KĨ THUẬT CẮT GAN

GS. DENIS CASTAING

Phân loại về các loại cắt gan
 Phân loại theo giải phẫu
• Cắt gan lớn

• Cắt gan P: HPT

8,7,6,5

• Cắt gan T: HPT

4,3,2
 Phân loại cắt gan
• Phối hợp gan P và gan T = cắt gan mở rộng
- Cắt gan “rất” rộng:
6 HPT: cắt gan P + 4 + 1, cắt gan T + 8 + 5 + 1
- Cắt gan mở rộng:
5 HPT: cắt gan P + 4, cắt gan P + 1
4 HPT: cắt gan T + 1
 Phân loại theo giải phẫu
• Cắt gan giới hạn
• Cắt gan PT trước:
HPT 8,5
• Cắt gan PT sau:
HPT 7,6
• Cắt gan PT trước
T: HPT 4
• Cắt gan PT sau T:
cắt gan thùy T:
HPT 3,2
 Phân loại theo giải phẫu
• Cắt gan giới hạn

• Cắt 3 HPT gan kề nhau:

cắt 3 HPT

• Cắt 2 HPT gan kề nhau:

cắt 2 HPT

• Cắt gan PT 1 và HPT 8

Cắt gan theo giải phẫu
Cắt gan theo giải phẫu
 Phân loại theo giải phẫu
• Dưới 1 hạ phân thùy = cắt gan dưới HPT
- Cắt gan dưới HPT 8a hoặc b hoặc c
- Cắt gan dưới HPT 4a/trước hoặc 4b/sau
 Các kiểu cắt gan khác
• Cắt gan không theo giải phẫu, hay dùng thuật
ngữ cắt gan không điển hình hơn, vị trí cắt lấy
theo HPT được cắt
• Cắt u hoặc khoét u chỉ cắt khu trú chỗ tổn
thương, vị trí cắt gọi tên theo HPT được cắt
vào
Cắt gan không theo giải phẫu
Cắt gan không theo giải phẫu
Liên quan về thuật ngữ Anh-Pháp
Segmentectomie:
cắt HPT
Hépatectomie
droite: cắt gan P
Hépatectomie
gauche: cắt gan T
Hépatectomie
droite élargie: cắt
gan P mở rộng
Lobectomie
gauche: cắt gan
thùy T
Sectoriectomie
postérieure : cắt
gan PT sau
Hépatectomie
gauche élargie: cắt
gan T mở rộng
Về mặt kĩ thuật, phải tuân thủ những
nguyên tắc trong cắt gan
 Nguyên tắc cắt gan
1. Chọn phương pháp cắt gan dựa trên thương
tổn ở gan, không dựa vào khả năng PTV
2. Tránh những biến chứng đặc hiệu khi cắt gan
3. Dự phòng suy gan sau mổ
 Nguyên tắc cắt gan
1. Chọn phương pháp cắt gan dựa trên thương
tổn ở gan, không dựa vào khả năng PTV
2. Tránh những biến chứng đặc hiệu khi cắt gan
3. Dự phòng suy gan sau mổ
 Chọn pp cắt theo tổn thương không
theo PTV
• Chỉ lấy bỏ phần nào cần thiết…
• Giới hạn mức độ cắt bỏ và phẫu tích vào
cuống gan nhất là khi có thể cắt gan lại thì hai
(trong những TH u di căn từ K ĐTT)
• Chừa bờ cắt đủ an toàn
- 1 đến 2mm nếu u di căn từ K ĐTT
- 2 cm nếu là HCC
• Siêu âm trong mổ rất quan trọng
 Cắt gan theo sang thương
• Sử dụng SA trong mổ: khu trú chính xác sang
thương
Giới hạn cắt gan = cắt gan HPT 6 theo giải phẫu
 Cắt gan theo sang thương
• Sử dụng SA trong mổ: đánh giá chính xác liên
quan giữa u và mạch máu
Teo PT trước P xâm lấn TM gan P
 Cắt gan theo sang thương
• Sử dụng SA trong mổ: kiểm soát diễn tiến cắt
gan
Sử dụng SA trong mổ
“kĩ thuật mới”
 Nguyên tắc cắt gan
1. Chọn phương pháp cắt gan dựa trên thương
tổn ở gan, không dựa vào khả năng PTV
2. Tránh những biến chứng đặc hiệu khi cắt gan
- Rò mật
- Hoại tử nhu mô gan để lại
- Chảy máu
3. Dự phòng suy gan sau mổ
 Nguyên tắc cắt gan
1. Chọn phương pháp cắt gan dựa trên thương
tổn ở gan, không dựa vào khả năng PTV
2. Tránh những biến chứng đặc hiệu khi cắt gan
- Rò mật
- Hoại tử nhu mô gan để lại
- Chảy máu
3. Dự phòng suy gan sau mổ
 Tránh rò mật sau cắt gan
• Cắt gan theo đúng giải phẫu
• Xử lý thích hợp vùng cuống gan nơi cắt qua:
clip, cột, hàn với Ligasure, dùng stapler
• Kiểm tra khi kết thúc cuộc mổ?
• Để chẩn đoán sớm, phải đặt dẫn lưu bụng
Dẫn lưu?
 Nguyên tắc cắt gan
1. Chọn phương pháp cắt gan dựa trên thương
tổn ở gan, không dựa vào khả năng PTV
2. Tránh những biến chứng đặc hiệu khi cắt gan
- Rò mật
- Hoại tử nhu mô gan để lại
- Chảy máu
3. Dự phòng suy gan sau mổ
 Hoại tử nhu mô gan
• Cắt gan theo đúng giải phẫu
• Tưới máu cửa và động mạch gan bình thường
• Hồi lưu máu tĩnh mạch gan tốt
• Sau mổ để chẩn đoán sớm, làm SA có chất cản
âm, CT scan có cản quang
Dự kiến kế hoạch can thiệp trước mổ
• BN nam 80 tuổi, K đường mật trong gan
Chuẩn bị mổ, phim dựng hình 3D
Chuẩn bị mổ, phim dựng hình 3D
Cắt gan HPT 8 theo giải phẫu
Tầm quan trọng của lưu thông tĩnh
mạch gan tốt
Nếu cần thiết làm tái tạo hình TM gan

