KỸ NĂNG KHÁM BẰNG ĐÈN SOI ĐÁY MẮT TRỰC TIẾP CẦM TAY

DÀNH CHO SINH VIÊN Y5

THS.BS. NGUYỄN THỊ MỘNG DUNG

BỘ MÔN MẮT – ĐHYD TPHCM

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Phân biệt được các loại dụng cụ soi đáy mắt thông dụng

2. Thực hiện được các điều chỉnh trên đèn

3. Thực hiện được test ánh đồng tử (Test BRÜCKNER)

4. Quan sát được gai thị, hoàng điểm bằng đèn soi đáy mắt cầm tay

NỘI DUNG

I. GIỚI THIỆU
Soi đáy mắt (tiếng anh là Ophthalmoscopy hoặc funduscopy, thường viết tắt là FO: Fundus
Ophthalmoscopy) là một thủ thuật khám quan trọng để có thể quan sát được các cấu trúc bên trong
nhãn cầu (thường được gọi là “đáy mắt”). Soi đáy mắt được xem là 1 bước khám quan trọng trong
quá trình khám mắt tổng quát thường qui, vì soi đáy mắt mới có thể phát hiện được các bệnh lý
của dịch kính, võng mạc, thần kinh thị.
Thủ thuật soi đáy mắt hiện có thể được thực hiện bằng nhiều dụng cụ khác nhau, goi là đèn soi
đáy mắt (tiếng anh là ophthalmoscope hoặc funduscope.
Đèn soi đáy mắt cầm tay là loại đèn soi trực tiếp thông dụng và hữu dụng trong chăm sóc mắt
tuyến cơ sở vì nhỏ gọn dễ mang theo, giá thành không cao như kính sinh hiển vi, có thể thực hiện
khám cho trẻ nhỏ, người bệnh không thể ngồi được. Ngoài chức năng chính là soi đáy mắt, đèn có
thể thực hiện vài thăm khám khác. Vì thế, đây là công cụ khám mắt quan trọng cần thiết cần phải
biết sử dụng thành thạo.

1
 II. LỊCH SỬ SOI ĐÁY MẮT

Trước năm 1851, đã có nhiều nhà khoa học thực hiện quan sát đáy mắt của động vật và con
người và đưa ra nhiều giả thuyết về cơ chế hoạt động của nhãn cầu.

Một số khái niệm cơ bản:

- Đáy mắt (fundus): phần bên trong nhãn cầu, quan sát được qua lỗ đồng tử, bao
gồm cả dịch kính, võng mạc, đầu thần kinh thị, mạch máu…
- Võng mạc: lớp màng lót mặt trong nhãn cầu, có chức năng nhận cảm ánh sáng

Hình 1.Đèn soi Helmholtz năm 1851 và tác giá (Nguồn : Royal College of
Ophthalmologists)
Năm 1704, Jean Mery (1645-1722) đầu tiên quan sát đáy mắt mèo bị chết đuối (đồng tử
dãn). Jan Purkinje (1787-1869) quan sát đáy mắt của chó và người bằng kính cận của mình phản
xạ ánh sáng từ nguồn sáng là cây nến để phía sau vật quan sát. Năm 1825 ông công bố các khám
phá của mình bằng tiếng Latin nhưng không được chú ý và công nhận cho đến nhiều năm sau đó.
Năm 1846, Ernst Brücke (1819-1892) đưa ra lời giải thích chính xác cho hình ảnh “ánh đồng
tử”.Cùng năm đó (1846), William Cumming (1821-1855), lúc đó đang là bác sĩ nhãn khoa trẻ của
Bệnh viện Royal London Ophthalmic Hospital, công bố bài báo cho rằng tất cả các mắt đều có thể

2
xuất hiện “ánh đồng tử” nếu trục của nguồn sáng chiếu vào mắt đó và trục thị giác của người quan
sát trùng nhau. Đây là nền tảng để có thể thực hiện soi đáy mắt.
Hermann von Helmholtz (1821-1894) là người đầu tiên chế tạo ra đèn soi đáy mắt vào năm
1851. Ông gọi dụng cụ này là Augenspiegel (eye mirror). Thuật ngữ 'ophthalmoscope' (eye-
observer) xuất hiện vào năm 1854. Vào thời điểm chế tạo, ông mới 29 tuổi và đang là giáo sư
chuyên ngành sinh lý học. Hermann von Helmholtz đưa ra 3 nguyên lý cơ bản để thực hiện soi
đáy mắt:
• Bệnh nhân và người khám đưa về chính thị
• Võng mạc chiếu sáng đủ
• Nguồn sáng và đồng tử của người khám, bệnh nhân thẳng hàng
Charles Babbage (1791-1871), nhà toán học và sáng chế thiên tài, là người đầu tiên chế tạo
dụng cụ để nhìn vào bên trong mắt vào năm 1847. Nhưng khi trình bày với bác sĩ nhãn khoa
Thomas Wharton Jones (1808-1891), ông đã không thể thấy được hình ảnh bằng dụng cụ của mình
nên đã ngưng lại. Nhiều năm sau, thiết kế của ông được điều chỉnh bổ sung thêm kính phân kỳ 4-
5 Diopters và được sử dụng rộng rãi.

