BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Số hồ sơ: 22.

002649
Khoa NHIỄM VIỆT ANH

BIÊN BẢN BÌNH CHĂM SÓC

A. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ tên người bệnh: NGUYỄN VĂN HIỆP.................................................... Tuổi: 61 Nam
- Đã điều trị từ ngày: 15/04/2022......Đến ngày: 17/04/2022
- Khoa: ............................................................ Bình bệnh án lúc..........giờ........phút, ngày..............................................................................................
- Chủ tọa:......................................................... Thư ký:......................................................................................................................................................
- Thành viên tham gia (ghi rõ họ tên, chức danh, chức vụ từng người):................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
B. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ, DIỄN TIẾN BỆNH VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
C. PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ

Ngày Nhận định của BS Chẩn đoán hiện tại Y lệnh điều trị Nhận định ĐD Can thiệp Lượng
ĐD giá

Nhiễm B
 - Có phù hợp hay không? ................................................
- Cần điều chỉnh gì?.........................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
...........................................................
 - Có phù hợp hay không? ................................................
- Cần điều chỉnh gì?.........................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
...........................................................
- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................
- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

Nhiễm Việt Anh

15/04 BN tỉnh, vẻ đừ TD suy hô hấp 1/ Nằm đầu cao 30 BN tỉnh, tiếp xúc đươc, Đo sinh hiệu
độ thở có oxy hỗ trợ qua
20h30 Mạch quay rõ 110 l/p Nhiễm trùng huyết, viêm Mời BS khám
mũi 5l/p
phổi Monitor theo dõi
HA: 110/70mmHg SpO2 96%
M, HA, NT, SpO2 Than mắc tiểu nhưng
Nhiễm ceton máu
Thở nhanh, co kéo nhẹ 30 l/p chưa tiểu được
Thở oxy qua
Đái tháo đường type 2
SpO2 93%/ oxy mũi 5l/p canula5 l/p BS chỉ định:
TD nhiễm trùng tiểu
T0: 38.5
Chẩn đoán phân biệt:
Niêm hồng 2/Pythinam 500mg Đặt ống thông
Meli?????? 2 lọ tiểu lưu
Tim đều rõ
Cúm bội nhiễm Natriclorid 0.9% Bơm 15ml
Phổi thô, phế âm đều 2 bên
500ml nước cất giữ
Covid 19 nặng
Bụng mềm ống, ra #400
Lấy 200ml (hủy
Gan lách sờ chạm ml nước tiểu
dư 300ml) vàng sậm mờ
Cổ mềm X2 TTM XXXg/p Theo dõi tiếp
Không dấu thần kinh định vị (0h – 8h)
Không dấu xuất huyết da
Ấn đau nhẹ cánh tay trái 3/ Mixtard 30/70
Tiểu qua sonde 200ml vàng 100UI/ml
sậm 20UI TDD 05h
*Hướng xử trí
Hội ý tua trực Đặt sonde tiểu lưu
1/ Tiếp tục kháng sinh ĐHTG 22h - 2h
Impinem 1g mỗi 8h 5h
2/ Siêu âm, đánh giá IVC KMĐM
Nước xuất nhập: Bù nước khi Lactate ĐM
cần
Bilirubin TP, TT
 3/ BN suy hô hấp. Bệnh sử 5 Cấy nước tiểu tìm
ngày: Xquang phổi tổn VT, KSĐ khi (+)
thương nhu mô phổi 2 bên PCR SARS
phế quản => test PCR SARS COVID
COVID + Cúm A,B
PCR cúm AB phết
mũi họng

TD M, HA/h, NT,
SpO2/3h, T/6h
Xuất nhập, tri
giác/24h
Chế độ HSCC
Chăm sóc cấp 1
1800Kcal (NK01
200ml sữa Boot
Glucose Control
22h
200ml cháo thịt
tiểu đường ăn
miệng 6h 10h
14h

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................

