Trường Đại học Nguyễn Tất Thành

Nguyễn Thảo Nguyên- 1900008610-19DYK1A

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. HÀNH CHÍNH

 Họ và tên : Trần Văn L.

 Giới tính: Nam
 Dân tộc: Kinh
 Tuổi: 37 tuổi (sinh năm 1987)
 Nghề nghiệp: Kỹ sư
 Địa chỉ: Bình Thuận
 Tôn giáo: không
 Ngày NV: 5/1/2024

II. LÝ DO NHẬP VIỆN:

Mẹ bệnh nhân khai rằng bệnh nhân đòi tìm người gây sự

III. BỆNH SỬ: bệnh nhân và mẹ bệnh nhân kể

Bệnh 11 năm.

Cuối năm 2013, bệnh nhân cảm thấy buồn nhiều hầu như cả ngày vì đi làm xa nhà ở một
mình cảm thấy cô đơn, tỏ tình thì bị từ chối, đi làm thì nghĩ đồng nghiệp chèn ép, giảm hứng
thú với các sở thích như bóng đá, cầu lông,…, cảm thấy mệt mỏi, mất sinh lực, ngủ không
được , giảm tập trung chú ý ảnh hưởng đến hiệu quả công việc, không còn giao tiếp bạn bè
và đã thực hiện hành vi tự sát 2 lần: lần đầu uống 10 viên paracetamol nhưng không thành
công, sau đó bệnh nhân cắt cổ tay và được cấp cứu tại bệnh viện Trưng Vương. BN được tư
vấn thăm khám Tâm lý -Tâm thần, chẩn đoán và điều trị không rõ ở BS tư, bệnh nhân chỉ
uống thuốc 1 tháng sau đó tự ngưng.

Khoảng 5-6/2014, bệnh nhân và người nhà khai: Đêm không ngủ, làm đủ thứ việc trong nhà
(nấu nước, pha trà, quét nhà,…), bệnh nhân nói nhiều, nói có nhiều dự định làm ăn, đòi mở
công ty, đòi lấy tiền gia đình đi chiêu đãi người khác, nhưng cha mẹ không cho nên bệnh
nhân cáu gắt, gây hấn, chửi mắng cha mẹ, quậy phá và dọa đập đồ đạt. Bệnh nhân được
người nhà đưa đi khám ở BV Tâm Thần TP.HCM, chẩn đoán là Rối loạn lưỡng cực giai
đoạn hưng cảm, điều trị với Depakine, Risperidone, Diazepam. Bệnh nhân uống thuốc đều,
tái khám đều đặn, sinh hoạt và làm việc bình thường. Đến đầu năm 2016, vì kết hôn nên
bệnh nhân ngưng thuốc 9 tháng.
Khoảng tháng 9-10/2016, bệnh nhân cọc cằn, cáu gắt, đêm không ngủ, nói nhiều, tiêu tiền
nhiều (100 triệu), cãi vã và quậy phá trong nhà anh chị, đôi lúc đòi lấy dao chém người nhà.
Bệnh nhân khai rằng có nghe thấy tiếng một người đàn ông, lớn tuổi, rè rè không rõ, xúi
bệnh nhân làm những hành động đó, đồng thời cãi vả với bệnh nhân nên làm bệnh nhân khó
chịu và cãi lại. Bệnh nhân cho rằng đó là giọng nói của ông nội đã mất hồi năm 2014 khi
bệnh nhân nhập viện không về để tang ông và nói rằng do vậy nên ông mới nói bên tai bệnh
nhân. Bệnh nhân được người nhà đưa đi nhập bệnh viện Tâm Thần TP.HCM với chẩn đoán
là Rối loạn lưỡng lực, giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần và điều trị thuốc
Seroquel, Tisercin, Encorate. Bệnh nhân đáp ứng thuốc tốt, không còn nghe thấy ảo thanh,
sinh hoạt và làm việc bình thường.

Khoảng 2 tháng nay, bệnh nhân được bác sĩ điều trị giảm chỉ còn điều trị Seroquel 50mg
1v/ ngày, bệnh nhân cảm thấy vui vẻ, dễ cáu gắt. Qua hỏi người nhà cùng bệnh nhân ghi
nhận được: Bệnh nhân mua nhiều đồ ăn cả ngày vào 1 buổi sáng cho gia đình( mua hết 7 triệu)
mặc dù không ai có yêu cầu và ép mọi người ăn. Bệnh nhân có nhiều ý tưởng kinh doanh
trong đầu (Bệnh nhân mua sụn cá mập để kinh doanh hết 3 triệu). Bệnh nhân nói nhiều, hung
dữ lên, muốn kiếm người gây lộn (do nghe tiếng ông nội xúi giục), cãi vã với ba và vợ, đôi
khi còn đòi lấy dao chém ba và vợ vì ngăn cản bệnh nhân thực hiện các ý tưởng kinh doanh.
Bệnh nhân ngủ ít hơn bình thường, 2h sáng dậy không do ngủ được đòi thu âm karaoke bằng
ứng dụng trên điện thoại nhưng người nhà không cho. Mặc dù ngủ ít nhưng bệnh nhân vẫn
cảm thấy tràn đầy năng lượng. Bệnh nhân nói mình biết nói nhiều thứ tiếng nên được sếp
trong công ty cũ rất nể trọng mặc dù mỗi thứ tiếng bệnh nhân chỉ biết 1-2 câu cơ bản.