Hình 2. Mô phỏng thiết kế đèn soi đáy mắt của Charles Babbage năm 1847 (được làm năm 2003
theo mô tả của Thomas Wharton Jones).
Dụng cụ của chính Charles Babbage chế tạo hiện không tìm thấy.
Sau đó, đèn soi đáy mắt được nhanh chóng sử dụng rộng rãi. Năm 1864, Tiến sĩ A. M.
Rosebrugh (1835-1914) thực hiện chụp hình đáy mắt – đây là một trong những máy chụp hình đáy
mắt đầu tiên.

3
 Năm 1913, thống kê có khoảng 200 mẫu đèn soi đã được thiết kế, những thiết kế này đều có
nguyên lý cơ bản của Hermann von Helmholtz, với sự thay đổi lớn nhất là nguồn sáng sử dụng.
Hermann von Helmholtz khởi đầu sử dụng nến, sau đó các thiết kế khác chuyển sang đèn dầu, gas.
Năm 1870, Thomas Edison (1847-1931) phát minh ra bóng đèn, các thiết kế của đèn soi đáy mắt
cũng thay đổi hoàn toàn.
III. CÁC LOẠI ĐÈN SOI ĐÁY MẮT
Hiện nay, có 2 phương pháp soi đáy mắt khác nhau do cơ chế quang học hoạt động
khác nhau:
- Soi đáy mắt trực tiếp: cho hình ảnh thuận chiều, phóng đại hình ảnh 10-15 lần, quan
sát khám chỉ bằng 1 mắt.
- Soi đáy mắt gián tiếp: cho hình ảnh ngược chiều, phóng dại hình ảnh 2-5 lần, quan
sát khám được bằng 2 mắt (có được hình ảnh 3 chiều)
Indirect Ophthalmoscopy

Hình 3. Hình ảnh ngược chiều khi thăm khám bằng soi gián tiếp (Nguồn: Internet)

4
Bảng 1. So sánh soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp

Trực tiếp Gián tiếp

Khám bằng 1 mắt (monocular) Khám bằng 2 mắt (binocular)

Vùng quan sát hạn chế (10-15 độ) Vùng quan sát rộng (160 độ)

Khó quan sát nếu môi trường hơi đục Quan sát tốt hơn

Tiếp xúc gần với bn Cách xa bn 35-40 cm

Khó vẽ lại các sang thương và không hoàn Vẽ lại được các sang thương hoàn chỉnh hơn
chỉnh

Khó sử dụng trong phẫu thuật Có thể dùng trong phẫu thuật

Độ chiếu sáng : 0,5 – 2 Watts Độ chiếu sáng : 15-18 Watts

Phóng đại 15 lần Phóng đại 2-5 lần

Hình ảnh ảo và thuận chiều Hình ảnh thật và ngược chiều

Đèn soi đáy mắt cầm tay là loại đèn soi đáy mắt trực tiếp, thiết kế nhỏ gọn như đèn pin cầm
tay cỡ trung-đại. Ưu điểm chính của đèn soi cầm tay là có thể cầm khám lưu động, dùng được cho
cả bệnh nhi nhỏ, người bệnh không thể hợp tác ngồi, giá thành không quá cao nên rất thích hợp
trang bị dùng cho các tuyến y tế cơ sở hoặc dùng để khám lưu động, hội chẩn. Tuy nhiên, loại đèn
nảy cũng có những hạn chế như vùng quan sát không rộng (khi đã nhỏ dãn đồng tử), khi khám
phải tiếp xúc rất gần với bệnh nhân. Dù loại đèn này cho hình ảnh thuận, dễ huấn luyện sử dụng,
nhưng khi môi trường trong suốt hơi đục thì sẽ khó thăm khám. Ngược lại, phương pháp soi gián
tiếp dù cho hình ảnh ngược lại, huấn luyện sử dụng khó nhưng có thể dùng được trong phẫu thuật,
quan sát bằng 2 mắt nên cho hình ảnh 3 chiều, vùng quan sát rộng lớn hơn, có thể lên tới 1600

