Reumatológia

- jegyzet -

Prof. Dr. Lia Georgescu

 BEVEZETÉS

A reumatológia a belgyógyászat önálló ága, amely azon betegségek csoportjával foglalkozik,

ahol látszólag az ízületi érintettség az elsődleges és legfontosabb elváltozás. Valójában rendkívül
komplex patológiáról van szó, melynek alapját az immunológiailag mediált zavarok képezik. Ez
utóbbiak felelősek az articularis és extraarticularis kötőszöveti elváltozásokért.
Az immunválaszban a major hisztokompatibilitási komplex játssza a főszerepet. A HLA
(humán leucocyta-antigén) hisztokompatibilitási antigén szerkezetileg glikoprotein, amelynek fontos
szerepe van az antigén felismerésben, az autoimmun folyamatokban és a celluláris együttműködésben.
A reumatológia a kötőszövet patológiájával foglalkozik, kötőszövet mely az immunmediált
gyulladás székhelye. Az embrionális mesenchymából származik és egy biológiai rendszert képez,
amely morfofunkcionális egységben fenntartja és összeköti a szervezet elemeit. Ugyanakkor fontos
szerepe van az anyagcserében, regenerációban, hegképződésben és a gyulladásos folyamatokban.
A kötőszövet betegségei morbiditási csúcsot képeznek, egyre gyakoribb előfordulásuk részben
a diagnosztikai eszközök fejlődésével magyarázható.
A kötőszövet a szervezet szinte minden elemének felépítésében megtalálható: bőr, vérerek,
interstitium, csontváz, izom, szaruhártya, veseglomerulus, ízületek, stb.
Alkotóelemei a következők:
 sejtek: fibroblastok, chondroblastok, osteoblastok, extrinsic sejtek (anyagcserét szabályozó sejtek);
 rostok: kollagén, elastin és reticulin rostok; a kollagén az állatvilágban ubiquiter fehérje, glicin-
hidroxiprolin-hidroxilizin szekvenciákból épül fel;
 alapállománya - amorf anyag; kitölti a rostok közötti részeket, ugyanakkor a fibrinoid necrosis
székhelye.

1
 A REUMATOLÓGIAI BETEGSÉGEK OSZTÁLYOZÁSA

I. GYULLADÁSOS REUMÁS BETEGSÉGEK - elsősorban a synovialis membránt érintik, a porc

másodlagos beszűrődésével.
Három nagy betegségcsoportot foglalnak magukban:
A. Ismeretlen eredetű vagy kriptogén gyulladásos betegségek - itt az egyéni genetikai alap sajátos
immunválaszt határoz meg külső (vírus) vagy belső (auto) antigénekkel szemben. Ide sorolható a
rheumatoid arthritis, a collagenosisok, vasculitisek, szeronegatív spondarthritisek és a reaktív
arthritisek.
1. Rheumatoid arthritis és formái:
- felnőttkori szeropozitív rheumatoid arthritis
- felnőttkori szeronegatív rheumatoid arthritis (a rheumatoid faktor nincs jelen vagy
klasszikus módszerekkel nem mutatható ki a szérumból)
- juvenilis rheumatoid arthritis
◦ systemás forma (Still-betegség)
◦ polyarticularis forma
◦ oligoarticularis forma iridocyclitisszel és sacroilieitisszel (spondylitis ankylopoetica
juvenile)
◦ IgM típusú rheumatoid faktorral társuló forma
- Sjögren-syndromával társuló rheumatoid arthritis
- Felty-syndromával társuló rheumatoid arthritis
2. Collagenosisok (a kötőszövet diffúz betegségei) - autoimmun betegségek. A collagenosisok
osztályozása az érintett kötőszöveti struktúra függvényében:
 Rheumatoid arthritis - synovium;
 Dermatomyositis – izom és bőr;
 Scleroderma - bőr;
 Systemás lupus erythematosus
 Sharp betegség (kevert kötőszöveti betegség).

2
A felsorolt betegségek mindegyike különálló immunológiai markerrel rendelkezik – egy specifikus
autoantitesttel – amely az immunagresszió kifejezője.
3. Vasculitisek (vascularis collagenosisok)
 Polyarteritis nodosa (Kussmaul-Maier betegség), három formája ismeretes:
- cutan (bőrt érintő) forma
- központi idegrendszert érintő forma
- juvenilis forma (Kawasaki-kór);
 Légzőszervi vasculitisek:
- Wegener-granulomatosis
- mediofacialis granuloma
- Churg-Strauss-syndroma;
 Óriássejtes arteritis – polymyalgia rheumatica, Horton-kór;
 Takayasu-arteritis;
 Cogan-syndroma;
 Behçet-kór;
 Bőrvasculitisek:
- hypersensitiv vasculitisek:
◦ szérumbetegség
◦ gyógyszeres eredetű vasculitis;
- essentialis kevert cryoglobulinaemia
- Henoch-Schönlein-purpura, Berger-kór
- hypocomplementaemiás vasculitis (IgG)
- paraneoplasiás vasculitis (tumor antigén, PCNA)
 Fertőzéses vasculitisek;
4. Szeronegatív spondarthritisek
 Spondylitis ankylopoetica
 Reiter-syndroma
 Arthritis psoriatica (psoriasisos arthritis)
 Behçet-kór
 Enteropathiás spondarthritisek (idült bélgyulladásokkal társuló spondarthritisek):
- Crohn-betegség
- colitis ulcerosa

3
 - Whipple-kór
 Sonozaki-syndroma (SPA + palmoplantaris pustulosis + elülső mellkasi arthritis + negatív
HLA-B27)
 Diffúz idiopathiás skeletal hyperostosis
5. Reaktív arthritisek - a kórokozó nincs jelen az ízületben
 Secundaer spondylitis ankylopoetica (Klebsiella, Chlamydia, Bedsonia)
 Reiter-syndroma
 Reumás láz
 Enteralis fertőzést követően fellépő reaktív arthritis (brucellosis, yersiniosis, salmonellosis)
 Urogenitalis fertőzések után (Chlamydia, Mycoplasma)
 Vírusos reaktív arthritis (B Hepatitis, B12 Coxsackie, B19 Humán Parvovírus, Ebstein-Barr
vírus)
B. Ismert etiológiájú gyulladásos betegségek
Ide sorolják a szeptikus (infectiosus) arthritiseket, ezek esetén a kórokozó kimutatható a synovialis
folyadékból és bizonyos esetekben a vérből is. Lehetnek:
1. nemspecifikus szeptikus arthritisek - Streptococcus, Staphylococcus, Gonococcus, PPLO
okozta arthritisek
2. specifikus TBC arthritisek – jellemző a 3 „a” (arthritis, adenopathia, atrophia) és az ízületet
alkotó csontvégek „fantomatikus” képe a röntgenfelvételen
C. Nem osztályozható gyulladásos betegségek:
◦ synovitisszel társuló recidiváló polychondritis
◦ multicentrikus reticulohistiocytosis
◦ pseudoxanthoma elasticum

II. DEGENERATÍV ARTHROPATHIÁK – jellemző a hyalinporc vagy ennek megfelelőjének

károsodása a nem-diarthrodialis izületekben (a hyalinporc károsodása = chondrosis)
 Perifériás arthrosisok
 Spondarthrosisok

III. KRISTÁLYINDUKÁLT ARTHROPATHIÁK :

 Arthritis urica
 Chondrocalcinosis

4
  Hidroxiapatit arthropathia – Amor-kór
 Koleszterin, oxalat vagy alkapton arthropathia

IV. MÁS KÓRKÉPEKKEL TÁRSULÓ ARTHROPATHIÁK

 Arthropathiával társuló endokrin betegségek:
- hyperthyreosis / hypothyreosis
- acromegalia
- Cushing-kór
- hyperparathyreosis
 Hematológiai kórképek:
- leukaemia
- myeloma multiplex, Waldenström-macroglobulinaemia
- haemophilia
- von Willebrand-kór
- Hodgkin-kór
 Neoplasiák:
- synovialis neoplasiák
- csont- és ízületi áttétek
- paraneoplasiás syndromák:
◦ dermatomyositis, vasculitis, polymyalgia rheumatica
◦ köszvény, chondrocalcinosis
◦ hypertrophiás osteoarthropathia
◦ carcinomás polyarthritis
 Neurológiai kórképek:
- Charcot-kór
- algodystrophia
- neurolues
- syringomyelia
 Más kórképek:
- subacut infectív endocarditis
- algodystrophia – pl. myocardialis infarctus után
- enteralis kórképek

5
V. ABARTICULARIS REUMATOLÓGIAI KÓRKÉPEK:
 Entesopathia
 Tendinitis
 Eosinophil fasciitis (Shulman fasciitis)
 Dupuytren-kór
 Osteoporosis
 Algodystrophia
 Fibromyalgia, myofascialis fájdalom
 Fájdalom amplifikációs rheumatoid syndroma
 Krónikus fáradtság syndroma

6
 RHEUMATOID ARTHRITIS

A rheumatoid arthritis (RA) a collagenosisok fő képviselője.

Régi elnevezése – chronicus evolutív polyarthritis. Az AEÁ-ban és Angliában a „rheumatoid
arthritis” elnevezést használják, míg Németországban „primaer chronicus polyarthritisként” ismert.
Az RA ismeretlen etiológiájú, chronicus, systemás autoimmun betegség, széles skálájú klinikai
és paraklinikai megnyilvánulásokkal.
Klinikai megnyilvánulások:
 Izületi érintettség – fix, szimmetrikus, centripetálisan progresszív oligo- vagy polyarthritis,
roncsoló, erosiv laesiókkal, melyek deformitáshoz, ankylosishoz és ezek által, végső soron az
önellátás elvesztéséhez és társadalmi függőséghez vezetnek.
Az ízületi gyulladás nem gennyes jellegű, bármely diarthrodialis, perifériás ízületet érinthet, a
nagyujj és a distalis interphalangealis (DIP) ízületek kivételével. Jelen vannak a gyulladási jelek a
rubor (bőrpír) kivételével.
 Extraarticularis megnyilvánulások:
- hematológiai: anaemia, Felty-syndroma, thrombocytosis;
- pleuropulmonalis: pleuritis, tüdőfibrosis;
- neurológiai: mononeuritis multiplex, alagút-syndroma;
- cardiovascularis: pericarditis, cardiomyopathia, vasculitis.
Ezek határozzák meg a betegség súlyosságát és quo ad vitam prognózist.
Paraklinikai megnyilvánulások:
 Nemspecifikus mesenchymalis gyulladásos syndroma;
 Diszimmunitáris syndroma;
 A synovialis folyadék (SF) és a synovialis membrán kvászispecifikus elváltozásai.

EPIDEMIOLÓGIA
Az RA potenciálisan invalidáló betegség komoly társadalmi kihatással. Krónikus volta miatt
nagymértékben rontja a betegek életminőségét és kilenc-tíz évvel csökkenti életkilátását, akárcsak a
trivascularis koszorúsér betegség vagy a Hodgkin-kór.
Morbiditás: az RA gyakori betegség, a reumatológiai esetek 14%-át képezi. Romániában
200000 beteget tartanak számon, míg az AEÁ-ban 5 milliót.

7
 Előfordulása gyakoribb a nők esetén, a nő-férfi arány 4-5: 1.
Prevalencia: Romániában a lakosság 1%-át sújtja
a skandináv országokban 5-8%-át
Angliában a nők 5,1%-át, míg a férfiak 2,1%-át.
Incidencia: 40-50 új beteg / 100000 lakos / év.

ETIOPATOGENEZIS
Az RA etiológiája ismeretlen. Léteznek mégis, elektronmikroszkópos érvek (nukleáris
incluziók, a synoviocyták genomjának módosulásai) melyek a vírusetiológia elméletét támasztják alá.
Lehetséges víruskórokozó az Ebstein-Barr vírus, amely RANA-szintézist válthat ki a fertőzött,
memóriával rendelkező kis lymfocytákban. Kísérleti körülmények között, a B19 Parvovírus és a B12
Coxackie vírus, RA–hoz hasonló betegséget okozhatnak. Ugyancsak a fertőzéses betegség elméletét
támasztják alá a láz, a rossz általános állapot, a tahycardia, adenosplenomegalia és a gyorsult VVTS
jelenléte.
A víruselmélet ellen vall, hogy a betegség nem vihető át a páciens synovialis folyadékának
injektálásával egészséges egyén ízületében és az a tény, hogy az RA-s betegek véréből vagy synovialis
folyadékából nem sikerült korokozót kimutatni. A synovialis folyadékból izolált PPLO Mycoplasma
szaprofita, mely felülfertőzi az SF-et.
Az RA etiopatogenezise multifaktoriális, a betegség kiváltásában endogén és exogén tényezők
játszanak közre. A HLA által mediált genetikai hajlam, egyéni érzékenységet kölcsönöz bizonyos
vírusokkal szembe, melyek az autoimmun gyulladásos reakció triggereiként (kiváltóiként) hatnak.
Kórokozó ágens lehet egy ismeretlen autoantigén is, például a saját II típusú kollagén. Erről
szól a betegség etiopatogenezisének második elmélete - az autoimmun patogenezis elmélete. Az RA
eleget tesz az autoimmun betegségek McKay-féle kritériumainak, ezért az autoimmun betegségek
csoportjában sorolható.
A McKay-féle kritériumok a következők:
1. hypergammaglobulinaemia – az idült gyulladás bizonyítéka
2. fajlagos autoantitestek jelenléte a szérumban:
 rheumatoid faktor (RF) – IgG elleni autoantitest
 anti-RANA (rheumatoid arthritis nuclear antigén), anti-RA33 antitestek (Att)
 anti-keratin Att
 anti-perinuclearis Att (juvenilis RA)

8
  egyláncú antinukleáris Att, ér elleni Att, anti-fibrin, anti-kollagén Att
3. denaturált gammaglobulin lerakódás a rheumatoid csomókban
4. a synovium, a nyirok- és rheumatoid csomók lymphoplasmocytás beszűrődése (az immunképző
szövet székhelyei)
5. kedvező válasz a kortikoszteroidkezelésre és az immunszuppresszív citosztatikumokra
6. társulása más autoimmun betegséggel (Sjögren-syndroma, Hashimoto thyroiditis, myasthenia
gravis)
7. RA-ra jellemző változások:
 az immunreakciók módosulása
◦ a késői, IV. típusú túlérzékenységi reakciók csökkenése (candidin- és tuberkulin-bőrpróbák)
◦ a Ts sejtek számbeli csökkenése, a Th és az antitest-termelő B lymphocyták aktivitásának
fokozódása
 a ragocyták (R) jelenléte az SF-ben. A ragocyták polinukleáris sejtek (PMN), melyek IgG +
IgM + K-t tartalmazó immunkomplexeket (IK) fagocitáltak
 a komplement-szint csökkenése az SF-ben.

A betegség etiopatogenezise multifaktoriális, kialakulásában fontos szerep hárul az elősegítő és

a kiváltó tényezőkre.
Elősegítő tényezők:
 Életkor: 25-55 év között, megjelenési csúccsal a 42-dik életévben. A 16 év előtt fellépő kezdeti
kórképet a juvenilis RA közé sorolják. A juvenilis RA-ra jellemző az anti-perinuclearis Att
jelenléte és az agresszív kórlefolyás. Roncsoló, invalidáló volta miatt agresszív
immunszuppresszor kezelést igényel.
 Nem: a nőknél gyakoribb, a nő-férfi arány 4-5:1. A férfiaknál fellépő RA-ra az oligoarticularis,
aszimmetrikus kezdet és a kevésbé agresszív kórlefolyás jellemző.
 Foglalkozás: a hideg, nedves munkakörülmények elősegítik a betegség kialakulását. Az RA
gyakrabban fordult elő a teherhordozók, a tutajosok és a mosónők között.
 Klíma: légáramlatokkal társuló hideg, nedves klíma elősegítő tényező; ezzel is magyarázható az
RA gyakorisága a skandináv országokban.
 Neuropszichikai tényezők. A betegség gyakoribb az introvertált, erős kötelességtudatú,
pszichasztén, obszesszív, kényszerképzeletekkel élő személyek esetén. A hosszan tartó pszichés

9
 stressz csökkenti a Ts ly számát és funkcióit, ennek következtében tiltott gének szabadulnak fel
gátlás alól, rákos vagy autoimmun betegségek kialakulásához vezetve.
Az ízületi érintettség szimmetrikus volta a központi idegrendszer (KIR) szerepét igazolja a
betegség kialakulásában.
 Perifériás keringési tényezők. Az RA-s betegek perifériás keringése károsodott, a betegek
fázékonyak, a perifériás capillaris ellenállásuk csökkent. Ezek az elváltozások a betegség
következményei is lehetnek.
 Genetikai tényezők Az RA esetén jelen van egy genetikailag meghatározott hajlam, ezt
igazolják a következő megfigyelések:
- a betegség háromszor gyakoribb az RA-s betegek rokonai között, mint a kontrol
csoportban
- a rheumatoid faktor gyakran kimutatható a beteg egészséges rokonai szérumából
- a betegség egybevágása kifejezettebb az egypetéjű ikrek esetén.
RA-ra jellemző a HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR4 fenotípusok jelenléte. A HLA antigének a
hatos kromoszómán találhatók és fontos szerepet játszanak az immunválasz szabályozásában és
a komplement-frakciók termelésében. A HLA-DR2 fenotípus hordozói jól reagálnak a kezelésre
ezek esetén a betegség prognózisa jó.
A kiváltó tényezők:
 menopausa
 hosszas hideg és nedves hatás
 fizikai, de főleg pszichés traumák
 fertőzések
Az RA-s betegek kórelőzményében gyakran szerepel a tuberkulózis, ugyanakkor a rheumatoid
synovitis kedvező terrénumot biztosít a szeptikus arthritis kialakulásához.

Egy külső vírusfertőzés IgG típusú antitestek termelését váltja ki, melyek a vírussal együtt
immunkomplexeket alkotnak. Ezeket a reticuloendothelialis systema (RES) gyorsan eltávolítja. Ha a
vírusagresszió ismétlődik, a vírus reakcióban lép az előzőleg létrejött IgG-kel, ennek következtében az
IgG aggregálódnak, denaturálódnak, elveszítik self jellegüket, non-selfé (autoantigénekké) válnak és
IgG elleni antitestek (autoantitestek, RF) termelését váltják ki. Ez egy genetikailag meghatározott,
önkorlátozatlan folyamat. RA-ban a Ts ly aránya csökken, fokozódik a Th és az autoantitest-termelő B
ly aktivitása, autoimmun betegség kialakulásához vezetve.

10
 Kezdetben a rheumatoid folyamat a synovialis membránban zajlik, ezért monoarticularis
érintettség esetén synovectomia indokolt (polyarthritis esetén - immunszuppresszív kezelés). A
rheumatoid synovitis mellett, a kialakult IK extraarticularis elváltozásokat is okoznak, például
rheumatoid vasculitist.
Az RA patogenezisében található major elváltozások megegyeznek a lassú vírusfertőzés főbb
elváltozásaival:
 kollagén szintézis hiba (a kollagén rostok és az alapállomány szerkezeti károsodása /
módosulása) az ízületi kötőszöveti struktúrákban és a lizoszomális enzimekkel szembeni
vulnerabilitás fokozódása
 hosszas antigén ingerlés, az immunreakciók genetikai ellenőrzésének károsodása, az IgA deficit
autoimmun betegségek kialakulására hajlamosítanak.
A felborult immun-egyensúly következtében – csökkent celluláris immunitás (↓ Ts, ↓ AMLR, ↓
IL-2) fokozott humorális immunitás (↑ Th, Th17, Th1>Th2, ↑ B-ly) - a synovialis membránból antigén
tulajdonságú mukopoliszacharidok (MPS), kollagén és nukleoproteinek szabadulnak fel, amelyek helyi
immunreakciót indítanak el. Az IgG szerkezeti módosulása, illetve a specifikus enzim hiány miatt
jelentősen csökkent glikozilálása, addig rejtett antigén-determinánsokat (CH2 CH3) hoznak felszínre,
amelyek automatikusan antigén-antitest reakciót váltanak ki és fenntartják a helyi humorális
autoimmun választ, RF termeléssel. Az RF (anti-IgG Att) az autoantigénnel (módosult IgG) IK alkot,
melyek a következő folyamatok beindításáért felelősek:
 komplementrendszer-aktiváció klasszikus és alternatív úton
 kininrendszer-aktiváció
 az alvadási-kaszkád elindítása
 fibrinolysis
Az első két folyamat helyileg gyulladáskeltő, kemotaktikus, vasoaktív anyagokat (szerotonint és
hisztamint - mastocyta degranuláció) szabadít fel. Ezek PMN tömörülést okoznak a synovialis
membránban és az ízületi résben. Az IK fagocitálása a PMN és az A típusú synoviocyták által,
lizoszomális enzimek (katepszin, hidroláz, sztromelizin, MMP) és szabad oxigén gyökök
felszabadításával társul, melyek káros hatással vannak az ízületi struktúrákra és új, helyi
autoantigéneket szabadítanak fel.
A lizoszomális enzimek az immunológiailag mediált gyulladás végrehajtói. Ide tartoznak:
- a savas foszfatáz, a kollagenáz és a proteinázok melyek az ízületi porc protidopolisacharid
struktúráira fejtik ki hatásukat és módosított MPS-t, kollagént és nukleoproteineket (NP) szabadítanak
fel

11
 - a D-katepszin – a porc alapmembránjára fejti ki hatását, következményes MPS kollagén és NP
felszabadítással. A kationos fehérjék, semleges proteázok, valamint az endogén pirogének az ízület
elemeinek progresszív roncsolásával ugyancsak MPS, NP és kollagén felszabaduláshoz vezetnek.
Mindezek a kóros folyamatok, melyek a lizoszomális enzimtevékenység eredményeként jöttek
létre, egy idült, progresszív, hipertrófiás típusú synovialis gyulladást eredményeznek, ízületi pannus
kialakulással, amely kezdetben a porc pusztulásához, később fibrosus, majd csontos ankylosishoz
vezet. Tehát, az immunmediált fiziopatológiás folyamatok sorrendje a következő: exudáció –
proliferáció - destrukció.
Celluláris és humorális immunitás A gyulladásos synovialis izzadmányban a Th ly és a B-sejtek
vannak túlsúlyban, a Ts és a citotoxikus lymphocyták hanyatlásával, valamint az AMLR és az IL-2-
szint csökkenésével. Az autoantigénnel való találkozás eredményeként nagyfokú - az IL-1 által is
mediált - citokin felszabadulás jön létre. Ezek következményei a:
- macrophag felhalmozódás és citokin termelés → gyulladás
- fibroblast aktiváció → fibrosis
- osteoclast aktiváció → osteoporosis, subchondralis csont-erosio
A celluláris immunitás aktiválása vírusfertőzés (lassú vírusfertőzés - PPLO, B19 Pravovirus stb.)
vagy helyi antigének (roncsolt sejtes elemek) által történik. Ez utóbbiak a synovialis és a dendriticus
sejtek membránjaihoz kapcsolódnak.
Primum movens az RA patogenezisében az immunmediált synovitis, amely az alábbi
folyamatok következménye:
 az IK fagocitálása a PMN sejtek és az A-synoviocyták által
 a lizoszomális enzim-szint növekedése az SF-ben
 a komplement rendszer aktiválása, következményes komplement-szint csökkenéssel az SF-ben,
amely az immunmediált gyulladás kiváltója. A komplement kötödése és aktiválása a következő
folyamatokért felelős:
- kemotaktikus faktorok felszabadítása → leucocyta-migráció a synovialis membrán felé
- mastocyta aktiváció C3a és C5a anafilatoxinek által → mastocyta degranuláció →
vasoaktív mediátorok szabadítása (hisztamin, szerotonin) → a capillaris permeabilitás
fokozódása, következményes exudatummal
- thrombocytolysis, mely alvadást, PG képződést és felszabadulást, valamint kininrendszer-
aktiválódást (P anyag - 31 aminosavból áll) eredményez
- lizoszomális enzimek felszabadítása a macrophagokból:

12
 ◦ gyulladáskeltő enzimek: kationos fehérjék, semleges proteázok, PG
◦ lítikus enzimek: semleges proteázok - kollagenáz, katepszin, elasztáz.
A sejtes elemek a krónikus progresszív lefolyást biztosítják, míg a humorális elemek az
exudatív heveny gyulladásért felelősek.

Az események lefolyásában, az első elváltozások a synovialis membrán vérereiben figyelhetők

meg. Az agresszió, első fázisban microthrombosisok kialakulásához, majd neoangiogenesishez vezet.
Az endothelium burjánzását kiváltó ingerek sokfélék, különböző eredetűek és főleg az aktivált
macrophagokból származnak (monokinek). A neoangiogenezissel egyidejűleg keringő lymphocyták
kerülnek a synovialis membránban. A vándorlás a postcapillaris venulák szintjén történik, ahol egy
magas - a lymphocyták részére kifejezett tapadást mutató – sejtréteg található. Ezt a tulajdonságot az
IL-1 és TNF-α által indukált adéziós molekulák) biztosítják. Így, a synoviumban gazdag pericapillaris
lymphoplasmocytáris beszűrődés jön létre. Idővel a sejtes tömörülések, a nyirokcsomókban található
nyiroktüszőkhöz hasonló képleteket hoznak létre. A rheumatoid synoviumban található nagyrészt Th
típusú lymphocyták, serkentik a B sejtek aktivitását, amelyek az RF termeléséért felelősek. Az RF
képződési helye a synovialis membrán. A B ly későn jelennek meg a synoviumban, ezzel
magyarázható az a tény, hogy kezdetben az RA-k döntő többsége szeronegatív. A monokinek a
mononukleáris beszűrődés mellett, serkentik a synoviocyták burjánzását, ami proliferatív jelleget
kölcsönöz a rheumatoid folyamatnak. Normális viszonyok között a synovium 1-2 rétegben
elhelyezkedő synoviocytákat tartalmaz. RA-ban viszont, a synoviocyták minimum 3-5 rétegben
találhatók, majd további proliferáció nyomán micro- és macro-boholyokat hoznak létre. Ezt a nem
kontrolált sejtszaporulatot kedvezően befolyásolja az alapmembrán hiánya. Emellett, az alapmembrán
hiánya megkönnyíti az aktív biológiai anyagok és a gyógyszerek bejutását az ízületi résben. A
monokinek stimulálják a fibroblastok proliferációját és funkcióit, illetve az osteoclastok aktivitását
fokozva ezáltal a csontresorbciót, ugyanakkor felelősek egy sor általános tünetért (láz, rossz általános
állapot, testsúlycsökkenés, étvágytalanság).
A synovialis membránban zajló rheumatoid folyamat extraarticularis megnyilvánulásait a
rheumatoid csomók jelenléte uralja. Megtalálhatók csökkenő sorrendben - periarticularisan (könyök),
savóshártyákban (mellhártya, szívburok), tüdőben, ínhártyában és szívizomban. A rheumatoid csomók
a vasculitis következményei és magas KIK titerrel társulnak. A venulákban kifejezett gyulladás
észlelhető, fibrin lerakódással az érfalban és az érfal körül. A fibroblastok intenzív proliferációt
szenvednek. A postthromboticus microinfarctusok és a mono- és polinukleáris sejtek által, nagy
mennyiségben termelt proteázok és kollagenázok a rheumatoid csomók centrális necrosisát okozzák.

13
Az RA lefolyása során más vasculitises jelenségek is fellehetők, főleg a végtagokon. A vasculitises
betegeknél magas RF titer és alacsony komplement-szérumszint található. A szövetekben IgG, IgM és
C3-frakció mutatható ki. Gyakori lelet az érintett ízületeknek megfelelő szatellit adenopathia.

MORFOPATOLÓGIA
1. Izületi laesiók
A fő elváltozás a rheumatoid synovitis, amelynek 3 (gyulladásos, proliferatív és destruktív)
formája ismeretes. Kezdetben a marginális részeket érintő oedemás típusú synovitis és intraarticularis
exudatum figyelhető meg. Ezt követi az infiltratív szakasz, melyben a sejtek típusa és mennyisége
módosul. Kezdetben, nagy számban jelenlevő PMN sejteket a Th ly cserélik fel. A B ly csak később
jelennek meg, plasmocytaris formájukban, a citoplazmában IgG vagy IgM molekulák találhatók. A
synoviumot ínfiltráló sejtek kezdetben perivascularisan helyezkednek el és nyiroktüszőszerű
tömörüléseket képeznek. A rheumatoid synovitis jellegzetes szövettani laesiói a vérbőség és az oedema
mellett, a felületi synoviocyták hyperplasiája és a fibrinoid anyag jelenléte a synovium felületén. A
bőséges lymphoplasmocytaris beszűrődés, helyenként világos központú csomókat képez. Az
előrehaladott, régi rheumatoid synovitis jellegzetes elváltozásai az ízületi üregbe nyúló boholyok és az
ezeket érintő necrosis. Ebben a fázisban makroszkópos vizsgálatnál a synovialis szövet vérbő és
hypertrophiás. Ugyancsak ebben a fázisban figyelhető meg a porc, a csont és a periarticularis struktúrák
károsodása. Végső stádiumban - a synovialis hyperplasia, a fibroblastok proliferációja és a
neoangiogenesis következtében – a synovium granulációs szövetté alakul át. Az ízületi üregben is
benyúló synovialis boholyok – az úgynevezett synovialis pannus, az ízületi porc és a csont erosióját
okozzák.
A porc- és csont-károsodás a proliferatív rheumatoid synovitis következménye. Kezdetben a
felületi chondrocyták degeneratív laesiókat szenvednek. A synovialis pannus fejlődése és a
lizoszomális enzimek (proteázok, kollagenázok) hatása következtében fokozódik a porc károsodása,
elsősorban a proteoglikánok kimozdításával a porc alapállományából. A felületi chondrocyták
necrosisa (chondrolysis) következtében a porc elvékonyodik, feltöredezik. A synovialis boholyok
megtámadják a csontszövetet, áttörik a subchondralis lemezt és folyadékkal, illetve elhalt szövettel telt
cystákat hoznak létre. A csontvégek erosiói a marginális részeken, a synovium áthajlási vonalain
kifejezettebbek, itt lévén a synovialis nyúlványok a legkifejlettebbek. A pannus fibrosisa következtében
az ízület csontos részei rögzülnek és az ízületi rés eltűnik (fibrosus ankylosis).

14
Hasonló gyulladásos, roncsoló elváltozások alakulnak ki az ízületi tokok, az ínak és a szalagok szintjén
is. E struktúrák károsodása ízületi instabilitást és az ízületi tokok zsugorodását eredményezik, majd
végső soron az ízületet kóros pozícióban rögzítik, akadályozva annak működését.
2. Extraarticularis laesiók
Az RA diffúz, számos szervet és szövetet érintő betegség. Extraarticularis laesiók:
 rheumatoid csomók - három részből állnak:
- központi zóna: fibrinoid necrosissal, sejtmaradványokkal és reticularis illetve kollagén
rostokkal
- átmeneti zóna - radiálisan elhelyezkedő, hystiocytákból, fibroblastokból és ritkán többmagú
óriássejtekből álló burok
- perifériás zóna - rostos kötőszöveti burok, lymphoplasmocytaris beszűrődéssel
Nagyságúk néhány centiméter, megtalálhatók periarticularisan, pleurában, tüdőben és szívben is.
 nyirokszövet – a nyirokcsomókban és a lépben follicularis hyperplasia észlelhető, amely
néha a gigantofollicularis lymphoma szövettani képét utánozza.
 izomszövet – érintettsége a rheumatoid myositis képében nyilvánul meg. Súlyos esetekben
izomsorvadáshoz vezet a myofibrillumok primaer érintettsége miatt. Az amyotrophiát azonban a
hosszas immobilizáció is okozhatja. Az izomszövet gyulladását az interstitialis kötőszövetben
elhelyezkedő, lymphocytákból álló csomók jelzik.
 pleura – fibrinoid lerakódással járó, nemspecifikus gyulladás székhelye. A tüdőben rheumatoid
csomók vagy diffúz interstitialis fibrosis található.
 szív – a szívizomban rheumatoid csomók, coronaritis okozta infarctusok és nagyon ritkán
interstitialis myocarditis található. A leggyakoribb szívelváltozás a pericarditis marad, mely
szövettanilag az esetek 40%-ában kimutatható. A szívelváltozások ritkán okoznak klinikai
tüneteket.
 IK mediált vasculitis – az ulcero-necroticus bőrelváltozások, a neuritis és a bélperforációk
morfológiai alapja. Összefügg az RF titerével és a klinikai kép súlyosságával. Az autoimmun
gyulladásos vascularis érintettség a nagy, közepes és kisereket érinti, a képet a media károsodása
uralja. A vasculitis necrosishoz vezet, főleg ha thrombosissal társul.

AZ RA KLINIKAI KÉPE
PRODROMALIS TÜNETEK: asthenia, fáradékonyság, hőemelkedés, pszichés labilitás,
étvágytalanság, sápadtság, végtag paraesthesiák. Ebben a periódusban gyakran fellelhetők a kiváltó

15
tényezők: rendkívüli pszichés stressz (az esetek 50%-ában), trauma, sebészi beavatkozás, fertőzés,
hosszas hideg vagy nedves hatás, fizikai vagy szellemi kimerültség. A prodromalis periódus időtartama
változó - néhány hónaptól akár egy évig is eltarthat.

KEZEDETI KLINIKAI KÉP

Kezdetben az RA 5 különböző klinikai képet ölthet:
1. lappangó kezdetű distalis oligoarthritis esetén a prodromalis tünetek mellett jelen van maximum
négy ízület (MCP, RC, PIP) fájdalmas merevsége és duzzanata. A reggeli merevség először a
prehenziós (szorító-) erő csökkenésében, majd az érintett ízületek fájdalmas
mozgáskorlátozottságában nyilvánul meg. Az ízületek vizsgálatánál az összes gyulladási jel
megtalálható a rubor (bőrpír) kivételével. Az ízületi duzzanat a synovialis proliferáció és/vagy az
intraarticularis folyadékgyülem következménye. Gyakori lelet a III, II, IV ujjak „orsó-szerű”
deformitása a PIP ízület duzzadása következtében. A PIP és MCP arthritis esetén a Gaensslen és
Bunnell-jelek pozitívak. Korai jel az V. MTP ízület gyulladása és a könyök ulnaris extensorának
tenosynovitise. Az oligoarthritis fix, chronicus, progresszív a többi ízületek (térd, könyök, boka,
váll, stb.) utólagos érintésével.
2. acut, lázas polyarthritis – a reumás láztól eltérően, nem találunk migráló arthritist, carditist vagy
magas ASLO titert.
3. fix monoarthritis – a férfiaknál gyakoribb. Leggyakrabban a térd ízületét érinti. Kötelező
elkülöníteni a TBC-s arthritistől, ebben segítséget nyújtanak:
- a synovialis membrán szövettani vizsgálata
- a három „a” (ruborral társuló arthritis, amyotrophia, adenopathia)
- a tuberkulin-bőrpróba
- az SF bakteriológiai vizsgálata
- „fantomatikus” fej a röntgenfelvételen (TBC)
4. palindrom kezdet – időszakos, intermittens, kezdetben rövid ideig tartó, később állandósuló
polyarthralgiák.
5. algodystrophiás forma - acrosympatosisos tünetekkel (meleg, izzadt, fájdalmas kezek)
Nagyon ritka formák:
 enyhített kezdet – enyhe polyarthralgiák nyilvánvaló synovitis jelei nélkül, gyorsult VVTS.
 általános reggeli merevséggel társuló kezdet, fájdalom és ízületi duzzanat nélkül
 gyors lefolyású, roncsoló forma – polyarticularis duzzanattal, a fájdalom teljes hiányával.

16
FLORID SZAKASZ
A. Mozgásszervi megnyilvánulások
1. Az ízületi megnyilvánulások dominálják a beteg szempontjából az RA klinikai képét, annak
ellenére, hogy a betegség systemás volta miatt bármelyik szerv kollagénállománya érintve lehet.
Az ízületi gyulladás fix, chronicus, szimmetrikus, progresszív, minden fellángolás során
súlyosbodik. Roncsoló jellege miatt, idővel ízületi deformitásokhoz, subluxatióhoz, fibrosus majd
csontos ankylosishoz vezet. A gyulladás bármelyik diarthrodialis ízületet érintheti, beleértve a
temporomandibularis (TM), coxofemoralis (CF) és atlantoaxialis ízületeket, megkímélve a hüvelykujj,
a DIP és a dorsalis illetve lumbalis gerinc ízületeit.
A polyarthritis hosszantartó - 15-30 percet meghaladó – ízületi merevséggel társul, gyakran
kíséri tenosynovitis, myalgia, amyotrophia és főleg a distalis részekre lokalizálódó neurovegetatív
zavarok (hideg, nedves kezek, tenyér-erythema, köröm-dystrophia, bőr-hypotrophia).
Az ízületi elváltozások topográfiai sajátosságai
 Kéz és csukló – a rheumatoid gyulladásos folyamat elsőként a kéz kisízületeit érinti, korai
rokkantsághoz vezetve.
◦ Kronológiai sorrendben elsőként az ujjak „orsó-szerű” duzzanata figyelhető meg, a PIP ízületek
arthritise következményeként.
◦ A II. és III. MCP illetve RC arthritis és a kéz intrinszík izmainak (m. lumbricoides) sorvadása
„tevehát” aspektust kölcsönöznek a kéznek
◦ A „szélfújta ujjak” vagy az ujjak ulnaris deviációja az MCP subluxatiók következménye
◦ Jellemző a „hattyúnyak-” vagy ellenkezője a „gomblyuk-deformitás” kialakulása
- a „hattyúnyak vagy M-deformitás” leggyakrabban a II. és III. ujjaknál jelentkezik - a PIP
ízület hyperextensióba, az MCP és DIP ízületek flexióba rögzülnek
- a „gomblyuk-deformitás” a IV. és V. ujjaknál figyelhető meg; a PIP ízület flexióba, míg a
DIP ízület extensióba rögzül
◦ A „szurony hüvelykujj” az IP ízület hyperextensiójából és az MCP ízület flexiójából alakul ki
A fenn említett elváltozások következtében a digito-digitalis és digito-palmaris csipeszek
lehetetlenné válnak.
A hüvelykujj és DIP ízületek synovitise RA-ra nem jellemző.
 Könyök – gyakran találhatók rheumatoid csomók juxtaarticularisan, a feszítő oldalon és olecranon
bursitis. A synovitis következtében a könyök flexumban rögzül.

17
 A betegség a vállakat is érintheti. Glenohumeralis arthritis, retractilis capsulitis jelenik meg, az
abductio beszűkül, és ezek által lehetetlenné válik a táplálkozás. A kulcscsont distalis erosiója a
rotátor köpeny szakadását okozza, kialakítva a pseudo-paralítikus vállat – az aktív abductio 0˚, míg
a passzív abductio megtartott.
 A temporomandibularis (TM) ízület bántalma rágási fájdalmat okoz. A chronicus, progresszív
synovitis miatt a felső és alsó metszőfogak közötti távolság 2 cm alá csökken, lehetetlenné téve a
táplálkozást.
 Az atlantoaxialis ízület bántalma az RA súlyos következménye. A C1-C2 synovitis, az atlas
harántszalagának (ligamentum retroodontoideum) pusztulását okozza, az atlas előre subluxálódik,
életfontos medullaris struktúrákat komprimálva. A flectált nyaki gerincről készült oldalirányú
röntgenfelvételen a dens elülső felszíne és az atlas elülső ívének hátsó felszíne közötti 2,5-3 mm-
nél nagyobb távolság atlantoaxialis subluxatióra utal, az 5-7 mm-nél nagyobb távolság valószínűvé
teszi a gerincvelő kompresszióját is. Kötelező az MRI- vagy a mielo-CT- és az idegsebészi
vizsgálat elvégzése (a subluxatio idegsebészi beavatkozást igényel).
Az atlantoaxialis subluxatio első tünetei:
◦ nyaki és tarkótáji fájdalom,
◦ nyaki merevség
◦ az első 5˚-os anteflexióra jelentkező szédülés
◦ dysphagia, dysphonia a IX, X, XII idegek érintése következtében (verticalis subluxatio)
Előrehaladott stádiumban medullaris kompresszió syndroma jelentkezhet. Egy hirtelen
mozdulat fatális következménnyel járhat.
 A CF ízület az RA súlyos formáiban érintett, rokkantsággal járó kórlefolyást kölcsönözve a
betegségnek. Általában az RA végső stádiumaiban érintett ízületek. A rheumatoid coxitis kétoldali,
igen súlyos és különleges kezelési módszereket igényel (MTX, endoprotézis).
 A térdek mindig érintettek. Először az anatómiai felszínek elvesztésében nyilvánul meg, utólag
térd-flexum (extensiós mozgáskorlátozottság) figyelhető meg, a hátsó izomcsoportok retractiójával
és a térdkörüli szalagok szakadásával, melyek genu varum vagy genu valgum kialakulásához
vezetnek, elülső és hátulsó fiók-mozgásokkal (az ízület instabillá válik).
 A tibiotarsalis és a talocalcanealis (az alsó ugróízület) gyakran érintett, megnehezítve a járást.
Előrehaladott esetekben lóláb (equin láb) alakulhat ki.
 A rheumatoid láb jellemzői:
◦ elülső talalgia az MCP arthritis következtében

18
 ◦ fájdalmas járás a talp gördülékenysége nélkül
◦ hallux valgus, „kalapács-ujj”, az ujjak fibularis deviációja és dorsalis subluxatiója – az MTP
ízületek subluxatiója és az ízfelszínek erosiója következtében.
◦ bőrkeményedések kialakulása a nyomásnak kitett területeken, a luxálódott metatarsusfejecsek
alatt
◦ a lábboltozat süllyedése
◦ SPA-tól eltérően a rheumatoid folyamat kevésbé érinti a Lisfranc (mediotarsalis) és Chopart
(tarsometatarsalis) ízületeket
2. Periarticularis megnyilvánulások:
 Tenosynovitisek – gyakoriak a kéz dorsalis felszínén, az extensor inak körül.
 Kéztő (carpalis) alagút syndroma - jellemzői: fájdalom és duzzanat az ököl elülső felszínén, a
n. medianus laesio jelei, pozitív Tinel-jel.
 Baker-cysta – a fossa popliteaban található synoviumsérv, amely köttetésben van a térdízülettel.
Rupturája vagy a fossa popliteaban elhelyezkedő vérerekre gyakorolt nyomása
pseudothromboflebitist vagy éppen mélyvénás thromboflebitist okozhat.
3. Izomérintettség – az izombiopszia lymphoplasmocytaris csomókat mutat ki az izom
kötőszövetében. Klinikailag myalgia és izomsorvadás jellemzi. A rheumatoid myopathiát el kell
különíteni a kortizon, az antimaláriás szerek valamint a D-penicillamin okozta myopathiáktól.

B. Általános tünetek – sápadtság, étvágytalanság, asthenia, fogyás. Kimutathatók minden RA-s

páciensnél, a betegség systemás jellegét tükrözve. A tünetek a betegség aktív periódusai során
fokozódnak, majd a remissziós időszakaszokban csökkenek.
Az anaemia gyulladásos jellegű, létrejöttében szerepet játszik:
- a microangiopathiás haemolyticus komponens
- a tápcsatorna rejtett, iatrogén vérzései
- a vas blokkolása a macrophagokban és a synovialis membránban. Erre utal a transzferin receptorok
sokasága a synovialis membránban.
- a TNF-α szint emelkedése a csontvelőben, mely gátló hatással van az erytroblastogenezisre. Ezt a
hatást semlegesíti az erytropoetin. Adása ellenjavallt SLE-ben!

C. Extraarticularis megnyilvánulások
Jelenlétük a lefolyás és a prognózis súlyosságát jelzi.

19
1. A betegek 20-30%-ánál a bőr alatt, az ízületek körül és a végtagok feszítő felszínén, a csontos alap
felett (könyök, sacrum, hajas fejbőr) rheumatoid csomók tapinthatók. Nagyságuk változó –
borsószemtől néhány centiméterig terjed, keményebb tapintatú, elmozdítható, fájdalmatlan képletek.
Nyomásnak és mikrotraumáknak kitett helyeken alakulnak ki, de megtalálhatók a pleurában, tüdőben,
szemben, idegrendszerben vagy szívben is. Jelenlétük összefügg az RF magas titerével, a gyulladásos
syndroma és az immunzavar intenzitásával, valamint a betegség erősen deformáló jellegével. A
rheumatoid csomók vasculitises megnyilvánulások.
2. A rheumatoid vasculitis az arteriolákat és a kisarteriákat érinti.
Kórbonctanilag kimutatható az esetek 25%-ában. Három formája ismeretes:
- acut necrotisáló arteritis – hasonló a PAN-ra (Küssmaul-Maier arteritis)
- subacut nem-necrotisáló arteritis – leggyakoribb forma
- obliteratív, fibrosus endarteritis – SSc-re jellemző
Az első két forma immunkomplex-mediált vasculitis - az erek falában Ig és komplement lerakódás
mutatható ki, míg a harmadik forma fibrosisra alapuló vasculitis. A rheumatoid vasculitis
összefüggésben van az RF titerével és a betegség súlyosságával. Klinikai megnyilvánulásai:
- polyneuritis
- Raynaud-syndroma
- digitalis microinfarctusok (köröm körüli és alatti valamint ujjbegyi infarctusok)
- bőrfekélyek, gangrénák
- myocardialis infarctus (coronaritis)
- intestinalis infarctus (mesenterialis vasculitis)
- agyi infarctus – kialakulásában, az agyi vasculitis mellett, szerepet játszik a kortikoterápia által
felgyorsított atherosclerosis is
- vese-infarctus (intrarenalis microangiopathia)
3. Perifériás idegrendszeri elváltozások
A rheumatoid polyneuritist el kell különíteni az alagút-syndromáktól. A polyneuritis két formája
ismeretes:
- szimmetrikus sensitiv polyneuritis – klinikailag fájdalom, zokni- vagy kesztyűszerű
paraesthesiák és hypoaesthesiák jellemzik, izomerőcsökkenés vagy amyotrophia nélkül.
Patogenezise ismeretlen, spontánul gyógyul.
- kevert polyneuritis vagy hyperalgiás multineuritis vagy mononeuritis multiplex – jellemző egy
vagy több végtag hypoaesthesiája, paralysise, reflexkieséssel és végtag-gangrénával. A pro ad
vitam prognózis rossz, agresszív CPH-s kezelést és végtag-amputációt igényel.

