C8. Signs and Symptoms of

Machine Translated by Google
số 8
Dấu hiệu và triệu chứng của

Rối loạn khớp thái dương hàm
“Bạn không bao giờ có thể chẩn đoán được điều gì đó mà bạn chưa từng nghe đến.”
JPO dịu nhẹ đến cực kỳ khó chịu. Cảm giác đau ở mô cơ được gọi là đau cơ, có
thể phát sinh do mức độ sử dụng cơ bắp tăng lên. Các triệu chứng thường
liên quan đến cảm giác mỏi cơ và căng cứng. Mặc dù nguồn gốc chính xác của
loại đau cơ này còn đang được tranh luận, một số tác giả cho rằng nó có
liên quan đến sự co mạch của các động mạch dinh dưỡng có liên quan và sự
Trong chương trước, một số sự kiện và tình trạng nhất định đã được mô tả tích tụ các chất thải trao đổi chất trong các mô cơ. Trong vùng thiếu máu
có thể dẫn đến sự thay đổi chức năng bình thường của hệ thống nhai. Các cục bộ của cơ, một số chất gây nghiện (ví dụ, bradykinin, prostaglandin)
yếu tố căn nguyên như chấn thương, căng thẳng cảm xúc, mất ổn định chỉnh được giải phóng, gây đau cơ.5–11
hình, nguồn gây đau sâu và tăng động cơ được coi là những thành phần quan
trọng. Trong chương này, các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của rối
loạn chức năng nhai sẽ được thảo luận. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm Tuy nhiên, đau cơ phức tạp hơn nhiều so với việc sử dụng quá mức và
sàng của rối loạn chức năng nhai có thể được nhóm thành các loại theo cấu mệt mỏi. Trên thực tế, đau cơ liên quan đến hầu hết các bệnh TMDs dường
trúc bị ảnh hưởng: (1) cơ, (2) khớp thái dương hàm và (3) răng. Các rối như không có mối tương quan chặt chẽ với hoạt động gia tăng như co thắt.12–
loạn về cơ và khớp thái dương hàm-mép tạo nên nhóm tình trạng được gọi là 16 Hiện nay người ta đánh giá cao rằng đau cơ có thể bị ảnh hưởng rất
rối loạn khớp thái dương hàm (TMD).1 Đi kèm với các dấu hiệu và triệu nhiều bởi các cơ chế trung ương, 8,17,18 như sẽ được thảo luận sau này
chứng của mỗi loại sẽ là các yếu tố căn nguyên gây ra hoặc góp phần gây ra trong chương này.
rối loạn. Mức độ nghiêm trọng của cơn đau cơ liên quan trực tiếp đến
hoạt động chức năng của cơ liên quan. Vì vậy, bệnh nhân thường cho
biết cơn đau ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của họ. Hãy nhớ
Điều quan trọng khi đánh giá bệnh nhân là xác định rõ cả dấu rằng, khi bệnh nhân báo cáo bị đau khi nhai hoặc nói, những hoạt
hiệu và triệu chứng. Dấu hiệu là một phát hiện lâm sàng khách quan động chức năng này thường không phải là nguyên nhân gây ra rối
mà bác sĩ lâm sàng phát hiện ra khi khám lâm sàng. Một triệu chứng loạn. Thay vào đó, họ nâng cao nhận thức của bệnh nhân về nó.
là mô tả hoặc khiếu nại được bệnh nhân báo cáo. Bệnh nhân nhận Nhiều khả năng hơn là một số loại hoạt động hoặc tác động lên hệ
thức sâu sắc về các triệu chứng của họ, nhưng họ có thể không nhận thần kinh trung ương (CNS) đã dẫn đến đau cơ và do đó việc điều
thức được các dấu hiệu lâm sàng của mình. Ví dụ, một người cho trị hướng tới hoạt động chức năng sẽ không phù hợp hoặc không
biết có cảm giác đau cơ khi mở hàm dưới nhưng hoàn toàn không nhận thành công; đúng hơn, việc điều trị cần hướng tới việc làm giảm
thức được các âm thanh của khớp cũng xuất hiện. Cả đau cơ và âm tác dụng của hệ thần kinh trung ương hoặc có thể là tình trạng
thanh khớp đều là dấu hiệu lâm sàng, nhưng chỉ đau cơ mới được coi tăng động cơ.
là triệu chứng. Để tránh bỏ qua các dấu hiệu cận lâm sàng, người Cũng phải nhớ rằng đau cơ (đau bắt nguồn từ mô cơ) là một loại
khám phải nhận biết sâu sắc các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến đau sâu và nếu nó trở nên liên tục, có thể tạo ra tác dụng kích
của từng rối loạn cụ thể. thích trung tâm. Như đã mô tả trong Chương 2, những tác động này
có thể biểu hiện dưới dạng tác dụng cảm giác (tức là đau quy chiếu
Rối loạn chức năng của cơ hoặc tăng cảm giác đau thứ phát) hoặc tác dụng ly tâm (tức là tác
dụng cơ), hoặc thậm chí là tác dụng tự chủ. Đặc biệt, hãy nhớ
Rối loạn chức năng của cơ nhai có lẽ là khiếu nại TMD phổ biến rằng đau cơ do đó có thể khơi lại cơn đau cơ nhiều hơn (tức là tác
nhất của bệnh nhân tìm cách điều trị tại phòng khám nha khoa.2,3 động theo chu kỳ đã thảo luận ở Chương 2). Hiện tượng lâm sàng
Về tần suất đau, chúng chỉ đứng thứ hai sau đau răng (tức là đau này lần đầu tiên được mô tả19 vào năm 1942 là co thắt cơ theo chu
răng hoặc đau nha chu) về tần suất.4 kỳ và sau đó liên quan đến cơ nhai bởi Schwartz.20 Gần đây hơn,
Chúng thường được nhóm lại thành một nhóm lớn được gọi là rối loạn với những phát hiện cho thấy các cơ bị đau không thực sự bị co
cơ mastic.5 Giống như bất kỳ chứng rối loạn nào, có hai triệu chứng thắt, thuật ngữ đau cơ theo chu kỳ đã được đặt ra cho hiện tượng
chính có thể quan sát thấy: đau và rối loạn chức năng. này. chữ. Tầm quan trọng của chứng đau cơ theo chu kỳ sẽ được thảo
luận sau trong chương này.
Một triệu chứng rất phổ biến khác liên quan đến đau cơ nhai là
Nỗi đau
đau đầu. Vì có nhiều loại đau đầu nên triệu chứng này sẽ được thảo
Chắc chắn, phàn nàn phổ biến nhất của bệnh nhân mắc chứng rối luận ở phần riêng ở phần sau của chương này.
loạn cơ nhai là đau cơ, có thể dao động từ
132
www.pdflobby.com
CHƯƠNG 8 Dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn khớp thái dương hàm 133
giống nhau. Có ít nhất năm loại khác nhau và việc có thể phân biệt giữa
Rối loạn chức năng
chúng là điều quan trọng vì cách điều trị từng loại khá khác nhau. Năm
Rối loạn chức năng là một triệu chứng lâm sàng phổ biến liên quan đến rối loại là co đồng bảo vệ (nẹp cơ), đau cơ cục bộ, đau cân cơ (điểm kích
loạn cơ nhai. Thông thường nó được coi là sự giảm phạm vi chuyển động của hoạt), co thắt cơ và đau cơ mãn tính qua trung ương. Tình trạng thứ sáu
xương hàm dưới. Khi các mô cơ bị tổn thương do sử dụng quá mức, bất kỳ sự được gọi là đau cơ xơ hóa cũng cần được thảo luận. Ba tình trạng đầu tiên
co rút hoặc giãn cơ nào cũng sẽ làm tăng cơn đau. Vì vậy, để duy trì sự (co co cơ để bảo vệ, đau cơ cục bộ và đau cân cơ) thường thấy ở phòng khám
thoải mái, bệnh nhân hạn chế cử động trong phạm vi không làm tăng mức độ nha khoa. Co thắt cơ và đau cơ mãn tính qua trung ương ít gặp hơn. Nhiều
đau. Về mặt lâm sàng, điều này được coi là không có khả năng mở rộng. Hạn rối loạn về cơ xảy ra và giải quyết trong một khoảng thời gian tương đối
chế có thể ở bất kỳ mức độ mở nào tùy thuộc vào nơi cảm thấy khó chịu. ngắn. Khi những tình trạng này không được giải quyết, có thể xảy ra nhiều
rối loạn đau mãn tính hơn. Rối loạn cơ nhai mãn tính trở nên phức tạp hơn
Trong một số chứng rối loạn đau cơ, bệnh nhân có thể từ từ mở rộng hơn và việc điều trị thường được định hướng khác với các vấn đề cấp tính. Do
nhưng cơn đau vẫn còn và thậm chí có thể trở nên tồi tệ hơn. đó, điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng có thể xác định các rối loạn cơ cấp
Sai khớp cắn cấp tính là một loại rối loạn chức năng khác. Sai khớp tính từ các rối loạn mãn tính để có thể áp dụng liệu pháp thích hợp. Đau
cắn cấp tính đề cập đến bất kỳ sự thay đổi đột ngột nào về tình trạng khớp cơ xơ hóa là một rối loạn đau cơ mãn tính, biểu hiện như một vấn đề đau cơ-
cắn do một rối loạn gây ra. Sai khớp cắn cấp tính có thể là kết quả của sự xương toàn thân cần được nha sĩ nhận ra và được quản lý tốt nhất bằng cách
thay đổi đột ngột về chiều dài nghỉ của cơ kiểm soát vị trí hàm. Khi điều giới thiệu đến nhân viên y tế phù hợp.
này xảy ra, bệnh nhân mô tả sự thay đổi trong tiếp xúc khớp cắn của răng.
Vị trí hàm dưới và sự thay đổi kết quả trong tương quan khớp cắn phụ thuộc
vào các cơ liên quan. Ví dụ, với sự ngắn lại nhẹ về chức năng của chân
bướm bên dưới, sự lệch khớp cắn của các răng sau sẽ xảy ra ở phía cùng bên
và sự tiếp xúc sớm của các răng trước (đặc biệt là răng nanh) ở phía đối Một mô hình đau cơ nhai lâm sàng
diện. Với sự rút ngắn chức năng của các cơ nâng (về mặt lâm sàng là một
sai khớp cắn cấp tính khó phát hiện được), bệnh nhân thường sẽ phàn nàn Để hiểu mối quan hệ giữa các rối loạn đau cơ khác nhau, mô hình đau cơ
về việc không thể cắn khớp bình thường. Điều quan trọng cần nhớ là sai nhai sẽ được trình bày (Hình 8.1). Mô hình bắt đầu với giả định rằng các
khớp cắn cấp tính là kết quả của rối loạn cơ chứ không phải nguyên nhân. cơ nhai khỏe mạnh và hoạt động bình thường (như được mô tả trong Chương
Vì vậy, việc điều trị không bao giờ nên hướng tới việc điều chỉnh sai khớp 2). Chức năng cơ bình thường có thể bị gián đoạn bởi một số loại sự kiện.
cắn. Đúng hơn, nó nên nhằm mục đích loại bỏ chứng rối loạn cơ bắp. Khi Nếu một sự kiện quan trọng xảy ra, phản ứng của cơ sẽ xảy ra, được gọi là
tình trạng này được giải quyết, tình trạng khớp cắn sẽ trở lại bình sự co cơ bảo vệ.
thường. Như sẽ được thảo luận sau, một số rối loạn bên trong bao khớp cũng
có thể dẫn đến sai khớp cắn cấp tính. (nẹp cơ). Trong nhiều trường hợp, hậu quả của sự kiện này là nhỏ và sự co
bóp đồng thời nhanh chóng được giải quyết, cho phép chức năng cơ trở lại
bình thường. Tuy nhiên, nếu sự co cơ đồng thời bảo vệ kéo dài, những thay
Mong các bác sĩ lâm sàng xem xét tất cả các rối loạn cơ nhai như nhau. đổi về cấu trúc và sinh hóa cục bộ sau này có thể xảy ra, tạo ra tình
Nếu đúng như vậy thì chắc chắn việc cân nhắc điều trị sẽ trở nên khá đơn trạng gọi là đau cơ cục bộ.
giản. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhận ra rằng đây không Tình trạng này có thể tự khỏi khi nghỉ ngơi hoặc có thể cần sự hỗ trợ điều
phải là trường hợp vì tất cả các rối loạn đau cơ không đáp ứng thành công trị.
với cùng một phương pháp điều trị. Do đó, bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm Nếu chứng đau cơ cục bộ không thuyên giảm, những thay đổi trong mô cơ
nhận ra rằng tất cả các rối loạn cơ nhai không phải là biểu hiện lâm sàng. có thể phát triển dẫn đến cơn đau kéo dài. Hằng số này
Nhọn Thời gian Mãn tính
Chức năng bình thường Một sự kiện Tác dụng của CNS đối với đau cơ
TUYỆT VỜI KHU VỰC