5
võng mạc hoặc toàn bộ võng mạc khi kết hợp thêm một số thủ thuật khác. Khi môi trường trong
suốt của mắt hơi đục thì phương pháp soi gián tiếp cũng có thể thăm khám được. Khi khám đáy
mắt, vẽ sơ đồ hình ảnh sang thương vừa có giá trị lưu trữ, trao đổi giữa các bác sĩ, vừa có thể dùng
để lên kế hoạch trước phẫu thuật, mô tả sau phẫu thuật, theo dõi diến tiến,…v….v… Với phương
pháp soi gián tiếp, trường quan sát rộng nên vẽ lại sơ đồ dễ dàng hơn. Khoảng cách giữa người
khám và bệnh nhân cũng được nới rộng. Hiện có 3 dụng cụ thông dụng thường dùng ở các cơ sở
chuyên khoa mắt là dùng kính cầm tay 90D phối hợp với kính sinh hiển vi, kính tiếp xúc trực tiếp
với mắt phối hợp với kính sinh hiển vi, đèn đội đầu. Kính sinh hiển vi kết hợp kính cầm tay thường
dùng trong khám chuyên khoa mắt, người lớn, trẻ em có thể hợp tác ngồi khám. Đèn đội đầu
thường dùng trong phẫu thuật, hoặc khám bệnh nhi nhỏ, bệnh nhân không thể hợp tác ngồi. Nhược
điểm chung của các loại đèn/kính soi đáy mắt gián tiếp là kích thước lớn, khó mang theo di động,
và chi phí thường lớn.

Hình 4. Soi đáy mắt gián tiếp bằng kính sinh hiển vi và kính cầm tay 90D. Hình bên trái là hình ảnh
quan sát được khi thăm khám (khe sáng) (Nguồn : opticianonline.net)

Hình 5. Đèn đội đầu soi đáy mắt gián tiếp (Nguồn: Internet)

6
 Thực tế trên lâm sàng, chưa có dụng cụ nào thay thế được hoàn toàn dụng cụ khác. Tùy điều kiện cụ
thể của từng cơ sở y tế và mục đích sử dụng mà chọn lựa dụng cụ phù hợp, hiệu quả nhất.
IV. CẤU TẠO ĐÈN SOI ĐÁY MẮT CẦM TAY
Hiện nay trên thị trường có nhiều loại đèn soi đáy mắt trực tiếp cầm tay, của nhiều hãng, với
nhiều model thiết kế. Nhưng đèn nào cũng gồm có các thành phần cơ bản như sau:
1. Mặt phía người khám (bác sĩ):
✓ Cửa sổ khám
✓ Bánh xe điều chỉnh độ kính (đĩa Rekoss)
✓ Lỗ hiển thị độ kính
✓ Cán cầm
✓ Núm xoay điều chỉnh cường độ sáng
2. Mặt phía bệnh nhân:
✓ Cửa sổ khám
✓ Đĩa xoay điều chỉnh các kiểu khe sáng
✓ Công tắc chuyển chế độ kính lọc

Hình 6. Các thành phần của đèn soi đáy mắt trực tiếp cầm tay (Nguồn: Internet)

Đèn soi đáy mắt cầm tay có các nút chỉnh để có các loại khe sáng khác nhau, giúp linh hoạt
hơn trong sử dụng. Công dụng của các khe sáng được liệt kê trong bảng 2.

7
 Với chức năng đèn lọc ánh sáng xanh, đèn còn có thể dùng để khám các sang thương kết
giác mạc với thuốc nhuộm fluorescein, giúp phát hiện dễ hơn các sang thương so với dùng ánh
sáng trắng thông thường như viêm loét giác mạc hình cành cây, rách giác mạc, rách kết mạc nhỏ.
Phương pháp dùng thuốc nhuộm để khám với đèn soi cầm tay chế độ lọc ánh sáng xanh đặc biệt
quan trọng khi khám những bệnh nhi nhỏ không hợp tác, không thể khám trên kính sinh hiển vi.
Những sang thương nhỏ ở vùng rìa kết giác mạc, kết mạc sẽ dễ bỏ sót nếu chỉ khám bằng ánh đèn
trắng thông thường của đèn pin.

Khi khám đáy mắt, các cấu trúc, sang thương thường được dùng đơn vị “đường kính gai
thị” (viết tắt là OD – optic disc) để nói về vị trí và kích thước, ví dụ, cách gai thi 2 đường kính gai,
kích thước lỗ rách võng mạc là 3 đường kính gai. Khe sáng hình dạng sao định tâm có thể dùng để
giúp ước lượng dễ dàng hơn (so sánh đường kính gai tương quan với các vòng tròn khe sáng thế
nào, rồi so sánh tương quan của cấu trúc cần đo với sao định tâm này).

