Nr wniosku: 232451

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ

LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO (DLA MŁODZIEŻY), TECHNIKUM ORAZ BRANŻOWEJ
SZKOŁY I STOPNIA NA ROK SZKOLNY 2024/2025
Po wypełnieniu i zapisaniu wniosku w systemie, należy go wydrukować, podpisać i dostarczyć do szkoły wskazanej na

pierwszym miejscu listy wyborów (II Liceum Ogólnokształcące im. Księżnej Anny z Sapiehów Jabłonowskiej w Białymstoku

w Zespole Szkół Ogólnokształcących Nr 2 w Białymstoku) lub można podpisać wniosek e-podpisem.

*oznaczone pola wymagane

DANE OSOBOWE KANDYDATA

PESEL* 1 0 2 2 0 5 0 6 0 0 8

Imię* Gabriela Drugie imię

Nazwisko* Kuczyńska Data urodzenia* 2010-02-05

Telefon kontaktowy 793171031 Adres e-mail g2010.kuczynska@interia.pl

ADRES ZAMIESZKANIA

Województwo* podlaskie Powiat* miasto Białystok

Gmina* Białystok Miejscowość* Białystok

Ulica* ul. Żubrów Nr domu*/Nr 18a/2

mieszkania

Kod pocztowy* 15-540 Poczta* Białystok

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Opiekun Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił Nie żyje Mieszka za granicą
(niepotrzebne skreślić) informacji

Imię* Joanna Nazwisko* Kuczyńska

ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Województwo* podlaskie Powiat* miasto Białystok

Gmina* Białystok Miejscowość* Białystok

Ulica* ul. Żubrów Nr domu*/Nr 18a/2

mieszkania

Kod pocztowy* 15-540 Poczta* Białystok

DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Telefon kontaktowy 516636026

Adres e-mail** j_kuczynska@interia.pl

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Opiekun Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił Nie żyje Mieszka za granicą
(niepotrzebne skreślić) informacji

Imię* Artur Nazwisko* Kuczyński

ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Województwo* podlaskie Powiat* miasto Białystok

Gmina* Białystok Miejscowość* Białystok

Ulica* ul. Wydmowa Nr domu*/Nr 11

mieszkania

Data wydruku: 2024-05-26 o godz. 19:39:05 Strona 1

Kod pocztowy* 15-521 Poczta* Białystok

DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Telefon kontaktowy Brak telefonu

Adres e-mail** Brak email

** Adres email będzie wykorzystywany do przesłania informacji o wynikach rekrutacji oraz do przypomnienia hasła w przypadku jego

zagubienia. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE

Kandydat posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE

Kandydat z problemami zdrowotnymi, ograniczającymi możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na

TAK NIE
stan zdrowia.

Wielodzietność rodziny kandydata (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci). TAK NIE

Niepełnosprawność kandydata. TAK NIE

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. TAK NIE

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. TAK NIE

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. TAK NIE

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. TAK NIE

Objęcie kandydata pieczą zastępczą. TAK NIE

Szkoła, do którego uczeń aktualnie uczęszcza (proszę wpisać pełną nazwę) : Szkoła Podstawowa nr 52 im. Ireny Białówny

WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE

(kolejność grup rekrutacyjnych jest istotna w procesie rekrutacji)

LP Nazwa szkoły/grupy rekrutacyjnej

Rekrutacja podstawowa

1.
II Liceum Ogólnokształcące im. Księżnej Anny z Sapiehów Jabłonowskiej w Białymstoku w Zespole Szkół Ogólnokształcących

Nr 2 w Białymstoku , ul. Narewska 11, 15-840 Białystok, B2 - medyczna - ogólnodostępny - matematyka, biologia, chemia

Preferuję wybór I języka obcego (wiodącego): język angielski

Preferuję wybór II języka obcego: język rosyjski

2.
IV Liceum Ogólnokształcące im. Cypriana Kamila Norwida w Białymstoku , ul. Zwierzyniecka 9A, 15-312 Białystok, 1B -

strzelectwo - sportowy - lekkoatletyka/strzelectwo - biologia, geografia

Preferuję wybór I języka obcego (wiodącego): język angielski

Preferuję wybór II języka obcego: język rosyjski

3.
IV Liceum Ogólnokształcące im. Cypriana Kamila Norwida w Białymstoku , ul. Zwierzyniecka 9A, 15-312 Białystok, 1C -

ogólnodostępny - biologia, chemia

Preferuję wybór I języka obcego (wiodącego): język angielski

Preferuję wybór II języka obcego: język niemiecki

4.
IV Liceum Ogólnokształcące im. Cypriana Kamila Norwida w Białymstoku , ul. Zwierzyniecka 9A, 15-312 Białystok, 1C -

ogólnodostępny - biologia, chemia

Preferuję wybór I języka obcego (wiodącego): język angielski

Preferuję wybór II języka obcego: język rosyjski

5.
VI Liceum Ogólnokształcące im. Króla Zygmunta Augusta w Białymstoku , ul. Warszawska 8, 15-063 Białystok, D -

ogólnodostępny - biologia, chemia

Preferuję wybór I języka obcego (wiodącego): język angielski

Data wydruku: 2024-05-26 o godz. 19:39:05 Strona 2

 Preferuję wybór II języka obcego: język niemiecki

6.
XI Liceum Ogólnokształcące im. Rotmistrza Witolda Pileckiego w Białymstoku , ul. Artura Grottgera 9, 15-255 Białystok, 1b

