On-Line тест: Терапијски приступ у лечењу инфекција респираторног тракта

код адултне популације

Аутори: Асистент др Александра Бараћ

Специјалиста инфектологије,
Универзитетски Клинички центар Србије,
Медицински факултет,
Универзитет у Београду, Београд, Србија

ЕДУКАТИВНИ МАТЕРИЈАЛ

Pneumonije predstavljaju zapaljenje plućnog parenhima. Dele se na vanbolnički stečene i

intrahospitalne pneumonije. Vanbolničke pneumonijesupneumonijekod imunokompetentnih osoba

kojesu stečene u vanbolničkim uslovima. Uzročnik vanbolnički stečene pneumonije se primenom

najsavremenijih dijagnostičkih mera dokaže u 30-50% slučajeva. Najčešći uzročnici vanbolnički

stečenih pneumonija kod odraslih osoba su bakterije, a najčešći bakterijski soj koji uzrokuje

vanbolnički stečene pneumonije je Streptococcus pneumoniae. U populaciji osoba starijih od 60

godina čest uzročnik vanbolnički stečenih pneumonija je Pseudomonas aeruginosa.Ove pneumonije se

najčešće leče ambulanto, a najčešće ordinirani antibiotici u ambulantnim uslovima u cilju lečenja ovih

pneumonija su makrolidi i/ili beta-laktami. Vanbolnički stečena pneumonija se manifestuje

respiratornim simptomima (kašalj, iskašljavanje, dispnea, bol u grudima prilikom disanja),

nespecifičnim simptomima infekcije (febrilnost, malaksalost, poremećaj stanja svesti), izmenjenim

fizikalnim nalazom (tahipnea, tahikardija, hipotenzija, patološki auskultatorni nalaz nad plućima) i

patološkim nalazom na rendgenskom snimku pluća. Teže komplikacije pneumonija su nekroza plućnog

parenhima, empijem, apsces ili sepsa, od čega su empijem i sepsa načešće komplikacije. Incidencija i

mortalitet vanbolničkih pneumonija zavise od uzrasta, prisustva hroničnih bolesti i uzročnika. Posebno

visok rizik za razvoj pneumonije imaju pacijenti sa dijabetes melitusom i dugogodišnji pušači.

Vanbolnički stečene pneumonije kod dece mlađe od 5 godina imaju prevalencu 14.4% na 10.000 dece

dok vanbolničke pneumonije kod dece starije od 5 godina imaju prevalencu 33.8% na 10.000 dece.

Važan diferencijalno dijagnostički parametar za razlikovanje pneumonije od akutnog bronhitisa

je infiltracija u plućnom parenhimu (nalaz na rendgenskom snimku pluća). Klinički kriterijumi koji

ukazuju nakomplikaciju pneumonije ili tešku pneumoniju su frekvenca disanja ≥ 30/min,

hipotenzija,periferna saturacija O2<94% i febrilnost.

1
 Lakša vanbolnički stečena pneumonija se leči Panklavom (amoksicilin i klavulanska kiselina)

i/ili Hemomycinom (azitromycin). Panklav je, osim u lečenju respiratornih infekcija, efikasan i u lečenju

nekomplikovanih urinarnih infekcija i infekcija kože. Hemomycin (azitromycin) pripada makrolidima i

koristi se u lečenju respiratornih infekcija ukoliko postoji neadekvatan terapijski odgovor na

amoksicilin ili ukoliko postoji alergija na peniciline. Azitromycin svoje antibakterijsko dejstvo ostvaruje

inhibicijom sinteze proteina, a spektar delovanja azitromycina su Gr - i Gr + bakterije. Dužina

preporučene terapije azitromycinom je 3-6 dana. Za lečenje nekomplikovane pneumonije kod osoba

sa pridruženim komorbiditetima (astma, HOBP, srčane mane, bronhiektazije), savetuje se terapija

Panklav (amoksicilin i klavulanska kiselina) 2x1g ili Hemomycin (azitromycin) 1x500mg. Per os terapija

cefalosporinima se ne preporučuje u lečenju pneumonija zbog neadekvatne oralne bioraspoloživosti,

povećanog rizika za razvoj enterokolitisa izazvanog bakterijom Clostridium difficile ičestog terapijskog

neuspeha u lečenju vanbolničkih pneumonija.