0h cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột nhiên muốn kiếm người gây lộn, người nhà phối
hợp nhau cố định bệnh nhân lại và đến sáng hôm sau thì đưa bệnh nhân nhập bệnh viện
Tâm Thần TP.HCM.

Diến tiến sau nhập viện:

 Ngày 05/1 – 08/1: bệnh nhân còn cau có, gắt gỏng, la hét vì nghe thấy tiếng ông nội,
đi lung tung trong khoa, nói chuyện nhiều với nhiều người, gây sự với bệnh nhân
khác và đôi lúc không hợp tác điều trị.
 Ngày 09/1 – 11/1: Bệnh nhân hiện ổn không còn cau có và gây sự xung quanh, còn
nghe thấy ảo thanh, ăn ngủ được.
 Ngày 13/1 – 23/1: BN hiện ổn, không còn cau có và gây sự xung quanh, không còn
nghe thấy ảo thanh.

Điều trị hiện tại: Encorate, Gayax, Trihexyphenidyl, Levomepromazine

IV. TIỀN CĂN

1. Gia đình:
 ● Cha mẹ khỏe mạnh
Kinh tế: bệnh nhân sống với ba mẹ và vợ ở Bình Thuận, kinh tế không khó khăn.

● Chưa ghi nhận tiền căn người trong gia đình mắc các bệnh lý tâm thần.

2. Bản thân:

2.1 Thời thơ ấu và thiếu niên:

● Bệnh nhân là con thứ 2, có chị gái.

● Năm 7 tuổi, mẹ đi làm xa chỉ ở nhà với bố và kể là có cảm giác thiếu thốn tình
cảm của mẹ.

2.2 Học tập:

● Thời trung học: học tốt.

● Sau trung học: Học và tốt nghiệp ngành: Kỹ sư xây dựng( trường Đại học Kiến
trúc Tp HCM)

2.3. Quan hệ gia đình, xã hội:

● Đã kết hôn và có 1 người con từ năm 2016

● Trước đây, vẫn có bạn bè và vui chơi, sinh hoạt, làm việc bình thường.

2.4. Bệnh lý tâm thần, cơ thể, sử dụng chất:

● Chưa ghi nhận sử dụng chất.

● Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
● Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa khác.

2.5 Đặc điểm nhân cách: chưa ghi nhận

V. KHÁM: 8h30 ngày 23/1/2024

1, Khám tổng quát

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt.
 Sinh hiệu:
○ HA: 120/80 mmHg
○ Mạch: 86 lần/phút, đều
○ Nhịp thở: 18 lần/phút
○ Nhiệt độ: 37oC.
 Da niêm hồng.
 Chi ấm, mạch rõ. CRT < 2s.
  Hạch ngoại biên không sờ chạm.
 Thể trạng thừa cân

2, Đầu mặt cổ
 Cân đối.
 Khí quản không lệch, di động đều theo nhịp nuốt.
 Tuyến giáp không to.

3, Lồng ngực
 Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
 Không vết thương, không sẹo mổ cũ.
 Tim:
○ Mỏm tim KLS 5 đường trung đòn trái.
○ Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, 86 lần/phút, không âm thổi.
 Phổi:
○ Phổi trong.
○ Âm phế bào rõ, không rale.

4, Bụng
 Bụng cân đối, không to, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ.
 Âm ruột 6 lần/phút, gõ trong.
 Bụng mềm, ấn không đau, không khối bất thường.
 Gan, lách không sờ chạm.

5, Tiết niệu, sinh dục

 Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).

6, Thần kinh

 Cổ mềm, không yếu liệt, không dấu thần kinh định vị.

7, Cơ xương khớp

 Không biến dạng chi, không cử động bất thường, không giới hạn vận động.

*KHÁM TÂM THẦN: 8h30 23/1/2024

1. Hình dáng bên ngoài:

 BN thể trạng thừa cân.

  Quần áo gọn gàng, sạch sẽ.
 Vệ sinh cá nhân tốt.
 Tư thế, dáng đi thoải mái.

