насочено е към разтоварване на гръбначнич стълб за намаляване на

вътредисковото налягане и мускулния спазъм. Препоръчва се носене на яка на Шанц или
Глисонов. Също така електрофореза с новокаин, УВ с хидрокортизон.
От оперативното лечение най-много помага ламинектомия при протузия на дисковата
херния в гръбначния канал.

Радикална операция – предни оперативни достъпи – предна спондилодеза с костен

транспалнтант от крилото на хълбочната кост

Спондилоза

Бавно протичщо заболяване с локално страреене на гръбначните сегменти. Засягат се

външните пластове на фиброзния пръстен при нормално съхранена пластичност на
папулозно ядро

Остеофитите има форма на ,,човка на папагал“ 

Споднилоартроза

Обхваща интравертебралните стави и се явява резултат на статично разстройство при

остеохондроза или сколиоза.

Клиника: болки в паратебралните точки в областта на поражението, ограничена

подвижност. Болките се усилват при движение и намаляват при покой

20. Доброкачествени тумори

1. Остеом – започва в детска възраст и е с много бавен растеж. Засяга по-често

плоските кости и по-рядко дългите. Напипва се като твърдо овално възвишение на костта
с незначителна големина, неподвижно. Тъканите над него са свободно подвижни. На
ретген се вижда плътна закръглена формация, която интимно е срастнала с кортикалиса.
Лечението е оперативно при оплаквания или козметични съображения.
2. Остеоид-остеом – засяга най-често бедрената кост и тибията. Първи
клиничен белег е болката, като е характерно засилването й през нощта. Успокоява се от
аспирин или аналгин. Движенията в съседната става се ограничават. На ретген най-
типична е появята в кортекса на овално просветление, наречено гнездо (нидус), около
което се забелязва костна склероза.
Лечението е оперативно – пълна резекция на огнището
3. Енхондромът е най-често срещаният доброкачествен като в по-голямата си
част засяга късите тръбести кости на ръката и ходилото. Среща се във всяка възраст.
Типично е вътрекостното огнище в метафизата или диафизата, като е разделено от
прегради. Раздува костта отвътре и кортикаликсът изтънява, което е причината за
получаването на патологични фрактури. Хондромите могат да бъдат единични или
множествени. Дълго време е безсимптомен и често първата поява е именно патологичната
фрактура. На ретген е добре ограничено огнище на просветляване на костта с преградки.
Кортикаликсът е изтънял и издут. Прекъсването на контикаликса и по-интензивното
осветляване са алармиращ сигнал за злокачественост.
 Лечение – на късите тръбести кости оперативно – кюретаж и пломбаж със спонгиоза
от костна банка. На големите кисти трябва да се извърши резекция радикално.
4. Костно-хрущялна екзостоза – екзостозите произходждат от областта на
епифизарния хрущял. Обикновено са множествени. С растежа на костите се отдалечава от
епифизата и отива надолу. По-често се среща в проксималната част на тибията и
дисталната на фемура, около рамото и глезена. Типично за екзостозата е, че е свързана с
костта на широка основа или на краче. Върхът на екзостозата е покрит с хрущялна шапка.
Вътрешността е спонгиоза и костен мозък. Екзостозата расте безсимптомно и привлича
внимание вече в големи размери. Напипва се неподвижда подутина с твърда
консистенция, неболезнена. Оплаквания от болки или ограничения на движението се
получават само ако притиска нерви или сухожилия. На ретген – от метафизиката на
широка основа или на краче излиза костен израстък
Лечение – само хирургично – резекция, но след като екзостозата се отдалечи
достатъчно от епифизата, за да не бъде тя наранена.
5. Остеокластом (гигантоклетъчен тумор) – взема началото си от
некостообразуваща съединителна тъкан, има тенденция за злокачественост. Среща се 3-4
десетилетие. Среща се около коляното или рамото. На ретген – литично огнище в костта с
локализация в епиметафизите, многокамерност с преградки и пълна липса на периостална
реакция. Проявява се с неопределена болка, повече нощем, която постепенно прогресира.
Има незначителна подутина, която после обхваща крайника циркулярно. Кожата е
опъната, лъскава, затоплена. Настъпват патологични фрактури. При злокачествено
дегенериране туморът пробива кортикаликса и нахлува в меките тъкани и се развива
периостална реакция.
Показателно за остеокластома е честото му рецидивиране. Лечението се извършва с
кюретиране на туморната тъка, която има жълтеникав или тъмнокафяв цвят с месеста
консистенция и пломбаж с автоспонгиоза или от костна банка. При злокачествените се
прилага резекция на костта или ампутация. Допълнително може да се приложи
лъчетерапия.

 Метастатична болест – когато костта се засегне от тумори, развиващи се в други

органи. Много често първо се вижда метастазата и започва да се търси първичното
огнище. Метастазирането става по кръвен път, лимфен път, чрез инфилтрация по
съседство. Често първи признак е патологична фрактура. На ретген се проявяват като
остеолитични огнища, централно разположени, разяждащи цялата повърхност. Костта
изглежда като изядена без периостална реакция. Най-честите метастатични тумори са
аденокарцином на гърдата, рак на простата, аденокарцином на паращитовидните и
щитовидната жлеза, рак на белите дробове, рак на матката и др.
Лечение на първичното огнище, а при патологични фрактури – остеосинтеза или
друг вид фиксация.

21. Злокачествени тумори

 1. Остеосарком – най-злокачественият. Проявява се във всички възрасти,
особено във второто десетилетие. Засяга всички кости, но по-често раменната и бедрената.
Проявява способността да образува остеоидна и костна тъкан в различно количество.
Различават се остеолитичен, остеосклеротичен и смесен вариант. Основен симптом е
локалнатаболка. В ¼ от случаите заедно с болка се проявява и подутина. Болката е
дълбока, усилва се при напрежение, движение и товарене на крайника и мъчно се
успокоява. Ако туморът е на долния крайник започва едно накуцване. Постепенно
подутината обхваща циркулярно крайника. В началото общото състояние е добро, но
може да се влоши за кратко време. Болният е отпаднал, със загубен апетит, блед, изтощен,
фебрилен, започва да отслабва бързо. В напредналите стадии туморът разязвява кожата,
може да излезе извън нея и да придобие формата на „цветно зеле“ с неприятна миризма. В
такъв случай може да разкъса кръвоносен съд и да се получи хеморагия. Лабораторно се
установяват високи стойности на алкалната фосфатаза в серума. След ампутация общото
състояние се подобрява и стойностите на фосфатазата се нормализират, за да се покачат
отново при рецидив или местастазиране.
На ретген в началото е характерна остеопороза, прекъсване на кортикаликса,
отслойване на периоста с образуване на характерна „козирка“. Още по-типична е
периосталната реакция под формата на лъчи, подобно на спикули. За диагноза може да се
използва и изотопно изследване, което показва повишено натрупване на радионуклида.
Прогнозата е лоша, болните преживяват не повече от 2-3 години. Белодробните метастази
се проявяват средно на 7-8 месец. Болните умират от БД метастази и кахексия. Лечението
е оперативно – ранна ампутация или дезартикулация, но дори и тогава 95% от болните
завършват летално до 1 година. Общото състояние в такъв случай се подобрява.
Допълните се прибавя химио- и лъчетерапия
2. Сарком на Юинг – произхожда от опорната тъкан на костния мозък,
съставена от ретикулоендотелни елементи. Засяга предимно детската и юношеската
възраст и се среща по-често сред момчета. Клиниката прилича на остеомиелита – болка на
определено място в крайника, подутина, повишена локална температура и общо покачване
до 40, анемия, левкоцитоза. При палцият туморът е болезнен, фиксиран към подлежащата
кост, с твърда консистенция. Дава ранни метастази при кръвен и лимфен път в гръбначния
стълб и други кости, в ЧД и БД. На ретген – дифузна костна деструкция, силно проявена
периостална реакция с централно диафизарно разположение. Вижда се наслояване на
периоста в няколко слоя, наодобяващо люспите на луковица. Прогнозата е ложа и
преживяемост над 5 години се счита за грешка в диагнозата.
Лечение – той е силно лъчечувствителен. След няколко сеанса дълбока
рентгенотерапия или телегаматерапия туморът бързо се стопява, подутината намаляа,
температурата се нормализира и болките изчезват. След 6-12 месеца отново настъпва
влошаване. Препоръчва се лъчетерапия в комбинация с ампутация на крайника. След
лъчетерапия е необходимо продължително приложение на цитостатици.
3. Хондросарком – първичен е, когато възникне първо в костта и нахлува в
меките тъкани по съседство, а е вторичен ако се развива от предществащ хрущялен тумор
(енхондром, екзостоза). Наблюдава се във всяка кост от хрущялен, но повече в
епиметафизата на бедрото и проксималната на хумеруса. Клинична картина – силна болка,
повишаваща се през нощта и в следващите няколко дни. Когато пробие към околните
тъкани – подутина, която е болезнена при палпация. Движенията в съседната става са
болезнени и затруднени. Има силно ускорена СУЕ и увеличена алкална фосфатаза. На
ретген – различна по големина туморна формация, нахлуваща в меките тъкани с типично
разположение в епиетафизата. Периосталната реакция невинаги е силно изразена.
Процесът не е органичен. Има прекъсване на кортикаликса.
Лечение – не е лъчечувствителен. При първите тумори се прави тотална
резекция или ампутация. Макроскопски туморната маса има лъскави калцификати. При
вторични развили се тумори се прилага широка резекция и костна пластика.
 Метастатична болест – когато костта се засегне от тумори, развиващи се в
други органи. Много често първо се вижда метастазата и започва да се търси първичното
огнище. Метастазирането става по кръвен път, лимфен път, чрез инфилтрация по
съседство. Често първи признак е патологична фрактура. На ретген се проявяват като
остеолитични огнища, централно разположени, разяждащи цялата повърхност. Костта
изглежда като изядена без периостална реакция. Най-честите метастатични тумори са
аденокарцином на гърдата, рак на простата, аденокарцином на паращитовидните и
щитовидната жлеза, рак на белите дробове, рак на матката и др.
Лечение на първичното огнище, а при патологични фрактури – остеосинтеза
или друг вид фиксация.

22. ТУМОРОПОДОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Фиброзна дисплазия /Dysplasia fibrosa/

Често заболяване /2.5% от всички костни тумори/. Етиопатогенезата не е изяснена. Счита

се, че страданието е вродено. Около 50% от случаите са в юношестката възраст.

Kлинична картина: Клиниката е бедна. Един от първите симптоми е болка с леко

накуцване, ако са засегнати долните краиници. По-често заболяването се открива след
патологично счупване. При запазена цялост могат да се открият деформация или подуване
на заясегната част от крайника.

Не рядко фиброзната дисплазия се открива случайно при правене на рентгенография но

друг повод. Понякога се откриват кожни пигментации над засегнатият участък. По чести
локализации са: костите на черепа и лицето, бедрената кост, тибията, ребрата.

Рентгенографично се наблюдава просветлявания на засегната кост. Кортексът е изтънял

без да е прекъснат. Костта е малко раздута заемайки диафизарната част на тръбестите
кости. Рентгеновата картина може да имитира и други доброкачествени тумори, които
раздуват кортикалиса:

- фибром.

- хондром,

- аневризмална костна киста, но биопсията уточнява диагнозата.

Лечение. На поразените кости огнищата се кюретират и запълват с костни ирисадъпи.

При полиосалната форма се прилагат коригиращи остеотомии или интрамедуларна
остеосинтеза с цел предпазване от счупвания.

Аневризмална костна киста

Най-често локализацията е в метафизите на дългите тръбести кости, таза и телата на

прешлените.

Счита се, че аневризмалната костна киста има травматичен произход - след организиран
субпериостален хематом или смущение в циркулацията на артерио-венозни анастомози
или венозна тромбоза.

Клинична картина: Клинично се проявява с болка. оток. Болният има чувството на

вътрекостно напрежение. При локализация в прешленното тяло може да се получи колапс
на тялото, което да доведе до парези и парализи.

Рентгенографично се открива метафизарно разположение на овална остеолитичпа

деструкция, без засягане на епифизата. Понякога се налага да се направи ангиография за
отдиференциране с гигантоклетъчен тумор.

Лечението е оперативно - кюретаж и пломбаж със спонгиоза. Трябва да се обърне

внимание на фактът, че при оперативното лечение се получава обилно кървене особено на
гръбначния стълб.

23. ФРАКТУРИ

Определение. Фрактура наричаме всяко прекъсване целостта на една кост.

Класификация.

Етиологични различия.
-Два вида счупвания: травматични- под въздействието на външна сила /травма/;
патологични- от някакъв болестен процес.