Teža vanbolnički stečena pneumonija se leči antibioticima 7 – 10 dana, ukoliko ne dođe do

razvoja komplikacija. Forteca (levofloksacin) se koristi u lečenju odraslih sa težimvanbolničkim

pneumonijama, pneumonijama uzrokovanim bakterijom Mycoplasma pneumoniae i u lečenju akutnog

bakterijskog sinuzitisa.Fluorohinolonima pored levofloksacina pripada i ciprofloksacin (Marocen) i

moksifloksacin (Elfonis). Ciprofloksacin dat i.v. postiže izrazito visoke koncentracije u tkivima i to u

plućima, bubrezima, jetri pa i u cerebrospinalnoj tečnosti i kontraindikovan je kod pacijenata sa

epilepsijom, tokom trudnoće,dojenja i kod dece i adolescenata u periodu rasta. Moksifloksacin se

koristi i za lečenje akutnih bakterijskih rinosinuzitisa, u terapijskoj dozi 1x400mg per os.

Lečenjevanbolničkistečenihpneumonijakoddecesezasnivanaprimeniamoksicilinailimakrolida,

uslučajunepovoljnogterapijskogodgovoranaprimenuamoksicilinailiuslučajuprisustva alergijenapeniciline.

Prva terapijska linija za lečenje lakših pneumonija kod dece, uzrokovanih bakterijom Streptococcus

pneumoniae, je amoksicilin per os 80-100 mg/kg/dan u 3 podeljenje doze 5-7 dana. Pored tipičnih

pneumonija uzrokovanih najčešćim bakterijskim sojevima (pre svega Streptococcus pneumoniae)

postoje i atipične pneumonije uzrokovane bakterijom Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia

pneumoniae. Ove pneumonije su čestekod dece starije od 3 godine i na njih treba posumnjati ukoliko

je prisutan dugotrajan neproduktivan kašalj, odsustvo febrilnosti i odsustvo visokih vrednosti C-

reaktivnog proteina i drugih biomarkera zapaljenja, kao i terapijski neuspeh amoksicilinom. Za lečenje

atipičnih pneumonija uzrokovanih bakterijom Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae kod

2
dece koja imaju alergiju na klaritromicin, savetuje se primena Hemomycina (azitromycina) per os 20

mg/kg jednom dnevno 3-5 dana. Pleuralni empijem je najčešća komplikacija pneumonija kod dece i

leči se amoksicilinom i klavulanskom kiselinom 150 mg/kg/dani.v. u 3 podeljenedoze 2-6 nedelja, ali

se savetuje prevođenje na per oralnu primenu antibiotika nakon povlačenja tegoba ili cefotaksimom

200 mg/kg/dani.v. u 3 podeljenjedoze, uslučajuprisustvaalergijenapenicilin. U lečenju dece sa

pneumonijom uzrokovanom MRSA sojem, savetuje se Zenix (linezolid) 30 mg/kg/dan u 2 podeljene

doze. Teška pneumonija kod dece se manifestuje hemoptizijom, visokom telesnom temperaturom,

leukopenijom, nekrozom plućnog tkiva ili septičnim šokom. U lečenju teških pneumonija kod dece,

ukoliko postoje znaci pleuralne efuzije, neophodna je drenaža, a antibiotska terapija bi trebalo da

podrazumeva primenu antibiotika koji deluje na bakterije koje sekretuju toksine

(linezolid/klindamicin).Bolničkolečenjedecekojabolujuodvanbolničkihpneumonijatrebarazmotritiuslučaju

dapostojianamnestičkipodatakorekurentnimpneumonijama,

prisustvocističnefibrozeiliprisustvourođene/stečeneimunodeficijencije.

Kašalj kao simptom može biti i znak alergijskih bolesti gornjih i donjih partija disajnog trakta.

Tada nije potrebno primeniti antibiotike već se lečenje sprovodi u skladu sa preporukama alergologa,

a najčešće antihistaminicima za sistemsku upotrebu. Levocetirizin –dihidrohlorid (Robenan) je

antialergijski lek koji se koristi za ublažavanje alergijskih tegoba gornjih partija disajnih

puteva.Robenan tablete od 5 mg se ne preporučuju za decu mlađu od 6 godina, dok kod starijih

pacijenata ukoliko je funkcija bubrega normalna nije potrebno podešavati dozu.

Prognoza lečenja pneumonije je nepovoljnija i tok bolesti lošiji ukoliko terapijski odgovor na

antibiotsku terapiju nije adekvatan, ukoliko dođe do pojave sepse ili akutne respiratorne

insuficijencije. Za terapijski uspeh u lečenju pneumonije najvažnije je započinjanje antibiotske terapije

tokom prva 24h od pojave simptoma, beta-laktamskim antibioticima i/ili makrolidima. Kao prevencija

razvoja bakterijske pneumonije savetuje se primena anti-pneumokokne konjugovane polisaharidne

vakcine kod dece i kod osoba starijih od 60 godina.