Tạo hình TM gan phải

Tạo hình tĩnh mạch gan trái

 Thông nối liên TM gan
• NC giải phẫu gan trên 164 xác: 28% có thông nối

Giữa TM gan P và TM gan giữa ở ngang mức HPT 8

Thông nối liên TM gan
Có thể sử dụng…
 Nguyên tắc cắt gan
1. Chọn phương pháp cắt gan dựa trên thương
tổn ở gan, không dựa vào khả năng PTV
2. Tránh những biến chứng đặc hiệu khi cắt gan
- Rò mật
- Hoại tử nhu mô gan để lại
- Chảy máu
3. Dự phòng suy gan sau mổ
 Tránh chảy máu
• Cắt gan đúng theo giải phẫu
• Sử dụng
- Làm loãng máu
- Hạ huyết áp
- Kẹp cuống mạch máu
• Cầm máu tốt tại diện cắt sau khi cắt gan
• Sau mổ để chẩn đoán sớm, làm CT scan có cản
quang
Làm sao để giảm chảy máu?
1- Làm loãng máu
 Làm sao để giảm chảy máu?
2- Giảm áp lực TM trung tâm
• Bằng các biện pháp gây mê
 Làm sao để giảm chảy máu?
2- Giảm áp lực TM trung tâm

• Kẹp tạm thời TM chủ dưới dưới gan

 Làm sao để giảm chảy máu?
3 – Kẹp cuống mạch máu
• Kẹp mạch máu đến gan
- Kẹp cuống cửa
- Kẹp chọn lọc trong bao
- Kẹp chọn lọc ngoài bao
• Kẹp các mạch máu đến và đi khỏi gan
- Loại trừ tưới máu không kẹp TM chủ
- Loại trừ tưới máu hoàn toàn
 Kẹp mạch máu
• Kẹp mạch máu đến gan
- Kẹp cuống cửa
- Kẹp chọn lọc trong bao
- Kẹp chọn lọc ngoài bao
• Kẹp các mạch máu đến và đi khỏi gan
- Loại trừ tưới máu không kẹp TM chủ
- Loại trừ tưới máu hoàn toàn
 Kẹp cuống gan
• Thủ thuật Pringle
 Kẹp cuống gan
• Làm tăng áp lực động mạch dội lại
- Nếu gây THA, tiêm thấm vào cuống cửa với
Lidocain
• Thời gian kẹp?
- Kẹp liên tục: 60 phút?
- Kẹp gián đoạn:
+Mỗi 10 phút ở người xơ gan
+Mỗi 15 đến 20 phút ở gan bình thường
+Ngắt quãng 5 phút tháo kẹp
Kẹp cuống gan
Các kết quả khác
 Kẹp mạch máu
• Kẹp mạch máu đến gan
- Kẹp cuống cửa
- Kẹp chọn lọc trong bao
- Kẹp chọn lọc ngoài bao
• Kẹp các mạch máu đến và đi khỏi gan
- Loại trừ tưới máu không kẹp TMchủ
- Loại trừ tưới máu hoàn toàn
Phẫu tích trong cuống gan tìm nhánh
cửa P
Kẹp chọn lọc:
- Giới hạn rõ nơi
thiếu máu
- Không giới hạn
thời gian kẹp
- Phải phẫu tích
nhiều vào cuống
gan gây phức tạp
cho lần mổ sau
 Kẹp mạch máu