20
4. Polyadenopathia - jelen van az esetek 30%-ában, az axillaris és inquinalis nyirokcsomókat érinti. A
nyirokcsomók nem fájdalmasak, kemények, nagyságuk miatt gigantofollicularis lymphoma képét
kelthetik. A nyirokcsomó-biopszia follicularis hyperplasiát mutat. Splenomegalia a betegek 5%-ánál
található. Társulása RA-val és neutropeniával Felty-syndromaként ismert. A leucopenia-neutropenia
következtében nő a betegek fertőzési hajlama, ebből kifolyólag a fertőzések (pneumónia, furunculosis,
pielonephritis) a Felty-syndroma alkotóelemeivé váltak. A neutropenia kialakulásához hozzájárul a
polinukleáris sejtek lépbeli pusztulása, a medullaris produkció deficit és a polinukleáris sejtek
vascularis marginalizációjának fokozódása. Súlyos pancytopenia esetén indokolttá válik a
splenectomia. A Felty-syndroma klinikai képéhez hozzátartoznak a lábszárfekélyek, a lábszár alsó-
elülső harmadára lokalizált bőrpigmentációk, az általános polyadenopathia, fogyás, anaemia és a
thrombocytopenia. Többnyire súlyos, régi, erősen szeropozitív arthritisszel, ANA-val,
cryoglobulinaemiával és komplementszínt-csökkenéssel társul.
5. A pleuropulmonalis elváltozások – ritkák, férfiak esetén gyakoribbak.
Rheumatoid pleuritis – a folyadékgyülem savós-fibrines, rendszerint kétoldali, közepes mennyiségű.
Tünetei: pleuralis jellegű fájdalom, majd dyspnoe. A pleuralis folyadék exudatum (fehérjetartama
nagyobb, mint 3 g%), LDH és glukóz-szintje alacsony, ly és ragocytákat tartalmaz. Spontánul
felszívódik, és összenövések nélkül gyógyul.
A diffúz interstitialis fibrosis (DIF) a betegek 2%-át érinti. Tünetei: dyspnoe, köhögés, cyanosis,
dobverőujjak. A mellkas röntgenfelvételén kétoldali, inkább a bázisokat érintő reticulo-nodularis
árnyékok és néha „lépesméz-tüdő” figyelhető meg. A spirometria restriktív diszfunkciót mutat. Az
alveolocapillaris-blokk miatt, már korai stádiumban jelen vannak a gázak diffuziójának módosulása
következményes hypoxaemiával.
A pulmonalis csomók klinikailag gyakran tünetmentesek. A mellkas röntgenfelvételén 0,3-7 cm
nagyságú, kerek árnyékok formájában jelennek meg. Nagy méret esetén köhögést, haemoptoét
okozhatnak, erodálhatják a hörgőfalat vagy betörhetnek a pleura-űrben pneumothoraxot okozva.
Caplan-Colinet-syndroma = RA + silicosis. Elemei: szeropozitív RA-s beteg, siliciu-expozició
(szénbánya), 0,5-5 cm-es kerek, multiplex pulmonalis árnyékok a röntgenfelvételen, magas RF titer a
szérumban.
6. Cardialis megnyilvánulások – a betegek 35%-ánál vannak jelen.
A rheumatoid pericarditis a leggyakoribb cardialis megnyilvánulás. Tünetei: mellkasi fájdalom,
dyspnoe. Objektív jelek: cardiomegalia, pericardialis dörzszörej. Kiegészítő vizsgálatok: EKG,
röntgenvizsgálat, echocardiographia. Nagyon ritka a nagy mennyiségű folyadékgyülem, mely
tamponádhoz vezethet vagy a chronicus konstriktív pericarditis.

21
Rheumatoid csomók találhatók a szívizomban vagy a billentyűkön, mitralis / aorta insufficientiát vagy
av-blokkot okozva. A teljes av-blokk és a cardiomyopathia viszonylag ritka szövődmények, míg az
interstitialis myocarditis és a coronaritis valamivel gyakoribbak.
7. Szemészeti megnyilvánulások – gyakoriak RA-ban:
- episcleritis / scleritis – gyakran kétoldali, uveitisszel komplikálódva glaucoma kialakulásához
vezethet
- scleromalacia perforans – kialakulásáért az ínhártyában lokalizálódó rheumatoid csomó
necrosisa felelős, amely a szem perforációját okozza
- Sjögren-syndroma vagy sicca-syndroma – exocrinopathia, mely a nyál- és könnymirigyeket
érinti, xerostomiát és xerophtalmiát okozva. Pozitív Schirmer-teszt jellemzi. A száraz
keratoconjunctivitis idővel szaruhártyafekélyek kialakulásához vezethet. A Sjögren-syndroma
jelentkezhet, mint önálló betegség vagy társulhat bármelyik collagenosishoz. Egyes szerzők
szerint a neoplasiák humán modellje. Biológiai jellemzői: magas RF titer,
hypergammaglobulinaemia, ANA és nyálmirigy ellenes Att jelenléte.
8. A renalis megnyilvánulások későn jelentkeznek. A kezdeti stádiumokban megjelenő
elváltozásokért a gyógyszerek (phenylbutazon, arany-sók, fenacetin, naproxen) nephrotoxicitása, míg
előrehaladott stádiumokban a secundaer amyloidosis tehető felelőssé.
9. A secundaer amyloidosis megnyilvánulásai:
- alagút-syndromák: carpalis és tarsalis alagút syndromák
- macroglossia
- deltaizom pseudo-hypertrophia
- hepatosplenomegalia
- nephrosis-syndroma
A diagnózist a gingiva- vagy a rectum-biopszia Kongó-vörösfestése igazolja.
Kezelés:
- az AZA és a glukokortikoidkezelés leállítása
- az elektív kezelés beindítása: colchicin (fokozza az amyloid-ürítést) + dimetilsulfoxid 1g/nap
(gátolja szintézisét).

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
A. Hematológiai eltérések:

22
  gyulladásos típusú (normochrom, normocytaer) anaemia, nem reagál a vaskezelésre, de enyhül
az RA kedvező evolúciója során. Ezért a haemoglobin-koncentráció hasznos kritérium a
betegség evolúciójának meghatározásában (gyulladásos teszt).
 leucocytosis – fellángolások során, fertőzések esetén vagy kortikoterápia után. Kivételt képez a
Felty-syndroma, itt neutropeniával társuló leucopeniát találunk.
 thrombocytosis: gyulladásos teszt. Kivétel: Felty-syndroma.

B. Nemspecifikus gyulladásos syndroma

 VVTS:
- függ a gravitációtól, a plazma dielektromos állandójától, az erythrocyták formájától és számától
- nő az aszimmetrikus molekulák (immunglobulinok, fibrinogén) jelenléte esetén
- gyorsult az RA aktív szakaszai során, elérheti a 100mm/h értéket is.
 A CRP jelen van az RA aktív szakaszaiban, a májban szintetizálódik, hiányzik SLE-ben. A
VVTS-nél jobb gyulladási próba
 Fibrinogén (N: 250-450 mg%)
 Haptoglobin index (1,5-1,7U) – az α 2 -globulinok családjában tartozik.
 A szérumproteinek elektroforézise a globulinok, főleg a gammaglobulinok növekedését és az
albumin-szint csökkenését tükrözi, aktív szakaszokban pedig hyperα 2 -globulinaemiát találunk.
 Az immunelektroforézis poliklonális immunglobulin szaporulatot mutat.

C. Immunológiai eltérések
 A rheumatoid faktor (RF) a szérum euglobulin frakciójában található, 950-1 millió fajsúlyú IgM
típusú makroglobulin.
Jellemzői:
- közepes elektroforétikus mobilitás
- az immunelektroforézis jellegzetes kicsapódási ívet ad
- termostabilis
- az optimális biológiai aktivitását alkalikus közegben fejti ki, a savanyú pH inaktiválja
- biológiai tulajdonságai -20˚C foknál évekig konzerválhatók.
Az RF-t a plasmocyták termelik. Az IgM RF mellett, IgA és IgG típusú RF is kimutatható, ezek
egy anti-gammaglobulin antitest családot képeznek. Lényegében az RF egy módosult IgG molekula
Fc (karboxil-terminális) végének antigén-determinánsa ellen termelt autoAtt (IgG = autoantigén,

23
RF = IgG elleni autoantitest). Tehát, úgy az antigén, mint az autoantitest azonos szérumprotein-
családba tartoznak (immunglobulinok).
A szérumban elsőként az IgG típusú RF jelenik meg, mely a rheumatoid rozetta-teszttel
mutatható ki (immuncitoadherencia reakció). Korrelál a fájdalom intenzitásával és a VVTS
sebességével. Nagyon hasznos reakció a juvenilis polyarthritis diagnózisában.
Az IgM típusú RF (klasszikus RF) kimutatására agglutinációs reakciókat használnak. A
felnőttkori RA-ban elsőnek a Latex-reakció pozitiválódik, juvenilis formában a Waaler-Rose-
reakció. A Latex-reakció 1/40-es hígítás felett pozitív, míg a Waaler-Rose-reakció 1/32 felett. A
betegség korai stádiumaiban a klasszikus RF-nek nincs kórjelző jelentősége - gyakran a Latex- és a
Waaler-Rose-reakció negatív az első 6 hónapban. Jelenléte viszont prognosztikai jelentőséggel bír –
összefügg a betegség súlyosságával (erosiv, gyorsan progrediáló formák) és az extraarticularis
megnyilvánulásokkal (systemás vasculitis). Az agglutinációs reakciók pozitívak az összlakosság
3%-ában, míg időskorban elérhetik a 30%-ot.
A Latex-reakció pozitív lehet:
- reumatológiai betegségekben: SLE, PM / DM, SSc, Sharp-betegség, Sjögren-syndroma, PAN,
reumás láz
- hematológiai kórképek: leukaemia, lymphomák, myeloma multiplex, Waldenström-
macroglobulinaemia
- fertőző betegségek: TBC, lepra, hepatitis, influenza, más vírusfertőzések, pneumónia, luesz,
subacut bacterialis endocarditis, mononucleosis infectiosa
- pulmonalis betegségek: silicosis, asthma, chronicus bronchitis
- más betegségek: cirrhosis, sarcoidosis, neoplasiák, myocardialis infarctus, glomerulonephritis.
Az RF nagyon ritkán negativálódik, pl. gyógyszeres kezelés után (immunszuppresszív szerek,
aranysók, DPA, glukokortikoszteroidok) vagy monoarticularis formákban synoviortesis /
synovectomia után.
 Antinukleáris antitestek (ANA) a mag szerkezeti elemei ellen termelt Att. Indirekt
immunfluoreszcenciával négy típusú fluoreszcens mintázatot adnak:
- homogén fluoreszcenciát – az anti-DNS-hiszton, anti-dezoxiribonukleoprotein Att adják. Jelen
van az RA-s betegek 30%-ában súlyos, extraarticularis, SLE felé hajló formára vall
- foltos immunfluoreszcencia – a szolúbilis nukleáris (RNP, SS-A, SS-B, Sm) Ag ellen termelt
Att-t mutatja ki. Megtalálható: Sharp-betegségben, RA-ban, Sjögren-syndromában, SLE-ben,
SSc-ben.
- perifériás (gyűrűs) patternt – az anti-natív-dsDNS Att adják. SLE-re specifikus mintázat.

24
 - nukleoláris pattern – a nukleoláris RNS elleni Att jelenlétére vall, SSc-re jellemző mintázat.
 Antikeratin Att – specificitásuk nagyobb (44%), jelen vannak a szeronegatív formákban is. Az
egészséges egyének csupán 2%-nál találhatók. Kimutatásukra az egér-nyelőcső alsó harmadát
használják.
 Anti-RANA Att – EBV-vel fertőzött B-ly-ban jelennek meg, specificitásuk 90%-os.
 Antiperinukleáris Att – főleg juvenilis RA-ra jellemzőek.
 Anti CCP Att – diagnosztikai és prognosztikai értékűk van, szenzitivitásuk 70%, specificitásuk
95%
 β 2 -μglobulin:
- párhuzamosan nő a hisztidin-szint csökkenésével
- fordítottan arányos a C3 és C4 komplement frakciókkal
- nő a betegség fellángolása előtt
- az SF-ben nagyobb koncentrációban van jelen, mint a szérumban.
 LE-sejtek – kimutathatók az esetek 5-10%-ában, jelentőségük az ANA-val azonos.
 A komplement-szint – normális a szérumban, csökkent az SF-ben. A Ct és a C3 frakció
csökkenése a szérumban súlyos evolúciót tükröz, vasculitisszel és vese-laesiókkal.

D. A synovialis folyadék (SF) vizsgálata – diagnosztikai értéke van, lehetővé téve ugyanakkor a
terápiás válasz követését. A synovium B-sejtjei termelik, szerepe a porc táplálása és bevonása. A
punkció az aszepszis és antiszepszis szabályai betartása mellett végezhető. A folyadékot heparinos
kémcsőben vagy üveggyöngyre csapolják (a térd vagy a váll ízületből 0,5-1,5 ml-t), tilos lecsapolni
a teljes folyadék mennyiséget - 40-50 ml.
a) Makroszkópos vizsgálat
- Színe: szalmasárga; RA-ban sárgás-zöld, chondrocalcinosisban piros, posttraumás esetekben
véres
- Az SF áttetsző. A zavarosság foka a gyulladásos folyamatot tükrözi:
◦ homályos: kristályindukált arthritisekben
◦ homályos, zavaros: TBC-ben
◦ áttetsző vagy zavaros: RA-ban, spontánul koagulál
◦ zavaros-gennyes: szeptikus arthritisben
b) Fiziko-kémiai vizsgálatok

25
 - Gyulladás esetén a pH csökken (N = 7,4). A synovialis membránban, mint más szövetekben is,
a gyulladásos folyamat fokozza a helyi oxigén-fogyasztást, relatív hypoxiához vezet,
következményes anaerob glikolizissel és fokozott tejsavtermeléssel.
- Normális viszonyok között az SF nehezen folyik (nyúlósan csepegő). Gyulladásban, így RA-
ban is a viszkozitása csökken. Ezt részben a hialuronsav koncentrációjának csökkenése és
depolimerizálása magyarázza, részben pedig a MPS polimerizációjának csökkenése. Ugyancsak
az SF hialuronsav-tartalmát tükrözi a mucin-próba: ecetsav hozzáadásra nem szétrázható
csapadék jön létre. RA-ban az SF felzavarodik, jellegzetes csapadék képeződés nélkül.
c) Citomorfológiai vizsgálatok
- Sejtszámolás Bürger-Türk kamrával: N <200 sejt/ml
◦ arthrosisban: 1000-2000 sejt/ml
◦ SPA-ban: 1000-9000 között (6000 körül)
◦ köszvényben: 1000-35000 (átlagban 10000) sejt/ml
◦ RA-ban: 1000-40000 sejt/ml
◦ szeptikus arthritisben: 70000-80000 között ingadozik
- Mikroszkópos vizsgálat tárgylemezen - centrifugálás után, köszvényben mononátrium-urát míg
álköszvényben Ca-pirofoszfát-dihidrát mutatható ki.
- Immerziós mikroszkóppal, Türk-oldatot használva, ragocyták figyelhetők meg az SF-ben.
Elsőként Delbarré mutatta ki 1966-ban. A ragocyták vakuolizált granulocyták, szőlőmagszerű,
szürkés, zöldes vagy ragyogó-fehér citoplazma-zárványokkal, melyek koszorúszerűen vagy
szederformában helyezkednek el. Ezekben IgM-et tartalmazó IK találhatók, melyek fagocitózis
útján kerültek a citoplazmában. A jelenség kimutatható in vitro is, ha egészséges személyektől
származó granulocytákat IK-t tartalmazó szérummal inkubálnak.
A ragocyták jelenléte helyi gyulladást jelez, kizárva a synovium traumás vagy
arthrosisos érintettségét. Nincs RA-ra specifikus értéke, 10%-nál kisebb koncentrációban
megtalálható SLE-ben, SPA-ban, Reiter-syndromában vagy arthritis psoriaticában is. RA-ban a
sejtállomány több mint 5-10%-át képezik (10-20%), számuk összefügg a betegség régiségével,
a leucocyták számával, emelkedett RF titerrel, fokozott savanyú foszfatáz aktivitással és
alacsony komplement-szinttel.
- May-Grünwald-Giemsaval festett kenetek vizsgálata

26
 RA-ban a sejtek 70%-át a granulocyták képezik, töredezett sejtmaggal és törékeny
sejtmembránnal (degenerációs jelek). A granulocyták mellett kis lymphocyták (7%-ban) és
monocyták találhatók, ez utóbbiak bőséges citoplazmával és vese alakú sejtmaggal.
d) Az SF biokémiai és enzimatikus vizsgálata
- A glukóz a vércukorszinttel egyenlő vagy annál valamivel alacsonyabb. A gyulladásos
folyamatok során, az SF-ben lezajló anaerob és aerob glikolizis következtében, a glukóz-színt
csökken (10-60mg%).
- A lipid-frakciók a gyulladással párhuzamosan nőnek, emelkedik a koleszterin-, triglicerid- és a
lipoproteinszint.
- Nő az SF enzimaktivitása, mely fenntartja a gyulladásos folyamatot és a szöveti károsodásért
felelős. Emelkedik az LDH és a savanyú foszfatáz, ez utóbbi leucocytosissal és ragocytosissal
társulva.
- Az SF fehérjemennyisége az érpermeabilitástól és a synoviocyták kiválasztó tevékenységétől
függ. Normális körülmények között nagy fajsúlyú fehérjék nem találhatók az SF-ben. RA-ban
fokozódik a hajszálerek permeabilitása, csökken a resorbciós kapacitásuk, mely lehetővé teszi a
nagy fajsúlyú fehérjék bejutását az SF-be és innen vissza a vérbe. Nő az SF összfehérje tartalma
(1,5-2,5g%-tól 3,6g%-ig), csökken az albuminszínt, emelkedik az α 2 -globulin-, a γ-globulin-, a
β 2 -μglobulin-, haptoglobin-, fibrinogén-, transzferin-, ceruloplasmin- és az orozomukoidszínt.
- Az SF Ig-szintje meghaladja az Ig szérumkoncentrációját. Az IgM jelenléte fontos elkülönítő
kritérium a rheumatoid és nem rheumatoid exudátum között.
- A CRP jelen van az SF-ben is.
e) Immunológiai vizsgálatok
- Az RF kimutatása azonos módszerekkel történik – Latex- és Waaler-Rose-reakciók. A
szeronegatív formák 15%-ában az RF pozitív az SF-ben, bizonyítva az RF helyi termelését.
Szoros kapcsolat van az RF-titere, a leucocyta-szám és a ragocyták jelenléte között.
- ANA – jelen lehetnek az SF-ben, többségük IgM, a maradék IgG típusú.
- Az SF-ben a komplement az Ag-Att komplexekhez kötődik és ezáltal titere csökken.
N: a haemolyticus összkomplement szint 18-25 az SF-ben, 45-50 UH/50 a szérumban
RA-ban: 0-19 UH/50 (7-8) az SF-ben, úgy a szeropozitív mint a szeronegatív formákban is.
A rheumatoid SF minimális kritériumai:
- az RF jelenléte
- ragocytosis (> 5-10%)
- csökkent viszkozitás

27
 - 3000/mm3 feletti sejtszám, 50%-ot meghaladó granulocytákkal
Ezek a kritériumok főleg a mono- vagy oligoarthritisek differenciáldiagnózisában hasznosak.

E. Synovium-biopsziát - műtét vagy arthroscopia során végzik Polley-Byckel tűvel. Lehetővé teszi a
synovium szövettani vizsgálatát.

RÖNTGENVIZSGÁLAT
Az első elváltozások a kezek és lábak összehasonlító A-P irányú röntgenfelvételein láthatók.
Segítséget nyújtanak a diagnózis felállításában és a terápiás válasz követésében.
Az RA Steinbrocker szerinti stádiumai (1949):
I. stádium (korai):
- lágyrészkiszélesedés
- juxtaarticularis „sávos” osteoporosis
II. stádium (mérsékelt):
- a juxtaarticularis osteoporosis fokozódik, geodák jelennek meg
- az ízületi rés beszűkül – a porc proteoglikán mennyisége csökken, ennek következtében a porc
dehidratálódik, magassága csökken
- csont-erosiók – az RA-ra jellegzetes marginális erosiók az esetek 60-70%-ában a betegség
első két évében alakulnak ki. Az első erosiók az V. MT fejecsén, a processus styloideus
ulnaen és a sajkacsont nyakán jelennek meg. Utólag az MCP és PIP ízületeket alkotó
csontvégek csipkés bemetszése is megfigyelhető.
III. stádium (súlyos):
- ízületi deformitások, subluxatiók – az ín és szalag szakadások, az erosiók, az ízületi tok
zsugorodása és a periarticularis izomsorvadás következtében
IV. stádium (terminális):
- az előző elváltozásokhoz fibrosus majd csontos ankylosis társul, ennek következtében a
kéztőcsontok fentről-lefelé összenyomott tömbé alakulnak
Gyulladásos típusú coxalgia esetén indokolt elvégezni a coxofemoralis röntgenfelvételt a
coxitis kizárása gyanánt. Coxitis esetén az ízületi rés teljesen beszűkül, subchondralis csipkés erosiók,
majd a combcsontfej részleges lízise figyelhető meg. Az incipiens coxitis kimutatására MR-vizsgálatot
használnak.

28
 Fejfájás, szédülés, nyelési zavarok esetén, az atlantoaxialis subluxatio kizárása gyanánt,
kötelező elvégezni a funkcionális (flectált nyaki gerinc oldalirányú) röntgenfelvételt vagy az MR-
vagy mielo-CT- vizsgálatot.
A vállröntgenfelvételén a humerus fej ascendálása és a lapocka anatómiai nyakának erosiója
látható.
A térdnél az ízületi rés egyenletes beszűkülése, diffúz osteoporosis és marginális erosiók
figyelhetők meg.
A mellkas-röntgenfelvétel segítségével kimutatható a rheumatoid tüdő, a pleuralis és a 30 ml-t
meghaladó pericardialis gyülem. Kötelező kivizsgálás a biológiai terápia bevezetése előtt, a szekeláris
vagy aktív TBC kizárása céljából.
A 30 ml alatti pericardialis gyülemet az echógráfia mutatja ki. A fossa popliteában megjelenő
Baker-cysta UH-vizsgálattal mutatható ki.
Tc-mal vagy újabban indiummal végzett egésztest-szcintigráfia kimutatja a synovitist már a
klinikai megnyilvánulások megjelenése előtt.
A kontrasztanyagos arthrográfia illetve a pneumoarthrográfia fontos elemeket nyújt a térd,
CF és SH ízületek vizsgálatában.

DIAGNÓZIS
AZ RA ARA (American Rheumatism Association) módosított kritériumai (1987):
1. hatvan percnél tovább tartó reggeli ízületi merevség
2. legalább 3 ízület arthritise, melyet az orvos észlel (a lehetséges 14 ízület a következő: PIP,
MCP, csukló, könyök, térd, TT, MTP jobb és baloldalon)
3. a kéz ízületeinek gyulladása (legalább egy a PIP, MCP vagy csukló ízületek közül)
4. a 2. pontnál felsorolt ízületek szimmetrikus gyulladás
5. az orvos által észlelt rheumatoid csomók
6. RF jelenléte a szérumban
7. radiológiai jelek: erosiók vagy juxtaarticularis osteoporosis a kezek összehasonlító
röntgenfelvételén
Négy kritérium megléte RA-t jelent. Az első négy kritérium mindegyike csak akkor értékelhető,
ha legalább 6 héten keresztül jelen van.
Szenzitivitása 91-94%, specificitása 89%.

Steinbrocker-féle anatómiai stádiumok:

29
 I. stádium (korai): roncsoló laesiók nélkül a röntgenfelvételen
II. stádium (mérsékelt): deformitás nélkül
III. stádium (súlyos): ankylosis nélkül
IV. stádium (terminális): ankylosissal

Steinbrocker-féle funkcionális stádiumok:

I. a beteg mindennapi tevékenységét minden nehézség nélkül elvégzi
II. az élettevékenység fájdalommal és mozgáskorlátozottsággal elvégezhető
III. a tevékenység limitált, de önellátásra még képes
IV. tolószékhez, ágyhoz kötött, önellátásra képtelen

KLINIKAI FORMÁK
1. Szeropozitív vagy szeronegatív RA - a szérumbeli RF jelenléte vagy hiánya szerint
2. RA férfiak esetén – jellegzetes klinikai képet mutat. Gyakori az alsó végtagokat érintő
aszimmetrikus kezdet és a CF ízület korai érintése. Olykor az arthritisek reumás lázra emlékeztető,
migráló jelleget öltenek. Főleg a nagy ízületeket érintik, a deformitások enyhék és későiek. A
kórképet diabetes mellitusra és sclerodermára emlékeztető acrosympatosisos megnyilvánulások
uralják. A nőket érintő RA-tól eltérően, férfiak esetén az általános állapot jobb és a betegség
kevésbé invalidáló.
3. Juvenilis RA – 16 év előtt megjelenő forma.
4. Polyhydartrodialis forma – bőséges synovialis folyadékkal, súlyos radiológiai elváltozások nélkül.
5. Osteolyticus forma – itt a csont-destrukciók dominálnak.
6. Acrosympatosisos forma – algodystrophiára emlékeztet, előtérben a neurovegetatív elváltozások
állnak.
7. RA hematológiai megnyilvánulásokkal – súlyos anaemia, adenosplenomegalia hyperspleniával
vagy nélküle. A splenectomia nem állítja le az RA kórlefolyását, de Felty-kór esetén megoldja a
hyperspleniát.
8. RA szemészeti megnyilvánulással – szemfájdalom, látáscsökkenés. Az iritis kezelés nélkül,
cataracta illetve glaucoma kialakulásához vezet. A kortizonos iritis enyhébb lefolyású.
9. Sjögren-syndromával társuló RA – keratoconjunctivitis sicca, pozitív Schirmer teszt, az összes
nyálkahártyák szárazsága.

30
 10. RA szív (ritka) és pleuropulmonalis megnyilvánulással – pleuritis, DIF, restriktív diszfunkció,
rheumatoid csomók a tüdő-parenchimában. Caplan-syndroma = nodularis silicosis + RA (Erastmus-
syndroma = silicosis + SSc)
11. RA amyloidosissal – hepatosplenomegalia, renalis és intestinalis érintettség.
12. Malignus forma, systemás vasculitisszel – A klinikai képet a kis és közepes artériákat érintő
vasculitis megnyilvánulásai dominálják (neuritis, radialis, cubitalis, NSPE paresisek, mononeuritis
multiplex, ischaemiás zavarok, bőr és zsigeri gangrénák). Biológiailag: igen kifejezett
nemspecifikus gyulladásos syndroma, magas titerű KIK és RF titer, csökkent szérum komplement-
szint és ANA homogén fluoreszcenciával. Korrelál az RA fennállásával és súlyosságával.
13. Terminális stádiumú RA – néha a rheumatoid folyamat stabilizálódik, kialakítva a heges stádiumot
deformált, roncsolt ízületekkel, melyhez hozzáadódnak a degeneratív, arthrosisos folyamat
megnyilvánulásai. Az ízületi fájdalmak mechanikus jelleget nyernek, az általános állapot javul, nő
az étvágy és a beteg testsúlya, fokozva ezáltal is a mozgáskorlátozottságot. Az RA okozta
rokkantság ágyhoz köti a beteget és önellátásra képtelenné teszi. Az alsó végtag flexióban, míg a
felső végtag addukcióban, flexióban és belső rotációban rögzül. Gyakran a terminális RA kórképét
a mozgásszervi elváltozások mellett, az amyloidosis klinikai jelei uralják.

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS
I. A KORAI RA DIFFERENCIÁL DIAGNÓZISA
A betegség korai szakaszában klinikailag a kis ízületeket érintő szimmetrikus oligo vagy
polyarthritis van jelen. Biológiailag egy nemspecifikus mesenchymalis gyulladásos syndroma jellemzi,
az RF pozitiv vagy negativ.
1. Spondylitis ankylopoetica (SPA) – perifériás és generalizált forma
Az esetek 20%-ában perifériásan kezdődik, az alsó végtagok és/vagy a kéztő ízületeit érinti, olykor
lázas polyarthritis képét hozza létre. Jelen vannak azonban az alsó lumbalis részre lokalizált
fájdalmak, a váltakozó ischialgia, az SI ízületek érintettsége (radiológiailag), a beszűkült légzési
kitérés és a HLA-B27 fenotípus. A betegség többnyire a fiatal férfiakat érinti és jól reagál a
phenylbutazonos kezelésre.
2. Arthritis psoriatica - bőrkiütés, DIF érintettség, dactylitis, onycholysis és az RF hiánya jellemzi. A
perifériás formában a HLA-B38, míg az axiális formában a HLA-B27 fenotípus van jelen. A HLA-
B13 és a HLA-B17 a psoriasis vulgarisra jellemző. A fenotípus meghatározása főleg az arthritis
psoriatica sine psoriasis esetekben fontos. Jól reagál az MTX kezelésre.
3. Enteropathiás spondarthritisek

31
 a) Colitis ulcerosa, Crohn-betegség (ileitis regionalis) – hasmenés, jobb csípőárokban lokalizált
fájdalom, térdet, bokát és csuklót érintő aszimmetrikus, spontán remissziót mutató, hullámzó
lefolyású oligoarthritis jellemzi.
b) Whipple-kór (intestinalis lipodystrophia) az alsó végtagok nagy ízületeit érintő, szabálytalan
időszakokban jelentkező, teljes gyógyulást mutató arthritis jellemzi. Az SF PAS pozitív
histiocytákat tartalmaz, melyek a lamina propriában is megtalálhatók. Gyakran az arthritis
megelőzi a hasmenést és a steatorrhoeát. Viszonylag rossz általános állapot, láz,
testsúlycsökkenés, adenopathia, bőrpigmentációk és alacsony vérnyomás értékek jellemzik.
4. Periodikus, intermittens syndromák
a) Intermittens hydarthrosis – nőket érintő, 7-28 napos szabályos időszakokban jelentkező
monoarthritis (térd). A VVTS normális.
b) Palindrom rheumatismus – hirtelen kezdetű, szabálytalan időszakokban ismétlődő acut
polysynovitis képét ölti, mely egyaránt érinti a kis és nagy ízületeket. A betegség súlyos
formáiban a VVTS gyorsult. A palindrom rheumatismustól eltérően, az RA időszakos formája
mindig ugyanazokat az ízületeket érinti, a fellángolások gyakoribbak, a gyógyulás nem teljes
(fennmaradnak a helyi és általános tünetek).
c) Mediterrán láz (periodikus betegség) – aszimmetrikus arthritis (TT, térd, CF, RC),
izomkontraktúrák, mozgáskorlátozottság, pseudo-maláriás láz, polyserositis, bőrkiütés és
amyloidosis jellemzik. Ugyancsak jellemző az etiocholanolon jelenléte a vizeletben és az
epesavak felszaporodása a vérplazmában. Gyermekkorban kezdődik, gyakoribb a zsidó illetve a
mediterrán lakosság körében, családi halmozódást és intermittens lefolyást mutat. A Colchicin
kezelés hatásos.
d) Polychondritis recidivans – aszimmetrikus „rheumatoid” oligoarthritis, mely megelőzi a
chondritist, az episcleritist és a zsigeri megnyilvánulásokat.
5. Systemás lupus erythematosus (SLE) – kis ízületeket érintő, tökéletesen szimmetrikus (Wendt-féle
riasztó szimmetria), exudatív, nem deformáns, recidiváló acut vagy subacut polyarthritis jellemzi,
melyhez az ínhüvelyek gyulladása társul. Fiatal nőket érintő betegség, subfebrilitas vagy láz
kíséretében megjelenő sokszor aszimptomatikus zsigeri érintettséggel, alopeciával,
polyserositisszel, fotoszenzitívitással, jellegzetes bőrelváltozásokkal, gyógyszeres allergiákkal,
fertőzésekre fokozott fogékonysággal, kognitív- és személyiségzavarokkal. Biológiailag
haemolyticus anaemia, leucopenia lymphopeniával, idiopathiás thrombocytopeniás purpura, LE
sejtek, anti-dsDNS Att, szérum komplement-szint csökkenés, vesefunkció romlás, álpozitív
Wasserman teszt, gyorsult VVTS és negatív CRP jellemzi.

32
6. Raynaud-syndroma – az esetek 80%-ában az SSc előjele, a kéz kis ízületeit érinti, csomók és
tendinitiszek megjelenésével. Kötelező a spirometria, a nyelőcső báriumos röntgenvizsgálata és a
bőrbiopszia elvégzése.
7. Panarteritis nodosa (PAN) – félheveny, nem deformáns polyarthritis lázzal, polyneuropathiával,
koszorúsér és renalis vasculitisszel. Néha mindkét betegség (PAN és RA) tünetegyüttese jelen lehet
Sharp betegség keretén belül.
8. Polymyalgia rheumatica (óriássejtes vasculitis) – szimmetrikus polyarthritisszel járhat, melyhez az
övizomzat astheniája és fájdalmas merevsége, a nyelv és rágóizmok claudicatiója, látászavarok,
fejfájás, láz és gyorsult VVTS társul. A betegség családi halmozódást mutat. A szcintigráfia
csökkent intenzivitású synovitist mutat. „Anarthrises rheumatoid betegség” néven is ismeret.
Kezelés: Prednison min. 10mg/nap a VVTS normalizálódásáig.
9. Kevert kötőszöveti betegség (Sharp betegség) – elemei: Raynaud-syndroma, polyarthritis,
sclerodactylia és myositis. Jellemző az anti-U1-RNP Att jelenléte, foltos immunfluoreszcenciával.
10. Feltehetőleg fertőzéses eredetű arthritisek – ízületi szóródás következtében (a csontvelőből az
epifízisen keresztül az SF-ben) vagy különböző fertőző ágensekre adott ízületi immunreakciók
keretén belül jönnek létre.
a) Reumás láz – lázzal társuló, nagy ízületeket érintő, migráló polyarthritis. Fiataloknál
jelentkezik, Streptococcus angina után. Cardialis megnyilvánulásokkal (klinikai és EKG),
erythema marginatummal, choreával, Meynet csomókkal és nagyon magas ASLO szinttel
társul. Az ASLO szint magas lehet juvenilis RA-ban is, itt azonban a kéz kis ízületei vannak
érintve. A magas ASLO szint ízületi megnyilvánulások nélkül egyszerű strepto-allergia és nem
igényel kezelést. A reumás láz Jaccoud-féle fibrosus chronicus reumatizmus felé evoluálhat.
A reumás láztól eltérően, az RA kezdete kevésbé hirtelen, a polyarthritis fix, szimmetrikus és
reggeli merevséggel társul.
b) Posztanginás Streptococcus rheumatismus – Streptococcus angina után 2-3 hétre jelentkező, a
kéz- és lábtő ízületeit érintő oligoarthritis. Biológiai képe a reumás lázéval azonos.
c) Ravault-Vignon-féle subacut rheumatismus – az alsó végtagok ízületeit érintő, fix, hónapokig
fennálló, heveny vagy félheveny arthritis; nem kötelező a megelőző angina jelenléte.
Ez utóbbi két betegségre - a reumás láz atípusos formáira, a valvulopathia késői megjelenése
jellemző.
d) Subacut bacterialis endocarditis (Osler) – jellemzői a hosszú ideig fennálló ízületi duzzanat,
pozitív Latex teszttel vagy nélküle, valvulopathia, láz, splenomegalia, mikroszkopikus
haematuria, az ujjak paroxizmális haematomája és ál-panaritium. A felsoroltakhoz purpura,

33
 anaemia, Streptococcus viridansra vagy más ágensre pozitív hemokultúrák társulnak. Az
arthritis a synoviumban lerakódott IK következménye (III. típusú mechanizmus).
e) Rheumatoid purpura – lázas megbetegedés urticariform kiütésekkel, nyálkahártya-vérzésekkel,
acut arthritisszel és glomerulonephritisszel. Kötelező elkülöníteni a juvenilis RA systemás
formájától.
f) Reiter-syndroma (oculo-uretro-synovialis syndroma) – az alsó végtagokat és a kéz kis ízületeit
érintő aszimmetrikus oligoarthritis. HLA-B27 fenotípusú fiatal férfiaknál jelentkezik és subacut
uretro-prostatitisszel társul. Az uretralis raclatumból készült Giemsa keneten az uretralis sejtek
bíborvörös (vírus) zárványokat tartalmaznak (Pekin sejtek, jelen vannak az SF-ben is).
g) Polyarthritis gonococcica / Gonococcus polyarthritis – Gonococcus uretritis után 14 napra
megjelenő aszimmetrikus, migráló polyarthritis, mely monoarthritisszé alakul. Jellemző az V.
ujj feszítőjének tenosynovitise és gyakori az V. MCP ízület arthritise. A Gonococcus
kimutatható a vesicularis bőr-laesiókból, az SF-ből (+ alacsony tejsav-szint), vérből és a
cervicalis illetve uretralis raclatumból.
h) Lueszes polyarthritis – a reumás lázhoz hasonló. A fertőzést követően későn jelentkezik a bőr-
és nyálkahártya elváltozások szakaszában. A diagnózist a Wasserman teszt és a VDRL
pozitivitása, illteve a fajlagos immunfluoreszcencia igazolja.
i) AIDS – gyakori a térd arthritise lázas kontextusban, rebellis hasmenéssel, polyadenopathiával
és erősen gyorsult VVTS. A diagnózist az anamnézis és a pozitív HIV szerológia igazolja.
j) Behçet-kór – hullámzó (fluxionáris) lefolyású, térdet, bokát érintő, aszimmetrikus oligoarthritis,
melyhez rekurrens száj- és genitalis fekélyek (bipoláris aphtosis), acut elülső uveitis, sacroileitis
(HLA-B27) és sokszínű idegrendszeri és cardiovascularis megnyilvánulások társulnak.
Patognomikus a patergia teszt és a thrombocyta szatellitózis. Giemsa festéssel az SF-ből és
nyálkahártya-váladékból készült kenetekben vírus zárványokat tartalmazó sejtek figyelhetők
meg. Elektív gyógyszer a Chlorambucil, napi 0,1mg/kg adagolásban.
k) Vírus hepatitis – RA-ra emlékeztető képpel kezdődhet, mely akár 3 hónapig is fennmaradhat.
Pozitív HBs antigén és a májenzimek emelkedése jellemzi. A polyarthritis a hepatitis
kórlefolyásával párhuzamosan visszafejlődik.
l) Brucellosis – az alsó végtagok nagy ízületeit érinti és leucopeniával társul. A diagnózis a
pozitív hemokultúrák és a 10 nap alatt kétszer pozitív Wright reakció alapján állítható fel. Az
állattenyésztők sorában gyakoribb, Tetraciklinre jól reagál.
m) Rubeola – kis ízületeket érintő, micropolyadenopathiával, maculo-papulosus kiütésekkel és
leucopeniával járó betegség.

34
 n) Pyogen arthritisek – fertőző góc jelenlétében kialakuló, kezdetben vándorló jellegű arthritis.
Gyorsult VVTS és fokozott leucocytosis jellemzi. A hidegrázással társuló láz, a vérből és az
SF-ből nyert pozitív kultúrák és az SF 100000-t meghaladó cellularitása fontos elemek a
diagnózis felállításában. Jellemző az antibiotikumokra adott kedvező válasz.
o) Izületi TBC – a nyálkatömlőket (bursákat) és ínakat érinti, dactylitist hozva létre. Gyakran a
primaer góc nem mutatható ki. A negatív tuberkulin-bőrpróba kizárja az ízületi TBC gyanúját.
A bK tenyésztés pozitív az SF-ből és a tengerimalacba való oltás során. A synovialis membrán
biopszia centrális sajtosodást és óriássejteket mutat. A specifikus TBC arthritis helyi
adenopathiával és periarticularis amyotrophiával társul (a három „a”). A Poncet-kór TBC
fertőzés okozta reaktív polyarthritis.
11. Degeneratív és metabolikus arthropathiák
a) Polyarthrosis – a Kellgren-Moore primaer, generalizált arthrosis gyakoribb a nők esetén, a
hüvelykujj és a DIP ízületeket érinti és rövid időtartalmú (< 15 perc) reggeli merevséggel társul.
Az aktív szakaszokban mind az 5 gyulladási jel megtalálható. A fájdalom regresszív, a
prehenziós erő megtartott minimális mozgáskorlátozottsággal. Nem érinti az MCP és RC
ízületeket. Arthrosisos csomók találhatók a DIP (Heberden) és a PIP (Bouchard) ízületek feszítő
felszínein. A VVTS nem módosul, az RF nincs jelen. A röntgenfelvételen juxtaarticularis
hiperproduktív csontelváltozások (osteophyták, osteosclerosis) találhatók.
b) Köszvény (arthritis urica) – az esetek 5%-ában polyarticularis képet ölt, RA-t utánozva. Főleg
férfiakat érintő betegség. Aszimmetrikusan, az alsó végtag ízületeit érinti (I. MTP arthritis =
podagra), acut krízisekben jelentkezik, lázzal és leucocytosissal társul. Az SF tűszerű
mononátrium-urát kristályokat tartalmaz. A köszvényes krízisben az uricaemia gyakran
normális vagy éppen csökkent.
c) Chondrocalcinosis – idős nőknél jelentkező, a térdet és az MCP ízületeket érintő betegség.
Kezdete gyakran heveny vagy félheveny, álköszvény vagy pseudorheumatoid képet öltve. A
Ca-pirofoszfát-dihidrát kristályok lerakódnak a hyalin és rostos porcban, illetve az ízületi
szalagokban (a kéztő háromszögű és anuláris szalagjában), ez utóbbi esetben alagút syndromát
hoz létre. Gyakran társul hyperparathyreosissal, hemochromatosissal (az MCP ízületeket
érintve), diabetes mellitusszal, ugyanakkor - akárcsak a köszvény – paraneoplasiás
megnyilvánulás lehet. A röntgenképen a Ca-pirofoszfát lerakódások vékony ceruzavonásszerű
árnyékokat adnak. Az SF piros, négyszögletű Ca-pirofoszfát kristályokat tartalmaz.
d) Hidroxiapatit arthropathia – Amor-kór – RA-hoz hasonló periarticularis duzzanatokat hoz
létre az ujjakon. Az SF kristályvizsgálata tisztázza a diagnózist.

