BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC

HÌNH THỨC ĐÀO TẠO TỪ XA
A. THÔNG TIN THÍ SINH
1. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu):

...................................................................................................... Giới tính (Nữ ghi 1, Nam ghi 0):

2. Ngày tháng năm sinh:

(Nếu ngày và tháng sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở ô đầu) Ngày Tháng Năm
3. Nơi sinh: Tỉnh/Tp .......................................................... Dân tộc: .................................................
4. Số Căn cước công dân (ghi mỗi số vào một ô)

5. Số điện thoại: ............................................... Email: ......................................................................

6. Địa chỉ liên hệ (báo tin): ................................................................................................................
7. Hộ khẩu thường trú: Tp/Tỉnh: .............................. Quận/Huyện: ..................................................
8. Năm tốt nghiệp THPT: ..........................................................................................................................
B. THÔNG TIN DÙNG ĐỂ XÉT TUYỂN
Ngành đăng ký xét tuyển: ..................................................................................................
 Đối với thí sinh tốt nghiệp THPT:
Khu vực ưu tiên: 1 2 2NT  3
Đối tượng ưu tiên (nếu có): 01  02  03  04  05  06  07 
Tổ hợp môn xét tuyển: ........................................................................................................

Môn xét tuyển

trong tổ hợp Môn 1: ...................... Môn 2: ...................... Môn 3: ......................
Điểm trung bình
(cả năm lớp 12)
Lưu ý đối với môn KHXH: thí sinh tính điểm trung bình cộng của ba môn học Sử, Địa, Giáo dục công dân

 Đối với thí sinh tốt nghiệp: Cao đẳng  Đại học 
Tốt nghiệp ngành: .................................................................. Năm tốt nghiệp: .............................
Trường cấp bằng tốt nghiệp:..........................................................................................................
Điểm trung bình toàn khóa: ...........................................................................................................

............... ,ngày ........ tháng ........... năm 20 ...........

Thí sinh ký tên và ghi rõ họ tên