Jose Manuel Sánchez-Migallón Montull

Universitat Ramon LLull. Blanquerna.

Facultat de Ciències de la Salut.
Dietoterapia III. 2018/2019.
 CAQUÈXIA: definició
• Caquèxia (del grec kakos = mal i hexis = hàbit o constitució corporal)

Hipócrates de Cos
(460-370 a.C.)
 Síndrome multi factorial definida per una pèrdua continuada
de massa del múscul esquelètic (amb o sense pèrdua de massa
adiposa) que NO pot ser revertida per complet amb suport
nutricional convencional i que condueix a un deterior funcional
progressiu.

Definition and classification of cancer cachexia: an

international consensus. Fearon K, Strasser F, Anker SD,
Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A, Loprinzi C,
MacDonald N, Mantovani G, Davis M, Muscaritoli M, Ottery F,
Radbruch L, Ravasco P, Walsh D, Wilcock A, Kaasa S, Baracos
VE.Lancet Oncol. 2011 May;12(5):489-95. Epub 2011 Feb 4.
 LA CAQUEXIA COMO
SINDROME
MULTIORGÁNICO

7Cáncer cachexia: understanding the molecular basis.

NATURE REVIEWS | CANCER. Vol 14. NOV 2014
 ETIOPATOGÈNIA DE LA MALNUTRICIÓ EN EL CANCER
Paciente Tratamiento
Tumor

Alteraciones Alteraciones
Alteraciones neuropéptidos/vías Estado Estado
Factores Citocinas hormonales
mecánicas o regulación de la físico psicológico Cirugía QMT RDT
funcionales del tumorales
ingesta
aparato digestivo

FMP TNFα  ↓ Anorexia

Odinofagia Inmovilización Depresión Disfagia Anorexia
FML IL-1 Hormonas Hormonas Disgueusia
Disfagia
IL-6 catabólicas anabólicas  5-HT Incapacidad Ansiedad Saciedad Náuseas
Disgueusia FIP  Leptina precoz Vómitos Xerostomía
IFNγ Dolor
Saciedad precoz  CCK Fístulas Estreñimiento Disfagia
Obstrucción intestinal ↓ NPY Diarrea Diarrea Enteritis
Fístulas Catecolaminas Malabsorción Mucostitis
Insulina
Diarrea Glucagón Dumping Disgueusia
Emesis Cortisol Infección
Malabsorción Intestino
corto

Alteraciones
metabólicas Anorexia

 Ingesta
 GEB
Respuesta
inflamatori
a sistémica  Metabolismo anaerobio de la
glucosa
Anorexia

Proteólisis Estado
 Ingesta
catabólico
 Neoglucogénesis

 Lipólisis

 Resistencia a la insulina
R. Puig, 2011.
FMP: factor movilizador de proteínas; FML: factor movilizador de lípidos; FIP: factor inductor de proteólisis; GEB: gasto energético basal; NPY: neuropéptido Y; CCK: colecistoquinina; QMT: quimioterapia;
RDT: radioterapia
Evans WJ, Clinical Nutrition 2008
 La caquèxia cancerosa:
- Augmenta la morbi-mortalitat.
- Disminueix la qualitat de vida.
- Augmenta la despesa sanitària.

 La caquèxia cancerosa és un factor pronòstic independent de

mortalitat en el càncer.
 En el moment del diagnòstic del càncer, la caquèxia afecta al
15-40% dels pacients i pot afectar fins al 60-80% dels pacients
amb malaltia avançada.
 CAQUEXIA AYUNO

Peso Corporal

Masa magra

Masa grasa

Gasto energético en reposo

Reactantes de fase aguda

Proteolisis

Lipolisis
CRITERIS DIAGNÒSTICS
 Reducció de pes > 5% en els últims 6 mesos (en absència
d’inanició simple).
o
 Qualssevol grau de pèrdua de pes > 2% + IMC < 20 kg/m2
o
 Qualssevol grau de pèrdua de pes > 2% + sarcopènia
(disminució de múscul esquelètic).
AVALUACIÓ MÚSCUL ESQUELÈTIC
• Antropometría. Área muscular de la parte media
del brazo.
- hombres < 32 cm2
- mujeres < 18 cm2).

