‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية تلمسان‬

‫دائرة مغنية‬

‫بلدية مغنية‬

‫شهادة عدم العمل بأجر‬

‫‪ :‬أنا الممضي أسفله‬

‫السيد ( ة )‬ ‫‪:...................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ : .........................................................................................................................‬المولود ( ة ) في ‪ ............................................................................................................................................ :‬ب‬

‫الحامل ( ة ) ل ‪ :‬بطاقة التعريف الوطنية ‪ ،‬رخصة السياقة ‪ ،‬جواز السفر رقم ‪ .............................:‬الصادر( ة ) في ‪..............................:‬عن‬ ‫‪...............................‬‬

‫المقيم ( ة ) ب‬ ‫‪: .................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ :‬أصرح وأتحمل المسؤولية الكاملة على‬

‫‪ .‬بأنني ال أمارس أي عمل مأجور‪ ،‬أو نشاط تجاري ‪ ،‬فالحي أو حرفي ‪1 -‬‬

‫‪ .‬أن المسماة ‪ .......................................................................................................................... :‬بصفتها ( األم ‪ -‬الزوجة ‪ -‬االبنة ) ‪2 -‬‬

‫‪ : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬المولودة في‬

‫الحامل ( ة ) ل ‪ :‬بطاقة التعريف الوطنية ‪ ،‬رخصة السياقة ‪ ،‬جواز السفر رقم ‪ .............................:‬الصادر( ة ) في ‪..............................:‬عن‬ ‫‪........................‬‬

‫المقيم ( ة ) ب‬ ‫‪: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ .‬ال تمارس أي عمل مأجور أو نشاط تجاري‪ ،‬فالحي أو حرفي‬

‫‪ :‬مغنية في‬

‫المعني باألمر‬ ‫مصادقة البلدية‬

‫أمام الشخص المعني بالتصريح بعدم العمل‬ ‫×‬ ‫تنبيه ‪ :‬ضع عالمة‬