RADYOTERAPİDE

KALİTE KONTROL
RT ???
Radyasyon Kazası Nedir?

Radyasyon kazası, iyonizan

radyasyonlarla yapılan bir
uygulama sırasında meydana
gelen ve sonucunda
insanların veya malzemenin
ışınlanmasına, zarar
görmesine neden olan,
beklenmeyen ve istenmeyen
olaydır.
Radyasyon kazalarının (1945-2000) tesislere göre dağılımı
Radyasyon Kazalarının Yıllara göre Dağılımı
ÖLÜMCÜL Kazaların Yıllara göre Dağılımı
Radyasyon kazalarının ülkelere göre dağılımı
Radyasyon kazalarına sebep olmuş ‘Radyoizotoplar’
Radyoizotop/Diğer Olay Ölüm Yaralı Radyoizotop/Diğer Olay Ölüm Yaralı

Am-241 1 0 1 Ra-226 2 9 81
Au-197 1 1 1 Rh-106 1 0 1
Au-198 1 1 0 Sb-124 2 0 2
Cf-252 1 0 1 Sc-46 1 0 1
Co-60 56 44 277 Sr-90 2 0 4
Cs-137 26 17 70 Sr-90, Y-90 1 0 3
H-3 4 4 7 Y-90 1 7 0
I-125 1 0 1 accelerator 14 0 16
I-131 6 2 5 x-ray 53 0 75
I-131, I-123 1 0 1 criticality--Pu 8 1 11
I-131, Tc-99m 1 0 1 criticality--U 15 4 32
Ir-192 84 16 200 criticality-- unknown 6 17 13

P-32 2 0 2 nuclear test 4 1 193

Po-210 3 2 5 unknown 100 110 624
Ra 1 1 0
Toplam 399 236 1,628
 Medikal Radyasyon Kazaları

▪ Endüstriyel
uygulamalarından sonra
Medikal uygulamalarda
kazaların en fazla
görülmüştür.

▪ Medikal radyasyon
kazaları, Çernobil kazası da
dahil olmak üzere daha
fazla akut radyasyon
ölümüne sebep olmuştur.
 Medikal radyasyon kazaları
🞂 1976-2007 yılları arasında
radyoterapide meydana gelen
kazalar nedeni ile 3125 hasta
etkilenmiş, bu hastaların
yaklaşık %1’inde (n=38) yüksek
radyasyon dozu nedeni ile ölüm
bildirilmiştir.

🞂 Ayrıca 1992 ve 2007 yılları

arasında 4500’den fazla
(n=4616) kaza ihtimali
meydana gelmiştir.
Dünyadaki en önemli Radyoterapi kazaları

Ülke Tarih Etkilenen İhtimal Sebep

Hasta
Amerika 1974-76 450 60
Co kaynağının verim hesaplamasında yapılan
hata

Almanya 1986-87 86 60
Co kaynak dozunun tedavi planlama
sistemine hatalıgirilmesi

İngiltere 1988 207 60

Co kaynağında yanlış doz kalibrasyonu (%25
yüksek doz)

İspanya 1990 27 Linak cihazının hatalı onarımı

İngiltere 1982-91 1045 Tedavi planlama sistemi hatası (%5-30

düşük doz)
Amerika, 1982

Brakiterapi cihazı: Ir-192kaynağı

▪ İlk tedavide klavuz telin

kopması sonucu kaynak
hastada kalıyor.
▪ Hasta survey metre ile
kontrol edilmeden kaldığı
huzurevine gönderiliyor.
▪ Kaynak birkaç gün sonra
biyolojik atık olarak
hastadan atılıyor.
 Amerika, 1982

