BORANG DEKLARASI KESIHATAN

Aktiviti : KEJOHANAN SOFBOL MAJLIS SUKAN SEKOLAH PERAK (MSSPK) 2023

` – KATEGORI LELAKI BAWAH 12 TAHUN

Tarikh : 21 HINGGA 23 JULAI 2023

Masa : 8.00 PAGI – 5.30 PETANG
Tempat : SK SERI MANJUNG

Nama Penuh Peserta: …………………………………………….……...…………………………………………….

Alamat Tetap: …………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Nombor Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………………….

Nombor Telefon (Rumah): ...………………………………………………………………………………………….

Umur::

…………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh Lahir: …………………………………………………………………………………………………………..

Pihak yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

Nama : …………………………………………………………………………………………….

Hubungan : …………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

Nombor Telefon (R) : ………………………… Nombor Telefon (H/P): ………………….………

SEJARAH PERUBATAN

Sila tandakan  pada kotak YA( jika berkenan )

Bil. Penyataan YA Bil. Penyataan YA

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan / pembedahan

1 8
tulang terkini

Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan/penyakit

2 9
ubatan, air sungai asma

3 Mabuk laut atau pergerakan 10 Sawan

4 Masalah kemurungan 11 Diabetes

Alah kepada makanan tertentu

Migrain/pening kepala yang
5 12 (nyatakan):
teruk
……………………………….

Pernahkah dalam tempoh sebulan yang lalu anda menghadapi sebarang penyakit berjangkit
6 ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit? Adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?

Lain-lain masalah : (sila nyatakan)

7
……………………………………………………………………………………………………

Jika anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila nyatakan maklumat terperinci pada ruangan di bawah
untuk makluman dan tindakan pihak urusetia.

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.

T. Tangan Peserta : …………………………………………. Tarikh :

……………………….
T. Tangan Ibu bapa/Penjaga : …………………………………………. Tarikh : ……………………….

(Nama: ………………………………………….) No. KP: ……………………….