Патологични фрактури. От патологичния процес костната тъкан е до такава степен

разрушена, че при съвсем незначително мускулно съкращение или минимална травма
костта се счупва. Говори се дори за спонтанно счупване. Патологични счупвания се явяват
при: някои доброкачествени тумори: костна киста, енхондром, остеокластом, еозинофилен
гранулом/; при първични злокачествени тумори /остеосарком/; метастатични костни
тумори /oт рак на простатата, метастази от рак на гърдата, на бъбрека, на матката и др ,
бактериологични причини /остеомиелит, туберкулоза, сифилис/; остеопороза на костите
/остеопоротичии счупвания/; системни заболявания на скелета /остеомалация, osteogenesis
imperfecta, ostitis fibrosa cystica generalisata Recklinghausen/; авитаминози /скорбут/;
хипервитаминози; сенилна остеопороза, остеопатии при гладуване; паразитни заболявания
/ ехипокок на костите/, нервни заболявания / полиомиелит, сирингомиелия/.

Тук влизат и фрактури от преумора- след продължителни и повтарящи се физически

натоварвания. Наричат ги още маршови фрактури /фрактура на Дойчлендер/. Те са по-
чести на II-ра до IV-та метатарзални кости, на бедрената шийка, на фибула, тибия.
ключица, хумерус. Към патологичните счупвания се причисляват и микрофрактурите при
асептични некрози/ morbus Perthes-асептична некроза на бедрената глава, morbus
Kleinbock -асептична некроза на os lunatum/.

Разликата в клиничните симптоми при травматичните и патологичните фрактури е

значителна. При травматичните, освен сериозно въздействие на външна сила е налице
силна болка, ясно видима деформация, изразен оток с кръвонасядане и сериозно нарушена
функция. При патологичните фрактури симптоматиката е доста бедна: слабо изразена
деформация и оток. болка само при ходене или натоварване.

Рентгеновата снимка решава въпроса.

Количествени различия на фрактурите. Те биват

- пълни /f-rа completa/- счупвания са прекъснати всички пластове на костта

периост. кортикалис, спонгиоза

- непълни /f-ra incompleta/- фрактурната линия стига до някъде и не прекъсва

изцяло костта /пукване - fissura/ и счупване тип зелена клонка /infractio/. Счупванията от
типа зелена клонка се наблюдават в дългите тръбести кости при деца. Инфракциото може
да бъде само със сгъване на периоста от едната страна на костта.

Качествени различия. Биват:

 - открити /f-га aperta/- когато има рана и костните фрагменти са в
съприкосновение с външната среда; те са инфектирани и може да нагноят /f-rа infecta, f-ra
suppurativa/. Тук влизат и огнестрелните /f-rа sclopetaria/

- затворено или просто /f-ra simplex/- Когато липсва нараняването от по горе.

При засягане па кръвоносен съд, периферен нерв, повреда на вътрешни органи от

счупените фрагменти, фрактурата се нарича усложнена /f-rа complicata/. При
едновременно счупване с изкълчване на става наричаме луксационна фрактура /f-ra
luxationis/.

Различия според посоката, вида и броя на фрактурните линии. Посоката на

фрактурната линия по отношение надлъжната ос на костта имаме напречно, косо или
вертикално счупване, винтообразни или торзионни фрактури, Т-образни, V-образни, Y -
образни ф-ри.

При наличието на много костни фрагменти се говори за раздробено счупване /f-га

comminutiva/.

В зависимост от местоноложението фрактурите биват: диафизарни /по средата на дълга

тръбеста кост/, метафизарни /в областта на метафизата/, епифизарни / в областта на
епифизата/, вътреставни /f-rа intraarticularis/. Когато са счупени например двете кости на
предмишницата -f-ra antebrachii, на подбедрипата - f-ra cruris.

Различия според положението на фрагментите / отломъците/. Когато фрагментите са

разместени имаме f-ra dislocata, неразместени - f-ra nondislocata. Разместването настрани /
dislocatio ad latus/, ъглово /dislocatio ad axin/, периферно /ad periferiam/, надлъжно / ad
longitudinem/. Надлъжното може да бъде със скъсянаве /ad iongitudinem cum conlractionem.
abreviationem/ или c удължаване / ad longitudinem cum distractionem, eloneationem/.

Различия по време. От голямо значение!

Едно счупване може да бъде:

- прясно /f-rа recens/- oт моменга на травма са минали няколко часа, наместват и

лекуват по- лесно

- застаряло /f-rа inveterata/.- от повече дни. много по-трудно се лекуват от

получените вече сраствания.

Лошо лекуваните и в порочно зарастване фрактури са /f-rа male sanata/; бавно

зарастващи /f-ra nonconsolidata/; незарастналите с лъжлива става /pseudoarthrosis/.
Понякога на местото на фрактурата при псевдоартрози може да се оформи нова става
/неоартроза - neoarthrosis/.
 Механизъм на счупванията

Фрактурите се причиняват от директни травми при въздействие на местото на счупването

и индиректни - в краищата на коста.

Индиректните механизми биват:

- Огъвачеи механизъм — когато в двата края на една дълга тръбеста кост действат
две сили в една и съща посока и я извиват дъговидно. Откъм изпъкналата страна
/конвексната/. костните частички попадат под въздействието на раздалчаващи ги сили, а
откъм вдлъбнатата / конкавната/ страна претърпяват сцепление. Фрактурпата линия
започва от най-изпъкналата част па костта, дори в началото напречно, но след това се
раздвоява в две посоки, тъй като не може да преодолее зоната на сцепление откъм
конкавната страна на дъгата. Оформя се трети триъгълен фрагмент. В други случаи
фрактурната линия се отклонява само в една посока - получава се коса фрактурна линия.

- Торзионен механизъм- при завъртане / осукване/ на единия край на костта

спрямо останалата част. Получава се торзионно счупване с винтообразна / спираловидна/
фрактурна линия, на която костните краища са заострени. Често при скиори.

- Ножичен /отрязъчен/ механизъм. Две успоредни сили действат в срещуположна

посока и се пресичат в две близки точки на костта. Получава се напречно/
перпендикулярно/ счупване спрямо надлъжната ос. Напр. счупването па бедрената
шийка /f-rа colli femoris subcapitata/. При падане тежестта на тялото от една страна придава
силата надолу, от друга страна тласъкът от земята предава силата нагоре. В резултат на
тези две успоредни противоположни сили, горният ръб на ацетабулума прерязва
напречно шийката на бедрото. Подобен е механизмът от прегазване на крайник. От една
страна действа твърдата подложка на паваж/тротоар върху която лежи крайникът, а от
друга, колелото на превозното средство притиска долната част на крайника към земята, в
резултат на което се получава напречно счупване.

- Отломъчен механизъм. Под действието на теглещи сили. Отломват се костни

израстъци, залавни места на мощни мускули, сухожилия и ставни връзки,

Напр. счупване на върха на олекранона от контрактракция на m.triceps brachii,

счупване на пателата от тракция на квадрицепса и др.

Дислокацията е с раздалечаване на фрагментите.

- Компресионен механизъм. При смачкване под влиянието на силен натиск

обикновенно на спонгиозни кости.

Напр. клиновидното смачкване на прешлена при затрупване. Тялото на даден

прешлен се притиска от съседните прешлени в най- извитата част на гръбнака и се
смачква клиновидно. Когато гръбначният стълб е изправен при падане или притискане,
двете сили действат една срещу друга и се срещат на едно место, тогава се получава
смачкване на тялото на прешлена /взривна фрактура/.

- Импресионен механизъм - когато горният ставен край се притиска в долния

ставен край и се получава вбиване на хрущяла и подлежащата спогиоза.

Напр. падане с огънато коляна навън /във валгусно положение/, латералпият

кондил на бедрото притиска латералния кондил на тибията и той се вбива надолу.
Получава се импресия на латералния кондил на тибията. При падане с изправено коляно
във валгус - Фрактура на латерален кондил, при падане във варус- Фрактура на медиалния
кондил

Диагноза

Диагнозата се поставя като се следват стандартните клинични класически методи:

- Кратка анамнеза- При фрактури получени от травма, болните съобщават как е

станало събитието, ако са в съзнание. Съобщават за болка, локализация па болката,
настъпилата деформация.

- Оглед- откриват се деформации от дислокацията на фрагментите, оток.

кръвонасядане, скъсяване На крайника

- Палпация- установява се болка на местото на счупването, костни крипитации,

ненормална подвижност. Могат да се напипат неравни краища на отломъците

- Изследване на засегнатата част на тялото.

Патологичната фрактура може да настъпи спонтанно и болката да е незначителна, дори да

отсъства, деформацията и отокът също са незначителни.

При вклинени фрактури не се установява патологична подвижност и костни крипитации, а

и те не трябва да се търсят. Прибягва се към шиниране на крайника. При счупванията е
нарушена почти винаги функцията на крайника, поради нарушената цялост на костта и
поради болката от друга страна.

Първа помощ

След поставяне на диагнозата се прави приблизително наместване и имобилизация на

крайника. Крайникът се затегля по надлъжната ос за отстраняване на надлъжната и ъглова
дислокация. Със затеглянето се извършва и деротация за премахване на периферната
дислокация. Надлъжното затегляне се предоставя на един помощник, а лекарят отстранява
страничното разместване чрез двустранен натиск върху фрагментите. Приблизителното
наместване улеснява шинирането и облекчава болката, намалява увеличаването на
отока и кръвоизлива.

При открити фрактури със стърчащи костни фрагменти не се извършва приблизително

наместване, за да не се вкара инфекция навътре. Всички открити фрактури са
инфектирани!

След приблизителното намествене е желателно имобилизацията да стане с гипсова шина.

При липса- Крамерови шини; в краен случай подръчни средства. Шините се подплътяват
и крайникът се превързва с бинт. При шинирането ставите са леко сгънати във
физиологично положение. Принципът при имобилизацията в рамките на първата
помощ с шини е: обхващане на най-малко на една проксимална става и всички дистални.
След това болният се транспортира в специализирано лечебно заведение.

Лечение на фрактурите

1. Ръчно наместване н задържане с гипсова превръзка. Това е най-често прилаганият

лечебен метод. I ипсирането па крайника става или с гипсови шини или с циркулярна
гипсова превръзка.

2. Функционално лечение. Този метод намира приложение при някой компресионни

фрактури на телата па прешлените. Прилага се комплекс от физкултурни упражнения за
укрепване па мускулния тонус. Методът е познат като метод на Гориневска -Древинг.

3. Скелетна екстензия. Този метод се усъществява като се прекарват дистално през

костта специални стоманени спици/ Киршнерови игли/. По- често използваните места за
прекарването па иглите са: tuber calcanei, tuburositas tibiae супракондилно при фрактури на
долния крайник. При фрактури на раменната кост, телът се прекарва под олекранона.
Екстензионният тел се фиксира в специални скоби добре обтегнат, за да не се вреже в
меките тъкани ако се огъне. Поставят се тежести в зависимост от големината на крайника.
Непрекъснатата тракция преодолява физиологичната контракция на мускулите, като това
предотвратява скъсяването на крайника при коси фрактури. Екстензионният метод в
съвременните условия се използва по-често като подготовка па болния за операция след
приемането му в стационара. Продължителното стоене на екстензия има редица слаби
страни. Болният е закован на легло и по-трудно се обслужва. За избягване на тези
неудобства Хаджистамов прилага портативно-екстензионен апарат с гръдно-ръкавен гипс
при фрактури на хумеруса. За наместване на фрактури на подбедрицата след скелетна
екстензия се използват и специални апарати като тези на Бьолер /Böhler/.

4. Компресионни методи. Притискането на фрагментите един към друг след репозиция

се осъществява със специални апарати. Фиксирането на костните фрагменти към
апаратите става с Киршнерови игли или специални винтове. По- известни са апаратите на
Илизаров, Гудушаури, Желев и др. Фиксаторите за компресионна остеосинтеза биват:
кръгови, едностранни /кламерни/ и двустранни. В България се прилагат често апаратите за
извъногнищна фиксация на Песторов, Кожухаров, Обретенов.

5. Кръвно наместване се осъществява, като по оперативен път се достига до фрактурата и

инклинират фрагментите един към друг, след което крайникът се гипсира. По-често след
кръвното наместване се прилага някакъв вид остеосннтеза.

6. Остеосинтеза. Тя заема основно място в травматологията. Това означава костно

съединяване. Остеосинтезното средство задържа костните фрагменти в правилна позиция
до зарастване на фрактурата. Използват се най-различни видове остеосинтезнн средства:
винтове, игли, тел, нлаки, пирони, и пр. Широко приложение намира Кюнчеровата
остеосннтеза. Използва се специален Кюнчеров пирон, който се поставя интрамедуларно.
Тази остеосннтеза може да се извърши и по закрит начин, т.е. без да се разкрива местото
на фрактурата. Кюнчеровата остеосннтеза може да бъде заключваща, за избягване на
ротацията. В дисталния и проксимален край на пирона има отвори през който се
осъществява заключването с винтове.