35
12. Sarcoidosis – a Coombs-féle osztályozás szerint IV. típusú mechanizmuson alapszik. Elhúzódó,
merevséggel járó, subacut vagy chronicus polyarthritis vagy néha polydactylitis (nodularis) képet
ölt. Splenomegaliával, erythema nodosummal és rheumatoid csomókra emlékeztető, Darier-Roussy
csomókkal társul. Az RF jelen lehet a szérumban. A diagnózis a következő elemeken alapszik:
hilaris adenopathia, negatív tuberkulin-bőrpróba, pozitív Kweim teszt, tipikus szövettani kép -
epiteloid csomók centrális sajtosodás nélkül a synovialis membránban, a Darier csomókban és a
nyirokcsomókban. Kezelés: kortikoszteroid + tuberkulosztatikumok, szükség esetén MTX.
13. Agammaglobulinaemia – kezdeti stádiuma RA-hoz hasonlíthat. A klinikai képet az acut
polyarthritis, az aszimmetrikus tenosynovitisek és a gyakori fertőzések dominálják. A VVTS
normális/csökkent, hiányzik az RF és az osteoporosis. Néha szeronegatív RA klinikai és biológiai
képét alakítja ki.
14. Hypertrophiás osteoarthropathia (Pierre-Marie betegség) – a szimmetrikus polyarthritis mellett a
dobverőujjak jellemzik. A röntgenvizsgálat periostosist és a kiindulási tüdő carcinoma jeleit
mutatja.
15. Izületi osteochondromatosis
16. Villonodularis synovitis
Ritka
17. Myeloma multiplex, leukaemia betegségek.
18. Osteoid osteoma
19. Primaer amyloidosis
A primaer amyloidosis szimmetrikus polyarthritisként nyilvánul meg, kéztő alagút syndromával
vagy nélküle. A diagnózis a macroglossia, a deltoid pseudo-hypertrophia, a ligneus (faszerű)
bőrlerakódások és a nephrosis syndroma jelenlétén alapszik. A synovium biopszia amyloid arthritist
mutat ki, Kongó-vörösfestéssel pedig maradandó elszíneződés nyerhető. A secundaer amyloidosis a
juvenilis vagy a felnőttkori RA végső fázisaiban jelentkezik máj, lép és veseérintettséggel.
20. Multicentrikus reticulohistiocytosis (lipoid dermoarthritis) – fiatal felnőtteket érintő, ritka
betegség. RA-hoz hasonló roncsoló polyarthritis jellemzi, szubkután csomókkal, myositisszel,
xanthomatosissal, adenopathiával, lázzal és rossz általános állapottal. A xanthomák a tüdőben
és/vagy a gátorban is megtalálhatók. A diagnózist a csomók, nyirokcsomók és a synovium
kórszövettani vizsgálata biztosítja (lipideket tartalmazó, vakuólákkal teli óriássejtek; fibrines
lerakódások; sclerosis).
21. Algodystrophia (I. meleg, gyulladásos stádium) – nagyon ritkán az algodystrophia plurifocalis.
Okai: érkárosodással társuló traumák, neurológiai betegségek (KIR és gerincvelő laesiók, perifériás
idegsérülések), cardiovascularis betegségek, arthritis, TBC, anyagcsere betegségek. Klinikailag, az

36
 érintett végtag distalis részére lokalizált fájdalom és nyomásérzékenység, duzzanat, bőrtől-csontig
minden struktúrát érintő vasomotoros és trophicus elváltozások jellemzik. Az alsó végtag
algodystrophiája oligoarticularis RA-t utánozhat. Fontos megjegyezni, hogy az RA kis hányada
algodytrophiás képpel kezdődhet.
22. Psychalgiák – pszichogén rheumatismus – jellemzői: a synovitis és myositis objektív jeleinek
hiánya, a fizikális vizsgálattal aránytalan mozgáskorlátozottság, izomfájdalom, a biológiai
elváltozások hiánya, neurotikus háttér: fejfájás, álmatlanság, szorongás, reggeli asthenia. A beteg
színesen adja elő panaszait, gyakran eltérő módon.

II. A KIALAKULT RA DIFFERENCIÁL DIAGNÓZISA

A malignus RA sajátosságai: erősen deformáló, elhúzódó lefolyású polyarthritis extraarticularis
megnyilvánulásokkal (rheumatoid csomók, zsigeri érintettség, IK mediált vasculitis). A
veseérintettség enyhe és késői. Labor: igen kifejezett nemspecifikus gyulladásos syndroma, magas
titerű KIK és IgM típusú RF szint, ANA és csökkent szérum komplement-szint. Általában
kortikodependens formák. Korrelál az RA fennállásával és súlyosságával.
A Felty-syndroma elhúzódó lefolyású, erősen deformáló, szeropozitív RA keretén belül jelenik meg.
Jellemzői a hematológiai elváltozások (leucopenia, neutropenia, thrombocytopenia, hypersplenia) és
ezek következményei.
1. Systemás lupus erythematosus (SLE) – MCP és IP deformáló arthritisek (ulnaris deviáció,
hattyúnyak-deformitások) jelennek meg, néha pozitív RF-el. Jelen van a pikkelyes bőrpír, előtérben
azonban a zsigeri megnyilvánulások állnak, különösen a vese-elváltozások és az agyi vasculitis.
Nem észlelhetők rheumatoid csomók. Többirányú humorális immunválasz, magas titerű IgG típusú
ANA és anti-dsDNS Att jellemzik.
2. Systemás sclerosis és CREST-syndroma – itt a fibrosis van előtérben. A kezek disztális,
szimmetrikus polyarthritise mellett, dysphagia, cardiopathia, DIF és jellegzetes emésztőcsatornai
tüneteket vannak jelen. Az anamnézis kezdeti Raynaud-syndromát mutat ki. Specifikus radiológiai
jel a distalis phalanx felszívódása (acrolysis).
CREST-syndroma alkotóelemei: subcutan calcinosis (C), Raynaud-jelenség (R), oesophagus
dysmotilitás (E), sclerodactylia (S), teleangiectasia (T).
3. Spondylitis ankylopoetica (SPA) – generalizált forma – perifériás, deformáló, szeronegatív,
chronicus arthritis, bilaterális sacroileitisszel és gerincoszlop-érintettséggel (pozitív Romanus,
Ventz, Luyot, Krebs jelek).

37
4. Arthritis psoriatica – a DIP ízületeket is érinti, onycholysissel társul. A családi kórelőzmények
jellemzőek. Radiológiai elváltozások: DIP erosiók, sacroileitis, periostosis, parasyndesmophyták.
Kezelése az RA-éhoz hasonló.
5. Jaccoud-típusú chronicus rheumatismus – RA-hoz hasonló szimmetrikus deformitásokat okoz a
kezeken: az MCP ízületek ulnaris subluxatióját és flexióját, illetve a II-V PIP ízületek
hyperextensióját. A reumás láz ismétlődő fellángolásai okozzák, megjelenhet viszont az SLE
keretén belül is. A diagnózis a következő elemeken alapszik: mérsékelt synovitis, megtartott
működőképesség, a kéztő épsége, reduktibilis axiális deviációk (kivéve a régi, fixált eseteket). A
jellegzetes röntgen-elváltozás a kézközépcsontvégek radiopalmaris felszínein található horog-
deformitások.
6. A kéz arthrosisa – RA-val társulhat. Jellemző: a hüvelykujj „Z”-deformitása (az MCP ízület
flexióban, az IP pedig extensióba rögzül) és adductója thenár amyotrophiával, a DIP érintettség, a
Heberden és Bouchard csomók jelenléte és az RF hiánya. Gyakran a feszítő inakon rheumatoid
csomókhoz hasonló mukoid cysták találhatók. A kéz összehasonlító röntgenfelvételén DIP és PIP
ízületi rés beszűkülés és osteophyták találhatók. Vannak erosiv, roncsoló formák is, melyek a kéztő
secundaer arthrosisát okozzák – Kienböck betegség.
7. Arthritis urica (idült köszvényes arthritis) – néha a kezek kis ízületeit (DIP, PIP) érintő,
szimmetrikus polyarthritis képét ölti. A jelenlevő tophúsok összetéveszthetők a rheumatoid
csomókkal. Gyakori lelet a bursitis és a veseérintettség. Labor leletek: hyperuricaemia,
mononátrium-urát kristályok az SF-ben.
8. Algodystrophia (hideg stádium) – a sclerodactylia-szerű elváltozások, az izomsorvadás, az ízületi
tokok és a tenyérbőnye zsugorodása következtében kialakul a „neurotrophicus kéz”. A diagnózis az
érintettség aszimmetrikus voltán és a gyulladásos syndroma illetve az immunológiai módosulások
hiányán alapszik. A röntgenfelvételen „foltos” osteoporosis, az erosiók hiánya és az ízületi rés
épsége látható.
Az ujjak karomszerű rögzülését a Dupuytren-kór vagy a Volkmann-syndroma is okozhatja.
Fontos elkülöníteni az atlantoaxialis subluxatio okozta tüneteket a más etiológiájú kompresszív
mielo- vagy radiculopathiáktól. Itt fontos szerep hárul a mieloCT vagy az MR vizsgálatra.

KÓRLEFOLYÁS, PROGNÓZIS
A betegség kórlefolyása hullámzó, újabb ízületek befogásával és az érintettek súlyosbodásával.
Aktivitási paraméterek:
1. láz

38
 2. asthenia
3. az érintett ízületek számának növekedése / új ízületek érintése
4. éjszakai fájdalmak
5. a reggeli merevség időtartama
6. laborjelek:
 gyorsult VVTS
 CRP jelenléte a szérumban
 anaemia
 leucocytosis balra tolt fehérvérsejt-sorral
 hypergammaglobulinaemia β-gamma blokkal
 RF, ANA, RANA jelenléte a szérumban
Az ARA-féle remissziós kritériumok (főleg kezelés után, a spontán remisszió ritka):
1. 15 percnél rövidebb ideig tartó reggeli merevség
2. a fáradékonyság hiánya
3. az ízületi fájdalmak hiánya a kórelőzményben
4. az ízületi fájdalmak hiánya nyomásra és mobilizálásra
5. a tenosynovialis gyülem hiánya
6. 30mm/h alatti VVTS nők esetén és 20 alatti érték férfiak esetén
Teljes remisszió: 5 kritérium fennállása 8 hétig
Részleges remisszió: 3-4 kritérium fennállása esetén
Az extraarticularis megnyilvánulások jelenléte illetve az általános állapot romlása kizárja a
remissziót.
Életveszélyeztető szövődmények:
 atlantoaxialis subluxatio
 rheumatoid vasculitis, mely főleg magas RF titerű, kortikodependens RA-t komplikál
 fertőzésekkel szembeni fokozott fogékonyság, szeptikus arthritis
 veseelégtelenséghez vezető amyloidosis
Mindezek a szövődmények csökkentik a beteg életkilátását. Ezekhez hozzáadódnak az NSAID kezelés
és a bázisterápia szövődményei.
A prognózis korai stádiumokban nehezen állapítható meg, előrehaladott fázisban kedvezőtlen.

A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSE

39
 Az RA kezelése szigorúan egyéni, a klinikai kórformához és a betegség stádiumához igazított.
Figyelembe kell venni a kórlefolyás sajátosságait és az RA-hoz társuló más betegségeket is
(hypertonia, ischaemiás cardiopathia, gyomor- illetve patkóbélfekély, chronicus májbetegség, diabetes
mellitus, súlyos atherosclerosis).
A kezelés meghatározásában számba kell venni a következő elveket:
 a betegség lefolyása hónapokban és években mérendő
 a polyarthritis kiterjedése és súlyossága igen változatos
 az optimális kezelés több szakorvos együttműködését igényli (reumatológus, fizioterapeuta,
ortopéd, családorvos, szociális gondozó).
A kezelés célkitűzései:
1. gyulladásgátlás és fájdalomcsillapítás
2. az ízületi destrukció és az extraarticularis megnyilvánulások megelőzése
3. a funkcionális kapacitás és a szociális önállóság megőrzése és javítása
4. az életminőség javítása.
Kezelési módszerek:
I. életvitel irányítás
II. gyógyszeres kezelés
III. ortopédsebészi ellátás
IV. fizioterápia, rehabilitáció

I. ÉLETVITEL IRÁNYÍTÁS
A betegség kezdetén és majd minden acut szakasz során a beteg beutalása javallott
reumatológiai osztályra, ahol felmérhető a beteg klinikai és biológiai állapota, felállítható a diagnózis,
megállapítható a betegség prognózisa és a megfelelő kezelési séma.
Acut fázisban ágynyugalom javallott, ízületkímélő antalgiás tartásban - a térd 15˚-os, az ujjak
és a könyök 10-20˚-os flexumban. Ezekben a pozíciókban az ízületi felszínekre gyakorolt nyomás
minimális, csökkentve ezáltal a ízületi fájdalmakat. Egyidejűleg ellensúlyozni kell az immobilizáció
káros hatásait légzési gyakorlatokkal - a cardiovascularis dezadaptáció megelőzéséért - illetve
analitikus kinetoterápiával (izomcsoportok szerinti izometriás gyakorlatok, az ízületek passzív majd
aktív mobilizálása) - a nyugalmi ankylosis és a juxtaarticularis izomegyensúly felbomlás megelőzése
gyanánt. A kinetoterápia növeli ugyanakkor a kollagén rostok rugalmasságát. Az ágynyugalom

40
 minimális időre javasolt – néhány naptól maximum 2-3 hétig, a nemspecifikus mesenchymalis
gyulladás intenzitása függvényében.
A fájdalmas ízületekre magnézium-szulfátos borogatás vagy iontoforézis használható. Jó
eredménnyel alkalmazható a TENS is.
Az étrend fehérjékben, vitaminokban és ásványi sókban gazdagnak kell lennie. Kortikoterápia
vagy phenylbutazonos kezelés esetén sószegény étrend javallott. Glukokortikoidkezelés esetén
korlátozni kell a szénhidrát és lipid bevitelt is.

II. GYÓGYSZERES KEZELÉS

AZ RA ismeretlen etiológiája komoly hátrány a specifikus kezelés megválasztásában. A számos
etiopatogenetikai feltevés következményeként sok gyógyszert alkalmaztak a kezelésben. A betegség
ciklikus lefolyása miatt ezek hatékonysága nehezen mérhető fel. Az alkalmazott gyógyszerek
többségének számos, olykor életveszélyeztető mellékhatásai lehetnek főként, ha számban vesszük a
chronicus beteg szervezetének csökkent biológiai tartalékait. A kezelés hosszú távú, ezért lényeges a
beteg közreműködése. Ugyanakkor figyelemben kell venni a páciens társbetegségeit, a kezelés
mellékhatásait, agresszív kezelés esetén pedig az ambuláns kezelés klinikai és biológiai követésének
lehetőségeit.
Az RA gyógyszeres kezelése a rheumatoid gyulladás kezelésével azonosul. Alapvetően két ágra
osztható:
- tüneti, gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelés (non-steroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek
– NSAID, fájdalomcsillapítók)
- betegség lefolyását módosító kezelés (disease modifying antirheumatic drugs – DMARD) –
bázisterápia.

A. GYULLADÁSCSÖKKENTŐ, TÜNETI KEZELÉS

A járóbeteg-rendelésben alkalmazzák, azonnali fájdalom- és gyulladáscsökkentő hatással
rendelkezik, rövidtávon, átmenetileg javítva a beteg életminőségét, nincs viszont patogenetikai hatása -
nem befolyásolja a betegség lefolyását vagy prognózisát.
Az NSAID használata a gyulladás lényegéből indul ki. A gyulladás az élő szövetek helyi
reakciója egy külső vagy belső agresszióra, a kiserek, a perivascularis struktúrák és a haemostasis
bevonásával. Voltaképpen, a mikrocirkuláció endotheliumából kiinduló reakciós patológia, az
endothelium sejtjei lévén a legérzékenyebbek a gyulladáskeltő mediátorokra, ők tartalmazzák a legtöbb

41
hisztamin-receptort. Lényegében, a gyulladás bizonyos mediátorokra adott standard válasz, amely egy
sor vascularis és celluláris jelenséget foglal magában.
Hatásmechanizmusok:
 a legfontosabb a prosztaglandin-antagonista (PG) hatás:

SEJTKÁROSODÁS

Membrán foszfolipidek

Foszfolipáz A2

Arachidonsav
Ciklooxigenáz
Lipooxigenáz
COX-1 COX-1, COX-2

Leukotriének TXA2 Prosztaglandinok

LTB4 PGI2
LTC4 PGE2
LTD4 PGF2
LTE4 PGD2

 gátolják a ciklooxigenáz két izoformját (COX-1, COX-2) az arachidonsav ciklusában. A COX-1

konstitutív enzim, fontos szereppel a gyomor- és bélnyálkahártya épségének megőrzésében, a
vese-vérátáramlás szabályozásában (főleg pangásos szívelégtelenség, ascitisszel járó
májcirrhosis, chronicus vesebetegség vagy hypovolaemia esetén) és a thrombocyta-integritás
megőrzésében. A COX-2 nagyrészt induktíbilis enzim, mely gyulladásos (TNF-α, IL-1) vagy
mitogén ingerek hatására felszaporodik. Jelen van azonban az egészséges egyének veséjében és
agyában is.
Az NSAID többsége mindkét enzimet gátolják, míg a szelektív COX-2 gátlók (nimesulid,
meloxicam) főleg a COX-2-re fejtik ki gátló hatásukat. Az NSAID klinikai hatékonysága a
COX-2 gátlásával magyarázható, míg toxikus mellékhatásaikért a COX-1 gátlása tehető
felelőssé. A coxibok specifikus COX-2 gátlók, amelyek nem módosítják a COX-1 aktivitását.
 lázcsillapító hatásuk a PG-prekurzorok gátlásán alapszik
 az antranilsav-származékok PG-receptor antagonista hatással rendelkeznek

42
  gátolják a PGE2 hatását a synovialis membránra (a PG-ok stimulálják a T-ly aktiválódását,
növelik a leucocytaris AMP-t). Ugyanakkor a PGE1 és PGE2 piretogén (lázkeltő) és algogén
hatással is rendelkeznek.
 a nem szelektív NSAID, gátolván a TXA2 szintézisét, antiaggregáns hatással rendelkeznek, ezért
használatuk műtét előtt vagy után ellenjavallt, ezen esetekben csak a coxibok adása engedélyezett.
Fokozott óvatosság és ellenőrzés szükséges az oralis antikoagulánsokkal való társításuk esetén.
A vérerekben a gyulladás folyamán, egy sor fontos folyamat zajlódik (haemostasis):
◦ endoperoxid-szintézis és TX felszabadulás → vérlemezkeaggregáció
◦ biológiailag aktív anyagok felszabadulása, a rendelkezésre álló helyi 5ADP függvényében:
- szerotonin, hisztamin – fokozzák az érpermeabilitást
- hidrolitikus enzimek - foszfolipáz A2 (növeli a helyi arachidonsav koncentrációt),
PGE1, PGF2α, kationos fehérjék
- myocyta- és fibroblast-stimuláló faktorok
 lizoszomális membránstabilizáló hatás – főleg a kifejezett lipofil jellegű phenylbutazon és
benorilat, a savanyú foszfatáz gátlása által, hatásos lizoszomálismembrán stabilizálók. Az NSAID
gátolják a fehérjék elfajulását.
 az oxidatív foszforiláció szétkapcsolása
 részt vesznek a káros szabad oxigén- és más szabad gyökök semlegesítésében - scavenger hatás
A fagocitózis következtében a PMN sejtekből oxigén-származékok (OH-, O-, H 2 O 2 ) szabadulnak
fel, közvetlen toxikus hatással - kemotaxis és az arachidonsav anyagcseréjének serkentése. Az
NSAID Trp-t és bizonyos peptideket cserélnek fel a plazmafehérjékben, amelyek felszabadulva
védő hatással vannak az idült gyulladásos folyamatokban.
 a komplementrendszer klasszikus és alternatív aktivációs útjának gátlása – ilyen hatással
rendelkezik az Aspirin, phenylbutazon, fenaminsav és az indomethacin
 a lymphocyta mediált citotoxitás (II. típusú reakció) gátlása. Az NSAID gátló hatással vannak a
fagocitózisra és a kötőszövet aktiváló tényezőire.
 az acetil-szalicilsav és az indomethacin gátolják a sejtciklus G 0 és G 1 fázisait.
 immunmoduláló hatás: a T-ly rozettáló képességének csökkentése, a közönséges antigénekkel
szembeni bőr-reaktivitás helyreállítása, az IK és az RF titerének csökkentése, a T-ly aktivitásának
csökkentése (PGE1- és PGE2-antagonista hatás által). Immunmoduláns hatással rendelkezik a
piroxicam, naproxen, carprofen és az indometacin.

Osztályozás

43
 Csoportok Alcsoportok Kémiai név Gyári név
Pirazolon-származékok
a. butazolidin phenylbutazon Fenibutazon
oxyphenbutazon Tanderil
clofezon Clofedin
1. Enolsav-származékok b. azapropazon Prolixan
piroxicam Feldene, Flamexin
tenoxicam Tilcotil
Oxikámok
isoxicam
meloxicam Movalis
2. Carboxylsav flufenaminsav Arlef
származékok mefenaminsav Demostan
Antranilsav-származékok
meklofenaminsav Meclomen
nifluminsav Nifluril
ibuprofen Paduden, Brufen
flurbiprofen Froben
fenoprofen Cinopal
ketoprofen Profenid, Ketonal,
Propionsav-származékok KetoprofenSR,
Tador
carprofen Imadyl
pirprofen Rengasil
naproxen Naprosyn
indometacin Indocid, Amuno
diclofenac Voltaren, Vurdon
Rheumavek,Tratul
Ecetsav-származékok
alclofenac Mervan
sulindac Clinoril
tolmetin Tolectin
Szalicilsav-származékok acetil-szalicilsav Aspirin
benorilat Benortan

44
 diflunisal Unisal500/Dolobid
3. Nem savas anyagok nabumeton Relafen

celecoxib Celebrex
valdecoxib Bextra
4. Coxibok
parecoxib Dynastat
etoricoxib Arcoxia

1. Enolsav-származékok
a. pirazolon-származékok:
 Phenylbutazon (Fenilbutazon) – fájdalomcsökkentő és gyulladáscsillapító hatása kifejezett, az
esetek 90%-ában lényeges szubjektív javulást eredményez.
Adagolás: támadó dózis: 200-400mg/nap (100, 200mg-os drg. vagy 250mg-os supp.) 7 napig
fenntartó dózis: napi 200mg maximum 10-12napig
Mellékhatások: só- és vízretenció → oedemák, hematológiai elváltozások (aplasticus anaemia -
főleg idősek esetén, agranulocytosis, thromocytopeniás purpura, pancytopenia), ulcerogén
hatás, májkárosodás, bőrkiütések. A phenylbutazon és az indomethacin csökkentik a kamra-
compliancet és növelik a nitrát-szükségletet, ezért fokozott óvatossággal adandók koszorúsér-
betegség esetén.
Súlyos mellékhatásai miatt (gyomorvérzés, pancytopenia) a phenylbutazon hosszas alkalmazása
káros lehet, ezért egyre ritkábban és csak szoros hematológiai felügyelet mellett használt
NSAID.
 Oxyphenbutazon (Tanderil) - hatásosabb gyulladáscsökkentő, mint a phenylbutazon,
toleranciája is jobb. Adag: 300-400mg/nap
 Clofezon 200mg - kimagasló hatékonyságú és toleranciájú phenylbutazon származék. Adag:
400-600mg/nap
b. oxikámok – serkentik a porc komponenseinek szintézisét, gátolják az IL-1β-t és ezen keresztül a
matrix metalloproteinázokat (porcvédő hatás). A többi NSAID porckárosító lehet (pl. Aspirin,
indomethacin, ibuprofen).
 Piroxicam (Flamexin 20, Felden, Piroxicam) – 20mg/nap
 Meloxicam (Meloxicam, Movalis) 7,5 és 15mg-os kiszerelésben, napi 1tb.
2. Carboxylsav-származékok

45
a. propionsav-származékok – hatásos fájdalomcsillapítók, hepatotoxicitásuk viszont magas. A
Rengasil (pirprofen) több esetben is halálos toxikus hepatitist indukált, ezért kivonták forgalomból.
 Ibuprofen (Ibuprofen, Paduden, Brufen) - jól tolerált, de szerény gyulladáscsökkentő
gyógyszer. Mellékhatásai: hányinger, hányás, hasi fájdalom, allergiás reakciók. A
gyulladáscsökkentő hatás eléréséhez legalább napi 1200mg szükséges. Ellenjavallt SLE-ben,
mert növeli az anti-dsDNS Att-szintet a cerebrospinalis liquorban, súlyosbítva az agyi
vasculitist.
 Ketoprofen (Ketonal, KetoprofenSR, Profenid, Tador) – főleg fájdalomcsillapító hatással
rendelkezik. Adag: 75-200mg/nap.
 Naproxen (Naprosyn) - 1976 óta van forgalomban, felezési ideje 13 óra. Napi adag: 750mg
(250-1000mg között). Palpitációt és tápcsatornai panaszokat okozhat. Hatékony TXA2 gátló,
ezért antiaggregáns hatással rendelkezik.
b. ecetsav-származékok
 Indometacin (Indometacin, Indocid) – napi adag 50-200mg (25mg-os caps., 50-100mg-os
supp.)
 Diclofenac (Diclofenac, Voltaren, Vurdon, Rheumavek, Tratul) – viszonylag jól tolerált,
hatékony gyulladáscsökkentő. Támadó adag: 150mg/nap, fenntartó adag: 75-100mg/nap.
 Sulindac (Clinoril) – 1978 óta használják, felezési ideje: 16 óra. Adag: 300mg/nap (100-
400mg)
c. szalicilsav-származékok
Acetil-szalicilsav (Aspirin) – napi 3-4g-os adagban az RA kezelés alapgyógyszere volt.
Mellékhatásai miatt azonban nehezen tolerált – gastrointestinalis panaszok (epigastralgia, pirosis,
hányinger, hányás, erosiv gastritis, ulcus, occult vérzés), allergiás reakciók (urticaria,
bronchospasmus, asthma), májkárosodás (főleg HLA-B8 fenotípus esetén), KIR-i mellékhatások
(szédülés, hallászavar), vérzéses szövődmények (fokozza az egyidejűleg adott véralvadásgátlók
hatását). A gastrointestinalis panaszok pezsgőtabletták, tamponált készítmények, illetve
enteroszolúbilis tabletták használatával csökkenthetők. A fő kockázatot a felső tápcsatornai
vérzések képezik.
Ellenjavallatai: tápcsatornai fekélyek, túlérzékenység, antikoaguláns kezelés.
Hatékony antiaggregáns gyógyszer.
4. Coxibok
A coxibok csoportjában tartozó gyógyszerek specifikusan gátolják a COX-2 enzimet, nem
befolyásolják a COX-1 aktivitását, ezért nem okoznak gastrointestinalis panaszokat.

46
 A rákos sejtekben kimutatott magas COX-2 koncentráció, felelős a meg növekedett
sejtadhézióért, az apoptosis gátlásáért és a felgyorsult angiogenezisért (a PGE 2 által), amely
fenntartja és serkenti a sejtproliferációt. A coxibok, gátolva a COX-2, jó eredménnyel használhatók
az Alzheimer-kór és vastagbélrák megelőzésében és kezelésében. Ugyancsak gátló hatással vannak
a porckárosító IL-1-ra és a matrix metalloproteinázokra (MMP), e tulajdonságuk következtében az
arthosisos betegség bázisterápiás szerei közé sorolhatók. A 2004-ben visszavont rofecoxib (Vioxx),
hosszas (18 hónap) és folyamatos használata során észlelt gyakori szívinfarktus, molekulahatással
magyarázható.
A coxibok javallatai:
 65 éven felüli betegek (ezek esetén gyakoribbak a tápcsatornai vérzések és csökkent a
veseműködés)
 fekélyes kórelőzmények
 glukokortikoidkezelés / kortikodependens betegek
 antikoaguláns kezelés (nem gátolják a thrombocyta-aggregációt)
 alkoholfogyasztás
 műtét előtt vagy után (nem növelik a vérzések rizikóját)
Adagolás:
Celecoxib (Celebrex200mg) 1-2tabl./nap
Valdecoxib (Bextra10, 20mg ) 1tabl./nap
Parecoxib (Dynastat) – a valdecoxib parenteralis (im. / iv.) formája
Etoricoxib (Arcoxia 60, 90, 120mg) 1tabl./nap
RA-ban az NSAID kezelést esetenként kell megítélni. Az Aspirin hatékony, de rosszul tolerált
gyulladáscsökkentő. A betegség kezdetén propionsav-származékok ajánlottak (pl. ibuprofen
1200mg/nap), annál is inkább mivel e gyógyszerek toxicitása kisebb. Kezdetben kerülni kell az
enolsav-származékokat (pl. phenylbutazon) csontvelő-, májkárosító és lupust indukáló hatásuk miatt. A
betegség fellángolásai során 7-10 napos NSAID kezelés javallott, a beteg egyéni toleranciája, életkora
és társbetegségei függvényében.
Az NSAID közös mellékhatásaik:
 gastrointestinalis: epigastralgia, pirosis, hányinger, hányás, erosiv gastritis, ulcus (antralis,
vasculotrophicus nyombélfekély), perforáció, occult vérzés, hasmenés, obstipáció, malabsorptio. A
gyomor-bélnyálkahártya károsításáért az NSAID-ok okozta helyi irritáció, a COX-1 gátlása és
ennek következményei (csökkent védőnyák- és bikarbószekréció, csökkent nyálkahártya-

47
 vérátáramlás, sérülékeny mucosa) tehetők felelőssé. Ezekhez hozzájárul az anti-K-vitamin hatás és
a szöveti C-vitamin csökkenése.
 toxikus hepatitis: emelkedett SGOT, SGPT
 allergiás reakciók: urticaria, rash, pruritus, stomatitis
 KIR-i mellékhatások: szédülés, fejfájás, kábultság, depresszió, letargia, izgatottság, hallászavar,
fülzúgás
 cardiopulmonalis mellékhatások: palpitáció, ritmuszavarok, a kamrai-compliance csökkenése, a
nitrát-szükséglet növelése, oedemák, pangásos szívelégtelenség (só- és vízretenció),
bronchospasmus, precipitin okozta asthma restriktív diszfunkcióval
 hematológiai szövődmények: antiaggregáns hatás, a vérzési idő megnyúlása, aplasticus anaemia,
leucopenia, pancytopenia (idősek esetén - kis adag után is)
 renalis mellékhatások - különös figyelmet igényelnek. Okai:
a. antiprosztaglandin hatás. A vesében jelenlevő PGE2 , PGF2α , PGI2 , TXA2 fontos szerepet
játszanak a következő folyamatokban:
- vese-vérátáramlás önszabályozása (a PG értágító hatással van az afferens arteriolára)
- renin-felszabadulás
- elektrolit (Na+, K+)- és vízkiválasztás
Ezek gátlása acut veseelégtelenséghez vagy hidroelektrolitikus zavarokhoz vezethetnek.
Az acut veseelégtelenség 2 típusú lehet:
i) hemodinamikus acut veseelégtelenség – gyakoribb hypovolaemia, Na+-vesztés vagy idült
vesebetegség - lupusnephritis esetén (csökkent renalis perfúzió). Ezen esetekben a
glomerularis perfúziót az Ag II által indukált efferens arteriola vasoconstrictio és a PGE2
okozta afferens arteriola vasodilatatio tartja fenn. Az NSAID gátolva a PG-szintézist,
csökkentik a vese vérellátását és funkcionális acut veseelégtelenséghez vezethetnek, amely
az estek 50%-ában reverzibilis 72 óra alatt. Kezelés: rehidratálás, Na+-bevitel, szükség
esetén hemodialízis.
ii) toxikus, szervi veseelégtelenség – acut tubularis necrosis révén. Gyakori Glafenin, Indocid
+ Triamteren után. Kezelés: hemodialízis.
Hidroelektrolitikus zavarok A PG-ok gátolják az ADH hatását a gyűjtőcsatornácskák szintjén és
aktiválják a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert. Ezért az NSAID többsége só- és vízretenciót
okoz, sószegény diétára kötelezve, ugyanakkor a hypoaldosteronismus következtében növeli a
kálium-szérumszintet. Ráadásul az indomethacin hyperchloraemiás acidosist okozhat, főleg idős
vagy vesebetegek esetén.

48
 b. immunallergiás mechanizmus → acut interstitialis nephritis nephrosis syndromával. Több
hónapos indometacin, phenylbutazon, naproxen vagy fenoprofen kezelés után jelentkezik.
Klinikailag: proteinuria, nephrosis syndroma, azotaemia, magas vérnyomás, eosinophilia, rash.
Kezelés: Prednison 60mg/nap 3 hétig, hemodialízis és az NSAID végleges elhagyása.
Gyógyszerinterakciók:
 fokozzák az oralis antikoagulánsok és antidiabetikumok, a szulfonamidok, MTX, Digoxin és
phenytoin hatásait (kiszabadítják fehérjekötésükből)
 csökkentik a lítium eltávolítását, fokozva hatását
 csökkentik a vérnyomáscsökkentők (diuretikumok, ACE-gátlók, β-blokkolók) hatékonyságát
 több NSAID társítása növeli a mellékhatások gyakoriságát és súlyosságát
 glukokortikoidok társítása növeli a gastrointestinalis mellékhatások gyakoriságát
Az NSAID használata fokozott óvatosságot igényel:
 idősbeteg esetén (fiziológiás hypovolaemia, csökkent veseműködés)
 gyomor és bélbetegségek esetén - gyomorbevonó és savcsökkentő gyógyszerek társítása,
fekélyes kórelőzmény esetén - az NSAID kerülése indokolt
 pangásos szívelégtelenség
 májcirrhosis
 idült vesebetegségek (veseelégtelenség, nephrosis, lupusnephritis), oedemás állapotok, Na+-
vesztés vagy hyperkalaemia esetén
Az utolsó három helyzetben a magas intrarenalis angiotenzin szint renalis vasoconstrictiót vált ki,
főleg az a. efferens szintjén, megtartva ezáltal a glomerularis filtrációt, csökkent vese vérellátás
esetén. Ennek gátlása (NSAID által) acut veseelégtelenséghez vezethet.

B. BETEGSÉG LEFOLYÁSÁT MÓDOSÍTÓ GYÓGYSZEREK (DMARD) – BÁZISTERÁPIÁK

A bázisterápiás szerek közös jellemzői:
 a patogenetikai lánc különböző pontjain hatnak, a hatáspont nem mindig meghatározott
 a hatásuk későn jelentkezik (hetek esetleg hónapok után)
 gátolják a csont és porc elváltozások progresszióját
 néha hosszantartó remissziót eredményeznek, az RF negativálásával
 nincs közvetlen gyulladáscsökkentő hatásuk
Kezelési sémák:

49
1. A „terápiás piramis” - amelynek alsó szintjét a fizikális kezelés és az NSAID képezik,
utána következnek az antimaláriás szerek vagy az aranysók, majd a D-penicillamin,
Sulfasalazin, ezeket követik a glukokortikoszteroidok és az immunszuppresszív gyógyszerek, a
csúcsot pedig a biológiai szerek képezik - ma már meghaladott.

Biológiai
terápia

Systemás
. szteroidok
MTX, CPH, AZA, CSA
Fizioterápia

Intraarticularis
CHL, AU, DPA, SSZ szteroid

NSAID, analgetikumok

Felvilágosítás, ágynyugalom, gyógytorna, egészségnevelés

Piramis elv

2. Az RA sokszor a vártnál rosszabb indulatú, ezért korai diagnózist, a prognózis kezdeti

felmérését és ennek függvényében – korai, agresszív kezelést igényel. Fontos a hatásos,
betegségmódosító kezelés beindítása a diagnózist követő első három hónapban, az úgynevezett
„terápiás ablak periódusában”, mikor legnagyobb az esély arra, hogy a kóros folyamat leálljon,
még mielőtt irreverzibilis szöveti károsodásokat okozott volna.
 monoterápia

50
  „step-down terápia” – gyógyszer-kombinációval kezdik, majd eredmény esetén
monoterápiával folytatják
 „step-up terápia”
 „fűrészfogszerű terápia” - lényege a gyógyszerek váltása, cserélése.

1. ANTIMALÁRIÁS SZEREK - Chloroquin 400 (CHL), Hydroxychloroquin 200 (HCL)- Plaquenil,

Forestier vezette be az RA kezelésében, több mint negyven évvel ezelőtt. Hatékonyságuk
biztos, de mérsékelt.
Hatásmechanizmusok:
1. a lizoszómamembrán stabilizálása és a lizoszomális enzimek felszabadulásának gátlása (fő
mechanizmus)
2. az információs kollagén katabolizmusának serkentése
3. a szulfatált MPS bioszintézisének gátlása az ízületi porcban, de nem a granulációs szövetben
4. proteoglikánokat alkot és gátolja a peptidek felszabadulását az ízületi porcból a proteázok
hatására
5. interferál bizonyos enzimrendszerekkel, a DNS molekulákhoz rögzül, gátolja a Ag - Att
reakciókat
Indikációk:
 enyhe, lassan progrediáló RA
 a RA korai szakában egyedül vagy más DMARD-al társítva (nincs antierosiv hatása)
 Antiphospholipid syndroma
 SLE bőrérintettséggel
Adagolás: po 400mg/nap, 20 nap/hónap. A terápiás adagok folyamatosan növelik a gyógyszer
szérumszintjét. A HCL éveken át fennmarad a szervezetben és lerakódik különböző szervekben. Hatása
8 hét után jelentkezik. A kezelés megszakítása után a betegség tovább súlyosbodik.
Mellékhatások:
 emésztési zavarok: hányinger, hányás, pirosis, étvágytalanság, obstipáció
 bőrkiütések, bőrelszíneződés, alopecia
 látászavarok
◦ reverzibilis akkomodációs zavarok
◦ reverzibilis szaruhártya-lerakódások

51
 ◦ irreverzibilis pigmentáris retinopathia. Elemei: centrális scotoma, a vöröslátás elvesztése,
síkban látás. Kezelés: a HCL megszakítása, D-Penicillamin, C-vitamin nagy dózisban.
Ezen súlyos elváltozások elkerülése végett, kötelező a betegek rendszeres, 3 havonta végzett
szemészeti vizsgálata (látásélesség, látótér, szemfenékvizsgálat, retinográfia,
elektroretinogram). A szemészeti mellékhatások megelőzése: maximum 4 éves kúrák,
intermittens kezelés, kis adagok alkalmazása, a HCL elhagyása az első mellékhatások
észlelésekor. Bármilyen szemelváltozás ellenjavallja az antimaláriás szerek használatát.
 más: szédülés, fejfájás, neuromyopathia, leucopenia

2. ARANYTERÁPIA (AU): Tauredon, Sanochrisine, Ridaura

Az aranysókat a XX. század elején a TBC kezelésében használták, majd 1929-ben, Forestier
bevezeti az RA kezelési sémájában, ama téves feltevés következtében, hogy az RA TBC-s eredetű
volna. 1990 után a bázisterápia második vonalában kerül, helyét a MTX foglalja el, amely hatékonyabb
és jobban tolerált gyógyszer.
Hatásmechanizmusok:
 in vivo:
1. a RES részleges gátlói
2. gátolják a PMN és macrophagok IK-fagocitózisát
3. stabilizálják a lizoszomális membránt
4. nem-kompetitíven (a SH-csoport révén) gátolják a lizoszomális enzimek aktivitását –
savanyú foszfatáz, β-glukuronidáz, maliko-dehidrogenáz, ATP-áz
5. gátolják a B lymphocyták aktivitását
6. csökkentik a keringő RF szintjét
7. gátolják az Ig aggregációját réz-sókkal
8. gátolják a komplement aktiválódását
9. helyreállítják a keringő lymphocyták válaszát nemspecifikus mitogénekre
10. serkentik a hipofízis-mellékvese tengelyt
 in vitro:
1. gátolják bizonyos mikroorganizmusok fejlődését: mycoplasmák, PPLO
2. gátolják a PMN kemotaxisát
3. gátolják a PG-szintézist
4. gátolják az ATP-áz aktivitását

52
 5. gátolják az Ig-aggregációt, csökkentik az IgM szintet
6. gátolják a C1-komplement frakció aktiválódását
7. gátolják az α2-globulinok antiplazmin hatását, felgyorsítva ezzel a fibrinolízist
Indikációk:
 Korai, aktív, nem-destruktív RA – az esetek 50-70%-ában felfüggesztik a betegség aktivitását -
klinikailag és biológiailag (RF, CRP negativálódása) - anélkül, hogy helyrehoznák a csont és
porc laesiókat, befolyásolnák a fibrosist vagy helyreállítanák a deformált ízületeket. Ezért csak
az I. és II. stádiumú RA-ban hatékonyak.
 Juvenilis RA
 Felty-syndroma
 Sjögren-syndroma
 Palindrom rheumatismus
Adagolás:
1. Na-aurotiomalát (Tauredon): 50%-ban fémes aranyat tartalmaz. Kiszerelés: 10, 20 és 50mg-
os im. fiolák.
Adagolás: I. hét - 1db 10mg-os fiola im.
II. hét - 1db 20mg-os fiola im.
III. héttől - hetente 1db 50mg-os fiola im., 20 héten át, 1vagy 1,08g összdózisig,
majd
50mg/2-4 hét akár évekig
2. Aurotioszulfát (Sanochrisine) 50mg-os iv fiolák
Adagolás: iv 25mg első héten, az adagot növelik heti 200mg-ig. A 2,5-3g összdózis elérése után
6-12 hónapos szünet következik.
A gyógyszer gyorsan felszívódik, és a vérplazmafehérjékhez kötődik, nagy adagban a
komplementhez és az immunglobulinokhoz is. Felezési ideje 7 nap, felhalmozódik az
ízületekben és a RES-ben gazdag szervekben.
3. Auranofin (Ridaura) per oralis készítmény, 3mg-os kicsomagolásban.
Adagolás: 6-9mg/nap
Oralis formában felezési ideje hosszabb, nő a felhalmozódás veszélye, tápcsatornai panaszokat
(enteritist) és eosinophiliát okozhat.
Mellékhatások - megjelenhetnek a kezelés megszakítása után is:

53
  bőrelváltozások (allergiás mechanizmus): rhizomeliás morbilliform kiütések, pruritus, pitiriasis
rosacea, lichen ruber planus. A legsúlyosabb a generalizált exfoliatív dermatitis.
 tápcsatornai mellékhatások: fémes szájíz, stomatitis, gingivitis, cholestasis intrahepatica,
enterocolitis, hepatitis
 hematológiai elváltozások: aplasticus anaemia (az aranyterápia legsúlyosabb, 60%-os
mortalitással társuló mellékhatása), eosinophilia (allergiás reakcióra utal), purpurával társuló
thrombocytopenia (perifériás toxikus mechanizmus), leucopenia, neutropenia, pancytopenia. Az
aplasticus anaemia, a 4000 alatti leucocyta-szám vagy a 150000 alatti thrombocyta-szám a
kezelés megszakítására kötelez.
 vesét érintő mellékhatások: MbGN proteinuriával, amely nephrosis syndroma felé evoluálhat
(megelőzhető ha 0,5g feletti proteinuria esetén a kezelést megszakítják); acut tubularis,
glomerularis és papillaris necrosis. Biológiailag albuminuria, haematuria, cylindruria.
 idegrendszeri elváltozások: polyneuritis, encephalitis
 más: interstitialis pneumónia, nitritoid krízis (a vivőanyag okozta kipirulás, rosszullét,
ájulásérzés), cornealis és bőr chrysiasis, arthralgia, láz, fejfájás
A legsúlyosabb melléhatások közé sorolható az exfoliatív dermatitis, a nephritis és a
pancytopenia. A kezelés okozta mortalitás 0,4%.
A mellékhatások elkerülése végett szigorúan figyelembe kell venni az ellenjavallatokat, kerülni
a nagy adagokat, idejében felismerni az intolerancia jeleit (fémes szájíz, pruritus, bőrpír, láz,
fejfájás, rossz általános állapot) és hetente (legalábbis a kezelés kezdetén) ellenőrizni a vérképet
(anaemia, eosinophilia, leucopenia, thrombocytopenia), a vizeletet (albuminuria, cylindruria,
haematuria) és a májenzimeket. A mellékhatások HLA-DR3 fenotípus esetén gyakoribbak.
Az aranyterápia során fellépő súlyos mellékhatások kezelése:
- az aranysók végleges elhagyása
- eltávolításuk a szervezetből: DMC (Dimerkaptolpropanol) 3mg/kg/4h im., 15 napig
- D-penicillamin 300-600mg/nap 7 napig
- Prednison 15-20mg/nap vagy ACTH 50mg/nap
- Ca-sók (csökkentik az arany toxicitását)
Kontraindikációk:
 bőrelváltozások: ekcéma, dermatitis, allergiás bőrbetegségek a kórelőzményben
 fennálló vesekárosodás: proteinuria, chronicus nephropathiák, veseelégtelenség
 hematológiai elváltozások: anaemia, leucopenia, thrombocytopenia
 chronicus májkárosodás

54
  szívelégtelenség, diabetes mellitus, terhesség, psoriasis
 collagenosisok: SLE
Nem társíthatók: antimaláriás szerekkel, D-penicillaminnal, ACE-gátlókkal és más csontvelő-károsító
gyógyszerekkel (pl. phenylbutazonnal, immunszuppresszorokkal)

3. SZULFHIDRIL-SZÁRMAZÉKOK: D-penicillamin, Piritioxin, Tiopromin, Tiopiridoxin,

Captopril, Haloperidol
D-Penicillamin (DPA) - Cuprenil 250 , Metalcaptase, Mercaptil, Trolovol, Cuprimin, Artamin – 125,
150 és 250 mg tabl., 1g-os iv. fiola. Először Jafee alkalmazta az RA kezelésében, 1960-ban.
A DPA egy penicillin molekula savas hidrolízise során vagy szintetikus úton nyert aminosav. A DPA
α-dextrogir izomérje használt, a levogir képlet gátolva a piridoxált tartalmazó enzimeket igen toxikus.
Hatásmechanizmusok:
1. antipiridoxin (anti-B6-vitamin) hatása révén csökkenti a fehérje-szintézist a fokozott
anyagcseréjű celluláris rendszerekben (pl. a limfoid szervekben), módosítva ezáltal az
immunválaszt
2. interferál a kollagén szintézisével
3. depolimerizálja a kóros makroglobulinokat (szétbontja a S-S kötéseket, fragmentálja az IK-t és
RF-t)
4. in vitro gátolja a komplement hemolitikus aktivitását
5. gátolja a lymphocytaris DNS-szintézist, ezáltal gátolva a lymphocyták blasztos átalakulását
mitogén ingerekre, anélkül hogy a lymphocyta-mediált citotoxicitás befolyásolná.
Immunmoduláló hatással rendelkezik, RA-ban csökkenti a CD4+/CD8+ arányt, de hatását
inkább a túlsúlyban levő B ly-ra (humorális immunitásra) fejti ki.
6. Levamisolhoz hasonlóan, immunstimuláló hatással rendelkezik: növeli a tuberkulin-
szenzibilitást, súlyosbíthatja a kísérleti autoimmun betegségeket, thymus hyperplasiát okozhat
7. autoimmun folyamatokat (myasthenia gravist, lupoid syndromákat, dermatomyositist /
polymyositist, sicca syndromát, pemphigust, Goodpasture-syndromát) indukálhat, az alábbi
mechanizmusok által:
◦ eltérő hatás a B és T ly-ra
◦ szabályozó hatás bizonyos T ly szubpopulációkra, a self-tolerancia következményes
elvesztésével
◦ autoimmun reakciókra valló rejtett hajlam aktiválása

55
 ◦ haptén-képző képesség a szerkezeti aminosavakkal (pemphigusban – az interepitelialis
sejtek aminosavaival, myasthenia gravisban – az acethylcholin receptorokkal)
◦ tiazolidin-képző képesség egyes szervek és szövetek alapmembránjainak kollagén aldehid-
csoportjaival, amelyek ezáltal antigén szerkezetűvé (autoantigénekké) válnak
◦ autoantitestek megjelenése az immunformáló rendszerre gyakorolt reverzibilis hatása
eredményeként (anti-acethylcholin receptor Att, anti-inzulin receptor Att, anti-inzulin Att)
8. közvetett gyulladáscsökkentő hatás
9. rézzel illetve nehézfémekkel stabil kelátokat képez és elősegíti ürülésüket a szervezetből.
Kelátképző tulajdonságán alapszik használata Wilson-kórban és nehézfémmérgezés esetén.
A DPA indikációi:
 más DMARD-ra (MTX, CHL, SSZ, CSA - monoterápia / kombinációs kezelés formájában)
nem reagáló szeropozitív, aktív RA
 RA extraarticularis megnyilvánulásokkal: vasculitis, Felty-syndroma, amyloidosis, tüdő
érintettség, MTX kezelés után megjelenő nodulosis
 Palindrom rheumatismus
 Essentialis cryoglobulinaemia
 SSc (enyhíti a bőrtüneteket)
Adagolás: „go slow, go low” séma - kezdő adag: 250mg/nap, étkezés után 1-2 órával, az adagot
hetente 250mg-mal növelik 1g-ig, majd a hatás elérése után napi 250mg-mal csökkentik a minimális
hatékony dózisig. Napi 40mg B6-vitaminnal, 5ml 1%-os CuSO 4 -tal és ásványi-sókkal társítják.
Klinikai hatékonysága 3 hónap után, míg biológiai hatékonysága 6 hónap után jelentkezik. Ha 6
hónap után nem észlelhető javulás, a DPA-t más DMARD-al cserélik fel.
Ellenőrzés: vérkép, vizeletfehérje.
Mellékhatások – nagyon súlyosak lehetnek, főleg Tauredon kezelés után:
 bőr: pruritus, erythema, lázas rash, pemphigus
 hematológiai: letális csontvelő-aplázia, előjelei – láz, vérzések
 renalis: proteinuria (2g feletti érték a kezelés megszakítására kötelez), reverzibilis nephrosis
syndroma
 autoimmun syndromák: myasthenia gravis, DM / PM, diabetes mellitus, SLE, Goodpasture-
syndroma
 más: stomatitis, ageuzia (Zn-glukonát ajánlott), hepatitis, alopecia, az emlőmirigyek
megnagyobbodása, galactorrhoea; vasculo-conjunctivalis rendellenességek a magzatnál

56
Kontraindikációk:
 SLE, myasthenia gravis, DM / PM
 veseelégtelenség, csontvelő-érintettség, májelégtelenség
 terhesség
 nem-kooperáló vagy idős (60 év feletti) betegek
Nem ajánlott társítása agresszív NSAID (pl. phenylbutazonnal) vagy immunszuppresszív
gyógyszerekkel.