Brakiterapi : Ir-192kaynağı
◦ Çöp kamyonuna monte
Maruz kalınan
radyasyon dedektörü
Dozlar (cGy) Kişi
tarafından kaynak buluyor.
0.0 – 0.5 42
◦ Tedaviden 4 gün sonra hasta 0.5 – 1.0 11
ölüyor ancak ölüm nedeni 1.0 – 5.0 20
başka sebeplere bağlanıyor. 5.0 – 10 13
◦ Otopsi sırasında fark ediliyor. 10 – 15 7
◦ Planlanan doz 6 Gy/fx 15 – 20 1
◦ Hastanın aldığı doz 16.000 Gy Toplam 94
◦ Radyasyon maruzuyeti 94
kişi,
 Costa Rica, 1996

Co-60 teleterapi cihazı

◦ Cihazın kaynak değişiminden
sonra yapılan kalibrasyon
sırasında medikal fizikçi
süreyi 0,3 dakika yerine (0,3
dk=18 sn) 30 sn olarak alıyor.
◦ Böylece doz %66 fazla hesap
ediliyor.
◦ 37 gün sonra durum fark
edildiğinde;
◦ 115 hastada %66 fazla doz
◦ İki yıl içinde 17 hastada ölüm
 Polonya, 2001

◦ Şubat 2001’de bölümde

meydana gelen elektrik
kesintisi sonrası tedaviye
ara verildi,
◦ Elektriğin devreye
girmesiyle cihazdaki birkaç
kontrolden sonra tedavilere
devam edildi.
◦ Kesinti sonrası kontrolde
düşük doz hızı kontrol kartı
gözden geçirilmedi.
 Polonya, 2001

🞂 Birkaç hasta tedavi

sırasında bir yanma
hissi duyduklarını
belirttiler.
🞂 Kesintiden sonraki 8
MeV elektron ışını ile
tedaviye giren 5
meme hastasında
tahmin edilen doz
50-60 Gy
8. ay 10. ay
Çernobil,1986

▪4 nolu reaktörde bir test sırasında oluştu.

▪IAEA raporu: 64 akut radyasyon ölümü
Çernobil sonrası Radyoaktivite
Çernobil sonrası yurdum insanının Radyasyonla sınavı
İkitelli,İstanbul-1999

▪ İstanbul İkitelli’de 1999’da meydana gelen olayla “dünyanın en önemli 20 radyoaktif

kazası” listesine girdi.
▪ Söz konusu cihaz, ABD'den ithal edildi. kullanım süresi dolduğunda, durumun Türkiye
Atom Enerjisi Kurumu'na (TAEK) bildirilmesi gerekiyordu. Ancak şirket bu prosedürü
yerine getirmedi.
▪ Firmanın İstanbul'daki temsilcisi de bu blokları İkitelli'deki depolarına koydu. Daha
sonra kendi depolarında yer kalmaması üzerine, bloklar, yan taraftaki depoya
nakledildi. depoyu boşaltacağını belirterek, malların geri alınmasını istedi. Ancak
yanıtı, "Sat gitsin" oldu. Bunun üzerine kurşun blokları hurdacıya sattı.
▪ İkişer ton ağırlığındaki blokları iş makinesiyle parçalayan iki kardeşin o günden itibaren
sağlık şikayetleri hiç bitmedi. Defalarca doktora giden, ancak rahatsızlıklarına teşhis
konulamayan iki kardeş, hastaneye kusma ve bulantı şikayetiyle başvurdu.
İkitelli,İstanbul-1999

▪ İkitelli’de hurdacılık yaparak hayatını

kazanan 13 kişilik Ilgaz Ailesi’nin hayatı,
Ocak 1999’da hurda diye satın aldıkları
konteynerin içinden radyoaktif madde
çıkmasıyla karardı.