bảo vệ Cơ địa phương RỐI LOẠN
Nghị quyết
sự co bóp đồng thời sự đau nhức
• Đau thần kinh
• Đau cơ qua trung gian
MYALGIC HỆ THỐNG
RỐI LOẠN
Co thắt cơ
• Đau xơ cơ
• Hình 8.1. Một mô hình cơ nhai. Mô hình này mô tả mối quan hệ giữa các chứng rối loạn đau cơ có thể xác định
được trên lâm sàng khác nhau cùng với một số cân nhắc về nguyên nhân. Một lời giải thích kỹ lưỡng về mô hình được
đưa ra trong văn bản. CNS, Hệ thần kinh trung ương. (Sửa đổi mô hình ban đầu được phát triển bởi Okeson JP,
Falace DA, Carlson CR, Nitz A và Anderson DT, Trung tâm Đau Orofacial, Đại học Kentucky năm 1991.)
www.pdflobby.com
134 PHẦN II Nguyên nhân và xác định các rối loạn chức năng trong hệ thống nhai
cơn đau sâu có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương dẫn đến những Do đó, phản ứng cảm xúc và phản ứng tâm sinh lý của bệnh nhân đối với các
phản ứng cơ nhất định (xem Chương 2). Hai ví dụ về rối loạn đau cơ do ảnh tác nhân gây căng thẳng có thể khác nhau rất nhiều. Người ta đã chứng
hưởng của hệ thần kinh trung ương là đau cân cơ và co thắt cơ. Trong một minh rằng việc cho đối tượng tiếp xúc với một tác nhân gây căng thẳng thực
số trường hợp, hệ thần kinh trung ương phản ứng với một số sự kiện hoặc nghiệm có thể ngay lập tức làm tăng hoạt động EMG khi nghỉ ngơi của các cơ
tình trạng cục bộ bằng cách gây ra một cơn co thắt không tự chủ được biểu nhai. Phản ứng sinh lý này cung cấp cái nhìn sâu sắc trực tiếp về việc
hiện trên lâm sàng như một cơn co thắt cơ. Co thắt cơ không phải là mãn căng thẳng cảm xúc ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ và đau cơ như
tính mà thay vào đó là một tình trạng diễn ra trong thời gian tương đối thế nào.
ngắn. Đã có lúc co thắt cơ được cho là nguyên nhân chính gây ra chứng đau Các yếu tố toàn thân khác có thể ảnh hưởng đến chức năng cơ và ít được
cơ. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu hiện tại15,16,21,22,23 cho thấy co hiểu rõ hơn, chẳng hạn như bệnh cấp tính hoặc nhiễm virus. Tương tự như
thắt cơ thực sự không phổ biến ở những bệnh nhân bị đau cơ nhai. vậy, có một loạt các yếu tố thể chất chưa được hiểu rõ và đặc trưng cho
mỗi bệnh nhân. Những yếu tố này bao gồm sức đề kháng miễn dịch và sự cân
Những rối loạn cơ nhai này thường biểu hiện dưới dạng các vấn đề tương bằng tự chủ của bệnh nhân. Những yếu tố này dường như làm giảm khả năng
đối cấp tính và sau khi được xác định và điều trị, cơ sẽ trở lại chức năng của cá nhân trong việc kháng cự hoặc chống lại thách thức hoặc yêu cầu do
bình thường.24 Tuy nhiên, nếu những rối loạn đau cơ cấp tính này không sự kiện tạo ra. Các yếu tố hiến pháp có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi tác,
được nhận biết hoặc quản lý thích hợp, một số tình trạng kéo dài nhất giới tính, chế độ ăn uống và có lẽ cả yếu tố di truyền. Những yếu tố này
định có thể đẩy vấn đề trở thành chứng rối loạn đau cơ mãn tính hơn. Khi đã được trình bày ở Chương 7 là ảnh hưởng đến khả năng thích ứng của bệnh
rối loạn đau cơ trở nên mãn tính hơn, CNS đóng góp nhiều hơn vào việc duy nhân. Các bác sĩ lâm sàng nhận ra rằng từng bệnh nhân thường phản ứng khá
trì tình trạng này. Bởi vì hệ thần kinh trung ương là một yếu tố quan khác nhau với những sự kiện tương tự. Do đó, người ta cho rằng các yếu tố
trọng trong tình trạng này nên nó được gọi là đau cơ trung ương. Đau cơ thể chất nhất định tồn tại và có thể ảnh hưởng đến phản ứng của cá nhân.
mãn tính qua trung ương thường rất khó giải quyết và các chiến lược điều Tại thời điểm này, những yếu tố này chưa được hiểu rõ và chưa được xác
trị phải được thay đổi so với các chiến lược điều trị được sử dụng cho các định rõ ràng vì chúng liên quan đến chứng rối loạn đau cơ.
rối loạn đau cơ cấp tính.
Một ví dụ khác về rối loạn đau cơ xương mãn tính là đau cơ xơ hóa. Mặc
dù đây không phải là một chứng rối loạn đau nhai cơ bản nhưng nha sĩ cần
Co co bảo vệ (Nẹp cơ)
nhận biết tình trạng này để tránh các liệu pháp nha khoa không cần thiết.
Không giống như các rối loạn đau cơ khác mang tính khu vực, đau cơ xơ hóa Phản ứng đầu tiên của cơ nhai đối với một trong những hiện tượng được mô
là một tình trạng đau cơ xương lan rộng, toàn cầu. Nha sĩ cần lưu ý rằng tả trước đó là sự co bóp đồng thời bảo vệ. Co đồng bảo vệ là một phản ứng
việc kiểm soát các chứng rối loạn đau mãn tính này khá khác so với các bình thường của CNS đối với chấn thương hoặc đe dọa chấn thương. Phản ứng
chứng rối loạn cơ tương đối cấp tính. này còn được gọi là nẹp cơ bảo vệ.35 Khi có một chấn thương hoặc đe dọa
chấn thương, trình tự hoạt động bình thường của cơ sẽ được thay đổi để bảo
Để hiểu rõ hơn về mô hình lâm sàng của cơ nhai này vệ phần bị đe dọa khỏi bị thương thêm.36,37,38,39,40 sự co lại có thể được
mỗi thành phần của mô hình sẽ được thảo luận chi tiết. ví như sự co lại41 được quan sát thấy trong nhiều hoạt động chức năng
bình thường, chẳng hạn như chống cánh tay khi thực hiện một nhiệm vụ bằng
Một sự kiện các ngón tay. Khi có sự thay đổi về cảm giác hoặc cơn đau, các nhóm cơ đối
kháng sẽ hoạt động trong quá trình chuyển động nhằm cố gắng bảo vệ phần bị
Chức năng cơ bình thường có thể bị gián đoạn bởi nhiều loại sự kiện khác thương. Ví dụ, trong hệ thống nhai, một bệnh nhân bị co thắt đồng thời sẽ
nhau. Những sự kiện này có thể phát sinh từ các yếu tố cục bộ hoặc hệ biểu hiện sự gia tăng hoạt động cơ của các cơ nâng trong khi há
thống. Các yếu tố cục bộ đại diện cho bất kỳ sự kiện nào làm thay đổi sâu miệng.36,42,43 Trong khi ngậm miệng, hoạt động gia tăng được ghi nhận ở
sắc thông tin đầu vào về cảm giác hoặc cảm giác bản thể trong các cấu trúc các cơ ấn. Sự đồng kích hoạt của các cơ đối kháng này được coi là một cơ
nhai, ví dụ như gãy một chiếc răng hoặc đặt miếng phục hồi vào vị trí siêu chế bảo vệ hoặc canh gác bình thường và cần được bác sĩ lâm sàng công nhận
khớp cắn. Chấn thương đối với các cấu trúc cục bộ như tổn thương mô do như vậy. Co đồng thời bảo vệ không phải là một tình trạng bệnh lý, mặc dù
tiêm nha khoa là một loại biến cố cục bộ khác. Chấn thương cũng có thể khi kéo dài nó có thể dẫn đến các triệu chứng về cơ.
phát sinh do sử dụng quá mức hoặc không quen với các cấu trúc nhai, chẳng
hạn như nhai thức ăn cứng bất thường hoặc nhai trong thời gian dài (tức là
nhai kẹo cao su).
Việc mở quá rộng có thể gây căng dây chằng hỗ trợ khớp và/hoặc cơ. Điều
này có thể xảy ra do thủ thuật nha khoa kéo dài hoặc thậm chí chỉ đơn giản Nguyên nhân của sự co bóp bảo vệ có thể là bất kỳ sự thay đổi đột ngột
là do răng mở quá rộng (tức là ngáp). nào về cảm giác hoặc cảm giác bản thể từ các cấu trúc liên quan. Một ví dụ
về sự kiện như vậy trong hệ thống nhai là việc đặt mão răng cao. Sự co bóp
Bất kỳ nguồn gây đau sâu liên tục nào cũng có thể đại diện cho một yếu đồng thời bảo vệ cũng có thể được gây ra bởi bất kỳ nguồn gây đau sâu nào
tố cục bộ làm thay đổi chức năng cơ. Cơn đau đầu vào này có thể có nguồn hoặc sự gia tăng căng thẳng về cảm xúc.
gốc từ các cấu trúc cục bộ như răng, khớp hoặc thậm chí là chính cơ bắp.
Tuy nhiên, nguồn gốc của cơn đau không đáng kể vì bất kỳ cơn đau sâu liên Co cơ được báo cáo trên lâm sàng là cảm giác yếu cơ trực tiếp sau một
tục nào, thậm chí là cơn đau vô căn, đều có thể tạo ra phản ứng của cơ.5 sự kiện nào đó. Không có cảm giác đau khi cơ ở trạng thái nghỉ, nhưng việc
sử dụng cơ thường sẽ khiến cơn đau tăng lên. Bệnh nhân thường có biểu hiện
Các yếu tố hệ thống cũng có thể đại diện cho các sự kiện có thể làm há miệng hạn chế nhưng khi được yêu cầu mở từ từ thì có thể mở được hoàn
gián đoạn chức năng bình thường của cơ. Một trong những yếu tố hệ thống toàn. Chìa khóa để xác định sự co bóp bảo vệ là nó ngay sau một sự kiện và
được công nhận phổ biến nhất là căng thẳng cảm xúc.3,25,26,27 Căng thẳng do đó lịch sử là rất quan trọng. Nếu sự co bóp bảo vệ tiếp tục trong vài
dường như làm thay đổi chức năng cơ thông qua hệ thống ly tâm gamma tới giờ hoặc vài ngày, mô cơ có thể bị tổn thương và vấn đề về cơ cục bộ có
trục cơ hoặc bằng hoạt động giao cảm với các mô cơ và các cấu trúc liên thể phát triển.
quan.28,29,30,31,32,33,34 Tất nhiên, phản ứng với căng thẳng cảm xúc khá
mang tính cá nhân.
www.pdflobby.com
Điều này xảy ra khi các tình trạng trong hệ thần kinh trung ương kích thích
Đau cơ cục bộ (Đau cơ không viêm)
các tế bào thần kinh cảm giác ngoại biên (các tế bào hướng tâm chính) tạo
Đau cơ cục bộ là một rối loạn đau nguyên phát, không do viêm, do cơ thể. ra sự giải phóng antidromic của các chất gây nghiện vào các mô ngoại biên
Nó thường là phản ứng đầu tiên của mô cơ đối với sự co bóp kéo dài. Đây là dẫn đến đau cơ (tức là viêm thần kinh).5,18,55,56
loại đau cơ cấp tính phổ biến nhất được thấy trong thực hành nha khoa. Những tác động kích thích trung tâm này cũng có thể dẫn đến các hiệu ứng
Trong khi sự co cơ đồng thời tái hiện phản ứng cơ do hệ thần kinh trung vận động (chất ly tâm sơ cấp) dẫn đến tăng trương lực cơ (đồng co).16,57
ương gây ra thì chứng đau cơ cục bộ biểu thị một tình trạng được đặc trưng
bởi những thay đổi trong môi trường cục bộ của các mô cơ. Những thay đổi Về mặt điều trị, điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng phải hiểu rằng hiện
này được đặc trưng bởi sự giải phóng một số chất gây nghiện (tức là tại cơn đau cơ có nguồn gốc trung tâm. Hệ thần kinh trung ương phản ứng
bradykinin, chất P, thậm chí cả histamine44) gây đau. Những thay đổi ban theo cách này thứ phát sau (a) sự hiện diện của cơn đau sâu đang diễn ra,
đầu này có thể không biểu hiện gì hơn ngoài sự mệt mỏi. Cùng với sự co cơ (b) mức độ căng thẳng cảm xúc tăng lên (tức là sự điều chỉnh tăng lên của
kéo dài, các nguyên nhân khác gây đau cơ cục bộ là chấn thương cục bộ hoặc hệ thống thần kinh tự trị), hoặc (c) những thay đổi trong cơ chế ức chế
sử dụng cơ quá mức. Khi sử dụng quá mức là nguyên nhân, có thể xảy ra sự giảm dần. hệ thống, dẫn đến giảm khả năng chống lại đầu vào hướng tâm, cho
chậm khởi phát của chứng đau cơ cục bộ.45 Loại đau cơ cục bộ này thường dù có cảm giác đau hay không.
được gọi là đau cơ cục bộ khởi phát muộn hoặc đau cơ cục bộ sau khi tập thể Rối loạn đau cơ ảnh hưởng trung ương được chia thành các rối loạn đau
dục.46,47,48,49,50 cơ cấp tính như co thắt cơ hoặc rối loạn đau cơ mãn tính, sau đó được chia
thành rối loạn đau cơ khu vực hoặc rối loạn đau cơ toàn thân. Rối loạn đau
Vì bản thân chứng đau cơ cục bộ là nguồn gốc của cơn đau sâu nên một cơ khu vực được chia thành đau cân cơ và đau cơ mãn tính qua trung ương.
biến cố lâm sàng quan trọng có thể xảy ra. Trên thực tế, cơn đau sâu do đau Một ví dụ về rối loạn đau cơ toàn thân là chứng đau cơ xơ hóa. Mỗi điều
cơ cục bộ có thể tạo ra sự co bóp bảo vệ. Sự co cơ bổ sung này có thể tạo kiện này bây giờ sẽ được thảo luận.
ra nhiều cơn đau cơ cục bộ hơn. Do đó, một chu kỳ có thể được tạo ra trong
đó chứng đau cơ cục bộ tạo ra nhiều sự co cơ hơn, v.v. Cơn đau cơ theo chu
kỳ này đã được thảo luận ở các chương trước (đau cơ theo chu kỳ).
Co thắt cơ (Đau cơ co thắt)
Bác sĩ lâm sàng cần phải nhận thức được các biến chứng mà điều này có Co thắt cơ là hiện tượng co cơ tăng trương lực do hệ thần kinh trung ương
thể gây ra khi chẩn đoán. Ví dụ, cơ chân bướm trong bị tổn thương do phong gây ra. Trong nhiều năm, ngành nha khoa cho rằng co thắt cơ là nguyên nhân
bế dây thần kinh phế nang dưới. phổ biến nhất gây ra chứng đau cơ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã
Chấn thương này gây đau cơ cục bộ. Cơn đau liên quan đến chứng đau cơ lại làm sáng tỏ tình trạng đau cơ và co thắt cơ.
tạo ra sự co bóp bảo vệ. Vì sự co cơ dự phòng có thể dẫn đến đau cơ cục Thật hợp lý khi hy vọng rằng một cơ bị co thắt hoặc co cứng sẽ bộc lộ
bộ nên một chu kỳ bắt đầu. mức độ hoạt động điện cơ tương đối cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu không ủng
Trong quá trình đạp xe này, tổn thương mô ban đầu do tiêm sẽ được giải hộ giả định rằng cơ bị đau có sự gia tăng đáng kể trong tín hiệu EMG của
quyết. Khi quá trình sửa chữa mô hoàn tất, nguyên nhân gây đau ban đầu sẽ chúng.12,16,21,37,57 Những nghiên cứu này đã buộc chúng ta phải suy nghĩ
bị loại bỏ; tuy nhiên, bệnh nhân có thể tiếp tục bị chứng rối loạn đau cơ lại về việc phân loại đau cơ và phân biệt co thắt cơ với rối loạn đau cơ
theo chu kỳ. Vì nguyên nhân ban đầu của cơn đau không còn là một phần của khác. Mặc dù co thắt cơ nhai có xảy ra nhưng tình trạng này không phổ biến
bệnh cảnh lâm sàng nên bác sĩ lâm sàng có thể dễ dàng nhầm lẫn khi khám. và khi xuất hiện thường dễ dàng được xác định bằng các đặc điểm lâm sàng.
Bác sĩ lâm sàng cần nhận ra rằng mặc dù nguyên nhân ban đầu đã được giải
quyết nhưng tình trạng đau cơ theo chu kỳ vẫn tồn tại và cần được điều trị.
Tình trạng này là một phát hiện lâm sàng cực kỳ phổ biến và nếu không được Nguyên nhân của chứng co thắt cơ chưa được ghi nhận rõ ràng.
nhận biết thường dẫn đến việc quản lý bệnh nhân không tốt. Một số yếu tố có khả năng kết hợp để thúc đẩy co thắt cơ.
Tình trạng cơ tại chỗ dường như chắc chắn thúc đẩy chứng co thắt cơ.
Những tình trạng này liên quan đến mỏi cơ và thay đổi cân bằng điện giải cục bộ.
Đau cơ cục bộ biểu hiện trên lâm sàng với các cơ trở nên mềm hơn khi Cơn đau sâu cũng có thể gây ra co thắt cơ.
sờ nắn và bộc lộ cơn đau tăng dần theo chức năng. Rối loạn chức năng cấu
trúc là phổ biến và khi cơ nâng cơ bị ảnh hưởng, kết quả há miệng sẽ bị hạn Co thắt cơ có thể dễ dàng được nhận ra bởi sự rối loạn chức năng cấu
chế. Không giống như cơ co đồng thời bảo vệ, bệnh nhân gặp khó khăn lớn trúc được tạo ra. Vì cơ bị co thắt hoàn toàn co lại nên những thay đổi lớn
khi mở rộng hơn. về vị trí của hàm sẽ dẫn đến cơ hoặc các cơ bị co thắt. Những thay đổi về
Với chứng đau cơ cục bộ, có một điểm yếu cơ thực sự.51,52,53 vị trí này tạo ra những sai khớp cắn cấp tính nhất định sẽ được thảo luận
Sức cơ sẽ trở lại bình thường khi chứng đau cơ cục bộ được giải quyết.52,53,54 chi tiết ở các chương sau.
Co thắt cơ cũng được đặc trưng bởi các cơ rất săn chắc được ghi nhận bằng
cách sờ nắn.
Co thắt cơ thường tồn tại trong thời gian ngắn, mỗi lần chỉ kéo dài vài
Tác dụng của hệ thần kinh trung ương lên đau cơ
phút. Chúng giống như người ta cảm thấy như một cơn chuột rút cấp tính ở
Các tình trạng đau cơ được mô tả ở điểm này tương đối đơn giản vì nguồn gốc cơ chân. Đôi khi, những cơn co thắt cơ không kiểm soát được này có thể lặp
chủ yếu ở các mô cơ cục bộ (ngoại vi). Do đó, những tình trạng này có thể đi lặp lại theo thời gian. Khi chúng lặp đi lặp lại, tình trạng này có thể
được kiểm soát thành công bằng cách điều trị các cấu trúc cục bộ (cơ, khớp được phân loại là loạn trương lực cơ. Tình trạng rối loạn trương lực cơ
hoặc răng). Thật không may, chứng đau cơ có thể trở nên phức tạp hơn nhiều. được cho là có liên quan đến cơ chế thần kinh trung ương và cần được xử
Trong nhiều trường hợp, hoạt động trong hệ thần kinh trung ương có thể ảnh lý theo cách khác với chứng co thắt cơ đơn giản. Có một số chứng loạn
hưởng hoặc thực sự là nguồn gốc của chứng đau cơ. trương lực cơ miệng hàm được mô tả rõ ràng, chủ yếu ảnh hưởng đến cơ nhai.
Trong những giai đoạn loạn trương lực này, miệng có thể bị buộc phải mở
Điều này có thể xảy ra thứ phát do cơn đau sâu đang diễn ra hoặc do cảm (loạn trương lực mở) hoặc đóng lại (rối loạn trương lực đóng) hoặc thậm
giác đầu vào bị thay đổi hoặc phát sinh từ những ảnh hưởng trung ương như chí lệch sang một bên. Vị trí hàm chính xác được xác định bởi các cơ liên
tăng cường điều chỉnh hệ thống thần kinh tự trị (tức là căng thẳng về cảm xúc). quan.
www.pdflobby.com
Đau cân cơ phát sinh từ các vùng quá nhạy cảm trong cơ được gọi là
Rối loạn đau cơ khu vực điểm kích hoạt. Những vùng rất cục bộ này trong các mô cơ và/hoặc phần gân
bám vào của chúng thường có cảm giác như những dải căng khi sờ vào, gây ra
Đau cân cơ (Đau cơ điểm kích hoạt)
cảm giác đau. Bản chất chính xác của điểm kích hoạt không hoàn toàn được
Đau cân cơ là một tình trạng đau cơ cục bộ được đặc trưng bởi các
biết đến. Người ta đã đề xuất63,64,65 rằng một số đầu dây thần kinh nhất
vùng mô cơ săn chắc, quá nhạy cảm được gọi là điểm kích hoạt. Tình
định trong các mô cơ có thể trở nên nhạy cảm bởi các chất gây nghiện tạo
trạng này đôi khi được gọi là đau điểm kích hoạt cân cơ. Đây là một
ra một vùng quá mẫn cảm cục bộ.66 Có thể có sự gia tăng nhiệt độ cục bộ
loại rối loạn cơ chưa được đánh giá cao hoặc chưa được hiểu đầy đủ,
tại vị trí của điểm kích hoạt, gợi ý một tăng nhu cầu trao đổi chất và/
tuy nhiên nó thường xảy ra ở những bệnh nhân bị đau cơ. Trong một
hoặc giảm lưu lượng máu đến các mô này.67,68 Điểm kích hoạt là một vùng
nghiên cứu,58
rất giới hạn trong đó dường như chỉ có một số đơn vị vận động tương đối co
hơn 50% bệnh nhân đến trung tâm điều trị đau của trường đại học được
bóp.69 Nếu tất cả các đơn vị vận động của một cơ liên tục đường cơ, tất
chẩn đoán mắc loại đau này.
nhiên chiều dài cơ sẽ ngắn lại (xem Chương 2).
Đau cân cơ được Travell và Rinzler59 mô tả lần đầu tiên vào năm
1952, tuy nhiên cộng đồng nha khoa và y tế còn chậm đánh giá cao tầm
Tình trạng này được gọi là co thắt cơ và đã được thảo luận trong
quan trọng của nó. Năm 1969, Laskin60 đã mô tả hội chứng rối loạn
chương này. Vì điểm kích hoạt chỉ có một nhóm đơn vị vận động chọn
chức năng đau cân cơ (MPD) có một số đặc điểm lâm sàng nhất định.
lọc co lại nên tổng thể cơ không bị rút ngắn như xảy ra với chứng co
Mặc dù ông mượn thuật ngữ cân cơ, nhưng ông không mô tả cơn đau ở
thắt cơ.
điểm kích hoạt cân cơ. Thay vào đó, hội chứng MPD đã được sử dụng
Đặc điểm độc đáo của các điểm kích hoạt là chúng là nguồn gốc của
trong nha khoa như một thuật ngữ chung để biểu thị bất kỳ rối loạn cơ
nỗi đau sâu liên tục và do đó có thể tạo ra các hiệu ứng kích thích
nào (không phải rối loạn nội mô). Vì thuật ngữ này quá rộng và chung
trung ương (xem Chương 2). Nếu một điểm kích hoạt kích thích tập
chung nên nó không hữu ích trong chẩn đoán cụ thể và điều trị các
trung một nhóm các tế bào thần kinh nội tạng hướng tâm hội tụ, thì
rối loạn cơ nhai. Không nên nhầm lẫn hội chứng MPD với mô tả của
cơn đau quy chiếu thường sẽ dẫn đến, nói chung là theo một mô hình có
Travell và Rinzler sẽ được sử dụng trong sách giáo khoa này. Thuật
thể dự đoán được tùy theo vị trí của điểm kích hoạt liên quan (Hình
ngữ đau cân cơ còn bị sử dụng sai khi Tiêu chí Chẩn đoán Nghiên cứu
8.2 đến 8.4).70 Bệnh nhân thường báo cáo cơn đau như đau đầu.
(RDC) lần đầu tiên được thiết lập vào năm 1992.61 RDC đề cập đến tất
Nguyên nhân của chứng đau cân cơ rất phức tạp. Thật không may,
cả các rối loạn đau cơ và không nhất thiết là đau cơ được đặc trưng
chúng ta thiếu sự hiểu biết đầy đủ về tình trạng đau cơ này.
bởi các điểm kích hoạt. Thuật ngữ này đã được định nghĩa rõ hơn trong
Do đó, rất khó để xác định cụ thể tất cả các yếu tố nguyên nhân.
Tiêu chí chẩn đoán rối loạn khớp thái dương hàm (DC/TMD) gần đây
Travell và Simons đã mô tả một số yếu tố cục bộ và hệ thống dường như
hơn.62
có liên quan, chẳng hạn như chấn thương, thiếu vitamin, tình trạng
Nếu người ta đề cập đến tất cả các loại đau cơ thì thuật ngữ đau cơ
thể chất kém, mệt mỏi và nhiễm virus.71
mastic nên được sử dụng như một thuật ngữ chung. Chỉ nên sử dụng
Các yếu tố quan trọng khác có thể là căng thẳng về cảm xúc và nỗi đau
thuốc giảm đau cân cơ nếu tình trạng đáp ứng được mô tả ban đầu trong
sâu sắc.
tài liệu y khoa (được thảo luận trong phần sau).
Đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất của đau cân cơ là sự hiện diện của
các dải cơ cứng và quá nhạy cảm tại chỗ.
• Hình 8.2. Lưu ý điểm kích hoạt (được đánh dấu là ngôi sao) ở bụng chẩm của cơ chẩm trán tạo ra cơn đau
đầu quy chiếu phía sau mắt như thế nào. (Từ Travell JG, Simons DG: Đau cân cơ và rối loạn chức năng. Cẩm
nang về điểm kích hoạt, ấn bản 2, Baltimore, MA, 1999, Williams & Wilkins.)
www.pdflobby.com
mô được gọi là điểm kích hoạt. Mặc dù việc sờ vào các điểm kích hoạt gây Một đặc điểm lâm sàng thú vị của điểm kích hoạt là nó có thể xuất hiện
đau, nhưng độ nhạy cơ tại chỗ không phải là phàn nàn phổ biến nhất của ở trạng thái hoạt động hoặc tiềm ẩn. Ở trạng thái hoạt động, nó tạo ra
bệnh nhân bị đau điểm kích hoạt cân cơ. tác dụng kích thích trung tâm. Vì vậy, khi một điểm kích hoạt hoạt động,
Triệu chứng phổ biến nhất thường liên quan đến các tác động kích thích người ta thường cảm thấy đau đầu. Vì cơn đau quy chiếu hoàn toàn phụ thuộc
trung tâm do các điểm kích hoạt tạo ra. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân vào nguồn gốc ban đầu của nó nên việc sờ nắn điểm kích hoạt đang hoạt
có thể chỉ nhận thức được cơn đau được quy chiếu và thậm chí không thừa động (sự kích thích cục bộ) thường làm tăng cơn đau đầu.
nhận các điểm kích hoạt. Một ví dụ hoàn hảo là bệnh nhân bị đau điểm kích Mặc dù không phải lúc nào cũng hiện diện nhưng khi đặc điểm này xuất hiện
hoạt cân cơ ở cơ thang, tạo ra cơn đau lan đến vùng thái dương (Hình thì nó là một công cụ hỗ trợ chẩn đoán cực kỳ hữu ích. Ở trạng thái tiềm
8.3).70,72,73 ẩn, điểm kích hoạt không còn nhạy cảm khi sờ nắn và do đó không tạo ra cảm
Khiếu nại chính là đau đầu tạm thời, với rất ít sự nhận biết về điểm kích giác đau quy chiếu. Khi các điểm kích hoạt tiềm ẩn, chúng không thể được
hoạt ở vai. Biểu hiện lâm sàng này có thể dễ dàng khiến bác sĩ lâm sàng tìm thấy bằng cách sờ nắn và bệnh nhân không kêu đau đầu. Trong trường hợp
mất tập trung khỏi nguồn gốc của vấn đề. Bệnh nhân sẽ thu hút sự chú ý của này, bệnh sử là dữ liệu duy nhất giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán đau
bác sĩ lâm sàng đến vị trí đau (đau đầu thái dương) chứ không phải nguyên cân cơ. Trong một số trường hợp, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc yêu cầu bệnh
nhân. Bác sĩ lâm sàng phải luôn nhớ rằng để điều trị có hiệu quả, nó phải nhân quay lại phòng khám khi cơn đau đầu xuất hiện để có thể xác nhận mô
hướng vào nguồn gốc của cơn đau chứ không phải vào vị trí. hình chuyển tiếp cơn đau và chẩn đoán được xác nhận.
Vì vậy, bác sĩ lâm sàng phải luôn tìm kiếm nguồn gốc thực sự của cơn đau.
Người ta cho rằng các điểm kích hoạt sẽ không giải quyết được nếu
Vì các điểm kích hoạt có thể tạo ra các hiệu ứng kích thích trung tâm,74,75,76,77 không điều trị. Trên thực tế, chúng có thể trở nên tiềm ẩn hoặc không
điều quan trọng là phải nhận thức được tất cả các biểu hiện lâm sàng có hoạt động, giúp giảm đau tạm thời. Điểm kích hoạt có thể được kích hoạt
thể xảy ra. Như đã nêu trong Chương 2, các tác động kích thích trung ương bởi nhiều yếu tố khác nhau78 chẳng hạn như tăng sử dụng cơ, căng cơ, căng
có thể xuất hiện dưới dạng đau quy chiếu, tăng cảm giác đau thứ phát, co thẳng về cảm xúc và thậm chí là nhiễm trùng đường hô hấp trên.
bóp bảo vệ hoặc thậm chí là phản ứng tự chủ. Những điều kiện này phải Khi các điểm kích hoạt được kích hoạt, cơn đau đầu sẽ quay trở lại. Đây
được xem xét khi đánh giá bệnh nhân. là phát hiện thường gặp ở những bệnh nhân thường xuyên phàn nàn về những
cơn đau đầu vào cuối buổi trưa sau một ngày cố gắng và căng thẳng.
Cùng với cơn đau quy chiếu, có thể cảm nhận được các tác dụng kích
thích trung ương khác. Khi xuất hiện tình trạng tăng cảm giác đau thứ
phát, người ta thường cảm thấy da đầu nhạy cảm hơn khi chạm vào. Một số
bệnh nhân thậm chí còn cho biết họ “đau tóc” hoặc cảm thấy đau khi chải
tóc. Co cơ là một tình trạng phổ biến khác liên quan đến chứng đau cân cơ.
Các điểm kích hoạt ở vai hoặc cơ cổ có thể tạo ra sự co đồng thời ở các cơ
nhai.57 Nếu điều này tiếp tục, chứng đau cơ cục bộ ở các cơ nhai có thể
phát triển. Điều trị cơ nhai sẽ không giải quyết được tình trạng vì nguồn
gốc của nó là các điểm kích hoạt của cơ cổ và cơ vai. Tuy nhiên, việc điều
trị các điểm kích hoạt ở cơ vai sẽ giải quyết được chứng rối loạn cơ nhai
vì đây là nguyên nhân chính gây ra cơn đau. Việc điều trị có thể trở nên
khó khăn khi chứng đau cơ cục bộ tồn tại trong một thời gian dài vì nó có
thể gây đau cơ theo chu kỳ (xem Chương 2).
Trong những trường hợp này, việc mở rộng điều trị đến cả cơ nhai và các
điểm kích hoạt ở cơ cổ và cơ vai thường sẽ giải quyết được vấn đề.
Đôi khi, các hiệu ứng tự trị được tạo ra bởi sự đau đớn sâu sắc từ các
điểm kích hoạt. Những điều này có thể dẫn đến những biểu hiện lâm sàng
như chảy nước mắt hoặc khô mắt, hoặc có thể xảy ra những thay đổi về mạch
máu (ví dụ như làm mờ và/hoặc mô đỏ). Đôi khi kết mạc sẽ chuyển sang màu
đỏ. Thậm chí có thể có những thay đổi ở niêm mạc tạo ra dịch mũi tương tự
như phản ứng dị ứng. Chìa khóa để xác định xem các tác động thần kinh tự
chủ có liên quan đến tác động kích thích trung ương hay phản ứng cục bộ,
chẳng hạn như dị ứng, là biểu hiện một bên. Tác dụng kích thích trung
ương ở vùng sinh ba hiếm khi vượt qua đường giữa. Vì vậy, nếu cơn đau
sâu xảy ra một bên thì tác động lên hệ thần kinh tự chủ sẽ cùng phía với
cơn đau.
Nói cách khác, một mắt sẽ đỏ còn mắt kia bình thường, một bên lỗ mũi chảy
ra chất nhầy còn bên kia thì không. Với phản ứng dị ứng, cả hai mắt hoặc
cả hai lỗ mũi sẽ bị ảnh hưởng.
Nói tóm lại, các triệu chứng lâm sàng được báo cáo với chứng đau cân
cơ thường liên quan nhiều nhất đến các tác động kích thích trung tâm được
• Hình 8.3. Lưu ý cách các điểm kích hoạt nằm trong cơ hình thang (được đánh
dấu bằng ngôi sao) gây ra cơn đau sau tai, thái dương và góc hàm. (Từ Travell tạo ra bởi các điểm kích hoạt chứ không phải do chính các điểm kích hoạt
JG, Simons DG: Đau cơ và rối loạn chức năng. đó tạo ra. Bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được điều này và tìm ra các
Cẩm nang về điểm kích hoạt, ấn bản 2, Baltimore, MA, 1999, Williams & Wilkins.) điểm kích hoạt liên quan. Khi sờ nắn chúng, chúng xuất hiện
www.pdflobby.com
• Hình 8.4. Lưu ý cách các điểm kích hoạt nằm ở cơ ức đòn chũm dẫn cơn đau đến vùng thái dương (đau đầu
thái dương điển hình). (Từ Travell JG, Simons DG: Đau cơ và rối loạn chức năng cân cơ. Cẩm nang về điểm
kích hoạt, ấn bản 2, Baltimore, MA, 1999, Williams & Wilkins.)
vì những vùng quá nhạy cảm thường có cảm giác như những dải căng trong cơ. của nỗi đau. Ngược lại, cơn đau liên tục liên quan đến chứng đau cơ qua trung
Thường không có cảm giác đau cục bộ khi cơ ở trạng thái nghỉ nhưng có một số ương, khi không được điều trị, có thể phát triển các biểu hiện lâm sàng mãn
cơn đau khi cơ được sử dụng. Thông thường, rối loạn chức năng cấu trúc nhẹ sẽ tính trong vòng vài tháng.
được nhìn thấy ở cơ chứa các điểm kích hoạt. Điều này thường được báo cáo là Nha sĩ phải nhận ra rằng khi bệnh đau cơ tiến triển từ cấp tính sang
“cứng cổ”. mãn tính thì hiệu quả điều trị tại chỗ sẽ giảm đi rất nhiều. Rối loạn đau
mãn tính thường cần được quản lý bằng cách tiếp cận đa ngành. Trong nhiều
Cân nhắc về chứng đau cơ mãn tính trường hợp, chỉ nha sĩ không được trang bị đầy đủ để xử lý những rối loạn
này. Do đó, điều quan trọng là nha sĩ phải nhận ra các rối loạn đau mãn
Các rối loạn đau cơ đã được mô tả thường thấy trong thực hành nha khoa tổng tính và xem xét giới thiệu bệnh nhân đến một nhóm trị liệu đa chuyên môn,
quát và thường biểu hiện các vấn đề trong thời gian ngắn. Với liệu pháp thích những người có khả năng kiểm soát tình trạng đau tốt hơn.
hợp, những rối loạn này có thể được giải quyết hoàn toàn. Tuy nhiên, khi cơn
đau cơ kéo dài, các rối loạn đau cơ mãn tính và thường phức tạp hơn có thể
phát triển. Với tình trạng mãn tính, các rối loạn đau cơ thậm chí còn bị ảnh
hưởng nhiều hơn bởi hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tình trạng đau cục bộ Yếu tố duy trì
hơn hoặc thậm chí đôi khi là toàn bộ. Thông thường, đau cơ theo chu kỳ cũng Có một số điều kiện hoặc yếu tố nhất định mà khi xuất hiện có thể kéo dài
trở thành một đặc điểm quan trọng khiến tình trạng này kéo dài. tình trạng đau cơ. Những yếu tố này được gọi là các yếu tố kéo dài và có thể
được chia thành các yếu tố có nguồn gốc cục bộ và các yếu tố có nguồn gốc hệ
Nhiều nhà nghiên cứu coi cơn đau mãn tính là cơn đau đã tồn tại từ 6 tháng thống.
trở lên. Tuy nhiên, thời gian đau có thể không phải là yếu tố quan trọng nhất Các yếu tố tồn tại ở địa phương. Các tình trạng sau đây đại diện cho các
quyết định tính chất mãn tính. Một số cơn đau đã trải qua trong nhiều năm mà yếu tố cục bộ có thể là nguyên nhân gây ra sự tiến triển của chứng rối loạn cơ
không bao giờ trở thành tình trạng đau mãn tính. Tương tự như vậy, một số tình cấp tính tương đối đơn giản thành tình trạng đau mãn tính phức tạp hơn:
trạng đau sẽ trở thành mãn tính về mặt lâm sàng sau vài tháng. Yếu tố bổ sung
phải được xem xét là tính liên tục của cơn đau. Khi cảm giác đau diễn ra liên 1. Nguyên nhân kéo dài: Nếu bác sĩ lâm sàng không loại bỏ được nguyên nhân gây
tục, không có thời gian giảm bớt, các biểu hiện lâm sàng của bệnh mãn tính sẽ ra chứng rối loạn đau cơ cấp tính thì một tình trạng mãn tính hơn có thể
phát triển nhanh chóng. Mặt khác, nếu cơn đau bị gián đoạn theo thời gian phát triển.
thuyên giảm (không đau) thì tình trạng này có thể không bao giờ trở thành 2. Nguyên nhân tái phát: Nếu bệnh nhân trải qua các đợt tái phát có cùng nguyên
chứng rối loạn đau mãn tính. Ví dụ, đau đầu từng cơn là một tình trạng đau nhân gây ra chứng rối loạn đau cơ cấp tính với thời gian thuyên giảm tối
thần kinh mạch máu cực kỳ đau đớn, có thể kéo dài nhiều năm và không bao giờ thiểu, thì có khả năng chứng rối loạn đó sẽ tiến triển thành tình trạng
phản ánh những thay đổi ở trung tâm có liên quan đến rối loạn đau mãn tính. mãn tính hơn (ví dụ như nghiến răng, chấn thương lặp đi lặp lại, rối loạn
Lý do cho điều này là do những khoảng thời gian thuyên giảm đáng kể xảy ra cảm xúc lặp đi lặp lại). yếu tố gây căng thẳng, v.v.).
giữa các đợt 3. Quản lý điều trị sai: Khi bệnh nhân bị rối loạn đau cơ cấp tính được điều
trị không đúng cách, các triệu chứng sẽ không xuất hiện rõ ràng.
www.pdflobby.com
giải quyết. Điều này có thể dẫn đến một tình trạng mãn tính hơn. Loại
yếu tố duy trì này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thiết lập chẩn Đau cơ trung ương (Đau cơ vùng miệng dai dẳng)
đoán thích hợp và bắt đầu điều trị hiệu quả.

