1

“ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 7 травня 2022 р. № 556
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 19 серпня 2023 р. № 876)

ДЕКЛАРАЦІЯ
про відходи

Найменування заявника ____________________________________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________________
Код згідно з КАТОТТГ або координати кутових точок у системі WGS-84 __________________________________________________________
Код та назва виду економічної діяльності згідно з КВЕД ________________________________________________________________________
Місцезнаходження юридичної особи _________________________________________________________________________________________
Адреса електронної пошти та контактний номер телефону заявника _______________________________________________________________
 2

І. Утворення відходів або набуття права власності на відходи

Відомості про відходи, щодо яких набуто право власності, користування, розпорядження
у звітному році
отримані від утворювача
(власника), що перебуває отримані від утворювача (власника), що перебуває поза
на території України, межами території України
тонн
Обсяг відходів,
Обсяг відходів, номер
Порядко утворених
Назва накопичених на повідомлення
вий Код відходів* відомості про заявником, що
відходів* початок звітного (перелік А до
номер (I) утворювача код за декларується,
року, тонн Базельської
відомості про обсяг (власника) обсяг переліком А тонн
конвенції) або
утворювача відходів, (зазначається відходів, або В до
номер
(власника)** тонн назва та країна тонн Базельської
висновку
реєстрації конвенції
(перелік В до
контрагента)
Базельської
конвенції)

Усього Х Х Х Х Х Х Х

ІІ. Збір побутових відходів

Обсяг зібраних побутових відходів

Порядковий номер (II) Назва відходів* Код відходів* у процесі надання послуг з управління
побутовими відходами, тонн
Усього Х Х
 3

ІІI. Здійснення операцій з оброблення відходів, зокрема небезпечних***

Відомості про відходи, що були

використані заявником, що
Відомості про відходи, що утворилися в результаті повторного використання, рециклінгу,
декларується, з метою повторного
відновлення або видалення відходів заявником, що декларується
використання, рециклінгу, відновлення
або видалення
номер дозволу
на оброблення
та/або номер
Порядк код за
Код рішення (наказу)
овий переліком А
відходів код операції, про видачу код
номер або В до
* що (розширення) операції, в
(I, II) опис операції порядк Базельської
обсяг планується обсяг ліцензії (номер результаті опис
з овий код конвенції
відході до відходів, рішення (наказу) якої операції з
відходами*** номер відходів* (зазначається
в, тонн здійснення тонн про видачу утворилися відходами*****
** (III) у разі
до (розширення) відходи***
управління
відходів**** ліцензії *
небезпечним
зазначається у
и відходами)
разі управління
небезпечними
відходами)
Усього Х Х Х Х Х Х Х Х Х
 4

ІV. Передача відходів

Дані про утворювача (власника)

передані утворювачу
передані утворювачу (власнику), що перебуває поза
(власнику), що перебуває на
межами території України
території України**
Порядковий відомості Обсяг відходів, що
Код
номер (I, II, про утворювача код за номер повідомлення залишилися на кінець
відходів*
III) відомості про обсяг (власника) обсяг переліком А (перелік А до Базельської звітного року, тонн
утворювача відходів, (зазначається відходів, або В до конвенції) або номер
(власника)** тонн назва та країна тонн Базельської висновку (перелік В до
реєстрації конвенції Базельської конвенції)
контрагента)
Усього Х Х Х Х Х

__________
* Код і назва відходів згідно з Національним переліком відходів, затвердженим в установленому порядку.
** Найменування, адреса, код згідно з ЄДРПОУ (код нерезидента) суб’єкта господарювання, який передав відходи.
*** Заповнюється заявниками, які мають дозвіл на здійснення операцій з оброблення відходів та/або ліцензію на провадження господарської діяльності з
управління небезпечними відходами.
**** Коди операцій D зазначаються згідно з переліком операцій з видалення відходів відповідно до додатка 1 до Закону України “Про управління відходами”, а
коди операцій R зазначаються згідно з переліком операцій з відновлення відходів відповідно до додатка 2 до Закону України “Про управління відходами”.
***** Заповнюється, якщо код у графах 4 або 11 не відображає повний зміст операції.”.