• Absorciometría de rayos X de energía dual

(DEXA) Índex de múscul esquelético de
extremidades
- hombres < 7,26 kg/m2
- mujeres < 5,45 kg/m2).
AVALUACIÓ MÚSCUL ESQUELÈTIC

• TC. Índice de músculo esquelético lumbar

- hombres < 55 cm2/m2
- mujeres < 39 cm2/m2).

• Impedancia bioelèctrica. Índex de masa

corporal total no adiposa sin hueso
- hombres < 14,6 kg/m2
- mujeres <11,4 kg/m2).
AVALUACIÓ MÚSCUL ESQUELÈTIC

• Valores de referencia definidos (específicos para

cada sexo). Y edad???
• Determinaciones estandarizadas de la
composición corporal:
- Percentil < 5 (los valores de referencia
relativos a parámetros específicos de cáncer son
escasos pero una regla generalmente aceptada
es la muscularidad absoluta <p5) .
- Medida directa de la muscularidad si
retención de líquidos, masa tumoral grande u
obesidad.
 Fearon KC, Lancet Oncol 2011; 12: 489-95

Precaquèxia Caquèxia Caquèxia refractària

Reducció de R. pes >5% Grau de caquèxia variable

pes <=5% o
R. de pes >2% +
IMC < 20 / sarcopènia.

Anorèxia i Sovint reducció de Malaltia cancerosa procatabòlica i

canvi consum alimentari/ sense resposta al tractament
metabòlic. inflamació sistèmica. anticancerós.
Puntuació funcional baixa
Supervivència esperada < 3 mesos.
ALGORITME PEL MANEIG DE LA CAQUÈXIA EN CÀNCER
Examen de detecció
Pèrdua de pes, IMC o mesura directa de la muscularitat

Determinació de l'estadi
Precaquèxia Caquèxia Caquèxia refractària

Avaluació
Gravetat
Fenotip
-Anorèxia i consum alimentari
-Impuls catabòlic
-Massa i força musculars
-Efecte funcional i psicosocial

Maneig
Precaquèxia Caquèxia Caquèxia refractària
Seguiment Maneig multimodal segons el Pal·liació de les símptomes
Intervenció preventiva fenotip (amb priorització dels Suport psicosocial
factors contribuents Debat ètic envers el suport
reversibles) nutricional
AVALUACIÓ DE LA CAQUÈXIA CANCEROSA

• Anorexia o reducción del consumo

alimentario
• Impulsores del catabolismo
• Masa y fuerza musculares
• Efectos funcionales y psicosociales
AVALUACIÓ DE LA CAQUÈXIA CANCEROSA
EVALUACIÓN: REDUCCIÓN CONSUMO
ALIMENTARIO
• Registro dietético (comparar respecto habitual,
cuantificar proteínas y calorías…)
• Causas:
- Reducción del estímulo central
- Alteraciones quimiosensitivas (sabores, olfato)
- Reducción motilidad gastroduodenal (saciedad
precoz, náuseas…)
- Dismotilidad del tracto distal (estreñimiento).
- Causas secundarias: sintomatología, malos
hábitos…
AVALUACIÓ DE LA CAQUÈXIA CANCEROSA
EVALUACIÓN: IMPULSORES DEL
CATABOLISMO
• Proteína C Reactiva (PCR): Índice de inflamación
sistémica más ampliamente aceptado (la caquexia
puede existir sin que haya inflamación sistémica
manifiesta).
• Capacidad de respuesta a la QT.
• Rapidez de la progresión.
• Tratamiento prolongado con corticoides
• Hipogonadismo
• Aumento del gasto energético en reposo
AVALUACIÓ DE LA CAQUÈXIA CANCEROSA

EVALUACIÓN: MASA Y FUERZA MUSCULARES

• MASA MUSCULAR: TC o resonancia magnética RM,
DEXA, antropometría y bioimpedancia (por este
orden).
• FUERZA MUSCULAR: Dinamometría de prensión
manual de extremidad superior y fuerza de extensión
de la extremidad inferior.
AVALUACIÓ DE LA CAQUÈXIA CANCEROSA

EVALUACIÓN: FUNCIONAL
• Evaluación regular de la actividad física
• European Organisation for Research and Treatment
of Cancer (EORTC) Quality of Life Questionnaire
(QLQ-30)
• Cuestionario Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG) completado por el paciente.
• Índice Karnofsky
EVALUACIÓN: FUNCIONAL
EVALUACIÓN: FUNCIONAL
EVALUACIÓN: PSICOSOCIAL