24. ПАТОЛОГИЧНИ СЧУПВАНИЯ

Определение. Фрактура наричаме всяко прекъсване целостта на една кост.

Класификация.

Етиологични различия. Основно се различават два вида счупвания травматични и

патологични. Травматичните се получават под въздействието на външна сила /травма/.
Патологичните се причиняват от някакъв болестен процес.

Патологични фрактури . От патологичния процес костната тъкан е до такава степен

разрушена, че при съвсем незначително мускулно съкращение или минимална травма
костта се счупва. Говори се дори за спонтанно счупване. Патологични счупвания се явяват
при някои доброкачествени тумори коста киста, енхондром, остеокластом, еозинофилен
гранулом/; при първични злокачествени тумори /остеосарком/; метастатични костни
тумори /oт рак на простатата, метастази от рак на гърдата, на бъбрека, на матката и др ,
бактериологични причини /остеомиелит, туберкулоза, сифилис/; остеопороза на костите
/остеопоротичии счупвания/; системни заболявания на скелета /остеомалация, osteogenesis
imperfecta, ostitis fibrosa cystica generalisata Recklinghausen/; авитаминози /скорбут/;
хипервитаминози; сенилна остеопороза, остеопатии при гладуване; паразитни заболявания
/ ехипокок на костите/, нервни заболявания / полиомиелит, сирингомиелия/.

Към патологичните счупвания се причисляват и т.нар. фрактури от преумора, след

продължителни и повтарящи се физически натоварвания. Наричат ги още маршови
фрактури /фрактура на Дойчлендер/. Те са по-чести на 11-ра до IV-та метатарзални кости,
на бедрената шийка, на фибула, тибия. ключица, хумерус. Към патологичните счупвания
се причисляват и микрофрактурите при асептични некрози/ morbus Perthes-асептична
некроза на бедрената глава, morbus Kleinbock -асептична некроза на os lunatum/.

Разликата в клиничните симптоми при травматичните и патологичните фрактури е

значителна. При травматичните, освен сериозно въздействие на външна сила е налице
силна болка, ясно видима деформация, изразен оток с кръвонасядане и сериозно нарушена
функция. При патологичните фрактури симптоматиката е доста бедна: слабо изразена
деформация и оток. болка само при ходене или натоварване.

Рентгеновата снимка решава въпроса.

25. Счупване, изкълчване на гръбначния стълб.

Едни от най-тежките
Като обединяващо звено в човешкото тяло и основен орган на О-Дв апарат, изпълняващ
протективна функция на гръбначния мозък и неговите структури, увредите са особено
тежки
Класификация
Малки травми
1. Фрактури па напречните израстъци.
2. Фрактури па бодлестите израстъци.
3. Фрактури па ставните израстъци.
4. Изолирани фрактури на дъгите .
Големи травми
1. Компресионни фрактури на телата на прешлените.
2. Взривни фрактури на телата на прешлените.
3. Флексо-дистракционен тип фрактури.
4. Луксационни фрактури.
5. Екстензионен тип фрактури.
Всички те могат да бъдат открити, закрити и огнестрелни.
Травми в шийния дял на гръбначния стълб
Контузии.
КК.
a. Болка
b. ограничаване на подвижността,
c. наличие на различни по размер кръвонасядания и болезнена подутина.
Лечение
Компреси, покой и физиотерапия. По правило контузиите преминават без последствия.

Дисторзио.
Краткотрайно или временно преминаване границите на нормалния обем на подвижност в
шийния отдел, в резултат на което се получават частични разкъсвания на връзките и
ставния апарат. Механизмът на получаване е непряко насилие върху шията.
Изкълчване на атласа
Нормалното съотношение между атласа и аксиса се определя под въздействието на
травмата да се получи фрактура на зъба на аксиса. Главата заедно с атласа и отчупената
част от зъба на аксиса като единен блок се измества напред или назад. Ако под
въздействие на силата се получи разкъсване на lig.transversum anlantis, главата заедно с
атласа се измества напред. Зъбът на аксиса остава здрав и може да се забие в гръбначния
мозък, като притиска важни за живота центрове на дишането и сърдечната дейност и
болните могат да завършат с моментална смърт.
При пълна луксация е фрактура на зъба на аксиса смъртта настъпва от моментално
„обезглавяване" на човека, тъй като задната дъга на атласа притиска и уврежда мозъка на
границата между продълговатия и гръбначния мозък.

Клиничната картина
Вариабилна в зависимост от степента па повредатаот лека болезненост на главата и шията
с болки при гълтане, ограничена подвижност до моментална смърт на мястото на
произшествието.
За уточняване степента и характера на изместването решаващо значение имарентгеновото
изследване, като освен фасова и профилна снимка се прави и снимка с отворена уста /
центраж на Хирц/, за уточняване състоянието на зъба на аксиса.
Лечение
При липса на разместване с фрактура на зъба на аксиса се провежда с гипсова минерва до
настъпване на костно срастване. При разместване на счупения зъб той трябва да се
намести. Това се постига или ръчно или с помощта на директна черепна екстензия по
Кръчфилд под рентгенов контрол.
Окципито- спондилодезата е операция, при която се цели създаване на костен блок между
главата и горния шиен отдел на гръбначния стълб с поставянето на костни присадъци.
Луксации и фрактури на долните шийни прешлени
Механизмът на тези повреди е флексионен, флексо-ротацинонен, екстензионен и
компресионен.
Видът на луксацията па прешлените се определя от проксимално стоящия прешлен, ако е
изместен IV шиен прешлен напред, имаме луксацио С4 антериор и т.н., за разлика от
изкълчването на крайниците, където видът на луксацията се определя от периферното
ставно тяло.
Сублуксацията представлява изместване на проксималния ставен израстък спрямо
дисталния, без загуба на контакт между съседните ставни плоскости. Пълната загуба на
контакт между ставните плоскости води до пълна луксация.
Клиничната картина на сублуксации
Болки и ограничена подвижност и шията, като при масивно раздвижване болката рязко се
усилва. Много често сублуксациите, особенно унилатералните, се наместват спонтанно и
тогава клиниката е на едно дисторзио на шията. При унилатералните сублуксации се
установява едностранен тортиколис с ригидност. От поразената страна на мускулатурата
има локална болка и подутина. При билатералните ригидността на мускулатурата е
двустранно с локализирана болка двустранно.
Клиничната картина на пълните луксации е по-ярко изразена .
Лечение
Сравнително лесно. При лека степен на сублуксация е достатъчно само предаването на
екстензия в шията. При едностранна сублуксация успоредно с екстензията трябва да се
добави и ротация в обратна посока. След наместването шията се имобилириза с яка на
Шанц или Глисонов подбрадник за един до три месеца.
Наместването на луксираните прешлени може да се постигне по три метода:
Едномоментна ръчна ренозиция- крие известни опасности, да се извършва само от опитен
специалист
Постоянна черепна екстензия по Кръчфилд / Crutschield/- извършва със специална скоба.
Правят се отвори симетрично от двете страни на черепа, като се пробива lamina externa.
След като се достигне до динлоето, то се подкопава без да се пробива lamina interna. В
тези отвори се прикрепват куките на скобата.
По оперативен път.
Фрактури на телата на шийните прешлени
Клинична картина. Тя варира от картината на контузия на шийния дял на гръбначния
стълб до тежки миелични повреди с тетраплегия. При фрактури пострадалите се оплакват
от болки в шията, която се усилва при значителни движения. Болният поддържа главата си
с двете ръце и движенията в шията са блокирани. Може да има затруднено и болезнено
гълтане от хематома, който притиска хранопровода. Установява се палпаторна болка
върху съответните бодлести израстъци.
Рентгенографично се наблюдава до различна степен снижаване височината на тялото на
прешлена и в различна степен раздробяване на същото. Може да има стеснение на
гръбначния канал от фрагмент, което добре се вижда на компютърна томография.
Първа помощ се извършва с яка на Шанц.
Лечение. най-широко се прилагаше имобилизация с гипсова превръзка тип Минерва за 4-
5 месеца. Сега се извършва оперативно лечение вертебродезиране и остеосинтеза.
Счупване на кръстцовата кост /F-га ossis sacri/
Като изолирано счупване се среща рядко. По-често се среща с други фрактури на тазовия
пръстен.Механизмът на счупването на сакрума е директен удар или падане върху
седалището и кръсцовата кост. Понякога при притискане на таза, едновременно със
счупване на предния тазов полупръстен, се получава и счупване на сакрума вертикално,
през сакралните отвори, което се нарича фрактура на Вуаламе.
Клиника. При фисури или неразместени фрактури клиниката се характеризира с локална
болка. Установява се оток, кръвонасядане и охлузване.
Диагнозата е най-често рентгенологична.
При разместените фрактури на сакрума клиничната картина е по-тежка. Възможна е
увреда на сакралните нерви, като в такива случаи се придружава с анестезия на
седалищната област във вид на седло
Лечение. То се свежда обикновено до обезболяване с аналгетици или блокади с Лидокаин.
Болният се поставя на легло в удобно за него положение и се осигурява покой за 3-4
седмици. При разместените фрактури се извършва наместване и имобилизация в гипсови
гащета за 12 седмици. Прилага се също остеосинтеза на таза.
За опашната кост е същото.

26.Счупване на раменния пояс.

Това са счупвания,които засягат пространството от главата до залавното място на m.
pectoralis major. Засягат се главно пациенти над 60 год. възраст и в детската възраст. За
фрактурите в средната трета е по-честа зрялата възраст /от 18 до 60 г./. Фрактурите на
дисталната трета са по-характерни за детската възраст.
Счупване на хирургичната шийка /F-га colli chirurgici humeri/ Зоната на хирургичната
шийка е където туберкулният масив се стеснява и преминава в диафизага на раменната
кост.
Механизмът па счупване е най-често индиректна травма - падане върху ръката или лакътя.
Диафизата се притиска от компресията срешу метафизата и се огъва или завърта /торзия/.
Понякога дисталният фрагмент може да бъде вбит в централния вклинено счупване, което
е стабилно. Дислоцираните фрактури са с ъглово разместване, като в зависимост от
падането, ъгълът може да бъде отворен латерално и назад при падане с абдуцирана ръка
или ъгълът е отворен медиално и назад при падане с аддуцирана ръка. Отломъците могат
да бъдат разместени по ширина, ротирапи и скъсени.
Клинична картина. От анамнезата става ясно за начина на падането - върху ръката,
върху лакътя. Болният съобщава за болки в горния край на раменната кост. Движенията са
силно болезнени, като придържа със здравата си ръка болната. Забелязва се деформация,
оток. кръвонасядане. Кръвоизливът в следващите дни се разпространява медиално на
мишницата и надолу към лакътя, като кожата се оцветява синкаво. Палпаторпо се
установява болка, патологична подвижност, костни крепитации, нарушена ос с ъгъл
отворен латерално или медиално.
Рентгенографията изяснява диагнозата и определя начина на лечение.
Първа помощ. Крайникът се обездвижва при свит лакът под прав ъгъл с дорзална гипсова
шина от противоположното рамо до китката. Може да се използва и телена шина. Ръката
се прикрепва в митела.
Лечение. Неразместените или вклинените фрактури са стабилни и се имобилизират в мека
превръзка за две седмици, след което се провежда внимателно раздвижване. При
разместените фрактури се извършва репозиция и имобилизация в гръдно-ръкавен гипс.
Крайникът се имобилизира в абдукция 50 - 60°, аптепозиция /напред/ около 30° и лека
външна ротация. Лакътят е свит 90° и средно положение между пронация и супинация.
Движенията на пръстите и китката започват веднага след гипсирането. Три седмици по-
късно се изрязва капак на гипса до лакътя за неговото раздвижване. След 5 седмици се
изрязва капак до рамото, като същото се освобождава за да започне раздвижване. Гипсът
се сваля когато болният получи пълен обем на движение в рамото.
Разместените фрактури в зависимост от това дали са две, три и т. н. фрагментни и на какво
ниво е фрактурата, се избира конкретен способ за кръвна репозиция и вътрешна фиксация.
СЧУПВАНЕ НА ДИАФИЗАТА НА РАМЕННАТА КОСТ
Механизмът на счупване па раменната кост е най-често директен удар върху хумеруса.
Възможни са и индиректни механизми.При индиректен огъвъчен е характерно
получаването па грети триъгълен фрагмент. При торзионния се получава спиралообразпа
фрактурна линия. При отрязъчния напречна фрактурна линия. Счупванията на диафизата
са характерни повече за зрялата възраст /между 18 и 60 г./.
Клиника. Анамнестично се изяснява причината и начинът на счупването. При оглед се открива
силно болезнена подутина. На лице са всички типични белези за фрактура на дълга кост.
Установява се деформация на областта, патологична подвижност, нарушена е оста на крайника.
Може да има костни крепитации. При счупване на диафизата на раменната кост може фрактурата
да е комплицирана с увреда на n. radialis. Нервът се увива плътно по sulcus nervus radialis на
костта. Винаги при фрактура на диафизата на раменната кост трябва да се проверява дали има
компликация с увреда на n. radialis. При повреда на нерва ръката увисва надолу. Липсва екстензия
на пръстите и китката, липсва чувствителност по дорзалната странана ръката. Освен сетивните
разстройства, увредата на нерва може да се установи само с движението на палеца. Ако болният не
може да екстензира и абдуцира палеца, това означава, че е засегнат нерва.
Диагноза – рентгенография.