▪ Murat Ilgaz’ın parmakları eridi, Hüseyin

Ilgaz, 2004 yılında kansere yakalandı ve 57
yaşında hayatını kaybetti. Radyasyona
maruz kalan ailenin erkekleri, ancak tüp
bebek yoluyla çocuk sahibi olabildi. Olay
tarihinde 6 aylık bir kızı olan Naki Ilgaz ise
artık çocuk sahibi olamıyor.
YENİ TEKNOLOJİLER
DAHA MI GÜVENLİ ??
Fransa, Toulouse 2006

▪ 2006 Nisan ayında hastane

fizikçisi yeni stereotaktik
radyoterapi cihazının tüm
ölçümlerini tamamlayarak
tedavi planlama sistemine
yükleyip kullanıma hazır hale
getiriyor.
▪ Cihaz 3 mm’lik mikro MLC
sistemine ve 6x6 mm’lik
alanda yüksek doz hızlı
ışınlama kapasitesine sahip.
Fransa, Toulouse 2006

🞂 Ölçümler uygun
olmayan bir iyon odası
(0,6 cc) ile yapılıyor.
🞂 Yanlış ölçüm verileri
sisteme yükleniyor.
🞂 1 yılda 172 hastanın
145’i yanlış doz nedeni
ile etkileniyor.

Yaklaşık %200 doz aşımı!!!

 Amerika, Missouiri 2009

Stereotakti RT.cihazı

◦ Cihaz küçük alanları

ışınlaması için
silindirik kolimatöre
sahip
◦ Silindirik kolimatör
takıldığında jaw
açıklığı 40x40 mm
Amerika, Missouiri 2009

▪ Operatör/mühendis tedavi sırasında alan

açıklığının 40x40mm olması gerektiğini
sözlü olarak iletiyor.
▪ 40x40 mm yerine 40x40 cm ayarlanıyor.
Amerika, Missouiri 2009

2004-2009
yılları arasında
76 hasta
yaklaşık %50 fazla
doz alıyor.
New York, 2005
 New York, 2005

◦ Tedavi planı onaylanan hasta QA yapıldıktan sonra tedavisine

başlayıp 4 fraksiyon doğru bir şekilde tedaviye alınıyor.
◦ Daha sonra doktoru dişlerdeki dozu azaltmak için doz
dağılımını değiştirmek istiyor.
◦ Yeniden planlama ve hesaplatma yapılıyor.
◦ Yeni doz dağılımları ve IMRT haritaları sisteme kaydedilirken!
 New York, 2005

🞂 Sistem işlem hatası veriyor.

🞂 Plan başka bir konsoldan açılıp hesaplama yeniden
yapılıyor.
🞂 Hastanın yeni doz dağılımı için QA yapılmadan
tedavi cihazına aktarılıyor.
New York, 2005

🞂 Hasta, tedavi alanlarında MLC

olması gerekirken açık alan
tedaviye giriyor.
🞂 3 günde fraksiyon başına 13
Gy olmak üzere 36 Gy doz
alıyor.
🞂 Radyasyon hasarı nedeni ile
Şubat 2007’de hayatını
kaybediyor.
Radyoterapi Kazaları

🞂 Doz ölçüm sistem ve yöntemleri

🞂 Eksternal tedavi cihazları kabul ve
kalibrasyonu
🞂 Tedavi planlama
🞂 Hasta set-up’ı ve tedavi
🞂 Teleterapi cihazlarının kaynak değişimleri

🞂 Mekanik ve elektrik arızaları

🞂 LDR ve HDR brakiterapi kaynak ve

uygulamaları
Hatalı doz kalibrasyonu
🞂 Açık kaynaklar
nedeni ile hastalarda
istenilenden %50 fazla doz
Radyoterapide hata kaynakları

▪ Dikkatsizlik
▪ Yeterli ve nitelikli personel eksikliği
▪ Tüm personelin yetki ve sorumluluklarının net olmaması
▪ Dikkat dağıtıcı çalışma koşulları
▪ Kalite Kontrol programlarının eksikliği
▪ Varolan K.K. Programlarının uygulanmaması
▪ Bağımsız kontrollerin yapılmaması
RADYOTERAPİ
KALİTE KONTROL
PROTOKOLLERİ
Kalite Güvencesi

Bir ürün veya hizmetin, kalite konusunda belirtilmiş

gerekleri yerine getirmesinde yeterli güveni
sağlamak için uygulanan planlı ve sistematik
etkinliklerin bütünüdür.
Radyoterapide Kalite Kontrolun Amacı