• Kẹp mạch máu đến gan
- Kẹp cuống cửa
- Kẹp chọn lọc trong bao
- Kẹp chọn lọc ngoài bao = Kĩ thuật Takasaki
• Kẹp các mạch máu đến và đi khỏi gan
- Loại trừ tưới máu không kẹp TM chủ
- Loại trừ tưới máu hoàn toàn
Kẹp mạch máu
 Kẹp mạch máu
• Kẹp mạch máu đến gan
- Kẹp cuống cửa
- Kẹp chọn lọc trong bao
- Kẹp chọn lọc ngoài bao = Kĩ thuật Takasaki
• Kẹp các mạch máu đến và đi khỏi gan
- Kiểm soát TM gan bằng tay
- Loại trừ tưới máu không kẹp TM chủ
- Loại trừ tưới máu hoàn toàn
Kiểm soát TM gan P
 Kẹp mạch máu
• Kẹp mạch máu đến gan
- Kẹp cuống cửa
- Kẹp chọn lọc trong bao
- Kẹp chọn lọc ngoài bao = Kĩ thuật Takasaki
• Kẹp các mạch máu đến và đi khỏi gan
- Kiểm soát TM gan bằng tay
- Loại trừ tưới máu không kẹp TM chủ
- Loại trừ tưới máu hoàn toàn
Loại trừ tưới máu không kẹp TM chủ
• Không gây rối loạn
huyết động
• Không gây suy thận
• Nhưng gây ứ máu
các tạng
• Có thể thực hiện
ngắt quãng không
giới hạn (120 đến
180 phút?)
Phẫu tích TM gan
 Nhưng…

• M. Cass… 65 tuổi K TT di căn gan

 Kẹp mạch máu
• Kẹp mạch máu đến gan
- Kẹp cuống cửa
- Kẹp chọn lọc trong bao
- Kẹp chọn lọc ngoài bao = Kĩ thuật Takasaki
• Kẹp các mạch máu đến và đi khỏi gan
- Kiểm soát TM gan bằng tay
- Loại trừ tưới máu không kẹp TM chủ
- Loại trừ tưới máu hoàn toàn
Loại trừ tưới máu hoàn toàn
• Kiểm soát cực tốt
dòng máu đến và đi,
nhưng…
- Gây rối loạn huyết
động trong 10-20%
các TH
- Ứ máu tạng
- Suy thận
liên tục và, vì vậy, hạn
chế trong khoảng 60
phút với nguy cơ
thiếu máu nhu mô
Phẫu tích mặt sau TM chủ dưới
 Làm sao để tăng khả năng dung nạp
khi kẹp mạch máu gan?
• Kẹp mạch máu gan + kẹp TM chủ + tuần hoàn tĩnh mạch
ngoài cơ thể (CEC hoặc ECC)
• CEC giúp giải quyết:
- Rối loạn huyết động
- ứ máu tạng
- Suy thận

• Nhưng…
- Cần làm liên tục nên giới
hạn trong 60 phút
- Nguy cơ thiếu máu nhu
mô
 Nguyên tắc cắt gan
1. Chọn phương pháp cắt gan dựa trên thương
tổn ở gan, không dựa vào khả năng PTV
2. Tránh những biến chứng đặc hiệu khi cắt gan
- Rò mật
- Hoại tử nhu mô gan để lại
- Chảy máu
3. Dự phòng suy gan sau mổ
 Định nghĩa thế nào?

