ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

----------------

BỆNH ÁN
DA LIỄU
Học viên : NGUYỄN THỊ DUNG
Lớp : CH-RHM

Hà Nội – Tháng 03/2024

 I. Hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ NHI
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 84
4. Địa chỉ: Tiên Du- Bắc Ninh
5. Ngày vào viện: 08/03/2024
6. Khi cần báo tin: …………………….. Sdt:
…………………….

II. Lý do vào viện: Dát đỏ vùng ngực, lưng kèm sốt

III. Bệnh sử
Bệnh diễn biến 20 ngày nay, khởi phát bệnh nhân xuất hiện các mẩn đỏ toàn
thân kèm các vết trợt trong miệng kèm sốt, sau đó các tổn thương ngoài da tiến
triển thành các bọng nước, trợt da vùng lưng, đau rát nhiều. Bệnh nhân đã đi
khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Điều trị solumedrol
40mgx 2 lọ/ ngày, cắt sốt 2 ngày, tổn thương lưng miệng trợt nhiều. Bệnh nhân
được chuyển vào viện DLTW.

IV. Tiền sử
1. Bản thân:
Điều trị Allopurinol từ 6/2 điều trị gout.
Đái tháo đường điều trị Insulin Flex 5 đơn vị lúc 20h / 2 năm
Tăng huyết áp điều trị không đều.
Suy thận không điều trị thuốc
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường

V. Khám bệnh
1. Khám lúc vào viện (08/03/2024)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Toàn trạng ổn định, không sốt, nhiệt độ 36.5 độ C
Tổn thương cơ bản:
+ Dát đỏ thẩm vùng bụng, tay, chân, trợt da vùng lưng.
+ Loét miệng rải rác vùng niêm mạc má, khẩu cái cứng, niêm mạc sinh dục.
Cơ năng: Đau rát nhiều tại tổn thương
2. Khám hiện tại: 11h ngày 14/03/2024 (sau vào viện 06 ngày)
2.1 Khám toàn thân
 Ngườ i bệnh tỉnh, tiếp xú c tố t, toà n trạ ng ổ n định
 Khô ng phù
 Khô ng số t
  Thể trạ ng trung bình. Câ n nặ ng: 60kg, Chiều cao: 1,5 m, BMI:
26.6 kg/m2
 Nhiệt độ : 36.7 độ C
 Mạ ch 85 l/phú t; HA: 120/70mmHg. Nhịp thở 20l/phú t.
 Ă n uố ng đượ c

2.2 Khám da liễu

 Da: Diện tích tổn thương da trên 30%. Dát thẫm hoại tử màu vùng
bụng lưng tay chân, trợt da vùng lưng bụng đã lành, xuất hiện mô hạt
 Dát đỏ da vùng bẹn, sinh dục, quanh hậu môn
 Vết trợt rải rác quanh môi đã đóng vảy tiết
 Niêm mạc: Loét miệng, giả mạc rải rác niêm mạc má, khẩu cái cứng,
lưỡi
 Cơ năng: Đau rát trong miệng