2. Ý thức:

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

3. Định hướng lực:

 Bản thân: BN trả lời được họ tên, tuổi, địa chỉ nhà mình, biết mình có vợ con.
 Thời gian: ước lượng đúng thời gian.
 Không gian: BN biết được địa điểm mình đang điều trị nội trú là BV Tâm Thần
TP.HCM.
 Xung quanh: BN nhận biết được những người xung quanh, nhận biết mẹ, nhận biết
nhân viên y tế, hộ lý và nhận biết được một số sinh viên hay tiếp xúc với bệnh nhân.

4. Khí sắc và cảm xúc:

 Hiện tại: BN cảm thấy vui vẻ nhẹ.

 Vẻ mặt lừ đừ, biểu lộ cảm xúc phù hợp với hoàn cảnh.
 Hiện tại BN không có ý định tự sát.

5. Tập trung và chú ý:

 Nghiệm pháp 100 -7 thực hiện đúng 5/5.

 Nghiệm pháp đánh vần ngược chữ: thực hiện đúng.

6. Trí nhớ:

 Trí nhớ lập tức: nhắc đúng 3/3 đồ vật ngay lập tức
 Trí nhớ gần: nhắc đúng 3/3 đồ vật sau 5 phút
 Trí nhớ xa: tốt, nhớ được ngày sinh nhật, nhớ được ngày tốt nghiệp.

7. Trí năng:

 BN viết được một câu hoàn chỉnh.

 BN đọc được và làm theo được chỉ dẫn trong tờ giấy.
 BN tính nhẩm đúng.
 BN kể tên được 2 thành phố lớn (yêu cầu kể 5 tên)
 BN trả lời đúng tác giả truyện Kiều.
 BN biết thuyết tương đối là thuộc ngành vật lý nhưng không biết tên tác giả thuyết
tương đối.

8. Tư duy:
  Hình thức: Bệnh nhân nói nhiều, to rõ, tốc độ trung bình, ngôn từ phù hợp, không
sáng tạo ngôn ngữ
 Nội dung: tư duy liên quan, nhịp nhàng.

9. Tri giác:

 Ảo tưởng: Chưa ghi nhận.

 Ảo giác: Hiện tại bệnh nhân không còn ảo thanh. Chưa ghi nhận các ảo giác khác.

10. Hành vi:

 Hợp tác với người khám

 Đi tới đi lui quanh khoa, nói chuyện với nhiều người, khi hỏi thì ngồi yên trả lời.

11. Phán đoán và tự nhận thức về bệnh:

 Phán đoán:
o Suy diễn các tình huống của BN hợp lý.
o Bệnh nhân nhận thức được những hành vi của mình, biết được hành vi đó có
hậu quả gì và biết rằng các hành vi đó là do bệnh.
o Bệnh nhân hiểu được phải tuân thủ pháp luật và biết được các quy tắc chuẩn
mực đạo đức cơ bản.
 Tự nhận thức về bệnh:
o BN biết về tình trạng bệnh của bản thân, có tìm hiều và tuân thủ theo điều
trị.

VI. TÓM TẮT:

Bệnh nhân nam, 40 tuổi, nhập viện vì mẹ bệnh nhân kể bệnh nhân đòi tìm người gây sự.
Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

 Triệu chứng của giai đoạn trầm cảm:

o Khí sắc trầm
o Giảm hứng thú với các sở thích.
o Mệt mỏi, mất sinh lực
o Ngủ không được
o Giảm tập trung chú ý
o Có ý tưởng và đã thực hiện hành vi tự sát
 Triệu chứng của giai đoạn hưng cảm:
o Khí sắc tăng, dễ cáu gắt
o Tăng năng lượng, tăng hoạt động có mục đích
o Đánh giá cao bản thân
o Giảm nhu cầu ngủ
o Có nhiều dự định
 o Kích động
o Tiêu xài tiền vô tội vạ.
 Triệu chứng loạn thần:
o Ảo thanh.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Giai đoạn hưng cảm

2. Giai đoạn trầm cảm
3. Ảo thanh

VIII. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn lưỡng cực I, giai đoạn hưng cảm, có triệu chứng loạn
thần.