• Hậu phẫu 5: Bilirubin>50mcMol/L và TP<50%  50-60% tử vong sau 1

tháng
• Từ HP1 đến HP90: Bilirubin >120mcMol/L  70% tử vong sau 3 tháng
 Suy gan sau mổ
• Là biến chứng trầm trọng và nặng nề nhất
• Để phòng tránh, phải…
- Giảm thời gian thiếu máu nóng
- Bảo đảm tưới máu tốt phần gan còn lại
- Chất lượng gan tốt
- Thể tích gan còn lại đủ
- Bảo vệ gan thiếu máu
 Suy gan sau mổ
• Là biến chứng trầm trọng và nặng nề nhất
• Để phòng tránh, phải…
- Giảm thời gian thiếu máu nóng
- Bảo đảm tưới máu tốt phần gan còn lại
- Chất lượng gan tốt
- Thể tích gan còn lại đủ
- Bảo vệ gan thiếu máu
 Chất lượng gan tốt
• Làm sao đánh giá chức năng gan?
- “kinh điển”
+ Tuổi
+ Tình trạng hủy tế bào gan
+ Xếp loại Child
- Phương pháp dùng các chất chế xuất
+ Đo độ thanh thải Xanh Indocyanin ở 15 phút <
10%
- Thang điểm MELD < 10
- Tăng áp TM cửa – Gradient > 10mmHg ?
 Tình trạng gan sau hóa trị
• Viêm gan nhiễm mỡ
(Irrinotecan)

• Gan “xanh tím” hay hội chứng tắc xoang

• Tăng sản tái tạo

• Ngừng tăng trưởng do anti-VEGF
 Tái tạo tế bào gan
• Từ ngày 1 đến ngày 4
- Phân chia tế bào gan
- Tế bào gan tạo thành những chùm vô mạch
- Các xoang ngắn, bất thường và giãn ra
- Tăng áp TM cửa và phù
Giảm diện tích trao đổi TB gan/TB nội mạc
Giảm chức năng gan

• Sau ngày 4
- Tăng trưởng nội mô và tạo mạch máu
- Các xoang trở nên tình trạng “Bình thường”
- Giảm áp lực tĩnh mạch cửa và phù
Tăng diện tích trao đổi TB gan/TB nội mạc
Cải thiện chức năng gan
Tầm quan trọng của áp lực TM cửa
• Nếu máu đi vào > đi ra = tổn thương do áp lực
- Gan trở thành khối xốp lớn không có chức
năng và chảy máu
 Suy gan sau mổ
• Là biến chứng trầm trọng và nặng nề nhất
• Để phòng tránh, phải…
- Giảm thời gian thiếu máu nóng
- Bảo đảm tưới máu tốt phần gan còn lại
- Chất lượng gan tốt
- Thể tích gan còn lại đủ
- Bảo vệ gan thiếu máu
 Thể tích gan còn lại đủ

• > 20% thể tích gan tiêu chuẩn

• Hoặc > 0.5% trọng lượng cơ thể
 Nếu thể tích gan không đủ…
• Không nhận thấy lúc can thiệp…
• Giảm kích thước khối u
- Hóa trị tân hỗ trợ
- Hóa trị thuyên tắc nội động mạch (TACE)
• Tăng thể tích gan còn lại
- Thuyên tắc TM cửa
- Thuyên tắc TM cửa và TM gan
- Cắt gan 2 thì, ALPPS
• Giảm kích thước khối gan cắt
- Kết hợp với hủy u tại chỗ
 Suy gan sau mổ
• Là biến chứng trầm trọng và nặng nề nhất
• Để phòng tránh, phải…
- Giảm thời gian thiếu máu nóng
- Bảo đảm tưới máu tốt phần gan còn lại
- Chất lượng gan tốt
- Thể tích gan còn lại đủ
- Bảo vệ gan thiếu máu
 Bảo vệ gan thiếu máu
• Ở nhiệt độ thường giới hạn thời gian kẹp
mạch máu
- 60 phút nếu kẹp liên tục
- Mỗi 15 phút với 5 phút nghỉ (gan lành), giới
hạn mỗi 10 phút với gan có bệnh lý
• Nếu thời gian kẹp mạch máu vượt khỏi mức
dự kiến ở trên cần làm hạ nhiệt độ gan
 Bảo vệ gan thiếu máu…
• Làm mát cục bộ
• Kẹp mạch máu + tuần hoàn TM ngoài cơ thể +
làm mát cục bộ bằng dịch truyền
3- Xử trí mặt cắt gan
 Cách thức cắt nhu mô gan

Bóp vỡ bằng tay Cặp bằng Kelly Cắt bằng dụng cụ SA

Cách thức cột/thắt mạch máu
• Cầm máu • Khâu
bằng tay
Bipolar,
Ligasure

• Chỉ • Khâu
• Clip bấm
stapler
 Xử trí diện cắt gan
• Có thời gian để
cầm máu? • Vật liệu
đè ép cầm
máu
(spongel,
Cầm máu
bằng tia surgicel?
argon

Dùng keo
sinh học
 4596 TH cắt gan
tại CHB từ 1968 – 2015
120 tử vong

Chấn thương
HCC có xơ gan
HCC không xơ gan
U ác khác
U đường mật
U DC từ KĐTT
Di căn nơi khác
U lành gan
Người cho gan
Khác