Uprkos napretku u razumevanju uzroka koji doprinose i prevencija, H P i V P su i dalje česte

komplikacije bolničke nege. Zajedno su među najvećima uzrocima uobičajene bolničke infekcije

(H Is), računajući 22% svih H I u višedržavnoj anketi o prevalenci. Mada bolnički podaci iz

Nacionalne zdravstvene zaštite Safeti Netvork sugeriše da stope V P-a opadaju nedavno objavljeni

3
podaci od nasumično odabranog državljana uzorak je pokazao da približno 10% pacijenata koji

potrebna mehanička ventilacija su dijagnostikovani V P i da ova stopa nije opala tokom protekle

decenije. Ove infekcije negativno utiču na važne ishode pacijenata. Dok smrtnost od svih uzroka

povezana sa V P ima prijavljeno je da se kreće od 20% do 50%, smrtnost direktno u vezi sa VAP-om

se raspravlja; nedavna meta-analiza izvedena iz randomizovane studije prevencije VAP-a procenile su

da se pripisuje mortalitet od 13%. Međutim, malo je kontroverzi u vezi sa ogromnom upotrebom

resursa i produženog bolničkog lečenja vezanog za H P. Dve nedavne studije procenjuju da V P

produžava dužinu mehaničke ventilacije za 7,6 do 11,5 dana i produžava hospitalizaciju za 11,5 do

13,1 dana u poređenju sličnim pacijentima bez V P. Povezani višak troškova sa V P-om je procenjeno

na oko 40 000 dolara po pacijentu.

Čak i u H P-u, koji se generalno smatra manje teškim od V P, ozbiljne komplikacije se javljaju kod

približno 50% pacijenata, uključujući respiratornu insuficijenciju, pleuralne izlive, septički šok,

bubrežnu insuficijenciju i empiem. Ovo se posebno vidi među pacijentima koji razvijaju H P u jedinici

intenzivne nege (ICU), gde se stopa mortaliteta približava onoj kod pacijenata sa V P-om.

Poslednje smernice meričko torakalnog društva ( TS)/Infektivne bolesti meričkog društva (IDS )

HAP/VAP, objavljene 2005., dale su preporuke zasnovane na dokazima za prevenciju, dijagnozu i

lečenje HC P, H P i V P.

Od 2005. nove studije su pružile dodatni uvid u dijagnozu i lečenje ovih stanja. Štaviše, u 11 godina

od objavljivanja ovih smernica, tamo su bili napredak u metodologiji smernica zasnovanih na

dokazima. Iz ovih razloga, ATS i IDS su sarađivali na kreiranju ažurirane smernice za dijagnozu i

lečenje H P i V P.

Obrazloženje za uključivanje oznake HC P uz Smernice za H P/V P iz 2005. bile su jer se smatralo da

se pacijenti sa HCAP nalaze pod visokim rizikom za MDR organizme kroz njihove kontakte sa

zdravstvenim sistemom. Stoga, zbog tih kontakta pacijenata sa zdravstvenim sistemom i

pretpostavljeni visok rizik od MDR patogena, smernice za ove pacijente bili uključeni u smernice za

HAP i VAP, HAPs.

Međutim, u narednim godinama, ova 2 obrazloženja za uključivanje HCAP sa HAP/VAP preporukama

su došle u pitanje pa je čak šta više dokaza iz raznih studija da mnogi pacijenti sa HC P nisu pod

visokim rizikom za MDR patogene. U nastavku, iako je interakcija sa zdravstvenim sistemom

potencijalno rizik za MDR patogene, osnovne pacijent karakteristike su takođe važne kao nezavisne

4
odrednice rizika za MDR patogene. Čak i ako bi HC P postojao, smatrao bi se kao poseban klinički

entitet. Ovo bi moglo biti uključeno u predstojeće smernice za upalu pluća (C P) jer pacijenti sa HC P,

poput onih sa C P-om, često prisutnih iz zajednice a u početku se zbrinjavaju u odeljenjima hitne

pomoći. Konačno, u svetlu novijih podataka o HC P populaciji, panel je predvideo da preporuke u vezi

sa pokrivenošću za MDR patogene među pacijentima koji žive u zajednici gde bi razvoj pneumonije bi

verovatno bio zasnovan na validiranom riziku odnosno faktorima za MDR patogene, a ne samo na

tome da li ili ne pacijent je ranije imao kontakte sa zdravstvenim sistemom. Iz ovih razloga, veće je

jednoglasno odlučilo da HC Pne bi trebalo da bude uključeno u H P/V P smernice.