Các yếu tố duy trì mang tính hệ thống. Các tình trạng sau đây đại diện Đau cơ qua trung gian là một rối loạn đau cơ mãn tính, liên tục có nguồn
cho các yếu tố mang tính hệ thống có thể là nguyên nhân gây ra sự tiến gốc chủ yếu từ các tác động lên hệ thần kinh trung ương được cảm nhận ở
triển của rối loạn cơ cấp tính thành tình trạng đau mãn tính: ngoại vi trong các mô cơ. Tình trạng này còn được gọi là đau cơ vùng miệng
1. Căng thẳng cảm xúc liên tục: Vì căng thẳng cảm xúc gia tăng có thể là dai dẳng (POMP).106 Rối loạn này biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng
yếu tố căn nguyên dẫn đến sự phát triển của rối loạn cơ cấp tính, nên tương tự như tình trạng viêm của mô cơ và do đó đôi khi được coi là viêm
việc tiếp tục trải qua mức độ căng thẳng cảm xúc đáng kể có thể là yếu cơ. Tuy nhiên, tình trạng này không được đặc trưng bởi các dấu hiệu lâm
tố kéo dài có thể đẩy tình trạng này sang chứng rối loạn đau mãn tính sàng cổ điển liên quan đến tình trạng viêm (đỏ, sưng tấy, v.v.) và do đó
hơn. viêm cơ không phải là một thuật ngữ chính xác. Một thuật ngữ chính xác
2. Sự điều hòa của hệ thống ức chế đi xuống: Như đã đề cập ở Chương 2, hệ hơn là viêm thần kinh. Bây giờ chúng ta biết rằng khi hệ thần kinh trung
thống ức chế đi xuống đại diện cho một nhóm cấu trúc thân não điều ương tiếp xúc với các đường dẫn truyền cảm giác đau kéo dài ở thân não có
chỉnh hoạt động thần kinh đi lên. Một hệ thống ức chế đi xuống hiệu thể thay đổi về mặt chức năng. Điều này có thể dẫn đến tác dụng anti-dromic
quả sẽ giảm thiểu đầu vào cảm thụ đau khi đi lên vỏ não. Nếu hệ thống đối với các tế bào thần kinh ngoại biên hướng tâm. Nói cách khác, các tế
này trở nên kém hiệu quả hơn, khả năng hấp thụ tăng lên có thể đến vỏ bào thần kinh thường chỉ mang thông tin từ ngoại vi vào CNS giờ đây có
não, dẫn đến cảm giác đau đớn hơn. Không rõ yếu tố nào dẫn đến sự điều thể được đảo ngược để mang thông tin từ CNS ra các mô ngoại biên. Điều này
chỉnh giảm của hệ thống, nhưng khái niệm này phần nào có thể giúp giải có thể xảy ra thông qua hệ thống vận chuyển sợi trục.107 Khi điều này xảy
thích sự khác biệt rõ rệt trong phản ứng của một cá nhân đối với các ra, các tế bào thần kinh hướng tâm ở ngoại vi có thể giải phóng các chất
sự kiện khác nhau (khả năng thích ứng của bệnh nhân). Có lẽ các yếu tố dẫn truyền thần kinh cảm thụ đau (ví dụ, chất P, bradykinin), từ đó gây ra
như thiếu hụt dinh dưỡng và thể lực đóng một vai trò nào đó. Mặc dù sự đau mô ngoại biên. Quá trình này được gọi là viêm thần kinh.108,109,110,111,112
suy giảm chức năng của hệ thống ức chế đi xuống dường như phù hợp với
biểu hiện lâm sàng của các vấn đề đau liên tục, những yếu tố này vẫn
chưa được ghi nhận đầy đủ.
Khái niệm quan trọng cần nhớ là cơn đau cơ biểu hiện ở bệnh nhân bị
đau cơ mãn tính qua trung ương không thể điều trị bằng cách tự thao tác
3. Rối loạn giấc ngủ: Rối loạn giấc ngủ dường như thường liên quan đến với chính mô cơ bị đau. Việc quản lý phải hướng đến các cơ chế trung tâm,
nhiều rối loạn đau cơ mãn tính.79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86 Hiện tại một quá trình suy nghĩ có thể rất xa lạ đối với các nha sĩ.
vẫn chưa biết liệu tình trạng đau mãn tính có gây ra rối loạn giấc ngủ
hay không rối loạn giấc ngủ là một yếu tố quan trọng trong việc khởi Đau cơ mãn tính qua trung ương có thể do đau cơ kéo dài liên quan đến
đầu tình trạng đau mãn tính. Bất kể câu hỏi nguyên nhân và kết quả này đau cơ cục bộ hoặc đau cân cơ. Nói cách khác, bệnh nhân than phiền về cơn
là gì, mối quan hệ giữa rối loạn giấc ngủ và rối loạn đau mãn tính đau cơ càng lâu thì khả năng bị đau cơ mãn tính qua trung gian càng cao.
phải được công nhận vì nó có thể cần được giải quyết trong quá trình Tuy nhiên, cũng có thể các cơ chế trung ương khác đóng một vai trò quan
trị liệu. trọng trong nguyên nhân gây đau cơ qua trung gian, chẳng hạn như sự điều
hòa mạn tính của hệ thần kinh tự trị, tiếp xúc mãn tính với căng thẳng cảm
4. Hành vi học được: Những bệnh nhân trải qua đau khổ kéo dài có thể phát xúc hoặc các nguồn gây đau sâu khác.
triển hành vi bệnh tật dường như khiến chứng rối loạn đau kéo dài. Nói
cách khác, người ta học cách bị bệnh thay vì khỏe mạnh. Những bệnh nhân
có biểu hiện hành vi bệnh tật cần được điều trị để thúc đẩy hành vi Cần lưu ý rằng chứng đau cơ mãn tính qua trung gian có liên quan chặt
khỏe mạnh trước khi có thể hồi phục hoàn toàn. chẽ hơn với tình trạng đau cơ liên tục hơn là thời gian thực tế. Nhiều rối
loạn đau cơ xảy ra theo từng giai đoạn, có những khoảng thời gian không
5. Lợi ích thứ cấp: Rối loạn đau mãn tính có thể tạo ra lợi ích thứ cấp đau cơ. Các đợt đau cơ định kỳ không gây ra chứng đau cơ mãn tính qua
nhất định cho bệnh nhân đang đau khổ.87,88,89,90 Khi bệnh nhân biết trung ương. Tuy nhiên, thời gian đau cơ kéo dài và liên tục có thể dẫn
rằng cơn đau mãn tính có thể được sử dụng để thay đổi các sự kiện bình đến chứng đau cơ mãn tính qua trung gian.
thường trong cuộc sống, bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc từ bỏ
nỗi đau và quay trở lại với những trách nhiệm bình thường. Ví dụ, nếu Đôi khi, nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc virus có thể lây lan sang cơ,
cơn đau mãn tính trở thành cái cớ để trốn tránh công việc thì bác sĩ tạo ra bệnh viêm cơ truyền nhiễm thực sự. Ví dụ, một chấn thương xuyên
lâm sàng sẽ khó giải quyết vấn đề đau đớn trừ khi bệnh nhân muốn quay thấu vào cơ có thể dẫn đến nhiễm trùng do vi khuẩn dẫn đến viêm cơ thực
lại làm việc. Điều quan trọng là nhà trị liệu phải nhận ra sự hiện sự. Những tình trạng này không phổ biến, nhưng khi tiền sử cho thấy chấn
diện của những lợi ích thứ cấp để có thể giải quyết chúng một cách hợp thương hoặc nhiễm virus, cần phải thực hiện điều trị thích hợp.
lý. Việc không loại bỏ được lợi ích thứ cấp sẽ dẫn đến thất bại trong
việc giải quyết chứng rối loạn đau mãn tính. Một đặc điểm lâm sàng của chứng đau cơ mãn tính qua trung ương là sự
hiện diện của cơn đau cơ liên tục, nhức nhối. Cơn đau xuất hiện khi nghỉ
6. Trầm cảm: Trầm cảm tâm lý là biểu hiện thường gặp ở những bệnh nhân đau ngơi và tăng dần theo chức năng. Khi sờ vào các cơ rất mềm và thường gặp
mãn tính.91,92,93,94,95,96,97,98,99 Đã có tài liệu chứng minh rõ ràng rối loạn chức năng cấu trúc. Đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất là thời gian
rằng những bệnh nhân phải chịu đựng trong thời gian dài sẽ thường xuyên kéo dài của
trở nên trầm cảm. trầm cảm.100,101,102,103 Vì trầm cảm có thể dẫn đến triệu chứng.
một vấn đề tâm lý độc lập nên nó phải được giải quyết đúng cách để quản
lý bệnh nhân một cách toàn diện.104,105 Chỉ loại bỏ vấn đề đau đớn Rối loạn đau cơ hệ thống mãn tính (Đau cơ xơ hóa)
không nhất thiết sẽ loại bỏ trầm cảm. Rối loạn đau cơ toàn thân mãn tính cần phải được công nhận như vậy bởi vì
việc điều trị đòi hỏi điều đó. Từ hệ thống được sử dụng bởi vì
www.pdflobby.com
các triệu chứng được bệnh nhân báo cáo là lan rộng hoặc toàn bộ và nguyên Tuy nhiên, điều này là không thể đối với một khớp khỏe mạnh vì không
nhân dường như có liên quan đến một cơ chế trung tâm. Việc điều trị những có sự phân bố thần kinh trên bề mặt khớp. Do đó, chứng đau khớp chỉ có
tình trạng này trở nên phức tạp hơn vì các yếu tố kéo dài và đau cơ theo thể bắt nguồn từ các cơ quan cảm nhận đau nằm trong các mô mềm xung
chu kỳ cũng cần được giải quyết. Một chứng rối loạn đau cơ toàn thân mãn quanh khớp.
tính mà nha sĩ cần lưu ý là chứng đau cơ xơ hóa. Tình trạng này đại diện Ba mô quanh khớp chứa các cơ quan cảm nhận đau như vậy: dây chằng
cho một chứng rối loạn đau cơ xương toàn thân thường có thể bị nhầm lẫn đĩa đệm, dây chằng bao khớp và mô sau đĩa đệm.
với chứng rối loạn cơ nhai cấp tính. Trước đây, chứng đau cơ xơ hóa đã Khi các dây chằng này bị kéo dài ra hoặc các mô sau đĩa đệm bị nén
được tài liệu y khoa gọi là bệnh viêm xơ cơ. Theo một báo cáo đồng thuận lại, các cơ quan thụ cảm đau sẽ phát ra tín hiệu và cảm nhận được cơn đau.
lớn,113 đau xơ cơ là một chứng rối loạn đau cơ xương khớp lan rộng, trong Con người không thể phân biệt được ba cấu trúc này, vì vậy bất kỳ cơ
đó cảm giác đau được tìm thấy ở 11 hoặc nhiều hơn trong số 18 vị trí điểm quan cảm thụ đau nào bị kích thích ở bất kỳ cấu trúc nào trong số này
đau cụ thể trên khắp cơ thể. Gần đây hơn, các tiêu chí cho bệnh đau cơ xơ đều phát ra các tín hiệu được coi là đau khớp. Sự kích thích của cơ
hóa bao gồm Chỉ số đau lan rộng và Thang đo mức độ nghiêm trọng của triệu quan cảm nhận đau tạo ra hành động ức chế ở các cơ vận động cơ thể nam
chứng.114 Điều quan trọng là nha sĩ phải nhận ra rằng đau cơ xơ hóa không giới. Vì vậy, khi cảm thấy đau đột ngột và bất ngờ, chuyển động của
phải là một rối loạn đau khi nhai, tuy nhiên nhiều bệnh nhân bị đau cơ xơ hàm dưới ngay lập tức ngừng lại (phản xạ cảm thụ đau).
hóa thường báo cáo những phàn nàn lâm sàng tương tự như Khi cảm thấy đau mãn tính, cử động trở nên hạn chế và rất có chủ ý (co
TMD.115,116,117,118,119,120 Biểu hiện tương tự này có thể dẫn đến một số bóp đồng thời để bảo vệ).
bệnh nhân đau cơ xơ hóa bị ngược đãi bằng liệu pháp TMD.121 Điều này xảy Đau khớp do cấu trúc khỏe mạnh bình thường của khớp là một cơn đau
ra vì 42% bệnh nhân đau cơ xơ hóa cũng có các triệu chứng giống TMD.121 nhói, đột ngột và dữ dội, có liên quan chặt chẽ đến cử động của khớp.
Một số tình trạng đau cơ toàn thân mãn tính có thể cùng tồn tại,122 và do Khi khớp được nghỉ ngơi, cơn đau sẽ thuyên giảm nhanh chóng.
đó chúng cần được nhận biết và chuyển bệnh nhân đến nhân viên y tế thích Nếu cấu trúc khớp bị phá vỡ, tình trạng viêm có thể gây ra cơn đau liên
hợp. Rối loạn đau cơ hệ thống mạn tính này sẽ được thảo luận đầy đủ hơn ở tục và càng trầm trọng hơn khi cử động khớp. Như sẽ được thảo luận, sự phá
Chương 12 để có thể xác định và phân biệt chính xác với rối loạn cơ nhai. vỡ các mô khớp dẫn đến mất bề mặt khớp bình thường, tạo ra cơn đau thực sự
có thể bắt nguồn từ xương dưới khớp.
Rối loạn chức năng
Rối loạn chức năng của khớp