4. Sulfasalazin (SSZ) – 1980-ban vezeték be az RA kezelésében. Más DMARD-hoz hasonlítva

hatékonysága korlátozott, mellékhatásai enyhébbek.
Hatásmechanizmusok:
1. gyulladáscsökkentő hatás:
- gátolja a PG- és LT-szintézisét
- gátolja a mastocyta degranulációt
- gátolja a PMN kemotaxisát, mobilitását és aktiválását
- scavenger hatás
- csökkenti az endothelsejtek proliferációját
2. immunmoduláns hatás:
- csökkenti a keringő ly
- gátolja a B ly aktiválását, csökkentve az RF szintézisét
- csökkenti az IgA-α1-antitripsin komplex képződését
- csökkenti a gyulladáskeltő CK (IL-1β, TNF-α, IL-6) szintézisét
- csökkenti a NK ly természetes citotoxicitását
3. antibakteriális hatás: gátolja a Gram-negatív bél baktériumflórát
Indikációk:
 RA - korai szakban vagy enyhe formákban - monoterápia
- súlyosabb esetekben más DMARD-al társítva (MTX, LEF, HCL)
 Reaktív arthritisek
 Gyulladásos bélbetegségekkel társuló arthritisek
 Spondylitis ankylopoetica
 Arthritis psoriatica

57
Adagolás: kezdő adag – 500mg/nap, ez hetente 500mg-mal emelhető a napi 2-3g eléréséig. Fenntartó
adag: 500-1500mg/nap két adagban. Hatása a kezelés megkezdésétől számítva 1-2 hónapra jelentkezik.
Ellenőrzés: vérkép, vizeletvizsgálat, SGOT, SGPT
Mellékhatások:
 gastrointestinalis: émelygés, hányinger, hányás
 hematológiai: leucopenia, folsavhiányos anaemia, ritkán haemolyticus anaemia
 bőr: rash, urticaria,
 reverzibilis azoospermia
 kontaktlencse-elszíneződés
Kontraindikációk:
 szulfonamid- vagy szalicilát-érzékenység
 máj-, csontvelő- vagy veseelégtelenség
 porphyria

5. IMMUNSZUPPRESSZIV SZEREK – 1951-ben, Jimenez Diaz vezette be az RA kezelésében.

Használatukat a betegség autoimmun patogenezise indokolja: lymphoplasmocytaris hyperplasia a
synovialis membránban és a nyirokcsomókban, medullaris plasmocytaris reakció,
hypergammaglobulinaemia, RF és más antitestek jelenléte.
Az immunszuppresszív kezelés lényege az immunválasz módosítása és az autoimmun betegség
kialakulásának gátlása
Hatásmechanizmusok:
1. a ly proliferáció gátlása - a nukleinsavak szintézisének és funkcióinak akadályozása a
sejtciklusban és a fehérjék szintézisében, melyek apoptosishoz (a citotoxikus ágensek) vagy
non-letális kromoszomális károsodásokhoz vezetnek
2. gyulladáscsökkentő hatás:
 gátolják a helyi gyulladásra adott medullaris választ, gátolva a monocyták és a ly medullaris
prekurzorainak proliferációját és a PMN-sejtek exudációját. Ezen hatások nyilvánvalóbbak
az MTX és AZA esetén
 gátolják a gyulladásos gócban levő sejtek proliferációját
 gátolják a kötőszövet anyagcseréjét
Klinikai hatékonyságuk, de toxikus mellékhatásaik is a nukleinsavak és a fehérjék szintézisének
gátlásával illetve a sejtosztódás befolyásolásával magyarázhatók.

58
Indikációik RA-ban:
 Korai szakban - láz, arthritis, vasculitis, súlyos biológiai syndroma és magas RF titer esetén
 semmilyen más kezelésre (glukokortikoid, DMARD) nem reagáló formák
 kortikodependens formák, jelentős gyulladásos syndromával
 malignus formák – a diffúz vascularis szövődmények megelőzése céljából
 Felty-syndroma
 systemás juvenilis RA
A kezelés korai elkezdése javasolt, legyengült szervezet esetén a mellékhatások gyakoribbak és
sokkal súlyosabbak.
Alkalmazásuk nem javallott előrehaladott, kevésbé aktív RA vagy fiatal betegek esetén.
Mellékhatások:
 fertőzések – latens specifikus gócok aktiválása
 hematológiai elváltozások medullaris aplasiáig
 onkogén hatás – az esetek 1%-ában, több év után lymphomát vagy más malignus haemopatiát
indukálhatnak
 teratogén hatás
A kezelés elkezdése előtt felmérendő a rizikó/eredmény arány, betartva az ARA ajánlásait:
- a beteg írásbeli beleegyezése
- a szigorú klinikai és biológiai ellenőrzés lehetősége
- a laesiók reverzibilitása.
A kezelés hosszú távú, ezért kis adagok alkalmazása ajánlott és csak kooperáló betegek estén.
Kontraindikációk:
 csontvelő-elégtelenség
 súlyos, dekompenzált visceropathiák
 aktív fertőzések
Az immunszuppresszív gyógyszerek osztályozása:
1. citotoxikus szerek
a. antimitotikus szerek
 Vinblastin
 Vincristin
b. alkilező szerek – akárcsak a radioterápia, egyaránt hatnak a sejtekre függetlenül attól, hogy
osztódásban vannak-e vagy sem

59
  Cyclophosphamid
 Chlorambucil
2. antimetabolitok – csak az osztódásban levő sejtekre hatnak
 Methotrexat (folsavantagonista)
 Azathioprin (purin analóg)
3. más:
 Cyclosporin A

G0
Prednison
Aspirin
M G1 Indometacin
Vinblastin Prednison
Vincristin Aspirin
Indomet.

G2 S
Bleomycin MTX
Prednison Cytarabin

G 0 (nonproliferatív)↔ G 1 (preszintetikus)→ S (DNS-szintézis)→ G 2 (posztszintetikus)→ M

(mitózis)→G
Sejtciklus fázisai

ALKILEZŐ SZEREK
Hatásmechanizmus:
β-klóretil vagy etilénimin csoportokat tartalmazó vegyületek, melyek vizes közegben etilénimoniummá
alakulnak. Ez utóbbi reakcióban lép a szerves gyökökkel és intermakromolekuláris kötéseket hoz létre.
A alkilezés a nukleinsavak nukleozid-bázisai szintjén történik (elektronegatív zónák). Következményei:
1. DNS-szintézis zavar a genetikai kód károsodása, sejtmutációk és
2. transzkripció és replikáció hibák malignus betegségek kialakulása (onkogén hatás)

60
 3. az oxidáló mitkondriális enzimek szintézisének gátlása következtében, interferálnak a fehérjék
szintézisével.
a. Cyclophosphamid (CPH) - Endoxan, Cytoxan – a leggyakrabban használt alkilező ágens reumás
megbetegedésekben.
Indikációk:
 RA – hatékony gyógyszer rheumatoid vasculitis esetén - csökkenti a monocyták és a keringő kis
lymphocyták számát
 vasculitisek – a necrotisáló systemás vasculitisek (pl. Wegener-granulomatosis) elektív kezelése
 SLE
Adagolás: per os 2mg/kg/nap vagy iv. 1g/m2 szigorú felügyelet alatt (vérkép és vizeletvizsgálat, a
fertőzések korai felismerése és kezelése). Hatékonysági kritériuma a 2500/mm3 leucopenia. A
hematológiai módosulások 10-14 nap után jelentkeznek. A CPH a májban foszforamidmustárrá és
akroleinné bomlik. Felezési ideje 6-7 óra. Jelentős klinikai és biológiai javulást eredményez: csökkenti
a VVTS és az esetek 80%-ában gátolja a celluláris és humorális immunitást. Terápiás hatásai 2-12
hónap alatt jelentkeznek.
Mellékhatásaik néha nagyon súlyosak lehetnek. Ezek részben reverzibilisek a kezelés megszakítása
után. Glukokortikoszteroidokkal társítva a CPH toxicitása csökken.
 csontvelő-szuppresszió: leucopenia, thrombocytopenia
 fertőzések (kis dózisok esetén is)
 haemorrhagiás cystitis (← akrolein)
 tápcsatornai: hányinger, hányás
 azoospermia, petefészek-szuppresszió, sterilitás
 onkogén
 teratogén
A lítium-karbonát társítása csökkenti a leucopenia súlyosságát (antileucopeniás hatás). Bizonyos
esetekben szükséges a HIN-kemoprofilaxis.
Kontraindikációk:
 medullaris insufficientia
 terhesség
b. Chlorambucil (Leukeran) 2mg-os tabl. Főleg Behçet-syndromában alkalmazott. RA-ban való
alkalmazását súlyos mellékhatásai (csontvelő-szuppresszió, fertőzések, onkogén) korlátozzák. A
kezelés okozta mortalitás 29%-os. Napi adagja 0,1-0,2mg/kg.

61
c. Chlormethin (Azotiperita) – napi 0,4mg/kg/nap, 3 hétig, majd cyclophosphamiddal folytatják.
d. Mannomustin (Degranol) – 50-100mg/nap, az 1g-os összadag eléréséig.

ANTIMETABOLITOK:
a. Methotrexat (MTX) – a leghatékonyabb klasszikus antierosiv gyógyszer. Az RA kezelés „arany
standardja” (evvel hasonlítják össze a többi DMARD hatékonyságát).
Hatásmechanizmusok:
1. antimetabolikus hatás: az MTX folsavantagonista - a dihidrofolát-reduktáz enzimhez kötődik,
gátolva a folsav dihidrofoláttá (DHF) és tetrahidrofoláttá (THF) való átalakulását. A DHF és
THF a formil- metilén- és metil-gyökök átvitelében játszik szerepet, a DNS, a RNS és más
proteinek bioszintézisében. Az MTX csak az S fázisban levő sejtekre hat, gátolva a
nukleinsavak szintézisét.
2. gyulladáscsökkentő hatás:
- növeli a synoviocyták és a B ly apoptosisát
- csökkenti RF szintézisét
- csökkenti a gyulladáskeltő CK szintézisét az aktivált monocytákban: IL-1, IL-6, IL-8,
TNF-α
- gátolja az angiogenezist
- gátolja a PMN kemotaxisát
- csökkenti a PGE2 felszabadulását
- csökkenti a kollagenáz (MMP)-szintézist → csökken az MMP/TIMP arány → antierosiv
hatás
Indikációk:
 RA – első választású DMARD, monoterápia vagy kombinációs terápia formájában. Társítható:
SSZ, CHL, TNF-α blokkolókkal.
 ACPA pozitív nemdifferenciált arthritis
 SNSA: arthritis psoriatica, SPA
 SSc
 PM, DM
 vasculitisek
 sarcoidosis
Adagolás: „low dose pulse therapy”

62
 per os15-25mg hetente – mindig azonos napokon 12 óra különbséggel 1-2 tabl. (1tabl. 2,5 mg)
im. / sc. 5-50mg hetente
Hatása 4-8 hét múlva jelentkezik.
A mellékhatások megelőzése végett az MTX bevezetése előtt egy héttel és a kezelés folyamán,
az MTX napok kivételével, napi 5mg folsavat vagy Leucovorint társítanak. A Leuvovorin a folsav
redukált, stabil formája, mely kompetitív hatása révén megelőzi a mellékhatásokat anélkül, hogy
befolyásolná az MTX immunszuppresszív hatását. A Probenecid társítása késlelteti az MTX
kiválasztását, négyszeresére növelve szérumszintjét.
Monitorozás: vérkép, SGOT, SGPT, kreatinin, vizeletvizsgálat 4 hetente
Mellékhatások:
 hepatotoxicitás: májenzim-emelkedés, chronicus hepatitis, cirrhosis
 tápcsatornai: stomatitis ulcerosa, hányinger, hányás
 csontvelő-szuppresszió: macrocitaer anaemia, leucopenia, thrombocytopenia
 tüdőfibrosis
 fertőzésekre való hajlam
 nagy dózisban teratogén, onkogén hatás
Kontraindikációk:
 fennálló májbetegség: B vagy C hepatitis, cirrhosis
 veseelégtelenség
 fertőzések
 terhesség
 fokozott figyelem: DIF esetén
Gyógyszer interakciók: a Biseptol növeli az MTX medullaris toxicitását.
b. Azathioprin (AZA) – Imuran 25 és 50 mg-os tabletta.
Hatásmechanizmusok:
1. antimetabolikus hatás – purinanalóg. A szervezetben 6-merkaptopurinná alakul, mely a
hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hatására tiopurin analógokká (tioinozinsavvá és
tioguanilsavvá) alakul. Ez utóbbiak:
a. felfüggesztik az adenin- és guanin-szintézis több lépését, gátolva az inozinsav
átalakulását guanilsavvá
b. gátolják a purinbázisok „de novo” szintézisének első lépését, az inozinsav negatív feed-
back hatását utánozva

63
 Ezek következménye a DNS-szintézis gátlása és a ly-proliferáció hanyatlása. AZA
immunmoduláló hatása az Att-szintézis és a sejtmediált illetve humorális immunreakciók
hanyatlásával magyarázható.
2. közvetett gyulladáscsökkentő hatás
Indikációk:
 RA – semmilyen más kezelésre nem reagáló esetek, ANA jelenléte
 SLE
 vasculitisek
Adagolás: kezdetben napi 2,5mg/kg, fenntartó dózis 1mg/kg/nap. Prednisonnal társítva mellékhatásai
csökkenthetők. Hatása 2-3 hónap múlva jelentkezik.
Monitorozás: vérkép, májenzimek, kreatinin
Mellékhatások:
 tápcsatornai: hányinger, hányás, májenzim-emelkedés
 csontvelő-szuppresszió: leucopenia, thrombocytopenia, anaemia
 fertőzésekre való hajlam
 teratogén
 onkogén
Kontraindikációk:
 terhesség
 fennálló vérképzőszervi elváltozások
 súlyos vese- vagy májkárosodás
Gyógyszer interakciók: Allopurinol (400mg/nap) társítás esetén a napi AZA adagot 1/3-ra kell
csökkenteni.

MÁS IMMUNSZUPPRESSZIV GYÓGSZEREK:

Cyclosporin A (CSA ) – Sandimmune, Neoral, Sandoz
Természetes készítmény - Trichoderma polysporum gombából kivont polipeptid, amely a
szervátültetésben, az autoimmun betegségek kezelésében bizonyult hatékonynak.
Hatásmechanizmus:
1. gátolja a Th ly aktiválását és az IL-2 és az IFN-γ szintézisét
2. gátolja az Att-szintézist
Indikációk:

64
  RA - más kezelésre nem reagáló, jelentős gyulladásos aktivitással és extraarticularis
megnyilvánulásokkal járó formák
 SLE
 PM, DM
 arthritis psoriatica
 Behçet-kór
Adagolás: 2,5- 3,8mg/kg naponta. Hatása 1-2 hónap után jelentkezik.
Monitorozás: kreatinin, vérnyomás
Mellékhatások:
 vesefunkció-romlás, hypertonia
 gastrointestinalis tünetek
 hirsutismus, gingiva hyperplasia, mastodynia
Kontraindikációk:
 neoplasia
 nem kontrolált hypertonia
 vese- vagy májkárosodás
 terhesség
Gyógyszer interakciók:
- csökkentik anyagcseréjét: erythromycin, claritromycin, ketaconazol, Ca-antagonisták
(diltiazem, verapamil), H2receptor-antagonisták
- növelik nefrotoxicitását: aminoglikozidok, kinolonok, amphotericin-B
- a CSA növeli a statinok (Lovastatin), a digoxin és a colchicin toxicitását

6. IMMUNMODULÁLÓ SZEREK - használatukat a collagenosisok többségében észlelt Ts ly

számának csökkenése és aktivitásának hanyatlása indokolja
a. Leflunomid (LEF) – Arava 10, 20, 100 mg-os drg.
Isoxazol derivátum, 1998-ban vezeték be az RA kezelési sémájában. Hatásos immunmodulátor és
gyulladáscsökkentő.
Hatásmechanizmusok:
1. szelektív immunmodulátor: reverzibilisen gátolja a dihidroorotát-dehidrogenázt (DHODH) az
aktivált T ly-ban. A DHODH kulcsfontosságú enzim a „de novo” pirimidin-szintézisben. A
naiv T ly nem veszik igényben a „de novo” utat a primidin bázisaik szintézisében, ezért a

65
 DHODH gátlása ez utóbbiakat nem befolyásolja. Ugyanakkor az LFL helyreállítja a Th1/Th2
arányt.
2. gátolja a transzkripciós nukleáris faktor-kβ (NF-kβ) TNF-α-mediált aktiválását
3. csökkenti az MMP-t
4. gátolja a PMN sejtek kemotaxisát
Indikációk:
 RA – monoterápia vagy kombinációs terápia formájában, MTX kontraindikáció esetén
 arthritis psoriatica
Az egyetlen DMARD mely alkalmazható diabetes mellitust társító betegek esetén.
Adagolás: 100mg naponta 3 napig, majd 20mg/nap. Hatása 1-2 hónap után jelentkezik. Klinikai és
radiológiai (antierosiv) hatékonysága az MTX-ével hasonlítható össze, azonban vese és csontvelő
toxicitása jóval kisebb. Felezési ideje igen hosszú, kiürülése orvosi szénnel vagy cholestiraminnal
felgyorsítható.
Monitorozás: vérkép, SGOT, SGPT, kreatinin, vérnyomás
Mellékhatások:
 hepatotoxicitás: májenzim-emelkedés
 tápcsatorna: hasmenés, hányinger, hányás
 bőrkiütés, rash, alopecia
 hypertonia
 neutropenia
 fertőzések
 teratogén
Kontraindikációk:
 fennálló májbetegség: B vagy C hepatitis, cirrhosis
 vesekárosodás
 terhesség
b. Inosiplex (Isoprinosine) – jól tolerált immunstimuláns. Serkentő hatással van a limfokin termelésre
és a macrophagokra. Vírusellenes hatással rendelkezik.
Indikációk: immundeprimált állapotok (neoplasia), aphtosis, RA
Adag: 50mg-3g/nap. Hatása 15 nap után jelentkezik; nincsenek mellékhatásai.
c. Interferon – I. típus vírus eredetű, a II. típus szintetikus. Készítmények: Tioloron, Pyran.
Hatás: az immunreakciók modulálása - kis adagban serkenti, nagy adagban gátolja az
antitesttermelést, aktiválja a macrophagokat, serkenti a T ly-at.

66
 Javallatok: „hairy-cell” leukaemia, súlyos vírusfertőzések, neoplasiák, RA.

7. EXTRACORPORALIS IMMUNTERÁPIA
a. Plasmapheresis – a fölös mennyiségben levő IK kiszűrése. Javallott: súlyos vasculitisek esetén
SLE-ben vagy RA-ban.
b. Lymphapheresis
c. Ductus thoracicus drénezése – csökkenti a T ly.
Ezen módszerek immunszuppresszív kezeléssel társíthatók.
d. Egésztest-besugárzás – 2000-3000 R, 5-14 hétig, főleg Hodgkin-kórban alkalmazzák.
Indikáció: ellenőrizhetetlen RA 60 év feletti betegeknél
Mellékhatások: onkogén.
Kontraindikációk: juvenilis RA, pericarditis

8. BIOLÓGIAI TERÁPIA
Anti-citokin terápia - célja az immunrendszer specifikus komponenseinek (a CK) gátlása, melyek
kulcsfontosságú szerepet játszanak az etiopatogenezisben és a gyulladásos folyamat fenntartásában.
RA-ban a főszerepet két gyulladáskeltő CK játssza:
 TNF-α – mely elsősorban a gyulladásos synovialis folyamatért és az általános tünetekért (láz,
testsúlycsökkenés) felelős
 IL-1β – mely főleg a porc- és csontkárosodásért tehető felelőssé
a. TNF-α blokkolók – két csoportra oszthatók:
- monoklonális Att (infliximab, adalimumab)
- szolúbilis receptorok (etanercept)
Hatásmechanizmus:
- a monoklonális Att - a TNF-α szolúbilis és transzmembranár formáihoz kapcsolódnak,
megakadályozva ennek kötődését a TNF-receptorhoz és ezáltal a sejtaktivációt.
- a szolúbilis receptorok – a szolúbilis TNF-α-hoz kötődnek, megakadályozva aktivitását

67
 TNF-α
TNF-α
receptor
Anti-TNF-α TNF-α
monoklonális Att szolúbilis
INFLIXIMAB, receptor
ADALIMUMAB ETANERCEPT
SEJTAKTIVÁCIÓ SEJTAKTIVÁCIÓ

A TNF-α blokkolása következtében:

1. csökken a többi proinflammatorikus CK (IL-1, IL-6) és chemokinek (IL-8) termelése
2. csökken az adhéziós molekulák expressziója az endothelsejteken és ezáltal a synovium
celluláris beszűrődése
3. gátolódik az angiogenezis
4. csökken az MMP szintézise → csökken a porc- és csontkárosodás
5. javul a beteg általános állapota
Indikációk:
Más kezelésekre refrakter:
 RA
 juvenilis RA
 SNSA: arthritis psoriatica, SPA
 Crohn-betegség (csak az infliximab)
Adagolás:
1. Infliximab (Remicade) - kiméra anti-TNF-α monoklonális Att, 75%-ban humán 25%-ban egér
eredetű proteineket tartalmaz.
Adagolás: 3mg/kg/dózis iv. infúzióban, melyet az első infúziótól számítva 2 majd 6 hétre
megismételnek, utána pedig minden 8-dik héten. A non-humán fehérje elleni Att termelés
megelőzhető heti 7,5mg MTX társítással.
2. Adalimumab (Humira) - 100%-ban humán, anti-TNF-α monoklonális Att
Adagolás: kéthetente 40 mg vagy hetente 20 mg sc. Társítása MTX-tal nem kötelező, növeli
azonban hatékonyságát.

68
3. Etanercept (Enbrel) - szolúbilis TNF-α receptor. Két p75 TNFR és az IgG1 Fc részének fúziója
következtében jön létre.
Adagolás: hetente 2 x 25mg sc. ± MTX
Monitorozás: vérkép, szigorú ellenőrzés - fertőzések, neoplasiák, demielinizációs syndromák
szempontjából.
Mellékhatások:
Jól tolerált gyógyszerek, megjelenhetnek azonban:
- gyógyszer okozta mellékhatások
 infliximab: acut infúziós reakciók (fejfájás, hányinger, nehézlégzés, egészen anafilaxiás sokkig)
késői túlérzékenységi reakció (anti-chimera Att miatt)
 etanercept, adalimumab: helyi injekcionális reakciók, urticaria
- TNF-α gátlása okozta mellékhatások (a TNF-α a szervezet homeosztázisában fontos szerepet
betöltő CK - neoplasiák és fertőzések elleni védekezés):
 fertőzések
 neoplasiák
 autoimmun betegségek: anti-dsDNS Att megjelenése, lupus-like tünetek
 demielinizációs syndromák, sclerosis multiplex
 súlyosbíthatja a fennálló szívelégtelenséget
Kontraindikációk:
 aktív / inaktív tuberkulózis
 sepsis
 neoplasiák
 közepes és súlyos fokú szívelégtelenség (NYHA III, IV)
 terhesség

b. IL-1 blokkolók: anakinra (Kineret)

Hatásmechanizmus:
Az anakinra rekombinált IL-1 antagonista (IL-1Ra) mely kompetitíven gátolja az IL-1 kötődését az IL-
1R-hoz, gátolva ezáltal a sejtaktivációt.

69
 IL-1
IL-1
IL-1 antagonista
ANAKINRA
IL-1
receptor

SEJTAKTIVÁCIÓ
SEJTAKTIVÁCIÓ

Az IL-1Ra hatásai:
1. gátolja más gyulladáskeltő CK (IL-6, TNF-α) és chemokinek (IL-8) termelését
2. gátolja az acut fázis proteinek termelését a májban, az IL-6 gátlása által
3. csökkenti az adhéziós molekulák expresszióját az endothelsejteken, ezáltal csökkentve a
synovialis membrán celluláris beszűrődését
4. az angiogenezis gátlása a VEGF szintézis blokkolása által
5. csökkenti az MMP-termelést, gátló hatással van az osteoclastokra → antierosiv hatás
Indikáció:
 RA
Adagolás: naponta 100mg sc. ± MTX.
Monitorozás: vérkép, súlyos fertőzés esetén - leállítani
Mellékhatások – jól tolerált
Akárcsak a TNF-α, az IL-1 is fontos CK a szervezet homeosztázisának fenntartásában.
Megjelenhetnek:
 helyi injekcionális reakciók
 fertőzések
 neutropenia
 influenza-like syndroma
Kontraindikációk:
 terhesség
 súlyos fertőzések

70
Bár logikus és nagyon hatásos lenne mindkét CK (TNF-α és IL-1) blokkolása, halmozódó
mellékhatásaik miatt társításuk ellenjavallt.
Más terápiák:
a. Seitfelszíni markerek gátlása
- kiméra anti-CD20 IgG1 monoklonális Att (rituximab - Mabthera) – célja a B ly gátlása
- anti-CD52, anti-CD4, anti-CD3 mAtt – T ly gátlása
b. Kostimuláció gátlása
- anti-CD40 ligand (CD154) mAtt – célja a B ly aktiválásának gátlása a secundaer szignál -
CD40L (T ly)↔ CD40 (B ly) - megszakítása által. Súlyos mellékhatásokkal társult
(tromboembólia)
- CTLA4-Ig (abatacept, Orencia) – a CD80/86-hoz kapcsolódik → negatív szignál →
megakadályozza a secundaer aktiváló szignált: CD28 (T ly)↔ CD80/86 (APC) → leállítja a T
ly aktiválását. (CTLA4 – cytotoxic lymphocyte-associated antigen-4)
c. Chemokinek gátlása
- chemokin-receptor gátlók
- anti-MCP-1 mAtt (MCP-1 – monocyte chemoattractant protein-1)
- IL-8 gátlók
d. Adhéziós molekulák gátlása
- anti-VLA-4, anti-PECAM-1, anti-CD44, anti-VCAM-1 mAtt

C. GLUKOKORTIKOIDKEZELÉS
1949 Hench vezette be az RA kezelésében. A glukokortikoidok rendkívül hatékony
gyulladáscsökkentők, de tartós használatuk során megjelenő súlyos mellékhatásaik miatt utolsó
választású gyógyszerekké váltak.
Hatásmechanizmusok:
A glukokortikoidkezelés hatásai a protein-szintézis molekuláris befolyásolásával (gének gátlásával, a
cAMP-dependens proteinkinázok befolyásolásával) magyarázhatók. Serkenti a lipokortinek -
makrokortin, lipomodulin, renokortin szintézisét, amelyek szabályozó szereppel rendelkező proteinek.
1. Gyulladáscsökkentő hatás – gátolja a celluláris és biokémiai reakciókat a gyulladás exudatív és
reparatív fázisaiban
- csökkenti az endocytosist
- stabilizálja a lizoszomális membránt
- gátolja a lizoszóma-fagoszóma fúziót

71
 - csökkenti a hialuronidáz és más enzimek aktivitását
- gátolja a lipokortineken keresztül a foszfolipáz A2-t → gátolja az arachidonsav szintézisét
→ csökkenti a PG és LT termelést
2. Metabolikus hatás:
- szteroid osteoporosis, mechanizmusai:
- csökkenti a kollagén-szintézist és ezáltal a csont-mátrix képzését
- csökkenti az osteoblastok számát és aktivitását
- növeli a csont-reszorpció felszínét, csökkenti az osteoid lerakódását
- csökkenti a kalcium felszívódását a bélből (transzkortin) és lerakódását
- a kezelés alatt csökken az osteocalcin szérum-szintje, nő a kalcium-vizeletszintje, a
hidroxiprolinuria normális vagy magas
Ezek a hatások következtében negativálódik a kalcium mérleg→ parathormon túltermelés→
osteoclast aktiváció→ trabecularis atrophia
- növeli a glykaemiát, csökkenti a fehérje-szintézist és fokozza lebomlását, aterogén hatás
- gátolja az amidotranszferázon keresztül a szulfatált MPS és a hexozamin szintézisét
3. Immunhatás:
- gátolja az IL-1, IL-2, TNF-α, IFN-γ szintézisét a Th1 ly-ban
- gátolja a Ts és a B ly, az IL-4 és IL-10 növelés által gátolja a Th1 ly
- gátolja az IL-1 szintézisét → csökkenti a szervezet nemspecifikus védekező képességét
- csökkenti a keringő Th ly számát (gátolja a sejtciklus G 1 , G 2 és S fázisait)
4. Fájdalomcsillapító hatás
Indikációk:
- per os és im. használata
 RA:
- korlátozott időszakra, a DMARD hatása megjelenéséig, a tünetek enyhítése és a
fizioterápiás kezelés elősegítése céljából
- aktív, más kezelési módszerekre nem reagáló formák, fokozott mozgáskorlátozottsággal
- súlyos, malignus formák extraarticularis megnyilvánulásokkal (serositis, zsigerérintettség,
hypersplenia, szemérintettség), súlyos anaemiával és magas lázzal
 SLE
 SSc
 PM / DM

72
  vasculitisek
- megapulse therapy javallatai:
 aktív, refrakter, súlyos, életveszélyeztető RA formák (főleg lupoid kórlefolyással,
veseérintettséggel)
 aktív SLE
 aktív SPA
 vasculitisek
 asthma
- helyi / intraarticularis alkalmazása:
 RA - a legaktívabb ízület kezelésére vagy mikor systemás használatuk ellenjavallt
 oligo / monoarthritis (a szeptikus arthritis kivételével)
Adagolás:
- a per os adagolásban leggyakrabban alkalmazott készítmény a prednison (Prednison 5mg-os tabl.)
ascendens kezelési sémában. A hatásos és ugyanakkor a mellékhatások szempontjából biztos adag a
napi 1mg/10kg reggeli egy dózisban. Eredmény hiányán, az adagot 10mg fölé emelik. Javulás
esetén az adagot hetente / kéthetente 1mg-mal csökkentik az efficiens minimális adagig vagy a
gyógyszer teljes elhagyásáig. A kezelés végén ACTH-val és nagy adagú C-vitaminnal társítják.
- megapulse therapy: napi 500, 250 vagy 125mg methylprednisolon (Solu-Medrol, Urbason),
infúzióban, három egymást követő napon vagy másodnaponként.
- helyi/ intraarticularis adagolásban használt készítmények: betamethason (Diprophos, Celestone),
methylprednisolon (Depo-Medrol), triamcinolon (Kenalog). Annak ellenére, hogy leállítják a helyi
gyulladásos folyamatot, hatásuk időleges.
Adagolása az ízület méretétől függ: kisízületek (IP) - 5mg, közepes (MCP) - 10mg, nagyízületek
(CF, térd) - 25mg, betartva a sterilitás szabályait. Ugyanarra a helyre egy év alatt több mint 3
injekciót nem adnak, ezeket is csak 3 hét időközzel. Az osteonecrosis veszélye miatt kerülni kell a
teherbíró ízületek (pl. CF) infiltrációját.
A glukokortikoidkezelést kalciummal, kaliummal, anabolikus hormonokkal és szükség esetén
diuretikumokkal társítják. Sóban, szénhidrátokban és zsírokban szegény, K+ és Ca+-ban gazdag étrend
ajánlott.
Mellékhatások:
- po. és im. adagolásban:
 gastrointestinalis: gyomor- és nyombélfekélyek és vérzések atípusos tünetekkel

73
  metabolikus: diabetes mellitus, elhízás, atherogén hatás, fokozott fehérje-katabolizmus
 gombás és bakteriális fertőzésekre való hajlam (az IL-1gátlása következtében)
 mozgásszervi:
- csont: osteoporosis, asepticus osteonecrosis
- szteroid myopathia: enyhe tünetekkel és normális izomenzim szinttel (főleg fluorozott
készítmények után)
- szteroid pseudorheumatismus – a kezelés hirtelen elhagyásakor jelenik meg, arthralgiákkal,
lázzal, fáradékonysággal, neurovegetatív tünetekkel. Az adagok átmeneti megemelésével a
tünetek megszűnnek.
 szemészeti: glaucoma, cataracta, myopia
 bőrelváltozások: erythema, striák, atrophia, szteroid-acne, hypertrichosis
 depresszió, eufória, szteroid pszichózis
 Cushing-syndroma (főleg dexamethason és betamethason után)
 vízretenció, hypernatraemia, hypokalaemia, thrombocytosis, hiperkoagulabilitás
 mellékvese-insufficientia glukokortikoid-dependenciával
 növekedési zavarok (a deflazacort kivételt képez)
 kompresszív extraduralis lipomatosis – szenzitív-motoros kompresszív tünetekkel, sürgősségi
laminectomiát igényel.
- a megapulse therapy mellékhatásai:
 arthralgiák, fejfájás, fémes szájíz, hányinger, hányás, látászavarok, osteonecrosis
 fertőzések: pneumónia opportunista kórokozókkal, tályog
 hyperglykaemia, hipo- vagy hypertonia
 Cushing-syndroma
 hirtelen halál - perceken vagy órákon belül következik be. Mechanizmusa ismeretlen,
hátterében hirtelen K+-vándorlást, av-blokkot, elektromechanikus dissociatiót vagy anafilaxiás
sokkot feltételeznek. Ezért a kezelés csak szigorú felügyelet és monitorozás mellett végezhető.
A kezelés előtt és után a beteg nem kap diuretikumot.
- a helyi / intraarticularis kezelés mellékhatásai:
 intra- vagy periarticularis fertőzések
 kristály synovitis
 helyi szöveti hatások: ízületkárosodás, bőr depigmentációk, ín-ruptúrák (főként diabeteses
betegeknél)
 systemás hatások

74
 Kontraindikációk:
 gyomor- vagy nyombélfekély
 súlyos fertőzés vagy osteoporosis
 acut pszichózis
 nem kontrolált hypertonia vagy diabetes mellitus
A glukokortikoidkezelés alternatívái az ACTH vagy ennek szintetikus formáinak – Synacten,
Cortrosyn alkalmazása. Csak funkcionális mellékvese esetén használhatók, növelik az androgén-
szintézist, erősebb mineralokortikoid hatásuk van. Korlátozott időszakra alkalmazzák, a DMARD
hatása megjelenéséig. Adagolás: 1mg/hét im, sc. Javallott gyomor intolerancia esetén.

III. ORTOPÉDSEBÉSZI ELLÁTÁS:

 Korai RA-ban, monoarticularis megnyilvánulással:
 kémiai vagy izotópos synoviorthesis Na-moruáttal, 1%-os ozmiksavval, stb.
 synovectomia
 Intermedier és késői stádiumban a deformitások súlyosak lényeges funkcióvesztéssel, a
beavatkozások célja az önellátás elősegítése:
 arthrodesis
 plasztikai rekonstruktív műtétek: inak transzpozíciója, szalagok rekonstrukciója, arthroplastica
(totalis CF endoprothesis – ankylosans coxitis esetén, totalis MCP protézis)

IV. FIZIOTERÁPIA, REHABILITÁCIÓ: aktív kinetoterápia melyet helyi antalgiás, reszortív hatású
procedúrák előzik meg – TENS, MgSO4 vagy hidrokortizonos iontoforézis. Biológiai remisszió (40
alatti VVTS) esetén hidrokinetoterápia. Kerülni kell a kimerítő systemás procedúrákat, mint pl. a
balneáris kezelést.

75
 AZ RA KEZELÉSI STRATÉGIÁJA

DIAGNÓZIS

MTX kontraindikáció

MTX 15-20mg/hét SSZ vagy SSZ+HCL

A terápiás válasz kiértékelése 3 hónap után

Jó terápiás válasz Részleges válasz

MTX + SSZ vagy

MTX +HCL vagy
LFL 20mg/nap

Részleges válasz

TNF-α blokkoló + MTX

Az elkezdett Részleges válasz

kezelés folytatása

NSAID
- a DMARD hatása megjelenéséig Aktív gyógyszer-
- fellángolások alkalmával kombinációk
Glukokortikoidok: MTX, CSA, AZA, CPH
- fellángolások esetén vagy
- aktív, refrakter RA Abatacept /
Rituximab

76
 SZERONEGATIV SPONDARTHRITISEK (SNSA)

A szeronegatív spondarthritisek RA-tól elkülönülő gyulladásos arthropathiák. Az ide tartozó

betegségek közös jellemzőik:
1. a gerinc és a sacroiliacalis ízületek radiológiai érintettsége
2. főleg az alsó végtag nagy ízületeit érintő aszimmetrikus gyulladásos arthropathia
3. az RF és az ANA hiánya
4. a rheumatoid csomók hiánya
5. gyakori a bőnyék, szalagok és az inak tapadásának gyulladása (enthesitis)
6. gyakori extraarticularis megnyilvánulások: bőr- és nyálkahártyatünetek, bél- és szemérintettség
7. családi halmozódás, HLA-B27 asszociáció
A „spond-, spondyl-” előtag a gerinc gyakori érintettségére, míg a „szeronegatív” elnevezés
az RF hiányára utal.
Az SNSA csoportjába sorolható reumás betegségek:
1. spondylitis ankylopoetica (SPA)
2. Reiter-kór
3. reaktív arthritisek (Yersinia, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Campylobacter, Chlamydia
trachomatis, Chlamydia pneumoniae)
4. arthritis psoriatica
5. enteropathiás spondarthritisek (Whipple-kór, colitis ulcerosa, Crohn-betegség)
6. Behçet-syndroma
7. diffúz idiopathiás skeletal hyperostosis (DISH)
Az SNSA megnevezés a betegség kezdetén alkalmazható, mikor még nem lehet egy pontos
diagnózist megállapítani vagy azon esetekben, mikor a betegség hosszabb távon differenciálatlan
marad.

77
 SPONDYLITIS ANKYLOPOETICA (SPA)

Az SPA chronicus, progresszív systemás gyulladásos betegség, amely a gerinc és a

sacroiliacalis ízületeket illetve az ezeket körülvevő lágyrészeket érinti. Gyakran a gyulladásos folyamat
a sacroiliacalis ízületeknél kezdődik, majd felfele haladva a gerinc kisízületeit érinti. A gyulladást
fibrosis majd csontos ankylosis követ, létrehozva a botmerev gerincet. E folyamatot tükrözi a betegség
görög megnevezése: spondylos = csigolya, akylos = görbe. A betegség más néven is ismert – Pierre-
Marie-betegség, Strümpell-betegség, Bechterew-kór (cervicalis kezdettel) vagy pelvispondylitis
ossifians.
Az SPA teljesíti az SNSA csoport kritériumait. Lehet:
 primaer, idiopathiás SPA
 secundaer spondylitis – reaktív arthritis vagy Reiter-syndroma kedvezőtlen lefolyása
következményeként, főleg a HLA-B27 antigén hordozóinál.
A HLA-B27 fenotípus kimutatható az európai és észak-amerikai összlakosság 5-8%-ánál.
Romániában 8-9%-ban van jelen. Klinikai, radiológiai, immunológiai és genetikai vizsgálatok
kimutatták, hogy a HLA-B27 pozitív egyének 20%-ában megtalálhatók az SPA klinikai és / vagy
radiológiai jelei. SPA esetén a HLA- B27 fenotípus jelen van a betegek 90%-ánál.
Az SPA prevalenciája egyenlő az RA-éval, kb. 1 % körüli. Fiatal férfiaknál gyakoribb, a nő /
férfi arány: 1/ 2,5 - 4. Nagyon ritkán fordul elő 15 év előtt vagy 50 év után. Ettől eltérően, a secundaer
spondylitisek (Reiter-syndroma, arthritis psoriatica, enteropathiás spondylitis) idősebb korban is
megjelenhetnek.

ETIOPATOGENEZIS – a betegség kóreredete ismeretlen.