15/04 BN tỉnh Tiêu chảy NT Lactate ringer BN tỉnh, tiếp xúc được,
500ml mạch rõ, chi ấm
22h M rõ, 110 l/p
01 chai TTM Cg/p Thở co kéo cơ hô hấp
HA 110/60 mmHg Báo BS
phụ 26 l/p
Thở còn co kéo nhẹ 26l/p, Thực hiện y
 SpO2 95% Ure 5h Đi tiêu phân xanh rêu, lệnh
nhầy, vừa
BN tiêu phân xanh rêu, nhầy Creatinin 5h Vệ sinh BN
IVC 0.93-1.3 cm dao động Na, K, Cl máu 5h
nhiều theo nhịp thở Soi phân tìm HC,
Siêu âm tim TG: tim co bóp BC + ký sinh
đồng bộ trùng đường ruột
(Chú ý AT giun
=>tiếp tục bù dịch
lươn)

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................

15/04 BN tỉnh, chi ấm Chuẩn bị đặt

catheter ĐM theo
22h30 Mạch quay rõ, nhẹ 115 l/p
dõi HA liên tục
HA dao động 90/60 – 110/65
=>Cần đặt catheter ĐM theo
dõi HA liên tục

15/04 Tesr thông đường nối ĐM Heparin 25000 Có y lệnh đặt HAĐM Chuẩn bị Sau thủ
quay – trụ (P): thông nối tốt UI/5ml lấy 500UI quay (P) dụng cụ, BN thuật
22h35
không
Tiến hành đặt catheter ĐM NaCl 0.9% 500ml Sinh hiệu rõ Phụ BS kết
tai biến
quay (P) 1 chai lưu HAĐM nối máy
Kiểm tra thông nối tốt Đặt catheter quay
(P) theo dõi HA
Gắn với sensor kết nối
liên tục
monitor
Cố định

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

 - Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

15/04 BN tỉnh TD sốc nhiễm trùng từ Noradrenalin Kim thông tốt

đường hô hấp 4mg/4ml 3A
22h45 M quay hơi nhẹ 120 l/p M quay nhẹ 120 l/p Báo bác sĩ
Sốc nhiễm trùng từ đường Glucose 5% đủ
HAXL 86/45mmHg HAĐM 86/45mmHg Thực hiện
tiêu hóa 50ml Noradrenalin
Thở co kéo 40 l/p Thở co kéo 40 l/p
BTTM 2ml/h Theo dõi sát
SpO2 98%/FiO2 40% Chi mát
sinh hiệu

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

15/04 BN tỉnh Tăng Noradrenalin Mạch 114 l/p Báo BS

lên 3ml/h
23h Mạch quay rõ vừa 114 l/p HAĐM 85/45 mmHg Tăng
Chuẩn bị đặt CVC Noradrenalin
HAĐM 85/45 – 89/47 mmHg
lên 3ml/h theo
Thở nhanh 34 l/p y lệnh
SpO2 98%/FiO2 40%
Sonde tiểu lưu hiện có 250 ml
nước tiểu (Tổng thể tích nước
tiểu từ lúc đặt sonde tiểu lưu)
BN khó lấy vein ngoại biên,
cần đặt catheter TM trung tâm

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

15/04 Tiến hành đặt catheter TM Đặt catheter TM Có y lệnh đặt CVC ở TM Chuẩn bị
cảnh trong (P) dưới hướng cảnh trong (P) cảnh trong (P) dụng cụ, BN
23h05
dẫn siêu âm dưới hướng dẫn Phụ BS
siêu âm
Kiểm tra thông nối tốt, luồn Sau dặt không
catheter Lidocain Kabi 2% tai biến
2ml 1A gây tê tại
Cố định vị trí 14cm
chỗ
Gắn với monitor theo dõi
CVP
Heparin500UI
Trong và sau thủ thuật sinh
hiệu ổn Natri Clorid 0.9%
500ml 1 chai gắn
bộ đo CVP