Tùy vào kích thước của đồng tử, chọn kích thước khe sáng tương ứng, nếu khe sáng lớn
hơn kích thước đồng tử sẽ làm người khám bị lóa, khó quan sát. Không phải trường hợp nào cũng
cần nhỏ dãn, hoặc có thể nhỏ dãn được, nên đôi khi cần lựa chọn khe sáng nhỏ. Mặc dù võng mạc
có thể bị tổn thương khi tiếp xúc với nguồn sáng mạnh trong thời gian dài, ánh sáng đèn sử dụng
trong thăm khám là đã được xác định an toàn cho bệnh nhân trong việc thăm khám.

Khe sáng dạng khe giúp dễ phát hiện hơn các sang thương gồ, vì sẽ làm cho khe sáng bị
cong lệch.

8
Bảng 2. Công dụng các loại khe sáng

Kích thước nhỏ: khám đồng tử chưa nhỏ dãn

Kích thước lớn: tiêu chuẩn khám đồng tử nhỏ dãn

Lỗ nhỏ: khám đồng tử rất nhỏ/đồng tử co

Khe: giúp phát hiện sang thương gồ (u, phù)

Bán nguyệt: cảm nhận về chiều sâu khi kết hợp khám cùng với khe và kích thước
lớn, giảm chói

Sao định tâm: Đánh giá định tâm/lệch tâm, ước lượng khoảng cách, kích thước.

Lọc ánh sánh xanh dương: dùng cùng thuốc nhuộm fluorescein để phát hiện sang
thương (ở kết-giác mạc).

Lọc bỏ ánh đỏ: phát hiện dễ hơn mạch máu

V. CÁC BƯỚC SỬ DỤNG

Trên lâm sàng, các bước thực hiện có thể thay đổi thứ tự phù hợp với thực tế. Hoặc có thể bỏ
qua nếu đã khám bằng phương pháp khác (bước thăm khám trước nhỏ dãn có thể khám trên kính
sinh hiển vi. Trong tình huống thông thường ở y tế cơ sở, các bước thực hiện nên thực hiện theo
các trình tự sau (sau khi đã thực hiện các bước thường qui như xác định hành chính, đo thị lực
khúc xạ, hỏi bệnh sử…)
1) Giải thích bệnh nhân thủ thuật khám sắp thực hiện:

Khi thực hiện bất kỳ đụng chạm hay can thiệp nào trên người bệnh nhân, người khám cần
có sự đồng ý của bệnh nhân để 2 bên có thể hợp tác tốt hơn. Đối với trẻ nhỏ chưa hợp tác, sự đồng
tình và hiểu được người khám sắp làm gì để có thể hỗ trợ tốt hơn, cũng như tránh được những hiểu
lầm không đáng có. Khi giải thích cần có những ý sau:

i. Phương pháp này cần thiết để phát hiện bệnh lý tại mắt

9
 ii. Soi đáy mắt để kiểm tra cấu trúc thần kinh, mạch máu bên trong mắt
iii. Sẽ có sự tiếp xúc gần giữa người khám và bệnh nhân (đặc biệt nếu người khám là
nam, bn là nữ hoặc người hỗ trợ bệnh nhi là nữ)
iv. Đây là đèn ánh sáng thông thường, nếu chỉ khám thì không làm hại đến mắt
2) Khám mắt trước nhỏ dãn:

Khám mắt trước nhỏ dãn để có được những thông tin khác về tình trạng của mắt, tìm kiếm
sang thương ở mi mắt, kết mạc, giác mạc (sẹo, viêm, phù…), tìm kiếm tình trạng đục của môi
trường trong suốt. Ví dụ, nếu có sẹo giác mạc thì khả năng soi được đáy mắt sẽ giảm, có thể phải
nhỏ dãn, siêu âm. Phù giác mạc kèm đồng tử dãn méo, phản xạ đồng tử không có, cương tụ rìa,
bệnh nhân đau nhức mắt, đau đầu, nhãn áp sờ tay căng… thì gợi ý tình trạng góc đóng cấp. Nếu
góc đóng cấp thì không có chỉ định nhỏ dãn để soi đáy mắt. Diện đồng tử đục gợi ý đục thủy tinh
thể, có thể không thể soi được đáy mắt bằng đèn soi cầm tay. Ở bước này, nếu sử dụng thuốc
nhuộm fluorescein để khám giác mạc thì cần giải thích cho bệnh nhân về việc nhuốm màu khi
khám. Ngoài ra, nhớ rửa tay trước khi thăm khám bệnh nhân, dù chỉ là chạm ngoài da, không can
thiệp sâu.