2. Chẩn đoán phân biệt:

Rối loạn cảm xúc phân liệt

IX. Biện luận:

 Triệu chứng của giai đoạn trầm cảm:

o Khí sắc trầm: Buồn nhiều hầu như cá ngày trong tuần
o Giảm hứng thú với các sở thích: Không còn hứng thú với các sở thích như
bóng đá, cầu lông
o Mệt mỏi, mất sinh lực
o Ngủ không được
o Giảm tập trung chú ý
o Có ý tưởng và đã thực hiện hành vi tự sát: Uống 10 viên paracetamol và cắt
cổ tay để tự sát
 Triệu chứng của giai đoạn hưng cảm:
o Khí sắc tăng, dễ cáu gắt: Vui vẻ, cọc cằn, dễ cáu gắt,
o Tăng năng lượng, tăng hoạt động có mục đích: Mua nhiều đồ ăn cho người
trong nhà. 2h sáng dậy đòi thu âm karaoke qua app điện thoại.
o Đánh giá cao bản thân: Nghĩ rằng sếp trọng dụng mình vì mình biết nhiều
thứ tiếng mặc dù mỗi thứ tiếng chỉ biết 1-2 câu.
o Giảm nhu cầu ngủ
o Có nhiều suy nghĩ: Nhiều ý tưởng kinh doanh trong đầu
o Kích động: hung dữ lên và muốn kiếm người gây lộn. Cãi vã và dọa đòi lấy
dao chém ba và vợ vì ngăn cản mình kinh doanh.
 o Tiêu xài tiền vô tội vạ: Tiêu nhiều tiền (7 triệu) chỉ trong 1 ngày cho việc ăn
uống.
 Triệu chứng loạn thần:
o Ảo thanh: Bệnh nhân nghe thấy tiếng nói một người đàn ông, lớn tuổi, rè rè
bên tai trong những giai đoạn bệnh.
- Giai đoạn trầm cảm: Thỏa tiêu chuẩn của DSM – 5
 Tiêu chuẩn A: 6/9 triệu chứng, kéo dài hơn 2 tuần.
o Khí sắc trầm: buồn hầu như cả ngày
o Giảm hứng thú với các sở thích như đá bóng, cầu lông,…
o Cảm thấy mệt mỏi, mất sinh lực
o Ngủ không được
o Giảm tập trung – chú ý
o Có ý tưởng và đã thực hiện hành vi tự sát
 Tiêu chuẩn B: Làm suy giảm chức năng xã hội, bệnh nhân không đi làm được
nữa.
 Tiêu chuẩn C: Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng chất hay bệnh lý thực thể khác.
 Tiêu chuẩn D: Dù có triệu chứng loạn thần nhưng không thỏa tiêu chuẩn của
Tâm thần phân liêt, Rối loạn cảm xúc phân liệt, Rối loạn dạng phân liệt, Rối loạn
hoang tưởng và các Rối loạn tâm thần khác.
- Giai đoạn hưng cảm:
 Tiêu chuẩn A: Khí sắc tăng, dễ cáu gắt. Tăng năng lượng và các hoạt động có
mục đích. Kéo dài khoảng 2 tháng (≥ 1 tuần)
 Tiêu chuẩn B:
o Đánh giá cao bản thân
o Giảm nhu cầu ngủ
o Nói nhiều hơn
o Có nhiều dự định
o Kích động
o Tiêu xài tiền nhiều
 Tiêu chuẩn C: Ảnh hưởng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp. Có kèm yếu tố
loạn thần.
 Tiêu chuẩn D: Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng chất và bệnh lý thực thể khác
- Yếu tố loạn thần:
 Ảo thanh: Nghe thấy tiếng người đàn ông, lớn tuổi, rè rè bên tai. Âm thanh này
chỉ được nghe trong giai đoạn hưng cảm của bệnh nhân.

 Do vậy, bệnh nhận thỏa tiêu chuẩn Rối loạn lưỡng cực I, giai đoạn hưng cảm, có
triệu chứng loạn thần.
X. CẬN LÂM SÀNG:

Thường quy : CTM, TPTNT, Đường huyết, Ion đồ, BUN, Creatinin, AST, ALT, X-
quang ngực thẳng, ECG

XN khác: Chức năng tuyến giáp (TSH, fT4)

Tầm soát tác dụng phụ của thuốc: Hội chứng chuyển hóa: Đường huyết, bilan mỡ máu
 XI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

Đề nghị nhập viện vì hành vi kích động. Chăm sóc cấp 1.

Hóa dược trị liệu:

 Điều trị chống kích động: Haloperidol, Diazepam

 Điều trị chống loạn thần: Levomepromazine
 Điều trị cắt cơn hưng cảm: Valproate
 Điều trị duy trì: Quetiapine

Tâm lý trị liệu:

 Giáo dục và phối hợp với gia đình.

 Liệu pháp nhận thức – hành vi.

XII. TIÊN LƯỢNG:

Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân:

 Khởi phát năm: 26 tuổi so với thời gian khởi phát ở khoảng 10-24.
 Khởi phát từ từ và có các giai đoạn ổn định hơn 5 năm
 Hơn 3 cơn hưng cảm  điều trị suốt đời
 Hệ thống nâng đỡ tốt: sống chung cùng bố mẹ, có vợ con
 Không tiền căn gia đình có rối loạn tâm thần