1 bao siêu âm
1 bộ DTX

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

15/04 BN kích thích, xoay trở nhiều, Zodalan 5mg/1ml

la hét khi khâu cố định
23h10 2A TMC
=>TMC 1A Midazolam

15/04 BN bứt rứt TD sốc nhiễm trùng từ Paracetamol 1g BN bứt rứt sốt cao 39oC Báo BS BN nằm
viêm phổi yên, bứt
23h30 Thở nhanh 30l/p 1 túi TTM Cg/p Mạch nhẹ 109 l/p Thực hiện hạ
rứt
Sốc NT, tổn thương gan, sốt
T 39oC HAĐM 80/50 mmHg
thận Lau mát tích
Mạch nhẹ 109 l/p Lactate Ringer Bụng chướng hơi
=>Thử chức năng đông cực
500ml 1/3 chai
 HA 180/50 mmHg máu và Albumin máu TTM CCg/p Tăng
Noradrenalin
SpO2 98% Tăng Noradrenalin
lên 4ml/h theo
lên 4ml/h
Bụng chướng hơi y lệnh
ICV 1.3 – 1.5 cm
Đặt sonde dạ dày
CVP 10-12 cmHg
Albumin máu
=>test dịch
TCK, TQ,
1/3 chai Lactate ringer
Fibrinogen
CVC 14cmHg
D-Dimer máu
IVC 1.8 cm
KMĐM
=>Ngưng test dịch
Lactate ĐM

Ngưng các cử dinh

dưỡng
200ml cháo tiểu
đường qua sonde
1.5
6h – 10h – 16h

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 BN nằm yên hơn Tăng Noradrenalin Báo BS

lên 5ml/h
0h Bớt bứt rứt Tăng Noradrenalin lên
TD M, HA/h 5ml/h
M: 115 l/p
HA: 84/51 – 90/53
 Sonde tiểu có 300ml nước
tiểu sậm màu
SpO2 97%/FiO2 40%

16/04 M: 113 l/p

0h30 HA: 94/54 – 102/57 mmHg

16/04 BN nằm yên Ngưng cử Mixtard

5h
2h Mạch quay rõ 120 l/p
Thở oxy qua
Thở còn co kéo
canula 6 l/p
SpO2 90-93%/ FiO2 40%

ĐHTG 148mg%

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 BN nằm yên Nhiễm ceton máu Thở oxy mask 10 BN thở co kéo 40 -50 l/p Báo BS Sau thở
l/p SpO2
2h15 Mạch quay rõ 108 l/p SpO2 90 – 92% Cho thở oxy
95-96%
Ceton máu 5h mask theo y
HA 110/52 mmHg
lệnh
CTM 5h
Thở còn co kéo 40-45 l/p
SpO2 90-92%/ FiO2 44%
CVP 14cm H2O
Tiểu thêm được # 200ml
 Sau thở oxy 10l/p SpO2 95 -
96%

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 BN bứt rứt, kích thích. Tăng oxy mask 15

l/p
2h30 Thở mệt 30 l/p
Chuẩn bị đặt NKQ
SpO2 79 -85% / Mask 15l/p
M: 130 l/p
HA: 90/50mmHg

16/04 BN bứt rứt, không hợp tác 1 mask có túi dự

trữ
2h35 Giựt đứt mask
Midazolam 5mg
=>Chích Midazolam
1A x2 TMC

16/04 Tiến hành đặt NKQ số 8 có Viêm phổi Đặt 1 ống NKQ số Có y lệnh đặt NKQ số 8 Chuẩn bị BN, Sau đặt
bóng chẹn 8 cố định cung răng 22cm dụng cụ thông
2h40
tốt
Ống NKQ vào đúng khí quản Thở máy mode Sinh hiệu rõ Phụ BS
SpO2
VAC
Cố định mức 22cm cung răng Đo sinh hiệu 97%
hàm trên Vt 350 FiO2 Tăng
60%
Trong và sau thủ thuật không Noradrenalin
tai biến PEEP 5cm f 20 lên 9ml/h theo
l/p y lệnh
M: 130 l/p
I:E 1:2
HA: 90/50 mmHg
 SpO2 95% Gắn hút đàm kín