medyczna - ogólnodostępny - biologia, chemia

Preferuję wybór I języka obcego (wiodącego): język angielski

Preferuję wybór II języka obcego: język niemiecki

7.
VIII Liceum Ogólnokształcące im. Króla Kazimierza Wielkiego w Białymstoku , ul. Piastowska 5, 15-207 Białystok, Ib -

ogólnodostępny - biologia, chemia, j. angielski

Preferuję wybór I języka obcego (wiodącego): język angielski

Preferuję wybór II języka obcego: język niemiecki

Dodatkowe dokumenty:

1. Orzeczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o posiadaniu stanu zdrowia umożliwiającego podjęcie nauki

(dotyczy oddziału sportowego/mistrzostwa sportowego)

2. Pisemna zgoda rodziców na uczęszczanie kandydata do klasy I publicznej szkoły ponadpodstawowej sportowej, publicznej szkoły

ponadpodstawowej mistrzostwa sportowego, oddziału sportowego w publicznej szkole ponadpodstawowej ogólnodostępnej lub oddziału

mistrzostwa sportowego w publicznej szkole ponadpodstawowej ogólnodostępnej z godnie z art. 137 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016

r. - Prawo oświatowe.

POUCZENIE

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z

postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie przepisów, stawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2023 r.

poz. 900 z późn. zm.), przepisów Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 listopada 2022 r. w sprawie przeprowadzania

postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół, placówek i centrów (Dz. U. z 2022 r.

poz. 2431).

2. Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata dodatkowych kryteriów, oznacza to

jednak nieuwzględnienie tych kryteriów w postępowaniu rekrutacyjnym.

3. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach załączonych do

wniosku lub może zwrócić się do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o

potwierdzenie tych okoliczności.

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony

osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia

dyrektywy 95/46/WE WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L.2016.119, str. 1, sprost. Dz. Urz. UE.L.2018.127, str.

2, sprost. Dz. Urz. UE L74 s.35 z 2021 r.), (w skrócie RODO), informuje się że:

1) Administratorem danych jest dyrektor placówki edukacyjnej, do której zostanie złożony wniosek o przyjęcie.

2) Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych powołanego przez administratora są wskazane na liście preferencji.

3) Dane osobowe kandydatów, rodziców lub opiekunów prawnych będą przetwarzane w celu realizacji procesu rekrutacji do szkoły

ponadpodstawowej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w związku z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z

2023 r. poz. 900 z późn. zm.).

4) Dane osobowe nie będą udostępnianie podmiotom innym, niż uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz podmiotom, którym

powierzono przetwarzanie danych.

5) Pozyskane dane w procesie rekrutacji będą przechowywane przez placówkę edukacyjną, do której kandydat zostanie przyjęty, nie dłużej

niż do końca okresu, w którym kandydat uczęszcza do tej jednostki. Placówki edukacyjne, do których

Data wydruku: 2024-05-26 o godz. 19:39:05 Strona 3

kandydat nie został przyjęty przechowują dane osobowe przez okres jednego roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora tej placówki została

wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem, wówczas dane są przechowywane do

momentu uprawomocnienia się wyroku.

6) Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo do:

a) dostępu do danych, na zasadach określonych w art. 15 RODO;

b) sprostowania danych, na zasadach określonych w art. 16 RODO;

c) ograniczenia przetwarzania, na zasadach określonych w art. 18 RODO.

7) Prawnym opiekunom przysługuje prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

8) Podanie danych jest warunkiem ustawowym i koniecznym do uczestnictwa w procesie rekrutacji do placówki edukacyjnej, natomiast podanie

danych potwierdzających spełnienie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji, jest dobrowolne. Niepodanie danych będzie skutkowało

brakiem możliwości udziału w rekrutacji lub brakiem możliwości skorzystania z kryteriów dodatkowych.

9) Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych dla poszczególnych jednostek (wskazanych na liście preferencji):

Placówka pierwszego wyboru:

- listownie na adres: ul. Narewska 11, 15-840 Białystok

Placówka drugiego wyboru:

- listownie na adres: ul. Zwierzyniecka 9A, 15-312 Białystok

Placówka trzeciego wyboru:

- listownie na adres: ul. Warszawska 8, 15-063 Białystok

Placówka 4. wyboru:

- listownie na adres: ul. Artura Grottgera 9, 15-255 Białystok

Placówka 5. wyboru:

- listownie na adres: ul. Piastowska 5, 15-207 Białystok

............................... ........................................................ ........................................................

data Podpis rodzica/opiekuna prawnego Podpis kandydata

NA PODSTAWIE ZAZNACZONYCH W SYSTEMIE DODATKOWYCH INFORMACJI DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ:

Data wydruku: 2024-05-26 o godz. 19:39:05 Strona 4