Rối loạn chức năng thường gặp với rối loạn chức năng của TMJ.
Thông thường, nó biểu hiện dưới dạng sự gián đoạn chuyển động bình
thái dương hàm
thường của lồi cầu-đĩa, kèm theo việc tạo ra âm thanh khớp.124,125,126
Rối loạn chức năng của khớp thái dương hàm (TMJ) có lẽ là phát hiện phổ Âm thanh khớp có thể là một sự kiện duy nhất diễn ra trong thời gian
biến nhất mà người ta quan sát thấy khi khám bệnh nhân về rối loạn ngắn được gọi là tiếng tách. Nếu âm thanh này lớn, nó có thể được gọi
chức năng nhai. Nguyên nhân là do tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu cao là tiếng nhạc pop. Crepitation là một âm thanh đa dạng, thô ráp, giống
nhưng không nhất thiết là triệu chứng. như sỏi được mô tả là chói tai và phức tạp. Rối loạn chức năng của TMJ
Nhiều dấu hiệu, chẳng hạn như tiếng khớp, không gây đau đớn và do đó cũng có thể biểu hiện dưới dạng cảm giác vướng víu khi bệnh nhân mở
bệnh nhân có thể không tìm cách điều trị. Tuy nhiên, khi xuất hiện, miệng. Đôi khi hàm thực sự có thể khóa. Rối loạn chức năng của TMJ luôn
chúng thường rơi vào ba loại chính: rối loạn phức hợp lồi cầu-đĩa, sự liên quan trực tiếp đến chuyển động của hàm.
không tương thích về cấu trúc của các bề mặt khớp và rối loạn viêm
khớp. Hai loại đầu tiên được gọi chung là rối loạn can thiệp vào đĩa Sự liên tục của các rối loạn chức năng của khớp
đệm. Thuật ngữ rối loạn can thiệp đĩa đệm lần đầu tiên được Welden
thái dương hàm
Bell123 đưa ra để mô tả một loại rối loạn chức năng phát sinh từ các
vấn đề với phức hợp lồi cầu-đĩa. Một số vấn đề này là do sự xáo trộn Cũng như rối loạn cơ, tất cả các rối loạn chức năng của TMJ đều không
hoặc thay đổi phần gắn của đĩa đệm với lồi cầu; những người khác do giống nhau. Vì vậy, việc xác định đúng các triệu chứng và thiết lập
không tương thích giữa các bề mặt khớp của lồi cầu, đĩa đệm và hố; vẫn chẩn đoán chính xác là điều cần thiết để điều trị thành công. Ba loại
còn những người khác cho rằng các cấu trúc tương đối bình thường đã rối loạn chính của TMJ sẽ được thảo luận cùng với các phân loại phụ
được mở rộng ra ngoài phạm vi chuyển động bình thường của chúng. Mặc khác nhau của chúng. Biểu hiện lâm sàng của từng bệnh sẽ được xác định
dù các phân loại rộng này có biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng và các yếu tố căn nguyên phổ biến hơn sẽ được liệt kê.
chúng được điều trị khá khác nhau. Do đó, điều quan trọng là chúng phải
được phân biệt về mặt lâm sàng.
Các rối loạn của phức hợp Condyle-đĩa
Rối loạn viêm phát sinh từ bất kỳ phản ứng cục bộ nào của các mô có Những rối loạn này biểu hiện dưới dạng một loạt các tình trạng, hầu hết
liên quan đến cấu trúc TMJ. Chúng thường là kết quả của rối loạn thoái trong số đó có thể được xem là sự liên tục của các sự kiện tiến triển.
hóa đĩa đệm mãn tính hoặc tiến triển. Hai triệu chứng chính của các vấn Chúng xảy ra do mối quan hệ giữa đĩa khớp và lồi cầu thay đổi. Để hiểu
đề về chức năng TMJ là đau và rối loạn chức năng. các mối quan hệ, cần xem lại mô tả ngắn gọn về chức năng khớp bình
thường (xem Chương 1).
Hãy nhớ rằng đĩa đệm được liên kết về mặt bên và mặt trong với lồi
Nỗi đau cầu bởi các dây chằng bên của đĩa đệm; do đó, chuyển động dịch chuyển
trong khớp chỉ có thể xảy ra giữa phức hợp lồi cầu-đĩa và hố khớp (Hình
Đau ở bất kỳ cấu trúc khớp nào (bao gồm cả TMJ) đều được gọi là đau 8.5). Chuyển động sinh lý duy nhất có thể xảy ra giữa lồi cầu và đĩa
khớp. Có vẻ hợp lý khi cơn đau như vậy bắt nguồn từ bề mặt khớp khi khớp là chuyển động quay. Đĩa có thể quay trên lồi cầu xung quanh
khớp chịu tải bởi các cơ. Đây là
www.pdflobby.com
cung cấp tính năng tự định vị, kết hợp với áp lực giữa các
khớp, tập trung nó vào lồi cầu. Hỗ trợ tính năng tự định vị
LCL này là các dây chằng bên trong và bên của đĩa đệm, không cho
phép đĩa đệm chuyển động trượt trên lồi cầu.
Nếu hình thái của đĩa đệm bị thay đổi và các dây chằng đĩa
MCL đệm trở nên dài ra, đĩa đệm sẽ được phép trượt (dịch chuyển)
trên bề mặt khớp của lồi cầu. Kiểu chuyển động này không có ở
khớp khỏe mạnh. Mức độ chuyển động của đĩa đệm được xác định
bởi những thay đổi xảy ra về hình thái của đĩa đệm và mức độ
giãn ra của dây chằng đĩa đệm.
Một khái niệm quan trọng cần nhớ là dây chằng không thể bị
kéo giãn. Chúng được tạo thành từ các sợi collagen có độ dài
cụ thể. Dây chằng xác định chuyển động biên của khớp. Kéo dài
hàm ý sự mở rộng theo sau là sự trở lại chiều dài ban đầu. Dây
chằng không có tính đàn hồi và do đó, khi đã dài ra, chúng
thường giữ nguyên độ dài đó (xem Chương 1). Một khi dây chằng
đã được kéo dài ra, cơ chế sinh học của khớp thường xuyên bị
• Hình 8.5. Hình ảnh nhìn từ phía trước của lồi cầu, đĩa đệm và hố thể hiện thay đổi (thường là vĩnh viễn). Khái niệm này đúng cho tất cả
sự gắn kết của đĩa đệm với các cực của lồi cầu bằng các dây chằng đồng bên
các khớp và phải được đánh giá cao khi hiểu những thay đổi xảy
trong (MCL) và bên (LCL). Những dây chằng này tạo ra sự xoay ra trước và ra
ra với TMJ.
sau của đĩa đệm trên lồi cầu nhưng hạn chế chuyển động của đĩa đệm trong và
Giả sử cho mục đích thảo luận rằng các dây chằng đĩa đệm
ngoài. (Được phép của Tiến sĩ Terry Tanaka, San Diego, CA.)
trở nên dài ra. Ngay cả với sự kéo dài này ở vị trí khớp kín
bình thường và trong khi hoạt động, áp lực giữa các khớp sẽ
sự gắn kết của các dây chằng bên đĩa đệm với các cực của lồi cho phép đĩa đệm tự định vị trên lồi cầu và không có triệu
cầu. Mức độ chuyển động xoay bị giới hạn bởi chiều dài của dây chứng bất thường nào được ghi nhận. Tuy nhiên, nếu có sự thay
chằng bên đĩa đệm cũng như bởi màng sau đĩa đệm dưới ở phía đổi về hình thái của đĩa đệm, chẳng hạn như viền sau mỏng đi,
sau và dây chằng bao trước ở phía trước. Mức độ quay của đĩa kèm theo sự giãn ra của dây chằng đĩa đệm, thì những thay đổi
đệm trên lồi cầu cũng được xác định bởi hình thái của đĩa đệm, trong chức năng bình thường của đĩa đệm có thể xảy ra. Ở tư
mức độ áp lực giữa các khớp và cơ chân bướm ngoài trên cũng thế khớp khép kín, áp lực giữa các khớp rất thấp. Nếu dây
như lá sau đĩa đệm trên. chằng đĩa đệm dài ra, đĩa đệm có thể di chuyển tự do trên bề
mặt khớp của lồi cầu. Vì ở vị trí khớp kín, màng sau đĩa đệm
Khi miệng mở ra, lồi cầu di chuyển về phía trước và đĩa đệm phía trên không ảnh hưởng nhiều đến vị trí của đĩa đệm, nên
quay ra phía sau trên lồi cầu. Lớp sau đĩa đệm phía trên dài sự trương lực của cơ chân bướm ngoài trên sẽ khuyến khích đĩa
ra cho phép phức hợp lồi cầu-đĩa dịch chuyển ra khỏi hố. Áp đệm đảm nhận vị trí hướng về phía trước hơn trên lồi cầu.
lực giữa các khớp được tạo ra bởi các cơ nâng giúp duy trì lồi Chuyển động về phía trước của đĩa đệm sẽ bị giới hạn bởi
cầu trên vùng trung gian mỏng hơn của đĩa khớp và ngăn không chiều dài của dây chằng đĩa đệm và độ dày của viền sau đĩa đệm.
cho bờ trước dày hơn đi qua phía sau qua khoảng đĩa đệm giữa Trên thực tế, sự bám dính của chân bướm ngoài phía trên sẽ kéo
lồi cầu và bề mặt khớp của mỏm khớp. Khi một người cắn thức ăn đĩa đệm không chỉ về phía trước mà còn về phía trong lồi cầu
cứng hoặc cứng, áp lực giữa các khớp sẽ giảm ở khớp cùng bên (Hình 8.6). Nếu lực kéo của cơ này kéo dài, theo thời gian,
(bên cắn). Để ổn định khớp trong quá trình tác động lực này, viền sau của đĩa đệm có thể trở nên mỏng hơn. Khi vùng này
màng chân bướm bên trên sẽ kéo phức hợp lồi cầu-đĩa về phía mỏng đi, đĩa đệm có thể bị dịch chuyển nhiều hơn về phía trước
trước. Các sợi của mộng chân ngoài phía trên được gắn vào đĩa trong. Vì màng sau đĩa đệm trên tạo ra ít lực cản ở vị trí
đệm tạo ra sự quay về phía trước của đĩa đệm, cho phép bờ sau khớp kín nên vị trí phía trong và phía trước của đĩa đệm được
dày hơn duy trì sự tiếp xúc chặt chẽ giữa hai bề mặt khớp. Các duy trì. Khi bờ sau của đĩa đệm trở nên mỏng hơn, nó có thể bị
sợi của mộng lồi bên trên được gắn vào cổ của lồi cầu kéo lồi dịch chuyển sâu hơn vào trong khoang đĩa đệm khiến lồi cầu nằm
cầu về phía trước, giằng nó vào độ dốc phía sau của lồi cầu. ở vị trí ở bờ sau của đĩa đệm. Tình trạng này được gọi là sự
dịch chuyển đĩa đệm (Hình 2).
8.7). Hầu hết bệnh nhân báo cáo sự dịch chuyển của đĩa đệm ban
Hãy nhớ rằng lá đĩa đệm phía trên là cấu trúc duy nhất có đầu như một cảm giác thay đổi nhất thời trong khi di chuyển
thể rút đĩa đệm về phía sau. Tuy nhiên, lực này chỉ có thể nhưng thường không đau. Đôi khi bệnh nhân có thể bị đau khi
được tác dụng khi lồi cầu được dịch về phía trước, mở ra và cắn (một cú đánh mạnh) và kích hoạt cơ mộng bên trên. Khi cơ
kéo căng màng sau đĩa đệm phía trên. (Ở vị trí khớp kín, không này kéo, đĩa đệm sẽ bị dịch chuyển xa hơn và sự căng cứng ở
có lực căng ở màng sau đĩa đệm trên.) Đĩa đệm có thể xoay về dây chằng đĩa đệm vốn đã giãn ra có thể gây đau khớp.
phía trước nhờ tác động của màng chân bướm bên trên mà nó được Khi đĩa đệm ở vị trí phía trước và trung gian hơn, chức
gắn vào. Ở khớp khỏe mạnh, các bề mặt của lồi cầu, đĩa đệm và năng của khớp có thể bị tổn hại phần nào. Khi miệng mở ra và
hố khớp nhẵn, trơn và cho phép di chuyển dễ dàng mà không bị lồi cầu di chuyển về phía trước, một khoảng chuyển động dịch
ma sát. chuyển ngắn có thể xảy ra giữa lồi cầu và đĩa đệm cho đến khi
Do đó, đĩa đệm duy trì vị trí của nó trên lồi cầu trong quá lồi cầu một lần nữa đảm nhận vị trí bình thường trên vùng mỏng
trình di chuyển do hình thái và áp lực giữa các khớp của nó. nhất của đĩa đệm (vùng trung gian). Một khi nó đã di chuyển
Hình thái của nó (tức là viền trước và sau dày hơn) qua bề mặt sau của đĩa đến phần trung gian
www.pdflobby.com
MỘT B
Bưu kiện Với Bưu kiện Với
Năm Năm
Con kiến Con kiến
C D
Bưu kiện Với
Năm
Con kiến
VÀ
• Hình 8.6. A. Ở tư thế khớp kín, lực kéo của cơ chân bướm ngoài trên theo hướng trước-quay (mũi tên). B.
Khi xương hàm dưới dịch chuyển về phía trước thành vị trí nhô ra, lực kéo của đầu trên thậm chí còn hướng về
phía trong nhiều hơn (mũi tên). Lưu ý rằng ở vị trí nhô ra này, lực kéo có hướng chính của cơ là ở phía
trong chứ không phải phía trước. Nhiều đĩa có khả năng bị dịch chuyển theo nhiều hướng. C. Từ góc nhìn phía
trên, đĩa đệm có thể bị dịch chuyển về phía trước so với lồi cầu.
D. Đĩa đệm có thể bị dịch chuyển về phía trước với cực bên lộ ra trước. Đây có thể là hướng dịch chuyển đĩa
đệm phổ biến nhất vì nó là lực kéo định hướng của cơ chân bướm bên trên. E. Đĩa đệm có thể bị dịch chuyển về
phía trước bên với cực trong lộ ra trước. Vì không có lực tác dụng lên đĩa theo hướng này nên khả năng dịch
chuyển của đĩa ít xảy ra nhất.
www.pdflobby.com
MỘT B
PB
TỪ
• Hình 8.7. A. Vị trí bình thường của đĩa đệm trên lồi cầu ở vị trí khớp kín. B. Sự dịch chuyển chức năng
của đĩa đệm. Lưu ý rằng bờ sau của nó đã mỏng đi và các dây chằng đĩa đệm và sau đĩa đệm dưới được kéo dài,
cho phép hoạt động của màng chân bướm bên trên đẩy đĩa đệm về phía trước (và về phía trong). C. Lưu ý rằng
trong mẫu vật này, lồi cầu khớp nối ở dải sau (PB) của đĩa đệm chứ không phải trên vùng trung gian (IZ).
Điều này mô tả sự dịch chuyển về phía trước của đĩa đệm. (Được phép của Tiến sĩ Julio Turell, Đại học
Montevideo, Uruguay.)
vùng, áp lực giữa các khớp duy trì mối quan hệ này và đĩa đệm lại được duy trì do áp lực giữa các khớp. Tuy nhiên, khi miệng đã đóng
được đưa về phía trước cùng với lồi cầu qua phần còn lại của chuyển lại và áp lực giữa các khớp thấp hơn, đĩa đệm một lần nữa có thể bị
động dịch chuyển. Sau khi hoàn tất chuyển động về phía trước, lồi dịch chuyển về phía trước do sự trương lực của cơ chân bướm bên trên.
cầu bắt đầu quay trở lại và các sợi bị kéo căng của lá sau đĩa đệm Trong nhiều trường hợp, nếu sự dịch chuyển nhẹ và áp lực giữa các
phía trên hỗ trợ tích cực đưa đĩa đệm cùng lồi cầu về vị trí khớp khớp thấp thì không có tiếng tách nào được ghi nhận trong quá trình
đóng. dịch chuyển lại này (Hình 8.8). Tiếng nhấp chuột duy nhất này được
Một lần nữa, áp lực giữa các khớp duy trì bề mặt khớp của lồi cầu trên quan sát thấy trong quá trình mở chuyển động thể hiện giai đoạn đầu
vùng trung gian của đĩa đệm bằng cách không cho phép bờ trước dày hơn của chứng rối loạn trật khớp đĩa đệm hay còn gọi là chứng rối loạn bên trong.
đi qua giữa lồi cầu và lồi cầu. Nếu tình trạng này vẫn tiếp diễn, giai đoạn rối loạn thứ hai sẽ
được ghi nhận. Khi đĩa đệm được định vị lại một cách thường xuyên
Khi ở vị trí khớp đóng, đĩa lại có thể tự do di chuyển theo yêu hơn về phía trước và vào trong nhờ tác động của cơ của mộng chân bướm
cầu của các phụ kiện chức năng của nó. Sự hiện diện của trương lực bên trên, các dây chằng đĩa đệm sẽ được kéo dài hơn nữa. Đĩa đệm
cơ sẽ một lần nữa khuyến khích đĩa đệm đảm nhận vị trí phía trước tiếp tục bị đẩy về phía trước cũng gây ra sự kéo dài của lá sau đĩa
nhất mà các phần bám vào đĩa đệm và hình thái học của chính nó cho đệm dưới. Đi kèm với sự hư hỏng này là viền sau của đĩa đệm tiếp tục
phép. Người ta có thể tưởng tượng rằng nếu có hiện tượng tăng động mỏng đi, cho phép đĩa đệm được đặt lại vị trí về phía trước nhiều
cơ, cơ chân bướm bên trên sẽ có ảnh hưởng lớn hơn đến vị trí đĩa đệm. hơn, dẫn đến lồi cầu được đặt ở vị trí phía sau hơn trên viền
sau.125,126,127 Những thay đổi về hình thái của đĩa đệm ở khu vực
Đặc điểm quan trọng của mối quan hệ chức năng này là lồi cầu dịch nơi ống bao tựa vào có thể tạo ra tiếng tách thứ hai trong các giai
chuyển ngang qua đĩa đệm ở một mức độ nào đó khi chuyển động bắt đoạn sau của ống bao quay trở lại ngay trước vị trí khớp đóng. Giai
đầu. Kiểu chuyển động này không xảy ra ở khớp bình thường. đoạn loạn trí này được gọi là cú nhấp chuột tương hỗ.128
Trong quá trình di chuyển như vậy, áp lực giữa các khớp tăng lên có
thể ngăn cản các bề mặt khớp trượt qua nhau một cách trơn tru. Đĩa Nhấp chuột đối ứng (Hình 8.9) được đặc trưng như sau:
đệm có thể dính hoặc bó lại một chút, gây ra sự chuyển động đột ngột 1. Trong quá trình mở xương hàm dưới, người ta nghe thấy một âm
của lồi cầu qua nó thành mối quan hệ lồi cầu-đĩa bình thường. Âm thanh tượng trưng cho lồi cầu di chuyển qua bờ sau của đĩa đệm
thanh nhấp chuột thường đi kèm với chuyển động đột ngột này. Khi khớp đến vị trí bình thường ở vùng trung gian. Mối quan hệ bình thường
đã phát ra tiếng tách, mối quan hệ bình thường của đĩa đệm và lồi cầu giữa đĩa đệm và lồi cầu được duy trì thông qua chuyển động mở còn
sẽ được thiết lập lại và mối quan hệ này được duy trì trong suốt lại.
phần còn lại của chuyển động mở. Trong quá trình ngậm miệng, mối quan 2. Trong quá trình đóng, vị trí đĩa bình thường được duy trì cho đến
hệ bình thường của đĩa đệm và lồi cầu là khi lồi cầu trở về rất gần vị trí khớp đóng.
www.pdflobby.com
số 8 2
Nhấp chuột
7 3
6 4
• Hình 8.8. Dịch chuyển đĩa chỉ bằng một cú nhấp chuột. Giữa vị trí 2 và 3 có thể cảm nhận được tiếng tách
khi lồi cầu di chuyển qua bờ sau vào vùng giữa của đĩa đệm. Chức năng bình thường của đĩa lồi cầu xảy ra
trong quá trình chuyển động đóng và mở còn lại. Ở vị trí khớp kín (1), đĩa đệm lại bị dịch chuyển về phía
trước (và vào trong) do hoạt động của chân bướm bên trên.
3. Khi đến gần vị trí khớp kín, lực kéo sau của được định vị lại thành mối quan hệ bình thường trong quá trình mở. Khi đĩa
màng sau đĩa đệm phía trên giảm đi. được thay thế về vị trí bình thường, nó được cho là đã giảm đi. Theo thuật
4. Sự kết hợp giữa hình thái đĩa đệm và lực kéo của cơ chân ngữ chỉnh hình, thu nhỏ có nghĩa là đưa trở lại vị trí bình thường. Vì
bướm bên trên cho phép đĩa đệm trượt trở lại vị trí dịch vậy, tình trạng này được gọi là dịch chuyển đĩa đệm có giảm.
chuyển về phía trước nhiều hơn, nơi bắt đầu chuyển động.
Chuyển động cuối cùng của lồi cầu qua bờ sau của đĩa đệm tạo ra âm thanh Hãy nhớ rằng, khi đĩa đệm bị các cơ đẩy ra phía trước, lá
click thứ hai, và do đó là tiếng click đối ứng. sau đĩa đệm trên sẽ hơi dài ra. Nếu tình trạng này được duy trì
trong thời gian dài, tính đàn hồi của màng sau đĩa đệm trên có
Tiếng tách mở có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình thể bị phá vỡ và mất đi. Điều quan trọng cần nhớ là khu vực này
chuyển động đó tùy thuộc vào hình thái lồi cầu đĩa đệm, lực kéo là cấu trúc duy nhất có thể tác dụng lực rút lên đĩa. Một khi
cơ và lực kéo của lá sau đĩa đệm trên. Tiếng tách đóng hầu như lực này bị mất đi thì sẽ không có cơ chế rút đĩa đệm về phía sau.
luôn xảy ra rất gần vị trí đóng hoặc vị trí giữa các múi.
Khi tiếng click xảy ra trong quá trình chuyển động mở và Một số tác giả129 cho rằng cơ chân bướm ngoài trên không phải
đóng, ý nghĩa lâm sàng là đĩa đệm bị dịch chuyển và bị là yếu tố ảnh hưởng chính đến phần trong trước.
www.pdflobby.com
Nhấp chuột
số 8 2
Nhấp chuột
7 3
6 4
• Hình 8.9. Dịch chuyển đĩa bằng một cú nhấp chuột qua lại. Giữa vị trí 2 và 3 có thể cảm nhận được tiếng
tách khi lồi cầu di chuyển qua bờ sau của đĩa đệm. Chức năng bình thường của đĩa lồi cầu xảy ra trong quá
trình chuyển động đóng và mở còn lại cho đến khi đạt đến vị trí khớp đóng. Sau đó, tiếng click thứ hai
vang lên khi lồi cầu một lần nữa di chuyển từ vùng trung gian đến bờ sau của đĩa đệm (giữa 8 và 1).
chuyển vị của đĩa. Mặc dù đây có vẻ là yếu tố ảnh hưởng rõ ràng nhưng điều đó vẫn chưa được mô tả. Cần điều tra thêm trong lĩnh vực này.
các đặc điểm khác chắc chắn cần được xem xét. Tanaka130,131 đã xác
định được sự hiện diện của dây chằng bám vào phần trong của phức hợp Như đã đề cập trước đó, vị trí phổ biến nhất của đĩa đệm bị lệch
lồi cầu-đĩa với thành trong của hố (Hình 8.10). Nếu dây chằng này bị là ở hướng trong trước. Điều này có thể là do lực định hướng của cơ
ràng buộc chặt chẽ, sự di chuyển về phía trước của lồi cầu có thể tạo chân bướm bên trên trên đĩa đệm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đĩa đệm chỉ
ra sự buộc chặt của đĩa đệm vào phần trong. Tanaka130 cũng đã xác định có thể được dịch chuyển về phía trước hoặc trong một số trường hợp
rằng các mô sau đĩa đệm được gắn chặt ở mặt trong của hố sau nhưng thậm chí là sang bên. Một khía cạnh khác cần xem xét là toàn bộ đĩa có
không gắn chặt ở mặt bên. Điều này gợi ý rằng mặt bên của đĩa đệm có thể không bị dịch chuyển ở cùng một mức độ. Nói cách khác, trong một số
thể dễ dàng bị dịch chuyển hơn so với mặt trong, cho phép hướng dịch trường hợp, chỉ mặt trong của đĩa đệm bị dịch chuyển còn phần còn lại
chuyển của đĩa đệm về phía trước trong hơn. Nhiều khả năng vẫn còn được giữ ở vị trí bình thường (Hình 8.11). Trong trường hợp khác, chỉ
những yếu tố khác phần bên của đĩa đệm có thể bị dịch chuyển. Với tất cả những biến thể
này
www.pdflobby.com
đôi khi rất khó xác định về mặt lâm sàng vị trí chính xác của
đĩa đệm vì âm thanh của khớp có thể khá khác nhau. Khi điều
này xảy ra, có thể cần chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI) hình ảnh
mô mềm để xác định vị trí thực tế của đĩa đệm (xem Chương 9).
Với suy nghĩ này, bây giờ chúng ta có thể bắt đầu thảo
luận về giai đoạn tiếp theo của chứng loạn trí đĩa đệm. Hãy
nhớ rằng đĩa đệm bị dịch chuyển về phía trước và vào trong
MW càng lâu thì bờ sau của nó càng mỏng đi và dây chằng đĩa đệm
bên và lá sau đĩa đệm phía dưới sẽ càng dài ra.132 Ngoài ra,
CÁC
sự dịch chuyển ra trước kéo dài của đĩa đệm sẽ dẫn đến mất
tính đàn hồi nhiều hơn ở màng sau đĩa đệm trên. Khi đĩa trở
nên mỏng và phẳng hơn, nó sẽ mất khả năng tự định vị trên lồi
CDC
cầu, cho phép chuyển động dịch chuyển giữa lồi cầu và đĩa đệm nhiều hơn.
Đĩa đệm càng tự do di chuyển thì ảnh hưởng về vị trí
càng lớn từ sự bám dính của cơ chân bướm bên trên.
Cuối cùng, đĩa đệm có thể bị ép xuyên qua khoang đĩa đệm, làm
• Hình 8.10. Trong mẫu vật này có sự gắn kết dây chằng (LA)
xẹp khoang khớp phía sau. Nói cách khác, nếu bờ sau của đĩa đệm
của phức hợp lồi cầu-đĩa (CDC) đến thành trong của hố (MW). Trong quá trình di chuyển về phía
trở nên mỏng, sự gắn kết chức năng của mộng chân bướm bên trên có
trước của lồi cầu, phần bám này có thể buộc đĩa đệm theo hướng trước trong. Sự bám dính này đã
được Tanaka chứng minh và có thể giúp giải thích sự dịch chuyển hướng về phía trước trong của thể khuyến khích sự di chuyển về phía trước của đĩa đệm hoàn toàn
một số đĩa đệm. (Được phép của Tiến sĩ Terry Tanaka, Chula Vista, CA.)
qua khoang đĩa đệm. Khi điều này xảy ra, áp lực giữa các khớp sẽ
làm xẹp khoang đĩa đệm, giữ đĩa đệm ở vị trí phía trước. Sau đó,
bản dịch đầy đủ tiếp theo của
Đĩa
Đĩa
Đĩa
MỘT B C
Trung gian
Sau
bên
trước
D VÀ F
• Hình 8.11. Các biến thể trong độ dịch chuyển của đĩa. A. Sự dịch chuyển của đĩa đệm ở giữa. B. MRI của
đĩa đệm bị dịch chuyển ở giữa. C. MRI của sự dịch chuyển đĩa đệm bên. D. Đôi khi đĩa đệm chỉ bị dịch chuyển
một phần, phần giữa bị dịch chuyển E hoặc mặt F. (A đến C. Được phép của Tiến sĩ Per-Lennart Westesson,
Đại học Rochester, NY.)
www.pdflobby.com
MỘT B
RT
Đĩa
• Hình 8.12. A. Đĩa đệm bị dịch chuyển một phần và B, đĩa đệm bị dịch chuyển toàn bộ. Lưu ý rằng trong mẫu
C Đĩa đệm được dịch chuyển về phía trước cho phép lồi cầu hoạt động ở rìa sau của đĩa đệm và các mô sau
đĩa đệm. Những mô này có nhiều mạch máu và được phân bố thần kinh và có thể gây đau khi chịu lực.
(Được phép của Tiến sĩ Per-Lennart Westesson, Đại học Rochester, NY.)
lồi cầu bị ức chế bởi vị trí phía trước và phía trong của đĩa đệm. không thể đưa đĩa đệm về vị trí bình thường trên lồi cầu.
Người bệnh cảm thấy khớp bị khóa ở vị trí đóng hạn chế. Vì bề mặt Miệng không thể mở tối đa vì vị trí của đĩa đệm không cho phép dịch
khớp thực sự đã được tách ra nên tình trạng này được gọi là sự chuyển hoàn toàn lồi cầu (Hình 8.14).
dịch chuyển toàn bộ của đĩa đệm. Thông thường, độ mở ban đầu sẽ chỉ từ 25 đến 30 mm ở các kẽ răng,
(Hình 8.12). thể hiện độ xoay tối đa của khớp. Người đó thường nhận thức được
Như đã mô tả, đĩa đệm bị dịch chuyển có thể tạo ra âm thanh khớp khớp nào có liên quan và có thể nhớ nguyên nhân dẫn đến cảm giác bị
khi lồi cầu trượt qua đĩa đệm trong quá trình dịch chuyển bình thường khóa. Vì thường chỉ có một khớp bị khóa nên trên lâm sàng quan sát
của xương hàm dưới. Nếu đĩa đệm bị dịch chuyển hoàn toàn, âm thanh của được một dạng chuyển động rõ rệt của xương hàm dưới. Khớp có đĩa