Propofol 20mg
2A BTTM 5ml/h

Arduan 4mg 5A
Natri Clorid 0.9%
đủ 50ml
BTTM 3ml/h

Cấy BAL tìm VT,

KSĐ khi (+)
Xquang ngực
thẳng
Chế độ HSTC

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 T 39oC Paracetamol 1g 1 Sinh hiệu rõ Báo BS

túi
4h M: 120 l/p Sốt cao 40oC Thực hiện hạ
TTM CC g/p sốt
HA: 100/60 mmHg
Lau mát tích
Thở theo máy SpO2 98%
cực

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 BN mê Tăng dần M nhẹ 120 l/p Báo BS

Noradrenalin
4h10 SpO2 95% HAĐM 80/50 mmHg Tăng dần
12ml/h Noradrenalin
M nhẹ 120 l/p
12ml/h,
HA 90/50 mmHg thở theo Adrenalin
Adrenalin 1mg/ml
máy
6A
=>Phối hợp thêm Adrenalin
Glucose 5% đủ
50ml
BTTM 3ml/h

16/04 Sốt giảm nhẹ 39.5oC Tiếp tục lau

mát
5h

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 Hết Noradrenalin Noradrenalin

4mg/4ml 3A
5h45
Glucose 5% đủ
50ml
BTTM 12 ml/h

16/04 BN nằm yên Giảm liều BN mở mắt lanh

Noradrenalin
6h Thở theo máy Không tiếp xúc, thở máy Hút đàm
xuống còn 10ml/l êm qua NKQ SpO2 96%
SpO2 99% / FiO2 60% Đo sinh hiệu
M rõ
M quay rõ 99 l/p
 HA 123/60 mmHg HAĐM 134/76 mmHg
Sốt cao
Tiêu phân xanh rêu, Lau mát tích
nhầy, vừa cực
Tiểu qua sonde vàng trà Vệ sinh BN
Trên vai (T) BN có 1 bọc
mềm 1x3cm, không viêm
đỏ
Báo BS
Đang duy trì:
Noradrenalin 10ml/h
Propofol 5ml/h
Arduan 3ml/h
Adrenalin 3ml/h Vệ sinh BN
Thay drap
sạch