▪ Radyoterapi uygulamalarında planlanan tedavinin kesin doğrulukla

uygulamasının sağlanması,

▪ Tedavi doğruluğunu sağlayan görüntüleme yöntemleri ve cihazlarının doğru

olarak kullanılması,

▪ Radyoterapide kalite güvencesi, hedef hacme tanımlanan dozun tam olarak

güvenli bir şekilde uygulanması aşamalarındaki prosedürlerin tamamının kalite
kontrolünü kapsar.
Radyoterapide Kalite Kontrolun Amacı

▪ Tanımlanan dozun verilmesinin doğruluğu önemlidir.

▪ Hedef volümdeki dozun %7-10 değişmesi tümör kontrol oranlarını düşürebilir.

▪ Normal dokuların yüksek doz alması, radyasyon hasarını arttırır.

Düşük doz ve yüksek doz farklı radyobiyolojik etkileri var !!!!
Radyoterapi Merkezinde QA Programları
AMAÇ QA İŞLEMİ
Programın Düzenlenmesi Radyoterapi İşlemleri
(Kanun ve Düzenleme)
Hasta Dozunun Kontrolü Dozimetrik Yanlışlıklar
(Makinelerin kontrolü)
Geometrik yanlışlıklar
(Hasta Pozisyonu)
Tedavi Planlamasında;
1.Hastadan bilgi (Hedef hacim tanımı)
2.Doz hesapları
3.Hasta bilgilerinin kayıt edilmesi
Hastanın Güvenliği Hedef hacim dışındaki doz
Mekanik ve elektriksel problemler
Hasta monütörü
Personel Güvenliği Tedavi odasının radyasyon sızıntısı
Çalışan personelin aldığı doz
Elektrik ve mekanik kontroller
SORUMLU KİŞİ
Radyoterapi Başkanı
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi
Radyasyon Onkoloğu,
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi, Radyoterapi Teknisyeni
Radyasyon Onkoloğu,Radyasyon Fizikçisi Tıbbi
Radyasyon Fizikçisi,
Radyasyon Onkoloğu,Tıbbi Radyasyon Fizikçisi
Radyasyon Onkoloğu,
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi, Radyoterapi Teknisyeni
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,Radyoterapi Teknisyeni
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,Radyoterapi Teknisyeni
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,
Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,Radyoterapi Teknisyeni
Radyoterapi Merkezinde QA Programları

▪ Radyoterapi departlarında QA programları cihazların Kabul testlerini ( Acceptance)

takiben periyodik olarak yapılan testlerdir.

▪ Günlük
▪ Haftalık
▪ Aylık
▪ Yıllık
Radyoterapi Merkezlerinde QA Programları

▪ Radyoterapide QA ile ilgili kanun ve düzenlemeler henüz

yapılmamıştır.
▪ Bazı kuruluşlar bu konuda çıkardıkları raporlarla öneride
bulunmaktadırlar.
▪ AAPM: The American Association of Physicists in Medicine
▪ ICRP: International Commission on Radiological Protection
▪ ICRU: International Commission on Radiation Units and
Measurement
▪ HPA: Hospital Physicists Association (U.K)
▪ IAEA: International Atomic Energy Agency
Radyoterapi Merkezlerinde QA Programları
Radyoterapi Merkezlerinde QA Programları
Radyoterapi Merkezlerinde QA Programları
Radyoterapi Merkezlerinde QA Programları

• Mekanik / Geometrik Parametreler

• Dozimetrik Performans

• Güvenlik Sistemlerinin kontrolü ile ilgili

tüm bilgileri kapsamalıdır.
Mekanik/Geometrik testler

• İzomerkez
• Optik Mesafe Göstergesi
• Lazerler
• Alan Boyutu
• Işık – Işın Alanı Uyumu
• Lineer ve Rotasyonel Göstergeler
• Tedavi Masasının Hareketleri
• Tedavi Aksesuarlarının Pozisyonunun
Uygunluğu ile ilgili testleri kapsar.
Dozimetrik performans testleri

