HASTA HİKAYESİ VE

DEĞERLENDİRME
Öğr. Gör. Ebru Gül SEZİK
ü Hastanın hikayesi, hasta odaya girdiği anda
başlar.
üİfade
üDuruş
üYürüyüş
üDüzenli not tutulmalı
üKaydedilen bilgiler açık-net olmalı
üYapılan her test ve tedavi değişikliğinin tarihi
düzenli kaydedilmeli
üHasta ile karşılıklı görüşme
üEmosyenel hastalığı varsa hasta yakını
 Hikaye genellikle şu
prensipleri içerir:
qAna şikayet veya yakınma
qHastalığın hikayesi (semptomlar)
qHastanın fonksiyonel hikayesi
qÖzgeçmişi-soygeçmişi
qVücut sistemlerinin gözden geçirilmesi
qSosyal hikayesi (ailesi, ev yaşantısı, yaşam
şekli, iletişimi)
qUğraşı hikayesi (eğitim düzeyi, hobileri, iş
yaşantısı, finansları)
qPsikolojik ve psikiyatrik hikayesi
qKardiovasküler ve hastalığa ait risk faktörleri
qAldığı ilaçlar
 Ana şikayet veya yakınma:

Hastanın yardım istediği temel sorundur.

Yakınmanın şekli semptomların

şekillendirilmesinde, hastalığın belirlenip
kesinleştirilmesinde önemli rol oynar.

Ana şikayetin tanımlanması sırasında önemli bir

konu da, fonksiyon kaybının olup olmadığıdır.
• Fonksiyon kaybı varsa hastanın şikayetlerinden buna neden
olan faktör belirlenmelidir.
 Hasta içinde bulunduğu durumu anlatırken, hastalığın
hikayesi de alınmış olur.

«Hastalarınızı dikkatle dinleyin ki, onlar size tanıyı söylesin.»

Hastalığın
hikayesi Bulgular hikayeyle beraber sözel olarak alındıktan sonra,
(semptomlar): semptomlarla ilgili özel sorulara geçilir.

Semptomların analizinde şikayetin başlangıç tarihi,

karakteri ve ciddiyeti, lokalizasyonu ve genişliği, zamanla
ilişkisi, diğer şikayetlerle birleşip birleşmediği, yakınmayı
etkileyen faktörlerin varlığı, önceki tedavileri ve sonuçları,
hastalığın seyri, alevlenme ve durgun olduğu dönemler
kaydedilmelidir.
Hastanın fonksiyonel hikayesi

Yalnız o andaki fonksiyonel

Hastalığın fonksiyonel
değerlendirilmesi, sıklıkla
fonksiyon kaybını açığa
çıkarır.
Fonksiyonel hikayede,
durumu değil, hastalıktan
hastalıktan sonra geriye
önceki fonksiyonel
kalan kapasite
düzeyinde bilinmesi
değerlendirilmelidir.
gerekir.

Hastalığın; işini, sosyal

yaşantısını ve günlük
Hastanın karşılaştığı
aktivitelerini ne düzeyde
problemler varsa not
etkilediği öğrenilmeli,
edilmelidir.
bağımsızlık düzeyi
değerlendirilmelidir.
Özgeçmişi-Soygeçmişi

Hastanın yaşamı boyunca sağlığı,

fonksiyonel yetenekleri, operasyon
öyküsü konusunda bilgi alınmalıdır.

Konjenital problemler ve kalp

hastalıklarında aile hikayesi
önemlidir.
Vücut sistemlerinin gözden geçirilmesi:

• Kardiyovasküler, pulmoner,
nörolojik, kas-iskelet sistemleri
hem hasta dosyasından hem de
hastadan alınacak hikaye ile
gözden geçirilmelidir.

• Tedavi ve eğitimde vücut

fonksiyonlarının durumu önemlidir.
 Sosyal hikayesi:

Hastanın kimler ile Standart ev yaşamı, Hastanın aile Hastanın iletişim

nerede yaşadığı, dieti, sigara, alkol, desteği, yaşam düzeyi
tedavi sırasında ilaç bağımlılığı not kondüsyonu, belirlenmelidir
veya bittikten sonra edilmelidir. fonksiyonel (dinlenme, okuma,
nereye gideceği, yeteneklerini konuşma ve yazma
yaşadığı evin etkileyeceği için yeteneğine
hastalığa uygun gözden geçirilmesi bakılmalıdır)
olup olmadığı, gerekir.
ailenin evdeki
bakımı sağlamadaki
etkinliği
öğrenilmelidir.
Uğraşı hikayesi:
q Hastanın eğitim düzeyini, işini ve nerede çalıştığını, iş dışındaki özel
becerilerini, hobilerini öğrenmek, hasta eski işine geri dönemeyecekse

önemlidir.

Psikolojik ve psikiyatrik hikayesi:

q Hastalıktan önceki ve şimdiki sosyal, psikolojik durumu, yaşama ve

hastalığa bakış açısı öğrenilmelidir.
Kardiovasküler ve hastalığa ait risk faktörleri:
q Hastalığın ilerlemesine neden olabilecek risk faktörleri araştırılmalıdır.