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 N6 Sốc NT do trực trùng gram 1/ Nằm đầu cao 60 BN thở máy qua ống Đo sinh hiệu
âm (chưa loại trừ độ NKQ SpO2 99%
8h NKQ + TM N2 Xoay trở
Meliodosis) Monitor ECG, NT, HAĐM 105/55 mmHg
BN nằm yên, an thần, dãn cơ Hút đàm
Tổn thương thận cấp có SpO2 M 76 l/p
Thở máy êm, SpO2 98% / nước tiểu Chăm sóc mắt
Thở máy VAC
FiO2 60% Đàm ít ở ống NKQ mũi miệng
TD suy thượng thận cấp Vt 400ml
Mạch rõ vừa 128 l/p Tiểu qua sonde, vàng trà Thay dây cột
TD liệt ruột cơ năng PEEP 5cmH2O NKQ
Huyết áp 130/80 mmHg ( vận
TD viêm gan siêu vi mạn
mạch)
Không sốt. ngày qua còn sốt ĐTĐ type 2 RR 18 l/p Theo dõi tiếp
cao. Toan ceton FiO2 40%
Niêm hồng. chi ấm vừa THA
Xung huyết kết mạc mắt hai 2/ Tạm ngưng
bên không thấy mủ Adrenalin, Arduan
*Hướng sử trí
Không phù chân. Phù nhẹ mi
mắt 2 bên. 1/Tiếp tục KS. Chỉnh liều
theo chức năng thận 3/Lactate Ringer
Tim đều rõ, không âm thổi Impenem/colisin 500mg/6h 500ml
Phổi không ran. Thông khí (NT nặng – nguy kịch) 1chai x 3 TTM XL
đều 2/Kiểm tra Cortisol máu g/p
Đàm khí quản vừa trắng, ngà. 3/ Bù dịch, điều chỉnh vận (11h – 15h – 19h)
Bụng mềm, chướng hơi nhẹ mạch (hết báo BS)
Gan #3 cm dưới bờ sườn 4/ TD đường huyết, dịch
tồn lưu dạ dày, nhu động
Nhu động ruột nghe rất nhỏ.
ruột =>sử dụng insulin khi 4/ Pythinam
Ít sao mạch ở ngực không cần 500/500 mg 1 lọ
xuất huyết
5/ Kiểm tra nhiễm NaCl 0.9% 100ml
Không sang thương da khác HBV/HVC Rx kháng virus 1chai
Đồng tử hai bên đều 3mm. nếu có chỉ định X4 TTM XXX g/p
PXAS (+) (14h – 20h – 2h –
8h)
Nhập 1040ml
Xuất 700ml / 12h ( tiểu sậm
vừa) 5/Flabivi
Vấn đề 1ml x6 uống vào
cử cháo (14h –
1/ NT huyết do trực trùng
18h – 22h - 6h –
gram âm (chưa rõ ngõ vào).
10h – 14h
=>Sốc NT đang sử dụng vận
mạch liều cao
KS Imipenem/colistin +Cortisol máu 8h
500/500 mg 3g/ngày
Lactate ĐM 4.7 chưa giảm +Protid máu
2/LS: da còn hơi khô. Tiểu +HbsAg, anti
sậm + IVC dao động + TD HCV
liệt ruột cơ năng +ĐHTG 13h – 17h
3/ Tổn thương thận cấp (tai – 21h – 5h
thận), có nước tiểu. Creatinin +KMĐM 17h – 5h
167 -164 miromol
+Lactate ĐM 17h
K+ không tăng, KMĐM toan – 5h
CH còn bù. HCO2 18
+Na+, K+, Cl- máu
4/ Cơ địa ĐTĐ 2 kiểm soát. 17h – 5h
ĐHTG ngày qua 100-150 mg
% (chưa sử dụng insulin) + Ure, creatinin
máu 5h
5/ Mem gan tăng, TQ giảm
nhẹ, gan to, sao mạch , bil +CTM 5h
tăng +Ceton máu 5h
6/ Tri giác tỉnh trước khi sử
dụng an thần/dãn cơ
*Xả sonde dạ dày
trước mỗi cử ăn

TD M, HA/h, NT,
SpO2, TO/3h
Tri giác, xuất
nhập, xuất huyết
Xoay trở, vỗ
lưng/3h
Hút đàm thường
xuyên
Chăm sóc NKQ
2l/n
Chăm sóc răng
 miệng 1 l/n
Chăm sóc cấp 1
Chế độ HSTC
250ml * 5 cháo
tiểu đường 1.0
DD01 ăn qua
sonde
(18h – 22h – 6h –
10h – 14h)

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 Hết Noradrenalin Noradrenalin 4mg Bn kêu, gọi mở mắt. Làm Xoay trở
3A theo y lệnh chậm, thở
12h BN gọi biết Rung phổi
máy qua ống NKQ SpO2
Glucose 5% đủ
Thở máy êm 99% Hút đàm
50ml
M rõ Mạch rõ Thực hiện y
BTTM 7ml/h lệnh trong
HA 110/60 mmHg Đầu chi dưới tím ngày
Tiểu vàng sậm #300ml Tiểu qua sonde vàng trà. Tắm bệnh
Chưa đi tiêu
Thay drap
Vệ sinh bệnh
*Giao:
TD M, HA/h,
NT, SpO2,
TO/3h
XN 17h – 21
– 5h
 - Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................
- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 BN nằm yên, gọi biết Giảm