3) Kiểm tra phản xạ đồng tử trước khi nhỏ thuốc:

Khám phản xạ đồng tử là động tác quan trọng trong khám mắt toàn diện, nhưng nếu có chỉ
định nhỏ dãn đồng tử để soi đáy mắt thì cần nhớ khám trước khi nhỏ thuốc. Ngoài mục đích tìm
dấu chứng của góc đóng cấp, nếu nhỏ dãn rồi thì phải đợi đến ngày hôm sau (hoặc ít nhất 4 tiếng)
mới có thể khám phản xạ đồng tử. Lưu ý, luôn khám mắt 2 bên, dù có thể bệnh nhân đến khám chỉ
vì khó chịu ở 1 mắt. Hiện nay, người ta có thể sử dụng atropine liều thấp để hạn chế tăng độ cận ở
bệnh nhi, thuốc này có thể làm cho đồng tử dãn nhẹ hoặc phản xạ yếu, nên cần lưu ý hỏi trong
bệnh sử.

4) Lưu ý dùng thuốc nhỏ dãn:

Để quan sát được đáy mắt, cần quan sát qua lổ đồng tử (con ngươi). Vì vậy, người ta tiến hành
nhỏ thuốc giúp dãn đồng tử (mydriasis) nhằm mục đích quan sát đáy mắt được dễ dàng hơn và
rộng hơn. Giống như khi chúng ta nhìn bên trong ngôi nhà qua khe cửa và mở cửa ra để quan sát.
Dù vậy, đây không phải là điều bắt buộc. Một số ít bệnh nhân với cấu trúc tiền phòng hẹp có thể

10
bị biến chứng góc đóng cấp khi đồng tử dãn. Các thăm khám bằng kính sinh hiển vi trước khi nhỏ
dãn có thể giúp phát hiện tình trạng này. Vì vậy, nếu nghi ngờ góc đóng cấp (nhãn áp sờ tay căng,
giác mạc phù, đồng tử dãn méo không phản xạ. bệnh nhân than đau mắt, đau đầu…) hoặc nghi
ngờ có góc hẹp (khám thấy tiền phòng nông hoặc làm nghiệm pháp Van Herick trên kính sinh hiển
vi) hoặc tiền căn bệnh nhân có góc đóng cấp (ở 1 trong 2 mắt) thì không nên sử dụng thuốc nhỏ
dãn đồng tử. Một mẹo nhỏ trên lâm sàng là những bệnh nhân viễn thị hoặc lớn tuổi chưa phẫu
thuật thủy tinh thể thường dễ bị góc đóng cấp, nên rất cẩn thận khi quyết định dùng thuốc nhỏ dãn
trên những bệnh nhân này.

Tóm lại, trước khi nhỏ thốc để nhỏ dãn, cần trả lời 2 câu hỏi:

i. Tiền căn dùng thuốc nhỏ dãn: có từng dùng? Có bị vấn đề gì? (dị ứng, góc
đóng cấp?)
ii. Tìm dấu hiệu của góc đóng cấp?
5) Giải thích dùng thuốc nhỏ dãn:

Khi đồng tử dãn, quang sai của hệ quang học mắt tăng nên thị lực bệnh nhân sẽ bị mờ, ánh
sáng vào đến võng mạc tăng khiến bị lóa, cơ thể mi cũng bị yếu/liệt do thuốc nên nhìn gần khó.
Vì vậy, khi đồng tử dãn, bệnh nhân sẽ khó chịu trong sinh hoạt sau đó, đặc biệt là không nên tự lái
xe. Trước khi nhỏ thuốc cho bệnh nhân, người khám cần giải thích cho bệnh nhân hiểu sự cần thiết
phải thực hiện, cũng như hỏi về hoạt động sau đó của bệnh nhân (có lái xe? có làm việc nhìn gần
– thi cử? phỏng vấn?..). Ngày trước, atropine thường được dùng để nhỏ dãn đồng nên thời gian để
đồng tử phục hồi rất lâu (4 ngày – 1 tuần) nên bệnh nhân rất khó chịu. Hiện nay, thuốc nhỏ dãn
dùng để khám là Mydrin P. Đây là hỗn hợp Tropicamide với hàm lượng 5mg/ml và Phenylephrine
HCl với hàm lượng 5mg/ml. Thời gian thuốc gây dãn đồng tử chỉ còn 3-4 tiếng. Thuốc có thể sử
dụng khá an toàn khi để nhỏ dãn để thăm khám cho người bệnh bị các bệnh nội khoa khác, cho
phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ. Mặc dù vậy, khi sử dụng bất kỳ sản phẩm thuốc nào cho phụ nữ mang
thai và trẻ nhỏ đều cần thận trọng. Với mục đích nhỏ dãn để thăm khám thì chỉ cần khoảng 1 giọt,
nhỏ 1 lần và đợi khoảng 30 phút. Ở bệnh nhân trẻ, đồng tử thường dãn nhanh hơn. Ở bệnh nhân
lớn tuổi hoặc đã từng phẫu thuật thủy tinh thể, hoặc phẫu thuật mống, hoặc đái tháo đường, đồng
tử có thể dãn không nhiều hoặc lâu dãn.