Първата медицинска помощ се състои в приблизително наместване. Крайникът се затегля

надлъжно но оста и със страничен натиск с дланите на двете ръце в областта на фрактурата се
алинира фрактурата. След това се поставя гипсова шина от пръстите до противоположното рамо
или в краен случай се поставя телена шина.

Лечение. Преди да се предприеме репозиция, в хематома се инжектира 10 см Lidocain 1% разтвор

за обезболяване. Дисталният фрагмент се ориентира по посока на пентралния. Крайникът се
имобилизира в гръдно-ръкавен гипс най-малко за три месеца. Някои прилагат гипсова превръзка
по Sarmiento. Този метод позволява ранно раздвижване на раменната става. Прилага се също
имобилизация с U-образна шина. обхващаща само раменната област.

Сега се прилага по-често оперативно лечение. Извършва се кръвна репозиция и стабилна

остеосинтеза с плака и винтове. Прилага се също Кюнчеров пирон, но при тази остеосинтеза не
може да се избегне ротацията. Заключващата Кюнчерова остеосинтеза е но-за предпочитане.
Приложима е също интрамедуларна остеосинтеза с еластични Киршнерови игли. При парализа на
радиалния нерв е уместно да се направи електромиография/ЕМГ/, като след конкретна преценка
може да се наложи ревизия на нерва.

В детската възраст са възможни и патологични фрактури, причинени от придружаващи костни

кисти.

27.Изкълчване на раменната става.

Механизмът на изкълчаване е индиректен лостообразен - падане върху отведена назад и
абдуцирана ръка. Дългото рамо на двураменния лост при падането избутва главата в
предно-долния участък па ставата. Главата па хумеруса разкъсва или отлепва ставната
торба на това място и излиза навън от ставата. Различават се предни, задни, горни и долни
луксации. Най-чести са предните -/Luxatio humeri anterior/. Горните са много редки,
защото за да се изкълчи главата нагоре трябва да се счупи акромиона. Задните са също
много редки, тъй като отзад ставата е подсилена от мощна мускулатура. Долните
луксапии / Luxatio humeri inferior/ са на второ место след предните. При недобра и
недостатъчна имобилизация, ставната торба остава слаба и при най-незначителна травма,
луксацията се повтаря / Luxatio recidivans/.
Когато болният сам може да изкълчи или да възпроизведе луксацията, наричаме
хабитуална луксация.
Клинично при раменна луксация са налице всички четири типични симптома. При оглед
се забелязва типична деформация па ставата – акромионът изпъква навън и става
положителен симптомът на пагона. Рамото загубва своята заобленост, тъй като главата я
няма на мястото си и не повдига делтовидния мускул. Крайникът стой в принудително
положение, отведен в раменната става и свит в лакътната , като непрекъснато се поддържа
със здравата ръка на болния. Главата е наведена към болното рамо. Мишницата и
раменния пояс изглеждат скъсени. Надлъжната ос на мишницата сочи към аксилата, а не
към рамото. При палпация главата се опипва отпред или отдолу, като под акромиона има
хлътване, тъй като ставната ямка е празна. При раздвижване се получава пружинно
съпротивление, т.е. ако приближим ръката към тялото, се усеща съпротивление и при
пущане се връща обратно. Установява се блокаж на ставата - липсват движения.
Допълнително са налице нетипичните белези като: болки, оток, кръвонасядане, силно
нарушена функция и пр.
Лечението е наместване на ставата. Редукцията е желателно да се извърти веднага под
обша анестезия. По-известни и по-лесно приложими в практиката са следните методи
занаместване.
1. Метод на Хипократ-Купър /Hippocrtates- Cooper/. Това е най-старият метод. Болният е
легнал и му е дадена макара и краткотрайна обща упойка. Лекарят обхваща с двете си
ръце китката на пострадалия, поставя също петата си в аксилата /по Hippocrates/ или
поставя пръстите на ходилото си /Соорег/. Тегли се по надлъжната ос крайникът, с петата
или с пръстите си операторът натиска в аксилата и задължително се извършват ротаторни
движения. В един момент главата намира разкъсаната ставна капсули и с изщракване се
намества.

28.Счупване на хирургическата шийка на раменната кост.

Зоната на хирургичната шийка е където туберкулният масив се стеснява и преминава в
диафизата на раменната кост.
Механизмът па счупване е най-често индиректна травма - падане върху ръката или лакътя.
Диафизата се притиска от компресията срешу метафизата и се огъва или завърта /торзия/.
Понякога дисталният фрагмент може да бъде вбит в централния вклинено счупване, което
е стабилно. Дислоцираните фрактури са с ъглово разместване, като в зависимост от
падането, ъгълът може да бъде отворен латерално и назад при падане с абдуцирана ръка
или ъгълът е отворен медиално и назад при падане с аддуцирана ръка. Отломъците могат
да бъдат разместени по ширина, ротирапи и скъсени.
Клинична картина. От анамнезата става ясно за начина на падането - върху ръката,
върху лакътя. Болният съобщава за болки в горния край на раменната кост. Движенията са
силно болезнени, като придържа със здравата си ръка болната. Забелязва се деформация,
оток. кръвонасядане. Кръвоизливът в следващите дни се разпространява медиално на
мишницата и надолу към лакътя, като кожата се оцветява синкаво. Палпаторпо се
установява болка, патологична подвижност, костни крепитации, нарушена ос с ъгъл
отворен латерално или медиално.
Рентгенографията изяснява диагнозата и определя начина на лечение.
Първа помощ. Крайникът се обездвижва при свит лакът под прав ъгъл с дорзална гипсова
шина от противоположното рамо до китката. Може да се използва и телена шина. Ръката
се прикрепва в митела.
Лечение. Неразместените или вклинените фрактури са стабилни и се имобилизират в мека
превръзка за две седмици, след което се провежда внимателно раздвижване. При
разместените фрактури се извършва репозиция и имобилизация в гръдно-ръкавен гипс.
Крайникът се имобилизира в абдукция 50 - 60°, аптепозиция /напред/ около 30° и лека
външна ротация. Лакътят е свит 90° и средно положение между пронация и супинация.
Движенията на пръстите и китката започват веднага след гипсирането. Три седмици по-
късно се изрязва капак на гипса до лакътя за неговото раздвижване. След 5 седмици се
изрязва капак до рамото, като същото се освобождава за да започне раздвижване.
Гипсът се сваля когато болният получи пълен обем на движение в рамото. Разместените
фрактури в зависимост от това дали са две, три и т. н. фрагментни и на какво ниво е
фрактурата, се избира конкретен способ за кръвна репозиция и вътрешна фиксация.

29. Супракондилни фрактури на хумеруса

Супракондилната фрактура е границата между диафизата и метафизата на раменната кост.

Супракондилната фрактура се среща в детска възраст. При възрастни се получава
изкълчване на лакътна става (слаба издръжливост на ставните връзки).

Механизъм на счупване – 2 вида:

- екстензионен – болният пада с разгъната лакътна става – ставна капсула и връзки се

изместват назад, а централния фрагмент – напред. Получава се по-често от флексионен
тип.

- флексионен – болният пада върху сгънат лакът – дисталната част на хумеруса се

измества напред

КК:

Ексстензионна фрактура:

- деформация в супракондилната област, патологична подвижност

- хематом, фликтени

- оток

- изследва се пулс на а. радиалис

- изследват се ф-я на 3 нерва – радиалис, медианус, улнарис

Ренг. изследване:

- профил – счупването върви отгоре надолу и отзад напред. Може да има голяма
дислокация. Флексионният тип е по-слабо изразен.

Първа помощ:
- наместване, затягане на предмишницата по надлъжна ос под прав ъгъл в лакътна става
при екстензионен тип. Оправя се страничната дислокация. Поставя се гипсова шина.

Лечение:

- неразместените счупвания се имобилизират в гипсов ръкав при флектирана става и

средно положение между пронация и супинация на предмишницата.

- мека превръзка на китката с фиксиране на ръката към врата

- ектензорните счупвания се наместват незабавно под анестезия – прийоми надлъжно

затегляне със сгънат лакът за отстраняване на надлъжното разместване и отворения назад
ъгъл, следва ротация на периферния фрагмент навън с натисък

- флекс. Счупвания са по същия начин, НО В ОБРАТНА ПОСОКА.

- правят се под ренгенова снимка или ЕОП

- поставя се гипс

- имобилизацията е до 4 седм.

- трансфиксация с кирпнерови игли

30. Счупване на олекранон

Механизъм:

- директен – падане върху сгънат лакът или пряк удар върху олекранон

- отлпмъчен механизъм – внезапна контрактура на m.triceps brachii

КК:

- вътреставно счупване

- оток, хемартроза, деформация

- дислокация

- екстензията на предмишницата е невъзможна при преодоляна гравитация

Ренген уточнява диагнозата

Лечение:
- имобилизация в шийна от рамо до главичките на метакарпалните кости в екстензия на
лакътна става

При неразместени фрактури – имобилиз.за 3 седмици

При разместени – остеосинтеза с винт или 2 кишерови игли

31. Изкълчване на лакътна става

Травматичната луксация на лакътната става е едно от най-честите изкълчвания, като по

честота заемат второ място след изкълчването на раменната. Тя представлява около 25%
от всички луксации на ставите. Среща се предимно у млади хора.

Луксация на двете кости на предмишницата - едновеременно изместване на лъчевата и

лакътната кости по отношение на раменната:

1. Задна луксация - артикулиращите повърхности на радиуса и улната

са зад хумеруса.

2. Предна луксация - комбинира се с фрактура олекранона.

3. Странична (радиална или улнарна).

4. Дивергираща луксация - раменната кост се вбива и разделя лъчевата и

лакътната.

II. Изолирана луксация само на една кост:

1. Луксация на главичката на радиуса назад, напред или настрани

2. Луксация само на улната

- Изолираните и дивергиращаталуксации са много редки.

- Задните луксации понякога се съчетават със страничните. Те са най-честите и

съставляват около 90% от всички изкълчвания на лакътната става. Получават се най-често
по индиректен механизъм - падане при хиперекстензирана предмишница или падане на
дланта при непълна екстензия в лакътната става.

- Кубиталните луксации могат да бъдат пълни и непълни.

Непълни са обикновено страничните, при които има запазен частичен контакт на ставните
повърхности.

Луксациите на лакътната става се комоинират винаги с разкъсване на ставната капсула, а

понякога и с увреждане на околоставните структури.

КК:

- силна и остра болка

- деформация в областта, появяш ващи се непосредствено след травмав! та. - пострадалия

не може да извършим никакви активни движения в ставата и

придържа болната предмишница към здравата ръка.

- оток, нарушена функцияп на ставата - невъзможни активни и пасивни

При задните луксации предмишницатгг е скъсена и флектирана под ъгъл 120- 130°.

Лакътната област е с увеличеш предно-заден диаметър с лека пронация на

предмишницата. Олекранонът стърчи и се опипва назад под кожата.

Радиалната главичка самостотелно може да се измести назад, напред и навън. Най-често

тя се измества напред при пронационен механизъм на травмата. При изкълчването й може
да се увреди дълбокия клон на N. radialis. При тази луксация движенията в лакътната става
са възможни само по отношение на флексия и екстензия. Пронацията и супинацията са
невъзможни. Изкълчването на радиалната главичка обикновено е придружено с
разместено счупване в проксималната трета на лакътната кост (фрактура на Montegia).

Диагнозата на лакътната луксация се поставя клинично, но е задължително да се потвърди

и оцени рентгенологично. Необходими са поне две проекции 90° една спрямо друга, а
понякога са необходими и коси проекции. При децата се правят и сравнителни рент
генографии на двете лакътни стави. Образното изследване показва вида на луксацията и
възможни допълнителни костни увреди.

Лечението най-често е консервативно - закрито наместване и гипсова имобилизация.

