BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH IMAM MASJID BANDAR/JAJAHAN/MUKIM

Nama Mukim ……………………………………………… Jajahan ……………………………..

BAHAGIAN A : BUTIRAN PEMOHON

1. Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan/passport

…………………………………………………………………………………………………………………
2. No.KP/Passport ………………………..……………… No. Telefon : ……………………………......
3. Alamat dalam kad pengenalan :
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat tempat tinggal sekarang :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

5. Tempoh dan sebab menetap di alamat sekarang:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

BAHAGIAN B : PENGESAHAN IMAM MASJID BANDAR/JAJAHAN/MUKIM

Saya ………………………………………………………….……………………………..…………….......
(nama imam masjid bandar/jajahan/mukim)

No.Kad Pengenalan/Passport ...........………………………… No. Telefon……………..………….

Bertugas sebagai imam masjid bandar/jajahan/mukim ………………….....................................

Saya telah meneliti secara terperinci dan berpuashati dengan perakuan yang telah
diberikan oleh pemohon iaitu
…………………………………………………..………………………………………………………...........
(nama pemohon)

Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang
ahli mukim di kawasan saya dan penama tersebut telah bermastautin di mukim ini selama
………………bulan/tahun.

Tarikh :

...................................... ………………………………………………
(Tandatangan imam masjid
bandar/jajahan/mukim)

Nama penuh:

Cop rasmi: