Протокол клінічного розбору хворого

П.І.Б хворого:
Вік: Професія:
Скарги хворого:
Anamnesis morbid:
Вважає себе хворим з, коли вперше з’явилися
Останнє загострення з
Аnamnesis vitae:
Результати фізикального обстеження хворого:
Попередній діагноз:
План обстеження:
Результати додаткових методів обстеження:
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз:
Основне захворювання:
Супутні захворювання:
Ускладнення:
Лікування:
1.режим
2.дієта
3.інсулінотерапія
СКАРГИ ПАЦІЄНТА: загальна слабкість; серцебиття; Спрага; Судоми в
нижніх кінцівках; Порушення сну порушення; Додаткові скарги: головний
біль у всіх ділянках постійний, серцебиття нудота, рвота, судоми в м'язах
гомілок; часте сечовиділення вночі, з невеликою кількістю сечі, без різі;
надмірне сечовиділення, зниження зору; сухість у роті, жага,. Блювота
постійна вночі до 7-8 разів, сьогодні до 6 разів

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: Хворіє на ЦД близько 6 міс.; Перебіг

захворювання прогресуючий; Загострення з ночі блювота багато разів;
причина не встановлена; Попереднє лікування Інсулінотерапія: новорапід по
8 ОД х 3 рази на день, лантус 15 ОД зранку.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: Вірусний гепатит не хворів; Туберкульоз не було;

Венеричні захворювання не було; Алергогічний анамнез не відмічає;
Перенесенні захворювання в амнезі 5 контузій; Операції; Травми контузії;
Трудовий анамнез військовий; Шкідливі звички заперечує.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ:

Зі слів хворого не перебував на листку непрацездатності за останні 12 міс.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОГО Вага: кг.; Зріст: см.; IMT:; t 36,8°С.; A/T
160 / 90 .; ЧСС 82 /хв.; уд/хв.; Загальний стан важкий.; Свідомість ясна;
Положення в ліжку активне; Шкіра блідо-рожева, чиста. Тургор збережений.
Висип відсутній.; Підшкірна клітковина достатня.; Лімфатичні вузли не
збільшені;

Видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті.; Ендокринна система: зріст:

нормальний будова тіла:

нормостенічна тип відкладення жиру: андроїдний щитовидна залоза не

пальпується. екзофтальм: немає

ЧД

тремор пальців витягнутих рук: немає паращитовидні залози: оволосіння: за

чоловічсим типом гінекомастія: немає Молочні залози: не розвинуті
Ущільнення: немає Виділення: немає; Дихання через ніс вільне. Над
легенями перкуторно ясний легеневий звук. Дихання ослаблене в нижній
ділянці

справа, жорстке. Хрипи сухі, дзижчачі, розсіяні справа;

Пульс за хв.,

Межі серця: не збільшені. Ритм серцевої діяльності правильний. Тони серця

приглушені, чисті, ритмічні.;

Мигдалики: нормальні. Язик: помірно сухий, блідо-рожевий, поверхня

звичайна, густо обкладений нашарування