Aldığı ilaçlar:
q Hastanın kullandığı ilaçlar ve bunların günlük dozları kaydedilmelidir.
Hikayenin alınmasından sonra fiziksel değerlendirmeye geçilir.
 DEĞERLENDİRME
q Hastalığın değerlendirilmesi, hem tanının güçlenmesine yardım eder hem
de tedavi programının çizilmesine yol gösterici olur.

q Kesin ve doğru bir tedavi, hastanın ve hastalığın kapsamlı

değerlendirilmesiyle elde edilir.

q Değerlendirme şunları içermelidir:

qS – Subjektif değerlendirme (Hikaye ve gözlem)

qO – Objektif değerlendirme (Testler)
qA – Analiz (Elde edilen bilgilerin analizi)
qP – Plan (Tedavi programının planlanması)
DEĞERLENDİRME

q Subjektif değerlendirmeden sonra yapılan testler:

q Nörolojik değerlendirme
q Mental durum, motor sistem, duyu sistemi, refleksler, görme-işitme-
yutma ve konuşma yeteneği, yürüme ambulasyonu
qKas-iskelet sistemi, yumuşak doku ve eklem değerlendirilmesi
qDeri
qMesane ve bağırsak fonksiyonu
qAğrı
qFonksiyonel değerlendirme
qGünlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi
 Nörolojik Değerlendirme
q Mental Durum:
q Hastanın yer, zaman, kişi oryantasyonu, hafıza, dikkat toplama, hesaplama yeteneği,
düşünce ve düşüncelerini özetleme, davranış, emirleri takip etme, yargı ve görüşleri,
bilinç düzeyi, mental durumun değerlendirilmesindeki başlıca kriterlerdir.

q Eğer hastanın genel durumu ciddiyetini koruyorsa Glasgow koma skalası kullanılır.
Bu skala 3 temel değerlendirmeden oluşur:
üGözlerin açılması
üSözel cevaplar
üMotor sistem cevabı
Nörolojik Değerlendirme

qMotor Sistem:
qSpontan motor aktivite, fasikülasyon, tremor kaydedilmelidir.
Palpasyonla hassasiyet, sertlik, azalmış veya artmış tonus ve
nodüller belirlenebilir.
qNormal eklem hareketi, kas kuvveti, kısalığı ve esnekliği
değerlendirilmelidir.
Nörolojik değerlendirme

q Duyu Sistemi:

q Ağrı, sıcak, soğuk, vibrasyon, pozisyon hissi, iki nokta ayırımı,

dokunma duyusu, anestezi (bütün duyuların tamamen
kaybolması), hipoestezi (duyuların azalması), parestezi
(iğnelenme, karıncalanma hissi), distezi (ağrı hissi, özellikle
stimulasyonla ağrı hissi), hiperestezi (aşırı hassasiyet)
değerlendirilmelidir.

q Duyu testi ile hastalığın lokalizasyonu belirlenmiş olur.

 Nörolojik değerlendirme

qRefleksler:
q Derin tendon refleksleri, yüzeysel refleksler
ve patolojik refleksler değerlendirilmelidir.
q Örn.: üst motor nöron lezyonlarında derin
tendon refleksleri hiperaktif, alt motor nöron
lezyonlarında ise azalmış veya kaybolmuştur.
 • Görme-işitme-yutma ve konuşma:
Nörolojik (afazi, disfazi, afoni, disfoni)
değerlendirilmelidir.
değerlendirme
• Yürüme ve ambulasyon:
Gözlem yolu ile gerekirse yürüme
analizi yapılarak değerlendirilir.
Hastanın kullandığı yardımcı
araçlar varsa ambulasyonun bu
araçlarla da değerlendirilmesi
gerekir.
 Kas-iskelet Sistemi, Yumuşak Doku ve Eklem
Değerlendirilmesi

q Bu değerlendirme gözlem, palpasyon, pasif ve aktif hareket

sınırlarınn ölçülmesini, kas kuvveti testini ve eklem stabilitesini
kapsar.
q Vücut sağ ve sol tarafı simetrik olarak incelenmeli
q Postür, atrofi, ödem, skar dokusu, deri değişiklikleri
gözlenmelidir.
q Kas, eklem, kemik palpe edilmeli; spazm, ödem, hassasiyet
olduğu durumlarda diğer değerlendirmeler de yapılmalı,
gerekiyorsa gonyometrik ölçümle eklem limitasyonları
belirlenmelidir.
 Kardiyak ve Pulmoner Sistemin Değerlendirilmesi:
q En önemli yeri efor testleri almaktadır.

q Ayrıca akciğer fonksiyon testleri ve göğüs çevre ölçümlerinin de

değerlendirilmesi gerekir.

Deri
q Trofik bozukluklar açısından incelenmelidir.
 Mesane ve Bağırsak Fonksiyonu
qBu sistemlerin fonksiyonlarının bozulması, hastalığın prognozunu
olumsuz yönde etkiler.

qDeğerlendirilerek gerekirse tedavi programına dahil edilmelidir.

Ağrı

q Ağrının değerlendirilmesinde farklı skalalar kullanılabilir. Bu skalalarda

ağrı şiddeti göz önünde bulundurulmalıdır.
 Fonksiyonel Değerlendirme
qHastanın nörolojik durumu ve bilinç düzeyi bazı profiller kullanılarak
değerlendirilir. Böylece hastanın fonksiyonel düzeyine karar verilir.

Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi

q Hastanın yemek yeme, makyaj, saç, diş bakımı, yatak, banyo, tuvalet,
giyinme, transfer, tekerlekli sandalye ile ambulasyon ve araç kullanımı

gibi günlük yaşamdaki aktivitelerinin, bağımsızlık düzeyinin belirlenmesi

açısından değerlendirilmesi gerekir.

Teşekkürler