Noradrenalin
15h Thở êm/ máy
6ml/h
SpO2 99% / FiO2 40%
M 110 l/p
HA 120/60mmHg

16/04 BN nằm yên, thở đều qua Đo sinh hiệu

máy
18h TD bệnh liên
Mạch rõ tục
SpO2 % Nằm đầu cao
30 độ
HA mmHg
Hút đàm
Đàm NKQ sệt ít
Vệ sinh bệnh
Tiểu qua sonde vàng trà
Thay tả

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 Xả sonde dạ dày ra Báo bác sĩ

khoảng 300ml dịch thức
18h30 Tạm ngưng
ăn các cử dinh
 dưỡng còn lại
Thực hiện y
lệnh truyền
dịch

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 BN gọi biết Sốc NT do trực trùng gram 1/ Tạm ngưng ĐHTG 261mg% Thực hiện y
âm dinh dưỡng đã cho lệnh Actrapid,
19h Thở nhanh 35 l/p, chống máy Thở nhanh 35l/p
Midazolam
TD liệt ruột
SpO2 99% / FiO2 40%
Tổn thương thận cấp có 2/ Tăng Lactate
M 120 l/p
nước tiểu Ringer đang
HA 120/60mmHg truyền C g/p
ĐTĐ type 2
Sonde dạ dày # 300ml dịch
TD nhiễm toan ceton
thức ăn
3/Actrapid 50UI
Sonde tiểu # 300 ml từ 15h.
NaCl 0.9% đủ
Nước tiểu sậm màu
50ml
Bụng chướng, nhu động ruột
Bơm nhanh 2ml
thưa, da khô
BTTM 2ml/h

4/ Midazolam
50mg/50ml 1 chai
BTTM 5ml/h
Bơm nhanh 5ml

5/ Lactate Ringer
500ml
 1 chai x3 TTM LX
g/p

+KMĐM 22h
+Lactate ĐM 22h
+ Na+, K+, Cl-,
Mg2+ 22h
+ĐHTG 20h – 22h
– 23h - 0h – 2h –
8h
+TQ, TCK,
Fibinogen, D-
Dime

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 ĐHTG 225mg% Báo BS

20h Nằm yên TD tiếp
Thở máy
M,HA rõ

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

16/04 Nằm yên Đo sinh hiệu

21h Thở máy Vệ sinh bệnh
SpO2 98% Xoay trở
Tiểu qua sonde vàng sậm

*Giao:
Sinh hiệu/h
XN các cử
trong đêm
Tồn lưu sonde
dạ dày
Nước tiểu

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/4 BN nằm yên Siêu âm bụng BN nằm yên, thở máy Đo sinh hiệu
qua NKQ Spo2 99%, T
0h Thở em/ máy X-Quang bụng Săn sóc răng
37,7oC, sonde dd ra dịch
không sửa soạn miệng.
Mạch 96 l/p xanh da trời sậm.
Tropomin I Để sonde dạ
HA 100/55 mmHg HA: dao động thấp. dày hở liên
Nordrenalin 4mg 3
Sonde dd dịch 200ml 2 bàn chân đầu chi tím tục
ống
Tiểu # 50ml thêm từ 23h nhẹ TD dịch ra,
Glucose 5% đủ
ĐHTG 172mg% màu sắc, số
50ml
lượng
BTTM 7ml/h

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/04 BN nằm yên, thở máy Hút đàm nhớt

giúp thở qua ống NKQ
4h
Spo2 99%

17/04 HA 72/44 mmHg Noradrenaline BN mê, chi mát Thực hiện y

tăng BTTM lệnh thuốc.
5h30 Chi mát, mạch nhẹ HA dao động thấp
12ml/h TD sát M,HA
BN mê Đầu chi tím nhẹ

