Mẫu 1

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢNG KÊ KHAI THÀNH TÍCH

Các hoạt động ngoại khóa Năm học 20… – 20…
Họ và tên:……………………………………………………Sinh ngày:………………………..
Địa chỉ thường trú:…………………………………………..Điện thoại:…………………….....
Khoa:.………………………………………..………………MSSV:…………………………..
Số tài khoản ngân hàng:………………………Ngân hàng:……………………………………...
(Tên chủ tài khoản ngân hàng :………………………………………………………………………….)
Theo quy định khen thưởng của nhà trường về hoạt động ngoại khóa năm học 20…. – 20…. tôi
đã phấn đấu và đề xuất thành tích hoạt động ngoại khóa (Xuất sắc / Tích cực) ………………..…….
với thành tích cụ thể như sau:
1. Đã đạt thành tích trong các hoạt động ngoại khóa như:
TT Tên một số hoạt động ngoại khóa Thời gian – Thành tích (đính kèm Ghi chú
đã tham gia Địa điểm giấy khen, bằng khen)
1

2. Kết quả học tập:

- Điểm trung bình năm học 20…. – 20…. (HK1, HK2, HK3): …………………..
3. Có ý thức học tập và rèn luyện tốt. Không bị bất kỳ một hình thức kỷ luật nào của Trường
và của Khoa. Điểm rèn luyện sinh viên năm học 20…. – 20…. như sau:
- Điểm rèn luyện:……………............
- Xếp loại:……………………………
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước
nhà trường.
Tp.HCM, ngày… … tháng……năm 20…
Xác nhận của Khoa Sinh viên ký tên
(Ký tên và ghi rõ họ tên)