khớp sẽ bị loại bỏ vì không thể xảy ra hiện tượng trượt. Đây có thể đệm bị lệch không cho phép dịch chuyển hoàn toàn lồi cầu của nó,
là thông tin hữu ích trong việc phân biệt sự dịch chuyển một phần với trong khi các khớp khác vẫn hoạt động bình thường. Vì vậy, khi bệnh
sự dịch chuyển toàn bộ của đĩa. nhân há rộng, đường giữa của hàm dưới bị lệch về bên bị ảnh hưởng.
Một số người bị dịch chuyển toàn bộ đĩa đệm có thể di chuyển hàm Ngoài ra, bệnh nhân có thể thực hiện chuyển động sang bên bình
dưới theo nhiều hướng sang bên hoặc nhô ra khác nhau để phù hợp với thường đối với bên bị ảnh hưởng (ống lồi ở bên bị ảnh hưởng chỉ
chuyển động của lồi cầu qua bờ sau của đĩa đệm và tình trạng khóa quay). Tuy nhiên, khi cố gắng di chuyển sang bên không bị ảnh hưởng,
đã được giải quyết. Nếu khóa chỉ thỉnh thoảng xảy ra và người đó có một hạn chế sẽ xuất hiện (ống lồi cầu ở bên bị ảnh hưởng không thể
thể giải quyết nó mà không cần sự trợ giúp, thì nó được gọi là dịch dịch chuyển qua đĩa đệm bị dịch chuyển phía trước): Sự dịch chuyển
chuyển đĩa đệm với khóa lều ngắt quãng. Bệnh nhân thường cho biết đĩa đệm mà không thu hẹp cũng được gọi là khóa đóng128
hàm “bị kẹt” khi mở rộng (Hình 8.13). Tình trạng này có thể gây đau
hoặc không tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian bị khóa vì bệnh nhân cảm thấy mình bị khóa gần vị trí ngậm miệng. Bệnh nhân
cũng như tính toàn vẹn của các cấu trúc trong khớp. Nếu là cấp có thể báo cáo là đau khi di chuyển hàm dưới đến mức giới hạn,
tính, có tiền sử và thời gian ngắn, đau khớp có thể chỉ liên quan nhưng cơn đau không nhất thiết đi kèm với tình trạng
đến tình trạng dây chằng khớp bị giãn ra (chẳng hạn như cố gắng mở này.133,134,135,136
hàm). Khi các giai đoạn khóa chặt hoặc khóa ngắt quãng trở nên Nếu khóa đóng tiếp tục, lồi cầu sẽ được định vị vĩnh viễn trên
thường xuyên và mãn tính hơn, các dây chằng bị đứt và khả năng phân các mô đĩa đệm sau. Những mô này không có cấu trúc giải phẫu để
bố thần kinh bị mất. Cơn đau trở nên ít liên quan đến dây chằng chịu được lực (Hình 8.15). Do đó, khi lực được tác dụng, khả năng
hơn và liên quan nhiều hơn đến các lực đặt lên các mô sau đĩa đệm. lớn là các mô có thể bị phá vỡ.126,137,138 Với sự phá vỡ này sẽ dẫn
đến tình trạng viêm mô (được thảo luận như một loại rối loạn TMJ
Giai đoạn tiếp theo của tình trạng lệch đĩa đệm được gọi là khác).
dịch chuyển đĩa đệm mà không giảm bớt. Tình trạng này xảy ra khi người
www.pdflobby.com
Nhấp chuột
số 8 2
7 3
Nhấp chuột
6 4
• Hình 8.13. Dịch chuyển đĩa có giảm. Lưu ý rằng trong quá trình mở lồi cầu sẽ đi qua bờ sau của đĩa đệm
vào vùng trung gian của đĩa đệm, do đó làm giảm sự dịch chuyển của đĩa đệm về phía trước. Chuyển động của
đĩa này có thể dẫn đến hiện tượng bắt hoặc khóa cơ học tạm thời. Khi điều này xảy ra, tình trạng này được
gọi là dịch chuyển đĩa đệm với khóa không liên tục.
Bất kỳ tình trạng hoặc sự kiện nào dẫn đến sự kéo dài của dây chằng bị dịch chuyển khỏi hố. Chuyển động đột ngột này của lồi cầu bị các dây
đĩa đệm hoặc đĩa đệm mỏng đi đều có thể gây ra những biến dạng của rối chằng cản lại. Nếu lực lớn, dây chằng có thể bị kéo dài ra, điều này có
loạn phức hợp lồi cầu-đĩa. Chắc chắn một trong những yếu tố phổ biến nhất thể ảnh hưởng đến cơ học bình thường của lồi cầu-đĩa. Kết quả là độ lỏng
là chấn thương. Hai loại chấn thương chung cần được xem xét: chấn thương ngày càng tăng có thể dẫn đến sự dịch chuyển đĩa đệm và gây ra các triệu
vĩ mô và chấn thương vi mô. chứng kẹt và kẹt. Chấn thương lớn không lường trước ở hàm (có thể xảy ra
Chấn thương vĩ mô. Macrotrauma được coi là bất kỳ lực đột ngột nào tác khi ngã hoặc trong tai nạn xe cơ giới) có thể dẫn đến dịch chuyển đĩa đệm
động lên khớp có thể dẫn đến thay đổi cấu trúc. Những thay đổi cấu trúc có hoặc không có giảm chấn.139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151
phổ biến nhất ảnh hưởng đến TMJ là sự kéo dài của dây chằng đĩa đệm.
Macrotrauma có thể được chia thành hai loại: chấn thương trực tiếp hoặc Điều đáng lưu ý là với chấn thương hở miệng thường khớp đối diện với
chấn thương gián tiếp. vị trí chấn thương sẽ bị tổn thương nhiều nhất.
Chấn thương trực tiếp. Có rất ít nghi ngờ rằng chấn thương trực tiếp Ví dụ: nếu một cá nhân nhận một cú đánh vào bên phải của hàm dưới, hàm
đáng kể ở hàm dưới, chẳng hạn như một cú đánh vào cằm, có thể ngay lập tức dưới sẽ nhanh chóng bị dịch chuyển sang bên trái. Ống lồi cầu bên phải
tạo ra chứng rối loạn nội bao. Nếu chấn thương này xảy ra khi răng bị tách được hỗ trợ tốt bởi thành trong của hố. Vì vậy, lồi cầu này không bị dịch
ra (chấn thương hở miệng), lồi cầu có thể bị vỡ đột ngột. chuyển và dây chằng không bị tổn thương.
www.pdflobby.com
số 8 2
7 3
6 4
• Hình 8.14. Dịch chuyển đĩa không giảm (Khóa đóng). Lưu ý rằng lồi cầu không bao giờ có mối quan hệ bình thường trên đĩa đệm mà thay
vào đó khiến đĩa đệm được giữ ở phía trước lồi cầu. Điều kiện này giới hạn khoảng cách nó có thể dịch chuyển về phía trước.
Tuy nhiên, khi một cú đánh vào bên phải, lồi cầu bên trái có thể nhanh chức vụ. Thật không may, hầu hết các chấn thương lớn trực tiếp đều xảy ra
chóng bị ép sang bên mà không có sự hỗ trợ của xương mà chỉ có dây chằng. ngoài dự kiến (tức là tai nạn xe cơ giới) và do đó răng bị tách rời,
Những dây chằng này có thể bị kéo dài đột ngột dẫn đến lệch đĩa đệm TMJ thường dẫn đến tổn thương cấu trúc khớp.
bên trái. Chấn thương miệng kín không thể không có một số hậu quả. Mặc dù dây
Chấn thương lớn cũng có thể xảy ra khi các răng nằm sát nhau (chấn chằng có thể không dài ra, nhưng bề mặt khớp chắc chắn có thể chịu tải
thương miệng kín). Nếu chấn thương xảy ra ở hàm dưới khi các răng nằm sát trọng chấn thương đột ngột.155 Loại tải trọng tác động này có thể phá vỡ
nhau thì phần múi răng sẽ duy trì vị trí hàm, chống lại sự dịch chuyển bề mặt khớp của lồi cầu, hố hoặc đĩa đệm, có thể dẫn đến thay đổi bề mặt
của khớp. Do đó, chấn thương miệng kín ít gây tổn thương phức hợp lồi cầu- trượt trơn tru của khớp. khớp gây gồ ghề, thậm chí dính khi vận động. Do
đĩa. Việc giảm chấn thương tiềm tàng này trở nên rõ ràng khi người ta đó, loại chấn thương này có thể dẫn đến dính khớp, vấn đề này sẽ được đề
xem xét tỷ lệ chấn thương liên quan đến hoạt động thể thao. Các vận động cập ở phần sau của chương này.
viên đeo thiết bị bảo vệ miệng mềm có ít chấn thương liên quan đến hàm
hơn đáng kể so với những người không đeo.152,153,154 Do đó, sẽ là khôn Chấn thương trực tiếp cũng có thể do thầy thuốc gây ra. Bất cứ khi
ngoan nếu có thể bị chấn thương ở mặt, nên trang bị một thiết bị mềm tại nào hàm bị kéo dài quá mức, dây chằng có thể bị giãn ra. Bệnh nhân có
chỗ hoặc ít nhất là giữ chặt răng ở vùng liên sườn nhiều nguy cơ gặp phải loại chấn thương này hơn nếu họ được dùng thuốc an
thần, làm giảm khả năng ổn định khớp bình thường của cơ. Một vài ví dụ phổ biến
www.pdflobby.com
JS
Đĩa
RT
Đĩa
MỘT B
• Hình 8.15. A. Lưu ý rằng trong mẫu vật này, đĩa đệm nằm hoàn toàn phía trước lồi cầu và lồi cầu khớp với
các mô sau đĩa đệm (RT). B. Mẫu vật cũng cho thấy đĩa đệm nằm hoàn toàn phía trước lồi cầu (khóa đóng).
Lưu ý cách lồi cầu đã di chuyển đến gần hố hơn khi khoảng khớp (JS) bị thu hẹp. Sự dịch chuyển đĩa đệm này
có thể là mãn tính. (Được phép của Tiến sĩ Per-Lennart Westesson, Đại học Rochester, NY.)
chấn thương do điều trị là các thủ tục đặt nội khí quản,156,157,158,159 đầu vào từ cột sống cổ. Ý nghĩa lâm sàng của việc hiểu khái niệm này
thủ tục nhổ răng hàm thứ ba,160 và một cuộc hẹn nha khoa dài. là rất lớn vì nó quyết định việc điều trị. Như sẽ được thảo luận trong
Trên thực tế, bất kỳ hành động há miệng rộng nào (ví dụ như ngáp) đều các chương sau, khi những trường hợp này xảy ra, liệu pháp mở rộng đến
có khả năng kéo dài dây chằng đĩa đệm.139 Các chuyên gia y tế và nha các cấu trúc nhai sẽ có ít tác dụng trong việc giải quyết cơn đau sâu
khoa cần phải nhận thức sâu sắc về những tình trạng này để không tạo ở cổ. Sự nhấn mạnh chính cần phải hướng đến chấn thương cổ tử cung
ra đĩa đệm. vấn đề loạn trí có thể kéo dài suốt đời bệnh nhân. (nguồn gốc của cơn đau).
Chấn thương vi mô. Microtrauma đề cập đến bất kỳ lực nhỏ nào được
Chấn thương gián tiếp. Chấn thương gián tiếp đề cập đến chấn thương tác động nhiều lần lên các cấu trúc khớp trong một thời gian dài. Như
có thể xảy ra ở TMJ thứ phát do một lực đột ngột, nhưng không xảy ra đã thảo luận ở Chương 1, các mô liên kết sợi dày đặc bao phủ bề mặt
trực tiếp ở hàm dưới. Loại chấn thương gián tiếp phổ biến nhất được khớp của khớp có thể chịu được lực tải tốt. Trên thực tế, các mô này
báo cáo có liên quan đến chấn thương giãn/gập cổ tử cung ( chấn thương cần một lượng tải nhất định để tồn tại vì lực tải đẩy chất lỏng hoạt
do chấn thương roi).141.147.161.162 Mặc dù tài liệu phản ánh mối liên dịch vào và ra khỏi bề mặt khớp, mang theo chất dinh dưỡng đi vào và
quan giữa chấn thương do chấn thương cổ và các triệu chứng TMD, vẫn thải chất thải ra ngoài. Tuy nhiên, nếu tải vượt quá giới hạn chức năng
còn thiếu dữ liệu về mức độ chính xác bản chất của mối quan hệ của mô thì có thể xảy ra những thay đổi hoặc tổn thương không thể phục
này.163,164,165,166 hồi. Khi vượt quá giới hạn chức năng, các sợi collagen sẽ bị phân mảnh
Mô hình hóa máy tính gợi ý rằng một số chấn thương do xe cơ giới dẫn đến giảm độ cứng của mạng lưới collagen. Điều này cho phép gel nước-
nhất định không tạo ra hiện tượng giãn-gập TMJ tương tự như trường hợp proteoglycan phồng lên và chảy ra ngoài không gian khớp dẫn đến làm mềm
đã thấy ở cổ.167,168 Để hỗ trợ, các tình nguyện viên là con người trong bề mặt khớp. Sự mềm đi này được gọi là nhuyễn sụn.175 Giai đoạn sớm
các thử nghiệm va chạm xe cơ giới không thể hiện chuyển động của hàm của nhuyễn sụn này có thể hồi phục nếu giảm tải quá mức. Tuy nhiên, nếu
khi có va chạm từ phía sau. 169 Do đó, tại thời điểm này có rất ít bằng tải trọng tiếp tục vượt quá khả năng của mô khớp thì những thay đổi
chứng thuyết phục ủng hộ quan điểm cho rằng chấn thương gián tiếp không thể phục hồi có thể xảy ra. Các vùng rung có thể bắt đầu phát
thường dẫn đến lồi cầu bị di chuyển nhanh chóng vào trong hố tạo ra tổn triển dẫn đến sự nhám cục bộ của bề mặt khớp.176 Điều này làm thay đổi
thương mô mềm tương tự như tổn thương ở cột sống cổ.170,171 Điều này đặc tính ma sát của bề mặt và có thể dẫn đến sự dính của bề mặt khớp
không có nghĩa là loại chấn thương này không bao giờ có thể xảy ra, chỉ gây ra những thay đổi trong cơ chế chuyển động của lồi cầu-đĩa. Việc
có điều là rất hiếm khi xảy ra. tiếp tục dính và/hoặc làm nhám sẽ dẫn đến căng dây chằng đĩa đệm khi
Nếu tuyên bố này đúng thì tại sao các triệu chứng TMD lại thường di chuyển và cuối cùng là dịch chuyển đĩa đệm175 (như sẽ được thảo luận
liên quan đến chấn thương cột sống cổ ?141,147,160,162,165,166,172,173 sau trong phần này).
Câu trả lời cho câu hỏi này nằm ở sự hiểu biết về các triệu chứng khác
lạ (xem Chương 2). Bác sĩ lâm sàng luôn cần lưu ý rằng cơn đau sâu liên
tục bắt nguồn từ cột sống cổ thường tạo ra các triệu chứng dị thường ở
mặt.174 Các triệu chứng dị thường này có thể là đau quy chiếu (cảm Một cân nhắc khác liên quan đến tải là lý thuyết thiếu oxy/tái hợp
giác) và/hoặc co đồng thời của cơ nhai (vận động) . Kronn162 đã báo cáo nhất. Như đã nêu trước đây, tải trọng lên bề mặt khớp là bình thường
rằng những bệnh nhân vừa trải qua chấn thương roi vọt gần đây có tỷ lệ và cần thiết cho sức khỏe. Tuy nhiên, đôi khi, lực tác dụng lên bề mặt
đau TMJ, hạn chế há miệng và đau cơ nhai khi sờ nắn cao hơn so với nhóm khớp có thể vượt quá áp lực mao mạch của mạch cung cấp. Nếu áp lực này
đối chứng phù hợp. Tất cả những triệu chứng này có thể được giải thích được duy trì, tình trạng thiếu oxy có thể phát triển trong các cấu trúc
là các triệu chứng dị hợp liên quan đến cơn đau sâu. được cung cấp bởi mạch máu.
Khi áp lực giữa các khớp trở lại bình thường, máu sẽ được tái tưới máu
vào các mao mạch bổ sung cho các cấu trúc khớp.
www.pdflobby.com
Người ta cho rằng trong giai đoạn tái tưới máu này, các gốc tự do sẽ được Một cân nhắc khác liên quan đến độ ổn định chỉnh hình và các rối loạn
giải phóng vào dịch khớp. Các gốc tự do này có thể nhanh chóng phá vỡ axit bên trong bao liên quan đến sự tiếp xúc của răng liên quan đến các chuyển
hyaluronic có chức năng bảo vệ phospholip-id bám trên bề mặt khớp và cung động lệch tâm của xương hàm dưới. Hầu hết các nghiên cứu cho đến nay đều
cấp chất bôi trơn quan trọng. 177,178,179,180,181,182,183 Khi phospholipid xem xét mối quan hệ tĩnh của răng và các triệu chứng TMD. Có lẽ nghiên cứu
bị mất184 sự tiếp xúc của răng trong quá trình cử động hàm dưới sẽ tiết lộ những
bề mặt khớp không còn trượt không ma sát dẫn đến gãy. Kết quả là "dính" hiểu biết mới. Trong một nghiên cứu, người ta đã tìm thấy mối quan hệ tích
cũng có thể dẫn đến sự dịch chuyển của đĩa đệm. Các gốc tự do cũng liên cực giữa sự dịch chuyển của đĩa đệm và sự tiếp xúc của răng không hoạt
quan đến tình trạng tăng cảm giác đau và do đó có thể gây đau động.216 Bằng chứng cho thấy rằng nếu một tiếp xúc không hoạt động là tiếp
khớp.185,186,187,188 xúc răng chiếm ưu thế trong quá trình dịch chuyển lệch tâm thì lồi cầu
Chấn thương vi mô có thể xảy ra do tải khớp liên quan đến sự tăng động cùng bên sẽ bị giảm đáng kể lực tải. Nếu sự tắc nghẽn này kết hợp với tải
của cơ như nghiến răng hoặc nghiến răng.189,190 Điều này có thể đặc biệt trọng nặng, chẳng hạn như chứng nghiến răng, có thể dẫn đến sự ổn định của
đúng nếu hoạt động nghiến răng không liên tục và các mô không có cơ hội khớp. Các nghiên cứu trong tương lai cần hướng tới mối quan hệ giữa sự mất
thích nghi. Có khả năng là nếu quá trình mài răng diễn ra lâu dài, các mô ổn định chỉnh hình và tải trọng.
khớp đã thích nghi với lực tải và sẽ không nhìn thấy những thay đổi. Trên Rõ ràng là không có mối quan hệ đơn giản nào tồn tại giữa tắc nghẽn,
thực tế, ở hầu hết các bệnh nhân, việc chịu tải dần dần lên bề mặt khớp sẽ mất ổn định chỉnh hình và các rối loạn trong bao. Tuy nhiên, điều cực kỳ
dẫn đến mô khớp dày hơn, chịu đựng tốt hơn.191,192,193 quan trọng là khi tồn tại tình trạng mất ổn định chỉnh hình, nó phải được
xác định là một yếu tố căn nguyên tiềm ẩn. Mối quan hệ giữa những phát
Một loại chấn thương vi mô khác là do mất ổn định chỉnh hình hàm dưới. hiện này và các triệu chứng TMD cần được đánh giá theo cách sẽ được trình
Như đã mô tả trước đây, sự ổn định chỉnh hình tồn tại khi vị trí liên múi bày sau trong văn bản này.
ổn định của các răng hài hòa với vị trí ổn định về mặt cơ xương của các Chỉnh nha và rối loạn trật khớp đĩa đệm. Trong những năm gần đây đã
lồi cầu. Khi tình trạng này không tồn tại, chấn thương vi mô có thể xảy nảy sinh mối lo ngại về ảnh hưởng của điều trị chỉnh nha đối với chứng rối
ra. Chấn thương này xảy ra không phải khi các răng bắt đầu tiếp xúc mà chỉ loạn trật khớp đĩa đệm. Một số tác giả cho rằng một số phương pháp điều
xảy ra khi cơ nâng lên hệ thống nhai. Khi các răng đã ở vị trí liên múi, trị chỉnh nha có thể dẫn tới217
hoạt động của cơ nâng sẽ tác động lên răng và các khớp. Vì vị trí giữa rối loạn trật khớp đĩa đệm.218.219.220.221 Tuy nhiên, các nghiên cứu dài
múi tiêu biểu cho vị trí ổn định nhất của răng nên tải trọng được các răng hạn về dân số được điều trị chỉnh nha không ủng hộ những lo ngại
chấp nhận mà không gây ra hậu quả gì. Nếu các lồi cầu cũng có mối quan hệ này,222.223.224.225.226.227.228.229.230.231.232.233.234.235 Các nghiên cứu
ổn định trong hố, tải trọng xảy ra mà không gây ảnh hưởng xấu đến cấu trúc này báo cáo rằng tỷ lệ mắc các triệu chứng TMD trong dân số bệnh nhân
khớp. Tuy nhiên, nếu tải xảy ra khi khớp không có mối quan hệ ổn định với được điều trị chỉnh nha là không lớn hơn hơn so với chung không được điều
đĩa đệm và hố, chuyển động bất thường có thể xảy ra nhằm cố gắng đạt được trị dân số.
sự ổn định. Chuyển động này thường là sự dịch chuyển dịch chuyển giữa đĩa Hơn nữa, các nghiên cứu xem xét loại cơ chế chỉnh nha cụ thể được sử
đệm và lồi cầu. Chuyển động này có thể dẫn đến sự kéo dài của dây chằng dụng, chẳng hạn như kỹ thuật Begg và các kỹ thuật chức năng khác nhau,
đĩa đệm và làm mỏng đĩa đệm. Hãy nhớ rằng số lượng và cường độ chịu tải cũng không thể hiện được mối quan hệ giữa các rối loạn bên trong bao (hoặc
ảnh hưởng rất lớn đến việc liệu sự mất ổn định chỉnh hình có dẫn đến rối bất kỳ triệu chứng TMD nào) và điều trị chỉnh nha.226,236,237,238,239
loạn trật khớp đĩa đệm hay không. Do đó, những bệnh nhân nghiến răng có Ngay cả việc nhổ răng răng cho mục đích chỉnh nha không cho thấy tỷ lệ mắc
tình trạng mất ổn định chỉnh hình có nhiều khả năng gây ra vấn đề hơn các triệu chứng TMD sau điều trị cao hơn.240,241,242,243,244
những người không nghiến răng có cùng khớp cắn.
Mặc dù những nghiên cứu này mang lại niềm an ủi cho bác sĩ chỉnh nha,
nhưng cũng cần lưu ý rằng tỷ lệ mắc các triệu chứng TMD ở nhóm được điều
trị chỉnh nha nhìn chung không thấp hơn so với nhóm không được điều trị.
Do đó, những phát hiện này cho thấy điều trị chỉnh nha không hiệu quả
Một câu hỏi quan trọng được đặt ra trong nha khoa là “Điều kiện khớp trong việc ngăn ngừa TMDs.
cắn nào thường liên quan đến chứng trật khớp đĩa đệm?” Mặc dù những nghiên cứu này không tiết lộ mối quan hệ giữa liệu pháp
Người ta đã chứng minh rằng khi tình trạng khớp cắn làm cho lồi cầu được chỉnh nha và TMD, sẽ là ngây thơ khi cho rằng liệu pháp chỉnh nha không có
đặt ở vị trí phía sau vị trí cơ xương ổn định thì viền sau của đĩa đệm có khả năng khiến bệnh nhân mắc chứng rối loạn trật khớp đĩa đệm.245 Bất kỳ
thể mỏng đi.194 thủ thuật nha khoa nào tạo ra tình trạng khớp cắn không hài hòa với vị trí
Một tình trạng khớp cắn phổ biến đã được đề xuất để tạo ra môi trường này ổn định về cơ xương khớp của khớp có thể khiến bệnh nhân gặp phải những
là khớp cắn sâu Loại II do xương, có thể trở nên trầm trọng hơn khi cũng vấn đề này. Điều này có thể xảy ra thứ phát sau các liệu pháp chỉnh nha
tồn tại mối tương quan Loại 2.195,196,197,198,199 Tuy nhiên, cần lưu ý hoặc phục hình răng, hoặc thậm chí là phẫu thuật chỉnh hàm. Những nghiên
rằng không phải tất cả bệnh nhân Loại II sai khớp cắn biểu hiện cùng với cứu này chỉ gợi ý rằng những bệnh nhân được điều trị chỉnh nha thông
rối loạn trật khớp đĩa đệm. Một số nghiên cứu cho thấy không có mối liên thường không có nguy cơ mắc bệnh TMD cao hơn những người không điều trị.
hệ giữa sai khớp cắn Loại II và những rối loạn Điều này thực sự có thể phản ánh khả năng thích ứng của bệnh nhân, điều
này.200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210 này tất nhiên là không thể đoán trước được. Do đó, các bác sĩ lâm sàng
Các nghiên cứu khác cho thấy không có mối liên quan giữa mối quan hệ ngang cung cấp dịch vụ chăm sóc nha khoa sẽ thay đổi khớp cắn của bệnh nhân nên
và dọc của răng trước và rối loạn lệch đĩa đệm.211,212,213,214,215 Đặc tuân theo các nguyên tắc ổn định chỉnh hình để giảm thiểu các yếu tố nguy
điểm quan trọng của tình trạng khớp cắn dẫn đến rối loạn lệch đĩa đệm là cơ có thể dẫn đến TMD (xem Chương 7).
thiếu sự ổn định của khớp khi răng bị cắn chặt. Có khả năng là một số sai
khớp cắn Loại II mang lại sự ổn định cho khớp trong khi một số khác thì
không (sai khớp cắn ổn định, xem Chương 7). Một yếu tố khác phải được xem
Sự không tương thích về cấu trúc của bề mặt khớp
xét là lượng và thời gian chịu tải của mối nối. Có lẽ tải trọng khớp sẽ Một số rối loạn trật khớp đĩa đệm là do các vấn đề giữa các bề mặt khớp
gây tổn hại nhiều hơn với một số sai khớp cắn Loại II. của khớp. Ở một khớp khỏe mạnh, bề mặt khớp chắc chắn và mịn màng và khi
được bôi trơn bằng dịch khớp sẽ di chuyển gần như không có ma sát với
nhau. Tuy nhiên, nếu
www.pdflobby.com
số 8 2
7 3
Nhấp chuột
6 4
• Hình 8.16. Lưu ý ở vị trí 1 phần dính (màu cam) giữa lồi cầu và đĩa đệm. Trong quá trình mở không xảy ra hiện
tượng quay đĩa. Ở vị trí 3, độ bám dính được giải phóng, tạo ra tiếng tách và hoạt động bình thường kể từ thời
điểm đó. Không có tiếng tách qua lại hoặc tiếng tách bổ sung trừ khi sau đó là một khoảng thời gian chịu tải tĩnh
của mối nối.
những bề mặt này bị thay đổi bởi vi chấn thương đã được mô tả, chuyển động khỏi bề mặt khớp và bôi trơn chúng (bôi trơn chảy nước mắt). Ngay khi
có thể bị suy giảm. Những thay đổi có thể xảy ra do bôi trơn không đủ hoặc khớp di chuyển, bể chứa chất lỏng ở khu vực ngoại vi của khớp sẽ bôi trơn
do sự phát triển của sự bám dính giữa các bề mặt. lại các bề mặt, chuẩn bị cho chúng chịu tải trong tương lai (bôi trơn
biên). Tuy nhiên, nếu tải tĩnh tiếp tục trong một thời gian dài, chất bôi
Như đã mô tả trong Chương 1, khớp nối trơn tru của TMJ được đảm bảo trơn chảy ra có thể cạn kiệt và có thể dẫn đến dính các bề mặt khớp.
bằng hai cơ chế: bôi trơn biên và bôi trơn rỉ. Nếu vì bất kỳ lý do gì mà
số lượng hoặc chất lượng của dịch khớp bị giảm, ma sát sẽ tăng lên giữa Cuối cùng, khi ngừng tải tĩnh và bắt đầu chuyển động, khớp sẽ có cảm giác
các bề mặt khớp, có thể làm mòn bề mặt và dẫn đến gãy hoặc dính. cứng lại cho đến khi tác dụng đủ năng lượng để phá vỡ các bề mặt bám dính.
Chất kết dính được coi là chất kết dính tạm thời của bề mặt khớp trong Sự phá vỡ sự tuân thủ này có thể được cảm nhận như một cú nhấp chuột
khi chất kết dính lâu dài hơn. Đôi khi sự kết dính có thể phát triển giữa và nó biểu thị sự trở lại ngay lập tức phạm vi chuyển động bình thường
các bề mặt khớp ngay cả khi có đủ chất lỏng. Khi khớp chịu lực tĩnh, một của xương hàm dưới (Hình 8.16). Tải trọng tĩnh của khớp có thể xảy ra do
lượng nhỏ dịch khớp đã được hấp thụ trước đó sẽ được tiết ra. sự hoạt động quá mức của cơ như siết chặt. Ví dụ, một bệnh nhân có thể
thức dậy vào buổi sáng sau một đêm siết chặt cơ thể và có
www.pdflobby.com
Ah
Đĩa
Đĩa
MỘT B
• Hình 8.17. Sự bám dính/sự bám dính. A. Đây là một mẫu tử thi còn tươi với lồi cầu nằm trong hố. Các mô có
vẻ bình thường. B. Tuy nhiên, khi lồi cầu di chuyển ra khỏi hố, bờ sau của đĩa đệm không di chuyển. Có sự