2.3 Khám cơ quan:

 Tuầ n hoà n: Tim đều,
 Hô hấ p: Lồ ng ngự c câ n đố i, RRFN rõ , khô ng có rale.
 Tiêu hó a: Khô ng trà o ngượ c, khô ng nuố t nghẹn. Bụ ng mềm,
khô ng chướ ng. Gan lá ch khô ng sờ thấ y. Đạ i tiện bình thườ ng.
 Sinh dụ c, tiết niệu: dá t đỏ vù ng â m hộ
 Tâ m thầ n kinh: chưa phá t hiện bấ t thườ ng
 Cá c cơ quan khá c hiện tạ i chưa phá t hiện dấ u hiệu bệnh lý
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 84 tuổi tiền sử: Điều trị Allopurinol từ 6/2 điều trị gout. Đái tháo
đường điều trị Insulin/ 2 năm, Tăng huyết áp điều trị không đều vào viện vì lí do
dát đỏ vùng ngực, lưng kèm sốt. Bệnh diễn biến 20 ngày nay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám thấy :
Cách ngày vào viện 14 ngày, bệnh nhân xuất hiên các dát đỏ vùng ngực, sau
đó xuất hiện các tổn thương bọng nước, trợt da vùng lưng, đau dát nhiều vùng
tổn thương, Bệnh nhân đã đi khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Ninh. Điều trị solu 40mgx 2 lọ/ ngày. Bệnh nhân có sốt 5 ngày không rõ nhiệt
độ, cắt sốt 2 ngày, tổn thương lưng miệng trợt nhiều.. Bệnh nhân vào viện: tỉnh,
tiếp xúc tốt, đau dát nhiều vùng tổn thương. Suy thận. Bệnh nhân được chuyển
vào viện DLTW.
Khám da liễu phát hiên các tổn thương cơ bản:
 Da: Diện tích tổn thương da trên 30%. Dát thẫm hoại tử màu vùng
bụng lưng tay chân, trợt da vùng lưng bụng đã lành, xuất hiện mô hạt
 Dát đỏ da vùng bẹn, sinh dục, quanh hậu môn
 Vết trợt rải rác quanh môi đã đóng vảy tiết
  Niêm mạc: Loét miệng, giả mạc rải rác niêm mạc má, khẩu cái cứng,
lưỡi
 Cơ năng: Đau rát trong miệng

VII. Chẩn đoán sơ bộ : Hoại tử thượng bì nhiễm độc/ ĐTĐ, THA, Gout,
Suy thận

VIII. Yêu cầu xét nghiệm

Công thức máu
Hóa sinh máu
Mô bệnh học vùng da tổn thương
Các xét nghiệm đã có :
Đường huyết 6,8 ->14,6mmol/l,
Na+ 138,6,
K+ 4,5,
Hba1c: 6,59%,
AST 54,6 ,
ALT 130,
Cre 139.
I. Chẩn đoán xác định: Hoại tử thượng bì nhiễm độc/ ĐTĐ, THA,
Gout, Suy thận
II. Chẩn đoán phân biệt
SJS
Hồng ban đa dạng thể nặng
Pemphigus vulgaris, Pemphigus á u
Pemphigoid niêm mạc, Pemphigoid bọng nước
Lupus ban đỏ thể bọng nước
III. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị:
- Ngừng ngay lập tức thuốc nghi ngờ dị ứng và điều trị chăm sóc hỗ
trợ, kiểm soát đường huyết, theo dõi tình trạng suy thận và THA.

2. Điều trị cụ thể:

 Tại chỗ:
Mỡ vaselin 100g: tẩm gạc tổn thương tay chân than mình qua đêm
Thuốc tím pha loãng 1/10000 ngâm tắm hang ngày
Baccterocin oint 20mg/g: bôi tổn thương trợt ướt ngày 2 lần sáng tối.
Fucucort 2%: Bôi dát đỏ tay chân ,than mình vùng khii ngày 2 lần sáng tối.
Dung dịch Jarrish 500ml: tẩm gạc đắp tổn thương trợt ướt dịch sáng tối, mỗi
lần 20 phút.
Súc miệng nước muối pha loãng sau ăn.
 Toàn thân:
Bồi phụ nước điện giải.
Soli tiêm 40mg: tiêm tm chậm 1,5 lọ lúc 8h
Rocephin 1g: truyền tĩnh mạch 8h
Bilaxten tab 20mg: 21h uống 1 viên
Carsil 90mg: 8h uống 1 viên

IV. Tiên lượng và phòng bệnh

- Tiên lượng :
+ Gần: Nhiễm khuẩn huyết, hội chứng suy đường hô hấp cấp và suy chức
năng đa cơ quan
+ Xa : Các thông tin liên quan thuốc dị ứng nên được ghi lại trên vòng tay,
vòng cổ y tế hay hồ sơ dị ứng mà bệnh nhân phải mang theo mọi lúc.

Hà Nội, ngày …… tháng ……. năm 2024

Học viên làm bệnh án