• Encuestar al paciente en relación al

desasosiego, culpa, presión o estrés
asociadas a la reducción del consumo
alimentario o la pérdida de peso.
 CAQUÈXIA

FÀRMACO-NUTRIENTS: TRACTAMENT FARMACOLÒGIC:

- Àcids grassos omega-3 - Acetat de megestrol
- Ca-HMB - AINEs
- IECAs
- Cannabinoids (Dronabinol)
- GH recombinant
- Ghrelina/Anamorelina
- Anabolitzants/Enobosarm
- Anticossos de les Citoquines
- Bloquejants de l’acció de la
miostatina
 Tractament nutricional convencional?
L’increment d’aportació energètica i proteica és incapaç de
revertir el procés catabòlic existent.
 Tractament farmacològic?
- Acetat de megestrol
- AINEs
- IECAs
- Cannabinoids (Dronabinol)
- GH recombinant
- Ghrelina/Anamorelina
- Anabolitzants/Enobosarm
- Anticossos de les Citocines
- Bloquejants de l’acció de la miostatina
 Farmaconutrients?

- B-hidroxi-beta-metilbutirat
(HMB).
- Àcids grassos omega-3.
 QUÈ ÉS EL HMB;
B-HIDROXI-B-METILBUTIRAT?
 El HMB és un metabolit de l’aminoàcid ramificat Leucina.

 Molt utiliztat per atletes i culturistes per els seus efectes

demostrats de prevenció del dany muscular després de l’execici.

 Enmodels experimentals el HMB, diminueix la proteòlisi

depenent del sistema ubiquitun-proteosoma.
 La leucina (AAR):
- Material per a la síntesi proteica.
- Principal regulador, junt amb la insulina, del metabolisme
proteic: POTENT ANTICATABOLIC.
- No està del tot clar com la leucina i el seu derivat a-
cetoisocrapoic (KIC) interaccionen amb el metabolisme proteic.
 HMB es produeix de forma endógena al citosol del múscul i del
fetge.
 Contribueix a la síntesi de colesterol, ja que en el seu
metabolisme es forma hidroximetilglutaril-coenzima-A (HMG-
CoA).
 La teoria inicial de l’acció de l’HMB al múscul és que les
cèl·lules musculars danyades no serien capaces de sintetitzar
suficient HMG-CoA per a sustentar la síntesi de colesterol i
amb això l’adient funcionament de les membranes de les
cèl·lules musculars (miòcits).
 La suplementació de la dieta amb HMB seria una font
convenient per a la producció de HMG-CoA als miòcits.
 Aquesta hipòtesi estaria recolzada en el fet de que la
suplementació amb HMB disminueix el dany muscular.
 La conversió de leucina en HMB és extremadament
ineficient.
 En condicions normals una persona (70 kg) produeix de 0,2
– 0,4 g/dia de HMB depenent de la quantitat de leucina de la
dieta.
 Aliments que contenen leucina (aliments proteics):
- Llet i derivats làctics
- Clara d’ou
- Peix
- Avellanes, nous, ametlles, cacaus i pinyons.
- Blat, civada, avena i arròs.
- Soja, faves, mongetes, cigrons i llenties.
 S’ha demostrat que l’HMB inhibeix la proteòlisi en un 80%
del múscul de rates i pollastres, la síntesi proteica augmenta
un 20%.
 Estudis in vivo en animals han demostrat que l’HMB no te
efectes perjudicials en les concentracions normalment
utilitzades en essers humans (3 g/dia) i no presenta efectes
tòxics tot i que se’n consumeixi en quantitats molt elevades
(100 g/dia) (Excreció urinària).
 L’HMB frena la degradació muscular durant l’exercici en
joves i en ancians.
 En ancians el consum regular durant un any d’una mescla
d’HMB amb arginina i glicina augmenta el recanvi muscular i
la massa magra.
 S’ha observat que la suplementació amb 3 g/dia CaHMB pot
preservar la MM en ancians i pacients amb càncer, SIDA i
traumatològics.
Setembre 2013.

MEDLINE:
- 207 estudis amb les paraules claus.
- 37 estudis.
HMB. CONCLUSIONES

• No efectos secundarios en las dosis empleadas.