dính chặt vào khoang khớp phía trên. (Được phép của Tiến sĩ Terry Tanka, San Diego, CA.)
cảm giác cử động hàm bị hạn chế. Khi bệnh nhân cố gắng mở miệng, cơ thể sẽ
cảm nhận được lực cản cho đến khi đột nhiên có tiếng click và chức năng
bình thường trở lại. Âm thanh này tượng trưng cho sự vỡ ra của các bề mặt BP
dính chặt. Tiếng click do sự bám dính tạm thời có thể được phân biệt với
tiếng click liên quan đến sự dịch chuyển của đĩa bởi thực tế là chúng chỉ
xảy ra một lần sau một khoảng thời gian tải tĩnh. Sau một cú nhấp chuột,
khớp sẽ được bôi trơn bằng chất bôi trơn biên và nó sẽ im lặng trong quá
trình đóng mở tiếp theo. Với sự dịch chuyển của đĩa, tiếng click được lặp
lại trong mỗi chu kỳ đóng và mở.
Sự dính có thể xảy ra giữa đĩa đệm và lồi cầu cũng như giữa đĩa đệm và
hố (Hình 8.17). Khi chúng xảy ra ở khoang khớp dưới, lồi cầu và đĩa đệm
dính vào nhau, ức chế chuyển động quay bình thường giữa chúng. Mặc dù
bệnh nhân có thể dịch lồi cầu về phía trước để miệng mở tương đối bình
thường nhưng chuyển động có cảm giác thô ráp và giật cục.
Thường còn có hiện tượng cứng khớp. Khi sự dính xảy ra ở khoang khớp trên,
đĩa đệm và hố dính lại với nhau, ức chế chuyển động dịch chuyển bình
• Hình 8.18. Mẫu vật này cho thấy phần xương nhô ra (BP) ở cực giữa. Điều
thường giữa chúng.246,247 Bệnh nhân thường chỉ có thể tách các răng ra 25
này thể hiện sự không tương thích về cấu trúc, gây cản trở chuyển động bình
đến 30 mm. Tình trạng này tương tự như một ổ khóa đóng. Chẩn đoán chính
thường của khớp.
xác được thực hiện bằng cách hỏi bệnh sử cẩn thận.
Hãy nhớ thuật ngữ tuân thủ hàm ý rằng các cấu trúc khớp đã bị dính khớp). Sự hiện diện của các sản phẩm phụ của máu dường như cung cấp một
ma trận cho các liên kết sợi được tìm thấy trong các chất kết dính.180,249
tạm thời với nhau nhưng không có bất kỳ thay đổi nào về mặt vật lý liên
kết các mô với nhau. Khi lực được tạo ra đủ để phá vỡ sự kết dính, chức Xuất huyết khớp có thể xảy ra khi các mô sau đĩa đệm bị tổn thương do chấn
năng bình thường sẽ trở lại. Tuy nhiên, nếu sự bám dính vẫn duy trì trong thương hàm bên ngoài hoặc do can thiệp phẫu thuật.
một khoảng thời gian đáng kể, mô sợi có thể phát triển giữa các cấu trúc Giống như bất kỳ khớp di động nào, bề mặt khớp của TMJ được duy trì
khớp và sự bám dính thực sự có thể phát triển. Tình trạng này tái hiện tiếp xúc chặt chẽ liên tục. Bởi vì điều này, các đặc điểm hình thái của
một kết nối cơ học làm hạn chế lồi cầu/đĩa/ các bề mặt thường gần giống nhau. Nếu hình thái của đĩa đệm, lồi cầu hoặc
hố bị thay đổi, chức năng khớp có thể bị suy giảm. Ví dụ, một lồi xương
fossa hoạt động trên cơ sở lâu dài hơn. 248 trên lồi cầu hoặc hố có thể vướng vào đĩa đệm ở một mức độ mở nhất định,
Cả chấn thương vĩ mô và vi mô đều có thể là yếu tố căn nguyên quan gây ra những thay đổi về chức năng (Hình 8.18).
trọng trong vấn đề bám dính TMJ. Khi chấn thương làm thay đổi bề mặt khớp,
chúng có thể bị mài mòn, dẫn đến vấn đề dính khớp. Nói chung, chấn thương Bản thân đĩa đệm có thể bị mỏng đi (như khi dịch chuyển đĩa đệm) hoặc
miệng kín là loại chấn thương cụ thể dẫn đến dính. Khi hàm chịu một lực thậm chí bị thủng, gây ra những thay đổi đáng kể về chức năng. Những thay
tác động bằng răng đang cắn, các cấu trúc chính chịu lực tác động là bề đổi về hình thức này có thể tạo ra tiếng lách cách và bắt của hàm tương
mặt khớp của khớp và răng. Loại chấn thương này có thể làm thay đổi bề tự như những gì được thấy khi dịch chuyển đĩa đệm.
mặt nhẵn không ma sát của khớp. Một yếu tố căn nguyên khác của tình trạng Đặc điểm lâm sàng chính giúp phân biệt loại vấn đề này với dịch chuyển
dính là xuất huyết khớp (chảy máu bên trong đĩa đệm là sự hiện diện và vị trí nhất quán của các triệu chứng trong quá
trình cử động hàm. Kể từ khi rối loạn
www.pdflobby.com
số 8 2
7 3
Nhấp chuột Nhấp chuột
6 4
• Hình 8.19. Lưu ý ở vị trí 1 khiếm khuyết cấu trúc (thay đổi về hình thức) trong lồi cầu và đĩa đệm. Giữa
vị trí 3 và 4, lồi cầu di chuyển ra khỏi khuyết tật tạo ra tiếng tách. Condyle trở lại khiếm khuyết này
giữa các vị trí 6 và 7. Lưu ý rằng tiếng tách mở và đóng xảy ra ở cùng một mức độ mở.
có liên quan đến hình dạng bị thay đổi, các triệu chứng luôn xảy ra ở chuyển động của TMJ khi mở rộng. Giải phẫu khớp bình thường cho phép lồi
mức độ hở hàm dưới mà chức năng bình thường bị gián đoạn (Hình 8.19). cầu chuyển động tương đối trơn tru khi nó di chuyển xuống và trên vùng lồi
Trong quá trình đóng xương hàm dưới, các triệu chứng tương tự cũng xảy khớp. Chuyển động này được hỗ trợ bởi sự quay ra sau của đĩa đệm trên lồi
ra ở cùng một kẽ răng, ngay cả khi tốc độ và lực đóng và mở thay đổi. cầu trong quá trình dịch chuyển. Tuy nhiên, giải phẫu của một số khớp
Như đã nêu trước đây, với sự dịch chuyển của đĩa đệm, tiếng tách mở và không phù hợp với chuyển động trơn tru này. Quan sát lâm sàng ở một số
đóng thường ở các khoảng cách giữa các răng khác nhau. Ngoài ra, với sự khớp cho thấy rằng khi miệng mở ra hết mức sẽ có một khoảng dừng tạm thời,
dịch chuyển của đĩa đệm, tốc độ và lực mở thường có thể làm thay đổi sau đó là nhảy hoặc nhảy đột ngột sang vị trí mở tối đa. Cú nhảy này không
các triệu chứng liên quan. tạo ra âm thanh lách cách mà thay vào đó là nhiều tiếng thịch hơn. Người
khám có thể dễ dàng nhìn thấy nó bằng cách quan sát một bên khuôn mặt của
Những thay đổi về hình thức có thể là do điều kiện phát triển hoặc bệnh nhân. Trong thời gian mở tối đa, các cực bên của lồi cầu sẽ nhảy về
do chấn thương trực tiếp. Một số tình trạng viêm được thảo luận trong phía trước, gây ra hiện tượng lõm trước tai đáng chú ý.
phần tiếp theo cũng có thể dẫn đến những thay đổi về hình dạng bề mặt khớp.
Subluxation. Thuật ngữ bán trật khớp (đôi khi được gọi là tình trạng
tăng động) được sử dụng để mô tả một số biểu hiện lâm sàng nhất định. Tình trạng này được gọi là bán trật khớp hoặc tăng động.250
www.pdflobby.com
NHƯNG
MỘT
B C D
• Hình 8.20. Khớp thái dương hàm lệch (Đĩa bị lệch về phía trước). A. Một hình ảnh X quang của sự lệch
lạc. Lưu ý lồi cầu (C) bị kẹt ở phía trước lồi khớp (EM). B. Mối quan hệ lồi cầu-đĩa bình thường ở tư thế
khớp nghỉ đóng. C. Ở vị trí dịch chuyển tối đa. Lưu ý rằng đĩa đệm đã quay về phía sau trên lồi cầu trong
phạm vi cho phép của dây chằng bao trước.
D. Nếu miệng buộc phải mở rộng hơn, đĩa đệm sẽ bị dây chằng bao trước kéo về phía trước qua khoang đĩa
đệm. Khi lồi cầu di chuyển lên trên, khoang đĩa xẹp lại, giữ đĩa về phía trước.
Nguyên nhân của bán trật khớp thường không phải là bệnh lý. Bán Không nên nhầm lẫn nó với khóa đóng, xảy ra với sự dịch chuyển
trật khớp có nhiều khả năng xảy ra ở khớp TMJ có mỏm khớp có độ dốc của đĩa mà không giảm. Khi bị lệch, bệnh nhân không thể ngậm miệng
phía sau ngắn, sau đó là độ dốc phía trước phẳng hơn. Độ dốc phía được. Tình trạng này hầu như luôn xảy ra khi răng mở rộng, chẳng
trước thường cao hơn đỉnh của mỏm. Trong quá trình mở phần lồi dốc đòi hạn như ngáp kéo dài hoặc thủ thuật nha khoa kéo dài.
hỏi một lượng quay đĩa đáng kể xảy ra trước khi lồi cầu chạm đến đỉnh.
Khi lồi cầu đạt đến đỉnh lồi cầu, đĩa đệm sẽ quay về phía sau trên lồi Sự lệch khớp thường xảy ra ở bệnh nhân có giải phẫu hố cho
cầu đến mức tối đa mà dây chằng bao trước cho phép. Ở khớp bình phép bán trật khớp. Giống như bán trật khớp, đĩa đệm sẽ được xoay
thường, sự quay ra sau tối đa của đĩa đệm và sự dịch chuyển tối đa của tối đa trên lồi cầu trước khi xảy ra sự dịch chuyển hoàn toàn của
lồi cầu đạt được tại cùng một điểm chuyển động. Ở khớp bán trật, lồi cầu. Do đó, điểm cuối của quá trình dịch thể hiện một chuyển
chuyển động quay tối đa của đĩa đệm đạt được trước khi lồi cầu dịch động đột ngột của phức hợp lồi cầu-đĩa như một đơn vị. Nếu ở vị
chuyển tối đa. Do đó, khi miệng mở rộng hơn, phần cuối cùng của chuyển trí mở tối đa, áp lực miệng được tác dụng để buộc nó mở rộng hơn,
động dịch chuyển xảy ra với sự dịch chuyển cơ thể của lồi cầu và đĩa sự bám chặt của dây chằng bao trước có thể gây ra sự xoay cơ thể
đệm như một đơn vị. Đây là điều bất thường và nó tạo ra một bước nhảy của lồi cầu và đĩa đệm khiến đĩa đệm di chuyển xa hơn về phía
vọt nhanh chóng về phía trước của phức hợp lồi cầu-đĩa. Mối quan hệ trước trong khoang đĩa đệm (Hình 1). 8,20).
thực sự giữa bán trật khớp và TMD chưa được thiết lập rõ ràng.251 Bán Khoang đĩa đệm xẹp xuống khi lồi cầu nhô lên trên các mô phía sau
trật khớp là một đặc điểm giải phẫu của một số khớp chứ không phải đĩa đệm, và điều này giữ đĩa đệm về phía trước. Khái niệm này được
bệnh lý. Tuy nhiên, nếu một cá nhân liên tục làm dịu xương hàm dưới, đề xuất bởi Bell252; tuy nhiên, các tác giả khác253.254 đã phát
sự giãn nở của dây chằng có thể xảy ra và có khả năng dẫn đến một số hiện ra rằng ở một số cá nhân, lồi cầu thực sự di chuyển về phía
rối loạn can thiệp vào đĩa đệm được mô tả trong chương này. trước đĩa đệm và giữ nó ở phía sau (Hình 8.21). Mặc dù có một số
tranh luận về vị trí chính xác của đĩa khi khóa mở, nhưng trong cả
hai khái niệm, ống dẫn tinh đều bị mắc kẹt phía trước đỉnh của đỉnh.
Khi điều này xảy ra, bệnh nhân thường trở nên hoảng sợ và sẽ
Luxation (Khóa mở). Đôi khi miệng mở ra quá giới hạn bình phản ứng bằng cách cố gắng ngậm miệng lại, điều này sẽ kích hoạt
thường và các khớp hàm dưới bị khóa. Điều này được gọi là lux- các cơ nâng và làm xẹp khoang đĩa đệm nhiều hơn. Vì vậy, những nỗ
ation hoặc khóa mở. Hầu hết các nha sĩ cuối cùng sẽ gặp phải tình lực của bệnh nhân thực sự có thể duy trì và kéo dài tình trạng
trạng này ở bệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật nha khoa mở rộng. trật khớp. Ở những khớp này, độ dốc phía trước thường cao hơn
www.pdflobby.com
MỘT B C
• Hình 8.21. Khớp thái dương hàm lệch (Đĩa bị lệch về phía sau). A. Mối quan hệ lồi cầu-đĩa bình thường ở
vị trí khớp nghỉ đóng. B. Ở vị trí dịch chuyển tối đa. Lưu ý rằng đĩa đệm đã quay về phía sau trên lồi cầu
trong phạm vi cho phép của dây chằng bao trước. C. Nếu miệng buộc phải mở rộng hơn, lồi cầu sẽ bị ép qua
đĩa đệm, đẩy nó ra phía sau lồi cầu. Khi lồi cầu di chuyển lên trên, khoang đĩa xẹp xuống, giữ đĩa đệm ở
phía sau.
đến đỉnh của đỉnh cao và do đó tồn tại một khóa cơ học ở vị trí miệng mở khớp lỏng lẻo có tỷ lệ mắc khớp thái dương hàm cao hơn so với phụ nữ không
(Hình 8.22). có đặc điểm này. Vẫn còn những nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên hệ
Điều quan trọng cần lưu ý là tình trạng lệch khớp có thể xảy ra ở nào.277.278.279.280.281.282.283.284 Mặc dù mối quan hệ này không rõ ràng
bất kỳ TMJ nào bị buộc vượt quá giới hạn mở tối đa. Tuy nhiên, nó thường nhưng nó có thể đại diện cho một trong nhiều yếu tố có thể giúp giải thích
xuất hiện ở khớp có xu hướng bán trật. tỷ lệ mắc TMD ở nữ giới cao hơn nam giới.
Sự lệch lạc không phải là kết quả của một tình trạng bệnh lý. Đó là một Yếu tố nội tiết tố. Một yếu tố khác có thể liên quan đến TMD và cơn đau là
khớp bình thường đã được di chuyển vượt quá giới hạn bình thường. hormone, đặc biệt là estrogen. Người ta đã chứng minh rằng giai đoạn tiền kinh nguyệt
của phụ nữ có liên quan đến sự gia tăng hoạt động EMG có thể liên quan đến cơn đau.285
Các yếu tố dẫn đến rối loạn trật khớp đĩa đệm Giai đoạn tiền kinh nguyệt dường như cũng liên quan đến sự gia tăng các triệu chứng
Một số đặc điểm giải phẫu của khớp có thể khiến bệnh nhân bị rối loạn thoái TMD.286,287,288 Việc sử dụng thuốc tránh thai cũng có liên quan đến Đau TMD.289
hóa đĩa đệm. Mặc dù chúng có thể không phải là những đặc điểm có thể thay đổi Estrogen đã được phát hiện là một yếu tố quan trọng trong một số con đường đau nhất
được, nhưng kiến thức về chúng có thể giải thích tại sao một số khớp dường như định290,291 gợi ý rằng sự thay đổi mức độ estrogen có thể làm thay đổi một số quá
dễ bị tổn thương hơn những khớp khác đối với những rối loạn này. trình truyền cảm thụ đau.
Độ dốc của Articular Eminence. Như đã thảo luận ở Chương 6, độ dốc
của độ dốc phía sau của lồi khớp thay đổi tùy theo từng bệnh nhân. Độ
dốc của sườn sau ảnh hưởng lớn đến chức năng lồi cầu-đĩa. Ở bệnh nhân có Một phát hiện thú vị khác liên quan đến sự khác biệt giới tính là cơ
lồi cầu phẳng, đĩa đệm sẽ quay ra phía sau tối thiểu trên lồi cầu trong nữ dường như có thời gian chịu đựng thấp hơn cơ nam.292 Tuy nhiên, người
quá trình mở. Khi độ dốc tăng lên, cần có chuyển động quay nhiều hơn ta vẫn chưa biết liệu yếu tố này có ảnh hưởng gì đến cơn đau lâm sàng
giữa đĩa đệm và lồi cầu trong quá trình dịch chuyển về phía trước của hay không.
lồi cầu (Hình 8.23).255 Do đó, những bệnh nhân có lồi cầu dốc có nhiều Sự gắn kết của cơ ppetgoid bên trên.
khả năng biểu hiện chuyển động lồi cầu-đĩa lớn hơn trong quá trình hoạt Chương 1 đã nêu rằng cơ chân bướm ngoài trên xuất phát từ bề mặt dưới
động. Sự chuyển động quá mức của lồi cầu-đĩa có thể làm tăng nguy cơ thái dương của cánh bướm lớn và bám vào đĩa khớp và cổ lồi cầu.
giãn dây chằng dẫn đến rối loạn trật tự đĩa đệm. Mặc dù một số nghiên
cứu đã cho thấy mối quan hệ này là đúng, nhưng 256.257 nghiên cứu khác Tỷ lệ phần trăm chính xác của sự gắn vào đĩa đệm và lồi cầu đã được tranh
thì không.258.259.260 Có lẽ yếu tố ảnh hưởng này chỉ có ý nghĩa khi kết luận và rõ ràng là có thể thay đổi. Tuy nhiên, sẽ hợp lý khi cho rằng nếu
hợp với các yếu tố khác liên quan đến mức độ hoạt động và tải trọng của cơ bám vào cổ lồi cầu nhiều hơn (và ít vào đĩa đệm hơn) thì chức năng cơ
khớp. sẽ ít ảnh hưởng hơn đến vị trí đĩa đệm.
Ngược lại, nếu mức độ bám vào đĩa đệm lớn hơn (và ít hơn vào cổ lồi
Hình thái của Condyle và Fossa. Bằng chứng từ các nghiên cứu khám cầu), chức năng cơ tương ứng sẽ ảnh hưởng đến vị trí đĩa đệm nhiều hơn.
nghiệm tử thi261 gợi ý rằng hình dạng giải phẫu của lồi cầu và hố có thể Sự biến đổi về mặt giải phẫu này có thể giúp giải thích tại sao ở một số
khiến đĩa đệm bị dịch chuyển. Các lồi cầu phẳng hoặc giống đầu hồi khớp bệnh nhân, các đĩa đệm dường như bị dịch chuyển nhanh chóng, thậm chí
nối với các thành phần thái dương hình chữ <ss>V<x> ngược dường như có bị dịch chuyển mà không có tiền sử đặc biệt đáng chú ý hoặc các phát
nguy cơ gia tăng các rối loạn trật khớp đĩa đệm và bệnh thoái hóa khớp. hiện lâm sàng khác.293
Có vẻ như các lồi cầu phẳng hơn, rộng hơn sẽ phân bổ lực tốt hơn, dẫn
đến ít vấn đề về tải trọng hơn.262 Rối loạn viêm khớp
Rối loạn viêm khớp là một nhóm các rối loạn trong đó các mô khác nhau
Sự lỏng lẻo của khớp. Như đã nêu ở Chương 1, dây chằng đóng vai trò tạo nên cấu trúc khớp bị viêm do bị tổn thương hoặc bị gãy. Bất kỳ hoặc
là dây dẫn hướng để hạn chế một số chuyển động nhất định của khớp. Mặc tất cả các cấu trúc khớp đều có thể bị ảnh hưởng. Các rối loạn phù hợp
dù mục đích của dây chằng là hạn chế cử động nhưng chất lượng và tính với loại này là viêm màng hoạt dịch, viêm bao khớp, viêm đĩa đệm sau và
toàn vẹn của các sợi collagen này khác nhau tùy theo từng bệnh nhân. viêm khớp. Ngoài ra còn có một số rối loạn viêm toàn thân có thể ảnh
Kết quả là, một số khớp sẽ có vẻ tự do hoặc lỏng lẻo hơn một chút so hưởng đến cấu trúc TMJ.
với những khớp khác. Một số tình trạng lỏng lẻo nói chung có thể là do Không giống như các rối loạn thoái hóa đĩa đệm, trong đó cơn đau
nồng độ estrogen tăng lên.263,264,265 Ví dụ, khớp của phụ nữ nhìn chung thường xảy ra nhất thời và liên quan đến cử động của khớp, các rối loạn
mềm dẻo và lỏng lẻo hơn nam giới.266 Một số nghiên cứu chứng minh viêm được đặc trưng bởi cơn đau nhức âm ỉ liên tục và càng trầm trọng
đã ăn143,267,268,269,270,271,272,273,274,275,276 mà phụ nữ có chung hơn khi cử động khớp.
www.pdflobby.com
MỘT
C
C
NHƯNG
NHƯNG
R L
B
C D
• Hình 8.22. A. Biểu hiện lâm sàng của một bệnh nhân bị trật khớp hai bên (khóa mở). Bệnh nhân này không
thể ngậm miệng được. B. Phim X quang toàn cảnh của bệnh nhân này. Lưu ý cả hai lồi cầu (C) đều ở phía trước
lồi khớp (EM). C. Phá hủy ba chiều khớp thái dương hàm bên trái và trật khớp bên phải. Lưu ý các lồi cầu
phía trước các eminences. (Được phép của Tiến sĩ Larry Cunningham, Đại học Kentucky, Lexington, Kentucky.)
www.pdflobby.com
MỘT B
C D
• Hình 8.23. A và B. Dịch khớp với khớp nổi nông. Lưu ý mức độ chuyển động quay xảy ra giữa lồi cầu và đĩa
khớp. C và D. Độ dốc cao của khớp.
Mức độ chuyển động quay giữa lồi cầu và đĩa đệm lớn hơn nhiều ở khớp có bề mặt khớp dốc hơn. (Sửa đổi từ
Bell WE: Rối loạn khớp thái dương hàm, ấn bản 2, Chicago, Il, 1986, Year Book Medical Publishs Inc.)
Viêm màng hoạt dịch. Khi các mô hoạt dịch dọc theo vùng lõm của sự dịch chuyển. Khi đĩa đệm mỏng đi và các dây chằng trở nên dài ra, lồi
khớp bị viêm, tình trạng này được gọi là viêm màng hoạt dịch.294,295 cầu bắt đầu xâm lấn vào các mô sau đĩa đệm. Vùng tổn thương đầu tiên là
Loại đau này được đặc trưng bởi cơn đau nội bao liên tục và tăng màng sau đĩa đệm dưới,298 cho phép đĩa đệm dịch chuyển nhiều hơn. Với sự
lên khi cử động khớp. Viêm màng hoạt dịch thường do bất kỳ tình phá hủy liên tục, sự dịch chuyển toàn bộ của đĩa đệm xảy ra và buộc toàn
trạng kích thích nào trong khớp gây ra. Nó có thể dẫn đến chức năng bộ lồi cầu khớp vào các mô sau đĩa đệm. Nếu tải trọng quá lớn đối với mô
bất thường hoặc chấn thương. Thông thường rất khó để phân biệt lâm sau đĩa đệm, sự phân hủy vẫn tiếp tục và có thể xảy ra thủng. Với sự thủng
sàng các rối loạn viêm này với nhau vì các biểu hiện lâm sàng rất của các mô sau đĩa đệm, lồi cầu cuối cùng có thể di chuyển qua các mô này
giống nhau.295,296 Ví dụ, viêm màng hoạt dịch và viêm nang lông gần và khớp với hố.
như không thể phân biệt được trên lâm sàng.
Thông thường chẩn đoán phân biệt chỉ quan trọng nếu việc điều trị khác
nhau, như sẽ được thảo luận trong các chương sau. Arthritide. Viêm khớp đại diện cho một nhóm rối loạn trong đó
Viêm bao xơ. Khi dây chằng bao khớp bị viêm, tình trạng này được gọi có những thay đổi phá hủy xương. Một trong những loại viêm khớp TMJ
là viêm bao xơ. Nó thường biểu hiện trên lâm sàng dưới dạng da mềm khi sờ phổ biến nhất được gọi là viêm xương khớp (đôi khi được gọi là
vào cực bên của lồi cầu. Viêm bao khớp gây đau ngay cả khi khớp ở tư thế bệnh thoái hóa khớp). Viêm xương khớp là một quá trình phá hủy
tĩnh, nhưng khi cử động khớp thường làm tăng cơn đau. Mặc dù một số yếu trong đó bề mặt xương của lồi cầu và hố bị biến đổi. Nó thường được
tố căn nguyên có thể góp phần gây ra viêm bao xơ, nhưng phổ biến nhất là coi là phản ứng của cơ thể trước sự gia tăng tải trọng của khớp.299
chấn thương mac-rotrauma (đặc biệt là trong chấn thương hở miệng). Vì Khi lực tải tiếp tục, bề mặt khớp trở nên mềm (chondro-malacia) và
vậy, bất cứ khi nào dây chằng bao khớp bị kéo dài đột ngột và phát hiện xương dưới khớp bắt đầu tiêu. Thoái hóa tiến triển cuối cùng dẫn
thấy phản ứng viêm, rất có thể bệnh sử đã tìm thấy chấn thương trong lịch đến mất lớp vỏ não dưới sụn, xói mòn xương và bằng chứng X quang
sử của bệnh nhân. Viêm bao xơ cũng có thể phát triển thứ phát do tổn sau đó của bệnh viêm xương khớp.294 Điều quan trọng cần lưu ý là
thương và viêm mô lân cận. những thay đổi trên X quang chỉ được nhìn thấy ở các giai đoạn sau
của viêm xương khớp và có thể không phản ánh chính xác bệnh. (xem
Viêm đĩa đệm sau. Các mô sau đĩa đệm có nhiều mạch máu và được phân bố Chương 9).
thần kinh. Vì vậy, chúng không thể chịu được lực tải lớn. Nếu lồi cầu xâm
lấn vào các mô này, có khả năng xảy ra tình trạng gãy và viêm.297 Cũng như Viêm xương khớp thường gây đau đớn và cử động hàm sẽ làm trầm
các rối loạn viêm khác, tình trạng viêm của các mô sau đĩa đệm (viêm đĩa trọng thêm các triệu chứng. Tiếng lạo xạo (nhiều âm thanh lạo xạo
đệm sau) có đặc điểm là đau nhức âm ỉ liên tục và thường tăng lên khi ở khớp) là dấu hiệu thường gặp ở chứng rối loạn này. Viêm xương
siết chặt. Nếu tình trạng viêm trở nên nghiêm trọng, tình trạng sưng tấy khớp có thể xảy ra bất cứ khi nào khớp bị quá tải, nhưng thường
có thể xảy ra và buộc lồi cầu hơi hướng về phía sau theo độ dốc phía sau liên quan nhất đến sự dịch chuyển toàn bộ đĩa đệm300.301 hoặc
của mỏm khớp. Sự thay đổi này có thể gây ra sai khớp cắn cấp tính. thủng.302 Một khi đĩa đệm bị dịch chuyển và các mô sau đĩa đệm bị
phá vỡ, lồi cầu bắt đầu khớp trực tiếp với hố, tăng tốc quá trình
Về mặt lâm sàng, một sai khớp cắn cấp tính như vậy được coi là tình phá hoại. Theo thời gian, bề mặt khớp xơ dày đặc bị phá hủy và xảy
trạng rời khỏi răng sau cùng bên và tiếp xúc nhiều với các răng nanh ra những thay đổi về xương. Về mặt X quang, các bề mặt dường như bị
đối bên. xói mòn và dẹt. Bất kỳ chuyển động nào của các bề mặt này đều gây
Giống như viêm bao khớp, chấn thương là yếu tố nguyên nhân chính đau, do đó chức năng của hàm thường trở nên rất hạn chế. Mặc dù
gây viêm đĩa đệm sau. Chấn thương vĩ mô hở miệng (một cú đánh vào viêm xương khớp nằm trong danh mục rối loạn viêm nhưng nó không
cằm) có thể đột ngột ép lồi cầu lên các mô sau đĩa đệm. Chấn thương phải là tình trạng viêm thực sự. Thông thường, khi tải trọng giảm
vi mô cũng có thể là một yếu tố và thường liên quan đến thoái hóa đĩa đệm. xuống, tình trạng viêm khớp có thể trở nên thích nghi. Giai đoạn thích ứng được g
www.pdflobby.com
MỘT B
C D
VÀ F
• Hình 8.24. Các trạng thái biến dạng bên trong khác nhau của khớp thái dương hàm. A. Khớp bình thường.
B. Đĩa bị dịch chuyển nhẹ. C. Dịch chuyển đĩa có khóa ngắt quãng. D. Sự dịch chuyển đĩa đệm vĩnh viễn do
lồi cầu tác động lên các mô sau đĩa đệm. E. Viêm đĩa đệm sau và phá hủy mô. F.
Viêm xương khớp. (Sửa đổi từ Farrar WB, McCarty WL: Sơ lược lâm sàng về chẩn đoán và điều trị khớp thái
dương hàm, biên tập 7, Montgomery, Al, 1983, Normandie Publications, trang 72.)
Osteoarthrosis.299,303 (Mô tả chi tiết hơn về viêm xương khớp/ 6. Đĩa đệm bị dịch chuyển chức năng.
thoái hóa khớp xuất hiện ở Chương 13.) Một. Nhấp chuột duy nhất
Các loại viêm khớp khác chắc chắn ảnh hưởng đến TMJ. Những điều này b. Nhấp chuột đối ứng
các vấn đề sẽ được thảo luận ở các chương sau. 7. Đĩa đệm trở nên dịch chuyển nhiều hơn và/hoặc hoàn toàn hướng về phía trước
Khớp nối xương.
Một. Dịch chuyển đĩa có khóa ngắt quãng (bắt)