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/04 BN mê/an thần Sốc nhiễm trùng huyết do Ngưng y lệnh BN nằm yên, sonde dd Vệ sinh thân
K.pneumoniae nghi ngõ kháng sinh còn ra dịch xanh da trời. thể, xoay trở
6h30 Mạch rõ, chi ấm 100 l/p
vào từ đường hô hấp Pythinam 8h sáng Thở máy giúp thở Sp02 tư thế, hút
HA: 120/70 mmHg (Nor nay 99% T 36oC. đàm nhớt.
Toan ceton-Đái tháo đường
12ml/h)
type 2 Ceftrione 1g 2 lọ Tiểu qua thông tiểu lưu
Spo2 100% vàng sậm
Tổn thương thận cấp có NaCl 0,9% 100ml
Thở máy Vte đạt nước tiểu. TTM XXX g/p 8h Săn sóc thông
Tim đều Rối loạn đông máu tiểu lưu
Lactate Ringer
Phổi rang nổ 2 đáy. 500ml Theo dõi tiếp
Bụng mềm, chướng nhẹ 01 chai TTM LX
Phù kết mạc mắt g/p

* Kết quả vi sinh cấy máu

K.pneumoniae đa nhạy

17/04 Bàn giao:

Siêu âm 8h
7h 17/4

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/04 BN mê thở máy qua Săn sóc NKQ,

NKQ Spo2 99%. Mạch răng miệng, 2
8h
rõ, thở 30 l/p mắt.Đo sinh
hiệu
Tiểu qua thông vàng trà
Săn sóc sonde
2 chi dưới các đầu ngón
tiểu lưu bằng
chân hơi tím.
Povidine
Hết Noradrenalin.
Báo BS
Mở sonde dd theo y lệnh
Theo dõi sát
Báo BS
Thực hiện y
lệnh thuốc
17/04 Siêu âm bụng Hội chẩn ngoại
tiêu hóa BV Bình
10h30  abses gan khối to 7x8cm
Dân về vấn đề can
hạ phân thùy VII/ ghi dò
thiệp ngoại khoa
màng phổi P

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

12h BN mê thở máy qua

NKQ Spo2 99%. Mạch
rõ
Đo sinh hiêu
HADM: 121/61 mmHg.
Sốt nhẹ Lâu mát
Sonde dd ra dịch vàng
sậm, có lợn cợn.
CVC thông tốt
Đã thực hiện siêu âm Theo dõi sát

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

 - Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

14h BN mê thở máy qua

NKQ Spo2 99%. Mạch Đo sinh hiệu
rõ 105 l/p
HADM:119/64 mmHg
Dịch dd xanh rêu #
200ml
Tiểu vàng trà sậm. Báo BS
Bụng mềm chưa tiêu
phân. Xoay trở
Đang duy trì Vỗ lưng
Noradrenaline 6ml/h
Hút đàm
Actrapid 1ml/h
Tiếp tục duy
Midazolam 4ml/h trì

*Giao: sinh
hiệu 1h
XN
17h,21h,2h,
5h
Xả sonde dd

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

 - Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

18h BN mê sâu, thở máy qua Nằm đầu cao

NKQ 45o
Mạch rõ Vỗ lưng
Chi ấm Hút đàm
HA dao động trên Đang duy trì
monitor Nordrenalin
BTM
Bụng chướng nhẹ
Xả sonde dd Dịch dạ
theo y lệnh dày lợ
cợn #
Tạm nhịn 50ml
dinh dưỡng
theo dõi

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/04 Khối tiểu cầu gạn tách thể Truyền khối tiểu Có khối tiểu cầu 6 đơn vị Thực hiện y Thuận
tích 250ml (6 đơn vị). cầu gạn tách thể lệnh phản ứng hợp
18h30 HBA2203569_03
tích 250ml (6 đơn chéo tại
Nhóm máu bịch tiểu cầu B+
vị) nhóm B+ ghi HSD: 20/04/2022 giường
Nhóm máu BN B+ bên Mạch rõ 108 l/p Đo dinh hiệu
Phản ứng chéo thuận hợp tại TTM C g/p HA 120/60 mmHg Truyền tiểu
giường
T 38,2 0C cầu theo y
* Khối tiểu cầu lệnh
 Mã số HBA2203569_03 Theo dõi sát
HSD: 20/04/2022 Theo dõi sát tình
trạng trong và sau
Hiện Bn nằm yên
truyề
M: 108 l/p
Dời y lệnh CTM
HA: 120/60 mmHg 5h19h30
Spo2 96%. Thở máy êm