Важно е безкръвната репозиция да се направи колкото е възможно по-рано, най-добре в
първия час след травмата. Отлагането затруднява наместването поради увеличаващите се
инраартикуларен хематом, оток на меките тъкани и контрактура на мускулите.
Затруднената репозиция от своя страна води до допълнително увреждане на меките
тъкани и костите и увеличава вероятността за последваща контрактура в ставата.
Репозицията може да се осъществи без анестезия в първите минути след травмата или с
локална анестезия чрез инфилтрация на 1-2% лидокаинов разтвор и след 10-15 минутно
изчакване. Най-добре е наместването да се направи под обща анестезия с пълна
релаксация на мускулите на мишницата и предмишницата. Най-честите задни луксации се
наместват като операторът обхваща лакътя, така че двата му палеца да легнат на
олекранона. а останалите пръсти са по предната повърхност на мишницата. Асистентът,
хванал китката и ръката, прилага тракция по дължината на предмишннцата и постепенно
флектира в лакътната става. Тогава операторът натиска олекранона напред и леко нагоре,
като ставата се намества. Имобилизацията, след закрита репозиция, е с дълга дорзална

добре подплатена гипсова лонгета за около 2-3 седмици. Тъй като лакътят е най-
предразположената към контрактури става, е особено важно срокът

на обездвижване да бъде много добре прецизиран и индивидуализиран. В

този период пациентът се окуражава да движи активно пръстите и рамото.

След отстраняване на имобилизацията, последвалата специфична рехабилитация е един от

основните прогностични фактори за функционалния резултат от лечението. Ръководи се
от опитен рехабилитатор, като движенията са предимно активни.

Кинезитерапията се подпомага от физио- и балнео- процедури. Те ускоряват резобцията

на хематома, ограничават фиброзирането в областта на лакътя.

32. Счупване на предмишницата

Механизъм на травмата:

Тези счупвания се получават директно с висока кинетична енергия най-често наблюдаван

при ПТП и битови инциденти - удар с твърд предмет, притискане и премаза ване от
машини, огнестрелно нараняване. Нерядко така се получават тежки открити фрактури.
Получената фрактурна линия е напречна, леко коса или с раздробяване на няколко
фрагмента.

- Индиректния механизъм на увредата се пoлучава при падане на ръката и киткатат. В

зависимост от позицията на антебрахиума, костите се подлагат на огъваноне и усукване,
като се получават различни по вид и характер счупвания с кос или спираловиден ходи с
или без наличието на допълнителе триъгълен фрагмент.

КК:

- болка, оток, деформация, патологична подвижност, функционален дефицит.

Пациентът придържа предмишницата си със здравата ръка

При палпация се установява мястото на най-силна болка, както могат да се усетят и

костни крепитации от триенето на неравните краища на фрагментите, феномен който
обаче не трябва да се търси активно.
Диагнозата се потвърждава с извършването на стандартните фасова и профилна
рентгенографии на цялата предмишница включващиз адължително лакътната и раменнта
става.

Лечение. Неоперативното лечение на фрактурите на двете кости на предмишницата се

прилага при неразчистените счупвания, както и за непълните и слабо разместени
фрактури в детска възраст. След мануална репозиция, имобилизацията е в гипсов ръкав си
аксилата до главичките на метакарпалните кости и продължава за период около 2-3 месеца
до наличие на рентгенологични данни за зарастване на фракпурата.

Оперативното лечение е метод на избор при повечето разместени диафизарни фрактури на

двете кости на :предмишницата, при неуспех от закритата репозиция, при откритите и
усложнени (със съдови и нервни увреди) фрактури. То се състои в кръвна репозиция 1 и
вътрешна фиксация на костните фрагменти с различни остеосинтези. Сроковете за
настъпва

на срастването са идентични с тези при неоперативното лечение. При откритите фрактури

на предмишницата оперативен метод на лечение е дебридман на раната и поставянето на
външен фиксатор, който осигурява извъногнищна фиксация на фрактурата и позволява
активно наблюдение на раната и меките тъкани

Усложненията, които могат да настъпя при фрактути в диафзарната

област на антебрахиума са съдова и/или нервна у вреда, компартмънт синдром.

Фолкмановата исхемична контрактура е тежко инвалидизираща последица от счупванията

на предмишницата. Освен тежестта на травмата, допълнителна предпоставка за
увеличаване на налягането в интрафасциалните компартмънти е и поставянето на стегната
гипсова превръзка.

Следи се за поява на петте клиничните белези на компартмънт синдрома - бледост,

парализа и парестезии на пръстите на имобилизирания крайник, необяснимо силна болка
и липса на пулс дистално от увредата. При заплашващ или развиващ се компартмънт
синдром се отпуска или се отстранява напълно гипсовата имобилизация и крайника се
елевира. Ако тези мерки не са достатъчни се налага незабавна широка фасциотомия с
освобожданае на отделните мускулни групи с цел да се спаси крайника от инвалидизация.

33. Счупване на лъчева кост на типично място

Най-честата фрактура на опорно-двигателния апарат. При жените счупването е много по-

често. Дисталният край на радиуса е метафиза, която се намира на 2см от дисталната
ставна повърхност. В дисталната си част радиусът артикулира с главата на улната в
incisura distalis radii. Фрактурата е описана от Abraham Colles.
Механизмът на получаване е най-често индиректен огъвъчен - падане върху екстензирана
ръка, също индиректен компресионен, който предизвиква ставно раздробяване и
значително нараняване на меките тъкани. В детската възраст се получава разделяне на
епифизния хрущял - енифизиолиза /epiphysioylisis/.
Може да се обхване и малка част от периферния отломък - osteoepiphsiolysis.
Наблюдавани са и директни счупвания от връщаща се манивела при запалване на мотора.
Често счупването на типично място на радиуса се придружава със счупване на
шиловидния израстък на улната / f-ra radii in loco typico cum f-ra processus styloideus ulnae/.
Клиниката е типична при екстензионните разместени фрактури. Наблюдава се
деформация под формата на обърната вилица или байонетовидна форма. Пострадалият
поддържа болната си ръка със здравата. Подутината на китката е значителна. Увеличен е
предно-задният размер над китката. Проксималният фрагмент е изпъкнал и се напипва
воларно над китката. Периферният фрагмент изпъква дорзално и се забелязва ъгъл
отворен дорзално. Функцията е нарушена и
болезнена.
При неразместените фрактури болните се оплакват от болки над китката с палпаторна
болезненост от 2 см. над радио-карналпата става. Болезнени са активните и пасивни
движения на китката.
Рентгенова диагноза. Необходими са рентгенови снимки във фасова и профилна
проекция за потвърждаване на диагнозата и определяне типа па фрактурата. Нормално във
фасова проекция ставната повърхност на радиуса спрямо хоризонталната равнина е с ъгъл
30° отворен улнарно. На профилната проекция артикулиращата повърхност на радиуса
спрямо вертикалата е с ъгъл отворен 10-15° воларно. Отчитането на тези ъгли след
ренозицията на направените
рентгенови снимки е от основно значение. Дисталният край на улната може да бъде на
нивото на артикулиращата повърхност на радиуса към радио-улнарната става. Краят на
улната може да бъде над или под ставната повръхност, което се означава в улпа ( + ) и (-)
вариант.
Първа помощ. При дислоцираните фрактури се препоръчва приблизително наместване и
имобилизация в гипсова шина от главичките на метатарзалните кости до лакътя.
Лечението при неразместените счупвания е имобилизация в гипсова шина за 3 седмици.
При
размеестените се извършва анатомична репозиция под обща упойка. Мишницата се
фиксира с
един колан за контратяга. При свит лакът под прав ъгъл един помощник затегля по
надлъжната
ос ръката, като държи палеца и трите пръста без пети пръст. Операторът държи с ръцете
си предмишницата и в даден момент ръката се сгъва воларно и след това се извежда
улнарно. Прави се разцепена гипсова превръзка от лакътя до главичките на
метакарналните кости. Гипсът воларно достига до дланната гънка. След втърдяване на
гипса се прави рентгенова контрола за преценка на наместването, като се съобразяваме с
ъглите във фасова и профилна
проекция. Дават се указания на болния да движи пръстите. При неуснешна репозиция се
повтаря опитът. На 5-я и 10-я ден се прави рентгенова контрола за оценка на
наместването.
След спадане на отока се преценява има или няма разместване. Гипсът се носи 30-40 дни.
 Обратен тип счупвания на радиуса на типично място.
Фрактура на Смит /Smith/

Тази фрактура се получава при падане с воларно сгъната ръка. Деформацията е обратна на
екстензионния тип счупване на Колес и има вид на „корем на вилица".
Лечението се провежда по същият начин както фрактурата на Colles.

Фрактура ни Бартон
Това е фрактура - луксация при която се счупва воларният или дорзален ръб
на дисталния радиус и се получава разместване заедно с карпуса дорзално. Има и
обратен Бартон, когато разместването е воларно.

34. Фрактура на карпалните, метакарпалните кости и фалангите

Фрактура на ос скафондеум
F-ra ossis scaphoidcum( карпалните)

От тази фрактура е засегната най-често средната възраст. Около 80% от скафоидната кост
е покрита със ставен хрущял. Тя има три ставни повърхности - проксимална, дистална и
медиална и три извънставни-дорзална, палмарна и латерална. Кръвоснабдяването на
скафоидната кост в по-голямата част се осъществява от радиалната артерия. Хранещата
артерия навлиза откъм дисталната част на коста и се разклонява дистално. Костицата се
стабилизира от здрави лигаменти.
Механизъм на получаване на фрактурата е индиректен компресионен- падане върху
дланта при дорзофлектирана китка. Скафоидната кост се притиска между платото на
радиуса и голямата многоъгълна кост. Директна травма върху анатомичната табакера
рядко причинява фрактура на костицата. В зависимост от мястото на счупването
различаваме: счупване па дисталната трета и па tuberculum ossis scaphoidcum, които са
извънставни и срастват напълно; счупвания в средната трета и счупвания в проксималната
трета. При счупвания в средната трета
кръвоснабдяването е сравнително добро и може да настъпи срастване. Най-
неблагоприятни са счупваниятa в проксималната трета, тъй като се прекъсва
кръвоснабдяването на проксималния фрагмент и той изпада в некроза. В зависимост от
посоката на фрактурната линия различаваме: напречни, косо- хоризонтални и косо-
вертикални счупвания. Разместване на костните фрагменти при счупване на скафоидната
кост няма.
Клинична картина. Оплакванията са от болка при ръкостискане, хващане на предмет,
при
ежедневни движения. При оглед не се установява деформация. При натиск в област нa
анатомичната табакера се усеща болка. Болка се установява при надлъжно обременяване
на аддуциран палец.
Рентгеново изследване при пресните фрактури е понякога затруднено. Фрактурната
линия е едва забележима. Това налага при съмнение да се имобилизира ръката в гипсова
шина за десетина дни и след това при настъпила известна остеолиза, да се направи нова
рентгенография със специален центраж за скафоидната кост. Понякога се налага да се
направят няколко снимки в различна проекция; фас, профил, полупрофил, директно
увеличена снимка,
дори може да се наложи компютърна томография.
Лечение. В зависимост от нивото на фрактурната линия имобилизацията е различна. При
фрактури на дисталната трета и туберкула, гипсовата имобилизация е до 1 месец. При
фрактури на средната и особено в проксималната трета, имобилизацията в гипс е
продължителна 4 до 5 месеца, като се обхваща в гипса и палеца.
За оперативно лечение на фрактури в средната или проксималната трета се
прилагат компресионни или канюлирани винтове. Широко приложение намира винтът на
Herbert.
Усложнения. Най-чест проблем е аваскуларната некроза на проксималпия фрагмент,
забавено
срастване или несрастване, постравматична артроза на карпуса, карпална нестабилност,
псевдоартроза. При забавено срастване или псевдоартроза се прилага костна пластика по
типа на Matli- Russe, васкуларизиран костен присадък. Препоръчва се стилоидектомия на
радиуса. Някои извършват екстернация на некротичния фрагмент, други артродезиране на
китката, но това е осъкатяваща операция.