11
 Trong thực hành lâm sàng, cần giải thích những ý sau với bệnh nhân trước khi nhỏ thuốc:

i. Thuốc này (Mydrin P) để nhỏ dãn con ngươi (đồng tử) để giúp bs quan sát được tốt
hơn

ii. Thuốc này không gây hại, có thể dùng cho trẻ nhỏ và thai phụ

iii. Khoảng 30 phút sau thuốc sẽ làm con ngươi dãn, nên cần đợi để thuốc tác dụng

iv. Thuốc làm đồng tử dãn trong 3-4 tiếng, sau đó đồng tử co lại như ban đầu

v. Trong thời gian đồng tử dãn sẽ làm mắt bị chói và khó nhìn gần (nếu người lớn thì
không nên lái xe trong thời gian này)

vi. Thuốc hơi rát khi nhỏ.

Hình 7. Thuốc Mydrin P để nhỏ dãn đồng tử (Nguồn: Internet)

6) Chuẩn bị phòng khám, đèn:

Sau khi nhỏ dãn, trung bình khoảng 30 phút, đồng tử dãn 8-9mm là có thể thực hiện khám
đồng tử, soi đáy mắt.
Người lớn ngồi thoải mái trên ghế, người khám có thể điều chỉnh ghế của mình và ghế bệnh
nhân sao cho cả bệnh nhân và người khám đều cảm thấy thoải mái để có thể khám được thuận lợi.
Bệnh nhi được bế ngồi lưng tựa chắc vào người hỗ trợ, người khám gây chú ý để bệnh nhi nhìn về
phía đèn khám. Đối với bệnh nhân không thể ngồi, điều chỉnh chiều cao giường bệnh và vị trí nằm
sao cho thuận lợi để khám. Bé nhỏ đang ngủ có thể nhẹ nhàng vén mi mắt để khám.

12
 Phòng khám nên hạn chế ánh sáng để tăng độ tương phản, giảm chói, giúp khám dễ hơn. Trước
khi tắt đèn, có thể kèm đóng cửa phòng, cần báo bệnh nhân biết để tránh những hiểu lầm đáng tiếc.
Bác sĩ nam khám bệnh nhân nữ hoặc người hỗ trợ bệnh nhi là nữ thì có thể cần 1 người thứ 3 trong
phòng.
Chỉnh lại đèn khám trước khi bắt đầu khám: mở đèn, chỉnh khe sáng phù hợp (vòng tròn to với
đồng tử dãn), chỉnh độ kính về 0.
Để có thể quan sát được ánh đồng tử và soi đáy mắt, mắt người khám, cửa sổ khám của đèn,
mắt (đồng tử) bn thẳng hàng, chỉ 1 vật nào đó trước mặt bệnh nhân để giúp bệnh nhân định thị.
7) Test BRÜCKNER: xem phần VI
8) Soi đáy mắt: xem phần VII
VI. TEST BRÜCKNER
Test này giúp phát hiện một số tình trạng bệnh lý ở trẻ, đặc biệt là các tình trạng có thể gây
nhược thị. Tần suất nhược thị ở trẻ là 5%. Phát hiện sớm các bệnh lý, can thiệp điều trị sớm nhược
thị (trước 6 tuổi) sẽ hiệu quả hơn nếu phát hiện sau 6 tuổi.
Các nguyên nhân gây nhược thị:
a. Tật khúc xạ
i. Bất đồng khúc xạ
ii. Cận thị
iii. Viễn thị
iv. Lọan thị
b. Lé
c. Khác: đục thủy tinh thể, u nguyên bào võng mạc, sụp mi…

Khi thực hiện test này, người khám quan sát đồng tử cả 2 mắt ở 2 cự ly:

• Gần: 0,2 – 1m

• Xa: 3-4 m

13
Bảng 3. Khoảng cách khám và độ nhạy của test

0,2 – 1 m 3–4m

Đục thủy tinh thể + +

Cận thị - +

Bất đồng khúc xạ (+) +

Viễn thị - (+)

Loạn thị - -

Người khám quan sát đồng thời ánh đồng tử 2 mắt qua cửa sổ khám lần lượt ở 2 cự ly trên.
Nếu ánh đồng tử đều tối ở cả cự ly gần và xa, gợi ý đục thủy tinh thể. Thủy tinh thể đục có thể đục
toàn bộ (toàn bộ ánh đồng tử tối), đục nhân (đục phần trung tâm, viền sáng ở rìa đồng tử), đục cựa
sau (chấm đục ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm diện đồng tử). Nếu ánh đồng tử sáng ở cự ly gần
và tối ở cự ly xa thì nguyên nhân là do khúc xạ, gợi ý tật khúc xạ ở 1 mắt hoặc 2 mắt (nếu ở cả 2
mắt). Những bất thường này đều cần chuyển tuyến chuyên khoa để điều trị, tránh nguy cơ nhược
thị cho trẻ. Ở người lớn, nguyên nhân khúc xạ, đục thủy tinh thể có thể là một trong các nguyên
nhân gây giảm thị lực. Tuy nhiên, ở 1 bệnh nhân có thể có đồng thời nhiều bệnh lý ở mắt như vừa
đục thủy tinh thể, vừa bị võng mạc tiểu đường hoặc vừa có tật khúc xạ, vừa bị phù gai thị. Vì vậy,
dù phát hiện tật khúc xạ hay đục thủy tinh thể hay bệnh lý nào khác của bề mặt nhãn cầu cũng đều
cần thực hiện khám đáy mắt, trong đó soi đáy mắt là quan trọng. Ngoài ra, có thể quan sát được
ánh phản quang trên giác mạc, so sánh tương quan vị trí của ánh phản quang này trên giác mạc ở
2 mắt để có thể phát hiện lé nếu vị trí của ánh phản quang không tương ứng. Nếu nghi ngờ lé, có
thể chuyển chuyên khoa lé để khám chi tiết hơn. Kết quả so sánh được tóm tắt minh họa như sau
(hình nhỏ là hình quan sát ở cự ly xa) ((Nguồn: Internet))

14
 Hình 8. Bình thường

Hình 9. Đục thủy tinh thể

Hình 10. Bất đồng khúc xạ

15
 Hình 11. Đục nhân thủy tinh thể

Hình 12. Cận thị hoặc viễn thị 2 mắt

Hình 13. Đục thủy tinh thể cực sau

16
 Hình 14. Lé

VII. SOI ĐÁY MẮT

Soi đáy mắt là công năng chính của đèn soi đáy mắt cầm tay. Sau khi kiểm tra ánh đồng tử thì
thực hiện soi đáy mắt. Hướng dẫn bệnh nhân nhìn về 1 điểm nào đó phía trước mặt để giúp bệnh
nhân định thị, giữ yên mắt trong quá trình khám.

• Khám mắt PHẢI của bệnh nhân: cầm đèn tay PHẢI, dùng mắt PHẢI để quan sát. Khám
mắt TRÁI của bệnh nhân: cầm đèn tay TRÁI, dùng mắt TRÁI để quan sát. Tuy nhiên, quan sát
bằng 1 mắt trái hoặc phải như vậy là 1 kỹ năng không phải ai cũng có thể thực hiện được. Nếu
thực hiện đúng như hướng dẫn này là thuận tiện nhất cho tiếp xúc gần với bệnh nhân. Trong những
trường hợp khó thực hiện, có thể quan sát khám 2 mắt bệnh nhân bằng cùng mắt thuận của người
khám, nhưng lưu ý tư thế sao cho hạn chế tối đa những khó chịu cho bệnh nhân.
• Tay còn lại đặt trên trán/cung mày bn để giữ cố định, tuy nhiên có thể không cần thao tác
này để giảm tiếp xúc và gây khó chịu cho bệnh nhân.
• Kính để sát mắt người khám
• Người khám nhìn qua cửa sổ khám
• Bắt đầu thì người khám và đèn khám cách mắt bn # 15 cm (hoặc # 1 sải tay)
• Đèn hơi lệch 15 độ về phía thái dương bệnh nhân
• Tìm ánh đồng tử
• Di chuyển dần gần tới mắt bn, vẫn duy trì quan sát ánh đồng tử
• Tiếp tục tới gần sát mắt bệnh nhân, tìm hình ảnh gai thị (nằm phía mũi). Nếu bệnh nhân có
tật khúc xạ, có thể điều chỉnh đĩa xoay độ kính từng nấc để hình ảnh hiện lên rõ nét hơn. Bệnh
nhân cận thị thì xoay đĩa kính theo hướng – (số màu đỏ), bệnh nhân viễn thị thì xoay đĩa kính theo
hướng + (số màu xanh). Các mạch máu lớn tụ/tỏa ra từ gai thị nên khi thấy các mạch máu lớn, lần
17
theo hướng về trung tâm là có thể thấy gai thị. Sau khi đã khám được gai thị, hoàng điểm nằm phía
thái dương của gai thị, có màu sậm hơn võng mạc xung quanh (màu vàng nâu). Ở người da trắng,
vùng võng mạc sẽ có màu đỏ hơn. Ở người da sậm màu, vùng võng mạc sẽ có màu tối hơn. Sau
đó, có thể hướng dẫn bệnh nhân nhìn về các hướng phải trái trên dưới để quan sát thêm được các
vùng lân cận của võng mạc trung tâm.