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/04 Kết thúc truyền tiểu cầu an Kết thúc truyền tiểu cầu. Spo2
toàn, hiện bệnh nhân nằm yên BN thở máy êm 98%
19h20
Thở máy êm, Sp02 96% Mạch rõ, chi ấm, niêm Đo lại sinh
hồng trong suốt quá trình
M: 100 l/p hiệu
truyền tiểu cầu không tai
HA: 124/62 mmHg biến Theo dõi tiếp
sau khi truyền
BN tiểu vàng trà sậm, tiểu cầu.
chưa đi tiêu, không xuất
huyết Hút đàm
Săn sóc săn
tiểu lưu
Vệ sinh cá
nhân

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/04 Sau truyền tiểu cầu Mời BS Đăng BV

Bình Dân sang
20h Tiểu cầu 72 K/µL
làm thủ thuật dẫn
Hct 32,9% lưu áp xe gan dưới
BC 24,63 K/µL hướng dẫn siêu âm
tại giường theo
Neu: 91% tinh thần hội
chuẩn lúc 13h

17/4 ( BS Đăng BV Bình Dân sang 1) Fentany 50 Có y lệnh dẫn lưu áp xe Chuẩn bị
thực hiện dẫn lưu ở áp xe gan µg/ml 2 ml 01 ống gan hạ sườn (P) dụng cụ và tư
20h30
dưới hướng dẫn siêu âm) TMC 20h30 thế BN
Tiến hành đặt dẫn luu. Gây tê 2) Cammic 250 Phụ giúp BS
bằng Lidicain. mg/5ml đặt dẫn lưu áp Thủ
xe và chọc hút thuật
Rạch da 04 ống TMC
lấy dịch làm không
21h15
Đặt ống dẫn lưu ở ổ áp xe gan XN (dịch ra # tai
hạ phân thùy VII dưới hướng Tiến hành đặt ống 150 ml màu biếng
dẫn siêu âm. dẫn lưu vàng hồng)
Ống dẫn lưu hoạt động tốt + Cấy mủ áp xe Sau đó bơm
Rút ra 150ml dịch mủ vàng + CTM 5h mai rửa với nước
hồng, bơm rửa bằng nước muối sinh lý
muối sinh lý. 0,9%--> cố
định lại an
Cố định. toàn.
Trong và sau thủ thuật sinh -hệ thống
hiệu ổn, hiện: sau dẫn lưu
M: 96 l/p hoạt động tốt
HA: 124/60 mmHg TD BN sau
thủ thuật và
Thở máy êm-Sp02-96% lượng dịch ra
Transamin 1000ml TMC sau
thủ thuật
 Transamin 500mg x 2
TMC_Bơm rửa ống dẫn lưu 2
lần/ngày mỗi lần 5ml NaCl
0,9%, bơm chậm, rút nhanh,
mạnh.

- Có phù hợp hay không? ............................................................................................................................................................................................

- Cần điều chỉnh gì?.....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................

17/4 Hết Nordreanalin Noradrenalin 4mg

6 ống
22h BN nằm im
Glicose 5% đủ
Thở máy Spo2 96%
50ml
Mạch rõ 102 l/p
BTTM 6ml/h
HA 110/60 mmHg

D. KẾT LUẬN
- Có sai sót chuyên môn hay không?..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
- Biện pháp sửa chữa, khắc phục các tồn tại:...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
- Đề xuất thay đổi:.................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
THƯ KÝ CÁC THÀNH VIÊN CHỦ TỌA P.ĐIỀU DƯỠNG