Счупване на метакарпалните кости /F-га ossis metacarpi/

Счупването на II-IV метарпална кост са резултат най-често на директна травма -
притискане от преси, машини и др.
Клиничната картина - оток на мястото на счупването, патологична подвижност, костни
крепитации.
При обременяване по оста се установява болка, нарушена е функцията.
Рентгенографията дава точни данни за счупването. При тази фрактура деформацията е с
ъгъл отворен воларно, което се дължи на контракцията на мускули лумбрикалес. При
засягане на повече от един пръст има скъсяване. Счупванията на метакарпалните кости
могат да бъдат в основата, като при този вид диафизата е вбита в спонгиозата на
метафизата. Счупванията на диафизата са с разместване и ъгъл отворен воларно.
Счупвапията на шийката са също с воларен
ъгъл, като главичката е килната воларно.
Лечение. Счупванията па II до V -та метакарпална кост без разместване се лекуват в
гипсова превръзка за 3 седмици. При разместените се прави репозиция и имобилизация в
гипс на всеки отделен пръст във физиологично положение. Допуска се понякога
имобилизация на два пръста напр. при ф-ра на втора метакарпална кост да се
имобилизират втори и трети пръст. Налага се често интрамедуларна остеосинтеза с
Киршнерови игли. При откритите счупвания на метакарпалните кости се предприемат
всички мерки на първична хирургична обработка на меките тъкани, метална остеосинтеза
на костта, шев на сухожилията ако са увредени, адекватна антибиотична защита.
Счупване па първата метакарпална кост
Счупванията на 1-вата метакарпална кост има по-особено значение, тъй като палецът
служи за опозиция па останалите пръсти и с него се осъществява захват.
Счупванията биват: на диафизата, на основата и счупване-изкълчване на Бенет.
Счупванията на
диафизата и основата на костта са в резултат на директен удар. Счупването на главичката
е известно като боксьорска фрактура. Счупванията на първата метакарпална по отношение
на клиниката и лечението не се отличават от счупванията на останалите метакарпални
кости. Имобилизацията на палеца става във физиологично положение. Раздробените
вътреставни фрактури на първата метакарпална кост носят наименованието фрактура на
Rolando.
Счупване – изкълчване на Бенет/F-га Bennet/
Механизмът на счупването е индиректен. При флексия и аддукпия на палеца и натиск по
остта, здравите връзки задържат воларната част на първата метакарнална кост към os
trapezium, като се отчупва малък фрагмент, а цялата останала част от метакарпалната кост
се изкълчва проксимално и дорзално.
Клинично се установява подутина на първата карпо-метакарпална става, която е болезна.
При затегляне по дължина деформацията се отстранява , при пускане се връща отново/
положителен симптом на клавиша/.
Диагнозата се потвърждава рентгенологично .
Лечение. Лечението е лесно, но задържането в гипс не е сигурно. Палецът се гипсира в
абдукция и опозиция. Правят се чести рентгенови контроли. Прилага се фиксиране с
Киршнерова игла през метакарпалната кост в трапециума или през първата метакарнална
кост във втората.
Счупване на фалангите /F-га phalangis/
Счупванията могат да бъдат на проксималната, на медиалната или на дисталната фаланга.
Механизмът за получаване може да бъде индиректен или директно притискане. Чести са
откритите фрактури на тези костици. Наблюдават се и патологични фрактури в резултат
па туморни образувания. При счупвания на проксималната и медиалната фаланга се
получава
деформация с ъгъл отворен дорзално. Едно изключение прави счупването на средната
фаланга проксимално от залавното място на повърхностния флексор. В такъв случай се
получава деформация с ъгъл отворен воларно. При деца се наблюдава епифизиолиза.
Клинично. При счупване на фаланга пръстът е деформират и подут, с налие на
патологична подвижност, силна болка и ограничени движения па пръста.
Лечение. Прави се наместване и обездвижване в гипсова превръзка на всеки пръст
поотделно във физиологично положение. Понякога се налага остеосинтеза с Киршнерова
игла. Известен проблем представляват вътреставните фрактури на фалангите.
Анатомичната репозиция не се отдава лесно, поради което може да се премине към
артродеза на интерфалангиалната става във физиологично положение. При откръшек на
дисталната фаланга от залавното место на екстензора или така нареченото „пръст чукче"
за предпочитане е фиксиране с Киршнерова игла в пълна екстензия на дисталната
интерфалагиална става.

35. Счупване на таза

Тазовият пръстен се оформя от чифтните седалищни, срамни и хълбочни кости и
нечифтните кръстна и опашна кост. Тазовият пръстен служи за опора на трупа и връзката
с долните крайници, като същевременно е протектор на вътрешните органи разположени в
него: пикочен мехур, матка, право черво, уретра, вагина. Двете тазови половини са
свързани отзад в сакро-илиачните стави с мощни елементи, поради което за тяхното
разкъсване е необходима много голяма сила. Отпред съчленяването на тазовите кости се
осъществява със симфизните повърхности на срамните кости. Симфизата стабилизира
предния тазов отдел. Тазовите кости са плоски с тънак кортикалис и богато
кръвоснабдени спонгиозни кости. Мускулатурата обграждаща таза е мощна и също богато
кръвоснабдена. Практически само задната повърхност па сакрума и сакроилиачните
съчленения са без мускулно покритие.
Честота. Едни от най-тежките и проблемни травми. Те се срещат най-често в зрялата и
активна възраст между 20-50 години.
Механизъм. Травмиращите агенти, довели до счупване на таза са ниско и високо
енергийни. Директна травма върху изолиран участък от таза предизвиква счупване на
отделни елементи.
По отломъчен механизъм могат да се получат авулзионни фрактури, при резки мускулни
контракции. Тези фрактури не довеждат до прекъсване па тазовия пръстен и са стабилни.
Високо енергийните травми водят до прекъсване на тазовия пръстен и в зависимост от
силата
може да се получи тежка дислоцирана многофрагментна фрактура с изразена
нестабилност.
Три са основните механизми нарушаващи целостта на тазовият пръстен: предно-задна
компресия, латерална компресия и вертикален стрес.
Предно-задна компресия при силен удар отпред-назад /удар от автомобил,
притискане между две повърхности/. При такава травма се разкъсва симфизата или се
получава фрактура на срамните кости, разкъсват се предните сакроилиачни и
сакроспинални елементи и тазът може да се разтвори като книга. При разкъсване на
задните сакроилиачни и илеолумбалните лигаменти се получава задна луксация на сакро-
илиачиите стави. Тази увреда е нестабилна.
Латерална компресия. Тя се предизвиква от странично падане, удар от страни. При този
механизъм могат да се получат счупвания на срамните и седалищните кости със запазен
заден отдел. Фрактурите са стабилни. При по-силна латерална компресия се получава
дислокация в предния и заден отдел и увредата е нестабилна.
Вертикален стрес. Този механизъм се получава при падане от височина върху краката или
таза. Предизвикват се режещи сили, които разрушават предния или задния комплекс с
характерна вертикална дислокация на хемипелвиса. Налице е абсолютна нестабилност,
тъй като са прекъснати всички структори фиксиращи таза.
Класификация. Известни са множество класификации, до скоро ние използвахме
класификацията па Б.Хаджистамов, в която фрактурите на таза се разделят на; изолирани
фрактури, прекъсващи тазовия пръстен / частично или пълно прекъсващи / и
ацетабуларни.
Повече привърженици имат класификациите, които отдават значение и отчитат механизма
на травмата, степента на травмените промени в задния комплекс и стабилността на
увредата. Такава е класификацията па Pennal, допълнена от Tile. Burgess и стър.,
предложена от А.Йотов у нас:
Изолирани фрактури без прекъсване на тазовия пръстен;
- Авулзионни фрактури;
- Фрактури на крилата на хълбочните кости;
- Изолирани фрактури на сакрума;
- Фрактури на опашната кост.

Увреди с прекъсване па тазовия пръстен:

A. Увреди, причинени от предно-задна компресия с три подгрупи;
Б. Латерално компресионни увреди, също с три подгрупи;
B. Увреди от вертикален стрес;
Г. Комбинирани нестабилни увреди.
Клинична картина. Анамнеза; Лекарят трябва да се ориентира при какви обстоятелства е
получена травмата, след което се извършва оглед на пациента. Извършва се и мануално
изследване. С палпация се търси наличие на болка, локализираща увредата. Използват се
приьомите на Erikson /притискат се двата хълбочни гребена назад/ и на Larrrey /външно-
ротаторен натиск върху тазовите половини/, също и директно притискане в областта на
симфизата с юмрук. И при трите приьома болният реагира с локализирана болка или се
получава ненормална подвижност.
Установяване на ротаторна нестабилност чрез стабилизация на едната тазова половина и
натиск на другата във външна и вътрешна ротация. Чрез надлъжно теглене на долния
крайник се установява вертикална нестабилност. Извършва се ректално или вагинално
туширане и при установяване па кървене се подозира увреда на ректума или вагината.
Изследват се пулсациите на периферните артерии на долните крайници и двигателната им
активност. Тъй като при по-тежки тазови фрактури болният може да бъде в шок, се
измерва кръвното налягане и се изследват кръвни показатели и урината.
Рентгеновото изследване е основният метод в изграждането на диагнозата на тазовите
фрактури и спомага за правилното лечение. За да се проведе правилно и изчерпателно
рентгеново изследване е необходимо да бъдат включени основните проекции
Фасова проекция. Рентгеновият лъч е насочен перпендикулярно към симфизата при
лежащ на гръб пациент. На тази проекция добре се виждат лезиите на предният отдел,
сакроилиачните стави и сакрума. хълбочните кости.
Inlet - проекция /проекция на входа на таза/. Тубусът на апарата се наклонява към главата
на пациента и рентгеновият лъч се насочва към главата на симфизата. Тази проекция дава
информация за нестабилните фрактури.
Outlet -проекция. Тубусът се наклонява към краката на пациента и лъчът се насочва към
симфизата. Тя дава информация за лезиите отпред и показва ако има вертикално
разместване.
Томографията и компютърната томография също се прилагат за уточняване на диагнозата
и планиране на лечението.
Изолирани фрактури на таза
Те не нарушават цялостта на тазовия пръстен и са стабилни. По-често срещани са:
Изолирана фрактура на крилото на хълбочната кост/ ф-ра на Duverney/
Получава се от директен удар върху крилото на таза. Установява се оток и кръвонасядане
на мястото на фрактурата. Палпаторно е налице болка на мястото на счупването, може да
има и костни крипитации, болка при движение на съответния крак. Рентгеновата
картина потвърждава диагнозата. Лечението е покой на твърдо легло за 30 дни и
обезболяване с аналгетици.
Фрактура на горното рамо на срамната кост
Кръвоснабдяване и болка при палпация се установява под lig.ingvuinale. Положителен е
симптомът на закованата пета.
Фрактура на долното рамо на срамната кост ,фрактура на двете рамена на
седалищната кост, фрактура на сакрума, на опашната кост
Авулзионни фрактури. Те се получават по отломъчен механизъм при мощна контракция
на по-голям мускул, като по-често се срещат при спортисти. Лечението на авулзионните
фрактури е
покой за 3-4 седмици. Рядко се налага оперативно лечение - остеосинтеза.
Прекъсващи тазовия пръстен увреди
Увреди причинени от предно-задна компресия. Типичеп представител е симфизиолизата.
Характерна е анталгичната поза на болния с аддуцирани и свити в тазобедрените стави
крайници. При палпация се установява болка и диасхиза на сиамфизата.
Ренгенографски се установява степента на диасхизата, като задният комплекс е интактен.
Лечението е постелен режим за 30 - 40 дни и обезболяване с аналгитици. При нужда се
препоръчва носене на бандаж. Увредата е стабилна.
Ротаторно нестабилни увреди.
Травмата е значително по-голяма. Пациентите са в тежко общо състояние, принудително
лежат по гръб с външно ротирани долни крайници. Рентгенографски се разкрива
значителна симфизиолиза или фрактура в съседство на симфизата и значително отзяване
на сакроилиачните стави.
Първата помощ при такива пациенти е поставянето им в странично положение, а при
транспортирането по възможност се поставят пневматични противошокови панталони и
започване на противошокови мероприятия.
Лечението в специализирано заведение е „затваряне" по някакъв начин на таза, което
спомага за намаляване на хеморагията. Може да бъде използван външен фиксатор и ако
липсва такава
възможност пациентът се поставя на хамак за 45-60 дни.
Абсолютно нестабилни увреди
При тази увреда освен ротаторната нестабилност се установява и дислокация на задните
структори - кръвонасядане, оток и проминиране на задните спини. Общото състояние на
болния е сериозно увредено и той най-често се намира в шок.
Рентгенографски освен симфизиолиза или фрактури на срамните кости се установява и
прекъсване отзад под формата на луксация или фрактура - луксация на сакроилиачните
стави.
Лечението започва с противошокови мероприятия. Затварянето на таза се постига с
външна фиксация и задна стабилизация.
Латерално - компресионии увреди
Те биват стабилни, ротаторно нестабилни и абсолютно нестабилни. Към стабилните
спадат изолирана фрактура на срамните кости и седалищните кости едностранно или
двустранно.
Механизмът за получаването им обикновено е странично падане или пътнотранспортно
произшествие. При този тип фрактури липсват разместване и задният комплекс е
интактен.
Клинично болните се оплква от болки по предната част на таза, палпаторна болка,
ограничения на движенията на крайника от съответната страна. Рентгенографски се
установява на фазова проекция фрактура в предния отдел на таза.
Лечението е покой на легло за около 3-4 седмици.
Ротаторно нестабилни фрактури
При този тип фрактура едновременно са счупени ramus superior et ramus inferior на
срамните кости от двете страни на симфизата. Клинично се изявява с абдукция и външна
ротация на бедрата, като крайниците заемат „жабешко" положение или „позицията
Волкович". Болката се локализира отпред на таза. При този тип увреда на таза не са редки
разкъсванията на пикочния мехур и уретрата. Рентгенологично се установяват счупвания
на срамните кости от двете страни на симфизата, но може да се срещне и разкъсване на
симфизата. Лечението-покоят е по-продължителен - 45 дни. Вертикализацията се допуска
след 60-ия ден. Сериозна грешка при лечението на този вид увреди е поставянето на
болните на хамак.
Абсолютно нестабилни увреди. При тях се получава разместване в предния отдел на таза
и в задния отдел има фрактура на сакрума или илиачната кост надлъжно. Общото
състояние на болните е тежко. Лечение. Прилага се директна есктензия за 2 месеца или
оперативно лечение с външен фиксатор и задна стабилизация.
Вертикално нестабилни увреди
Типичен представител на този тип увреди е Fraktura Malgaigne (счупване на Малгейн).
Наблюдават се различни варианти на фрактурата на Малгейн, но задължително при
истинската фрактура тип Малгейн има лезия отпред и отзад. Тя може да бъде симетрична
отпред и отзад, може да бъде двустранна отпред и едностранна отзад или обратно.
Клинично се установява
вертикално разместване на едната или двете тазови половини, като крилата на хълбочните
кости стърчат проксимално. От контракцията на мускулатурата има скъсяване на
крайниците. Тази фрактура се получава при тежки пътнотранспортни произшествия или
падане от
голяма височина. Общото сътояние на болните винаги е тежко (шоково). Придружават се
много тежко с увреда на вътрешни органи и системи.
Рентгенографски се установява прекъсване на тазовия пръстен отпред и отзад с
дислокация. Често се наблюдава и счупване на напречните израстъци на V поясен
прешлен. Лечението започва с изваждане на пострадалия от шока. В лечебното заведение
се прилага директна екстензия за наместване на вертикалната дислокация едностранно
или двустранно в зависимост от увредата за 2 — 3 месеца и чак след 4-ия месец се
разрешава вертикализация.
Ацетабуларни фрактури
Ацетабулумът се изгражда от 2 костни колони (илиопубична), която включва предната
половина на хълбучната кост и срамната кост и задна (илиоседалищна), включваща
задната
половина на тялото на хълбочната кост и седалищната кост.
Механизмът на получаване е падане от височина, пътнотранспортно произшествие или
производствена травма. Друг механизъм на ацетабуларните фрактури е предаване на
силата по остта на бедрото.
Съществуват множество класификации, но по-приемлива е класификацията па Marvin
Tile, в която се отчитат терапевтичните и прогностичните фактори.
А. Неразместени фрактури.
Б. Разместени фрактури.
I. Заден тин със задна луксация: фрактури на задната колона, на задната стена, на задната
колона и задната стена;
II. Преден тип с предна луксация: фрактури на предната колона, на предната стена, на
предната стена и предната колона;
III. Напречен тип централна луксация: чисти напречни фрактури. Т-образни фрактури на
двете колони, напречни фрактури с фрактура на стените на ацетабулума.
Клинична картина. Болните се оплакват от болка, локализирана в областта на
тазобедрената
става, която се засилва при опит за движение. Може да има кръвонасядане в областта на
големия трохантер при страничен удар. Когато фрактурата на ацетабулума е придружена с
луксация, доминират симптомите на луксация.
Рентгенови изследвания. Изследването трябва да включва една обзорна фасова проекция
на двете тазобедрени стави и две коси проекции: илиачна при 45 градуса външна ротация
и обтураторна при 45 градуса вътрешна ротация на таза.
Компютърната томография- тя има не само диагностично, но и терапевтично значение.
Лечение. Целта на лечението при ацетабуларните фрактури е възстановяване
конгруентността на ацетабулума. Не доброто възстановяване на конгруентността винаги
води до тежки дегенеративни промени в ставата. По принцип лечението бива
неоперативно и оперативно.
Неоперативното лечение е показно при неразместени фрактури или с разместване не
повече от 5 мм. То включва едномоментна репозиция, скелтна екстензия и постелен
режим.
При луксационните фрактури репозицията трябва да се извърши по спешност в първите
часове, тъй като отлагането на репозицията повече от 8 -10 часа силно повишава риска от
аваскуларна некроза на бедрената глава.
Оперативното лечение е сложна и деликатна работа. Целта на операцията е наместване на
разместените фрактури и извършване на стабилна остеосинтеза.
При ацетабуларните фрактури са възможни и някои ранни усложнения като увреда на
седалищния нерв, ектопични осифиакции, инфекция, а по-късно аваскуларна некроза и
посттравматична артроза.

