Sở Y tế PHIẾU THEO DÕI MS: 17/BV-01

................................................. TRUYỀN DỊCH Số vào viện: ......................

Khoa:.......................................
- Họ tên người bệnh: ...............................................................................................Tuổi: ....................... Nam/Nữ
- Số giường: ........................... Buồng: ..................................................................................................................
- Chẩn đoán: .................................................................................................................................
Thời gian
Ngày TÊN DỊCH TRUYỀN/ Số Lô/ Số Tốc độ bắt kết BS chỉ định YT (ĐD )
tháng HÀM LƯỢNG lượng sản xuất giọt/ph đầu thúc thực hiện

Hướng dẫn: - Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

- In khổ A4 dọc. Mẫu này cài ở bảng đầu giường.

1
 Thời gian
Ngày TÊN DỊCH TRUYỀN/ Số Lô/ Số Tốc độ bắt kết BS chỉ định YT (ĐD )
tháng HÀM LƯỢNG lượng sản xuất giọt/ph đầu thúc thực hiện

Hướng dẫn: - Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

- In khổ A4 dọc. Mẫu này cài ở bảng đầu giường.