• Mayoría de estudios: HMB + otras moléculas: Glu,
Arg y/o Vit C.
• Se necesitan más estudios para conocer:
- Forma de suplementación: polvo, bebida,
cápsulas…
- Duración óptima
- Interacciones
- Coste-beneficio.
 Àcid gras poliinsaturat de la família dels omega-3 que pot
contribuir a normalitzar algunes de les alteracions
metabòliques observades en la patogènia de la caquèxia
cancerosa. Se li han atribuït múltiples accions anti-caquèxia
 A nivell experimental l’EPA:
- Inhibeix el creixement tumoral en rates.
- Efecte protector envers el desenvolupament i la progressió
d’alguns models tumorals.
- Actua com un agent contra-regulador dels mediadors de la
caquèxia.

Karmali RA: Historical perspective and potential use of n-3 fatty acids in therapy
of cancer cachexia. Nutrition 1996;12:S2-S4.
Tisdale MJ: Inhibition of lipolisis and muscle protein degradationby EPA in
cancer. Nutrition 1996; 12:S31-S33.
 ACCIONS DE L EPA FRONT LA CAQUÈXIA CANCEROSA
Tratamiento
Tumor Paciente

Alteraciones Alteraciones
Alteraciones neuropéptidos/vías Estado Estado
Factores Citocinas hormonales
mecánicas o regulación de la físico psicológico Cirugía QMT RDT
funcionales del tumorales
ingesta
aparato digestivo

FMP TNFα  ↓
Odinofagia Inmovilización Depresión Disfagia Anorexia Anorexia
Hormonas Hormonas
Disfagia FML IL-1  5-HT Incapacidad Ansiedad Saciedad Náuseas Disgueusia
catabólicas anabólicas
Disgueusia FIP IL-6  Leptina Dolor precoz Vómitos Xerostomía
Saciedad precoz IFNγ  CCK Fístulas Estreñimiento Disfagia
Obstrucción ↓ NPY Diarrea Diarrea Enteritis
intestinal Catecolaminas Insulina Malabsorción Mucostitis
Fístulas Glucagón Dumping Disgueusia
Diarrea Cortisol Infección
Emesis Intestino
Malabsorción corto

Alteraciones
metabólicas Anorexia

 Ingesta
 GEB
Respuesta
inflamatoria
sistémica  Metabolismo anaerobio de la
glucosa
Anorexia
 Proteólisis

 Estado
Ingesta catabólico
 Neoglucogénesis

 Lipólisis

 Resistencia a la insulina
Modificado de R. Puig, 2011.
FMP: factor movilizador de proteínas; FML: factor movilizador de lípidos; FIP: factor inductor de proteólisis; GEB: gasto energético basal; NPY: neuropéptido Y; CCK: colecistoquinina; QMT: quimioterapia;
RDT: radioterapia
 Pels efectes immunosupressors de l’EPA s’ha suggerit que
en determinades circumstàncies podria ser perjudicial.
 En animals s’ha demostrat que l’administració d’EPA, més
que produir immunosupressió generalitzada:
- Modularia la resposta del sistema immune.
- Tindria efectes beneficiosos en condicions d’inflamació
sense produir efectes nocius en la resposta antigènica
específica.

Barber MD, Fearon KCH, Ross JA: Eicosapentaenoic acid modulates the
immune response but has no effect on a mimic of entigen-specific
responses. Nutrition 2005; 21:588-593.
 La suplementació amb àcids grassos omega-3 té un efecte
beneficiós en pacients amb càncer?

La evidència dels assajos clínics es contradictòria i actualment

no és possible arribar a cap conclusió ferma en relació a la
millora del estat nutricional/ funció física (Grau d’evidència C).
És poc probable que els àcids grassos omega-3 augmentin la
supervivència en càncer avançat.

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology 2006.

 La eficàcia del tractament amb EPA /SNO sembla ser
críticament depenent de l’acceptació. L’acceptació pels
pacients de fórmules nutricionals hipercalóriques-
hiperproteiques és limitada perquè s’afegeix a l’anorèxia
que presenten els pacients, el regust d’oli de peix d’aquest
productes. És necessari millorar la palatabilitat d’aquests
productes per facilitar la seva acceptació i s’espera que així
augmenti la seva efectivitat.
 S’esperen els resultats de nous estudis.