36. Травматични изкълчвания на тазобедрената става

Травматичното изкълчване на тазобедрената става е на трето място след луксациите на

раментата и лакътната става. Относителната рядкост на това изкълчване се дължи на: 1/
много здрав свързочен апарат и ставна капсула, като ставата е покрита с мощни мускули;
2/дълбока ацетабуларна ямка и много добра конгруетност на ставните повърхности;
З/сравнително по-малък обем на движение в сравнение с раменната.
Механизмът на луксацията е индиректен лостообразен. Когато ставата е в индифирентно
положение не е възможна луксация, тъй като ставата е стабилна. В зависимост от това в
какво положение се намира крайникът при действитето на лостообразната сила, се
получават задни или предни луксации. Горните луксации минават в задни, а долните в
предни. Когато по време на действието на травмата долният крайник се намира във
флексия, аддукция и вътрешна ротация, се получава задна луксация. При положение, че
крайникът се намира във флексия, абдукция и външна ротация, бедрената глава е към
предния ръб на ацетабулума и лостообразната травма изкълчва главата отпред.
Освен чистите луксации, са възможни и луксации придружени с фрактура на едно oт
ставните тела. Луксациоините фрактури са характерни за автомобилни катастрофи.
Обикновенно пътникът седящ на предната седална до шофьора е най-често с кръстосани
крака, така че крайникът му е флектиран, аддуциран и вътрешно ротиран. За да се получи
изкълчване на
тазобедрената става е необходимо доста голяма сила и самата травма е високоенергийна.
Клинична картина. Пострадалият е в тежко общо състояние, лежи неподвижно и всяка
промяна на положението му е съпроводено със силна болка. Ясно са манефистирани
четирите типични симптома за луксация. Налице е деформация на ставата. При задните
луксации трохантерът е изместен нагоре. При предните луксации главата надига
ингвиналната област.
Типично е принудителното положение при задните луксании. Крайникът е аддуциран,
флектиран и вътрешно ротиран. При предните луксации крайникът е абдуциран, леко
флектиран и външно ротиран. Принудителното положение от разстояние може да постави
диагнозата луксация на тазобедрената става, дори с точност да определи луксацията задна
ли е или предна. Блокажът на ставата е явно изразен, причината за което е пълното
разместване на ставните тела и контракцията на мощната мускулатура. При опит за
пасивно раздвижване се усеща пружинно съпротивление. Освен типичните белези, се
наблюдават: изразен оток, силна болка, скъсяване на крайника, липсваща функция.
Рентгеновата снимка потвърждава диагнозата луксация и може да се потвърди
наличието на фрактура.
Лечение. Желателно е редукцията на ставата да се извърши в първите часове след
травмата. Забавянето на редукцията предразполага към развитието па асептична некрооза
на главата. Наместването на луксацията трябва да се иизвърши под обща анестезия.
Съществуват различни методи за наместване на изкълчената тазобедрена става, но ние
предлагаме два:
методът па Б.Бойчев и методът на Джаналидзе.
При начинът на Бойчев, болният лежи на гръб упоен. Един помощник притиска крилата
на хълбочните кости към масата. Лекарят застава над болния разкрачен. Обхваща с две
ръце крайникът в задколянната ямка, а стъпалото на пострадалия опира в перинеума на
лекаря. Бедрото се затегля нагоре, а с перинеума операторът натиска надолу и се
извършват ротаторни движения. При това теглене в един момент главата намира мястото
на разкъсаната ставна капсула и с шумно изщракване, се намества в ацетабулума.
При начинът на Джаналидзе пострадалият лежи на масата по корем, като луксираният
крайник виси извън масата. Операторът сгъва коляното под прав ъгъл, обхващайки с
едноименната си ръка подбедрицата, поставя коляното си в задколянната ямка на
луксирания крайник и натиска надолу. С ръката, която е обхванала крайника извършва
ротаторни движения, а с другата си ръка опипва главата в глутеалната мускулатура и я
притиска към мястото й. Отново се долавя изщракване, което показва , че луксиранта
глава е наместена.
Задължително след наместването на луксацията се прави рентгенова контрола.
Простите луксации, т. е. при които няма фрактура, след наместването се имобилизират в
дорзална гипсова шина от ъгъла на лопатката до върха на пръстите за 3 седмици. След
това болният активно раздвижва крайникът и може да ходи с патерици, но нe трябва да
натоварва
крайника 3 месеца от злополуката. Това се прави с цел профилактика от евентуален
колапс на главата или асептична некроза. След всяко изкълчване е прекъсната arteria
centralis, коя върви с
lig. capitis femoris. Кръвоснабдяването на бедрена глава е смутено и ранното натоварване
може да доведе до аваскуларпа некроза на главата, която пък е причина за появата след
това на тежки дегенеративни промени в cтавата.
Лечението на луксационните фрактури изисква също наместване под обща анестезия в
първите часове.
Рентгеновата снимка показва дали фрагментът от задния ръб на ацетабулума или задната
стена е наместен или не. При положение, че е наместен след редукцията, лечението
продължава с директна екстензия през tuberositas tibiae за 45 дни. Ако фрагментът е
разместен се прави операция - наместване и остеосинтеза. При положение, че фрагментът
е малък или без артикулираща повърхност се екстерпира, като лечението продължава с
директна екстензия.
След снемането на екстензията болният може да ходи с патерици, но не трябва да
натоварва крайника си 7-8 месеца, също е оглед профилактика на асептична некроза.
Препоръчва се състоянието на тазобедрената става да се следи следващите 2-3 години,
защото съществува опасност от развитието на коксартроза.
37. Пертрохантерни фрактури. Счупване на шийката на бедрената кост

I. Пертрохантерни фрактури

Трохантерните счупвания се срещат предимно при възрастни над 60год. възраст. Те

включват фрактури разположени латерално от бедрената шийка и дистално достигащи
малкия трохантер. Те са изцяло извънставни фрактури са. Засягат жените 2 пъти по-често.
Трохантерната област е изцяло спонгиозна кост, богато кръвоснабдена, изцяло
извънставно разппложена.

Класификация /Evans/. Разделят се на:

Стабилни – задно медиалния кортекс остава интактен

Нестабилни – раздробяване на задно-медиалния кортекс и липсва контакт между

фрагментите- Еванс доразвива класификацията като в зависимост от стабилността и
степента на разместване фрактурите се разделят на 4 типа.

Класификация АО /Arbeitgesselschaft fur osteosynthese/

Група А1 – двуграгментни трохантерни фрактури

Група А2 – раздробен в различна степен медиален и/или заден кортекс

Група А3 – с обратна посока на фрактурната линия с или без отделяне на малкия

трохантер

В практиката се класифицират като:

Интертрохантерни – фрактурната линия върви по интертрохантерната линия, те са
нестабилни, проксималния фрагмент е в варусна позиция, силно изразенавъншна ротация
на крайника

Пертрохантерни – фрактурната линия минава през големия трохантер, но могат да бъдат

засегнати и дввата трохантера и често фрактурата е раздробена – тази фрактура е най-
честа - 70%

Механизъм – директен или индиректен. Падане върху трохантерния масив или сила по
оста по торзионно-огъвачен механизъм

Клиника – лежат неподвижно, не могат да се изправят, по-голямо скъсяване на крайника

и по-силно изразена външна ротация в сравнение с фрактура коли феморис. Отстрани в
трохантерната област се набюдава оток и кръвонасядане. При раздвижване – силни болки.
Може да се установи патологична подвижност и костни крепитации. Положителен
симптом на закованата пета. Поради факта че е счупена спонгиозна кост – кръвоизливът е
значителен (може да се изгуби от 600мл до 1л. кръв)

Диагноза: Рентгенография – фас и профил

Лечение – избора на лечебен метод трябва да се съобрази с състоянието и

придружаващите заболявания, тъй като пациентите са предимно възрастни.