• Işın Kalibrasyonu ve Out-Put Sabitliği (örneğin 5 kez arka arkaya

100 MU ışınladığında sonuçlar aynı olmalı)
• Işın Kalitesi ve Derin Dozlar
• Işın Simetrisi ve Düzgünlüğü
• Out-Put Faktörü
• Wedge Faktörü
• Tepsi Faktörü
• End Effect ( 100MU ışınladığında okuduğunla 4x25 MU
ışınladığında toplam doz aynı olmalı)
Güvenlik sistemlerinin içeriği

• Acil Durum Düğmeleri

• Kumanda Paneli Anahtarı
• Kapı Emniyet Anahtarı
• Hasta İzleme Sistemleri
• Çarpma Uyarı Sistemleri
• Wedge, Tepsi, Aplikatör veya Trimerlerin Emniyet Anahtarları
• El Kumandası Düğmeleri
• Radyasyon Uyarı Işıkları
Gantri/ Kolimator açı kontrolleri

▪Gantri 0º, 90º, 270º ve 180º ye

ayarlanır.

▪Su terazisi ile açı kontrol edilir.

Tolerans (1º)
Işık-Işın alanı (radyasyon alanı kontrolü)

• Masaya SAD mesafesinde film

yerleştirilir.

• Kolimatör ve gantri açısı 0º’ye ayarlanır.

• Işık alanı işaretlenir. (10x10, 20x20 gibi )

• Işık alan işaretiyle, radyasyondan

kararan alan arasındaki fark kontrol edilir

• Test 90, 180 ve 270º gantri açılarında

Tolerans (± 2 mm)
Optik mesafe Kontrolu (SSD kontrolü)

• SSD masa üzerinde bir değere

ayarlanır
• SSD ölçüm çubuğu takılarak bu değerin
doğruluğu kontrol edilir
• Bu işlem birkaç farklı SSD değeri için
tekrarlanır

SSD=100 cm
Duvar Lazerlerinin kontrolu

▪ Sağ yan, sol yan ve sagitaldeki

lazerlerin çakışıp çakışmadığı
kontrol edilir.
▪ Tolerans ±2 mm dir.
▪ Çizgi genişliği ince olmalı.
▪ İzomerkezin her yönünde en az
20cm çakışma doğruluğu olmalı.
Gantry rotasyonu isocenter kontrolu

▪ Gantry 0, 90, 180 ve 270 derece

açılarında film çekilerek isocenterdan
sapmalar tespit edilir.
▪ Tolerans ± 2mm.
Günlük Kalite Kontroller

MEKANİK TOLERANS
▪Lazerlerin doğruluğu 2 mm

▪Optik mesafe göstergesi 2 mm

DOZİMETRİK
▪X-ışını verim kalibrasyonu %3

▪Elektron verim kalibrasyonu %3

GÜVENLİK
▪Kapı Emniyet Anahtarı Çalışmalı

▪Hasta İzleme Sistemleri Çalışmalı

Aylık Kalite Kontroller

MEKANİK TESTLER TOLERANS

Işık –ışın alanı uygunluğu 2 mm

Gantri ve kolimatör açı göstergeleri 10
Wedge, Tepsi, Aplikatör pozisyonu 2 mm
Alan boyutu göstergesi 2 mm
Kolimatör dönüş merkezi 2 mm çap
Tedavi masası pozisyonu göstergeleri 2 mm veya 10
Kolimatör çeneleri simetrisi 2 mm
Aylık Kalite Kontroller

MEKANİK TESTLER TOLERANS

▪Gantri rotasyonu ile izomerkez uyumu 2mmØ

▪Kolimatör rotasyonu ile izomerkez uyumu 2mmØ
▪Masa rotasyonu ile izomerkez uyumu 2mmØ
▪Gantri, Kolimatör, masa eksenleri ile
izomerkez uyumu 2mmØ
▪Mekanik ve radyasyon alanı
izomerkez uyumu 2mmØ
▪Masa yüzeyi eğimi ± 2mm
▪Masa düşey hareketi ± 2mm
Yıllık Mekanik Kalite Kontroller

