Декану / директору ___________________

назва факультету/ НН інституту

___________________________________________
Власне ім’я, ПРІЗВИЩЕ
студента
______________________________________
назва факультету/НН інституту

________________________форми навчання
денної / заочної
______ курсу, групи __________
______________________________________
Прізвище, ім’я, по-батькові

навчання за ___________________________
державним замовленням / за договором за рахунок коштів фізичних
(юридичних) осіб

тел.:____________________

ЗАЯВА

Прошу надати мені академічну відпустку

________________________________________________________________
за станом здоров’я / за сімейними обставинами / у зв’язку з вагітністю й пологами / у зв’язку з
призовом на строкову військову службу / у зв’язку з призовом на військову службу під час
мобілізації/ у зв’язку з призовом на військову службу в особливий період / у зв’язку з призовом на
військову службу за призовом осіб із числа резервістів в особливий період / для догляду за дитиною до
досягнення нею трирічного віку / у зв’язку з участю в програмі академічної мобільності

з _____________20__ р. по _____________20__ р.

До заяви додаю:

Висновок ЛКК / медичну довідку / копію повістки з військкомату / копію наказу

про зарахування на військову службу / копію свідоцтва про народження
дитини / інші підтвердні документи за необхідності

______________ ____________
(дата) (підпис)

Примітка:
1. Студент особисто пише заяву і надає до деканату факультету / НН інституту.
2. До заяви додаються підтвердні документи залежно від причини надання академічної відпустки.