Консервативно – подлежат болни в терминален стадий и такива с абсолютни

противопоказания от други заболявания. Прилага се продължителна директна екстензия за
2 месеца като телът преминава през tuberositas tibiae, а през това време раздвижда ставите.
След това се вертикализира с патерици, но не трябва да натоварва крайника до
навършване на 4 месеца. При противопоказания за екстензия се прилага позиционно
лечение с гипсова перка – гипсова превръзка с летвичка загипсирана за гипсовия ботуш.
Този тип лечение има негативи – образуват се декубитуси по петата и седалищната област
от залежаване

Оперативно – кръвна/открита/ репозиция и вътрешна фиксация – проксимален бедрен

пирон интрамедуларно.

Счупване на големия трохантер – Fractura trochanter majoris. Изолирана фрактура на

големия трохантер, която се среща рядко . Механизъм – директна травма – падане, удар
може и отломъчен механизъм при мощна контракция на пелвио-трохантерната
мускулатура като фрагмента се измества проксимално назад и навън. Клиника –
кръвонасядане, болка, оток, болезнени движения, особено абдукция. Лечение – при
минимални размествания – покой, леко абдуциран и външно ротиран крайник за 7-
8седмици. При по-значително разместване – кръвна репозиция и екстрамедуларна
остеосинтеза по Вебер.
Счупване на малкия трохантер – fractura trochanter minoris. Рядка, по отломъчен
механизъм при контракция на m.iliopsoas. Клиника- болки при аддукция и флексия в ТБС,
палпаторна болка. Лечение – при неразместени – покой, като крайника е на 90 градуса
флексия в тазобедрента става за 3-4 седмици, избягва се абдукция.

II. Счупване на шийката на бедрената кост

Фрактура коли феморис се среща предимно след 60г възраст. Жените са засегнати два
пъти по-често. Фактори, окзващи влияние са остеопорозата – намаляване на масата на
костното вещество и нарушаване на микроархитектониката на костната тъкан водещо до
повишена чупливост; Остеопения – костна атрофия свързана с възрастта; остеомалация –
нарастване на количеството на неминерализираната органична костна тъкан.

Механизъм – индиректен огъвачен; при падане настрани върху трохантера с рязка

външна ротация; ниско енергийна травма в домашна обстановка. Възможен е и
индиректен ножичен механизъм при по-млади хора.

Класификация според анатомичната локализация

1. Субкапитални – fractura colli femоris subcapitata непосредстено под бедрената глава

2. Медиоцервикални или трансцервикални – fractura colli femoris intermedia през средната

част на шийката. Тези 2 са вътресавни фрактури

3. Базоцервикални – fractura colli femoris basocervicalis- в основата на шийката над

трохантерния масив. Фрактурната линия отпред е вътреставна, а отзад извънставна

Класификация на Pawels./Според посоката на фрактурната линия/

1. Тип I – фрактурната линия спрямо хоризонталната равнина е до 30градуса. Мускулната

линия е така разположена че мускулната контракция вбива фрагментите един в друг

2. Тип II – 30 – 50 градуса. По-неблагоприятни по отношение на зарастването.

Фрагментите са под непрекъснато въздейтвие на режещи сили от мускулната контракция,
водещо до тяхното разместване

3. Тип III – над 70 градуса. най-неблагоприятни по отношение на зарастването, т.к.

непрекъснато действат режещи сили.

Класификация на Garden /според разместването/

I Тип – неразместени вклинени субкапитални без разминаване на трабекуларната система

II Тип – неразместени, но с прекъсване и разминаване на трабекуларната система

III. Тип – пълно прекъсване с частично разместване на главичния фрагмент и
трабекуларните системи, но системите на ацетабулума несъвпадат с тези на проксималния
бедрен край

IV. Тип – напълно разместени фрактури без контакт между фрактурните плоскости и
ротация на главичния фрагмент

Класификация на Evans /според стабилността/

1. Стабилни – валгусни или абдукционни – получават се когато силата действа при

абдуциран крайник. Ъгълът между шийката и диафизата на бедрото е увеличен 150-
160градуса. Установява се травматична валгусна позиция.към стабилните са включени и
коси неразместени които ако не се фиксират се разместват лесно

2. Нестабилни – варусни или аддукционни – получават се когато силата действа при

аддуциран крайник. Шийно-диафизарния ъгъл е намален и може да достигне 90 градуса.
Почти винаги са разместени и се срещат сравнително по-често

Клиника – зависи от вида на фрактурата. Абдукцкионните фрактури са вклинени и с по-

бедна симпотматика, могат да повдигат крайника и липсва симптома на закованата пета.
Възможно е пациента да се придвижва с помощни средства. Аддукционните – варусни –
са разместени и нестабилни. Болки в тазобедрената става, невъзможност да движат
крайника, скъсяване и външна ротация, невъзможни активни движения, налице е
симптома на закованата пета, пасивните движения са силно болезнени. Трохантера седи
високо над линията на Росер-Нелатон. Линията на Шумахер минава под пъпа.

Диагноза. Рентгенография – фас и профил.На фас се определя – дали е варусна или

валгусна фрактурата и степен на разместване. На профил – установява разместването в
сагитална равнина и дали има трети фрагмент

Лечение – само оперативно – репозиция, фиксация, ендопротезиране – еднополюсно или

двуполюсно.

38. Счупване на диафизата на бедрената кост /Fractura diaphysis femoris/

Диафиза на бедрената кост - частта от малкия трохантер до дисталната метафиза на

бедрото.Това е най-здравата тръбеста кост, обхваната е от масивна и мощна мускулатура.
Кръвоснабдяването е от a.femoralis -> при фрактура се получава кръвоизлив и хематом
между мускулите с размер 1000-1500мл. Сравнително чести са в зряла възраст, по-често се
засяга мъжкият пол.
Механизъм: всички механизми /без отломъчен/. Получава се при високо енергийна
травма; възможни са и патологични фрактури в резултат от тумор на костта.

Директни травми -> раздробяване на костта на множество фрагменти.

Индиректни: огъвачен (коса фрактурна линия с допълнителен трети триъгълен фрагмент),

ножичен (напречна фрактурна линия), компресионен (разклонена фрактурна линия),
торзионен (винтообразна фрактурна линия).

Получават се вс основни размествания на костните фрагменти: под ъгъл (ad axin), по

ширина (ad latus), по периферията (ad periferiam), надлъжно със скъсяване (ad longitudinem
cum contractionem).

Клиника: болка, невъзможност за движение; деформация според нивото на фрактурата,

патологична подвижност, костни крепитации; нарушена е оста на крайника(най-често е
ротиран навън), скъсяване на бедрото. Други белези: нарушена функция, силна болка,
оток. Усложнена(комплицирана) фрактура-засягат се съдовете и нервите, което може да
доведе до травматичен и хиповолемичен шок; при размачкване на меките тъкани може да
доведе до кръш синдром.

Диагноза: Рентгенография - задължително се обхваща и тазобедрената става( за да не се

пропусне фрактура на шийката).

Лечение:

Неоперативно: при деца- наместване и имобилизация с поясно-крачолен гипс; след

наместването -> колянната и тазобедрената става трябва да са флектирани до 90 градуса;
верикална екстензия по Schede (индиректна екстензия); При възрастни пациенти-тракция
по оста.Директна скелетна екстензия с Киршненрова игла през tuberositas tibiae се
използва както за предоперативна подготовка, така и за лечение.

Оперативно лечение - остеосинтеза с бедрен пирон. При фрактури в проксимална част на

бедрото или в дисталната трета -> остеосинтеза с Г-образна плака и винтове. С успех се
прилага и външна фиксация с едностранни, двустранни или рингови фиксатори.
Следоперативно -> ативна рехабилитация/най-вече за колянна става/. Усложнения: Ранни-
съдови увреди, неврологични увреди и компартмънт синдром; Късни- забавено срастване,
инфекция, рефрактура, псевдоартроза, тромбоемболична болест, контрактура на колянна
става.

39. Супракондилна фрактура на бедрената кост. Счупване на патела

I. Fractura supracondylica femoris – фрактурната линия е разположена непосредствено

над кондилите на бедрената кост извънставно
Механизъм – индиректен огъвачен, например падане със свито коляно, в резултат на
което се получава косо счупване. Други механизми – торзионен, ножичен, компресионен.
При директна травма може да се получи раздробяване

Класификация:

1. Двуфрагментна

2. С трети фрагмент

3. Раздробена

Типично е разместване на отломъците. Периферния фрагмент под въздействието на

m.gastrocnemius, който започва от planum poplitium femoris, се затегля назад дорзално.
Централния фрагмент от контракцията на дългите мускули и тежестта на тялото се
измества надолу дистално, като заострения връх стърчи отпред на капачката и може да
пробие кожата. Двата фрагмента образуват ъгъл отворен напред вентрално. Затегления
назад към fossa poplitea дистален фрагмент притиска a.poplitea и n.ischiadicus. Възможно е
и странично разместване под формата на genu varum и genu valgum.

Клиника – деформация под формата на ъглово изкривяване, увеличен е предно задния

диаметър и има известно скъсяване, патологична подвижност, костни крепитации,
кръвоизлив от нараняване на а.поплитеа, оток

Усложнения – могат да бъдат притиснати n.ischiadicus и съдовия сноп, да бъде разкъсана

a. poplitea – води до бързо нарастващ кръвоизлив, посиняване и побледняване на кожата
на подбедрицата и ходилото, липсващи пулсации на артериите на ходилото, смутени
движения на ходилото. Заострения проксимален фрагмент може да пробие m.quadriceps
femoris и кожата, така че закритата фрактура се превръща в открита и инфектирана. При
разкъсване ставната капсула – хемартроза на коляното

Диагноза: Рентгенография – фас и профил.

Лечение – едномоментно наместване и гипсова имобилизация рядко се прилагат при

възрастни пациенти и то само при минимално разместени фрактури. По-често се прилага
екстензия с киршнерова игла през tuberositas tibiae. Крайника се поставя на браунова шина
сгънат, но така че ъгловата извивка да попадне над фрактурата, а не над коляното.
Теглещаата връв тряба да бъде хоризонтално по остта на бедрото. Трае 4-5 седмици с
чести рентгенови контроли. След сваляне на екстензията крайника се имобилизира в
туловищно-крачолово-стъпален гипс със свито коляно. След сваляне на гипса -
рехабилитация

Оперативно – най—често – открита репозиция и метална остеосинтеза с динамичен

кондиларен пирон и винтове.
II. Fractura patellae

Пателата е сезамовидна костица,обхваната от сухожилието на квадрицепса. При фрактура

се нарушава функцията на екстензионния апарат.

Механизъм - Директен - получават се трансверзални и раздробени фрактури; раздалечат

се фрагментите при контракция на квадрицепса(dislocatio ad longitudinem cum
distractionem). Индиректен отломъчен - при силна контракция на квадрицепса.

Клиника - оток на коляното, деформация, хемартроза, екскориации на кожата при

директен механизъм. Палпация - бразда с 2 изпъкналости (проксимален и дистален
фрагмент се усещат, подвижни са), нарушена функция на коляното - невъзможна активна
екстензия в колянната става, невъзможно е повдигане на подбедрицата.

Диагноза – рентгенография – фас и профил.

Лечение- цел-възстановяване на екстензионния апарат на коляното. При неразместени

или до 2мм разместени фрактури се прилага имобилизация с висок гипсов тутор в
екстензия до 30 дни. 10-15 градуса флексия. Оперативно – остеосинтеза по Weber.

40. Вътреставни фрактури на колянна става

Счупванията на кондилите на фемура (fractura condylorum femoris) са вътреставни

Класификация (на Мюлер)

1.Еднокондилни - счупване на медиалния,латералния икоронарно счупване( фрактура на

Hoffa). 2.Бикондилни - те са Т, У-образни,без/с раздробяване на фрагментите, със
супракондилно счупване.

Механизъм - най-често индиректна травма при падане върху крака по надлъжната ос. Ако
при падане коляното изпадне във валгусно положение- латералния кондил на тибията
притиска латералния кондил на фемура и по ножичен механизъм се получава счупването
на кондила. Ако е във варусно положение - медиалния кондил на тибията пртиска и
отчупва медиалния кондил на фемура. Ако няма варус/валгус при падането се получват
бикондилни фрактури - бедрената диафиза се забива между двата кондила и ги разделя.
При директни травми се срещат кондилни фрактури и когато травмата е високоенергийна
счупването е раздробено. Фрактурна линия при еднокондилните е коса, при
двукондилните е T, V или У-образна.

Клиника - варус/валгус при оглед, оток, хемартроза и положителен симптом „танц на

капачката“, посиняване на кожата, болка и крепитации.

Диагноза: Рентгенография – фас и профил.

Лечение – при неразместени фрактури -> имобилизация в гипсова шина за 8-10 седмици,
след което се провежда активна рехабилитация. Опертивно-метална остеосинтеза с плаки
и винтове.