Kiváltó tényezők:
- pszichés vagy fizikai trauma
- terhesség
- hideghatás
- fertőzések (Gonoccus, b. Koch, Chlamydia, Klebsiella)
A genetikai faktorok szerepe döntő jellegű. Ez irányban két elmélet létezik:

78
 1. az egyetlen gén elmélete: Ebringer szerint a HLA-B27 antigén azonos a fertőző ágens
(Klebsiella, Yersinia, Shigella) antigénjével, keresztezett tolerancia kialakulásával. A fertőző
ágens fennmarad a szervezetben és autoimmun aktivitással rendelkező Att termelését váltja ki,
következetes komplement-aktiválással. A vastagbél nyirokcsomóiban gyulladásos folyamat
indul be, amely magyarázatként szolgálhat a lumbalis részekre lokalizálódó laesiókra.
2. a több gén elmélete (Geczy) – linkage defekt
A HLA-B27 antigén szerepével kapcsolatos hipotézisek szerint a fertőző ágens antigén-
receptorként használja a HLA-B27 antigént, vagy a HLA-B27 az immunválaszt meghatározó gén
markere, mely egy környezeti tényezővel szembeni hajlamot határoz meg (a több gén elmélete), vagy a
HLA-B27 antigén hasonlóságot mutat valamely idegen antigénnel, keresztezett immunválasz
kialakulásával (az egyetlen gén elmélete). Ez utóbbi feltevést igazolja egy azonos hat aminosavból álló
peptid szekvencia kimutatása a Klebsiella és a HLA-B27 antigén struktúrájában.
Az immunzavarok szerepet játszhatnak a betegség patogenezisében. Ezek szerepét igazolják a
következő labor eltérések:
- hypergammaglobulinaemia, IgG és IgA szaporulattal
- gammaglobulin elleni IgG típusú Att jelenléte
- leucocyta specifikus ANA
- a komplement-aktiváció közvetett jele - emelkedett C9-szint
- KIK jelenléte a szérumban
- a celluláris immunitás módosulása – Th deficit.

KÓRBONCTAN
Az első kórszövettani elváltozások a sacroiliacalis ízületeknél jelentkeznek. Kezdetben a
synovialis membrán gyulladása és az ízületi porc destrukciója figyelhető meg, majd a subchondralis
csont kimaródása, melyet fibrosus, később csontos ankylosis követ.
A diarthrodialis ízületek (interapofizáris, costovertebralis, coxofemoralis, scapulohumeralis,
perifériás ízületek) synoviumában RA-hoz hasonló szöveti folyamat zajlik. A rheumatoid synovitistől
eltérően SPA-ban hiányzik a villosus (bolyhos) proliferáció, a határoló zóna sorvadt, a
lymphoplasmocytaris beszűrődés diszkrét, valamint jelentős fibrosis és érfal megvastagodás figyelhető
meg.
A fibrocartilaginosus (rostos porcú) ízületek – intervertebralis discus, manubriosternalis
ízület, symphisis pubis – esetén a sarjszövet betör a rostos porcba és a subchondralis csontba utólagos
fibrosissal és csontosodással.

79
 Enthesitises elváltozások. A porckorong rostos gyűrűjének külső rétegei, az elülső illetve
szélső részeken elmeszesednek (syndesmophyták), majd a kórlefolyás során, az elülső hosszanti szalag
elmeszesedésével együtt létrehozzák a „bambusznádgerinc” radiológiai képét. A csigolyák elülső alsó
és felső peremén, az elülső hosszanti szalag tapadási helyein erosiók figyelhetők meg, a csigolyatest
normális elülső homorulatának elvesztésével és kockacsigolya kialakulással (radiológiailag – Luyot
vagy Romanus jelek).
A szalagok és inak tapadási helyein – tövisnyúlványok, ülőgumók, sarok, csípőtaréj stb. -
gyulladásos elváltozások figyelhetők meg, melyek csontlerakódással gyógyulnak (enthesitis).

KLINIKAI TÜNETEK
PRODROMALIS TÜNETEK
 átmeneti derék és fartájéki fájdalom
 izzadás
 myalgia
 az íntapadások érintettsége
Ebben a periódusban gyakran fibrositis syndromaként könyvelik el az eseteket.

A KEZDETI klinikai képet a gyulladásos típusú sacrolumbalis fájdalom uralja. Az ágyékban és a

fartáj felső-belső negyedére lokalizált fájdalom az éjszaka második felében jelentkezik, álmából
ébresztve fel a beteget. Mozgásra vagy meleg fürdő után a fájdalom enyhül vagy teljesen megszűnik,
majd a nap második felében újra megjelenik. Reggeli merevséggel társul.
Gyakori a kétoldali vagy a váltakozó oldali ischialgiás kezdet. Atípusos ischialgiáról van szó:
- a fájdalom sugárzása nem követi az ülőideg lefutását (a fájdalom jelen van a csípő elülső felén
is)
- a fájdalom sugárzása nem haladja meg a térdhajlatot
- lappangó kezdetű, recidiváló, időtartama meghaladja a 3 hónapot
- gyulladásos típusú fájdalom (éjszaka, pihenéskor jelentkezik, mozgásra enyhül)
- reggeli merevséggel társul
- fiatalkorban, 40 év előtt (legtöbbször 15-35 év között) kezdődő isiász.
A betegség kezdetekor mellkasi fájdalmak is jelentkezhetnek a bordaközidegek lefutása mentén
vagy a mellkas elülső részén (páncél-szerű fájdalmak). A fájdalom gyulladásos jellegű,
összetéveszthető az anginás vagy pericarditises fájdalommal.

80
 Az esetek 20%-ában, a betegség az alsó végtagot érintő, aszimmetrikus oligoarthritisszel (térd, TT,
CF) kezdődik, az axiális ízületek utólagos befogásával (skandináv betegségforma).
Extraarticularis tünetek:
 iritis, iridocyclitis – a leggyakoribb extraarticularis kezdeti megnyilvánulások
 aorta insufficientia
 pulmonalis cavitatio
 elhúzódó lázas állapot.
Általános tünetek
 hőemelkedés
 étvágytalanság, fogyás
 gyengeség, fáradékonyság.
A betegség kezdetétől a helyes diagnózis felállításáig 7-12 hónap is eltelhet.

Klinikailag a betegség kezdete lehet:

1. axiális – lumbalis merevség, az oldalhajlás szimmetrikus beszűkülése, paravertebralis contractura,
a lumbalis lordosis csökkenése. A cervicalis szakaszon gyulladásos tarkótáji (nuchalis) fájdalom
jelentkezik, mely a trapézizom tapadása irányában sugárzik. A dorsalis szakaszon jellemzőek a
costovertebralis arthritis és a costochondritis illetve sternochondritis okozta tünetek, valamint a
dorsalis rachialgiák intercostalis kisugárzással. A mellkasi fájdalmak a légzési mozgások
beszűkülésével társulnak.
2. perifériás – heveny vagy félheveny, aszimmetrikus oligo / polyarthritis. Kötelező ezen esetek
elkülönítése a reumás láztól és az RA-tól.
3. enthesitises kezdet – talalgiák (Achilles-ín tendinitis, plantaris fasciitis), costochondritis
4. visceralis kezdet – iridocyclitis 2%, aorta insufficientia, pulmonalis cavitatio, elhúzódó lázas
állapot.

FLORID ÁLLAPOT
A. Izületi megnyilvánulások
1. Axiális érintettség
a. klasszikus, ascendens forma - a betegség a sacroiliacalis ízületeknél kezdődik, befogja a
lumbalis, majd a dorsalis és végül a cervicalis szakaszt.

81
◦ Sacroiliacalis vagy medencei stádium - a sacroileitis kétoldali, szimmetrikus; reaktív arthritis
esetén az ízületi érintettség aszimmetrikus. A diagnózis megállapítása nehézkés egyrészt a
sacroiliacalis ízületek mély elhelyezkedése miatt, másrészt a coxofemoralis és lumbalis
betegségekhez hasonló tünettana miatt. A beteg járása enyhén sántító, az érintett oldali végtag
kímélésével. Miogeloticus csomók észlelhetők; a hátsó-felső csípőtövis és a második
keresztcsontlyuk nyomásra érzékenyek.
A sacroileitis klinikai kimutatása indirekt műfogásokkal történik (a csípőcsontok a sacrumhoz
viszonyított elmozdítása): Eriksen, Volkmann, Illouz-Coste. Más műfogások: Mennel, Rotes-
Querol, a sacroiliacalis ízületek nyíróterhelése, Latham, Gaensslen. IV. std sacroileitis esetén, a
csontos ankylosis következtében a műfogások negatívak.
◦ Lumbalis stádium - spontán vagy tapintással / kopogtatással kiváltott lumbalis fájdalom. A
fizikális vizsgálat során a lumbalis lordosis eltűnése, esetleg lumbalis kyphosis kialakulása és
nagyfokú, mindhárom síkban szimmetrikus mozgáskorlátozottság figyelhető meg. SPA-tól
eltérően degeneratív discovertebralis betegség vagy discus hernia esetén a mozgásbeszűkülés
egyoldali, aszimmetrikus.
Jelen van a Forestier-húr (paradoxális contractura az oldalhajlított gerinc homorú oldalán). Az
előrehajlás „egy darabban” történik, egy felsőbb gerincszakasz megnyúlásával. Az anteflexio
beszűkülését Schöber teszttel mérik (N: 5cm, SPA-ban ≤ 2 cm). Más mobilitási tesztek:
- Macrae-Wright teszt (N= 8 cm)
- Stibor teszt (L5-C7) N>10 cm
- Ott teszt (C7- caudalisan 30 cm) N= 3,5- 5 cm
- Moll I teszt
- A globális mobilitás megítélése a spinalis sagittalis mobilitási index alapján:
SSMI= (a hát hossza teljesen hajlított helyzetben - a hát hossza teljesen feszített
helyzetben) osztva a hát hosszúságával álló helyzetben
- a dorso-lumbalis szakasz rotációját von Pavelka teszttel határozzák meg (az L5
tövisnyúlvány és a jugularis fossa közötti távolság transaxillaris lemérése rotáció előtt és
után)
◦ Dorsalis stádium - a costovertebralis, costochondralis és chondrosternalis érintettség diffúz,
páncél-szerű thoracodyniát (mellkasi fájdalmat) okoz. A fájdalom fokozódik mély belégzés,
köhögés és a váll mobilizálása során.

82
 A fizikális vizsgálat a kyphosis fokozódását, a manubrium sterni nyomásérzékenységét és a
Louis szög fájdalmas duzzanatát mutatja. Forestier szerint két típusú mellkas-deformitás
található:
- magas, sovány betegeknél – csökkent sagittalis átmérőjű, lapos mellkas
- piknikus testalkatú, kövér egyéneknél – felső A-P összelapulás, az alsó rész „harang-szerű”
kitágulásával.
A spondylitises betegeknél abdominalis légzés figyelhető meg, szaggatott belégzéssel. A
mellkas kis ízületeinek érintettségét a mellkasi légzési kitéréssel mérik, a IV. bordaközben (N >
5 cm, SPA-ban < 2,5 cm). Változik a korral, csökken obesitas vagy BPOC esetén. A
spondylitises betegek rekeszizom mobilitása elfogadható, esetleg fokozott, ellentétben más
kórképekkel (BPOC, stb.). Elkülönítés céljából kiszámíthatjuk a Moll-féle spondylitis indexet,
mely egyenlő a belégzési mellkas-tágulás / rekeszizom kitérés + a has kidomborodása.
◦ Cervicalis stádium - jellemzőek a hátsó interapofizáris ízületek gyulladása és a szomszédos,
paravertebralis izomzat reflex kontraktúrája, melyek „sál-szerű” fájdalmat és az oldalhajlás
beszűkülését okozzák. A nyaki érintettség kimutatható a következő mobilitási tesztekkel:
- mentum – sternum távolság (N= 15 cm)
- occiput – fal távolság vagy Forestier nyíl ( 7 cm felett a nyaki szakasz súlyos érintettségét
jelzi, a fej anteflexiójával
- modern módszerek: Newell-Nichols, Murray-Leslie
b. descendens, Bechterew forma - kis százalékban a betegség a nyaki gerincet érinti elsődlegesen,
ismétlődő torticollis krízissel
c. ennél is kisebb arányban található a segmentalis, Kerrini betegségforma, mely csak egy gerinc
szakaszt érint, a sacroileitis utólagos kialakulásával.
SPA-ban kimutathatók bizonyos szomatikus (genetikai) sajátosságok, melyek közös
vonásokat kölcsönöznek a betegeknek: ectomorf típus, alacsony termet (166 cm), hosszúkás,
szögletes arc, keskeny áll. Ezekhez hozzáadódnak a betegség okozta elváltozások. Kialakul egy
jellegzetes testtartás:
1. előrehajlított, merev nyak
2. a gyulladt hátsó ízületek tehermentesítése gyanánt létrejött magas dorsalis kyphosis (C7) →
„kerek hát”
3. leengedett, előrehúzott vállak
4. összelapult mellkas

83
 5. kidomborodott „labdaszerű has”
6. elsimult lumbalis lordosis
7. farizom sorvadás
8. ortosztatizmus széles alappal
9. „alázatos” külső („hang-dog appearance”)
10. Bechterew’s stoop (meghajlás) a Heep-féle vizuális szög csökkenésével
11. 1+2+3+6→ „kérdőjel” pozíció
12. 11+ az alsó végtagok kettős fexiója→ „síelő” vagy Marie-féle „Z” testhelyzet.
2. Rhizomeliás és perifériás ízületek
a) rhizomeliás (CF, SH) és temporomandibularis érintettség – az axiális váz ízületeivel egyidejű.
A rhizomeliás érintettség gyakran szimmetrikus.
◦ CF arthritis - kezdeti megnyilvánulása az extensio és az abductio beszűkülése. Ugyancsak
korai tünet a far és combizomzat sorvadása, míg a flexum a késői leletek közé tartozik. A
kórlefolyás során, a CF arthritishez periarticularis enthesitis társul.
A coxitis 4 anatomoklinikai formája ismeretes:
1. algikus forma – a csípő elülső oldalán sugárzó, élénk fájdalom, ízületi merevség
2. scleroticus forma – görcsös fájdalom, lassú evolúció fibro-ankylosis felé
3. erosiv forma – jelentős fájdalom és nyomásérzékenység a Scarpa-háromszögben, a CF
mobilitás korai, jelentős beszűkülése
4. ankylozáns forma – állandó jellegű fájdalom, korai teljes ankylosis.
b) perifériás ízületek – térd, boka, csukló, ujjak - érintettsége az SPA skandináv formájára
jellemző és HLA-DR4 fenotípussal társul. A HLA-DR4 jelenléte hétszeresére növeli a
perifériás ízületi érintettség rizikóját. A skandináv vagy generalizált (axiális és perifériás)
formákban a perifériás érintettség a következő sorrendben történik: CF, SH, térd, RC, MCP,
MTP, PIP.
c) cricoarytenoid ízület - érintettsége helyi feszülést okoz beszéd és nyelés közben, dysphoniát,
ritkán obstruktív dyspnoét és laryngealis stridort. A laryngoscopia duzzadt hangszalagokat és
arytenoid-porcokat mutat, végső stádiumban pedig a hangszalagok abductióját és paresisét.
d) az incuedostapedialis és maleoincudialis ízületek érintettsége vezetéses típusú
halláscsökkenést okoz

84
3. A rhizomeliás és perifériás arthritisek periarticularis enthesitisszel (capsuloligamentaris és az
íntapadások gyulladásával) társulnak. SNSA-ra jellemző a gyulladásos, kétoldali talalgia. Ez
utóbbi a „spondylitises láb” klinikai képéhez tartozik. A calcaneitis klinikai megfelelői:
- hátsó talalgia, mely az Achilles-ín tapadási helyén érzékelhető (Achilles-ín enthesitis)
- plantaris talalgia, a sarok talpi felszínén, a plantaris fasciitis következményeként.
Az enthesisek tractióra (nyújtásra, húzásra) és a csontos felületek (trochanter major, csípőtaréj,
symphisis pubis, tuber ischii, tövisnyúlványok) nyomására érzékenyek. A fájdalmas periódusok
hyperostosisos szövődményeket hagynak maguk után.

B. Zsigeri megnyilvánulások
Korai zsigerelváltozások:
- általános tünetek
- szemészeti megnyilvánulások: anterior uveitis (az esetek 25%-ban, perifériás ízületi érintettség,
HLA-B27 fenotípus), iritis, conjunctivitis
- urogenitalis megnyilvánulások: uretritis, prostatitis, mesangialis GN IgA lerakódással
Késői zsigerelváltozások:
- cardiovascularis megnyilvánulások
- pulmonalis megnyilvánulások
- amyloidosis
A szem- és az aortafalban található proteoglikánok, a gyulladásos folyamat ízületi targetjeihez
hasonló antigén struktúrával rendelkeznek. Ezzel magyarázható az SPA keretén belül megjelenő
szem- és aortaérintettség.
1. Cardiovascularis megnyilvánulások:
a. Billentyű laesiók
Az aorta insufficientia a HLA-B27 antigént hordozó férfibetegeknél jelentkezik.
Kialakulásában 3 tényező játszik közre:
- a billentyű cuspisok (vitorlák) megvastagodása és összehúzódása
- a billentyű vitorlák eltolása caudalis irányban, a commissurákon felhalmozódott rostos
szövet miatt
- az aortagyűrű kitágulása.
Az aorta insufficientia késői elváltozás (10- 40 éves evolúció után), perifériás arthritisszel és
elülső uveitisszel társul. Juvenilis SPA-ban előfordulása 3%-os. A juvenilis forma kivételével,
az aorta insufficientia tünetmentes, lassú evolúcióval késői szívelégtelenség felé. A fő klinikai

85
 megnyilvánulás a dyspnoe és nem a fájdalom (a gyulladásos folyamat nem érinti a coronaria
ostiumot). A dyspnoe mellett, a betegek palpitációra és syncopalis megnyilvánulásokra
panaszkodnak, mindezek okai az ingerképzési és vezetési zavarok. Akárcsak más etiológiájú
aorta insufficientia esetén, jelen lehetnek esetleges bacterialis grefonok. Az ismeretlen
etiológiájú aorta insufficientiák oligotrop SPA formák.
Mitralis insufficientia vagy mitralis prolapsus az esetek 8%-ában fordul elő, az aorta
insufficientia mitrálizálódása következtében vagy szerves elváltozásként (az elülső mitralis
vitorla tapadásának szomszédságában zajló, aorta alatti gyulladás, illetve a billentyűk
megvastagodása következtében)
b. Ingerképzési és vezetési zavarok - a leggyakoribb cardialis megnyilvánulás. A gyulladás az
aorta-billentyűk körüli struktúrákból az Aschoff-Tawara csomóra terjed. A nodalis károsodás
több tényező együttes hatásának következménye:
- primaer fibroblast proliferáció
- zonális myocarditis
- ischaemiás laesiók, az a. nodalis obliteratív károsodása következtében.
A gyulladásos folyamat az atrioventricularis rendszer proximalis részét érinti, megkímélve a
Hiss-nyaláb elágazásától disztális részeket. A proximalis laesiók klinikai és elektrofiziológiás
érvei:
- az AV-blokk lassan progrediál és viszonylag magas idioventricularis ritmussal társul, mégis
bizonyos esetekben fellépő hirtelen halál indokolttá teszi a pace-maker beültetést
- Hiss-deflexio található minden QRS komplex között, az AH szakasz megnyúlásával.
Általában a diagnózist a rutin EKG igazolja. A syncopék illetve a tahycardia és az EKG
diagnózis közötti időtartam kb. 10-20 év. Gyakori az I. fokú av-blokk a PQ szakasz diszkrét
megnyúlásával.
Az aorta valvulopathia és az av-blokk társulása - rheumatoid syndroma hiányában -
nemspecifikus aortitisként ismeretes.
SPA-ban megjelenhet:
- sinoatrialis blokk
- szárblokk
- preexcitációs syndroma
- extraszisztolé vagy pitvarfibrilláció
c. Acut / chronicus adhezív pericarditis
2. Pulmonalis megnyilvánulások

86
 A mellkas csökkent légzési kitérése, a morfológiailag normális tüdő ellenére, restriktív
ventilációs diszfunkciót okoz. A spirometria a vitálkapacitás és a inspirációs kapacitás csökkenését
és a reziduális volumen mérsékelt növekedését mutatja. A betegség előrehaladtával megjelenik a
dyspnoe és a pulmonalis hypertonia, amely idővel jobbkamra elégtelenséghez és cor pulmonale
kialakulásához vezet.
Viszonylag ritka késői zsigeri megnyilvánulás a tüdő felső lebenyeinek progresszív fibrosisa,
üregképződéssel (cavitatio). Dyspnoét, köhögést vagy haemoptoét okoz, de lehet teljesen
tünetmentes is. A röntgenfelvételen apicalis, foltos jellegű, linearis árnyékok jelennek meg.
Kezdetben egyoldali, majd kétoldalivá válnak, márványozott rajzolatot kölcsönözve a tüdők felső
részének, szomszédos fibroticus pleura megvastagodással, a hilus-erek cranialis eltolódásával,
üregképződéssel vagy nélküle. Az üregekben gyakran Aspergillus található (mycetoma). A
fibroticus tüdőszövet kedvező terrénumot nyújt a neoplasiák kialakulásához (adenocarcinoma,
alveolaris carcinoma)
3. Neurológiai megnyilvánulások
A lófarok-syndroma (cauda equina syndroma) okai – a periduralis szövet gyulladása,
demyelinisatio, ischaemia és a spinalis arachnoiditis. A lágyagyhártya gyulladása már a korai
stádiumban a proteinorachia növekedéséhez vezet. Az arachnoidalis letapadások divertikulumok
kialakulásához vezetnek, amelyekben a CSL-t az arteriolák pulzációi áramoltatják be, csont-
erosiókat okozva.
Más syndromák:
- piramidalis syndroma
- Brown-Sequard-syndroma: medullaris hemisectio, spasticus paralisissel és azonos oldali
poszturális anesthesiával
- pseudotabeticus forma (Babinski, 1903) lancináló fájdalommal, pupilla-merevség vagy
liquor elváltozás nélkül. Oka: a radicularis compressio
- sclerosis multiplex.
4. Myopathia - a mozgáskorlátozottságtól függetlenül jelentkezik. Jellemzői: izomerő-csökkenés,
EMG-s elváltozások, jellegzetes izombiopszia leltek és normális vagy mérsékelten emelkedett
izomenzim szint.
5. Amyloidosis – gyakorisága RA-ban megjelenő amyloidosiséhoz hasonló. A betegség előrehaladt
fázisaiban jelentkezik, systemás érintettség, perifériás arthritis és biológiai gyulladásos syndroma
mellett. Klinikailag az amyloid lerakódása a következőkben nyilvánul meg:
- vese: nephrosis syndroma, veseelégtelenség

87
 - tápcsatorna: haemorrhagia,
- máj: hepatomegalia funkcionális eltérés nélkül
Az amyloid-szálak immunkémiai vizsgálata az A-protein jelenlétét mutatja, mely az SAA
szérumkomponensből származik és a secundaer amyloidosisra jellemző.

LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK
A. Gyulladásos mesenchymalis syndroma:
 gyorsult VVTS, főleg perifériás arthritis esetén
 a CRP főleg uveitisszel társul
 magas fibrinogén szint
 gyulladásos anaemia
 hyperproteinaemia hyperα2- és hypergammaglobulinaemiával
 emelkedett alkalikus foszfatáz, függetlenül a betegség aktivitásától vagy a kezeléstől. IgA és
GGT emelkedéssel társul.
 a hisztidin-szint emelkedése
 a szérum össz-szulfhidril-szint csökkenése.
B. Immunológiai eltérések:
 negatív RF és ANA
 emelkedett C9 frakció szint
 anti-RNP vagy anti-RNS Att.
1984-ben, indirekt fluoreszcenciával, Lakomek kimutatja az SPA immunológiai markerét – az
RNS-sel vagy RNP-vel reagáló Att. Ezek, a Drosophila megalogaster lárváinak salivalis sejtjeiben
található RNS vagy RNP antigének ellen termelődnek. Megtalálhatók SLE-ben vagy Sharp-
betegségben, de gyakran kimutathatók az SPA-s betegek szérumából is, függetlenül a HLA-B27
jelenlététől.

RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK
1. A sacroileitis kimutatására a 20-25˚ Romanus illetve 30˚ Ferguson ferde incidenciájú
röntgenfelvételeket használják. A medence-röntgenfelvételen a következő elváltozások figyelhetők
meg:
I. stádium: a sacroiliacalis rés kissé elmosódott, bizonytalanul követhető

88
II. stádium: az ízület mindkét oldalán körülírt területen apró kimaródások, az ízületi rés szabályos,
szabálytalan vagy „gyöngysor-szerű” ál-kitágulása
III. stádium: kifejezettebb erosiók juxtaarticularis sclerosissal („bélyegszél-szerű” kép), az ízületi rés
beszűkülése, helyenként ankylosis
IV. stádium: teljes ankylosis az ízületi rés eltűnésével.
2. A dorsolumbalis junctionalis röntgenfelvételen (AP, LL) a következő elváltozások figyelhetők
meg:
- syndesmophyták (Ventz-jel) – D12-L2
- a lumbalis lordosis elsimulása
- kockacsigolya (Romanus vagy Luyot-jel), „shining corner”
- az interspinosus szalagok elmeszesedése, „kardhüvely kép”
- az interapofizáris arthritis/ ankylosis és a szalagok elmeszesedése kialakítják a gerincoszlop
„villamossín-szerű” képét (troley-track sign)
- a többszintű syndesmophyták létrehozzák a „bambusznád” képet
- a csigolyatestek osteoporosisa
- costovertebralis arthritis
- osteitis, spondylodiscitis
Reiter-syndroma és spondylarthritis psoriatica esetén prediscalis elmeszesedések,
parasyndesmophyták találhatók.
3. SPA-ra jellemző más röntgen elváltozások:
- a sarokcsontok „vattacsomó-szerű” exostosisa
- ischiadicus periostosis - „szakáll-képződés” (Krebs-jel)
- a symphysis pubis kirágottsága, tükörkép-sclerosisa
- atlantoaxialis subluxatio
99m
Az infraradiológiai módszerek - Tc-difoszfonáttal végzett csontszcintigráfia, CT, MRI-vizsgálatok
- a gerincoszlop és a sacroiliacalis elváltozások korai kimutatására alkalmazzák.

Az SPA DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI (Roma, New York)

1. a sacrolumbalis gerinc tartós – 3 hónapnál további – fájdalma, mely mozgásra enyhül
2. dorsalis fájdalom és merevség
3. a lumbalis gerinc mozgáskorlátozottsága mindhárom síkban
4. a mellkas kitérésének csökkenése
5. kétoldali radiológiai sacroileitis

89
6. syndesmophyták
7. iridocyclitis a kórelőzményekben
8. HLA-B27 fenotípus
A diagnózishoz szükséges: 4 kritérium fennállása az első ötből, vagy
egy klinikai kritérium + a hatos kritérium (syndesmophyták)

KLINIKAI FORMÁK
1. Latens SPA
2. Enyhe, abortív SPA
3. Súlyos SPA (korai ankylosissal)
4. Spondylodiscitis
5. Erosiv spondylitis

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
1. SNSA
- Reiter-syndroma: parasyndesmophyták (nonmarginalis syndesmophyták), Pekin-sejtek az
uretralis raclatumban
- Arthritis psoriatica sine psoriasis: acrolysis, HLA-B38, HLA-DR4, HLA-DR7 fenotípus, ritkán
van jelen a szomatikus osteitis, a posterior arthritis illetve a Romanus jel
- Behçet-kór: gyakori lelet a II. stádiumú sacroileitis, a pozitív patergiás teszt, thrombocyta-
szatellitózis és a pseudo-erythema nodosum mellett
- Enteropathiás spondarthritisek: Crohn-betegség, colitis ulcerosa, Whipple-kór
- Sonozaki-syndroma: hiányzik a HLA-B27
- Diffúz idiopathiás skeletal hyperostosis: a mellkas kisízületeinek fúziója
- Rheumatoid syndroma az acneea fulminans conglobata vagy a hidradenitis suppurativa keretén
belül: HLA-B27
- Reaktív arthritisek: 1-3 hétre enteralis vagy urogenitalis fertőzés után jelentkező acut
oligoarthritis a térd, MCP, DIP, PIP ízületek aszimmetrikus érintésével és carpalis alagút-
syndromával
2. Gyulladásos reumás kórképek
- seronegativ vagy juvenilis (Still-betegség) RA: a plasmocyták hiánya az SF-ben
- mediterrán láz

90
 - polychondritis recidivans: hasonlít az SPA perifériás formájára, a mellkas elülső ízületeit érinti
sacroileitis nélkül
3. Szeptikus arthritisek
- TBC, Pott-betegség (láz, kyphosis, izomsorvadás)
- vertebralis pyogen fertőzések
- brucellosis
4. Degeneratív arthropathiák
- spondylosis: idős betegek, a sacroileitis és a gyulladásos syndroma hiánya, „papagájcsőr-szerű”
osteophyták jelenléte
- diffúz idiopathiás skeletal hyperostosis (Forestier-Rotes-Querol-betegség): több mint 4
osteophyta mely „bambusznád” képet alkot, hiányoznak a dorsalis rész bal oldalán,
diszmetabólikus terrénum (diabetes mellitus) vagy STH-túltermelés
- ileitis condensans (Bársony-Polgár): a sacroiliacalis ízület iliacalis részét érinti
- Scheuermann-betegség: a dorsalis gerincet érinti, jellemző a csigolyatestek elülső részének
lelapulása és a Schmorl-csomók (intraspongiosus sérvek) jelenléte
- osteochondrosis sacroiliaca Roger: a sacralis ízfelszint érinti
- lumbalis gerinccsatorna stenosis: jellemző a cauda equina claudicatio, az alsó lumbalgia és a
változó isiász
- spondylolysis és spondylolisthesis: felső lumbalgia jellemzi
- Kümmel-betegség: későn jelentkező, poszttraumás kompressziós csigolyatörések
- benignus dorsalgia
5. Endokrin betegségek:
- primaer hyperparathyreosis: osteosis, arthralgia, sacroiliacalis csont-resorbtio, lágyrész-
calcinosis, vese- és KIR-érintettség, fekély, asthenia, reflex kiesés, ritmus-zavarok.
- acromegalia: az I-II. MCP ízületeket érinti, a mobilitás megtartott, gyakori fájdalmak.
- köszvény: csípő- és keresztcsont erosiók, aszimmetrikus sacroileitis, Forestier-osteophytosis
- osteofluorosis: foltos fogak
- ochronosis: „bambusznád”, discus-meszesedések
- hemodializált betegek: erosiv spondylarthropathiák, hydroxiapatit arthropathia, amyloidosis
- Paget-kór: foltos, megvastagodott koponya, „keretezett-csigolya”, „kehely-szerű” medence, a
csontok „vatta-szerű” radiológiai képe, „jatagán-szerű” sípcsont
- multicentrikus reticulohistiocytosis: erosiv sacroileitis, RA-hoz hasonló arthritisek,
atlantoaxialis subluxatio

91
6. Vertebralis neoplasiák:
- primaer neoplasiák
- csípő- és keresztcsont áttétek
- myeloma multiplex, melyet a sacroileitis évekkel azelőtt jelezhet

KÓRLEFOLYÁS, PROGNÓZIS
A kórlefolyás chronicus, progresszív, acut szakaszokkal. A prognózis az axialis érintettségtől
és a coxitis fellépésétől függ. Az aorta insufficientia és a röntgenterápia rövidíti az életkilátást. Az
elhalálozás oka: cardiovascularis betegségek, leukaemia, veseelégtelenség, pneumónia vagy
amyloidosis. Az SPA szövődményei:
- ortopédiai: atlantoaxialis subluxatio, gerinctörések (C2 törés – felakasztottak törése), vertebro-
basilaris keringési zavarok
- onkológiai: pulmonalis carcinoma, basocellularis carcinoma, poszt-irradiációs leukaemia
- más: paraplegia, sérvek (a hasűri nyomás növekedése következtében), öngyilkosság.

KEZELÉS
Célkitűzések:
1. az aktív gyulladásos folyamatok megszüntetése és megelőzése
2. a mobilitás megőrzése
3. a gerinc-deformitások megelőzése
4. a fájdalom csillapítása.
I. ÉLETVITEL:
- poszturális ágynyugalom, hason fekve
- helyes testtartás, rendszeres, napi gerinctorna és légzési gyakorlatok
- kalóriákban gazdag, vitamindús, változatos étrend. Phenylbutazonos kezelés esetén – sóban
szegény étrend ajánlott.
II. GYÓGYSZERES KEZELÉS:
a) Nemszteroid gyulladáscsökkentők – az aktív szakaszok során
 Phenylbutazon – az SPA elektív gyógyszere. Gyors, hatásos fájdalom- és
gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, de súlyos mellékhatásai (gyomorvérzés,
pancytopenia) miatt hosszú távú használata kockázatos lehet. Adag: 3x 1tb, 600mg/nap 7-
10 napig, majd 100-200mg, a kezelés maximális időtartama 2 hét.

92
  Hatáserősségben következő gyógyszer az Indometacin, napi 75-100mg 10 napig, majd 25-
50mg/nap.
 Oxikámok – piroxicam, tenoxicam
 Jó eredménnyel alkalmazhatók a COX-2 szelektív (meloxicam, nimesulid) vagy COX-2
specifikus NSAID is
b) Alapterápia
 MTX vagy SSZ jó eredményekkel alkalmazhatók perifériás formákban.
Adag: MTX 15-20 (50)mg/hét, folsavval társítva, a coxitis elektív kezelése
SSZ 500mg/nap, hetente 500mg-mal növelik napi 2-3g-ig, majd fokozatosan
csökkentik a szükséges minimális dózisig.
 MTX + SSZ
 TNFα-blokkolók – látványos javulást eredményeznek
- Infliximab + MTX Adag: 3-5mg/kg endovénás infúzió formájában 0-2-6-8-8-stb. héten
- Etanercept 2x 25mg/hét sc
c) Bifoszfonátok közül a pamidronát (Aredia), megelőzi a kalcium-vándorlást a csigolyákból a
szalagokban.
d) Glukokortikoterápia – elősegíti, felgyorsítja az amyloidosis kialakulását, ezért csak rövíd
kúrákban és csak nagyon súlyos, aktív, refrakter formákban vagy iridocyclitis esetén
alkalmazható. Adag 7,5-10mg/zi. Elülső uveitis esetén helyi glukokortikoterápia, súlyos
esetekben methylprednisolon ajánlott (mega pulse therapy).
III. FIZIOTERÁPIA - alapvető fontosságú a gyógytorna, még gyulladásos syndroma fennállása esetén
is. A medencében vagy tornateremben végzett kinetoterápiát megfelelő felkészítés előzi meg:
- TENS (fájdalomcsillapító hatás)
- mezőkben történő paravertebralis ultrahangkezelés (fibrolyticus hatás)
- termoterápia – ultravörös, parafin illetve galvánkezelés, iontoforézis és masszázs (ellazító hatás
az izomzatra és a szalagrendszerre)
IV. ORTOPÉDSEBÉSZI ELLÁTÁS:
- Swaim-fűző
- korrekciós gerincműtétek – vertebrotómia - túlzott anteflexio esetén
- csípőízületi totál endoprotézis – coxitis esetén.

93
 SYSTEMÁS LUPUS ERYTHEMATOSUS

A systemás lupus erythematosus (SLE) az autoimmun betegségek prototípusa. Major

collagenosis, amely diffúzan érinti a vasculo-conjunctivalis szövetet. Az alapvető kórbonctani
elváltozás, a kötőszövet alapállományát érintő fibrinoid necrosis.
Klinikailag egy gyulladásos-fertőzéses típusú változatos kórkép jellemzi – láz, rossz
általános állapot, myalgiák, valamint bőr, ízületi és pleuropericardialis tünetek. A kórlefolyás hullámzó,
ciklikus, aktív és inaktív szakaszok váltakozásával.
Jellemző a tipikus immunológiai eltérések jelenléte - ANA (anti-natív-dsDNS Att, anti-SS-B
Att, anti-SS-A Att, anti-Sm Att) - a nemspecifikus gyulladásos syndroma és a hematológiai eltérések
mellett.
A betegség gyakorisága növekedőben van, amely egyrészt a modern diagnosztikai
módszerekkel, másrészt egy sor lupust indukáló gyógyszer használatával magyarázható.

ETIOPATOGENEZIS
Az SLE kóreredete ismeretlen. Klasszikus autoimmun betegség, amely teljesíti a McKay-féle
kritériumokat.
Prevalenciája 50/100000 körüli, incidenciája - 5 új eset/100000 lakós - azonos a Biermer
anaemia, a Hodgkin-kór vagy a leukaemiák előfordulásával. Főként a nőket érintő betegség, a nő-férfi
arány: 7/1. Előfordulása maximális 15 és 35 év között – a fogamzásképes periódusban, bár elméletileg
bármelyik korosztályt érintheti, 10 és 60 év között. Dubois szerint, a fiatal nőknél diagnosztizált
reumás láz az estek 50%-ában SLE volt.
Három formája ismeretes:
1. acut fulmináns, systemás forma
2. disseminált subacut forma
3. chronicus discoid forma
A betegség egységes jellege bizonyított, mindhárom forma a lupus diathesis részjelensége, bármikor
lehetséges a chronicus, illetve subacut forma átalakulása systemás formává.

94
 Az SLE multifaktoriális jellegű betegség, kialakulásáért belső és külső tényezők egyaránt
felelősek.
A betegség kialakulásában bizonyos vírusok (mixo-, paramixo-, picornavírusok) is szerepet
játszhatnak. Az SLE vírusos eredetét bizonyítják:
 az elektronmikroszkóppal kimutatott víruszárványok a glomerularis capillarisok
endotheliumában és a lymphocytákban
 a magas titerben található mixo- vagy paramixovírus elleni Att
 az anti-RNS Att jelenléte
 a betegség átvihetősége kísérleti körülmények között, sejt-szűrletek segítségével az NZB/NZW
egerekben, lupus-like syndroma kialakulásával.
A genetikai hajlam szerepét az alábbi tények igazolják:
 a betegség egyidejű megjelenése egypetéjű ikrek esetén
 jellegzetes immunológiai eltérések (ANA, LE sejtek) a betegek közeli rokonainál
 örökletes komplement deficienciák (C2, C4, C5, C8)
 bizonyos HLA fenotípusok társulása különböző LE alcsoportokkal:
◦ HLA-DR2 – spontán SLE
◦ HLA-DR3 – Sjögren-syndromával társuló SLE
◦ HLA-DR4 – gyógyszerindukált SLE
◦ HLA DR-3, HLA-B8 – I. típusú diabetes mellitusszal társuló SLE
A betegség hátterében komplex immunregulációs zavar áll, a humorális és celluláris immunitás
bevonásával.
Humorális immunitás A betegség legmarkánsabb jellemzője a B-sejtek hiperreaktivitása,
fokozott immunglobulin termeléssel és ennek következtében, számos specifikus autoantitest (főleg
ANA) megjelenésével a szérumban:
 antinukleáris antitestek:
- natív kettősláncú (double stranded) DNS ellen irányuló Att (anti-dsDNS Att)
- denaturált, single stranded DNS ellen irányuló Att (anti-ssDNS Att)
- anti-Smith Att (anti-Sm Att)
- anti-SS-A Att, anti-SS-B Att
- anti-hiszton Att
- anti-RNP Att
- PCNA (proliferating cell nuclear antibody)

95
 anticitoplazmatikus antitestek
 keringő fehérjék ellen irányuló Att
 keringő sejtek ellen irányuló antitestek
- anti-erythrocyta Att
- anti-leucocyta Att
- anti-lymphocyta Att
- anti-thrombocyta Att
 junctionalis Att
Celluláris immunitás - jellemző a Ts és az NK lymphocyták tevékenységének és számának
csökkenése, melyek az autoantitesteket termelő B-sejtek anarchikus, túlzott aktivitását teszik lehetővé.
A lupusos betegeknél fokozatosan thymus-elégtelenség alakul ki, a thymodependens rendszer
károsodásával, mely az immuntolerancia elvesztésében nyilvánul meg, a self non-selfé, az antigének
autoantigénekké válnak.
Külső tényezők által kiváltott mechanizmusok következtében, autoantitesteket termelő, tiltott
klónok szabadulnak fel. E külső tényezők lehetnek:
a. vírusok – a sejtekben jelenlevő anti-dsRNS Att, a vírus-agresszióra adott immunválasz
bizonyítékai
b. UVB-sugárzás, mely a timin dimerizálása következtében, autoantigénné alakítja a DNS-t
c. lupust indukáló gyógyszerek - kémiai vegyületek, melyek a lassú acetiláló egyéneknél,
károsítják a lizoszomális membránt és lítikus hatású enzimeket szabadítanak fel. Ez
utóbbiak, a sejt alkotó elemeire hatnak, autoantigénekké alakítva ezeket. Az indukáló
gyógyszerek csoportjában sorolhatók a hydralazin, INH, prokainamid, alfa-metildopa,
hidantoinok, D-penicillamin, penicillinek, szulfonamidok, tetraciklinek, fenitoin,
phenylbutazon, lítium, az oestrogen-progesteron antikoncipiensek, a II. generációs β-
blokkolók és az ACE-gátlók.
Az immuntolerancia elvesztése autoantitest termelést idéz elő. Az antitestek az antigénekkel
immunkomplexeket alkotnak Att túlsúllyal, melyek lerakódva az erek endotheliumában vagy a
savóshártyák mesotheliumában, gyulladásos folyamatot indítanak be.
A genetikai hajlam döntő tényező, a HLA fenotípusok a sejtmembrán- vagy DNS-receptorok
helyeinek meghatározása révén elősegítik a vírus fertőzéseket. Főleg nőket érintő betegség, ennek
magyarázata a dupla mennyiségben jelen levő domináns morbid allélok (XX), a férfi XY kariotípussal

96
szemben, illetve az oestrogen túltengés, amely növeli az immun reaktivitást, autoimmun Att
megjelenésével (gátló hatással van a Ts sejtekre) és csökkenti az IK clearencét
A lupusnephritis (LN) patogenezisében az alábbi mechanizmusok vesznek részt:
- immunológiai mechanizmusok:
◦ III. típusú reakció – a capillaris-alapmebrán kollagénjére lerakódott IK által
◦ II. típusú citotoxikus reakció – a glomerularis alapmembrán ellen termelt Att (anti-GBM Att)
révén
◦ IV. típusú reakció
- nem immunológiai mechanizmusok:
◦ disseminált intravascularis coagulatio (DIC)
◦ hypertonia
◦ vascularis sclerosis.

KÓRBONCTAN
Az SLE autoimmun vasculopathia, mely az erek endotheliumát, a savóshártyák mesotheliumát
és a fenntartó kollagént érinti. Az alapvető kórszövettani elváltozás a fibrinoid necrosis, melynek
székhelye a kötőszövet alapállománya. A fibrinoid necrosis capillaris-permeabilitással és IK mediált
gyulladásos folyamatokkal társul (serositis, synovitis)
Az általános vasculopathia, melyet a capillarisok, arteriolák és kis arteriák
subendotheliumában lerakódó fibrinoid okoz, bármelyik szervet vagy rendszert érintheti. Evvel
magyarázható a betegség polimorf, proteiform kórképe.
A bőrben hematoxilin testek - az LE jelenség szöveti megfelelői - mutathatók ki, melyek amorf
sejtmaradványokból állnak. A bőrben található junctionalis Att, immunfluoreszcens technikával
fluoreszcens sávokat alkotnak a dermo-epidermalis határon. A fibrinoid necrosis jelen van a bőrben is,
az epiderm elvékonyodik, a derm oedemássá válik, a hipodermben pedig lymphocyter beszűrődés
található.
A vesében előrehaladott esetekben klasszikus „wire-loop” kép látható. A lupusnephritis 6
szövettani képet ölthet. Ezek a következők:
◦ normál glomerulusok (EM vagy IF IK lerakódás mutatható ki)
◦ mesangialis glomerulonephritis (GN)
◦ focalis segmentalis vagy focalis proliferatív GN (FSGN / FPGN)
◦ diffúz proliferatív GN (DPGN)

97
 ◦ diffúz membranosus GN (DMbGN)
◦ előrehaladott glomerularis sclerosis (GS)
A legsúlyosabb forma a DPGN
A lépben a periarteriolaris fibrosis és az intima proliferációja „hagymalevél (onion skin)”
rajzolatot hoz létre.
A májban glissonitis vagy lupus hepatitis mutatható ki. A lupus hepatitis eltér a lupoid
hepatitistől, mely LE sejtekkel társuló, chronicus aktív, agresszív hepatitis.
A szív hisztopatológiai vizsgálata lupus-pericarditist, ritkábban pedig nem infectív verrucosus
(Libman-Sacks) endocarditist, lupus-myocarditist vagy coronaritist fedhet fel.

KLINIKAI TÜNETEK - az SLE tünettana változatos.

KEZDETI MEGNYILVÁNULÁSOK:
1. lappangó, progresszív kezdet, hónapokon, sőt éveken át fennálló aszténiával, subfebrilitással,
polyartralgiákkal;
2. rheumatoid syndroma, rossz általános állapottal;
3. hematológiai kórkép – idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP), autoimmun haemolyticus
anaemia (AIHA), Evans syndroma (ITP+AIHA);
4. serositis – nem reagál tuberkulosztatikumos kezelésre. A pleuralis folyadékból LE sejtek
mutathatók ki.
5. veseérintettség – az acut/subacut GN és/vagy az impur nephrosis syndroma a betegség első
megnyilvánulásai lehetnek;
6. epilepsziás krízis vagy depressziós syndroma (neuropszichés kezdet)
7. Raynaud-syndroma vagy más típusú bőrelváltozások évekkel megelőzhetik a teljes kórkép
kialakulását;
8. korai tünet lehet a vándorló jellegű felületes thrombophlebitis, pozitív Bordet-Wasserman teszttel.
E kezdeti formában fontos szerep hárul az antifoszfolipid antitestekre.
9. heveny, agresszív többzsiger-érintettség.
Az elősegítő tényezők közül megemlítendők az UVB-sugárzás, az antibiotikum vagy
szulfonamidkezelés, a bakteriális / vírusfertőzések, terhesség, sebészi beavatkozások, illetve a pszichés
vagy fizikai trauma.