MEKANİK TESTLER TOLERANS

▪Gantri rotasyonu ile izomerkez uyumu 2mmØ

▪Kolimatör rotasyonu ile izomerkez uyumu 2mmØ
▪Masa rotasyonu ile izomerkez uyumu 2mmØ
▪Gantri, Kolimatör, masa eksenleri ile
izomerkez uyumu 2mmØ
▪Mekanik ve radyasyon alanı
izomerkez uyumu 2mmØ
▪Masa yüzeyi eğimi ± 2mm
▪Masa düşey hareketi ± 2mm
Yıllık Dozimetrik Kalite Kontroller

DOZİMETRİK TESTLER TOLERANS

▪X-ışını verim kalibrasyonu %2

▪Elektron verim kalibrasyonu %2
▪X-ışını merkezi eksen doz p. sabit. (%DD,TAR ) %2
▪Elektron merkezi eksen doz p. sabit. (%DD,R85) 2mm
▪X-ışını huzme düzgünlüğü sabitliği %2
▪Elektron huzme düzgünlüğü sabitliği %3
Su Fantomu ölçümleri
Su fantomu ölçümleri
Radyoterapide GÜVENLİK rastlantı DEĞİLDİR!!!!

▪ Gelişen tedavi teknikleri ile birlikte artan ihtiyacı karşılamak

üzere özellikle planlama, dozimetri ve tedavi aşamalarında
yeterli sayıda personel olmalıdır.
▪ Tüm iş planı personelin acele etmesini engelleyecek ve böylece
hata riskini azaltacak şekilde gerçekçi olarak düzenlenmelidir.
Radyoterapide GÜVENLİK rastlantı DEĞİLDİR!!!!

▪ Tüm radyoterapi ekibi arasında kesin, tam ve etkin bir iletişim olmalı ve bunu
sağlayacak sistemler geliştirilmelidir.
▪ Tüm personelin etkin ve verimli çalışabilmesi için uygun koşullar sağlanmalı,
ekip çalışmasını ve karşılıklı saygıyı teşvik edici ortamlar sağlanmalıdır.
▪ Her departman için standart tedavi uygulamaları ve kalite kontrol prosedürleri
oluşturulmalı, bu prosedürler sıklıkla gözden geçirilmeli, gerekli olduğu
durumlarda yenilenmelidir.
▪ Tüm radyoterapi sürecinde klinikler arası iletişimler sağlanarak sürecin tüm
basamaklarının karşılıklı olarak kontrol edilebilmesi sağlanmalıdır.
Radyoterapide GÜVENLİK rastlantı DEĞİLDİR!!!!

▪ Oluşturulacak kalite güvenliği komitesi radyoterapide görevli tüm

disiplinlerden meydana gelmelidir (doktor, fizikçi, dozimetrist, tekniker,
hemşire ).

▪ Kalite güvenliğinden sorumlu kişilerin meydana gelebilecek kaza ihtimallerini

değerlendirerek önlem almaları ve bu süreci devam ettirmeleri kaza
ihtimallerini azaltacaktır.

▪ Tüm ekip için düzenli aralıklarla kalite güvenliği eğitimlerin tekrarlanması ve

özellikle yeni bir donanım veya yazılım sisteme dahil olduğunda eğitiminin tüm
personele ayrıntılı olarak verilmesinin sağlanması iletişimde meydana
gelebilecek hataları engellemek ile birlikte kazaların da önüne geçecektir.
 SONUÇ OLARAK

▪ Yüksek teknolojiye sahip bir cihaz kullanıyor olmak, iyi bir

radyoterapi uygulaması için avantaj olabilir ANCAK garanti
değildir. Yeterli ekipman desteği, eğitim ,tecrübe ve yeterli
sayıda yetişmiş personel ve disiplinli bir KALİTE YÖNETİMİ
önemlidir.