Tóm tắt về sự liên tục
b. Dịch chuyển đĩa không giảm (khóa đóng)
Các rối loạn của TMJ có thể đi theo con đường của các sự kiện tiến 8. Bạn học lại.
triển, liên tục, từ các dấu hiệu ban đầu của rối loạn chức năng đĩa đệm 9. Viêm xương khớp.
đến viêm xương khớp. Chúng được tóm tắt như sau và trong Hình 8.24: Mặc dù sự liên tục này là hợp lý, nhưng vẫn phải đặt câu hỏi liệu các
1. Khớp khỏe mạnh bình thường. giai đoạn này có luôn tiến bộ hay không. Đây là một câu hỏi có ý nghĩa quan
2. Chức năng bình thường của đĩa lồi cầu bị mất do: trọng vì nếu tất cả các bệnh nhân tiếp tục tiến triển theo cách này thì phải
Một. Chấn thương lớn dẫn đến dây chằng đĩa đệm bị kéo dài thực hiện các bước để giải quyết bất kỳ triệu chứng khớp nào ngay khi chúng
ý kiến hoặc
xuất hiện lần đầu. Trình tự của sự suy sụp là hợp lý và có sự hỗ trợ về mặt
b. Vi chấn thương tạo ra những thay đổi trên bề mặt khớp, làm giảm lâm sàng.304,305,306,307 Tuy nhiên, các yếu tố như chấn thương có thể làm
chuyển động không ma sát giữa các bề mặt khớp thay đổi nó. Câu hỏi thực sự quan trọng là liệu trình tự này có phải là một
quá trình tiến triển liên tục đối với mỗi bệnh nhân hay không. Về mặt lâm
3. Chuyển động dịch chuyển bất thường bắt đầu giữa đĩa đệm và sàng, có vẻ như một số bệnh nhân sẽ biểu hiện ở một giai đoạn nhưng có thể
Khớp nối xương. không nhất thiết sẽ tiến triển sang giai đoạn tiếp theo. Ở một giai đoạn
4. Viền sau của đĩa đệm trở nên mỏng đi. thoái hóa đĩa đệm nhất định, bệnh nhân có thể đạt đến mức độ thích ứng và
5. Đĩa đệm và đĩa đệm dưới kéo dài hơn nữa sẽ không xảy ra sự cố nào nữa.308,309 Điều này có thể được hỗ trợ bởi lịch
dây chằng. sử của các cú nhấp chuột đơn lẻ và tương hỗ không có triệu chứng trong nhiều năm. Nó cũng
www.pdflobby.com
ngụ ý rằng không phải tất cả bệnh nhân có tiếng khớp đều cần điều trị.
Có lẽ chìa khóa của việc điều trị nằm ở sự tiến triển rõ ràng từ giai
đoạn này sang giai đoạn tiếp theo. Ngoài ra, sự hiện diện của cơn đau
cũng rất quan trọng vì nó ám chỉ sự suy sụp liên tục. (Những cân nhắc
điều trị những rối loạn này sẽ được thảo luận ở các chương sau.)
Rối loạn chức năng của răng
Giống như cơ và khớp, răng có thể biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của
rối loạn chức năng. Chúng thường liên quan đến sự phá hủy do lực nhai lớn
tác động lên răng và các cấu trúc hỗ trợ của chúng. Dấu hiệu răng bị hư hỏng
là phổ biến, tuy nhiên chỉ thỉnh thoảng bệnh nhân mới phàn nàn về những
triệu chứng này.
Tính cơ động
MỘT
Một vị trí bị hư hỏng ở răng là cấu trúc nâng đỡ của răng. Khi điều này
xảy ra, dấu hiệu lâm sàng là sự lung lay của răng, được quan sát trên lâm
sàng như một mức độ di chuyển bất thường của răng trong ổ xương của nó.
Hai yếu tố có thể dẫn đến răng lung lay: mất sự hỗ trợ của xương và
lực nhai nặng bất thường.
Vì bệnh nha chu mãn tính làm giảm sự hỗ trợ của xương nên răng sẽ bị
lung lay. Kiểu di chuyển này là rõ ràng bất kể lực nhai đặt lên răng (mặc
dù lực nặng có thể làm tăng mức độ). Việc mất sự hỗ trợ của xương chủ yếu
là do bệnh nha chu (Hình 8.25A).
Yếu tố thứ hai có thể gây ra sự lung lay của răng là lực nhai nặng bất
thường.310 Kiểu di chuyển này có liên quan chặt chẽ đến sự tăng động của
cơ và do đó trở thành dấu hiệu của sự rối loạn chức năng của hệ thống
nhai. Khi các lực nặng bất thường (đặc biệt là theo chiều ngang) được đặt
lên răng, dây chằng quanh răng không thể phân bổ chúng đến xương một
cách hiệu quả.
Khi lực ngang lớn tác động lên xương, phía áp lực của chân răng có dấu
hiệu phá vỡ tế bào, trong khi phía đối diện (phía căng) có dấu hiệu giãn B
mạch và kéo dài dây chằng nha chu.311,312 Điều này làm tăng chiều rộng
• Hình 8.25. Khả năng di chuyển của răng. Điều này có thể là do mất các
của nha chu. khoảng trống ở hai bên răng; khoảng trống ban đầu được lấp cấu trúc nâng đỡ nha chu (tắc nghẽn do chấn thương thứ phát) (A) hoặc lực
đầy bằng mô hạt mềm, nhưng khi tình trạng trở nên mãn tính, mô hạt chuyển nhai nặng bất thường (tắc nghẽn do chấn thương nguyên phát) (B). (Chiều
thành mô liên kết dạng sợi và collagen, vẫn để lại khoảng trống quanh rộng của PDL đã được phóng đại nhằm mục đích minh họa.)
răng tăng lên.313 Chiều rộng tăng lên này làm tăng khả năng di chuyển của
răng (Hình 1). 8,25B).
sự tiêu hủy phần xương nâng đỡ bên của răng nhưng không gây ra sự đứt gãy
các sợi trên xương của dây chằng nha chu. Nói cách khác, lực nhai mạnh
Mức độ di chuyển lâm sàng phụ thuộc vào thời gian và mức độ lực tác không tạo ra sự di chuyển về phía chóp của biểu mô bám vào nướu.314,315
động lên răng. Đôi khi một chiếc răng có thể trở nên di động đến mức nó
sẽ di chuyển ra khỏi vị trí, tạo điều kiện cho lực nặng tác dụng lên các Với sự bám dính vẫn còn khỏe mạnh, những thay đổi bệnh lý chỉ xảy ra ở
răng khác. Ví dụ, trong quá trình di chuyển muộn hơn, sự tiếp xúc mạnh mức độ của xương. Một khi lực nhai nặng được loại bỏ, mô xương sẽ được
xảy ra ở răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới, khiến răng nanh bị lệch. Nếu lực phục hồi và khả năng di chuyển sẽ giảm xuống mức bình thường. Do đó, không
này quá lớn đối với răng thì răng sẽ bị lung lay. Khi khả năng di chuyển có sự thay đổi vĩnh viễn nào về sự bám dính của nướu hoặc cấu trúc nâng
tăng lên, chuyển động tiếp tục ra sau sẽ dịch chuyển răng cối nhỏ thứ đỡ của răng.
nhất, dẫn đến tiếp xúc với răng nanh. Răng nanh thường có cấu trúc răng Tuy nhiên, một trình tự phá hủy khác dường như xảy ra khi phản ứng
khỏe mạnh và có thể chịu được lực này. Do đó, mức độ di chuyển của răng viêm với mảng bám (viêm nướu) cũng xuất hiện. Sự hiện diện của viêm nướu
hàm nhỏ bị giới hạn ở mức độ và hướng tiếp xúc trước khi nó bị răng nanh làm mất đi sự bám dính biểu mô của nướu. Điều này đánh dấu sự khởi đầu
loại bỏ. của bệnh nha chu, bất kể lực nhai. Một khi sự bám dính bị mất và tình
trạng viêm đến gần xương, có vẻ như lực nhai nặng có thể đóng một vai trò
Vì có hai yếu tố độc lập gây ra di chuyển răng (bệnh nha chu và lực quan trọng trong việc phá hủy mô nâng đỡ. Nói cách khác, bệnh nha chu
nhai nặng), nên câu hỏi đặt ra là: Chúng tương tác với nhau như thế nào? kết hợp với lực nhai nặng có xu hướng dẫn đến mất mô xương nhanh
Cụ thể hơn, lực nhai có gây bệnh nha chu không? Câu hỏi này đã được nghiên hơn.312,316,317 Không giống như khả năng di chuyển mà không bị viêm, sự
cứu và tranh luận một thời gian nhưng vẫn chưa được giải quyết triệt để. di chuyển kèm theo mất xương là không thể đảo ngược. Mặc dù bằng chứng có
Người ta đã chấp nhận rộng rãi rằng lực nhai có thể tạo ra xu hướng
www.pdflobby.com
• Hình 8.26. Răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên không còn sức sống thứ phát do lực
nhai mạnh. Tình trạng này bắt đầu xảy ra khi mão răng được đặt trên răng nanh
hàm trên. Hướng dẫn xâm lấn ban đầu không được thiết lập lại trên mão răng, dẫn
đến tiếp xúc nặng nề với răng cối nhỏ (tắc do chấn thương). Rễ răng nanh có
• Hình 8.27. Mòn răng đáng kể. Lưu ý rằng tất cả các bề mặt khớp cắn khớp với
kích thước thuận lợi hơn nhiều để tiếp nhận lực bên (ngang) so với rễ răng hàm
nhau như thế nào sau hoạt động nghiến răng.
nhỏ hơn.
Đau răng là cơn đau phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải đến phòng khám nha
Để hỗ trợ khái niệm này, tuy nhiên một số nghiên cứu không chứng minh được khoa. Rõ ràng đối với các nha sĩ rằng nguyên nhân phổ biến nhất của viêm tủy
nó.318
là sâu răng. Nguyên nhân phổ biến thứ hai là một thủ thuật nha khoa gần đây
Thuật ngữ cụ thể được sử dụng để mô tả sự lung lay của răng liên quan đến đã làm tổn thương các mô của nhộng. Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và X quang là
tình trạng viêm và lực cắn nặng. Tắc nghẽn do chấn thương nguyên phát là tình cần thiết để loại trừ các yếu tố này. Nha sĩ phải luôn xem xét các nguyên nhân
trạng lung lay do lực nhai nặng bất thường tác động lên một răng có cấu trúc phổ biến nhất gây đau răng trước khi xem xét các nguyên nhân khác.
nâng đỡ nha chu về cơ bản bình thường. Loại này thường hồi phục khi lực nhai
nặng được loại bỏ. Tắc nghẽn do chấn thương thứ phát là kết quả của lực nhai
có thể bình thường hoặc nặng bất thường tác động lên các cấu trúc nâng đỡ nha
chu vốn đã yếu đi. Với loại này, bệnh nha chu đã xuất hiện và cần được giải Mòn răng
quyết.
Cho đến nay, dấu hiệu phổ biến nhất liên quan đến rối loạn chức năng của răng
là mòn răng.327,328 Điều này được quan sát thấy là các vùng phẳng bóng của
Một hiện tượng thú vị khác được cho là có liên quan đến tải trọng nặng lên răng không phù hợp với dạng khớp cắn tự nhiên của răng. Một vùng mòn được gọi
răng là sự phát triển của hình xuyến hàm dưới.319 Một số nghiên cứu320.321 đã là mặt mòn. Mặc dù các mặt bị mòn là hiện tượng cực kỳ phổ biến ở bệnh nhân
tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa sự hiện diện của hình xuyến hàm dưới trong nhưng các triệu chứng hiếm khi được báo cáo. Những vấn đề được báo cáo thường
nhóm dân số TMD so với nhóm đối chứng. Tuy nhiên, không có phát hiện nào có xoay quanh vấn đề thẩm mỹ chứ không phải sự khó chịu.
thể giúp giải thích mối quan hệ này. Một suy nghĩ phổ biến hơn là nguyên nhân
của hình xuyến hàm dưới liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố di truyền Nguyên nhân gây mòn răng chủ yếu bắt nguồn từ hoạt động cận chức năng.
và điều kiện môi trường.322,323 Điều này có thể được xác minh bằng cách chỉ quan sát vị trí của hầu hết các
mặt mài mòn. Nếu mòn răng có liên quan đến các hoạt động chức năng thì nó sẽ
được tìm thấy một cách hợp lý trên các bề mặt răng chức năng (tức là múi lưỡi
hàm trên và múi má hàm dưới). Sau khi kiểm tra bệnh nhân, có thể thấy rõ rằng
Viêm tủy
hầu hết tình trạng mòn răng là do răng tiếp xúc lệch tâm được tạo ra bởi các
Một triệu chứng khác đôi khi liên quan đến rối loạn chức năng của răng là viêm kiểu chuyển động nghiến răng (Hình 8.27). Vị trí của hàm dưới cho phép các
tủy. Lực tác động mạnh của hoạt động cận chức năng, đặc biệt là khi đặt lên mặt khớp với nhau rõ ràng nằm ngoài phạm vi chức năng bình thường (Hình 8.28).
một số răng, có thể gây ra các triệu chứng của viêm tủy.324 Thông thường, Cách duy nhất để giải thích sự hiện diện của các khía cạnh này là thông qua
bệnh nhân phàn nàn về răng nhạy cảm nóng hoặc lạnh. Cơn đau thường diễn ra các vị trí lệch tâm được cho là do chứng nghiến răng về đêm.
trong thời gian ngắn và đặc trưng như viêm tủy có thể hồi phục. Trong những
trường hợp cực đoan, chấn thương có thể đủ lớn đến mức mô tủy đạt đến điểm
không thể phục hồi và hoại tử tủy xảy ra. Khi kiểm tra cẩn thận 168 bệnh nhân nha khoa tổng quát, 329 95% được quan
sát thấy có một số dạng mòn răng. Phát hiện này gợi ý rằng gần như tất cả bệnh
Có ý kiến cho rằng nguyên nhân của viêm tủy là do răng chịu tác động lâu nhân đều trải qua một số mức độ hoạt động phụ chức năng vào một thời điểm nào
dài của lực nặng. Sự quá tải này có thể làm thay đổi lưu lượng máu qua lỗ đó trong cuộc đời của họ. Nó còn gợi ý rằng hoạt động cận chức năng là một quá
chóp.325 Sự thay đổi này trong việc cung cấp máu cho tủy làm phát sinh các trình bình thường. Có lẽ là bình thường, nhưng chắc chắn không phải không có
triệu chứng của viêm tủy. Nếu nguồn cung cấp máu bị thay đổi nghiêm trọng biến chứng ở một số bệnh nhân. Mòn răng có thể là một quá trình gây tổn hại
hoặc nếu lực bên đủ lớn để chặn hoặc cắt đứt hoàn toàn động mạch nhỏ đi vào lỗ nghiêm trọng và cuối cùng có thể dẫn đến các vấn đề về chức năng (Hình 8.29).
chóp, hoại tử tủy có thể xảy ra (Hình 8.26). Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, nó thường không có triệu chứng và do
đó có lẽ là dạng suy nhược được dung nạp tốt nhất trong hệ thống nhai. Người
Một nguyên nhân khác được gợi ý của viêm tủy là lực nhai mạnh làm gián đoạn ta chưa phát hiện thấy mòn răng có liên quan chặt chẽ với các triệu chứng
sự di chuyển của dịch trong ống tủy và trong tủy. TMD.330,331
Những thay đổi trong chuyển động của chất lỏng này có liên quan đến việc tăng Một số mặt mòn được tìm thấy rất gần điểm dừng nhai trung tâm của răng đối
cảm giác đau.326
diện. Điều này đặc biệt phổ biến ở phần trước
www.pdflobby.com
• Hình 8.29. Mòn răng nghiêm trọng thứ phát do nghiến răng, làm ảnh hưởng
• Hình 8.28. Mòn răng trong quá trình di chuyển muộn trên răng nanh. Lưu ý đến các hoạt động chức năng của hệ thống nhai.
rằng khi các mặt mài mòn được đặt đối diện nhau thì các răng sau không khớp
cắn về mặt chức năng.
Có hai loại đau đầu chính: nguyên phát và thứ phát. Nhức đầu nguyên phát
vùng đất. Mặc dù đây có thể là kết quả của hoạt động cận chức năng, nhưng là những cơn đau đầu thực sự là một chứng rối loạn. Hiệp hội Đau đầu Quốc
một số người cho rằng loại mòn răng này xảy ra khi cấu trúc răng xâm phạm tế (IHS) đã đưa ra một phân loại công nhận ba loại đau đầu nguyên phát:
vào vỏ chuyển động chức năng. Nói cách khác, điều này có thể dẫn đến nhiều đau nửa đầu, đau đầu do căng thẳng và đau đầu thần kinh tự chủ sinh ba
hơn ở những bệnh nhân có răng trước tiếp xúc nặng hơn răng sau ở tư thế ăn (TAC).338 Tuy nhiên, nhiều cơn đau đầu là thứ phát, có nghĩa là đau đầu là
tỉnh táo. Khi tình trạng này tồn tại, hoạt động nhai sẽ dẫn đến tiếp xúc do rối loạn khác gây ra. IHS nhận biết cơn đau đầu thứ phát liên quan đến
nặng nề với răng trước. TMD (IHS 11.7).339 Với những cơn đau đầu này, việc kiểm soát chứng rối
loạn có trách nhiệm sẽ làm giảm hoặc loại bỏ cơn đau đầu một cách hiệu
Nếu điều này tiếp tục, sự mài mòn có thể được tạo ra. quả. Do đó, nhà trị liệu phải có khả năng nhận biết loại đau đầu mà bệnh
Sự khác biệt giữa hai loại mòn răng này là rất quan trọng vì nguyên nhân đang trải qua và nếu đó là cơn đau đầu thứ phát, hãy xác định rối
nhân khá khác nhau. Mòn răng thứ phát đến nghiến răng về đêm là do bệnh loạn thực sự gây ra cơn đau đầu trước khi tiến hành điều trị hiệu quả.
tập trung gây ra (xem Chương 7) và cần được quản lý bằng cách cố gắng kiểm
soát các cơ chế trung tâm (tức là kiểm soát căng thẳng, v.v.) và/hoặc bảo
vệ răng bằng khí cụ nhai. Mặt khác, tình trạng mòn răng thứ phát do cấu Khi cơn đau đầu phát sinh thứ phát sau TMD, bác sĩ nha khoa có thể
trúc răng xâm phạm phạm vi vận động chức năng có thể được điều trị bằng đóng vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát cơn đau. Nhiều nghiên cứu
cách điều chỉnh răng để tạo ra sự tự do hơn trong quá trình vận động chức tiết lộ rằng đau đầu là triệu chứng phổ biến liên quan đến
năng. Tại thời điểm này, dữ liệu về chủ đề này vẫn còn rất yếu. Chúng tôi TMDs.340,341,342,343,344,345,346,347,348,349,350,351,352,353,354,355,
vẫn chưa xác định được một cách thuyết phục liệu những khác biệt này có 356.357.358 Các nghiên cứu khác chứng minh rằng các phương pháp điều trị
thực sự tồn tại hay không và làm thế nào người ta có thể phân biệt chúng TMD khác nhau có thể làm giảm đáng kể cơn đau đầu.349.359.360.361.362.363
để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. ,364,365,366,367,368,369 Tuy nhiên, nếu cơn đau đầu phát sinh từ các cấu
trúc không nhai, nha sĩ có thể không cung cấp được gì nhiều cho bệnh nhân.
Trên thực tế, một số răng có vẻ bị mòn có thể bị mài mòn về mặt hóa Do đó, nha sĩ cần có khả năng phân biệt giữa những cơn đau đầu có khả năng
học. Ngậm trái cây có axit citric mạnh (ví dụ như chanh) trong miệng, nôn đáp ứng với các liệu pháp nha khoa với những cơn đau đầu không đáp ứng.
mửa nhiều lần (chứng ăn vô độ),334 hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản Một bác sĩ hiểu biết sẽ có thể xác định mối quan hệ này trước khi bắt đầu
có thể tạo ra mài mòn do hóa chất.335 Điều quan trọng là phải phân biệt điều trị để tránh các thủ tục không cần thiết.
mòn răng với mài mòn do hóa chất vì các phương pháp điều trị là khác
biệt. Sự mài mòn hóa học thường thấy ở múi lưỡi của các răng sau hàm trên Có nhiều loại đau đầu khác nhau bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác
và vùng vòm miệng của các răng cửa hàm trên vì đây là những vùng dường như nhau. Điều thú vị cần lưu ý là Phân loại Quốc tế về Rối loạn Nhức đầu
tiếp xúc nhiều nhất với nồng độ axit cao. Phiên bản 3338 công nhận hơn 270 loại đau đầu thuộc 14 loại chính, một
trong số đó được cho là do TMD (11.7).
Nhức đầu chắc chắn là một vấn đề phức tạp và quan trọng đối với nhiều
Các dấu hiệu và triệu chứng khác liên quan đến người. Một số cơn đau đầu là kết quả của các vấn đề trong cấu trúc sọ như
khối u não hoặc tăng áp lực nội sọ.
Rối loạn khớp thái dương hàm
Vì những cơn đau đầu này có thể là một vấn đề nghiêm trọng nên chúng cần
được xác định nhanh chóng và được điều trị thích hợp. Thông thường những
Đau đầu
cơn đau đầu này đi kèm với các triệu chứng toàn thân khác giúp bác sĩ lâm
Nhức đầu là một trong những phàn nàn về cơn đau phổ biến nhất liên quan sàng xác định tình trạng.
đến sự đau khổ của con người.336 Báo cáo của Nuprin337 tiết lộ rằng 73% Những triệu chứng khác này có thể là yếu cơ, tê liệt, dị cảm, co giật
dân số trưởng thành đã trải qua ít nhất một cơn đau đầu trong 12 tháng hoặc thậm chí mất ý thức. Khi những triệu chứng này đi kèm với đau đầu,
trước đó. Những nghiên cứu tương tự này báo cáo rằng 5% đến 10% dân số nói bệnh nhân cần được chuyển ngay đến bác sĩ chuyên khoa thích hợp.1.370
chung tìm kiếm lời khuyên y tế khi bị đau đầu dữ dội.
www.pdflobby.com
May mắn thay, những cơn đau đầu do rối loạn cấu trúc nội sọ chỉ chiếm hoạt động, chẳng hạn như nghiến răng về đêm, có liên quan đến chứng đau
một tỷ lệ nhỏ trong tất cả các cơn đau đầu. nửa đầu vào sáng sớm,387 có lẽ là một cơ chế kích hoạt. Khi đã học được các
Hầu hết các cơn đau đầu biểu hiện dưới dạng đau dị hợp do các cấu trúc cơ chế kích hoạt này, bệnh nhân có thể kiểm soát tần suất các cơn bệnh
liên quan hoặc thậm chí ở xa gây ra. Hai trong số các cấu trúc phổ biến bằng cách tránh các tác nhân kích hoạt. Thật không may, đối với những bệnh
nhất gây ra cơn đau dị dưỡng này là mô mạch máu và mô cơ. Đau đầu có nguồn nhân khác, các cơ chế kích hoạt này không dễ dàng được kiểm soát. Đối với
gốc từ các cấu trúc mạch máu sọ là loại đau đầu nguyên phát, đặc biệt là một số người bệnh, chứng đau nửa đầu có thể bị thúc đẩy bởi các yếu tố như
chứng đau nửa đầu. mệt mỏi, thay đổi thói quen ngủ, căng thẳng về cảm xúc, đau sâu, kinh nguyệt
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng chứng đau nửa đầu là kết quả của hoạt hoặc thậm chí là ánh sáng mặt trời. Những bệnh nhân có cơ chế kích hoạt
động thần kinh trên các cấu trúc mạch máu nội sọ. Do đó, chứng đau nửa đầu kiểu này thường khó kiểm soát được cơn tấn công của mình.
được phân loại tốt hơn là một cơn đau thần kinh.
Loại đau đầu nguyên phát phổ biến hơn là đau đầu kiểu căng thẳng. Trước Vì đau thần kinh mạch máu không phải là bệnh TMD nên việc điều trị nó
đó, loại đau đầu này được gọi là “đau đầu do căng cơ” hoặc “đau đầu do co sẽ không được thảo luận trong bài viết này. Mối quan hệ duy nhất có thể tồn
cơ”. tại giữa TMD và chứng đau nửa đầu là do cơ chế kích hoạt. Khi một người
Tuy nhiên, cả hai thuật ngữ này đều không phù hợp vì trên thực tế không có mắc chứng đau nửa đầu bị đau cơ xương liên quan đến TMD, cơn đau có thể là
sự gia tăng đáng kể nào trong hoạt động EMG liên quan đến cơ nguyên nhân gây ra cơn đau nửa đầu. Có khả năng tác nhân kích hoạt này có
bắp.371.372.373.374 Có rất nhiều nguyên nhân gây ra chứng đau đầu do căng liên quan đến thực tế là đầu vào cảm thụ đau liên quan đến chứng đau nửa
thẳng. Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến của cơn đau đầu tương tự bắt nguồn đầu được truyền trên dây thần kinh sinh ba (chủ yếu là dây thần kinh nhãn
từ cấu trúc cơ.375 Điều quan trọng cần lưu ý là nhiều cơn đau đầu kiểu căng khoa) giống như cảm giác đau TMD. Có lẽ điều này giải thích tại sao một số
thẳng không liên quan đến nguồn cơ. Trong văn bản này, thuật ngữ đau đầu bệnh nhân đau nửa đầu cũng bị đau TMD có thể thấy cơn đau TMD thúc đẩy cơn
TMD sẽ tuân theo tiêu chí phân loại IHS.339 đau nửa đầu. Khi điều này xảy ra, việc điều trị thành công bệnh TMD có thể
làm giảm số cơn đau nửa đầu.