FLORID SZAKASZ
A. Általános tünetek

98
 - subfebrilitás vagy 39C meghaladó láz – a hőemelkedés szintje a gyulladásos syndroma és az
immunmódosulások intenzitását tükrözi. A fertőzéses láztól eltérően nem társul hidegrázással,
leucocytosissal, CRP vagy hemokultúra pozitivitással, nem reagál a szokásos lázcsillapítókra,
antibioterápiára, de gyors csökkenést mutat a glukokortikoidkezelés alatt.
- gyengeség, fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás – jelen vannak az aktív szakaszok során.

B. Bőrtünetek. - a betegek 80% kivált valamilyen bőrtünetet élete folyamán.

A jellegzetes pillangóerythema (vespertilio), a betegek csupán 35%-ánál jelentkezik,
legtöbbször napozás után, az orrhát és a járomívek feletti bőrterületeken. Hasonló erythema figyelhető
meg a napnak kitett más bőrterületeken is - kézhát, nyak.
Más bőrmegnyilvánulások: urticaria, petechia, purpura, ecchymosis, hólyagos elváltozások,
anularis erythema, bőrcalcinosis. A subacut nodularis panniculitis – recidiváló, bőr alatt elhelyezkedő
csomók, melyek behúzódó hegekkel gyógyulnak - kezdeti megnyilvánulás lehet. A bőrvasculitis
következményeként fekélyek (ulcusok) jelennek meg a körömágy körül, a kezek dorsalis illetve
palmaris felületén és az alkar külső részén. Az ulcusok, akárcsak az ujjak gangraenája gyakoribbak a
Raynaud-syndromás betegek esetén. SLE-ben a Raynaud-syndroma cryoglobulinaemiával társul és
jelen van az estek 20%-ában.
A chronicus discoid bőrelváltozások az arcon, orron, hajas fejbőrön, fülön, homlokon
elhelyezkedő viszkető papulák. Ezeket erythema, induratio, oedema és centrális atrophiával járó
hyperkeratosis jellemez.
Nyálkahártyafekélyek - felületes, fájdalmas fekélyek találhatók a száj, orr, anus és a genitalis
traktus nyálkahártyáin. Gyakoribbak a bőrvascutises betegeknél, főleg az aktív szakaszok során.
Körömmódosulások – a körmök kehelyszerűen homorúak, psoriasiform elváltozásokkal, ezek
oka a Raynaud-syndroma okozta trofikus zavarok.
A foltos alopecia és a törékeny, a homlokon 2cm-et meg nem haladó “lupusos haj“ a
hajhagyma lymphoplasmocytaris beszűrődésének klinikai következménye.

C. Váz- és izomelváltozások - jelen vannak a betegek 80-90%-ában.

A vándorló jellegű acut arthralgiák és arthritisek a reumás lázra, míg a kéz kis ízületeit
szimmetrikusan érintő subacut vagy chronicus polyarthritis RA-ra emlékeztet. Ez utóbbitól eltérően, a
polyarthritis kevésbé kifejezett, nem deformáló, nem ankylosáló, a reggeli merevség rövidebb,
enyhébb, ínhüvelygyulladással társul és nem okoz porc, illetve csontkárosodást.

99
 Ha mégis jelen vannak, a deformitások a periarticularis elváltozások (ínrupturák) illetve a
Jaccoud-féle arthropathia eredményei. A lupusos kéz jellemzői: ulnaris deviatio, a kéztő hiperlaxitása,
hattyúnyak-deformitások, tenosynovitis kéztő syndromával, Raynaud-syndroma, diffúz érzészavarok,
mérsékelt arthralgiák.
Más mozgásszervi megnyilvánulások:
- C1-C2 synovitis, amely atlantoaxialis subluxatiohoz vezethet;
- infectiós arthritis;
- ismétlődő, intermittens hidarthrosis ugyanazon a térden vagy váltakozva;
- periarticularis osteoporosis, diffúz osteoporosis csigolya-összeroppanással;
- myositis izomgyengeséggel és izomfájdalommal. A kortikodependens betegeknél jelen lehet a
kortizonos myopathia - fájdalom és izomenzim emelkedés nélkül.

D. Zsigeri megnyilvánulások
1. Légzőszervi megnyilvánulások - a leggyakoribb eltérés az egy- vagy kétoldali pleuritis. Klinikailag
mellkasi fájdalom, száraz köhögés és dyspnoe jellemzi. A folyadékgyülem közepes mennyiségű, LE
sejteket és ANA-t tartalmaz, pozitív Rivalta reakcióval (exudatum) és lymphocyta-túlsúllyal az
üledékben.
Az acut lupus pneumonitis a bakteriális pneumóniától nehezen elkülöníthető pulmonalis infiltratum.
Chronicus formája a diffúz interstitialis fibrosis képét adja.
Más pulmonalis megnyilvánulások: atelectasia (felhúzza az érintett oldali rekeszizmot), haemothorax,
gyakran halálos kimenetelű pulmonalis haemorrhagia és pulmonalis hypertonia a masszív alveoláris
bevérzések következtében.
2. Cardiovascularis megnyilvánulások - jelen vannak a betegek 50%-ában.
A leggyakoribb szívérintettség a kis vagy közepes mennyiségű folyadékgyülemmel járó lupus
pericarditis. Klinikailag pericardialis fájdalom és dörzszörej jellemzi, specifikus EKG elváltozásokkal.
A pericardialis tamponád nagyon ritkán, az estek 1%-ában jelenik meg. A klinikailag tapasztalt
pericarditist radiológiai, EKG és echóelváltozások támasztják alá. Jól reagál a kortizonos kezelésre
(Prednison 30mg/nap)
Lupus myocarditis az esetek 10%-ában jelentkezik, ingerképzési és vezetési zavarok illetve
szívelégtelenség formájában nyilvánul meg. Jelenléte szükségessé teszi a napi 1mg/kg adagú
glukokortikoidkezelést.

100
A Libman-Sacks-féle endocarditis (nem infectív verrucosus endocarditis) intravitam ritkán
diagnosztizált. Klinikailag szisztolés és diasztolés zörejek észlelhetők a bakteriális endocarditis
hiányában.
Ritka cardiovascularis megnyilvánulások (vasculitisek):
- lupus coronaritis, halálos kimenetelű myocardialis infarctussal. A koszorúserek obstrukcióját az
atheroscleroticus folyamat súlyosbítja
- vese arteritis - veseelégtelenséghez vezet
- aortaív arteritis
- mesenterialis arteritis diffúz hasi fájdalmakkal, bélperforációkkal
- vándorló phlebitis – idős betegek esetén, ulcus crurisszal és pozitív BW reakcióval.
3. Gastrointestinalis tünetek
A lupusos betegek 40%-a hasi fájdalmakra panaszkodik, ezek oka a serositis, a vasculitis vagy a
gyógyszeres kezelés lehet. A vasculitis okozta pancreatitis prognózisa megfelelő kezelés hiányában,
nagyon rossz. A mesenterialis vasculitis visceralis necrosist, gyomor- és bélperforációt okozhat. Fontos
elkülöníteni az SLE kontextusában megjelenő hasi fájdalmakat, a iatrogén (NSAID, glukokortikoidok)
gyomorfekély okozta fájdalmaktól. A glukokortikoidkezelés tompíthatja a iatrogén ulcus klinikai képét.
A lupus okozta hasi fájdalmak, jól reagálnak a közepes vagy nagy dózisban adott Prednisonra. Más
tápcsatornai panaszok: hányinger, hányás, étvágytalanság, puffadás.
Az SLE kontextusában megjelenő hepatalgiát a glissonitis okozza. Kötelező elkülöníteni az LE
sejtjelenséggel társuló aktív lupoid hepatitistől. Néha, a hepatalgia haemolyticus anaemia okozta
sárgasággal társul.
Ritkán, az estek 15%-ában megnagyobbodhat a lép is, amely secundaer módon cytopeniát
okozhat. Az axillaris és laterocervicalis nyirokcsomók megnagyobbodása a betegség evolúciójának
jele. A micropolyadenopathia jelen van a betegek 50%-ában.
4. Szemészeti megnyilvánulások: fotófóbia, idegentest-érzés.
Az SLE a szem bármelyik rétegét érintheti, conjuctivitist, keratitist, uveitist, catractát okozva.
A szemfenékvizsgálat hypertoniás elváltozásokat - papillaoedemát, szűk, kanyargós arteriolákat,
vérzéseket és exudatum képződést - mutat ki, a magas vérnyomás értékek hiányában is. Gyakori lelet a
retinitis, a citoid testek vagy az a. centralis retinae thrombosisa.
5. Renalis megnyilvánulások - a betegek 60-70%-ában kimutathatók a veseérintettség klinikai és
laboratóriumi jelei. A lupus nephritis (LN) a betegség prognózisát negatívan befolyásoló fő zsigeri
érintettség. Bizonyos formái nehezen kezelhetők és halálos kimenetelűek, időben diagnosztizálva és
helyesen kezelve a lupus nephritis kevésbé agresszív. Ha a betegség első évében a klinikai és biológiai

101
vese-elváltozások nincsenek jelen, az eset benignus SLE-ként könyvelhető el, utólagos megjelenésük
kivételes. Sajnos, a betegek 60%-ában ezek az elváltozások nyilvánvalóak már a betegség első évében,
meghatározva a betegség súlyos, multivisceralis jellegét.
A veseérintettség legtöbbször a nephritis-, nephrosis syndroma vagy a veseelégtelenség klinikai
képében nyilvánul meg. Bizonyos esetekben a teleszkópos vizelet üledék (haematuria, pyuria,
cylindruria) vagy a hypertonia lehet a veseérintettség egyetlen jele.
Az LN kórlefolyása, súlyossága és a kezelésre adott válasza az érintettség kórszövettani képétől
függ. Az LN osztályozása a WHO ajánlása szerint:
◦ mesangialis glomerulonephritis (GN)
◦ focalis segmentalis vagy focalis proliferatív GN (FSGN / FPGN)
◦ diffúz proliferatív GN (DPGN)
◦ diffúz membranosus GN (DMbGN)
◦ előrehaladott glomerularis sclerosis (GS)
Az LN formák meghatározása céljából vesebiopsziához folyamodunk. Az így nyert 5-6 glomerulusban,
szövettanilag immunglobulin és komplement lerakódás figyelhető meg, bizonyítva az IK szerepét a
betegség patogenezisében. Vesebiopszia elvégzése indokolt a következő esetekben:
- vizelet elváltozások: recidiváló haematuria, ismeretlen eredetű proteinuria
- fiataloknál észlelt vesefunkció-csökkenés
- idős egyéneknél észlelt összkomplement- illetve a C3-szint csökkenés és cryoglobulinaemia
- anti-dsDNS Att
- az immunszuppresszív kezelés elkezdése előtt, majd hat hónapra.
A focalis proliferatív GN relatív benignus forma. Klinikailag mérsékelt proteinuria és haematuria
jellemzi, nem okoz nephrosis syndromát és nem vezet veseelégtelenséghez. A glukokortikoidkezelésre
jól reagál.
A diffúz proliferatív GN a legsúlyosabb lefolyással járó forma, kezelés nélkül 3-4 év alatt halálhoz
vezet. Nephrosis syndromát okozhat, a klinikai képet azonban a hypertonia és a veseelégtelenség uralja.
A hypertonia miatt a glukokortikoidkezelés kockázatos lehet, ezért immunszuppresszív kezelés
ajánlott.
A membranosus GN-t az LN malignus formái közé sorolják. Klinikailag, nephrosis syndroma vagy
veseelégtelenség jellemzi. Az öt éves túlélés gyakori, a kezelésre adott válasz azonban nem kielégítő.
6. Neuropszichiátriai tünetek - a plexus choroideusban szövettanilag kimutatott IK lerakódások a
KIR érintettségét bizonyítják. A cerebrospinalis liquor vizsgálata pleiocytosist, hyperproteinorachiát,

102
LE sejteket, csökkent komplement (főleg C4)-szintet, anti-dsDNS Att-t, IK-t és magas prolaktin-szintet
mutat ki. SLE-ben a prolaktin gyulladáskeltő CK szereppel rendelkezik. A KIR érintettségét kimutató
vizsgálatok: EEG, gammaencefalogram, mágneses rezonancia vizsgálat, CT, pozitronemissziós
tomográfia.
Neurológiai tünetek:
o az agyivasculitis megnyilvánulásai:
- epilepszia - néha évekkel megelőzi a systemás tüneteket
- multifocalis deficit - stroke, TIA
- agyideg laesio
- peripheriás neuropathia (polyneuropathia, mononeuritis multiplex)
- meningealis syndroma (fejfájás, szédülés, migrén)
o az antifoszfolipid syndroma neurológiai megnyilvánulásai:
- myelitis transversa
- neuritis opticus
- epilepszia
- multifocalis deficit - stroke, TIA
- multiple sclerosis-like syndroma.
Pszichiátriai tünetek - szoros összefüggést mutatnak az anti-riboszomális p protein Att jelenlétével.
o Minor tünetek: anxietás, álmatlanság, enyhe memória zavar, kognitív diszfunkció
o Major tünetek:
- organikus agyi syndroma: kognitív diszfunkció, diffúz encefalopathia, delírium, demencia,
orientáció, percepció, memória zavar
- pszichózis, neurózis, depresszió, skizofrénia, mánia.
Kötelező a lupus pszichózis elkülönítése a kortizonos pszichózistól. A lupus pszichózis a
betegség kezdetén jelentkezik és a klinikai, illetve biológiai aktivitás jeleivel társul. Jól reagál a nagy
dózisban adott glukokortikoszteroidokra (napi 2mg/kg). Ettől eltérően a kortizonos pszichózis
kortikodependens betegeknél figyelhető meg, nem mutat korrelációt a betegség aktivitásával, és
kedvezően reagál a glukokortikoszteroid fokozatos megvonására.

LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK
A. Hematológiai eltérések:
 Az anaemia jelen van az estek 80%-ában.

103
 A normochrom, normocytaer anaemia kialakulásában az erythropoesis gátlása és a
veseelégtelenség játszik szerepet.
Ritkán felléphet egy vashiányos anaemia, a haemorrhagiás syndroma vagy az ulcus okozta
vérzések következtében.
Az esetek 5%-ában, anti-erythrocyta Att okozta autoimmun haemolyticus anaemia jelentkezhet,
reticulocytosissal, pozitív Coombs reakcióval és indirekt hyperbilirubinaemiával.
 Gyakori a 4000/mmc alatti leucopenia, a Ts-ly számának csökkenésével. SLE-ben a
leucocytosis jelenléte, interkurrens fertőzésre vagy glukokortikoidkezelésre vall.
 Thrombocytopenia (100000/mm3) mutatható ki a betegek 1/3-ánál, ritkán okoz vérzéseket
vagy purpurát.
 A szérumból, a VIII., IX. és XII. alvadási faktorok ellen irányuló antitestek mutathatók ki (lupus
antikoaguláns). Ezek az antifoszfolipid Att családjához tartozó antitestek.

B. Nemspecifikus gyulladásos syndroma mutatható ki a lupusos betegek esetén is.

 Gyorsult VVTS (70mm/1h)
 A szérumproteinek elektroforézise a globulinok, főleg a gammaglobulinok növekedését és az
albumin-szint csökkenését tükrözi. A hypoalbuminaemia lupus nephritis esetén kifejezettebb.
Aktív szakaszokban α2-globulin szaporulat figyelhető meg.
 Az immunelektroforézis valamennyi immunglobulin-frakció növekedését mutatja - poliklonális
immunglobulin szaporulat, főleg IgG és IgM vonalon.
 Más gyulladásos betegségektől eltérően, lupusban a CRP negatív. Kivételt képeznek az
interkurrens fertőzésekkel társuló esetek.

C. Immunológiai eltérések
 Lupus (LE) sejtjelenség és az LE sejt - először Hargraves mutatta ki az SLE betegek
csontvelőjéből fázis-kontraszt mikroszkóppal. Az anti-DNS-hiszton Att (Haserick vagy lupus
faktor) depolimerizálják a PMN leucocyták DNS-ét, ennek következtében a mag elveszíti
specifikus kromatin struktúráját, homogén, hematoxilin-eozinfestéssel rózsaszínű anyaggá alakul,
létrejön ezáltal a lupus (LE) vagy a hematoxilin test. A sejtplazma egyidejű módosulása lehetővé
teszi a lupus test kilökését a sejtből. Kemotaxis következtében az LE testet PMN sejtek veszik
körül, kialakítva a lupus rozettát. Az egyik polinukleáris leucocyta fagocitózis útján, bekebelezi az
LE testet, mely a PMN magját a perifériára szorítja és elhelyezkedik ennek homorú oldalán,

104
létrehozva az LE sejtet. A folyamatot, amely által létrejön a lupus sejt, LE sejtjelenségnek nevezik.
Jelen van itt egy specifikus, lupusra jellegzetes folyamat - a nucleolysis és egy nemspecifikus
folyamat - a fagocitózis.
Az LE sejt jelen van a lupusos betegek 85%-ában. Glukokortikoidkezelés alatt illetve
remisszióban számuk csökken, vagy éppen eltűnnek. Az LE sejtjelenséget gátolja a hideg, az
alkohol és a heparin túladagolás.
A lupus sejtek nem specifikusak, más betegségekben is kimutathatók: RA (5-20%-ban),
Sjögren-syndroma, milliaris TBC, lupoid chirrosis (itt a sejtes immunitás módosulásának jele),
chronicus lymphoid leukaemia, myeloma multiplex, idiopathiás thrombocytopeniás purpura,
penicillin, phenylbutazon vagy tetanusz anatoxin érzékenység esetén. Az LE sejtet el kell
különíteni az erythrofagocitózistól, a degenerált sejtmagok fagocitózisától, illetve az RA-ban
észlelt A és B sejtek nukleofagocitózisától.
 A szérum komplement-színt csökkenése a betegség aktivitását tükrözi, elsőnek a C4-, majd a
C3-frakció csökken, következik az összkomplement, végül pedig a C1q-frakció. A C4-frakció
csökkenése megelőzi a vese-laesiók megjelenését. A komplement-szint párhuzamosan csökken az
anti-dsDNS Att titerének növekedésével, a proteinuria és a haematuria fokozódásával (főleg a C1q
és a C3-frakciók) és az LN súlyosbodásával. A C3-frakció csökkenése pozitív Coombs reakcióval
korrelál.
 A celluláris immunitás módosulásai A lupusos betegek esetén a Ts lymphocyták száma és
funkciója csökken, ezért a tuberkulin- és a candidin bőrpróbák negatíválódnak. Ugyanakkor nő a
B lymphocyták száma és fokozódik funkciójuk. A mononukleáris rendszer gátolt.
 A humorális immunitás módosulásai Jellemző SLE-re a sejtmag, a citoplazma, a sejtmembrán
foszfolipidei és a keringő sejtek ellen termelt Att jelenléte a szérumban.
A vizsgálatok főleg az ANA kimutatására összpontosulnak, indirekt immunfluoreszcenciát (IIF)
vagy újabban radioimmunológiai (Farr) módszereket alkalmazva. Az IIF típusai:
- homogén patternt adnak az anti-DNS-hiszton és az anti-hiszton Att – jellemző a
gyógyszerindukált lupusra
- gyűrűs képet az anti-dsDNS Att - SLE-re jellemző
- foltos fluoreszcenciát a szolúbilis nukleáris fehérjék ellen irányuló Att (anti-Sm, anti-SS-A,
anti-SS-B, anti-RNP) – SLE, SSc, RA, Sjögren-syndroma
- nukleoláris rajzolatot az anti-nukleoláris RNS Att - jellemző systemás sclerosisra, ritkán
SLE-re vagy Sjögren-syndromára.

105
Autoantitestek SLE-ben
Keringő szolúbilis
Keringő sejtek ellen
Antinukleáris antitestek Anti-citoplazmatikus Att fehérjék ellen termelt
irányuló Att
Att
anti-DNS Att anti-riboszomális p anti-erythrocyta Att antifoszfolipid Att
anti-dsDNS Att protein Att anti-lymphocyta Att anti-cardiolipin Att
anti-ssDNS Att anti-riboszomális RNP anti-thrombocyta Att anticoagulans Att
anti-ss és dsDNS Att Att Anti-receptor Att
anti-monoklonális-DNS anti-tRNS Att
Att anti-ssRNS Att
anti-DNS-hiszton Att
anti-hiszton Att
(H2A, H2B)
anti-nonhiszton Att
anti-Sm Att
anti-U1RNP Att
anti-SS-B/La Att
anti-SS-A/Ro Att

anti-PCNA Att

SLE-re legjellegzetesebb autoantitestek az anti-dsDNS és anti-Sm Att.

 A cryoglobulinok főleg LN esetén vannak jelen. Gyakran található cryoglobulin aktivitású RF
 Álpozitív szifilisz szerológia: VDRL (antifoszfolipid Att) és BWR (anti-monoklonális DNS
Att)
 Pozitív RF tesztek.

D. Renalis vizsgálatok
 A haematuria, proteinuria és cylindruria az LN jelenlétére utalnak.
 A kreatinin, ureea és kreatinin-clearance meghatározása a szérumból egy esetleges
veseelégtelenséget mutathat ki.

106
  Vesebiopszia - az LN forma meghatározása céljából
◦ fénymikroszkópos leletek: hematoxilin-testek, caryorrhexis, “wire-loop” kép, segmentalis
necrosis
◦ fluoreszcens mikroszkóppal “ujjlenyomat-szerű” endothelialis lerakódások figyelhetők meg.
◦ elektronmikroszkóppal IgG + komplement (C3, C1q) lerakódás mutatható ki.
A latens LN diagnózisát alátámasztják:
1. a kóros proteinuria vagy a nagyobb mennyiségben jelenlevő protein-frakciók (albumin,
lizozim, α2, β2-microglobulin). A proteinuria glomerularis vagy tubularis lehet, az interstitialis
laesiók következményeként. A szulfonszalicílsav próba a szérum-albumin fokozott
kiválasztását mutatja
2. a vesebiopszia
3. az anti-DNS Att ellen irányuló anti-idiotípusos Att.

E. A synovialis folyadék vizsgálata – az SF gyulladásos típusú, mérsékelt sejtszám növekedéssel és

lymphocyta túlsúllyal. Néha LE sejtek találhatók, a komplement-szint csökkent egyrészt az alacsony
szérumszintje miatt, másrészt helyi elhasználódása következtében.

DIAGNÓZIS
Az SLE diagnosztikai kritériumai az ACR 1997-es ajánlása szerint
1. Pillangóerythema
2. Discoid lupus
3. Fotoszenzitivitás
4. Nyálkahártyafekélyek
5. Arthritis
6. Veseérintettség:
◦ napi 0,5g feletti proteinuria, vagy
◦ cylinderek jelenléte a vizelet üledékben
7. Serositis:
◦ pericarditis, vagy
◦ pleuritis
8. Neuropszichiátriai szövődmények:
◦ epilepszia, vagy

107
 ◦ pszichózis
9. Hematológiai eltérések:
◦ leucopenia 4000/mm3 alatt, vagy
◦ lymphopenia 1500/mm3 alatt, vagy
◦ thrombocytopenia 100000/mm3 alatt, vagy
◦ autoimmun haemolyticus anaemia
10. Immunológiai eltérések:
◦ anti-dsDNS pozitivitás, vagy
◦ anti-Sm pozitivitás, vagy
◦ antifoszfolipid Att pozitivitás:
- IgG vagy IgM típusú anti-cardiolipin Att pozitivitása, vagy
- lupus anticoagulans kimutatása, vagy
- VDRL-próba álpozitivitása
11. Antinukleáris antitestek jelenléte.
Az SLE diagnózisához, a 11-ből, minimum 4 kritérium jelenléte szükséges.

Az utóbbi időben az alábbi 3 kritérium használatos:

1. ANA, főleg anti-dsDNS Att jelenléte
2. csökkent komplement-szint
3. bőrbiopszia jellegzetes fluoreszcens immunglobulin sávokkal a dermo-epidermalis határon
(junctionalis Att).

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
A betegség kezdetén, figyelemben kell venni azokat a betegségeket, amelyek az alábbi kórképek
egyikével társulnak
 rheumatoid syndroma
 elhúzódó lázas állapot
 serositis
 neuropszichiátriai megnyilvánulások
 haemolyticus anaemia
 thrombocytopeniás purpura

108
1. Az SLE elkülönítése RA-tól a következő elemeken alapszik:
SLE RA
Életkor 40 év alatti 40 év feletti
Nő:férfi arány 7:1 3-4:1
Synovitis enyhe kifejezett
Reggeli merevség enyhe kifejezett
Bőr-, veseérintettség gyakori ritka
Láz gyakori, magas kevésbé gyakori
RF 20%-ban, cryoglobulin aktivitással 80%-ban
ANA 90-100%-ban 10%-ban
Anti-dsDNS Att 40-70%-ban 0%
Szérum-komplement csökkent normális vagy magas
Csont-erosiók hiányoznak jelen vannak

2. Más autoimmun kórképek:

- Felty-syndroma
- gyógyszerindukált lupus - HLA-DR4 fenotípus és anti-hiszton Att jellemzik, hiányoznak a
junctionalis Att
- discoid lupus - 50%-a SLE alakul
- dermatomyositis
- Sharp betegség, amelynek immunológiai markere, az anti-U1RNP Att, gátló hatással van az
anti-dsDNS Att-re
- McDufie-syndroma - hypocomplementaemiás vasculitis benignus proliferatív GN és myositis
- myasthenia gravis
- reumás láz
3. Acut és chronicus fertőzések:
- brucellosis, rubeola (leucopeniával társulnak)
- tuberkulózis (pleuritis, lymphocytosis, leucocytosis, pozitív CRP)
- subacut infectív endocarditis
- sepsis
4. Hematológiai kórképek kizárása:
- leukaemiák, malignus lymphomák

109
 - autoimmun haemolyticus anaemia
- idiopathiás thrombocytopeniás purpura
5. Lupoid-syndromák:
- Májérintettség, pozitív HBs Ag
- myo-osteo-articularis panaszok LE sejtekkel, magas vas-szérumszinttel és simaizom ellen
irányuló Att
Társulhat más autoimmun kórképekkel, például:
◦ Hashimoto thyroiditis
◦ Sjögren-syndroma (anti-SS-A, anti-SS-B Att)
◦ I. típusú diabetes mellitus (HLA-B8, HLA-DR3)
◦ Biermer anaemia (gyomor-fedősejt ellen irányuló Att)

KÓRLEFOLYÁS
A kórlefolyás függ a betegség formájától: a benignus formák bőr- és ízületi érintettséggel, míg
a malignus formák agyivasculitisszel és veseérintettséggel járnak.
A fulmináns lefolyású forma – mely pár hét alatt halálhoz vezet – ritka. Gyakori a
fellobbanásokkal tarkított chronicus lefolyás. Az aktív szakaszok spontánul vagy egy kiváltó tényező
(fertőzés, napozás, terhesség, gyógyszerek, pszichés stressz) hatására jelentkeznek.
A spontán vagy terápiás remisszió hónapokig, sőt évekig tarthat.

PROGNÓZIS
Jelenleg az 5 éves túlélés 92%, a 10 éves pedig 82%. A túlélésben fontos szerep hárul az
inkomplett formák korai diagnózisára és a helyes kezelésre.
SLE prognózisát befolyásoló tényezők:
◦ Veseérintettség - a DPGN és az MbGN kedvezőtlen prognózissal társulnak.
A veseelégtelenség beállta után néhány hónapra bekövetkezhet a halál. Ha az LN nem jelenik
meg a betegség első évében, utólagos beállta kivételes.
◦ Neurológiai megnyilvánulások- konvulziók, stroke. Újabban nem a veseérintettség és a
fertőzések, hanem az agyivasculitis határozza meg a túlélést, ez nehezen diagnosztizálható és
gyakran refrakter az alkalmazott kezelésre (akárcsak az LN)
◦ A terhesség rontja a betegség prognózisát. A terhesség csak akkor engedélyezett ha:
- az utolsó 2 évben nem voltak fellángolások

110
 - nincsenek zsigerérintettségre (veseelégtelenség, szívelégtelenség) utaló jelek
- a szérum-komplement normális
- a cryoglobulinok, LE sejtek illetve az anti-dsDNS Att nincsenek jelen
- a beteg vállalja a kockázatot
Az újszülöttnél neonatalis lupus jelenhet meg, av-blokkal, bőr- és hematológiai
elváltozásokkal. Ezekért az anyai eredetű anti-SS-A/Ro Att felelősek. Az av-blokk
kivételével, a többi tünet az anti-SS-A Att eltűnésével (kb. 6 hónap alatt) visszafejlődik. Az
SLE kialakulása ritka jelenség, megjelenhet azonban más collagenosis.
◦ A biológiai vizsgálatok inkább diagnosztikai, mint prognosztikai jelentőséggel
rendelkeznek.
A gyorsult VVTS és az LE sejtek kedvező kórlefolyás esetén is fennállhatnak. Az anti-
dsDNS Att növekedés és a hirtelen szérum-komplement csökkenés újabb fellángolást
jelezhet.
◦ A kezelésnek is prognosztikai jelentősége van. A korai és helyesen vezetett kezelés javítja a
betegség prognózisát. A hosszú távú glukokortikodkezelésnek osteopeniáns, infectív és
atherogén hatása van, míg az immunszuppresszív kezelés azonnali (csontvelő-toxicitás,
fertőzések) illetve hosszú távú (teratogén és onkogén) mellékhatásokkal társul.
◦ A iatrogén, gyógyszerindukált lupus jobb prognózissal rendelkezik, nincsenek vese vagy
neuropszichiátriai megnyilvánulásai, reverzibilis lehet az indukáló gyógyszer elhagyása
után.

KEZELÉS
A kezelési séma egyénre szabott, a betegség természetétől, súlyosságától és lefolyásától függ.

I. ÉLETVITEL
Ágynyugalom indokolt lázas állapot vagy fellángolás (arthralgia, myalgia, pleuritis) esetén, a
remisszió első szakaszában és a glukokortikoidkezelés megszakítása után. Bizonyos esetekben hosszas
kórházi beutalás, hosszantartó betegszabadság illetve időleges nyugdíjazás válhat szükségessé.
Étrend – kortikodependens vagy hypertoniás betegek esetén sóban, zsírokban és
szénhidrátokban szegény étrend ajánlott. Veseelégtelenség esetén csökkenteni kell a fehérje- és
sóbevitelt. Fenilalaninban és tirozinban szegény diéta ajánlott (túrók, sajtok kerülésével) és 3-
omegasavban gazdag ételek (halhús) fogyasztása javasolt.

111
 A kiváltó tényezők kerülése- interkurrens fertőzések, az indukáló gyógyszerek, sebészi
beavatkozások, pszichés stressz, tengerparti kezelés. Indokolt a napfény, illetve az UVB-sugárzás
kerülése és a fényvédő krémek alkalmazása. Ellenjavallottak a vérátömlesztés, az immunrendszert
stimuláló szerek és az oltások. Lupusos betegek esetén a Staphylococcus halálos kimenetelű
tüdőgyulladást okozhat, ezért a Staphylococcus elleni oltás kivételt képez.
Az intekurrens fertőzések kezelése Az SLE betegek csökkent védekezőképességéért a
leucopenia, a monocyták fagocitálóképességének hanyatlása illetve a glukokortikoszteroid és az
immunszuppresszív kezelések kedvezőtlen befolyása felelős. Gyakran jelentkeznek pyogen- illetve
mikobakteriumok vagy gombák okozta fertőzések, atípusos, atenuált kórlefolyással.
Az infectiókat időben, megfelelő módon, az antibiogram függvényében kell kezelni, kerülve a
lupust indukáló gyógyszereket (penicillinek, szulfonamidok, tetraciklinek), előnyben részesítve az
erythromycint és a cefalosporinokat.

II. GYÓGYSZERES KEZELÉS

a. Nem szteroid típusú gyulladásgátlók (indomethacin, diclofenac) - ízületi, bőrérintettség,
láz vagy enyhe serositis esetén indokoltak. Az indomethacin (napi 150mg) csökkenti a
proteinuriát, ezért különösképpen ajánlott nephrosis syndroma esetén.
Kerülni kell az ibuprofent - növeli az anti-dsDNS Att-szintet a CSL-ben
az acetylsalicylsavat (Aspirin) - HLA-B8 fenotípus vagy májkárosodás esetén
a phenylbutazont - indukáló gyógyszer
b. Antimaláriás szerek – enyhe formákban (láz, serositis, arthritis) és főleg bőrtünetek vagy
antifoszfolipid syndroma esetén indokoltak. A zsigerérintettség nem reagál az antimaláriás
kezelésre.
Hydroxychloroquin támadó adag: 400-600mg/ nap 1 hónapig,
majd 1tb (200mg) este, 20nap/hónap.
A kezelés alatt, kötelező 3-6 hónaponként elvégezni a szemészeti ellenőrzést. Társítható
glukokortikoszteroiddal vagy NSAID.
c. Glukokortikoidkezelés - az SLE alapkezelését képezi. Javítja a beteg életminőségét, és
szignifikánsan csökkenti a mortalitást.
Terápiás javallatok:
- súlyos formákban (magas láz, rossz általános állapot, polyserositis, myocarditis,
polymyositis, haemolyticus anaemia, thrombocytopenia)

112
- középsúlyos formákban, visceralis érintettség nélkül, melyek nem reagálnak NSAID-ra
vagy HCL-re
- külön indikációt képez a KIR- és a veseérintettség.

Adagolás és az alkalmazás:
Érintettség Adagolás
Bőrelváltozások; Prednison <0,5mg/kg/nap (10-30mg), reggel; serositis 0,5mg/kg
Arthritis; HCL 200-400mg/nap, 20nap/hónap
Serositis; Láz NSAID, MTX
Myositis
≥50mg/nap, osztott adagban,
Hematológiai Prednison
szükség esetén fokozatosan növelhető napi 2mg/kg-ig
elváltozások
4 ARA kritérium Prednison 60mg/nap
FPGN, MGN 1mg/kg/nap, pár hétig, kedvező válasz esetén
Enyhe agyivasculitis Prednison (normális vizeletvizsgálat, stb.), ↓ a minimális
szükséges dózisig
Prednison 2-2,5mg/kg/nap (150-200mg/nap)
CPH+methyl- CPH 0,75g/m2/hónap + M-p (megapulse therapy)
DPGN*,.DMbGN
prednisolon vagy
Organikus agyi syndroma
/prednison CPH 2mg/kg/nap po + Prednison 1mg/kg/nap
pszichózis
AZA+methyl-
AZA 1,5-2mg /kg/nap + M-p (megapulse therapy)
prednisolon
Életveszélyeztető methyl- Megapulse therapy: 250-500mg methyl-prednisolon
esetekben prednisolon intravénás infúzióban, kétnaponta, összesen 3 infúzió
* súlyos LN esetén (például DPGN), a nagy adagokban adott kortikoszteroid fokozza a
hypertonia és a veseelégtelenség tüneteit (erős fejfájás, szédülés, hányinger, hányás),
mellékhatások melyek nem védhetők ki tökéletesen az anabolikus szerek, diuretikumok és
vérnyomáscsökkentők alkalmazásával. Ilyen esetekben kombinált terápia (kortikoszteroid és
citosztatikumok) indokolt.
A betegség aktivitásának hanyatlásával párhuzamosan a Prednison adagot fokozatosan
csökkentik heti 1tabl. 20-30mg-ig, majd havi 5mg-mal a szükséges napi adagig (5-10mg/nap).

113
 Ha az adag csökkentése során láz, arthralgiák vagy a betegség fellángolásának más jele
észlelhető, a napi dózist 5-10mg-mal növelik, a tünetek teljes megszűnéséig.
Hatékonysági kritériumok:
- az ízületi duzzanatok, a myalgiák és az arthralgiák megszűnése
- a serositis eltűnése
- a bőrtünetek visszahúzódása
- a láz csökkenése. A láz fennmaradása a többi tünet enyhülése mellett fertőzésre utal, a
prednison adag csökkenése során megjelenő láz újabb fellobbanást jelez
- normális hemoglobin-koncentráció és VVTS
- az LE sejtek eltűnése.
A mellékhatások kivédése céljából anabolikus szerekkel, Ca++ és K+ pótlással, diuretikummal
és antiagreggáns kezeléssel társítják.
d. Immunszuppresszív szerek
Javallatok:
- súlyos, az autoimmun vasculitis elemeivel társuló SLE
- súlyos neurológiai és renalis (hypertonia, veseelégtelenség) megnyilvánulások
- életveszélyeztető formák
 Cyclophosphamid (Endoxan) - CPH- 1,5-2,5mg/kg/nap po vagy iv 0,5-1g/m2 havonta, 3,5
évig
 Azathioprin (Imuran) - AZA- 1,5-2mg/kg/nap
 Cyclosporin A - CSA- 3,8mg/kg/nap
 Mycophenolat mofetil vagy adenozin analógok (Fludarabin, Cladribina) - CPH-ra vagy
CSA-ra rezisztens formákban
Kezelésre rezisztens formákban plasmapheresis ajánlott, a kóros KIK eltávolítása céljából.
e. Más immunmoduláns eljárások
 A B-sejtek toleranciájának indukciója szintetikus tetramerikus DNS (LJP 394)
alkalmazásával.
Az LJP 394 a B-sejtek DNS-receptoraihoz kötődik, csökkentve az anti-natív-DNS Att
szintézisét és a vese-laesiók súlyosságát. Adagolás: 50 mg/hét intravénásan
 Stemsejt terápia – sugárzás vagy citosztatikumok által indukált csontvelőszuppresszió,
majd ezt követő analóg őssejt átültetés - 25 hónapos remissziót eredményezhet LN- vagy
agyi-vasculitisszel társuló SLE-ben javallott.

114
 Intravénás Ig adagolás - gátolja az Fc receptort, szabályozza a komplementrendszert, a T
illetve az idiotípusos B lymphocytákat. Hatásos kezelési forma neuropszichiátriai tünetek
és thrombocytopenia esetén.
 Célzott molekuláris terápia
o Monoklonális Att alkalmazása:
- anti-CD40-ligand Att (IDEC 131) - gátolják a T-sejteken található CD40-ligand és
a B-sejteken található CD40 közötti kölcsönhatást, ezáltal gátolva a B sejtek
aktiválását és az Att szintézist. Thromboembóliás szövődmények miatt leállították.
- anti-IL-10, anti-IL-6 Att - SLE-ben az IL-10 gyulladásos CK, fontos szereppel a
Th2 által történő B-ly aktiválásában.
- anti-CD4, anti-CD3 mAtt – T ly gátlása
- kiméra anti-CD20 IgG1 mAtt (rituximab – Mabthera) – célja a B ly gátlása
o CTLA4-Ig (abatacept - Orencia) – a CD80/86-hoz kapcsolódik, negatív szignált
eredményez (megakadályozza a secundaer CD28 (T ly)↔ CD80/86 (APC) aktiváló
szignált) és ennek következtében leállítja az APC (antigen presenting cell) által mediált
T ly aktiválását.

115
 DERMATOMYOSITIS ÉS POLYMYOSITIS

A dermatomyositis (DM) és a polymyositis (PM) a vázizmok immun-mediált gyulladásos

érintettségével járó autoimmun megbetegedések. A vázizmok mellett érinthetik a bőrt, bőralatti
szövetet és a belső szerveket is.

ETIOPATOGENEZIS
A DM és PM kóreredete ismeretlen. Bizonyos vírusok (adenovírusok, Coxsackie-vírus)
genetikailag hajlamos egyénekben kiválthatják a betegséget, szerepüket az intracelluláris zárványok
jelenléte bizonyítja. Ugyancsak kiváltó tényező lehet a Toxoplasma gondii vagy a Trichinella spiralis
is.
Hajlamosító fenotípusok:
 HLA-DR2
 HLA-DR3 + HLA-B8 – a fehérbőrű lakkosság körében gyakoribb és anti-Jo-1
antitestestekkel társul.
A családi halmozódás ritka. Fiatalkorban a nő/férfi arány: 4/1, felnőttek esetén 1/1, míg
időskorban 3-4/1. Az esetek 20-60%-ában a PM / DM paraneoplasiás megnyilvánulás; kivételt
képeznek a gyermekkori myositisek.
A DM és a PM chronicus immunbetegségek, a szérumban specifikus és nemspecifikus Att
találhatók, perivascularisan pedig CD8+ citotoxikus T sejtek, alátámasztva a humorális és a celluláris
immunitás szerepét a betegség patogenezisében.
A betegségre specifikus Att a harántcsíkolt izmok ellen irányulnak. A myositisspecifikus Att
diagnosztikai, prognosztikai és kezelést irányító jelentőséggel bírnak. Három csoportra oszthatók:
1. Antiszintetáz antitestek. A leggyakoribb antiszintetáz autoantitest az anti-Jo-1tRNS Att mely a
histidil-tRNS ellen termelődik, míg az anti-PL7 Att a treonil-tRNS ellen. Kimutathatók az
esetek 20%-ában, arthritisszel, interstitialis tüdőbetegséggel, lázzal, Raynaud-jelenséggel és
„mechanikus kézzel” társulnak. Jelenlétük kedvezőtlen prognózisra utal, az 5 éves túlélés 70%-
os. A halál oka legtöbbször a haemorrhagiás alveolitis. Kortikorezisztens formák, amelyek
szükségessé teszik az immunszuppresszív kezelést (alveolitis esetén – Cyclosporin A).

1
116
 2. a második csoport antitestei a signal-recognition-particle ellen termelődnek (anti-SRP Att).
Jellemző a betegség hirtelen kezdete, a szívérintettség és a nagyon rossz prognózis – az 5 éves
túlélés csupán 25%-os. Immunszuppresszív kezelést igénylő betegségformára vallanak.
3. a harmadik csoportban tartozó antitestek a nukleáris protein komplex (anti-Mi-2) illetve a
nukleoláris protein komplexek (anti-PMScl) ellen irányulnak. Az anti-Mi-2 Att a DM
jellegzetes antitestei, Gottron-jellel, „V- és sálerythemával” társulnak. Kedvezően reagál a
kezelésre, prognózisa jó, az 5 éves túlélés 100%-os. Az anti-PMScl Att sclerodermával társuló
myositisre utalnak.
Nem myositisspecifikus autoantitestek:
1. anti-SS-A, anti-SS-B Att jelen vannak SSc, SLE vagy Sjögren-syndroma esetén is
2. anti-Scl-70, anticentromer, anti-Ku Att - főleg SSc-s betegek szérumából mutathatók ki
3. anti-Sm Att, SLE-ben
4. anti-RNP Att - kevert kötőszöveti betegségben.

KÓRBONCTAN
Az izombiopsziát olyan izomrészekből veszik melyek, nem szenvedtek traumás vagy injekciós
sérüléseket, és nem végeztek rajtuk EMG-s vizsgálatot. Heveny szakban a következő elváltozások
figyelhetők meg:
 focalis vagy segmentalis myofibrillaris necrosis
 diffúz vagy izomrostok és/vagy erek körüli pseudofollicularis mononukleáris beszűrődés
 a bőr, subcutis és gyomor-bél tractus ereit érintő súlyos vasculitis. A vasculitis nyilvánvalóbb,
gyakoribb a paraneoplasiás és a gyermekkori polymyositis esetén. Az izomrostok perifériáján a
capillarisok számbeli csökkenése, thrombosisa vagy az endothelsejtek burjánzása okozta
érelzáródások és ezek ischaemiás következményei (necrosis, atrophia) figyelhetők meg.
A kórlefolyás során a kollagén és a kötőszövet felszaporodik, interstitialis fibrosis, előrehaladt
stádiumban perifériás izomrost-atrophia és myofibrillaris regeneráció mutatható ki, élénk bazofil
citoplazmájú, fiatal izomsejtek megjelenésével.

