CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------
An Vũ, ngày......tháng......năm.......

ĐƠN XIN ĐƯỢC HƯỞNG TRỢ CẤP XÃ HỘI

Kính gửi: Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã An Vũ

Tên tôi là: Vũ Thị Nháng Giới tính: Nữ

Sinh ngày 4 tháng 2 năm 1958
Quê quán: xóm 1 thôn Vũ Hạ, xã An Vũ huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Hiện có hộ khẩu thường trú tại: xóm 1 thôn Vũ Hạ
Xã (phường, thị trấn):An Vũ Huyện (quận, thị xã, TP): Quỳnh Phụ
Tỉnh: Thái Bình
Hiện nay tôi không có chồng, sống độc thân một mình nay bị tai nạn ở tay, tuổi cao bị các
bệnh như viêm đa khớp và hiện tại tôi không thể lao động được. Vì vậy tôi làm đơn này đề xin
được hưởng trợ cấp, kính mong các cơ quan ban ngành xem xét giúp tôi để tôi có thể trang trải
cuộc sống.

Xác nhận của Trưởng thôn xác nhận trường Người viết đơn
hợp ông (bà).......................................... nêu (Ký, ghi rõ họ tên)
trên là đúng đề nghị UBND xã, huyện xem
xét cho ........................................................
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận và đề nghị của UBND cấp xã UBND

xã................................