Chắc chắn, chứng đau nửa đầu và đau đầu do căng thẳng là nguyên nhân
gây ra phần lớn các cơn đau đầu mà dân chúng nói chung phải trải qua. Giữa Người ta phải luôn nhớ rằng phương pháp điều trị TMD không chữa khỏi bệnh
hai loại này, người ta ước tính rằng đau đầu do căng thẳng là loại phổ biến đau nửa đầu cho bệnh nhân. Tốt nhất thì nó chỉ làm giảm số lần tấn công.
nhất, chiếm 80% tổng số các cơn đau đầu.376 Vì đau đầu do thần kinh mạch Mặc dù điều này có thể hữu ích nhưng bệnh nhân cần được giáo dục về lý do
máu và đau đầu do căng thẳng biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng khác thực sự giúp giảm đau đầu và không nên từ chối điều trị chứng đau nửa đầu
nhau nên ban đầu người ta cho rằng cơ chế này là do mà chúng tạo ra những truyền thống khi được chỉ định. Bệnh nhân bị đau đầu thần kinh mạch máu nên
cơn đau đầu khá khác nhau. Mặc dù điều này về cơ bản có thể đúng, nhưng được chuyển đến nhân viên y tế thích hợp để đánh giá và điều trị.378
một số người đã đề xuất một cơ chế chung.377 Vì việc kiểm soát đau đầu do
thần kinh và đau đầu do căng thẳng khá khác nhau nên chúng cần được phân
biệt về mặt lâm sàng.
Đau đầu kiểu căng thẳng
Đau đầu do căng thẳng biểu hiện như một cơn đau nhức liên tục, đều đặn.
Đau nửa đầu (Đau đầu thần kinh) Nó thường được mô tả là cảm giác đeo một chiếc băng đô bó chặt. Đau đầu do
Đau nửa đầu thường biểu hiện dưới dạng đau dữ dội, theo nhịp mạch, một bên căng thẳng thường không gây suy nhược. Nói cách khác, bệnh nhân sẽ cho biết
và khá suy nhược.378 Thường đi kèm với cơn đau là buồn nôn, sợ ánh sáng và họ vẫn thực hiện các hoạt động hàng ngày mặc dù họ đang bị đau đầu. Hầu hết
sợ âm thanh. Hai phần ba số bệnh nhân bị đau nửa đầu sẽ cho biết cơn đau là các cơn đau đầu do căng thẳng đều xảy ra ở cả hai bên và có thể kéo dài
một bên. Thông thường, cơn đau nửa đầu sẽ kéo dài từ 4 đến 72 giờ và thường nhiều ngày hoặc thậm chí nhiều tuần.
thuyên giảm khi ngủ. Một số bệnh nhân cho biết có cảm giác báo trước khoảng Đau đầu kiểu căng thẳng không kèm theo các triệu chứng và cảm giác buồn nôn
5 đến 15 phút trước khi cơn đau bắt đầu. Hào quang thường tạo ra các triệu không phổ biến trừ khi cơn đau trở nên nghiêm trọng.
chứng thần kinh tạm thời như dị cảm, suy giảm thị lực hoặc cảm giác xuất Nhiều yếu tố căn nguyên có thể gây ra chứng đau đầu kiểu căng thẳng.
hiện ánh sáng như nhấp nháy, tia lửa hoặc ngoằn ngoèo trước mắt (teichopsia). Tuy nhiên, một trong những nguyên nhân phổ biến hơn của chứng đau đầu này
Trước đây, chứng đau nửa đầu có triệu chứng được gọi là chứng đau nửa đầu là đau cơ. Khi các điểm kích hoạt phát triển ở cơ, cảm giác đau sâu thường
cổ điển, trong khi chứng đau nửa đầu không có triệu chứng được gọi là chứng tạo ra cơn đau dị dưỡng biểu hiện dưới dạng đau đầu388 (xem phần thảo luận
đau nửa đầu thông thường. về đau cân cơ). Khi đau đầu do đau cân cơ gây ra, cơn đau đầu nên được
phân loại là đau đầu có nguồn gốc từ đau cân cơ chứ không phải đau đầu do
Nguyên nhân của đau đầu thần kinh mạch máu vẫn chưa được hiểu rõ. căng thẳng. Vì loại đau đầu này có thể liên quan đến cấu trúc nhai nên nha
Nghiên cứu trước đây gợi ý hiện tượng co thắt mạch máu não,379 trong khi sĩ cần có khả năng phân biệt nó với chứng đau nửa đầu để có thể đưa ra
những nghiên cứu khác đề xuất rối loạn tiểu cầu trong máu.380 Một lý thuyết phương pháp điều trị thích hợp. Việc chẩn đoán và kiểm soát chứng đau đầu
khác cho thấy một số loại rối loạn nhận thức sinh hóa.381 Sự thay đổi trong do căng thẳng sẽ được thảo luận trong các chương sau dưới phần đau cân cơ.
lưu lượng máu não khu vực đã được chứng minh trong thời gian khởi phát cơn
đau nửa đầu,382 và điều này chắc chắn gợi ý mối quan hệ mạch máu với cơn
đau. Hiện nay, khái niệm viêm mạch máu não do thần kinh đã được ưa
chuộng.378,383 Dường như có yếu tố di truyền trong chứng đau nửa đầu và
Triệu chứng tai
nhiều phụ nữ bị ảnh hưởng hơn nam giới.384,385,386
Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất của TMD đã được xem xét. Tuy
Thông thường chứng đau nửa đầu có liên quan đến một số yếu tố khởi đầu nhiên, có những dấu hiệu khác xuất hiện ít thường xuyên hơn nhưng cũng có
nhất định dường như gây ra cơn đau đầu. Những yếu tố này có thể đơn giản thể liên quan đến rối loạn chức năng của hệ thống nhai. Một số trong số đó
như việc tiếp xúc với các loại thực phẩm khác nhau, chẳng hạn như rượu vang là những phàn nàn về tai, chẳng hạn như đau.389.390.391 Đau tai thực sự có
đỏ, pho mát lâu năm hoặc bột ngọt. Một số người mắc chứng đau nửa đầu sẽ bị thể là cơn đau TMJ được cảm nhận ở phía sau nhiều hơn.378.392
đau nửa đầu sau khi tiếp xúc với một số mùi nhất định như khói thuốc lá Chỉ có một vùng mỏng của xương thái dương ngăn cách TMJ với lỗ thính giác
hoặc nước hoa. Sự hiện diện của cận chức năng bên ngoài và tai giữa. Giải phẫu này
www.pdflobby.com
sự gần gũi, cùng với di sản phát sinh gen tương tự và sự phân bố thần 9. Mense S: Cơ chế bệnh sinh của chứng đau cơ, Curr Pain Headache Rep
kinh có thể làm nhầm lẫn khả năng xác định cơn đau của bệnh nhân. 7(6):419–425, 2003.
Mọi người cũng thường xuyên phàn nàn về cảm giác đầy trong tai 10. Simons DG: Những quan điểm mới về các điểm kích hoạt cân cơ: nguyên nhân và
chẩn đoán, Arch Phys Med Rehabil 89(1):157–159, 2008.
hoặc nghẹt tai.393,394,395,396 Những triệu chứng này có thể được giải
11. Mense S: Thuốc giảm đau kích thích cơ bắp, Exp Brain Res
thích bằng cách xem xét giải phẫu. Ống eustachian nối khoang tai giữa
196(1):89–100, 2009.
với vòm họng (mặt sau của cổ họng). Trong quá trình nuốt, vòm miệng
12. Lund JP, Widmer CG: Đánh giá việc sử dụng điện cơ bề mặt trong chẩn đoán,
được nâng lên, đóng kín vòm họng. Khi vòm miệng được nâng lên, cơ
lập hồ sơ và điều trị bệnh nhân nha khoa, J Craniomandib Disord 3(3):125–
căng vòm miệng co lại. Điều này làm thẳng ống eustachian, cân bằng 137, 1989.
áp suất không khí giữa tai giữa và cổ họng.397 Khi cơ căng vòm miệng 13. Lund JP, Widmer CG, Feine JS: Hiệu lực của các xét nghiệm chẩn đoán và theo
không thể nâng và làm thẳng ống eustachian, sẽ có cảm giác ngột ngạt dõi được sử dụng cho các rối loạn khớp thái dương hàm (xem bình luận), J
trong tai. Dent Res 74(4):1133–1143, 1995.
14. Paesani DA, Tallents RH, Murphy WC, Hatala MP, Proskin HM: Đánh giá khả năng
Cơ căng màng nhĩ, được gắn vào màng nhĩ, là một cơ khác có thể tái tạo hoạt động nghỉ của cơ thái dương trước và cơ cắn ở các đối tượng
thái dương hàm không có triệu chứng và có triệu chứng, J Orofac Pain 8:402–
ảnh hưởng đến các triệu chứng về tai. Khi oxy được hấp thụ từ không
406, 1994.
khí qua màng nhầy trong khoang tai giữa, một áp suất âm sẽ được tạo
15. Carlson CR, Okeson JP, Falace DA, và các cộng sự: So sánh chức năng tâm lý
ra trong khoang đó. Sự giảm áp suất này kéo màng nhĩ vào trong (rút
và sinh lý giữa các bệnh nhân bị đau cơ nhai và các đối chứng phù hợp, J
lại), làm giảm sức căng trên màng nhĩ. Sự giảm trương lực của cơ này
Orofac Pain 7:15–22, 1993.
theo phản xạ sẽ kích thích nó và cơ căng vòm miệng tăng trương lực, 16. Curran SL, Carlson CR, Okeson JP: Phản ứng cảm xúc và sinh lý trước những
sau đó làm cho ống eustachian mở ra trong lần nuốt tiếp theo.398 thách thức trong phòng thí nghiệm: bệnh nhân bị rối loạn khớp thái dương
hàm so với đối tượng đối chứng phù hợp, J Orofac Pain
10(2):141–150, 1996.
Ù tai (ù tai) và chóng mặt (chóng mặt) cũng đã được báo cáo ở 17. Mense S: Những cân nhắc liên quan đến cơ sở sinh học thần kinh của chứng đau
những bệnh nhân mắc TMD.399,400,401,402,403,404, cơ, Can J Physiol Pharmacol 69(5):610–616, 1991.
18. Mense S: Cảm giác đau từ cơ xương liên quan đến đau cơ lâm sàng, Đau 54(3):241–
405,406,407,408-410 Một số bệnh nhân có thể phàn nàn về khả năng nghe
289, 1993.
bị thay đổi do sự co bóp bảo vệ của cơ căng màng nhĩ. Khi cơ này co
19. Travell JG, Rinzler S, Herman M: Đau và khuyết tật ở vai-
lại, màng nhĩ sẽ bị uốn cong và thắt chặt. Cơ căng màng nhĩ, giống
der và người nghèo, Jama 120:417, 1942.
như cơ căng vòm miệng, được chi phối bởi dây thần kinh sọ thứ năm
20. Schwartz LL: Hội chứng đau khớp thái dương hàm-rối loạn chức năng
(sinh ba). Do đó, cơn đau sâu ở bất kỳ cấu trúc nào do dây thần kinh drome, J Chron Dis 3:284, 1956.
sinh ba chi phối đều có thể ảnh hưởng đến chức năng của tai và tạo 21. Yemm R: Một cách tiếp cận sinh lý thần kinh đối với bệnh lý và nguyên nhân
ra cảm giác.411 Sự thay đổi này có nhiều khả năng là do tác động kích của rối loạn chức năng khớp thái dương hàm, J Phục hồi chức năng răng miệng
thích trung tâm chứ không phải do phản xạ co cơ.412,413 Một số nghiên 12(4):343–353, 1985.
cứu399,414,415,416,417,418,419,420,421,422 dem - chứng minh rằng 22. Schroeder H, Siegmund H, Santibanez G, Kluge A: Nguyên nhân và dấu hiệu của
liệu pháp TMD có thể làm giảm các triệu chứng tai, trong khi một đau và rối loạn chức năng khớp thái dương hàm: một cuộc điều tra điện cơ,
J Oral Rehabil 18(4):301–310, 1991.
nghiên cứu khác423 không cho thấy bất kỳ mối liên hệ nào. Mối tương
23. Flor H, Birbaumer N, Schulte W, Roos R: Phản ứng điện cơ liên quan đến căng
quan giữa các triệu chứng ở tai và TMDs không được ghi chép rõ ràng
thẳng ở bệnh nhân đau thái dương hàm mãn tính, Đau 46(2):145–152, 1991.
và vẫn là một lĩnh vực còn nhiều tranh cãi.407,424,425,426,427,428
24. Linton SJ, Hellsing AL, Andersson D: Một nghiên cứu có kiểm soát về tác động
Người giới thiệu
của can thiệp sớm đối với các vấn đề đau cơ xương khớp cấp tính, Pain
54:353–359, 1993.
1. De Leeuw R, Klasser G: Đau vùng mặt: hướng dẫn phân loại, đánh giá và quản 25. Sternbach RA: Đau đớn và 'rắc rối' ở Hoa Kỳ: những phát hiện trong báo cáo về
lý, ấn bản 5, Chicago, 2013, Quintessence Publishing Co, Inc. cơn đau Nuprin, Đau 27(1):69–80, 1986.
26. Selye H: Căng thẳng mà không đau khổ, ed 1, Philadelphia, PA, 1974, JB
2. Schiffman EL, Fricton JR, Haley DP, et al.: Tỷ lệ hiện mắc và nhu cầu điều Lippincott Co.
trị của các đối tượng mắc chứng rối loạn khớp thái dương hàm, J Am Dent 27. Schiffman EL, Fricton JR, Haley D: Mối quan hệ của tắc nghẽn, thói quen cận
Assoc 120(3):295–303, 1990. chức năng và các sự kiện gần đây trong đời với rối loạn chức năng xương hàm
3. McCreary CP, Clark GT, Merril RL, và các cộng sự: Các phân nhóm chẩn dưới ở nhóm người không có bệnh nhân, J Oral Rehabil 19(3):201–223, 1992.
đoán và đau khổ tâm lý của bệnh nhân rối loạn khớp thái dương hàm, 28. Grassi C, Passatore M: Hoạt động của hệ giao cảm trên cơ xương, Ital J Neurol
Pain 44:29–34, 1991. Sci 9(1):23–28, 1988.
4. Horst OV, Cunha-Cruz J, Zhou L, và các cộng sự: Tỷ lệ đau ở vùng miệng ở 29. Passatore M, Grassi C, Filippi GM: Sự phát triển căng thẳng do giao cảm ở cơ
những bệnh nhân đến khám nha sĩ tổng quát ở cộng tác nghiên cứu dựa trên hàm: sự co lại có thể của các sợi cơ trong nang, Pflugers Arch 405(4):297–
thực hành trong mạng lưới nghiên cứu nha khoa dựa trên bằng chứng ở vùng 304, 1985.
Tây Bắc, J Am Dent PGS . (10):721–728.e3, 2015. 30. McNulty WH, Gevirtz RN, Hubbard DR, Berkoff GM: Đánh giá điện cơ bằng kim về
5. Okeson JP: Đau miệng và mặt của Bell Chương 13, biên tập 6, Chicago, IL, phản ứng điểm kích hoạt đối với tác nhân gây căng thẳng tâm lý, Tâm sinh
2014, Quintessence Publishing Co, Inc, trang 287–326. lý 31(3):313–316, 1994.
6. Keele KD: Một bác sĩ nhìn vào nỗi đau. Trong Weisenberg M, biên tập viên: 31. Roatta S, Windhorst U, Djupsjobbacka M, Lytvynenko S, Passatore M: Ảnh hưởng
Pain; quan điểm lâm sàng và thực nghiệm, St Louis, MO, 1975, The CV Mosby của kích thích giao cảm lên các chuyển động nhịp nhàng của hàm được tạo ra
Co, trang 45–52. bởi sự kích thích điện của vùng nhai vỏ não của thỏ, Exp Brain Res 162(1):14–
7. Layzer RB: Đau cơ, chuột rút và mệt mỏi. Trong Engel AG, Franzini-Armstrong 22, 2005.
C, biên tập viên: Myology, New York, NY, 1994, McGraw-Hill, trang 1754–1786. 32. Passatore M, Roatta S: Sự điều chế được vận hành bởi hệ thống thần kinh giao
cảm đối với phản xạ hàm và chuyển động nhai, Arch Oral Biol 52(4):343–346,
2007.
8. Svensson P, Graven-Nielsen T: Đau cơ sọ mặt: xem xét cơ chế và biểu hiện lâm
sàng, J Orofac Pain 15(2):117– 33. Radovanovic D, Peikert K, Lindstrom M, Domelof FP: Sự phân bố thần kinh giao
145, 2001. cảm của các trục cơ của con người, J Anat 226(6):
542–548, 2015.
www.pdflobby.com

C8. Signs and Symptoms of

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

C8. Signs and Symptoms of

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Dấu hiệu và triệu chứng của

Nhọn Thời gian Mãn tính

TUYỆT VỜI KHU VỰC

mang tính cá nhân.

đoán thích hợp và bắt đầu điều trị hiệu quả.

Rối loạn chức năng

Rối loạn chức năng của khớp

Bưu kiện Với Bưu kiện Với

Bưu kiện Với

Nhấp chuột Nhấp chuột

Độ dốc của Articular Eminence. Như đã thảo luận ở Chương 6, độ dốc

khớp. sẽ ít ảnh hưởng hơn đến vị trí đĩa đệm.

Khớp nối xương.

Một. Dịch chuyển đĩa có khóa ngắt quãng (bắt)

Rối loạn chức năng của răng

sự di chuyển của dịch trong ống tủy và trong tủy. TMD.330,331

trong số đó được cho là do TMD (11.7).

làm giảm số cơn đau nửa đầu.

trong tai. Dent Res 74(4):1133–1143, 1995.

Pain 44:29–34, 1991. Sci 9(1):23–28, 1988.

2014, Quintessence Publishing Co, Inc, trang 287–326. lý 31(3):313–316, 1994.

You might also like