KLINIKAI TÜNETEK
A betegség KEZDETE változatos. Gyakori kezdeti tünetek: myalgia, fáradékonyság, bőrkiütések,
arthralgia, elhúzódó láz, Raynaud-jelenség

2
117
FLORID SZAKASZ
Öt syndroma lehet jelen:
1. Muscularis syndroma
 A legjellegzetesebb tünet a proximalis végtagizmok szimmetrikus gyengesége, amely a betegség
kezdetén már jelen lehet. Először a medenceöv izmait érinti – a beteg nem tud felállni a székről,
nem tud felszállni vagy leszállni az autóbuszról, majd a vállöv izmait is befogja – a beteg képtelen
megfésülködni.
 Spontán vagy provokált izomfájdalmak: a gyulladásos myopathia bármelyik harántcsíkolt izmot
érintheti, ennek következtében felléphet az accesoricus légzőizmok vagy a disztális végtagizmok
astheniája is. Tapintásra a deltaizom fájdalmas, állaga módosult - gyakran az izom indurált. Az I.
stádiumban interstitialis oedema látható, a II. stádiumban induratio, míg a III. stádiumban retractio
(izomzsugorodás) figyelhető meg. A gyulladásos folyamat a simaizmokat is érintheti: dysphagiát,
dyspnoét okozva. Ezek a tünetek a betegség súlyosságát jelzik.
 Olykor az aponeurózisok és az izmok elmeszesedése figyelhető meg. PM-es betegeknél a
calcinosis kevésbé gyakori, inkább systemás sclerosisra jellemző lelet.
2. Bőr- és nyálkahártya syndroma - különböző formájú, vörös-lilás, sima szélű, égő erythemák és
exantemák találhatók. A szem körül és arcon elhelyezkedő oedemás, fájdalmas erythema gyakori
lelet a heveny és félheveny formákban, „síró jelleget” kölcsönözve az arcnak. Megjelenhet a
nyakon, vállakon vagy a ruhakivágásnak megfelelően (sálerythema illetve „V-jel”) de más -
fénynek kitett - bőrterületen is. Idült formákban, szemhéjra és arcra lokalizált teleangiectasiával
társuló pigmentáris erythema figyelhető meg, amely lilás szint kölcsönöz a szemhéjaknak
(heliotrop rash). Jellegzetes bőrtünet a periungualis erythema – az úgynevezett „manikűr-jel”.
Patognomikus tünet a Gottron-papula vagy Gottron-jel: szimmetrikus lilás, hámló maculák,
oedemával vagy anélkül, a kéz IP ízületeinek feszítő oldalán, a könyök, a térd vagy a belboka
felett.
3. Izületi syndroma - jelen van az esetek 47%-ában. RA-hoz hasonló erosiv, deformáló acut vagy
subacut poly/oligoarthritis képében nyilvánul meg, a MCP, IP, RC, térd és TT ízületeket érintve.
4. Általános tünetek: rossz közérzet, láz (elérheti a 40˚C) vagy hőemelkedés, fáradékonyság,
asthenia, adynamia, étvágytalanság, fogyás, diffúz neuralgiák, Raynaud-syndroma.
5. Visceralis megnyilvánulások - más collagenosisokhoz (SLE, RA) képest kevésbé gyakoriak,
átmeneti jellegűek.

3
118
  A nyelőcső felső és/vagy alsó harmadára lokalizált dysphagia, a nyelőcső izomzatának érintése
következtében jelenik meg. A kórlefolyás során a nyelés lehetetlenné válik, aspirációs
pneumóniához vezetve.
 Cardialis érintettség: myocardialis syndroma repolarizációs, ingerképzési és vezetési
zavarokkal és a szívtengely bal deviációjával az EKG-n; szívelégtelenség, cor pulmonale,
pericarditis.
 Pulmonalis megnyilvánulások: dyspnoe, köhögés, diffúz haemorrhagiás alveolitis gyorsan
progrediáló dyspnoeval, pulmonalis hypertonia, interstitialis fibrosis
 Splenomegalia, polyadenopathia
 A veseérintettség ritka

LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK
 lymphopeniával és eosinophiliával társuló leucocytosis
 a vas-szint csökkenése
 gyorsult VVTS
 az izomenzimek szérumszintjének emelkedése, elsősorban a kreatin-kináz (CK), de gyakori az
LDH-, SGOT-, SGPT-, aldoláz-szint emelkedése is
 a myoglobin és kreatin szint emelkedése a vérben és vizeletben
 a tejsav és kreatinin emelkedése a szérumban
 myositisspecifikus és - nemspecifikus Att jelenléte
- anti-Jo-1tRNS Att - PM-es betegek 50, míg DM-es betegek 10%-ában
- anti-Mi-2 Att - klasszikus DM esetén
- anti-SRP Att - súlyos PM-es formákban
- anti-PM-Scl Att → PM + SSc

- anti-U1-RNP Att → Sharp betegség

- anti-dsDNS Att, anti-Sm → SLE
- anti-SS-A, anti-SS-B Att → PM + Sjögren-syndroma
- anti-PCNA Att → neoplasiával társuló PM/DM
Az anti-Jo-1 tRNS és anti-Mi-2 Att jelenléte kizárja más collagenosis társulását.

DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK (1975)

4
119
1. Klinikai kritérium:
- a vállöv- és medenceövben, illetve az elülső nyaki flexorokban jelentkező, hónapokon át
fokozódó gyengeség, dysphagiával vagy a légzőizmok érintettségével vagy anélkül.
2. Biológiai kritérium:
- a CK-, LDH-, SGOT-, SGPT-, aldoláz- és kreatinin vérplazmaszint emelkedése
3. EMG-s (elektromiográfiás) bizonyíték: myogén laesiók
- rövid, kis amplitúdójú, polifázisos motoros egységek
- spontán fibrillatio, pozitív meredek hullámok és insertiós irritabilitás
- bizarr, magas frekvenciájú kisülések
4. Szövettani kritérium – pozitív izombiopszia:
- az I. és II. típusú izomrostok necrosisa, fagocitózis, regenerációs jelek basophilával, nagy,
vesicularis sarcolemmamagvak proeminens nukleoluszokkal, perifascicularis eloszlású atrophia, az
izomrostok vastagságbeli különbözősége, általában perivascularisan jelentkező gyulladásos
exudatio
5. Bőr és nyálkahártya elváltozások: heliotrop rash, Gottron-jel, stb.

Definitív PM: jelen van mind az első négy kritérium

Valószínű PM: az első négyből 3 fennáll
Lehetséges PM: az első négyből 2 fennáll
Definitív DM: az első négy kritériumból 3 fennáll + bőrtünet
Valószínű DM: az első négy kritériumból 2 fennáll + bőrtünet
Lehetséges DM: az első négy kritériumból 1 fennáll + bőrtünet

PM-re utaló magas szenzibilitású diagnosztikai tesztek:

- a szérum és vizelet myoglobin-szint meghatározása
- a körömágy-kapillárisok Doppler vagy mikroszkópos vizsgálata
Az esetek 20-60%-ában a DM daganatos megbetegedéssel társul, ezért DM gyanú esetén kötelező
egy esetleges neoplasiás folyamat kizárása. Férfiaknál gyomor és dülmirigy carcinoma, nők esetén
petefészek illetve emlőrák, mindkét nemnél pedig vese és tüdő carcinoma társulása a leggyakoribb. A
DM társulása daganatos betegséggel főleg időskorra jellemző, mikor a Ts ly számának és funkciójának
csökkenése lehetővé teszi a daganatok kialakulását.

A DM ÉS PM KLINIKAI FORMÁI
5
120
1. Primaer idiopathiás PM, a betegek 1/3-nál figyelhető meg
2. Primaer idiopathiás DM – gyermekeknél is gyakori forma
3. Neoplasiával társuló PM vagy DM
4. Juvenilis PM necrotisáló vasculitisszel és bőr-calcinosissal
5. Más collagenosissal társuló PM vagy DM
6. Zárványtestes myositis - a proximalis izmokon kívül a disztális és paravertebralis izomzatot is
érinti, distalis izomsorvadással és reflex kieséssel. Az izomenzimek kissé vagy egyáltalán nem
módosulnak, az EMG-n pedig nemspecifikus myogén és neurogén elváltozások találhatók. A
diagnózist a MRI és az izombiopszia igazolja.

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
1. Granulomatosus myositis - izom-, ízületi- és nyirokcsomó érintettséggel járó sarcoidosis
2. Neurológiai betegségek:
- myasthenia gravis (acethylcholin receptor ellenes Att, HLA-B8)
- amyotrophiás lateralsclerosis
- progresszív izomdystrophia
- sclerosis multiplex
3. Endokrin és anyagcsere betegségek
- diabetes mellitus
- Addison-kór, Cushing-syndroma
- hypo/hyperthyreosis
- hypo/hyperkalaemia, hypo/hypernatraemia, hypomagnesiaemia, hypophosphataemia
- secundaer hyperparathyreosis
4. Toxikus myopathiák
- alkohol
- D-penicillamin, Hydroxychloroquin, Colchicin
- statinok
- béta-blokkolók, diuretikumok (carbenoxolon)
- Vincristin, Zidovudin
- kortizonos myopathia (főleg fluorozott készítmények)- fájdalommentes izomgyengeség
normális izomenzim szinttel és a II. típusú izomrostok sorvadásával
5. Infekciós myositisek
- HIV, EBV, influenza-, rubeola-, Coxsackie-vírus
6
121
 - Borrelia Burgdorferi (Lyme-kór)
- Spirochaeta spiralis
- Toxoplasma gondii
- Trichinella spiralis
6. Systemás betegségek
- SLE
- Sjögren-syndroma
- Sharp-betegség
- Shulman fasciitis
7. Más betegségek: chronicus fáradtság syndroma, primaer fibromyalgia, eosinophilia-myalgia
syndroma, neoplasiás cachexia

PROGNÓZIS
Gyermekek esetén a betegség prognózisa jó, felnőtteknél nehezen meghatározható, míg neoplasia
esetén a prognózis kedvezőtlen.
Az 5 éves túlélés 15-25%-os.

KEZELÉS
1. A daganatos megbetegedés kizárása
2. Az izomerő növelése és a mobilitás megőrzése: masszázs, felületes termoterápia és kinetoterápia
3. Glukokortikoidkezelés - első választású terápia, növeli az izomerőt és normalizálja a kreatin-kináz
szintet.
Kezdő adag: 1mg Prednison/kg/nap, az izomerő helyreállásáig ± normális CK értékek eléréséig,
utólag a Prednison adagot fokozatosan csökkentik a minimális fenntartó dózisig. Súlyos
myocardium- vagy nyelőcső-érintettség esetén a kezdő dózis 1,5-2mg/kg/nap 6-8 hétig.
A fenntartó adag 7-20mg/nap, a kezelés időtartama 3 év.
Gyerekek esetén Methylprednisolont alkalmaznak, pulzusterápia formájában.
4. Immunszuppresszor kezelés antiszintetáz vagy anti-SRP Att jelenléte esetén vagy
kortikorezisztens formákban.
 Methotrexat 50mg hetente iv.
 Leukeran
 Cyclophosphamid 1-2mg/kg/nap

7
122
  Cyclosporin A 5mg/kg/nap 1-2 hónapig, majd napi 2,5-3,5mg/kg/nap (haemorrhagiás
alveolitis esetén)
5. Nagyon súlyos esetekben, főleg gyermekeknél:
 Plasmapheresis, lymphapheresis
 Egésztest-besugárzás - 15r kétszer hetente, 5 hétig
 Intravénás gammaglobulin
 Transsternalis thymectomia
Paraneoplasiás myositis esetén a primaer daganat sebészeti megoldása lényegesen javítja vagy
megszünteti a myositis klinikai és paraklinikai tüneteit.

8
123
 SYSTEMÁS SCLEROSIS (SCLERODERMA)

Sclero = kemény derma = bőr.

A systemás sclerosis (SSc) a bőr keményedésével járó, egész szervezetet érintő multistadiális
autoimmun betegség. Szövettanilag a következő elváltozások jellemzik:
 az erek belső rétegének - a tunica intimának - proliferatív károsodása
 microvascularis obliteratív károsodások
 reziduális sorvadásos laesiók a belső szervek és a bőr fibrosisával.
A kórkép előterében a fibroblastok fokozott proliferációja, a kollagén és az intercelluláris mátrix
fokozott szintézise, a kollagenáz deficit és a csökkent IFN-γ felszabadulás áll.
Az SSc major collagenosis, mely fakultatívan bármelyik szerv kötőszövetét érintheti, gyulladásos,
fibroticus majd atrophiás jelenségeket okozva az arc és végtagok bőrén, ugyanakkor károsítva a
synoviumot, tüdőt, tápcsatornát és vesét is. A veseérintettség nem nyilvánvaló kezdettől fogva mivel az
efferens ateriola spazmusa által a glomerularis filtráció sokáig megtartott, ellenben a vese-interstitium
már a betegség kezdetétől érintett.
RA-hoz viszonyítva előfordulása 20-30-szor kisebb. Általában 40-50 év között jelentkezik,
ritkábban 20-40 év között. A nő: férfi arány 3-4: 1.

ETIOLÓGIÁJA - ismeretlen.
Kiváltó tényezők:
 nagyfokú pszichés stressz
 immunológiai tényezők
SSc-hez hasonló elváltozások más autoimmun betegségek során is kimutathatók. Például, szerv
vagy csontvelő átültetés után, acut fulmináns SSc léphet fel vagy ennek egy késői formája,
mely az átültetett szerv kilökéséért felelős. A szilikon beültetések genetikailag hajlamos nőknél
- HLA-DR1, HLA-DR4 vagy HLA-DR8 fenotípus esetén – SSc-t válthatnak ki.
 toxikus tényezők: vinilklorid, toxikus olajok, szervesoldószer-expozíció, silicosis
 genetikai tényezők – az immungenetikai tanulmányok összefüggést mutattak ki az SSc
progresszív lefolyása és a HLA-DR5 között. HLA-DR3 fenotípus és magas anti-PM-Scl Att
titer esetén gyakoriak az átfedő kórképek (PM + SSc). A HLA-DR1, HLA-DR4 vagy HLA-
DR8 fenotípus anticentromer Att és CREST-syndromával társul.
1
124
 OSZTÁLYOZÁS
I. Systemás SD vagy progresszív systemás sclerosis:
 acut vagy chronicus diffúz SD – a bőrelváltozás (SD) jelen van a törzsön, arcon és végtagokon,
immunológiailag az anti-Scl 70 Att jellemzik, prognózisa rossz
 limitált SD vagy CREST-syndroma (subcutan calcinosis, Raynaud-jelenség, oesophagus
dysmotilitás, sclerodactylia, teleangiectasia) – az arcot, nyakot illetve a könyöktől és térdtől
disztális bőrterületeket érinti, anticentromer Att társul, prognózisa kedvező
 sine scleroderma – a belső szervek jellegzetes érintésével és specifikus szerológiai eltérésekkel
II. Lokalizált SD formák:
 morphea
 linearis scleroderma (en coup de sabre)
III. SD-like syndromák:
 foglalkozási SD: silicosis (Erastmus syndroma), vinilklorid-expozíció, festékek, lakkok,
vibrációs ártalom (préslégszerszámmal dolgozók)
 eosinophil fasciitis (Shulman-syndroma)
 toxikus spanyol olaj-syndroma
 scleroderma adultorum vagy Buschke-kór
 porphyria cutanaea tarda
 amyloidosisformák
 graft-versus-host reakciók
IV. SD-vel társuló kórképek:
 átfedő kórképek (overlap-syndroma): SLE, PM/ DM, Sjögren-syndroma, RA
 primaer biliaris cirrhosis, Hashimoto thyroiditis, scleromyxoedema
 veleszületett kórképek: Werner-syndroma, phenylketonuria
 neoplasiás kórképek: carcinoid-syndroma, bronchoalveolaris carcinoma

PATOGENEZIS
Lényegében az SSc, a szervezet az endothelium ismételt sérüléseire adott válasza. Az
endothelsejtek károsodása a következő folyamatokat vonja maga után:
 leucocyta migráció
 a fibrinogén fibrinné való átalakulása a thrombin hatására

2
125
  thrombocyta adherencia és aggregáció
 az alvadás aktiválása
 fibrinolysis
 microangiopathiás haemolyticus anaemia
A sérült endothelsejtekből károsodást jelző anyagok (laesio markerek) szabadulnak fel:
 a VIII. von Willebrand faktor antigénje
 a plazminogén szöveti aktivátora
 angiotenzin-konvertáz
 III és IV típusú kollagén (az alapmembrán komponensei)
 C reaktív protein
A sérült részeken a thyrombocyták a subendothelialis kötőszöveti vázhoz tapadnak és
gyulladáskeltő (PDGF, adhéziós fehérjék: selectinek, integrinek) illetve gyulladáscsökkentő cytokinek
(TGF-β) termelését váltják ki. Ezek hatására a myointimalis simaizomsejtek átvándorolnak a sérült
érlumenbe, proliferatív intimalis laesiókat okozva. A myointimalis sejtek migrációja, mukoid
glikoproteineket, kollagén és elastin rostokat tartalmazó, PAS pozitív kötőszövet lerakódással társul. A
thrombocytákból felszabadult anyagok, a simaizomsejtekre kifejtett hatásuk mellett, növelik az
érpermeabilitást, aktiválják az interstitialis fibroblastokat és fokozzák ezek kollagén szintézisét. A
kollagén a kiserek adventitiája körül lerakódik, a media egyidejű elvékonyodásával.
A capillarisok nem tartalmaznak myointimalis sejteket, ezért itt a proliferatív válasz csökkent.
Jellemző azonban az érpermeabilitás módosulása és ennek következtében fellépő interstitialis
fibroblast aktiváció következetes I. és III. típusú kollagén termeléssel. Idővel a capillarisok száma
csökken és óriás capillarisok kialakulása figyelhető meg.
SSc-ben fontos szerep hárul a vasoconstrictióra. Létrejöttében szerepet játszik az
érpermeabilitás fokozódása és a veseáramlás csökkenése melyek a renin-angiotenzin rendszer
aktiválását indukálják. A vesében DIC, microangiopathiás haemolysis és intravascularis thrombosisok
jönnek létre.
Újabban, az SSc betegek szérumából egy citotoxikus hatású, részben ismeretlen struktúrájú
faktort mutattak ki, mely citotoxikus hatással van az endothelsejtekre. Ugyanakkor a betegek véréből
izolált lymphocyták toxikus hatással vannak a fibroblast és myoblast kultúrákra.
Az SSc patogenesisében a sejt-mediált túlérzékenységi immunreakció játssza a főszerepet. A
bőrből és a sérült endotheliumból felszabadult antigének aktiválják a T ly, melyek az általuk termelt
lymphokinek révén aktiválják a monocyta-macrophag sejteket és monokin termelést váltanak ki. Ez

3
126
utóbbiak endothelium károsodást okoznak, az interstitiumba jutnak ahol fokozzák a fibroblastok
kollagén szintézisét. SSc-ben alapvető a celluláris immunitás módosulása:
- nő a Th ly száma és fokozódik működésük
- párhuzamosan csökken a Ts ly száma és funkciója.

KÓRBONCTAN – a felszaporodott kollagén alapállományában levő mukopoliszacharidok fokozott

szintézise és a fokozott fibrilloneogenesis okozta morfológiai elváltozásokat mutatja ki.
Fokozódik a kollagén szintézise, ugyanakkor a kollagenáz deficit következtében csökken
lebomlása, e két folyamat következménye az immatur kollagén felhalmozódása. A kiserekben
endothelialis proliferació, periarteriolaris lympho-mononuclearis infiltráció, mukoid és kollagénrost
lerakódás látható.
Elektronmikroszkóppal vizsgálva a bőrben több kollagénrost található. A teleangiectasiák
szintjén immunglobulin lerakódás figyelhető meg a dermo-epidermalis határon – ezek voltaképpen
junctionalis Att, melyek sávos immunfluoreszcenciát adnak.

KLINIKUM
1. Bőrtünetek
A bőrelváltozások három morfoklinikai szakasza különíthető el:
I. stádium: a bőr oedemás megvastagodása
II. stádium: a bőr tömöttsége fokozódik, karton-szerűen megkeményedik
III. stádium: scleroatrophia a bőr fiziológiás rajzolatának eltűnésével.
Érinthetik a kezet, arcot, alkart, lábszárat, lábat, a mellkas elülső felszínét, esetleg a hasat,
azonban SSc-re a kezek érintettsége a legjellemzőbb.
Szubjektíven: a bőr progresszív feszülése, keményedése érzékelhető, mely megnehezíti a fogást
és az ujjak kinyújtását. A mozgáskorlátozottsághoz hozzájárul a kezek kis ízületeinek exudatív, ritkán
erosiv synovitise.
Kezdetben az ujjak duzzadtak (hurka-ujjak), flexióban rögzülnek, a bőr feszessé, nehezen
elemelhetővé (redőzhetővé) válik. Disztálisan az ujjak elvékonyodnak, kihegyesednek, végül pedig
ulcusok és spontán amputatiók jelentkeznek. A betegek 30%-ánál a kezeken jellegzetes pigment-
eltérések észlelhetők, hiperpigmentált és vitiligo-szerű hipopigmentált bőrterületek váltakozásával.
Az arc bőre feszessé válik, a szemnyílás kitágul, az orr elvékonyodik, eltűnnek a nasolabialis
sáncok, a szájnyílás beszűkül, felszaporodnak a szájkörüli redők kialakítva a bizánci madonnára
emlékeztető képet, a „scleroderma arcot”.
4
127
 Diffúz vagy körülírt alopecia észlelhető, mely azonban nem éri el az LE alopecia nagyságát.
Az esetek 9-10%-ában subcutan calcinosis van jelen. Az arcon, törzsön, ajkakon Osler-kórra
emlékeztető teleangiectasiák figyelhetők meg.

2. Perifériás keringési elváltozások

 A Raynaud-jelenség kimutatható az esetek 75%-ában, hónapokkal, sőt évekkel megelőzve az
SSc kezdetét. Súlyossága megkülönbözteti más collagenosisok keretén belül megjelenő Raynaud-
syndromától. A 40 év feletti nőknél megjelenő Raynaud-syndroma, az esetek 80%-ában SSc-t jelez.
Kiváltó ok lehet a hideg és a stressz hatása. SSc keretén belül jelentkező Raynaud-jelenség különösen
súlyos, drámai következményekkel jár: köröm dystrophiától (törékeny, római sisakhoz hasonló
körmök) egészen az avascularis, „patkányharapás-szerű” ujjbegy necrosisig, melyek hegesedve az
ujjvégek kihegyesedéséhez vezetnek. A distalis phalanx reszorpció (felszívódás) a tipikus radiológiai
lelet.
A Raynaud-syndroma 3 szakasza cold-teszttel mutatható ki:
I. digitalis syncope, fehér szakasz - a vasoconstrictio következtében az ujjak kifehérednek,
zsibbadtak, érzéstelenek (digitus mortus)
II. asfixiás, cyanotikus szakasz - az ujjak szederjesek, hidegek, fájdalmasak
III. hyperaemiás szakasz - a keringés visszaállítása következtében a fájdalom megszűnik, az
ujjak pirossá válnak.
A Raynaud-jelenség alapját képező digitális arteropathia kimutatása:
- capillaroscopia: capillarisszám-redukció, óriás capillarisok
- arteriográfia vagy Doppler-vizsgálat: kimutatja a radialis, ulnaris és tenyér arteriák
elzáródásait és az érfal szabálytalanságait
- ujjbegy-biopszia: az arterio-venosus anastomosisok subintimalis hyperplasiája figyelhető
meg.
 Az ujjak paroxysmalis haematomája néha aszimptomatikus, 2-3 napot tartó átmeneti jelenség.
SSc-re patognomikus megnyilvánulás, hasonlít az Osler-kórra jellemző szálka-szerű köröm
bevérzéshez.
3. Cardialis megnyilvánulások:
A szívérintettség hosszú ideig tünetmentes marad. Klinikai megnyilvánulásai:
- klasszikus pozitív inotrop kezelésre refrakter szívelégtelenség

5
128
 - a pericardium gyulladásos és fibrotikus elváltozásai a pericarditis klinikai képében
nyilvánulnak meg (pericardialis dörzszörej, folyadékgyülem), conctrictiv pericarditis
kialakulása nélkül. Előrehaladott szakaszokban a pericarditis létrejöttét a veseelégtelenség is
elősegíti.
- a cardialis érintettség legfontosabb eleme a foltos myocardialis fibrosis. Az intramyocardialis
koszorúserek proliferatív laesiói és a necrosissal társuló fibrosis létrehozzák az úgynevezett
contraction band necrosis képét, ischaemiás és intermittens reperfuziós elváltozásokkal. Ezek
következtében sávos perivascularis fibrosis alakul ki, mely eltér a koszorúserek ischaemiás
betegségében létrejövő necrosistól (itt érelzáródás, reperfuzió nélkül). SSc-ben a disztális
érhálózat érintett, ezért a coronaria bypass sem oldja meg az alul perfuzált myocardium
állapotát. A felsorolt elváltozások következményeként ingerületképzési és vezetési zavarok,
precordialis fájdalmak jelenhetnek meg.
- ha egyidejű restriktív légzési diszfunkció is fennáll, létrejön a cor pulmonale klinikai képe.
- az atherosclerosis és a hypertonia előfordulása a populációs átlagnak megfelelő
- a diffúz interstitialis fibrosis (DIF) illetve a pulmonalis hypertonia klinikai megnyilvánulásai:
fokozott, fixen kettőzött II. hang és szisztolés zörej, IV. hanggal vagy nélküle.
4. Gastrointestinalis megnyilvánulások
Az esetek 50%-ában jelen van az oesophagealis dysphagia. A bárium-szulfátos szuszpenzióval
végzett radiológiai vizsgálat, korai szakaszban a nyelőcső alsó kétharmadának hipomotilitását, majd a
fal merevségét és a perisztaltika teljes megszűnését mutatja ki. SSc-ben gyakori lelet a hiatus hernia és
az oesophagealis fekélyek, secundaer stenosissal.
A gyomor és patkóbél fibrosisa, a redők elvesztésével és utólagos tágulásukkal, illetve a
vékony- és vastagbél érintettsége magyarázzák SSc-ben jelentkező hasi kólikát és malabsorptiós
syndromát. A báriumos röntgenfelvételen a vastagbél merev (mint amyloidosisban), hypomobil, a
haustrumok pseudodiverticularisan kitágulnak. Ritka szövődmény a pneumomatosis cystoides
intestinalis, melyet a mucosa mikroperforációi okoznak, néha acut vagy chronicus
pneumoperitoneummal társulva. A bélperforációk sebészi kezelése magas elhalálozási aránnyal jár.
A CREST-syndroma gyakran társul chronicus aktív hepatitisszel vagy primaer biliaris
cirrhosissal, ezért a májfunkció kivizsgálása kötelező.
5. Pulmonalis megnyilvánulások
A tüdőelváltozások az esetek 25-50%-ában vannak jelen, a tüdőbázisokat érintik, kímélvén a
csúcsokat és a hílusokat. SSc-re az alsó lebenyek parenchimájának fibrosisa, visszatérő tüdőfertőzések,
suppuratiók és a pulmonalis hypertonia jellemzők. Ritkán pneumoconiosisra emlékeztető pleuralis
6
129
megvastagodások vagy meszesedések figyelhetők meg (Erastmus syndroma). Gyakori a pulmonalis
vasculitis. A fibrosis elősegíti a bronchoalveolaris carcinoma kialakulását. DIF-ra jellemző az alveolo-
capillaris blokk és a csökkent diffúziós kapacitás. Klinikailag mérsékelt obstruktív és súlyos restriktív
syndroma figyelhető meg.
6. Renalis megnyilvánulások – scleroderma renalis crisis
A nephropathia későn jelentkezik, és rossz prognózist jelez. Anatomoklinikai alapja az
intrarenalis microangiopathia, mely a következő elváltozások eredménye:
- a vese-vérátáramlás csökkenése, DIC
- hypertonia
- renin-túltermelés (a renintermelő zónák ischaemiája révén), melyek következménye a malignus
hypertonia, a szívelégtelenség, haemolyticus anaemia, veseelégtelenség és a DIC .
Szövettanilag a következő elváltozások mutathatók ki: intimalis proliferatív laesiók, fibrinoid
necrosis, KIK és fibrin-lerakódás a glomerulusokban és az intrarenalis arteriákban, progresszív
arterialis és glomerularis sclerosis.
A veseérintettség vizelet-elváltozásokkal kezdődik (proteinuria, szemcsés cylindruria), majd
később azotaemia, nephrosis syndroma és malignus hypertonia lép fel.

PARAKLINIKAI VIZSGÁLATOK
A. Nemspecifikus gyulladásos syndroma
- gyorsult VVTS (80mm/h felett)
- pozitív CRP
- gyulladásos típusú anaemia a vas medullaris blokkolásával
- mérsékelt hypergammaglobulinaemia
B. Az endothelium károsodás vizsgálata (speciális laboratóriumokban) az alábbi paraméterek alapján:
- a VIII. alvadási faktor (von Willebrand)
- a plazminogén szöveti aktivátora
- CRP
- angiotenzin-konvertáz
C. A thrombocyta-aktiválás a betegség aktív szakaszaiban a IV. thrombocyta faktor és a
β-thromboglobulin jelenétével bizonyítható
D. Immunológiai eltérések
- az esetek 90%-ában pozitív ANA – nukleoláris vagy foltos pattern, 30%-ban pozitív RF, 50%-
ban cryoglobulinaemia
7
130
 - anti-Scl 70 Att - a DNS-topoizomeráz I ellen irányulnak, az SSc markerei, rossz prognózist
jeleznek (súlyos vasculitist, pulmonalis érintettséget) és nukleoláris immunfluoreszcens
mintázatot adnak
- anticentromer Att – a CREST-syndroma markerei, jó prognózissal társulnak, a zsigerérintettség
későn jelentkezik
- anti-RNP Att - jelen vannak az esetek 20%-ában, foltos fluoreszcenciát adnak.
- anti-PM-Scl Att a scleroderma-polymyositis átfedő esetekben vannak jelen
- I. és III. típusú kollagén elleni Att
- antilaminin Att
E. A fibrosist vizgáló módszerek kimutatják a normális I. és III. típusú kollagén és más kötőszöveti
elemek (fibronectin, glikozaminoglikánok) felszaporodását, a fibroblastok fokozott mRNS
transzkripció révén.
F. A szervi érintettség paraklinikai vizsgálata:
 Cardialis érintettség vizsgálata: EKG, echo, coronarographia, myocardialis scintigraphia
 Tápcsatorna-elváltozások vizsgálata: báriumos röntgenvizsgálat, endoscopia
 Pulmonalis érintettség esetén kötelező a mellkas-röntgenfelvétel, spirometria, CT- és a
gázcsere-vizsgálatok elvégzése
 Idegrendszer involvatio – neuralgia, neuropathia – kimutatására EMG végzendő
 Bőr- és vesebiopszia

DIAGNÓZIS
A. Major kritérium - proximalis scleroderma: a bőr szimmetrikus megvastagodása, megkeményedése
az ujjakon és a MCP és MTP ízületektől proximalis bőrterületeken is
B. Minor kritériumok:
- sclerodactylia
- ujjbegy ulcusok, csillaghegek
- bibasilaris pulmonalis fibrosis
A diagnózis felállításához a major vagy két minor kritérium jelenléte szükséges.

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
1. Sharp-betegség - összesíti legalább két collagenosis tüneteit

8
131
2. Eosinophyl fasciitis (Shulman-betegség) - hiányzik a Raynaud-jelenség és az oesophagus
dysmotilitás
3. Acrolysis – vinilklorid-expozició esetén
4. Scleroderma-like syndromák

PROGNÓZIS
A prognózis a betegség formájától, az életkortól, a zsigerérintettségtől és a fibroticus
elváltozásokon kialakult neoplasiák jelenlététől függ. A cardialis és renalis érintettség prognózisa
kedvezőtlen.
A halál oka: major coronaria- vagy agyi történés, veseelégtelenség, interkurrens fertőzések,
gennyedések, pulmonalis / rectalis neoplasiák, tápcsatorna perforációk.

KEZELÉS
A kezelés az SSc patogenetikai alapjait célozza és szigorúan egyénre szabott.
1. Antifibroticus kezelés (a fibroblast aktivitás befolyásolása)
- D-penicillamin – hatásos, de rosszul tolerált gyógyszer. Csökkenti a kollagén szintézisét,
megbontja a S-H kapcsolatokat. Kezdő dózis: 250mg/nap po, heti 150mg-os növeléssel egészen
napi 750-1000mg-ig. A hatás elérése után az adagot hetente 150mg-mal csökkentjük.
Fenntartó adag: 150-300mg/nap. Mellékhatások: leucopenia, thrombocytopenia, proteinuria,
anti-acethylcholin receptor Att szintézis beindítása myasthenia-like syndroma kialakulásával.
- Fibrogammin XIII (XIII. alvadási faktor) - efficiens a bőrelváltozások kezelésében. Adagolás:
2 fiola/nap iv., 3 hétig, évente 2-4 kúra.
- Methyl-xantin analógok (Pentoxifyllin) 100-1000ug/ml adagban csökkentik a kollagén,
fibronectin és glukozaminoglikánok szintézisét, gátolják a fibroblastok proliferációját és a
TNF-α-t.
- Colchicin, Vinblastin, Trijódtironin, Melphalan, Dextrán, IFN-γ, Ketotifen (gátolja a
mastocyta-degranulációt)
2. A Raynaud-syndroma kezelése azonos a Printzmetal-angina kezelésével (Molsidomin,
calciumantagonisták
- Nifedipin: 5-30mg/nap po. Mellékhatások: hTA, oedemák.
- Molsidomin: jó hatással van a mikrocirkulációra, adagolás: 3x4mg/nap

9
132
 - Stanazol: anabolikus szteroid fibrinolyticus aktivitással, jelentősen javítja az acralis keringést.
Adag: 10mg/nap
- Prostacyclin analógok (Iloprost, PG I2): súlyos fekélyek esetén, 2,5-5 nanogramm/kg/perc
iv., 72 órán át
- Endothelin-receptor antagonista – bosentan (Tracleer), sitaxsentan
- A plazminogén rekombináns szöveti aktivátora: 1mg/kg 24órán át iv. Fibrinolyticus hatással
rendelkezik, átmenetileg, rövid időre javítja a bőrkeringést.
- Calcitonin: javítja az acralis vérkeringést
- Plasmapheresis: hetente, 4 héten keresztül, enyhíti a Raynaud-syndromát 6-36 hónapig.
Hatékonysági kritérium: a plazma-viszkozitás és a thrombocyta-aggregáció csökkenése
3. Az immunrendszer befolyásolása
- Prednison: 10 maximum 20mg/nap po.
- MTX: heti 20mg kedvező hatással van a bőrelváltozásokra
- CSA: napi 3,8mg/kg/nap po, ugyancsak jó hatással van a bőrelváltozásokra
- 5-fluorouracil: napi 12mg/kg po, kedvező hatással van a bőrelváltozásokra
A T lymphocyták aktiválását befolyásoló gyógyszerek:
- az antithymocyta és antilymphocyta globulin kedvező hatással van a bőrre és az arterialis
oxigén szaturációra
- kevésbé hatásos az anti-CD4 mAtt
4. A szervi érintettség kezelése
 pulmonalis érintettség:
- DIF: Diltiazem 90mg/nap vagy Nifedipin 20mg/nap – hosszútávon javítják a CO2 diffúziós
képességét
- pulmonalis hypertonia: bosentan (Tracleer), calciumantagonisták (Diltiazem 90mg/nap,
Nifedipin); Prazosin (0,5-3-6mg naponta po – hatása kérdéses); 100% oxigén belégzés.
Diltiazem 90mg/nap + CPH 4mg/kg/nap + Prednison 20mg/nap – javítják a MEVS-t és a
gázak diffúzióját
 scleroderma renalis crisis: a vesefunkció romlása gyakran az immunszuppresszív kezelés után
jelentkezik. ACE gátlók korai adása a mortalitást 85-ről 24%-ra csökkentik (Captopril 100-
150mg/nap po vagy Enalapril 10-20mg/nap po)
 cardialis megnyilvánulások
- myocardium-fibrosis: Nifedipin- javítja a szívizom perfuzióját (PET-tel igazolható)

10
133
 - szívelégtelenség: pozitív inotrop gyógyszerek - Dopamin kis adagokban,
Ntg iv, ACE gátlók, Molsidomin
- pericarditis: Prednison 30mg/nap, NSAID
 gastrointestinalis megnyilvánulások
- reflux oesophagitis: protonpumpa gátlók, H2-receptor-blokkolók, Metoclopramid
- gastroparesis: prokinetikus gyógyszerek (Metoclopramid, Cisparid 10-20mg/nap,
Erythromycin iv 6,6ng/2h)
- pneumatosis cystoides intestinalis: rotatív antibioterápia + Metronidazol 3x500mg/nap po
vagy iv + 100%-os oxigén-inhaláció, a székletürítés rendezése
 bőr: Isotretinoin 1mg/kg (rontja a diffúziós képességet),
Ntg-t, oestrogent és kortizont tartalmazó kenőcs – javítja a bőr rugalmasságát
 subcutan calcinosis, CREST-syndroma: Diltiazem
5. Fizikális kezelés – korán elkezdik és egész életen át folytatják. Célja a mikrocirkuláció javítása és
az ízületi mobilitás megőrzése.
- helyi direkt és indirekt termoterápia alkalmazása: ultrahang, whole body infravörös A sugárzás
- leszálló galván fürdők
- moffeták
- kénes fürdők
- extracorporealis fotokemoterápia – a korai SSc kezelése, csökkenti a thrombocyta-aggregációt
és a plazma-viszkozitást kedvező hatással lévén a digitalis ulcusokra.

11
134
 VASCULITISEK

A vasculitisek heterogén betegségcsoportot képeznek, közös jellemzőjük az érfal gyulladása és

necrosisa.
A vasculitisek Zeek-féle osztályozása (1952):
1. hypersensitiv angiitis
2. allergiás granulomatosus angiitis
3. rheumatoid vasculitis
4. polyarteritis nodosa
5. arteritis temporalis
A vasculitisek osztályozása az erek nagysága és a gyulladás típusa szerint:
1. Nagyerek vasculitise (aorta és ágai):
 óriássejtes arteritis (arteritis temporalis)
 Takayasu-arteritis
 Cogan-syndroma
 Behçet-kór
2. Közepes- és kiserek necrotisáló vasculitise:
 polyarteritis nodosa
 collagenosisokhoz társuló vasculitisek
 granulomás vasculitisek: Wegener-granulomatosis, Churg-Strauss-syndroma
 Buerger-kór
 Kawasaki-kór
3. Kiserek hypersensitiv vasculitise:
 Henoch-Schönlein-purpura
 fertőzéses illetve gyógyszerindukált vasculitis
 paraneoplasiás vasculitis
 essentialis kevert cryoglobulinaemia
 collagenosisokhoz társuló vasculitisek
 hypocomplementaemiás vasculitis

135
 POLYARTERITIS NODOSA (PAN)

A PAN középkorú férfiakat érintő systemás vasculitis melyre a következő érfal elváltozások
jellemzőek:
 a media fibrinoid necrosisa a lamina elastica roncsolódásával és aneurismák kialakulásával
 a perivascularis szövet és az adventitia polinukleáris beszűrődése
 az aneurismák thrombosisa, fibrosisa és csomók kialakulása

ETIOPATOGENEZIS
Akárcsak az Arthus-jelenség vagy a szérumbetegség, a PAN immunkomplex-mediált vasculitis.
Kialakulásában fontos szerep hárul bizonyos gyógyszerek szenzibilizáló hatására, például:
szulfonamidok, hidantoinok, Aspirin, tiouracilszármazékok, promazin vagy egyes antibiotikumok.
A betegség első fázisában immunkomplexek jönnek létre, melyek összetételében az Ag
túlsúlyban van, ez gyakran a B hepatitis vírus antigénje (HBs Ag). Az autoantitestek viszont kis
mennyiségben vannak jelen, mert a termelésüket kiváltó Ag egy külső Ag, nem pedig belső, érfalból
származó autoAg. Kezdetben IgE Att termelődnek, melyek mastocyta degranulációt és ennek
következtében endothelium károsodást okoznak. Később IgG és IgA típusú Att jelennek meg, ezek az
antigénnel és a komplementtel immunkomplexeket (IK) alkotnak melyek az érfal sérült részein
lerakódnak. Az IK képződés komplement fogyasztással jár, ennek következtében csökkennek a C3 és
C4 komplement-frakciók, illetve az összkomplement szintje.

KLINIKAI KÉP - a tünetek a szervi ischaemiás elváltozások megnyilvánulásai

A betegség gyakran alattomos módon KEZDŐDIK:
 intermittens vagy folyamatos lázzal
 spontán vagy tapintásra kiváltott myalgiákkal
 migráló vagy RA-hoz hasonló arthralgiákkal
Nem ritka a betegség hirtelen kezdete sem, jelentkezhet:
 acut abdominalis syndroma
 haemorragiás here infarctus
 asthmás roham

136
  anginás fájdalom
 kevert perifériás neuropathia

FLORID SZAKASZ
1. A veseérintettség - jelen van a betegek 80%-ában, rossz prognózist jelez. Formái:
 glomerulonephritis – glomerularis nephritis syndroma: teleszkópos vizelet üledék (erytrocyták,
leucocyták, cylinderek), azotaemia, oedemák és hypertonia
 vese infarctus, az a. interlobaris érintettsége révén
 tubularis funkciómódosulás: csökkent vizelet-fajsúly, elektrolit vesztés
 nephrosis syndroma, az a. renalis thrombosisa következtében
 vese-ruptura, perirenalis aneurismák kialakulása
 malignus hypertonia a glomerularis hajszálerek fibrinoid necrosisa miatt, perivascularis
gyulladás nélkül
 veseelégtelenség
2. Cardiovascularis megnyilvánulások:
 tahycardia
 tünetmentes EKG elváltozások: ingerképzési és vezetési zavarok
 pozitív inotrop gyógyszerekre rezisztens szívelégtelenség
 angina pectoristól tünetmentes infarctusig
 malignus hypertonia
 nem ritka a perifériás ischaemia okozta gangréna sem
3. Gastroenteralis megnyilvánulások:
 diffúz vagy periumbilicalis hasi fájdalmak, hányás, sárgaság amelyek gyomorfekély,
pancreatitis vagy cholecystitis képét kelthetik
 perforáció, acut abdominalis syndromával
 oedemás acut pancreatitis
 tápcsatornai vérzések
 gyakori lelet a stomatitis, szájfekélyek, hepatomegalia sárgasággal vagy anélkül, a
splenomegalia, a rectosigmoideus syndroma vagy az a. mesenterica superior érintettsége
steatorrhoeával.
4. A neurológiai megnyilvánulások a PAN legjellegzetesebb és leggyakoribb megnyilvánulásai

137
  az alsó végtag szenzitív és motoros polyneuritise, hirtelen kezdődő, erős ízületi- és
izomfájdalmakkal, reflex kieséssel és izomerő csökkenéssel
 az autoimmun folyamat a KIR-t is érintheti facialis paresist, meningealis, cerebralis vagy
motoneuron syndromát okozva
 a szemfenékvizsgálat oedemát, bevérzéseket vagy éppen az a. centralis retinae thrombosisát
mutathatja
5. Az ízületi megnyilvánulások már a betegség kezdetén jelen vannak. Vándorló jellegű, nagy és kis
ízületeket érintő polyarthralgia figyelhető meg, a synovitis objektív jeleivel vagy nélküle. A synovium
szövettani vizsgálata PAN-ra jellemző érfal elváltozásokat mutat ki.
6. PAN-ra jellemző bőrelváltozások:
 végtagokon, arcon vagy nyakon - az erek lefutása mentén - elhelyezkedő, vörös, fájdalmas
dermo-epidermalis csomók
 ischaemiás necrosis az alsó végtagokon
 livedo reticularis
 bőrkiütések: urticaria, purpura, petechia, recidiváló papulák
7. Pulmonalis megnyilvánulások
Tünetek: köhögés, néha véres köpet, dyspnoe. Jelen lehet egy obstruktív, asthmás syndroma, olykor
hosszas, kezelésre rezisztens status asthmaticusszal. A vérből 30-70%-os eosinophilia mutatható ki. A
mellkas-röntgenfelvételen nodularis foltok, pulmonalis infarctus vagy chronicus bronchitis képe
figyelhető meg. E rajzolatok oka a nagy ereket érintő vasculitis.
Wegener-granulomatosisra jellemző a gennyes chronicus rhinopharyngitis és az ezt követő
subacut pneumopathia, illetve a veseelégtelenség.
8. A szem elváltozások általában az acut glomerulonephritis és a malignus hypertonia
következményei. Gyakori lelet az iritis, conjunctivitis, ophtalmoplegia, nystagmus és a már említett
retina elváltozások.
A PAN-hoz társuló Cogan-syndroma elemei: nonlueses interstitialis keratitis, acustico-
vestibularis diszfunkció (vertigo), myalgia, arthralgia, arthritis, aorta insufficientia.

 Fiatal férfiaknál a polyneuritis, az elhúzódó lázas állapot és a sokszor tünetmentes EKG

elváltozások a PAN jelei lehetnek.
A diagnózist a biopszia igazolja.

