‫بسم هللا الرحمان الرحيم‬

‫التاريخ‪...................... :‬‬
‫المعني‪................................................... :‬‬
‫صاحب بطاقة التعريف الوطنية رقم‪........................................................... :‬‬
‫الساكن بـ‪......................................................................................... :‬‬
‫قسم الحالة المدنية‪.‬‬
‫إلــى السيد‪ :‬وزير الداخلية‪.‬‬

‫الموضوع‪ :‬طلب تغيير االسـم العائلــي‪.‬‬

‫السالم عليكم ورحمة هلل تعالى وبركاته‪ ،‬تحية طيبة وبعد‪..‬‬
‫ُيشرفني سيدي أن أتقدم بطلبي هذا وُك لي أمٌل أن يحظى باهتمامكم وُموافقتكم‪ ،‬حيث يتمثل خطابي في طلب تغيير اسمي‬
‫العائلي الحالي‪ ،........................... :‬مع تغيير االسم العائلي ألبنائي كذلك‪ ،‬المسجلين في الحالة المدنية بنفس االسم‪.‬‬
‫لما في االسم من عيب أثناء نطقه باللهجة المحلية أو لمعناه أو في طريقة كتابته التي ُيفسر فيها بمعنى قدحـي مشين ‪................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪(.................................................‬نذكر األسباب التي أدت للتوجه بهذا الطلب) ‪............................................‬‬
‫ولتجنب االحراج الذي يلحق بنا أتقدم لسيادتكم بهذا الطلب ألستبدل هذا االسم بما هو أفضل وقد حرصت أن يستوفي جميع‬
‫الشروط المنصوص عليها‪ ،‬ولقد اخترت االسم العائلي التالي‪........................................................................... :‬‬
‫وأطلب من سيادتكم إدخال اللقب المطلوب بالحروف العربية والالتينية‪ ،‬على الشكل التالي‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫المعني بتغيير االسم العائلي‪(............ :‬اسم المعني) ‪ ...................‬المسجل بسجالت الحالة المدنية ‪............................‬‬
‫تحت رقم‪..................‬‬
‫أسماء األبناء‪:‬‬
‫(اسم االبن األول) المسجل بسجالت الحالة المدنية تحت رقم ‪.............‬‬ ‫‪‬‬
‫(اسم االبن الثاني) المسجل بسجالت الحالة المدنية تحت رقم ‪.............‬‬ ‫‪‬‬
‫(اسم االبن الثالث) المسجل بسجالت الحالة المدنية تحت رقم ‪.............‬‬ ‫‪‬‬
‫(اسم االبن الرابع) المسجل بسجالت الحالة المدنية تحت رقم ‪.............‬‬ ‫‪‬‬
‫تقبلوا مني سيدي فائق االحترام التقدير‪.‬‬

‫التوقيع‬