HALMASHAURI YA MANISPAA YA UBUNGO

BARUA ZOTE ZITUMWE KWA MKURUGENZI WA MANISPAA

SimuNa: 0222-926341 MKURUGENZI WA MANISPAA
Fax Na: 0222-926342 MANISPAA YA UBUNGO
S.L.P. 55068,
Unapojibutafadhalitaja: DAR ES SALAAM

Kumb NA. UMC/LD/……………………. Tarehe: ………………………………2018

KUMBUKUMBU ZA UHAKIKI WA MILKI

ENEO LILILOHAKIKIWA WILAYA ……………….. KATA ………………. MTAA……………...

TAREHE MUDA MIPAKA JINA LA MWOMBAJI SABABU YA KIASI CHA MUDA NAMBA MAENDELEZO
YA MAOMBI/ ARDHI MUOMBAJI YA
ENEO KUPIMIWA/ IOMBWAYO ALIOKAA KIWANJA
KUMILIKISHWA KATIKA NA
ENEO RAMANI

Ninathibitisha kwamba eneo/kiwanja hili/hiki ni mali yangu mimi mwenyewe na

endapo atatokeza mtu mwingine kudai haki juu ya eneo/kiwanja hili/hiki nitawajibika
mimi mwenyewe na Halmashauri haitahusika kwa namna yoyote ile.

Jina la Mwombaji: ………………………………………………………………………….…………

Saini: ………………………………………………………………………………………………………
Tarehe: ……………………………………………….. Namba ya simu: ……………………………
MAJIRANI;
KASKAZINI:
JINA: ………………………………………………….. SAINI: ……………………………………….

MASHARIKI:
JINA: ………………………………………………….. SAINI: …………………………………….…

KUSINI:
JINA: ………………………………………………….. SAINI: ………………………………………

MAGHARIBI:
JINA: ………………………………………………….. SAINI: ……………………………………….

Mimi Mh. Diwani wa Kata/ Afisa Mtendaji wa Kata/Afisa Mtendaji wa Serikali ya Mtaa/
Mwenyekiti wa Serikali ya Mtaa ninathibitisha kwamba eneo/kiwanja hili/hiki ni mali
yake mwombaji na linafaa kuendelezwa hivyo apimiwe/amilikishwe

Afisa Mtendaji wa Serikali ya Mtaa wa ...…………………………………………………………

Jina: ………………………………………………………………………………………………………
Saini na Mhuri: ……………………………………………………………………………………..……
Tarehe: …………………………………………………………………………………………..…….…

Afisa Mtendaji Kata ya ………………………………………………………………………..………

Jina: ……………………………………………………………………………………………...……..…
Saini na Mhuri: ………………………………………………………………………………………….
Tarehe: ……………………………………………………………………………………………………

KWA MATUMIZI YA OFISI TU:

Nimekagua eneo/kiwanja hili/hiki na nimeridhika kwamba linafaa/kinafaa
kupimwa/kumilikishwa na kuendelezwa.

TAARIFA YA UKAGUZI, MAONI NA MATUMIZI YA KIWANJA:

Maoni ya Mpima Ardhi: ………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
Jina: …………………………………….. Saini; ……………………….. Tarehe: ……..……………...

Maoni ya Afisa Mipango Mji (angalia kama upimaji unalingana na mchoro wa

Mipangomiji na toa matumizi ya kiwanja): ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….….…..
……………………………………………………………………………………………………………….
Jina :……………………………………….. Saini: ………………….. tarehe: ……………………......

Maoni ya Afisa Ardhi: …………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
.
Jina………………………………………………. Saini ……………………….. Tarehe ……..……….