‫الجمهورية التونسية‬

‫وزارة التربية‬
‫اإلدارة الجهوية للتعليم بـ………………‬

‫عدد ‪.…… :‬‬

‫يشهد الممضي أسفله * ‪.……………………………………………… :‬‬
‫مدير ** ‪..…………………………………………………………… :‬‬
‫أن التلميذ (ة) ‪..……………………………………………………… :‬‬
‫المولود (ة) ‪.………………………………………………………… :‬‬
‫زاول (ت) تعلمه (ها) حسب ما يلي ‪………………………………… :‬‬
‫المؤسسة التربوية‬ ‫السنة الدراسية‬ ‫الفصول التي زاول (ت) بها تعلمه (ها)‬

‫السيرة ‪……………………………………… :‬‬

‫المواظبة ‪…………………………………… :‬‬
‫النتائج التي تحصل (ت) عليها …………………………‪ ..‬في ………‪..‬‬
‫سبب الخروج ‪……………………………… :‬‬
‫المدير (ة)‬
‫( اإلمضاء و الختم )‬

‫*بيان اسم و لقب المدير (ة)‬

‫**بيان اسم المؤسسة التربوية‬
‫مالحظة ‪ :‬ال تسلم هذه الشهادة إال مرة واحدة‬