138
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS a következő kórképekkel történik:
1. sepsis
2. TBC
3. subacut bacterialis endocarditis
4. bal pitvar mixoma
5. collagenosisok (SLE, Sjögren-syndroma, RA)
6. acut abdominalis syndroma
7. acut glomerulonephritis
8. paraneoplasiás vasculitisek
9. perifériás neuropathiák

A PAN KEZELÉSE
1. Súlyos PAN esetén glukokortikoterápia indokolt napi 60mg-os adagban, kálium (Aspacardin) és
kalcium (napi 600mg) pótlással, illetve anabolikus szerek társításával. Életveszélyeztető esetekben -
methylprednisolon javallott, megapulse therapy formájában (1g/2 nap iv., 3 infúzió)
2. A necrotisáló systemás vasculitis elektív kezelése a Cyclophosphamid marad.
Adagolás: 1-2mg/kg/nap + prednison
vagy
2
1g/m /hónap + methylprednisolon.
Alternatív kezelések: Azathioprin 2mg/kg/nap, Vidarabin, Campath ( anti-CD52 mAtt)
3. Remissziót fenntartó kezelés: Biseptol – hónapokon át
4. Adjuváns kezelések:
- antiaggregáns kezelés: Aspirin 75-125mg/nap vagy Dipyridamol 2x75mg/nap
- antikoaguláns kezelés: Heparin
- a vasculitis okozta cardiovascularis megnyilvánulások kezelése:
- malignus hypertonia – Minipress, Catapresan
- szívelégtelenség – Digoxin, értágítók

139
 CHURG-STRAUSS-SYNDROMA

A Churg-Strauss-syndroma (allergiás granulomatosis), ritka, közepes- és kisereket érintő

systemás vasculitis, mely allergiás kórelőzményű (asthma, allergiás rinitis), középkorú férfiaknál
jelentkezik. Fő jellemzői az 1 mm-es átmérőjű extravascularis granulomák jelenléte a májban vagy
bélben és a magas IgE szint a szérumban (a celulláris immunitás módosulásaként).
Diagnosztikai kritériumok:
1. asthma
2. 10%-ot meghaladó eosinophilia (citotoxikus hatással)
3. mono/polyneuropathia
4. migráló, átmeneti tüdőinfiltrátumok a mellkasröntgenképen
5. acut/chronicus sinusitis

WEGENER-GRANULOMATOSIS

A Wegener-granulomatosis immunkomplex-mediált vasculitis (III. típusú mechanizmus),

melyhez késői túlérzékenységi (IV. típusú) komponens is társul.
A betegségre jellemző:
 a felső vagy alsó légutak necrotisáló, granulomás gyulladása
 vasculitis - fibrinoid necrosissal és mononukleáris beszűrődéssel
 acut focalis vagy segmentalis glomerulonephritis
 patognomikus cANCA (antineutrophil citoplazmatikus Att) jelenléte
 magas IgE szint a szérumban
 a polinukleáris sejtek fokozott kemotaxisa.
Az IK-t alkotó antigén a légúti kapun jut a szervezetbe, immun-mediált gyulladást vált ki, mely a
légzőszervek mellett más szerveket is károsít.
A granuloma közepén necrosis található, melyet fibroblastokat és Langhans multinukleáris
óriássejteket tartalmazó granulációs szövet vesz körül.

140
 KLINIKAILAG a betegség acut vagy chronicus - antibiotikumra rezisztens - sinusitisszel,
rhinitisszel és orrnyálkahártyafekélyekkel kezdődik. A kórlefolyás során az általános állapot
fokozatosan romlik, láz, étvágytalanság, testsúlycsökkenés jelentkezik.
A vasa vasorum vasculitise mononeuritis multiplext okoz.
Légzőrendszeri tünetek: köhögés, dyspnoe, haemoptoe. A betegség más megnyilvánulásai:
dacriocystitis, proptosis, sinus cavernosus thrombosis, opticus neuritis, purpura, polyarthralgiás
syndroma, cardialis megnyilvánulások. A hypertonia ritka lelet.

LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK:
◦ thrombocytosis, leucocytosis normális eosinophil számmal
◦ gyorsult VVTS
◦ hypergammaglobulinaemia
◦ normális összkomplement és C3 szint
◦ C1q-t tartalmazó IK
◦ c-ANCA

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS:
1. mediofacialis granuloma (reticulosis polymorpha) – jól reagál a röntgenterápiára
2. lymphoid granulomatosis – hiányzik a glomerulonephritis
3. Churg-Strauss-syndroma

KEZELÉS – a Wegener-granulomatosis standard kezelése - glukokortikoszteroidok + CPH po.

1. Prednison 40-60mg/nap. Nem befolyásolja a mortalitást.
2. Cyclophosphamid 1-2mg/kg/nap, reggeli egyszeri adagban csökkenti a haemorrhagiás cystitis
rizikóját. A CPH gátolja a lymphoblastogenesist és csökkenti az Ig szintet. Javallott veseérintettség
esetén. A hatékonysági kritérium: 3000 alatti leucocyta szám a kezelés 7-10. napján. A kezelés
30% alá csökkenti a mortalitást. Az egyik halálozási ok a kezelés késői beindítása, a másikat az
interkkurens fertőzések képezik, opportunista ágensekkel (Cytomegalo-vírus, Pneumocystis carini,
Staphilococcus aureus).
3. A kórlefolyás során viszonylag gyakori szövődmény a DIC (disseminált intravascularis coagulatio)
és a kóros fibrinolysis. Thrombopenia, fibrin-szint csökkenés és schistocytosis észlelhető a
perifériás vérben. DIC esetén Heparin javallott.

141
 TAKAYASU-ARTERITIS

A Takayasu-arteritis fiatal nőket és gyermekeket érintő chronicus vasculitis (leginkább 10-30 év

között). A betegségre a nagyerek – leggyakrabban az aortaívnek és ágainak vasculitise és ennek talaján
kialakuló thrombosisa jellemző.

ETIOPATOGENEZIS
Autoimmun betegség, a szérumban alacsony titerben (1: 10) aorta ellenes Att és immunglobulin
szaporulat található.
A betegség főleg az aorta bal ágait érinti, az adventitia granulomás gyulladásával kezdődik, majd a
vasa vasorum endothelium-proliferatiót szenved és elzáródik, a lamina elastica necrotisálódik, ezek
következtében thrombosis alakul ki, mely utólagosan recanalisalódik, illetve aneurismák jelennek meg.

KLINIKAI KÉP
A betegség lappangóan kezdődik, subfebrilitással, astheniával, testsúlycsökkenéssel, arthralgiákkal,
arthritisszel.
A klinikai képet az érintett nagyereknek vérellátási zavarai uralják: a pulzus csökken/eltűnik,
végtag claudicatio, carotis- vagy subclavia-zörejek, collateralis keringés és ischaemiás fekélyek
jelennek meg.
Az aorta rugalmasságának csökkenése és a vese-arteriák érintettsége következtében hypertonia
alakul ki. Szükséges a vérnyomás megmérése mindkét karon és az alsó végtagokon, közvetlen mérése
a felszálló aortában, illetve az ophtalmodynamometria és a szemfenékvizsgálat elvégzése. Ez utóbbi
arterio-venosus anastomosist és preretinalis bevérzéseket mutat. A hypertonia és a nyaki erek
elzáródása következtében csökken a cerebralis véráramlás, mely szédülést, convulsiókat, fejfájást,
súlyos esetekben pedig dementiát okozhat.
Az arteria pulmonalis érintettsége pulmonalis hypertonia kialakulásához vezet, progresszív
dyspnoeval és haemoptoeval.
A koszorúserek érintettsége anginás rohamokban nyilvánul meg.
Az arteria mesenterica stenosis hasi fájdalmakat, hasmenést, tápcsatornai vérzéseket okozhat.
A diagnózist az arteriogramm erősíti meg.

142
 A halál általában a szívelégtelenség vagy az agyi stroke következménye.

LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK
◦ vérkép: normo- vagy hypochrom anaemia, normális vagy kissé magas leucocyta szám
◦ gyorsult VVTS
◦ hypoalbuminaemiával társuló hypergammaglobulinaemia és hyper-α2globulinaemia

KEZELÉS:
1. kortikoidok a systemás tüneteket befolyásolják – javítják a pulzust, szüntetik a claudicatiót. A
betegség kezdetén hatásosak, mikor még az arterialis stenosisok reverzíbilisek. A támadó adag 45-
60mg 2-4 hétig, majd fokozatosan csökkentik a VVTS függvényében.
2. azokban az esetekben, ahol a kortikoterápia hatástalannak bizonyul MTX vagy CPH alkalmaznak
3. szükség esetén Digoxin és vérnyomáscsökkentők adhatók
4. a pulzus eltűnése után az egyetlen hatásos kezelési módszer a bypass műtét marad.

143
 ANTIPHOSPHOLIPID ANTITEST SYNDROMA

Az antiphospholipid antitest syndroma (APS), amely lupus anticoagulans syndroma vagy

Hughes syndroma néven is ismert, olyan autoimmun megbetegedés melyben a klinikai tünetek,
thrombosis, thrombocytopenia, vetélések és egyéb ide sorolt szülészeti rendellenességek hátterében az
ún. anti-foszfolipid autoantitestek (APA) állnak.
Az anti-foszfolipid (foszfolipid-függő) antitestek csoportjában tartozó variánsok:
- valódi foszfolipid-ellenes antitestek
- β2-glikoprotein I elleni foszfolipid-függő antitestek (anti-cardiolipin antitestek), lupus
antikoaguláns aktivitással vagy anélkül
- prothrombin-ellenes foszfolipid-függő antitestek, lupus antikoaguláns aktivitással vagy anélkül
- egyéb koagulációs fehérjék (kininogén, protein-C, protein-S, annexin V) ellen termelődött
foszfolipid-függő autoantitestek
A thrombosisok kialakulása az alábbi folyamatok következménye:
1. az APA interferenciája az antithrombotikus faktorokkal (β2-glikoprotein I, protein S, protein C,
annexin V)
2. thrombocyta-aggregáció
3. az endothelsejtek aktivációja (adhéziós molekulák, citokinek, prokoaguláns faktorok
felszabadulása)
4. csökkent fibrinolysis

KILINIKAI MEGNYILVÁNULÁSOK
A. Thrombosisok
1. Vénás thrombosisok:
- leggyakoribbak az alsó végtagot érintő felületes és mély vénás thrombosisok
- kevésbé gyakori a vena cava inferior, v. axillaris, renalis, pulmonalis, centralis retinae,
mesenterica, portae, sinus cavernosus, sinus sagittalis thrombosisa
2. Artériás thrombosisok:
- leggyakoribb az a. cerebralis thrombosisa és ennek következményei - agyi infarctus, TIA

144
 - kevésbé gyakori az a. centralis retinae, arteria renalis, coronaria, mesenterica vagy a
végtagartériák elzáródása, és az aszeptikus osteonecrosis
3. Antiphospholipid katasztrófa syndroma (CAPS) – disseminált microangiopathia
thromboembóliás károsodással, mely három vagy több szervet érint, gyakorisági sorrendben a
tüdőt, agyat, bőrt és vesét, gyorsan progrediáló többszervi-elégtelenséget okozva. A vérből nagy
mennyiségű β2-glikoprotein I elleni Att mutathatók ki. Az esetek 60%-ában halálos kimenetelű
APS variáns.
4. Degos-kór - systemás vasculopathia, cutan, gastrointestinalis és KIR thrombosissal
5. Sneddon-syndoma – livedo reticularis, agyi stroke és hypertonia jellemzi
B. Szülészeti megnyilvánulások – a placentaris thrombosisok következményei (az antikoaguláns
hatással rendelkező annexin V gátlása következtében)
- ismétlődő spontán vetélések
- a magzat elhalása a terhesség II. és III. harmadában
- praeeclampsia és ennek súlyos formája a HELLP-syndroma (Haemolysis, ELevated liver
enzymes, Low Platelet count)
- eclampsia
C. Más megnyilvánulások:
- bőrtünetek: livedo reticularis, szálkás bőrvérzések, disztális bőrinfarktusok, acrocyanosis
- idegrendszeri tünetek: multi-infarctus demencia, myelitis transversa, pseudotumor cerebri,
epilepszia, multiple sclerosis-like syndroma, diffúz encefalopathia
- cardiovascularis: abacterialis endocarditis, billentyű-degeneráció, intracardialis thrombus,
malignus hypertonia
- pulmonalis: intraalveolaris postpartum tüdővérzés, alveolitis fibrotisans, pulmonalis
hypertonia, ARDS
- hematológiai: thrombocytopenia (50000-100000/mm3), Evans-syndroma (AIHA +
thrombocytopenia)
- primaer sterilitás

DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK
Klinikai kritériumok
1. Vascularis thrombosisok: egy vagy több artériás / vénás / kisér-thrombosis bármely szervben
vagy szövetben. A thrombosis tényét Doppler- vagy szövettani vizsgálat támasztja alá
(thrombosis az érfal gyulladása nélkül)

145
 2. Terhességi morbiditás:
- Ultrahang- vagy közvetlen vizsgálattal bizonyított morfológiailag normális magzat
bekövetkező halála a terhesség 10. hetében vagy később;
- Súlyos praeeclampsia, eclampsia vagy súlyos placenta-elégtelenség miatt bekövetkező
koraszülés morfológiailag ép újszülöttel a terhesség 34. hete előtt;
- Három vagy több egymást követő, meg nem magyarázható spontán vetélés a terhesség 10.
hetében vagy ez előtt – amennyiben az anyai anatómiai, hormonális, illetve mindkét szülő
részéről a kromoszomális eredetű rendellenességek kizárhatók.
Laboratóriumi kritériumok
1. Közepes vagy magas titerű IgG és/vagy IgM típusú anti-cardiolipin Att (aCL Att) kimutatása a
vérben két vagy több alkalommal – egymástól legalább hathétnyi különbséggel – olyan
standardizált ELISA–módszerrel, amely ß2-glikoprotein I-dependens anti-cardiolipin Att
kimutatására alkalmas.
2. Lupus antikoaguláns (LA) jelenléte a plazmában két vagy több alkalommal – egymástól
legalább hathétnyi különbséggel. A vizsgálat a következő lépésekben történjék:
- foszfolipid-függő alvadási teszt megnyúlása (pl. aktivált parciális tromboplasztin idő, kaolin
alvadási idő, higított Russel-féle viperaméreg idő, higított prothrombin idő, Textarin-idő)
- a prolongált koagulációs idő nem korrigálható normál, thrombocytaszegény plazma
hozzáadásával
- a prolongált koagulációs idő fölös mennyiségű foszfolipid hozzáadásával rövidíthető vagy
teljesen korrigálható
- más eredetű koagulopathia (pl. faktorhiány, alvadási faktor-elleni inhibitorok, heparin
hatás) kizárása
A végleges APS diagnózis megállapításához legalább egy klinikai és legalább egy
laboratóriumi kritérium jelenléte szükséges.

APS FORMÁI
1. Primaer APS (háttérbetegség nélkül)
2. Secundaer APS
 SLE
 Sjögren-syndroma
 RA, juvenilis RA

146
  Arthritis psoriatica
 SSc
 DM / PM
 Sharp-betegség
 Behçet-syndroma

DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
A. Meg nem magyarázható vénás thrombosisok:
 protein-C, protein-S vagy antithrombin III deficit
 dysfibrinogenaemia, fibrinolysis zavarok
 polycythemia vera
 orális fogamzásgátlókkal társuló thrombosisok
B. Artériás thrombosisok esetén:
 hyperlipidaemia
 diabetes mellitus
 vasculitis
 homocystinuria
C. Terhességi morbiditás:
 kromoszomális rendellenességek
 anyai anatómiai rendellenességek
 fertőző vagy endokrin anyai betegségek
 gyógyszerek
D. Antifoszfolipid Att jelenlétével társuló betegségek kizárása:
 fertőző betegségek: Lyme-betegség, szifilisz, AIDS, mononucleosis, TBC, EBV-fertőzés,
mumps, rubeola, hepatitis-A
 malignus kórképek: melanoma, thymoma, lymphoma, leukaemia, tüdő-carcinoma
 gyógyszerszedés: fenotiazinok, hydralazin, prokainamid, fenitoin, chlorpromazin, valproátsav,
propranolol, fogamzásgátlók, antibiotikumok
 neurológiai betegségek: sclerosis multiplex, myasthenia gravis
E. CAPS esetén kötelező a thromboticus thrombocytopeniás purpura, a PAN és a disseminált
intravascularis coagulatio kizárása

147
PROGNÓZIS – függ az APS formájától, a szervi érintettség súlyosságától, a megfelelő kezeléstől és
az antikoaguláns kezelés mellékhatásaitól (vérzések).
A primaer APS prognózisa kedvezőbb, a secundaer forma kimenetelét már erősen befolyásolja
a meglévő háttérbetegség. A CAPS prognózisa rossz, az esetek 60%-ában halálos kimenetelű.
Igen fontos az APS idejében történő felismerése és a thromboembóliás és szülészeti
szövődmények primaer prevenciója. Az antifoszfolipid Att vizsgálata a kővetkező esetekben javasolt:
- szokatlan helyen kialakuló thrombosis (mellékvese, retina, vese)
- 50 éves kor előtt kialakuló artériás / vénás thrombosis
- ismétlődő thrombosisok
- a magzat elhalása a terhesség II. és III. harmadában
- három vagy több spontán abortusz
- autoimmun betegségek - különösen SLE
- több mint egy klinikai megnyilvánulás esetén, pl. artériás és vénás thrombosis asszociációja,
thrombosis és magzati veszteség együttes fennállása

KEZELÉS
1. A rizikó faktorok korrigálása: dohányzás, obesitas, diabetes mellitus, hypertonia, az oestrogen
antikoncipiensek kerülése
2. Közepes/magas LA vagy aCL titer esetén, tünetmentes esetekben – antiaggregáns kezelés -
Aspirin 75-325mg/nap
3. Thrombosis kialakulása esetén – Heparin, majd orális antikoagulánsok + Aspirin
4. Közepes/magas aCL Att titer, illetve súlyos vagy rekurens thrombosis esetén - tartós
antikoaguláns kezelés (Warfarin vagy Trombostop) + Aspirin
5. Több spontán vetélés a kórelőzményben, közepes/magas aCL Att titer – a terhesség alatt
Heparin 2 X 10000E/nap +- Aspirin
6. CAPS - Warfarin + plasmapheresis ± kortikoszteroid / CPH 2,5mg/kg/nap
7. Thrombocytopenia (≤50000/mm3) - Prednison, immunglobulin iv.
8. Hydroxychloroquin – főleg SLE társuló APS esetén

148
 ARTHROSIS

DEFINICIÓ
Az arthrosis (osteoarthritis) megfogalmazás mögött egy heterogén betegségcsoport áll,
amelynek fő jellemzője az ízületi porc degenerációja, a subchondralis csont következetes
elváltozásával és az egész ízület érintésével.
A betegség alapját a terhelés és az ízfelszínek teherbíró képessége közötti felbomlott
funkcionális egyensúly képezi. Az arthrosis a következő helyzetekben alakul ki:
1. egy normális ízületi porc fokozott terhelése
2. rizikó faktorok által módosított ízfelszínek normális terhelése.

OSZTÁLYOZÁS
1. Primaer vagy idiopathiás arthrosisok:
a. generalizált vagy diffúz arthrosis (három vagy háromnál több ízület érintése)
b. lokalizált arthrosisok:
i. Heberden csomók
ii. Bouchard csomók
iii. a hüvelykujj rhizarthrosisa
iv. erosiv kézarthrosis
2. Secundaer arthrosisok:
a. traumák
i. ízületi trauma
ii. törés
iii. ismétlődő foglalkozási traumák (préslégszerszámmal dolgozók, sportolók,
balerinák)
iv. túlterhelés, mikrotraumák - obesitas
b. anatómiai okok:
i. valgus vagy varus deformitások, dysplasia
ii. nem egyforma végtagok
iii. hipermobilitási syndroma (ízületi hyperlaxitás)
iv. Legg-Calve-Perthes-kór

149
 c. porcanyagcsere-változást okozó tárolási betegségek:
i. ochronosis
ii. chondrocalcinosis
iii. haemochromatosis
d. porcanyagcsere-változást okozó endokrin betegségek:
i. acromegalia
ii. diabetes mellitus
e. arthropathiák:
i. autoimmun gyulladásos betegségek
ii. kristályindukált arthropathiák
iii. septicus arthritis
f. osteopathiák:
i. Paget-kór
ii. osteonecrosis
g. diffúz idiopathiás skeletal hyperostosis

EPIDEMIOLÓGIA
Az arthrosis a leggyakoribb mozgásszervi megbetegedés. Prevalenciája nő a korral. A 40 évet
meghaladó személyek 90%-ánál, kimutathatók az arthrosis radiológiai jelei, 30%-ánal a radiológiai
elváltozások klinikai megnyilvánulásokkal társulnak.

ETIOPATOGENEZIS
A primaer arthrosisok kóreredete ismeretlen.
Mindkét forma megjelenési gyakorisságát és kórlefolyását szignifikánsan befolyásolják
bizonyos helyi és általános rizikó faktorok.
A. Általános rizikó tényezők:
 genetikai hajlam: DIP arthrosis – HLA-B8; csípőarthrosis
 életkor
 hormonális státusz: menopausa után prevalenciája nő, az oestrogen szubsztitúció védő
hatással van
 a csont- és porcanyagcsere: kevésbé gyakori csontritkulás esetén
B. Helyi (biomechanikai) tényezők:

150
  traumás elváltozások
 foglalkozási ártalmak, sport
 obesitas
Az arthrosis kialakulásában két elmélet létezik:
1. a szöveti elmélet, mely szerint a betegség oka az ízületi porc biomechanikai tulajdonságainak
módosulásaiban rejlik
2. mechnikai elmélet – a porc minősége megfelelő, viszont a rá gyakorolt nyomás nagy.
A legtöbb esetben azonban jelen vannak úgy a mechanikai, mint a szöveti tényezők is.
A porc összetevő elemei:
 chondrocyták
 kollagénrostok, melyek a porc húzószilárdságáért felelősek
 alapállomány – fő komponensei a proteoglikánok (PG), melyek a porc nyomóerővel szembeni
ellenállásáért felelősek
Arthrosisban felbomlik a porcpusztulás és porcépítés közötti egyensúly. Kezdetben
chondrocyták száma és aktivitása fokozódik, majd számuk csökken (apoptosis). Csökken az általuk
termelt PG mennyisége és fokozódik a bontó lizoszomális enzimek (katepszin) és a matrix
metalloproteinázok (MMP) – sztromelizin, kollagenáz, gelatináz szintézise. Ez utóbbiak termelését az
IL-1, IL-6, TNF-α és a mechanikai tényezők stimulálják, a plazminogén pedig aktiválja a latens MMP.
Gátló hatással vannak az MMP termelésére a szöveti metalloproteináz inhibitorok (TIMP), míg a
plazminogénaktivátor-inhibitor-1 (PAI-1) a plazminogénre van gátoló hatással.
Az IL-1 termeléséért a monocyták, synoviocyták és a chondrocyták felelősek. Funkciói:
 serkenti a latens kollagenáz, sztromelizin és gelatináz formák szintézisét és elválasztását
 serkenti a szöveti plazminogénaktivátor szintézisét és elválasztását
 gátolja a PG szintézisét és a porcszövet regenerációját.
Ez utóbbiak (PG) termelését fokozzák az insulin-like növekedési faktor-1 (IGF-1) és a
transzformáló növekedési faktor-β (TGF-β). A hosszas terhelés gátló hatással van a PG szintézisére,
míg a rövid idei terhelés serkenti a mátrix szintézisét. Megváltozik a PG kondroitinszulfát:
keratánszulfát arány (↑).
A bontó enzimek és a gyulladáskeltő CK felelősek a kollagén hálózat károsodásáért (módosul a
kollagénrostok szerkezete és elrendezése) ennek következtében, felszabadulnak a kollagén hálózat által
összetartott PG molekulák, melyek a mátrix fellazulását okozzák.

151
 Mindezek következménye a porc minőségi károsodása és funkcióinak elvesztése, a csont és az
ízület körüli lágyrészek secundaer károsodása.

KÓRBONCTAN
A következő elváltozások figyelhetők meg:
 az ízületi porc eredeti szerkezete fokozatosan megváltozik, ennek következtében felszíne
felrostozódik (fibrilláció), hasadékok (fissurák) és erosiók keletkeznek
 az elvékonyodott, lekopott porc, szabaddá teszi a csontfelszíneket
 a csontfelszínekre gyakorolt nyomás következtében
 a subchondralis csont megvastagszik (osteosclerosis)
 a peremszéleken osteophyták képződnek
 a synovialis folyadék bepréselődik a rugalmatlan csontszövetben és subchondralis cystákat
alkot
 a synovialis membrán gyulladása (synovitis) – a porc- és csonttöredékek fagocitózisa
következtében, a porcból felszabadult makromolekulák, a Ca-pirofoszfát-dihidrát és a Ca-
hidroxiapatit kristályok miatt
 az ízületi tok zsugorodása
 periarticularis amyotrophia

KLINIKAI TÜNETEK
1. Az arthrosis leggyakoribb tünete a mechanikus fájdalom, amely terhelésre fokozódik, pihenésre
csökken vagy teljesen, megszűnik. Jellemző az ún. indítási fájdalom, mely pihenés után
elinduláskor jelentkezik, majd fokozatosan megszűnik, majd újra megjelenik az esti órákban –
fáradtsági fájdalom.
Az ízületi porc nem tartalmaz idegvégződéseket, ezért a fájdalom más képletekben keletkezik:
- subchondralis csont - a medullaris nyomás fokozódása, microfracturák
- osteophyták – a periostealis idegvégződések feszítése
- synovitis
- az ízületi tok és a szalagok feszülése, az inkongruens csontvégek miatt
- izom-contractura
2. Rövid ideig tartó (<30 perc) ízületi merevség, reggel vagy pihenés után. Oka a synovialis membrán
és az ízületi tok megvastagodása

152
3. Mozgáskorlátozottság – az ízületi tok zsugorodása, a peremszéli osteophyták és a porcfelszín
egyenlőtlensége miatt
4. Izületi instabilitás – a periarticularis izomzat gyengülése és a csontvégek károsodása
következtében.

Fizikális vizsgálat:
1. az ízület duzzanata, deformitása – folyadékgyülem, osteophyták vagy az ízületi tok megvastagodás
következtében
2. nyomás érzékenység az ízületi résnek megfelelően
3. ropogás (crepitatio) az ízületek mozgatásakor, oka - a porcfelszínek egyenlőtlensége
4. passzív mozgáskorlátozottság
5. tengelyeltérések – a csontvégek károsodása és az ízület körüli lágyrészek gyengülése miatt

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
 általános labortünete nincs, a VVTS a gyulladásos szakokban kissé fokozottabb lehet (30-35mm/h)
 a synovialis folyadék viszkozitása jó, a sejtszám kissé emelkedett, egyes esetekben kalcium-
pirofoszfát vagy hidroxiapatit kristályok mutathatók ki.

RADIOLÓGIAI TÜNETEK
 az ízületi rés beszűkül – a porcpusztulás jele
 subchondralis sclerosis, cysták
 peremosteophyták
 súlyos porcpusztulás esetén ízületi tengelyeltérés

KLINIKAI FORMÁK
1. a kéz arthrosisai – 11%
- a hüvelykujj rhizarthrosisa
- a kéz polyarthrosisa (DIP, PIP ízületek) – Heberden és Bouchard–csomók
- erosiv arthrosis – destruktív, erosiv folyamat a DIP, ritkábban a PIP ízületeknél
2. a kéztő arthrosisa – nagyon ritka, secundaer forma
3. a könyök ízület arthrosisa (arthrosis cubiti)
4. arthrosis acromioclavicularis

153
5. a vállízület arthrosisa (arthrosis glenohumeralis) – többnyire másodlagos (keszonbetegség, trauma)
6. spondylarthrosis (főleg a cervicalis és a lumbalis gerinc érintésével) – 24%
7. a sacroiliacalis ízület arthrosisa
8. arthrosis coxae (coxarthrosis, csípőarthrosis) – 25%
9. arthrosis genus (gonarthrosis, térdarthrosis) – 27%
10. arthrosis talocruralis – statikai hibák vagy traumák után
11. a láb arthrosisai – 9%
- a leggyakoribb az I. MTP arthrosisa – hallux valgus vagy hallux rigidus talaján

KEZELÉS
Célkitűzések:
1. a fájdalom csillapítása - fájdalomcsillapítók
2. a gyulladás megszüntetése - NSAID
3. a porc regenerálása – porcprotektív szerek
I. NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS
 a beteg kellő tájékoztatása
 a hajlamosító tényezők korrigálása:
- helyes testtartás
- rendszeres testmozgás
- az ízületek terhelésének csökkentése: munkakör-, foglalkozásváltoztatás, segédeszközök
(bot, mankó, járókeret) használata
- testsúlycsökkentés
II. GYÓGYSZERES KEZELÉS:
1. Gyors hatású tüneti gyógyszeres kezelés
a. Fájdalomcsillapítók
 Paracetamol (acetaminofen) max. 4g/nap – jól bevált a tünetek enyhítésében
 Tramadol
b. Nemszteroid gyulladáscsökkentők – adásuk akkor indokolt, ha a Paracetamol hatástalannak
bizonyult, vagy ha a fájdalmat gyulladásos komponensek is színezik.
 COX-2 specifikus NSAID – első választású NSAID - fájdalomcsillapító és
gyulladáscsökkentő hatásuk mellett, gátló hatással vannak a porckárosító IL-1-ra és a

154
 matrix metalloproteinázokra (MMP). Ugyanakkor a gastrointestinalis mellékhatásaik
enyhébbek.
o celecoxib (Celebrex200mg 1tb/nap)
o etoricoxib (Arcoxia60mg 1tb/nap)
 oxikámok – serkentik a porc komponenseinek szintézisét, gátolják az IL-1β- t (porcvédő
hatás).
o Piroxicam (Flamexin 20, Felden, Piroxicam) – 20mg/nap
o Meloxicam (Meloxicam, Movalis) 7,5 és 15mg-os kiszerelésben, napi 1tb.
 a többi NSAID mint pl. Aspirin, indomethacin, ibuprofen porckárosító hatásúak lehetnek.
c. Intraarticularis vagy periarticularis glukokortikoszteroid infiltrációk (Diprophos, Celestone)–
gyulladásos szakban
d. Helyi pakolások: NSAID-tartalmú externák, antiphlogistin pakolások
2. Lassú hatású tüneti gyógyszeres kezelés (SYSADOA) –
 glukozaminszulfát – DONA
 glukozaminszulfát, kondroitinszulfát - Yogaflex 2tb/nap, Flexodon A 2x1/nap vagy
Artroflex compus 2x2/nap 6 hétig, 6 hét szünettel, 4 kúra évente.
 szója és avokadó kivonat – Piascledine300 1tb/nap, 6 hónap/év
 viszkoszupleáns szerek – Hyalgan, Synvisc – hialuronsavat tartalmaznak.
3. Chondroprotektív szerek – céljuk a porckárosodás megelőzése és kórlefolyás lassítása
 diacerein - ART50
Hatásmechanizmus: - gátolja az IL-1 és a MMP szintézisét
- serkenti a kollagén és a PG szintézisét
Adag: 2x100mg/nap
 doxycyclin
III. FIZIOTERÁPIA
1. Elektroterápia
- TENS (fájdalomcsillapító hatás)
- rövid hullámok (fájdalomcsillapító, miorelaxáns és hyperemizáló hatás)
2. Hidrotermoterápia – meleg pakolások, fürdők.
3. Kinetoterápia – célja: az ízületi mobilitás megőrzése és az izomerő növelése
IV. ORTOPÉDSEBÉSZI KEZELÉS - lehet:
 preventív:

155
 - femur osteotomia dysplasia esetén
- biológiai sebészet: osteochondralis graft, autológ chondrocyta vagy mesenchymalis
őssejt átültetés
 kuratív jellegű: endoprotézis, arthrodesis.

156
 OSTEOPOROSIS

Az osteoporosis (OP) a csontrendszer systemás, progresszív betegsége, melyet a csonttömeg

csökkenése (a szerves és szervtelen állomány arányának megtartásával), a csont
mikroarchitektúrájának károsodása és ezek következménye – a csont törékenységének fokozódása
jellemez.
Az OP a lakósság egészének 10%-át érinti, míg az 50 év feletti lakósság esetén prevalenciája
eléri a 30%-ot. Előfordulása gyakoribb a nők esetén.

ETIOPATOGENEZIS
OP-ben a csontlebontás és a csontfelépítés összehangoltsága megszűnik és negatív egyensúlyi
helyzet alakul ki, az újonnan képződött csontmennyiség a lebontottnál kevesebb lesz.
Az egyensúly felbomlásnak két magyarázata lehet:
1. a fokozott aktivitású osteoclastok tevékenységét a normális működésű osteoblastok nem tudják
ellensúlyozni (pl. postmenopausás OP)
2. az osteoblastok gyengült funkciója nem tud lépést tartani a csontlebontás normális ütemével
(pl. senilis OP).

OSZTÁLYOZÁS
1. Primaer OP
a. postmenopausás OP – oka az oestrogen deficit, a trabecularis csontot érinti csigolyatest-
összeroppanáshoz vezetve
b. senilis OP – 65-70 év után jelentkező OP, amely úgy a trabecularis mint a corticalis
csontot is érinti és főleg proximalis femurtöréssel társul. A senilis OP hátterében az
osteoblastok hanyatlása, a kalcium-felszívódás csökkenése és a D-vitamin hiánya vagy
aktiválódási zavara állnak.
c. juvenilis idiopathiás OP
Az osteoporosis kialakulását számos rizikó faktor segíti elő:
 genetikai rizikó faktorok: családi anamnézisben szereplő osteoporosisos csonttörés
 sovány testalkat

157
  hormonális: nők> férfiak, korai menopausa, késői menarche, nulliparitás
 kalciumszegény, proteinekben gazdag diéta
 életstílus: mozgáshiány, dohányzás
2. Secundaer OP – különböző betegségek keretén belül
a. gyulladásos reumás betegségek: RA, SLE
b. endokrin betegségek: Cushing-kór, glukokortikoszteroid kezelés, hyperthyreosis,
hyperparathyreosis, hypogonadismus
c. gastrointestinalis betegségek: gastrectomia, malabsorptio, súlyos malnutritio, coeliakia,
primaer biliaris cirrhosis
d. hematológiai betegségek: myeloma multiplex, mastocytosis
e. genetikai betegségek: osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos syndroma, Marfan-
syndroma, homocystinuria
f. más okok: carcinoma, Heparin, MTX, CSA, CPH, hosszas immobilizáció, idült
alkoholizmus

KLINIKAI TÜNETEK
A csontritkulás tünetmentes marad egészen a szövődmények megjelenéséig. Az
infraradiológiai csigolyatörések dorso-lumbalis fájdalmakat okoznak, pelvicruralis kisugárzással.
Fokozódik a dorsalis kyphosis, mely cervicalis hyperlordosissal és trophostaticus syndromával társul.
A trophostaticus syndroma összetevő elemei:
 fix, lumbalis hyperlordosis – a hátsó interapofizáris arthrosis következtében
 aszimmetrikus trophostaticus bőrredők
 lépcsőtünet
 paravertebralis izom-contractura
A beteg testmagassága fokozatosan csökken, az alsó bordaív és a csípőtaréj közötti távolság
beszűkül.
A csigolyatest-összeroppanás mellett, gyakoriak a proximalis femurtörések és a Poutteau-
Colles-törés.

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
 az osteoblast-aktivitás (csontépítés) markerei:
Vérvizsgálatok:

158
  alkalikus foszfatáz (ALP) és a csontspecifikus ALP izoenzim
 osteocalcin
 osteonectin
 prokollagén I. extensiós peptid
 az osteosclast-aktivitás (csontbontás) markerei:
Vérvizsgálatok:
 savanyú foszfatáz
Vizeletvizsgálatok:
 kalcium / kreatinin
 hidroxiprolin / kreatinin
 hidroxiprolin
 kollagén I. N-telopeptid, C-telopeptid
A primaer OP-ben a szérumkalcium- és foszfátszint valamint a vizeletkalcium- és foszfát-ürítés
normális. Kivételt képez a magas turnoverrel társuló primaer OP, itt akárcsak Paget-kór, myeloma
multiplex vagy csontáttétek esetén a szérumkalcium és az alkalikus foszfatáz-szint emelkedett.

MÁS VIZSGÁLATOK
1. Csont denzitometria – csontsűrűség mérése. Módszerek:
a. egyes-foton abszorpciometria (single-foton absorbtiometry) SPA
b. kettős-foton abszorpciometria (dual-foton absorbtiometry) DPA
c. kvantitatív komputertomográfia (qCT)
d. kettős energiaszintű röntgen abszorpciometria (DEXA)
e. ultraszonográfia
Diagnosztikai célból a T-pontszámot alkalmazzák:

T-score Diagnózis
0 – (-1) normális csontsűrűség
(-1) – (-2,5) csökkent csontsűrűség (osteopenia)
(-2,5) alatt osteoporosis
(-2,5) alatti érték + csonttörés súlyos osteoporosis

159
2. Hagyományos röntgenvizsgálat – nagy jelentősége van a törések diagnosztikájában és az
osteoporosist utánzó betegségek specifikus radiológiai jeleinek felismerésében.
Az oldalirányú háti és ágyéki gerincfelvételen a következő elváltozások mutathatók ki
- dorsalis kyphosis, lumbalis hyperlordosissal
- a mészállomány csökkenése miatt a csigolyatestek áttetszővé válnak
- csigolya-deformitások: ék, kompressziós és bikonkáv, halcsigolyák.
Mikor jelen vannak az OP radiológiai jelei, a csonttömeg 30%-a elveszett.
3. Csontbiopszia a csípőtaréjból.

KEZELÉS
I. PREVENCIÓ - a rizikó faktorok korrigálása serdülőkorban a maximális csonttömeg kifejlődése
céljából, és utána:
 a sóban gazdag ételek, az alkohol és a dohányzás kerülése
 kalciumban és foszfátban gazdag ételek fogyasztása (1-1,5g kalcium/nap)
 napfény-expozíció a kellő D-vitamin mennyiség eléréséhez
 napi torna és fizikai terhelés – a genetikailag meghatározott csonttömeg elérése és a
csontvesztés gátlása végett.
II. GYÓGYSZERES KEZELÉS:
1. A csontreszopciót gátló gyógyszerek
a. Hormonpótló kezelés
 Oestrogenek – favorizálják a mellrák és méhrák kialakulását
b. Szelektív oestrogen receptormodulátorok
 raloxifenum – Evista60mg, 1tb/nap
Hatásmechanizmus:
- oestrogenhatás a csontra (gátló hatás az osteoclastokra  csökkenti a törések számát) és
érfalra (csökkenti a szérum-lipidszintet és az LDL-koleszterint)
- antagonista hatással van a mellre és endometriumra (védő hatás)
- kedvező hatás az ízületi porcra
- megelőzi / csökkenti a postmenopausás depressziót (gátolja a szerotonin rekaptációt).
Mellékhatásai: izomgörcsök – megelőzhetők magnéziumtársítással
Ellenjavallott: thrombosisos kórelőzmény esetén.
c. Bifoszfonátok – gátolják az osteoclastok aktivitását

160
  clodronát - Bonefos 400mg 1tb/nap, háromhavonta 1 hónapos kezelés
 alendronát - Fosamax70mg 1tb/hét
 risendronát - Actonel 35mg 1tb/hét
 ibandronát – Bonviva 150mg 1tb/hónap
 pamidronát – Aredia 30mg/3 hónap
 etidronát – Didronel
A kezelés időtartama minimum 6 hónap, maximum 3 év.
Mellékhatások: nyelőcső- és gyomorfekély
Ellenjavallott: fekélyes kórelőzmény esetén.
d. Calcitonin – Miacalcic, Nylex, Tonocalcin - gátolja az osteoclastok aktivitását és serkenti a β-
endorfinok felszabadulását  hatásos fájdalomcsillapító gyógyszer kompressziós csigolyatörés
esetén. Hatása a kezelés leállításával megszűnik.
Adag: napi 50 NE sc. vagy 200 NE az intranasalis sprayből.
Mellékhatások: bőrpír, hányinger, hasmenés, helyi reakció.
e. Kalcium 800-1500mg/nap
2. A csontképzést serkető gyógyszerek
 szervetlen fluoridok – törékeny csontot alkotnak
 parathormon – növeli az osteosarcoma előfordulását
 Teripartide (rPTH)
3. Összetett támadáspontú gyógyszerek
 stroncium ranelát – Osseor 2g, 1 tasak/nap
 D-vitamin, calcitriol (Rocaltrol)
 D-vitamin analógok – α calcidol (Alpha D3) 0,5μg 2-0-0/nap
 anabolikus szteroidok
 thiazid diuretikumok.
III. FIZIOTERÁPIA
- TENS – fájdalomcsillapító céllal
- kinetoterápia – izometriás gyakorlatok ellenállás ellen az antigravitacionális izomcsoportokra
(a paravertebralis, abdominalis, quadriceps és a hátsó lábszár izmokra).

161
 RÖVIDITÉSJEGYZÉK

aCL – anti-cardiolipin DEXA – kettős energiaszintű röntgen

ACR – American College of Rheumatology abszorpciometria
Ag – antigén DIC – disseminált intravascularis coagulatio
AIHA – autoimmun haemolyticus anaemia DIF – diffúz interstitialis fibrosis
ALP – alkalikus foszfatáz DIP – distalis interphalangealis
AMP – adenozin-monofoszfát DISH – diffúz idiopathiás skeletal hyperostosis
ANA – antinukleáris antitestek DM – dermatomyositis
APA – anti-foszfolipid antitestek DMARD – disease modifying antirheumatic
APS – antiphospholipid antitest syndroma drugs
ARA – American Rheumatism Association DMbGN – diffúz membranosus
ARDS – acute respiratory distress syndrome glomerulonephritis
Att – antitest DPA – D-penicillamin
AZA – Azathioprin DPGN – diffúz proliferatív glomerulonephritis
BWR – Wassermann-reakció ds DNS – double stranded DNS
cANCA – antineutrophil citoplazmatikus Att EBV – Ebstein-Barr vírus
CAPS – antiphospholipid katasztrófa syndroma EEG – elektroencefalográfia
CF – coxofemoralis ELISA – Enzyme-Linked-Immunosorbent
CHL – Chloroquin Assay
CK – kreatin-kináz EM – elektronmikroszkóp
MCP-1 – monocyte chemoattractant protein-1 EMG – elektromiográfia
COX – ciklooxigenáz FGF – fibroblast growth factor (fibroblast
CPH – Cyclophosphamid növekedési faktor)
CRP – C-reaktív protein FPGN – focalis proliferatív glomerulonephritis
CSA – Cyclosporin FSGN – focalis segmentalis glomerulonephritis
CT – computer tomográfia GS – glomerularis sclerosis
CTLA4 – cytotoxic lymphocyte-associated HCL – Hydroxychloroquin
antigen-4 HLA – humán-leucocyta-antigén
IFN-γ – gamma-interferon

162
IGF-1 – insulin-like growth factor (insulin-like R - ragocyták
növekedési faktor-1) RA – rheumatoid arthritis
IIF – indirekt immunfluoreszcencia RANA – rheumatoid arthritis nuclear antigen
IK – immunkomplexek RC – radiocarpalis
IL – interleukin RF – rheumatoid faktor
ITP – idiopathiás thrombocytopeniás purpura SD – scleroderma
KIK – keringő immunkomplexek SF – synovialis folyadék
KIR – központi idegrendszer SH – scapulohumeralis
LA – lupus antikoaguláns SI – sacroiliacalis
LDH – laktát-dehidrogenáz SLE – systemás lupus erythematosus
LEF – Leflunomid Sm – Smith
LN – lupus nephritis SNSA – szeronegatív spondarthritisek
ly – lymphocyták SPA – spondylitis ankylopoetica
MCC – carpometacarpalis SRP – signal-recognition-particle
MCP – metacarpophalangealis ss DNS – single stranded DNS
MLR – mixed lymphocyte reaction SSc – systemás sclerosis
MMP – matrix metalloproteinázok SSZ – Sulfasalazin
MPS – mukopoliszacharidok TENS – transcutaneous electric nerve
MRI – mágneses rezonancia vizsgálat stimulation (transzkutan elektromos
MTP – metatarsophalangealis neurostimuláció)
MTX – Methotrexat TGF-β – transforming growth factor
NF-kβ – transzkripciós nukleáris faktor-kβ (transzformáló növekedési faktor-β)
NSAID – nemszteroid gyulladáscsökkentők Th – T helper
OP – osteoporosis TIMP – szöveti metalloproteináz inhibitorok
PAI-1 – plazminogénaktivátor-inhibitor-1 TM – temporomandibularis
PCNA – proliferating cell nuclear antibody TNF-α – tumor necrosis factor
PDGF – platelet-derived growth factor (tumornekrotizáló faktor)
(thrombocyta eredetű növekedési faktor) Ts – T suppressor
PET – pozitron emissziós tomográfia TT – tibiotarsalis
PIP – proximalis interphalangealis VDRL – venereal disease research laboratory
PM – polymyositis VEGF – vascular endothelial cell growth factor
PMN – polinukleáris sejt (vascularis endothelialis növekedési faktor)
RES – reticuloendothelialis systema VVTS – vörösvértestsüllyedés

163