MALAYA AT KUSANG LOOB NA SALAYSAY NI Name and address of the affiant NA

IBINIGAY SA PAGSISIYASAT NI NAME OF INVESTIGATOR DITO SA TANGGAPAN

NG CIDG PFU-TARLAC, CAMP MACABULOS, TARLAC CITY, NGYON IKA-
MONTH/DATE/YEAR, SA GANAP NA IKA-TIME NG UMUGA, SA HARAP
NINA______. SA PAMAMAGITAN NG MGA TANONG AT SAGOT.
X-------------------------------------------------------------x
(Ang nagsasalaysay ay pinahiwatigan o pinaalalahanan ng lahat ng kanyang mga
karapatan alinsunod sa itinadhana n gating Bagong Saligang Batas).

MGA TANONG AT SAGOT

01. TANONG - Ginoong_______, ikaw ba ay magsasabi ng buong katotohanan at
pawing katotohanan lamang sa pagsisiyasat ito?
SAGOT - Opo

02. TANONG - Ikaw ba ay handing magbigay ng iyong Malaya at kusang loob na

salaysay?
SAGOT - Opo

03. TANONG - Maaari mo bang sabihin sa pagsisiyasat na ito ang iyong tunay na
pangalan at iba pang mapagkikilanlan sa iyong tunay na pagkatao?
SAGOT-

04. T- Ano naman ang dahilan at ikaw ay naririto sa aming tanggapan at

nagbibigay ng iyong Malaya at kusang loob na salaysay?
S-

2. T- Saan at kalian nangyari ang naturang insidente?

S-

3. T- Sinu-sino ang may kinalaman sa naganap na_________?

S-

4. T- Paano naman nangyari _____?

S-

5. T- Kilala mob a itong mga biktima?

S-

6. T- Sa ikakaliwanag ng pagsisiyasat na ito, maaari mo bang isalaysay o

sabihin kung ano ang tunay na nanyari sa naganap na _______?
S-

7. T- Sa iyong pagkakaalam, ilan sa mga ____ ang may mga dalang baril at
anu-ano ang mga kalibre nito?
S-

8. T- Bukod sa iyo, may mga alam ka bang mga tao na nakakita ng naturang
______?
S-

9. T- Ano naman ang iyong ginawa matapos mong masaksihan ang

naturang insidente?
S-

10. T- Kung muli mo silang makita at makaharap, makikilala mob a ang mga
ito?
 S-

11. T- Pansamantala ay wala na akong itatanong sa iyo, mayroon ka bang

ibang ibig idagdag o bawasan sa salaysay mong ito?
S-

12. T- Ikaw ba ay tinakot, pinangakuan, o binigyan ng pabuya sa pagbibigay

mo ng salaysay na ito?
S-

13. T- Handa mo bang lagdaan ang salaysay mong ito na binubuo ng

(number of pages) pahina?
S-

WAKAS NG SALAYSAY : (Date and Time)

-------------------------

Nagsalaysay

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ___ day of October 2019 at Tarlac City,
Philippines.

Administering Officer

CERTIFICATION

I HEREBY CERTIFY THAT I have personally examined the herein affiant under oath and that I
am fully satisfied that he/she voluntarily executed and understood his/her statement.

Administering Officer