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology 2006.

 Revisió sistemàtica de la literatura amb l’objectiu d’obtenir
recomanacions per l’ús en clínica de omega-3 en pacient
amb càncer.
Guidelines ESPEN 2006 Grau evidència B:
 L’ús de suplements d’àcids grasos ω-3 és
beneficiós en pacients amb càncer avançat i
pèrdua de pes.
 Tipus de tumors: Neoplàsia de pàncrees i tracte
GI superior
 EPA/DHA ratio 2:1
 Dosi: 1,5-2 g/dia d’EPA

Grau evidència C:
 Duració del tractament un mímim 8 setmanes
 No diferències en la supervivència respecte acetat
de megestrol (2 estudis), però si respecte placebo (1
estudi).
 Influence of eicosapentaenoic acid supplementation on
lean body mass in cancer cachexia. R A Murphy, E Yeung, V
C Mazurak and M Mourtzakis. British Journal of Cancer
(2011)105, 1469–1473.
 Aquesta revisió examina el potencial de la suplementació
amb EPA envers la massa magra i analitza les limitacions
dels estudis actuals per identificar els mètodes que podrien
ajudar per nous assajos clínics.
 Sembla que els resultats poc prometedors d’aquets estudis
tenen a veure amb el seu disseny.
 En propers estudis:
- La possibilitat d’escollir entre càpsules o líquid o SN
enriquit pot millorar el compliment.
- S’haurien d’estratificar els resultats en funció de la
incorporació de l’EPA als fosfolípids plasmàtics.
- La mesura del múscul esquelètic s’hauria de realitzar
mitjançant TC.
- EPA pot ser més efectiu si es proporciona de forma precoç,
abans de que la pèrdua de múscul sigui accelerada (el
manteniment o el guany de múscul serà més probable).
 LA CAQUÈXIA és una síndrome multifactorial caracteritzada per
una pèrdua greu de pes, massa muscular y massa grassa i per un
catabolisme proteic incrementat como a conseqüència d’una
malaltia subjacent i no pot ser revertida únicament amb
tractament nutricional.

 La caquèxia cancerosa continua essent una síndrome clínica difícil

i la seva importància radica en l’alta prevalença i el seu profund
efecte advers en la qualitat de vida i la supervivència dels
pacients.

 La falta d’una definició, d’uns criteris diagnòstics i d’una

classificació ha dificultat fins ara l’avanç tant en assajos clínics com
en la pràctica clínica.
 La principal etiologia de la caquèxia és l’elaboració
excessiva de CITOQUINES PROINFLAMATÒRIES (IL-1, IL-2,
INF-, TNF-α).

 Donades les conseqüències nefastes de la caquèxia, és

imprescindible realitzar un cribatge nutricional sistemàtic
en pacients d’alt risc per tal de detectar aquells en situació
de precaquèxia i iniciar mesures preventives.
 El tractament de la caquèxia ha de ser multimodal:
- Tractament de la patologia de base
- Tractament nutricional
- Tractament farmacològics dels símptomes que interfereixin amb
la ingesta
- Rehabilitació funcional.

 Quan la dieta oral no sigui suficient, s’hauran de pautar SN o NE

per sonda enriquits amb fàrmaco-nutrients.
 S’ha observat que la suplementació amb 3 g/dia CaHMB pot
preservar la MM en ancians i pacients amb càncer, SIDA i
traumatològics.
 No hi ha dubte en la seguretat de l’HMB.
 La majoria d’estudis aportaven HMB juntament amb altres
molècules: glutamina, Arginina i vitamina C.
 Calen més estudis per conèixer la efectivitat i el mode
d’acció de l’HMB, particularment en condicions
patològiques.
 Falten estudis que es centrin en el múscul esquelètic, o
almenys en la massa magra, tenint en compte la nova definició,
i que utilitzin mesures directes (TC).
 La controvèrsia respecte a la eficàcia de l’EPA en el
manteniment del múscul esquelètic es pot deure al disseny
dels estudis que s’han realitzat fins al moment.
 El fet que s’hagi trobat evidència en la utilització de l’EPA per
millorar el pes (imatge corporal), qualitat de vida és motiu
suficient per a la seva utilització en pacients amb càncer.