Hình 15. Lần tìm gai thị theo các mạch máu lớn (Nguồn: Internet)
Các triệu chứng có thể gặp ở gai thị gồm: C/D rộng, phù, nhạt màu, cương tụ, xuất huyết, xuất
tiết (cứng, bông) xung quanh gai thị. Các sang thương ở hoàng điểm gồm: phù, xuất huyết, xuất
tiết, bong,... Đối với phù ở hoàng điểm, chế độ khe sáng có thể giúp phát hiện dễ hơn qua hình ảnh
khe sáng bị cong. Luôn luôn so sánh giữa 2 mắt. Sau khi khám gai thị, hoàng điểm, khám võng
mạc và các mạch máu.
Mẹo nhỏ
- Luôn tìm ánh đồng tử
- Đa phần bệnh nhân là cận thị
- Người cận thị mắt thường to,
người viễn thị mắt thường nhỏ

Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật, kỹ thuật viên có thể chụp hình đáy mắt không cần
nhỏ dãn, rồi hình ảnh có được có thể truyền tải đến bác sĩ chuyên khoa ở xa (telemedicine) nên
thăm khám đáy mắt trở nên dễ dàng và chính xác hơn.

18
VIII. MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐÁY MẮT

Hình 16. Đáy mắt bình thường (vòng tròn xanh là vùng thường quan sát được bằng
đèn soi đáy mắt cầm tay)

Hình 17. phù đĩa thị

19
Hình 18. Phù gai thị 2 bên trong tăng áp lực nội sọ

Hình 19. Võng mạc tiểu đường

Hình 20. Võng mạc tiểu đường tăng sinh

20
Hình 21. Võng mạc tăng huyết áp (mũi tên đen: dấu bắt chéo động tĩnh mạch, mũi tên
trắng: động mạch co nhỏ khu trú)

Hình 22. Võng mạc tăng huyết áp. Hình A. xuất huyết (mũi tên trắng). Hình B. xuất
huyết và vi phình mạch (mũi tên đen), xuất tiết bông (mũi tên trắng)

Hình 23. Phù gai thị 2 bên trong tăng huyết áp ác tính

21
 A.

B C
Hình 24. Võng mạc tăng huyết áp. A. Võng mạc bình thường, tỷ lệ kích thước động mạch :
võng mạc (A/V) là 2/3. B. A/V ½ . C. A/V < ½ . B,C là võng mạc tăng huyết áp.

Hình 25. Võng mạc tăng huyết áp ác tính (Mắt phải). Phù gai kèm xuất huyết, phù
hoàng điểm, xuất tiết cứng hoàng điểm, kèm xuất tiết bông (nhồi máu nhỏ)
( Những hình này có nguồn: Internet)

22
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children. American Academy Of

Pediatrics.
2. Malignant hypertension with papilledema. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 44,
No. 1, pp. 164–165, 2013, Elsevier Inc
3. Ryan’s Retina, 6th ed, 2018, Editor-In-Chief Andrew P. Schachat Md, Elsevier.
4. https://www.college-optometrists.org/the-college/museum/online-exhibitions/virtual-ophthalmic-
instrument-gallery/ophthalmoscopes.html
5. https://www.heine.com/en/medical-specialties/general-medicine/brueckner-test
6. https://www.wikihow.com/Use-an-Ophthalmoscope

LỜI CÁM ƠN

Tôi có sử dụng hình ảnh trên internet và tài liệu của các đồng nghiệp trong bài giảng này.

Bài giảng này chỉ nhằm mục đích đào tạo, không vì mục đích thương mại, quảng cáo.

CẬP NHẬT 2020

23